kgdk«..,..._. ASRIZAL LUBIS, S.Th.I Anggo. ----

MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor KPU Kabupaten Mandailing Natal, KPU Kabupaten Mandailing Natal telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal atas nama : 1. Calon Bupati : Drs. H.M. YUSUF NASUTION, M.Si

2. Calon Wakil Bupati : H. IMRON LUBIS, S.Pd, MM

Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Mandailing Natal. Berita Acara disusun masing-masing: 1.1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2.1 (satu) rangkap untuk arsip; dan

KPU KABUPATEN MANDAILING NATAL

NO

NAMA

1.

AGUS SALAM, S.H.I

2.

AKHIR MADA, S.Pd.I

3.

MAS KHAIRANI, S.S

TANDA TANGAN

JABATAN

_

Ketutk t4

41111 ,

•• ......,, A ;„:. krti —.......

.4

11111E l " .444DAILINWP ......L.,/,

.

FADHILLAH SYARIEF, SH

wk An n,1111

.

ASRIZAL LUBIS, S.Th.I

Anggo

..............

. ,.. ._---kgdk«

4=r

,

LAMPIRAN MODEL BA.H P PERBAIKAN-KWK

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Nama Calon Bupati : Drs. H.M. YUSUF NASUTION, M.Si

Nama Calon Wakil Bupati : H. IMRON LUBIS, S.Pd, MM

Syarat Pencalonan

A.

NO

1

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN TIDAK MEMENUHI ADA TIDAK MEMENUHI SYARAT ADA SYARAT SYARAT PENCALONAN Calon dari Partai Politik

JENIS DOKUMEN

KETERANGAN

Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

B. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati : Drs. H.M. YUSUF NASUTION, M.Si

NO

1 2

3

4

JENIS DOKUMEN

Model BB. 1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) Bebas Keterangan b. Surat Narkoba**) dari Keterangan c. Surat (tidak Negeri Pengadilan pidana dijatuhi pernah penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK Terima Tanda e. Surat penyerahan LHKPN dari KPK dari Keterangan f. Surat Pengadilan Niaga/Pengadilan Tinggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima dan SPTPP, penyampaian tanda bukti tidak mem unyai

:

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT ADA SYARAT \/

< < <

<

-\I \I

< <

<

<

< ,f

< <

<

<

<

<

KETERA NGAN

5

tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program

<

<

6

Kampanye Tim nama Daftar Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan

<

<

7

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

<

<

8 9 10

Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/ DPD/DPRD: pemberitahuan a. Surat pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD Penyerahan Terima b. Tanda Pemberitahuan Surat Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri bahwa keterangan b. surat pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

'N/ <

< <

11

12

13

14

Apabila Calon adalah Anggota KPU Provinsi/ KIP Aceh, KPU, Kabupaten / Kota, KPU/KIP Provinsi, Bawaslu Bawaslu, Kabupaten/ Kota, Panwas Surat Keputusan melampirkan pejabat dari pemberhentian berwenang Kepala adalah Calon Apabila Desa / Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa Apabila Calon adalah Mantan Narapidana : bukti a. melampirkan pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan yang keterangan surat menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai yang kejahatan pelaku berulang ; ATAU b. Surat keterangan dari kepala pemasyarakatan lembaga bahwa yang bersangkutan telah pidana menjalani selesai penjara paling singkat 5 (lima) dimulainya sebelum tahun jadwal pendaftaran

*) pilih salah satu

**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

2) Nama Calon Wakil Bupati : H. IMRON LUBIS, S.Pd, M.M

___ NO

JENIS DOKUMEN

1 2 3

Model BB. 1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah

4

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) Bebas Keterangan b. Surat Narkoba**) dari Keterangan c. Surat (tidak Negeri Pengadilan pidana dijatuhi pernah penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK Terima Tanda e. Surat penyerahan LHKPN dari KPK dari Keterangan f. Surat Pengadilan Niaga/ Pengadilan Tingzi g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program

5

:

6

Kampanye Tim nama Daftar Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Desa/ Kelurahan

7

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

8 9 10

Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: pemberitahuan a. Surat pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/ DPRD Penyerahan Terima b. Tanda Pemberitahuan Surat Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri bahwa keterangan b. surat pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

11

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT ADA SYARAT -\/

<

< <

< <

< <

< <

-\/

<

<< .1

< < <

<

'■,1

-Nj

< <

<

<

<

< <

I

< <

KETERANGAN

12

13

Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/ KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/ Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Kepala adalah Calon Apabila Desa/ Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa :

Apabila Calon adalah Mantan Narapidana bukti a. melampirkan pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan yang keterangan surat menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai yang kejahatan pelaku berulang ATAU b. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS) 14

:

;