Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb
Standardy kvality v záchranné službě Bakalářská práce
Autor:
Marta Machátová
Obor:
Ekonomika a management zdravotních a sociálních služeb
Vedoucí práce:
Praha
MUDr. Miroslav Doležal
Duben 2011
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou použitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, že se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Třebíči 22.4.2011
Marta Machátová
Tímto děkuji MUDr. Miroslavu Doležalovi za odborné vedení mé bakalářské práce a za jeho podněty a postřehy. Můj dík patří také JUDr. Renatě Píbilové a kolegům ze Zdravotnické záchranné služby kraje Vysočina za to, že se při koncepční práci na systému řízení kvality dělili o svou perspektivu a své zkušenosti, a tím obohatili můj pohled na tuto problematiku.
Anotace Tato práce se zabývá pojmem kvality přednemocniční neodkladné péče (PNP). Na základě zkušeností autorky z praxe ve zdravotnické záchranné službě analyzuje jednak samotný obsah pojmu kvalita a jednak účel její standardizace v tomto segmentu péče. Mapuje existující systémy standardizace kvality ve zdravotnické záchranné službě a ostatní nástroje pro cílenou práci v oblasti jakosti. Identifikuje stěžejní právní předpisy ovlivňující kvalitu přednemocniční neodkladné péče a na příkladu z praxe ukazuje postup při vytváření konkrétního interního standardu kvality zdravotnické záchranné služby, tj. sledování návaznosti standardu na právní předpis při současném začlenění obsahových náležitostí nezbytných pro efektivní řízení kvality konkrétní součásti PNP. Závěrem hodnotí systémy standardizace kvality z hlediska praktické použitelnosti a z hlediska přínosu pro výslednou kvalitu péče.
Annotation This work deals with the concept of quality in emergency medical care (EMC). On the basis of author´s own experience in emergency medical service, it analyzes both the content of the concept and the purpose of its standardization in this scope of health care. It examines the existing quality standards for emergency medical service and other tools of intentional quality management. It identifies essential legal regulations that influence the quality of emergency medical care and it shows on a practical example how an internal quality standard for emergency medical service is designed, i.e. how to follow the legal regulation and simultaneously to embody all features that are necessary for management quality of the particular aspect of EMC. In its conclusion, it assesses the existing systems of quality standardization from the point of view of practical applicability and contribution to the resulting quality of health care.
Obsah: ÚVOD. ................................................................................................................................................... 6 1 KVALITA V ZÁCHRANNÉ SLUŽBĚ .......................................................................................... 7 1.1 POJEM KVALITY VE ZDRAVOTNICTVÍ ............................................................................................ 7 1.2 ČÍ OČEKÁVÁNÍ A POTŘEBY JSOU MĚŘÍTKEM KVALITY ZZS? ......................................................... 8 1.3 POTŘEBY, ZÁJMY A OČEKÁVÁNÍ PACIENTŮ ................................................................................. 10 1.4 POTŘEBY, ZÁJMY A OČEKÁVÁNÍ DALŠÍCH OSOB.......................................................................... 13 2 STANDARDIZACE KVALITY V ZZS ....................................................................................... 22 2.1 CO JE STANDARD KVALITY ZDRAVOTNÍ PÉČE.............................................................................. 22 2.2 ČESKÉ STANDARDY KVALITY ZDRAVOTNÍ PÉČE .......................................................................... 23 2.3 MEZINÁRODNÍ STANDARDY KVALITY ZDRAVOTNÍ PÉČE ............................................................. 24 2.4 SYSTÉM MANAGEMENTU JAKOSTI DLE NOREM ISO .................................................................... 25 3 PRÁVNÍ PŘEDPISY S DOPADEM NA STANDARDIZACI KVALITY V PNP ................... 28 3.1 VZTAH PRÁVNÍCH PŘEDPISŮ KE STANDARDIZACI KVALITY ......................................................... 28 3.2 PŘEDPISY V OBLASTI VLASTNÍ PÉČE O PACIENTA ........................................................................ 29 3.3 PŘEDPISY V OBLASTI ŘÍDÍCÍCH PROCESŮ .................................................................................... 32 3.4 PŘEDPISY V OBLASTI EKONOMICKÝCH A TECHNICKÝCH PROCESŮ .............................................. 33 3.5 PŘEDPISY V OBLASTI VEDENÍ DOKUMENTACE............................................................................. 34 4 PŘÍKLAD - INTERNÍ STANDARD KVALITY NA ZZS A JEHO NÁVAZNOST NA PRÁVNÍ PŘEDPISY..................................................................................................................... 36 4.1 POSTUP PŘI SESTAVOVÁNÍ INTERNÍHO STANDARDU KVALITY ..................................................... 36 4.2 APLIKACE POSTUPU NA KONKRÉTNÍ PŘÍKLAD............................................................................. 38 ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ ............................................................................................................. 47 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ ......................................................................... 49
5
Úvod Tématem této práce je kvalita a její standardizace v zdravotnické záchranné službě. Protože obecných textů o řízení kvality ve zdravotnictví je k dispozici víc než dost, snažila jsem se spíše o zformulování vlastního pohledu, než o kompilaci teoretických poznatků z různých titulů odborné literatury. V první kapitole se zabývám samotným pojmem kvality v záchranné službě, tj. co znamená kvalitní zdravotnická záchranná služba a kvalitní přednemocniční neodkladná péče. Druhá kapitola se zabývá tím, co je standardizace kvality, jaký je její účel a jaké existují akreditační standardy na úrovni ČR i na mezinárodní úrovni. Další kapitola se zabývá právními předpisy, jejich vztahem ke standardům kvality, a mapuje předpisy stěžejní pro kvalitu v zdravotnické záchranné službě. Kapitola čtvrtá vychází z předcházejícího textu a uvádí konkrétní příklad interního standardu kvality. Popisuje, jak byl konkrétní standard sestaven tak, aby na jedné straně sloužil systému řízení kvality, na straně druhé aby vycházel z příslušných právních předpisů a zapracovával jejich požadavky. V závěrečných doporučeních jsem krátce zhodnotila, jakým směrem má z mého pohledu smysl se ubírat při cílené práci na kvalitě v oblasti přednemocniční neodkladné péče, obzvláště při absenci obecně přijímaných standardů kvality pro zdravotnickou záchrannou službu. Ještě poznámka k používaným pojmům: Protože pojem záchranná služba může označovat nejen poskytovatele péče (zdravotnické zařízení), ale zároveň i činnost, kterou toto zařízení vyvíjí, tedy zdravotní péči samotnou, může to působit jistý zmatek. Proto bude tato práce důsledně používat výrazu zdravotnická záchranná služba (též jen ZZS) pro zdravotnické zařízení (tedy pro subjekt, organizaci), a pro službu, kterou tento subjekt poskytuje, bude používat vždy výrazu přednemocniční neodkladná péče (též jen PNP).
6
1 Kvalita v záchranné službě 1.1 Pojem kvality ve zdravotnictví Bylo by nepochybně možné se na mnoha a mnoha stránkách zabývat tím, jak jednotliví autoři, případně odborné organizace a instituce definují pojem kvality neboli jakosti, jak se tyto jednotlivé definice svým obsahem liší a na které prvky nebo aspekty pojmu kvalita kladou důraz. Definování pojmu kvality má však být pouze východiskem této práce a ne jejím cílem, proto se můžeme spokojit s tím, že kvalitu definujeme jako celkový soubor znaků, které ovlivňují schopnost uspokojit stanovené a předpokládané potřeby (ČSN EN ISO 9000 Systémy managementu kvality – Základní principy a slovník). Tato definice zahrnuje tedy nejen kvalitu výsledného produktu (v našem případě služby), ale i kvalitu samotného subjektu, který službu poskytuje, protože i ta má vliv na schopnost uspokojovat potřeby zákazníků v nejširším slova smyslu. Pokud se jedná o oblast zdravotnictví, můžeme vyjít z toho, že kvalitou rozumíme schopnost uspokojit očekávání, potřeby a požadavky pacientů.1 Obdobně hovoří o kvalitě také předmluva k oficiálním standardům kvality sociálních služeb2 (samozřejmě ve vztahu ke klientům, nikoli k pacientům), když označuje kvalitu jako schopnost uspokojit zájmy a potřeby klientů. Vzhledem k tomu, že sociální služby jsou svou povahou, obsahem i organizací podobné systému zdravotní péče, může tato definice posloužit jako výchozí bod i pro potřeby této práce. K uvedené definici tomu je však třeba dodat, že kvalitní poskytovatel i kvalitní služba se pozná tak, že splňuje také požadavky a očekávání dalších zainteresovaných osob, i když pacient zůstává nebo by přinejmenším měl zůstat prvním a nejdůležitějším měřítkem veškerého konání. O tom, kdo jsou tyto další osoby a jaké jsou jejich požadavky a potřeby, se zmíníme níže.
1
Pešek, J.: Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Vydání první. Grada, Praha 2003. Str. 17. 2 Standardy kvality sociálních služeb. Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2003. Str. 4.
7
Pokud chceme kvalitu konkrétní zdravotní péče poskytované na určitém území nebo určité skupině lidí, případně kvalitu konkrétního zdravotnického zařízení nějak zhodnotit a kvantifikovat, pak tedy z uvedených definic vyplývá, že musíme podrobit zkoumání ty vlastnosti a charakteristiky zdravotní péče, resp. poskytovatele zdravotní péče, které mají vliv na schopnost služby / poskytovatele uspokojit potřeby, zájmy, požadavky a očekávání pacientů a dalších zainteresovaných osob.
1.2 Čí očekávání a potřeby jsou měřítkem kvality ZZS? Abychom mohli hovořit o tom, jak vlastně vypadá kvalitní přednemocniční neodkladná péče, a tedy i kvalitní záchranná služba, je třeba nejdříve se zabývat tím, jaké vlastně jsou zájmy a potřeby jejích pacientů, jaké jsou zájmy a potřeby dalších zainteresovaných osob ve vztahu k ZZS. Proto je nutné si nejdříve vymezit, kdo všechno vlastně mezi tyto osoby patří. Zdravotnická záchranná služba je sice obecný název jedné instituce a jedné složky integrovaného záchranného systému, avšak v ČR se nejedná o jediný centrálně řízený subjekt. Přednemocniční neodkladnou péči zde poskytuje čtrnáct na sobě nezávislých nestátních zdravotnických zařízení – jedno v každém kraji ČR a jedno v Hlavním městě Praze). To, co je uvedeno v této práci, však bude platit více méně pro všechny krajské záchranné služby. Škálu záchranných služeb dále doplňuje několik soukromých subjektů, ale ty pracují na poněkud jiných principech a jsou organizovány jiným způsobem. Pacienty záchranné služby tedy rozumíme všechny obyvatele daného kraje (resp. hlavního města) a další osoby, které se na území kraje zdržují nebo jím projíždějí a které může postihnout porucha zdraví, vyžadující zásah ZZS. V případě kraje Vysočina, jehož hranice se téměř přesně shodují s hranicemi působení ZZS KV, se jedná o 514 756 stálých obyvatel3 a o další osoby, které sem cestují zejména za rekreací, projíždějí krajem po hlavní dopravní tepně - dálnici D1 apod. Dále se pacienty mohou stát i obyvatelé jiných krajů, a to zejména v případě společných zásahů více záchranných služeb při hromadných neštěstích nebo v případech vzájemného zastupování záchranných služeb na standardních výjezdech do území kolem hranic krajů na základě dvoustranných dohod o spolupráci (krajské záchranné 3
Údaj Českého statistického úřadu ke dni 30. 9. 2010. Zdroj: http://www.czso.cz/xj/redakce.nsf/i/home
8
služby si upraví svá teritoria odlišně od hranic krajů, pokud je to praktičtější – např. výjezdové stanoviště jedné ZZS leží blízko krajských hranic, a proto běžně vyjíždí i do vedlejšího kraje, jehož ZZS má naopak svoje stanoviště umístěno nevýhodně daleko od konkrétního sídla). Mezi dalšími zainteresovanými osobami zaujímá výsadní místo zřizovatel záchranné služby, což je vždy kraj (ve smyslu vyššího územně samosprávního celku), resp. Hlavní město Praha. Zřizovatel je de facto vlastníkem záchranné služby, jmenuje a odvolává ředitele záchranné služby, stanoví koncepci přednemocniční neodkladné péče na svém území včetně sítě výjezdových stanovišť, dává záchranné službě do správy svůj nemovitý majetek a poskytuje jí převážnou většinu finančních prostředků pro provoz ve formě provozní dotace (ta tvoří cca 70 % jejích příjmů) a zpravidla také všechny prostředky investiční. Povinnost zřídit a provozovat záchrannou službu jako svou příspěvkovou organizaci pro něj vyplývá ze zákona o krajích a je to jedním z jeho důležitých úkolů v samostatné působnosti. Dalším důležitým partnerem jsou pro záchrannou službu zdravotní pojišťovny. Ty mají na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění povinnost zajistit svým klientům přístup k hrazené přednemocniční neodkladné péči a ze svých prostředků vybraných v rámci všeobecného zdravotního pojištění tuto péči záchranné službě hradí (příjem od pojišťoven činí přibližně třicet procent celkových příjmů). Další skupinou jsou ostatní zdravotnická zařízení, zejména nemocnice, které jsou cílovým místem výjezdů záchranné služby, které přijímá k hospitalizaci nebo k ošetření přivezené pacienty, a výchozím i cílovým bodem sekundárních transportů4. Dále sem patří i ambulantní zařízení nebo zařízení domácí péče, která často záchrannou službu pro své pacienty volají. Dále mezi zainteresované osoby patří dodavatelé zdravotnického materiálu, přístrojů, léků, vozidel, telekomunikačních a informačních technologií a dalšího zboží a služeb. Jedná se zpravidla o soukromé firmy, které mají na kontaktu se ZZS obchodní zájem.
4
Sekundární transporty – transporty pacientů mezi zdravotnickými zařízeními, kdy si stav pacienta nebo jeho specifické potřeby při převozu vyžádají převoz záchrannou službou (namísto běžné dopravní zdravotní služby). Sekundární transporty jsou jednou z důležitých součástí práce ZZS.
9
Důležitým partnerem zejména při hromadných neštěstích nebo při výjezdech vyžadujících koordinaci záchranné činnosti v širším slova smyslu jsou ostatní složky Integrovaného záchranného systému, tedy Policie ČR a Hasičský záchranný sbor. V širším smyslu do této skupiny můžeme zahrnout i obecní a městskou policii v obcích / městech na území kraje, dobrovolné hasiče, Český červený kříž a další organizace podílející se na záchranných akcích. Další skupinou, která má zájem na kvalitě služeb ZZS, jsou frekventanti vzdělávací činnosti ZZS z řad odborné i laické veřejnosti. Součástí činnosti každé ZZS totiž je vzdělávání zdravotníků i laiků v první pomoci a neodkladné resuscitaci. Za tímto účelem pořádá kurzy, exkurze, stáže a další formy vzdělávání, zpravidla zpoplatněné, kde členové výjezdových posádek předávají odborné informace a praktické dovednosti širokému spektru zájemců, od nemocničních lékařů po děti školou povinné. Nesmíme zapomenout, že „klienty“ svého druhu jsou také zaměstnanci ZZS, kteří jistě mají ve vztahu k chodu záchranné služby svá očekávání, potřeby a zájmy. Sem zahrnujeme i externisty, vykonávající práci na základě různých pracovněprávních nebo obchodněprávních vztahů se záchrannou službou.
1.3 Potřeby, zájmy a očekávání pacientů Na Zdravotnické záchranné službě kraje Vysočina nikdy neproběhl rozsáhlejší „průzkum trhu“, z nějž by vyplynula autentická očekávání pacientů vůči záchranné službě. Na druhé straně není složité vcítit se do situace pacientů – ostatně, každý zdravotník je také potenciálním pacientem a jistě již sám nějaké zkušenosti se systémem zdravotní péče jako pacient učinil. Dále je rovněž možné vycházet z toho, co nám pacienti sdělují přímo či nepřímo na výjezdech, či z jejich zpětné vazby k výjezdům, ať už nám ji dávají formálně či neformálně. Následující soupis potřeb, zájmů a očekávání pacientů vychází ze seznamu, na němž se podílel management Zdravotnické záchranné služby kraje Vysočina v rámci přípravy koncepčních materiálů k certifikaci systému řízení kvality dle normy ISO 9001. Potřeby pacientů tedy formulovali jak zdravotníci s mnohaletou zkušeností z výjezdových posádek,
10
tak zástupci jiných oborů (informatik, právník, ekonom), jejichž pohled se blíží pohledu laika. Společné zamyšlení přineslo tento seznam očekávaných potřeb pacientů:
Rychlý dojezd ZZS na místo zásahu Každý pacient přirozeně očekává, že se rychle a efektivně domluví s operátorkou dispečinku a že k němu bude rychle vysláno zásahové vozidlo, které dorazí v krátkém dojezdovém čase. Pro prioritu tohoto očekávání hovoří navíc i zkušenost, že při čekání na sanitku u zraněného nebo nemocného člověka se každá minuta jeví nekonečně dlouhá. Dojezdový čas je navíc měřitelná veličina, kterou každý volající bedlivě sleduje a může ji vždy bez problému vyhodnotit (což vždy neplatí např. o odborné úrovni zdravotní péče). Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
úroveň informačních a komunikačních technologií (důležité pro příjem a předání tísňové výzvy)
-
odborná úroveň a zkušenosti personálu, ať jde o operátorku (komunikační dovednosti, určení diagnózy, rychlost rozhodování) nebo řidiče (orientace v terénu, řidičské schopnosti)
-
úroveň spolupráce mezi jednotlivými pracovišti ZZS, tj. na funkčnost a efektivitu standardního procesu, jakým je výjezd
-
stav vozového parku (kvalita a technická úroveň vozidel, dostupnost záložních vozidel apod.)
Kvalifikovaný personál Zkušenost praví, že pacienti obecně preferují posádku s lékařem (tzv. posádku rychlé lékařské pomoci – RLP). Posádka bez lékaře (posádka rychlé zdravotnické pomoci – RZP – ve složení řidič a záchranář) z toho důvodu občas čelí zklamání volajícího a dotazům, „proč nepřijel doktor“. U lékařů i u nelékařských zdravotnických pracovníků (záchranářů, řidičů) však pacient bez výjimky očekává vysokou míru 11
odborných znalostí a dovedností (i když není vždy schopen tuto míru na místě posoudit) a vysokou úroveň souhry jednotlivých členů posádky při práci (to laik zpravidla již posoudí snáze). Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
odborná úroveň a zkušenosti personálu
-
funkčnost
a
efektivita
standardních
postupů
posádky
(jako
je
např.
kardiopulmonální resuscitace, manipulace s pacientem apod.)
Zdvořilé a lidské jednání Toto je jedna ze stěžejních pacientských priorit. Je to logické, pokud si uvědomíme, že slušnost, dobrá komunikace, psychická podpora a vlídnost jsou kvality, které bez problémů zaznamená a zhodnotí naprosto každý, i pacient bez jakéhokoli vzdělání, a které budou tím citlivěji vnímat členové rodiny, kteří jsou výjezdu přítomni. Je zároveň nade vši pochybnost (a zkušenost nám v tom dává za pravdu), že zklamání právě tohoto očekávání vede k naprosto drtivé většině stížností směřujících do zdravotnických zařízení nebo je alespoň jejich primárním motivem, i když jejich obsah je třeba v konkrétním případě zaměřen také proti odborné kvalitě péče. Nezbývá, než si tento poznatek vysvětlit tak, že člověk se lépe smiřuje s odbornou chybou zdravotníků a se škodou na svém zdraví než s pocitem ponížení a ztrátou důstojnosti. Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v této oblasti: -
lidská úroveň personálu a jeho komunikační dovednosti
12
Bezpečnost Pacient očekává, že při ošetření mu bude podán správný a neexpirovaný lék, budou použity bezpečné a atestované přístroje a transportní technika, sterilní a bezpečný materiál, a že bude převezen do nemocnice bezpečným vozidlem v dobrém technickém stavu, aniž by se při tom nakazil nosokomiální infekcí. Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
odborná úroveň a zkušenosti personálu
-
kvalita a technický stav vozidla
-
kvalita
zdravotnického
materiálu,
léků,
desinfekčních
prostředků
a
zdravotnických přístrojů -
funkčnost a efektivitu hygienicko-epidemických procesů v ZZS
Podíváme-li se na soupis očekávání pacientů a na oblasti, které mají pro to které očekávání význam, zjistíme, že částečně se jedná o oblasti závislé především na množství financí, které záchranná služba může investovat (vozidla, informační a komunikační technologie), avšak dále i o záležitosti organizační (nastavení procesu příjmu a předání výzvy, standardních odborných postupů posádky) a konečně o oblast závisející na financích jen nepřímo, a tou je kvalita zdravotnického personálu (přičemž lidská kvalita zdravotníků, pacienty tolik žádaná, je ještě méně otázkou peněz než kvalita odborná). Z toho lze učinit optimistický závěr, že kvalitu záchranné služby, alespoň v té podobě, v jaké ji vnímají pacienti, lze alespoň částečně budovat a zvyšovat vždy – i pokud není finanční situace v organizaci právě optimální.
1.4 Potřeby, zájmy a očekávání dalších osob Z uvedeného pracovního semináře managementu ZZS KV vzešel dále soupis prioritního „zákazníka“ ZZS, kterým je zřizovatel. Obdobně, jako je tomu u pacientů, 13
neexistuje explicitní dokument, kterým by kraj sděloval záchranné službě, co od ní v oblasti kvality očekává. Existuje zde sice zřizovací listina, v níž kraj mimo jiné stanoví hlavní a vedlejší úkoly záchranné služby, avšak tato listina ani v nejmenším nestanoví, jaké kvality by ta která činnost měla vykazovat, aby byla vykonávána ke spokojenosti zřizovatele. Z dlouholetých zkušeností členů managementu vyplynul následující soupis předpokládaných zájmů očekávání zřizovatele: Minimum stížností a co nejvíce pozitivní zpětné vazby od pacientů a zdravotnických zařízení Toto očekávání uvádíme možná nečekaně na prvním místě, protože je-li zklamáno, čelí ZZS hmatatelné a okamžité nevoli zřizovatele. Je tomu tak patrně proto, že selhání záchranné služby může být mediálně velmi vděčné, a tedy pro zřizovatele potenciálně velmi nebezpečné. Naproti tomu děkovné dopisy a pochvaly od pacientů jsou pro kraj (jako ostatně i pro ZZS samotnou) vynikajícím prostředkem public relations. Spokojený pacient si nestěžuje, proto můžeme uzavřít, že spokojený pacient se vším, co z toho vyplývá (viz předchozí subkapitolu), je nejlepším předpokladem pro naplnění tohoto očekávání zřizovatele. K tomu praktický postřeh: Protože zřizovatel klade tak velký důraz na toto kritérium (resp. protože tak neblaze nese stížnosti pacientů), je v zájmu organizace bilanci pozitivní a negativní zpětné vazby poněkud napomoci. Záchranné službě se velmi osvědčil informační letáček pro rodinu pacienta. Nejen že přispívá k obecné osvětě (zásady volání tísňové linky, pravidla spolupráce se ZZS, zásady první pomoci) a ke kvalitě komunikace s rodinou (uvádí např. kontakty na nemocnici, kam ZZS transportuje pacienta), ale poskytuje i kontakty na vedení záchranné služby a žádost o sdělení zpětné vazby. Tak se dostane záchranné službě pochvaly a poděkování i od rodin a od pacientů, kteří by z vlastní iniciativy po e-mailové adrese pravděpodobně nepátrali, ale mají-li ji k dispozici a doznívá-li ještě jejich úleva a vděčnost za zvládnutou situaci, napíšou pochvalné vyjádření, které by se na ZZS jinak nedostalo.
14
Dobrá dostupnost přednemocniční neodkladné péče pro obyvatele kraje Další velmi dobře sledovatelnou, měřitelnou a z hlediska public relations a mediálního obrazu zřizovatele velmi dobře využitelnou veličinou je reálný dojezdový čas záchranné služby k obyvatelům kraje. Dotaz na skutečné dojezdové časy je součástí prakticky každé statistiky, jejíž vypracování zřizovatel záchranné službě zadává. Je třeba připomenout, že síť výjezdových stanovišť stanoví (a její rozšiřování financuje) sám zřizovatel, přičemž vychází právě z reálných dojezdových časů. O rychlém dojezdu na místo zásahu zde platí totéž, co je uvedeno v subkapitole o potřebách pacientů. Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
úroveň informačních a komunikačních technologií
-
odborná úroveň a zkušenosti personálu
-
funkčnost a efektivita procesu „příjem tísňové výzvy, její předání a výjezd“
-
stav vozového parku (kvalita a technická úroveň vozidel, dostupnost záložních vozidel apod.)
Efektivně a hospodárně provozovaná organizace Všichni včetně zřizovatele jsou si vědomi, že záchranná služba je ze své podstaty drahá, obzvláště má-li pracovat v dojezdovém čase 15 minut a vysílat k pacientovi standardně posádky s lékařem (RLP). Požadavek zřizovatele tedy nesměřuje primárně k tomu, aby provoz ZZS byl levný (v tomto směru je daleko větší tlak na nemocnice). Zřizovatel však má zájem na tom, aby vynaložené peníze skutečně přinášely očekávanou kvalitu, očekávanou prestiž a svého druhu reklamu. Záchranná služba je ostatně v každém kraji považována za výkladní skříň toho kterého krajského zdravotnictví. Hodnotitelným parametrem jsou v tomto směru samozřejmě ekonomická data, obzvláště ta meziročně sledovaná (hospodářský výsledek, vývoj příjmů a výdajů 15
v jednotlivých oblastech), a dále i výsledky kontrol nejrůznějších správních úřadů i výsledky kontrolní činnosti zřizovatele samotného. Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
efektivita řídících procesů v organizaci
-
efektivita procesu nakupování (včetně veřejných zakázek)
Spokojení zaměstnanci a sociální smír Zaměstnanci veřejné sféry jsou významnou skupinou voličů. Spokojenost zdravotníků v zaměstnání má význam pro úspěch představitelů kraje ve volbách. Zástupci zdravotníků mají často velký neformální vliv a kontakty na politickou reprezentaci obcí i kraje. Mohou svým vystupováním ovlivnit mediální obraz zřizovatele. Pokud veřejně formulují svou nespokojenost s pracovními podmínkami, setkávají se díky prestiži svého povolání zpravidla s podporou veřejnosti a zároveň mohou u obyvatel vzbudit obavy o budoucí dostupnost a kvalitu zdravotní péče. Zřizovatel proto očekává, že zaměstnanci budou v práci natolik spokojeni, aby neventilovali veřejně svou nespokojenost (v ideálním případě aby činili přesný opak). Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
pracovní podmínky zaměstnanců ZZS
-
dobrá komunikace managementu se zaměstnanci a jejich zástupci (odborovými organizacemi), tj. obecněji dobrá kvalita personálních procesů
Potřeby zdravotních pojišťoven jakožto další skupiny zainteresovaných osob jsou s ohledem na jejich postavení v systému zdravotní péče poněkud odlišné. Primárním zájmem pojišťovny samozřejmě je, aby přednemocniční neodkladná péče byla jejich klientům dostupná. Toho lze ovšem docílit celkem snadno – uzavřením smlouvy se záchrannou službou, což samozřejmě všechny zdravotní pojišťovny činí. Síť stanovišť je ovšem pro 16
všechny pojištěnce totožná bez ohledu na to, u jaké pojišťovny jsou registrováni. Pojišťovny tedy nemohou využít dostupnosti ZZS jako konkurenční výhody při boji o pojištěnce. Jejich požadavky tedy směřují spíše do oblasti efektivity a hospodárnosti péče, než její dostupnosti. Můžeme zmínit následující očekávání: Efektivně a hospodárně poskytovaná péče Zdravotní pojišťovna zpětně proplácí z prostředků veřejného zdravotního pojištění péči, která byla jejímu pojištěnci poskytnuta, a to ve výši dle uzavřené smlouvy (a samozřejmě dle obecně závazných právních předpisů o úhradě zdravotní péče). Má tedy zájem na tom, aby poskytnutá péče (včetně zvlášť účtovaného materiálu, léků, dopravy atd.) nebyla neúměrně drahá, resp. aby pacient dostal to, co potřebuje, s vynaložením co nejmenších účtovatelných nákladů. Proti nákladům, které jsou z jejího pohledu nadbytečné, se brání dodatečnými regulacemi a srážkami (a v prostředí, kde neexistují obecné standardy zdravotní péče, tj. závazný soupis toho, jaké léčebné úkony a jaký druh transportu má pacient od záchranné služby standardně obdržet, často s odvoláním na vlastní vnitřní předpisy a postupy se často snaží vyřazovat další a další výkony nebo transport z hrazené péče). Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
funkčnost a efektivita odborných postupů přednemocniční neodkladné péče (tj. neposkytovat nadbytečnou péči, neplýtvat materiálem…)
-
dobrá komunikace s pojišťovnami (jako součást procesu řízení)
Vysoká kvalita ošetření s důrazem na prevenci komplikací Kvalitní a včasné ošetření pacienta záchrannou službou může předejít pozdějšímu zhoršení zdravotního stavu a eliminovat riziko dalších přidružených komplikací. To pro pojišťovnu znamená, že udrží náklady hospitalizace, případně následné ambulantní léčby na co nejnižší úrovni. Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
odborná úroveň a zkušenosti personálu 17
-
kvalitní vybavení zásahového vozidla zdravotnickou technikou, materiálem a léčivy
-
rychlá dostupnost PNP, tj. oblasti související s dobrým dojezdovým časem a rychlým transportem (viz výše)
Kvalitní zdravotnická dokumentace Zdravotnická dokumentace, tedy zejména záznam o výjezdu (tzv. „výjezdová karta“) je primárním a zpravidla i jediným podkladem pro vyúčtování zdravotní péče, z hlediska pojišťovny pak podkladem pro revizi toho, zda byla péče vynaložena účelně
a
náležitě.
Neúplně
nebo
nepřehledně
vedené
záznamy
snižují
pravděpodobnost, že pojišťovna bude akceptovat vyúčtování zdravotní péče. Je tedy v zájmu ZZS předkládat skutečně kvalitně vedenou dokumentaci, ale je i v zájmu pojišťovny s takovou dokumentací pracovat, protože jen kvalitní dokumentace jí poskytne informace o tom, co pacient potřeboval, a co skutečně obdržel. Naplnění tohoto očekávání může ZZS ovlivnit v těchto oblastech: -
vzdělávání a tlak na personál v oblasti kvality zdravotnické dokumentace
-
kvalitní informační technologie, které sníží chybovost dokumentace a usnadní její vedení
O potřebách dalších zainteresovaných osob již jen stručně, protože do značné míry kopírují to, co bylo napsáno výše. Primárním zájmem dodavatelů zboží a služeb je: Dobrá platební schopnost organizace Platební schopnost záchranné služby vyplývá z efektivity a hospodárnosti řízení, a samozřejmě z výše příjmů, tj. z výsledků vyjednávání záchranné služby se zřizovatelem a se zdravotními pojišťovnami. 18
Přístup k veřejným zakázkám Nediskriminační, otevřený a transparentní způsob zadávání veřejných zakázek záchrannou službou vede k dobrému uplatnění dodavatelů a zároveň přináší záchranné službě dobré ceny zboží a služeb. Záchranná služba je pro dodavatele nejen odběratelem s dobrou platební morálkou (veřejné zdroje jsou vždy „jistější“ a veřejná organizace z hlediska likvidity stabilnější než je tomu u soukromých firem), ale i prestižním zákazníkem.
Ostatní složky integrovaného záchranného systému (v širším smyslu – viz výše) mají především následující očekávání: Vysoká úroveň komunikace se ZZS a schopnost rychlé koordinace Ta vyplývá především z odborných kvalit operátorů záchranné služby a členů výjezdových posádek, ale samozřejmě závisí i na úrovni a kompatibilitě informačních a komunikačních technologií v rámci Integrovaného záchranného systému. (V tomto ohledu je záchranná služba – spadající do resortu ministerstva zdravotnictví, nikoli ministerstva vnitra – do jisté míry Popelkou v porovnání s Policií ČR a Hasičským záchranným sborem, které mají přístup k investicím do informačních a komunikačních technologií ve zcela jiných řádech.)
Dobrá souhra mezi posádkami ZZS i v rámci posádek při poskytování PNP Toto očekávání se vztahuje především na zásahy, kde operuje několik složek IZS společně, specificky na případy hromadného neštěstí. Hbité a koordinované třídění, ošetření a odsun pacientů při hromadném neštěstí značně usnadní práci policii i hasičům. Požadované souhry lze docílit pouze standardizací odborných postupů zdravotnické péče a opakovaným nácvikem, a je (podobně jako schopnost komunikace mezi posádkami ZZS) součástí odborných kvalit zdravotnického personálu. Kromě odborných kvalit posádek a operátorů však závisí i na úrovni 19
vybavení zdravotnického operačního střediska a zásahových vozidel, zejména na kvalitě informačních a komunikačních technologií (jak jsme měli možnost se přesvědčit při hromadném neštěstí mezi 90. a 140. kilometrem dálnice D1 v březnu 2008, kdy kolabovaly sítě mobilních operátorů v lokalitě již tak nedostatečně pokryté signálem, a kdy se přesto podařilo zásah koordinovat s výborným výsledkem).
Účastníci vzdělávacích akcí pořádaných záchrannou službou mají jedno zásadní očekávání: Vysoká odborná úroveň kurzů (stáží, exkurzí) Úroveň vzdělávacích akcí se samozřejmě odvíjí především od vysoké odborné úrovně zdravotnického personálu záchranné služby, počítaje v to i úroveň pedagogickou. Dále však závisí také na materiálních podmínkách, tj. na kvalitě vzdělávacích prostor a jejich vybavení demonstračními pomůckami, informačními technologiemi atd.
Zaměstnanci ZZS nejsou zdaleka těmi posledními v řadě, ale jako zvláštní skupina „zákazníků“ jsou zařazeni až na konec. Jejich očekávání jsou následující: Dobré platové a pracovní podmínky Platové podmínky zaměstnanců ve veřejné sféře jsou stanoveny nařízením vlády, ovšem výše nenárokových složek mzdy a odměn se odvíjí od finančních možností organizace, tedy od dobrého vyjednávání se zřizovatelem (na osobní náklady padne zdaleka největší část provozní dotace) a od efektivního a hospodárného řízení organizace.
20
Možnost profesního růstu Rámec profesního růstu je dán předpisy o kvalifikaci lékařů a nelékařského zdravotnického personálu, ovšem dobré vzdělávání v organizaci se vyznačuje tím, že se neomezuje jen na to, co je povinné. Možnost vysílat zaměstnance na stáže nebo pro ně pořádat výcvik a vzdělávání závisí samozřejmě na příjmech organizace, ale i na kvalitní personalistice, která je jedním z podpůrných procesů na ZZS.
21
2 Standardizace kvality v ZZS 2.1 Co je standard kvality zdravotní péče Standardem kvality rozumíme – obecně řečeno – určitý popis výsledku činnosti zdravotnického zařízení. Jeho povaha se zásadně liší od právního předpisu (zákona, vyhlášky, vnitřního předpisu…). Právní předpis stanoví práva a povinnosti zdravotnického zařízení, tj. říká, co má zdravotnické zařízení dělat. Naproti tomu standard kvality popisuje cílový stav činnosti organizace, tj. nezabývá se tím, co musí nebo smí zařízení dělat, ale popisuje, jak vypadá kvalitní péče, resp. kvalitní zařízení – jaké rysy, parametry a charakteristiky mají výsledky jeho činnosti, případně co dělá poskytovatel kvalitní péče – jak vypadají činnosti, které mají přímou souvislost s výslednou podobou služby. Standard kvality může zdravotnickému zařízení sloužit jednak jako -
nástroj k uskutečňování cílů v oblasti kvality péče, tj. jako určitý model, k němuž se zdravotnické zařízení hodlá přiblížit, a dále i jako
-
nástroj k poměřování kvality jednotlivých zdravotnických zařízení mezi sebou – naplnění určitého konkrétního standardu je známkou určité kvalitativní úrovně.
Je zřejmé, že v některých bodech se budou právní předpisy a standardy kvality péče de facto překrývat. Např. požadavek vést určitý druh zdravotnické dokumentace může být zároveň zákonnou povinností a zároveň indikátorem, že zdravotnické zařízení pracuje dle určitého standardu péče kvalitně (že sleduje a eviduje určité konkrétní informace nezbytné pro poskytování kvalitní péče). Krom toho, že se právní předpisy a standardy kvality v jistých bodech překrývají, spočívá jejich vztah také v tom, že splnění obecně závazných právních předpisů je vždy jednou z podmínek splnění standardu kvality – tj. organizace, která nedodržuje zákony a vyhlášky, nemůže být dle příslušných standardů organizací kvalitní.
22
2.2 České standardy kvality zdravotní péče Na rozdíl od sociálních služeb, které mají v ČR své závazné standardy kvality, vtělené do přílohy č. 2 prováděcí vyhlášky Ministerstva práce a sociálních věcí č. 505/2006 Sb. k zákonu o sociálních službách, nemají česká zdravotnická zařízení podobně obecný a ucelený materiál, a to ani v podobě právního předpisu, ani v podobě doporučení odborných společností nebo metodického materiálu. Existují zde Národní akreditační standardy pro jednotlivé typy zdravotnických zařízení vydávané Spojenou akreditační komisí ministerstva zdravotnictví (dále jen SAK). Ty nemají povahu obecně závazného právního předpisu ani závazného metodického pokynu. Je to jeden z nástrojů, který mohou zdravotnická zařízení využít při budování systému pro sledování a zvyšování kvality. Naplňování těchto standardů je tedy dobrovolné a akreditace podle nich rovněž. Spojená akreditační komise má právní formu obecně prospěšné společnosti a nabízí své služby toliko těm zařízením, která o ně mají zájem. Tyto akreditační standardy vznikly jako výsledek práce středoevropského projektu koordinovaného Agenturou Spojených států Amerických pro mezinárodní rozvoj (USAID)5, na němž se podílela řada organizací poskytovatelů zdravotní péče v ČR i Ministerstvo zdravotnictví. Svoje aktualizované standardy zde mají nemocnice, dále ambulantní zařízení a zařízení následné a dlouhodobé péče. Pro zdravotnickou záchrannou službu však prozatím standardy nebyly vydány, a není tedy v současnosti pro záchrannou službu možné národní akreditaci podle standardů SAK žádat. Jako východisko pro specifické české standardy zde existují základní mezinárodní akreditační principy definované Mezinárodní společností pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua) a Světovou zdravotnickou organizací, které mají být rozpracovány do akreditačních standardů jednotlivých zemí.
Dle informací poskytovaných ministerstvem zdravotnictví6 (dále jen
5
Agentura federální vlády USA poskytující ekonomickou a humanitární pomoc; zabývá se mj. podporou projektů, které mají za cíl dlouhodobé zlepšení zdraví obyvatelstva. Webové stránky: www.usaid.gov 6 Viz webové stránky MZd ČR: http://mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/akreditace-zdravotnickychzarizeni_1851_15.html. Poslední vstup 10. 3. 2011, poslední změna 26. 10. 2010.
23
MZd) bude tento systém udělování certifikátu o splnění akreditačních požadavků na zdravotnická zařízení definován v legislativě připravované MZd. Zatím není zřejmé, zda budou akreditační požadavky dostatečně obecné na to, aby podle nich mohly žádat o akreditaci i záchranné služby, případně zda budou rozpracovány tak, aby obsahovaly specifické akreditační standardy přímo pro přednemocniční neodkladnou péči. V České republice tedy zatím standardy kvality pro zdravotnickou záchrannou službu na národní úrovni neexistují.
2.3 Mezinárodní standardy kvality zdravotní péče Kromě českých standardů kvality existuje samozřejmě možnost akreditovat se podle standardů mezinárodních. Nejvýznamnějším mezinárodním subjektem, který působí na tomto poli, je pro oblast zdravotnictví Spojená mezinárodní komise (Joint Commission International, dále jen JCI). JCI je dceřinou společností Spojené akreditační komise pro zdravotnická zařízení (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO), což je největší a nejstarší akreditační autorita pro zdravotnická zařízení v USA. Akreditace JCI vznikla jako odpověď na narůstající požadavky z různých míst na světě na to, aby se ustavil hodnoticí systém založený na standardech. Mezinárodnímu společenství se ve standardech předkládá objektivní (na standardech založený) nástroj k hodnocení zdravotnických zařízení. Akreditace vychází z mezinárodního rámce standardů, které lze aplikovat na specifické místní podmínky.7 Vedle standardů pro nemocnice, laboratoře a další typy zdravotnických zařízení vydala JCI také specifické standardy kvality pro záchrannou službu, konkrétně tzv. Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport, podle nichž se mohou v České republice akreditovat jednak dopravní zdravotní služby (dříve tzv. služby pro dopravu raněných, nemocných a rodiček - DRNR) a jednak zdravotnická záchranná služba. Je však třeba říci, že v ČR momentálně není jediná záchranná služba, která by disponovala akreditací dle tohoto materiálu (ostatně podle materiálů JCI se v České republice dosud 7
Joint Commission International: Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport. Komentovaný oficiální překlad. Praha, Grada Publishing 2005. Vydání první. Str. 13.
24
akreditovalo v letech 2004-2010 celkem jen pět zdravotnických zařízení, a to výhradně nemocničního typu, tj. dle akreditačního programu pro nemocnice).8 Tyto standardy JCI pro zdravotní transport byly vydány poprvé v roce 2003 s tím, že budou aktualizovány přibližně každé dva roky. Podle dostupných zdrojů však je zatím účinná původní verze z roku 2003, takže k žádné aktualizaci nedošlo. Dle seznamu JCI jsou podle tohoto standardu akreditována pouze dvě zdravotnická zařízení, jedno v Istanbulu a jedno v Rio de Janeiru (a dále dva dánské hasičské sbory).9 Standardy u nás vyšly v oficiálním českém komentovaném překladu v roce 2005. Obsahují část manažerskou, která se zabývá řízením a vedením organizace, řízením a zlepšováním kvality, přenosem a expozicí biologickými a chemickými činiteli, provozem a zajištěním bezpečnosti budov, vybavení a vozidel, kvalifikací a vzděláváním personálu a řízením informací. Druhou část tvoří standardy zaměřené na pacienta a zahrnují ustanovení o dostupnosti a koordinaci služeb, o právech pacientů a jejich blízkých (!), o diagnostické a terapeutické péči a o edukaci pacientů a jejich blízkých.
2.4 Systém managementu jakosti dle norem ISO Kromě specifických standardů kvality zdravotnického zařízení, jako jsou např. národní akreditační standardy SAK nebo mezinárodní akreditační standardy JCI, se v ČR začal i ve zdravotnictví používat systém norem Mezinárodní organizace pro standardizaci (ISO) řady 9000. Tyto normy nejsou určeny pro žádný konkrétní obor lidské činnosti, naopak jsou formulovány tak obecně a flexibilně, jak je to jen možné, aby byly použitelné pro výrobní firmy, ale i firmy poskytující služby v širokém smyslu tohoto slova (včetně zdravotních služeb, sociálních služeb, služeb spojených s výkonem veřejné moci apod.), na sféru obchodu, vzdělávací instituce atd.
8
Údaje pocházejí z internetových stránek Joint Commission International: http://www.jointcommissioninternational.org/jci-accredited-organizations/#Czech%20Republic. Poslední vstup: 10. 3. 2011, poslední aktualizace neuvedena. 9 Tamtéž.
25
Tím pádem tyto normy nestanoví žádná přesná pravidla chování a nepopisují žádné přesné výstupy a výsledky činnosti. Požadavky obsažené v normách ISO spíše směřují k tomu, jaké mají být základní principy činnosti organizace (orientace na zákazníka, procesní přístup, neustálé zlepšování, zapojení pracovníků, přístup k rozhodování zakládající se na faktech atd.), co vše je třeba kontrolovat a dokumentovat, tj. stanoví požadavky na systém managementu kvality, jeho základní zásady, pojmy a rysy. Stěžejní normou této řady je norma ISO 9001:2009, která stanoví právě požadavky systému managementu jakosti. Norma ISO 9000 se pak zabývá základními pojmy a zásadami systému řízení kvality, norma ISO 9004 poskytuje pravidla pro zvyšování výkonnosti, další normy se zabývají pravidly auditu atd. Kromě tzv. „devítkové“ řady existují i další normy, zabývající se managementem vlivů na životní prostředí, bezpečností práce atd. Požadavky těchto norem lze začlenit do „kmenového“, obecného systému řízení jakosti tak, že s ním pak tvoří jediný ucelený systém s jedinou dokumentací. ZZS kraje Vysočina je od minulého roku držitelem certifikátu integrovaného systému řízení, který právě kromě systému řízení kvality dle ČSN EN ISO 9001:2009 zahrnuje i systém environmentálního managementu (ČSN EN ISO 14001:2005) a bezpečnosti práce (ČSN OHSAS 18001:2008). Z hlediska kvality péče o pacienta však mají tyto další části integrovaného systému řízení jen okrajový význam. V ČR je využívání této formy certifikace kvality poměrně frekventované, zřejmě z toho důvodu, že je všeobecně známá, uznávaná, a tedy i žádaná zřizovateli zdravotnických zařízení nebo samotným managementem zdravotnických zařízení. Existuje zde dostatek konzultantů, kteří mohou zdravotnická zařízení provést procesem budování systému, i dostatek certifikačních autorit, které systém následně podrobují auditu. Samotný fakt, že zařízení je certifikováno, sice nedává žádný přesný obrázek toho, jak funguje nebo jaké služby poskytuje, ale vypovídá o tom, že v zařízení panují pravidla, kontinuálně kontrolovaná a revidovaná, i postupy pro prevenci a odstraňování chyb. Naše záchranná služba k certifikaci dle tohoto systému přistoupila po dohodě se zřizovatelem právě proto, že kromě jisté prestiže (ZZS KV byla třetí certifikovanou ZZS v ČR) s sebou certifikace nese nastavení veškerých činností od úplných základů, rozdělení činností do logických celků, utřídění a popsání probíhajících procesů, nastavení kontrolních bodů a parametrů, pomocí nichž se hodnotí jakost služby, stanovení dokumentačních 26
povinností atd., tedy obecně řečeno – vede k nastavení jasných a jednotných pravidel v organizaci a umožňuje sledovat a zvyšovat kvalitu jejích výstupů.
27
3 Právní předpisy s dopadem na standardizaci kvality v PNP 3.1 Vztah právních předpisů ke standardizaci kvality Jak již bylo řečeno, právní předpis obsahující přímo standardy kvality přednemocniční neodkladné péče zatím u nás neexistuje. Existuje však samozřejmě řada právních předpisů, které mají dopad na kvalitu PNP a její standardizaci, a to jednak tím, že -
stanoví minimální požadavky na podobu poskytované služby,
-
stanoví základní povinnosti tvořící obsah činnosti zdravotnického zařízení.
Tím se vlastně právní předpis vyslovuje k tomu, 1) jak má vypadat přednemocniční neodkladná péče v ČR, a 2) jaké činnosti musí záchranná služba naplňovat. To je absolutní minimum, na němž je teprve možné budovat kvalitní službu a od nějž se je nutné odrazit, pokud usilujeme o standardizaci kvality – už proto, že naplnění požadavků stanovených zákony, vyhláškami a dalšími obecně závaznými předpisy je vždy nutnou podmínkou jakékoli oficiální akreditace nebo certifikace. Zde se budeme zabývat právními předpisy a jejich ustanoveními, které jsou nejdůležitější z hlediska jakosti. Pomineme proto některé důležité základní zákony týkající se např. organizace zdravotní péče nebo organizace integrovaného záchranného systému, protože tyto předpisy tvoří sice páteř systému zdravotní péče, ale vymezují spíše organizační vztahy a kompetence, tj. nemají přímou souvislost se standardizací kvality ani s konkrétní podobou poskytovaných služeb, v našem případě přednemocniční neodkladné péče. Při rozhodování, co se ještě týká kvality a co už ne, si vezmeme na pomoc kritéria analyzovaná v první kapitole této práce. To znamená, že pokud se předpis přímo vztahuje na ty prvky naší služby, které pacienti a zainteresované osoby pokládají za prvky tvořící kvalitu služby (např. včasnost dojezdu, odborná úroveň personálu, technická úroveň komunikačních technologií…), pak patří do našeho přehledu. Pokud předpis řeší vztahy organizační povahy, pak do této práce zařazen nebude. 28
Pro přehlednost budou předpisy rozděleny do subkapitol podle toho, jakých procesů v záchranné službě se týkají nebo jaké aspekty činnosti záchranné služby postihují – obdobně jako bývají členěny nejrůznější standardy kvality.
3.2 Předpisy v oblasti vlastní péče o pacienta Předpisem s nejkomplexnějším dopadem na kvalitu ZZS je vyhláška MZd. č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě. Z pohledu řízení jakosti je podstatný tento obsah: -
vymezuje úkoly ZZS, tj. stanoví, jakou péči a v jakých situacích má ZZS poskytovat (§ 1-2)
-
stanoví požadavek dojezdového času na 15 minut s výjimkou případů hodných zvláštního zřetele (§ 3, odst. 4)
-
podrobně rozpracovává úkoly operačního střediska, výjezdových skupin, letecké záchranné služby atd. (§ 4-8)
-
stanoví základní spojovací řád (příl. č. 1)
Především popis činnosti jednotlivých pracovišť ZZS v této vyhlášce je odrazovým můstkem pro další vymezení jejich úkolů vnitřními předpisy a pro vyhledání míst, která jsou kritická pro kvalitu celého výjezdu (např. příjem a vyhodnocování tísňové výzvy, předávání požadavku na výjezd z operačního střediska posádce atd.). Velmi sledovaným parametrem, který zároveň slouží jako ukazatel kvality, je předepsaný dojezdový čas. Zde je nutné zmínit, že připravovaný zákon o zdravotnické záchranné službě počítá s odstupňováním dojezdového času podle lokality, v níž se cílové místo nachází (od 10 do 20 minut) a stanoví další časový parametr, a to interval od příjmu tísňové výzvy do výjezdu posádky – dle návrhu zákona má činit dvě minuty. Tento časový limit nyní žádným obecně závazným předpisem stanoven není, vnitřní předpisy záchranných služeb však zpravidla uvádějí tři minuty. Toto zpřísnění obou časových limitů na 10, resp. 2 minuty bude zřejmě vyžadovat úpravu zavedených postupů záchranných služeb a z pohledu 29
managementu kvality i bedlivé sledování a vyhodnocování cílového parametru, tj. reálného dojezdového času. Dalším a poměrně čerstvým předpisem ovlivňujícím kvalitu procesu poskytování PNP je vyhláška MZd. č. 221/2010 Sb., o věcných a technických požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení. Vybavení vhodnými zdravotnickými prostředky, transportní technikou, vozidly a podpůrnými (zejména komunikačními a informačními) technologiemi je nepochybně jedním z rysů kvalitní záchranné služby, jak jsme uvedli výše (v rámci očekávání pacientů a zainteresovaných osob). Pro nás jsou významné tyto části: -
obecné požadavky na vybavení zdravotnického zařízení (příl. č. 1)
-
požadavky na vybavení zdravotnické záchranné služby (příl. č. 7)
V minulém roce došlo ke zpřísnění a k detailnější úpravě požadavků na technické vybavení záchranné služby. Vyhláška poskytuje přechodné období pro dovybavení záchranných služeb s ohledem na finanční náročnost vybavení a s ohledem na předpokládanou životnost dříve zakoupené techniky (která by měla na záchranných službách „dosloužit“). Pro naši záchrannou službu nebyla nová vyhláška velkou zátěží, protože v oblasti informačních a komunikačních technologií, které se v ní dočkaly detailnější úpravy, se pohybujeme rozhodně spíše na čele vývoje, ale obecně bude pro záchranné služby vyplývat z nové úpravy nutnost jednak investovat do požadovaného vybavení, jednak upravit vnitřní standardizované postupy (zejména v oblasti komunikace – např. příjem datových zpráv z tísňové linky 112), což s sebou ponese i nastavení nových, resp. upravených parametrů pro sledování kvalitativní úrovně činnosti. Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu stanoví požadavky na kvalitu komunikace s pacientem, konkrétně na poučení a souhlas pacienta při poskytování zdravotní péče (§ 23). V podmínkách poskytování PNP je dost obtížné nalézt vhodný standardní postup pro informování a poučení pacienta před poskytnutím zdravotní péče (s ohledem na časovou tíseň, stres pacienta a jeho psychický stav atd.), ale v každém případě je třeba si uvědomit, že na tuto součást zdravotní péče nelze na záchranné službě rezignovat, jednak proto, že pacienti a rodinní příslušníci zejména mladších ročníků trvají na svém právu být informováni a nejsou ochotni akceptovat všechno, co se jim na výjezdu děje, jednak proto, že uvedené ustanovení 30
platí bez výjimky pro všechny druhy zdravotnických zařízení, a pro jakýkoli proces akreditace nebo certifikace bude nezbytné doložit, že tento požadavek záchranná služba naplňuje, i když informovaný souhlas ani negativní revers nebude procedurálně a dokumentačně tak zajištěný, jako např. souhlasy pacientů sepsané v nemocničních podmínkách před plánovanými výkony. Dalším předpisem důležitým z hlediska standardizace je vyhláška MZd. č. 424/2004 Sb., o činnostech nelékařských zdravotnických pracovníků. Tato vyhláška stanoví obecně kompetence jednotlivých nelékařských profesí, a tedy vymezuje úkoly, které mají zdravotničtí záchranáři, sestry pro intenzivní péči a řidiči vozidel ZZS plnit v rámci své práce. To má význam zejména pro interní standardizaci postupů posádek a operátorů, a z hlediska kvality tedy dopad na výslednou odbornou kvalitu péče a na souhru a rychlost při ošetření pacienta. V budoucnu se očekává další nárůst kompetencí nelékařského zdravotnického personálu v souladu s trendem, který panuje i v ostatních segmentech zdravotní péče. Tento vývoj vítáme, už proto, že lékaři jsou pro záchrannou službu nedostatkovým a velmi drahým zbožím, a dále proto, že v rámci záchranné služby operují i posádky RZP, tj. posádky bez lékaře. Navýšení jejich kompetencí bude znamenat rozšíření jejich možností na výjezdu a ideálně i zvýšení kvality ošetření, samozřejmě pouze za podmínky, že bude provázeno skutečným růstem odbornosti a dovedností. Ty jsou záležitostí dalšího vzdělávání a výcviku, který bude z větší části ležet alespoň organizačně na bedrech záchranné služby. Součástí kvalitní přednemocniční neodkladné péče je dobrá a pro pacienta bezpečná diagnostika s použitím bezpečných a řádně udržovaných zdravotnických prostředků. V tomto ohledu je pro nás hlavním předpisem zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, který stanoví mimo jiné podmínky pro nákup, skladování, revize, dezinfekci zdravotnických prostředků (§ 19-30), a zákon č. 505/1990 Sb., o metrologii, který stanoví povinnosti při používání měřidel a podmínky jejich revize, evidence, ochrany zdraví atd. (§ 11, 18). Z hlediska bezpečnosti ošetření je ještě třeba zmínit správné nakládání s léčivy, které upravuje jednak zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, a jednak zákon č. 167/1997 Sb., o návykových látkách. Tyto předpisy (a jejich četné prováděcí vyhlášky) upravují zacházení s léčivy, resp. speciálně s návykovými látkami, jejich skladování, vydávání, zneškodňování, evidenci atd.
31
Pečlivé dodržování uvedených předpisů by mělo mít za výsledek bezpečnější službu poskytovanou pacientům. Je však také třeba dodat, že revize zdravotnických prostředků a nakládání s léčivy jsou jedním z naprosto nejlépe kontrolovatelných a nejsnadněji auditovaných procesů na záchranné službě, a proto se na ně zaměřují téměř všechny kontroly a audity, které záchrannou službou procházejí. Pečlivé dodržování předepsaných povinností souvisejících se zdravotnickými prostředky a léčivy je tedy nejen součástí péče o kvalitu a bezpečnost poskytované péče, ale i naprosto nezbytnou podmínkou obdržení jakékoli akreditace nebo certifikace kvality, protože případné nedostatky v této oblasti budou zcela jistě při auditu odhaleny. Hovoříme-li o bezpečnosti poskytované péče, musíme ještě zmínit předpis stěžejní pro hygienicko-epidemiologickou stránku zdravotní péče, a to vyhlášku č. 195/2005 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení, která stanoví podrobné podmínky pro dezinfekci, sterilizaci, úklid, praní prádla atd. Dále sem patří i zákon č. 185/2001Sb., o odpadech, který je významný zejména s ohledem na to, že záchranná služba nakládá s nebezpečnými kategoriemi odpadů. Bezpečnost a obecně kvalita transportu pacientů se opírá o předpisy související s dopravou. Především se jedná o zákon č. 361/2000 Sb., o silničním provozu, který kromě povinností řidičů a obecných pravidel silničního provozu stanoví pravidla pro vozidla s právem přednostní jízdy, povinnosti pro případ dopravní nehody, pro přepravu osob atd. Z pohledu bezpečnosti zásahových vozidel je významný zákon č. 309/2006 Sb. o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, který stanoví požadavky na bezpečnost dopravních prostředků. Dále je v tomto ohledu potřeba zmínit zákon č. 56/2001 Sb., o podmínkách provozu vozidel, který kromě registrace vozidel předepisuje i výbavu a žádoucí stav vozidla v provozu.
3.3 Předpisy v oblasti řídících procesů Z hlediska kvality řízení organizace jsou pro nás podstatná tzv. malá rozpočtová pravidla, neboli zákon č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, který zakotvuje povinnosti při zřizování a hospodaření příspěvkové organizace. Z něj 32
vycházejí i právní předpisy kraje Vysočina vymezující majetková práva a kompetence naší záchranné služby, které jsou pro nás samozřejmě též závazné. Do této oblasti obecných požadavků na řízení dále spadá ještě zákon č. 563/2001 Sb., o účetnictví, upravující povinnost vést účetnictví a stanovící podmínky pro vedení účetních záznamů a jejich podobu. Chod organizace po ekonomické stránce a zajištění významné části jejích příjmů vychází ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tento předpis je pro nás významný zejména tím, že stanoví pravidla pro uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami a vymezuje základní povinnosti zdravotnických zařízení poskytujících zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění (§ 13-17). Bohužel vcelku jasná a obecná pravidla daná zákonem se poněkud komplikují právě smluvními ujednáními uzavíranými se zdravotními pojišťovnami. Ty mají svoje nároky ohledně poskytování, vykazování a vyúčtování péče a limitují naše příjmy způsobem, který někdy hraničí s porušováním principů uvedených v zákoně (zpětné srážky a regulace úhrady podle netransparentních pravidel, vytváření vnitřních předpisů, postupů a výkladových pravidel, které nejsou součástí smluv, ale podle nichž se postupuje, atd.). Kvalitní řízení vztahů s pojišťovnami tedy vyžaduje nejen dodržování předepsaných povinností, ale i dobré neformální vztahy a dobrou komunikaci, která umožní „zachránit“ i úhrady, které by jinak pojišťovny měly sklony regulovat.
3.4 Předpisy v oblasti ekonomických a technických procesů Zajištění kvalitní a cenově dostupné zdravotnické i transportní techniky, kvalitních komunikačních a informačních technologií, léčiv, zdravotnického materiálu, pracovních oděvů a veškeré další nákupy pro organizaci se řídí zákonem č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách. Jeho naplňování je jedním ze základních požadavků pro dosažení toho prvku kvality, který jsme v kapitole první označili „efektivní a hospodárně provozovaná organizace“. Tento předpis klade značné požadavky na formální stránku nakupování od formulování požadavků na nákup přes dokumentaci veškerých procedur v rámci zadávacího řízení po hlášení mnoha detailů týkajících se zadaných zakázek. Pro kvalitu nákupu má ale význam
zejména
základní
povinnost
postupovat 33
při
nákupech
transparentním
a
nediskriminačním způsobem, který umožní volnou soutěž dodavatelů zboží a služeb, a tím i ekonomickou výhodnost nákupu. Podobně jako nakládání s léčivy a zdravotnickými prostředky, i tato stránka chodu organizace je pečlivě sledována a velmi často podrobována přezkoumání a kontrolám. Je to logické s ohledem na objem veřejných financí, které záchrannou službou procházejí. ZZS kraje Vysočina zpracovává veřejné zakázky vlastními silami a nevyužívá k vypracovávání dokumentace a k vedení zadávacího řízení služeb specializovaných firem. O to je pro ni náročnější dodržet veškeré zákonné požadavky a o to je důležitější standardizovat postupy týkající se veřejných zakázek, a tím eliminovat možné chyby. Kvalita komunikačních a informačních technologií se opírá o zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích. Jednou z nejdůležitějších částí tohoto předpisu jsou podmínky pro využívání radiového kmitočtu a povinnosti provozovatele radiových zařízení, a dále pravidla pro lokalizaci volajícího, což je z hlediska ZZS velmi významná služba, která může výslednou kvalitu výjezdu markantně ovlivnit. Z předpisů souvisejících s kvalitní správou technického zázemí, zejména budov, je třeba zmínit zákon č. 133/1985 Sb., o požární ochraně, který se zabývá povinnostmi organizace v souvislosti s přecházením požárům, a opět zákon č. 309/2006 Sb. o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, zde ovšem v souvislosti s nároky na uspořádání pracoviště a pracovní prostředí, pracovní prostředky a zařízení.
3.5 Předpisy v oblasti vedení dokumentace Stěžejní a z hlediska kvalitní PNP nejpodstatnější částí dokumentace je pro záchrannou službu dokumentace zdravotnická. Zde je výchozím předpisem zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a to konkrétně jeho ustanovení § 67a – 67bb, která upravují podobu zdravotnické dokumentace a povinnosti osob, které ji vedou. Konkrétně rozpracovává tyto požadavky vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, která stanoví přímo výčet typů zdravotnické dokumentace vedené zdravotnickou záchrannou službou, její náležitosti, zásady vedení, uchovávání a skartace.
34
Se zdravotnickou dokumentací úzce souvisí ochrana osobních údajů, upravená zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Zde je pro záchrannou službu významné zejména ustanovení o přístupu k informacím, o povinnostech při zpracování osobních údajů a o ochraně práv subjektů zpracovávaných informací (§ 12-15, § 21). Uchovávání a likvidaci dokumentace upravuje zákon č. 199/2005 Sb., o archivnictví a spisové službě a jeho prováděcí předpisy. Povinnosti stanovené tímto předpisem se samozřejmě netýkají pouze zdravotnické dokumentace, ale de facto veškerých písemností, které na záchranné službě vznikají, včetně dokumentace veřejných zakázek, smluv, statistik, korespondence, personálních a mzdových materiálů atd. Splnění požadavků dle těchto předpisů je opět vděčným předmětem kontrol a auditů.
35
4 Příklad - Interní standard kvality na ZZS a jeho návaznost na právní předpisy a. Postup při sestavování interního standardu kvality Při práci na konkrétním standardu kvality pro konkrétní zdravotnické zařízení je podle našich zkušeností potřeba se zabývat mimo jiné těmito otázkami: a) Co bude předmětem standardu, tj. pro jakou ucelenou část činnosti záchranné služby bude konkrétní standard sestaven? Je třeba najít logický celek, pro nějž má smysl vypracovávat standard. Měla by to určitá ucelená činnost, kterou vykonává přesně ohraničená skupina zaměstnanců, určitý jasně definovatelný proces. Tato činnost by měla být standardem pokrytá tak, aby nevyžadovala další regulaci. b) Jaké jsou minimální požadavky právních předpisů na danou činnost? Jak bylo řečeno v předchozí kapitole, právní předpis je z hlediska kvality soupisem minimálních požadavků, tj. stanoví, co musí být nejméně splněno nebo vykonáváno, a organizace k tomu může jen přidávat svá další pravidla a parametry navíc, nemůže žádný zákonný požadavek „vypustit“. Je tedy třeba si ujasnit, jaká pravidla a požadavky nelze obejít, a na nich teprve standard stavět. c) Jaký má mít standard kvality rozsah, resp. jak má být podrobný? Je třeba dobře vyvážit na jedné straně potřebu jasných a jednoznačných pravidel v různých situacích, a na druhé straně si udržet smysl pro míru a srozumitelnost. Má smysl standardizovat jen ty podrobnosti daného procesu, které mohou mít reálný vliv na výslednou kvalitu výstupu. Vše ostatní je jen
36
znepřehlednění problému a zbytečná zátěž, zaměstnanci to samozřejmě vnímají a tomuto tlaku se nejrůznějšími kreativními způsoby brání.10
d) Je možné stanovit parametry kvality? Jaké? Tam, kde je to možné a smysluplné, je třeba stanovit měřitelné parametry, pomocí kterých lze měřit kvalitu dané činnosti (typicky např. reálný dojezdový čas, poměr pochval ke stížnostem apod.). Výstupy ovšem nelze vždy kvantifikovat. e) Jaký zavést způsob dokumentace? Podle zásady dokladovosti je třeba dokumentovat podstatné úkony standardizovaného procesu, tj. ty úkony, které mají dopad na kvalitu služby. Je třeba stanovit, kdo, kdy a jak bude činnosti dokumentovat, tj. vést o ní záznam. Výhodou je možnost automatické dokumentace procesů, tj. automatické logování dat prostředky výpočetní techniky (např. automatické ukládání statusu posádky na výjezdu s pomocí software na zdravotnickém operačním středisku). f) Jaké stanovit kontrolní body, jakou četnost a jaký způsob kontroly? Kontrola bude vycházet zpravidla z vedené dokumentace, případně z ověření na místě. Kdo ji bude vykonávat, bude zpravidla vyplývat z organizačních předpisů, tj. ze vztahů nadřízenosti a podřízenosti, ale není to podmínkou. g) Jaký stanovit interval revize standardu za účelem případných změn? Běžně se standardy revidují jednou ročně, ale v některých případech může mít opodstatnění i častější revize, zejména v začátcích standardizace určitého postupu.
10
V naší organizaci se traduje legendární poznámka nejmenovaného krajského politického představitele pro zdravotnictví, jíž reagoval na odbornou a již značně dlouhou debatu o specifické problematice nasazování vrtulníku: „U nás v družstvu nezáleželo na tom, jestli se mlíko míchá pravou nebo levou rukou, ale kolik ho je!“ Přesto, že touto poznámkou v oné chvíli demonstroval svou nechuť k nesrozumitelným odborným problémům, je nutné uznat, že z pohledu otázky nezbytné míry standardizace ve zdravotnictví je dosti výstižná.
37
b. Aplikace postupu na konkrétní příklad Jako příklad konkrétního interního standardu jsem si zvolila hygienicko-epidemický řád, tj. vnitřní předpis, který je součástí dokumentace systému řízení kvality. Plní funkci interního standardu – stanoví, jaké činnosti vykonává záchranná služba v zájmu kvality poskytované péče, zde konkrétně v zájmu epidemiologické bezpečnosti pacientů a zaměstnanců. Přitom se opírá o obecně závazný předpis – o příslušnou vyhlášku ministerstva zdravotnictví. Text standardu je psán kurzívou a doprovázen komentářem. Méně podstatné části textu jsou vypuštěny (v textu je to vyznačeno). I. Úvodní ustanovení 1. Účel a cíl Tento předpis upravuje hygienicko-epidemiologický a provozní režim na všech výjezdových stanovištích ZZS KV, p. o.
Komentář: Úvodní ustanovení standardu uvádí informaci o tom, co je předmětem standardu – obecně viz bod 4.1.a této kapitoly.
2. Závaznost a odpovědnost Tento předpis je závazný pro všechny zaměstnance ZZS KV a řídí se vyhláškou č. 195/2005 Sb. v platném znění, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Komentář: Kromě nezbytného stanovení okruhu zaměstnanců, kteří mají standard naplňovat, uvádí zdroj minimálních požadavků daných právními předpisy, tj. označuje konkrétní vyhlášku (bod 4.1.b). Interní standard z vyhlášky vychází i v tom smyslu, že částečně kopíruje její strukturu.
38
II. Hygienická a protiepidemická opatření 1. Převozy neinfekčních pacientů Zaměstnanci pracují v předepsaném pracovním oděvu, obuvi, používají jednorázové rukavice a ochranné brýle.
Komentář: Požadavek vyhlášky - § 7 odst. 5 pís. a) – oděv, pís. c) – rukavice, brýle. Text standardu je formulován jako popis žádoucího stavu – „zaměstnanci používají…“, „dezinfekce se provádí…“, ne jako seznam povinností (byť povinnosti ze standardu Po převozu pacienta/ů se provede dezinfekce nosítek, pracovní plochy a sedačky, vyplývají). pokud byla použita, madel ve voze a veškerých pomůcek a prostředků, které byly u pacienta/ů Po převozu pacienta/ů se provede výměna prostěradel na nosítkách a výměna potahu na pokrývce, prostěradla se používají výhradně jednorázová. Vždy před zařazením do směny je proveden úklid a dezinfekce prostor výjezdových vozidel ZZS KV, toto se týká povrchů, pracovních ploch, podlahy a kabiny řidiče vozidla
Komentář: Požadavek vyhlášky - § 7 odst. 5 pís. d), e), f) – dezinfekce, prostěradla, § 10 odst. 1 – úklid sanitního vozidla.
2. Převozy infekčních pacientů Zaměstnanci pracují v předepsaném pracovním oděvu, obuvi, používají jednorázové rukavice, ústenku a ochranné brýle. Po převozu pacienta se provede dezinfekce veškerých vnitřních prostor výjezdových vozidel ZZS KV, včetně stěn, stropu, podlahy, přístrojů, nosítek a kabiny výjezdových vozu ZZS KV dezinfekčním přípravkem se širokým spektrem účinnosti. Po převozu pacienta se provede výměna prostěradla na nosítkách a výměna deky, včetně kapny. Provede se dekontaminace všech použitých pomůcek (kromě jednorázových).
39
Zaměstnanci se převléknou do čistého pracovního oděvu.
Komentář: Převoz pacienta, o němž je posádce známo, že je infekční, má zpřísněný epidemiologický režim na základě obecného požadavku § 7 odst. 5 pís. h) vyhlášky, která stanoví, že je třeba věnovat zvýšenou pozornost osobám, které jsou z hlediska předcházení infekčním chorobám rizikové. Dále je zapracován požadavek § 10 odst. 9 ohledně dezinfekce a úklidu vozidla. 3. Manipulace s prádlem S veškerým prádlem z výjezdových vozů ZZS KV se nakládá jako s infekčním, po výměně je odkládáno do igelitových pytlů s použitým prádlem v uzavřené místnosti. Zaměstnanci, kteří manipulují s použitým prádlem, používají ochranný oděv, ústenku a rukavice. Po skončení práce s použitým prádlem provedou zaměstnanci hygienickou dezinfekci rukou. Zaměstnanci dodržují hygienické zásady včetně hygieny osobní. Na pokrytí nosítek je používán jednorázový materiál (jednorázová prostěradla), která se mění po každém pacientovi. Použité prádlo se odváží do prádelny v intervalu min. 1x týdně. Čisté prádlo se přiváží v intervalu min. 1x týdně. Praní prádla je smluvně zajištěno dodavatelskými firmami.
Komentář: Rekapitulace a konkretizace požadavků vyhlášky - § 9 a přílohy č. 4.
4. Manipulace s biologickým odpadem S každým biologickým materiálem je nutno zacházet jako s materiálem biologicky infekčním. 40
Při práci s biologickým materiálem používat jednorázové rukavice, sterilní pomůcky, vždy jen pro jednoho pacienta. Při kontaminaci prostor a ploch biologickým materiálem se provede okamžitá dekontaminace kontaminovaného místa, které se pokryje buničitou vatou namočenou do dezinfekčního roztoku s virucidním účinkem, po expozici a jejím odstranění se místo omyje a vydezinfikuje obvyklým způsobem. Jednorázové stříkačky a jehly se vyhazují bez ručního oddělování, vracení krytů na jehly je nepřípustné. Nebezpečný odpad se ukládá do oddělených krytých a uzavřených pevnostěnných nádob označených příslušným číslem odpadu dle platného katalogu odpadů. Veškerý odpad vzniklý u pacienta / pacientů se odstraňuje bezprostředně (ihned se ukládá do kontejnerů).
Komentář: Požadavek vyhlášky - § 7 odst. 5 pís. d), e), f) – dezinfekce, prostěradla, jehly, § 10 odst. 1 – úklid sanitního vozidla, odst. 5 – ukládání a odstraňování odpadů.
5.
Likvidace komunálního a nebezpečného odpadu
Manipulace s odpadem se řídí předpisem ZZS KV o nákládání s odpady. Odvoz odpadů na konečnou likvidaci je smluvně zajištěn firmami a řídí se vyhláškou č. 195/2005 Sb., § 10 odst. 5 v platném znění.
Komentář: Odvoz odpadů neprovádějí naši zaměstnanci, takže není nutné rekapitulovat požadavky vyhlášky a postačí odkaz na ni (především pro potřeby revize standardu).
41
6. Úklid Na všech výjezdových stanovištích ZZS KV je úklid zajištěn na základě obchodní smlouvy, pracovní smlouvy nebo dohody o provedení práce. K úklidu se používají vyčleněné úklidové prostředky a pomůcky, které jsou uloženy ve vyčleněných prostorách. Úklidové prostředky jsou vyčleněny uloženy zvlášť pro úklid výjezdových vozů ZZS KV a zvlášť pro úklid prostor ZZS KV. Úklid výjezdových vozů zajišťují nelékařští zdravotničtí pracovníci (též jen NLZP) zaměstnanci ZZS KV a řídí se harmonogramem prací.
III. Dezinfekce 1. Prostory ZZS KV Čištění všech omyvatelných ploch a předmětů, podlah, stěn, kachlíků, sprch a WC se provádí běžnými čisticími prostředky. V případě změny epidemiologické situace (např. epidemie chřipky) se použijí dezinfekční prostředky s virucidním účinkem.
2. Vozidla ZZS KV a zdravotnické prostředky, vrtulník Mytí a dezinfekci sanitních vozidel a vrtulníku provádějí NLZP dle čl. 2 odst. 1 a 2 tohoto předpisu, dle dezinfekčního plánu a harmonogramu prací. Ředění čisticích a dezinfekčních prostředků na vhodnou koncentraci provádí NLZP zaměstnanci ZZS KV dle doporučení výrobce. Vydezinfikované plochy a povrchy se nechávají zaschnout, aby vytvořily tzv. ochranný film.
42
Rychlá dezinfekce nástrojů a těžko dostupných míst se provádí dezinfekčním přípravkem ve spreji pro přímé použití bez ředění. Po výjezdu a předání pacienta na příslušném oddělení je NLZP povinen provést dezinfekci použitých přístrojů a pomůcek, při práci se chrání jednorázovými rukavicemi. Kontaminované části přístrojů (hadice dýchacích přístrojů, masky aj.) je nutné dekontaminovat v lázni dezinfekčního prostředku s virucidním účinkem, poté provést mechanickou očistu pod tekoucí vodou, naložit do nové lázně dezinfekčního prostředku, opláchnout vodou a usušit (vyšší stupeň dezinfekce).
Komentář: Pravidla dezinfekce vycházejí z § 8 vyhlášky a z přílohy č. 3, standard je konkretizuje a rozpracovává.
3. Přehled používaných dezinfekčních přípravků … (Část textu vypuštěna.)
Komentář: Zde jsou uvedeny konkrétní obchodní názvy přípravků pro dezinfekci rukou, těla, vlasů, pokožky před vpichy, nástrojů a pomůcek, ploch, nosítek, sedaček, stěn, přístrojů, odpadkových nádob a podlah. Obměna portfolia přípravků probíhá v rámci pravidelné revize standardu (viz níže).
IV. Sterilizace Opakovaně používané přístroje, pomůcky a předměty určené ke sterilizaci a k předsterilizační přípravě se v ZZS KV používají jen v minimálním rozsahu, a to, vždy v souladu s návodem výrobce.
43
Předsterilizační příprava a sterilizace se řídí dezinfekčním plánem ZZS KV; po dekontaminaci, mytí a uschnutí se předměty určené ke sterilizaci zabalí hromadně do čisté roušky a uloží se do pevnostěnného obalu (určeného pouze pro přepravu předmětů ke sterilizaci). Sterilizace je zajištěna na základě smluvního vztahu mezi ZZS KV a Nemocnicí Pelhřimov, p. o.; materiál a pomůcky, určené ke sterilizaci se soustředí ze všech oblastí ZZS KV (kromě oblasti ZZS KV Pelhřimov) na oblasti ZZS KV Jihlava na místě k tomu určeném, odkud jsou v rámci technických nebo služebních jízd převáženy do Pelhřimova. Nemocnice Pelhřimov vysterilizuje předměty ve dvojobalu (papír, fólie) a vyznačí na obalech datum sterilizace; uloží sterilizované předměty do skladovacího obalu a do pevnostěnného obalu (určeného pouze pro přepravu předmětů). Materiál a pomůcky, které jsou vysterilizované, se ukládají na středisku ZZS KV Pelhřimov na místě k tomu určeném a odtud jsou dále distribuovány v rámci technických nebo služebních jízd zpět na oblastní střediska ZZS KV. ZZS KV uloží vysterilizované předměty do jednotlivých skladovacích obalů a uchovává v zásuvkách zástavby sanitního vozidla (doba expirace 12 měsíců). Kontrolu expirace provádějí NLZP dle harmonogramu práce.
Komentář: Pravidla sterilizace rovněž vycházejí z § 8 vyhlášky a z přílohy č. 3, dále též z požadavků sterilizačního provozu (Nemocnice Pelhřimov). ZZS KV usiluje o maximální míru používání jednorázových pomůcek i tam, kde je vyhláška umožňuje sterilizaci, a to z důvodů praktických, ekonomických i z důvodů bezpečnosti pro pacienty a posádky.
V. Ochranný režim pracovníků Zaměstnanci musí dodržovat zásady osobní hygieny, mít krátké nehty, ruce bez prstenů a vhodně upravené vlasy.
44
Každý zaměstnanec musí dodržovat zásady bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (BOZP) a musí používat ochranný pracovní oděv a obuv. Pracovní oděv vyměňuje zaměstnanec ihned po znečištění, jinak min. 1x týdně. Hygienická dezinfekce rukou se provádí po manipulaci s pomůckami, před a po výkonech při ošetřování pacientů. Každý pracovní úraz se eviduje do Knihy úrazů. Každý zaměstnanec se účastní v řádných termínech školení BOPZ a PO. Každý zaměstnanec se podrobí očkování proti virové hepatitidě typu B a nově přijatí zaměstnanci do pracovního poměru proti virové hepatitidě typu A. Každý zaměstnanec se seznámí s novými dezinfekčními prostředky a s jejich návody k použití a s bezpečnostními listy.
Komentář: Rozvedení požadavků vyhlášky, zejména § 7 odst. 5, a dále zákoníku práce a souvisejících předpisů o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci a o požární ochraně.
VI. Záznamy Zaměstnanci vedou záznamy o předávání prádla, odpadů a předmětů ke sterilizaci na předepsaných tiskopisech. Dodržení ostatních pravidelných úkonů dle tohoto standardu dokumentují zaměstnanci zápisem do Knihy hlášení NLZP o tom, že provedli práce dle harmonogramu (viz Provozní řád výjezdových posádek, LZZS a ZOS). Písemné záznamy o vykonání ostatních jednotlivých postupů dle tohoto standardu se neprovádějí. Kontrolu dokumentace provádí vedoucí NLZP výjezdového stanoviště (kontroluje veškeré záznamy, vždy je parafuje) a vrchní sestra oblastního střediska (náhodně vybrané záznamy min. 1x měsíčně, záznam o kontrole činí do Knihy hlášení NLZP). 45
Komentář: Standard rozlišuje tři úrovně dokumentace (bod 4.1.e této kapitoly): 1) detailní (pro postupy s účastí třetích osob – předávání prádla, odpadů, předmětů ke sterilizaci), 2) dokumentace obecným zápisem o splnění harmonogramu práce (pro pravidelné úkony), přičemž součástí harmonogramu jsou samozřejmě i jiné činnosti než jen dle tohoto standardu, např. úkony související s lékárnou nebo technickým stavem zásahových vozidel, a 3) žádnou – pro rutinní činnosti vykonávané dle potřeby. Dále stanoví pravidla pro kontrolu (bod 4.1.f). Zde je vykonávána formou kontroly dokumentace, ale je z povahy věci (a ostatně i z Provozního řádu a ze zákoníku práce) vyplývá, že nadřízení zaměstnanci budou kontrolovat kvalitu naplňování tohoto standardu i přímou prohlídkou provozu, případně při své osobní účasti na výjezdech.
VII. Závěrečná ustanovení Tento předpis ve znění změn nabývá účinnosti dne 1. 9. 2010. Předpis reviduje hlavní sestra dle potřeby, nejméně jednou ročně, vždy však při změně právních předpisů vztahujících se k předmětu standardu. Kontrolou zavádění a dodržování tohoto předpisu je pověřena hlavní sestra.
Komentář: Standard stanoví periodicitu revize (bod 4.1.g této kapitoly) a osobu zodpovědnou za kontrolu na nejvyšší úrovni (bod 4.1.f). Parametr kvality (bod 4.1.d), tj. měřitelný údaj porovnatelný s cílovou hodnotou, není ve standardu stanoven. Nabízelo by se sledovat např. objem spotřeby prostředku na dezinfekci rukou, což by mohlo dávat jistý obrázek o dodržování tohoto pravidla, ale usoudili jsme, že to není nutné.
Přílohy: Postup pro hygienickou desinfekci rukou Dezinfekční plán ZZS KV (tabulka) Komentář: Přílohy nejsou součástí této práce. 46
Závěry a doporučení Zdravotnická záchranná služba v ČR zatím stále čeká na smysluplné, akceptované a obecně použitelné standardy kvality přednemocniční neodkladné péče. Neznamená to ovšem, že je nutné do jejich vydání rezignovat na jakoukoli systematickou práci v oblasti kvality. Co se týče obsahu a zaměření, velmi inspirativním materiálem jsou Akreditační standardy JCI pro organizace zajišťující transport ve zdravotnictví. Mají konkrétní požadavky jak v manažerské oblasti, tak i v oblasti zaměření na pacienta, jsou srozumitelné a univerzální, ale přesto konkrétní a použitelné. Například ustanovení týkající se práv pacientů a jejich rodin odrážejí vyspělý a dlouhodobě kultivovaný přístup k této problematice, který v českém zdravotnictví není ještě zdaleka automatický. Čeští zdravotníci a stejně tak i pacienti se teprve učí partnerskému stylu jednání, zohledňování kulturních, náboženských a hodnotových specifik atd. Řízené a koncepční úsilí o naplnění podrobných požadavků této kapitoly by bylo jistě přínosem pro české pacienty i pro atmosféru zdravotnických zařízení. Obdobně to platí o stati týkající se edukace pacientů a jejich blízkých. Úsilí o naplnění těchto mezinárodních standardů v podmínkách ČR by dle mého názoru mělo z hlediska kvality výsledné péče svůj nepopiratelný smysl, je ale otázka, jestli být jednou z pěti akreditovaných organizací na světě (jak bylo uvedeno výše, od roku 2003 se akreditovaly pouze čtyři, z toho dva jsou hasičské sbory) má takovou hodnotu, aby to odpovídalo vynaloženému úsilí a prostředkům. Pokud by standardy byly rozšířenější, užívanější a odbornou veřejností více uznávané, byly by patrně dobrým nástrojem řízení a porovnávání kvality záchranných služeb. Protože tomu tak není, bude pro české záchranné služby asi rozumnější ponechat si je pouze jako inspiraci při úsilí o naplňování cílů v oblasti kvality péče. Racionálnějším krokem pro záchranné služby, které mají zájem o práci na jakosti svých služeb a o formální potvrzení určité úrovně, je postup podle obecných norem řízení kvality Mezinárodní organizace pro standardizaci (ISO), už proto, že tyto nespecifické standardy řízení kvality se v ČR používají, ve zdravotnictví už se etablovaly a při vynaložení určité dávky úsilí poskytují dobrý rámec pro „vyčištění“ postupů v organizaci, nastolení jasných pravidel a cílů a pro sledování a sdílení představy o tom, jakým směrem by se poskytované služby měly ubírat. Zřizovatelé tento systém certifikace znají, není nutné je příliš 47
přesvědčovat o jeho smysluplnosti a ve výsledku ani požadovat po nich horentní částky pro uskutečnění certifikace. Jistou nevýhodou je, že pokud práce na systému řízení kvality není míněna vážně a pokud se management záchranné služby nezajímá o skutečný kvalitativní posun služeb, ale toliko o vlastnictví certifikátu, je možné proplout systémem velmi obecných požadavků normy ISO 9001 bez toho, aby to příliš narušilo pracovní a organizační stereotypy, aby to příliš „obtěžovalo“ zdravotníky a aby pacient zpozoroval nějaký posun v úrovni poskytované péče – zvýší se pouze objem dokumentace, nikoli skutečná kvalita služby. Naší organizaci však certifikace přinesla v důsledku mnoho výhod (možnost od základů vystavět systém pravidel, sjednocení postupů na různých pracovištích, sjednocení vybavení, nástroje pro měření výsledné kvality atd.) a pro české podmínky ji považuji za přínosnou. Použití normy ISO 9001 na českých záchranných službách sice nemůže směřovat k vytváření jednotné kvalitativní úrovně přednemocniční neodkladné péče, protože norma poskytuje pouze obecnou „kostru“ a nástroje pro sledování a zvyšování kvality, kterou si však definuje každá organizace odděleně podle svých představ a preferencí. Do doby, než bude českým záchranným službám k dispozici přijatelný standard kvality konkrétně pro oblast PNP, ale může být dobrým nástrojem rozvoje. Ať bude podoba připravovaných standardů pro ZZS jakákoli, bez interní standardizace kvality se záchranná služba usilující o akreditaci neobejde. Obecné standardy kvality nemohou být nikdy tak konkrétní, aby samy o sobě poskytovaly personálu dostatečné konkrétní pravidla. Totéž samozřejmě platí i pro obecně závazné právní předpisy. V budoucnu tedy počítáme s tím, že kromě návaznosti našich interních standardů na obecně závazné právní předpisy budeme ještě sledovat návaznost na obecné standardy kvality. Jsem toho názoru, že to náš pohled na kvalitu na záchranné službě i naši práci spíš obohatí, než zkomplikuje – už proto, že cílená a řízená práce na jakosti naší služby se pro nás už stala automatickou součástí veškerých manažerských úvah. To je možná z hlediska pacientů i našeho personálu větší hodnota než existence oficiálních certifikátů na ručním papíře, a bylo by pro nás velkým zadostiučiněním, kdybychom v tomto ohledu byli inspirací ostatním záchranným službám.
48
Seznam použité literatury a zdrojů 1.
Agentura federální vlády USA poskytující ekonomickou a humanitární pomoc online . c 2011 cit. 2011-03-17 . Dostupná z WWW: <www.usaid.gov>.
2.
Český statistický úřad : Statistické údaje o kraji Vysočina online . c2010 cit. 2011-0212 . Dostupný z WWW:
.
3.
Joint Commission International: Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport. Komentovaný oficiální překlad. Vydání první. Praha : Grada 2005. ISBN 80-247-1002-1.
4.
Joint Commission International : Accredited organizations online . c 2010 cit. 201103-17 . Dostupný z WWW:
5.
Ministerstvo zdravotnictví ČR : Obsah akreditace zdravotnických zařízení online . c 2008 cit. 2011-03-17 . Dostupné z WWW:< http://mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/akreditacezdravotnickych.zarizeni_1851_15.html
6.
Norma ČSN ISO 9001:2008 Systém managementu jakosti–Požadavky. Praha : Česká technická norma, 2009. 50 s. ISBN sine.
7.
Pešek, J.: Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Vydání první. Praha : Grada 2003. ISBN 80-247-0551-6.
8.
Standardy kvality sociálních služeb. Ministerstvo práce a sociálních věcí. Dotisk. Praha: 2003. ISBN 80-86552-67-5.
9.
ŠKRLA, P.; ŠKRLOVÁ, M. Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd., Praha : Advent-Orion s. r. o, 2003. 477 s. ISBN 80-7172-841-1.
49
