Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta Ústav managementu
Management kvality v nemocničním zařízení Diplomová práce
Vedoucí práce:
Vypracovala:
Ing. Tomáš Kotrba
Bc. Eva Havlíková
Brno 2010
Poděkování: Na tomto místě bych chtěla poděkovat vedoucímu diplomové práce panu Ing. Tomáši Kotrbovi za odborné vedení a pomoc při zpracování mé diplomové práce. Také bych chtěla poděkovat paní Mgr. Evě Havlíkové, manažerce kvality Svitavské nemocnice, a. s., za velmi ochotnou spolupráci a poskytnutí mnoha přínosných informací.
3
Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci „Management kvality v nemocničním zařízení“ vypracovala samostatně s použitím literatury a zdrojů, které uvádím v přiloženém seznamu.
V Brně, dne 7. května 2010
………………………….
4
Abstract This diploma thesis deals with process of accreditation in healthcare facilities by Joint Accreditation Commission of Czech Republic. Getting of accreditation is very difficult process and in hospitals is management of quality engaged in it. The main focus of this thesis is to create generally usable methodic instructions for hospitals which would like to get the accreditation. Except before mentioned instructions will be specified quality manager scope of employment and in the next step will be evaluated benefits and costs which are connected with accreditation process.
Abstrakt Tato diplomová práce se zabývá procesem akreditace zdravotnických zařízení Spojenou akreditační komisí České republiky. Získání akreditace je proces náročný a v nemocnicích se jím zabývá management kvality. Hlavním cílem této práce je vytvořit obecně použitelný metodický návod pro nemocnice, které by chtěly akreditaci získat. Kromě tohoto návodu bude v práci vymezena náplň práce manažera kvality, následně budou zhodnoceny přínosy a náklady, které souvisí s procesem akreditace.
5
Obsah 1
ÚVOD ........................................................................................................................................................... 7
2
CÍL PRÁCE A HYPOTÉZA ...................................................................................................................... 8
3
METODIKA ................................................................................................................................................ 9
4
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ...................................................................................................... 10
5
PŘEHLED LITERATURY ...................................................................................................................... 11 5.1 KVALITA ............................................................................................................................................. 11 5.1.1 Pojem kvalita................................................................................................................................. 11 5.1.2 Kvalita ve zdravotnictví................................................................................................................. 11 5.1.3 Řízení kvality a manažer kvality v nemocničním zařízení ............................................................. 12 5.2 SYSTÉMY KVALITY A MOŽNOSTI AKREDITACE .................................................................................... 14 5.2.1 Systémy kvality .............................................................................................................................. 14 5.2.2 Akreditace podle standardů Spojené akreditační komise České republiky ................................... 16 5.2.3 Možnosti akreditace v nemocnicích v České Republice ................................................................ 17 5.2.4 Zkušenosti nemocnic akreditovaných SAK ČR.............................................................................. 17 5.3 HODNOCENÍ KVALITY ......................................................................................................................... 19 5.3.1 Nástroje kvality ............................................................................................................................. 19 5.3.2 Hodnocení efektivity akreditace .................................................................................................... 19
6
VLASTNÍ PRÁCE..................................................................................................................................... 22 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3
NEMOCNICE SVITAVY ......................................................................................................................... 22 Charakteristika organizace ........................................................................................................... 22 Základní struktura nemocnice dle náplně práce ........................................................................... 23 Struktura nemocnice dle pravomocí a odpovědnosti..................................................................... 24 NÁPLŇ PRÁCE MANAŽERA KVALITY ................................................................................................... 26 AKREDITACE SAK ČR........................................................................................................................ 28 Akreditace ve Svitavské nemocnici................................................................................................ 28 Návod zavedení akreditace SAK ČR ............................................................................................. 28 HODNOCENÍ PŘÍNOSŮ A NÁKLADŮ AKREDITACE ................................................................................. 39 Hodnocení přínosů akreditace ...................................................................................................... 39 Hodnocení nákladů akreditace...................................................................................................... 41 Ověření věrohodnosti stanovené hypotézy .................................................................................... 44
7
DISKUSE ................................................................................................................................................... 46
8
ZÁVĚR ....................................................................................................................................................... 47
9
LITERATURA .......................................................................................................................................... 49
10
INTERNETOVÉ ZDROJE ...................................................................................................................... 50
11
PŘÍLOHY .................................................................................................................................................. 52
6
1 Úvod Zdraví se osobně dotýká úplně každého z nás. Je dokonce mnoho lidí, kteří by ho označili jako nejdůležitější součást života. A proto je velmi důležité, aby o nás nebo o naše blízké bylo dobře postaráno ve chvílích, kdy již zdraví není zcela v pořádku. To ale v dnešní době neznamená pouze zlepšení fyzického stavu, tj. stanovení správného způsobu léčby, mírnění bolesti, využití moderních přístrojů a metod apod. Lidé, jestliže se stanou pacienty, vyžadují víc. Jedná se zejména o psychickou pohodu a pocit bezpečí, které je možné docílit např. slušným, zdvořilým a ochotným chováním personálu zdravotnických zařízení, čistotou prostředí, chutnou stravou atd. Souhrnně lze obě tyto oblasti nazvat jako kvalitu péče. Pacient většinou předem nepozná (pokud dané zařízení již někdy nenavštívil), zda tato organizace splňuje jeho požadavky na kvalitu péče. Neví, která nemocnice se o pacienty stará jako o zákazníky, tzn. snaží se dělat vše, co je v jejích silách, aby uspokojila jejich potřeby. A naopak, která nemocnice má za cíl pouze vyrovnaný rozpočet, a to často na úkor svých pacientů. Ministerstvo zdravotnictví ČR vyžaduje, aby nemocnice státem přímo řízené (fakultní nemocnice a některá další zdravotnická zařízení, např. psychiatrické léčebny), svým pacientům kvalitní péči poskytovaly. Proto každým rokem provádí průzkumy spokojenosti pacientů, které jsou zveřejňovány ve veřejných sdělovacích prostředcích. Díky tomu je možné zjistit, zda je vybrané zdravotnické zařízení ve srovnání s ostatními na vyšší nebo nižší úrovni (žebříček sestavený podle celkové spokojenosti), jaké jsou jeho hlavní klady a zápory, zda se od minulého ročníku hodnocení zlepšil nebo si naopak pohoršil. Většina zdravotnických zařízení ale není státem přímo řízených. Jsou to nejčastěji příspěvkové organizace nebo akciové společnosti, které do těchto průzkumů nespadají. Jakým způsobem tedy může tento typ nemocnice občanům ukázat, že poskytuje kvalitní péči? Jak může pacient poznat, že zrovna v daném zdravotnickém zařízení o něj bude dobře postaráno? Vhodnou možností, jak docílit odlišení „dobrých“ zdravotnických zařízeních od těch „špatných“, aby si pacient mohl správně vybrat, je akreditace. Akreditace je osvědčení o tom, že se nemocnice snaží postarat se o své pacienty-zákazníky, co nejlepším způsobem, že se zavázala ke kontinuálnímu zvyšování kvality. A to prostřednictvím standardizace všech procesů v organizaci podle předem stanovených pravidel. Standardizace všech procesů je nutná, aby úroveň péče, kterou zařízení poskytují, byla na stejné (stejně dobré nebo lepší) úrovni ve všech těchto zařízeních, které danou akreditaci mají. V případě, že nemocnice získá nějakou akreditaci, měla by tato být pro pacienty ukazatelem kvality péče na úrovni dané standardem.
7
2 Cíl práce a hypotéza Počet zařízení, která chtějí získat akreditaci, stále roste. Proces akreditace ale není jednoduchá záležitost, a proto by těmto zařízením mohla pro usnadnění činnosti posloužit tato diplomová práce. Jejím hlavním cílem totiž je vytvořit obecně použitelný metodický návod pro nemocnice, které by chtěly akreditaci získat. Tato práce je zaměřena konkrétně na akreditaci Spojené akreditační komise České republiky (SAK ČR). Ostatní druhy akreditací budou pouze zmíněny v kapitole Přehled literatury. Vytvořený metodický návod by měl obsáhnout veškeré činnosti, které je nutné provést, aby byl celý proces úspěšně ukončen. Příprava na akreditaci je proces dlouhodobý, náročný a sestává z mnoha úkonů a tato diplomová práce by je měla přehledně zmapovat. Přičemž navržená opatření budou vycházet ze zkušeností Svitavské nemocnice, a. s., která je akreditována od roku 2007. Dílčím cílem této práce je vymezení pracovní pozice a náplně činností manažera kvality v nemocničním zařízení. Manažer kvality má v těchto zařízeních na starosti veškeré procesy a úkony, které se k akreditaci váží. V rámci popisu organizační struktury nemocnice bude vymezena jeho pozice ve vztahu nadřízenosti a podřízenosti k ostatním složkám zdravotnického zařízení. V další části se práce bude zabývat hodnocením přínosů a nákladů akreditačního řízení. Vzhledem k tomu, že není možné vyčíslit přínosy akreditace prostřednictvím peněžního vyjádření výnosů nemocnice (dále vysvětleno v Přehledu literatury), bude hodnocení přínosů vycházet z dotazníků spokojenosti pacientů Svitavské nemocnice. Náklady akreditačního řízení budou obsahovat veškeré náklady za celé období od podání přihlášky k akreditaci až po získání akreditace SAK ČR. V návaznosti na tuto kapitolu byla stanovena hypotéza, kterou díky získaným poznatkům zamítnu příp. nezamítnu. Hypotéza je následující: Po zvážení přínosů a nákladů akreditace lze konstatovat, že získání akreditace je pro zdravotnické zařízení prospěšné.
8
3 Metodika Práce je rozdělena na dva větší celky. První z nich je Přehled literatury a slouží k představení teoretických poznatků, které již byly o tématu akreditace zdravotnických zařízení publikovány. Shromážděné informace vycházející ze studia odborné literatury, odborných článků v tisku, sborníků ze zdravotnických konferencí a také z webových stránek některých organizací byly využity pro vytvoření literární rešerše. Jsou použity zejména zdroje v českém jazyce, protože se tato diplomová práce zaměřuje na získání akreditace v národních podmínkách. Zdroje v cizích jazycích (anglický a francouzský jazyk) byly použity pro vypracování přehledu systémů kvality, které mají mezinárodní charakter. Druhý větší celek této práce je tvořený praktickou částí – Vlastní práce. Zde je nejprve použita metoda popisná, která slouží k představení Svitavské nemocnice, a. s., která v této práci slouží jako příklad organizace, která již akreditaci získala. Práce vychází z řízených rozhovorů s paní Mgr. Evou Havlíkovou manažerkou kvality Svitavské nemocnice. Tyto rozhovory probíhaly vždy po domluvě v místě jejího bydliště a konaly se v průběhu období leden až květen 2010 cca jednou za tři týdny podle potřeby. Jednalo se o rozhovor částečně připravený, tzn. některé otázky byly předem připravené, ale další vyplynuly z průběhu rozhovoru. Odpovědi byly zaznamenávány písemně buď na papír nebo přímo do osobního počítače. Soupis otázek je přiložen v příloze (Příloha na CD č. 1 – Seznam otázek pro řízený rozhovor). V další části Vlastní práce jsou hodnoceny přínosy a náklady akreditačního řízení. V případě nákladů byly zjišťovány konkrétně zaplacené částky Svitavskou nemocnicí po celý průběh přípravy na akreditaci. Tzn. jedná se o ukázku výše celkových nákladů na akreditační řízení v nemocnici této velikosti. V oblasti hodnocení přínosů se využívá metodika Ministerstva zdravotnictví České republiky a agentury STEM/MARK, která hodnotí přínosy podle dotazníků spokojenosti pacientů a která je v této práci taktéž použita. Dotazník spokojenosti pacientů byl vytvořen manažerkou kvality Svitavské nemocnice, přičemž mi byla poskytnuta získaná data. Tzn. nepodílela jsem se na jejich sběru, pouze jsem tyto dotazníky vyhodnocovala podle zmíněné metodiky. Na závěr je využita metodika pro práci s hypotézami. V cíli práce byla stanovena hypotéza, pro niž se bude ověřovat věrohodnost vysloveného tvrzení.
9
4 Seznam použitých zkratek Zkratka MZ ČR SAK ČR ISO IWA JCAHO JCI ANAES ISQua ALPHA EFQM ČLK KOP LPP ČSN
Název Ministerstvo zdravotnictví České republiky Spojená akreditační komise České republiky International Organization for Standardization International Workshop Agreement Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations Joint Commission International Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé The International Society for Quality in Health Care Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation European Foundation for Quality Management Česká lékařská komora Kvalita očima pacientů Léčebně-preventivní péče Česká státní norma
10
5 Přehled literatury 5.1 Kvalita 5.1.1
Pojem kvalita
Akademický slovník cizích slov popisuje pojem kvalita následovně: „Jakost…souhrn užitných a společensky významných vlastností…podstatná určenost předmětu, vzhledem k níž je předmětem daným a ne jiným předmětem…souhrn vlastností, jimiž se věc jako celek odlišuje od jiného…souhrn typických, zpravidla kladných vlastností.“ (1, s. 441) Podle MUDr. Marxe – ředitele SAK ČR – kvalita znamená dělání správných věcí, správným způsobem, správnými lidmi a ve správný čas. Kvalita obsahuje subjektivní a objektivní část, přičemž subjektivní obsah závisí na konkrétní osobě hodnotitele a objektivní vychází z kvantitativně měřitelných ukazatelů.(17) Kvalita je definována i profesorem Foretem jako základní vlastnost produktu: „…jedná se o způsobilost plnit požadované funkce. Kvalita v sobě zahrnuje takové stránky produktu, jako jsou životnost, spolehlivost, přesnost, funkčnost, ovladatelnost apod. …kvalita produktu je taková, jak ji vnímá a hodnotí zákazník.“ (2, s. 94) Složky kvality popisují také Škrlovi ve své knize: „Kvalita je velice komplexní pojem a má celou řadu dimenzí – bezpečnost, kompetenci, přijatelnost, efektivnost, vhodnost, ekonomičnost, dostupnost, kontinuitu, včasnost, přiměřenost, úctu a vnímavost.“ (3, s. 15) I když se výše uvedené definice od sebe liší, v tom podstatném se shodují. A to, že kvalita je souhrn dobrých vlastností něčeho (ať už produktu nebo služby) a závisí na subjektivním vnímání člověka, který kvalitu hodnotí. 5.1.2
Kvalita ve zdravotnictví
Jako specifické znaky kvality ve zdravotnictví bývají označovány následující: včasnost, slušné chování, flexibilita, porozumění, důslednost, dostupnost, empatie, ochota a schopnost podpořit celou pacientovu osobnost, profesionální chování, nebudit dojem uspěchanosti nebo netrpělivosti, pochopení lidské, ne pouze medicínské dimenze péče, dotek, úsměv, schopnost a ochota vyslechnout a efektivně komunikovat, odpovědět na dotazy nebo včas zajistit někoho, kdo je schopen podat žádanou informaci, respektovat lidskou důstojnost, soukromí a práva. (3) Při zlepšování kvality ve zdravotnictví je nutné zaměřit se na všechny oblasti související s péčí o pacienty, a to od kvality diagnostiky a léčby, přes dodržování práv pacientů až třeba po nakládání s odpady. (18) V roce 2001 byl realizačním týmem pro ÚOP VFN v Praze (Ústav ošetřovatelské péče Všeobecné fakultní nemocnice) proveden průzkum, který zjišťoval, co chápe 11
pacient jako kvalitu péče v nemocnici. Odpovědi se dají rozdělit do tří oblastí, a to lékařská péče, ošetřovatelská péče a servis. U lékařské péče pacienti požadují odbornost, dostupnost speciálních vyšetřovacích metod, včasnost a přesnost stanovení diagnózy, týmovou spolupráci, přímost a pravdivost při podávání informací. V ošetřovatelské péči byl nejčastěji zmíněn individuální přístup, profesionalita, práva pacientů, lidskost, moderní ošetřovací metody, spolupráce s rodinou, vstřícnost, ochota a empatie. V oblasti servisu požadují pacienti kvalitní stravovací servis a hygienické zázemí, komfortní vybavení pokojů, možnost duchovní podpory a další služby (např. denní tisk, občerstvení, pedikúra atp.). (4) Nezbytné složky kvality ve zdravotnictví popisuje i Gladkij. Řadí sem účinnost, dostupnost a včasnost, bezpečnost, přiměřenost, soustavnost a návaznost, přijatelnost pro pacienty a ekonomická efektivnost. Gladkij dále uvádí tři definice kvality ve zdravotnictví, z nichž nejvýstižnější je dle mého názoru následující: „Kvalita zdravotní péče je definovaná jako stupeň, v němž péče poskytovaná zdravotnickými institucemi jednotlivcům nebo specifickým populacím zvyšuje pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků, je konzistentní se současnými odbornými znalostmi a současně přináší spokojenost pacientů i zdravotnických pracovníků.“ (5, s. 292) Základním pravidlem pro správnou aplikaci kvality ve zdravotnictví je vnímání příjemců kvality jako klientů popř. zákazníků nemocničního zařízení. Podle manželů Škrlových můžeme klienty těchto zařízení rozlišit na interní a externí. Do interních patří pacienti a veškerý personál nemocnice, do externích klientů můžeme zařadit studentky zdravotnických škol, zástupce města, vládní orgány, dodavatelé, hosty či pacienty v ambulancích. (3) V jiném dělení člení Gladkij znaky kvality na pět základních skupin: vnímané výsledky systému kvality, dosahované klinické výsledky, vnímání rozvoje systému kvality, organizační determinanty, individuální determinanty (5) 5.1.3
Řízení kvality a manažer kvality v nemocničním zařízení
V některých nemocnicích je k řízení kvality využíván projektový přístup. Tento přístup má velice široké uplatnění, je vhodný pro téměř každý podnik. Od stavebnictví, přes výrobu až k poskytování služeb. Na práci na projektech se podílí řada specialistů různých kvalifikací. Tito vybraní lidé tvoří projektový tým, v jehož čele je manažer projektu. (6) Aby bylo projektování správné, musí splňovat určité zásady. Je to zejména cílovost (musí být přesně dané, čeho má projekt dosáhnout, stanoven konkrétní cíl), reálnost a účelnost (projekt musí být uskutečnitelný a rozsah musí odpovídat stanovenému cíli), uplatnění systémového přístupu (tzn. projekt se skládá z jednotlivých prvků, vazeb mezi nimi a vazeb s okolím), postupné řešení (řešení od obecného ke konkrétnímu, od všeobecného k podrobnému), systematičnost
12
(používání jednotného postupu, podkladů, ukazatelů, tabulek, grafů, atp.) a efektivnost (dosažení maximálních efektů při minimálních nárocích). (6) Řízením kvality v nemocničním zařízení bývá ve většině případů pověřen manažer kvality. Manažer kvality je součástí top managementu a proto je na něj kladeno mnoho požadavků. Obecně se od něj požaduje, aby byl schopný jednat s lidmi, aby měl určité sociální cítění, charisma, potřebu řídit, aby byl výkonově orientovaný a extrovertní. Dále by správný manažer měl mít odborné znalosti, praktické a technické dovednosti a sociálně-psychologické znalosti. Kromě toho by měl být v dobré tělesné a duševní kondici, protože práce manažera je velmi náročná. Dobrým manažerem většinou nebývají introverti, neurotici a nevyrovnané osoby. (5) Peter Urs Bender ve své knize Niterný leadership píše, že manažer by neměl být manažerem pouze tak, jak jej vymezuje literatura, ale měl by být tzv. niterným lídrem. Leadership totiž není pouze obyčejné vedení lidí, řízení organizací. Leadership je práce s lidmi, vedení sebe sama, vyžaduje změny, akceptování vlastních nedostatků, sebedůvěru, růst a energii. Pro leadership je důležitá vnitřní motivace, snaha o dokonalost, vytváření pozitivních zkušeností a výsledků. Lídrem může být ten, kdo zná sám sebe, kdo má vizi a je zaujatý, zároveň je ale trpělivý, dokáže si stanovit správné cíle, má rád práci, kterou dělá. Niterný lídr touží pomáhat, o někoho pečovat a něco pěstovat, vytváří výsledky, podává lepší výkony, i pod tlakem jasně uvažuje a počíná si efektivně. Aby manažer nebyl pouze obyčejným manažerem radí Peter Urs Bender ve své knize pět základních kroků, jak se stát niterným lídrem: poznejte sami sebe, mějte vizi a buďte zaujatí, riskujte, efektivně komunikujte a kontrolujte pokrok a výsledky. (7) Od manažera kvality v nemocničním zařízení se vyžadují ještě další vlastnosti typické ve zdravotnictví. Tyto vlastnosti byly popsány ve výsledcích dotazníkového šetření ve zdravotnických institucích Ostravského kraje v roce 2002, které provedli Jarošová, Lednický a Knopová. Úkolem pro zdravotní sestry bylo seřadit vlastnosti jejich nadřízených podle důležitosti pro vykonávání vedoucí pozice. Jako velmi důležité vlastnosti je vnímána důvěryhodnost, autorita, motivační dovednosti, konstruktivní kritičnost, organizační schopnosti, komunikační dovednosti a spolehlivost. Naopak jako méně důležité byly označeny odborné znalosti, charisma, ochota pověřovat úkoly, zdravý úsudek a bezúhonnost. (8) Manažer kvality v nemocničním zařízení má za úkol: vytvářet koncepci dané instituce se zaměřením na uspokojení zdravotních potřeb klientů, zajímat se o kvalitu péče, monitorovat a vytvářet podmínky pro kvalitní a efektivní péči, monitorovat pracovníky z pohledu kvality a efektivity, zajistit přiměřené zdroje pro provoz a rozvoj daného zařízení, dohlížet na racionální využívání všech zdrojů a zajišťovat efektivní komunikaci s příslušnými orgány uvnitř instituce i mimo ni. (5)
13
5.2 Systémy kvality a možnosti akreditace 5.2.1
Systémy kvality
„Systém kvality ve zdravotnictví můžeme definovat jako souhrn struktury organizace, jednotlivých odpovědností, procedur, procesů a zdrojů, které jsou potřebné k soustavnému zlepšování kvality poskytovaných zdravotnických služeb…Systém kvality tedy zahrnuje celý proces tvorby postupů, sběru informací, stanovení standardů a hodnocení výsledků toho, co ve zdravotnictví organizujeme jako zdravotní péči a zdravotnické služby.“ (5, s. 290) Stejně jako každý obecný systém sestává i systém kvality z prvků, vazeb mezi nimi a vazeb prvků s okolím. Do systému kvality ve zdravotnictví tedy zahrnujeme všechny zdravotnické pracovníky, jednotlivá zdravotnická pracoviště, zákonodárné a exekutivní orgány, širokou veřejnost a konkrétní pacienty. Vazby jak mezi jednotlivými prvky, tak vazby prvků s okolím, můžeme shrnout pod pojmy pravomoc, odpovědnost, dělba práce, kontrola, spokojenost, účinnost, hospodárnost, image, atp. (5) Systém kvality není pouze jeden, pro všechny stejně nastavený systém, ale je jich několik typů. Můžeme je rozdělit do čtyř skupin: 1) Modely systémů řízení kvality – ISO 2) Národní a nadnárodní modely akreditačních standardů – JCAHO, JCI, ANAES, SAK ČR 3) Modely definující proces tvorby národních akreditačních standardů – ISQua, ALPHA 4) Modely excelence – světové ceny za kvalitu Baldrige, EFQM, Six Sigma. (3) Z norem ISO se pouze některé dají aplikovat na oblast zdravotnictví, protože tyto normy jsou zaměřeny spíše na oblast výroby. V současnosti zdravotnická zařízení používají normy ISO/IWA 1:2005, což jsou směrnice pro proces zlepšování služeb ve zdravotnických organizacích. Tato norma navazuje a částečně nahrazuje předchozí normy ISO 9000:2000, ISO 9001:2000, ISO 9004:2000 a IWA 1:2001. Cílem této normy je: „poskytnout pomoc při vypracování nebo zlepšování základního systému managementu kvality pro zdravotnické organizace, umožňující trvalé zlepšování, s důrazem na předcházení chybám nebo nepříznivým výsledkům, redukci variability procesů a nehospodárnosti organizace, např. činnosti, které nepřidávají žádnou hodnotu.“ (9, s.14) V současné době je JCAHO největší akreditující organizací v USA, která sdružuje více než 19 000 zařízení různého typu. (10) Jejím úkolem je zlepšování kvality zdravotní péče. Stanovuje standardy pro zdravotnická zařízení a řeší problémy organizací, které tyto standardy již splňují. JCAHO pravidelně ověřuje, zda akreditované organizace dodržují stanovené standardy a průběžně vynakládají 14
snahu na zlepšení péče a služeb. Standardy jsou představeny jako série tzv. „Oblastí zlepšení“, tj. oblastí, na které se organizace zaměří. Můžeme je rozdělit do tří klíčových oblastí – Péče, Lidské zdroje a Vedení. (19) Úkolem JCI je vytváření standardů, kontrola zařízení žádajících o akreditaci a rozhodování o udělení akreditace. Na tvorbě standardů se podílí šestnáctičlenné mezinárodní pracovní skupiny složené ze zkušených lékařů, zdravotních sester, pracovníků nemocniční správy a odborníků v oblasti veřejné správy. Členové jsou vybírání ze šesti hlavních oblastí světa, tj. Jižní Amerika a karibská oblast, Asie a Pacifik, Střední východ, střední a východní Evropa, západní Evropa a Afrika. (10) Akreditace JCI může pomoci mezinárodním zdravotnickým organizacím, veřejným zdravotnickým agenturám, ministerstvům zdravotnictví a dalším organizacím s vyhodnocováním, zlepšováním a ukázkou kvality péče o pacienty s přihlédnutím k národním zákonům, náboženství a kulturním faktorům každé země. (20) ANAES je francouzská národní agentura pro akreditaci zdravotnických zařízení. Tato organizace byla zřízena zákonem a slouží pro hodnocení kvality zdravotní péče a zdravotnických zařízení a pro tvorbu směrnic k diagnostice a léčbě ve Francii. Je zaměřena zejména na práva pacientů a proto k jejím nejdůležitějším pravidlům patří právo pacientů navrhovat této agentuře prověření konkrétních problémů. (21) ISQua poskytuje služby v oblasti vedení zdravotnických profesionálů, poskytovatelů péče, výzkumníků, veřejných organizací a politiků k dosažení dokonalosti v poskytování zdravotnické péče. Také se zaměřuje na průběžné zlepšování kvality a bezpečnosti péče, a to prostřednictvím vzdělávání, výzkumu, spolupráce a rozšiřování znalostí na základě zaznamenaných poznatků. Pro sdílení získaných znalostí pořádá mnohé mezinárodní konference. ISQua definovala hodnoty, které vyjadřují cíle organizace – kvalitní zdravotní péče pro každého, vnímavost, inovace, společná činnost, integrita a dohled. (22) ALPHA pomáhá jednotlivým zemím vytvářet nebo zlepšovat jejich vlastní akreditační standardy pro zdravotnická zařízení. ALPHA principy jsou založeny na uznávaných mezinárodních konceptech, např. požadavek na zapojení pacienta do zdravotní péče, respektování práv pacienta, monitorování kvality, řízení rizik apod. ALPHA stanovuje jasná pravidla pro tvorbu standardů. (3) Baldridge je národní cena kvality, kterou uděluje Národní institut pro standardy a technologii a získávají ji americké společnosti s nejlepším systémem řízení kvality. Opatření směřují k obecnému dosahování kvality nejen ve zdravotnických zařízeních, ale i ve výrobě a všude jinde. Pro zdravotnictví byla kritéria definována v roce 1998, patří sem zvyšování kvality v oblasti vedení, strategického plánování, zaměření na zákazníka, měření, analýzy a znalostního managementu, zaměření na pracovníky, management procesů a výsledky organizace. (23) Cílem EFQM je poskytnout členům základní metodiku řízení organizace a poskytovat standardy pro její řízení a pro identifikaci oblastí, ve kterých je možno se 15
zlepšovat bez ohledu na velikost organizace nebo její zaměření. EFQM rovněž uděluje cenu kvality těm organizacím, které dosáhli nejlepších výsledků, ty se potom stávají modelovým příkladem pro ostatní. (24) Pokud chce organizace získat SixSigma stupeň kvality, nesmí proces produkovat více než 3,4 chyb na milion případů. Přičemž chyba je definována jako to, co nesplňuje specifické požadavky zákazníka. (25) Protože se tato diplomová práce zabývá konkrétně akreditací SAK ČR bude jí v následujících kapitolách věnována větší pozornost. 5.2.2
Akreditace podle standardů Spojené akreditační komise České republiky
Spojená akreditační komise České republiky (SAK ČR) je obecně prospěšná společnost, která byla založena v roce 1998. Mezi nejdůležitější činnosti SAK ČR patří vydávání národních akreditačních standardů pro zdravotnická zařízení, poradenská činnost, organizace regionálních i celostátních vzdělávacích akcí, vydávání publikací, vytvoření a správa vlastního systému vzdělávání konzultantů a inspektorů akreditačního procesu. (26) Výčet veškerých činností je možné dohledat na internetových stránkách organizace. Ředitel SAK ČR MUDr. David Marx na konferenci „Řízená kvalita v první akreditované fakultní nemocnici ČR – poznatky a zkušenosti“ přednesl názor, že snaha o zavádění akreditace je reakcí na čtyři problémy poskytování zdravotní péče v ČR. Těmito problémy jsou nadbytečné využívání, nesprávné využívání, nedostatečné využívání nebo zneužívání zdravotní péče. (27) Pokud se chce zdravotnické zařízení (nemocnice, zařízení následné péče) přihlásit k akreditačnímu šetření, musí splňovat stanovené standardy. V současné době jsou odlišeny standardy pro nemocnice a pro zařízení následné péče, vycházející z odlišností těchto zařízení. Standardy jsou vydané buď v knižní podobě nebo uveřejněné ke stažení na internetových stránkách SAK ČR. S účinností od 1. 9. 2009 (účinnost změn od 1. 3. 2010) je stanoveno 74 standardů, upravených a rozšířených z původní verze 50 standardů. U každého standardu je uveden účel a popis možností jeho naplnění a dále indikátory standardu, což jsou měřitelné parametry naplnění. (26) Standardy jsou rozčleněny do deseti základních oblastí, kterých se týkají, a to: Standardy řízení kvality a bezpečí, Standardy diagnostické péče, Standardy péče o pacienty, Standardy kontinuity zdravotní péče, Standardy dodržování práv pacientů, Standardy podmínek poskytované péče, Standardy managementu, Standardy řízení lidských zdrojů, Standardy pro sběr a zpracování informací a Standardy protiepidemických opatření. (26) Úplný výpis všech standardů je uveden v příloze (Příloha na CD č. 2 – Akreditační standardy).
16
SAK ČR uděluje akreditace od roku 2004. Vývoj počtu akreditovaných zařízení je zachycen v následujícím grafu (graf č. 1 – Počet akreditovaných zařízení). graf č. 1 – Počet akreditovaných zařízení
50 40 zařízení
Počet akreditovaných
Akreditovaná zařízení
30 20 10 0 2004
2005
2006
2007
2008
2009
Rok
Zdroj: Spojená akreditační komise včera/dnes/zítra, autor MUDr. David Marx, PhD. (28)
5.2.3
Možnosti akreditace v nemocnicích v České Republice
V současné době mají nemocnice, které chtějí být akreditovány, více možností. Buď mohou usilovat o akreditaci od SAK ČR (v současnosti 42 zdravotnických zařízení), případně podle jiného národního systému kvality. Pokud si chce nemocnice zajistit dobré jméno i v zahraničí, může zvolit některý z již výše zmíněných mezinárodních systémů kvality. Od roku 2009 se nemocnicím otevřela nová možnost, a to získání akreditace České lékařské komory (ČLK) Nemocnice 21. století. (29) Tuto akreditaci zatím získalo pouze jediné zdravotnické zařízení, a to Nemocnice Frýdek-Místek, p.o. (30) Smyslem tohoto osvědčení je ukázat, že je v nemocnici dostatek lékařů. Prezident komory Milan Kubek vysvětlil, že pro založení nového ocenění se ČLK rozhodla, aby zviditelnila nemocnice, které mají dostatek personálu a tím pádem se i lépe věnuje pacientům, protože na ně mají čas. SAK ČR ani Ministerstvo zdravotnictví ČR ale s tímto nesouhlasí a poukazují na to, že dostatek personálu je pouze jedním z mnoha předpokladů kvalitní péče. Záleží pouze na nemocnici, jakou cestou se vydá. (29) 5.2.4
Zkušenosti nemocnic akreditovaných SAK ČR
Akreditaci SAK ČR má ke dni 16. 3. 2010 celkem 42 zdravotnických zařízení. (26) Vedení jednotlivých nemocnic se v názoru na akreditace shoduje. Představitelé těchto nemocnic říkají že akreditace je nikdy nekončící proces, kdy se nemocnice stále snaží zvyšovat dosaženou úroveň při poskytování péče pacientům. (31) Pacienti
17
vnímají udělení akreditace jako důležitou záruku, že péče poskytovaná v tomto zdravotnickém zařízení je kvalitnější a bezpečnější. (18) Nemocnice se akreditací zavazuje ke zvyšování kvality péče o pacienty a k zajištění bezpečného prostředí pro pacienty i zaměstnance. (32) Samotná akreditace je proces velice náročný, který vyžaduje delší intenzivní přípravy. (33) Vedení nemocnice v Hradci Králové dále doplňuje, že je nutné, aby akreditace byla řízena shora, aby se na ní podílel profesionální tým, dále je nutné kombinovat morální nátlak, hmotnou zainteresovanost a etický apel. Vedení musí být ve svém snažení vytrvalé, ale s dostatečnou dávkou diplomacie při zavádění všech procesů. (34) Lékařka Fakultní nemocnice v Ostravě MUDr. Irina Chmelová zdůrazňuje, že pro úspěšnou akreditaci musí být všichni zainteresovaní pracovníci aktivní, nesmí podcenit správné nastavení indikátorů kvality, vedoucí pracovníci neustále musí motivovat ostatní zaměstnance a vysvětlovat jim realizovaná opatření, příp. vyžadovat připomínky a návrhy na zlepšení, pravidelně kontrolovat dodržování postupů a pravidelně a často provádět vnitřní audity. Důležité je také nepodcenit čas. (35)
18
5.3 Hodnocení kvality 5.3.1
Nástroje kvality
Nástroje kvality jsou „pomůcky“, které identifikují a zlepšují kvalitu. Tyto nástroje jsou využívány interními auditory při hodnocení plnění standardů. Nástrojů použitelných při kontinuálním procesu zvyšování kvality je velké množství. Podle autorů Škrlových mezi nejzásadnější patří Paretova analýza, Ishikawův diagram, Histogramy, Multivoting, Vývojové diagramy, Kontrolní diagramy, Diagram příbuzenských vztahů, Graf trendů a Benchmarking. Kromě těchto obecných nástrojů se ve zdravotnictví využívají také specializované nástroje, související přímo s poskytováním péče pacientů, a to Mapy péče a Klinické návody a postupy. (3) Vzhledem k tomu, že se jedná o metody poměrně známé je jejich popis pro zájemce součástí přílohy (Příloha č. 1 – Nástroje kvality). Z jiného pohledu dělí nástroje kvality Gladkij. Podle něj je možné využívat jako nástroje kvality řadu analytických metod obecných a speciálních, označovaných souhrnným názvem Operační analýza. Jedná se o kombinaci metod z mnoha různých oborů, např. formální logika, matematické modely, aplikovaná sociologie, psychologie práce, sociální psychologie a další. Obecně lze tyto metody rozdělit do čtyř skupin na metody rozložení celku na jednodušší prvky (metoda analytická), metody srovnávací, metody zkoumání vztahů mezi různými jevy, metody syntézy a metody tvorby modelů a scénářů. (5) 5.3.2
Hodnocení efektivity akreditace
Pro hodnocení efektivity v systémovém pojetí se využívá poměru nákladů k efektu. Zatímco náklady jsou vyčíslitelné celkem snadno, zachytit efekty je obtížné. Mezi nejčastěji používané metody pro stanovení efektivity řadíme metody cena-zisk, cena-účinek a cena-prospěch. (11) Metoda cena-zisk vyjadřuje vstupy a výstupy procesu v peněžních jednotkách. Peněžní náklady se srovnávají s penězi vyjádřenými přínosy. Těmito přínosy mohou být např. snížení ztráty při zkrácení délky hospitalizace, zkrácení délky pracovní neschopnosti, někdy je snaha i o vyčíslení zachráněného lidského života. Tato metoda se často využívá pro analýzu efektivity celého zdravotnictví. (11) Při posuzování přínosů akreditace, ale není možné vyjádřit je v peněžních jednotkách jako určitou součást zisku. Nelze přesně určit, která část zisku byla realizovány díky akreditaci. Do budoucna se uvažuje, že akreditované nemocnice budou zvýhodňovat pojišťovny v systému úhrad. V současné době, ale akreditace přináší spíše kvalitativní efekty, jako je lepší image. (32) Akreditace je vnímána pacienty jako záruka kvalitní péče a také jako zaručení bezpečí jak pro pacienty tak
19
pro zaměstnance nemocnice. (18) Tyto efekty je možné zohlednit pomocí druhých dvou metod. Druhou metodou je metoda cena-účinek. Tato metoda se využívá pokud je pro zdravotnické zařízení obtížné efekty vyčíslit. Jednotky nákladů a přínosů v tomto případě jsou kvalitativně rozdílné a podléhají subjektivním názorům řešitele. Sledovanými ukazateli účinnosti je např. úmrtnost, nemocnost, počet zachráněných životů, odstranění bolesti apod. (11) Např. ve Vsetínské nemocnici, která je akreditována od roku 2007, využívají k hodnocení přínosů akreditace následující ukazatele: počet hospitalizovaných, ambulantně ošetřených a rehospitalizovaných pacientů, počet operací a reoperací, počet pooperačních komplikací, délka čekací doby na lůžkových odděleních u plánovaných výkonů, obložnost, úmrtnost, propitvanost, souhlas klinické a pitevní diagnózy základního onemocnění a bezprostřední příčiny smrti, počet nozokomiálních infekcí, počet podaných podnětů k přešetření, počet nežádoucích příhod a počet dekubitů (proleženin). (36) Někteří autoři, ale mají proti těmto ukazatelům jisté výhrady. Pokud by se totiž dané ukazatele využily pro srovnání kvality v různých nemocnicích, nemusel by být výsledek korektní. Nemocnice se od sebe liší skladbou přijímaných pacientů, takže je zřejmé, že nemocnice přijímající komplikovanější případy, budou mít vyšší mortalitu, aniž by poskytovaly méně kvalitní péči. Např. srovnání ukazatele mortality v úrazové klinice s klinikou porodnickou může podat zcela zkreslené údaje. Proto tito autoři doporučují využít nějaký způsob standardizace sledovaných ukazatelů, případně využití jiné metody. (12) Vhodnou metodou, která odstraňuje nedostatky předchozích dvou metod, je poslední metoda s názvem cena-prospěch. Taktéž se využívá při obtížnosti vyčíslení efektů, a proto jsou jednotky nákladů a přínosů kvalitativně rozdílné. Pro hodnocení výstupů zdravotní péče se využívá ukazatele kvalita zdraví, který lze chápat jako užitečnost, prospěšnost nebo plnost života. Kvalita života se zjišťuje dle subjektivního uspokojení pacienta, tzn. hodnoty lze získávat např. z dotazníků spokojenosti. (11) V některých nemocnicích využívají ke zjištění spokojenosti pacienta metodu „Focus Group“ neboli neformální rozhovory s pacienty. Jednou za půl roku či za rok pozve nemocnice několik desítek pacientů, kteří zde byli hospitalizováni, na návštěvu, kde se mohou svěřit, jak byli spokojeni s kvalitou nemocniční péče, a uvést případné připomínky. Zjišťování výsledků spokojenosti bývá rozšířeno i na oblast spokojenosti zaměstnanců. (31) Důvody pro zavádění systémů kvality lze charakterizovat následovně: míra kvality se stává jednou z konkurenčních výhod mezi nemocničními zařízeními; informovaná a vzdělaná společnost žádá vyšší kvalitu; sílí tlak společnosti na normovací procesy, které zajistí či garantují adekvátní míru kvality; snaha předejít stížnostem pacientů a sporům s pojišťovnami; hledání nástrojů pro zlepšení řízení procesů ve zdravotnických zařízeních; hledání objektivních kriterií pro 20
vyhodnocování a vzájemné srovnávání; snížení nákladů na zdravotní péči v konečném důsledku zavedení systému kvality. (11) 5.3.2.1 Vyhodnocení dotazníků spokojenosti Vyhodnocení kvality péče pomocí dotazníků spokojenosti využilo i Ministerstvo zdravotnictví ČR. Na přelomu listopadu a prosince roku 2009 se uskutečnil již třetí ročník projektu Kvalita Očima Pacientů (KOP). Průzkum spokojenosti proběhl v celkem jedenácti fakultních nemocnicích a ve čtyřech dalších ústavech přímo řízených státem a zúčastnilo se ho více než 26 000 pacientů. Návratnost dotazníků byla vysoká – dosáhla 72 %. (13) Otázky z dotazníků tvořily osm větších tématických celků: přijetí pacienta do nemocnice, respekt-ohled-úcta k pacientovi, koordinace a integrace péče o pacienta, informace-komunikace-edukace pacienta, tělesné pohodlí pacienta, citová opora a zmírnění strachu a úzkosti pacienta, zapojení rodiny a přátel do léčby pacienta, propuštění a pokračování péče o pacienta. (13) „Měření potvrdilo, že kvalita zdravotní péče poskytovaná pacientům ve fakultních nemocnicích, psychiatrických léčebnách a dalších zdravotnických zařízeních přímo řízených Ministerstvem zdravotnictví ČR dosahuje velmi dobrého standardu. Průměrná hodnota spokojenosti za všechny fakultní nemocnice a velké ústavy překročila statisticky významně hodnotu 80 %, která je považována za standard dobré péče o pacienty.“ (13, s. 1) Velmi pozitivně jsou pacienty hodnoceny zejména doba čekání na přijetí vzhledem ke zdravotnímu stavu, dodržování termínu přijetí, kontinuita informací od personálu, frekvence návštěv ošetřujícího lékaře, tišení bolesti, zapojení rodiny nebo informace o péči a užívání léků po propuštění. Naopak nespokojení jsou s tím, že se lékaři nepředstavují, podávají pacientům nesrozumitelné odpovědi, často záměrně si udržují informační asymetrii a autoritativní přístup k pacientovi. Pacientům také velmi vadí častá indiskrétnost zdravotnického zařízení, dotazování na pokoji v přítomnosti dalších pacientů nebo dokonce v čekárně a na chodbě, neschopnost lékařů rozptýlit obavy a strach pacienta. Již tradičně jsou pacienti nespokojeni s čistotou toalet a sprch a s dobou ranního buzení. (13) Konkrétně 35 % pacientů si pochvaluje stravu, 82 % pacientů je spokojeno s množstvím stravy, 65 % pacientů je spokojeno s čistotou toalet a sprch, 60-ti % pacientů vyhovuje doba buzení, 98 % pacientů hodnotí celý personál nemocnice kladně, 77 % pacientů je spokojeno s čistotou pokojů, 79 % pacientů si stěžuje na noční hluk a 75-ti % pacientů vyhovuje teplota na pokoji. (14) Při hodnocení výsledků spokojenosti se nejčastěji využívá kriteria 80 %. Pokud je více než 80 % odpovědí kladných, je ukazatel hodnocen jako standard dobré péče. (37)
21
6 Vlastní práce 6.1 Nemocnice Svitavy 6.1.1
Charakteristika organizace
Za dobu svojí existence prošla nemocnice řadou změn v právním statutu. Od svého založení v roce 1896 až do 1. 7. 1991 byla Nemocnice ve Svitavách státním Okresním ústavem národního zdraví. Od 1. 1. 1992 se z rozhodnutí přednosty Okresního úřadu nemocnice stala příspěvkovou organizací. Jejím zřizovatelem byl nejprve Okresní úřad ve Svitavách, poté od roku 2002, Pardubický kraj. Příspěvkovou organizací zůstala až do 1. 10. 2007, kdy se přetransformovala na akciovou společnost s názvem Svitavská nemocnice, a. s. Jediným akcionářem je Pardubický kraj a akcie nemocnice jsou nepřevoditelné a neobchodovatelné. Po přeměně na příspěvkovou organizaci získala nemocnice statut „Nemocnice druhého typu“. To znamená, že se stala zdravotnickým zařízením ústavní péče poskytující akutní lůžkovou zdravotní péči v nejméně třech základních ze sedmi oborů. V nejbližším okolí Svitavské nemocnice se nacházejí další tři nemocnice – v Litomyšli, Moravské Třebové a v Poličce. Nemocnice v Litomyšli je stejně jako Svitavská nemocnice nemocnicí druhého typu, nemocnice v Moravské Třebové a v Poličce mají charakter lůžkových zařízení následné péče. V minulých letech došlo v rámci restrukturalizace lůžkového fondu okresu Svitavy v těchto dvou nemocnicích k utlumení některých oborů a Svitavská nemocnice z velké části přebrala pacienty těchto nemocnic. Nyní tedy spádová oblast nemocnice zahrnuje Svitavsko, Poličsko a Moravsko – Třebovsko, tj. asi 70 000 občanů. V současné době zaměstnává nemocnice 575 zaměstnanců v 16 odděleních, 32 ambulancích a v ekonomicko-správních provozech. Z 16 oddělení je 12 lůžkových a 4 tzv. „Komplementy“ (např. Oddělení klinické biochemie). Kapacita lůžkových oddělení je celkem 283 lůžek. Následující tabulka (tab. 1 – Vývoj ukazatelů charakterizujících Svitavskou nemocnici v letech 2007 – 2009) zachycuje vývoj ukazatelů charakterizujících Svitavskou nemocnici v letech 2007 – 2009. Jedná se o období, kdy je Svitavská nemocnice akciovou společností. V tabulce můžeme vidět, že většina ukazatelů se významnějším způsobem nemění. Došlo pouze k mírnému nárůstu počtu zdravotnického personálu nelékařů. Významnější snížení hodnot nastalo u průměrné délky ošetřovací doby, využití lůžek a počtu operací.
22
tab. 1 – Vývoj ukazatelů charakterizujících Svitavskou nemocnici v letech 2007 – 2009
Ukazatel
2007
2008
2009
Průměrný počet lůžek
283
283
283
Průměrný počet lékařů
84
83
84
Průměrný počet zdravotnického personálu nelékařů
330
336
343
Průměrný počet nezdravotnického personálu
144
143
148
Průměrný počet pracovníků celkem
558
562
575
Počet hospitalizovaných pacientů
11 459
11 531
11 301
Počet ambulantních vyšetření
73 705
72 278
73 296
Průměrná délka ošetřovací doby [dnů]
13,7
13,5
12,3
Průměrné využití lůžek [%]
78,3
76,6
75,8
6 375
6 174
6 060
Počet operací
Zdroj: Výroční zpráva 2007, Výroční zpráva 2008, Výroční zpráva 2009; vlastní úprava
6.1.2
Základní struktura nemocnice dle náplně práce
Podle náplně práce zaměstnanců nemocnice by se dala struktura nemocnice rozdělit na 4 základní úseky, a to lůžková oddělení, ambulance, komplementy a ekonomicko-správní provozy. Lůžkových oddělení je 12 s celkovou kapacitou 283 lůžek. Počty lůžek jednotlivých oddělení jsou uvedeny v následující tabulce (tab. 2 – Počty lůžek jednotlivých oddělení nemocnice). tab. 2 – Počty lůžek jednotlivých oddělení nemocnice
Oddělení Anesteziologicko – resuscitační oddělení
Počet lůžek 5
Dětské oddělení
30
Gynekologicko – porodní oddělení
35
Chirurgické oddělení jednotky intenzivní péče Chirurgické oddělení standardní Interní oddělení jednotky intenzivní péče
4 41 7
Interní oddělení standardní
54
Lůžkové oddělení LDN
23
Novorozenecké oddělení
14
ORL oddělení
18
Psychiatrické oddělení
30
Urologické oddělení
22
Celkem
283 Zdroj: www.nemsy.cz; vlastní zpracování
23
Pod Svitavskou nemocnici spadá i 32 ambulancí, z nichž nejvýznamnější jsou chirurgická a interní ambulance. Mezi komplementy patří radiodiagnostické oddělení (RDG, tj. rentgenové pracoviště a ultrazvukové pracoviště), hematologickotransfuzní oddělení, oddělení klinické biochemie (OKB) a anatomicko-patologické oddělení. Pozice manažera kvality spadá pod ekonomicko – správní provozy. Kromě něj sem dále patří sekretariát a ředitelství, finanční účtárna, mzdová účtárna, personální oddělení, výpočetní středisko, stravovací provoz, prádelna, doprava, údržba, servis a kotelna. 6.1.3
Struktura nemocnice dle pravomocí a odpovědnosti
Struktura nemocnice dle pravomocí a odpovědnosti se může označit jako štábní (obr. 1 – Struktura nemocnice dle pravomocí a odpovědnosti). Veškeré pracovní pozice, oddělení, ambulance atd. jsou zastřešeny ředitelem Svitavské nemocnice, a. s. MUDr. Pavlem Havířem, který je zároveň i členem představenstva nemocnice. Štábními útvary, které mu podléhají, jsou sekretariát a controlling. Přímými podřízenými ředitele jsou náměstek léčebně-preventivní péče (LPP) MUDr. Pavel Kunčák, náměstek pro ošetřovatelskou péči Bc. Markéta Nemšovská, ekonomický náměstek Ing. Pavel Špaček, provozní a technický náměstek Ing. Ivo Nechvátal, manažer kvality Mgr. Eva Havlíková, vedoucí personálního oddělení Ilona Kučerová a knihovna. obr. 1 – Struktura nemocnice dle pravomocí a odpovědnosti
Ředitel
Sekretariát
Náměstek LPP
Náměstek pro ošetř. péči
Ekonomický náměstek
Controlling
Personální oddělení
Manažer kvality
Provozní a technický náměstek
Knihovna
Zdroj: www.nemsy.cz; vlastní zpracování
Personální oddělení a knihovna se dále významnějším způsobem nestrukturalizuje. Provozní a technický náměstek je zodpovědný za činnost útvarů: vrátnice a podatelna, údržba, energetik a technik, stravovací provoz, doprava, prádelna, metrolog, centrální spisovna a úklidová služba. Ekonomický náměstek je přímým nadřízeným pro útvary finanční účtárna, obchodní oddělení, mzdová účtárna, výpočetní středisko, ekonomické rozbory, pokladna a oddělení technické evidence.
24
Pravomocem náměstka pro ošetřovatelskou péči podléhají tyto útvary: staniční sestry, manažer pro chirurgické obory, manažer pro interní obory, manažer pro laboratorní obory, donášková služba, sociálně zdravotní pracovníci a nutriční terapeut. Nejsložitější struktura se dále větví pod náměstkem LPP. Přímo mu podléhá 16 oddělení (již výše jmenovaná lůžková oddělení a komplementy), které se dále rozdělují na složitější struktury. Manažerovi kvality je přímo podřízena skupina interních auditorů složená z vybraných zaměstnanců nemocnice (cca 15 lidí – lékaři, sestry a další), kteří prošli speciálním kurzem. Práce manažera kvality ale významným způsobem ovlivňuje činnost všech výše uvedených složek nemocnice. Od náměstků, kteří jsou s manažerem kvality na stejné úrovni a měli by s ním spolupracovat, až po zdravotní sestry, technické pracovníky apod. Tito zaměstnanci mu nejsou přímo odpovědní v důsledku vztahu podřízenosti, musí od něj ale přejímat informace, návrhy a doporučení, tak aby byly naplňovány požadavky pro zvyšování kvality v nemocnici. Pokud manažer kvality vydá nějaké nařízení, je toto platné pro celou nemocnici a musí být všemi respektováno.
25
6.2 Náplň práce manažera kvality Náplň práce veškerých pracovníků ve zdravotnictví je upravena vyhláškou č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (Příloha na CD č. 3 – Vyhláška č. 424). Manažer kvality ve zdravotnických zařízeních zde není uveden, ale v současné době je připravována novela této vyhlášky, ve které by již manažer kvality měl být přesně vymezen. Protože manažer kvality patří do managementu nemocnice, může se na něj vztahovat vymezení náplně práce podle Hlavy XVIII Činnosti zdravotnického pracovníka v oboru organizace a řízení zdravotnictví se specializovanou způsobilostí, § 145 Specialista v organizaci a řízení zdravotnictví. Tento paragraf říká, že specialista v organizaci a řízení zdravotnictví vykonává činnosti koncepčního charakteru související s řízením a organizací zdravotní péče. Jedná se zejména o účast na tvorbě cílů, strategie a politiky organizace, řešení systémových otázek poskytování zdravotní péče, analýzu a interpretaci statistických údajů týkajících se poskytování zdravotní péče a zdravotního stavu obyvatel, zavádění systémů hodnocení kvality a bezpečnosti zdravotní péče a jejího kontinuálního zvyšování, organizaci dalšího vzdělávání a další stanovené činnosti. Ve Svitavské nemocnici je pro každého zaměstnance vedena personální dokumentace, která obsahuje jeho osobní údaje, údaje o vzdělání, výpis z rejstříku trestů, údaje o absolvovaných školeních a kurzech. U každého pracovníka jsou také jasně vymezeny jeho kompetence a v závislosti na nich i přesná náplň práce. Manažerka kvality má uvedenu jako hlavní náplň práce vedení nemocnice k získání akreditace (příp. reakreditace) SAK ČR, a to prostřednictvím koordinace programu kontinuálního zvyšování kvality. V rámci tohoto programu je úkolem určit problém nebo proces, který je třeba prostudovat, řešit nebo zlepšit. Úkolem je také zúčastňovat se dalšího vzdělávání v oblasti kvality, navštěvovat odborné semináře a školení, studovat odbornou literaturu apod. O výsledcích své práce průběžně informuje ředitele nemocnice, kterému je přímo podřízen. Hlavní úkol (vést nemocnici k získání akreditace) zahrnuje mnoho dalších dílčích činností. Tyto činnosti jsou rozděleny do tří skupin – Vedení Rady kvality a interních auditorů, Naplňování standardů a Práce s lidmi. V rámci svých povinností manažer kvality vede Radu kvality a interní auditory nemocnice. Rada kvality se pravidelně schází a připravuje nemocnici na akreditaci. Tato skupina je složená z vybraných zaměstnanců nemocnice (asi 15 lidí – lékaři, sestry a další), kteří prošli speciálním kurzem. Manažer kvality řídí práci těchto členů a koordinátorů kvality na odděleních. Dále řídí interní audity, jejichž systém předtím vytvořil a zacvičil v nich interní auditory. Vede pracovní schůzky týmu Rady kvality a v případě potřeby může přizvat zaměstnance, kteří jsou s procesem a existující problematikou dobře seznámeni, kteří jsou ochotní a schopní spolupráce. Po zjištění
26
problémů nebo nedostatků seznamuje ředitele nemocnice s procesem vyžadujícím změnu a s metodologií řešení těchto problémů. Další skupinou činností manažera kvality je naplňování standardů. Jedná se o činnosti přímo související s povinnostmi vyplývajícími z akreditačních standardů. Zejména aplikuje akreditační standardy a kontroluje jejich plnění na jednotlivých pracovištích nemocnice, nastavuje s vedoucími pracovníky indikátory kvality (tyto indikátory sleduje, kontroluje a následně vyhodnocuje jejich plnění), pracuje na tvorbě směrnic a další dokumentace a její implementaci na oddělení, pracuje na dokumentaci pacientů a přijímá hlášení mimořádných událostí od zaměstnanců. Tato hlášení eviduje, analyzuje a poté předkládá skupině pro řešení mimořádných událostí a vedení nemocnice. Posledním okruhem činností je práce s lidmi. Manažer kvality má za úkol sledovat a posléze vyhodnocovat spokojenost pacientů i zaměstnanců pomocí dotazníkového šetření a rozhovorů. Vykonává také funkci nemocničního ombudsmana, který byl nemocnicí zřízen, aby evidoval pochvaly a stížnosti pacientů nebo zaměstnanců a v případě potřeby je postoupil příslušné osobě (vedení nemocnice) nebo na jednotlivá oddělení. Dále se podílí na organizaci vzdělávání zaměstnanců nemocnice a účastní se porad vedení, porad primářů a porad vrchních sester.
27
6.3 Akreditace SAK ČR 6.3.1
Akreditace ve Svitavské nemocnici
O akreditaci dle Standardů Spojené akreditační komise zažádala Svitavská nemocnice v červenci roku 2006. V důsledku toho byl jmenován tým interních auditorů, který spolupracuje s týmem Rady kvality v nemocnici a se Spojenou akreditační komisí ČR (SAK ČR). Interní audity jsou plánovány na základě vydaných směrnic manažerkou kvality (dříve Marie Lásková, nyní Mgr. Eva Havlíková). Nemocnice musela splnit 50 akreditačních standardů, kterým předcházely tři roky příprav a akreditačních šetření. Po úspěšném splnění všech podmínek byl Spojenou akreditační komisí ČR udělen nemocnici v prosinci 2007 certifikát o akreditaci. K jeho slavnostnímu předání došlo 14. 2. 2008 za přítomnosti inspektorů SAK ČR, vicehejtmana Pardubického kraje Romana Linka, představitelů města Svitavy a zástupců nemocnic z celého kraje. Předání bylo také spojeno s konferencí „Akreditace – cesta ke kvalitní a bezpečné nemocnici“ Udělením certifikátu se Svitavská nemocnice stala první a doposud jedinou nemocnicí v Pardubickém kraji, která akreditaci získala. V ČR bylo ke dni 16. 3. 2010 akreditováno celkem 42 zdravotnických zařízení lůžkového typu z celkového počtu cca 400 zařízení, což není příliš mnoho. Např. v Brně je akreditován pouze Masarykův onkologický ústav a Revmacentrum MUDr. Mostera. Získání akreditace ale není jednorázový proces. Dále je třeba nastavené procesy nejen udržet, ale také rozvíjet a plnit nové akreditační standardy. Např. od 1. 9. 2009 musí nemocnice splňovat 74 těchto standardů. Kromě toho čeká nemocnici v prosinci 2010, tj. po třech letech od udělení certifikátu a dále každé tři roky, reakreditace, jejímž cílem je ukázat, že nemocnice dbá na kvalitu procesů a trvalé zvyšování kvality péče o pacienty. V současné době probíhá ve Svitavské nemocnici několik programů komplexního zvyšování kvality. Jedná se o aktivity nemocnice, které vedou k lepší informovanosti pacientů, ke zvýšení komfortu pobytu v nemocnici nebo např. ke zlepšení komunikace mezi pracovníky nemocnice. Do těchto programů patří: Program výživa nemocných, Program edukace pacientů a zlepšení informovanosti, Program dobrovolnictví a canisterapie, Program realizace konceptu bazální stimulace a Program interní komunikace. Akreditací chce nemocnice dokázat, že jí na pacientech záleží a že proces zlepšování kvality je pro ni velmi důležitý. 6.3.2
Návod zavedení akreditace SAK ČR
V roce 2006, kdy Svitavská nemocnice o akreditaci zažádala, bylo SAK ČR stanoveno 50 akreditačních standardů, které musí nemocniční zařízení pro získání akreditace splňovat. Tento počet byl doplněn, rozšířen a upraven a v současné době je nutné splňovat již 74 standardů. Jak již bylo zmíněno výše jsou tyto standardy
28
rozděleny do deseti oblastí (viz Literární přehled, kapitola 5.2.2. Akreditace podle standardů Spojené akreditační komise České republiky). Celá příprava bude shrnuta do několika bodů, které budou následně podrobněji rozvedeny: 1) 2) 3) 4) 5) 6)
žádost o akreditaci SAK ČR vytvoření funkce manažera kvality vytvoření Rady kvality vytvoření týmu interních auditorů revize všech standardů realizace opatření vyplývajících z jednotlivých standardů • definování poslání zařízení a jeho cílů • definování a vyzkoušení všech procesů v nemocnici • vytvoření programu kontinuálního zvyšování kvality • adaptační proces • vytvoření potřebných vnitřních předpisů • vytvoření systému řízené dokumentace • školení personálu • určení pracovníka odpovědného za informovanost pacientů a pracovníka odpovědného za sledování legislativních změn • realizace odpovídajících stavebních a hygienických podmínek všech provozů nemocnice • sledování spokojenosti pacientů a spokojenosti zaměstnanců 7) předakreditační šetření 8) akreditační šetření 6.3.2.1 Žádost o akreditaci SAK ČR Pro získání akreditace je nutné, aby nemocnice podala přihlášku k akreditačnímu šetření SAK ČR (Příloha na CD č. 4 – Přihláška k akreditačnímu šetření). Do přihlášky se zaznamenávají identifikační údaje o zdravotnickém zařízení a osobě pověřené řízením kvality, údaje o dosud získaných akreditacích (SAK ČR, nebo jiného typu), požadovaný termín akreditačního šetření a charakteristika zařízení (údaje o jednotlivých odděleních, ambulancích, komplementech a technickohospodářských provozech). Není přesně stanoven termín, kdy musí zdravotnické zařízení přihlášku podat. Tato volba zcela závisí na rozhodnutí vedení nemocnice, které má několik možností. Přihlášku je možné podat ve chvíli, kdy se zařízení rozhodne, že se o získání akreditace pokusí, tj. ještě před započetím přípravných aktivit. Nebo je možné přihlásit se kdykoliv v průběhu příprav. Poslední možností je přihlášení těsně před termínem, ve kterém by mělo proběhnout akreditační šetření. Toto rozhodnutí
29
žádným způsobem neovlivňuje průběh nebo výsledek akreditačního šetření. Konkrétně Svitavská nemocnice podala přihlášku v průběhu příprav. 6.3.2.2 Vytvoření funkce manažera kvality Nemocnice si může zvolit, zda na tuto pozici dosadí externě pracovníka z řad SAK ČR, který jí bude poskytovat placené konzultace (sazby jsou součástí kapitoly 6.4.2 Hodnocení nákladů akreditace) nebo zda přijme do pracovního poměru osobu, která bude vykonávat stanovené funkce jako zaměstnanec nemocnice. V případě Svitavské nemocnice vedení usoudilo, že vhodnější bude manažer kvality jako zaměstnanec, protože rozsah činností, které je potřeba vykonat, je příliš široký a konzultace SAK ČR jsou vzhledem k tomuto rozsahu příliš drahé. Místo manažera kvality bylo obsazeno na základě veřejného výběrového řízení a je nyní vykonáváno paní Mgr. Evou Havlíkovou, která tuto funkci zastávala již v Nemocnici Havlíčkův Brod, p. o. a v Nemocnici Nové Město na Moravě, p. o. Náplň práce, kterou manažer kvality obvykle vykonává, je uvedena výše (v kapitole 6.2 Náplň práce manažera kvality). 6.3.2.3 Vytvoření Rady kvality Rada kvality je tým pracovníků, který vede manažer kvality, je složený ze zaměstnanců nemocnice a má na starosti vykonávání činností spojených s akreditací. Tento tým může být pojmenován i jinými způsoby, např. Skupina pro akreditaci, Tým kontinuálního zvyšování kvality apod. Záleží na rozhodnutí vedení nemocnice příp. manažera kvality. Činnost Rady kvality by měla být upravena vydaným nařízením. Ve Svitavské nemocnici byl pro tento účel vytvořen Statut Rady kvality, který vytvářela manažerka kvality spolu s ředitelem nemocnice a je součástí přílohy (Příloha na CD č. 5 – Statut Rady kvality). Statut Rady kvality by měl obsahovat údaje o zdravotnickém zařízení, vymezení předmětu činnosti Rady kvality, náležitosti spojené s členstvím (počet členů, jmenování, odvolání, odstoupení) v Radě kvality a uvedení místa, kde bude Statut zveřejněn. V Radě kvality by měl být zastoupeny veškeré profese nemocnice, tj. měli by zde být zastoupeni lékaři, zdravotní sestry, management nemocnice, technickohospodářský pracovník, případně další obory. Počet členů pro nemocnici této velikosti obvykle bývá 7 – 15 osob. Vedení nemocnice spolu s manažerkou kvality předběžně zvolí konkrétní osoby a osloví je, zda by se chtěli stát členem Rady kvality. Pokud oslovený souhlasí, je jmenován ředitelem nemocnice a připojí svůj podpis ke Statutu Rady kvality. Členové Rady kvality se pravidelně schází a na svých schůzích, které vede manažer kvality, stanovují harmonogram činností, které musí být v rámci akreditace uskutečněny. Hlavním úkolem Rady kvality je provést revizi všech standardů (viz
30
níže). Dále vysvětlují všem zaměstnancům nemocnice, co je akreditace a v případě potřeby tyto zaměstnance školí. Pokud některý standard vyžaduje, vytvářejí směrnice, vnitřní předpisy nebo nařízení, které mají být plněny a posléze jejich plnění kontrolují. Při vytváření nových dokumentů nebo při jejich aktualizaci, zašle autor návrh dokumentu elektronickou poštou ostatním členům Rady kvality. Ti si připraví k návrhu připomínky, které se přednesou na následující schůzi Rady kvality. V případě oprávněnosti připomínky jsou tyto zapracovány do příslušného dokumentu. 6.3.2.4 Vytvoření týmu interních auditorů Nemocnice musí kromě Rady kvality k provádění vnitřní auditní činnosti vytvořit tým interních auditorů. Tým interních auditorů se skládá z pracovníků nemocnice, jejichž nadřízeným se stává manažer kvality, a má zpravidla větší počet členů než Rada kvality. Stejně jako u Rady kvality je osloven vybraný pracovník a pokud s navrženou funkcí souhlasí, stává se členem týmu interních auditorů. Zároveň platí, že člen Rady kvality může být i interním auditorem. Úkolem interních auditorů je plánování, provádění a dokumentace auditní činnosti. Provádějí zejména kontrolu definovaných procesů v nemocnici (popis kontroly níže v kapitole 6.3.2.7 Definování a vyzkoušení všech procesů v nemocnici). Pro tuto činnost musí být auditor vyškolen. Školení tohoto druhu nabízí např. Národní centrum ošetřovatelských a nelékařských zdravotnických oborů se sídlem v Brně. Cena za třídenní kurz je 2 500 Kč bez DPH. 6.3.2.5 Revize všech standardů Revizi standardů SAK ČR je nutné provést před započetím přípravných aktivit na akreditační šetření, protože podle ní je zjišťováno, zda nemocnice daný standard splňuje nebo ne. Revize Radě kvality ukáže, na které oblasti se má zaměřit. Revizi standardů provádí Rada kvality pod vedením manažera kvality na schůzích Rady kvality. Jejich úkolem je odpovědět si u každého standardu na otázky: „Splňujeme tento standard?“, „Jak?“ případně „Co nám chybí?“ Díky zodpovězení těchto otázek se standardy rozdělí do skupin: Splňujeme naprosto, Splňujeme částečně – ale musíme něco zlepšit, přepracovat, vytvořit,… nebo Nesplňujeme vůbec – musíme vypracovat celý standard. Pro lepší přehlednost a dokumentaci tohoto procesu jsem navrhla vzorový formulář pro revizi standardu (Příloha na CD č. 6 – Vzor formuláře pro revizi standardů). Jako příklad bude uveden standard č. 1. 6.3.2.6 Definování poslání zařízení a jeho cílů Každé zdravotnické zařízení, které chce získat akreditaci, musí mít jasně definováno své poslání a cíle, kterých by do budoucna chtělo dosáhnout. Poslání a 31
cíle stanovuje management nemocnice a všichni zaměstnanci s nimi musí být seznámeni. Svitavská nemocnice definovala svoje poslání a cíle následujícím způsobem: „Poslání nemocnice je v souladu s naplňováním Národních akreditačních standardů zajišťovat svým klientům komplexní, kvalitní, specializovanou a bezpečnou péči.“ „Naším cílem je: - Uspokojovat v maximální možné míře očekávání i potřeby pacientů a zajistit jim bezpečné prostředí pro poskytování péče. - Posilovat komunikaci a spolupráci mezi jednotlivými pracovišti zejména interdisciplinárním přístupem k řešení problémů. - Naplňovat poslání a strategický plán rozvoje nemocnice. - Vytvořit mechanismus pro kontinuální zvyšování kvality péče a zajištění bezpečí pacientů ve Svitavské nemocnici.“ Ve Svitavské nemocnici byly poslání a cíle nemocnice vydány formou směrnice, která byla předána všem vedoucím úseků a oddělení nemocnice, aby s ním seznámili podřízené pracovníky. 6.3.2.7 Definování a vyzkoušení všech procesů v nemocnici Pro naplnění standardů musí nemocnice definovat a vyzkoušet všechny procesy v nemocnici a ke každému z nich vytvořit dokumentaci, která určuje veškeré činnosti, které musí být provedeny. Musí být zaznamenáno, co vše musí být provedeno např. v rámci předoperační přípravy, v rámci operace, vyšetření pacienta na vyšetřovacích metodách jako je CT apod. Dokumentace také stanovuje, co vše musí pacient podle stanovené diagnózy absolvovat, jaká vyšetření a jaké další úkony budou provedeny. Vyzkoušení procesů probíhá pomocí kontroly interními auditory. Interní audit může být buď ohlášený, kdy auditor předem zavolá na oddělení, kdy přijde a jaké procesy bude kontrolovat, nebo neohlášený, kdy audit není vedoucímu oddělení předem oznámen. Interní auditoři provádějí kontrolu procesů vždy nejméně ve dvou, aby byla zaručena nestrannost a aby byly vyloučeny případné nedorozumění mezi auditorem a vedoucím pracoviště, který musí být auditu na svém pracovišti vždy přítomen. Auditor má k dispozici dokument, ve kterém je kontrolovaný proces definován, a zjišťuje jeho plnění pomocí dotazování, pozorování, měření, rozhovorem s pacientem příp. kontrolou zdravotnické dokumentace. Následně interní auditor vypracuje zprávu z auditu, kde je vyhodnoceno plnění daného procesu. Součástí je i
32
popis objevených neshod a doporučení pro jejich nápravu. Auditor má právo po určité době zkontrolovat, zda byly objevené neshody napraveny. 6.3.2.8 Vytvoření programu kontinuálního zvyšování kvality Nemocnice se přihláškou k akreditaci zavazují ke kontinuálnímu zvyšování kvality, tzn. musí si určit kriteria/cíle, pro stálé zvyšování kvality, něco „co udělají navíc“. Přičemž při reakreditaci se kontroluje nejen dodržení standardů ale i plnění stanovených cílů. Na co se nemocnice zaměří, záleží zcela na rozhodnutí jejího vedení, ale na vytvoření a plnění tohoto programu by se měli podílet všichni členové vrcholového i středního managementu (tj. primáři, staniční sestry). Svitavská nemocnice si konkrétně jako cíle stálého zvyšování kvality určila realizaci programů komplexního zvyšování kvality – Program výživa nemocných, Program edukace pacientů a zlepšení informovanosti, Program dobrovolnictví a canisterapie, Program realizace konceptu bazální stimulace a Program interní komunikace. Náplň těchto programů je uvedena v příloze (Příloha č. 2 – Programy kontinuálního zvyšování kvality). Další oblastí kontinuálního zvyšování kvality, na kterou se Svitavská nemocnice zaměřuje, je sledování indikátorů kvality. Tyto indikátory určují počet neshod k celkovému počtu případů. Veškeré činnosti v nemocnici se s nimi porovnávají a v případě jejich překročení musí být realizováno opatření pro nápravu. Rozdělují se na indikátory celonemocniční a na indikátory na jednotlivých pracovištích. Celonemocničním indikátorem kvality byl stanoven např. počet nozokomiálních nákaz (pacient nákazou onemocněl v souvislosti s pobytem v nemocnici), počet dekubitů (proleženin), úmrtnost, počet pádů nebo nežádoucí události. Příkladem indikátoru kvality na jednotlivých pracovištích, který se může stanovit pro laboratoř je počet špatně dodaných vzorků k celkovému počtu vzorků, pro pracoviště centrální sterilizace je to počet chybně připravených pomůcek ke sterilizaci k celkovému počtu sterilizací a další. Ve většině případů není stanoveno (zákonem, ani jiným způsobem), jakých hodnot by měly tyto indikátory dosahovat. Slouží spíš ke sledování vývoje těchto indikátorů v čase. K posouzení, zda dochází ke zlepšení nebo se naopak sledovaný faktor zhoršuje. 6.3.2.9 Adaptační proces Adaptační proces je pojem, který se využívá v oblasti personalistiky. Každé zdravotnické zařízení by tento proces mělo využít, protože je nutný ke stanovení pracovní náplně zaměstnanců. Adaptační proces se realizuje vždy u nově přijatého pracovníka a určuje, co vše musí zaměstnanec umět, jaké musí mít vědomosti a dovednosti, jaké musí absolvovat školení, aby mu mohly být přiděleny některé kompetence. Např. pokud je
33
přijat mladý chirurg, provádí s ním adaptační proces primář chirurgického oddělení. Dotazy a praktickým zkoušením si ověřuje jeho znalosti a dovednosti a podle toho, jakých dosahuje výsledků, mu přidělí úkony, které bude moci v budoucnu provádět. Tímto procesem by měl projít úplně každý nově přijatý zaměstnanec, i na nejvyšší úrovni řízení. Např. manažer kvality podstupuje adaptační proces pod vedením ředitele nemocnice, ředitel nemocnice pod vedením instituce, které zařízení podléhá, tj. v případě Svitavské nemocnice je to kraj. 6.3.2.10 Vytvoření potřebných vnitřních předpisů Pro naplnění mnoha standardů je vyžadováno, aby nemocnice vytvořila vnitřní předpis pro danou oblast. Vnitřní předpis může být ve formě směrnice, nařízení, doporučení, řádu, standardu léčebné péče, standardu ošetřovatelské péče apod. Může mít různou podobu, vždy musí ale obsahovat základní náležitosti. Musí být uvedeno: identifikace subjektu, typ předpisu, číselné označení dokumentu (pro možnost zařazení do řízené dokumentace), platnost od/do, důležitost sdělení, název předpisu, počet stran a příloh, kdo předpis vypracoval, kdo ho přezkoumal, kdo ho schválil, kdo a jakým způsobem ho bude rozšiřovat, samotný obsah sdělení. Příklad vnitřního předpisu ze Svitavské nemocnice je uveden v příloze (Příloha na CD č. 7 – Vzor vnitřního předpisu). Ze standardů přímo vyplývá nutnost vytvořit vnitřní předpisy týkající se následujících oblastí: hlášení a analýza mimořádných a/nebo nežádoucích situací, rozsah vyšetření přijímaných pacientů, definování kritických hodnot, ordinace po telefonu, ordinace léků, podávání stravy pacientům, propouštění pacientů z nemocnice, stanovení postupu vedoucího k seznámení pacientů s jeho právy, použití omezovacích prostředků a farmakologického zklidnění pacientů, lékařská a ošetřovatelská dokumentace. 6.3.2.11 Vytvoření systému řízené dokumentace Pro získání akreditace by měla nemocnice využívat systém řízené dokumentace. Jedná se o to, že jakákoliv dokumentace v nemocnici musí být v souladu s legislativou a musí obsahovat již výše zmíněné náležitosti (v předchozí kapitole). Dále platí, že pokud je vydán dokument s vyšší působností, musí být opatření z něj vyplývající zapracována do všech dokumentů s nižší působností. Do systému řízené dokumentace patří lékařská a ošetřovatelská dokumentace (osobní spisy pacientů, operační protokoly, pooperační protokoly, propouštěcí zprávy apod.), personální dokumentace (osobní spisy zaměstnanců nemocnice), organizační řád nemocnice (vymezení subjektu, organizační struktura, vztahy podřízenosti a nadřízenosti), požární, havarijní a evakuační řád a plán preventivních prohlídek přístrojů.
34
6.3.2.12 Školení personálu Dalším úkolem je provedení série školení personálu, na získané znalosti z jakéhokoliv z následujících školení může být proveden interní audit: •
•
•
•
•
•
• •
školení personálu pro správné zacházení s léčivy – školení provádí vedoucí pracovník daného úseku (primář školí doktory, staniční sestra ostatní sestry) a to na základě vydané směrnice. Toto školení musí absolvovat každý zaměstnanec zdravotnických profesí v nemocnici. školení personálu pro správné zacházení s přístroji – každý pracovník musí být zaškolen na každý přístroj a tuto skutečnost musí stvrdit podpisem. U daného přístroje je k dispozici seznam pracovníků, kteří byli pro práci s ním zaškoleni. Školení se provádí vždy, když se koupí nový přístroj nebo je přijat nový pracovník, poté už se ale neopakuje. školení v oblasti požárního, havarijního a evakuačního řádu a bezpečnosti a ochrany zdraví při práci – vedoucí pracovníci mají toto školení jednou za dva roky a provádí ho bezpečnostní technik (zaměstnanec nemocnice). Školení ostatních zaměstnanců má na starosti vedoucí úseku u svých podřízených a probíhá jednou ročně příp. při nástupu nového pracovníka. Ze získaných informací píší účastníci školení test, jehož výsledek se zakládá na personálním oddělení, hodnocení testu určuje bezpečnostní technik. Kromě teoretického ověření znalostí probíhá i praktická zkouška a to ve formě nácviku evakuačního plánu a požárního cvičení. Tento nácvik se realizuje 1× ročně na předem vytipovaném oddělení za asistence hasičů školení v hygieně rukou – školení provádí vedoucí pracovník 1× ročně příp. při nástupu nového zaměstnance. Pro vyzkoušení znalostí se píše test nebo jsou vyžadovány praktické ukázky hygieny. školení první pomoci a resuscitace – provádí ho vedoucí pracovníci pro dvě skupiny zaměstnanců. První jsou lékaři a ostatní zdravotnický personál na centrálních operačních sálech, ARO a JIP. Druhá skupina zahrnuje ostatní nelékařský zdravotnický personál a nezdravotnický personál. Školení se provádí 1× za dva roky a ze získaných znalostí se píše test. školení v nakládání s odpadem – vedoucí pracovníci jsou proškoleni zaměstnancem nemocnice odpovídajícím za nakládání s odpady a dále proškolí své podřízené. Za odpad se považuje veškerý odpad vyprodukovaný v nemocnici např. papír, plast, jehly, biologický odpad apod. školení v manipulaci s prádlem – školení provádí staniční sestry u nově nastupujících zaměstnanců školení v odběru a manipulaci s biologickým materiálem – jedná se o odběry krve, manipulaci s krví, močí nebo mozkomíšním mokem. Informace jsou
35
• •
• •
popsány ve směrnici a zaměstnanci mají povinnost se s ní seznámit formou samostudia. školení v ochranné dezinsekci a deratizaci – školení provádí vedoucí pracovníci, pokud je vydán nový desinfekční řád schválený Krajskou hygienickou stanicí. školení pro úklid a malování – školení je určeno pro uklízečky nemocnice. Jsou školeny vedoucí úklidu, která následně kontroluje praktické plnění, zda je vše dobře uklizeno. školení v zásadách sterilizace a její kontrole – pro tuto oblast je vydávána směrnice, kterou musí zaměstnanci nastudovat a řídit se jí. školení v manipulaci se stravou – je vydána směrnice určená pro ty, kteří přijdou do styku se stravou (tzn. ti, kteří vaří, rozdávají apod.). Také se koná 1× ročně školení personálu kuchyně a jednou za rok taktéž navštíví provoz externí kontrola z potravinářské inspekce.
6.3.2.13 Určení pracovníka odpovědného za informovanost pacientů a pracovníka odpovědného za sledování legislativních změn Nemocnice je povinna stanovit postup vedoucí k seznámení pacienta s jeho právy. Součástí tohoto postupu je určení pracovníka, který je za informovanost pacienta odpovědný, výčet práv pacienta, povinnost zaznamenání informovanosti do dokumentace pacienta a možné způsoby sdělení práv pacientům, kteří neovládají český jazyk, případně pacientům s komunikačními barierami (neslyšící apod.). Dodržování těchto postupů je možné kontrolovat pomocí vnitřního auditu. Každá nemocnice může využít definování práv pacientů podle Centrální etické komise Ministerstva zdravotnictví ČR platných ode dne 25. února 1992. Výčet těchto práv obsahuje dokument Etický kodex práv pacientů (Příloha č. 3 – Etický kodex práv pacientů). Každý pacient nebo návštěvník nemocnice by k němu měl mít přístup (možnost vyvěsit kodex v tištěné podobě na pokojích, možnost zveřejnění na internetových stránkách, apod.). Aby činnost nemocnice probíhala v souladu s platnou legislativou, musí se orientovat v nových a doplněných zákonech, které se k jeho činnosti vztahují. Proto nemocnice určí zaměstnance, který je za sledování těchto změn odpovědný. Tímto zaměstnancem nejčastěji bývá právník nemocnice. Jeho úkolem je zjištěné změny nahlásit vedení nemocnice, které je předem stanoveným způsobem zapracuje do současných norem a nařízení. O nově zavedených nebo doplněných informacích musí být informováni všichni zaměstnanci nemocnice, jejichž kompetencí a/nebo pracovní náplně se tyto změny týkají. Taktéž je stanoveno, že vedení nemocnice poskytuje pravidelně, včasně a kvalitně podklady orgánům státní správy a statistiky, za účelem analýzy a možnosti srovnávání jednotlivých zařízení
36
6.3.2.14 Realizace odpovídajících stavebních a hygienických podmínek všech provozů nemocnice Aby nemocnice naplnila požadavky na stavební a hygienické podmínky zařízení, musí předložit akreditační komisi zřizovací listiny a výsledky kontrol orgánů veřejného zdraví, které dokládají, že všechny provozy odpovídají Českým státním normám (ČSN). Odpovídající jsou takové provozy, které bezprostředně neohrožují pacienty, pracovníky nemocnice a další osoby nebo nebrání běžnému provozu nemocnice. Pro případné nežádoucí situace, které by mohly vzniknout v návaznosti na výpadek elektrického proudu, je nemocnice povinna zřídit funkční náhradní zdroj elektrické energie. Tento zdroj by měl zásobovat operační sály a oddělení, kde jsou hospitalizováni pacienti na přístrojové podpoře. Zdroj je nutné pravidelně kontrolovat a tyto kontroly zaznamenávat do příslušné dokumentace. Oba tyto požadavky má ve Svitavské nemocnici na starosti technický náměstek. Jeho úkolem je dodržování norem ČSN, případně konzultace s Krajskou hygienickou stanicí, obstarávání stavebních povolení, kontroly náhradního zdroje elektrické energie a dalších přístrojů. 6.3.2.15 Sledování spokojenosti pacientů a spokojenosti zaměstnanců K naplnění standardů je také nutné zavést systém hodnocení spokojenosti pacientů s péčí poskytovanou v nemocnici a účinný proces řešení stížností. Nemocnice se může rozhodnout, zda data o spokojenosti pacientů bude získávat pomocí dotazníků vytvořených manažerem kvality (Příloha na CD č. 8 – Vzor dotazníku pro pacienty) nebo zda se připojí k celostátnímu testování, které je dostupné na internetu a je realizováno firmou HealthCare Institute (HCI). Toto testování probíhá od 1. března do 31. října. Nemocnice se taktéž zavazuje ke sledování spokojenosti zaměstnanců. Každoročně musí vhodnou formou zjišťovat spokojenost svých zaměstnanců, nejčastěji se tak provádí pomocí anonymního dotazníku. Dotazování může probíhat buď u všech zaměstnanců nebo pouze u vytipovaných skupin např. vedoucích pracovníků, technických pracovníků apod. Vzor dotazníku spokojenosti pro zaměstnance nemocnice je uveden v příloze (Příloha na CD č. 9 – Vzor dotazníku pro zaměstnance). Ve Svitavské nemocnici mají zaměstnanci také možnost vhodit své připomínky, návrhy, nápady nebo stížnosti do schránky nemocničního ombudsmana, který byl pro tento účel zaveden. Nemocničním ombudsmanem je manažer kvality, který tyto náměty a výstupy z dotazníků zpracovává, s jejich výsledky seznamuje jak vedení nemocnice, tak jeho zaměstnance a v případě potřeby řeší zjištěné problémy nebo stížnosti.
37
6.3.2.16 Předakreditační šetření Kdykoliv během příprav na akreditační šetření může zdravotnické zařízení využít konzultace s pracovníky SAK ČR. Jednodušší dílčí dotazy lze vyřešit pomocí konzultace po telefonu příp. emailem. Takováto konzultace je zdarma, ale pokud by vyústila vypracováním nějakého dokumentu, byla by započítána sazba za vyhotovení zprávy. Nemocnice také mohou využít tzv. předakreditační šetření, což je takové „akreditační šetření na nečisto“. Po telefonické domluvě navštíví nemocnici zvolení auditoři, provedou šetření a vypracují zprávu, ve které upozorní na zjištěné nedostatky, které by měly být do oficiálního šetření odstraněny. Této možnosti může nemocnice využít vícekrát, záleží na finančních možnostech, protože i tato služba SAK ČR je zpoplatněna. Ve většině případů probíhá příprava na akreditaci 2-3 roky, přičemž předakreditačního šetření bývá využito asi dvakrát za rok, tzn. předakreditační šetření proběhne čtyřikrát až šestkrát za přípravné období. Ceník služeb a veškeré kontakty jsou uvedeny na internetových stránkách organizace SAK ČR – www.sakcr.cz. 6.3.2.17 Akreditační šetření Při akreditačním šetření je ověřováno inspektory (auditory, komisaři) SAK ČR, zda zařízení plní všechny standardy na stanovené úrovni. Pro zahájení šetření podá zařízení přihlášku k akreditačnímu šetření, musí tak učinit minimálně tři měsíce před požadovaným termínem konání. Podání přihlášky bylo již popsáno v kapitole 6.3.2.1 Žádost o akreditaci SAK ČR. SAK ČR stanoví jména inspektorů, komise se skládá z jednoho lékaře, jedné zdravotní sestry a jednoho administrátora, přičemž zařízení má možnost podat nesouhlas s tímto výběrem inspektorů. Pokud nemocnice s výběrem inspektorů souhlasí, je stanovena délka šetření a časový harmonogram podle velikosti zařízení. Zdravotnické zařízení má za úkol zajistit ubytování a stravování inspektorů, uzamykatelnou pracovnu vybavenou počítačem s internetem a telefon. Dále musí připravit veškeré podklady a dokumenty související s jednotlivými standardy. Průběh samotného akreditačního šetření je uveden v příloze (Příloha č. 4 – Průběh akreditačního šetření).
38
6.4 Hodnocení přínosů a nákladů akreditace 6.4.1
Hodnocení přínosů akreditace
Jak již bylo zmíněno v části Literární přehled, existují pro hodnocení přínosů tři metody: cena-zisk, cena-účinek a cena-prospěch, přičemž nejvýhodněji se jeví poslední metoda. Tato metoda zjišťuje přínosy akreditace pomocí dotazníků spokojenosti pacientů, které jsou vyhodnocovány dle pravidel MZ ČR. Dotazníky spokojenosti mi pro hodnocení byly poskytnuty manažerkou kvality Svitavské nemocnice, která má jejich tvorbu, sběr i vyhodnocování na starosti. Jejich sběr probíhal na přelomu listopadu a prosince a vyplnilo jej 186 hospitalizovaných pacientů. Dle informace se počet vyplněných dotazníků nepoměřuje s celkovým počtem hospitalizovaných pacientů vzhledem ke specifické povaze skupiny dotazovaných. Nelze např. vyžadovat vyplnění dotazníků od dětských pacientů, případně pacientů na ARO a JIP nebo pacientů se závažnějším onemocněním na jiných odděleních, jejichž nemoc jim vyplnění dotazníku znemožňuje. Zjištění celkového počtu hospitalizovaných bez výše jmenovaných skupin proto není reálné. Dotazník, ze kterého vychází mé hodnocení je uveden v příloze (Příloha na CD č. 8 – Vzor dotazníku pro pacienty). Z tohoto dotazníku bylo nutné vyloučit některé otázky, a to ty, které se nezabývají spokojeností pacientů příp. je nevyplnilo více než 50 % z těch, kteří dotazník odevzdali. V příloze jsou uvedeny vyřazené otázky a posuzované otázky s četnostmi jednotlivých odpovědí (Příloha č. 5 – Hodnocení dotazníků spokojenosti pacientů). U posuzovaných otázek měli pacienti možnost výběru z pětibodové stupnice, jejichž rozsah znamenal: • 1 – velmi spokojen(a)……5 – nespokojen(a) • 1 – dostatečně……5 – nedostatečně • 1 – ano……5 – ne Spokojený je pacient, pokud označil 1 (tzn. velmi spokojen(a)/dostatečně/ano) nebo 2 (tzn. spokojen(a)/spíše dostatečně/spíše ano). Pro přehlednost jsou počty spokojených pacientů z každé otázky zaznamenány do následující tabulky (tab. č 3 – Hodnocení spokojenosti pacientů u vybraných otázek):
39
tab. 3 – Hodnocení spokojenosti pacientů u vybraných otázek
Číslo
Počet pacientů, kteří
Počet pacientů, kteří
Celkem spokojených
otázky
označili 1 [ v %]]
označili 2 [v %]]
pacientů [v %]]
4.
66
21
87
5.
75
18
93
6.
61
24
85
7.
69
19
88
10.
62
28
90
11.
52
25
77
12.
66
26
92
13.
43
23
66
14.
52
34
86
15.
76
18
94
16.
82
12
94
17.
81
12
93
18.
77
6
83
71
20
91
19.
Zdroj: Dotazníky spokojenosti pacientů, vlastní úprava
Z uvedených hodnot lze vyčíst, že nejméně spokojeni byli pacienti s hygienickým zázemím (pouze 66 % spokojeno) a se stravou (spokojeno 77 % pacientů). Ve všech ostatních oblastech bylo spokojeno více než 80 % pacientů. Nejvíce jsou pacienti spokojeni s chováním a přístupem lékařů i sester (totožně spokojeno 94 % hospitalizovaných pacientů). Tyto výsledky jsou obdobné výsledkům průzkum KOP od MZ ČR, které byly zaznamenány v Literárním přehledu (kapitola 5.3.2.1 Vyhodnocení dotazníků spokojenosti). Souhrnná spokojenost pro posouzení přínosů akreditace se vypočítá jako aritmetický průměr hodnot ze sloupce Celkem spokojených pacientů [v %] ve výše uvedené tabulce: 87 + 93 + 85 + 88 + 90 + 77 + 92 + 66 + 86 + 94 + 94 + 93 + 83 + 91 1219 = = 87 % 14 14 Podle metodiky, kterou využívá MZ ČR a agentura STEM/MARK při vyhodnocování projektu KOP, je za kvalitní považována nemocnice, jejíž souhrnná spokojenost přesáhne 80 %. U vypočtené souhrnné spokojenosti pacientů Svitavské nemocnice vidíme, že výrazně přesahuje danou hranici 80 %, dosáhla hodnoty 87 %. Tzn. pacienti jsou s touto nemocnicí velice spokojení a díky tomu lze konstatovat, že je zde poskytována kvalitní péče a že akreditace byla přínosná.
40
6.4.2
Hodnocení nákladů akreditace
Náklady na akreditaci se zjišťují v peněžních jednotkách a měly by obsahovat vše, co musí nemocnice zaplatit v přípravném období od podání přihlášky až po závěrečné akreditační řízení. Akreditace vyvolává i druhotné náklady, které vycházejí ze stavu nemocnice před akreditací. Záleží na tom, jaké postupy nemocnice využívá, jaké má přístrojové vybavení, apod. Jedná se např. o částky zaplacené za nákup nových přístrojů, nákup jednorázových pomůcek,…. Těmito náklady se práce nebude zabývat, protože jsou zcela individuálního charakteru a nemají obecný význam pro ostatní zařízení. Dále tedy budou analyzovány náklady přímé, které musí zaplatit každé zdravotnické zařízení, které chce akreditaci získat. Výše nákladů v této kapitole uvedených vychází z částek placených Svitavskou nemocnici, tak jak je hradila při snaze získat akreditaci. Tyto informace pochází z řízených rozhovorů s manažerkou kvality. Pro zařízení podobné velikosti by měly být náklady téměř totožné. Částky budou analyzovány souhrnně za celé období přípravy na akreditaci, tj. 3 roky. Základní a nejvyšší položkou je mzda manažera kvality. Protože je manažer kvality zaměstnancem nemocnice, je mzda vyplácena každý měsíc. Výše mzdy vychází z dohody v pracovní smlouvě. Hrubá mzda činí 30 000 Kč/měsíc, zaměstnavatel je ale povinen odvádět za zaměstnance zdravotní a sociální pojištění, proto je pro něj nákladem tzv. superhrubá mzda, která v tomto případě činí 40 200 Kč. Celkovou částku za 3 roky přípravy na akreditaci (tj. 36 měsíců) zjistíme díky následujícímu výpočtu: 40 200 Kč/měsíc ⋅ 36 měsíců = 1 447 200 Kč Tato částka se na první pohled může zdát dosti vysoká, pokud ale zvážíme, co vše je náplní práce manažera kvality a že druhou možností nemocnice je najmout externě poradce SAK ČR, jehož sazba je 9 000 Kč za půl dne, nezdají se být tyto náklady již tak neadekvátní. Druhou položku nákladů tvoří příplatky členům Rady kvality nebo interním auditorům. Tyto příplatky nejsou pravidelnou součástí jejich ohodnocení, ale jsou dle zásluh přidělovány manažerem kvality jako odměna. Manažerce kvality ve Svitavské nemocnici bylo z rozpočtu nemocnice přiděleno 50 000 Kč ročně ve formě Fondu vedoucího zaměstnance. Tyto peníze jsou manažerkou rozdělovány členům Rady kvality (příp. interním auditorům) podle jejich schopností, aktivity, snahy apod. Celková částka za 3 roky tedy činí: 50 000 Kč/rok ⋅ 3 roky = 150 000 Kč
41
Další položka nákladů je tvořena platbou předakreditačního šetření ve formě konzultace. Za tuto konzultaci je účtováno 9 000 Kč za půl dne, přičemž předakreditační šetření trvá zpravidla celý den, tj. platba je 18 000 Kč. SAK ČR je plátcem DPH, takže je nutné připočítat 19 % DPH (v současnosti již byla sazba DPH zvýšena na 20 %). Předakreditační šetření se zpravidla provádí 2× ročně, tzn. za 3 roky příprav je realizováno 6×. Celková částka je tedy následující: 18 000 Kč + 19 % DPH = 18 000 Kč + 3 420 Kč = 21 420 Kč 21 420 Kč/konzultace ⋅ 6 konzultací = 128 520 Kč Komisařem SAK ČR je dále naúčtováno cestovné, které činí 5 Kč/km. Počet kilometrů vychází z délky trasy zjištěné pomocí Plánovače tras na internetových stránkách některého serveru poskytujícího tuto službu. Například cesta z Prahy do Svitav má délku 181 km, tedy tam i zpět je to celkem 362 km. Výše cestovného se vypočítá následujícím způsobem: 362 km ⋅ 5 Kč/km/konzultace = 1 810Kč/konzultace 1 810 Kč/konzultace ⋅ 6 konzultací = 10 860 Kč Výstupem každého předakreditačního šetření je vyhotovení závěrečné zprávy komisařem SAK ČR. Tato zpráva obsahuje zhodnocení stavu procesů v nemocnici a návrhy, na co by se ještě nemocnice měla při přípravě zaměřit. Za vypracování závěrečné zprávy je účtováno 900 Kč. Opět je nutné připočítat 19 % DPH. 900 Kč + 19 % DPH = 900 Kč + 171 Kč = 1 071 Kč 1 071 Kč/zpráva ⋅ 6 zpráv = 6 426 Kč Poslední nákladovou položkou je akreditační šetření. Výše částky se odvíjí od velikosti nemocnice (počtu lůžek, počtu oddělení a počtu ošetřovacích jednotek). Pro zdravotnické zařízení velikosti Svitavské nemocnice je účtováno 180 000 Kč (nutno připočítat DPH), dále se připočítává cestovné 1 810 Kč (výpočet viz výše) a vyhotovení závěrečné zprávy 1 071 Kč včetně DPH. Náklady na akreditační šetření jsou v následující výši: 180 000 Kč + 19 % DPH = 180 000 Kč + 34 200 Kč = 214 200 Kč 214 200 + 1 810 + 1 071 = 217 081 Kč
Celkové náklady za dobu přípravy získáme součtem veškerých výše jmenovaných položek (mzda manažera kvality, Fond vedoucího zaměstnance, konzultace SAK ČR, cestovné pro komisaře SAK ČR, vyhotovení závěrečných zpráv od SAK ČR a samotné akreditační šetření): 42
1 447 200 Kč + 150 000 Kč + 128 520 Kč + 10 860 Kč + 6 426 Kč + 217 081 Kč = = 1 960 087 Kč Náklady na získání akreditace za tři roky příprav dosahují částky 1 960 087 Kč. Pro zjednodušení výpočtu nákladů jsem navrhla formulář, do kterého může zdravotnické zařízení zadat své konkrétní hodnoty jednotlivých položek nákladů. Tento formulář je uveden v příloze (Příloha na CD č. 10 – Formulář pro výpočet nákladů), do prvního listu (Formulář pro výpočet) lze vkládat hodnoty, v druhém listu (Svitavská nemocnice) je uveden příklad vyplnění formuláře pro Svitavskou nemocnici. Svitavská nemocnice je nemocnice střední velikosti (100 – 1 000 lůžek), proto lze předpokládat, že pro velké nemocnice (s více než 1 000 lůžky) by byly náklady vyšší a pro malá zařízení (s méně než 100 lůžky) by byly náklady nižší. U malého zařízení by se částka snížila o hodnotu méně drahého akreditačního šetření. Pro nemocnici se 100 lůžky je cena akreditačního šetření cca 130 000 Kč + DPH. Ostatní položky by pravděpodobně zůstaly totožné, protože jsou placeny při každé přípravě na akreditaci i v malé nemocnici. U velkého zařízení by ale zřejmě došlo k výraznějšímu navýšení nákladů, protože předpokládám, že by došlo nejen k navýšení nákladů na akreditační šetření, ale zvýšily by se i náklady mzdové a náklady na předakreditační šetření. Proto bude následovat nástin nákladů na akreditaci pro velkou nemocnici. Dle mého názoru by bylo nutné přijmout pro vykonávání úkolů více zaměstnanců (asistentů podřízených přímo manažerovi kvality), protože sám manažer kvality by všechny úkony zřejmě v této obsáhlosti nedokázal zabezpečit. Můžeme tedy předpokládat, že by byli přijati další tři zaměstnanci, s nižší hrubou mzdou než má jejich nadřízený manažer kvality, např. 20 000 Kč. Superhrubá mzda by v tomto případě činila 26 800 Kč/měsíc pro jednoho zaměstnance. Celkové mzdové náklady za 36 měsíců by tedy včetně již výše vypočtené mzdy manažera kvality činily: Mzda manažera kvality: 40 200 Kč/měsíc ⋅ 36 měsíců = 1 447 200 Kč Mzda asistentů manažera kvality: 26 800 Kč/měsíc/asistent ⋅ 3 asistenti ⋅ 36 měsíců = 2 894 400 Kč Celkem: 1 447 200 Kč + 2 894 400 Kč = 4 341 600 Kč
43
Vzhledem k velikosti zařízení by došlo i k navýšení Fondu vedoucího zaměstnance, protože počet interních auditorů a počet členů by byl vyšší. Protože se jedná o asi 3× větší nemocnici než je Svitavská, předpokládejme navýšení fondu na 150 000 Kč za rok. Celkové náklady na tento fond jsou následující: 150 000 Kč/rok ⋅ 3 roky = 450 000 Kč U takto velké nemocnice by předakreditační šetření ve formě konzultace auditorů SAK ČR trvala nejméně 2 dny. Jedna konzultace by tedy byla za cenu 36 000 Kč. Šest předakreditačních šetření by včetně DPH stálo: 36 000 Kč + 19 % DPH = 36 000 Kč + 6 840 Kč = 42 840 Kč 42 840 Kč/konzultace ⋅ 6 konzultací = 257 040 Kč Částka za cestovné bude pro možnost porovnání ponechána ve stejné výši, tj. 10 860 Kč, i když ve Svitavách se nenachází žádná velká nemocnice. Výše nákladů za vypracování závěrečných zpráv bude taktéž totožná, protože závisí na počtu předakreditačních šetření a ne na jejich délce, tj. 6 426 Kč. Pro nemocnici s 1 000 lůžky je cena akreditačního šetření přibližně 600 000 Kč + DPH. Dále je nutné započítat cestovné 1 810 Kč (výpočet viz výše) a vyhotovení závěrečné zprávy 1 071 Kč včetně DPH. Náklady na akreditační šetření jsou v následující výši: 600 000 Kč + 19 % DPH = 600 000 Kč + 114 000 Kč = 714 000 Kč 714 000 + 1 810 + 1 071 = 716 881 Kč Celkové náklady na akreditaci pro velkou nemocnici za dobu tří let příprav jsou: 4 341 600 Kč + 450 000 Kč + 257 040 Kč + 10 860 Kč + 6 426 Kč + 716 881 Kč = = 5 782 807 Kč Hodnota nákladů na akreditaci velké nemocnice j 5 782 807 Kč, což je přibližně 3× více než ve Svitavské nemocnici. Vzhledem k tomu, že náklady byly zjišťovány pro zařízení cca 3× větší, lze učinit závěr, že výše nákladů roste přímo úměrně s velikostí nemocnice.
6.4.3
Ověření věrohodnosti stanovené hypotézy
V cíli práce byla stanovena následující hypotéza, jejíž věrohodnost ověřím na základě již výše získaných informací:
44
Po zvážení přínosů a nákladů akreditace lze konstatovat, že získání akreditace je pro zdravotnické zařízení prospěšné.
Podle dotazníků spokojenosti překročila Svitavská nemocnice hranici kvalitní péče stanovenou MZ ČR (80 %) a dosáhla hodnoty 87 %. Tzn. že, pacienti jsou se Svitavskou nemocnicí spojeni a z toho jsem vyvodila, že akreditace byla přínosná. Jak bylo zjištěno výše, jsou náklady na akreditaci rostoucí přímo úměrně velikosti zdravotnického zařízení. Tato skutečnost je optimální, protože nejsou znevýhodněna zařízení žádné velikosti. Náklady na akreditaci mohou na první pohled mnohým lidem připadat vysoké, pokud je ale zvážíme v celkovém kontextu, zjistíme, že skutečnost je jiná. Konkrétně na příkladu Svitavské nemocnice – celkové náklady na akreditaci za tři roky příprav dosáhly výše cca 1 950 000 Kč, při rozpočítání na jednotlivé roky se jedná o částku 650 000 Kč/rok. Po zjištění, že celkové roční náklady nemocnice dosahují průměrně výše cca 300 000 000 Kč, tzn. náklady na akreditaci tvoří 0,2 % z celkových nákladů, lze konstatovat, že náklady na akreditaci jsou zanedbatelné. Po zohlednění těchto skutečností nezamítám stanovenou hypotézu a konstatuji, že po zvážení přínosů a nákladů akreditace lze prohlásit, že získání akreditace je pro zdravotnické zařízení prospěšné.
45
7 Diskuse Z pohledu pacienta je požadavek na kvalitní péči zcela jasný a pochopitelný. Proč by ale měli o zkvalitňování péče usilovat zdravotnická zařízení? Proč by měly chtít získat akreditaci? Logicky se nabízí odpověď, že by to od nich měl vyžadovat stát v podobě institucí a svých představitelů, protože kvalita poskytované péče je ukazatelem vyspělosti dané země. Současně s tímto požadavkem by mělo být zavedeno nějaké ohodnocení vynaložené snahy. Kvalita péče je vyžadována, ale žádné přímé zvýhodnění nemocnic, které mají akreditaci, neexistuje. A to ani od Ministerstva zdravotnictví ČR ani od zdravotních pojišťoven. Představitelé akreditovaných zařízení v čele s ředitelem SAK ČR MUDr. Davidem Marxem požadovali, aby akreditované nemocnice byly zvýhodněny v oblasti paušálních úhrad od pojišťoven. Díky silnému nátlaku neakreditovaných nemocnic a taktéž nesouhlasu pojišťoven, ale tento návrh nebyl přijat. Zástupci pojišťoven odmítli přímé zvýhodnění akreditovaných zařízení, ale slíbili, že při uzavírání nových smluv budou tato zařízení zvýhodňovat jiným způsobem. Podle MUDr. Marxe se ale tento slib v praxi žádným způsobem neprojevil. Protože si myslím, že zvyšování kvality péče (a tím i získávání akreditace) je velmi důležité, navrhovala bych dvě možnosti, jak akreditované nemocnice zvýhodnit. První možností by bylo vytvoření dotačního fondu MZ ČR, který by v případě získání akreditace, nemocnici proplatil část prokazatelně vynaložených nákladů s akreditací přímo souvisejících (např. 50 % částky). Tato částka by byla jednorázová a pomohla by zdravotnickému zařízení překonat případný problém nedostatku financí. Nejsem si ale jistá, zda by se pro toto řešení našly v rozpočtu ministerstva potřebné prostředky, obzvláště při současných úsporných opatřeních. Druhou možností by bylo již výše zmíněné zvýhodnění akreditované nemocnice v oblasti paušálních úhrad od pojišťoven. A to v případě, že by si představitelé těchto institucí uvědomili, že není vhodné podporovat stejným způsobem nemocnici, která se snaží zlepšovat kvalitu péče a nemocnici, která pro zlepšení služeb nevyvíjí vůbec žádnou aktivitu. Z této diplomové práce vyplývá, že přínos akreditace nemusí být pouze ve finanční rovině. To, že má nemocnice certifikát kvality, jí přináší zejména marketingové výhody. Nejdůležitějším přínosem pro nemocnici je, pokud jsou její pacienti se zde poskytovanou péčí spokojení. Díky spokojeným pacientům má nemocnice dobrou pověst a pacienti zde chtějí být léčeni spíše než v jiném zařízení bez akreditace. V současnosti si již pacient může vybírat, ve kterém zařízení chce být hospitalizován/ošetřován. A většina z nich se rozhodne pro kvalitní péči, tj. akreditovanou nemocnici. Ještě větší váhu z pohledu image zařízení má akreditace pro zahraniční pacienty.
46
8 Závěr Tato práce se zabývala managementem řízení kvality v nemocničním zařízení. Jejím hlavním cílem bylo vytvoření obecně použitelného metodického návodu pro zavedení akreditace v nemocničním zařízení, dílčími cíli pak bylo zhodnocení nákladů a přínosů akreditačního řízení a popis náplně práce manažera kvality v nemocničním zařízení. Nejprve byla definována kvalita jako obecný pojem a v návaznosti na to byla definována specifika kvality ve zdravotnictví. Těmi jsou např. odbornost, dostupnost, včasnost a přesnost stanovení diagnózy, individuální přístup, profesionalita, lidskost, spolupráce s rodinou, vstřícnost, ochota a empatie, možnost duchovní podpory a mnoho dalších. Zdravotnické zařízení má několik možností kontinuálního zvyšování kvality péče. Záleží na tom, který systém kvality se rozhodne implementovat. V práci byly představeny jak národní, tak i mezinárodní systémy kvality, přičemž další text se zaměřoval na akreditaci SAK ČR, která je v podmínkách České republiky nejrozšířenější. Akreditaci podle SAK ČR má ke dni 16. 3. 2010 celkem 42 zdravotnických zařízení, mezi nimi i Svitavská nemocnice, a. s., s jejíž manažerkou kvality jsem při psaní práce spolupracovala. Následně byly popsány možnosti hodnocení kvality. Jako nejvíce vhodná metoda pro hodnocení byla zvolena metoda cena-prospěch, která nejvíce odpovídá prostředí nemocnic a hodnotí kvalitu na základě spokojenosti pacientů. Tento způsob odpovídá i metodice hodnocení kvality Ministerstva zdravotnictví ČR. Ve vlastní práci byla nejprve představena Svitavská nemocnice, která mi posloužila jako příklad akreditované nemocnice pro další práci. V rámci charakteristiky této nemocnice a její organizační struktury bylo zjištěno, že manažer kvality je součástí vrcholového managementu a jeho náplň práce lze rozdělit na tři oblasti – Vedení Rady kvality a interních auditorů, Naplňování standardů a Práce s lidmi. Dále byl vymezen postup v jednotlivých krocích, které je nutné učinit pro získání akreditace. Těmito kroky jsou: podání žádosti o akreditaci SAK ČR, vytvoření funkce manažera kvality, vytvoření Rady kvality, vytvoření týmu interních auditorů, provedení revize všech standardů, realizace opatření vyplývajících z jednotlivých standardů, absolvování předakreditačních šetření a absolvování akreditačního šetření. Tento postup by měl být obecným návodem pro nemocnice, které chtějí získat akreditaci. Není totiž vydána žádná příručka nebo návod, podle kterého by se tato zařízení mohla řídit, často proto jednají při přípravách intuitivně a hledání veškerých potřebných informací je pro ně velice pracné. V této práci uvedený návod by jim mohl práci v mnohém usnadnit.
47
Na závěr práce byly hodnoceny přínosy a náklady akreditačního řízení, kdy bylo použitím již výše jmenované metodiky cena-prospěch zjištěno, že akreditace je přínosná a péče poskytovaná ve Svitavské nemocnic je kvalitní. V hodnocení přínosů podle dotazníků spokojenosti dosáhla Svitavská nemocnice hodnoty 87 % celkové spokojenosti pacientů, čímž výrazným způsobem překročila hranici 80 % stanovenou Ministerstvem zdravotnictví ČR. Také bylo zjištěno, že náklady na akreditační řízení jsou vzhledem k celkovým nákladům zanedbatelné, jejich hodnota činí přibližně 650 000 Kč ročně, což je pouze 0,2 % z celkových ročních nákladů nemocnice. Z těchto důvodů bylo konstatováno, že akreditace je pro zdravotnická zařízení prospěšná.
48
9 Literatura 1) 2) 3) 4)
5) 6) 7) 8)
9)
10) 11)
12)
13)
14) 15) 16)
KOLEKTIV AUTORŮ. Akademický slovník cizích slov 1. vyd. – dotisk, Praha: Academia, 2000. 834s. ISBN 80-200-0982-5 FORET, M., PROCHÁZKA, P., URBÁNEK, T. Marketing – základy a principy 2. vyd. Brno: Computer Press, 2005. 149s. ISBN 80-251-0790-6 ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. Kreativní ošetřovatelský management 1. vyd. Praha: Advent-Orion, 2003. 353s. ISBN 80-7172-841-1 PIŠTĚLÁKOVÁ, Z., CHRZOVÁ, A. Moderní management v pojetí 21. století – průvodce moderním managementem zdravotní péče 1. vyd. Praha: EU projekty pro rozvoj osobností a institucí, 2006. 93s. GLADKIJ, I. a kol. Management ve zdravotnictví 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. 380s. ISBN 80-7226-996-8 DOLANSKÝ, V., MĚKOTA, V., NĚMEC, V., Projektový management 1. vyd. – dotisk, Praha: Grada Publishing, 2002. 371s. ISBN 80-7169-287-5 BENDER, P. U. Niterný leadership 1. vyd. – dotisk, Praha: Management Press, 2004. 219s. ISBN 80-7261-069-4 JAROŠOVÁ, D., LEDNICKÝ, V., KNOPOVÁ, V. Vlastnosti sester – manažerek ve zdravotnictví. In Moderní medicínský manažment, č. 9, roč. 2002, s. 11-12. ISSN 1335-2326 Systémy managementu kvality – Směrnice pro proces zlepšování služeb ve zdravotnických organizacích ISO/IWA 1:2005 2. vyd. Praha: Národní informační středisko pro podporu kvality, 2006. 142 s. ISBN 80-7283-207-7 Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice – komentovaný oficiální překlad 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 287 s. ISBN 80-247-0629-6 JUREK, F. Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče v nemocnici regionálního významu a určení způsobu trvalého zlepšování kvality ve vybraných ukazatelích Ostrava: Veřejné zdravotnictví, 1998. 138s. PAPÁNEK, J., SUCHÝ, M., TŮMA, P. Standardizace jako nezbytná podmínka výsledkových ukazatelů kvality. In Mezinárodní konference ICEQ 2006 – Efektivita, kvalita a spokojenost klientů ve zdravotnictví a sociální péči. Praha. ISBN 80903167-6-X SRŠEŇ, V. Zdravotnická zařízení přímo řízená ministerstvem zdravotnictví budou certifikována v oblasti kvality péče o pacienty Tisková zpráva Ministerstva zdravotnictví ČR z 26. 2. 2010 FRYDECKÁ, L. Velký průzkum nemocnic. In DNES příloha Zdraví, 26. 2. 2010, s. 1-3 BĚLOHLÁVEK, F., KOŠŤAN, P., ŠULEŘ, O. Management 1. vyd. Brno: Computer Press, 2006. 724s. ISBN 80-251-0396-X DONNELY, J. H., GIBBON, J. L., IVANCEVICH, J. M., Management 9. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 821s. ISBN 80-7169-422-3
49
10 Internetové zdroje 17) Neselhávají lidé, ale systémy [on-line]. Medical Tribune [cit. 19. dubna 2010]. Dostupné na
18) Fakultní nemocnice Olomouc získala národní akreditaci [on-line]. Olomoucký rej – zpravodajství pro Olomouc a okolí [cit. 30. března 2010]. Dostupné na 19) JCAHO [on-line]. Informace o organizaci JCAHO v anglickém jazyce [cit. 22. ledna 2010]. Dostupné na 20) JCI [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace JCI v anglickém jazyce [cit. 22. ledna 2010]. Dostupné na 21) ANAES [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace ANAES ve francouzském jazyce [cit. 22. ledna 2010]. Dostupné na 22) ISQua [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace ISQua v anglickém jazyce [cit. 23. ledna 2010]. Dostupné na 23) Baldridge [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace Baldridge v anglickém jazyce [cit. 23. ledna 2010]. Dostupné na 24) EFQM [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace EFQM v anglickém jazyce [cit. 25. ledna 2010]. Dostupné na 25) SixSigma [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace SixSigma v anglickém jazyce [cit. 23. ledna 2010]. Dostupné na 26) SAK ČR [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace SAK ČR [cit. 28. ledna 2010]. Dostupné na 27) Současný stav akreditací v ČR a výhled do budoucna [on-line]. Autor: MUDr. David Marx, PhD. [cit. 30. března 2010]. Dostupné na 28) Spojená akreditační komise včera/dnes/zítra [on-line]. Autor: MUDr. David Marx, PhD. [cit. 20. dubna 2010]. Dostupné na 29) Co rozhoduje o kvalitě nemocnic [on-line]. Zdravotnické noviny, autor: Adéla Čabanová [cit. 30. března 2010]. Dostupné na 30) Nemocnice 21. století [on-line]. Česká lékařská komora [cit. 20. dubna 2010]. Dostupné na
50
31) Akreditace je nekonečný příběh [on-line]. Zdravotnické noviny, autor: Štěpánka Saadouni [cit. 30. března 2010]. Dostupné na 32) Získání akreditace nám může pomoci i ekonomicky [on-line]. Zdravotnické noviny, autor: Michaela Svobodová [cit. 1. dubna 2010]. Dostupné na 33) O akreditaci [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace Odborný léčebný ústav Paseky [cit. 1. dubna 2010]. Dostupné na 34) Zkušenosti s akreditací velké nemocnice [on-line]. Autor: P. Tilšer, L. Heger, H. Drábková [cit. 7. dubna 2010]. Dostupné na 35) Kvalita očima lékaře [on-line]. Autor: MUDr. Irina Chmelová [cit. 7. dubna 2010]. Dostupné na 36) Hodnocení ukazatelů kvality zdravotní péče [on-line]. Oficiální internetové stránky organizace Vsetínská nemocnice, a. s. [cit. 4. dubna 2010]. Dostupné na 37) Hodnocení kvality zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů – Rehabilitační ústav v Kladrubech [on-line]. Autor: RNDr. Tomáš Raiter a STEM/MARK [cit. 4. dubna 2010]. Dostupné na
51
11 Přílohy Přílohy v diplomové práci: Příloha č. 1 – Nástroje kvality Příloha č. 2 – Programy kontinuálního zvyšování kvality Příloha č. 3 – Etický kodex práv pacientů Předakreditační šetření Příloha č. 4 – Průběh akreditačního šetření Příloha č. 5 – Hodnocení dotazníků spokojenosti pacientů Přílohy na CD Příloha na CD č. 1 – Seznam otázek pro řízený rozhovor (.doc) Příloha na CD č. 2 – Akreditační standardy (.pdf) Příloha na CD č. 3 – Vyhláška č. 424 (.pdf) Příloha na CD č. 4 – Přihláška k akreditačnímu šetření (.doc) Příloha na CD č. 5 – Statut Rady kvality (.pdf) Příloha na CD č. 6 – Vzor formuláře pro revizi standardů (.doc) Příloha na CD č. 7 – Vzor vnitřního předpisu (.pdf) Příloha na CD č. 8 – Vzor dotazníku pro pacienty (.pdf) Příloha na CD č. 9 – Vzor dotazníku pro zaměstnance (.pdf) Příloha na CD č. 10 – Formulář pro výpočet nákladů (.xls)
52
Příloha č. 1 – Nástroje kvality Paretova analýza se také nazývá Pravidlo 80/20, pomocí ní je možné sestrojit tzv. Paretův graf, který názorně ukazuje, že ve skutečnosti za většinou negativních projevů stojí jen několik příčin, tzn. například 80 % negativních projevů je způsobeno pouze dvaceti procenty příčin. Zvláštností Paretova grafu je druhá vertikální stupnice na pravé straně grafu procentuálně vyjadřující kumulativní hodnoty v grafu zachycené. Umožňuje tak jednodušší interpretaci výsledků. (15) Ishikawův diagram (neboli Rybí kost, příp. Diagram příčin a důsledků) se používá při analyzování problémů, umožňuje oddělit příčiny od důsledků a vidět celkový problém. Rybí kost se tato metoda nazývá proto, že její vypracování vzhledem připomíná právě rybí kost. Důsledek problému se zapíše napravo (hlava problému), dále se zjišťuje, co všechno může být příčinou tohoto problému (hlavní žebra diagramu), každá z těchto příčin se pak rozpracovává na dílčí příčiny (boční kosti na hlavním žebru). (15) Histogram je typ sloupcového grafu, který pomáhá při interpretaci údajů. Pro většinu souborů dat platí, tzv. normální rozdělení a histogram umožňuje jeho vlastnosti zvýraznit a znázornit je graficky, přičemž se získané údaje většinou shromažďují do intervalů, které jsou pro analytika problému více přehledné. (15) Multivoting je zvláštní způsob hlasování o navržených variantách, který umožňuje nejen navrženou variantu pouze přijmout nebo ne, ale umožňuje také zohlednit preference rozhodovatele. Prakticky se tento nástroj uplatňuje tak, že při hlasování je určený počet bodů, který mají členové rozhodující skupiny rozdělit mezi varianty, a to podle toho, do jaké míry se jim návrh líbí nebo ne. (3) Vývojové diagramy (neboli Flowchart) se snaží zachytit procesy v jejich základních bodech. Používá se proto zejména pro mapování základních objektů sledovaných procesů. Tento nástroj nám umožňuje analyzovat proces, zjistit jeho hlavní body a eliminovat ty nedůležité. Není ale vhodný, pokud je potřeba zkoumat daný proces do podrobností. (3) Kontrolní diagramy jsou nástrojem diagnostickým, protože informují o tvořícím se problému ještě dříve než se objeví jeho symptomy. Využívají statistické techniky a grafická znázornění k zaregistrování hlavních výkonových ukazatelů systému v určitém čase. Díky statistickým technikám je možné zjistit, zda je sledovaný parametr v mezích normálu nebo se významným způsobem odchýlil od běžných hodnot. (3) Diagram příbuzenských vztahů, někdy nazýván také jako Afinity chart, se využívá v případech, kdy je k dispozici velké množství dat a je potřeba je zorganizovat do několika přehledných skupin. Tyto skupiny se vytváří podle určitých vzájemných vztahů a podobností, které jednotlivá data vykazují. Každá skupina dat poté dostane specifický název, vyjadřující vlastnosti dat, jež obsahuje. (3)
53
Graf trendů patří mezi jednodušší nástroje a používá se zejména pro analýzu finančních ukazatelů. V grafu se zachycují stavy jedné sledované proměnné v závislosti na čase. Tento graf trendů ukazuje, jak se daná veličina vyvíjí, jaké vykazuje změny, trendy a odchylky ve sledovaném časovém úseku. Tato metoda není vhodná pro veličiny, které jsou závislé na jiných veličinách. (3) Benchmarking je neustále probíhající proces, kdy organizace porovnává své produkty, služby a podnikatelské praktiky z hlediska jejich kvality a produktivity se svými konkurenty, příp. s velmi významnými podniky na trhu. (16)
54
Příloha č. 2 – Programy kontinuálního zvyšování kvality Program výživa nemocných U všech nemocných je prováděn monitoring stavu výživy. U nemocných ohrožených malnutricí (tj. podvýživou) a u obézních nemocných následuje nutriční konzilium a další péče. Je realizováno dotazníkové šetření u nemocných i personálu se zaměřením na kvalitu podávané stravy. Pro pacienty je připraveno zkvalitnění stravy ve smyslu pestrosti jídel; u některých diet možností výběru. 1. 4. 2009 byla otevřena ambulanci klinické výživy, čímž se nemocnice zapojila do pilotního projektu vypsaného VZP, firmou Nutricie a Společností klinické výživy a intenzivní metabolické péče. Pro pacienty je připravena telefonní linka, kde se mohou poradit, v případě problémů s výživou. Program edukace pacientů a zlepšení informovanosti Byl založen Klub stomiků ve Svitavách a otevřena poradna pro stomiky. Probíhá školení personálu ve správném a jednotném přístupu k diabetikům. Je realizováno školení edukačních sester, které budou nemocným pomáhat se zvládáním onemocnění a vést je k prevenci komplikací. Byli vyškoleni lékaři a sestry v používání moderních prostředků pro léčbu ran a také se zaměstnanci nemocnice učí poznávat kulturu jednotlivých etnik a náboženství, aby mohli individuálně přistupovat ke každému pacientovi. Program dobrovolnictví a canisterapie Nemocnice navázala spolupráci se sdružením Hestie – dobrovolnickým sdružením a vyškolila dobrovolníky, kteří chodí dělat dlouhodobě nemocným pacientům „společnost“. Na oddělení LDN a na Psychiatrii dochází canisterapeuti se speciálně vycvičenými psy, čímž je využíváno pozitivního působení psa na člověka jako pomocná psychoterapeutická metoda. Program realizace konceptu bazální stimulace Byli vyškoleni zdravotníci v této metodě, kterou je používána u pacientů v bezvědomí a u těžce nemocných. Je snaha také více zapojovat rodinu nemocného a podporovat ji ve zvládání složité situace. Program interní komunikace Pod vedením externího spolupracovníka byl analyzován stav komunikace mezi zaměstnanci. Díky tomuto projektu byly nalezeny silné a slabé stránky a připraven projekt na zlepšený objevených nedostatků.
55
Příloha č. 3 – Etický kodex práv pacientů 1. Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky. 2. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli. Omezení takovéhoto způsobu (tzv. kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných důvodů. 3. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, která se na nich účastní. 4. Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí. 5. V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace a léčba jsou věcí důvěrnou a musejí být prováděny diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral. 6. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby, jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování. 7. Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytováni péče v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to nutné, může být pacient předán jinému léčebnému ústavu, případně tam převezen poté, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění a informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách, které při tom existují. Instituce, která má nemocného převzít do své péče, musí překlad nejprve schválit.
56
8. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče. 9. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájeni neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to bez uvedení důvodu, z experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních následcích takového rozhodnutí. 10. Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony. 11. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient bude mít právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen.
57
Příloha č. 4 – Akreditační šetření Samotné akreditační šetření se skládá z jedenácti fází. Šetření je zahájeno úvodním pohovorem s vedením zařízení, což je krátká schůzka vedení se všemi inspektory a jejím cílem je zhodnotit komunikaci mezi vedoucími pracovníky nemocnice a způsoby, jakými řeší záležitosti týkající se výkonu nemocnice. Následuje Kontrola vnitřních předpisů, kdy se inspektoři seznamují s vypracovanými vnitřními předpisy zařízení tak, aby při vlastní kontrole provozu mohli posoudit soulad činnosti pracovníků zařízení s těmito předpisy. Na tuto fázi navazuje fáze Kontrola uzavřené zdravotnické dokumentace (tj. kontrola, zda obsah zdravotnické dokumentace odpovídá požadavkům, prezentace vnitřního auditu zdravotnické dokumentace, který zařízení používá, a výstup z tohoto auditu) a fáze Kontrola osobních spisů, jejímž účelem je zhodnotit postupy zařízení užívané při zapracování zaměstnanců, při stanovení odborných kompetencí a při hodnocení pracovníků. Také se kontroluje způsob vedení personální agendy. Následuje Prohlídka areálu zařízení – účelem je posoudit plnění standardů a národní legislativy týkající se stavu budov, zdravotnických technologií, bezpečnosti pacientů, personálu a návštěvníků nemocnice, prevence nemocničních nákaz. V původním způsobu akreditačního šetření byly dalšími fázemi Návštěva lůžkového oddělení a Návštěva ambulancí, což bylo pro větší vypovídací schopnost nahrazeno fází Metodika STOPAŘ. Jedná se o postup, který má „stopovat“ péči poskytnutou pacientům, její návaznost a s ní související činnosti. Pro posouzení se používá otevřená zdravotnická dokumentace, rozhovor s pracovníky oddělení, s pacientem samotným, s jeho blízkými a přímé pozorování péče o pacienta. V dalších fázích šetření komise navštíví další součásti nemocnice, pro posouzení činnosti těchto pracovišť: Návštěva oddělení laboratorního komplementu, Návštěva lékárny (účelem je zhodnotit postup při skladování a expedici léků, přípravě léčiv, používání bezplatných vzorků léků, zajišťování vzácnějších léků a přístup k informacím o léčivech a jejich přípravě), Návštěva RDG pracoviště event. dalších pracovišť zobrazovacích metod. Poté vede komise Pohovor o řízení kvality a bezpečí zdravotní péče, jejímž účelem je posoudit činnost osob odpovědných za řízení kvality a bezpečí zdravotní péče, seznámit se s daty sledovanými v zařízení a s jejich využitím pro zvyšování kvality a bezpečí. Poslední částí šetření je Výstupní konference s vedením zařízení, kde je vedení informováno o skutečnostech nalezených během inspekce a vyjasní se případné interpretační problémy. Samotná komise auditorů nerozhoduje o udělení akreditace, pouze předkládá kanceláři SAK ČR zprávu, na jejímž základě SAK rozhodnutí vydá.
58
Příloha č. 5 – Hodnocení dotazníků spokojenosti pacientů Vyřazeny byly následující otázky: 1. Byl(a) jste již někdy léčen(a) v naší nemocnici? – Nezjišťuje spokojenost 2. Na kterém oddělení se v současné době léčíte? – Nezjišťuje spokojenost 3. Představili se Vám naši pracovníci, když se s Vámi setkali poprvé? - Nezjišťuje spokojenost 8. Byl(a) jste spokojen(a) s léčbou bolesti? – Více než 50 % pacientů otázku nevyplnilo s tím, že bolesti neměli, a proto léčba bolesti nebyla potřeba 9. Sledovala u Vás sestra účinek podaného léku proti bolesti? – Více než 50 % pacientů otázku nevyplnilo s tím, že bolesti neměli, a proto léčba bolesti nebyla potřeba 20. Doporučil(a) byste léčení v naší nemocnici svým příbuzným a známým? – Jiná škála hodnocení (ano – ne – nevím) než u ostatních otázek, navíc velmi často obsahovala odpovědi jako: „Ne, protože nikomu nepřeji, aby byl nemocný.“ Pacient byl podle ostatních odpovědí s péčí spokojen, ale na tuto otázku odpověděl zavádějícím způsobem. 21. Co byste dodal(a) ke kvalitě péče v naší nemocnici? – Otevřená otázka, nelze vyhodnotit danou metodikou Následuje výčet posuzovaných otázek s četnostmi odpovědí: 4. Jak jste byl(a) spokojen(a) s vysvětlením, které Vám lékaři podávali o Vaší nemoci a jejím léčení? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
66
2
Spíše spokojen(a)
21
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
8
4
Spíše nespokojen(a)
3
5
Nespokojen(a)
1
N
Nevyplněno
1
59
5. Byl(a) jste spokojen(a) s tím, jak Vám sestry vysvětlily důvody různých vyšetření a výkonů, které Vám prováděly (např. odběr krve, injekce, infuze, převazy atd.)? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
75
2
Spíše spokojen(a)
18
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
3
4
Spíše nespokojen(a)
3
5
Nespokojen(a)
1
N
Nevyplněno
0
6. Jak jste byl(a) poučen(a) o předepsaných lécích (proč je berete, jaké mají účinky a jak se mají podávat)? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Dostatečně
61
2
Spíše dostatečně
24
3
Ani dostatečně, ani nedostatečně
8
4
Spíše nedostatečně
2
5
Nedostatečně
2
N
Nevyplněno
3
7. Jak jste byl(a) lékařem informován(a) o dalším postupu léčení, kontrolách, případné rehabilitaci apod. po propuštění z nemocnice? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Dostatečně
69
2
Spíše dostatečně
19
3
Ani dostatečně, ani nedostatečně
5
4
Spíše nedostatečně
1
5
Nedostatečně
2
N
Nevyplněno
4
60
10. Byl(a) jste spokojen(a) s průběhem vizit? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
62
2
Spíše spokojen(a)
28
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
7
4
Spíše nespokojen(a)
1
5
Nespokojen(a)
1
N
Nevyplněno
1
11. Jak jste byl(a) spokojen(a) se stravou v naší nemocnici? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
52
2
Spíše spokojen(a)
25
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
13
4
Spíše nespokojen(a)
4
5
Nespokojen(a)
4
N
Nevyplněno
2
12. Jak jste byl(a) spokojen(a) s čistotou v nemocnici? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
66
2
Spíše spokojen(a)
26
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
3
4
Spíše nespokojen(a)
2
5
Nespokojen(a)
1
N
Nevyplněno
2
13. Jak jste byl(a) spokojen(a) s hygienickým zázemím oddělení (WC, koupelny), kde jste byl(a) léčen(a)? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
43
2
Spíše spokojen(a)
23
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
14
4
Spíše nespokojen(a)
8
5
Nespokojen(a)
9
N
Nevyplněno
3
61
14. Jak jste byl(a) spokojen(a) s denním režimem na oddělení (doba buzení, apod.)? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
52
2
Spíše spokojen(a)
34
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
9
4
Spíše nespokojen(a)
1
5
Nespokojen(a)
1
N
Nevyplněno
3
15. Jak jste byl(a) spokojen(a) s chováním a přístupem lékařů, s nimiž jste byl(a) v kontaktu? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
76
2
Spíše spokojen(a)
18
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
4
4
Spíše nespokojen(a)
0
5
Nespokojen(a)
1
N
Nevyplněno
1
16. Jak jste byl(a) spokojen(a) s chováním a přístupem sester, které Vás ošetřovaly? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
82
2
Spíše spokojen(a)
12
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
2
4
Spíše nespokojen(a)
2
5
Nespokojen(a)
0
N
Nevyplněno
2
17. Jak bylo respektováno Vaše soukromí a stud během léčby v naší nemocnici? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Dostatečně
81
2
Spíše dostatečně
12
3
Ani dostatečně, ani nedostatečně
2
4
Spíše nedostatečně
2
5
Nedostatečně
1
N
Nevyplněno
2
62
18. V případě, že jste naléhavě potřeboval(a) pomoc, dostavil se přivolaný lékař nebo sestra včas? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Ano
77
2
Spíše ano
6
3
Občas
1
4
Spíše ne
1
5
Ne
2
N
Nevyplněno
13
19. Jak jste byl(a) celkově spokojen(a) s péčí v naší nemocnici? Stupeň
Význam
Počet odpovědí [v %]]
1
Velmi spokojen(a)
71
2
Spíše spokojen(a)
20
3
Ani spokojen(a), ani nespokojen(a)
6
4
Spíše nespokojen(a)
1
5
Nespokojen(a)
0
N
Nevyplněno
2
63
