Maaltijdvervangers en gewichtsbeheersing
Wim H.M. Saris MD, PhD Professor Humane Voeding Vakgroep Humane Biologie Maastricht Universiteit Maastricht
Maaltijdvervangers en gewichtsbeheersing Voor mensen met overgewicht en obesitas zijn er verschillende methoden om af te vallen. Het meeste onderzoek is uitgevoerd naar zeer laag energetische diëten en maaltijdvervangers, die een effectieve methode blijken te zijn. In Europees verband hebben deze dan ook goedkeuring gekregen voor het vermelden van een gezondheidsclaim. In dit artikel staat een overzicht van het onderzoek en de ontwikkelingen op dit gebied. Ruim 50 jaar geleden, in 1959, vestigden beroemde Amerikaanse
bijeenkomst.(2) Over de jaren heen is een combinatie van therapie-
onderzoekers de aandacht op het magere lange termijn succes
vormen steeds duidelijker naar voren gekomen als een goede mix
van therapieën voor gewichtsreductie.(1) “Most obese people do
om vooral op termijn een gezond gewicht te handhaven.(3)
not enter treatment for obesity. Of those who do enter most will not remain. Of those who remain most will not lose much weight. Of those who lose weight most will regain it”. In de 50 jaar na deze
Medicijnen
weinig hoopgevende uitspraak van Stunkard en McLaren-Hume is
De farmaceutische industrie heeft de afgelopen jaren
gelukkig wel het een en ander ten gunste veranderd.
veel geld en tijd besteed aan het ontwikkelen van nieuwe medicijnen. Echter tot nu toe zonder veel
Gematigde energiebeperking werkt niet op lange termijn
resultaat. Vrijwel alle middelen die meer dan 5 kg ge-
Een scala van factoren kan de oorzaak zijn van een duidelijke
gehaald in verband met bijwerkingen. Veel nieuwe
disbalans tussen energie-opname en –verbruik. Denk aan
middelen zitten er niet in de pijplijn.
wichtsverlies bewerkstelligden, zijn weer van de markt
fysiologische, psychologische of omgevingsfactoren. Door deze multi-causaliteit is er dan ook geen duidelijke therapie van eerste therapie, een gematigde energiebeperking van circa 1000 kcal per
Veel onderzoek naar zeer laag energetische dieet (VLCD)
dag, laat op lange termijn geen verbetering zien. Ook specifieke
In de afgelopen 50 jaar is het meeste onderzoek gedaan naar zeer
diëten met meer of minder koolhydraten en vet laten op de wat
laag energetische diëten (Very Low Calorie Diets). Hierbij wordt
langere termijn nauwelijks tot geen betere resultaten zien dan de
de volledige dagvoeding gedurende een bepaalde periode ver-
conventionele diëten. Gedragstherapie, zoals groepsbehandeling,
vangen door maaltijdvervangers, waaraan vitamines en mineralen
is in de loop der jaren een belangrijke factor geworden in de be-
zijn toegevoegd. VLCD’s bevatten circa 450 kcal per dag. Ze zijn
handeling. Dat geldt ook voor de extra aandacht voor bewegen.
vooral bedoeld om een significant gewichtsverlies (10 à 20 kg) te
Op zichzelf leidt bewegen niet tot extra gewichtsverlies, maar het
bereiken in een relatief korte tijd (1 tot 3 maanden), zonder het
kan wel een positief effect hebben op de dieetbehandeling. Tijdens
risico op een te negatieve stikstofbalans (spierverlies) en elec-
gewichtshandhaving na afvallen speelt beweging zelfs een cruciale
trolyten disbalans. Gezien de goede resultaten is deze methode
rol. Dagelijks minimaal 60 tot 90 minuten lichaamsbeweging (zoals
veel toegepast in onderzoek naar effecten van vermageren en
wandelen, fietsen, zwemmen, fitness) is voldoende om het nieuwe
gewichtshandhaving na vermageren. Daarom is in de weten-
gewicht te handhaven, zo luidde de conclusie van een consensus-
schappelijke literatuur veruit het meest gepubliceerd over de
keuze bij overgewicht en obesitas. De conventionele dieet-
2
Maaltijdvervangers en gewichtsbeheersing veiligheid en het lange termijn succes van laag energetische
per dag. Deze combinatie leidt tot een dieet van 800 tot 1600 kcal
diëten.(4) Er zijn geen aanwijzingen dat VLCD’s leiden tot een
per dag. In 2003 is een uitgebreide meta-analyse uitgevoerd van
meer dan normaal verlies van vetvrije massa (25%).(3) In een
alle 6 beschikbare gerandomiseerde studies naar gedeeltelijke
aantal studies is het effect onderzocht van het combineren van
maaltijdvervanging.(8) De conclusie: een dergelijke interventie is
VLCD’s met een trainingsprogramma. Vooral de combinatie met
veilig en er werden geen belangrijke bijwerkingen gerapporteerd.
krachttraining gaat gepaard met iets minder verlies van vetvrije
Vergeleken met een conventioneel energiebeperkt dieet gaat
massa, maar de effecten zijn relatief klein, zo blijkt uit een meta-
de gedeeltelijke maaltijdvervanging gepaard met een significant
analyse.(5, 6) In het algemeen wordt bij vermageren bij welke
hoger gewichtverlies. Na 3 maanden en 1 jaar is het gewichts-
methode (incl. VLCD) dan ook de volgende bijwerkingen gerap-
verlies respectievelijk 2,54 kg en 2,43 kg hoger dan met een
porteerd: zoals kouwelijkheid, obstipatie, voorbijgaande allopecia
conventioneel energiebeperkt dieet. Het aantal uitvallers was na
en orthostatische hypotensie. Daarnaast is er een kleine kans op
3 maanden gelijk maar na 1 jaar significant lager in de maaltijd-
jicht (als gevolg van een verhoging van het urinezuurgehalte) en
vervangersgroep. Gezondheidvariabelen zoals glucose, insuline,
op galsteen aanvallen (sowieso verhoogd risico bij obesitas).(7)
bloedlipiden en bloeddruk verbeterden eveneens significant.
Bariatrische chirurgie
De fysiologie van vermageren
Bij ernstige vormen van overgewicht ( BMI >35-40)
Gedurende een dieet is er sprake van een negatieve
boekt een gematigd energiebeperkt dieet (circa
energiebalans, waarbij het streven is om lichaamsvet
1000 kcal/dag) weinig succes omdat afvallen tot het
als energiebron te laten gebruiken. Tijdens lipolyse
streefgewicht te lang duurt en daardoor de motivatie
komen vetzuren vrij en de oxidatie van deze vetzuren
sterk daalt. De enige therapie, die momenteel relatief
vormt de belangrijkste energiebron. Een energietekort
hoog scoort als het gaat om lange termijn succes, is
van 1000 kcal per dag gaat gepaard met een ge-
bariatrische chirurgie. Echter, dit is zeer invasief en
wichtsverlies van circa 1 kg per week. De verwachtte
gaat gepaard met de nodige gezondheidrisico’s. Het
gewichtsdaling is redelijk te voorspellen afhankelijk
is daarom slechts voorbehouden aan extreme vormen
van de energierestrictie. (figuur 1)
van overgewicht, waar andere therapieën hebben gefaald.
GEMIDDELD GEWICHTSVERLIES
0
mannen
vrouwen
gewichtsverlies (kg)
5
Laag energetisch dieet (LCD) en maaltijdvervangers Om de eerder genoemde bijwerkingen van VLCD’s nog wat meer te verminderen is in de loop der jaren vanuit Amerika het laag energetisch dieet (Low Calorie Diet) ontwikkeld met 800 kcal per
10 15 20 25 30
dag. In onderzoek blijkt er geen duidelijk verschil tussen LCD’s en VLCD’s wat betreft uiteindelijk behaald gewichtsverlies.(3)
0
Tenslotte is er ook nog een variant, waarbij maaltijdvervangers gebruikt worden en daarnaast één of twee gewone maaltijden Figuur 1
3
2
4
8 6 weken
10
12
14
Maaltijdvervangers en gewichtsbeheersing
In werkelijkheid is het gewichtsverlies gedurende de eerste dieetweek groter. Er treden namelijk grote veranderingen op in de vetvrije massa. Voordat de lipolyse en vetoxidatie op gang komen, zal eerst de glycogeenvoorraad in lever en spieren aangesproken worden als snelle energiebron. Glycogeen is in opgeslagen vorm gebonden aan drie delen water. Door het glycogeen en dus ook vochtverlies gaat het afvallen in het begin nog sneller. Pas na verloop van een week wordt vetweefsel grotendeels als energiebron gebruikt. Het is belangrijk om de afbraak van vetvrije massa, in het bijzonder van spiermassa, tot een minimum te beperken. Normaal gesproken bestaat het gewichtverlies na de eerste dieetweek voor 75% uit vetmassa en voor 25% uit vetvrije massa.(9) Zeker op de wat langere termijn speelt de ruststofwisseling een belangrijke rol. Niet alleen door het gewichtsverlies daalt de ruststofwisseling, maar door de negatieve energiebalans tijdelijke nog eens extra. In totaal kan de ruststofwisseling hierdoor tot 20% dalen. Als hier geen rekening mee wordt gehouden, is de energiebalans minder negatief dan gedacht. De snelheid van gewichtsverlies neemt dan langzaam af.
Gezondheidsclaims voor maaltijdvervangers De European Food Safety Authority (EFSA) heeft slechts een klein percentage gezondheidsclaims goedgekeurd: 222 van de circa 2000 ingediende claims. Ook voor VLCD’s zijn claims goedgekeurd.(10) Volgens EFSA is er voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor: 1. VLCD’s zijn een veilige en effectieve manier van gewichtsverlies 2. VLCD’s verminderen het hongergevoel 3. VLCD’s zijn een effectieve manier van lichaamsvetverlies met behoud van vetvrije (spier)massa
4
De belangrijkste studies naar VLCD, LCD en maaltijdvervangers. Een samenvatting van enkele belangrijke grotere studies en meta-analyses naar het gebruik van VLCD, LCD en maaltijdvervangers.
1
Evaluatiestudie in de Optifast- klinieken in de VS
2
Europese Diogenes studie
De grootste studie op het gebied van VLCD’s is de evaluatiestudie,
Een van de grootste multi-center studies op het gebied van
uitgevoerd in de Optifast-klinieken in de Verenigde Staten. (11)
gewichtreductie met LCD’s is de Europese Diogenes studie.(12) Deze studie is uitgevoerd in 8 Europese landen, waaronder
Deelnemers
Nederland. Onderzocht is het effect van eiwit en glykemische
4026 mannen en vrouwen van gemiddeld 40 jaar en een gemid-
index bij gewichtshandhaving gedurende 6 maanden nadat
deld gewicht van respectievelijk 136 en 109 kg. Van hen had 70%
men was afgevallen op een LCD dieet.
hyperlipidemie, 40,5% hypertensie en 8% diabetes. Onderzoek
Deelnemers
Optifast-klinieken gebruiken Modifast als VLCD (420 kcal/dag).
938 obese mannen en vrouwen (BMI 27 – 35)
De deelnemers kregen gedurende 5 tot 7 weken Modifast en
Onderzoek
wekelijkse groepssessies over voeding en leefstijl.
De deelnemers kregen gedurende 8 weken een LCD (Modifast,
Resultaten
800 kcal/dag). Na 8 weken werden deelnemers met meer dan
Het gewichtsverlies was 33 kg voor mannen en 23,7 kg voor
8% gewichtsverlies gerandomiseerd over 5 dieetgroepen voor
vrouwen. Bij 71% normaliseerde de bloeddruk zonder dat
een gewichtshandhaving van 6 maanden. De voeding in de
medicijnen nodig waren en bij 12% ook, maar met continue-
dieetgroepen varieerde in eiwitgehalte en glykemische index.
ring van medicijngebruik. In 17% bleef de bloeddruk te hoog.
Eén dieetgroep kreeg een controlevoeding conform de richt-
Bij circa 70% normaliseerde de bloedlipiden. Eventuele orale
lijnen gezonde voeding van het betreffende land.
diabetesmedicatie kon bij 100% worden gestopt en 87% van
Resultaten
de insulinegebruikers kon daar ook mee stoppen. De volgende
Van de deelnemers beëindigde 16% (157 deelnemers) de afval-
complicaties werden geregistreerd: 8 keer acute jicht, 4 keer acute
periode voortijdig en 1% (8 deelnemers) haalde de minimale
psychose, 2 keer ketoacidose en 3 keer cardiale arrhytmieën.
gewichtsreductie van 8% van het lichaamsgewicht niet. Er werden geen serieuze bijwerkingen gerapporteerd. Het gemiddelde gewichtsverlies in de LCD-periode was 12,7 kg voor mannen en 10,0 kg voor vrouwen. De buikomvang nam gemiddeld af met respectievelijk 10,9 en 9,1 cm. Ook andere gezondheidsparameters verbeterden sterk, zoals de bloeddruk. Bij mannen nam de systolische/diastolische bloeddruk af met 10,4/8,0 mm Hg en bij vrouwen met 5,5/3,9 mm Hg. In de gewichtshandhavingsperiode van 6 maanden bleek de hoog eiwit/laag glycemisch index dieetgroep het beste het verloren gewicht te handhaven.
5
De belangrijkste studies naar VLCD, LCD en maaltijdvervangers.
3
Gebruik van Modifast in Nederlandse huisartsen- en diëtistenpraktijken
Twee Nederlandse studies geven een goede indruk van het ge-
De tweede studie in de huisartsenpraktijk is een goed voorbeeld van
bruik van Modifast in de praktijk van diëtist en huisarts. De eerste
een combinatie van een LCD voor afvallen en vermageringsmedicij-
studie combineert een VLCD met een trainingsprogramma.(13)
nen als ondersteuning van lange termijn gewichtshandhaving.(14)
Deelnemers 1e studie
Deelnemers 2e studie
108 vrouwen en mannen met een BMI van 27-35
221 patiënten met een BMI van 30-45
Onderzoek 1e studie
Onderzoek 2e studie
Gedurende 12 weken kregen de deelnemers een trainings-
De deelnemers volgden zelf gedurende 3 maanden een VLCD
programma en gedurende de eerste 5 weken ook een VLCD
(Modifast, 480 kcal/dag). Daarna kreeg de helft gedurende
(Modifast, 470 kcal/dag). Begeleiding vond plaats door de eigen
18 maanden sibutramine (10mg/dag) en de andere helft een
huisarts en een diëtist uit de regio. De wekelijkse voorlichting
placebo.
door de diëtist focuste in week 2-5 op het trainingsprogramma
Resultaten 2e studie
en in week 5-9 op de voeding. Gewicht, bloeddruk en choles-
Gemiddeld verloren de deelnemers 15,2 kg in de VLCD-periode.
terolgehalte werden tijdens de studie regelmatig gemeten. Na
Na 18 maanden was het gewichtsverlies ten opzichte van het
24 weken volgde er nog een follow-up meting van het gewicht.
begin van de studie 10,7 kg in de sibutraminegroep en 8,5 gram
Resultaten 1e studie
in de controlegroep. Aan het einde van de studie waren bloed-
Het programma werd voltooid door 94 patiënten (65 vrouwen
druk, glucosegehalte en bloedlipiden nog steeds significant be-
en 29 mannen) met een gemiddelde BMI van 30,7 en gemiddel-
ter dan bij aanvang van de studie. De sibutraminegroep scoorde
de leeftijd van 39,8 jaar. Voortijdig stopten 14 patiënten. Gemid-
in dat opzicht iets beter.
deld verloren mannen 11,6 kg en vrouwen 9,7 kg. (zie figuur 2)
In figuur 2a,b, en c zijn de gemiddelde resultaten weergegeven wat betreft gewicht, bloeddruk en cholesterolwaarden.
mannen vrouwen
systolisch m systolisch v
140
90
80
130
diastolisch m diastolisch v
120 110 100 90 80
70
0
Figuur 2a
3
6
9 12 15 tijd (weken)
18
21
24
70
1
2
3 4 tijd (weken)
Figuur 2b
5
cholesterol v
6 5 4 3 2 1 0
0
cholesterol m
7 cholesterol (mMol/l)
bloeddruk (mmHg)
gewicht (kg)
CHOLESTEROL
bloeddruk
gewicht 100
12
0
3 5 tijd (weken)
12
Figuur 2c
In tabel 2a zijn de belangrijkste resultaten weergegeven per gewichtverliesklasse. Patiënten die hun trainingsprogramma continueerden na de eerste 12 weken lieten ook beter resultaten zien na 24 weken wat betreft gewichtshandhaving.
6
De belangrijkste studies naar VLCD, LCD en maaltijdvervangers.
4
Lange termijn succes
5
ebruik van VLCD G bij diabetes type 2
Wat is het behoud van gewichtsverlies op de lange termijn na
In de loop der jaren zijn verschillende studies met VLCD gepubli-
afvallen met een VLCD of LCD? Hierover zijn nog maar relatief wei-
ceerd, waarbij de meerderheid van de diabetespatiënten met orale
nig studies gedaan. Een analyse van 9 gerandomiseerde studies
medicatie en insuline kon stoppen.(17, 18, 19, 20) In een studie
laat zien dat er een grote variatie is in gewichtsbehoud.
was na 18 maanden nog steeds een positief effect zichtbaar op de
Er zijn duidelijke aanwijzingen dat een groter initieel gewichts-
glykemische controle.(21)
verlies, gevolgd door een actieve follow-up met gedragstherapie, lichamelijke inspanningsprogramma’s en voedingsvoorlichting,
Deelnemers
leidt tot betere gewichtshandhaving na 1 en 5 jaar. Ook in een
18 insuline-afhankelijke diabetes type 2 patiënten van gemiddeld
later Nederlands onderzoek is het lange termijn effect van een
55 jaar en met een gemiddelde BMI van 37,6
VLCD onderzocht.(15)
Onderzoek De deelnemers volgden 30 dagen een VLCD-dieet. In de follow-up
Deelnemers
periode van 18 maanden bezochten ze elke 3 maanden een internist.
133 personen van gemiddeld 48,1 jaar en een BMI van gemid-
Resultaten
deld 31,1
Na afloop van het VLCD-dieet bedroeg het gewichtsverlies gemid-
Onderzoek
deld 11,7 kg en nam de buikomvang met gemiddeld 8,6 cm af.
De deelnemers hadden 2 jaar eerder gedurende 6 weken een
Alle medicatie werd gestopt. Na 18 maanden was het gemiddeld
VLCD (480 kcal/dag) gevolgd als onderdeel van een onderzoek.
gewichtsverlies ten opzichte van het begin van de studie 13,9 kg
Na 2 jaar is hun gewicht opnieuw gemeten.
en de gemiddelde buikomvang was in totaal met 5,8 cm afgeno-
Resultaten
men. Bloeddruk en bloedlipiden waren nog steeds significant lager
Gemiddeld waren de deelnemers indertijd tijdens de VLCD-
ten opzichte van de aanvang van de studie. Van de 18 patiënten
periode 7,2 kg afgevallen. Na 2 jaar had gemiddeld 31% van
gebruikten 5 weer insuline, zij het met een lagere dosering (86 vs.
de deelnemers hun gewichtsverlies behouden. Een relatief
137 eenheden). Deze patiënten namen ook weer het meeste toe
hoge score in vergelijking met andere vermageringsmethoden.
in gewicht.
Deelnemers die hun gewicht succesvol handhaafden, hadden bij aanvang van de studie gemiddeld een hogere BMI (38,1 vs. 32,1).
Dezelfde onderzoeksgroep heeft ook een andere studie bij dia-
Zij verloren ook meer gewicht tijdens de VLCD-periode.
betespatiënten uitgevoerd, waarbij 16 weken VLCD al dan niet werd gecombineerd met training. (22) Training resulteerde niet in extra gewichtsverlies, maar wel in extra vetverlies (21,9 kg vs 16,7 kg zonder training. De insulineparameters verbeterden niet extra door de toevoeging van training aan het programma.
6
Lange termijn morbiditeit
Een recente analyse van 32 studies naar de lange termijn morbiditeit na een VLCD laat eveneens een positief beeld zien.(16) Wel zijn er grote verschillen in studie-opzet waardoor harde conclusies moeilijk te trekken zijn. Cardiovasculaire risico’s, vruchtbaarheid en longaandoeningen verbeterden op lange termijn duidelijk, zeker als de VLCD gecombineerd werd met gedragstherapie en lichamelijke activiteit. Er werden geen negatieve lange termijn effecten gevonden op osteoporose-indicatoren, lever- en nierfunctie.
7
Maaltijdvervangers en gewichtsbeheersing
Conclusie In de afgelopen 50 jaar is voor mensen met overgewicht en obesitas een aantal methoden beschikbaar gekomen om effectief mee af te vallen. VLCD, LCD en maaltijdvervangers zijn in dat opzicht de meest effectieve methoden gebleken. EFSA noemt VLCD een veilige en effectieve manier van gewichtsverlies en gezondheidsclaims voor maaltijdvervangers zijn inmiddels goedgekeurd. Intussen zijn er ook voldoende methoden beschikbaar om het gewichtsverlies op langere termijn beter vast te houden.
8
Maaltijdvervangers en gewichtsbeheersing Literatuur 16. M ulholland Y, Nicokavoura E, Broom J, Rolland C. Very-low energy diets and morbidity: a
1. S tunkard A, McLaren-Hume M, The results of treatment of obesity. Arch. Of Int. Med. 1959;
systematic review of longer-term evidence Brit. J. Nutr. 2012 108: 832 – 851
103: 79 – 85
17. C apstick F., Brooks B.A., Burns C.M., Zilkens R.R., Steinbeck K.S., Yue D.K Very low calorie diet
2. S aris WHM, SN Blair, MA van Baak, SB Eaton, PSW Davies, L Di Pietro, M Fogelholm, A Rissanen, D Schoeller, B Swinburn, A Tremblay, KR Westerterp, H Wyatt. How much physical
(VLCD): a useful alternative in the treatment of the obese NIDDM patient. Diabetes Res.
activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock
Clin. Pract. 1997; 36: 105-111 18. Blaak EE, Wolffenbuttel BHR, Saris WHM, Pelsers MMA, Wagenmakers AJM. Weight reduction
Conference and consensus statement. Obes.Rev. 2003; 4: 101-114
and the impaired plasma-derived free fatty acid oxidation in type 2 diabetic subjects J. Clin.
3. S aris WHM, Very-Low-Calorie Diets and Sustained Weight Loss. Obes.Res., 2001; 9:
Endo. Met. 2001; 86: 1638 -1644
295S-301S
19. H ammer H, Snel M, Lamb HJ, Jazet IM, van der Meer RG, Pijl H, Meinders EA, Romijn JA.
4. H oward AN, The historical development, efficacy and safety of very-low-calorie-diets Int. J.
Prolonged caloric restriction in obese patients with type 2 diabetes mellitus decreases
Obes. 1981; 5: 195 – 208
myocardial triglyceride content and improves myocardial function J. Amer. Coll. Card. 2008;
5. S aris WHM. The role of exercise in the dietary treatment of obesity. Int. J. Obes., 1993; 17:
16: 1012 – 1016
S17-S21
20. H amby O, Zweiefelholer Weight management using a meal replacement strategy in type-
6. S aris WHM. Exercise with and without dietary restriction and obesity treatment. Int. J.
2 Diabetes Curr. Diab. Rep. 2010; 10: 159 – 164
Obes. 1995; 19: S113-116
21. J azet IM, de Craen AJ, van Schie EM, Meinders AE. Sustained beneficial metabolic effects 18
7. Weinsier RL, Ullman DO Gallstone formation and weight loss Obes. Res 1993; 1: 51 – 56
months after a 30-day Very low calorie diet in severely obese, insulin-treated patients with
8. H eymsfield SB, van Mierlo CA, van der Knaap HC, Heo M, Flier HI. Weight management
type 2 diabetes Diabetes Res. Clin. Pract. 2007; 77: 70 – 76
using a meal replacement strategy: meta en pooling analysis from six studies Int. J. Obes.
22. S nel M, Gastaldelli A, Ouwens M, Hesselink MKC, Schaart G, Buzzigoli E, Frolich M, Romijn
2003; 5: 537 – 549
JA, Pijl H, Meinders AE, Jazet IM. Effects of adding exercise to a 16-week very-low-calorie
9. Prentice AM, Goldberg GR, Jeb SA, Black AE, Murgatroyed PR, Dias EOV. Physiological
diet in obese, insulin-dependent type 2 diabetes mellitus patients J. Clin. Endo. Metab.
response to slimming Proc. Nutr. Soc. 1991; 50: 441 – 458
2012; 97: 2512 - 2520
10. EFSA Panel on Dietetic products, Nutrition and Allergy (NDA). Scientific opinion on the substantiation of health claims related to very low calorie diets (VLCDs) and reduction of body weight (ID 1410), reduction of the sense of hunger (ID 1411), reduction in body fat mass while maintaining lean body mass (ID 1412), reduction of post prandial glycaemic responses (ID 1414), and maintenance of normal blood lipid profile (ID 1421) pursuant to article 13(1) of the regulation (EC) No 1924/2006 EFSA journal 2011; 9: 2271 11. Kirschner MA, Schneider G, Ertel NH,Gorman J, An eight-year experience with a very-low-calorie formuladiet for control of major obesity Int. J. Obes. 1988; 12: 69 – 80 12. Larsen TM, S-M Dalskov, MA van Baak, SA Jebb, A Papadaki, AFH Pfeiffer, JA Martinez, T Handjieva-Darlenska, M Konusová, M Pihlsgård, S Stender, C Holst, WHM Saris, A Astrup for the Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) Project Diets with High or Low Protein Content and Glycemic Index for Weight-Loss Maintenance N Eng. J Med. 2010;363:2102-13 13. Saris W.H.M. M.C. Koender, D.L.E. Pannemans, M.A. van Baak. Outcome of a multicenter outpatient weight-management program including very-low-calorie diet en exercise. Amer. J.Clin.Nutr. 1992; 56: 294S- 296S 14. Mathus-Vliegen EMH. for the Balance study group Long-term maintenance of weight loss with sibutramine in a GP setting following a specialist guided very-low-calorie diet: a double blind, placebo-controlled, parallel group study. Eur. J. Clin. Nutr. 2005; 59: Suppl.1: S31 – S39, 2005 15. Vogels N, Westerterp- Plantenga M. Successful long-term weight maintenance: A 2-year Follow-up Obesity 2007; 15: 1258 – 1266
9
