Beleving van obesitas: gewichtsverlies en de kwaliteit van leven na een dieetbehandeling met maaltijdvervangers E.W. Wamsteker*, R. Geenen**,J.A. Iestra*** WA. van Staveren*
Inleiding
gevolge van gezondheidsgerelateerde problemen.3 Voor
Preventie en behandeling van obesitas zijn
veel obesitaspatiënten stijgt de kwaliteit van leven bij
Erlka Wamsteker wint Anne Wipkink-prijs
belangrijke aandachtspunten binnen de diëtetiek.
gewichtsverlies.'1 Verbetering van de kwaliteit van leven
Erlka Wamsteker heeft de Anne
Mensen met obesitas hebben een verhoogd risico op
als gevolg van gewichtsverlies kan patiënten ook
Wipkink onderzoeks-prijs 2003
hart- en vaatziekten en diabetes melli-tus.1 In het
motiveren hun eetgewoonten en activiteitenpatroon blij-
gewonnen voor haar voorstel
Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht worden
vend te veranderen en zo een lager gewicht te
voor onderzoek naar de
verschillende mogelijkheden voor de
handhaven.5 De hypothese van dit onderzoek was dat de
discrepantie tussen de
dieetbehandeling van obesitaspatiënten toegepast
kwaliteit van leven van obesitaspatiënten verbetert na
verwachtingen van de patiënt en
(tabel I). Voor welk dieet wordt gekozen, is in de
gewichtsverlies. Nieuw in dit onderzoek is dat er een
die van de diëtist bij aanvang van
praktijk afhankelijk van de mate van overgewicht, de
vergelijking is gemaakt tussen de kwaliteit van leven in
voorkeur van de patiënt en de inpasbaarheid in het dagelijks leven. Daarbij wordt rekening gehouden
een energie-beperkt dieet een groep obesitaspatiënten en de referentiewaarden van Wamsteker: 'Uit onderzoek Is de gemiddelde Nederlandse populatie. gebleken dat patiënten zo'n 32%
met psychosociale factoren die van Invloed kunnen
gewichtsverlies nastreven en wij
zijn op de succesvolle uitvoering van een dieet. Doel
Methoden
als diëtisten ons richten op 10%.
van gewichtsreductie is, behalve afname van
In de periode van september 2000 tot juni 2001 zijn 66
Mijn Idee is te onderzoeken of
gezondheidsrisico's, verbetering van de kwaliteit van
obesitaspatiënten in het UMC Utrecht behandeld door
een extra Interventie, gericht op
leven. Mensen met obesitas ervaren een slechter dan
een diëtist. Selectiecriteria om deel te nemen aan het
het bijstellen van te hoogge-
gemiddelde kwaliteit van leven op emotioneel, sociaal
onderzoek waren: een leeftijd van 18 tot 75 jaar en een
spannen verwachtingen, effect
en lichamelijk gebied.2 Obese vrouwen hebben met
body mass index (BM1) >33 en <50 kg/m2 of een BMI
heeft op de lange termijn/
name last van psychosociale problemen en bij obese
>30 en <50 kg/m2 met hypertensie of dyslipidemie.
mannen is vaker sprake van verminderd functioneren ten
Samenvatting Doel. Doel van dit onderzoek was na te gaan hoe de kwaliteit van leven van obesitaspatiënten Is veranderd na
Conclusie en implicaties. Het dieet met maaltijdvervangers heeft een
een dieetlnterventle.
gunstig effect op het gewicht en de kwaliteit van leven. Dit resultaat
Methoden. In een niet-gecontroleerde interventiestudie werden gedurende acht weken 66 obesitaspatiënten
kan motiveren om een gezond eetpatroon te handhaven.
behandeld met een energiebeperkte voeding in de vorm van maaltijd vervangers. De groep bestond uit 48 vrouwen en 18 mannen tussen de 23 en 73 jaar, met een BMI van 30,8 tot 48,6, Vooraf en na afloop van de interventie werd het gewicht gemeten en de score bepaald van diverse dimensies van de kwaliteit van leven. Resultaten. Alle deelnemers zijn afgevallen. Het gemiddelde gewichtsverlies van 10,2% van het oorspronkelijke gewicht was statistisch significant. Na afloop van de dieetbehandeling waren de kwalitelt-van-leven-scores voor alle dimensies significant beter. Op vier daarvan lag de score zelfs boven de norm voor de Nederlandse bevolking. Er was geen samenhang tussen de mate van gewichtsverlies en verandering In de kwaliteit van leven.
'diëtist Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht,student Psychologie Universiteit Utrecht/' universitair docent Gezondheidspsychologie Universiteit Utrecht, '"stafmedewerker voedingswetenschappen UMC Utrecht, ""hoogleraar voedingswetenschappen UMC Utrecht, tevens hoogleraar Voeding van de oudere mens Universiteit Wageningen. Correspondentieadres:
[email protected]
Tabel I. Overzicht van In het Universitair Medisch Centrum Utrecht gebruikte energiebeperkte diëten.
De deelnemers waren deels (circa 50%) afkomstig uit
ving'. Op alle schalen geeft een hogere score een
een databestand van obesitaspatiënten die interesse
betere kwaliteit van leven aan. Tabel II bevat een
hadden in deelname aan onderzoek van de afdeling
voorbeeldvraag per schaal. De betrouwbaarheid van
Endocrinologie in het UMC Utrecht. De overige
de Rand-36 is goed en de validiteit voldoende,
deelnemers zijn geworven via een advertentie in het
behalve voor de subschaal 'sociaal functioneren'.7
lokale dagblad. De niet-gecontroleerde
Een week later startten de deelnemers met het dieet,
dieetinterventle bestond uit een 'low calorie diet'
Gedurende acht weken brachten ze om de week een
(LCD, 800-1000 kilocalorieën) in de vorm van vier
bezoek aan de diëtist. Behalve aan dieetbegeleiding is
maaltijdvervangers (tabel I). Voorafgaand aan de
volgens een vast protocol tijdens ieder bezoek
dieetbehandeling zijn het gewicht en de kwaliteit van
aandacht besteed aan een onderwerp met betrekking
leven gemeten. Het gewicht is nuchter bepaald op een
tot het eetgedrag en het activiteitenpatroon. In week
digitale weegschaal. De kwaliteit van leven is gemeten
negen zijn opnieuw het gewicht en de kwaliteit van
met de Rancl-36-methode.6 Deze werkt met een
leven gemeten.
internationale vragenlijst bestaande uit 36 vragen over
De data zijn geanalyseerd met SPSS 10.0. Met een
de huidige kwaliteit van leven. De vragenlijst bevat
gepaarde t-toets is beoordeeld of er verschil bestond
schalen voor 'fysiek functioneren', 'sociaal
in het gewicht en de kwaliteit van leven vóór en ná de
functioneren', 'fysieke rolbeperkingen', 'emotionele
dieetbehandeling. Om de kwaliteit-van-leven-scores te
rolbeperkingen', 'mentale gezondheid', 'vitaliteit', 'pijn'
vergelijken met de gezonde normgroep van de
en 'algemene gezondheidsbele-
Nederlandse bevolking (n= 1063)6 is voor individuele patiënten berekend hoeveel de score afweek van de
Tabel II. Voorbeeldvraag per kwalitelt-van-leven-schaal uit de Rand-36-vragenlijst.
leeftijdsnorm. Vervolgens is met een t-toets nagegaan of deze voor leeftijd gecorrigeerde scores afweken van nul (de norm). Veranderingen per patiënt zijn met
Schaal
Voorbeeldvraag
effectgroottes (r) in beeld gebracht. Een effectgrootte is het verschil tussen de score vóór en ná de
Fysiek functioneren
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt om uzelf te wassen of aan te kleden? Zo ja, In welke mate?
Sociaal functioneren
In hoeverre belemmeren uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u in uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden)?
interventie, gedeeld door de standaarddeviatie van de normgroep. Een waarde tussen 0,2 en 0,5 reflecteert een klein effect, tussen 0,5 en 0,8 een middelmatig effect en meer dan 0,8 een groot effect.8
Resultaten
Fysieke rolbeperklngen
Heeft u ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden?
Gewicht
Emotionele rolbeperkingen
Heeft u ten gevolge van een emotioneel probleem uw werk of
In tabel III zijn de start- en eindgegevens van het
andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend
gewicht van de onderzoekspopulatie vermeld. De
bent?
gemiddelde gewichtsverandering van 115,1 (±
Mentale gezondheid
Voelt u zich gelukkig?
17.7) kg vóór de dieetbehandeling naar 103,3 (±
Vitaliteit
Voelt u zich energiek?
15.7) kg na de dieetbehandeling was significant
Pijn
In welke mate belemmert pijn u bij uw normale werk-
(t=28,3; p=0,00). Ook de verandering In BMI van 39,4
zaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
(±3,8) kg/m2 naar 35,4 (±3,4) kg/m2 was significant
Gezondheidsbeleving
Wat vindt u, over het algemeen, van uw gezondheid?
(t=32,1; p=0,00). Het gemiddelde
beleving obesitas gewichtsverlies was 10,2% (spreiding 6,2%-16,9%). Er is
Tabel III. Gemiddelden (± standaarddeviatie (SD)) van leeftijd, gewicht en BMI bij obesitaspatiënten vóór en na
geen verband gevonden tussen
de interventie.
leeftijd en gewichtsverlies (r =0,01). Kwaliteit van leven Na afloop van de dieetbehandeling was de gemeten score voor alle acht dimensies van kwaliteit van leven significant beter dan ervoor (tabel IV). De verandering in de kwaliteit van leven was niet afhankelijk van geslacht of leeftijd.
Tabel IV.Gemiddelden (± standaarddeviaties (SD)) op acht dimensies van kwaliteit van leven voor
In figuur 1 is weergegeven hoe de gemiddelde score
en na de dieetinterventie bij 66 obesitaspatiënten. Hogere scores op de honderdpuntsschalen
van patiënten vóór en na de behandeling is in
reflecteren een betere kwaliteit van leven.
vergelijking met de leeftijdsnorm. Voorafgaand aan de dieetbehandeling beoordeelden obesitaspatiënten hun kwaliteit van leven significant slechter dan leeftijdgenoten op de vier lichamelijke dimensies 'fysiek functioneren', 'vitaliteit', 'mate van pijn' en 'gezondheidsbeleving'. Na afloop van de dieetbehandeling beoordeelden de patiënten hun kwaliteit van leven significant beter dan leeftijdgenoten op de dimensies 'fysieke rolbeperkingen', 'emotionele rolbeperkingen', 'mentale gezondheid' en 'vitaliteit'. De scores verschilden niet voor mannen en vrouwen, met uitzondering van de dimensie 'fysiek functioneren' na de dieetbehandeling. Mannen in dit onderzoek beoordeelden hun fysiek
Het verschil tussen voor- en nameting is getoetst met een t-toets voor gepaarde
functioneren na de dieetbehandeling gemiddeld beter
metingen.
dan hun leeftijdgenoten, vrouwen (evenals vóór de
Een p-waarde kleiner dan 0,05 geeft een significant verschil aan.
behandeling) slechter. Het verschil tussen mannen en vrouwen is significant voor deze dimensie (t= -2,43; p=0,02). Er is een significant verband gevonden tussen leeftijd en de mate van afwijking ten opzichte van leeftijdgenoten op 'vitaliteit' (r=0,26; p=0,03) en 'gezondheidsbeleving' (r=0,24; p=0,05) vóór de dieetbehandeling en op 'fysiek functioneren' (r=0,33; p=0,01) ná de dieetbehandeling. Hoe jonger de patiënt is, hoe ongunstiger de kwaliteit van leven wordt ervaren in vergelijking met leeftijdgenoten. Per dimensie is het percentage patiënten berekend dat een kleine, middelmatige of grote verbetering of verslechtering ervoer in de kwaliteit van leven ten opzichte van de meting voorafgaand aan de dieetinterventie. Verbetering in de kwaliteit van leven varieerde van 27% ('emotionele rolbeperkingen') tot 73% ('fysiek functioneren') (tabel V). Het percentage dat een verslechtering in de kwaliteit van leven ondervond varieerde van 5% ('emotionele rolbeperkingen') tot functioneren functioneren rolbepalingen rolbepallngen gezondheid *p<0,05
**p<0,01 Figuur 1. Verschil in score op acht dimensies van de kwaliteit van leven tussen de Nederlandse bevolking (norm) en obesitaspatiënten (n = 66) vóór en ná dieetinterventie.
beleving obesitas
Tabel V, Percentage obesitaspatiënten (n = 66) dat een grote, middelmatige of kleine verbetering of verslechtering ervoer in de kwaliteit van leven na de dieetinterventie.
Veranderingen zijn gedefinieerd als effectgroottes: het verschil tussen voor-en nameting, waarbij de metingen werden uitgedrukt in een standaarddeviatie-afwijking van de norm voor leeftijdgenoten. Een waarde kleiner dan 0,2 reflecteert geen verandering, een waarde tussen 0,2 en 0,5 een kleine verandering, een waarde tussen 0,5 en 0,8 een middelmatige verandering en een waarde groter dan 0,8 een grote verandering. 32% ('mentale gezondheid'). Over alle dimensies ervoer
zienlijke vermindering van gezondheidsrisico's.9 Het
gemiddeld 52% een verbetering en 18% een
is daarom zinvol om tijdens het eerste consult een
verslechtering.
reëel behandeldoel te formuleren met 10%
Er is geen samenhang gevonden tussen de mate van
gewichtsverlies als uitgangspunt. De kwaliteit van
gewichtsverlies en de verandering in de kwaliteit van
leven is na afloop van de dieetbehandeling significant
leven. De correlaties variëren van 0 tot 0,07.
verbeterd. Op vier van de acht subschalen is de score zelfs hoger dan de norm. Mogelijk reflecteren deze
Ervaringen met het dieet
scores de euforie van de gunstige
De deelnemers rapporteerden dat ze het dieet met
gewichtsverandering die men heeft doorgemaakt. Dit
maaltijdvervangers over het algemeen goed konden
kan bijdragen aan de motivatie om in de toekomst
volhouden, mede dankzij intensief contact met de
een gezond eetpatroon te handhaven. Een nadeel van
behandelend diëtist. Enkele deelnemers vonden het
onze onderzoeksopzet is dat er geen controlegroep is
moeilijk niet deel te kunnen nemen aan de warme
opgenomen. Hierdoor is niet bekend wat het effect
maaltijd thuis. Een voordeel van een dieet met
van de extra aandacht door de diëtist is op de
maaltijdvervangers is dat de mogelijkheid kan worden
kwaliteit-van-leven-scores. In een recent onderzoek
geboden om af en toe een warme maaltijd te gebruiken
bleek dat obese mannen die gedurende tien weken
van ongeveer 400 kilocalorieën, in plaats van twee maal-
een zeer laag energetisch dieet (400-800
tijdvervangers van 200 kilocalorieën. Op deze manier
kilocalorieën) kregen, bij een follow-up na zes
bleef men toch binnen de toegestane 800-1000
maanden nog steeds een verbetering in fysiek en
kilocalorieën.
psychosociaal functioneren rapporteerden.10 Ons onderzoek kent geen follow-upmeting. De uitkomst
Beschouwing
direct na de interventie is in ons onderzoek
Een energiebeperkt dieet met maaitijdvervangers heeft
veelbelovend, maar we hebben niet onderzocht of
gemiddeld een gunstig effect op het gewicht en de
deze voorspellend is voor de uitkomst op lange
kwaliteit van leven. Alle deelnemers verliezen gewicht
termijn.
en een groot deel van de patiënten ervaart een
In ons onderzoek is geen samenhang gevonden
significante verbetering in de kwaliteit van leven. Na
tussen gewichtsverlies en verandering in de kwaliteit
acht weken hebben de deelnemers in dit onderzoek
van leven. Hiervoor zijn diverse verklaringen
gemiddeld ruim 10% van hun begingewicht verloren.
mogelijk. Om correlaties tussen twee variabelen te
Een gewichtsverlies van 10% geeft - indien het wordt
berekenen, is het nodig dat op beide variabelen
behouden - een aan-
individuele verschillen voorkomen. De individuele verschillen in gewichtsverlies waren echter klein en allemaal in dezelfde rich-
ting. Alle deelnemers verloren ongeveer evenveel
sluitend gedragsadviezen krijgen, kunnen worden
gewicht. Alle deelnemers hadden bovendien bij
vergeleken met een groep die beide krijgt. In dit
aanvang een te hoog gewicht, maar niet iedere
onderzoek is vastgesteld dat dieetinterventie met
deelnemer ervoer een slechte kwaliteit van leven. Bij
maaltijd vervangers leidde tot gewichtsverlies bij alle
een gunstige gewichtsverandering zal de kwaliteit van
deelnemers. Het merendeel rapporteerde een toename
leven niet mee veranderen als die al goed was.
van de lichamelijke, emotionele en sociale kwaliteit van
Bovendien wordt verandering in de kwaliteit van leven
leven. Dit resultaat kan motiveren om een gezond eetpa-
door meer variabelen verklaard dan
troon te handhaven.
gewichtsverandering alleen, zoals aanmoediging door mensen die het gewichtsverlies observeren, de
Literatuur
positieve ervaring van grip krijgen op het eetpatroon,
1. Blokstra W.J, et al. What is a healthy weight for mid-
mislukte dieetervaringen in het verleden en
dle aged women? Int J Obes Relat Metab Disord
uitkomstverwachtingen of doelen die men bij aanvang
1999;23:7-17.
had. Dergelijke invloeden verschillen per deelnemer.
2. Han TS, et al. Quality of lifc in relation to overweight
Omdat gewichtsverandering na de dieetinterventie in
and body fat distribution. Am J Public Health
dit onderzoek voor iedereen gunstig is, kan dit geen
1998;88:1814-1820.
voorspeller zijn voor de uitkomst op lange termijn. Wel
3. Sullivan M, et al. Swedish Obese Subjects (SOS) - an
zijn er aanzienlijke individuele verschillen in de
intervention study of obeslty. Baseline evaluatlon of
kwaliteit van leven na de dieetinterventie. Eenderde
health and psychosocial functioning in the fitst 1743
van de patiënten ondervond een grote verbetering in
subjects examined. Int J Obes Relat Metab Disord
de kwaliteit van leven, maar 5 tot 32% van de
1993;17:503-512.
patiënten behaalde op verschillende dimensies een
4. Karlsson J, et al. Swedish Obese Subjects (SOS) - an
lagere score na de dieetinterventie. Deze groep is
intervention study of obeslty. Two-year follow-up of
mogelijk een risicogroep wat betreft behoud van
health-related quality of life (HRQL) and eating beha-
gewichtsverlies. Vooral bij vrouwen lijkt een ver-
viour after gastric surgery for severe obeslty. Int J Obes
minderd psychisch welbevinden voorspellend voor
Relat Metab Disord 1998;22:113-126.
overeten.11
5. Schok M, et al. Quality of life after laparoscopic adju-
Indien uit onderzoek zou blijken dat de kwaliteit van
stable gastric banding for severe obesity: Postoperative
leven een voorspeller is voor de uitkomst op lange
and retrospective preoperative evaluations. Obes Surg
termijn, dan is het aan te bevelen om bij
2000;10:502-508.
dieetinterventies behalve het gewicht ook de kwaliteit
6. Zee KI van der, et al. Psychometrie qualities of the
van leven te meten vóór, tijdens en ná de behandeling.
HAND 36-item Health Survey 1.0: A multidimensional
Vroegtijdig kan dan ingespeeld worden op dit
measure of general health status. Int J Behav Med
psychologische aspect ter voorkoming van afname van
1996;3:104-122.
motivatie om dieettrouw te blijven.
7. Groot CJ, et al. Generieke vragenlijsten voor gezond-
De uitkomst van dit onderzoek mag niet zonder meer
heidstoestand beschreven en beoordeeld. COTAN, com-
gegeneraliseerd worden naar de obesitas-populatie in
missie Testaangelegenheden Nederland van het
het algemeen. De betrokken patiënten hebben zelf
Nederlands Instituut van Psychologen, Amsterdam, NIP,
aangegeven Interesse te hebben voor deelname aan de
1998.
interventie. Verondersteld mag worden dat deze
8. Cohen J, Statistical power analysis for the behavioral
gemotiveerde deelnemers meer gewicht verliezen dan
sciences. New York, Academie Press, 1977.
mensen met obesitas die niet uit eigen beweging, maar
9. Ditschunelt HH, Plechtner-Mors M, Value of structu-
na verwijzing van een arts naar de diëtist gaan om af
red meals for weight management: risk
te vallen. Er was sprake van een open
factors and long-term weight maintenance. Obes Res
onderzoeksopzet. Patiënten werden op de hoogte
2001;9:284S-289S.
gebracht van het doel van het onderzoek.
10. Kaukua J, et al. Health related quality of life in WHO
Experimenteel vervolgonderzoek zou kunnen
Class II-III obese men losing weight with very-low-
aantonen of er verschil bestaat in effecten tussen
energy diet and behaviour modification: A rand-
verschillende dieetinterventies op lange termijn.
omised cllnical trial. Int J Obes Relat Metab Disord
Hierbij zou een wachtlijstgroep als controle kunnen
2002;26:487-495.
dienen. Ook zouden groepen die uitsluitend een dieet
11. Costanzo PR, et al. The gencler specificity of cmo-
of uit-
tional, situational and behavioral indicators of bingeeating in a diet-seeking obese population. Int J Eat Disord 1999;26:205-210.
ruwe data Rand vraag 9h op T1 enT2.sav
21-02-2005
16:51:20
ruwe data Rand vraag 9h op T1 enT2.sav
21-02-2005 16:51:20
ruwe data Rand vraag 9h op T1 enT2.sav
21-02-2005 16:51:20
ruwe data Rand vraag 9h op T1 enT2.sav
21-02-2005 16:51:20
