Persetujuan : Nomor : Tanggal : KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI
Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di – BOYOLALI
EL RUSDIJANTI, SH Pembina Utama Muda NIP. 19600530 198802 2 002
Diisi oleh pemohon
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR (SPI SISI KECIL/ MENENGAH / BESAR) MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / TANPA MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / CARA LANGSUNG ___________________________________________________________________________________ DIISI DENGAN HURUF CETAK
Nomor ………………………
Tanggal ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri Pusat / Cabang sebagaimana dimaksud pada peraturan Daerah Nomor ……………… tanggal, …………… tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Izin Usaha Indusntri sebagai berikut : I. Maksud Permohonan Izin. (lingkari angka yang dimaksud)
Memperoleh SIUI 1. SIUI Baru. 2. Pendaftaran Ulang SIUI. 3. Pembaharuan SIUI
1) diisi oleh Dinas
II. Status Perusahaan
: Tunggal / Pusat / Cabang2)
III. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan
:
2. Nama Penanggungjawab
:
3. Bentuk Perusahaan
:
4. Alamat Perusahaan
:
- Jalan / lorong (gang)2)
:
- Dukuh dan RT / RW
:
- Desa / Kalurahan
:
- Kecamatan
:
- Telepon / Fax.2)
:
5. Pendidikan Terakhir
: SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / S2 / S3 2)
6. Status tempat Usaha
:
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 8. Merk Perusahaan
:
9. Nama Suami / Istri2)
:
IV. Jika Status Perusahaan Pusat / Cabang Sebutkan. 3) 1. Nama Perusahaah
:
2. Alamat
:
3. Nama Pemilik / Penanggungjawab : 4. Alamat Pemilik / Penanggungjawab :
5. Jenis Produksi / KLUI
:
6. Komoditi Industri
:
7. Nomor / tanggal IUI / TDI
:
V. Lokasi dan Luas Tanah 1. Lokasi a.
Lahan Peruntukan Industri (LPI)
b.
Di dalam Kawasan Industri Kawasan Berikut
c.
Di luar Kawasan Industri/
d.
Kawasan Berikut
2. Luas Tanah (m2) 2) Coret yang tidak perlu 3) Jika Kantor Cabang lebih dari satu di buatkan lembar sendiri
Kompleks Industri (PIK/LIK)
Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan baku dan Penolong a.Produksi No
Jenis Produk
Kapasitas
Produk Rill
Keterangan
terpasang/ Tahun
b. Mesin dan Peralatan 1) Mesin dan peralatan Produksi No
Jenis Mesin/
Jumlah
Peralatan Utama
a.
Dalam Negeri
b.
Impor
Kapasitas
Merk
Negara
Harga *)
Terpasang dan
Dan Tahun
Asal
Rp.000 )
Spesifikasi
Pembuatan
(eks impor)
*) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing ( )……..…………. 2. Mesin/ Peralatan Pengendalian Pencemaran No
Jenis Mesin/
Jumlah
Peralatan Utama
a.
Dalam Negeri
b.
Impor
Kapasitas
Merk
Negara
Harga *)
Terpasang dan
Dan Tahun
Asal
Rp.000 )
Spesifikasi
Pembuatan
(eks impor)
Catatan : Jika tidak cukup dibuatkan daftar tersendiri *) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing ( )……..………….
2) Coret yang tidak perlu
c. Bahan Baku dan Penolong yang digunakan selama setahun 1) Bahan baku (digunakan selama 1 tahun) No
a.
Nama Spesifikasi
Jumlah
Satuan
Negara
Harga *)
Asal
(Rp.000)
Negara
Harga *)
Asal
(Rp.000)
Keterangan
Bahan Baku 1) Dalam Negeri
2) Impor (eks impor)
2) Bahan Penolong No
a.
Nama Spesifikasi
Jumlah
Satuan
Keterangan
Bahan Baku 1) Dalam Negeri
2) Impor (eks impor)
*) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing (
VII.
)……..……………
Jadwal waktu penyelesaian pembangunan
Pabrik dan Sarana Produksi 1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik
: Bulan ……………... Tahun …………………..
2. Penyelesaian Pembangunan Sarana
: Bulan ……………... Tahun …………………..
Produksi
VIII. Nilai Investasi 1. Modal Tetap : a. Tanah
: Rp ……………………………………………..
b. Bangunan
: Rp ……………………………………………..
c. Mesin / Peralatan
: Rp ……………………………………………..
d. Dan lain-lain
: Rp ……………………………………………..
2. Modal Kerja : a. Bahan baku untuk ……… Bulan : Rp …………………………………………….. b. Upah
: Rp ……………………………………………..
c. Dan Lain-lain
: Rp ……………………………………………..
3. Sumber Pembiayaan a. Modal sendiri
: Rp ……………………………………………..
b. Pinjaman
: Rp ……………………………………………..
2)Coret yang tidak perlu
IX.Tenaga Kerja 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a. Tenaga Administrasi
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
b. Tenaga Produksi
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
c. Tenaga Pemasaran
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
2. Penggunaan Tenaga Asing a. Tenaga Administrasi
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
b. Tenaga Produksi
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
c. Tenaga Pemasaran
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
d. Negara Asal
: ………………………………………………….
e. Jangka waktu tinggal di Indonesia : ………………………………………………….
X. Pemasaran 1. Dalam Negeri
: ………………………….. %
2. Ekspor
: ………………………….. %
3. Merk Produk ( milik sendiri / lisensi)
: ………………………………………………….
XI. Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi No
Lokasi Gudang
Luas
Jenis barang yang disimpan
Keterangan
XII. Peralatan Kemetrologi No
Jenis UTTP
1.
Ukuran
2.
Takaran
3.
Timbangan :
4.
5.
-
Timbangan Meja
-
Centisimal Bobot
-
Dacin Logam
Perlengkapan -
Anak Timbangan
-
Lainya
Tangki penyimpanan BBM
banyaknya
Tahun Peneraan
XIII. Sumber Daya Energi No
Nama dan Spesifikasi
Satuan
Kapasitas
Jumlah
Terpasang
Pemakaian /
Keterangan
Tahun 1.
2.
Air a.
ABT
Liter/detik
b.
APT
Liter/detik
Energi Penggerak a)
Listrik
-
PLN
KVA
-
Milik Sendiri
KVA
b)
Gas
Mmcf/hari
c)
Lain-lain
XIV. Pengendalian Pencemaran a.
Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No
Jenis
1.
Padat
2.
Cair
3.
Gas
4.
Lain-lain
Volume
Satuan
Cara Penanganan Limbah *)
*) Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan lingkungan Hidup Diisi dengan RKL dan RPL dari AMDAL, UKL UPL atau SPPL
*)
- RKL
: Rencana Pengelolaan Lingkungan
- RPL
: Rencana Pemantauan Lingkungan
- AMDAL
: Analisa Mengenai Dampak Lingkungan
- UKL
: Upaya Pengelolaan Lingkungan
- UPL
: Upaya Pemantauan Lingkungan
- SPPL
: Surat Pernyataan Pengendalian Lingkungan
2)Coret yang tidak perlu
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterngan dan atau yang telah disampaikan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUI-nya dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Boyolali,………………………… Pemilik/Direktur/penanggung jawab perusahaan 2) …….……………………………………………….
4)
………………………………. Catatan :
Catatan :
1.
Lembar Pertama
2.
Lembar Kedua
: Kepala Dinas : Arsip Perusahaan
yang bersangkutan
3)
Coret yang tidak perlu
4)
Tanda penanggung jawab perusahaan dan materei Rp. 6.000,(enam ribu rupiah)
tangan
pemilik
/
Direktur/
