Preventief trainen voor ziekenhuisopname
Dr. Jaap Dronkers
Wat is het
probleem
? Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Functieverlies tijdens ziekenhuisopname 5,5 keer meer kans op disability Na 1 maand beperkte activiteit
61 keer meer kans op disability Na ziekenhuisopname
Gill TM, Allore HG, Holford TR, Guo Z. Hospitalization, restricted activity, and the development of disability among older persons JAMA. 2004 Nov 3;292(17):2115-24.
Functieverlies na ziekenhuisopname Een verblijf op de intensive care duurt slechts dagen, maar de effecten zijn tien jaar later nog merkbaar. Dat stelt chirurg in opleiding Tim Timmers van het UMC Utrecht in zijn proefschrift. (Persbericht UMCU / promotie mei 2011)
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Hospitalization-associated disability Covinsky 2011
Een derde van de patiënten > 70 jaar heeft na een ziekenhuisopname problemen in het zelfstandig functioneren (ook na succesvol medisch ingrijpen) Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability :"She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Fysieke conditie Kritische zone
operatie
time
BIJSLUITER ZIEKENHUISOPNAME
?
INACTIVITEIT 83% van de opnametijd ligt een patiënt in bed. Brown CJ, Redden DT, Flood KL, Allman RM. The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of older adults. J Am Geriatr Soc. 2009 Sep;57(9):1660-5.
Effecten van bedrust op spieren
jong
oud
Functionele mobiliteit
Kortebein P, et al. Functional impact of 10 days of bed rest in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Oct;63(10):1076-81.
OPERATIE STRESS jong
oud
operatie
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
OPERATIE STRESS jong
oud kwetsbaar
operatie
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Functieverlies tijdens ziekenhuisopname na operatieve ingreep
Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE, Pederson T, Bradshaw PT, Mulrow CD, Page CP. Functional independence after major abdominal surgery in the elderly. J Am Coll Surg. 2004 Nov;199(5):762-72
English KL, Paddon-Jones D. Protecting muscle mass and function in older adults during bed rest. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Jan;13(1):34-9. Review. Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Wat is het
probleem
Kun je het
voorspellen
?
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Dagelijks functioneren
100%
80%
60%
30%
Percentage of maximale spierfunctie
0%
Dagelijks functioneren
100%
45% Percentage of maximale functie
25%
0%
Dagelijks functioneren
Frailty
100%
30% Percentage of maximale spierfunctie
0%
Preoperatieve screening
Fysieke fitheid en activiteit
Gebruikelijke factoren
Mortaliteit Ontslagbestemming Ligduur Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, Hopman-Rock M. The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’ Anaesthesia 2013;68:67-73
Preoperatieve screening
Fysieke fitheid en activiteit
Gebruikelijke factoren
Mortaliteit Ontslagbestemming Ligduur Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, Hopman-Rock M. The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’ Anaesthesia 2013;68:67-73
Wat is het
probleem
Kun je het
voorspellen
Kun je het
voorkomen
?
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Fysieke conditie Kritische zone
operatie
tijd
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Fysieke conditie Kritische zone
operatie
tijd
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Dronkers JJ, Lamberts H, Reutelingsperger IM, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Veldman A, van Meeteren NL. Preoperative therapeutic programme for elderly patients scheduled for elective abdominal oncological surgery: a randomized controlled pilot study. Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’ Clin Rehabil. 2010 Jul;24(7):614-22..
Intensiteit training
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
EXERCISE IS MEDICINE
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
DANK VOOR UW AANDACHT
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
_
+
+ _
_
+
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Inactiviteit Operatie Ouderdom Ziekte Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Beademing en diafragma CONCLUSIONS: The combination of 18 to 69 hours of complete diaphragmatic inactivity and mechanical ventilation results in marked atrophy (>50%) of human diaphragm myofibers. These findings are consistent with increased diaphragmatic proteolysis during inactivity.
Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, Zhu J, Sachdeva R, Sonnad S, Kaiser LR, Rubinstein NA, Powers SK, Shrager JB. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med. 2008 Mar 27;358(13):1327-35. Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Threshold voor Sportprestatie
Warburton D E et al. CMAJ 2006;174:801-809
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Warburton D E et al. CMAJ 2006;174:801-809
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Warburton D E et al. CMAJ 2006;174:801-809
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Operatie
Preoperatieve functionele status als voorspeller postoperatief verloop Dependence for the performance of ADLs and impaired cognitive conditions are important predictors of postoperative complications
Fukuse T, Satoda N, Hijiya K, Fujinaga T. Importance of a comprehensive geriatric assessment in prediction of complications following thoracic surgery in elderly patients. Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’ Chest. 2005 Mar;127(3):886-91.
ProFyt
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
ProFyt
operatie
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Methods
Risk factors
Outcome measures
• Conventional risk factors ₋ Age ₋ Metastatic cancer ₋ COPD ₋ Heart disease ₋ Smoking ₋ Coughing
• Physical activity • Physical fitness ₋ Timed up and go ₋ Chair rise time ₋ MIP ₋ RCEHandgrip strength
• Mortality • Discharge destination • Length of stay (LOS) Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
7.7 % n=169
MORTALITY Age (> 80) Metastatic cancer Diabetes Heart diseases COPD Smoking
Cough Activity level (LAPAQ) ADL (TUG) Lower leg function (CRT)
Respiratory function (MIP) Respiratory function (RCE) Muscle mass (HGS) 0
1
2
3
4
Odds ratio (p<0.1)
5
6
7
7.7 % n=169
MORTALITY Age (> 80) Metastatic cancer Diabetes Heart diseases COPD Smoking
Cough Activity level (LAPAQ) ADL (TUG) Lower leg function (CRT)
Respiratory function (MIP) Respiratory function (RCE) Muscle mass (HGS) 0
1
2
3
4
Odds ratio (p<0.05)
5
6
7
DISCHARGE DESTINATION
10 % nursing home n=169
Age (> 80) Metastatic cancer Diabetes Heart diseases COPD Smoking
Cough Activity level (LAPAQ) ADL (TUG) Lower leg function (CRT)
Respiratory function (MIP) Respiratory function (RCE) Muscle mass (HGS) 0
1
2
3
4
5
Odds ratio (p<0.1)
6
7
8
9
DISCHARGE DESTINATION
10 % n=169
Age (> 80) Metastatic cancer Diabetes Heart diseases COPD Smoking
Cough Activity level (LAPAQ) ADL (TUG) Lower leg function (CRT)
Respiratory function (MIP) Respiratory function (RCE) Muscle mass (HGS) 0
1
2
3
4
B-value (p<0.05) Odds ratio (p<0.1)
5
6
7
LENGTH OF STAY (log transformed)
12 days n=169
Age (> 80) Metastatic cancer
Diabetes Heart diseases COPD Smoking Cough Activity level (LAPAQ) ADL (TUG) Lower leg function (CRT) Respiratory function (MIP)
Respiratory function (RCE) Muscle mass (HGS) 0
0,1
0,2
0,3 B-value (p<0.1)
0,4
0,5
0,6
LENGTH OF STAY (log transformed)
12 days n=169
Age (> 80) Metastatic cancer
Diabetes Heart diseases COPD Smoking Cough Activity level (LAPAQ) ADL (TUG) Lower leg function (CRT) Respiratory function (MIP)
Respiratory function (RCE) Muscle mass (HGS) 0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
B-value (p<0.05)
0,35
0,4
0,45
0,5
Mortality
Discharge destination
Length of stay
Age Metastatic cancer Diabetes Heart diseases
X
COPD Smoking Coughing Activity level (LAPAQ)
X
OR 5,5
X
OR 5,2
ADL /TUG Lower leg function (CRT) Respiratory function (MIP) Respiratory function (RCE) HGS
X
OR 6,7
X
performance World Health Organization International Classification of Functioning, Disability and Health, 2001, Geneva: WHO.
capacity
LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ)
self reported performance
ADL (KATZ)
FITHEID Coördinatie
Lenigheid
Spierkracht
UHV
ADL
TUG
HKK CRT MIP
RMA
Fietstest Traplooptest
capacity
Wat is het
probleem
Kun je het
verklaren
Kun je het
voorspellen
Kun je het
voorkomen
?
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Bewegingsgedrag voor operatie • Hartoperaties (CABG) • AAA
• Oncologische chirurgie – Saegrov S, Halding AG. Related Articles, What is it like living with the diagnosis of cancer? Eur J Cancer Care (Engl). 2004 May;13(2):145-53.
• Eigen meting via LAPAQ • THP (Oosting et al, 2012)
Ademspiertraining
Intervention
Intervention group
Control group
• • • • •
Inspiratory muscle training (IMT) Aerobic training Resistance training lower limb extensors Training functional activities Home based exercise program
Mortaliteit ontslagen
overleden
LAPAQ>416 en niet getraind
74
2 (2,6%)
LAPAQ<416 en niet getraind
32
9 (22%)
LAPAQ>416 en getraind
27
1 (3,6%)
LAPAQ<416 en getraind
18
1 (5,3%)
Intensiteit training
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Mobiliteit en ziekenhuisopname 9,0
KATZ
8,0 7,0 nulmeting OudFit
6,0 5,0 4,0
T0
T1
T3
Kokenberg F, Strookapppe EW, Mosterd S, Govers F, Dronkers JJ, Veldman A Kwetsbare ouderen tijdens ziekenhuisopname: het belang van vroege activering (in voorbereiding) Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Hospitalization-associated disability Covinsky 2011
HAD Hoe vaak en wanneer?
This hospitalization-associated disability occurs in approximately one-third of patients older than 70 years of age and may be triggered even when the illness that necessitated the hospitalization is successfully treated.
Screenen Monitoren
We also describe a pragmatic approach toward functional status assessment in the hospital focused on evaluation of ADLs, mobility, and cognition.
Interventies
Based on studies of acute geriatric units, we describe interventions hospitals and clinicians can consider to prevent hospitalization-associated disability in patients.
Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability :"She was probably able to ambulate, but I'm not sure". Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’ JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.
Diafragma postoperatief
Beademing en diafragma CONCLUSIONS: The combination of 18 to 69 hours of complete diaphragmatic inactivity and mechanical ventilation results in marked atrophy (>50%) of human diaphragm myofibers. These findings are consistent with increased diaphragmatic proteolysis during inactivity.
Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, Zhu J, Sachdeva R, Sonnad S, Kaiser LR, Rubinstein NA, Powers SK, Shrager JB. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med. 2008 Mar 27;358(13):1327-35. Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
FRC en Closing Volume
FRC Preoperatief Risicofactoren
Leeftijd COPD
Closing volume
rust
inspiratie
FRC en houding
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Daling VC na bovenbuikchirurgie
VC/TV Postoperatief FRC
Houding
VC Verdiepen ademhaling TV
Sputumtransport
Trilharen
FRC en diameter van de bronchi
Sputumtransport
inspiratie
1
Trilharen
2
Ventilatie
expiratie
FET
Sputumtransport
inspiratie
1
Trilharen
2
Ventilatie
expiratie
FET
Incentive spirometrie • • • •
Effectief ? Soorten incentive spirometers Voor elke patiënt? Preoperatieve instructie
FRC
Houding
VC Verdiepen ademhaling TV sputumophoping
FET / hoesten
conditie kritische zône
operatie
tijd
Bron: Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J, III. The effect of bed rest and potential of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002 May;13(2):263-76.
conditie kritische zône
operatie
tijd
Bron: Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J, III. The effect of bed rest and potential of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002 May;13(2):263-76.
conditie kritische zône
operatie
tijd
Bron: Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J, III. The effect of bed rest and potential of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002 May;13(2):263-76.
Kwetsbaarheid oudere patiënt 100 %
functie Kwetsbaarheid
30 % 20 %
ADL-problemen
0% Bortz WM 2nd. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 May;57(5):M283-8. Review
mobiliteit 100%
30%
function
Frailty Kenmerken • Er is een beperkte reservecapaciteit en beperkt adaptatievermogen bij blootstelling aan stressoren
• Gerelateerd aan leeftijd, maar niet veroorzaakt door ouder worden • Fysieke activiteit en spierkracht als oorzaak en gevolg. • Deze toestand is in veel gevallen (deels) reversibel
Sarcopenie
Fysieke activiteiten Spier
Kracht Power
Cardio respiratoir VO2max
Bron: Cycle of frailty (Walston/Fried)
Ondervoeding
Energie verbruik Sarcopenie
Fysieke activiteiten
Metabolisme Spier
Kracht Power
Cardio respiratoir VO2max
Bron: Cycle of frailty (Walston/Fried)
Leeftijd
Ziekte
Ontstekings processen
Ondervoeding
Energie verbruik Sarcopenie
Fysieke activiteiten
Metabolisme Spier
Kracht Power
Levensstijl
Cardio respiratoir VO2max
Bron: Cycle of frailty (Walston/Fried)
Leeftijd
Ziekte
Ontstekings processen
Ondervoeding
Energie verbruik Sarcopenie
Fysieke activiteiten
Metabolisme Spier
Kracht Power
Levensstijl
Cardio respiratoir VO2max
Bron: Cycle of frailty (Walston/Fried)
Bewegingsgedrag voor operatie • Literatuur • Hartoperaties (CABG)
• AAA • Oncologische chirurgie – Saegrov S, Halding AG. Related Articles, What is it like living with the diagnosis of cancer? Eur J Cancer Care (Engl). 2004 May;13(2):145-53.
• Eigen meting via LAPAQ Waren de afgelopen twee weken normaal vergeleken bij de rest van het afgelopen jaar?
ja
39 36%
nee
69 64%
Hilkhuysen GL, Oudhoff JP, Rietberg M, van der Wal G, Timmermans DR. Waiting for elective surgery: a qualitative analysis and conceptual framework of the consequences of delay. Public Health. 2005 Apr;119(4):290-3.
conditie
kritische zône ZHS Bron: model volgens Topp & Ditmyer (2002)
tijd
Ligduurmonitor Nederlandse ziekenhuizen 2010 – Coppa Consultancy
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
profylactisch curatief
preklinisch
opname
klinisch
Compicatie
postklinisch
ontslag
profylactisch curatief
preklinisch
opname
klinisch
Compicatie
postklinisch
ontslag
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Kwaliteit & Specialisatie Specialisatie in de fysiotherapie rondom patiëntencategorieën is gerealiseerd (een van de 10 speerpunten voor 2012 uit ‘Gedrag en Gezondheid’/KNGF)
Trends • Taakverschuiving • Patiënt centraal – Ketenzorg – Transmurale zorg – Zorgpaden
• • • •
Kortere opname duur Herschikking van zorg 2e lijn naar 1e lijn (1,5e lijn) Specialisatie / profilering Toenemende zorgkosten
Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
Ziekenhuislandschap 20/20: Niemandsland of Droomland? drs. W.J. Bos, drs. H.P.J. Koevoets, dr. A. Oosterwaal, RVZ, 2011) Themabijeenkomst ‘Bewegen bij ouderen’
self reported performance
LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ)
FITHEID Coördinatie
Lenigheid
Spierkracht
UHV
ADL
TUG
HKK CRT MIP
RMA
capacity
Leeftijd Metastase Comorbiditeiten (diabetes/COPD/CAD) Roken Productief hoesten
Outcome Mortaliteit Ontslag bestemming Ligduur
Mobiliteit
self reported performance
LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ)
FITHEID Coördinatie
Lenigheid
Spierkracht
UHV
ADL
TUG
HKK CRT MIP
RMA
capacity
LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ)
self reported performance
ADL (KATZ)
FITHEID Coördinatie
Lenigheid
Spierkracht
UHV
ADL
TUG
HKK CRT MIP
RMA Fietstest Traplooptest
capacity
Operatie = marathon