17/01/2011
Preventief antistollingsbeleid bij endoscopische procedures : een bloedstollend verhaal
PREVENTIEF ANTISTOLLINGSBELEID BIJ ENDOSCOPISCHE PROCEDURES
Dr. Patrick Schoeters
Problematiek •Thrombusvorming cruciaal in cardiovasculaire problematiek ○ Toename gebruik bloedverdunners ○ Meer en krachtigere combinaties: ї ƵĂůĞĂŶƟƉůĂĂƚũĞƐƚŚĞƌĂƉŝĞ ї K ƌĂůĞĂŶƟĐŽƐĂŵĞŶŵĞƚĂŶƟƉůĂĂƚũĞƐƚŚĞƌĂƉŝĞ → “ Tripple” – therapie • Betere bescherming tegen thrombotische problemen maar hoger bloedingsrisico
1
17/01/2011
BLOEDVERDUNNERS IN AMBULANTE PRAKTIJK • Anti – aggregantia: ○ Acetylsalicylzuur ( ACS,CVA, primaire en secundaire CV preventie) ○ Thienopyridines ( ACS, na coronaire stent, secundaire CV preventie) → Clopidogrel → Ticlopidine → Prasugrel ○ Dipyridamole
BLOEDVERDUNNERS IN DE AMBULANTE PRAKTIJK • Anticoagulantia ○ Vitamine K – Antagonisten = orale anticoagulantia ○ LMW – Heparines • Nieuwe perorale Antithrombotica ○ Dabigatran ( Pradaxa ® ) ○ Rivaroxaban ( Xarelto ® )
PROBLEEM: CORONAIRE STENTTHROMBOSE • DRUG ELUTING STENT ( DES ) ○ Minder kans op restenose → 11 % ipv 32 % ○ Langer risico op stentthrombose → > 1 jaar nadien ○ Minstens 1 jaar combinatie behandeling ASA + Plavix ® • BARE METAL STENT ( BMS ) ○ ASA + Plavix ® gedurende 1 maand • Nadien ASA ( of Plavix ® ) levenslang
2
17/01/2011
OPERATIES OF INGREPEN • 5 % nood aan heelkunde < 1 jaar na stent • > 5 dagen stoppen → risico op CV – event = X 3 • 10 % acute CV – syndromen ontstaan na stoppen ASA • Ingreep onder ASA : ○ Bloedingsrisico 50 % hoger ○ Bloedingen niet ernstiger en geen hogere mortaliteit ( behalve: TURP, neurochirurgie, posterieure deel oog )
ENDOSCOPIE Endoscopie met laag bloedingsrisico
Endoscopie met hoog bloedingsrisico
• Gastroscopie/coloscopie: +/- biopsie • Bronchoscopie: enkel zonder biopsie • ERCP en bilaire stenting zonder sfinctertomie • Echo- endoscopie zonder naaldaspiratie • Enteroscopie
• Polypectomie, bilaire sfinkterotomie, pneumatische dilatatie, plaatsen PEG • Echo- endoscopie met naaldaspiratie • Laserablatie en coagulatie • Behandeling SD- varices
• Anticoagulantia: ї ǀ ĞƌĚĞƌnjĞƩ ĞŶ → INR > 3 vermijden • ASA/ Clopidorol: ї ǀ ĞƌĚĞƌnjĞƩ ĞŶ
• Anticoagulantia: → onderbreken → bridging met LMWH • ASA/ Clopidogrel : → cfr. Schema heelkunde
ANTISTOLLINGSBELEID PERI-OPERATIEF • Coronaire patiënt → ASA alleen → ASA en Plavix® • Orale Anticoagulantia → Bloedingsrisico ї dŚƌŽŵďŽƟƐĐŚƌŝƐŝĐŽ → Peri- operatief beleid → Bridging ї WŽƐƚŽƉĞƌĂƟĞĨďĞůĞŝĚ
3
17/01/2011
ANTIPLAATJESBELEID IGV HEELKUNDE BIJ CORONAIRE PATIENT ASA verder Alle andere ingrepen Secundaire preventie
Intracraniale of ruggemergheelkunde, TURP, posterieure oogsegment
Behandeling met ASA alleen Primaire preventie
STOP ASA 7d. preop
ANTISTOLLINGSBELEID PERI-OPERATIEF • Coronaire patiënt → ASA alleen → ASA en Plavix® • Orale Anticoagulantia → Bloedingsrisico ї dŚƌŽŵďŽƟƐĐŚƌŝƐŝĐŽ → Peri- operatief beleid → Bridging ї WŽƐƚŽƉĞƌĂƟĞĨďĞůĞŝĚ
ANTIPLAATJESBELEID IVG HEELKUNDE BIJ DE CORONAIRE PATIENT Behandeling met ASA en Plavix®
Stop Plavix® 5 tot 7 d Laag risico
Alle andere ingrepen
ASA verder
Intracraniale of ruggenmergheelkunde TURP, posterieure oogsegment
Hoog risico: < 6w-3m na ACS/CVA < 4 w na BMS < 12 m na DES
Enkel vitale heelkunde Plavix® en ASA verder
4
17/01/2011
ANTISTOLLINGSBELEID PERI-OPERATIEF • Coronaire patiënt → ASA alleen → ASA en Plavix® • Orale Anticoagulantia → Bloedingsrisico ї dŚƌŽŵďŽƟƐĐŚƌŝƐŝĐŽ → Peri- operatief beleid → Bridging ї WŽƐƚŽƉĞƌĂƟĞĨďĞůĞŝĚ
BLOEDINGSRISICO LAAG
•Enkelvoudige tandextracties, vullingen,
Antico verderzetten
HOOG
• Tandheelkunde: extractie wijsheidstanden, apectomie • Alle heelkundige ingrepen ( muv Cataractoperatie )
Antico stopzetten
tandsteen verwijderen: → eventueel mond spoelen met Exacyl 500 mg 4 X/d ї /E ZƟƚƌĞƌĞŶŶĂĂƌϮ͘ Ϭ– 2.5 • Injecties weke weefsels, artrocentese • Cataractoperatie • Mineure dermatologische procedures •Coronaro/ PCI via radiale weg
ANTISTOLLINGSBELEID PERI-OPERATIEF • Coronaire patiënt → ASA alleen → ASA en Plavix® • Orale Anticoagulantia → Bloedingsrisico → Thrombotisch risico → Peri- operatief beleid → Bridging ї WŽƐƚŽƉĞƌĂƟĞĨďĞůĞŝĚ
5
17/01/2011
THROMBOTISCH RISICO Waarvoor wordt de antico gegeven?
Thrombo- embolisch risico ifv indicatie antico ( % / j ) Hartklepprothese
VKF
Veneuze thromboembolie
Hoog risico > 10%/j
•Mitraalkunstklep
•VG van
•Oude aorta kunstklep
CVA/TIA •CHADS² 5 of 6 •Reumatisch kleplijden
•DVT/ LV < 3M •Ernstige thrombofilie
Matig risico 5-10%/j
•Bileaflet
•CHADS² 3 of 4
•DVT/LE 3 -12 m geleden •Recividerende DVT/LE •Actieve kanker •Milde thrombofilie
•CHADS² ≤2
•Eénmalige DVT
aortakunstklep ( St Jude )
Laag risico 2.5%/j
> 12 m of geen thrombofilie
CHADS²- SCORE
Inschatting risico op CVA bij VKF Minder gevalideerde RF
C
Congestief hartfalen
1 punt
H
Hypertensie
1 punt
A
Leeftijd > 75
1 punt
D
Diabetes
1 punt
S²
Stroke / TIA
2 punten
Vrouwelijk
65- 74 jaar Coronair lijden Hyperthyroïdie
CHADS- score
Risico op CVA ( % / jaar )
0
1.9
1
2.8
2
4.0
3
5.9
4
8.5
5
12.5
6
18.2
ANTISTOLLINGSBELEID PERI-OPERATIEF • Coronaire patiënt → ASA alleen → ASA en Plavix® • Orale Anticoagulantia → Bloedingsrisico ї dŚƌŽŵďŽƟƐĐŚƌŝƐŝĐŽ → Peri- operatief beleid → Bridging ї WŽƐƚŽƉĞƌĂƟĞĨďĞůĞŝĚ
6
17/01/2011
ORALE ANTICOAGULANTIA
Beleid peri- operatief, invasieve procedures Bloedingsrisco↔ thromboserisico Laag bloedingsrisico
Hoog bloedingsrisico •Stop tijdelijk
ANTICO
•”Bridging met (LMW-)
Verderzetten ANTICO
heparine Matig en laag
Bepaal thromboserisico Hoog
Intermediaire dosis (LMW-) heparine
Therapeutische dosis (LMW-) heparine
ANTISTOLLINGSBELEID PERI-OPERATIEF • Coronaire patiënt → ASA alleen → ASA en Plavix® • Orale Anticoagulantia → Bloedingsrisico ї dŚƌŽŵďŽƟƐĐŚƌŝƐŝĐŽ → Peri- operatief beleid → Bridging ї WŽƐƚŽƉĞƌĂƟĞĨďĞůĞŝĚ
BRIDGING
Hoog risico
Matig en laag risico
Stop orale antico
•Marcoumar®: 10 dagen preop •Marevan®: ( 5 -) 7 dagen preop •Sintrom®: ( 3-) 4 dagen preop
Start LMWH
• Als INR < 2 • Marcoumar®/ Marevan® : 2 dagen na stop • Sintrom® : 1 dag na stop
Dosis LMWH
“THERAPEUTISCH”:
Nierinsufficiëntie
CreatCl < 30 ml / min: dosis halveren
Laatste injectie
• 24 u voor de ingreep ( 12 u igv profylactische dosis)
INR-controle 1 dag preop
• Indien > 1.5: Konakion® ≥ 2 mg PO ( PED ampul)
Fraxiparine® : 0.1 ml/10 kg, 2 x/d Clexane®: 1mg/kg, 2x/d 1.5mg/kg, 1x/d Fraxodi® : O.1ml/10kg, 1x/d
“Intermediair”: Fraxiparine®: 0.1 ml/1Okg, 1x/d Clexane®: 1mg/kg, 1x/d
7
17/01/2011
ANTISTOLLINGSBELEID PERI-OPERATIEF • Coronaire patiënt → ASA alleen → ASA en Plavix® • Orale Anticoagulantia → Bloedingsrisico ї dŚƌŽŵďŽƟƐĐŚƌŝƐŝĐŽ → Peri- operatief beleid → Bridging → Postoperatief beleid
POSTOPERATIEF BELEID Herstarten LMWH Dosis = dosis preop
• Profylactische dosis
Herstarten orale antico Dosis = onderhoudsdosis
• 12 – 24 uur nadien ї ŝŶĨƵŶĐƟĞǀ ĂŶŝŶŐƌĞĞƉ͕ algemene toestand, risico op heringreep, … • LMWH aanhouden tot INR≥ 2
( Marcoumar ® = oplaaddosis)
→ 6 – 8 uur nadien ↓ • Intermediare dosis → 24 uur nadien ↓ • Therapeutische dosis → 48 – 72 uur nadien
8
