Management van COPD exacerbaties Dr. Jaap Trappenburg
Multiple choice
A.
Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet WEL wat
een exacerbatie is. B.
Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet NIET wat een exacerbatie is.
C.
Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet WEL wat een exacerbatie is, maar gebruikt daarvoor een andere naam.
D.
Geen idee….
100
Dyspnea Exercise intolerance
FEV1 (% percent pred)
75
Exacerbations 50
Hospitalizations
Disability Resp. Failure Systemic effects 25
Pulm. Hypertens.
Death
25
50
Age (years)
75
Exacerbaties en ziekteprogressie
Hansel et al. Lancet 2009
Wedzicha, et al. Lancet 2007
Functioneren
Exacerbatie COPD
Normale variatie in klinische status
Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie
Exacerbatie
Tijd Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest
Natuurlijk beloop exacerbatie
% Exacerbations
70 60 50
SOB
40
Colds
30
Cough
20 10
-20
-10
0
10 Days
Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 2000
20
30
40
Exacerbaties
Verhoogde mortaliteit met exacerbaties Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995
Exacerbaties
Exacerbatie rate en overleving
Exacerbaties met ziekenhuisopname
Geen
1-2 ≥3
n = 304
FEV = 46 % pred
Impact van exacerbaties
Verhoogde mortaliteit met exacerbaties
Geacceleerde achteruitgang longfunctie
Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995
Donaldson et al. 2002, Kanner et al. 2001
Exacerbations Negatieve impact op HRQoL en symptomen Seemungal et al. 1998
Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest
Toename zorggebruik Strassels et al. 2001, Britton et al. 2003
Behandeling NHG standaard
Bronchodilatatie salbutamol, dosisaerosol 410 puffs No effect ? ipratropium 2-4 puffs
ALS klinische verschijnselen van infectie (temp >38 / ziek) + FEV1<30 of geen verbetering in 4 dagen) Antibiotica Amoxicilline of doxycycline (7-10 dagen)
Orale corticosteroiden prednisolon 1 dd 30 mg / 714 dagen
Verwijzing • Geen verbetering in 30 minuten • thuis onvoldoende zorgmogelijkheden • eerdere exacerbaties met opname • uitputting
Exacerbatie COPD
Total recovery time Prodrome
Treatment delay
Exacerbation onset
Wilkinson et al. 2008 am j resp crit care med
Treated recovery time
Initiation of treatment
↓Recovery time
Rapporteren COPD exacerbaties door patiënten 100%
80%
41
50
60
53
60%
unreported 40%
reported
20%
0% East-London I (1998)
East-London II (2004)
Seemungal et al. 1998 Am j Resp Crit Care Med Wilkinson et al. 2004 Am j Resp Crit Care Med Langsetmo et al. 2008 Am j Resp Crit Care Med Xu et al. 2009 Eur Resp J
Canada (2008)
Beijing (2009)
Gerapporteerde vs ongerapporteeerde exacerbaties
n = 491
FEV = 48 % pred
Xu et al. 2009 Eur. Resp J
Hoe reageren patiënten op exacerbaties?
Timing of actions during exacerbations 80%
percentage (bar) and cumulative percentage (line) 70.7 %
70%
62.7 %
Percentage
60% 50% 40% 30% 20%
17.3 %
10% 0% -3 to -1
0 to 1
2 to 3
Energy expenditure / breathing techniques / sputum expectoration Increased use of inhalation medication Contact with healthcare provider
n = 121
FEV = 48 % pred
4 to 5
6 to 7
8 to 9
Time from exacecerbation onset
Trappenburg et al. BMC Pulm Med. 2011
Vroegdetectie / prompt intervenieren…. Hoe ?
Exacerbatie Zelfmanagement
Surveillance (monitoring)
Vroegdetectie Zelfmanagement
Toegankelijkheid Adequate communicatie
Prompt intervenieren
Exacerbatie COPD
Functioneren
Normale klinische status
Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie
Exacerbatie
Time Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest
Exacerbatie, toename in…. 64% Dyspneu
n = 121
FEV1 = 48 % pred
42% Sputum purulentie 35% Verkoudheid + Piepen 26% Sputum volume 20% Hoest 12% Keelpijn
Exacerbation onset Seemungal et al. 2000 Am J Resp Crit Care Med
Color-coded Action Plan Green zone Normal day to day variations
Yellow zone Mild symptom variations
Orange zone No improvement in ? consecutive days Or “Severe” symptom/sign change
Red zone Severe or acute deterioration
Color-coded Action Plan
Stelling 1
‘In ons centrum zijn met alle patiënten duidelijke afspraken gemaakt over wat hij/zij moet doen als het wat minder gaat’
Multicenter Randomized Controlled Trial (2008-2010)
Praktijk Bink Rietveld Praktijk Egmond aan Zee
Praktijk Elisabeth
Main objective To evaluate the hypothesis that in the event of an exacerbation an Action Plan can decrease (health status) recovery time.
Praktijk van Vliet
Praktijk Wetering
Praktijk Bel
Praktijk Meijer Nooij
Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm med.
Secondary objectives ….contact delay, healthcare utilisation, health-related quality of life (HRQL), depression and anxiety and selfefficacy.
Randomisatie / allocatie
Respiratory nurse GP-assistant / POH
Care as usual
Reinforcement
R
R Action Plan
Care as usual
0
6 months
Symptoomgebaseerde exacerbaties Symptom based exacerbation algoritm
Respiratory nurse GP-assistant / POH
≥ 2 consecutive days =
Diary 1
0 Anthonisen et al. 1987 Ann Intern Med
Diary 2
Diary 3
exacerbation
Diary 4
Diary 5
Diary 6
6 months
Stelling 2
‘Een longverpleegkundige / POH-er is prima in staat om COPD patiënten te triageren
Follow-up
Exacerbation onset (symptom algorithm)
Symptom recovery time Baseline (mean -14 to -8)
6 months 0 Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm Med
Follow-up
Exacerbation onset CCQ recovery time Baseline
ccq
ccq ccq
ccq
ccq
ccq
ccq
ccq ccq ccq ccq
ccq
ccq
ccq
ccq ccq
6 months 0 Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm Med
Trappenburg et al. 20011Thorax
Trappenburg et al. Thorax 2011
Vroegdetectie / prompt intervenieren…. Hoe ?
Exacerbatie Zelfmanagement
Surveillance (monitoring)
Vroegdetectie Zelfmanagement
Toegankelijkheid Adequate communicatie
Prompt intervenieren
Early detection / prompt treatment…. How ?
Exacerbation Self-management
Surveillance (monitoring)
Early detection Self-management
Easy access Adequate communication
Prompt treatment
Surveillance / passieve monitoring
Exacerbation start
C
C
C
C
Frequentie ? Wie ?
0
C
C
Surveillance using the CCQ (weekly)
Exacerbatie start
ccq
Δ
ccq
Δ ccq
ccq
ccq
ccq
0
ccq
ccq
Practische implicaties: 73 exacerbaties Cut off: 0.2 points
Reported: n = 8 Detected: n = 30 Undetected: n = 30 False positive: n = 39
Frequente evaluatie
•
Hoe ? Frequentie / Telefoon / E-health ?
•
Meer aandacht voor hoog-risico patienten • Seizoen (winter = >50% risico op een exacerbatie) • Frequente ‘exacerbators’
• Recente exacerbaties • (hoogste tussen 1 – 3 maanden post index-exacerbatie) • Tussen 2 maanden 25-40% ‘recurrente’ events
Stelling 3
‘In ons centrum hebben wij onze patiënten goed ik beeld en derhalve kunnen wij tijdig anticiperen’
Passieve surveillance – monitoring op afstand
Stelling 4
‘Technologie en zorg op afstand hebben de toekomst’
Polisena et al. J Telemed Telecare. 2010
Quality appraisal
HTM
TS
High quality
high degree of confidence in study findings:
n=1
n=2
Good quality
some uncertainty regarding the study findings
n=1
n=2
Fair to good quality
some limitations that should be considered in any implementation of study findings
n=1
Poor to fair quality
substantial limitations in the study; findings should be used cautiously
n= 1
n=1
Poor quality
unacceptable uncertainty for study findings n=4
n=5
Mortaliteit
Hospital admissions
•
Grote heterogeniteit geen ‘gepoolde’ analyses
•
Studies van hoge kwaliteit:
Telefoon
Admissions / patient / year
Bourbeau et al.
0.96 versus E-health ? 1.8
p = 0.01
Casas et al.
1.5 versus 2.1
p = 0.03
Severe COPD
Telemonitoring Vittacca et al. (home mechanical ventilation)
Admissions / patient / month 0.17 versus 0.30 p = 0.019
Systematische reviews / meta-analysis
•
McLean et al. Cochrane Database Syst Rev 2011 Telehealthcare ↔ usual care:
healthcare at a distance, involving the communication of data from the patient to the health carer, usually a doctor or nurse, who then processes the information and responds with feedback regarding the
management of the illness.
McLean et al. Cochrane Database Syst Rev 2011
•
N = 10
•
Matige kwaliteit, hoge heterogeniteit
•
Niet mogelijk te ‘poolen’ HRQoL, zorgconsumptie, mortaliteit
Mayo Clinics
Mayo Clinics
•
Multi-center randomized trial, patients at risk for hospitalization (frail elderly: 42 % COPD) ; n = 205
Intel-GE
Regular care (normal access) 12 months
Block randomization; computer generated allocation
Takahashi et al. Arch Int Med 2012
Bij aanvang
Negatieve / ongewenste effecten
Whole System Demonstrator Experiment
Whole System Demonstrator Trial (Cornwall, Kent & Newham) •
Pragmatic multi-center (n=238 GP’s) cluster randomized trial, DM II, CHF, COPD; n = 3230
Philips Motiva Personal Healthcare System
Tunstall RTX 3370
Viterion V100
Regular UK primary care 12 months
Minimisation: practice size, disease prevalence, and other characteristics.
Steventon et al. BMJ 2012
Resultaten
Steventon et al. BMJ 2012
Echter…. na 12 maanden
Echter…. na 12 maanden
Health Buddy – Utrecht regio
•
Monitoring symptoms transmitted to a case manager through a
secure web site •
Quasi-experimental design (non-randomized, 6 months)
•
Slight decrease in the number of exacerbations and hospital
admissions
Steventon et al. BMJ 2012
Huidige Nederlandse initiatieven
kenniskuren, individueel zorgplan, exacerbatiemonitor en e-consult
dagboeken, persoonlijke doelen, interactie met behandelaar
Telemonitoring + biosignalen
Tunstall Mymedic
Philips Motiva
Zorg na een exacerbatie
Stelling 5
‘Na een exacerbatie hebben onze patiënten in het bijzonder onze aandacht’
Exacerbaties en het ‘huis uit komen’
n = 147
FEV = 38 % pred
Donaldson et al. 2005 Am J. Resp Crit Care Med
Inactiviteit tijdens een ziekenhuisopname
n = 17
FEV1 = 29 % pred
Pitta et al. 2006 Chest
Inactiviteit tijdens ziekenhuisopnames
n = 17
FEV1 = 29 % pred
Pitta et al. 2006 Chest
Inactiviteit tijdens opnames
n = 17
FEV = 29 % pred
Pitta et al. 2006 Chest
Poliklinische revalidatie direct na een ziekenhuisopname
Puhan et al. Cochrane 2009
Thank you for your attention !
