LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH

Bakalářská práce v oboru fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

Mgr. Jaroslava Pochmonová

Terezie Nováková obor Fyzioterapie

Brno 2010

Jméno a příjmení autora: Terezie Nováková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová Rok obhajoby bakalářské práce: 2010 Souhrn: Tato práce se zabývá problematikou vertebrogenních poruch. Obecná část obsahuje údaje o definici, etiopatogenezi onemocnění a o anatomii a biomechanice páteře. Dále popisuje jednotlivé typy poruch, jejich klinické projevy, postupy ke stanovení diagnózy a moţnosti farmakologické léčby. Ve speciální části jsou popsány prostředky fyzioterapie k léčbě a následné prevenci recidiv. Poslední část této práce je věnována kazuistice. Summary: This thesis deals with problems of vertebrogenic diseases. General part includes indications about the definition, etiopathogenesis and about anatomy and biomechanics of a spine. It also describes particular sorts of diseases,

their

pharmacological

clinics, therapy.

process Special

of part

diagnostics

and

possibilities

of

describes

the

contribution

of

physiotherapy to the therapy and the prevention of the recurrence. Last part of this thesis is dedicated to the case report. Klíčová slova: vertebrogenní onemocnění, páteř, bolesti zad, léčebná rehabilitace. Key words: vertebrogenic diseases, spine, back pains, medical rehabilitation. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jaroslavy Pochmonové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne ……………….

…………………………

Děkuji Mgr. Jaroslavě Pochmonové za odborné vedení a ochotnou spolupráci při psaní této práce. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Martině Mastíkové za podporu a ochotu a trpělivost při konzultacích.

Obsah: 1

ÚVOD ......................................................................................................... 8

2

PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ......................................... 9 2.1

2.1.1

Definice onemocnění ...................................................................... 9

2.1.2

Etiopatogeneze ............................................................................... 9

2.1.3

Anatomie ........................................................................................ 9

2.1.4

Biomechanika páteře .................................................................... 16

2.1.5

Rozdělení vertebrogenních poruch ............................................... 20

2.1.6

Klinické projevy vertebrogenního onemocnění ............................. 23

2.1.7

Klasifikace vertebrogenních onemocnění ..................................... 26

2.1.8

Diagnostické postupy ................................................................... 32

2.1.9

Farmakoterapie vertebrogenních poruch ..................................... 37

2.2

3

OBECNÁ ČÁST ........................................................................................ 9

SPECIÁLNÍ ČÁST ................................................................................... 39

2.2.1

Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění................................ 39

2.2.2

Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) .................................... 39

2.2.3

Fyzikální terapie .......................................................................... 40

2.2.4

Ergoterapie .................................................................................. 47

2.2.5

Psychologická a sociální problematika onemocnění ..................... 48

2.2.6

Návrh uceleného rehabilitačního plánu ........................................ 49

KAZUISTIKA ......................................................................................... 49 3.1

ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI ........................................................... 49

3.2

POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM ................................................................. 50

3.2.1

Anamnéza ..................................................................................... 50

3.2.2

Diagnóza při přijetí a lékařská zpráva ......................................... 51

3.2.3

Indikace léčebné rahabilitace ....................................................... 51

3.3

ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE ...................... 51

3.3.1

Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta

do rehabilitační péče ................................................................................. 51 3.3.2

Krátkodobý rehabilitační plán ...................................................... 55

3.3.3

Realizace léčebně rehabilitačních postupů ................................... 56

3.3.4

Kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta

při ukončení léčebné rehabilitace .............................................................. 59 3.3.5

Dlouhodobý rehabilitační plán ..................................................... 60

4

ZÁVĚR ..................................................................................................... 62

5

SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY .................................................... 63

6

PŘÍLOHY ................................................................................................ 66

Pouţité symboly a zkratky: AEK

agisticko – excentrické kontrakční

AGR

antigravitační relaxace

BMI

body mass index

C

cervikální (krční)

CNS

centrální nervová soustava

CT

počítačová tomografie

DF

diphasé fixe (dvojitý impulzní proud)

DK

dolní končetina

DKK

dolní končetiny

DM

diabetes mellitus

EMG

elektromyografie

GIT

gastrointestinální trakt

HAZ

hyperalgická koţní zóna

HKK

horní končetiny

L

lumbální (bederní)

LTV

léčebná tělesná výchova

m.

musculus

MF

monophasé fixe (jednoduchý impulzní proud)

mm.

musculi

MRI

magnetická rezonance

n.

nervus

NSA

nesteroidní antirevmatika

PFI

postfacilitační inhibice

PIR

postizometrická relaxace

PNF

proprioceptivní neuromuskulární facilitace

RTG

rentgen

S

sakrální (kříţová)

sf.

středofrekvenční

TENS

transkutánní elektroneurostimulace

Th

thorakální (hrudní)

TP

tender point

TrP

trigger point

UKVD

ultrakrátkovlnná diatermie

UZ

ultrazvuk

1

ÚVOD Bolesti zad, hlavní projev vertebrogenních poruch, jsou nejčastější příčinou

návštěvy u lékaře a jejich léčba představuje vysoké ekonomické zatíţení zdravotnictví. Vertebrogenní onemocnění je nejčastěji diagnostikováno u pracujících v produktivním věku a jeho léčba je často dlouhodobá a nákladná. Obsazuje první místo v počtu dnů pracovní neschopnosti a rok od roku dochází k nárůstu pacientů s touto diagnózou. Vertebrogenní poruchy se řadí k civilizačním chorobám, proto je důleţité se zaměřit na prevenci jejich vzniku a v léčbě klást důraz na změnu ţivotního stylu a zabránit tak jejich recidivám (Hnízdil, Beránková 2000, Lewit 2003).

8

2

PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ

2.1 Obecná část

2.1.1 Definice onemocnění Vertebrogenní porucha je soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře projevující se bolestí některé oblasti páteře nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla. Udává se, ţe vertebrogenní onemocnění patří mezi nejčastější postiţení v současnosti a to u 67 % populace (Tyrlíková 2005).

2.1.2 Etiopatogeneze Vertebrogenní poruchy vznikají v důsledku multifaktoriálního procesu působením anatomických, patofyziologických a psychosociálních faktorů. Porucha funkce trvající delší dobu spolu s dlouhodobým přetěţováním vede k trvalým strukturálním změnám. Nejvíce postiţená bývá oblast bederní, krční a hrudní páteře, v poměru 4 : 2 : 1. Nejdříve dochází k degenerativním změnám v meziobratlové ploténce, poté i na intervertebrálních kloubech a v konečném důsledku dochází k hernii disku, stenóze páteřního kanálu eventuelně vzniku degenerativní spondylolistézy (www.practicus.cz).

2.1.3 Anatomie 2.1.3.1 Kosterní systém Lidská páteř je tvořena 33 – 34 obratli: 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 kříţových a 4 – 5 kostrčních (viz. příloha č. 1 / A). Obratel je krátká kost. Kaţdý obratel se skládá ze 3 částí: těla (corpus), oblouku (arcus), výběţků (processus) a to tak, ţe tělo směřuje dopředu a oblouk, z něhoţ vystupují výběţky, dozadu. Spojením těla s obloukem vzniká velký otvor – foramen 9

vertebrale, který spolu s ostatními obratli leţících nad sebou tvoří páteřní kanál pro uloţení míchy a jejich obalů (Dokládal, Páč 1991). Na povrchu těla je kost kompaktní, uvnitř spongiosa obsahující červenou kostní dřeň. Na horní a dolní straně těla se nacházejí styčné plošky – facies superior et inferior. Oblouk obratle mající tvar podkovy a to tak, ţe jeho konvexivita směřuje směrem dorsálním, je v místě odstupu sníţen a zúţen. Přes zářez – incisura vertebrae nacházející se jak na horní tak i na dolní straně tohoto zúţení prochází míšní nerv. Z oblouku vystupuje 7 výběţků: 1 trnový (processus spinosus), 2 příčné (processus transversi) a 4 kloubní (2 processus articulares superiores a 2 processus articulares inferiores). Trnový výběţek (processus spinosus) směřuje dorzálně a upínají se k němu zádové svaly. Příčné výběţky (processus transversi) jdoucí směrem laterálním jsou místem úponu zádových svalů a spojení ţeber s páteří. Kloubní výběţky (processus articulares) se nacházejí na začátku oblouku a dva z nich odstupují dolů a dva nahoru. Svými styčnými ploškami se spojují s obratli s nimiţ sousedí (Dokládal, Páč 1991).

2.1.3.1.1 Obratle krční (vertebrae cervicales) Pro krční obratle je typická malá velikost, nízké tělo, velký oválný otvor zaobleně trojúhelníkového tvaru, na konci rozštěpený trnový výběţek (processus spinosus), šikmo skloněné styčné plošky kloubních výběţků (processus articulares) tak, ţe horní výběţky směřují dozadu a dolní dopředu a dále krátké a široké příčné výběţky (processus transversi) s foramen processus transversi uprostřed, kterým proniká a. vertebralis. Tuberculum posterius a tuberculum anterius se nacházejí na rozbíhajících se koncích příčných výběţků a vytváří mezi sebou sulcus nervi spinalis, kterým prochází n. spinalis. Svou stavbou se výrazně liší první a druhý krční obratel (Dokládal, Páč 1991). První obratel krční – atlas (viz. příloha č. 1 / B) je charakterizován chybějícím tělem a zesílenými postranními částmi - massea lateralis, které se vpředu 10

i vzadu sbíhají v oblouky (arcus anterior et posterior). Na zadní straně arcus anterior najdeme fovea dentis, která tvoří plošku pro spojení se zubem druhého krčního obratle (dens axis). Tuberculum posterius, rudimentární trnový výběţek, se nachází na zadní ploše arcus posterior. Foveae articulares superior na horní straně massea lateralis slouţí pro spojení s hrboly kosti týlní, foveae articulares inferiores na její spodní straně se spojují s čepovcem (Dokládal, Páč 1991). Druhý obratel krční – axis (viz. příloha č. 1 / C) má válcovitý dens axis, na němţ jsou facies articularis anterior, která představují spojení s fovea dentis na atlasu a facies articularis posterior, který se opírá o ligamentum transversum atlantis. Facies articulares superiores mají konkávní tvar a jdou šikmo laterálně a dolů (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001).

2.1.3.1.2 Obratle hrudní (vertebrae thoracicae) Hrudní obratle (viz. příloha č. 1 / D) se vyznačují větší velikostí (v porovnání s krčními obratli), dlouhým dorzokaudálně jdoucím trnovým výběţkem, kruhovitým aţ trojúhelníkovým tvarem obratlového otvoru a tělem kruhovitého aţ trojúhelníkového tvaru, na jehoţ laterálních stranách, na horním i dolním okraji, se nacházejí foveae costales. Tyto jamky slouţí ke spojení s hlavičkami ţeber. Další spojení s hrbolky ţeber na přední straně příčných výběţků představuje facies costales transversales. Kloubní výběţky jsou v rovině frontální a to tak, ţe facies articulares inferiores jsou nakloněny ventrálně a facies articulares superiores dorsálně (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001).

2.1.3.1.3 Obratle bederní (vertebrae lumbales) Bederní obratle (viz. příloha č. 1 / E) jsou svou velikostí největší ze všech ostatních skupin obratlů. Výrazně velké tělo ledvinovitého tvaru má poměrně malé výběţky. Processus costarii představují zakrnělá bederní ţebra, styčné plošky výběţků kloubních směřují sagitálně, horní mediálně a dolní laterálně. Původní příčné výběţky bederních obratlů zanikly a zbyly z nich jen 2 malé 11

hrbolky po obou stranách: processus mammillares na zadní straně processus articulares superiores a processus accessorii mezi processus costarius a processus mammilaris (Dokládal, Páč 1991, Čihák, 2001).

2.1.3.1.4 Kost křížová (os sacrum) Kost kříţová (os sacrum) vzniká v dospělosti srůstem kříţových obratlů. Hlavní funkcí je přenos váhy trupu na pánev. Tvarem připomíná čtyřboký jehlan. Základna (basis osis sacri) je spojena meziobratlovou destičkou (discus intervertebralis) s pátým bederním obratlem. Hrot (apex ossis sacri) s facies terminalis inferior představuje chrupavčitý spoj s kostí kostrční. Na konkávní přední ploše kosti kříţové (facies pelvina) jsou patrné příčné linie (lineae transversae) a čtyři páry otvorů (foramina sacralia pelvina), z kterých vystupují přední větve kříţových nervů. Zadní konvexní plocha kříţové kosti (facies dorsalis) je tvořena podélnými hranami (crista mediana, crista sacrales intermediae, crista sacrales laterales), představující místa srůstu trnových, kloubních a laterálních výběţků a čtyřmi páry otvorů (foramina sacralia dorsalia), pro výstup zadní větve míšních nervů. Na laterální straně je facies auricularis pro spojení s kostí pánevní. Canalis sacralis, navazující na canalis vertebralis, ústí v hiatus sacralis, z něhoţ vyčnívají dva cornua ossis sacri. Promontorium označuje místo styku horní a přední strany kosti kříţové (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001).

2.1.3.1.5 Kostrč (os coccygis) Kost kostrční zahrnuje 4 – 5 kostrčních obratlů navzájem spolu srostlých. Tvarem se podobá rovnoramennému trojúhelníku se základnou nahoře (facies terminalis sacralis) a vrcholem dole (apex coccygis). Cornua ossis coccygis jsou zbytky oblouku a kloubních výběţků, prominují kraniálně z horní části kosti a mohou se spojit s cornua ossis sacri (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001).

12

2.1.3.2 Spojení na páteři Sousední těla obratlů jsou spojeny třemi způsoby: a) synchondroses

columnae

vertebralis

–

chrupavčité

spoje

mezi

jednotlivými obratli tvořící symphysis intervertebralis, která obsahuje meziobratlovou destičku (discus intervertebralis), b) syndesmoses columnae vertebralis – spojení pomocí vazů (ligament): dlouhé vazy páteře spojují těla obratlů, krátké vazy páteře oblouky a výběţky obratlů, c) articulationes columnae vertebralis – meziobratlové klouby (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001).

2.1.3.2.1 Spoje sousedních obratlů a) Articulationes intervertebrales – kloubní plošky (facies articulares) leţí na processus articulares sousedních obratlů. V krční páteři směřují dorzokaudálně, v hrudní páteři jsou v rovině frontální a v bederní páteři v rovině sagitální. b) Disci inrervertebralis – v počtu 23 (není mezi atlasem a axis) představují chrupavčité spojení mezi terminálními plochami sousedních obratlů. Tloušťka jednotlivých destiček roste ve směru kraniokaudálním. Jejich celková výška tvoří pětinu aţ čtvrtinu délky páteře. Anulus fibrosus na obvodu disku je sloţen z vazivové chrupavky, uvnitř disku je vodnaté řídké kulaté jádro nucleus pulposus, tvořené velkým mnoţstvím vody, kolem

kterého

se

obratle

při

vzájemných

pohybech

posunují.

Meziobratlové destičky tvoří systém pruţných nárazníků mezi obratli. c) Systém syndesmóz – ligamenta flava spojují sousední oblouky obratlů a jsou tvořena elastickým vazivem. Ligamenta intertransversaria se nacházejí mezi processus transversi sousedních obratlů. Ligamenta interspinalia představují spojení sousedních trnových výběţků (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001). 13

2.1.3.2.2 Spoje společné všem obratlům a) Ligamentum longitudinale anterius – probíhá po přední straně atlasu po kost kříţovou, spojuje obratlová těla tak, ţe s nimi srůstá, spojení s disci intervertebrales je volnější. b) Ligamentum longitudinale posterius – jde po přední straně páteřního kanálu (na zadních plochách obratlových těl). Spojuje se pevněji s disci intervertebrales neţ s těly obratlů. c) Ligamentum supraspinale – začíná na crista sacralis mediana, jde směrem kraniálním po zadní straně páteře, spojuje trnové výběţky a upíná se na crista occipitalis externa. Jeho pokračování vzniklé srůstem povrchové fascie šíjové krajiny se označuje jako ligamentum nuchae (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001).

2.1.3.2.3 Synchondrosis sacrococcygea Ligamenta sacrococygea – představuje zesílené spojení facies terminalis inferior ossis sacri a facies terminalis kostrče (Dokládal, Páč 1991). 2.1.3.3 Svalový systém a inervace svalů Dle původu rozdělujeme svaly zádové (musculi dorsi) na svaly heterochtonní a autochtonní (Dokládal, Páč 1991).

2.1.3.3.1 Heterochtonní svaly Svaly leţící v povrchové vrstvě patří vývojově ke svalům horní končetiny a mají inervaci z rami ventrales nervi spinalium. Do této skupiny patří svaly spinohumerální a spinokostální. a) Spinohumerální svaly (m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor et major) – představují nejpovrchnější vrstvu, jdou od páteře k pletenci ramennímu, jsou inervovány z plexus brachialis s výjimkou m. trapezius, který je inervován z n. accesorius. 14

b) Spinokostální svaly (m. serratus posterior superior a m. serratus posterior inferior) – začínají na páteři, upínají se na ţebrech a jsou inervovány z nn. intercostales (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001).

2.1.3.3.2 Autochtonní svaly Jsou to svaly hluboké se zachovaným původním segmentárním uspořádáním a mají inervaci z rami dorsales nervi spinalium. Rozkládají se ve čtyřech vrstvách, směrem od povrchu do hloubky to je: systém spinotransverzální, systém sakrospinální, systém spinospinální a systém transverzospinální. Do skupiny autochtonních svalů patří také krátké svaly hřbetní a hluboké svaly šíjové. (Dokládal, Páč 1991, Číhák 2001) a) Spinotransverzální systém (m. splenius capitis, m. splenius cervicis) – při oboustranné kontrakci vzpřimují páteř a zaklání hlavu, při jednostranné kontrakci uklánějí a rotují páteř na svou stranu. b) Sakrospinální systém (m. longissimus dorsi et cervicis, m. longissimus capitis, m. iliocostalis) – tento systém bývá téţ označován jako m. erector spinae. Tento sval zaklání hlavu při oboustranné kontrakci a uklání páteř na svou stranu při kontrakci jednostranné. c) Spinospinální systém (m. spinalis thoracis) – při jednostranné kontrakci provádí úklon páteře, při oboustranné záklon páteře. d) Transverzospinální systém (m. semispinalis thoracis et cervicis, m. semispinalis capitis, mm. multifidi) – zaklání páteř (popř. hlavu) při oboustranné kontrakci a uklání páteř (popř. hlavu) na svou stranu a otáčí ji na opačnou při kontrakci jednostranné. e) Krátké svaly hřbetní (mm. interspinales cervicis – provádí záklon krční páteře, mm. intertransversarii posteriores cervicis – uklání krční páteř). f) Hluboké svaly šíjové (m. rectus capitis posterior minor, m. rectus capitis posterior major, m. obliquus capitis superior – při jednostranné kontrakci uklání hlavu na svou stranu, při oboustranné kontrakci zaklání hlavu, 15

m. obliquus capitis inferior – otáčí hlavu na stranu kontrahovaného svalu) – také nazývané mm. nuchae profundi (Dokládal, Páč 1991, Čihák 2001).

2.1.3.4 Fascie Tenká povrchová fascie kryje m. trapezius a m. latissimus dorsi. Fascia nuchae nacházející se v šíjové oblasti se vsouvá mezi m. trapezius a svaly šíjové. Fascia thoracolumbalis v bederní oblasti tvoří aponeurózu m. latissimus dorsi. Aponeurosis lumbalis, tvořící hluboký list, je mezi crista iliaca, processus costarii bederních obratlů a 12. ţebrem, srůstá s lig. lumbocostale a lig. iliolumbale a odděluje m. erector spinae od m. quadratus lumborum. Povrchový a hluboký list se spojují laterálně od m. erector spinae (Dokládal, Páč 1991).

2.1.4 Biomechanika páteře 2.1.4.1 Funkce páteře jako celku Páteř má funkci: - nosnou – umoţňující vzpřímené drţení těla, - ochrannou – pro míchu a nervové kořeny, - pohybovou – páteř je spolutvůrcem pohybu. Výše zmíněné funkce jsou vzájemně spjaty a vzájemně se ovlivňují, coţ platí i pro poruchy těchto funkcí páteře (Rychlíková 2008).

2.1.4.2 Základní pojmy Páteř je základní sloţkou osového systému. Tvoří asi 35 % výšky lidského těla. Při analýze stavby páteře vycházíme z pojetí tzv. pohybového segmentu, který představuje základní funkční jednotku páteře. Z anatomické stránky je tvořen sousedními polovinami obratlových těl, párem meziobratlových kloubů, meziobratlovou destičkou, vazivem a svaly. Funkčně se skládá z pěti stavebních a funkčních sloţek: nosné (obratle), fixační (meziobratlové vazy), 16

hydrodynamické (meziobratlové destičky a cévní systém páteře), kinematické (klouby)

a kinetické (svaly) (Dylevský 2009).

Páteřní sektory jsou vyššími funkčními jednotkami a vytváří je skupina segmentů. Jejich anatomické a funkční členění se navzájem nekryjí. Některé sektory jsou namáhané více neţ jiné, zejména v oblasti styku větších pevných kostěných struktur s malými a pohyblivějšími útvary (např. atlantookcipitální spojení nebo lumbosakrální spojení), coţ je příčinou častějšího výskytu funkčních vertebrogenních poruch v těchto lokalitách. (Véle 1995). Páteř se z funkčního hlediska dělí na: a)

Horní krční sektor (kraniocervikální) – od atlantookcipitálního spojení po C3 – 4, je dominantním a řídícím článkem celého axiálního systému.

b)

Dolní krční sektor (cervikobrachiální) – od C3 – 4 po Th4 – 5, má vztah k inervaci dýchacích svalů a horní končetiny, k cévnímu zásobení míchy a k autonomní inervaci orgánů.

c)

Horní hrudní sektor (cervikotorakální) – od C7 – Th1 po Th6 – 7, můţe se podílet na symptomatologii tzv. thoracic inlet syndrom, který je způsoben cirkulačním omezením ve větvích podklíčkové tepny a inervační poruchou v plexus brachialis. Do tohoto sektoru se také promítají orgánové poruchy (např. srdce, plic, ţaludku).

d)

Dolní hrudní sektor – od Th6 – 7 po L1 – 2, má vztah k dýchacím funkcím.

e)

Horní bederní sektor (torakolumbální) – od Th12 po L3, souvisí s břišním dýcháním.

f)

Dolní bederní sektor – od L4 po S1, dochází zde k přenosu sil z páteře do oblasti pánve. Horní a dolní bederní sektor inervací i cirkulací ovlivňují dolní končetiny, především při tzv. lumboischiadickém syndromu (Dylevský 2009).

17

2.1.4.3 Zakřivení páteře Pro dospělého člověka je typické zakřivení páteře v rovině sagitální (střídání lordóz a kyfóz) a mírně i v rovině frontální (fyziologická skolióza). Lordózy, vyklenutí páteře dopředu, najdeme na páteři dvě: krční s vrcholem v C4 – 5 a bederní s vrcholem v L3 – 4. Kyfózy, vyklenutí páteře směrem dopředu, jsou taktéţ dvě: hrudní s vrcholem v Th6 – 7 a v oblasti nasedání kříţové kosti na L5 (tzv. promontorium), která dále pokračuje obloukem směřujícím dozadu. Hlavní funkcí zakřivení páteře je zajištění pruţnosti a pevnosti kostěného sloupce. Pevnost je vyjádřena vzorcem C2 + 1, kde C je počet zakřivení. Z čehoţ vyplývá, ţe lidská páteř se střídajícími se dvěmi lordózami a dvěmi kyfózami, je sedmnáctkrát pevnější, neţ kdyby byla pouze jednoobloukovitě prohnutá (Dylevský 2009). Fyziologická skolióza je mírné vybočení ve frontální rovině bez rotace obratlů, nejvýraznější bývá v úseku Th3 – 5 a to v 85 % směrem doprava. Vzniká v důsledku reakce páteře na tzv. zkříţenou asymetrii končetin, která způsobí zešikmení pánve s následnou kompenzací (Dylevský 2009). 2.1.4.4 Stabilita osového systému Vyznačuje se schopností fixovat tzv. klidovou konfiguraci páteře (je daná tvarem obratlů a zakřivením páteře) a udrţet ji i při pohybu ve fyziologickém rozsahu. Stabilitu dělíme na statickou a dynamickou (Dylevský 2009). a)

Statická stabilita osového systému je udrţení klidové konfigurace páteře pomocí tří stabilizačních pilířů: jednoho předního (těla obratlů s meziobratlovými destičkami) a dvou postranních (kloubní výběţky, pouzdra intervertebrálních kloubů a vazy mezi sousedními obratli). Dále sem patří těţ pletence horní i dolní končetiny a kostra hrudníku. Z funkčního pohledu tento systém zajišťuje ochranu míšních struktur a tlumení nárazů na struktury CNS.

b)

Dynamická stabilita osového systému je fixace změn vznikajících při pohybu vyuţívající pruţnost vaziva a sílu svalů. Ve vazivu dochází 18

k akumulaci části energie vzniklé při aktivaci svalů, tlumení nárazů, které vznikají při náhlých pohybech a k přenosu svalové síly (i na velké vzdálenosti) a je sídlem proprioceptivních receptorů (Dylevský 2009, Véle 1995). 2.1.4.5 Pohyblivost páteře Páteř provádí čtyři základní druhy pohybů: předklon a záklon (anteflexe a retroflexe), úklon (lateroflexe), otáčení (rotace, torze) a pérovací pohyby (Dylevský, Druga, Mrázková 2000). a)

Anteflexe a retroflexe – celkový rozsah můţe nabývat hodnot aţ 270°. Největší rozsahy těchto pohybů jsou v oblasti krční páteře (aţ 90° oběma směry), v hrudní páteři jsou oba pohyby omezeny přítomností ţeber a sklonem trnových výběţků. Dolní hrudní obratle, které nejsou spojeny s hrudní kostí, vytváří pohybovou jednotku s obratli bederními a proto je zde moţná výrazná retroflexe. Retroflexe v bederním úseku páteře dosahuje hodnot jako u krční páteře, anteflexe je menší (25 – 30°). Nejzranitelnější místa na páteři při retroflexi jsou oblasti C 6 – Th3, Th11 – L2 a L4 – S1.

b)

Lateroflexe – od os sacrum po lebku činí celkový rozsah pohybu kolem 75 – 85°. V krční a bederní oblasti vykazují stejné hodnoty (25 – 30°), v hrudní páteři je opět omezená ţebry a proto je zde minimální. Lateroflexe páteře je spojena s rotací obratlů (1° rotace na 1° lateroflexe).

c)

Rotace, torze – celkový rozsah tohoto pohybu je asi 90°. Největší pohyblivost je v krční páteři (aţ 70°), z čehoţ 30 – 35° připadá na atlantoaxiální skloubení. První tři hrudní obratle rotují o 45 – 50°, ostatní o 30 – 35°. V oblasti bederní páteře je pohyb do rotace minimální z důvodu nestejného zakřivení kloubních plošek, můţeme zde pozorovat tzv. rotaci trnů při lateroflexi způsobenou nestejnými 19

výchylkami zadní a přední části obratle, nejde ale o pohyby v meziobratlových kloubech. d)

Pérovací pohyby – jsou takové pohyby, které mění zakřivení páteře (Véle 1995, Dylevský, Druga, Mrázková 2000).

2.1.4.6 Osový orgán a dechové pohyby Funkce posturálních svalů pohybového aparátu má význam i pro dýchání. Při trvalém flekčním postavení páteře a výrazné hrudní kyfóze dochází ke ztíţení dýchání a k přetěţování meziobratlové ploténky, coţ má za následek vznik strukturálních změn v segmentu. Při flektovaném trupu je podporovaná expirace a inspirace je ztíţená, při extendovaném trupu je inspirace podporovaná. Z toho vyplývá, ţe napřímená páteř jak při vdechu tak i při výdechu brání vzniku deformujícího flekčního drţení trupu. ,,Dýchací pohyby ovlivňují pohyb obratlů sice v malém rozsahu, avšak trvale“ (Véle 2006). Střídáním dechových fází s extenzí v inspiriu a flexí v expiriu, dochází ke stálé a nepatrné mobilizaci celé páteře. Přidáním torzních pohybů obratlů během chůze lze tuto mobilizaci ještě zvětšit. K facilitaci nervové a svalové aktivity se vyuţívá zadrţení inspiria před expiriem. Naopak zadrţení expiria před inspiriem vede k útlumu nervové a svalové činnosti (Véle 2006).

2.1.5 Rozdělení vertebrogenních poruch

2.1.5.1 Strukturální poruchy

2.1.5.1.1 Degenerativní Je pro ně typický rentgenový nález, ač nemusí být přímo úměrný klinickému obrazu. Příčinou vzniku je postupná ztráta vody v meziobratlových ploténkách vedoucí k chondróze (zúţení meziobratlových prostor) a rozvláknění anulus fibrosus s protruzí, popřípadě herniací ploténky. Tyto diskopatie jsou nejčastěji 20

lokalizované v oblasti bederní páteře. Samotné postiţení meziobratlové ploténky způsobuje proliferační změny okolních struktur a tvorbu osteofytů ve většině případů na ventrální a laterální straně těl obratlů. Osteofyty (především zadní) tlačí na struktury v páteřním kanálu, cévy i tkáně s nervovým zakončením pro bolest. V tomto případě mluvíme o spondylóze. Pokud dojde k degenerativnímu postiţení meziobratlových chrupavek vyskytující se nejvíce v krční o spondylartrózu. Dochází zde ke stlačení processus uncinatus

oblasti jde

distálním směrem vedoucí k zúţení intervertebrálního otvoru a kompresi v něm uloţených struktur (Tyrlíková a kol. 2005).

2.1.5.1.2 Nedegenerativní Jedná se o závaţnější, ale méně časté onemocnění. Do této skupiny patří úrazy páteře, vrozené vady, nádory kdekoli v páteři, osteoporózy a jiné.

2.1.5.2 Funkční poruchy Funkční vertebrogenní porucha je taková porucha funkce páteře, která není způsobena patomorfologickými změnami v kloubu a proto je reverzibilní (Rychlíková 2008). Projevuje se bolestí, spazmy paravertebralního svalstva, výskytem

hyperalgetické

kožní

zóny

(HAZ) nad

postiţeným páteřním

segmentem a přítomností myogelóz. Vznikají v důsledku dlouhodobého přetěţování páteře nevhodným pohybovým reţimem a mají tendenci recidivovat, fixovat se a přecházet do změn organických (Tyrlíková a kol. 2005). Rozdělení funkčních poruch páteře: a) poruchy statiky: aplanace, hyperlordóza, hyperkyfóza a skolióza, b) poruchy dynamiky: funkční blokády, hypermobilita (Tyrlíková a kol. 2005).

21

2.1.5.2.1 Funkční kloubní blokáda Je charakterizovaná jako omezení pohybu bez patomorfologických změn. Po odstranění dojde k obnovení pohybu (Rychlíková 2008).

Teorie vzniku funkční kloubní blokády: a)

Teorie subluxační – omezení pohybu je důsledkem subluxací kloubních plošek. K obnovení kloubního pohybu se vyuţívá repozice. Termín subluxace není v tomto případě vhodný, protoţe takovou kloubní blokádu bychom nemohli odstranit pouhou repozicí.

b)

Teorie meziobratlové ploténky – kloubní blokády vznikají změnou polohy meziobratlové ploténky a její manipulací se vrací zpět. Opět nevyhovující teorie, protoţe blokáda vzniká i v místech, kde meziobratlová ploténka není a navíc nelze určit místo vyhřeznutí bez pouţití zobrazovacích metod.

c)

Teorie uskřinutí meniskoidů – nejnovější teorie vycházející z předpokladu, ţe ke kloubním blokádám dochází uskřinutím měkkých částí kloubního pouzdra. Tato teorie má jak zastánce tak i odpůrce. Předpokládá se ţe pro blokády je rozhodující: velikost a plocha meniskoidu, místo uskřinutí meniskoidu, reakce intraartikulárních tkání a stav povrchu kloubní chrupavky a okraje kloubu (Rychlíková 2008).

Klinické projevy Mezi subjektivní projevy patří omezení pohybu a bolest, z objektivních příznaků to je omezení hybnosti kloubu v různých směrech kloubní vůle a hypermobilita (Rychlíková 2008).

22

2.1.6 Klinické projevy vertebrogenního onemocnění Vertebrogenní poruchy vznikají pozvolna a mívají chronicko-intermitentní průběh s občasným zhoršením projevů. Akutní obtíţe jsou méně časté a mají určité společné provokační momenty: a)

náhlý nekoordinovaný pohyb někdy v kombinaci s rotační sloţkou, který způsobí nerovnoměrné rozloţení sil v pohybovém segmentu a má za následek uskřitnutí meniskoidu a eventuelně i poškození meziobratlové ploténky,

b)

nezvyklé jednonárazové fyzické zatíţení,

c)

nezvyklá fyzická práce,

d)

nezvyklá poloha trvající delší dobu.

Mezi nejčastější akutní poruchy patří akutní lumbago a akutní ústřel krční páteře projevující se bolestí a reflexními změnami (Rychlíková 2008).

2.1.6.1 Bolest Pohybový systém je jedním z nejčastějším původců bolesti, na druhou stranu bolest ovlivňuje zpětně jeho činnost (Rychlíková 2008). Akutní bolest nás informuje o onemocnění nebo ohroţení, její význam je pozitivní (ve smyslu varování či ochrany) i negativní (např. šok). Chronická bolest působí strach z návratu bolesti v období remise a vyřazení postiţeného z pracovního a rodinného ţivota, coţ vede k rozvoji psychických poruch (|Dobeš, Michková 1997).

2.1.6.2 Reflexní změny Reflexní změny jsou změny vznikající v důsledku nocicepční aferentace, jejich rozsah a intenzita je závislá na reakci vegetativního systému a pro jejich vznik není rozhodující, ze které struktury v segmentu bolestivý podnět vychází. Reflexní změny proto nacházíme jak při funkčních poruchách, tak i při onemocnění vnitřních orgánů nebo postiţení některé struktury v segmentu. 23

Nejčastější příčinou vzniku jsou funkční vertebrogenní poruchy. Reflexní změny a jejich kvalitativní hodnocení provádíme převáţně palpací, a to od povrchu kůţe směrem do hloubky. U reflexních změn a funkčních poruch můţe docházet k řetězení (Rychlíková 2008).

2.1.6.2.1 Hyperalgická kožní zóna (HAZ) HAZ je oblast kůţe se zvýšenou palpační citlivostí, projevující se nepříjemným pocitem nebo štiplavou bolestí. Při vyšetření dle Kiblera se utvořená koţní řasa hůře posunuje proti spodině a je tlustší, při velkém prosáknutí se ani vytvořit nedá a tvoří tzv. reliéf pomerančové kůry. HAZ se můţe vyskytovat v jednom nebo více segmentech (Rychlíková 2008).

2.1.6.2.2 Svalové spasmy Klidový svalový tonus je napětí ve svalu, který je bez volní aktivace. Palpací zjišťujeme volně průhmatný, nebolestivý a měkký sval. Svalový spasmus se projevuje jako zvýšený klidový tonus vznikající reflexním mechanismem v důsledku funkční kloubní blokády, při onemocnění či poranění kloubu a jiných částí pohybového systému. U funkčních vertebrogenních poruch se u 80 – 85 % nemocných vyskytuje spasmus paravertebrálních svalů. Palpačním vyšetřením nacházíme zvětšené svalové bříško tuţší konzistence a palpační bolestivost svalu v oblasti úponu, v určité jeho části anebo v celém jeho průběhu. Myogelózy jsou bolestivá místa ve svalu buď vymezené určitou lokalizací ve svalových vláknech anebo s provazcovitým průběhem. K ošetření se vyuţívá ischemické komprese (Rychlíková 2008).

2.1.6.2.3 Bolestivé body (Tender point, TP) Bolestivé body jsou místa na povrchu nebo hlouběji v tkáni, kde je bolest vyvolaná jiţ lehkým tlakem. Nejčastěji jsou to úpony svalů, kloubních pouzder 24

a ligament. Vyskytují se jak v segmentu s funkční poruchou tak i v místech vzdálených (Rychlíková 2008).

2.1.6.2.4 Myofasciální bolestivý syndrom a spoušťové body Myofasciální bolestivý syndrom je muskuloskeletová bolest, která se šíří z jedné nebo více zvýšeně citlivých oblastí (tj. trigger pointů, TrP) v blízkosti svalového bříška. Trigger point je ohraničený bolestivý bod ve svalu vyvolávající bolest, která propaguje v průběhu svalu anebo do různých oblastí na povrchu těla. Bolest je buď spontánní nebo se objevuje při palpací svalu. Tlakem na aktivní trigger point se bolest objeví v přenesené oblasti. Subjektivně je vnímán jako stále bolestivé místo, z něhoţ se bolest šíří do okolí. Bolest v latentním trigger pointu je aktivovaná zvýšeným tlakem nebo podráţděním jehlou. Pokud trigger point spontánně nevymizí a je špatně léčen, můţe dojít k tvorbě dalších trigger pointů v týchţ nebo okolních svalech, čímţ vznikne komplexní bolestivý myofasciální syndrom (Rychlíková 2008).

2.1.6.2.5 Přenesená bolest (reffered pain) Reflexní změny a kloubní funkční blokády se mohou klinicky projevovat daleko od místa poruchy, vyvolávat příznaky, které na první pohled s příčinou nesouvisí a být zdrojem přenesené bolesti. Přenesená bolest (reffered pain) se můţe projevit i opačně při onemocnění vnitřních orgánů, kdy bolest propaguje do různých segmentů a oblastí páteře. Zdrojem mohou být palpačně bolestivé jizvy po operacích nebo poranění. Léčba přenesené bolesti spočívá v infiltraci lokálním anestetikem (Rychlíková 2008).

25

2.1.6.2.6 Diagnostické hodnocení reflexních změn a)

Kvantitativní hodnocení – hodnotí rosáhlost reflexních změn na jednotlivých strukturách, výskyt na jedné nebo více strukturách a zda jsou monosegmentové či plurisegmentové.

b)

Kvalitativní hodnocení – hodnotí palpací i subjektivní intenzitou bolesti na jaké struktuře v segmentu je reflexní odpověd nejvýraznější (Rychlíková 2008).

2.1.7 Klasifikace vertebrogenních onemocnění

2.1.7.1 Bolest v křízi 2.1.7.1.1 Lumbago Lumbago je akutně vzniklá bolest v bederní krajině, nejčastěji se projevující po prudkém pohybu, ohnutí nebo zvedání břemene. Bolest propaguje neurčitě do břicha, hýţdí či mezi lopatky, ne do dolních končetin. Příčinou je vţdy vertebrogenní porucha nejčastěji funkční blokáda v některém segmentu bederní páteře či sakroiliakálním skloubení, méně často protruze nebo hernie disku. Při klinickém vyšetření nacházíme aplanaci bederní páteře, poruchu pohyblivosti a spasmy paravertebrálního svalstva v postiţeném úseku. Často bývá přítomná antalgická skolióza. Lumbago ve většině případu brzy odeznívá. Léčí se klidem na lůţku, manipulací, obstřiky a podáváním analgetik a myorelaxancií (Tyrlíková 2005).

2.1.7.1.2 Lumbalgie Oproti lumbagu jde o chroničtější bolest v bederní oblasti, není zde tak výrazná vazba na předchozí zátěţ či prochlazení. Ani v tomto případě bolest nevyzařuje do dolních končetin, ale bývá lokalizovaná v bederní oblasti. V klinickém obraze není tolik zřejmá porucha statiky a dynamiky v postiţeném 26

segmentu páteře. Nejčastější příčinou vzniku lumbalgií je vertebrogenní porucha – blokády sakroiliakálního skloubení či některého segmentu bederní páteře, diskopatie, deformativní změny obratlů a meziobratlových kloubů, spondylolistéza, primární a sekundární nádory a záněty obratlů a poruchy funkce kyčelních kloubů. Přesto vţdy musíme vyloučit sekundární postiţení při onemocnění břišních a pánevních orgánů (Tyrlíková 2005).

2.1.7.1.3 Lumboischiadický syndrom (ischias) Patří mezi jedno z nejčastějších neurologických onemocnění u pacientů ve věku mezi 40 – 60 lety, avšak není výjimečné ani v rané dospělosti. Často vzniká na podkladě opakujících se lumbag či lumbalgií, vzácněji je první atakou vertebrogenního onemocnění. Pro lumboischiadický syndrom je typická postupně či náhle vzniklá bolest, která vyzařuje většinou do jedné dolní končetiny. Příčinou často bývá hernie disku (nejčastěji v segmentu L4 – L5 a L5 – S1), která můţe mít za následek kompresi blízkého kořene, coţ vede nejen k bolesti v kříţi a dermatomu příslušného kořene (iritační příznak), ale i k dalším kořenovým příznakům (zánikové) – sníţení cítivosti v odpovídajícím dermatomu, svalové hypertrofie a oslabení odpovídajících svalů. Dále nacházíme poruchu statiky a dynamiky bederní páteře, antalgické drţení těla a pozitivitu Déjerine-Frazierova příznaku a Laségueova manévru. Bolest vyvolává fyzická zátěţ, sed, delší chůze a stání a prochlazení, naopak v klidu v leţe odeznívá. Neurogenní klaudikace – dochází k provokaci bolestí a slabostí v dolních končetinách při delším stání a chůzi, s mírněním potíţí při flexi bederní páteře. Příčinou bývá kongenitálně úzký páteřní kanál. Pseudoradikulární lumboischiadický syndrom – příčinou jsou degenerativní změny s tvorbou vícečetných osteofytů, protruze disku a fukční změny v lumbosakrálním úseku páteře. Algie či dysestezie nejsou lokalizované v konkrétním dermatomu, nejsou zde přítomny objektivní příznaky postiţení 27

některého z kořenů a Laségueův manévr je negativní nebo jen slabě pozitivní (nad 60 – 70 st.) (Tyrlíková 2005).

Lumboischiadický syndrom v distribuci kořene S1 Příčinou bývá laterální výhřez ploténky L5 / S1 komprimující kořen S1 na postiţené straně. Projevuje se poruchou cítivosti na zadní straně stehna a bérce, někdy i zevním okraji nohy, malíku a na plantě. Bolest vyzařuje od kříţové kosti do stejných míst. Dalšími příznaky jsou sníţené aţ vyhaslé reflexy medioplantární a šlachy Achillovy, hypotonie, hypotrofie a oslabení gluteálního svalstva, flexorů kolena a lýtkových svalů (oslabená plantární flexe a chůze po špičce) a pozitivní Laségueův manévr (Tyrlíková 2005).

Lumboischiadický syndrom v distribuci kořene L5 Bývá způsoben laterálním výhřezem disku L4 / L5. porucha cítivosti je na zevní straně stehna, anterolaterální straně bérce, dorzu nohy a v oblasti I. – IV. prstu. Bývají sníţené reflexy L5 – S2. Mezi další příznaky patří hypotrofie m. tibialis anterior a pozitivní ,,fenomén palce“ (oslabená dorzální flexe palce, v těţších případech také dorzální flexe nohy) – oslabená chůze po patě (Tyrlíková 2005).

Lumboischiadický syndrom v distribuci kořenů L5 a S1 Nejčastější příčinou vzniku je paramediální výhřez ploténky L4 / L5 s kompresí dvou sousedních kořenů L5 a S1. Objevující se symptomy jsou kombinací obou předcházejících (Tyrlíková 2005).

Lumboischiadický syndrom v distribuci kořene L4 Příčinou bývá laterální herniace ploténky L3 / L4 a metabolické postiţení kořene L4 (například pří DM). Typické jsou algie a poruchy cítivosti na přední 28

ploše stehna, výjimečně i vnitřní straně bérce, hypotonie, hypotrofie a často i oslabení m. quadriceps femoris (obtíţná chůze po schodech), zvýšený patelární reflex a pozitivní obrácený Laségueův manévr (Tyrlíková 2005).

Syndrom kaudy (syndroma caudae equinae) Vzniká útiskem lumbosakrálních kořenů distálně od míšního konu (cauda equina) z důvodu nádorového postiţení kaudy nebo mediální herniací dolních bederních plotének. Při výhřezu disků nacházíme v klinickém obraze prudké bolesti vyzařující z bederní oblasti do jedné nebo obou dolních končetin v příslušných dermatomech, s asymetrickými motorickými (chabá paréza) a senzitivními (porušené čití pro všechny kvality) poruchami v distribuci stlačených kořenů a poruchu perianogenitálního čití (distribuce S3 – S5), která vede k poruše sfinkterových funkcí (inkontinence nebo retence moči a stolice). Pro závaţnost tohoto onemocnění a moţnost nevratného ischemického postiţení stlačených kořenů je nezbytné urgentní neurologické vyšetření s operačním řešením (Tyrlíková 2005).

2.1.7.2 Bolest v hrudní páteři (torakodorzalgie) Méně častá vertebrogenní porucha s lokalizací bolestí v úrovni lopatek vyzařující jednostranně či oboustranně do meziţebří. Bolesti se zvýrazňují při hlubokém dýchání nebo kašli. Mezi hlavní příznaky patří palpační bolestivost v postiţeném segmentu, funkční kloubní blokády a spasmus paravertebrálního svalstva s hyperkyfózou hrudní páteře. Příčinou bývá funkční kloubní blokáda v oblasti hrudní páteře nebo kostotransverzálního skloubení, vzácně dorzální herniace hrudní ploténky, která při dostatečné velikosti vede ke kompresi s odpovídající míšní symptomatologií (paraparéza dolních končetin s postiţením sfinkterů) (Tyrlíková 2005).

29

2.1.7.3 Bolest v šíji (cervikalgie) Krční páteř patří spolu s bederní páteří k nejvíce zatěţovaným částem páteře, proto i její postiţení bývá velmi časté. Nejčastěji jsou způsobeny funkčními poruchami nebo spondylartrotickými změnami. Oproti bederní páteři zde výrazně méně dochází k diskopatiím (Tyrlíková 2005).

2.1.7.3.1 Akutní segmentový syndrom krční (ústřel) Vzniká náhle v průběhu několika sekund aţ hodin v důsledku prochlazení, prudkého nekontrolovaného pohybu nebo dlouhotrvající neměnné polohy hlavy. Nacházíme bolestivou blokádu v krčním páteřním úseku, spasmy paravertebrálních svalů, palpační bolestivost v postiţeném segmentu a antalgické drţení hlavy v inklinaci a mírné rotaci. Příznaky odeznívají do několika dnů aţ týdnů (Tyrlíková 2005).

2.1.7.3.2 Chronicky segmentový syndrom krční Rozvoj je plíţivý s dlouhodobě (v řádu týdnů aţ měsíců) přetrvávající symptomatologií. Bolest je lokalizovaná v krčním segmentu a zhoršuje se pohybem krční páteře. Funkční poruchy nejsou výrazné oproti akutnímu krčnímu ústřelu (Tyrlíková 2005).

2.1.7.3.3 Cervikokraniální syndrom Projevuje se bolestí krční páteře vyzařující do záhlaví, spánků, temene, do čelní krajiny a za oční bulby. Dominující bolesti hlavy jsou bezprostředně provokovány některou polohou nebo pohybem v krční páteři, prochladnutím, dlouhodobě neměnnou polohou hlavy a krční páteře například ve spánku či práci a po úrazu hlavy (tzv. posttraumatický cervikokraniální syndrom). V klinickém obraze jsou funkční poruchy a degenerativní změny na krční páteři (Tyrlíková 2005).

30

2.1.7.3.4 Cervikobrachiální syndrom Příčinou vzniku je nejčastěji degenerativní zúţení intervertebrálních foramin, méně často diskopatie. Radikulární cervikobrachiální syndrom – kromě funkčních a organických změn jsou přítomny i příznaky léze příslušných kořenů: - komprese kořene C5 (herniace ploténky C 4 / C5) – bolest vyzařuje na anterolaterální stranu paţe, - komprese kořene C6 (herniace ploténky C5 / C6) – bolest jde na zevní plochu paţe a předloktí do palce. Radikulární zánikové postiţení C5 a C6 je provázeno sníţením aţ vyhasnutím bicipitálního reflexu. - komprese kořene C7 (herniace ploténky C6 / C7) – propagace bolesti po zadní straně paţe, dorzální straně předloktí do II. – III. prstu, - komprese kořene C8 (herniace ploténky C7 / Th1) – vyzařování bolesti na vnitřní plochu paţe, ulnární stranu předloktí a do IV. – V. prstu. Léze kořenů C7 a C8 vede ke sníţenému aţ vyhaslému tricipitálního reflexu. Často dochází k vícekořenovému postiţení s vegetativními a trofickými příznaky. Pro cervikobrachiální syndrom s pseudoradikulární symptomatologií je typické, ţe projekční zóna bolesti není ostřeji ohraničená, bolesti jsou difúznější a nekryjí se s kořenovými dermatomy a chybí známky radikulárního postiţení. Cervikobrachialgie mohou být provázeny humeroskapulární periartritidou aţ syndromem zmrzlého ramene, radialní epikondylitidou a syndromem karpálního tunelu (Tyrlíková 2005).

31

2.1.8 Diagnostické postupy

2.1.8.1 Anamnesa Získání anamnestických údajů je nezbytnou součástí klinického vyšetření. Snaţíme se získat co nejvíce informací o obtíţích současných i minulých. Ptáme se na vznik a průběh obtíží, při akutním začátku zjišťujeme, co vedlo k vyvolání bolesti. Pokud obtíţe trvají delší dobu, ptáme se, zda vznikly pozvolně s postupným zhoršením, nebo zda byly neměnné, či zda byly chronicko-intermitentního charakteru. Dále zjišťujeme závislost obtíží, tj. co je vyvolává (jaká poloha nebo pohyb). U chronických vertebrogenních poruch je častá zvýšená reakce vegetativního systému, která se projevuje zhoršením příznaků při změně počasí (prochladnutí, průvan) nebo v závislosti na hormonálních změnách (menstruace, těhotenství, klimakterium). Důleţité je se zeptat, jaká úlevová poloha pomáhá zmírnit obtíţe. Dalším významným anamnestickým údajem je bolest, především její charakter (ostrá, tupá, difúzní, lokalizovaná, bodavá, vystřelující nebo trvale vyzařující v určitém dermatomu), lokalizace (ohraničená do malé oblasti nebo vyzařující do širokého okolí, na jednom nebo více místech, zda je přesně lokalizovatelná, spouštěcí body a šíření bolesti), závislost na pohybu (na začátku, po skončení nebo během celého pohybu, bolestivost všemi směry pohybu, omezení pohybu), její iradiace (kam a kdy vyzařuje, difúzní nebo ohraničená, zhoršení se změnou polohy, trvalá nebo jen krátké vyšlehnutí) a její přítomnost v ostatních úsecích páteře. Ptáme se na poruchy citlivosti ve smyslu hypestezie nebo hyperestezie (difúzní nebo radikulární charakter, akroparestezie). Vyptáme se na dosavadní léčbu a její efekt (analgetika a jiná medikamentózní léčba, fyzikální terapie), na délku trvání a zda došlo ke zlepšení, jak četné jsou recidivy a zda a jak dlouho byl nebo je pacient v pracovní neschopnosti. 32

Do anamnézy zahrneme také dotaz na sportovní aktivity (rekreační nebo závodní), prodělaná traumata, která mohou být spouštěcím mechanismem pro vznik vertebrogenních obtíţí a operace. U ţen se ptáme na menstruaci a počet porodů. Anamnézu doplníme dotazem na ostatní onemocnění, ať uţ vrozená (např. kongenitální postiţení kyčlí) nebo získaná, a na léky, které nemocný trvale uţívá (Rychlíková 2008).

2.1.8.2 Objektivní vyšetření Objektivní vyšetření musí být komplexní, proto by měl být pacient svlečen do spodního prádla, ač za námi přichází s přesně lokalizovanými obtíţemi (např. bolest hlavy), a měl by být při něm zachováván určitý postup: - aspekce stoje a konfigurace končetin, - aktivní pohyby, - pasivní pohyby, - reflexní změny, - vyšetření hlavních svalů nebo jejich skupin, - vyšetření citlivosti a reflexů, - vyšetření kloubní vůle (Rychlíková 2008).

2.1.8.2.1 Vyšetření stoje Pacienta vyšetřujeme v poloze zády, čelem i bokem k nám. Všímáme si celkového stoje, zda je antalgický nebo zda má chabé drţení těla, a dále pokračujeme podrobnějším popisem, od plosek nohou směrem vzhůru (Rychlíková 2008).

33

Vyšetření dolních končetin Vyšetřujeme symetričnost noţní klenby (podélná a příčná klenba), přítomnost halluces valgi a postavení pat. Jednostranně sníţená noţní klenba se můţe funkčně projevit jako zkratek dolní končetiny. Posuzujeme konfiguraci lýtka a lýtkových svalů (určení odrazové dolní končetiny) a osu bérce vůči stehnu (např. desaxace u těţkých forem gonartrózy), která ovlivňuje statiku v kyčelních kloubech, pánvi a následně v celé páteři. Všímáme si postavení kolenních kloubů (valgozita, varozita, genua recurvata), výškové symetričnosti podkolenních jamek, tvaru a objemu stehen a tonu stehenních svalů. (Rychlíková 2008, Haladová, Nechvátalová 2005).

Vyšetření pánve Aspekcí zjišťujeme postavení pánve (sklon, rotace, vybočení a zešikmení), lokalizaci gluteálních rýh a tvar boků, palpací tonus gluteálního svalstva mírným poklepem na sval. Gluteální rýha je níţe na straně hypotonického svalu (Rychlíková 2008, Haladová, Nechvátalová 2005).

Vyšetření páteře, lopatek a hlavy Sledujeme průběh jednotlivých úseků páteře (odchylky od normy, asymetrie): a)

Bederní páteř: průběh, tonus paravertebrálního svalstva (symetričnost a lokalizace), bederní lordóza (zvětšená, oploštělá, posun do Th / L přechodu). Oploštění bederní páteře má za následek menší zakřivení celé páteře, hyperlordóza bederní páteře hyperkyfózu hrudní páteře a předsunuté drţení hlavy.

b)

Hrudní páteř: hrudní kyfóza (oploštělá, zvýrazněná) a skolióza. Zvětšená hrudní kyfóza se projeví předsunutým drţením hlavy.

c)

Lopatky: symetričnost postavení, jednostranná (např. u radikulárního syndrom C6) či oboustranná scapula alata. 34

d)

Ramena: symetričnost, postavení, oblost ramene, úhel svírající rameno s šíjí.

e)

Hlava: drţení hlavy vůči trupu (předsunutí, uklonění, rotace) (Rychlíková 2008).

2.1.8.2.2 Vyšetření stoje na dvou vahách Vyuţíváme při zjišťování poruch statiky páteře a při vyšetření individuálního odhadu rovnováhy. Při funkčních poruchách páteře můţeme nalézt i velké nerovnoměrnosti zatěţování (Rychlíková 2008).

2.1.8.2.3 Vyšetření chůze Při vyšetřování chůze sledujeme: a) souhyb trupu, pánve a horních končetin, b) antalgickou chůzi při vyzařování bolesti do dolních končetin, c) parézy svalů DKK (při kořenových syndromech) – schopnost chodit po špičkách, po patách a do schodů a ze schodů, d) patologie chůze (např. kachní chůze při koxartózách), e) jistotu chůze (Rychlíková 2008).

2.1.8.2.4 Vyšetření aktivních pohybů Sledujeme provedení, rozsah (jednotlivých úseků páteře nebo jako celku), omezení pohybu nebo naopak hypermobilitu (celkovou nebo jen v určitých částech páteře) a jeho bolestivost. Pacient aktivně provádí předklon (Thomayerova zkouška), záklon, úklon a rotaci páteře, a to plynule od krční páteře spolu s hlavou aţ po bederní úsek (Rychlíková 2008).

35

2.1.8.2.5 Vyšetření pasivních pohybů Provádíme s vyloučením svalové sloţky. Prvním způsobem je vyšetření pasivních funkčních pohybů, především kloubních rozsahů ve smyslu omezení nebo hypermobility. Pokud je bolestivý či omezený aktivní pohyb, ale pasivně provedeme pohyb bezbolestně v celém rozsahu, jde o poruchu extraartikulární, omezený pasivní pohyb signalizuje poruchu intraartikulární (pouze v určitém směru, rozsahu a posloupnosti). Druhým způsobem je vyšetření kloubní vůle. Kloubní vůle (joint play) je pohyb, který můţeme provést pouze pasivně a můţe být omezená ač funkční pohyb je ještě zachován v plném rozsahu. Je ale nezbytná pro normální funkci kloubu (Dobeš, Michková 1997).

2.1.8.2.6 Vyšetření reflexních změn Vyšetření provádíme palpací, kterou zjišťujeme teplotu a hladkost kůţe, její potivost, napětí a přítomnost hyperalgických koţních zón. V podkoţí vyšetřujeme přítomnost bariér vytvořením koţní řasy, u fascií posuzujeme posunlivost kůţe a podkoţí proti svalu, hluboko uloţených tkání proti sobě a svalů proti kosti. Palpační vyšetření svalů provádíme přebrnknutím kolmým na průběh svalových vláken nebo klešťovým hmatem. Přítomnost trigger pointu se projeví lokalizovaným záškubem. Také můţeme jemnou palpací nacházet bolestivé body na okostici (Dobeš, Michková 1997).

2.1.8.3 Pomocná vyšetření Vyuţívá se prostý rentgen, dynamické RTG snímky, transorální rtg snímek, perimyeloelografie, radikulosakografie, CT, myeloCT, MRI a EMG (Tyrlíková 2005).

36

2.1.9 Farmakoterapie vertebrogenních poruch

2.1.9.1 Acetylsalicylová kyselina Má analgetické, protizánětlivé a anipyretické účinky. Analgeticky efekt spočívá v inhibici enzymového systému (ovládá syntézu prostaglandinu) a neurotransmisních systémů na úrovní periferní, supraspinální a částečně na úrovní centrální. Nepříznivě působí na GIT a ledviny, zvyšuje krvácivost a zesiluje (u antikoagulantů, perorálních antidiabetik) a sniţuje (u urikosurik) účinky jiných léků. Podávají se v dávkách 3 x 500mg, lépe v rozpustné formě (Rychlíková 2008).

2.1.9.2 Paracetamol Jedná se o analgetikum (inhibice prostaglandinů na periferii i centrálně) s antipyretickým účinkem. Výhodou je jeho minimální vliv na sliznici ţaludku, nevýhodou je, ţe jeho analgetický efekt není u akutních stádií vertebrogenních poruch dostatečný, takţe je nutné ho uţívat spolu s nesteroidními antirevmatiky (NSA). Proto paracetamol podáváme jen u vertebrogenních poruch s méně intenzivními bolestmi (Rychlíková 2008).

2.1.9.3 Nesteroidní antirevmatika Představují rozmanitou skupinu léků s protizánětlivým a analgetickým účinkem a jsou nejčastěji předepisovaným lékem. Rozdělení dle základního chemického sloţení: a) betapyrazoliny – hojně pouţívaný fenylbutazon, b) deriváty kyseliny octové – nejuţívanější indometacin ve formě čípků a diklofenak, c) oxikamy – piroxikam (Hotemin, Flamexin), d) naproxen (Nalgesin),

37

e) dexketoprofen (Dexoket – nejméně neţádoucích účinků, jediný se doporučuje uţívat na lačno), f) ostatní NSA. Analgetický efekt NSA spočívá v ovlivnění syntézy prostaglandinů, coţ způsobí sníţení zánětlivého procesu. Všechna NSA mají neţádoucí účinky na GIT a ledviny (Rychlíková 2008).

2.1.9.4 Analgetika Je to nejuţívanější skupina léků, u verteprogenních onemocnění se je snaţíme pouţívat pouze v akutním stadiu potíţí a co nejkratší moţný čas (Rychlíková 2008).

2.1.9.5 Centrální myorelaxancia Bývají indikována u akutních vertebrogenních poruch (přítomnost svalových spasmů a reflexních změn) spolu s NSA a analgetiky, avšak pouze po nezbytně dlouhou dobu. Při chronickém průběhu onemocnění indikujeme jen u pacientů s bolestivými svalovými spasmy a to krátkodobě (Rychlíková 2008).

2.1.9.6 Sedativa a psychofarmaka Jsou uţívána k ovlivnění vegetativního systému především bolesti v akutním méně v chronickém stadiu onemocnění (Rychlíková 2008). 2.1.9.7 Vitaminová léčba Výhodou této léčby je minimum vedlejších účinků. Nejčastěji se uţívají vitaminy skupiny B (B12, pyridoxin a thiamin) (Rychlíková 2008).

38

2.2 Speciální část

2.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Cílem léčebné rehabilitace je co nejrychleji a nejdokonaleji obnovit porušenou funkci a minimalizovat přímé zdravotní důsledky trvalého nebo dlouhodobého postiţení zdraví. Jinak řečeno léčebná rehabilitace by měla vést k optimální restituci funkce postiţeného orgánu a k zlepšení funkční zdatnosti na úrovni celého organismu. K metodám léčebné rehabilitace patří: - fyzikální terapie, - léčebná tělesná výchova (LTV), - ergoterapie, - další interdisciplinární metody. U pacientů s vertebrogenní poruchou lze pouţít všechny výše zmíněné metody. Jejich pasivní sloţka by neměla převyšovat 5 % v rámci rehabilitačního procesu (Dvořák 2007). Vertebrogenní onemocnění často vzniká působením více činitelů, je tedy důleţité zjistit, který tento činitel je v daném okamţiku nejdůleţitější a podle toho se rozhodnout pro vhodnou terapii. Z toho také vyplývá, ţe bychom se neměli drţet určité léčebné metody po celou dobu léčby, ale přizpůsobovat terapii výsledku kontrolního vyšetření provedeného při kaţdé další pacientově návštěvě (Lewit 1996).

2.2.2 Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) V akutním stadiu onemocnění není většinou pacient schopen provádět LTV z důvodu bolesti. Proto bývá ponechán na lůţku v klidu, kde můţe zaujímat úlevovou polohu (nejčastěji v leţe na boku s flektovanými končetinami). S útlumem bolesti postupně zařazujeme aktivní cvičení, zejména dechové cviky uvolňující bederní páteř, cvičení vyuţívající techniku postizometrické relaxace 39

(PIR) k protaţení jednotlivých svalových skupin. Jakmile to zdravotní stav dovolí pokračujeme ve cvičení v tělocvičně, kde na podkladě kineziologického rozboru naučíme pacienta vhodnou sestavu s opakováním 5 – 8 krát. Vysvětlíme pacientovi, jak má jednotlivé cviky provádět, aby je správně pochopil a zapamatoval si je, po propuštění z naší péče bude v jejich cvičení pokračovat. Pacient musí cvičit pomalu, tahem, s vlastním uvědoměním si pohybu, vyuţitím dechové synkynézy a s dostatečně dlouhou relaxační fází (Hromádková 2002). Rozdělení cvičení u vertebrogenních poruch: a)

Cvičení s důrazem na protaţení zkrácených svalů (nejčastěji m. pectoralis major, m. trapezius, m. levator scapulae, m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. triceps surae, zádových svalů a flexorů kolene) a zvětšení pohyblivosti páteře a kořenových kloubů s vyuţitím automobilizačních technik a metody PIR,

b)

cvičení dle svalového testu posilující oslabené svaly trupu a končetin,

c)

cvičení se zaměřením na nácvik správných pohybových stereotypů – kombinace výše vyjmenovaných druhů cviků s vyuţitím senzomotorické facilitace a nácvikem: - správného drţení těla ve stoji, - předklonu, - úklonu, - záklonu, - sedání a stávání ze ţidle (Hromádková 2002).

2.2.3 Fyzikální terapie U vertebrogenních poruch můţeme aplikovat všechny formy fyzikální terapie. Její účinek přitom závisí na správné indikaci a přesném zacílení (Capko 1998).

40

2.2.3.1 Mechanoterapie Mechanoterapie vyuţívá statické a dynamické síly k léčebným účelům. K terapii vertebrogenních onemocnění můţeme volit všechny její formy a to: - aktivní a pasivní pohyby těla, jeţ jsou náplní LTV, - trakce, extenze, - prostředky manuální medicíny, - masáţe, - ultrazvuk (Capko 1998).

2.2.3.1.1 Trakce, extenze Jde o pasivní procedury, kde mechanická síla působí odstředivý tah v ose končetiny (extenze) nebo páteře či kořenového kloubu (trakce). Zdrojem této síly můţe být druhá osoba, tíha jiné části těla (gravitace), závaţí a elektromotor. Pro pacienty s vertebrogenními obtíţemi nejčastěji volíme trakci bederní a krční páteře a trakci ramenního a kyčelního kloubu (Capko 1998).

2.2.3.1.2 Prostředky manuální medicíny Manuální medicína vyuţívá k léčbě zásah terapeutovy ruky. Tento zásah je velmi krátkodobý, ale očekává se od něj dlouhodobý účinek. U vertebrogenních onemocnění takto léčíme funkční poruchy (např. funkční kloubní blokády), poruchu pohybových stereotypů a svalovou dysbalanci (Capko 1998).

Manipulace Manipulaci provádíme tehdy, kdyţ: - je prokázaná blokáda, která je příčinou vzniku pacientových obtíţí, - je moţnost uzamčení segmentu páteře, - se jedná o lehký či střední stupeň blokády. Manipulace v určitém segmentu by se neměla provádět častěji neţ jednou za měsíc. Pokud je manipulace správně provedená dochází k obnovení 41

pohyblivosti a kloubní hry a k reflexní odezvě v tkáních, ve kterých byly před manipulací nalezeny reflexní změny (Capko 1998).

Mobilizace Mobilizací úplně uvolňujeme blokády nebo alespoň zmírníme blokádu opakujícími se pohyby bez prudkého nárazu před prováděním manipulace. Při opakované mobilizaci neztrácíme získané předpětí a nezvyšujeme tlak rukou (Capko 1998). Mobilizace s postizometrickou relaxací Jedná se o šetrný způsob mobilizace tlumící reflexní spasmy. Vyuţívá mírného izometrického tlaku v opačném směru neţ je blokáda s následnou relaxací, během které pasivně zvětšujeme rozsah ve směru blokády (tzv. fenomén tání). Opakujeme 3 – 5 krát a izometrická fáze by měla trvat alespoň 10 s. Pacienta je vhodné naučit autoterapii formou antigravitační relaxace (AGR), kde je odpor terapeutových rukou v izometrické fázi nahrazen překonáváním zemské gravitace, jejímţ působením se sám pasivně zvětšuje rozsah pohybu ve fázi relaxační. Izometrie i relaxace jsou zde prodlouţeny na 20 s. Další metodou mobilizace je aktivní, repetitivní pohyb a přímá repetitivní svalová kontrakce. Spolu se souhyby očí a s dýcháním napomáhají efektivnějšímu odstranění blokády (Capko 1998).

Protaţení svalu Ke zvětšení rozsahu pohybu v kloubu a k protaţení svalu vyuţíváme mechanické protaţení a facilitačně-inhibičních mechanismů (Capko 1998).

42

Stretchink Stretchink je prosté protaţení zkrácených měkkých tkání pohybem do krajní polohy v kloubu, u něhoţ je v důsledku svalového zkrácení omezen rozsah pohybu. Stretchink můţeme provádět se silovým, rytmickým pohybem (balistický stretchink) nebo s výdrţí v krajní pozici (statický stretchink) a to pasivně, pasivně-aktivně, aktivně s asistencí a aktivně (Capko 1998). Protaţení zkráceného svalu s vyuţitím svalové inhibice Metodou postfacilitační inhibice (PFI) dochází k protaţení celého svalu na podkladě reflexních mechanismů na úrovni segmentů. Po ukončení maximální volní aktivace svalu do opačného směru neţ je omezení, dochází ke sníţení jeho aktivity a my můţeme tento sval protáhnout. Tento princip se vyuţívá také v Kabatově proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF). Nejvhodnější je PFI provádět 3 – 5krát kaţdý 3. den (Capko 1998). Postizometrická relaxace (PIR) Principem je PIR velmi blízká PFI s rozdílem působení. PIR pomáhá uvolňovat lokalizované svalové spasmy. Při facilitaci hypertonických vláken v lokálním spasmu minimální izometrickou kontrakcí proti minimálnímu odporu (10s) se aktivují pouze tato vlákna, proto v relaxační fázi (10s) dojde k právě jejich útlumu a k prodlouţení svalu. Z takto nově získaného předpětí vycházíme při dalším opakování, tzv. neztrácíme získaný terén. Ke zvýšení účinku PIR vyuţíváme souhyby očí a dechovou synkynézu (Dvořák 2007, Capko 1998). Antigravitační relaxace AGR vychází z PIR a je vhodná jako autoterapie. Odpor terapeutovy ruky zde nahrazuje gravitační síla (Dvořák 2007).

43

Agisticko-excentrické kontrakční postupy (AEK) Principem této metody je to, ţe při aktivitě antagonistických svalových vláken dochází současně k recipročnímu útlumu agonistických vláken, které jsou v hypertonu. Po pasivním nastavení segmentu do krajní polohy, pacient provádí aktivní pohyb antagonisty jeho mírnou kontrakcí, proti tomuto pohybu terapeut klade odpor v opačném směru silou větší a pomalu a plynule přetlačuje segment ve směru aktivity ošetřovaného svalu (Dvořák 2007).

Spray and stretch Postříkáním exterocepce

svalu

paprskem

chladící

tekutiny

dochází

k ovlivnění

na základě vrátkové teorie a ke sníţení provokace napínacího

reflexu ve svalu, coţ má za následek moţnost snadnějšího pasivního protaţení (Dvořák 2007).

Měkké techniky Měkké techniky vyuţíváme u reflexních změn ve svalech a v podkoţí k následnému sníţení bolestivosti a usnadnění provedení mobilizace či manipulace (Capko 1998). Protaţení kůţe Pro tuto techniku je typická nebolestivost. Její uţití je v léčbě HAZ, u kterých nacházíme sníţenou protaţitelnost kůţe. Po nalezení bariéry, působíme nadále mírným tlakem ve směru roztaţení a čekáme, aţ se dostaví fenomén tání (Dobeš, Michková 1997, Capko 1998). Protaţení pojivové řasy a působení tlakem Omezená protaţlivost pojiva často bývá u zkrácených svalů a u jizev. Svými prsty utvoříme řasu ve tvaru písmene C nebo S, pokud nalezneme bariéru,

44

rovnou ji ošetříme. V případě ţe řasu vytvořit nelze, působíme lehkým tlakem a opět čekáme na fenomén tání (Dobeš, Michková 1997). Posouvání hlubokých tkání proti kosti Pokud nalezneme sníţenou pohyblivost hlubokých tkání (fascií), okamţitě ji po dosaţení bariéry obnovujeme (Dobeš, Michková 1997) . Do metodiky měkkých technik řadíme také PIR a AGR. Tyto techniky však jiţ byly v předchozím textu popsány (Capko).

Obstřiky Obstřiky, jako doplněk manuální medicíny, se provádí buď s pouţitím lokálních anestetik anebo bez nich tzv. metodou suché jehly (Capko 1998).

2.2.3.1.3 Masáže Masáţ, běţný prostředek mechanoterapie, příznivě ovlivňuje místní i celkové stavy, obtíţe a změny vyvolané nemocí, zraněním nebo námahou. Vede k podpoře fyziologických funkcí, posiluje zdraví a zvyšuje celkovou odolnost organismu. Rozlišujeme masáţ ruční (klasická, reflexní, sportovní, kosmetická a masáţ vnitřních orgánů) a přístrojovou (Capko 1998).

2.2.3.1.4 Ultrazvuk (UZ) UZ je podélné mechanické vlnění o frekvenci vyšší neţ 20 kHz. Jeho účinkem dochází k mikromasáţi a prohřívání tkání. U vertebrogenních poruch UZ indikujeme na spasmy paravertebrálního svalstva pro jeho myorelaxační účinek a dále na lumbago, myalgie, kde vyuţíváme účinku analgetického. S výhodou se UZ kombinuje s elektroterapií (UZ + TENS, UZ + sf, UZ + Träbertovy proudy, UZ + diadynamické proudy typu MF a DF) (Capko 1998).

45

2.2.3.2 Termoterapie U vertebrogenního onemocnění vyuţíváme jak celkové tak i lokální aplikace pozitivní termoterapie. Z celkové pozitivní termoterapie aplikujeme koupel o teplotě 38 – 40 °C na myogelózy, lumbaga a svalové kontraktury, koupel o teplotě 37 – 38 °C k přípravě na manuální výkony a k aktivní kinezioterapii a dále na svalové kontraktury. Subakvální masáţe přinášejí úlevu při lumboischiadickém syndromu a myalgiích. Lokální teplo indikujeme nejčastěji ve formě obkladů, termoforu, lavathermu a soluxu kvůli spasmolytickému a analgetickému účinku. K relaxaci kosterního svalstva aplikujeme Priessnitzovy obklady, které jsou představitely negativní termoterapii. Kryoterapii vyuţíváme především pro analgetický efekt před pohybovou léčbou (Capko 1998, Poděbradský, Poděbradská 2009).

2.2.3.3 Fototerapie Nepolarizované viditelné světlo slouţí u vertebrogenních poruch k navození relaxace jak lokální (například u reflexních změn) tak celkové. Z polarizovaných světelných záření aplikujeme laser k ošetření spoušťových bodů bodovou technikou a plošně na HAZ a jiné bolestivé struktury a polarizované světlo pro biostimulační efekt (Capko 1998).

2.2.3.4 Elektroterapie Pro analgetický efekt volíme u vertebrogenních poruch diadynamické, interferenční a Träbertovy proudy a TENS. Iontoforézou reflexně ovlivníme příslušný segment (např. HAZ) a magnetoterapie působí analgeticky, myorelaxačně a spasmolyticky. Z vysokofrekvenčních proudů aplikujeme UKVD na akutní svalové spasmy. Kombinovaná terapie nabízí k léčbě vertebrogenních onemocnění:

46

- UZ + nízkofrekvenční proudy: na lokalizované svalové spasmy, svalová vlákna neschopná spontánní relaxace a na povrchové spoušťové body, - UZ + amplitudově modulované středněfrekvenční proudy: k ovlivnění hlouběji uloţených reflexních změn, -

UZ + TENS: pro myorelaxační a analgetický efekt (Capko 1998).

2.2.4 Ergoterapie Definice ergoterapie: „ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti“ (ergoterapie.cz). U vertebrogeních poruch jsou metody ergoterapie zahrnuty v nácviku školy zad a ve změně ţivotosprávy, coţ můţe výrazně omezit vznik recidiv.

2.2.4.1 Škola zad Škola zad je v nejuţším slova smyslu nácvik správného zatíţení páteře. Cílem školy zad je: - vést pacienta k uvědomění si svého nesprávného drţení těla a svých nesprávných pohybů v kaţdodenním ţivotě, - fyzická a psychická příprava na nácvik správného drţení těla, správných pohybů a návyků v kaţdodenním ţivotě, - automatizace nově naučeného zkorigovaného drţení těla a pohybů. Nácvik školy zad zařazujeme do terapie aţ po odstranění bolesti, ošetření zkrácených svalů, posílení svalů oslabených a odstranění svalové dysbalance.

47

Začínáme s nácvikem leţení, vstávání, lehání a zvedání a nošení břemene, poté naučíme pacienta správnému provedení běţných denních činností (oblékání, obouvání, čištění zubů, koupání). Pokračujeme nácvikem sedu dle Brüggera, vstávání ze sedu, vykonávání činností v domácnosti, zaměstnání a sportovní aktivity (viz. příloha č. 3, 4 a 5). Součástí školy zad je také doporučení podpůrných a stimulujících pomůcek (Gúth 2000).

2.2.4.2 Ţivotospráva Ţivotospráva je důleţitým předpokladem úspěšné léčby a prevence vzniku funkčních poruch pohybové soustavy. Proto je třeba najít v pacientově anamnéze patogenní mechanismy kaţdodenního ţivota a doporučit mu změnu jeho špatných návyků (Lewit 1996).

2.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Bolesti zad patří celosvětově mezi nejzávaţnější medicínské, ekonomické, sociální a především psychologické problémy. Aţ 85 % populace někdy v ţivotě trpí tímto typem bolesti. V České republice se nemoci pohybového aparátu řadí k druhým nejčastějším příčinám pracovní neschopnosti. Bolesti zad obsadily v roce 1997 v ČR první místo v počtu prostonaných dní i v době trvání pracovní neschopnosti. (Hnízdil 2000, Medicína 2000) Stres, úzkost, deprese mohou být jak následkem, tak i příčinou bolesti v zádech. Většina pacientů s vertebrogenní poruchou se vrátí do práce během dvou týdnů, kdyţ ale nedojde v uzdravení do 12 týdnů bývá prognóza nejistá. Po půlroční léčbě se do pracovního procesu vrátí jen asi polovina, po dvouleté téměř nikdo z nich. Tato skupina pacientů má na nákladech na zdravotní péči nejvyšší podíl (Hnízdil 2000, Medicína 1999).

48

2.2.6 Návrh uceleného rehabilitačního plánu Ucelená

(komprehensivní)

rehabilitace

by se

měla

zabývat

nejen

zdravotními, ale i ekonomickými, sociálními, politickými, pedagogickými, psychologickými a technickými problémy. Je to sloţitý sociální proces, neboť se dotýká skoro všech aspektů společenského ţivota. Prvotním předpokladem úspěšné rehabilitace je dobrovolná a aktivní spolupráce pacienta a často také lidí z jeho nejbliţšího okolí. Při navrhování plánu léčby vţdy zohledňujeme individualitu pacienta a jeho momentální fyzický a psychický stav. Na podkladě odebrané anamnézy a kineziologického vyšetření určíme diagnózu a srozumitelně s ní seznámíme pacienta. Poté pro něj vypracujeme krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. V krátkodobém léčebně rehabilitačním programu naplánujeme bezprostřední konkrétní postupy v kratším a časově vymezeném úseku, který by zpravidla neměl přesáhnout dobu 3 měsíců. Dlouhodobým léčebně rehabilitačním plánem stanovujeme celoţivotní perspektivu pacienta. K jeho stanovení se někdy pořádá rehabilitační konference, kde specialisté jednotlivých oborů na základě dosavadních výsledků, testů a průběhu léčby určí dlouhodobou prognózu s následnými prostředky pro dosaţení cílů ( lf1.cz/upload/socialni.doc, Dvořák 2007).

3

KAZUISTIKA

3.1 Základní údaje o pacientovi Pacient s iniciály Z.L. má 27 let, měří 190 cm, váţí 78 kg (BMI 21,6) a je studentem vysoké školy. Jeho sportovní lékař mu diagnostikoval recidivující bolesti v zádech a odeslal ho k ambulantní léčbě na oddělení KFDR FNUSA, kam dochází 3 x týdně.

49

3.2 Popis vyšetření autorem

3.2.1 Anamnéza Nynější onemocnění K návštěvě lékaře pacienta vedla bolest v bederní oblasti přetrvávající 2 týdny. Nikdy předtím ho záda nebolela. Bolesti vznikly náhle na podkladě dlouhodobého sezení u počítače a následné sportovní aktivity, vyzařovaly do celé oblasti beder, měly tupý charakter, zhoršovaly se při pohybu a v leţe na břiše ustávaly. Osobní anamnéza Pacient neprodělal ţádné závaţné onemocnění. V roce 2006 si přivodil kontuzi pravého kolene, v roce 2003 se léčil s tendinitidou pravé pately. Rodinná anamnéza Neuvedl ţádná dědičná onemocnění, civilizační choroby ani predispozice mající vztah k současnému onemocnění. Sociální a pracovní anamnéza Pacient je v druhém ročníku doktorského studia na VŠ. Poslední dobou tráví více času sezením u počítače. Je svobodný a bezdětný. Bydlí v rodinném domě s rodiči. Sportovní anamnéza Od mládí ve svém volném čase pravidelně 5krát týdně vytrvalostně běhá (v průměru 15 km) a účastní se závodů v orientačním běhu a běhu na lyţích.

50

Farmakologická anamnéza Pacient pravidelně neuţívá ţádné léky. Aplikace „Koňské masti“ na záda mu ulevovala od bolesti.

Alergie a abusus Nekuřák, příleţitostně pije alkohol (průměrně 2 skleničky týdně). Netrpí ţádnou alergií. Fyziologické funkce Fyziologické funkce jsou bez patologie. Pacient dobře spí.

3.2.2 Diagnóza při přijetí a lékařská zpráva Pacient byl na rehabilitační oddělení poslán od svého sportovního lékaře, který mu diagnostikoval lumbalgii (diagnóza č. M 54.56). Byl mu proveden rentgen páteře, na kterém nebyly nalezeny patologické změny. RTG ani lékařskou zprávu nemá pacient k dispozici.

3.2.3 Indikace léčebné rahabilitace Sportovní lékař indikoval pacientovi 5 – 8krát elektroléčbu, 5krát měkké techniky a 5krát léčebnou tělesnou výchovu.

3.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace

3.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče Vyšetření stoje aspekcí zezadu Pacient má vzpřímený postoj. Tvar pat a kotníků je normální, kontury Achillovy šlachy, lýtka a podkolení rýhy jsou symetrické, konfigurace flexorů kolen je v normě, gluteální rýhy jsou symetrické. Na pravé straně je zvýšený 51

tonus gluteálního svalstva a oboustranně zkrácený m. gluteus maximus, spina iliaca posterior superior je na levé straně kraniálněji, Michaelisova routa je nesymetrická na pravé straně. Tonus paravertebrálního svalstva je zvýšený, výrazněji na levé straně, páteř je přímá, Taile a torakobrachiální trojúhelníky jsou souměrné, tvar hrudníku v normě a symetrický, lopatky jsou ve stejné výši, horní část m. trapezius je oboustraně hypertonická, ramena jsou mírně elevovány, tvar hlavy je symetrický. Vyšetření stoje aspekcí zepředu Pacient má vzpřímený postoj. Osa dolních končetin je v normě, není přítomna deformace prstů, noţní klenba je dobře tvarovaná, linie lýtek je v normě a symetrická, postavení kolen je v ose a symetrické, levá patela je kraniálněji, v levém m. vastus medialis je zvýšený tonus, oboustranně jsou zkrácené adduktory, crista iliaca je na levé straně více kraniálně, břicho neprominuje, deviace pupku doleva, hrudník je symetrický a dobře klenutý, HKK jsou souměrné, jejích reliéf, osa a konfigurace je normální, elevace ramen a oboustranně zvýšené napětí v m. trapezius, osové postavení hlavy, krk a obličej je symetrický. Vyšetření stoje aspekcí zboku Vzpřímený postoj, klenba chodidel v normě, DKK jsou v hyperextenzi, pánev je v retroverzi, aplanace bederní lordózy, v hrudní páteří zvětšená kyfóza, v krční páteři prohloubená lordóza, protrakce ramnen s předsunutým drţením hlavy. Vyšetření olovnicí a)

zezadu: olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou a dopadá symetricky mezi paty,

52

b)

zepředu: olovnice spuštěná od processus xiphoideus hrudní kosti probíhá přes pravý okraj pupku, břicho neprominuje, a dopadá symetricky mezi DKK,

c)

zboku: olovnice spuštěná od zevního zvukovodu jde před středem hlavice ramenního, kyčelního a kolenního kloubu spadá asi 3 cm před osu hlezenního kloubu.

Antropometrie dolních končetin Levá DK je o 0,5 cm kratší neţ pravá. Pravá DK

Levá DK

Anatomická délka

91 cm

91,5 cm

Funkční délka

101,5 cm

102 cm

Umbilikomaleolární délka

110 cm

110,5 cm

Vyšetření dynamiky páteře Thomayerova vzdálenost: - 3 cm, lehká hypermobilita, Schoberova vzdálenost: 15,5 cm, Stiborova vzdálenost: 8,5 cm, Ottova inklinační vzdálenost: 2,5 cm, Ottova deklinační vzdálenost: - 1 cm, Forestierova fleche: 0 cm, negativní, Čepojův příznak: 3 cm, Lateroflexe: na pravou stranu: 23 cm, na levou stranu: 21 cm , Dechová vlna: v inspiriu se nerozvíjí páteř v úseku Th4 – Th12. Z naměřených hodnot vyplývá, ţe pohyblivost páteře do anteflexe a retroflexe je omezena v hrudním sektoru a lateroflexe je omezená vlevo. Při úklonu doleva oblouk není plynulý v hrudním páteři, k výraznému zalomení dochází v oblasti Th – L přechodu.

53

Dynamické vyšetření pánve Spine sign: pozitivní vpravo, Fenomén předbíhání: pozitivní vpravo, Trendelenburgova zkouška: bilaterálně negativní Duchennova zkouška: bilaterálně pozitivní. Spina iliaca posterior superior, crista iliaca a spina iliaca anterior superior jsou na levé straně kraniálněji. Nález ukazuje na funkční blokádu SI kloubu vpravo, oslabené abduktory kyčelního kloubu a šikmou pánev. Palpační vyšetření V oblasti hrudní páteře je zvýšená potivost kůţe. Posunlivost kůţe a podkoţí je omezena v bederní oblasti, v dolním hrudním sektoru a mezi lopatkami (celkově více vlevo), a v oblasti horní části m. trapezius je provedení Kibblerovy řasy bolestivé. Oboustranně je dorzolumbální fascie zkrácená a je sníţena její pohyblivost, paravertebrální svalstvo je v hypertonu podél celé bederní páteře bilaterálně, podél hrudní páteře v úrovni Th4 – Th12 vlevo a Th7 – Th12 vpravo. Vyšetření vidličkou je nebolestivé, bez pruţení v segmentech dolní hrudní páteře. Spinae iliacae posteriorer superiorer jsou na obou stranách palpačně citlivé stejně jako symfýza, palpace kostrče je mírně bolestivá. Palpace hlavičky filbuly je nebolestivá. Zkouška addukce stehna je pozitivní vpravo, bez udání bolesti. Lasegue i obrácený Lasegue je oboustranně negativní. Vyšetření poruch svalové činnosti Svaly zkrácené: m. piriformis oboustranně (více vpravo), m. gluteus maximus bilaterálně, m. iliopsoas bilaterálně, m. rectus femoris, adduktory kyčelního kloubu bilaterálně, m.quadratus lumborum, flexory kolenního kloubu bilaterálně a m. trapezius oboustranně. 54

Svaly oslabené: relativní oslabení šikmých břišních svalů. Dle svalového testu jsem hodnotila všechny vyšetřované svaly stupněm 5, nezjistila jsem sníţenou svalovou sílu, ale patologii v zapojování svalových skupin v průběhu pohybu. Kloubní rozsahy nebyly omezené. Vyšetření pohybových stereotypů: a)

Stereotyp extenze v kyčelním kloubu: jak na pravé DK, tak i na levé DK se první zapojují ischiokrurální svaly, poté kontralaterální pak homolaterální paravertebrální svaly a nakonec gluteus maximus.

b)

Stereotyp abdukce v kyčelním kloubu: viditelná převaha m. tensor fasciae latae. Abdukce je spojená s flexí v kyčli bilaterálně, ale vlevo výrazněji.

c)

Stereotyp flexe trupu: pacient provede flexi v celém rozsahu, se zvýšeným zapojením m. rectus abdominis a m. iliopsoas a s omezenou aktivitou šikmých břišních svalů.

Vyšetření chůze Pacientova chůze je přímá a jistá, bez známek patologie. Je přítomna rotační synkynéza HKK a pánve. Chodidla se správně odvíjí od podlahy, kroky jsou stejně dlouhé a pravidelné. Při chůzi dochází k výraznějšímu úklonu ramen a boků oboustranně.

3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Na základě odebrané anamnézy, provedení kineziologického vyšetření a předpisu od lékaře jsem stanovila krátkodobý rehabilitační plán. Cílem je zmírnění aţ odstranění bolesti, léčba funkčních poruch hybného systému s vyuţitím měkkých technik a mobilizace, nácvik a vysvětlení školy zad a získání pacienta pro domácí cvičení. Obsahem krátkodobého rehabilitačního plánu tedy je: 55

- ošetření kůţe, podkoţí, fascíí a reflexních změn ve svalech měkkými technikami, - protaţení zkrácených svalů pomocí metody PIR - mobilizace hrudní páteře a SI kloubu vedoucí k obnově joint play, - úprava svalových dysbalancí a posílení oslabených svalů - nácvik cvičební jednotky pro vertebropaty spolu s metodou AGR a automobilizace, - vysvětlení a edukace školy zad, popřípadě seznámení pacienta s vyuţitím vhodných ergonomických pomůcek, - aplikace elektroléčby.

3.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů Pacient dochází na rehabilitační oddělení FNUSA ambulantně 2 – 3krát týdně. Není v pracovní neschopnosti a aktivně spolupracuje. Po kaţdé návštěvě absolvuje elektoléčbu (phyaction 787, program č. 13 na bederní páteř). 1. návštěva (23. 2. 2010) Odebrala jsem anamnézu a provedla jsem kineziologické vyšetření. Pomocí měkkých technik jsem ošetřila kůţi, podkoţí a svaly v okolí hrudní a bederní páteře a LS přechodu a protáhla jsem dorzolumbální fascii. PIR jsem protáhla m. gluteus maximus a m. piriformis bilaterálně. Zmobilizovala jsem pravý SI kloub a naučila jsem pacienta jeho automobilizaci. 2. návštěva (24. 2. 2010) Pacient udával zlepšení ve smyslu celkového uvolnění. Vyšetřila a ošetřila jsem kůţi, podkoţí, fascie a svalů okolo hrudní a bederní páteře, od minulé návštěvy došlo ke zlepšení jejich protaţitelnosti. Bilaterálně jsem zmobilizovala lopatky a po vyšetření dechové vlny jsem pacienta naučila automobilizaci v pozici ,,králíčka,, (viz. příloha č. 2) s prodýcháním do blokády v sektoru Th4 – 56

Th12. Informovala jsem pacienta o důleţitosti protahování svalů po sportovní aktivitě. 3. návštěva (26. 2. 2010) Pacient opět udával zlepšení. Ošetřila jsem kůţi, podkoţí, fascie a paravertebrální svaly v oblasti hrudní a bederní páteře prostředky měkkých technik. Udělala jsem PIR m. gluteus maximus, m. piriformis a m. trapezius bilaterálně. Naučila jsem pacienta protahovací cviky paravertebrálního svalstva a pro uvolnění dorzolumbální fascie a zařadila jsem cvičení pro vertebropaty zaměřené na posílení svalů v oblasti hrudní páteře a lopatek (viz. příloha č. 2). Pacienta jsem instruovala o nácviku a provedení automobilizace hrudní páteře a Th – L přechodu dle Kaltenborna. 4. návštěva (8. 3. 2010) Pacient se vrátil po týdenním pobytu na horách, kde aktivně běţkoval a na závěr absolvoval závod v běhu na lyţích na 50 km. Udával zvýšení bolestivosti bederní páteře. Vyšetřila a ošetřila jsem kůţi, podkoţí, fascie v okolí hrudní a bedení páteře a paravertebrální svaly, ve kterých znovu došlo ke sníţení pohyblivosti a zvýšení svalového tonu, měkkými technikami a palpačně jsem vyšetřila zvýšený tonus ischiokrurálních svalů a svalů v oblasti kyčle. Dále jsem provedla pasivní pohyby v kyčelním a kolením kloubu a zjistila zkrácení m. gluteus maximus, m. piriformis, m. iliopsoas, m. rectus femoris, adduktorů a ischiocrurálních svalů bilaterálně. Výše uvedené svaly jsem ošetřila metodou PIR a naučila pacienta autoterapii. Zmobilizovala jsem pravé SI skloubení (měl pozitivní zkoušku addukce v kyčli). Pacientovi jsem doporučila, aby doma cvičil sestavu, kterou jsme se naučili během předchozí návštěvy, prováděl automobilizaci dle Kaltenborna a autoterapii zkrácených svalů.

57

5. návštěva (11. 3. 2010) Pacient udával zlepšení, sníţení bolestivosti bederní páteře a protaţení svalů na DKK. Doma prováděl autoterapii zkrácených svalů a automobilizaci dle Kaltenborna. Orientačně jsem si vyšetřila úklony, záklon a předklon trupu. Při úklonu doprava se oproti původnímu vyšetření páteř rozvíjela úplně plynule, při úklonu doleva byl oblouk plynulejší se zalomením v Th – L přechodu. Pokračovala jsem v měkkých technikách ve stejné lokalitě jako u minulých návštěv. Pacient provedl automobilizace a autoterapie, které cvičí doma a já jsem kontrolovala a korigovala jejich provedení. Na závěr jsem ho naučila cviky na posílení břišních svalů dle svalového testu. Doporučila jsem pacientovi, aby nadále pokračoval v domácím cvičení s přidáním dnešních nových cviků. 6. návštěva (15. 3. 2010) Znovu jsem vyšetřila a ošetřila kůţi, podkoţí, fascie a svalů v dané lokalitě. Pacient si zopakoval autoterapii na m. trapezius, adduktory, m. iliopsoas a m. gluteus maximus pomocí AGR. Prováděl cviky dle Kaltenborna a dle Mojţíšové na protaţení a posílení zádových svalů. Seznámila jsem ho s metodikou školy zad pro nejčastější druhy činností a informovala jsem ho o publikacích, které se školou zad zabývají. 7. návštěva (18. 3. 2010) Začala jsem orientačním vyšetřením lateroflexe páteře. Rozvíjení páteře bylo oproti minulému vyšetření plynulé a v plném rozsahu na obě strany. Provedla jsem vyšetření a ošetření měkkých tkání v oblasti hrudní a bederní páteře. Pokračovala jsem ve cvičení pro vertebropaty zaměřené na svaly v oblasti hrudní páteře a ve stabilizačním cvičení trupu. Pacient mi předvedl cviky, které mu nejvíce vyhovují a naopak cviky, které jsou pro něj hůře proveditelné a nepřinášejí mu úlevu. Tyto cviky jsem se pokusila nahradit jinou vyhovující alternativou, popřípadě zkorigovat jejich provedení pro ţádoucí efekt. 58

8. návštěva (25. 3. 2010) Během poslední návštěvy jsem provedla výstupní kineziologický rozbor a seznámila ho s dlouhodobým rehabilitačním plánem.

3.3.4 Kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace Vyšetření aspekcí ve stoje Stoj je vzpřímený, upravil se tonus svalstva na DKK a paravertebrálních svalů. Spina iliaca posterior superior, spina iliaca anterior superior a crista iliaca jsou na levé straně kraniálněji neţ na pravé. Pately jsou ve stejné výšce. Pupek je ve středu břicha. Sníţilo se napětí horní části m. trapezius a výše postavení ramen je v normě, jejich protrakce přetrvává, je však méně výrazná, neţ při vstupním vyšetření. Předsunuté drţení hlavy zůstává. Původně zvětšená hrudní kyfóza se mírně upravila. Aplanace bederní páteře a retroverze pánve přetrvává. Výsledky vyšetření olovnicí zůstává bez změn, (kromě upravené deviace pupku). Antropometrie dolních končetin Délky dolních končetin jsou stejné jako při vstupním vyšetření, levá DK je stále o 0,5 cm delší. Vyšetření dynamiky páteře Změnila se hodnota Ottovy inklinační vzdálenosti o 0,5 cm (z původních 2,5 na 3 cm) Ottovy deklinační vzdálenosti o 1 cm (z původního 1 cm na 2 cm) a hodnota lateroflexe, která činí na obě strany 24 cm (původně to bylo 23 cm napravo a 21 cm nalevo). Dechová vlna se šíří plynule a postupuje bez viditelné blokády. Ostatní hodnoty byly při vstupním vyšetření v normě a ani nyní nebyla při jejich vyšetření naměřena patologie v rozvíjení páteře.

59

Dynamické vyšetření pánve Spine sign: negativní, Fenomén předbíhání: negativní, Stále přetrvává šikmá pánev, způsobená nestejnými délkami dolních končetin, bilaterálně pozitivní Duchennova zkouška a bilaterálně negativní Trendelenburgova zkouška. Palpační vyšetření Vyšetření potivosti kůţe neukázalo na ţádné odchylky od normy. Obnovila se protaţitelnost a posunlivost kůţe, podkoţí a fascie v oblasti hrudní a bederní páteře. Došlo k úpravě svalového tonu paravertebrálních svalů a v okolí lopatek po obou stranách páteře. Kibblerova řasa a palpace periostových bodů je nebolestivá. Je obnovená kloubní hra ve všech segmentech. Vyšetření poruch svalové činnosti a pohybových stereotypů: Všechny původně zkrácené svaly jsou protaţeny. Pohybové stereotypy zůstávají nezměněny. Vyšetření chůze Pacientova chůze zůstává stejná.

3.3.5 Dlouhodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán vede k udrţení nebo zlepšení pacientova zdravotního stavu po ukončení krátkodobého rehabilitačního plánu a měl by sníţit riziko recidiv. Pacient je mladý a aktivní s kladným přístupem k pohybové aktivitě. Je zvyklý sportovat aţ 5krát týdně, proto stačí pár dní nečinnosti k objevení se potíţí spojených s bolestí zad. Jak sám přiznává, nevěnuje dostatečný čas protaţení svalů před a hlavně bezprostředně po skončení sportovní aktivity. 60

Proto do dlouhodobého rehabilitačního plánu zařadím uvolňovací cviky a jiţ naučenou metodu AGR a automobilizaci. Pacient je studentem vysoké školy, v poslední době tráví podstatně více času prací na počítači neţ dříve, proto je nezbytně nutné ergonomicky upravit pracovní prostředí, zvládnout sed podle Brüggera a střídat polohy během pracovní činnosti. Při provozování běţných denních aktivit se bude řídit metodikou školy zad, o které byl poučen a bude pokračovat v pravidelném cvičení sestavy pro vertebropaty, kterou se naučil v průběhu návštěv na rehabilitačním oddělení FNUSA.

61

4

ZÁVĚR Díky psaní této práce jsem si uvědomila, jak širokou problematiku

vertebrogenní poruchy zahrnují, jak sloţité je stanovit jejich přesnou diagnózu a jak důleţité je podle ní navrhnout a realizovat ucelenou léčebnou rehabilitaci. Pochopila jsem, ţe prací fyzioterapeuta není jen odstranit potíţe spojené s tímto onemocněním, ale i získat pacienta pro spolupráci a motivovat ho, aby v léčbě pokračoval i doma, změnil své staré návyky a přispěl tak ke sníţení pravděpodobnosti recidiv.

62

5 1.

SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, 1998, 396 s. ISBN 807169-341-3

2.

ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. vyd., Praha: Grada, 2001, 497s. ISBN 80-7169970-5

3.

DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu. Havířov: Domiga, 1997, 80 s. ISBN 80-902222-1-8

4.

DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka 1: Pohybový systém. Brno: Masarykova univerzita, 1991, 257 s. ISBN 80-210-0292-1

5.

DVOŘÁK R. Základy kinezioterapie. Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta tělesné kultury, 2007, 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4

6.

DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 978-80-247-1648-0

7.

DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka. Praha: Grada, 2000, 664 s. ISBN 80-7169-681-1

8.

EFFLER, J. Vertebrogenní poruchy – systém červených praporků (red flags), practicus 2/2009, s. 27 – 28 (cit. 8. 1. 2010). Dostupné na: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2009-02/27vertebrogenni-poruchy.pdf

9.

FIALA, P. Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví – skripta, kapitola 6: Osoby s postižením – zdravotně sociální problematika. (cit. dne 8. 1. 2010). Dostupné na: lf1.cz/upload/socialni.doc

10. GÚTH, A. a kol. Výchovná rehabilitace aneb Jak vyučovat školu páteře. Praha: X-egem, 2000, 94s. ISBN 80-7199-039-6 11. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému.

Brno:

Národní

centrum

ošetřovatelství

zdravotnických oborů, 2005, 135 s. ISBN 80-7013-393-7

63

a

nelékařských

12. HNÍZDIL, J. Bolesti zad jsou jednou z mála životních jistot. Lékařské listy, 2000, (cit. dne 12. 3. 2010). Dostupné na: http://www.volny.cz/novacka/ clanky/clanek1/htm 13. HNÍZDIL, J., BERÁNKOVÁ, B. Bolesti zad jako životní realita: jejich příčiny, diagnostika, terapie, a prevence. Praha: Triton, 2000, 167 s. ISBN 80-7254-098-X 14. HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. Jinočany: H&H Vyšehradská, s.r.o, 2002, 428 s. ISBN 80-86022-45-5 15. JELÍNKOVÁ, J.,KRIVOŠÍKOVÁ, M. Koncepce oboru ergoterapie. ČAE, 2007, (cit. dne 20. 3. 2010). Dostupné na: http://ergoterapie.cz/files/ koncepce_oboru_ergoterapie.pdf 16. LEWIT, K. Manipulační léčba. 4. přeprac. a rozš. vyd., Leipzig: J.A.Bart, 1996, 347 s. ISBN 3-335-00401-9 17. LEWIT, K. Manipulační léčba. 5. vyd., Praha: Sdělovací technika spolu s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 2003, 411 s. ISBN 80-8664504-5 18. NETTER F. H. Anatomický atlas. 2. vyd., Praha: Grada Publishing, 2005, 628 s. ISBN 80-247-1153-2 19. ODBORNÉ FÓRUM LÉKAŘŮ A FARMACEUTŮ. Choroby pohybového aparátu. Chronická bolest zad. Strana 13, Medicína 9/VI, 27.10.1999. (cit. dne 20. 3. 2008). Dostupné na: http://www.zdrava-rodina.cz/med/med999/ med999_16.html 20. ODBORNÉ FÓRUM LÉKAŘŮ A FARMACEUTŮ. Odborné aktuality. Dochází skutečně k „epidemii bolestí zad“?. Strana 1, Medicína 7/VII, 23.8.2000. (cit. dne 8. 2. 2010). Dostupné na: http://www.zdrava-rodina.cz/ med/med0700/med0700_1.html 21. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada 2009, 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5 22. RAŠEV, E. Škola zad. Praha: Direkta, 1992, 222 s. ISBN 80-900272-6-1 64

23. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 4. vydání, Praha: Maxdorf, 2008, 499 s. ISBN 978-80-7345-169-1 24. SIEGELOVÁ, J., SVOBODOVÁ, J., SVAČINOVÁ, H. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2004, 17 s. ISBN 80-210-3485-8 25. TYRLÍKOVÁ, I. kol. Neurologie pro sestry. Brno: Národní centrum nelékařských a ošetřovatelských oborů, 2005, 287 s. ISBN 80-7013-287-6 26. VÉLE, F. Kineziologie posturálního systému. Praha: Karolinum, 1995, 84 s. ISBN 80-7184-100-5 27. VÉLE, F. Kineziologie. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. vyd., Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-7254-837-9

65

6

PŘÍLOHY

Příloha č. 1 / A

Páteř

Příloha č. 1 / B

Atlas

Příloha č. 1 / C

Axis

Příloha č. 1 / D

Hrudní obratel

Příloha č. 1 / E

Bederní obratel

Příloha č. 2

Vybrané cviky

Příloha č. 3

Nácvik vstávání ze sedu

Příloha č. 4

Polohy při sedu

Příloha č. 5

Nejčastější chyby v pohybových projevech a doporučené vhodné polohy

66

Příloha č. 1 / A

Příloha č. 1 / B

Příloha č. 1 / C

Příloha č. 1 / D

Příloha č. 1 / E

Zdroj: Netter 2005

Příloha č. 2 Cvik č. 1: výchozí poloha: leh na zádech. Hlavu vysunout po podloţce do dálky, jako bychom chtěli přitisknout krční páteř na zem. Rukama uchopíme pokrčená kolena shora a poalu s výdechem je přitáhneme k hrudníku směrem k ramenům. Hlava i ramena jsou na podloţce. V krajní poloze výdrţ a volně dýcháme. S nádechem návrat do výchozí polohy. Cvik je zaměřen na uvolnění bederní páteře. Cvik č. 2 - 4: následující cviky se provádí ve třech polohách: - vzpor klečmo, ruce opřené o stoličku – na bederní páteř, - vzpor klečmo – na bederní a dolní hrudní páteř, - vzpor klečmo, paţe opřeny o předloktí – hrudní páteř. Operná plocha paţí je poh rameny, prsty směřují vpţed, kolena jsou pod kyčlemi v šíři pánve. Paţe a stehna svírají s trupem úhel 90°. Hlava je uvolněná mezi rameny. Cvik č. 2: s výdechem maximálně podsadit pánev, vyhrbit páteř směrem vzhůru a vytáhnou paţe z ramen. Hlava je uvolněná, díváme se na kolena. Páteř se snaţíme rozvinout do maximálně moţného oblouku. V krajní poloze nádech, výdrţ. S výdechem zpět do výchozí polohy. Nezaklánět hlavu a neprohybat se v bedrech. Cvik č. 3: s nádechem upaţit levou ruku. Pohyb paţe je doprovázen rotací hlavy i trupu doleva. S výdechem návrat do výchozí polohy. Totéţ zopakujeme na pravou stranu. Cvik č. 4: s nádechem zvednout bérce mírně nad podloţku, vytočit je vpravo. Hlava se otáčí na stejnou stranu jako bérce, podívat se přes rameno na špičky. S výdechem návrat do výchozí polohy, totéţ na levou stranu.

Cvik č. 5: pozice „králíčka“: výchozí poloha: klek, hlava je volně předkloněná, opřená čelem o podloţku či kolena, paţe vedle bérců na podloţce otočené dlaněmi vzhůru. Maximální vdech do oblasti hrudní páteře (popř. do blokády), výdrţ a výdech. Cvik č. 6 - 8: výchozí poloha: leh na břiše. Břicho podloţíme srolovaným ručníkem nebo polštářkem, pánev se tím překlopí dolů a nebude se při cvičení zvětšovat bederní lordóza. Cvik č. 6: paţe jsou upaţené a pokrčené v loktech v pravém úhlu, předloktí směřuje k hlavě, dlaně jsou na podloţce.S výdechem zvedneme paţe nad podloţku, hřbety rukou tlačíme přímo vzhůru. Hlava zůstává na podloţce opřená o čelo. Chvíli vydrţíme, poté se vrátíme do výchozí polohy a s nádechem uvolníme.

Cvik č. 7: z dosaţené polohy cviku č. 6 silou vzpaţíme nad podloţku a propneme lokty, stáhneme ramena a lopatky dolů, DKK leţí volně na podloţce

Cvik č. 8: ruce jsou sloţené pod čelem. S výdechem stáhneme ramena a lopatky dolů, hlava je vytaţená z krční páteře. Pomalu zvedáme trup, hlavu i paţe mírně nad podloţku, díváme se přímo pod sebe. Pohyb je v rozsahu několika cm. S nádechem uvolníme. Zdroj: Hnízdil, Beránková 2000

Příloha č. 3

Zdroj: Rašev 1992

Příloha č. 4

Zdroj: Rašev 1992

Příloha č. 5

Zdroj: Rašev 1992