FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 – 2011
Geneesmiddelengebruik en kwaliteit van leven na een gastric bypass
Elisa DE BEL Joachim DEPAEPE
Promotor: Prof. Dr. J. M. Kaufman Begeleider: Dr. J. Ruige
Scriptie voorgedragen in de 2de master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
Datum:
Auteurs: Elisa De Bel
Joachim Depaepe
Promotor en begeleider: Prof. Dr. J. M. Kaufman
Dr. J. Ruige
VOORWOORD Deze scriptie is het resultaat van een twee jaar durende verdieping in het wetenschappelijk onderzoek. Ze is tot stand gekomen aan de hand van een intense samenwerking, niet alleen tussen beide onderzoekers, maar ook met de personen die ons gesteund hebben bij het vervaardigen van deze masterproef. Graag willen we onze oprechte dank betuigen. Wij bedanken onze promotor prof. dr. J. M. Kaufman voor het vertrouwen om deze scriptie op onze eigen manier tot een goed einde te brengen. De bereidwilligheid van de diensten endocrinologie, hematologie en gastro-intestinale heelkunde wordt ten zeerste op prijs gesteld, onder andere voor het ter beschikking stellen van de computer en de telefoon. Verder bedanken wij prof. dr. Y. Van Nieuwenhove voor het aanbrengen van de patiënten en de kritische kijk op onze masterproef. Om het cross-sectionele onderzoek uitvoerbaar te maken, danken wij de Vlaamse Diabetes Vereniging, met name de heer Frederik Muylle, voor de interesse en het voltrekken van de vragenlijst. Wij danken de heer K. Boussery voor de ideeën wat betreft de dosisvergelijking binnen de geneesmiddelenklassen. Voor de ondersteuning omtrent de statistische verwerking bedanken wij ook de heer F. Schoonjans met betrekking tot het retrospectieve gedeelte en prof dr. G. Van Maele voor het prospectieve onderzoek. Wij prijzen ten zeerste de 50 patiënten die meegewerkt hebben aan de prospectieve studie, voor hun tijd en inzet ten tijde van de operatie en één jaar later. Zonder hun medewerking was dit onderzoek niet realiseerbaar geweest. Ten slotte willen wij onze speciale dank betuigen aan onze begeleider dr. J. Ruige. Hij heeft met veel tijd en toewijding steeds onze vragen en problemen proberen op te lossen en daardoor het goede verloop van deze scriptie bespoedigd. Verder willen we ook nog onze familie, vrienden en partners bedanken voor de onvoorwaardelijke steun. Onze persoonlijke leerdoelen zijn alvast bereikt. Hopelijk kunnen wij u als lezer ook boeien en iets bijbrengen. Mei 2011,
De Bel Elisa
Depaepe Joachim
i
LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ABS
=
affect balance scale
ADH
=
aanbevolen dagelijkse hoeveelheid
ATC
=
anatomisch therapeutisch chemisch classificatie
BMI
=
body mass index
DDD
=
gedefinieerde dagdoses (defined daily dose)
EPD
=
electronisch patiëntendossier
GERD
=
gastro-oesofageale refluxziekte
MABP
=
gemiddelde arteriële bloeddruk (mean arterial blood pressure)
OSAS
=
obstructief slaapapnoesyndroom
PDD
=
voorgeschreven dagdosis (prescribed daily dose)
PPI
=
protonpompinhibitor
QoL
=
quality of life
RYGB
=
Roux- en- Y gastric bypass
SD
=
standaarddeviatie
SE
=
standaarderror
SSRI
=
selectieve serotonine re-uptake inhibitor
VDV
=
Vlaamse Diabetes Vereniging
ii
INHOUDSTAFEL VOORWOORD ...................................................................................................................................... i LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN.................................................................................... ii INHOUDSTAFEL ................................................................................................................................ iii 1
ABSTRACT .................................................................................................................................. 1 1.1 Achtergrond ........................................................................................................................... 1 1.2 Methoden ............................................................................................................................... 1 1.3 Resultaten............................................................................................................................... 1 1.4 Conclusie................................................................................................................................ 2
2
INLEIDING .................................................................................................................................. 3 2.1 Obesitas.................................................................................................................................. 3 2.2 Roux- en- Y gastric bypass .................................................................................................... 7 2.3 Onderzoeksopzet.................................................................................................................... 9
3 RETROSPECTIEF ONDERZOEK “Gevolgen van gastric bypass voor medicatiegebruik en bloedparameters, retrospectief bekeken voor het obesitascentrum van UZ Gent”........................................................................................... 10 3.1 Methoden ............................................................................................................................. 10 3.2 Resultaten............................................................................................................................. 12 3.2.1 Populatiebeschrijving .................................................................................................. 12 3.2.2 Outcome ...................................................................................................................... 13 3.2.3 Cardiovasculaire risicofactoren................................................................................... 16 3.2.4 Correlaties ................................................................................................................... 23 3.2.5 Farmaca ....................................................................................................................... 26 4 PROSPECTIEF ONDERZOEK “Resultaten van gastric bypass één jaar na de operatie”................................................................. 31 4.1 Methoden ............................................................................................................................. 31 4.1.1 Sample......................................................................................................................... 31 4.1.2 Operatietechniek.......................................................................................................... 32 4.1.3 Vragenlijsten ............................................................................................................... 33 4.1.3.1 De algemene gegevens............................................................................................ 33 4.1.3.2 De klinische gegevens............................................................................................. 33 4.1.3.3 Fysieke activiteit ..................................................................................................... 34 4.1.3.4 Lichamelijke problemen ......................................................................................... 35 4.1.3.5 Voeding................................................................................................................... 36 4.1.3.6 Psychisch ................................................................................................................ 36 4.1.3.7 Geneesmiddelengebruik.......................................................................................... 37 4.1.4 Statistische analyse...................................................................................................... 39 4.2 Resultaten............................................................................................................................. 40 4.2.1 Populatiebeschrijving .................................................................................................. 40 4.2.2 Outcome ...................................................................................................................... 41 4.2.3 Doorslaggevende factoren voor operatie..................................................................... 45 4.2.4 Verwachtingen gewichtsverlies................................................................................... 46 4.2.5 Comorbiditeiten........................................................................................................... 47 4.2.6 Farmaca ....................................................................................................................... 50
iii
4.2.7 Quality of Life............................................................................................................. 54 4.2.7.1 Algemeen ................................................................................................................ 54 4.2.7.2 Gewrichtsklachten................................................................................................... 55 4.2.7.3 Libido en vruchtbaarheid ........................................................................................ 56 4.2.7.4 Pyrosis..................................................................................................................... 57 4.2.7.5 Slaapproblemen....................................................................................................... 58 4.2.7.6 Voeding................................................................................................................... 59 4.2.7.7 Psychisch welzijn.................................................................................................... 60 4.2.7.8 Fysieke activiteit ..................................................................................................... 62 5
DISCUSSIE ................................................................................................................................. 63 5.1 Studiepopulatie .................................................................................................................... 63 5.2 Gewichtsverlies.................................................................................................................... 64 5.3 Metabole complicaties en farmacagebruik........................................................................... 66 5.3.1 Hypertensie.................................................................................................................. 66 5.3.2 Dyslipidemieën............................................................................................................ 67 5.3.3 Insulineresistentie........................................................................................................ 67 5.3.4 Maag- en darmpathologie............................................................................................ 68 5.3.5 Musculoskeletale problemen....................................................................................... 68 5.3.6 Depressie ..................................................................................................................... 69 5.3.7 OSAS........................................................................................................................... 69 5.3.8 Andere farmaca ........................................................................................................... 69 5.4 Quality of Life...................................................................................................................... 70 5.4.1 Gewrichtsklachten ....................................................................................................... 70 5.4.2 Libido en vruchtbaarheid ............................................................................................ 70 5.4.3 Pyrosis ......................................................................................................................... 70 5.4.4 Slaapproblemen........................................................................................................... 71 5.4.5 Psychisch welzijn ........................................................................................................ 71 5.4.6 Fysieke activiteit ......................................................................................................... 72 5.5 Bespreking onderzoeksopzet................................................................................................ 72
6
CONCLUSIE .............................................................................................................................. 73
7
APPENDIX: “Bevraging endocrinologen”............................................................................... 74 7.1 Inleiding ............................................................................................................................... 74 7.2 Methoden ............................................................................................................................. 74 7.3 Resultaten............................................................................................................................. 74 7.4 Discussie .............................................................................................................................. 76
8
REFERENTIES .......................................................................................................................... 78
9
BIJLAGEN................................................................................................................................... A 9.1 Bijlage 1: Informed consent en toestemmingsformulier....................................................... A 9.2 Bijlage 2: Preoperatieve vragenlijst ....................................................................................... F 9.3 Bijlage 3: Postoperatieve vragenlijst..................................................................................... Y 9.4 Bijlage 4: Bevraging endocrinologen ..................................................................................FF
iv
1
ABSTRACT
1.1 Achtergrond Obesitas is onderhevig aan een epidemiologisch evolutie waardoor steeds meer mensen op zoek zijn naar gewichtsreducerende interventies. Dieet, gedrags- en farmacologische behandelingen leiden vaak niet tot het gewenste resultaat met als gevolg dat deze patiënten regelmatig hun toevlucht nemen tot de bariatrische chirurgie. De Roux- en- Y gastric bypass is daar één van de belangrijkste van. Deze brengt naast gewichtsveranderingen en effecten op metabole parameters, veranderingen teweeg op het geneesmiddelengebruik, de comorbiditeiten en de verschillende aspecten van de quality of life.
1.2 Methoden De effecten van een gastric bypass werden bestudeerd bij patiënten in een tertiair verwijzingscentrum. Retrospectief werden preoperatief en één jaar postoperatief gegevens van 133 patiënten geëvalueerd. Op grond van die resultaten werden vragenlijsten opgesteld die prospectief afgenomen werden bij 50 patiënten, zowel voor de operatie als ongeveer één jaar nadien. Verder werd online getoetst of endocrinologen in hun voorschrijfgedrag rekening houden met een recente gastric bypass bij hun patiënten. .
1.3 Resultaten Bij de volgende veranderingen werd een statistisch significant verschil gevonden tussen de twee tijdstippen (P<0,05). Er was een daling van het gewicht, zowel retrospectief (119,0 kg (SD=27,8) vs 90,2 kg (SD=19,6) als prospectief (127,6 kg (SD=20,7) vs 89,8 kg (SD=18,1)). Ook de bloeddruk daalde na één jaar (mean arterial blood pressure: 97,3 mmHg (SD=12,7) vs 89,1 mmHg (SD=13,1)). Het lipidenprofiel onderging een gunstige evolutie, namelijk een daling van de triglyceriden, totaal cholesterol, LDL en een stijging van HDL. (allen P<0,001). Er was een afname van het aantal patiënten met als comorbiditeit hypertensie (van 47 % naar 33 %), insulineresistentie (van 53 % naar 22 %), maag- en darmpathologie (van 71 % naar 31 %), musculoskeletale problemen (van 84 % naar 63 %) en OSAS (van 35 % naar 22 %). Retrospectief was er een daling van de dosis antihypertensiva met 32 %. Ook de hypolipemiërende middelen daalden met 30 %. Wat betreft de medicatie voor diabetes mellitus werd er retrospectief een daling van het insulinegebruik geconstateerd.
1
Hierbij daalde het aantal patiënten (7,5 % naar 2,3 %) en de dosis verminderde met 66 %. Prospectief werd een verminderd peroraal antidiabeticagebruik vastgesteld (van 51,0 % naar 22,4 %) samen met een dosisdaling van 63 %. Er was een aanpassing van de maag- en duodenummedicatie. Zowel het aantal patiënten (32,3 % naar 22,6 % retrospectief en 51,0 % naar 20,4 % prospectief) als de dosis daalden (respectievelijk 38 % en 47 %). In beide onderzoeken was er een toename van de multivitamines (retrospectief van 3,0 % naar 93,2 % en prospectief van 8,2 % naar 83,7 %). Retrospectief was er ook een toename van het aantal patiënten die ijzer (3,0 % naar 16,5 %), vitamine B (1,5 % naar 20,3 %) en vitamine D (3,0 % naar 17,3 %) innamen. Eén jaar na een gastric bypass was er een verbetering van de quality of life merkbaar (P<0,01). 79 % van de patiënten met gewrichtsklachten merkten een verbetering op. Daarvan was er bijna één vierde met een volledige resolutie van de klachten. Voor pyrosis waren er 38 % minder patiënten met klachten (van 60 % naar 22 %). Meer dan de helft van de gastric bypasspatiënten had postoperatief geen slaapproblemen meer (van 51 % naar 22,4 %). Het algemeen psychisch welzijn verbeterde met 2,9 (SD=3,0) eenheden op een schaal van 10. Ook de affect balance scale evolueerde positief met 1,2 (SD=1,9) eenheden. De fysieke activiteit volgens Baecke vertoonde een vooruitgang van 0,6 (SD=1,4) eenheden, voornamelijk te wijten aan een verhoogde activiteit in de vrije tijd.
1.4 Conclusie De gastric bypass is een effectieve gewichtsreducerende interventie. Deze gewichtsreductie heeft niet alleen implicaties op het vlak van comorbiditeiten maar ook een verandering van het medicatiegebruik en de aspecten van de quality of life. Er was een daling van hypertensie, insulineresistentie, maagen darmpathologie, musculoskeletale problematiek en OSAS. Er waren minder patiënten die protonpompinhibitoren, metformine en insuline innamen. Een hogere inname van multivitamines, vitamine B en D en ijzer werden gevonden. Sommige farmaca hadden geen wijziging van het aantal patiënten, maar wel een reductie van de dosis zoals antihypertensiva en hypolipemiërende middelen. Op het vlak van quality of life waren er verbeteringen van de gewrichtsklachten, de slaapproblemen, de pyrosisklachten, het psychisch welzijn en de fysieke activiteit. Grotendeels lijken de endocrinologen te anticiperen op deze resultaten.
2
2
INLEIDING
2.1 Obesitas Obesitas wordt gedefinieerd als een status van overmatig lichaamsvet. Het is een complexe, multifactoriële (genetisch, metabolisch, biochemisch, cultureel, psychosociaal) aandoening die ondertussen epidemiologische proporties aanneemt (1-3). Centraal staat de energie-imbalans tussen de opgenomen en verbruikte calorieën. Dit is deels een gevolg van de veranderingen van de voedselinname en -keuze van met name meer vet- en suikerhoudende middelen. Er is daarnaast ook een globale trend van verlaagde fysieke activiteit die te wijten is aan de toenemende sedentaire levensstijl, veranderende transportmogelijkheden en stijgende urbanisatie (2,4). Overgewicht kan verdeeld worden in verschillende klassen, waarbij gebruik gemaakt wordt van de pseudomerker ‘body mass index’ (BMI). Er wordt gesproken van ‘overgewicht’ bij BMI-waarden tussen de 25 kg/m² en 29,9 kg/m². Bij ‘obesitas’ schommelt de BMI tussen 30 kg/m² en 39,9 kg/m². Vanaf een BMI van 40 kg/m² lijdt de patiënt aan ‘morbide obesitas’ (2). Wereldwijd zijn er 1,5 miljard mensen, ouder dan 20 jaar, die overgewicht hebben. Hiervan lijden 200 miljoen mannen en bijna 300 miljoen vrouwen aan obesitas. Overgewicht en obesitas worden voornamelijk als problemen van de geïndustrialiseerde landen aanzien, maar meer en meer wordt duidelijk dat ook de landen met een laag tot middelmatig inkomen betrokken worden in deze tendens. De prevalentie in Europa is sinds de jaren ’80 verdrievoudigd en de stijgende trend blijft voortduren, waardoor obesitas één van de grootste gezondheidsuitdagingen van de 21e eeuw zal zijn. Het is verantwoordelijk voor 2 tot 8 % van de gezondheidsuitgaven en 10 tot 13 % van de sterfgevallen zouden mee veroorzaakt worden door obesitas. Ook in de cijfers over België van 2010 wordt deze hoge prevalentie duidelijk: 54,1 % van de mannen (15 tot 100 jaar) en 42,9 % van de vrouwen hebben een BMI van 25 of meer. Voor een BMI van 30 of meer zijn er 14,8 % mannen en 10,7 % vrouwen (4). Obesitas is geassocieerd met een verminderde quality of life (QoL) op verschillende domeinen waaronder het fysieke functioneren, het seksuele functioneren, het zelfrespect en het functioneren op het werk. De graad van obesitas heeft een duidelijke invloed op de QoL (5-7). Obesitas is een chronische ziekte die een risicofactor is voor verscheidene morbiditeiten, ook wel obesitas-gerelateerde aandoeningen genoemd.
3
Bijna de helft van de nieuw gediagnosticeerde type 2-diabetici zijn obees (8). Een belangrijk effect bij obesitas is de metabole dysregulatie, veroorzaakt door de interactie van hormonen en cytokines geproduceerd door adipocyten en de mechanische aanpassingen geassocieerd aan de hoge lichaamsmassa (9). Bij deze metabole dysregulatie wordt ook de vetstofwisseling verstoord met een hogere concentratie van intramusculair en visceraal vet tot gevolg. Aangezien vetweefsel een endocrien orgaan is, leidt dit via verschillende pathways tot insulineresistentie en bèta-cel dysfunctie van de pancreas. Obesitas zorgt voor een complexe metabole en inflammatoire cascade aan de hand van verschillende vetweefselsecreties die ontregeld zijn zoals leptine, adiponectine, TNFa, IL6, vetzuren… (10-14). Aangezien insulineresistentie en bèta-cel dysfunctie de pathofysiologische basis zijn van diabetes mellitus type 2, is gewichtsverlies voor deze patiënten een belangrijk doel (14,15). De verschillende complicaties van obesitas, namelijk hyperglycemie, proinflammatoire status, verhoogde bloeddruk, viscerale obesitas en atherogene dyslipidemie kunnen cardiovasculaire aandoeningen veroorzaken (16-19). Naast hypertensie en dyslipidemie komen ook ischemische hartziekten, hartaanvallen, hartfalen en cerebrovasculaire accidenten frequenter voor bij deze populatie (20). Hyperlipidemie is het resultaat van genetische predispositie en het dieet. Obesitas is dus een oorzaak van secundaire hyperlipidemie. Het gaat hier meestal om patiënten met een gecombineerde hypercholesterolemie, dus met een hoge LDL- concentratie en hypertriglyceridemie, die een suppressie van HDL teweeg brengt (20). Epidemiologisch onderzoek toont een verband aan tussen obesitas en hypertensie. Dit verband is niet rechtlijnig maar het resultaat van complexe interacties tussen verschillende factoren zoals stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel, insulineresistentie, overproductie van leptine … Het gevolg is vasoconstrictie en zoutretentie, waardoor hypertensie ontstaat (21). Obesitas heeft verschillende implicaties op de musculoskeletale gezondheid. Zowel op het vlak van osteoartrose en inflammatoire artritis als andere musculoskeletale problemen zoals osteoporose, fasciitis plantaris en de fysieke functie. Het verband tussen obesitas en osteoartrose werd duidelijk aangetoond, in tegenstelling tot de andere musculoskeletale aandoeningen waarvan er weinig gekend is over de verklaring van de invloed van obesitas (22-24). De etiologie van gastro-oesofageale reflux disease (GERD) is multifactorieel. De meerderheid van de onderzoeken suggereert een directe relatie tussen obesitas en GERD (25-27). Het is gekend dat er een relatie is tussen een stijgende BMI en de prevalentie van GERD.
4
Bij deze obese patiënten is er echter wel een normale of hypertensieve lage oesofageale sfincter en een normale of hypertensieve oesofageale peristaltiek. Desondanks blijft de pathofysiologie onvolledig gekend (28). Obesitas is één van de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS), maar er wordt gesuggereerd dat het ook een gevolg kan zijn. De aanwezigheid van vetweefsel ter hoogte van de farynx zorgt ervoor dat de bovenste luchtwegen vernauwen, waardoor collaps kan optreden en dus obstructie van de luchtstroom ontstaat tijdens de slaap. Er wordt ook gedacht dat obesitas een verstoring van de neuromusculaire controle teweeg brengt (29,30). Er zijn ook andere respiratoire effecten beschreven, zoals een daling van de longspiercompliantie door vetinfiltratie, ventilatieperfusie mismatch… (31). Tevens wordt gesuggereerd dat obesitas een invloed kan hebben op astma, maar dit is een stelling gebaseerd op beperkte evidentie (32). Andere obesitas-gerelateerde aandoeningen zijn onder andere hiatale hernia, galstenen, non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) en verhoogde prevalentie van verschillende soorten maligniteiten waaronder endometriumcarcinoom, borstcarcinoom, colorectaal carcinoom… (33-35). Deze comorbiditeiten impliceren dat obesitas gepaard gaat met beduidende morbiditeit en mortaliteit. Samen met de daling van de QoL zorgt dit ervoor dat gewichtsverlies bij deze patiënten een belangrijke doelstelling is. Overgewicht en obesitas worden behandeld volgens een geïntegreerd programma van dieetadvies, fysieke activiteit (30 min/dag) en eventueel gedragstherapie (1,36). Deze non-farmacologische behandeling aan de hand van levensstijlinterventies heeft zijn nut aangetoond aangezien het mogelijk is om 4 tot 10 % van het oorspronkelijke gewicht te verliezen op korte termijn. Het probleem is echter het behouden van dat gewichtsverlies. Lange termijn resultaten vallen bij veel studies tegen (37-39). Bij het falen van deze maatregelen bestaat de mogelijkheid deze te combineren met een farmacotherapeutische behandeling. Op basis van verschillende werkingsmechanismen kunnen deze onderverdeeld worden in drie klassen: 1. remming van de vetabsorptie; 2. verhoging van de thermogenesis waardoor er een verhoging is van het basale metabolisme; 3. remming van het hongergevoel (40). Volgens het BCFI (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie) wordt medicamenteuze behandeling enkel aanbevolen bij falen van de algemene maatregelen bij patiënten met (morbide) obesitas of met overgewicht geassocieerd met risicofactoren. In België is er één geneesmiddel op de markt: orlistat. Dit is een lipase-inhibitor die door actieve binding het lipaseenzym inhibeert, waardoor de vertering en absorptie van 30 % van de ingenomen vetten geïnhibeerd wordt.
5
Dit zorgt echter wel voor belangrijke ongewenste effecten zoals flatulentie, diarree en verminderde resorptie van vetoplosbare vitamines en van andere geneesmiddelen. De meeste studies geven een hoge frequentie van bijwerkingen aan, namelijk 15 tot 30 % (37,41,42). In het verleden was er ook de mogelijkheid tot toediening van sibutramine, een re-uptake inhibitor van noradrenaline en serotonine. De hieruit volgende veranderingen in concentratie van neurotransmitters zijn verantwoordelijk voor vervroegde verzadiging en eetlustonderdrukking. Secundair is er ook een verhoogde thermogenese door stimulatie van het bruine vetweefsel. 7 tot 20 % van de patiënten hadden klachten over slapeloosheid, een droge mond of constipatie. Andere ongewenste effecten zijn QT-verlenging,
nausea,
bloeddrukverhoging,
hartkloppingen,
hoofdpijn,
duizeligheid
en
paresthesieën. Reductil®, een specialiteit op basis van sibutramine, werd in januari 2010 uit de handel genomen wegens een onderzoek dat aantoonde dat er een verhoogd risico was op cardiovasculaire events, zoals een hartaanval (37,41,43,44). De effectiviteit van deze medicijnen is wel degelijk aangetoond, maar is vrij beperkt, zeker in vergelijking met de resultaten van bariatrische chirurgie. Er is ook weinig bekend over de lange termijn effecten. Dit zowel op het gebied van het gewichtsverlies als op de morbiditeit en mortaliteit van het medicatiegebruik. Deze beperkte behandelingsmogelijkheden (momenteel enkel orlistat) en hoge prevalentie van bijwerkingen impliceren dat deze farmacologische behandelingswijze vaak leidt tot ontevredenheid bij de patiënt en indien van toepassing, bij de behandelende arts (37,45,46). In verscheidene gevallen, en zeker wanneer er sprake is van morbide obesitas (vanaf BMI 40), hebben voorgaande therapiemiddelen onvoldoende werking of zijn ze van korte duur (1,3). Er kan dan geopteerd worden voor bariatrische chirurgie. Hierbij zijn er verschillende methoden zoals de gastric banding, gastric sleeve, scopinaro of gastric bypass. De Roux- en- Y is de meest voorkomende methode waarop een gastric bypass wordt uitgevoerd en toont op termijn de beste resultaten (3).
6
2.2 Roux- en- Y gastric bypass Bariatrische chirurgie werd voor het eerst beschreven in 1954 met de jejuno-ileale bypass van Kremen (47). De eerste gastric bypass werd toegepast in 1969 door Dr. Edward E. Mason. De Roux- en- Y gastric bypass is momenteel de meest gebruikte methode voor gastric bypassoperatie. Deze bestaat reeds 18 jaar en is het resultaat van verschillende verbeteringen aan de mason gastric bypass (48). Om een Roux- en- Y gastric bypass terugbetaald te krijgen in België, moet er sinds 3 augustus 2007 voldaan zijn aan specifieke voorwaarden. Deze houden in (49):
een leeftijd boven de 18 jaar
een BMI van > 40 kg/m² of BMI > 35 kg/m² in aanwezigheid van diabetes, arteriële hypertensie ( > 140/90 mmHg ondanks 3 antihypertensiva), OSAS of na een voorgaande bariatrische ingreep
gedocumenteerd dieet gevolgd gedurende het afgelopen jaar zonder blijvend succes
een multidisciplinair gunstig advies geformuleerd door een chirurg, endocrinoloog of internist en een klinisch psycholoog
De Roux- en- Y gastric bypass is een gecombineerde restrictieve en malabsorptieve ingreep met een synergistische werking. De nieuwe maag wordt door middel van een Roux-deel vastgemaakt in een Yconnectie op de dunne darm, vandaar de term ‘Roux- en- Y’. Figuur 1: Gastric bypassprocedure
(50)
7
Het restrictieve gedeelte van de operatie bestaat erin de maag te verkleinen tot een functionele kleine maagzak in de top van de maag. Deze pouch heeft een inhoud van 15 tot 30 ml. De stapelingscapaciteit van de maag is daardoor gedaald tot 5 % van het normale maagvolume (51). Deze kleine maagzak zorgt samen met de smalle doorgang naar de Roux-Limb (15 mm diameter) voor een vertraging van de lediging van ingenomen voedsel. Hierdoor wordt een versneld gevoel van verzadiging gecreëerd, waardoor de voedselinname zal verminderen. De kleine beschikbare maagzak produceert minder maagzuur, waardoor de pH hoger zal zijn dan het niet-functionele andere deel van de maag (52,53). De malabsorptie ontstaat door het bypassen van het lagere deel van de maag, het duodenum en een groot deel van de proximale jejunum. Zo vermindert de beschikbare mucosale ruimte voor absorptie van nutriënten, electrolyten en galzouten. Postoperatief zal eventueel supplementatie nodig zijn van vitaminen en mineralen (53). Roux-Limb is het deel van de dunne darm en meet 150 cm (BMI>50 kg/m²) of 100 cm (BMI<50 kg/m²), beginnend bij de gastrojejunostomie en eindigend bij de jejunojejunostomie. De Roux-Limb ligt antecolisch en antegastrisch. Verder in de gastro-intestinale tractus spreekt men dan van de common-limb, vanaf waar de enteroenterostomie aan het jejunum plaatsvindt. Deze laatste verbinding vindt plaats op ongeveer 50 tot 70 cm van het ligament van Treitz. Het is ook op deze plaats dat galzuren en pancreatische enzymen via de biliopancreatische limb van het jejunum ingang vinden in de gastro-intestinale tractus. Deze zure digestieve enzymes zorgen voor een betere digestie op een later tijdstip in de gastro-intestinale cyclus (52,53). De effecten van gewichtsverlies bij de Roux- en- Y gastric bypass zijn niet volledig toe te schrijven aan het restrictief en malabsorptief principe. Onderzoek heeft reeds aangetoond dat hormonale veranderingen door de dynamische aanpassingen één van de belangrijkste oorzaken zijn voor de daling van gewicht postoperatief. Er is echter nog veel discussie over het exacte werkingsmechanisme hiervan (54,55). Deze verschillende werkingsmechanismen zorgen ervoor dat de Roux- en- Y gastric bypass één van de meest, zoniet de meest efficiënte en duurzame behandeling is van obesitas (51). Postoperatief komen complicaties voor in ongeveer 10 % van de gevallen. Deze kunnen zijn: diepe veneuze trombose, anastomose lekken, internale hernia, gastro-intestinale bloedingen, ulcera in bypassed segment, torsie of volvulus van Roux-Limb, gesloten loopobstructie, stomale stenose, wondcomplicaties, galsteenformatie … (51).
8
2.3 Onderzoeksopzet Het doel van deze thesis is meer inzicht te krijgen in het medicatiegebruik en de qualtity of life na een gastric bypassoperatie. Hiervoor werd gebruik gemaakt van verschillende benaderingswijzen, namelijk een retrospectief, prospectief en cross-sectioneel onderzoek. Het is reeds gekend dat een gastric bypass een efficiënte behandeling is voor obesitas, maar er zijn nog veel vragen en onduidelijkheden over de gevolgen voor het medicatiegebruik en de quality of life na deze vorm van gastro-intestinale chirurgie. Het betreft een monocentrische studie waarbij enkel de gastric bypasspatiënten van het universitair ziekenhuis Gent werden geïncludeerd. Voor het retrospectief gedeelte werd gebruik gemaakt van beschikbare dossiergegevens van patiënten. Voor het prospectief deel werden nieuwe gegevens verzameld van patiënten waarbij een ingreep gepland was, door middel van een vragenlijst. Ongeveer één jaar na de ingreep werd bij diezelfde patiënten opnieuw een gelijkaardige vragenlijst afgenomen. Ook werd een online vragenlijst naar endocrinologen verstuurd om beknopt hun ervaringen met deze patiënten en het medicatiegebruik na te gaan. Aangezien het voor het retrospectieve gedeelte niet mogelijk was om quality of life na te gaan, was het retrospectief deel hoofdzakelijk gericht op het medicatiegebruik. Aan de hand van deze resultaten en voor een verdere evaluatie ervan werd het hierboven beschreven prospectief onderzoek opgezet. Dit focuste zich zowel op het medicatiegebruik als op de quality of life en onderzocht op deze wijze ook de subjectieve ervaringen van de patiënt. De retro- en prospectieve resultaten werden samen geëvalueerd tijdens een discussie en vergeleken met gegevens gekend uit de literatuur. Daarnaast werd er nog beperkt nader ingegaan op de kennis en ervaringen in de praktijk bij deskundigen, namelijk bij endocrinologen aan de hand van de resultaten van het cross-sectioneel onderzoek. Er werden dus drie onderzoeksprojecten uitgevoerd die gezamenlijk een beeld geven over veranderingen van medicatiegebruik en quality of life na een gastric bypass. Omdat de eerste twee onderzoeksdelen grotendeels hetzelfde bestuderen maar met een ander onderzoeksopzet, werd er achteraf een gemeenschappelijke discussie opgesteld, aangevuld met relevante literatuur. Er is ook nog een afzonderlijke korte discussie na het cross-sectionele onderdeel. Al deze verschillende onderzoeksdelen werden uitgevoerd met goedkeuring van het Ethisch Comité van het universitair ziekenhuis Gent (B67020096938: 6/10/2009).
Op deze manier werd gedetailleerd de impact van een gastric bypass nagegaan, zowel op het gebied van medicatiegebruik als quality of life.
9
3
RETROSPECTIEF ONDERZOEK
“Gevolgen van gastric bypass voor medicatiegebruik en bloedparameters, retrospectief bekeken voor het obesitascentrum van UZ Gent” 3.1 Methoden Het universitairziekenhuis Gent is een tertiair verwijzingscentrum voor bariatrische chirurgie. Via de dienst gastro-intestinale heelkunde werd er een bestand verkregen met alle voorgaande RYGBpatiënten. Gedurende een periode van zes jaar, van 2002 tot en met 2007, werd bij 331 patiënten een gastric bypass uitgevoerd aan de hand van laparascopische of open chirurgie. De patiëntgegevens werden uit de brievenlijsten van de elektronische patiëntendossiers gehaald na verkregen toelating. Gegevens van bloeduitslagen werden verkregen via Gusta, ook uit het elektronisch patïentendossier. Er werden 30 patiënten ad random geselecteerd uit een database van 331. Aan de hand van de resultaten van deze steekproef werden de meest voorkomende geneesmiddelen en enkele belangrijke bloedparameters weerhouden. Een top 10 van medicatieklassen werd samengesteld uit antihypertensiva, middelen voor diabetes, middelen voor maag en duodenum, psychische middelen, hypolipemiërende middelen, middelen bij obesitas, antitrombotica, multivitamines, vitamines en mineralen. Uit deze klassen werden een aantal subklassen geselecteerd, afhankelijk van frequentie van voorkomen en relevantie. Uit de bloedverslagen werden telkens de triglyceriden, totale cholesterol, high-density lipoprotein (HDL) en low-density lipoprotein (LDL) gehaald. De bloeddruk werd eveneens verkregen uit het elektronisch patiëntendossier. De inclusiecriteria die gehandhaafd werden voor dit retrospectief onderzoek zijn de vermelding van het gewicht en het geneesmiddelengebruik, beide zowel voor als na de operatie. De “voor”-periode betreft de recentste gegevens voor de operatie, gaande van 6 maanden voor tot en met de dag voor de operatie. De “na”-periode betreft de gegevens het nauwst aansluitend bij één jaar postoperatief, in een tijdspanne tussen 6 maand en anderhalf jaar na deze bariatrische chirurgie. Slechts 133 patiënten voldeden aan deze inclusiecriteria. Daarvan werden allen, met uitzondering van twee individuen, geopereerd met een laparoscopische ingreep.
10
Er werden verschillende geneesmiddelenklassen bestudeerd in dit onderzoek. Aangezien het niet mogelijk was om binnen één van deze klassen de dosissen te vergelijken of te sommeren, werd er gebruik gemaakt van het ATC/DDD systeem. De Anatomische Therapeutische Chemische Classificatie met gedefinieerde dagdosis behoort tot de classificaties van de WHO (World Health Organisation) en bevordert de kwaliteit van geneesmiddelengebruik gerelateerd onderzoek. ATC/DDD-gegevens werden verkregen via de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie www.bcfi.be. DDD staat voor ‘defined daily dose’ en is de veronderstelde gemiddelde onderhoudsdosis van een geneesmiddel per dag, dat voor zijn hoofdindicatie wordt gebruikt door een volwassene. De PDD is de ‘prescribed daily dose’ en geeft de gemiddelde dosis weer die een patiënt dagelijks inneemt. Indien beide in dezelfde eenheid voorkomen kan een ratio berekend worden. Het PDD/DDD-ratio bestaat uit de toegediende dosis gedeeld door de gedefinieerde dagdosis. Hierdoor wordt er zicht verkregen op de dagdosis van een patiënt. Uitgaande van het voorgaande kunnen de geneesmiddelen binnen één klasse bestudeerd worden en op een uniforme manier vergeleken worden met andere patiënten. Al deze bovenstaande gegevens werden ingevoerd in het statistische programma SPSS-software (Statistical Package for the Social Sciences) versie 15.0. en aan de hand daarvan geanalyseerd. Alle waarden voor continue normaalverdeelde variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde (standaarddeviatie). Ook in de tabellen werd indien mogelijk de standdaarddeviatie vermeld tussen haakjes.
Alle
niet
normaalverdeelde
variabelen
werden
weergegeven
samen
met
hun
interkwartielrange. Grafieken werden vermeld met behulp van een standaarderror. Als er zich in een tabel ‘voor’ en ‘na’ bevindt, dan wijst dit op de gegevens vlak voor de operatie en de gegevens één jaar postoperatief. Indien van toepassing werd het verschil weergegeven aan de hand van delta (Δ), berekend als het verschil tussen de waarde voor en de waarde na. De normaalverdeeldheid werd gecontroleerd aan de hand van een QQ-plot. Indien twee groepen numerieke variabelen gepaard waren, werd de parametrische student T-test of de niet-parametrische Wilcoxontest in achting genomen om de significantie te bepalen. Indien deze laatste werd uitgevoerd, was er een vermelding van de z-waarde in de plaats van Δ. Deze z-waarde staat voor het aantal standaardafwijkingen dat de waarde afwijkt van het gemiddelde. Zowel bij de kolom ‘Δ’ als ‘significantie’ werd gebruik gemaakt van het ‘°’ teken, wat weergeeft dat er een Wilcoxontest werd volbracht. Bij ongepaarde gegevens werd de ongepaarde T-test uitgevoerd. Om meer dan twee groepen te vergelijken, werd een Kruskal-Wallis toegepast. Indien er sprake was van twee groepen met twee categorische variabelen, die bovendien gepaard waren, werd een McNemartest uitgevoerd. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd steeds beschouwd als significant.
11
Om een idee te krijgen van de veranderingen in vet- en gewichtgehalte bij de patiënten werd gebruik gemaakt van surrogaatmerkers, namelijk de body mass index (BMI) en het procentueel gewichtsverlies. De BMI definieert de verhouding tussen het gewicht (in kilogram) en de lengte (in meter) in het kwadraat. Dit is een eenvoudige berekening die algemeen aanvaard wordt als een betrouwbare merker voor gewicht en overgewicht (56). De BMI heeft als nadeel dat het resultaat enkel afhankelijk is van de lengte van de persoon. Parameters als spierweefsel, lichaamsbouw en geslacht worden niet in rekening genomen (57). Daarnaast werd het ‘procentueel gewichtsverlies’ gebruikt als merker. Het percentage wordt bekomen door het gewicht op het moment van de operatie af te trekken met het huidig gewicht, daarna te delen door het gewicht op het moment van de operatie en te vermenigvuldigen met 100. Hierdoor wordt rekening gehouden met het relatieve gewichtsverlies van de patiënten. De bloeddruk werd weergegeven als de mean arterial blood pressure (MABP). Deze wordt in veel fysiologische tekstboeken, studies en in de praktijk gehanteerd en stemt overeen met de diastolische bloeddruk + 1/3 ( systolische bloeddruk – diastolische bloeddruk ). Aangezien de diastole langer duurt dan de systole, wordt er een gewogen gemiddelde genomen en kan op deze manier de perfusiedruk ter hoogte van de weefsels het best weergegeven worden (58-61).
3.2 Resultaten 3.2.1 Populatiebeschrijving Deze studie includeerde 133 patiënten die van 2002 tot en met 2007 een gastric bypass ondergingen in het universitair ziekenhuis te Gent. Daarvan waren er 22 mannen (16,5 %), waardoor ze ruimschoots in de minderheid waren ten opzichte van de vrouwelijke patiënten (83,5 %). De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 41,8 jaar, variërend van 20 tot en met 66 jaar (SD=10,9). De mannen waren gemiddeld één jaar ouder dan de vrouwen. Tabel 1: Bariatrische voorgeschiedenis geen voorgaande bariatrische operatie gastric banding mason-sleeve scopinaro
12
aantal (n) 77 40 12 4
percentage (%) 51,0 26,5 7,9 2,6
Tabel 1 geeft de verdeling van de geïncludeerde patiënten weer op basis van de bariatrische voorgeschiedenis. Opvallend is het lage percentage aan patiënten, slechts 51 procent van onze studiepopulatie, die geen eerdere bariatrische chirurgie ondergaan hadden. Met andere woorden iets minder dan de helft van de patiënten had reeds dergelijke operatie achter de rug. Gastric banding is hier veruit de meest voorkomende ingreep. Er dient wel vermeld te worden dat een evolutie aan de gang is betreffende het uitvoeren van deze operatietechnieken, onder andere in het UZ Gent waar er tegenwoordig geen scopinaro’s meer uitgevoerd worden. Bij een mason-sleeve was het oorspronkelijk de bedoeling om bij extreme obesitas pas over te schakelen naar een gastric bypass na het uitvoeren van deze techniek, maar in de praktijk wordt dit enkel uitgevoerd bij een herval van gewichtstoename. Het gemiddelde gewicht op het moment van de operatie was 119,0 kg met een BMI van 42,6 kg/m². De patiënten met een BMI onder de 35 hadden, op één uitzondering na, reeds voorgaande bariatrische chirurgie ondergaan.
3.2.2 Outcome De inclusiecriteria zorgden ervoor dat het gewicht (kg) en de BMI (kg/m2) van de studiepopulatie op het ‘moment van de opname’ (recentste gegevens van 6 maanden tot 1 dag voor de operatie) en omtrent een ‘jaar na de operatie’ (recentste gegevens 6 maanden tot 1 jaar na de operatie) gekend waren. Er werd ook gekeken naar, indien deze gegevens beschikbaar waren, het gewicht en de BMI ‘één jaar voor de operatie’ wat de periode van één jaar tot zes maand voor de operatie weergeeft. Dit was slechts het geval bij 41 patiënten. De outcome van de patiënten beschrijft de resultaten op het vlak van gewicht één jaar na de operatie en werd weergegeven aan de hand van gewichtsverlies, BMI-verlies en procentueel gewichtsverlies. Figuur 2: Frequentietabel van de outcomeparameters gewichtsverlies, BMI-verlies en procentueel gewichtsverlies
Het gemiddelde gewichtsverlies was 29,7 kg (SD=16,0) met een maximum van 72,1 kg. Het gemiddelde aantal BMI-eenheden dat een patiënt verloor was 10,8 kg/m² (SD=5,7) met een maximum van 26,5 kg/m². Het procentueel gewichtsverlies was gemiddeld 23,8 % waarbij het hoogste verlies 45,2 % was. Volgens de frequentietabellen zijn de outcomeparameters normaal verdeeld.
13
In de figuur is ook de nulwaarde aanwezig aangezien er twee patiënten waren bij wie de outcome na één jaar negatief was, namelijk een gewichtstoename van 1,4 kg en 19,9 kg; een respectievelijke BMItoename van 0,5 kg/m² en 7,9 kg/m² en een respectievelijke procentuele gewichtstoename van 2,0 en 44,2 %. Tabel 2 : Gewicht en BMI op 3 tijdstippen, algemeen en volgens geslacht
mannen vrouwen algemeen
één jaar voor operatie
moment van operatie
één jaar na operatie
134,5 (16,8) 42,1 (5,1) 118,3 (32,4) 44,0 (10,3) 122,1 (30,0) 43,6 (9,3)
129,5 (25,1) 41,0 (7,5) 117,0 (27,9) 43,0 (9,8) 119,0 (27,8) 42,6 (9,5)
98,3 (19,3) 31,1 (5,7) 88,6 (19,4) 32,6 (6,6) 90,2 (19,6) 32,3 (6,5)
gewicht (kg) BMI (kg/m²) gewicht (kg) BMI (kg/m²) gewicht (kg) BMI (kg/m²)
Tabel 2 toont dat er op het moment van de operatie voornamelijk bij mannen een kleine gewichtsreductie was ten opzichte van het gewicht één jaar voor de operatie. Dit bereikte echter geen significant resultaat. Eén jaar na de operatie was er een gewichtsreductie van ongeveer 30 kg, wat bij deze populatie overeenkomt met 10 BMI- eenheden, dit zowel bij mannen als bij vrouwen. Dit was een zeer sterke daling, zeker als er rekening wordt mee gehouden dat hierbij diegene met eerdere bariatrische chirurgie nog geïncludeerd waren. Figuur 3: Geslachtsafhankelijke gewichtsverandering gewicht bij opname (kg) gewicht 1 jaar na opname (kg)
gemiddelde gewicht (kg)
125
100
75
50
25
0 man
vrouw
geslacht Error Bars: +/- 1 SE
14
Indien er een geslachtsafhankelijke indeling werd gemaakt (tabel 2 en figuur 3), was er geen benoemenswaardig verschil op te merken op het vlak van het gewichtsverlies. Het gewicht op het moment van de operatie en het gewicht één jaar later, lag lager bij de vrouwen. Er was een duidelijke daling van het gewicht en de spreiding was beperkt. Dergelijke figuur, met de BMI in plaats van het gewicht, toonde dat de BMI wat hoger lag bij de vrouw, te wijten aan de kleinere gestalte, maar had verder een gelijkaardig verloop. Aangezien bijna de helft van de populatie voorgaand een bariatrische operatie had ondergaan, werd een verdeling gemaakt om na te gaan of de outcome verschillend was. Tabel 3: Outcome volgens voorgaande operatie
gewicht één jaar voor operatie gewicht bij operatie gewicht één jaar na operatie
geen voorgaande operatie gewicht (kg) BMI (kg/m²) 126,8 (30,8) 44,3 (8,4) 127,8 (25,4) 45,5 (8,3) 91,6 (20,0) 32,7 (6,4)
wel voorgaande operatie gewicht (kg) BMI (kg/m²) 113,7 (27,6) 42,3 (11,0) 106,6 (26,5) 38,5 (9,5) 88,2 (19,0) 31,8 (6,6)
gewichtsverlies (kg) BMI-verlies (kg/m²) procentueel gewichtsverlies (%)
36,7 (13,2) 13,1 (4,7) 28,6
19,9 (14,6) 7,4 (5,5) 17,0
Het preoperatief gewicht (gewicht bij opname) was gemiddeld 21,2 kg (SD=4,6) hoger bij de patiënten die geen operatie ondergaan hadden. Er was bij deze patiënten een daling van gemiddeld 36,7 kg als er één jaar na de operatie gekeken werd. Dit gaf een gemiddeld BMI-verschil van 13,1 kg/m2. Deze patiënten waren daardoor bijna 30 % van hun oorspronkelijke gewicht verloren. Zij die wel al een operatie achter de rug hadden, behaalden een percentage van 17,0 %, wat overeenkwam met een outcomeverbetering van bijna 20 kg of 7,4 BMI-eenheden. Hun gewicht bij opname was duidelijk lager en ook het gewicht na één jaar was gemiddeld 3,4 kg (SD=3,5) minder. Het gewichtsverlies, BMI-verlies en procentueel gewichtsverlies waren allen zeer sterk significant (P<0,001), wat erop wees dat een al dan niet voorgaande bariatrische operatie een beduidende invloed had op de outcome. Het was opmerkelijk dat de leeftijd nauwelijks verschillend was. Ze was zelfs lichtjes hoger bij patiënten die eerder geen operatie ondergaan hadden (41,3 (SD10,9) versus 40,6 jaar (SD14,4)).
15
Tabel 4: Outcome volgens preoperatieve gewichtsverandering outcome gewichtsverandering daling gewicht (n=14) stijging gewicht (n=23) significantie
gewichtsverlies (kg)
BMI-verlies (kg/m²)
%gewichtsverlies (%)
27,1 (15,4) 29,6 (11,9) 0,491
9,4 (4,7) 10,5 (4,1) 0,416
20,8 (9,1) 25,2 (8,6) 0,222
Bij 41 van de 133 patiënten was het gewicht één jaar voor de operatie gekend. Deze patiënten werden onderverdeeld in twee klassen: 14 hadden preoperatief een gewichtsdaling en 23 een stijging. Er werd nagegaan of deze preoperatieve gewichtsverandering een invloed had op de outcome. Er was een betere outcome waar te nemen bij de groep met een preoperatieve gewichtsstijging, maar dit leverde geen significant resultaat op.
3.2.3 Cardiovasculaire risicofactoren Tabel 5: Invloed van een gastric bypass op de bloeddruk (mmHg) systolische bloeddruk diastolische bloeddruk MABP
voor 131,1 (17,6) 80,5 (12,2) 97,3 (12,7)
na 119,2 (17,5) 74,1 (12,1) 89,1 (13,1)
Δ 11,8 (22,3) 6,4 (16,5) 8,2 (17,2)
significantie < 0,001 0,005 0,001
Bij 58 patiënten waren de bloeddrukgegevens preoperatief (voor) en één jaar postoperatief (na) gekend. De preoperatieve bloeddruk was gemiddeld 131/81 mmHg en was één jaar postoperatief gedaald naar gemiddeld 119/74 mmHg. De systolische en diastolische bloeddrukwaarden gaven sterke significanties weer met respectievelijk een p-waarde kleiner dan 0,001 en 0,005. Het absolute verschil in systolische bloeddruk was quasi tweemaal zo groot als het absolute verschil in diastolische bloeddruk. Ook werd de mean arterial blood pressure preoperatief en één jaar na de operatie berekend. Opnieuw werd een daling gevonden van de bloeddrukwaarden met een p-waarde van 0,001. Na dit overzicht werden de systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en MABP verder in detail besproken met behulp van tabel 6. Hierbij werden de bloeddrukgegevens opgedeeld volgens voorgeschiedenis van bariatrische chirurgie. Elke subgroep werd verder onderverdeeld op grond van verandering in antihypertensiva tussen pre- en postoperatief tijdstip. Dit werd afzonderlijk bekeken omdat een stijging van de antihypertensiva een daling van de bloeddruk kon veroorzaken, onafhankelijk van de ingreep en/of het gewichtsverlies.
16
Het was immers de bedoeling het effect van de gastric bypass op de bloeddruk na te gaan, onafhankelijk van de mogelijke interferentie van een antihypertensiva stijging.
Tabel 6: Invloed van gastric bypass chirurgie op de bloeddruk (mmHg) met correctie van het antihypertensivagebruik (AH) voor
na
Δ
significantie
AH = of ↓ (n=15) AH ↑ (n=4)
131,1 (17,6) 138,0 (16,2) 136,5 (23,3)
119,2 (17,5) 124,3 (20,8) 115,5 (6,6)
11,8 (22,3) 13,7 (29,6) 21,0 (29,7)
< 0,001 0,095 0,252
AH = of ↓ (n=15) AH ↑ (n=4)
80,5 (12,2) 83,0 (10,7) 88,8 (16,5)
74,1 (12,1) 76,5 (15,3) 76,0 (6,5)
6,4 (16,5) 6,5 (21,2) 12,8 (16,3)
0,005 0,252 0,215
AH = of ↓ (n=15) AH ↑ (n=4)
97,3 (12,7) 101,3 (10,8) 104,7 (18,6)
89,1 (13,1) 92,4 (16,3) 89,2 (5,0)
8,2 (17,2) 8,9 (23,0) 15,5 (20,4)
0,001 0,156 0,225
GEEN EERDERE OPERATIE (n=30) 135,4 (18,6) 118,9 (18,1) AH = of ↓ (n=9) 137,2 (20,5) 120,6 (18,6) AH ↑ (n=3) 138,7 (28,0) 114,0 (7,2)
16,5 (24,7) 16,7 (32,4) 24,7 (35,2)
0,001 0,161 0,349
ALGEMEEN (n= 58) systolisch
diastolisch
MABP
systolisch
AH = of ↓ (n=9) AH ↑ (n=3)
81,5 (10,5) 83,3 (8,7) 90,0 (20,0)
73,7 (12,5) 75,8 (16,5) 73,0 (3,0)
7,7 (17,4) 7,6 (21,0) 17,0 (17,0)
0,021 0,311 0,225
AH = of ↓ (n=9) AH ↑ (n=3)
99,4 (12,0) 101,3 (11,5) 106,2 (22,5)
88,8 (13,7) 90,7 (16,6) 86,7 (0,7)
10,7 (18,7) 10,6 (24,2) 19,6 (22,9)
0,004 0,226 0,277
119,6 (17,2) 130,0 (24,3) 120,0
6,8 (18,7) 9,2 (27,1) /
0,065 0,445 /
AH = of ↓ (n=6) AH ↑ (n=1)
79,4 (13,9) 82,5 (14,1) 85,0
74,5 (11,7) 77,5 (14,7) 85,0
4,9 (15,7) 5,0 (23,5) /
0,108 0,624 /
AH = of ↓ (n=6) AH ↑ (n=1)
95,1 (13,3) 101,4 (10,7) 100,0
89,5 (12,8) 95,0 (17,0) 96,7
5,5 (15,3) 6,4 (23,2) /
0,066 0,529 /
diastolisch
MABP
systolisch
WEL EERDERE OPERATIE (n=28) 126,4 (15,4) AH = of ↓ (n=6) 139,2 (8,0) AH ↑ (n=1) 130,0
diastolisch
MABP
17
Wanneer enkel de patiënten geselecteerd werden die gedurende de intervalperiode geen stijging van de antihypertensiva opgelegd kregen, werd er een daling van de parameters opgemerkt, echter zonder significantie met een p-waarde van 0,095 voor de systolische bloeddruk en een p-waarde van 0,252 voor de diastolische bloeddruk. Hetzelfde kon gezegd worden van de subpopulatie die wel hun dosis antihypertensiva hadden moeten verhogen. Er werden hiervoor slechts vier patiënten gevonden waardoor een mogelijke daling van de bloeddruk na de operatie niet bereikt kon worden (Psys = 0,252 en Pdiast = 0,215). De 58 patiënten, met volledigheid van bloeddrukgegevens in het EPD, werden daarna opgesplitst volgens voorgeschiedenis van bariatrische chirurgie. Daarvan waren er 30 patiënten voorgaand aan de gastric bypass nog nooit in contact gekomen met bariatrische chirurgie. In deze groep werd er gemiddeld een daling van systolische bloeddruk met 16,5 mmHg gezien (P= 0,001). De diastolische bloeddruk was gemiddeld ook gedaald met 7,7 mmHg, wat een p-waarde opleverde van 0,021. Opvallend was terug het verschil in systolische bloeddruk dat dubbel zo groot was als het verschil in diastolische bloeddruk. Bij verdere opsplitsing volgens aanpassing van de antihypertensiva werden er terug geen verschillen aangetoond. Wanneer de patiënten met voorgaande bariatrische chirurgie bekeken werden, kon er in totaliteit en bij verdere opsplitsing geen verandering van de bloeddrukwaarden aangetoond worden. Hetzelfde principe werd uitgevoerd met de mean arterial blood pressure. Terug konden enkel dalingen opgemerkt worden wanneer men alle 58 patiënten incorporeerde of wanneer men de 30 patiënten selecteerde die nog geen bariatrische chirurgie hadden ondergaan. Deze hadden respectievelijk een pwaarde van 0,001 en een 0,004. Ondanks een daling of het constant blijven van de antihypertensiva was er een daling van de sytolische en diastolische bloeddruk en de MABP. Figuur 4: De mean arterial blood pressure in functie van het procentueel gewichtsverlies MABP voor operatie MABP na operatie
110
gemiddelde verschil in MABP
gemiddelde
100
20
90
80
15
10
5
70
60
0
0 - 18 (n=33)
19 - 25 (n=31)
26 - 31 (n=29)
32 - 45 (n=30)
0 - 18 (n=33)
procentueel gewichtsverlies verdeeld in subklassen
19 - 25 (n=31)
26 - 31 (n=29)
32 - 45 (n=30)
procentueel gewichtsverlies verdeeld in subklassen
18
Bovenstaande eerste figuur toont de gemiddelde MABP voor en na de operatie bij verschillende subklassen. Deze subklassen werden gecreëerd aan de hand van het procentueel gewichtsverlies zodat er in elke klasse ongeveer evenveel patiënten aanwezig waren. De tweede figuur geeft het verschil weer van de MABP (preoperatief – één jaar postoperatief) afgeleid uit de eerste figuur. Het verschil in MABP was groter naargelang het procentueel gewichtsverlies groter is bij de patiënten. Tussen de twee middelste klassen was er echter niet veel verschil. Tabel 7: Invloed van een gastric bypass op het lipidenprofiel (mg/dl) triglyceriden (n=83) ° totaal holesterol (n=84) HDL (n=84) LDL (n=74) LDL (n=64) (*)
voor 162,4 (104,3) 202,7 (44,9) 58,2 (19,4) 116,8 (39,1) 112,9 (34,5)
na 110,4 (53,4) 171,8 (29,9) 65,1 (17,6) 85,0 (25,3) 84,3 (24,2)
Δ z = -5,5° 30,9 (38,4) - 6,9 (13,5) 31,8 (32,5) 28,6 (24,9)
significantie < 0,001° < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
* zonder verandering van hypolipemiërende farmaca in populatie ° Wilcoxontest
Het effect van de gastric bypass op het lipidenprofiel werd bestudeerd aan de hand van veranderingen in hoeveelheden triglyceriden, totaal cholesterol, HDL-cholesterol en LDL-cholesterol (tabel 7). Alle subklassen (uitgezonderd HDL) vertoonden een daling van de hoeveelheid lipiden met bijbehorende pwaarde kleiner dan 0,001. HDL-cholesterol steeg postoperatief als enige met een p-waarde kleiner dan 0,001. Daar LDL de belangrijkste voorspellende cardiovasculaire risicofactor is, werd deze meer van nabij bekeken. Wanneer een subpopulatie gecreëerd werd waarbij alle invloeden van de hypolipemiërende farmaca geëlimineerd werden, werd er nog steeds een daling van de hoeveelheid LDL-cholesterol na de operatie verkregen, met een p-waarde kleiner dan 0,001.
19
Figuur 5 : Het effect van het gewichtsverlies op de LDL-cholesterolwaarden LDL-cholesterol voor opname LDL-cholesterol na opname
gemiddelde LDL-cholesterol (mg/dl)
150
125
100
75
50 gewichtsverlies 0 tot 20 kg
gewichtsverlies 20 gewichtsverlies 40 gewichtsverlies 60 tot 40 kg tot 60 kg tot 80kg
gewichtsverlies Error Bars: +/- 1 SE
In figuur 5 is te zien dat, onafhankelijk van het gewichtsverlies door de bariatrische ingreep, de postoperatieve LDL-cholesterol waarde min of meer naar eenzelfde waarde streefde. Patiënten met een groter gewichtsverlies startten wel preoperatief met een grotere LDL-cholesterol waarde. Volgens de American Heart Association en de aanbevelingen van het Belgische RIZIV is de streefwaarde voor LDL-cholersterol lager dan 100 mg/dl (www.heart.org en www.riziv.be). In onderstaande figuur 6 werd het percentage patiënten bestudeerd dat pre- en postoperatief voldeed aan deze streefwaarden van LDL, opgedeeld in subgroepen gebaseerd op de BMI-waarde op het moment van de opname. Hoe hoger de BMI bij opname, hoe kleiner het percentage patiënten dat preoperatief voldeed aan de streefwaarde, met uitzondering van de groep met een BMI gelijk of hoger dan 60. Hoe hoger de BMI bij opname, hoe groter het verschil tussen het percentage patiënten dat de streefwaarde preoperatief bereikten en het percentage patiënten dat dit postoperatief bereikte, opnieuw met uitzondering van de categorie met de hoogste oorspronkelijke BMI. Daaruit kon afgeleid worden dat het procentueel verschil steeg bij gestegen oorspronkelijke BMI.
20
Figuur 6: Het percentage van patiënten die voldoen aan LDL < 100 mg/dl, pre- en postoperatief LDL-cholesterol voor opname LDL-cholesterol na opname
% patiënten die voldoen aan LDL < 100 mg/dl
100%
80%
60%
40%
20%
0% <30 (n=11)
30 - 39 (n=36) 40 - 49 (n=58) 50 - 59 (n=11)
>=60 (n=7)
BMI bij opname
Een gelijkaardige grafiek werd ook uitgevoerd met streefwaarden voor HDL-cholesterol. Bij HDLcholesterol zijn deze streefwaarden geslachtsafhankelijk, waardoor bij de mannen het percentage patiënten werd berekend dat voldeed aan een HDL-cholesterolwaarde groter dan 40 mg/dl. Bij de vrouwen werden enkel die patiënten opgenomen die voldeden aan een HDL-cholesterolwaarde groter dan 50 mg/dl. Bij de mannen werd enkel een verschil gezien indien de BMI bij opname tussen de 40 en 49 of groter dan 60 was. Bij de vrouwen daarentegen was er globaal gezien een stijging van het HDL-cholesterol na de operatie.
21
Tabel 8: De invloed op de biologische parameters
jjzer (µg/dl) (n=71) TSH (mE/L) (n=65) PTH (pmol/L) (n=11)
voor
na
Δ
significantie
81,04 (38,3) 2,29 (2,28) 62,9 (30,2)
77,5 (38,6) 1,77 (1,26) 60,7 (16,3)
3,53 (44,0) 0,53 (1,95) 2,24 (20,7)
0,501 0,033 0,727
De ijzerwaarden ondergingen geen veranderingen. Het thyroïd stimulerend hormoon ging gemiddeld van 2,29 mE/L naar 1,77 mE/L, wat een daling van 0,53 mE/L veroorzaakte (P=0,033). De verkregen postoperatieve TSH-waarde lag ver boven het kritische niveau van 0,4 mE/L (volgens laboverslagen), waardoor het risico op hyperthyreoïdie minimaal was. De parathyroïd hormoongegevens voor én na de operatie waren slechts beschikbaar bij 11 patiënten. Er werd geen verschil genoteerd.
22
3.2.4 Correlaties Figuur A
Figuur B
Figuur C
Figuur D
Figuur E
Figuur F
23
De gebruikte variabelen waren allemaal normaal verdeeld, waardoor de Pearson correlatiecoëfficiënt werd gebruikt voor de correlatieberekening. Figuur A: De correlatie tussen de BMI op het moment van de opname en het BMI-verlies (BMI op het moment van de opname – BMI één jaar na de operatie). Dit leverde een zeer sterke correlatie op van 0,727. Er was dus geen perfect lineair verband maar wel een zeer duidelijke positieve correlatie. Dit betekent: hoe hoger de BMI op het moment van de opname, hoe hoger het BMI-verschil en uiteindelijk hoe groter het BMI-verlies één jaar na de operatie. Het BMI-verlies was dus afhankelijk van de oorspronkelijke BMI van de patiënt. Figuur B: De correlatie tussen de BMI op het moment van de opname en het gewichtsverlies (gewicht bij opname – gewicht één jaar later). Tussen deze twee variabelen werd ook een zeer sterk positief verband gevonden, namelijk 0,666. Dit impliceert dat hoe hoger het oorspronkelijke BMI was, hoe groter het gewichtsverlies. Dit was volgens de verwachtingen, aangezien figuur A een sterk positieve correlatie aangaf. Figuur C: De correlatie tussen de BMI op het moment van de opname en het procentueel gewichtsverlies. Het is zichtbaar dat deze correlatie minder sterk is, wat ook weergegeven wordt in een correlatiecoëfficiënt van 0,461. Er kan echter nog steeds vermeld worden dat de oorspronkelijke BMI het procentueel gewichtsverlies één jaar na de operatie kan predicteren. Gelijkaardige correlaties werden nu uitgevoerd met dezelfde outcomeparameters maar in functie van het gewicht op het moment van de opname. Figuur D: De correlatie tussen het gewicht bij opname en het BMI-verlies. Deze Pearsoncorrelatiecoëfficiënt gaf een waarde weer van 0,610. De BMI-daling na één jaar kan dus grotendeels bepaald worden door het oorspronkelijke gewicht. Figuur E: De correlatie tussen het gewicht bij opname en het gewichtsverlies bedroeg 0,696. Deze en voorgaande figuur liggen binnen de verwachtingen, aangezien figuur A en B dergelijke significante correlatie aantoonden. Figuur F: De correlatie tussen het gewicht bij opname en het procentueel gewichtsverlies. Deze zijn zeker niet statistisch onafhankelijk, maar er is wel een minder sterk positief verband, namelijk 0,404. Het procentueel gewichtsverlies is dus een moeilijker te voorspellen outcome dan gewichts- en BMIverlies uitgaande van het oorspronkelijke gewicht en BMI.
24
Daarnaast werden er ook nog correlaties berekend tussen het procentueel gewichtsverlies en het verschil in lipidenwaarden. Er werd dus nagegaan of het procentueel gewichtsverlies een voorspellende waarde was voor de daling van de LDL, triglyceriden en totaal cholesterol. Alhoewel er een daling van het LDL-cholesterol was na de operatie, was er slechts een licht positief verband
tussen
het
procentueel
gewichtsverlies
en
de
LDL-cholesteroldaling
(Pearson-
correlatiecoëfficiënt = 0,274). Dit betekent dat een grotere daling van het gewicht bij personen met hetzelfde begingewicht niet éénduidig een lagere LDL-cholesterol zal bekomen, wat ook bleek uit figuur 5. Obesitas is zeker één van de risicofactoren van een te hoog LDL-cholesterol, maar is multifactorieel, waardoor er geen duidelijke correlatie te vinden was. De correlatie met triglyceriden was lichtjes sterker (Pearson-correlatiecoëfficiënt = 0,367), maar onvoldoende voor een lineair verband. Er dient echter opgemerkt te worden dat het niet gekend was of de triglyceridenbepaling nuchter gebeurd was. De correlatie voor HDL-choresterol werd niet uitgevoerd, aangezien deze een minder éénduidige cardiovasculaire risicofactor is.
25
3.2.5 Farmaca Preoperatief nam 77,4 % van de patiënten medicatie in. Één jaar na de operatie was dit 98,5 % van de patiënten.
Figuur 7: Overzicht farmacagebruik 140
aantal patiënten
120 100 80
voor
60
na
40 20
Hy po li p em ië
An tih
yp er te ns re iva nd e m id de le M An n aa t i di g ab en et da ica rm Ps m ed yc hi ica sc tie he m ed ica tie An tit ro m bo tic M a ul tv it a m in es Vi ta m in es M in er al en
0
Bovenstaande figuur geeft het aantal patiënten weer dat voor of na de operatie één van de geselecteerde farmaca innam. De meest ingenomen medicijnen preoperatief waren de antidiabetica, antihypertensiva, maag- en darmmedicatie en psychische medicatie. Het opvallendste was de enorme stijging van de multivitamines, die voor de operatie quasi niet werden ingenomen. Ook het aantal patiënten dat andere vitamines en mineralen innam was sterk gestegen. Een toch wel opmerkelijke vaststelling was de stijging van het aantal medicatie innemende patiënten met diabetes mellitus. Maagen darmmedicatie werd door een beduidend minder aantal patiënten gebruikt. Ook antihypertensiva, hypolipemiërende middelen en psychische medicatie vertoonden een daling van het aantal patiënten. In de volgende tabel werden de geneesmiddelengroepen verder opgesplitst en zowel het aantal patiënten als het percentage werden vermeld. Een significant resultaat geeft weer dat er een verandering was van het aantal patiënten dat dergelijk farmaca innam.
26
Tabel 9: Farmacagebruik aan de hand van het aantal patiënten (en percentage) antihypertensiva bètablokkers calciumantagonisten ACE-inhibitoren diuretica overige hypolipemiërende middelen statines fibraten overige antidiabetica metformine insuline overige maag- en duodenum medicatie H2-antihistaminica protonpompinhibitor overige psychische middelen benzodiazepines tricyclische antidepressiva SSRI’s overige middelen bij obesitas antitrombotica anti-aggregantia anticoagulantia multivitamines supradyn overige vitamines vitamine B vitamine D overige mineralen ijzer calcium
voor
na
significantie
47 (35,3%) 16 (12,0%) 11 (8,3%) 19 14,3%) 16 (12,0%) 23 (17,3%)
43 (32,3%) 14 (10,5%) 8 (6,0%) 16 (12,0%) 16 (12,0%) 17 (12,8%)
22 (16,5%) 19 (14,3%) 3 (2,3%) 1 (0,8%)
16 (12,0%) 16 (12,0%) 0 (0,0%) 1 (0,8%)
54 (40,6%) 48 (36,1%) 10 (7,5%) 8 (6,0%) 43 (32,3%) 3 (2,3%) 38 (28,6%) 3 (2,3%) 42(31,6%) 18 (13,5%) 14 (10,5%) 19 (14,3%) 13 (9,8%) 2 (1,5%)
67 (50,4%) 64 (48,1%) 3 (2,3%) 4 (3,0%) 30 (22,6%) 2 (1,5%) 27 (20,3%) 3 (2,3%) 36(27,1%) 17 (12,8%) 19 (14,3%) 17 (12,8%) 10 (7,5%) 1 (0,8%)
0,481 0,804 0,375 0,581 1,000 0,146 0,453 0,581 0,250 1,000 0,086 0,034 0,016 0,289 0,043 1,000 0,072 1,000 0,267 1,000 1,000 0,754 0,453 1,000
11 (8,3%) 10 (7,5%) 1 (0,8%) 4 (3,0%) 3 (2,3%) 3 (2,3%) 7 (8,3%) 2 (1,5%) 4 (3,0%) 1 (0,8%) 6 (4,5%) 4 (3,0%) 2 (1,5%)
13 (9,8%) 12 (9,0%) 1 (0,8%) 124 (93,2%) 112 (84,2%) 14 (10,5%) 43 (32,3%) 27 (20,3%) 23 (17,3%) 3 (2,3%) 26 (19,5%) 22 (16,5%) 7 (5,3%)
0,587 0,687 / <0,001 <0,001 0,013 <0,001 <0,001 <0,001 1,000 <0,001 <0,001 0,289
27
Er waren zeven patiënten minder die na de operatie nog één of meerdere antihypertensiva namen, maar dit leverde geen significant resultaat op. In alle subklassen was er een daling, behalve bij de diuretica waarbij het aantal constant bleef. Er was ook een daling van het aantal patiënten dat hypolipemiërende middelen innam, maar ook hier werd het significantieniveau niet bereikt. Bij de antidiabetica was er een trend tot significantie, aangezien er 10,2 % meer patiënten waren dat deze medicatie innam. Deze stijging was te wijten aan het metforminegebruik, met maar liefst een stijging van 12 %. Er werd wel een duidelijke daling geconstateerd van het insulinegebruik (P=0,016). Er was ook een daling van de maag- en darmmedicatie, te wijten aan het dalend protonpompinhibitorgebruik. Bij de psychische medicatie werden geen aanpassingen uitgevoerd. Er waren wel vijf patiënten meer die tricyclische antidepressiva namen postoperatief. Er waren twee patiënten die orlistat namen voor de operatie en één patiënt nam het één jaar postoperatief. Bij de patiënten die antitrombotica namen, was er geen noemenswaardig verschil op te merken. Er was een stijging van de multivitamines. Supradyn werd ingenomen door drie patiënten voor de operatie en één jaar later door maar liefst 124 patiënten. Ook andere multivitaminepreparaten werden meer ingenomen. Dit zorgde ervoor dat 93,2 % van de populatie één jaar na de operatie multivitamines innamen. Deze trend bij de multivitamines was, weliswaar in lichtere mate, ook merkbaar bij de vitamines, voornamelijk vitamine B en D. De inname van ijzer was ook gestegen terwijl er van calcium wel een stijging was beschreven, maar geen significant niveau werd bereikt. In de voorgaande figuur en tabel werd het aantal patiënten besproken dat geneesmiddel(en) innam. Aangezien er echter ook dosisveranderingen mogelijk zijn, werd het geneesmiddelengebruik verder bestudeerd aan de hand van het PDD/DDD-ratio. Dit geeft de verhouding weer van de toegediende dosis ten opzichte van de gedefinieerde dagdosis.
4 3 3 2 2 1 1 0
preoperatief 1 jaar postoperatief
an tih yp er te hy ns po iv li p a .m id de m le id an n de t i di le ab n vo et ica or m aa g/ da ps rm yc ho fa rm ac an a tit ro m bo tic a vit am in es al le fa rm ac a
gemiddelde PDD/DDD ratio
Figuur 8: Gemiddelde PDD/DDD-ratio per geneesmiddelenklasse voor en na de operatie
geneesmiddelenklasse
28
Tabel 10: Farmacagebruik aan de hand van het PDD/DDD-ratio voor
na
Δ
2,14 (2,03) 0,59 (0,53) 1,22 (0,66) 1,21 (0,95) 1,35 (1,32) 1,18 (0,71)
1,45 (1,39) 0,34 (0,38) 0,85 (0,80) 0,73 (0,73) 0,99 (0,72) 0,86 (0,86)
0,69 (1,65) 0,25 (0,70) 0,36 (0,80) 0,48 (1,18) 0,36 (1,46) 0,32 (0,79)
0,004 0,105 0,146 0,058 0,291 0,050
statines fibraten overige
0,86 (0,64) 0,82 (0,61) 0,82 (0,16) 1,00 (1,30)
0,59 (0,64) 0,63 (0,61) 0,00 (0) 0,97 (1,72)
0,27 (0,82) 0,20 (0,80) 0,82 (0,16) 0,03 (0,66)
0,104 0,235 0,012 0,852
metformine insuline overige
0,78 (0,94) 0,48 (0,44) 2,13 (1,22) 0,57 (0,59)
0,69 (0,57) 0,60 (0,37) 0,73 (1,26) 0,25 (0,35)
0,09 (0,87) - 0,12 (0,65) 1,40 (0,95) 0,32 (0,72)
0,342 0,107 0,001 0,194
maag- en duodenummedicatie H2-antagonist protonpompinhibitor overige
0,92 (0,55) 0,63 (0,48) 0,92 (0,58) 0,75 (0,50)
0,56 (0,60) 0,25 (0,29) 0,57 (0,60) 0,50 (0,58)
0,35 (0,92) 0,38 (0,75) 0,35 (0,94) 0,25 (0,96)
0,006 0,391 0,014 0,638
psychofarmaca
3,07 (9,89) 1,10 (1,00) 4,31 (15,6) 1,11 (0,93) 1,00 (1,30)
3,16 (10,2) 1,43 (1,90) 3,77 (14,1) 0,78 (0,54) 0,97 (1,72)
-0,777° - 0,33 (1,68) -0,801° 0,33 (0,92) -0,297°
0,437° 0,377 0,423° 0,105 0,767°
middelen bij obesitas (orlistat)
0,56 (0,51)
0,33 (0,58)
0,22 (1,07)
0,753
antitrombotica
0,61 (0,46) 0,60 (0,48) / 0,17 (0,44) 0,07 (0,26) 0,20 (0,50) 0,25 (0,50) 0,21 (0,42) 0,10 (0,25) 0,27 (0,70)
0,70 (0,41) 0,71 (0,43) / 0,51 (0,63) 0,40 (0,65) 0,42 (0,45) 0,50 (0,57) 0,32 (0,26) 0,57 (0,40) 0,75 (0,79)
-0,690° -0,690° / - 3,869° - 0,32 (0,73) - 2,564° - 0,756° -0,71 (0,60) - 0,48 (0,50) - 0,48 (1,25)
0,490° 0,490° / < 0,001° 0,027 0,010° 0,450° <0,001 < 0,001 0,315
antihypertensiva bètablokkers calciumantagonisten ACE-inhibitoren diuretica overige hypolipemiërende middelen
antidiabetica
benzodiazepines tricyclische antidepressiva SSRI’s overige
anti-aggregantia anticoagulantia vitamines vitamine B vitamine D overige mineralen ijzer calcium
significantie
° Wilcoxontest
De kolommen ‘voor’ en ‘na’ geven de gemiddelde PDD/DDD-ratio weer van de betreffende medicijngroep op respectievelijk preoperatief en één jaar postoperatief tijdstip. De kolom ‘Δ’ geeft het gemiddelde PDD/DDD-dosisverschil weer.
29
De groep antihypertensiva, waar bij 53 patiënten de dosis preoperatief en één jaar postoperatief gekend was, vertoonde een sterk significant verschil in dosis van 0,69 eenheden tussen deze twee tijdstippen met een p-waarde van 0,004. Wanneer de groep antihypertensiva opgesplitst werd in de subgroepen bètablokkers, ACE-inhibitoren, diuretica, calciumantagonisten en overige anithypertensiva werd er enkel bij de overige antihypertensiva groep een significant resultaat geboekt met een p-waarde op de grens van 0,05. De groep hypolipemiërende middelen bevatte onder andere de subgroep fibraten die een significantie haalde met een p-waarde van 0,012, maar bestond slechts uit drie patiënten. Andere subgroepen zoals de statines en de overige hypolipemiërende middelen hadden een niet-significant resultaat. De antidiabetica groep vertoonde geen verandering van de PDD/DDD-ratio één jaar na de bariatrische ingreep. Insuline onderging een zeer sterk daling van 1,40 PDD/DDD-eenheden met een p-waarde van 0,001. De overige antidiabetica en metformine ondergingen geen verandering. De dosis van de middelen voor maag en duodenum daalde met 0,35 PDD/DDD-eenheden. Dit was een daling met een p-waarde van 0,006. De meest bepalende subgroep was deze van de protonpompinhibitoren (48 patiënten) waarbij de dosis daalde (P=0,014). De groep van de psychofarmaca onderging geen dosisaanpassing. Wat betreft de middelen bij obesitas werd er geen verschil gevonden maar de groep bestond slechts uit drie patiënten. De groep met antitrombotica bevatte 15 patiënten en gaf geen verandering. De multivitamines en de vitamines beschreven telkens een zeer sterke stijging met een p-waarde kleiner dan 0,001. Als laatste werden de mineralen besproken waarbij de ijzer-inname steeg (P<0,001). Bij calcium daarentegen werd er geen verschil gerapporteerd.
30
4
PROSPECTIEF ONDERZOEK
“Resultaten van gastric bypass één jaar na de operatie” 4.1 Methoden Er werd een prospectieve analyse uitgevoerd van de outcome van de patiënten die een gastric bypass ondergingen in het UZ Gent. Deze studie bestond uit een vragenlijst die de onderzoeker invulde nadat de vragen mondeling door de patiënt werden beantwoord. Dit gebeurde in de periode kort rond de operatie en een gelijkaardige vragenlijst werd 1 jaar na de operatie ingevuld. Het studieprotocol en de vragenlijsten werden goedgekeurd door het Ethisch Comité van het universitair ziekenhuis Gent. Het oorspronkelijke idee was om vrijwel enkel het medicatiegebruik te onderzoeken, maar dit zou als gevolg kunnen hebben dat er een informatiebias bij de patiënt zou ontstaan. Indien er enkel vragen gesteld werden omtrent de medicatie, zou de patiënt en/of zijn/haar huisarts hierbij kunnen stilstaan en zijn/haar beleid aanpassen, wat foutieve resultaten van het onderzoek zou teweeg brengen. Om dit te vermijden én uit interesse voor de andere aspecten van de éénjaarsgevolgen van een gastric bypass werd het onderzoeksdomein verruimd, meer specifiek naar verschillende aspecten die tot de quality of life behoren.
4.1.1 Sample Vanaf 26 november 2009 tot en met 20 mei 2010 ondergingen 56 patiënten een gastric bypass. Drie daarvan konden niet bevraagd worden omwille van organisatorische redenen. Slechts één patiënt weigerde een deelname, maar dit was enkel en alleen omdat deze patiënt te verzwakt was om deel te nemen op het ogenblik van de afname van de vragenlijst. Twee andere patiënten die een gastric bypass ondergingen werden niet geïncludeerd, aangezien hun operatie toe te schrijven was aan maag- en darmproblemen door een voorgaande scopinaro en dus niet gericht was op het bereiken van gewichtsverlies of verbeteren van aan obesitas-gerelateerde comorbiditeiten. Patiënten met voorgaande bariatrische chirurgie werden opgenomen in de studie indien hun operatie gericht was op voorgaande redenen. Uiteindelijk werden er dus 50 patiënten geïncludeerd in deze studie. Er was één drop-out: een patiënt die achteraf gezien onterecht werd geïncludeerd wegens complexe multicomorbiditeit te wijten aan leverfalen en levertransplantatie.
31
Figuur 9: Flowchart
bij drie patiënten was bevraging niet mogelijk twee patiënten werden geëxcludeerd
één patiënt weigerde deelname één drop-out
De patiënten werden opgezocht terwijl ze in het ziekenhuis aanwezig waren in afwachting van of in de dagen volgend op de operatie. Samen met elke patiënt werd het informatie- en toestemmingsformulier (bijlage 1) overlopen en ondertekend. De vragen werden voorgelezen door de onderzoeker en de patiënt antwoordde mondeling waarop de onderzoeker het antwoord neerschreef. Indien de patïent onduidelijkheden ondervond, werd er bijkomende informatie verschaft. Ook als er voor de onderzoeker iets niet duidelijk was, werd hier dieper op ingegaan om maximale informatie in te winnen. Na het interview werd het patiëntendossier geopend om de gegevens omtrent gewicht en medicatiegebruik te specifiëren en te verifiëren. Dit was telkens met toestemming van de patiënt. Voor de follow-up werd de patiënt telefonisch gecontacteerd om een nieuwe afspraak vast te leggen omtrent één jaar later waarbij de tweede vragenlijst op eenzelfde manier werd doorlopen als de eerste. De vragenlijst werd minimaal aangepast om herhalingen te voorkomen en de outcome één jaar postoperatief te bestuderen. Bij hen bij wie het onmogelijk was om een afspraak te maken werd de vragenlijst via telefonisch contact ten uitvoer gebracht. Op die manier werden alle patiënten opnieuw geïncludeerd, wat een follow-up van 100 % betekent.
4.1.2 Operatietechniek Deze 50 patiënten werden allen door hetzelfde team van chirurgen geopereerd aan het UZ Gent. De operatietechniek werd reeds in de inleiding beschreven.
32
4.1.3 Vragenlijsten De vragenlijsten zijn tot stand gekomen op basis van de resultaten van het retrospectieve onderzoek, het literatuuronderzoek en na overleg met personen met kennis over de onderwerpen. De nadruk ligt vooral op het geneesmiddelengebruik en de quality of life. De vragenlijst bestaat uit acht delen (zie bijlage 2 en 3): algemene gegevens, klinische gegevens, fysieke activiteit, lichamelijke problemen, voeding, psychische conditie, geneesmiddelengebruik en contactgegevens.
4.1.3.1 De algemene gegevens Deze omvatten naam, geslacht, patiëntnummer, geboortedatum, leeftijd, datum van de operatie en van de vragenlijst.
4.1.3.2 De klinische gegevens Het gewicht, de lengte en of er reeds eerder bariatrische chirurgie werd uitgevoerd. Daarnaast werd er gevraagd of de chirurg de patiënt aanbevolen heeft om preoperatief gewicht te verliezen en indien dit zo was, ook het aantal kilogram. Het gewicht van de patiënt één jaar voor de operatie werd ook bevraagd. Solomon e.a. hebben aangetoond dat een preoperatieve daling van het excess body weight van minstens 5 % een significant verschil oplevert op gebied van lager gewicht en BMI en een hoger percentage van BMI-verandering en ‘excess body weight’ verschil postoperatief (62). In tegenstelling tot voorgaande bron werd er in een retrospectief onderzoek geen verschil gevonden na één jaar wat betreft het percentage BMI-verlies tussen patiënten bij wie er preoperatief een BMI-daling was en bij patiënten bij wie dit niet zo was (63). Deze laatste studie heeft een minder sterke onderzoeksopzet, maar wel een veel hoger aantal patiënten. Het verwachte gewichtsverlies werd bevraagd en aan de hand van het gewicht één jaar later werd nagegaan of de verwachtingen bij de patiënt ingelost waren en of de patiënt hier werkelijk tevreden over was. Dit draagt bij tot de postoperatieve QoL. Er werd nagegaan of er obesitas in de eerste lijn aanwezig was en, indien dit zo was, of er reeds een gastric bypass werd uitgevoerd. Voor dit onderzoek is het van het uiterste belang om de comorbiditeiten en bijbehorende behandelingen te kennen. Enkel de comorbiditeiten die voor dit onderzoek relevant waren, werden uiteindelijk geselecteerd. Dit impliceert hypertensie, dyslipidemie, andere cardiovasculaire problemen, maag- en darmproblemen, musculoskeletale problemen, depressie en OSAS. Daarnaast werden ook diabetes mellitus type 2 en insulineresistentie nagegaan. Routinematig worden er voor de operatie onderzoeken uitgevoerd, waaronder ook een endocrinologisch onderzoek. Het gebeurde dat de diagnose diabetes nog niet kon gesteld worden, maar dat er wel reeds insulineresistentie aanwezig was, waarvoor sommigen medicatie voorgeschreven kregen zoals metformine.
33
Aangezien insulineresistentie een pathofysiologisch mechanisme is van diabetes type 2, werden ze in dit onderzoek onder één groep geclassificeerd, namelijk als insulineresistentie. De selectie van deze comorbiditeiten was gebeurd aan de hand van het meest voorkomende medicatiegebruik, retrospectief en aan de hand van literatuur en overleg. Het betroffen pathologieën waar de patiënt zelf van op de hoogte was of waarvoor er medicatie genomen werd. Residori e.a. toonden aan dat patiënten vaak niet bewust zijn van de aanwezigheid van een comorbiditeit, aangezien de gerapporteerde prevalentie van hypertensie en hyperlipidemie de helft lager lag dan de werkelijke prevalentie. Door het preoperatieve standaardonderzoek werden subklinische insulineresistentie, hypertensie en dyslipidemie gediagnosticeerd. Ondanks het feit dat het om een vragenlijst ging en er geen diagnosticerende testen werden uitgevoerd, zouden voor deze comorbiditeiten de aantallen waarheidsgetrouw moeten zijn. Maag- en darm- en musculoskeletale problemen zijn klinisch duidelijker dan de voorgaande pathologieën, waardoor deze gegevens representatief zijn. Ook van slaapapneu is de patiënt of de partner meestal op de hoogte. Eén jaar nadien werd bevraagd welke veranderingen er waren gebeurd bij deze comorbiditeiten en of er nieuwe zijn bijgekomen. Ook de voorgeschiedenis, voornamelijk gericht op cardiovasculaire morbiditeit, werd bevraagd.
4.1.3.3 Fysieke activiteit De gouden standaard om het energieverbruik te bepalen is de Doubly Labeled Water (DLW) methode (64). Dit is echter een procedure die veel tijd en kosten in beslag neemt, waardoor ze voor dit onderzoek niet mogelijk was. Om op een meer eenvoudige manier de fysieke activiteit na te gaan, werd er gebruik gemaakt van de Baecke-vragenlijst. Dit zijn zestien vragen die werden ingevuld met een score van één (= nooit) tot en met 5 (= altijd). Voor de beroeps- en sportvragen werden drie categorieën gecreëerd, gaande van licht over matig tot zwaar. Aan de hand van deze waarden werden de werkindex, sportindex, vrije tijdindex en totale activiteitenindex berekend (65). Hertogh en anderen toonden aan dat de validiteit van de gemodifieerde Baecke-vragenlijst (bij ouderen: 60+) matig tot goed is (64). Een recente multicentrische Europese studie over de fysieke activiteit bij obese patiënten toonde aan dat de Baecke-vragenlijst significant correleert met de IPAQ-vragenlijst (International Physical Activity Questionnaire) (66). Uit een onderzoek in Nederland (67), waarin verschillende methoden voor het meten van de fysieke activiteit werden vergeleken, kwam de Baecke-vragenlijst als tweede beste onderzoek naar voren. Uit dit bovenstaande werd geconcludeerd dat de Baecke vragenlijst een eenvoudig maar waardig alternatief is voor de meting van de fysieke activiteit. Verder werd er nog nagevraagd of de patiënt een betere fysieke conditie verwacht en of hij/zij dit ook zo ervaart één jaar later.
34
Volgens een artikel in de Obesity Surgery (68) is de fysieke activiteit na een gastric bypass een significante predictor van het gewichtsverlies. Er werd nagegaan of dit bij de patiënten van het UZ Gent ook zo was. Indien een patiënt door onvoorziene omstandigheden, los van de gastric bypass, een afwijkende fysieke schaal had op één tijdstip, dus ofwel voor of na, werd deze geëxcludeerd voor dit onderdeel. Bijvoorbeeld bij één patiënt werd de ziekte van Promm vastgesteld tijdens het intervaljaar, waardoor de patiënt niet meer toegelaten was om sport te beoefenen, met het gevolg dat de fysieke vragenlijst niet representatief was.
4.1.3.4 Lichamelijke problemen Hoe belangrijk waren de volgende factoren voor de patiënt opdat besloten werd een gastric bypassoperatie te ondergaan: verbeteren en/of genezen van bestaande aandoeningen, preventie van aandoeningen, op aanraden van een arts, de esthetische component en de lichamelijke conditie? Er werd vergeleken wat de patiënt dacht dat er zou veranderen ten gevolge van het gewichtsverlies en wat er effectief veranderd was één jaar later. Verder werden er enkele onderwerpen omtrent lichamelijke problemen nader besproken, namelijk gewrichtsklachten, vruchtbaarheid, tandproblemen, pyrosis en slaapproblemen. Ook patiënten die deze klachten niet aanzien als een pathologie werden geïncludeerd, in tegenstelling tot de musculoskeletale comorbiditeit, waarbij enkel gekende pathologieën ingerekend werden. De gewrichtsklachten, behorend tot de musculoskeletale comorbiditeit, werden afzonderlijk bevraagd om eventuele effecten duidelijk te kunnen beschrijven. Welke gewrichten waren er aangetast en had de patiënt last bij dagelijkse activiteit? Werd er een verbetering verwacht en was er één jaar later effectief een verbetering? De patiënt gaf de gewrichtsklachten weer aan de hand van een schaal van 0 tot 10. Nul betekent geen pijn of last en tien is de ergste pijn of last die men zich kan voorstellen. Dit cijfer werd vergeleken met het cijfer één jaar later. Er werd nagegaan of er nog een kinderwens aanwezig was en of er fertiliteitsproblemen waren. Er is slechts weinig onderzoek naar verricht, maar er wordt gesuggereerd dat de fertiliteit verbetert na bariatrische chirurgie (69,70). Indien er libidoproblemen aanwezig waren, werd de ernst bevraagd aan de hand van een schaal van 0 tot 10. Het al dan niet aanwezige verschil één jaar later werd onderzocht. Onderzoek heeft immers aangetoond dat obesitas een verhoogd risico heeft op moeilijkheden op seksueel vlak en dat seksuele quality of life verminderd is bij patiënten die de intentie hebben een gastric bypass te ondergaan. Een hoger BMI is geassocieerd met verslechtering van seksuele quality of life (69). Er werd ook nagevraagd of de patiënt een jaar later veranderingen opmerkte van het gevoel of de behandeling van de tanden. In de literatuur is er weinig bekend over eventuele veranderingen.
35
Aan de patiënt werd er gevraagd of er symptomen van pyrosis werden ondervonden, zoals een zuur of brandend retrosternaal gevoel opstijgend vanuit maag. Pyrosis kan wijzen op GERD (gastrooesofageale reflux ziekte), maar deze laatste kan niet gediagnosticeerd worden enkel aan de hand van symptomen. Indien pyrosis aanwezig was werden de frequentie (dagelijks, meer of minder), de ernst (op een schaal van 0 tot 10) en het medicatiegebruik bevraagd. Madalosso e.a. toonden reeds aan dat er een verbetering is van GERD-syndromen bij de meeste patiënten, wat als gevolg een verbeterde QoL heeft en minder protonpompinhibitor-gebruik (71). Er werd nagegaan of dit bij deze populatie ook het geval is. Een ander aspect met belangrijke invloed op de quality of life betreft de slaapproblemen. OSAS werd reeds afzonderlijk besproken bij de klinische gegevens, maar hier werden andere inslaap- of doorslaapproblemen bevraagd. Idem als bij pyrosis werden de frequentie, de ernst en het medicatiegebruik bevraagd en vergeleken één jaar later.
4.1.3.5 Voeding Er werd aan elke patiënt gevraagd om een beschrijving te geven van de eerdere diëten die werden gevolgd. Er werd gepeild naar de leeftijd van hun eerste dieet aan de hand van de volgende indeling: van kindsbeen af, sinds de puberteit, tussen de puberteit en vijf jaar voor hun huidige leeftijd, sinds de laatste vijf jaar en nog nooit. Het aspect voeding werd bekeken via een 24-uursnavraging. Aan de hand daarvan werden enkele vragen ingevuld zoals het aantal maaltijden, het nemen van een ontbijt, de hoeveelheid frisdrank, het aantal eenheden snoep of koeken, het aantal stukken fruit en het aantal glazen alcohol per dag. Deze vragen werden één jaar later bevraagd in plaats van een 24-uursnavraging aangezien deze laatste vaak moeizaam verliep. De patiënt diende te vermelden of hij/zij een volume-eter, een sweet-eter of een gemengd type was. Indien beschikbaar werd de classificatie van de diëtiste opgevraagd aan de hand van het elektronisch patiëntendossier en vergeleken met hetgeen de patiënt vermeldde. Er werd een analyse gemaakt om na te gaan of er een differentiatie was tussen de verschillende groepen. Er werd ook telkens een eigen beoordeling van het voedingspatroon bevraagd, zowel voor als na de operatie. Indien er een verandering aanwezig was, werd er een beschrijving gegeven.
4.1.3.6 Psychisch Er zijn 11 vragen die beantwoord werden aan de hand van een schaal van 0 tot en met 10. ‘Nul’ is zeer slecht of minimaal, ‘tien’ is uitstekend of maximaal, afhankelijk van de vraag. De eerste vraag peilde naar het algemene gevoel van de patiënt de voorbije weken in het algemeen. De andere tien vragen maken deel uit van de Bradburn affect balance scale (ABS).
36
Dit is een veelgebruikt meetinstrument dat het algemeen psychisch welbevinden meet. De eerste vijf vragen zijn gericht op de positieve gevoelens en de laatste vijf vragen zijn gefocust op de negatieve gevoelens. De score werd berekend door de positieve en negatieve waarden afzonderlijk te sommeren, waardoor er een positieve en negatieve score bereikt werd. Bij de negatieve score werden er 5 punten toegevoegd en dit geheel werd afgetrokken van de positieve score. Dit brengt de totaalscore op een cijfer tussen 0 en 10. Volgens Kim en Mueller echter is het toevoegen van 5 punten om de negatieve scores te verwijderen niet noodzakelijk omdat de uitkomsten exact dezelfde zijn als in het geval de 10-itemscores te sommeren (72). Volgens sommige auteurs is het meer aangewezen om de positieve en negatieve waarden te scheiden, aangezien ze onafhankelijk van elkaar zijn (73,74), want de meeste positieve items incorporeren een oorzaak voor de positieve gevoelens, terwijl de meeste negatieve items eenvoudigweg vragen naar de negatieve emotionele status, en niet naar de context of oorzaak ervan (72). Een berekening ermee kan een waarde geven vatbaar voor een verkeerde interpretatie (73,74). Ander onderzoek toonde ook aan dat de positieve en negatieve items verschillend zijn, waardoor ze combineren in één score een verlies van informatie impliceert (72). Maitland e.a. vonden dat er een statistisch significante correlatie is tussen de positieve en negatieve affectfactoren (75). Er is echter in sommige situaties twijfel over de reproduceerbaarheid en betekenis van de score. Voornamelijk middelmatige scores zijn moeilijk te interpreteren (72). In dit onderzoek werd er voor de volledigheid gebruik gemaakt van de totaalscore en de afzonderlijke positieve en negatieve score. Er werd rekening gehouden dat bij sommige patiënten deze vragenlijst niet representatief was, aangezien ernstige andere levensgebeurtenissen, niet gerelateerd aan de obesitaschirurgie, een vertekend beeld van de psychische toestand van de patiënt konden geven. Bijvoorbeeld was er één patiënt die zijn zoon verloren had tijdens het intervaljaar, waardoor de psychische schaal sterk beïnvloed was.
4.1.3.7 Geneesmiddelengebruik Dit is het voornaamste onderdeel van deze studie. Aan de patiënt werd gevraagd om alle chronische medicatie en de reden voor inname te vermelden. Indien de patiënt niet alle gegevens kende, werd het patiëntendossier erbij gehaald en gecontroleerd of de vermelde medicatie correct was. Van groot belang is uiteraard de juiste dosis en de frequentie van inname. Enkel de klassen van geneesmiddelen die ook in het retrospectieve onderzoek gebruikt werden, waren voor dit onderzoek van belang, namelijk antihypertensiva, antidiabetica, middelen voor maag en duodenum, middelen die op het zenuwstelsel werken, hypolipemiërende middelen, antitrombotica, multivitamines, vitamines en mineralen. Middelen bij obesitas, wel vermeld in het retrospectief gedeelte, werden hier niet besproken daar dit niet relevant was.
37
Uit deze klassen werden enkel de meest voorkomende subgroepen geselecteerd, zoals gevonden bij het retrospectieve onderzoek. Op die manier werd de volgende indeling verkregen:
4.1.3.7.1 Antihypertensiva
Bètablokkers
Calciumantagonisten
ACE-inhibitoren
Diuretica
Overige
4.1.3.7.2 Hypolipemiërende middelen
Statines
Fibraten
Overige
4.1.3.7.3 Antidiabetica
Orale antidiabetische medicatie
Insuline
4.1.3.7.4 Middelen voor maag en duodenum
H2-antihistaminica
Protonpompinhibitoren (PPI)
Overige
4.1.3.7.5 Middelen die werken op het zenuwstelsel
Benzodiazepines
Tricyclische antidepressiva en aanverwanten
SSRI’s
Overige
4.1.3.7.6 Antitrombotica
Anti-aggregantia
Anticoagulantia
4.1.3.7.7 Multivitamines
Supradyn
Andere multivitamines
38
4.1.3.7.8 Vitamines
Vitamine B
Vitamine D
4.1.3.7.9 Mineralen
Ijzer
Calcium
Ook hier werd met de PDD/DDD ratio gewerkt om op een uniforme wijze de dosissen binnen eenzelfde klasse te vergelijken. Voor de multivitamines, vitamines en mineralen werd er geen gebruik gemaakt van de DDD of ADH (aanbevolen dagelijkse hoeveelheid) aangezien dit praktisch moeilijk was. Er werd enkel aangeduid of de patiënt deze supplementen innam, zonder notatie van de dosis. Eén jaar later werden opnieuw dezelfde vragen in verband met medicatiegebruik gesteld. Als laatste werd ook nog de compliantie van de patiënt nagegaan en gevraagd hoe vaak de patiënt zijn medicatie vergat in te nemen (nooit, maandelijks, wekelijks of dagelijks). Om interpersoonlijke variatie tussen de twee onderzoekers te minimaliseren werden de eerste patiënten bezocht door beide onderzoekers en vragen met implicatie tot onduidelijkheden of misinterpretaties grondig geanalyseerd en besproken.
4.1.4 Statistische analyse De gegevens uit de vragenlijsten werden ingevoerd in de database-applicatie FileMaker Pro versie 7.0. Hiervan gebruikmakend werd er een overzichtelijke database bijgehouden die vlak voor het tweede contact met de patiënt ongeveer een jaar later opnieuw bekeken werd. Op deze manier waren de onderzoekers op de hoogte omtrent de gegevens van de patiënt en konden ze hierop verder bouwen. FileMaker Pro werd ook gebruikt om enkele eenvoudige berekeningen uit te voeren nadat de gegevens van het tweede contact werden ingevoerd. De gegevens werden via Excel-document naar een SPSS-bestand gebracht. De verdere statistische analyse werd uitgevoerd met het analytisch softwarepakket SPSS versie 15.0. Continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde met daarbij de standaarddeviatie. Indien relevant werd de interkwartielrange vermeld. De ‘n’ geeft het aantal patiënten weer. Grafieken werden weergegeven met bijbehorende standaarderror. Een QQ-plot bepaalde de normaalverdeeldheid waardoor bij twee gepaarde numerieke groepen een parametrische gepaarde T-test of een niet-parametrische Wilcoxontest werd toegepast. Ook hier werd bij het uitvoeren van de Wilcoxon een z-waarde en een ‘°’ weergegeven, indien van toepassing. Indien het ongepaarde variabelen betrof, werd een ongepaarde T-test uigevoerd. Een parametrische One Way Anova of niet-parametrische Kruskal-Wallis werd verricht bij meer dan twee groepen.
39
Een McNemar of Chi-squaredtest werd toegepast bij twee categorische variabelen met twee groepen, afhankelijk als ze respectievelijk gepaard of niet-gepaard waren. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als significant beschouwd.
4.2 Resultaten 4.2.1 Populatiebeschrijving De studiepopulatie in het prospectief gedeelte bestond uit 49 patiënten. Iets meer dan de helft van hen, namelijk 55,1 % waren vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 43,8 jaar, uiteenlopend van 18 tot en met 62 jaar. De gemiddelde leeftijd was hoger bij de mannen en bedroeg 46,8 jaar ten opzichte van 41,3 jaar bij de vrouwen. Tabel 11: Bariatrische voorgeschiedenis geen voorgaande bariatrische operatie gastric banding mason-sleeve
aantal (n) 34 13 2
percentage (%) 69,4 26,5 4,1
Voor bijna 70 % van de populatie was deze gastric bypass de eerste bariatrische ingreep. Indien dit niet het geval was, werd er voornamelijk reeds een gastric banding uitgevoerd. Het gewicht van de patiënten op het moment van de operatie varieerde van 86 tot 195 kg en bedroeg gemiddeld 127,6 kg. De gemiddelde BMI was 44,1 kg/m² met een minimum van 33,6 kg/m² en een maximum van 60,2 kg/m². De enige patiënt met een BMI lager dan 35 had reeds een andere vorm van bariatrische chirurgie ondergaan. De eerste vragenlijst werd afgenomen enkele dagen voor tot enkele dagen na de operatie. De gemiddelde tijd tussen beide vragenlijsten bedroeg 46 weken (SD 6,7), uiteenlopend van 34 tot 61 weken. Er werd geïnformeerd naar het voorkomen van obesitas en gastric bypass in de eerste lijn. Volgens 30 patiënten (61 %) van de onderzoekspopulatie kwam er obesitas voor in de eerste lijn, uitgelegd aan de patiënt als obesitas vastgesteld bij ouders, broers of zussen. Zes patiënten (12 %) waren niet de eerste in de dichte familie met een gastric bypassingreep.
40
4.2.2 Outcome Het doel van een gastric bypass is uiteraard de gewichtsverandering. Dit werd hier besproken aan de hand van drie outcomeparameters, namelijk gewichtsverlies (kg), BMI-verlies (kg/m²) en procentueel gewichtsverlies (%).
Figuur 10: Gewichtsevolutie per patiënt met gewicht op het moment van de opname (voor) en één jaar later (na) 200
gewicht (kg)
170
140
110
80
50 gew icht preoperatief
gew icht 1 jaar postoperatief
Er werd een duidelijke daling van het gewicht bereikt en dit bij alle patiënten. Er was één patiënt die slechts 13 kg verloren had, maar hij was ook diegene met het laagste startgewicht. De andere patiënten verloren minstens meer dan 20 kg. De patiënt met het op één na hoogste startgewicht bereikte het maximale gewichtsverlies in deze studie, namelijk 84 kg.
41
Figuur 11: Frequentietabel van de outcomeparameters gewichtsverlies, BMI-verlies en procentueel gewichtsverlies
Aan de hand van figuur 11 werd de distributie van de outcomeparameters weergegeven. Er was een gemiddeld gewichtsverlies van 37,8 kg (SD=12,7). Het gemiddelde BMI-verlies bedroeg 13,0 kg/m² (SD= 4,0) en het procentueel gewichtsverlies was gemiddeld 29,6 % (SD=8,4). De bijgevoegde curve op de figuren gaf de normaalverdeling weer waaruit besloten kon worden dat deze drie parameters normaal verdeeld waren. Het gewicht en de BMI werden voor mannen en vrouwen afzonderlijk bekeken op drie verschillende tijdstippen, namelijk één jaar voor de operatie, op het moment van de opname en één jaar later. Het gewicht één jaar voor de operatie werd retrograad bevraagd, waardoor er vier patiënten waren die deze vraag niet konden beantwoorden. Eén patiënt was zwanger het jaar voordien, waardoor zij niet geïncludeerd werd. De resterende twee kolommen bevatten gegevens die werden verzameld op het moment van de afname van de vragenlijsten, met andere woorden deze werden opgesteld met 49 patiënten. Tabel 12: Gewicht en BMI op 3 tijdstippen, algemeen en volgens geslacht
mannen vrouwen algemeen
gewicht (kg) BMI (kg/m²) gewicht (kg) BMI (kg/m²) gewicht (kg) BMI (kg/m²)
één jaar voor operatie
moment van operatie
één jaar na operatie
133,5 (23,2) 42,6 (7,7) 110,9 (15,9) 40,7 (7,1) 121,2 (22,4) 41,5 (7,4)
140,5 (20,9) 45,1 (6,5) 117,1 (13,6) 43,3 (5,7) 127,6 (20,7) 44,1 (6,1)
100,3 (15,9) 32,3 (5,5) 81,3 (15,2) 30,1 (6,4) 89,8 (18,1) 31,1 (6,0)
Het jaar voor de operatie was er een gemiddelde stijging van het gewicht van 7 kg, zowel bij mannen als bij vrouwen (P = 0,001). Bij de mannen was het gewichtsverlies van 40,2 kg (SD=14,3) groter dan de 35,8 kg (SD=11,0) bij de vrouwen. Eén jaar na de operatie bereikte een mannelijke patiënt gemiddeld een gewicht van 100,3 kg met een BMI van 32,3 kg/m².
42
Een vrouwelijke patiënt daarentegen woog gemiddeld 81,3 kg en had een BMI van 30,1 kg/m². Het gewichtsverlies en de BMI-verlies bleken zeer sterk significant te zijn (P< 0,001).
Figuur 12: Geslachtsafhankelijke gewichtsverandering gewicht bij opname (kg) gewicht 1 jaar na opname (kg)
150
gemiddelde gewicht (kg)
125
100
75
50
25
0 man
vrouw
geslacht
Bovenstaande figuur toont het gewicht bij opname en één jaar later bij mannen en vrouwen. De mannen verloren meer gewicht en hun gewicht lag op beide tijdstippen duidelijk hoger. Een gelijkaardige figuur met BMI toonde een hoger BMI aan, zowel voor als na de operatie, maar wel een gelijke daling van het aantal BMI-eenheden bij mannen en vrouwen. Aangezien iets meer dan 30 % van de studiepopulatie reeds een andere bariatrische ingreep ondergaan had, werden het gewicht en de BMI bestudeerd in beide groepen. Tabel 13: Outcome volgens voorgaande operatie
gewicht één jaar voor operatie gewicht bij operatie gewicht één jaar na operatie
geen voorgaande operatie gewicht (kg) BMI (kg/m²) 119,7 (21,0) 41,4 (7,1) 125,4 (16,6) 43,5 (5,1) 84,9 (14,5) 29,5 (5,2)
wel voorgaande operatie gewicht (kg) BMI (kg/m²) 124,6 (26,1) 41,8 (8,3) 132,6 (27,9) 45,5 (7,9) 100,9 (20,7) 34,7 (6,4)
gewichtsverlies (kg) BMI-verlies (kg/m²) procentueel gewichtsverlies (%)
40,5 (12,4) 14,0 (3,9) 32,2
31,7 (11,3) 10,8 (3,3) 23,6
43
De patiënten met bariatrische chirurgie in de voorgeschiedenis hadden op alle momenten steeds een hoger gewicht. Het jaar voor de operatie was er een gewichtstoename in beide groepen, lichtjes hoger bij diegenen met voorgaande operatie. Eén jaar na de operatie wogen deze patiënten zelfs gemiddeld 16,0 kg meer (SE=5,2), wat een sterk significant resultaat was (P=0,003). Op het moment van de operatie was er ook reeds een gewichtsverschil aanwezig, maar dit leverde geen significantie op (P=0,266). De patiënten zonder voorgaande bariatrische operatie hadden een betere outcome van gemiddeld 8,8 kg gewichtsverlies (SE=3,8) en 3,2 kg/m² BMI-verlies (SE=1,1), meer dan de groep met eerdere chirurgie. Dit was een significant resultaat (respectievelijk P=0,007 en P=0,002). Ook het procentueel gewichtsverlies toonde een gemiddeld verschil van 8,6 % (SE=8,6) (P<0,001). De gemiddelde leeftijd in beide groepen was bijna overeenkomstig aangezien deze lichtjes lager lag bij de patiënten die eerder geen operatie gehad hadden (43,4 jaar (SD=12,6) en 44,5 jaar (SD=8,3)). Aangezien er het laatste jaar voor de operatie een duidelijke verandering van het gewicht aanwezig was, werd nagegaan of de preoperatieve gewichtsverandering een invloed had op de outcome. Tabel 14: Outcome volgens preoperatief gewichtsverandering outcome gewichtsVerandering daling gewicht (n=9) zelfde gewicht (n=8) stijging gewicht (n=27) significantie
gewichtsverlies (kg)
BMI-verlies (kg/m²)
%gewichtsverlies (%)
31,6 (7,2) 40,6 (19,5) 40,3 (10,9) 0,128
11,2 (2,7) 14,1 (5,5) 13,5 (3,6) 0,184
25,2 (4,8) 31,5 (8,6) 31,2 (8,2) 0,122
Een daling of het constant blijven van het gewicht tijdens het preoperatieve tijdsverloop werd gevolgd door een min of meer gelijkaardig resultaat op vlak van outcome één jaar postoperatief. Er was echter wel een verschil met de groep patiënten die preoperatief een daling van het gewicht beschreef. Deze patiënten verloren postoperatief gemiddeld 9 kg minder. Dit leverde geen significant resultaat op waardoor er niet aangetoond kon worden dat gewichtsverandering gedurende het laatste jaar voor de operatie een invloed had op de outcome één jaar na operatie. Er dient wel opgemerkt te worden dat door het splitsen van de populatie de aantallen kleiner werden, zodat de mogelijkheid van te lage power om verschil aan te tonen open blijft.
44
4.2.3 Doorslaggevende factoren voor operatie Er werden aan de patiënt vijf factoren weergegeven omtrent de persoonlijke motivatie wat betreft het ondergaan van de ingreep. Het genezen van aandoeningen zoals slaapapneu, diabetes … werd gerepresenteerd door de curatieve factor. De preventieve factor werd voorgesteld als het voorkomen van aandoeningen waarvoor obesitas een risicofactor voor is zoals diabetes, hart- en vaatziekten ... Er werd ook nagegaan als de mening van een arts (huisarts of specialist voor bepaalde comorbiditeit) belangrijk was. Ook het uiterlijke aspect kon een motivator zijn. Als laatste werd de invloed van de fysieke conditie op de motivering bevraagd. Dit houdt in het beter en langduriger uitoefenen van inspanningen en sport. Voorgaande factoren werden gequoteerd met cijfers tussen 1 en 5 die geïnterpreteerd werden als respectievelijk ‘niet belangrijk’ tot ‘heel belangrijk’. De medianen werden berekend met als resultaat dat een mediaan van drie werd toegekend aan de factoren ‘preventief’ en ‘aanraden arts’ in tegenstelling tot de factoren ‘curatief’, ‘esthetisch’ en ‘fysiek’ waar een mediaan van 4 werd bekomen. Door de complexiteit van dit gedeelte en de geringe informatie uit de verkregen medianen werd geopteerd voor volgende grafiek.
Figuur 13: Doorslaggevende factoren
50 40 30 aantal patiënten
20 10 0
aanraden esthetisch arts
curatief
preventief
5
28
22
4
10
12
3
4
5
2
1
4
4
8
0
1
6
6
19
12
4
19
fysiek
11
22
4
8
18
3
10
5
45
Figuur 13 toont de belangrijkste doorslaggevende factoren van de patiënten om een gastric bypass operatie te laten uitvoeren. De vijf mogelijke opties werden voorgesteld door de kleuren rood (van minder belang) – oranje (matig) – groen (zeer belangrijk). Onder de grafiek werd een tabel geplaatst waar bij elke score het absolute aantal patiënten gegeven werd dat dit cijfer gekozen had voor een bepaalde factor. Zo werd er gezien dat het ‘curatieve aspect’ door het grootst aantal patiënten (28) als ‘zeer belangrijk’ bestempeld werd. Daarna volgde het ‘fysieke aspect’ met 22 patiënten. Wanneer de waarden ‘4’ en ‘5’ samen werden bekeken, kon besloten worden dat de fysieke, curatieve en preventieve aspecten belangrijk waren voor de patiënt. Het aanraden van de arts was voor veel patiënten totaal niet van belang, maar voor veel andere patiënten zeer belangrijk. De tussenwaarden werden hierbij nauwelijks gewaardeerd. Over de esthetische factor was er een gelijkmatige verdeeldheid.
4.2.4 Verwachtingen gewichtsverlies Twintig procent van de patiënten herinnerde zich dat de behandelende arts preoperatief gewichtsverlies had aangeraden. Er was bij die patiënten een zeer sterke positieve correlatie zichtbaar van 0,896 (Spearman) met het gewichtsverlies preoperatief. Aan iedere patiënt werd gevraagd wat het verwachte gewicht zal zijn na één jaar. Er was effectief een positieve correlatie (Pearson) van 0,677 tussen het verwachte gewicht en het gewicht na de operatie. Dit impliceert dat de patiënt realistische verwachtingen had omtrent de effecten van een gastric bypass.
v e rw a c h te g e w ic h t 1 ja a r n a (k g )
Figuur 14: Verwachte gewicht en effectieve gewicht na 1 jaar, in functie van de ingeloste verwachtingen ingeloste verwachtingen ja nee
150
125
100
75
50 50
75
100
125
gewicht 1 jaar na (kg)
46
150
Eén jaar later werd ook nagegaan of de patiënt daadwerkelijk tevreden was over het gewichtsverlies. Er waren twee patiënten die preoperatief geen verwachtingen hadden of toch geen beduidend antwoord konden geven, maar verder antwoordde negentig procent hier positief op, dus de patiëntentevredenheid was zeer hoog. Het gewicht postoperatief en het verwachte gewicht werden uitgezet in figuur 14, samen met de al dan niet ingeloste verwachtingen. De rechte door de oorsprong geeft de waarden weer indien het verwachte gewicht en het postoperatieve gewicht identiek zouden zijn. Opvallend was eigenlijk dat behoorlijk wat patiënten zich onder de rechte bevonden: dit waren de patiënten bij wie het gewicht na één jaar lager was dan verwacht. Van deze grote groep patiënten waren er echter maar drie die ontevreden waren () van wie twee die slechts 7 kg van het verwachte gewicht verwijderd waren. Er was nog één patiënt ontevreden over zijn gewichtsverlies één jaar na de operatie, waarbij zijn verwachte gewichtsverlies echter wel gelijk was aan het bekomen gewichtsverlies.
4.2.5 Comorbiditeiten Er waren zeven comorbiditeiten die geselecteerd werden voor dit onderzoek, namelijk arteriële hypertensie (AHT), dyslipidemie (DYSLIP), insulineresistentie (IR), maag- en darmproblemen, musculoskeletale problemen (MUSC), depressie (DEPR) en OSAS. De volgende tabel geeft de prevalentie weer van de comorbiditeiten in aantal patiënten, zowel op het moment van opname als één jaar postoperatief. Preoperatief werden er gemiddeld per patiënt 3,5 comorbiditeiten (SD=1,9) vastgesteld die (P< 0,001) daalden naar een gemiddelde van 2,2 comorbiditeiten (SD=1,8) één jaar postoperatief.
Figuur 15: Aantal patiënten voor en na de operatie per comorbiditeit 45
84%
40
71% 63%
30 25
53%
47%
Voor Na
20
33%
15
35%
31% 22%
10
22%
16%
22%
20% 14%
5
M pathologie
47
S O SA
De pr es sie
us cu lo sk el
et aa l
da rm aa gen
in er es i In su l
M
st en tie
ie em Dy sli pi d
ns ie
0
Hy pe rte
aantal patiënten
35
Preoperatief waren er hoofdzakelijk musculoskeletale en maag- en darmproblemen aanwezig. Meer dan de helft van de patiënten was insulineresistent. Ook hypertensie en OSAS waren bij een vrij hoog aantal patiënten aanwezig. Alle comorbiditeiten behaalden een daling van het aantal patiënten één jaar na de operatie. Er was een duidelijke daling van de musculoskeletale problemen, maar ze bleven de meest voorkomende comorbiditeit. De grootste daling van het aantal patiënten gebeurde bij de maagen darmpathologie, maar ook insulineresistentie daalde zeer sterk. De minst opvallende daling van het aantal patiënten was aanwezig bij dyslipidemie en depressie. Tabel 15: Significantieberekening van het aantal patiënten per comorbiditeit arteriële hypertensie dyslipidemie insulineresistentie maag- en darmpathologie musculoskeletale pathologie depressie OSAS
aantal patiënten (n) 23 11 26 37 41 11 17
significantie 0,016 0,250 < 0,001 < 0,001 0,002 0,375 0,031
De eerste rij van tabel 15 geeft het aantal patiënten weer bij wie de betreffende comorbiditeit aanwezig was voor en/of na de operatie. Significante resultaten werden beschreven bij arteriële hypertensie, insulineresistentie, maag- en darmproblemen, musculoskeletale problemen en OSAS. Bij dyslipidemieën en depressie werden er geen verschillen gevonden. Bijkomend werd een grafiek opgesteld met de evolutie van de comorbiditeiten. Deze werden onderverdeeld in vijf subklassen: verdwijning, verbetering, stagnatie, verergering en het ontstaan van een nieuwe comorbiditeit.
48
Figuur 16: Evolutie van arteriële hypertensie (AHT), dyslipidemie (DYSLIP), insulineresistentie (IR), maag- en darmpathologie (MAAG&DARM), depressie (DEPR) en slaapapneu (OSAS)
100%
80%
60% percentage patiënten (%) 40%
20%
0% AHT
DYSLIP
IR
MAAG & DARM
MUSC
DEPR
OSAS
verdwenen
7
3
15
22
10
4
6
verbeterd
7
1
7
6
24
3
6
stationair
6
7
3
2
3
2
4
verslechterd
3
1
5
4
1
1
2
bijgekomen
1
Er waren twee pathologieën waarbij er nieuwe ontwikkelingen ontstonden, namelijk maag- en darm problemen en depressie. Bij beide ging het over een zeer laag aantal nieuwe gevallen. Ook de verergering van de pathologieën was vrij beperkt, voornamelijk aanwezig bij hypertensie, musculoskeletale en maag- en darmproblemen. Bij de andere verergeringen ging het slechts over één patiënt. Bij de dyslipidemieën ondervond meer dan de helft hetzelfde probleem als preoperatief, maar de anderen registreerden allen een verbetering of zelfs het verdwijnen van de pathologie. De meeste comorbiditeiten die verdwenen waren de maag- en darmproblemen met maar liefst 59,5 %. Musculoskeletaal waren er minder patiënten die volledig klachtenvrij waren, maar 58,5 % van de patiënten rapporteerde een verbetering. Ook bij depressie was er bij de meeste patiënten een verbetering of een verdwijning van de klachten postoperatief. Bij OSAS en hypertensie was hetzelfde patroon merkbaar, maar nog duidelijker.
49
4.2.6 Farmaca Preoperatief nam 75,5 % van de studiepopulatie medicatie, postoperatief bedroeg dit net geen 90 % (89,9 %). Figuur 17: Overzicht farmacagebruik
voor na
Hy po li p em ië
An tih
yp er te ns re iva nd e m id M de aa le g An n en t i di du ab od et en ica um Ps m ec yc ica hi sc tie he m id de le An n tit ro m bo tic M a ul tiv ita m in es Vi ta m in es M in er al en
aantal patiënten
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
farmaca
De meest frequent ingenomen farmaca voor de operatie waren antidiabetica, antihypertensiva en maag- en darmmedicatie. Eén jaar later waren dit met voorsprong multivitamines en in mindere mate antihypertensiva. Er was een opmerkelijke halvering van het aantal patiënten dat medicatie nam voor de behandeling van diabetes. Ook bij de maag- en darmmedicatie was het aantal patiënten beduidend lager één jaar na de operatie. Kleinere maar toch nog duidelijke dalingen waren op te merken bij de antihypertensiva, hypolipemiërende middelen, psychische middelen en antitrombotica. Het opvallendste was de enorme stijging van het aantal patiënten die multivitamines innamen na de operatie. Ook de andere vitamines en mineralen hadden een toename van het aantal patiënten. Deze gegevens werden verder bestudeerd aan de hand van de volgende tabel.
50
Tabel 16: Farmacagebruik aan de hand van het aantal patiënten (en percentage) antihypertensiva bètablokkers calciumantagonisten ACE-inhibitoren diuretica overige hypolipemiërende middelen statines overige antidiabetica orale diabetische middelen insuline maag- en duodenum medicatie H2-antihistaminica protonpompinhibitor overige psychische middelen benzodiazepines tricyclische antidepressiva SSRI’s overige antitrombotica anti-aggregantia anticoagulantia multivitamines supradyn overige vitamines vitamine B vitamine D mineralen ijzer calcium
voor
na
significantie
21 (42,9 %) 10 (20,4 %) 6 (12,2 %) 6 (12,2 %) 3 (6,1 %) 9 (18,4 %) 11 (22,4 %) 11 (22,4 %) 1 (2,0 %) 25 (51,0 %) 25 (51,0 %) 3 (6,1 %) 20 (51,0 %) 3 (6,1 %) 17 (34,7 %) 1 (2,0 %) 10 (20,4 %) 6 (12,2 %) 5 (10,2 %) 3 (6,1 %) 2 (4,1 %) 12 (24,5 %) 11 (22,4 %) 1 (2,0 %) 4 (8,2 %) 2 (4,1 %) 2 (4,1 %) 4 (8,2 %) 2 (4,1 %) 2 (4,1 %) 4 (8,2 %) 4 (8,2 %) 0 (0,0 %)
16 (32,7 %) 7 (14,3 %) 3 (6,1 %) 5 (10,2 %) 2 (4,1 %) 7 (14,3 %) 8 (16,3 %) 8 (16,3 %) 0 (0,0 %) 11 (22,4 %) 11 (22,4 %) 0 (0,0 %) 10 (20,4 %) 0 (0,0 %) 9 (18,4 %) 1 (2,0 %) 7 (14,3 %) 7 (14,3 %) 3 (6,1 %) 1 (2,0 %) 2 (4,1 %) 8 (16,3 %) 6 (12,2 %) 2 (4,1 %) 41 (83,7 %) 34 (69,4 %) 9 (18,4 %) 8 (16,3 %) 6 (12,2 %) 2 (4,1 %) 10 (20,4 %) 9 (18,4 %) 1 (2,0 %)
0,063 0,375 0,250 1,000 1,000 0,625 0,250 0,250 / < 0,001 < 0,001 0,250 0,013 0,250 0,039 / 0,375 1,000 0,500 0,500 / 0,219 0,063 1,000 < 0,001 < 0,001 0,039 0,289 0,125 1,000 0,109 0,125 1,000
Tabel 16 geeft het aantal patiënten in percentage en absoluut aantal weer dat medicatie innam, zowel voor als na de operatie. Indien de significantie kleiner was dan 0,05, kon weergegeven worden dat er een verandering was van het aantal patiënten dat dergelijk geneesmiddel innam. Er waren tien procent patiënten minder die antihypertensiva namen na de operatie (statistisch borderline significant). In de groep van de hypolipemiërende middelen werden er geen veranderingen waargenomen. Met uitzondering van één geneesmiddel ging het hier over statines.
51
Er was een duidelijke daling van het aantal patiënten dat medicatie nam voor diabetesbehandeling. Liefst 51 % van de patiënten nam voor de operatie perorale antidiabetica, één jaar later was dit meer dan gehalveerd. Het insulinegebruik bereikte geen significantie, maar voor de operatie waren er drie insulinedependente diabetespatiënten die één jaar postoperatief volledig insulinevrij waren. Bij de maag- en darmmedicatie was er een halvering van het aantal patiënten postoperatief opgetreden. Deze was voornamelijk te wijten aan een daling van het aantal patiënten met protonpompinhibitorgebruik, maar er was ook geen enkele patiënt meer die nog een H2-antihistaminica nam. Er was geen stijging of daling van de psychische middelen merkbaar. Bij de anti-aggregantia was er een daling van het aantal patiënten postoperatief met een trend tot significantie. Zoals reeds in de vorige figuur aangetoond werd, was er een enorme toename van het aantal patiënten dat multivitamines innam. Minder dan tien procent nam dit voor de operatie, terwijl één jaar later meer dan 80 procent dit gebruikte. Deze zeer sterk stijging was voornamelijk te verklaren door het gebruik van supradyn. Er was een verdubbeling van het aantal patiënten dat andere vitamines buiten de multivitamines innam, maar dit bereikte geen significant resultaat. Dit laatste gold ook voor het mineralengebruik, waarvan hoofdzakelijk de ijzerinname gestegen was. Figuur 18: Gemiddelde PDD/DDD-ratio per geneesmiddelenklasse voor en na de operatie gemiddelde PDD/DDDratio
5 4 3
preoperatief
2
1 jaar postoperatief
1 0
a a ca rm ca iva le n ac ac et i ot i ns de /da m m b b r e d r g t i a a r di aa om ofa ef pe .m nt i t itr ch li p rm hy All n A i y o o t s A p P vo An Hy len e dd Mi Geneesmiddelenklasse
Bovenstaande grafiek zet de gemiddelde PDD/DDD-ratio’s uit van de verschillende farmacagroepen vergelijkend op de twee tijdstippen preoperatief en één jaar postoperatief. Grote postoperatieve dalingen werden gezien bij de antihypertensiva en antidiabetica. Daarentegen werd postoperatief een stijging gezien van de psychofarmaca. Alle farmaca samen vertegenwoordigden een sterke daling van 1,38 PDD/DDD-eenheden (SD=2,87), waarbij de preoperatieve som 4,06 PDD/DDD-eenheden (SD=4,50) bedroeg en de postoperatieve som 2,68 PDD/DDD-eenheden (SD=3,23). Voor exacte cijfers van de verschillende farmacagroepen werd tabel 17 opgesteld.
52
Tabel 17: Farmacagebruik aan de hand van het PDD/DDD-ratio voor
na
Δ
2,78 (3,94) 0,51 (0,35) 1,30 (0,55) 2,50 (0,77) 0,63 (0,48) 2,76 (5,06)
1,80 (2,25) 0,48 (0,60) 0,80 (0,98) 2,13 (1,36) 1,50 (2,38) 0,90 (0,74)
-1,76 ° 0,03 (0,53) 0,50 (1,05) 0,38 (1,02) -0,88 (2,78) -1,26 °
0,078° 0,855 0,296 0,410 0,574 0,207°
0,77 (0,66) 0,77 (0,66) 0,00 (/)
0,33 (0,50)
statines overige
1,10 (0,46) 1,01 (0,48) 1,00 (/)
0,24 (0,45) /
0,050 0,104 /
antidiabetica orale antidiabetische medicatie insuline
1,10 (1,10) 0,78 (0,38) 2,64 (1,63)
0,29 (0,43) 0,29 (0,43) 0,00 (0,00)
0,81 (1,03) 0,49 (0,35) 2,64 (1,63)
0,001 <0,001 0,106
maag- en duodenum medicatie H2-antagonist protonpompinhibitor overige
1,08 (0,67) 1,00 (0,00) 1,03 (0,54) 1,33 (/)
0,58 (0,70) 0, 00 (0,00) 0,60 ( 0,71) 1,33 (/)
0,51 (0,88) / 0,43 (0,93) /
0,013 / 0,059 /
psychofarmaca
1,61 (1,32) 0,88 (0,64) 0,97 (0,13) 1,33 (0,58) 0,95 (0,28)
2,36 (2,92) 1,88 (1,87) 0,72 (0,77) 0,33 (0,58) 3,20 (0,99)
- 0,75 (2,24) -1,00 (1,91) 0,25 (0,75) 1,00 (1,00) -2,25 (0,71)
0,293 0,182 0,497 0,225 0,139
1,05 (0,65) 1,18 (0,60) 0,34 (0,47) 0,53 (0,96) 0,67 (1,21) 0,31 (0,47)
0,74 (0,83) 0,73 (0,90) 0,84 (0,23) 0,90 (0,57) 1,17 (0,41) 0,50 (0,58)
0,31 (0,63) -2,24 ° - 0,50 (0,71) - 0,38 (1,19) - 0,50 (1,38) - 0,19 (0,99)
0,104 0,025° 0,500 0,343 0,415 0,729
antihypertensiva bètablokkers calciumantagonisten ACE-inhibitoren diuretica overige hypolipemiërende middelen
benzodiazepines tricyclische antidepressiva SSRI’s overige antitrombotica anti-aggregantia anticoagulantia vitamines vitamine B vitamine D
significantie
° Wilcoxontest
Deze tabel geeft de gemiddelde waarden weer van de PDD/DDD-ratio voor en na de operatie met standaarddeviatie vermeld tussen haakjes. Deze waarden werden berekend door de ratio’s, gemiddelde PDD/DDD-ratio’s van farmaca, binnen eenzelfde groep op te tellen en te delen door het aantal patiënten die voor of na een bepaald medicijn binnen dezelfde farmacagroep innam. Zo krijgt men de gemiddelde ratio van alle farmacagroepen. De antihypertensiva gaven postoperatief een trend tot daling weer. De hypolipemiërende middelen daalden. Echter, als de statines afzonderlijk bekeken werden, was dit niet het geval. De antidiabetica beschreven een daling van de dosis door de vermindering van de orale antidiabetische medicatie één jaar postoperatief.
53
Medicijnen voor maag- en darmproblematiek gaven een daling, voornamelijk te wijten aan de bijdrage van de protonpompinhibitoren. Er was geen verschil betreft de dosis van de psychofarmaca. Er was een daling van de anti-aggregantia postoperatief. De dosis vitamines steeg niet na één jaar in vergelijking met de preoperatieve periode.
4.2.7 Quality of Life
4.2.7.1 Algemeen Zoals reeds vermeld werden er enkele aspecten van de quality of life (QoL) van naderbij bestudeerd. Gewrichts-, libido-, reflux- en slaapproblemen werden gedefinieerd als mogelijke problemen die niet altijd even duidelijk als een pathologie beschouwd werden, maar wel een invloed op de QoL kunnen hebben. Daarnaast werden ook de aspecten voeding, fysieke activiteit en psychisch welzijn bevraagd. Figuur 19: Overzicht aantal patiënten per QoL-probleem 45 40
aantal patiënten
35 30 25
voor
20
na
15 10 5 0 gewrichten
libido
reflux
slaap
QOL-problemen
Voor elk QoL-probleem werd het aantal patiënten zowel voor als na weergegeven. De gewrichtsproblemen waren zeer prominent aanwezig. Alhoewel er een behoorlijke daling was, bereikte dit postoperatief toch nog steeds de meeste patiënten. Meer dan de helft van de patiënten die preoperatief klachten over reflux hadden, waren één jaar later verlost van hun symptomen. Dit gold ook voor de slaapproblemen. Enkel bij libidoproblemen was er geen duidelijk verschil op te merken, maar er was wel een lichte daling wat betreft het aantal patiënten.
54
Figuur 20: Gemiddelde schaal per QoL-probleem 7
gemiddelde
6 5 voor
4
na
3 2 1 0 gewrichtslast
libidoproblemen refluxproblemen slaapproblemen QOL-problemen
Bovenstaande figuur is een gelijkaardige figuur, maar geeft de gemiddelde ernst van de klachten weer aan de hand van een schaal van 0 tot 10. De patiënten die voor en/of na een bepaald probleem hadden, werden geïncludeerd bij de specifieke categorie. De aanwezigheid van gewrichts- en slaapproblemen had voor de patiënt de grootste implicaties, aangezien de gemiddelde score op ernst preoperatief vrij hoog lag. Eén jaar na de operatie was er een duidelijke daling, zeker bij de slaapproblemen. Indien er libidoproblemen aanwezig waren, gaven de patiënten aan dat deze niet ernstig waren, dit zowel preals postoperatief. Problemen met reflux werden matig gescoord, maar postoperatief was er toch een duidelijke daling van de ernst.
4.2.7.2 Gewrichtsklachten Zeven van de 49 ondervraagde patiënten hadden geen last van de gewrichten. Van de 42 patiënten die preoperatief gewrichtsklachten rapporteerden hadden 33 patiënten (78,6 %) gewrichtslast bij dagelijkse activiteiten. Door de operatieve ingreep verwachtten 37 patiënten (88,1 %) een verbetering van hun gewrichtsklachten en 30 van hen merkten werkelijk een verbetering op. Bij 10 patiënten waren de gewrichtsklachten één jaar postoperatief volledig verdwenen. Dus, 32 van de 42 patiënten hadden nog gewrichtsklachten na de operatie en 22 (68,8 %) van hen hadden ook last bij dagelijkse activiteiten. Er was een daling van het aantal patiënten met gewrichtsklachten postoperatief (P=0,002). De patiënten konden de gewrichtsklacht kwantificeren door een cijfer te geven tussen 0 en 10, overeenkomend met de ernst (figuur 21). Na het verzamelen van alle verkregen cijfers werd preoperatief een gemiddeld cijfer bekomen van 6,6 (SD=2,3) en een mediaan van 7 voor gewrichtslast. Postoperatief werd een gemiddelde van 3,9 (SD=3,0) en een mediaan van 4,5 als cijfers voor de gewrichtslast gevonden. Er werd een verschil aangetoond aan met een p-waarde kleiner dan 0,001. Indien enkel de patiënten in rekening genomen werden die voor én na de operatie gewrichtsklachten ondervonden, werd er ook een daling van de klachten gevonden (P<0,001).
55
De verdeling van de gewrichtsklachten tussen de verschillende patiënten is weergegeven in tabel 18 met bijbehorend percentage. Tabel 18: Lokalisatie gewrichtsklachten voor na
rug 28 (57,1%) 22 (44,9%)
knie 32 (65,3%) 22 (44,9%)
bekken 7 (14,3%) 3 (6,1%)
overige 18 (36,7%) 16 (32,7%)
totaal
42 (85,7%) 32 (65,3%)
Onderstaande box- en whiskerplot illustreert de daling van de ernst van de gewrichtsklachten één jaar postoperatief . Figuur 21: Box- en whiskerplot van de ernst van de gewrichtsklachten
10
sch a al
8
6
4
2
0 voor
na
4.2.7.3 Libido en vruchtbaarheid Voor de operatie waren er 10 patiënten die aangaven dat er libidoproblemen waren, vier van hen hadden één jaar later geen problemen meer. Twee patiënten hadden voor de operatie geen problemen en erna wel, wat ervoor zorgde dat er na de operatie acht patiënten waren met een verminderd libido. Van de patiënten die zowel voor als na problemen aangaven, waren er twee die een verslechtering weergaven en vier een verbetering aan de hand van een schaal van 0 tot 10. Dit leverde geen significant resultaat op. Er werd ook onderzoek gedaan naar een eventuele verandering in vruchtbaarheid, maar er was geen enkele patiënt die een verandering meldde.
56
4.2.7.4 Pyrosis Bijna 60 procent van de patiënten had symptomen van pyrosis. Na de operatie was dit gedaald naar 22 procent (P<0,001). De verdeling van de frequentie van de symptomen was licht verschillend, aangezien er voor de operatie 24,1 % van diegenen met klachten minstens één keer per dag klachten had en na de operatie bedroeg dit 38,5 %. Iets meer dan helft van de patiënten (51,7 %) die preoperatief symptomen hadden, nam hiervoor medicatie. Na de operatie was dit zelfs 63,6 %, wat een stijging was van het percentage patiënten dat antirefluxmedicatie gebruikte (P=0,021). Er was dus een daling van het aantal patiënten met symptomen, maar als er klachten aanwezig waren, was de kans groter dat de patiënt hiervoor medicatie nam. Ook voor deze symptomen werd aan de patiënt gevraagd om de ernst van de klachten weer te geven aan de hand van een schaal van 0 tot 10. Figuur 22: Box- en whisker plot van de ernst van de pyrosis 10
sch a al
8
6
4
2
0 voor
na
Deze box- en whiskerplot bevat enkel de patiënten die voor of na de operatie klachten hebben van pyrosis. Dit waren er 32. De mediaan lag na de operatie duidelijk lager (0 in tegenstelling tot 3 voor de operatie). De gemiddelde waarde die preoperatief werd gegeven was 3,8 met een standaardeviatie van 2,6. Na de operatie was dit 1,66 (SD 2,8). Dit resulteerde in een daling van de ernst van de pyrosis (P=0,002). De mediaan en het gemiddelde voor de operatie lagen vrij laag, maar er was wel een brede range, gaande van 0 tot 10. Er waren dus vrij veel patiënten met symptomen van reflux, maar de ernst was zeer verschillend. Deze daling werd niet gevonden indien enkel de patiënten met preoperatieve én postoperatieve klachten bestudeerd werden. De patiënten die dus postoperatief nog steeds pyrosisklachten hebben, noteerden geen verbetering van die klachten.
57
4.2.7.5 Slaapproblemen Preoperatief waren er 25 patiënten (51 %) met slaapproblemen, terwijl dit postoperatief slechts 22,4 % bedroeg. Dit was een daling met een p-waarde van 0,001. Het soort slaapprobleem, inslaap of doorslaap, was niet beduidend verschillend. Preoperatief gaf 24 % inslaapproblemen aan, 32 % doorslaapproblemen en 28 % een combinatie van beide. Postoperatief bedroeg dit respectievelijk 27,3 %, 27,3 % en 36,4 %. De frequentie van de klachten was wel veranderd, aangezien preoperatief 72 % dagelijks slaapproblemen had. Postoperatief was dit daarentegen slechts 45,4 %, wat een daling opleverde (P<0,001). Het geneesmiddelengebruik bleef ongeveer gelijk: 28 % van de patiënten met slaapproblemen preoperatief nam er medicatie voor ten opzichte van 27,3 % postoperatief, wat uiteraard een niet-significant resultaat gaf (P=0,125).
Figuur 23: Box- en whiskerplot van de ernst van de slaapproblemen 10
s ch aal
8
6
4
2
0 voor
na
De gemiddelde waarde die de patiënt opgaf als ernst van de klachten bedroeg preoperatief 6,5 (SD=2,7). Eén jaar later bedroeg dit gemiddelde slechts 2,2 (SD=3,3). Ook op bovenstaande box- en whiskerplot is de verbetering duidelijk merkbaar, aangezien de mediaan evolueerde van 7 naar 0 postoperatief. De preoperatieve interkwartielrange bestond uit waarde 5 tot en met 7. Postoperatief was dit 0 tot en met 3. Deze verbetering was ook aantoonbaar met een p-waarde kleiner dan 0,001. Bovenstaande bevatte enkel de patiënten die voor of na slaapproblemen hadden. Dit waren er 26. Bij de patiënten met preoperatieve én postoperatieve klachten bedroeg het preoperatieve gemiddelde 7,6 (2,4) en de mediaan 8,5. Postoperatief was dit gemiddelde 5,5 (3,2) en de mediaan 5,5. Er was dus een daling van de ernst van de slaapproblemen, ook bij de patiënten waarbij de problemen niet verdwenen waren (P=0,027).
58
4.2.7.6 Voeding Bij 47 patiënten werd er in het EPD een classificatie door een diëtiste gevonden. Dit hoge percentage was te wijten aan het feit dat de patiënten preoperatief naar een diëtiste werden verwezen. Er zijn vier categorieën beschreven: sweet-eter, volume-eter, gemengd-eter of geen. Deze laatste betekende dat de patiënt niet in te delen was in één van de voorgaande categorieën. Er werd nagegaan of de patiënten behorend tot een bepaalde klasse een verschillende outcome hadden. Tabel 19: Outcome volgens indeling van diëtiste outcome indeling diëtiste sweet-eter (n= 6) volume-eter (n=11) gemengd-eter (n=6) geen (n=14) significantie
gewichtsverlies (kg)
BMI-verlies (kg/m²)
%gewichtsverlies (%)
36,5 (6,9) 41,3 (9,1) 34,7 (8,7) 40,4 (17,4) 0,499
12,8 (2,5) 13,8 (3,3) 12,2 (3,9) 13,8 (5,3) 0,866
29,9 31,3 27,6 30,5 0,633
Het oorspronkelijke gewicht en BMI onderling waren niet verschillend tussen de groepen (respectievelijk 0,871 en 0,992). De categorieën ‘volume-eter’ en ‘geen’ hadden een betere outcome, maar dit was dus niet te wijten aan een verschil in hun oorspronkelijk gewicht en BMI. De outcomeverschillen leverden echter geen significant resultaat op. Er werd ook aan de patiënt zelf gevraagd tot welke categorie hij of zij behoorde. Opnieuw werd de outcome vergeleken.
Tabel 20: Outcome volgens indeling van de patiënt outcome indeling patiënt sweet-eter (n= 6) volume-eter (n=11) gemengd-eter (n=6) geen (n=14) significantie
gewichtsverlies (kg)
BMI-verlies (kg/m²)
%gewichtsverlies (%)
36,1 (11,6) 42,8 (11,1) 37,9(14,4) 33,2 (13,0) 0,293
12,7 (3,7) 14,1 (3,7) 12,7 (3,7) 12,4 (5,1) 0,761
30,0 31,6 30,0 28,6 0,766
59
Ook hier waren het oorspronkelijke gewicht en BMI tussen de groepen niet verschillend (respectievelijk 0,142 en 0,907). De patiënten in de categorie ‘volume-eter’ bereikten een betere outcome, maar tevens leverde dit geen betekenisvol resultaat op. Er werd geen verband gevonden tussen de indeling van de diëtiste en van de patiënt. Een beperking is hier echter dat niet alle voorwaarden voor het uitvoeren van deze test voldaan waren. Tabel 21: Outcome volgens tijdstip eerste dieet outcome eerste dieet nooit (n=2) van kindsbeen af (n=11) sinds puberteit (n=15) tussen puberteit en laatste 5 jaar (n=16) laatste 5 jaar (n=5) significantie
gewichtsverlies (kg)
BMI-verlies (kg/m²)
%gewichtsverlies (%)
18,3 (7,4) 29,4 (11,8) 43,0 (17,9) 36,5 (8,8) 33,4 (4,6) 0,800
1,8 (2,8) 13,6 (4,2) 14,1 (5,3) 12,1 (2,8) 12,5 (2,1) 0,969
19,5 28,9 33,4 29,3 28,0 0,723
De patiënten die sinds hun puberteit problemen hadden met hun gewicht en sindsdien reeds begonnen waren met diëten hadden de beste outcome. Er dient genoteerd te worden dat er een significant verschil (P=0,021) was wat betreft het gewicht bij opname tussen de verschillende groepen. Dit betekende dat een eventueel verschil te wijten kon zijn aan het oorspronkelijke gewicht dat verschillend was tussen de groepen. De outcomegegevens werden echter niet beduidend bepaald door het moment van het eerste dieet.
4.2.7.7 Psychisch welzijn De geestelijke gesteldheid van de patiënten werd bevraagd aan de hand van 11 vragen die beantwoord werden met een cijfer tussen 0 en 10. Eén patiënt werd geëxcludeerd voor het psychische onderdeel van het prospectief onderzoek omdat deze resultaten werden beïnvloed door de suïcide van de zoon van de patiënt tijdens de intervalperiode. De ‘affect balance scale’ (ABS)-vragenlijst bestaat uit tien vragen die kunnen opgesplitst worden in vijf positieve vragen (+ABS) en vijf negatieve vragen (-ABS). Onderstaande tabel geeft zowel voor de ‘affect balance scale’-vragenlijst als voor de vraag over het psychisch welbevinden een verschil weer tussen de twee momentopnames.
60
Tabel 22: Affect Balance Scale voor
na
Δ
significantie
gemiddelde (SD)
mediaan
gemiddelde (SD)
mediaan
gemiddelde (SD)
p-waarde
algemeen goed voelen
5,4 (2,6)
6,0
8,4 (1,6)
7,0
-3,0 (3,0)
< 0,001
+ ABS
30,9 (9,5)
33,0
37,8 (8,4)
39,0
-6,9 (10,9)
< 0,001
- ABS
18,9 (10,6)
19,0
13,4 (9,2)
13,0
5,5 (11,0)
0,001
ABS totaal
6,2 (1,6)
6,4
7,4 (1,4)
7,3
-1,2 (1,9)
< 0,001
Naast een tabel werden ook enkele box- en whiskerplots aangemaakt om het verschil in psychische staat preoperatief en één jaar postoperatief duidelijk aan te tonen (figuur 24) Een verbetering van het algemeen gevoel werd duidelijk na het bekijken van de box- en whiskerplot. Postoperatief was er een kleinere spreiding van de scores en een hoger gemiddelde. Ook de box- en whiskerplot van de ABS werd hieronder weergegeven waarop het gemiddelde terug postoperatief hoger lag. Dit duidde op een verbetering van de psychische toestand. Wanneer verder werd ingegaan op de ABS, werd een duidelijke stijging van de +ABS en een duidelijke daling van de –ABS waarneembaar. Figuur 24 : Box- en whiskerplot betreffende psychische indicatoren
61
4.2.7.8 Fysieke activiteit Voor de berekening van deze gegevens werd er één patiënte geëxludeerd aangezien ze in het intervaljaar gediagnosticeerd werd met de ziekte van Promm, een zeldzame autosomaal dominante afwijking die ook wel myotone dystrofie type twee wordt genoemd. Door deze aandoening kon de patiënte slechts in beperkte mate sport en andere fysieke activiteit uitvoeren. Figuur 25: Box- en whiskerplot van de fysieke activiteit 14
to tale activiteiten in dex
12
10
8
6
4 voor
na
De gemiddelde totale activiteitenindex bepaald door de Baecke fysieke activiteiten vragenlijst bedroeg voor de operatie 7,5 en één jaar later 8,2, beide met een standaarddeviatie van 2,2. De mediaan lag zeer dichtbij: respectievelijk 7 en 8. De globale spreiding bleef ongeveer gelijk. Eén jaar na de operatie was er wel een grotere interkwartielrange. Postoperatief was er dus een hogere mediaan en gemiddelde. Er was dus een verbetering van de fysieke activiteit (P=0,006). Baeckes vragenlijst bestaat uit 3 indexen. De vrijetijdindex veranderde significant (P=0,008), de sportindex veranderde net niet significant (P=0,057) en de werkindex bleef ongewijzigd (P=0,528).
62
5
DISCUSSIE
Het doel van deze studie bestond erin het effect van een gastric bypass na te gaan vanuit verschillende invalshoeken, namelijk retrospectief en prospectief. De voornaamste consequenties die bestudeerd werden omvatten naast gewichtsveranderingen en het effect op de metabole parameters ook het effect op het geneesmiddelengebruik en op de verschillende aspecten van de quality of life. In deze discussie werden de twee onderzoeksdelen vergeleken en de voornaamste resultaten besproken.
5.1 Studiepopulatie In het retrospectief gedeelte behoorde 16,5 % van de populatie tot het mannelijke geslacht, terwijl dit prospectief bijna de helft bedroeg, namelijk 45,9 %. Mannen, die nochtans een groter aandeel hebben in de obesitas-epidemie, vinden nu mogelijk ook de weg naar bariatrische chirurgie. Om dit te kunnen bevestigen, zouden er meer gegevens nodig zijn wat betreft de geslachtsverdeling per jaar. In andere studies waren er toch ook opmerkelijk veel vrouwen (76-79). De mannen waren retrospectief gemiddeld één jaar ouder dan de vrouwen, maar prospectief was dit verschil vijf jaar. Dit kan erop wijzen dat mannen langer wachten om over te gaan tot deze operatie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was prospectief 43,8 jaar, twee jaar hoger dan retrospectief. In gelijkaardige studies bedroeg de leeftijd tussen de 40 en 45 jaar (76,78-80). Als de leeftijd afzonderlijk bekeken werd, afhankelijk van een al dan niet voorgaande operatie, werd er geen duidelijk verschil gevonden. Dit is tegen de verwachtingen in, aangezien verwacht zou worden dat een patiënt met bariatrische voorgeschiedenis reeds ouder is op het moment van de tweede operatie. Dit is echter niet zo en zou erop kunnen wijzen dat de patiënten die toen voor een gastric banding of mason-sleeve kozen, op een jongere leeftijd geopteerd hebben voor een operatie. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat een ‘maagring’ door veel patiënten als minder ingrijpend voorgesteld wordt in vergelijking met een ‘maagverkleining’. Bijna de helft van de retrospectieve populatie had reeds bariatrische chirurgie ondergaan. Prospectief was dit slechts 30,6 %. In beide populaties ging het voornamelijk over een gastric banding. In een studie van Schaeffer e.a. was het percentage gelijkaardig aan het prospectieve onderzoek (76). In veel studies echter werden patiënten met een voorgaande operatie geëxcludeerd. In vele centra en studies bepaalden de terugbetalingsvoorwaarden ook de mogelijkheid voor toelating. In deze studie werden patiënten die niet voldeden aan deze criteria wel geïncludeerd. Prospectief lag het gemiddelde preoperatieve gewicht hoger, met name 127,6 kg in vergelijking met 119 kg retrospectief. De gemiddelde BMI-verschil was dan ook 1,5 BMI-eenheden (44,1 kg/m² t.o.v.
63
42,6 kg/m²). In andere studies bevonden het gewicht en de BMI zich vaak hoger, maar dit kan te verklaren zijn doordat daar geen patiënten ingesloten werden die niet voldeden aan de terugbetalingsvoorwaarden of een eerdere bariatrische operatie ondergaan hadden (76-80). Indien men het aantal patiënten per jaar zou willen berekenen dat een gastric bypass laat uitvoeren, waren er in het retrospectieve gedeelte gemiddeld 55 patiënten en in het prospectieve 112 patiënten per jaar. Deze berekening is niet volledig representatief, maar kan eventueel een aanwijzing zijn dat er een stijging is van het aantal patiënten voor een gastric bypass in het UZ Gent.
5.2 Gewichtsverlies Een patiënt uit de prospectieve studie verloor gemiddeld 37,8 kg of 13,0 kg/m², wat betekent dat de patiënt net geen 30 % van zijn oorspronkelijke gewicht verloren had. Retrospectief is dit resultaat minder opzienbarend en respectievelijk 29,7 kg, 10,8 kg/m² en 23,8 %. Het procentueel gewichtsverlies is een moeilijker te voorspellen outcome dan het gewichts- en BMI-verlies uitgaande van het oorspronkelijke gewicht en de BMI. Deze outcomeparameters zijn dus hoger in het prospectieve gedeelte, wat te wijten kan zijn aan het lagere percentage patiënten met voorgaande chirurgie, het hogere oorspronkelijke gewicht op het moment van de operatie en de betere informatieverzameling. Andere studies toonden ook vaak een groter gewichts- en BMI-verlies aan (81-83). Het uiteindelijke gemiddelde gewicht en de BMI is na één jaar bij de volledige populatie zowel retrospectief als prospectief zeer gelijklopend. Het bedraagt een gewicht van 90 kg en een BMI van iets hoger dan 31, wat ook in andere studies bevestigd werd (82-83). Dit impliceert dat de meeste patiënten één jaar postoperatief niet meer morbide obees zijn, aangezien er een daling is, maar ze behoren wel nog tot de categorie van overgewicht of obesitas. Het verschil in gewicht en BMI tussen mannen en vrouwen was groter in het retrospectieve onderzoek. Prospectief hadden de mannen op elk tijdstip een hogere BMI dan de vrouwen. Retrospectief was dit omgekeerd. Er is echter geen duidelijk geslachtsafhankelijk verschil wat betreft het gewichts- en BMIverlies postoperatief, zowel retro- als prospectief bekeken.Ook Tymitz e.a. toonden bij de mannen postoperatief een iets hoger BMI aan, maar concludeerden ook dat er geen genderafhankelijke outcomeverschillen aanwezig waren (84). Het gewicht van de patiënten onderging het jaar voor de operatie veranderingen in beide onderzoeken. Prospectief was er een stijging van zeven kilogram. Deze preoperatieve stijging kan te verklaren zijn doordat de patiënten tot op het moment van de operatie nog steeds in gewicht stegen en er niet gewacht werd op een stagnatie vooraleer de operatie te ondergaan. Een andere hypothese is dat de patiënt zijn voedingspatroon verwaarloosde wanneer hij op de hoogte was van de operatie.
64
Dit zou een verklaring kunnen zijn voor een gewichtsstijging de laatste maanden preoperatief, maar de meeste patiënten zijn echter geen jaar op voorhand op de hoogte van een geplande operatie en een gewichtsverandering van enkele maanden zou beduidend moeten zijn vooraleer er een significant resultaat bereikt wordt. Wanneer patiënten onder de grens van de terugbetalingsvoorwaarden vertoeven, kan dit ook een reden zijn om het jaar voor de operatie in gewicht toe te nemen. Deze hypothesen kunnen de gewichtsstijging echter niet eenduidig verklaren. In deze studie kon niet aangetoond worden dat een gewichtsverandering gedurende het laatste jaar preoperatief een invloed had op de outcome één jaar postoperatief. Door het splitsen van de populatie werden kleinere aantallen gevormd, waardoor het bereiken van het significantieniveau moeilijker werd. Eisenberd e.a. konden ook geen correlatie aantonen tussen preoperatieve gewichtsveranderingen en postoperatieve outcome (85). Ondanks het feit dat er geen significant verschil kon aangetoond worden wat betreft de outcome tussen patiënten met of zonder preoperatief gewichtsverlies, beweren Solomon e.a. dat een preoperatief gewichtverlies moet aangeraden worden (86). Indien de patiënt een blanco voorgeschiedenis van bariatrische chirurgie had, waren de BMI en het gewicht retrospectief op elk moment hoger, zowel één jaar voor, op het moment van als één jaar na de gastric bypass. Eén jaar postoperatief was het verschil met de patiënten die wel een voorgaande operatie echter minimaal geworden. In tegenstelling hiermee werd er in het prospectief gedeelte genoteerd dat het gewicht en de BMI bij patiënten zonder eerdere bariatrische chirurgie lager lagen. Hiervoor werd geen verklaring gevonden. Het gewichtsverlies, het BMI-verlies en het procentueel gewichtsverlies waren allen beduidend hoger bij de patiënten zonder voorgaande operatie, zowel bij het retro- als prospectieve onderzoek. Een eerdere bariatrische chirurgie beïnvloedde dus de outcomeparameters, maar over het uiteindelijke resultaat is er geen consensus wat betreft het retrospectieve en prospectieve onderzoek. Een studie waarbij conversies van gastric banding naar gastric bypass werden uitgevoerd, leverde gelijkaardige BMI-waarden op bij het moment van de opname en bij de follow-up zoals gezien werd in het prospectieve onderzoek (87). Er werden geen studies gevonden waarbij de outcome vergeleken wordt volgens voorgaande bariatrische operaties. Het curatieve en preventieve aspect was samen met de fysieke conditie de belangrijkste factor bij de beslissing van de patiënt om een gastric bypass te ondergaan. Het aanraden van de arts was voor sommigen zeer belangrijk, terwijl anderen er geen belang aan hechtten. Dit wijst erop dat er toch bij een aanzienlijk deel van de populatie geen aanraden en overleg met de huisarts of betrokken specialist gebeurd was. Voor de esthetische factor waren de meningen verdeeld.
65
We weerhouden een positieve correlatie tussen het verwachte gewichtsverlies van de patiënt preoperatief en het effectieve gewichtsverlies één jaar later. Dit impliceert dat de verwachtingen van de patiënt realistisch waren, vermoedelijk te wijten aan de goede informatie preoperatief. Eén jaar postoperatief waren bijna alle patiënten tevreden met het gewichtsverlies, ondanks het feit dat er toch een aantal patiënten onder de verwachte waarde bleven.
5.3 Metabole complicaties en farmacagebruik De meest frequente pathologieën preoperatief waren musculoskeletale problematiek, maag- en darmproblemen en insulineresistentie. Er was een hoge preoperatieve prevalentie van comorbiditeiten, aangezien bij 95,9 % van de patiënten er minstens één van de zeven geselecteerde aanwezig was. Postoperatief bedroeg dit 83,7 %. Een patiënt had gemiddeld 3,5 comorbiditeiten preoperatief. Postoperatief was dit slechts 2,2. Er was dus een daling van het aantal comorbiditeiten per patiënt. De meest frequent ingenomen medicatie bij de patiënten die een gastric bypass ondergingen waren antihypertensiva, antidiabetica, middelen voor maag en darm en psychische medicatie. Een daling van het aantal patiënten werd bereikt bij hypertensie, insulineresistentie, maag- en darmpathologie, musculoskeletale pathologie en slaapapneu.
5.3.1 Hypertensie Postoperatief werden dalingen bekomen van de gemiddelde systolische bloeddruk (12 mmHg) en de gemiddelde diastolische bloeddruk (6 mmHg). Deze verschillen zijn minder uitgesproken als in voorgaande studies, wat mogelijk te wijten is aan het feit dat 49 % van de populatie eerder bariatrische chirurgie heeft gehad (88-89). Dit werd duidelijk wanneer de patiënten werden opgesplitst volgens bariatrische voorgeschiedenis en enkel significanties konden verkregen worden bij patiënten zonder voorgaande bariatrische chirurgie. Hoe groter het percentage overmatig gewichtsverlies na een gastric bypass, hoe groter de impact op de bloeddruk (88). Dit werd ook in deze studie benaderd wanneer het gemiddelde verschil in MABP werd uitgezet in functie van het procentueel gewichtsverlies. Er waren slechts enkele patiënten bij wie er een stijging van de antihypertensiva waar te nemen was, waardoor er kon aangenomen worden dat de daling van de MABP te verklaren was door het gewichtsverlies en niet door de toename van de bloeddrukverlagende medicatie. Opmerkelijk was dat het verschil in preoperatieve systolische bloeddruk tussen de subpopulaties met of zonder voorafgaande bariatrische operatie postoperatief ongedaan gemaakt werd. Hetzelfde werd gezien bij de MABP. Deze vaststelling was minder duidelijk wanneer gekeken werd naar de diastolische bloeddruk.
66
Dit zou het gevolg kunnen zijn van het feit dat het gewichtsverlies verkregen bij bariatrische heelkunde een ondergrens kent, mogelijk te wijten aan het uiteindelijk bereikte gewicht. Hypertensie werd bij bijna de helft van de prospectieve populatie preoperatief genoteerd. Postoperatief was er een daling van het aantal patiënten, wat door ander onderzoek bevestigd kon worden (89-92). Indien de antihypertensiva prospectief werden bestudeerd, werd er een trend tot een significantie genoteerd voor wat betreft het aantal patiënten dat deze medicatie innam en hun dosis. In het retrospectieve onderdeel was er geen verandering van het aantal patiënten dat farmaca innam, maar was er wel een daling merkbaar van de dosis, voornamelijk te wijten aan de ACE-inhibitoren. Prospectief werd er een trend tot significantie gevonden. In de literatuur werd een daling van het aantal patiënten met antihypertensiva geconstateerd (89,93).
5.3.2 Dyslipidemieën Triglyceriden, HDL, LDL en totaal cholesterol ondergingen retrospectief een verandering, zodat een gunstiger lipidenprofiel werd bereikt na de operatie. Onafhankelijk van het gewichtsverlies streefden patiënten postoperatief telkens naar gelijkaardige LDL-waarde. Hierbij aansluitend, volgens Sjostrom e.a., is er het feit dat geen verschil van lipidenprofiel kon genoteerd worden tussen de groepen ‘chirurgie’ en ‘controle’. Hoe hoger de BMI bij opname, hoe meer patiënten postoperatief de streefwaarde van LDL < 100 mg/dl bereikten in vergelijking met preoperatief tijdstip. Als de medicatie retrospectief bestudeerd werd, werd er geen significante verandering aangetoond wat betreft hypolipemiërende middelen. Daarentegen werd in het prospectieve onderzoek geen verschil weergegeven omtrent het aantal patiënten dat medicatie innam, maar wel een daling van de dosis. Ondanks er geen verandering kon aangetoond worden van het aantal patiënten met dyslipidemie, werd er wat betreft de evolutie voornamelijk een stagnatie gezien, maar ook een verbetering en zelfs bij enkele patiënten een verdwijning van het probleem. In de literatuur werd er een daling gevonden van het aantal patiënten dat fibraten en statines innam (94-96). Kim e.a. toonden aan dat, indien er nog medicatie inname was, er wel verbeterde serumlevels waren (97). Er dient opgemerkt te worden dat het in de huidige studie om een laag aantal patiënten ging, wat een verklaring kan zijn voor de discrepantie.
5.3.3 Insulineresistentie Bij insulineresistentie was er een halvering van het aantal patiënten postoperatief met deze comorbiditeit. Dit wordt door andere studies bevestigd met een nog hoger percentage (93,98-100). In het retrospectieve onderzoek werd een daling gevonden van het insulinegebruik. Er was echter een stijging van het metforminegebruik. In tegenstelling hiermee werd in het prospectieve gedeelte een daling van de perorale antidiabetische medicatie gevonden.
67
Er was postoperatief geen enkele patiënt meer die insuline-dependent was, maar dit bereikte geen significant resultaat door het lage aantal patiënten preoperatief. In de literatuur werd er een daling van de antidiabetica gevonden, zowel bij insuline als metformine (94,101-102). Mogelijke verklaringen voor het verschil betreffende de perorale antidiabetica zijn de onvolledige gegevensverzameling retrospectief en de hypothese dat de patiënten die postoperatief geen insuline meer nodig hadden, overgeschakeld zijn naar metformine. Dit geeft echter slechts een gedeeltelijke verklaring. Het hoge preoperatieve metforminegebruik kan ook te wijten zijn aan een centrumgebonden houding, namelijk het voorschrijven van dit medicijn omwille van zijn gewichtsreducerend effect.
5.3.4 Maag- en darmpathologie Wat betreft de maag- en darmpathologie is er een halvering van het aantal patiënten met klachten. Andere artikels toonden een nog duidelijkere daling aan, maar dit betrof specifiek gastro-oesofageale refluxziekte (92,103). Er was ook een daling van het medicatiegebruik retro- en prospectief, voornamelijk te wijten aan een vermindering van het protonpompinhibitorgebruik. De beperkte literatuur hieromtrent geeft tegenstellingen aan. Malone e.a. suggereren een stijging van de H2antagonisten en de protonpompinhibitoren, terwijl anderen weergeven dat er een verbetering is van het medicatiegebruik (94,104-105). Er wordt gesuggereerd dat de aanwezigheid van een gastric banding oesofageale dysmotiliteit teweegbrengt en dit normaliseert na een conversie naar een gastric bypass (106). Aangezien er in deze studie vrij veel patiënten zijn met een voorgaande gastric banding, zou dit een verstorende factor kunnen zijn. Bij de preoperatieve gastroscopie werd bij de minste tekenen van roodheid in de slokdarm, medicatie voorgeschreven. Aangezien veel van deze patiënten geen klachten ondervonden, werd deze medicatie geen jaar ingenomen. Deze daling van de middelen voor maag- en darmpathologie kan eventueel dus aanzien worden als een centrumgebonden bias, maar ook in de literatuur is er geen consensus.
5.3.5 Musculoskeletale problemen De musculoskeletale comorbiditeit daalde met 20 %, maar bleef ook postoperatief de meest frequente klacht. Musculoskeletale problemen zijn meer prevalent in een obese populatie en een duidelijke verbetering van de klachten was ook op te merken in de studie van Hooper, zowel ter hoogte van de dragende als de niet-dragende gewrichten (98). Andere studies bestudeerden osteoartrose waarbij er ook een daling was van het aantal patiënten met klachten en het medicatiegebruik hiervoor (90,9394,101).
68
5.3.6 Depressie Zowel voor het retro- als prospectief onderzoek werd er geen verschil aangetoond wat betreft een verandering van het aantal patiënten dat antidepressiva innam als de dosis van de SSRI’s en de tricyclische antidepressiva. Hooper e.a. vonden daarentegen een daling van het aantal patiënten met een depressie postoperatief (98). Omtrent het medicatiegebruik is er ook in de literatuur geen consensus, aangezien Sears e.a. een daling beschreven van het aantal patiënten dat medicatie innam, dit in tegenstelling tot Malone (93-94). Het prospectieve onderzoek toonde wel een positief effect aan (verbetering en verdwijning van de depressie), maar had te weinig patiënten en daaruitvolgend een te lage power om eventuele significantie aan te tonen. Er was twijfel over de gevonden resultaten aangezien andere onderzoeken hogere prevalenties van depressie weergaven (107-108). Indien de patiënt psychofarmaca innam met als reden depressie, was er geen twijfel mogelijk. Milde en matige depressies vergen echter nog geen medicatie, waardoor de patiënt de comorbiditeit depressie eventueel niet vermeldde. Er is dus weinig gekend over de postoperatieve evolutie van een depressie en het medicatiegebruik en ook in deze studie werd geen consensus gevonden.
5.3.7 OSAS Er was een daling van het aantal patiënten met slaapapneu één jaar na een gastric bypass, wat bevestigd werd door andere studies (101,109-111).
5.3.8 Andere farmaca Enkel in het retrospectieve gedeelte was er een stijging van het aantal patiënten dat ijzer innam. Ijzerdeficiëntie is immers gerelateerd aan de gastric bypass (112). Er werd geen daling van de ijzerwaarden in het bloed gevonden, mogelijk te wijten aan de gecorrigeerde inname van ijzer en multivitamines. Deze bloedparamaters waren slechts bij een beperkt aantal patiënten voorhanden. Retrospectief was er een toename van het aantal patiënten dat vitamine B en D innam. Maar liefst 112 mensen namen supradyn postoperatief. In de literatuur werd aangeraden om postoperatief te starten met multivitamines om de lagere graad aan absorptie van verschillende spoorelementen en vitamines te compenseren (113-114). In het UZ Gent is het gebruikelijk om standaard na de operatie supradyn op te starten. Mogelijk speelt hier een commerciële factor een grote rol, want slechts 14 patiënten namen een ander multivitamine postoperatief.
69
5.4 Quality of Life Om de kwaliteit van leven na te gaan, werden veranderingen opgevolgd inzake gewrichtslast, libido, pyrosis, slaap, voeding, de fysieke toestand en het psychische aspect. Gewrichten, reflux en slaap gaven de opmerkelijkste verbeteringen weer.
5.4.1 Gewrichtsklachten Bij bijna één vierde van de patiënten met gewrichtsklachten was er een volledige resolutie. Een verbetering van de klachten werd opgemerkt door 79 %. Ook de patiënten zonder resolutie van de klachten merkten dus een duidelijke verbetering op. Rug en knieën waren de frequentst aangetaste plaatsen. Zowel het aantal patiënten als de ernst van de klacht daalden postoperatief. Ook in de populatie van de SOS-studie waren rug- en kniepijn naast nekpijn het frequentst (115). Een studie die muskuloskeletale problemen onderzocht bij patiënten voor en na bariatrische chirurgie rapporteerde ook voor de rug en de knieën een daling, maar wel een sterkere (98).
5.4.2 Libido en vruchtbaarheid Obesitas is gerelateerd met een daling van de seksuele activiteit (116). Dit zou kunnen suggereren dat er als gevolg van de gewichtsdaling veranderingen kunnen zijn optreden, maar er werden geen verschillen gevonden op het vlak van het libido. De resultaten waren moeilijk te interpreteren, aangezien er vermoed werd dat de patiënten hierover niet openlijk willen praten. Het beperkte onderzoek hieromtrent gaf wel een verbetering van de seksuele dysfunctie en de seksuele kwaliteit weer, dat postoperatief hetzelfde niveau bereikt als een controlegroep (117-118). Veranderingen in vruchtbaarheid kwamen niet voor, maar dit was moeizaam te onderzoeken gezien de vrij korte onderzoeksperiode en de gemiddelde leeftijd van de patiënten. Beperkte evidentie hieromtrent suggereert verbeteringen van fertiliteit door normalisatie van de hormonale regeling (119201).
5.4.3 Pyrosis Er waren veel patiënten, namelijk 65,3 %, die voor of na de operatie klachten hadden van pyrosis. Het aantal patiënten met pyrosisklachten postoperatief daalde zeer sterk met 38 %. Het procentueel geneesmiddelengebruik was postoperatief wel hoger dan preoperatief. Er was dus een stijging van het percentage patiënten met klachten dat er medicatie voor innam. Samengevat was er een daling van het aantal patiënten met symptomen, maar indien er klachten postoperatief aanwezig waren, was de kans groter dat de patiënt hiervoor geneesmiddelen gebruikte. De meeste patiënten die postoperatief geen klachten meer hadden, namen preoperatief geen medicatie. Van de patiënten met preoperatief antirefluxmedicatie zijn er dus minder klachtenvrij postoperatief, waardoor verondersteld wordt dat het
medicatiegebruik
aanwezig
blijft
en
er
een
hoger
geneesmiddelengebruik bij patiënten met klachten postoperatief.
70
percentage
ontstaat
van
het
De ernst toonde een grote spreiding. Er was een sterke daling van de ernst postoperatief. Indien men enkel de patiënten met preoperatieve én postoperatieve klachten bestudeerde, werd er geen daling van de ernst opgemerkt. Het betrof wel een laag aantal patiënten. In een studie uit de Obesity Surgery was er ook een gelijkaardig hoog percentage patiënten met GERD-symptomen. Ze vonden echter een nog hogere daling van het aantal patiënten met klachten postoperatief. Madalosso e.a. bestudeerden de GERD en het refluxsyndroom en bereikten lagere percentages zowel pre- als postoperatief, maar ook een gelijkaardige daling van de prevalentie. Dergelijk interventioneel onderzoek kwam tot de conclusie dat ook de pH-metrie, de erosieve oesofagitis en de GERD dramatisch verbeterden (104,122-123). Ook bij therapierestistente GERD was een gastric bypass effectief (124). Obesitas is een gekende risicofactor voor pyrosis en GERD. De grote gewichtsveranderingen brachten duidelijke verbeteringen van deze gastro-oesofageale klachten en pathologieën teweeg, wat ook door ander literatuur gestaafd werd.
5.4.4 Slaapproblemen Meer dan de helft van de patiënten had één jaar na de operatie geen slaapproblemen meer. Indien er wel nog klachten waren, daalde de frequentie postoperatief zeer sterk, alsook de ernst van dit probleem. Ook indien er geen resolutie van de klachten was, werd er een daling van de ernst weergegeven. Opmerkelijk was dat het geneesmiddelengebruik gelijk bleef, eventueel te verklaren doordat slaapmedicatie niet snel wordt afgebouwd. In de literatuur was er niets gekend over de gevolgen van een gastric bypass op slaapproblemen, met uitzondering van OSAS. Naast het gewichtsverlies kon de evolutie van bepaalde comorbiditeiten, farmaca en andere aspecten van QoL een verklaring zijn. Slaapstoornissen zijn immers een complex probleem met niet uitzonderlijk een psychische component.
5.4.5 Psychisch welzijn Postoperatief voelden de patiënten zich algemeen beter. Er werden zeer sterke significanties bereikt, zowel op de algemene vraag ‘Hoe voelt u zich in het algemeen?’ als op de Affect Balance Scale. Er werd geen verandering van de psychische medicatie gevonden waardoor deze gegevens omtrent psychisch welzijn niet door medicatiegebruik beïnvloed werden. Love e.a. suggereerden dat er geen verschil is op het vlak van QoL bij patiënten die al dan niet antidepressiva innamen (122). In een studie die het psychosociaal functioneren bestudeerde, werd ook een verbetering gevonden één jaar postoperatief. Twee jaar na de operatie werd er zelfs een verband gesuggereerd tussen het gewichtsverlies en de psychologische status (108). Chang e.a. rapporteerden een stijging van het psychologische welzijn dat na één jaar op gelijke hoogte kwam met een controlegroep (103).
71
Andere studies hanteerden de
SF-36, een
vragenlijst die de psychische en fysische
gezondheidstoestand evalueert en vonden ook hier een verbetering, ook voor het psychische (98,123).
5.4.6 Fysieke activiteit De totale activiteitenindex toonde een stijging postoperatief in vergelijking met de preoperatieve status. Zoals werd verwacht, steeg de vrijetijdindex en vertoonde de sportindex een trend tot significantie. De werkindex bleef onveranderd. De verbeterde fysieke activiteiten werden bevestigd in andere studies (124-126).
5.5 Bespreking onderzoeksopzet De voornaamste beperking van het retrospectieve onderzoek is de incomplete gegevensverzameling aan de hand van het elektronisch patiëntendossier. De bescheiden inclusiecriteria hadden reeds een ernstige repercussie op het patiëntenaantal. Voornamelijk omtrent het medicatiegebruik konden er onduidelijkheden aanwezig zijn aangezien het niet altijd duidelijk was indien er geen medicatie meer genomen werd of als het een missing betrof. Om de zwaktes van de retrospectieve studie bij te sturen werd een prospectieve opzet uitgevoerd. Deze omvatte echter beduidend minder patiënten. In vergelijking met gelijkaardige onderzoeken was dit aantal acceptabel. Maar indien er gebruik gemaakt werd van subgroepen was het mogelijk dat deze een te laag aantal patiënten omvatten. Daardoor was het bereiken van het significantieniveau niet altijd mogelijk, met als gevolg een eventuele type 2-fout. Bij de prospectieve studie werd er gewerkt met meerdere onderzoeksdomeinen, waardoor een uitvoerige beschrijving kon gegeven worden van de postoperatieve gevolgen. Dit impliceerde echter dat bepaalde items niet secuur uitgewerkt konden worden. De patiënt benoemde zelf de comorbiditeiten, maar er werd een goede representativiteit verwacht, zoals eerder. Het medicatiegebruik werd ook door de patiënt vernoemd, maar dit werd wel getoetst aan de hand van het patiëntendossier indien er twijfel of onzekerheid was. De voornaamste zwakte van het prospectieve onderzoek betrof het feit dat er geen interventionele procedures konden uitgevoerd worden om diagnoses te stellen. Beide onderzoeken vonden plaats in een universitair ziekenhuis, waarbij voorgaande bariatrische chirurgie geen uitzondering was. Deze patiënten werden, in tegenstelling tot andere onderzoeken, ook in deze studie geïncludeerd De grootte van de patiëntenpopulatie was in beide studies adequaat, voornamelijk het retrospectieve deel. In gelijkaardige studies werd reeds beperkt onderzoek gedaan naar de veranderingen van het medicatiegebruik, maar in deze studie werd ook rekening gehouden met de dosisveranderingen aan de hand van een ratio. Er zijn weinig studies die zowel de comorbiditeiten als het medicatiegebruik simultaan bestudeerden.
72
De voornaamste sterkte van het prospectieve onderzoek betreft de 100 % follow-up van de 49 patiënten, waardoor deze resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar de gastric bypasspatiënten in het UZ Gent. In deze studie worden verschillende items aangehaald waarover nog onvoldoende consistentie of informatie beschikbaar is. De mate waarin de kinetiek van een geneesmiddel beïnvloed wordt na een gastric bypass, is voorlopig nog vrij onbekend terrein. Uit deze studie kan dit niet afgeleid worden, maar het kan wel gevolgen hebben voor de verandering van het medicatiegebruik, dat op dit ogenblik voornamelijk toegeschreven wordt aan het gewichtverlies. Experimenteel onderzoek met bloedparameters zou hier meer informatie over kunnen verschaffen. Wat betreft slaapproblemen met uitzondering van OSAS werd er geen relevante literatuur gevonden. Deze studie vond een verbetering maar zou nog verder kunnen onderzocht worden. Ook vruchtbaarheidsveranderingen
na
een
gastric
bypass
is
een
moeilijk
te
implementeren
onderzoeksvraag. Aangezien er geen consensus bestaat tussen dit onderzoek en bestaande literatuur omtrent depressie en antidepressiva, is dit een nog te exploreren domein wat relevante informatie zou kunnen opleveren. Om de power van de statistische testen te vergroten, zou een grotere onderzoekspopulatie nodig zijn. Dergelijk onderzoek zou ook kunnen gericht zijn op enkel de patiënten met obesitas-gerelateerde comorbiditeiten. Om centrumgebonden invloeden te weerleggen, zoals het frequent voorschrijven van PPI’s, metformine en supradyn, zou gelijkaardig onderzoek multicentrisch kunnen uitgevoerd worden. Verder en langdurig onderzoek is noodzakelijk om na te gaan als de gevonden effecten blijvend zijn of nog veranderingen ondergaan.
6
CONCLUSIE
We weerhouden een duidelijke daling van de obesitas-gerelateerde comorbiditeiten namelijk hypertensie, insulineresistentie, maag- en darmpathologie, musculoskeletale problematiek en OSAS. Ook het medicatiegebruik is één jaar na een gastric bypass gewijzigd. Er zijn minder patiënten die protonpompinhibitoren, metformine en insuline innamen en er was een hogere inname van multivitamines, vitamine B en D en ijzer. Er zijn farmaca waarbij er geen modificatie is van het aantal patiënten, maar wel een reductie van de dosis zoals antihypertensiva en hypolipemiërende middelen. De veranderingen op het vlak van pathologieën en medicatiegebruik hebben de quality of life van de patiënt positief beïnvloed maar afgezien van het voorgaande waren er ook verbeteringen van de gewrichtsklachten, de slaapproblemen, de pyrosisklachten, het psychisch welzijn en de fysieke activiteit. De postoperatieve veranderingen één jaar na een gastric bypass zijn dus gunstig op vlak van comorbiditeiten, farmacagebruik en quality of life.
73
7
APPENDIX: “Bevraging endocrinologen”
7.1 Inleiding In dit onderdeel was het de doelstelling om de aanpassingen op het vlak van medicatie na te vragen bij specialisten (endocrinologen/internisten), zowel voor de medicatie die getitreerd wordt op effect (b.v. diabetesmedicatie, antihypertensiva) als voor medicatie waar het effect minder duidelijk zichtbaar is (b.v. psychofarmaca).
7.2 Methoden Een elektronische vragenlijst werd opgesteld en online geplaatst via de website www.thesistools.com (bijlage 4). De vragenlijst bestond uit 19 korte meerkeuzevragen met telkens vijf mogelijke antwoorden: altijd – meestal – soms – zelden – nooit. Via de medewerking van de Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV) werd een mail opgesteld met bijbehorende thesislink en opgestuurd naar 94 endocrinologen die lid zijn van de VDV. Hiervan hebben 25 endocrinologen de vragenlijst ingevuld.
7.3 Resultaten Eerst werd getoetst naar de betrokkenheid van de arts met patiënten die een gastric bypass hebben laten ondergaan. 91,7 % van de endocrinologen die geantwoord hadden, verwezen reeds een patiënt voor een gastric bypass. 92,0 % van de artsen had patiënten in de praktijk die onlangs een gastric bypass ondergingen. Daarbij hadden 95,7 % van de responderende endocrinologen de medicatie al aangepast. De volgende tabel geeft de resultaten van de vragenlijst weer. Tabel 23: Weergave elektronische invullijst VDV
bètablokkers (n=23) calciumantagonisten (n=23) ACE-inhibitoren (n=22) diuretica (n=23) statines (n=23) fibraten (n=23) metformine (n=23) insuline (n=23) protonpompinhibitoren (n=23) benzodiazepines (n=23) tricyclische antidepressiva (n=22) SSRI’s (n=22) antitrombotica (n=23) vetoplosbare vitamines (n=25) niet-vetoplosbare vitamines (n=22) mineralen (n=23)
n 6 4 5 2 4 2 0 0 8 8 12 11 9 1 2 3
nooit % 26,1 17,4 22,7 8,7 17,4 8,7 0,0 0,0 34,8 34,8 54,5 50,0 39,1 4,0 9,1 13,0
74
aanpassing van de medicatie zelden soms meestal n % n % n % 6 26,1 10 43,5 1 4,3 4 17,4 11 47,8 4 17,4 6 27,3 9 40,9 2 9,1 4 17,4 11 47,8 6 26,1 2 8,7 11 47,8 5 21,7 6 26,1 6 26,1 7 30,4 5 21,7 9 39,1 9 39,1 0 0,0 1 4,3 7 30,4 3 13,0 5 21,7 7 30,4 8 34,8 6 26,1 1 4,3 6 27,3 4 18,2 0 0,0 7 31,8 4 18,2 0 0,0 5 21,7 7 30,4 2 8,7 1 4,0 3 12,0 11 44,0 4 18,2 6 27,3 6 27,3 4 17,4 3 13,0 10 43,5
altijd n % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 4,3 2 8,7 0 0,0 15 65,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 9 36,0 4 18,2 3 13,0
Voorgaande tabel geeft weer hoeveel gescoord werd op iedere keuzemogelijkheid voor elke groep geneesmiddelen. Voor de volledigheid werden percentages berekend op de verkregen data zonder rekening te houden met de missings. Opvallend was de aanpassing van insuline die, uitgezonderd van één arts, meestal of altijd wordt uitgevoerd. De SSRI’s en tricyclische antidepressiva daarentegen werden zelden tot nooit aangepast. Ook de antihypertensiva ondergaan geen grote veranderingen. Over de hypolipemiërende middelen waren de meningen verdeeld. Bij de vitamines zijn het voornamelijk de vetoplosbare die aangepast werden. Tabel 24: Rangschikking farmaca volgens aanpassing door de endocrinoloog ( 1= frequentste) 1. insuline 2. vetoplosbare vitamines 3. niet-vetoplosbare vitamines 4. mineralen 5. metformine 6. fibraten 7. diuretica 8. statines 9. calciumantagonisten 10. protonpompinhibitoren 11. ACE-inhibitoren 12. bètablokker 13. antitrombotica 14. benzodiazepines 15. SSRI’s 16. tricyclische antidepressiva
In tabel 24 zijn de verschillende farmaca gerangschikt volgens frequentie van aanpassing door de arts. Om tot deze ordening te komen, werd gebruik gemaakt van het gewogen gemiddelde. Iedere mogelijkheid kreeg een waarde toegewezen, respectievelijk van 1 tot 5. Na toepassing van het gewogen gemiddelde werd een classificatie verkregen van het kleinste verkregen getal, overeenkomstig met het geneesmiddel dat het frequentst werd aangepast, naar het grootste getal dat het minst werd aangepast. De frequentst aangepaste middelen omvatten de vitamines, de middelen bij diabetes en de mineralen. Daarna volgden de hypolipemiërende middelen, samen met de antihypertensiva en de middelen bij gastro-oesophageale ziekte. Op de laatste plaatsen bevonden zich de antitrombotica en de psychofarmaca.
75
7.4 Discussie Ondanks de beknopte vragenlijst was de respons beperkt, slechts 26,6 %. Dit is te verklaren door het indirecte communicatiemiddel, namelijk aan de hand van een algemene e-mail van de VDV met een link naar een online vragenlijst. Het is mogelijk dat sommige artsen de mail niet bekeken hebben of de link niet opgemerkt hebben. Andere verklaringen kunnen zijn dat endocrinologen te vaak worden aangesproken voor dergelijk onderzoek, waardoor het niet altijd mogelijk is om deze te completeren. Artsen die geen ervaring hebben met, of geen interesse vertonen voor de gastric bypassproblematiek, waren eventueel minder gemotiveerd, waardoor er lagere deelname was. Andere methoden van navraging waren wegens privacyredenen niet mogelijk. De lage responsrate kan implicaties hebben voor de gevonden resultaten. Dit laatste onderzoeksdeel gaf een idee over de inzichten en de ervaringen van endocrinologen omtrent het medicatiegebruik na een gastric bypass. Bijna alle endocrinologen hadden reeds één of meerdere patiënten verwezen om zich te informeren omtrent een gastric bypass. De meeste artsen hadden ook recent een patiënt in hun praktijk gehad en met uitzondering van één arts hadden ze reeds veranderingen ingevoerd wat betreft het medicatiegebruik. Dit bevestigde dat obesitas en de behandeling ervan door een gastric bypass, een frequent voorkomend feit is waarmee de endocrinoloog vaak geconfronteerd wordt. Dosisaanpassingen kwamen het frequentst voor bij antidiabetica, vitamines en mineralen. Daarna volgden
de
hypolipemiërende
middelen.
De
dosis
antihypertensiva,
antidepressiva
en
protonpompinhibitoren werden niet vaak veranderd. Dit alles kan te verklaren zijn door het feit dat er in de literatuur reeds veel geweten is over de metabole effecten van een gastric bypass op het glucosemetabolisme en de deficiënte absorptie van vitamines en mineralen. Relatief weinig is gekend over de effecten van deze bariatrische ingreep op gastro-intestinale aandoeningen en de psychische toestand van de patiënt. Enerzijds kan dit te wijten zijn aan het feit dat er geen of slechts beperkte veranderingen optreden maar anderzijds kan het zijn dat de effecten nog niet duidelijk onderzocht zijn waardoor de arts wat conservatiever ingesteld is inzake deze aspecten, met een lagere graad van medicatie aanpassing als gevolg. Ook de aanpassing van het medicatiegebruik door deze artsen kwam gedeeltelijk overeen met de resultaten van het retro- en prospectief gedeelte van deze studie. De grootste overeenkomsten waren te vinden bij insuline en vitamines, wat niet verrassend was aangezien dit reeds in de literatuur gekend is. Er waren verschillen aanwezig bij de antihypertensiva en de maag- en duodenummedicatie. Wat betreft de antihypertensiva was er in het retro- en prospectieve onderzoek een daling van de dosis, maar niet van het aantal patiënten. Volgens deze endocrinologen werden de antihypertensiva niet vaak aangepast. Dit zou door verder onderzoek meer in detail kunnen bestudeerd worden.
76
De lage aanpassingen van de maag- en duodenummiddelen door de endocrinologen waren niet in overeenstemming met de retro- en prospectieve resultaten. Een studie met een gastroscopie preoperatief en één jaar postoperatief, zou hierover uitsluitsel kunnen geven. Het al dan niet correct voorschrijven of verminderen van ondermeer protonpompinhibitoren zou hierdoor rechtvaardigd kunnen worden.
77
8 (1)
REFERENTIES
Shepherd A. Current management strategies in the treatment of obesity. Nurs Stand. 2010; 8-14;25(14):49-56.
(2)
Lyznicki JM, Young DC, Riggs JA, Davis RM. Obesity: assessment and management in primary care. Am Fam Physician. 2001; 63(11):2185-96.
(3)
Eisenberg D, Duffy AJ, Bell RL. Does Preoperative Weight Change Predict Postoperative Weight Loss after Laparoscopic Roux- en- Y Gastric Bypass in the Short Term? J Obes. 2010; pii: 907097. Epub 2009.
(4)
WHO: Obesity and overweight. Online 2011, opgehaald op 3 maart 2011, van http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en en https://apps.who.int/infobase.
(5)
de Zwaan M, Petersen I, Kaerber M, Burgmer R, Nolting B, Legenbauer T, et al. Obesity and quality of life: a controlled study of normal-weight and obese individuals. Psychosomatics. 2009; 50(5):474-82.
(6)
Kolotkin RL, Crosby RD: Psychometric evaluation of the impact of weight on quality of life-lite questionnaire (IWQoL-lite) in a community sample. Qual Life Res 2002; 11:157–171.
(7)
Crosby RD, Williams GR: Health-related quality of life varies among obese subgroups. Obesity Res 2002; 10:748–756.
(8)
Leibson CL, Williamson DF, Melton LJ 3rd, Palumbo PJ, Smith SA, Ransom JE et al. Temporal trends in BMI among adults with diabetes.Diabetes Care. 2001;24(9):15849
(9)
Schelbert KB. Comorbidities of obesity. Prim Care. 2009;36(2):271-85.
(10)
Cree MG. Newcomer BR. Katsanos CS. et al. Intramuscular and liver triglycerides are increased in the elderly. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3864-71.
(11)
Kershaw EE and Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(6):2548-56.
(12)
Dixon JB. Obesity and diabetes: the impact of bariartric surgery on type-2 diabetes.. World J Surg. 2009; 33: 2014-2021.
(13)
Lazar MA. How obesity causes diabetes:not a tall tale. Science. 2005; 307(5708):3735.
(14)
Ruige J. Cursus Problemen van digestief stelsel, endocrien stelsel en voeding. 20092010.
(15)
Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, et al. Intentional weight loss and mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care. 2000; 23: 1499-403.
(16)
Schelbert KB. Comorbidities of obesity. Prim Care. 2009;36(2):271-85.
78
(17)
Despres JP. Cardiovascular disease under the influence of excess visceral fat. Crit Pathw Cardiol 2007;6(2):51–9.
(18)
Antic V, Dulloo A , Montani JP. Multiple mechanisms involved in obesity-induced hypertension. Heart Lung Circ. 2003; 12(2): 84-93.
(19)
Engeland A, Bjorge T, Selmer RM, et al. Height and body mass index in relation to total mortality. Epidemiology 2003; 14; 293-9.
(20)
Kumar P., Clark M. Clincical Medicine. Sixth Edition 2005. Elsevier. Chapter 19: Diabetes mellitus and other disorders of metabolism p 1101- 1151.
(21)
Antic V, Dulloo A , Montani JP. Multiple mechanisms involved in obesity-induced hypertension. Heart Lung Circ. 2003; 12(2): 84-93.
(22)
Anandacoomarasamy A, Fransen M, March L. Obesity and the musculoskeletal system. Curr Opin Rheumatol. 2009; 21(1):71-7.
(23)
Wearing SC, Hennig EM, Byrne NM, Steele JR, Hills AP. Obes Rev. Musculoskeletal disorders associated with obesity: a biomechanical perspective. 2006;7(3):239-50.
(24)
Schelbert KB. Comorbidities of obesity. Prim Care. 2009;36(2):271-85.
(25)
El-Serag H. The association between obesity and GERD: a review of the epidemiological evidence. Dig Dis Sci. 2008;53(9):2307-12.
(26)
Anand G, Katz PO. Gastroesophageal reflux disease and obesity. Gastroenterol Clin North Am. 2010;39(1):39-46.
(27)
El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Overweight and obesity are strong independent risk factor of GERD symptoms.Am J Gastroenterol.2005;100(6):1243-50.
(28)
Fernando A. M. Herbella & Matthew P. Sweet & Pietro Tedesco & Ian Nipomnick & Marco G. Patti. J. Gastroesophageal Reflux Disease and Obesity. Pathophysiology and Implications for Treatment. Gastrointest Surg. 2007; 11:286–290.
(29)
Shah N, Roux F. The relationship of obesity and obstructive sleep apnea. Clin Chest Med. 2009; 30(3):455-65.
(30)
Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, Polotsky V, Schneider H, Smith PL.Proc. Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches. Am Thorac Soc. 2008; 15;5(2):185-92.
(31)
Schelbert KB. Comorbidities of obesity. Prim Care. 2009; 36(2):271-85.
(32)
Camilo DF, Ribeiro JD, Toro AD, Baracat EC, Barros Filho AA. Obesity and asthma: association or coincidence? J Pediatr. 2010; 86(1):6-14.
(33)
Schelbert KB. Comorbidities of obesity. Prim Care. 2009;36(2):271-85.
(34)
Kumar P., Clark M. Clincical Medicine. Sixth Edition 2005. Elsevier. Chapter 19: Diabetes mellitus and other disorders of metabolism p 1101- 1151.
(35)
Engeland A, Bjorge T, Selmer RM, et al. Height and body mass index in relation to total mortality. Epidemiology 2003; 14; 293-9.
79
(36)
Fabricatore AN, Behavior therapy and cognitive-behavioral therapy of obesity: is there a difference? J Am Diet Assoc. 2007;107(1):92-9.
(37)
Padwal R, Li SK, Lau DCW.: Long-term pharmacotherapy for overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 1437-46.
(38)
Aronne LJ, Wadden T, Isoldi KK, Woodworth KA., ea. When prevention fails: obesity treatment strategies. The American Journal of Medicine. 2009; 122(4 Suppl 1):S24-32.
(39)
Wilding JP.Treatment strategies for obesity.Obesity Reviews. 2007; 8 Suppl 1:137-44.
(40)
Horie NC, Cercato C, Mancini MC, Halpern A. Long-term pharmacotherapy for obesity in elderly patients: a retrospective evaluation of medical records from a specialized obesity outpatient clinic. Drugs Aging. 2010; 27(6):497-506.
(41)
Bcfi (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie). Online 2011, opgehaald op 18 maart 2011, van http://www.bcfi.be/ggr/index.cfm?ggrWelk=/GGR/MPG/MPG_N.cfm.
(42)
Xenical (orlistat) product information. Genentech Roche Group.. Online 2011, opgehaald op 18 maart 2011, van http://www.gene.com/gene/products/information/xenical/pdf/pi.pdf.
(43)
Sibutramine product information. MedlinePlus. Online 2011, opgehaald op 18 maart 2011, van http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601110.html .
(44)
Horie NC, Cercato C, Mancini MC, Halpern A. Long-term pharmacotherapy for obesity in elderly patients: a retrospective evaluation of medical records from a specialized obesity outpatient clinic. Drugs Aging. 2010;27(6):497-506.
(45)
Ioannides-Demos LL, Proietto J, McNeil JJ. Pharmacotherapy for obesity. Drugs. 2005;65(10):1391-418.
(46)
Li Z, Maglione M. Tu W, et al. Meta-analysis; pharmacologie treatment of obesity. Ann Intern Med 2005; 142:532-46.
(47)
Love AL BH. Obesity, bariatric surgery, and iron deficiency: true, true, true and related. Am J Hematol 2008;83(5):403-9.
(48)
Odstrcil EA, Martinez JG, Santa Ana CA, Xue B, Schneider RE, Steffer KJ ea.The contribution of malabsorption to the reduction in net energy absorption after long-limb Roux-en-Y gastric bypass.Am J Clin Nutr.2010 Oct;92(4):704-13. Epub 2010 Aug 25.
(49)
UZ Gent: Bariatrische en metabole heelkunde - Wettelijke bepalingen. Opgehaald op 3 maart 2011,van http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web/zorg/patienten/ diensten/gastrointestinale+heelkunde/bariatrische+en+metabole+heelkunde
(50)
Saliba J, Wattacheril J, Abumrad NN.Endocrine and metabolic response to gastric bypass. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Sep;12(5):515-21.
80
(51)
Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):2608-15.
(52)
Malinowski SS. Nutritional and metabolic complications of bariatric surgery. Am J Med Sci. 2006;331(4):219-25.
(53)
Miller AD, Smith KM. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(19):1852-7.
(54)
Saliba J, Wattacheril J, Abumrad NN Endocrine and metabolic response to gastric bypass. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(5):515-21.
(55)
Pournaras DJ, Osborne A, Hawkins SC, Mahon D, Ghatei MA, Bloom SR ea. The gut hormone response following Roux-en-Y gastric bypass: cross-sectional and prospective study. Obes Surg. 2010;20(1):56-60. Epub 2009 Oct 14.
(56)
Lyznicki JM, Young DC, Riggs JA, Davis RM. Obesity: assessment and management in primary care. Am Fam Physician. 2001;63(11):2185-96.
(57)
Edmiston FG, Wagner DR. Comparison of methods for setting weight loss goals in males. Fam Med. 2010;42(8):575-6.
(58)
Prof. J. Vandevoorde uit de cursus blok 3: Cardiovasculair stelsel, ademhaling, nier en urinewegen stelsel 2e bachelor geneeskunde, academiejaar 2007-2008.
(59)
Estimation of mean radial blood pressure in critically ill patients. K. Jagomägi, J. Talts,…uit het boek: XII Mediterranean Conference on Medical and Biological Engineering and computing MEDICON 2010, 2010, Charkidiki, Greece
(60)
Iaizzo PA. Handbook of Cardiac Anatomy, Physiology, and Device. 2005.
(61)
Moser D., Riegel K. Cardiac nursing: a companion to Braunwald's heart. 2008.
(62)
Solomon H, Liu GY, Alami R, Morton J, Curet MJ. Benefits to patients choosing preoperative weight loss in gastric bypass surgery: new results of a randomized trial. American college of surgeons 2009;208(2):241-5.
(63)
Eisenberg D, Duffy AJ, Bell RL. Does Preoperative Weight Change Predict Postoperative Weight Loss after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in the Short Term? J Obes. 2010; pii: 907097. Epub 2009.
(64)
Hertogh EM, Monninkhof EM, Schouten EG, Peeters PH, Schuit AJ. Validity of the Modified Baecke Questionnaire: comparison with energy expenditure to the doubly labelled water method. Int J Behav Nutr Phys Act 2008; 5:30.
(65)
Baecke JA, Burema J, Frijters JE. A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr. 1982; 36: 936942.
81
(66)
Tehard B, Saris WH, Astrup A, Martinez JA, Taylor MA, Barbe P et al. Comparison of two physical activity questionnaires in obese subjects: the NUGENOB study. Med Sci Sports Exerc. 2005; 37(9):1535-1541.
(67)
Westerterp KR. Assessment of physical activity level in relation to obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(11 Suppl):S522-5.
(68)
Welch G, Wesolowski C, Piepul B, Kuhn J, Romanelli J, Garb J. Physical activity predicts weight loss following gastric bypass surgery: findings from a support group survey. Obes Surg. 2008; 18(5):517-24.
(69)
Kolotkin RL, Binks M, Obesity and sexual quality of life. Obesity (Silver Spring). 2006;14(3):472-9.
(70)
Hammoud A, Gibson M,…Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on the sex steroids and quality of life in obese men. J Clin Endorcinol Metab 2009; 94(4):132932.
(71)
Madalosso CA, Gurski RR,… The impact of gastric bypass on gastroesophageal reflux disease in patients with morbid obesity: a prospective study based on the Montreal Consensus. Ann Surg. 2010;251(2):244-8.
(72)
Kim KA and Mueller DJ. To Balance or not to Balance: Confirmatory Factor Analysis of the Affect-Balance Scale. J Happiness Stud 2001; 2(3):289-306.
(73)
Helmes E, Goffin RD, Chrisjohn RD. Confirmatory Analysis of the Bradburn Affect Balance Scale and its Relationship with Morale in Older Canadian Adults. Can J Aging. 2010; 29(2):259-66.
(74)
van Schuur WH, Kruijtbosch M. Measuring subjective well-being: Unfolding the Bradburn Affect Balance Scale. Soc Indic Res. 1995; 36(1): 49-74.
(75)
Maitland SB, Dixon RA, Hultsch DF, Hertzog C. Well-Being as a Moving Target Measurement Equivalence of the Bradburn Affect Balance Scale J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci., 2001; 56(2):69-77.
(76)
Schaeffer D.F., Rusnak C.H., Amson B.J. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: initial results of 120 consecutive patients at a single British Columbia surgical center. The American Journal of Surgery (2008) 195,565-569.
(77)
Malone M., Alger-Mayer S.A. Medication use patterns after gastric bypass surgery for weight management. The annals of pharmacotherapy 2005 Apr;39(4):637-42.
(78)
Campos G.M., Rabl C., Mulligan K., Posselt A., Rogers S.J., Westphalen A.C., ea. Factors associated with weight loss after gastric bypass. Archives of Surgery 2008;143(9):877-884.
(79)
Suter M., Paroz A., Calmes J.M., Giusti V. European experience with laparoscopic roux-en-y-gastric bypass in 466 obese patientes. Britisch journal of surgery 2006;93:726-732.
82
(80)
Adams TD, Pendleton RC, Strong MB, Kolotkin RL, Walker JM, Litwin SE, ea. Health outcomes of gastric bypass patients compared to nonsurgical, nonintervened severely obese.Obesity (Silver Spring). 2010;18(1):121-30.
(81)
Sears D., Fillmore G., Bui M., Rodriguez J. Evaluation of gastric bypass patients 1 year after surgery: changes in quality of life and obesity-related conditions. Obesitas surgery 2008 18:1522-1525.
(82)
Campos G.M., Rabl C., Mulligan K., Posselt A., Rogers S.J., Westphalen A.C., ea. Factors associated with weight loss after gastric bypass. Archives of Surgery 2008;143(9):877-884.
(83)
Batsis JA, Lopez-Jimenez F, Collazo-Clavell ML, Clark MM, Somers VK, Sarr MG. Quality of life after bariatric surgery: a population-based cohort study. The American journal of medicine. 2009;122(11):1055.
(84)
Tymitz K, Kerlakian G, Engel A, Bollmer C. Gender differences in early outcomes following hand-assisted laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery : gender differences in bariatric surgery. Obesity Surgery.2007;17(12):1588-91.
(85)
Eisenberg D, Duffy AJ, Bell RL. Does Preoperative Weight Change Predict Postoperative Weight Loss after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in the Short Term? Journal of obesity. 2010;2010. pii: 907097. Epub 2009.
(86)
Solomon H, Liu GY, Alami R, Morton J, Curet MJ. Benefits to patients choosing preoperative weight loss in gastric bypass surgery: new results of a randomized trial. J Am Coll Surg. 2009;208(2):241-5.
(87)
Robert M, Poncet G, Boulez J, Mion F, Espalieu P.Laparoscopic Gastric Bypass for Failure of Adjustable Gastric Banding: A Review of 85 Cases. Obes Surg. 2011 Apr 9.
(88)
Hinojosa MW VJ, Smith BR, Che F, Nguyen NT. Resolution of systemic hypertension after laparoscopic gastric bypass. J Gastrointest Surg. 2009;13(4):793-7.
(89)
Ahmed AR RG, Coniglio D, Xia Y, Johnson J, Boss T ea. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and its early effect on blood pressure. Obes Surg 2009;19(7):845-9.
(90)
Schaeffer DF RC, Amson BJ. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: initial results of 120 consecutive patients at a single British Columbia surgical center. 195. 2008;5(565-9).
(91)
Suter M PA, Calmes JM, Giusti V. Br J Surg. European experience with laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in 466 obese patients. 2006;93(6):726-32.
(92)
Sugerman HJ DE, Kellum JM, Sugerman EL, Meador JG, Wolfe LG. Effects of bariatric surgery in older patients. Ann Surg. 2004;240(2):243-7.
(93)
Sears D FG, Bui M, Rodriguez J. Evaluation of gastric bypass patients 1 year after surgery: changes in quality of life and obesity-related conditions. Obes Surg 2008; 18(12):1522-5.
83
(94)
Malone M A-MS. Medication use patterns after gastric bypass surgery for weight management. Ann Pharmacother 2005;39(4):637-42.
(95)
Zlabek JA GM, Larson CJ, Mathiason MA, Lambert PJ, Kothari SN. The effect of laparoscopic gastric bypass surgery on dyslipidemia in severely obese patients. Surg Obes Relat Dis 2005;1(6):537-42.
(96)
Nguyen NT VE, Sabio A, Tran CL, Stamos M, Wilson SE. Resolution of hyperlipidemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. J Am Coll Surg 2006; 203(1):24-9.
(97)
Kim S RW. Long-term follow-up of the metabolic profiles in obese patients with type 2 diabetes mellitus after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 2010;251(6):1049-55.
(98)
Hooper MM ST, Hallowell PT, Seitz BA, Moskowitz RW. Musculoskeletal findings in obese subjects before and after weight loss following bariatric surgery. Int J Obes 2007;31(1):114-20.
(99)
Adams TD PR, Strong MB, Kolotkin RL, Walker JM, Litwin SE. Health outcomes of gastric bypass patients compared to nonsurgical, nonintervened severely obese. Obesity. 2010;18(1):121-30.
(100)
Yan E KE, Luong V, Wang HJ, Romanova M, Li Z. . Long-term changes in weight loss and obesity-related comorbidities after Roux-en-Y gastric bypass: a primary care experience. Am J Surg. 2008;195(1):94-8.
(101)
Sugerman HJ WL, Sica DA, Clore JN. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss. Ann Surg 2003;237(6):751-6.
(102)
Rubino F SP, Kaplan LM, Cummings DE. Metabolic surgery to treat type 2 diabetes: clinical outcomes and mechanisms of action. Annu Rev Med. 2010;61:393-411.
(103)
Chang CY HC, Chang YY, Tai CM, Lin JT, Wang JD. Prospective study of healthrelated quality of life after Roux-en-Y bypass surgery for morbid obesity. Br J Surg. 2010;97(10):1541-6.
(104)
Madalosso CA GR, Callegari-Jacques SM, Navarini D, Thiesen V, Fornari F. The impact of gastric bypass on gastroesophageal reflux disease in patients with morbid obesity: a prospective study based on the Montreal Consensus. Ann Surg. 2010;251(2):244-8.
(105)
Nguyen NT VJ, Sabio A, Naim J, Stamos M, Wilson SE. Reduction in prescription medication costs after laparoscopic gastric bypass. Am Surg 2006 72(10):853-6.
(106)
Rogers A. Improvement of esophageal dysmotility after conversion from gastric banding to gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(6):681-3.
(107)
Residori L. G-LP, Flancbaum L., Pi-Sunyer F.X., Laferrére B. Prevalence of Comorbidities in Obese Patients before Bariatric Surgery: Effect of Race. Obesity Surgery. 2003;13(3):333-40.
84
(108)
Thonney B PZ, Badel S, Bobbioni-Harsch E, Golay A. The relationship between weight loss and psychosocial functioning among bariatric surgery patients. Am J Surg 2010 199(2):183-8.
(109)
Fritscher LG CS, Mottin CC, Fritscher CC, Berleze D, Chapman K ea. Bariatric surgery in the treatment of obstructive sleep apnea in morbidly obese patients. Respiration. 2007;74(6):647-52.
(110)
Guardiano SA SJ, Ware JC, Schechner SA. The long-term results of gastric bypass on indexes of sleep apnea. Chest 2003;124(4):1615-9.
(111)
Varela JE HM, Nguyen NT. Resolution of obstructive sleep apnea after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2007;17(10):1279-82.
(112)
Love AL BH. Obesity, bariatric surgery, and iron deficiency: true, true, true and related. Am J Hematol 2008;83(5):403-9.
(113)
Coupaye M PK, Bogard C, Msika S, Jouet P, Clerici C,. Nutritional consequences of adjustable gastric banding and gastric bypass: a 1-year prospective study. Obes Surg. 2009;19(1):56-65.
(114)
Colossi FG CD, Chatkin R, Moretto M, Barhouch AS, Repetto G, Padoin AV,. Need for multivitamin use in the postoperative period of gastric bypass. Obes Surg 2008 18(2):187-91.
(115)
Peltonen M LA, Torgerson JS. Musculoskeletal pain in the obese: a comparison with a general population and long-term changes after conventional and surgical obesity treatment. Pain 2003;104(3):549-57.
(116)
Kolotkin RL BM, Crosby RD, Østbye T, Gress RE, Adams TD. Obesity and sexual quality of life. Obesity. 2006;14(3):472-9.
(117)
Reis LO FW, Barreiro GC, de Oliveira LC, Chaim EA, Fregonesi A, Ferreira U. Erectile dysfunction and hormonal imbalance in morbidly obese male is reversed after gastric bypass surgery: a prospective randomized controlled trial. Int J Androl 2010 33(5):736-44.
(118)
Dallal RM CA, O'Leary MP, Smith JA, Braverman JD, Quebbemann BB. Sexual dysfunction is common in the morbidly obese male and improves after gastric bypass surgery. J Am Coll Surg. 2008;207(6):859-64.
(119)
Maggard MA YI, Li Z, Maglione M, Newberry S, Suttorp M, Hilton L, ea. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2008 300(19):2286-96.
(120)
Shekelle PG NS, Maglione M, Li Z, Yermilov I, Hilton L, Suttorp M, . Bariatric surgery in women of reproductive age: special concerns for pregnancy. Evid Rep Technol Assess 2008 Nov(169):1-51.
85
(121)
Hammoud A GM, Hunt SC, Adams TD, Carrell DT, Kolotkin RL, ea. Effect of Rouxen-Y gastric bypass surgery on the sex steroids and quality of life in obese men. J Clin Endocrinol Metab. 2009 94(4):1329-32.
(122)
Merrouche M, Sabaté J, Jouet P, Harnois F, Scaringi S, Coffin B, ea. Gastroesophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese patients before and after bariatric surgery. Obes Surg. 2007;17(7):894-900.
(123)
Tai CM LY, Wu MS, Chang CY, Lee CT, Huang CK, Kuo HC, Lin JT. The effect of Roux-en-Y gastric bypass on gastroesophageal reflux disease in morbidly obese Chinese patients. Obes Surg. 2009;19(5):565-70.
(124)
Perry Y CA, Fernando HC, Buenaventura PO, McCaughan JS, Luketich JD. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for recalcitrant gastroesophageal reflux disease in morbidly obese patients. JSLS 2004;8(1):19-23.
(125)
Rosenberger PH HK, White MA, Masheb RM, Grilo CM. Physical Activity in Gastric Bypass Patients: Associations with Weight Loss and Psychosocial Functioning at 12Month Follow-Up. Obes Surg 2010.
(126)
Boan J KR, Westman EC, McMahon RL, Grant JP. Binge eating, quality of life and physical activity improve after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg. 2004 14(3):341-8.
86
Datum:………………. Initialen:.………………
9
BIJLAGEN
9.1 Bijlage 1: Informed consent en toestemmingsformulier
informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten U wordt uitgenodigd om deel te nemen aan een klinische studie. Deze informatiebrief geeft u alle informatie die voor u van belang is. Indien u het toestemmingsformulier ondertekent, geeft u toestemming voor uw medewerking aan dit onderzoek. Deze studie vindt plaats in het UZ Gent, De Pintelaan 185, 9000 GENT ( Tel: 09-332.21.38 )
Titel van de studie: CONSEQUENTIES VAN GASTRIC BYPASS VOOR DE KWALITEIT VAN HET LEVEN.
Doel van de studie: Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan een studie. Deze heeft als doel de kwaliteit van het leven te evolueren voor als na bariatrische chirurgie, waaronder ook het geneesmiddelengebruik.
Beschrijving van de studie: De patiëntengegevens worden verzameld aan de hand van een interview voor en 1 jaar na de bariatrische operatie. De patiëntendossiers zullen geconsulteerd worden door de studenten, nadat de patiënten op hoogte werden gebracht voor de studie. Dit wordt gedaan door voor hen gekend medisch personeel in het UZ Gent. Pas nadat de patiënt zijn akkoord gegeven heeft tot deelname aan de studie zullen de studenten de patiënt benaderen. Deze studie bevat geen experimentele aspecten. De verwachte totale duur van de studie is 2 jaar. De follow-up per persoon is 1 jaar. Er zullen in totaal 50 tot personen aan deze studie deelnemen.
Wat wordt verwacht van de deelnemer? Voor het welslagen van de studie, is het uitermate belangrijk dat u volledig meewerkt met de onderzoeker en dat u zijn/haar instructies nauwlettend opvolgt. A
Datum:………………. Initialen:.………………
Bovendien moet u onderstaande items respecteren: Er zijn geen specifieke regels.
Deelname en beëindiging: De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Uw deelname aan deze studie zal worden beëindigd als de onderzoeker meent dat dit in uw belang is. U kunt ook voortijdig uit de studie worden teruggetrokken als u de in deze informatiebrief beschreven procedures niet goed opvolgt of u de beschreven items niet respecteert. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen.
Procedures: Er worden interviews aan de hand van een vragenlijst afgenomen bij de patiënten. Daarin worden de fysische en psychische conditie en het geneesmiddelengebruik bevraagd. Dit wordt zowel gedaan net voor de bariatrische operatie als een jaar nadien. Het gewicht, lengte en de bloeddruk worden uit het patiëntendossier gehaald.
Studieverloop: 1e visite ( net voor de operatie ) : - uitleg + informed consent - antropometrisch onderzoek: gewicht, lengte, bloeddruk - vragenlijst invullen 2e visite ( ongeveer 1 jaar na de operatie ): - antropometrisch onderzoek - vragenlijst invullen
Risico’s en voordelen: Er worden geen risico’s verwacht. Met de resultaten van deze studie kunnen eventueel patiënten die een gelijkaardige procedure ondergaan beter begeleid worden. U hebt het recht op elk ogenblik vragen te stellen over de mogelijke en/of gekende risico’s, nadelen van deze studie.
B
Datum:………………. Initialen:.……………… Als er in het verloop van de studie gegevens aan het licht komen die een invloed zouden kunnen hebben op uw bereidheid om te blijven deelnemen aan deze studie, zult u daarvan op de hoogte worden gebracht. Mocht u door uw deelname toch enig nadeel ondervinden, zal u een gepaste behandeling krijgen. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
Kosten: Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor U.
Vergoeding: Er is geen vergoeding voorzien.
Vertrouwelijkheid: In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot Uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin U wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven. Wij zullen uw huisarts contacteren om onbekende gegevens aan te vullen tenzij u hier bezwaar tegen heeft . Er wordt nu een vragenlijst ingevuld en wij zullen u contacteren ongeveer een jaar na de operatie om opnieuw een vragenlijst in te vullen.
C
Datum:………………. Initialen:.………………
Letsels ten gevolge van deelname aan de studie: De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar.
Contactpersoon: Als er letsel optreedt tengevolge van de studie, of als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: De Bel Elisa Depaepe Joachim 0477/970350 0494/208489 .
Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten” pagina 1 tot en met 3 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur, en de te voorziene effecten van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende onderzoeker. Ik zal hem/haar op de hoogte brengen als ik onverwachte of ongebruikelijke symptomen ervaar. Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. D
Datum:………………. Initialen:.……………… Men heeft mij ingelicht dat zowel persoonlijke gegevens als gegevens aangaande mijn gezondheid, ras en seksuele leven worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 30 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en verbetering van deze gegevens. Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medischwetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na beëindiging van het onderzoek. Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de toeziende onderzoeker die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden.
Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.
Naam van de vrijwilliger:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening:
Ik bevestig dat ik de aard, het doel, en de te voorziene effecten van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger. De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.
Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening:
E
Datum:………………. Initialen:.………………
9.2 Bijlage 2: Preoperatieve vragenlijst
Consequenties van gastric bypass voor de kwaliteit van het leven.
VRAGENLIJST A. ALGEMEEN NAAM : ………………………………………………………………………………………... VOORNAAM : ………………………………………………………………………………… GESLACHT : M / V LEEFTIJD : …………………………………………………………………………………….. GEBOORTEDATUM : ………………………………………………………………………… DATUM OPERATIE: …………………………………………………………………………..
B. KLINISCHE GEGEVENS Algemeen: GEWICHT (kg) : ………………………………………………………………………………. LENGTE (m) : .………………………………………………………………………………… BLOEDDRUK(mmHg):……………………………………………………………………….. BUIKOMTREK(cm):………………………………………………………………………….. Eerdere bariatrische chirurgie:…………………………………………………………………. Aanbevolen gewichtsverlies door arts:……………………………………………………........ Werkelijk gewichtsverandering 1 jaar voorafgaand aan de operatie:…………………………. Verwachte gewichtsverlies na operatie binnen het jaar:………………………………………. Oorzaak en begin overgewicht:………………………………………………………………...
F
Datum:………………. Initialen:.……………… Voorgeschiedenis / comorbiditeit
Medisch event:…………………………………………………………………………. Startdatum:……………………………………………………………………………... Stopdatum of ongoing:…………………………………………………………………. Behandeling:……………………………………………………………………………
Medisch event:…………………………………………………………………………. Startdatum:……………………………………………………………………………... Stopdatum of ongoing:…………………………………………………………………. Behandeling:……………………………………………………………………………
Medisch event:…………………………………………………………………………. Startdatum:……………………………………………………………………………... Stopdatum of ongoing:…………………………………………………………………. Behandeling:……………………………………………………………………………
Medisch event:…………………………………………………………………………. Startdatum:……………………………………………………………………………... Stopdatum of ongoing:…………………………………………………………………. Behandeling:……………………………………………………………………………
Medisch event:…………………………………………………………………………. Startdatum:……………………………………………………………………………... Stopdatum of ongoing:…………………………………………………………………. Behandeling:……………………………………………………………………………
C. FYSIEKE ACTIVITEIT: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
Baecke vragenlijst : Wat is Uw beroep?……………………………………………………..1 – 3 – 5 Op mijn werk zit ik: nooit – zelden – soms – vaak – altijd ………………………………… 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Op mijn werk sta ik: nooit – zelden – soms – vaak – altijd ………………………………… 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Op mijn werk loop ik: nooit – zelden – soms – vaak – altijd ………………………………… 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Op mijn werk til ik zware voorwerpen op: nooit – zelden – soms – vaak – altijd ………………………………… 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Na mijn werk ben ik moe: Zeer vaak – vaak – soms – zelden – nooit …………………………… 5 – 4 – 3 – 2 – 1 Op mijn werk zweet ik: Zeer vaak – vaak – soms – zelden – nooit …………………………… 5 – 4 – 3 – 2 – 1 In vergelijking met andere van mijn leeftijd is mijn werk lichamelijk: veel zwaarder – zwaarder – even zwaar – lichter – veel lichter …… 5 – 4 – 3 – 2 – 1
G
Datum:………………. Initialen:.……………… 9)
Doet u aan sport? Indien geantwoord met Ja: - Welke sport beoefent u het meest? ……………….. - Hoeveel uur per week? <1 / 1-2 / 2-3 / 3-4 / >4 Hoeveel maanden per jaar? <1 / 1-3 / 4-6 / 7-9 / >9 Proportie 0.04 – 0.17 – 0.42 – 0.67 – 0.92
Ja / Nee Intensiteit: 0.76 – 1.26 – 1.76 Tijd:0.5 – 1.5 – 2.5 – 3.5 – 4.5 -
Indien u een nog een andere sport beoefend: - Welke sport beoefend u nog? ……………………… Intensiteit: 0.76 – 1.26 – 1.76 - Hoeveel uur per week? <1 / 1-2 / 2-3 / 3-4 / >4 Tijd:0.5 – 1.5 – 2.5 – 3.5 – 4.5 - Hoeveel maanden per jaar? <1 / 1-3 / 4-6 / 7-9 / >9 Proportie 0.04 – 0.17 – 0.42 – 0.67 – 0.92 In vergelijking met andere van mijn leeftijd is de tijd die ik besteed aan lichamelijke activiteit in mijn vrije tijd: veel meer – meer – hetzelfde – minder – veel minder ………............. 5 – 4 – 3 – 2 – 1 In mijn vrije tijd zweet ik: zeer vaak – vaak – soms – zelden – nooit …………………………… 5 – 4 – 3 – 2 – 1 In mijn vrije tijd doe ik aan sport: nooit – zelden – soms – vaak – zeer vaak ……………………………. 1 – 2 – 3 – 4 – 5 In mijn vrije tijd kijk ik televisie: nooit – zelden – soms – vaak – zeer vaak ……………………………..1 – 2 – 3 – 4 – 5 In mijn vrije tijd wandel ik: nooit – zelden – soms – vaak – zeer vaak ……………………………..1 – 2 – 3 – 4 – 5 In mijn vrije tijd fiets ik: nooit – zelden – soms – vaak – zeer vaak ……………………………..1 – 2 – 3 – 4 – 5 Hoeveel minuten loopt en fietst u per dag van en naar uw werk, school en winkels? <5 / 5-15 / 15-30 / 30-45 / >45 ………………………………………...1 – 2 – 3 – 4 – 5
10) 11) 12) 13) 14) 15) 16)
Verwacht u een betere fysieke conditie na de operatie? JA / NEE Indien ja, in welke mate?................................................................................................... …………………………………………………………………………………………...
D. LICHAMELIJKE PROBLEMEN
Wat is de subjectieve doorslaggevende factor om deze operatie te ondergaan? …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………...
Wat denkt u dat gaat veranderen bij het gewichtsverlies? …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………….
Hoeveel dagen was u de afgelopen maand ziek? ……………………………………… Hoeveel dagen ervan was u afwezig op het werk? …………………………………….
H
Datum:………………. Initialen:.………………
Gewrichtsklachten : o Welke gewrichten ? ……………………………………………………………. o Welke behandeling ? …………………………..………………………………. o Sinds wanneer ? ……………………………………………………………….. o Last bij dagelijkse activiteiten ? ………………………………………………. o Verwacht u een verbetering na de operatie ? ………………………………….. o Op welke schaal zijn die klachten? 0
5
10
o
Vruchtbaarheidsproblemen : o Kinderwens ? JA / NEE Indien ja, fertiliteitsproblemen?........................................................................... Indien ja, is het bekend welke?............................................................................ o Libidoproblemen ? JA / NEE Indien ja, op welke schaal? 0
5
10
Tandproblemen: o Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?.............................................................. o Hoeveel gaatjes had u toen?................................................................................. o Hoeveel gaatjes hebt u gemiddeld per jaar?......................................................... o Zijn deze eenvoudig te behandelen?..................................................................... Refluxproblemen: o Hebt u soms last van oprispingen? JA / NEE o Indien ja, hoeveel maal? ………………………………………………………... o Krijgt u hier medicatie voor? …………………………………………………... o Wat is de ernst? Geef dit weer op deze schaal: 0
5
10
Slaapproblemen: o Hebt u soms soms slaapproblemen? JA / NEE o Indien ja, zijn dit inslaap- of doorslaapproblemen?.............................................. o Hoeveel keer in de week? ……………………………………………………… o Wat is de ernst? Geef dit weer op deze schaal: 0
5
10
o o Neemt u soms een slaappil indien nodig? JA / NEE o Welke?.................................................................................................................. I
Datum:………………. Initialen:.……………… E. VOEDING:
Voorgeschiedenis dieet: o Naam:………………………………………………………………………….. Voeding:……………………………………………………………………….. Periode:………………………………………………………………………… Resultaat: - korte termijn:……………………………………………………... - lange termijn: …………………………………………………….. Tevredenheid:………………………………………………………………….. o Naam:………………………………………………………………………….. Voeding:……………………………………………………………………….. Periode:………………………………………………………………………… Resultaat: - korte termijn:……………………………………………………... - lange termijn: …………………………………………………….. Tevredenheid:………………………………………………………………….. o Naam:………………………………………………………………………….. Voeding:……………………………………………………………………….. Periode:………………………………………………………………………… Resultaat: - korte termijn:……………………………………………………... - lange termijn: …………………………………………………….. Tevredenheid:………………………………………………………………….. o Naam:………………………………………………………………………….. Voeding:……………………………………………………………………….. Periode:………………………………………………………………………… Resultaat: - korte termijn:……………………………………………………... - lange termijn: …………………………………………………….. Tevredenheid:………………………………………………………………….. o Naam:………………………………………………………………………….. Voeding:……………………………………………………………………….. Periode:………………………………………………………………………… Resultaat: - korte termijn:……………………………………………………... - lange termijn: …………………………………………………….. Tevredenheid:…………………………………………………………………..
24uurs-navraging: Wat hebt u gisteren gegeten en gedronken, in de veronderstelling dat dit een normale dag was in verband met de voedingsinname? Zie bijlage 1
Bent u een volume-eter of gaat u eerder voor de tussendoortjes? …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
J
Datum:………………. Initialen:.………………
Hoe beoordeelt u uw eigen voedingspatroon?.................................................................. ………………………………………………………………………………………….. Vindt u het nodig dit aan te passen na de operatie? JA / NEE Indien ja, op welke manier?.............................................................................................. …………………………………………………………………………………………..
F. PSYCHISCHE CONDITIE: Beantwoord de volgende vragen aan de hand van een waardeschaal:
Hoe voelt u zich in het algemeen?(0=slecht, 10=zeer goed) 0
5
10
Affect Balance Scale:
1 ) Bent u nog geboeid of geïnteresseerd in iets ? 0
5
10
2 ) Was u trots omdat iemand u een compliment had gegeven voor iets wat u gedaan had ? 0
5
10
3 ) Bent u tevreden bij het bereiken van een doel ? 0
5
10
4 ) Loopt u soms nog met uw hoofd in de wolken ? 0
5
10
5 ) Verlopen de dingen zoals u het wenst ? 0
5
10
K
Datum:………………. Initialen:.……………… 6 ) Voelt u zich soms zo onrustig zodat het uw dagelijkse activiteiten beïnvloedt ? 0
5
10
7 ) Voelt u zich soms alleen of afgezonderd van andere mensen ? 0
5
10
5
10
8 ) Heeft u momenten van verveling ? 0
9 ) Voelt u zich somber,neerslachtig of depressief ? 0
5
10
10 ) Bent u van streek wanneer iemand u bekritiseert ? 0
5
10
G. GENEESMIDDELENGEBRUIK : Geneesmiddelvormen ( tablet/poeder/capsule/suppo/oplossing/suspensie/emulsie)
Toestemming voor contact met de huisarts:……………………………………………
Is uw geneesmiddelengebruik veranderd voor de operatie? JA / NEE Indien JA, leg uit: ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………...........................
L
Datum:………………. Initialen:.………………
Gebruik van CHRONISCHE GENEESMIDDELEN (ook orale contraceptiva): o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
Gebruik van ACUTE GENEESMIDDELEN (pijnstillers; antibiotica; …) o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
M
Datum:………………. Initialen:.……………… o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
SUPPLEMENTENINNAME : (vitamine B12/ Fe / Zn / Ca / Folaat/…) o ………………………………(frequentie: ………..)(vorm: …………………) Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………(frequentie: ………..)(vorm: …………………) Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………(frequentie: ………..)(vorm: …………………) Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………(frequentie: ………..)(vorm: …………………) Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
N
Datum:………………. Initialen:.………………
ALTERNATIEVE GENEESMIDDELEN: o ………………………………………………………………………………… Reden:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Reden:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Reden:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Reden:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
Vergeet u wel eens een pilletje in te nemen? Nooit - maandelijks - wekelijks - dagelijks
O
Datum:………………. Initialen:.……………… H. CONTACT
Patiënt HUISTELEFOON: …………………….. GSM: ………………….. ADRES : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….
Huisdokter NAAM: …………………………………………. ADRES: ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………... TELEFOON: ……………………………………..
Endocrinoloog NAAM: …………………………………………. ADRES: ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………... TELEFOON: ……………………………………..
DANK U VOOR UW MEDEWERKING AAN DIT ONDERZOEK !!!!!
Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
P
Datum:………………. Initialen:.………………
24uurs-navraging ONTBIJT Productgroep
Tijd
Product
Merk, nadere omschrijving
Brood Brood, beschuit, cracker, toast, ...
Vetstof Boter, margarine, minarine, …
Broodbeleg Kaas, vleeswaren, zoet beleg,...
Dranken Koffie, thee, melkdrank, fruitsap,...
Overige Ontbijtgranen, ei, yoghurt, pap, fruit, warme hapjes, chocolade, snacks, koek, snoep, … Q
Hoeveelheid
Hier niets schrijven
Datum:………………. Initialen:.………………
TIJDENS DE VOORMIDDAG Productgroep
Tijd
Product
Merk, nadere omschrijving
Dranken
Overige Yoghurt, pap, fruit, warme hapjes, chocolade, snacks, koek, snoep, gebak, brood, …
R
Hoeveelheid
Hier niets schrijven
Datum:………………. Initialen:.………………
MIDDAGMAAL (broodmaaltijd) Productgroep
Tijd
Product
Plaats: school/thuis/elders
Merk, nadere omschrijving
Brood Brood, beschuit, cracker, toast, ...
Vetstof Boter, margarine, minarine, …
Broodbeleg
Dranken
Overige Ei, yoghurt, pap, fruit, warme hapjes, chocolade, snacks, S
Hoeveelheid
Hier niets schrijven
Datum:………………. Initialen:.………………
MIDDAGMAAL (warme maaltijd) Productgroep
Tijd
Product
Plaats: school/thuis/elders
Merk, nadere omschrijving
Soep en/of voorgerecht Aardappelen Aardappelen, rijst, spaghetti, frieten, puree
Groente- en/of vruchtenmoes Vlees Vlees, gevogelte, ei, vis, vervangproducten, ...
Jus en/of saus Nagerecht Dranken Overige Brood, mayonaise, ...
T
Hoeveelheid
Hier niets schrijven
Datum:………………. Initialen:.………………
TIJDENS DE NAMIDDAG Productgroep
Tijd
Product
Merk, nadere omschrijving
Dranken
Overige Yoghurt, pap, fruit, warme hapjes, chocolade, snacks, koek, snoep, gebak, brood, …
U
Hoeveelheid
Hier niets schrijven
Datum:………………. Initialen:.………………
AVONDMAAL (broodmaaltijd) Productgroep
Tijd
Product
Merk, nadere omschrijving
Brood Brood, beschuit, cracker, toast, ...
Vetstof Boter, margarine, minarine, …
Broodbeleg
Dranken
Overige Ei, yoghurt, pap, fruit, warme hapjes, chocolade, snacks, koek, snoep, …
V
Hoeveelheid
Hier niets schrijven
Datum:………………. Initialen:.………………
AVONDMAAL (warme maaltijd) Productgroep
Tijd
Product
Merk, nadere omschrijving
Soep en/of voorgerecht Aardappelen Aardappelen, rijst, spaghetti, frieten, puree
Groente- en/of vruchtenmoes Vlees Vlees, gevogelte, ei, vis, vervangproducten, ...
Jus en/of saus Nagerecht Dranken Overige Brood, mayonaise, ... W
Hoeveelheid
Hier niets schrijven
Datum:………………. Initialen:.………………
’S AVONDS EN ‘S NACHTS Productgroep
Tijd
Product
Merk, nadere omschrijving
Dranken
Overige Yoghurt, pap, fruit, warme hapjes, chocolade, snacks, koek, snoep, gebak, brood, …
X
Hoeveelheid
Hier niets schrijven
Datum:………………. Initialen:..………………
9.3
Bijlage 3: Postoperatieve vragenlijst
Consequenties van gastric bypass voor de kwaliteit van het leven.
VRAGENLIJST Deel 2 A. ALGEMEEN PTNUMMER:………………………………………………………………………………….. NAAM : ………………………………………………………………………………………... VOORNAAM : ………………………………………………………………………………… GEBOORTEDATUM:…………………………………………………………………………. DATUM VRAGENLIJST 2:……………………………………………………………………
B. KLINISCHE GEGEVENS Algemeen: GEWICHT (kg) : ………………………………………………………………………………. LENGTE (m) : .………………………………………………………………………………… Zijn uw verwachtingen qua gewichtsverlies ingelost? JA / NEE Indien NEE, specifieer:………………………………………………………………………… Is er obesitas in de eerste lijn?..................................................................................................... Is er reeds een gastric bypass uitgevoerd in de eerste lijn?......................................................... voorgeschiedenis : Hart & bloedvaten ? JA / NEE
Y
Datum:………………. Initialen:..……………… comorbiditeit : Aan welke ziektes lijdt u en welke behandeling krijgt u hiervoor? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………… Pathologie preoperatief: Cardiovasculair / Diabetes Mellitus 2 / Hypertensie / Osas / Dyslipidemie / / Musculoskeletaal / Maagdarm Zijn er hier veranderingen gebeurd? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… C. FYSIEKE ACTIVITEIT: 1) 5 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
10) 11)
Baecke vragenlijst : Wat is Uw beroep?…………………………………………………………… 1 – 3 – Op mijn werk zit ik: nooit – zelden – soms – vaak – altijd …………………………………1 – 2 – 3 – 4 – 5 Op mijn werk sta ik: nooit – zelden – soms – vaak – altijd ………………………………… 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Op mijn werk loop ik: nooit – zelden – soms – vaak – altijd ………………………………… 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Op mijn werk til ik zware voorwerpen op: nooit – zelden – soms – vaak – altijd …………………………………. 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Na mijn werk ben ik moe: Zeer vaak – vaak – soms – zelden – nooit …………………………… 5 – 4 – 3 – 2 – 1 Op mijn werk zweet ik: Zeer vaak – vaak – soms – zelden – nooit …………………………… 5 – 4 – 3 – 2 – 1 In vergelijking met andere van mijn leeftijd is mijn werk lichamelijk: veel zwaarder – zwaarder – even zwaar – lichter – veel lichter ……… 5 – 4 – 3 – 2 – 1 Doet u aan sport? Ja / Nee Indien geantwoord met Ja: - Welke sport beoefent u het meest? ………………..…… Intensiteit: 0.76 – 1.26 – 1.76 - Hoeveel uur per week? <1 / 1-2 / 2-3 / 3-4 / >4 Tijd:0.5 – 1.5 – 2.5 – 3.5 – 4.5 - Hoeveel maanden per jaar? <1 / 1-3 / 4-6 / 7-9 / >9 Proportie: 0.04 – 0.17 – 0.42 – 0.67 – 0.92 Indien u een nog een andere sport beoefend: - Welke sport beoefend u nog? ……………………… Intensiteit: 0.76 – 1.26 – 1.76 - Hoeveel uur per week? <1 / 1-2 / 2-3 / 3-4 / >4 Tijd:0.5 – 1.5 – 2.5 – 3.5 – 4.5 - Hoeveel maanden per jaar? <1 / 1-3 / 4-6 / 7-9 / >9 Proportie 0.04 – 0.17 – 0.42 – 0.67 – 0.92 In vergelijking met andere van mijn leeftijd is de tijd die ik besteed aan lichamelijke activiteit in mijn vrije tijd: veel meer – meer – hetzelfde – minder – veel minder ………............. 5 – 4 – 3 – 2 – 1 In mijn vrije tijd zweet ik: zeer vaak – vaak – soms – zelden – nooit …………………………… 5 – 4 – 3 – 2 – 1
Z
Datum:………………. Initialen:..……………… 12)
In mijn vrije tijd doe ik aan sport: nooit – zelden – soms – vaak – zeer vaak ……………………………. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
13)
In mijn vrije tijd kijk ik televisie: nooit – zelden – soms – vaak – zeer vaak ……………………………..1 – 2 – 3 – 4 – 5 In mijn vrije tijd wandel ik: nooit – zelden – soms – vaak – zeer vaak ……………………………..1 – 2 – 3 – 4 – 5 In mijn vrije tijd fiets ik: nooit – zelden – soms – vaak – zeer vaak ……………………………..1 – 2 – 3 – 4 – 5 Hoeveel minuten loopt en fietst u per dag van en naar uw werk, school en winkels? <5 / 5-15 / 15-30 / 30-45 / >45 ………………………………………...1 – 2 – 3 – 4 – 5
14) 15) 16)
Vindt u dat u een betere fysieke conditie hebt in vergelijking met een jaar geleden? Indien ja, in welke mate? …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
D. LICHAMELIJKE PROBLEMEN
Wat was voor u een subjectieve doorslaggevende factor om deze operatie te ondergaan? Geef een cijfer van 1 tot 5. ( 1= niet belangrijk, 5= heel belangrijk ) - gezondheid: verbeteren/genezen van bestaande aandoeningen : 1 2 3 4 5 - preventief: voorkomen van aandoeningen: 1 2 3 4 5 - aanraden van een arts: 1 2 3 4 5 - esthetisch: 1 2 3 4 5 - lichamelijke conditie: 1 2 3 4 5 Overige: …………………………………………………………………………………………..
Wat is er effectief veranderd door het gewichtsverlies? …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………
Gewrichtsklachten : o Welke gewrichten ? rug / knie / bekken / overige o Welke behandeling ? …………………………..……………………………… o Last bij dagelijkse activiteiten ? ………………………………………………. o Is er een verbetering na de operatie ? …………………………………………. o Een cijfer van 0 tot 10 indien u pijn hebt?.......................................................... ( 0= geen pijn; 10 = ondraaglijk veel pijn )
AA
Datum:………………. Initialen:..………………
Vruchtbaarheidsproblemen : o Kinderwens ? JA / NEE Indien ja, fertiliteitsproblemen? JA / NEE Indien ja, is het bekend welke?............................................................................ o Libidoproblemen ? JA / NEE Indien ja, Een cijfer van 0 tot 10:……………………………………………….
Tandproblemen: o Hoeveel gaatjes hebt u gemiddeld per jaar?......................................................... o Zijn deze eenvoudig te behandelen?..................................................................... o Is er iets aan uw tanden of aan de behandeling ervan veranderd het laatste jaar? ………………………………………………………………………………….. Refluxproblemen: o Hebt u soms last van oprispingen? JA / NEE o Indien ja, dagelijks, minder of meer? ………………………………………….. o Krijgt u hier medicatie voor? …………………………………………………... o Wat is de ernst? Een cijfer van 0 tot 10:………………………………………... Slaapproblemen: o Hebt u soms slaapproblemen? JA / NEE o Indien ja, zijn dit inslaap- of doorslaapproblemen?.............................................. o Hoe vaak? Dagelijks, meer of minder?................................................................ o Wat is de ernst? Een cijfer van 0 tot 10:………………………………………... o Neemt u soms een slaappil indien nodig? JA / NEE o Welke?.................................................................................................................. E. VOEDING:
Dieet in de voorgeschiedenis: 0 = nooit 1 = sinds kindsbeen af 2 = sinds puberteit 3 = tussen 20 jaar en leeftijd van nu 4 = laatste 5 jaar
Voedselinname Stel u een normale dag voor wat betreft voedselinname. Ontbijt u? JA / NEE Hoeveel maaltijden neemt u per dag?........................................................................... Hoeveel warme maaltijden per dag?............................................................................. Hoeveel frisdrank drinkt u (ook cola zero en light) (in liter):……………………….. Hoeveel eenheden snoep of koeken eet u per dag?...................................................... Hoeveel stukken fruit eet u per dag?............................................................................ Hoeveel glazen alcohol drinkt u per dag?....................................................................
BB
Datum:………………. Initialen:..………………
Bent u een volume-eter of gaat u eerder voor de tussendoortjes ? …………………………………………………………………………………………..
Hoe beoordeelt u uw eigen voedingspatroon?.................................................................. ………………………………………………………………………………………….. Is uw voedingspatroon veel veranderd het laatste jaar? JA / NEE Indien ja, op welke manier? ……………………………………………………………
F. PSYCHISCHE CONDITIE: Beantwoord de volgende vragen aan de hand van een cijfer van 0 tot 10. 0 ) Hoe voelt u zich in het algemeen?(0=slecht, 10=zeer goed) …
Affect Balance Scale: (0= minimaal; 10= maximaal )
1 ) Bent u nog geboeid of geïnteresseerd in iets ? …
2 ) Was u trots omdat iemand u een compliment had gegeven voor iets wat u gedaan had ? …
3 ) Bent u tevreden bij het bereiken van een doel ? …
4 ) Loopt u soms nog met uw hoofd in de wolken ? …
5 ) Verlopen de dingen zoals u het wenst ? …
6 ) Voelt u zich soms zo onrustig zodat het uw dagelijkse activiteiten beïnvloedt ? …
7 ) Voelt u zich soms alleen of afgezonderd van andere mensen ? …
8 ) Heeft u momenten van verveling ? …
9 ) Voelt u zich somber,neerslachtig of depressief ? …
10 ) Bent u van streek wanneer iemand u bekritiseert ? … CC
Datum:………………. Initialen:..……………… G. GENEESMIDDELENGEBRUIK :
Gebruik van CHRONISCHE GENEESMIDDELEN (ook orale contraceptiva): o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Ziekte:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
SUPPLEMENTENINNAME : (vitamine B12/ Fe / Zn / Ca / Folaat/…) o ………………………………(frequentie: ………..)(vorm: …………………) Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………(frequentie: ………..)(vorm: …………………) Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
DD
Datum:………………. Initialen:..……………… o ………………………………(frequentie: ………..)(vorm: …………………) Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………(frequentie: ………..)(vorm: …………………) Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
ALTERNATIEVE GENEESMIDDELEN: o ………………………………………………………………………………… Reden:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ……………………………………………………………………….. o ………………………………………………………………………………… Reden:…………………………………………………………………………. Dosis en Frequentie:…………………………………………………………... Vorm:………………………………………………………………………….. Tijdstip inname: ………………………………………………………………. Periode: ………………………………………………………………………..
Vergeet u wel eens een pilletje in te nemen? Nooit - maandelijks - wekelijks - dagelijks
DANK U VOOR UW MEDEWERKING AAN DIT ONDERZOEK !!!!!
Opmerkingen: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
EE
9.4 Bijlage 4: Bevraging endocrinologen
Korte anonieme enquête: Consequenties van gastric bypass voor het medicatiegebruik 1) Heeft u zelf patiënten verwezen voor een gastric bypass ?
JA /
NEE
2) Heeft u patiënten die onlangs (vb. 1 jaar geleden) een gastric bypass ondergingen ?
JA /
3) Heeft u bij deze patiënten de medicatie al aangepast? Indien JA : Vink aan welke voor u van toepassing is.
Medicatie voor maag en duodenum - Protonpompinhibitoren: Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
Medicatie voor diabetes : - Metformine: - Insuline:
Altijd Altijd
Meestal Meestal
Soms Soms
Zelden Zelden
Nooit Nooit
Hypolipemiërende middelen : - Statines: - Fibraten:
Altijd Altijd
Meestal Meestal
Soms Soms
Zelden Zelden
Nooit Nooit
Psychische farmaca : - Benzodiazepines: - SSRI’s: - Tricyclische antidepressiva:
Altijd Altijd Altijd
Meestal Meestal Meestal
Soms Soms Soms
Zelden Zelden Zelden
Nooit Nooit Nooit
Antihypertensiva : - Bèta-blokkers: - Calciumantagonisten: - Ace-inhibitoren: - Diuretica
Altijd Altijd Altijd Altijd
Meestal Meestal Meestal Meestal
Soms Soms Soms Soms
Zelden Zelden Zelden Zelden
Nooit Nooit Nooit Nooit
Anti-trombotische middelen :
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
Vitamines : - Vetoplosbare vitamines: - Niet-vetoplosbare vit.:
Altijd Altijd
Meestal Meestal
Soms Soms
Zelden Zelden
Nooit Nooit
Mineralen :
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
BEDANKT VOOR UW MEDEWERKING !
FF
NEE
