Westhoff Advocaten
Lost in Transation
De verwondering van een advocaat Mr Mr E. E. van van den den Bogaard Bogaard
Westhoff Advocaten
CRvB 23-02-2005, USZ 2005/144 Afwijkende karakterstructuur of persoonlijkheidsstoornis kunnen in zijn algemeenheid niet als ziekte of gebrek worden gekwalificeerd – maar kan wel bijdragen tot het ontstaan van een als ziekte of gebrek te kwalificeren toestand
Algemene criteria PS A B C D
Deviantie van culturele context Situationele stabiliteit Lijdensdruk of functionele beperkingen Temporele stabiliteit (vroege aanvang, lange duur, stabiel) E Onafhankelijk van As-I F Onafhankelijk van somatiek
1
Westhoff Advocaten
Communicatie medici - juristen
Vakspecialist
VA
Jurist
Westhoff Advocaten
Communicatie medici - juristen Vakspecialist VA
Jurist
2
Westhoff Advocaten
Perspectief van de advocaat Veel contacten met de cliënt Vaak de enige op wie de cliënt kan terugvallen – Werkgever – bedrijfsarts
– UWV – VA, AD – WW
– Sociale Dienst
Advocaat is doorgaans geen medicus – Rechter idem
Westhoff Advocaten
Wat kan de jurist met medische zaken? Toetsen aan wet- en regelgeving Algemene wet bestuursrecht Artikel 3:2 Awb bestuursorgaan vergaart bij de voorbereiding van een besluit de nodige kennis omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen. Artikel 3:4 Awb 1. bestuursorgaan weegt de rechtstreeks bij het besluit betrokken belangen af 2. de voor één of meer belanghebbenden nadelige gevolgen van een besluit mogen niet onevenredig zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen.
Artikel 3:46 Awb besluit dient te berusten op een deugdelijke motivering
3
Westhoff Advocaten
Wat kan de jurist met medische zaken? Bijzondere regelgeving – Artikel 18 lid 1 WAO – –
de arbeidsongeschiktheid als gevolg van ziekte, gebreken, zwangerschap of bevalling dient objectief medisch te worden vastgesteld. CRvB: “op medische gronden naar objectieve maatstaven gemeten”
– Artikel 4 Schattingsbesluit 1. a. schriftelijke vastlegging b. reproduceerbaarheid c. vrij van innerlijke tegenspraak 2. aan de hand van algemeen aanvaarde verzekeringsgeneeskundige onderzoeksmethoden.
Westhoff Advocaten
Vraag 1 Wat zijn algemeen aanvaarde verzekeringsgeneeskundige onderzoeksmethoden? NvT Sb (o.a.) – “De tweede voorwaarde is dat het vaststellen van de ongeschiktheid medisch dient te zijn, hetgeen wil zeggen op in de reguliere gezondheidszorg aanvaarde wijze. Dit vereist dat onderzoeksmethoden toegepast dienen te worden die in de verzekeringsgeneeskunde onder artsen en paramedische deskundigen algemeen geaccepteerd zijn.” (NvT; Stb 2000, 307, blz. 15/16)
4
Westhoff Advocaten
Onderzoeksmethoden UWV Standaarden en richtlijnen – Standaard onderzoeksmethoden – Standaard verminderde arbeidsduur – Richtlijn GDBM (gecodificeerd in Sb) – Richtlijn MAOC (gecodificeerd in Sb) – ...
Westhoff Advocaten
Standaard Onderzoeksmethoden (2000) Doel
:
Bestaat uit :
Beargumenteerd oordeel 1. Oriëntatie 2. Beoordelingsgesprek 3. Medisch onderzoek 4. Overleg met derden 5. Onderzoek door derden
VA weegt :
-
Plausibiliteit
-
Consistentie
-
Logische samenhang
5
Westhoff Advocaten
Standaard Onderzoeksmethoden (2000) Beoordelingsgesprek gaat over – aard / ernst beperkingen in functioneren – aard / mate herstelgedrag
Medisch onderzoek VA houdt in – gerichte anamnese – observaties – mentale functiestoornissen – lichamelijk onderzoek – tijdens beoordelingsgesprek
Zwaartepunt bij beoordelingsgesprek Wetenschappelijke basis Standaard Onderzoeksmethoden?
Westhoff Advocaten
Standaard Onderzoeksmethoden (2000) Literatuurlijst: – de Boer W.E.L., Hartnagel A., Prins R., Herstelgedrag tour de horizon, Lisv 1998 – Gedragscode verzekeringsartsen, Lisv 1996 – Herngreen H. de Boer W.E.L., Handleiding verzekeringsgeneeskundig beoordelingsgesprek, NSPH Utrecht 1998 – Knepper S., Meer dan een diagnose, onderzoek bij psychische stoornissen voor bedrijfs- en verzekeringsartsen, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 1999 – Onderzoek FCE methoden, TNO-arbeid, A. Mul, D. Hazelnet, C. Wevers, Onderzoek voor Verbond van verzekeraars april 1999 – Standaard medisch arbeidsongeschiktheidscriterium, Lisv, Amsterdam 1996 – Standaard onderzoeksmethoden bij psychische stoornissen, Lisv, Amsterdam 1997 – Concept standaard arbeidsmedische beoordeling, PROM werkgroep, NVVG december 1997
6
Westhoff Advocaten
Standaard Onderzoeksmethoden (2000) – Alleen NL referenties – vooral van(uit) het Lisv zelf
– Geen internationale referenties – Geen wetenschappelijke referenties – alleen TNO-onderzoek naar FCE – CRvB 08-11-2006, LJN AZ2034 – “Het standpunt van de Raad komt er op neer dat de uitkomsten van onderzoek met deze methodiek met terughoudendheid dienen te worden gehanteerd bij beoordelingen als thans in geding, reeds omdat in verband met de gebruikte onderzoeksmethode de onderzochte persoon zelf, al dan niet bewust, in enige mate invloed zal kunnen uitoefenen op het onderzoek en aldus niet voorkomen zal kunnen worden dat de resultaten ervan mede afhankelijk zijn van diens medewerking aan het onderzoek.”
Westhoff Advocaten
Kritiek vanuit verzekeringsgeneeskunde Van Dijk et al, Een virtuele bibliotheek voor arbo en sociale zekerheid, TBV, 11 (2003), p. 368-372 – “De kloof met de wetenschappelijke wereld en met de technische mogelijkheden wordt snel groter. Arbodiensten en UWV lopen hierbij een groot risico van klachten en procedures betreffende de kwaliteit van de zorg en diensten.”
7
Westhoff Advocaten
Gezondheidsraad, juli 2005 “Beoordelen, behandelen, begeleiden; medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid” – veel medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid is niet wetenschappelijk te onderbouwen – evidence based richtlijnontwikkeling gaat aan de verzekeringsgeneeskunde voorbij – er is een dringende behoefte aan evidence based methoden voor arbeidsgeschiktheidsbeoordeling en prognosestelling
Westhoff Advocaten
Gezondheidsraad, juli 2005 3B-rapport – “Het medisch handelen in relatie tot arbeid ontleent houvast aan dezelfde wetenschappelijke kennis die het medisch handelen in het algemeen ten dienste staat – met name die over ziektemechanismen, over diagnostiek en over de effecten van behandelingen.” – “De verzekeringsarts zal de beschikbare kennis in zijn beoordeling moeten betrekken.”
8
Westhoff Advocaten
Vraag 2 a. Is de in de Standaard bescheven onderzoeksmethode in overeenstemming met de bestaande wetenschappelijke kennis over ziektemechanismen, over diagnostiek en over de effecten van behandelingen? b. Betrekt de VA de beschikbare kennis in voldoende mate in zijn beoordeling?
Westhoff Advocaten
Kern van de beoordeling Beoordelingsgesprek is centrale element – (soms) beperkt van duur en intensiteit – NTvG 2002; 146(1); 27-30: – gemiddeld 30 minuten
– spaarzaam gebruik van aanvullend onderzoek – NTvG 2002; 146(1); 27-30: – info behandelaar opgevraagd in 32% van de onderzoeken – externe expertise in 3% van de onderzoeken
– grondslag voor inschatting mogelijkheden betrokkene – klinische blik van VA bepalend – S. Knepper in NTvG 2007; 151(42); 2305-2307: – “De verzekeringsgeneeskunde heeft een sterk ambachtelijk karakter, dat vooral pragmatische vaardigheid vereist.”
9
Westhoff Advocaten
Nog meer kritiek vanuit de verz.geneesk. S.M. Laitinen-Krispijn, L.C. Nicolaï, Verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij psychische problematiek, TBV, 4 (2006), p. 167-170 – “In de praktijk is de kwaliteit van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling sterk afhankelijk van ervaring en belangstelling van de verzekeringsarts voor psychische klachten.” – “Het hangt in grote mate af van welke verzekeringsarts je spreekt wat de uitkomst is.”
Reproduceerbaarheid? – artikel 4 lid 1 onder b Schattingsbesluit
Willekeur? – artikel 3:4 Awb
Westhoff Advocaten
Onderzoek naar klinische blik Faust et al, Pediatric malingering: The capacity of children to fake believable deficits on neuro-psychological testing, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988 Aug Vol 56(4) 578-582 – We informed subjects and their parents that we wished to examine faking on psychological tests. The subjects were told to perform less well than usual but not to be so obvious in doing so that the person testing them would know they were faking. No other guidance was provided. – Thus, almost all of the respondents (93%) were convinced that abnormality was present, and no respondent detected faking or malingering. – About three fourths of the judges indicated moderate or greater confidence, and almost two fifths indicated high or very high confidence
10
Westhoff Advocaten
Onderzoek naar klinische blik Fennig et al (1994), Best-estimate versus structured interview-based diagnosis in first-admission psychosis. Comprehensive Psychiatry, 35, 341-348 – clinical diagnoses agreed with the multimethod conclusions only about 45-50% of the time
Westhoff Advocaten
Onderzoek naar klinische blik Grove et al (2000), Clinical versus mechanical prediction: A meta-analysis. Psychological Assessment, 12, 19–30 – de klassieker, meta-analyse obv 136 studies – “Mechanical prediction substantially outperformed clinical prediction in 33%-47% of studies examined” – “Humans are susceptible to many errors in clinical judgment”
11
Westhoff Advocaten
Onderzoek naar klinische blik Meyer et al (2001), Psychological testing and psychological assessment: A review of evidence and issues. American Psychologist, 56, 128–165 – meta-analyse obv meer dan 125 onderzoeken naar betrouwbaarheid van mono-methodisch onderzoek versus multi-methodisch onderzoek – “clinicians who rely exclusively on interviews are prone to incomplete understanding” – “psychological test validity is comparable to medical test validity”
Westhoff Advocaten
Onderzoek naar klinische blik Merckelbach et al, Onwaarschijnlijke symptomen simuleren: de Wildman Symptom Checklist, Neuropraxis, 2|2008, 53-57 – “De consensus is dat de clinicus er verstandig aan doet om meerdere instrumenten in te zetten, waaronder tests en taken, maar ook een interview.” – Tests om simuleren op te sporen: – – – –
onwaarschijnlijke presentatie symptomen tijdens interview AKTG SIMS collaterale informatie (van derden)
12
Westhoff Advocaten
Conclusie 1. Klinische blik c.q. beoordeling obv alleen beoordelingsgesprek (berucht) onbetrouwbaar –
uit alle onderzoeken komt een foutkans van ca. 50% naar voren
2. Aanvullende onderzoeksmethoden/tests noodzakelijk –
algemeen aanvaard en terug te vinden in alle diagnostische handboeken
Westhoff Advocaten
Antwoord op de vragen Beoordeling obv alleen een klinisch interview c.q. beoordelingsgesprek zonder gebruik te maken van aanvullende onderzoeksmethoden/tests kan niet worden aangemerkt als algemeen aanvaarde verzekeringsgeneeskundige onderzoeksmethode en is mitsdien in strijd met artikel 4 lid 2 Sb. –
NvT Sb: “dat het vaststellen van de ongeschiktheid medisch dient te zijn, hetgeen wil zeggen op in de reguliere gezondheidszorg aanvaarde wijze”
–
Aanvullende onderzoeksmethoden/test binnen reguliere geneeskunde gebruikelijk
13
Westhoff Advocaten NRC Handelsblad 10-06-2008, p. 8
14
