Kalkulace DRG v Německu. Přednášející: Martin Czech

Kalkulace DRG v Německu Workshop: Kalkulační manuál a jeho problematické oblasti

Přednášející: Martin Czech Vedoucí oddělení controllingu a výkaznictví Lékař Provozní ekonom nemocnic (VWA) Management zdravotnictví

Klinikum Darmstadt GmbH (e-mail: [email protected]) S. 1

17.11.2009

 Martin Czech Klinikum Darmstadt GmbH

Kalkulace DRG v Německu

Jaká jsou výchozí data pro kalkulaci DRG?

Vergleich der Kataloge 2005 bis 2007

Fallpauschalen-Katalog

2005

2007

Anzahl Basis-DRG

614

578

593

Anzahl DRGs im Katalog HA

845

912

1.035

0

2

5

33

40

42

Anzahl DRGs teilstationär Anzahl DRGs Anlage 3

Ergänzende Entgelte

Zusatzentgelte nach § 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG

- Anzahl Definitionen - Anzahl differenzierter Preise Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG

S. 2

2006

17.11.2009


35

41

59

389

594

794

36

42

46


Základ kalkulace institutu InEK např. G-DRG-2009 - datový rok 2007

S. 3

- Nemocnice s příslibem

275

- Nemocnice s dodáváním dat

251

-> vyloučení na základě ověření věrohodnosti

33

-> vyloučení na základě pravidla 20%

14

= zůstávají v kalkulačním vzorku

218

z toho fakultní nemocnice

10

- Kalkulační vzorek G-DRG-2007

221

17.11.2009


Kvalita kalkulace?

S. 4

17.11.2009


Kvalita kalkulace?

S. 5

17.11.2009


Kalkulace nákladů v nemocnici

 Následující systém kalkulace nákladů představuje základ kalkulace DRG: Kalkulace úplných nákladů je na základě skutečných nákladů (podle kalkulačního manuálu) Minulost Budoucnost Rozsah Časová zúčtování dimenze Skutečné náklady Obvyklé náklady Plánované náklady Kalkulace úplných Kalkulace úplných Kalkulace úplných Přiřazení úplných nákladů ke nákladů na základě nákladů na základě nákladů na základě kalkulačním jednicím plánovaných skutečných nákladů obvyklých nákladů nákladů Kalkulace částečných nákladů Kalkulace Kalkulace na základě Přiřazení variabilních nákladů částečných nákladů částečných nákladů plánovaných ke kalkulačním jednicím na základě na základě nákladů (kalkulace skutečných nákladů obvyklých nákladů plánovaných mezních nákladů)

 Volba systému kalkulace nákladů optimálního pro určitý provoz se řídí účelem výpočtu, technicko-organizačními danostmi a právními rámcovými podmínkami. S. 6

17.11.2009



Jaká jsou zadání v rámci kalkulace DRG? - Ověřená roční účetní závěrka jako východisko kalkulace DRG - Srovnání evidence podle druhů nákladů a podle nákladových středisek s finančním účetnictvím - Použití aktuálních klíčů ICD a OPS a správné kódování – rozsáhlé lékařské ověření věrohodnosti - Shoda sledovaných období s ohledem na náklady a výkony (vymezení roku) - Povinnost dokumentace – závazek všech zúčastněných institucí podrobně dokumentovat jednotlivé pracovní kroky

S. 7

17.11.2009



Jaký vliv mají tato zadání na podobu evidence nákladů na kalkulační jednici? - Finanční účetnictví jako východisko kalkulace DRG, neustálá dokumentace odchylek mezi nákladovým účetnictvím a finančním účetnictvím, srovnání evidence podle druhů nákladů a podle nákladových středisek se seznamy celkových částek a seznamy zůstatků finančního účetnictví - Možné a nutné je ověření celkové částky všech nákladů na pacienta plus všech vyčleněných nákladů nerelevantních pro DRG s čísly roční účetní závěrky

S. 8

17.11.2009



Jaký vliv mají tato zadání na podobu evidence nákladů na kalkulační jednici? Problematické body: - ověřená roční účetní závěrka je relativně pozdě - kalkulace za období kratší než rok nemohou tyto předpoklady splnit • Kalkulace je tím také závislá na rozhodnutích v rámci bilanční politiky, protože tato mají dopad na seznamy konečných částek a zůstatků • Např. vytváření rezerv na důchody, na částečný pracovní úvazek starších pracovníků, na opomenutou údržbu, na výhrady v rámci jednání o rozpočtu S. 9

17.11.2009



Jaké zásadní problematické body související s kalkulací nákladů se objevují při kalkulaci DRG? Jednicové a režijní náklady - Jednicové náklady (přímé, primární náklady) jsou náklady, které připadají výhradně na určitý kalkulační objekt, a tím jsou mu přímo přiřaditelné (viz příloha 10 Kalkulačního manuálu, str. 258 a násl.) - Režijní náklady (nepřímé, sekundární náklady) jsou takové náklady, které připadají společně na více kalkulačních objektů, a proto nemohou být bezprostředně přiřazeny jednotlivému kalkulačnímu objektu. S. 10

17.11.2009



Jaké zásadní problematické body související s kalkulací nákladů se objevují při kalkulaci DRG? Variabilní a fixní náklady - rozčlenění nákladů podle jejich chování při změně objemu výkonů (zaměstnání) - variabilní náklady jsou závislé na objemu výkonů, fixní náklady jsou nezávislé.

S. 11

17.11.2009



Kostenarten Personalkosten Lebensmittel Medizinischer Bedarf Wasser, Energie, Brennstoffe Wirtschaftsbedarf Steuern, Abgaben, Versicherungen Finanzierungskosten Gesamtkosten

davon in % fixe variable Kosten Kosten 98 2 30 70 5 95 95 5 90 10 100 0 100 0 80 20

Quelle: Eichhorn, S., Krankenhausbetriebslehre, Bd. II, 3. Aufl. Stuttgart, 1976, S. 149

S. 12

17.11.2009



Principy přiřazení a rozvržení nákladů a) Princip zapříčinění (kauzální princip): Nositeli nákladů (kalkulační jednici) mohou být přiřazeny pouze náklady, které způsobil. Přiřaditelné jsou pouze náklady, které vznikají navíc při vytvoření další jednotky nositele nákladů, popř. odpadají při snížení výkonů o jednu jednotku.

S. 13

17.11.2009



Principy přiřazení a rozvržení nákladů b) Princip průměru: Zde neplatí otázka: Jaké výkony způsobily jaké náklady? Ale: Jaké náklady připadají v průměru na jaké nositele nákladů? V případě provozu s jedním produktem jsou veškeré fixní náklady jednoduše vyděleny celkovým množstvím výkonů.

S. 14

17.11.2009



Principy přiřazení a rozvržení nákladů c) Princip únosnosti (princip zatížitelnosti): Zde se zaúčtují náklady nepřiřaditelné podle principu zapříčinění v proporcionálním poměru k odbytovým cenám nositelů nákladů právě těmto nositelům nákladů. Čím vyšší podíl nositele nákladů na výnosu, tím vyšší podíl přiřazených nákladů. Příklad: Čím vyšší je relativní váha DRG, tím vyšší je přiřazení nákladů, nelze-li aplikovat jiný princip.

S. 15

17.11.2009



Überführung der Aufwandskonten der Kontenklassen 6 und 7

Anpassung der Kostenstellenstruktur

Durchführung der innerbetriebl. Leistungsverrechnung

Leistungsbewertung und Kostenzurechnung auf Fälle

Einzelkosten

KoGrp. 60

DRGrelevante Aufwands arten

...

Gemeinkosten

Indirekte Kostenstellen

KoGrp. 61

KoGrp. 62

Leistungen

Nicht DRGrelevante Aufwands arten Periodenfremd u. außerorde ntlicher Aufwand

Abgrenzung von Kostenarten

Direkte Kostenstellen Dokumentiert für Einzelfälle Station 1- n

7 Kostengruppen

OP

7 Kostengruppen

Labor

7 Kostengruppen

Energie Verwaltung Reinigung Apotheke

7 Kostengruppen

...

7 Kostengruppen

Dokumentiert f. Patientengruppen Ohne Leistungsdoku mentation

...

Abgrenzung von indirekten Kostenstellen

Abgrenzung von direkten Kostenstellen sowie nichtstationären Leistungen

Abgrenzung von Fällen

Kalkulationsschritte

S. 16

Ausgliederung periodenfremder und außerordentlicher Aufwendungen

Fallbezogene Zuordnung von Einzelkosten

Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwandsarten

Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen auf gemischten Kostenstellen

17.11.2009


Patient

Personalkostenverrechnung Kostenstellenverrechnung Ausgliederung abgegrenzter Kostenstellen

Fallbezogene Kostenzuordnung

Fallkosten


Kalkulační manuál, verze 3.0, obr. 1: Přehled kalkulačních kroků ke zjištění pro DRG relevan (str. 19)

S. 17

17.11.2009



Problematické oblasti, které vyplývají z evidence podle druhů nákladů a podle nákladových středisek při vymezení nákladů a výkonů relevantních pro DRG : a) vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG b) vyčlenění nákladových středisek, která nejsou relevantní pro DRG c) vyčlenění výdajů smíšených nákladových středisek, které nejsou relevantní pro DRG d) vyčlenění nákladů na volitelné výkony

S. 18

17.11.2009



Vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG Příklady výdajů, které nejsou relevantní pro DRG - bonusy, slevy a zpětné náhrady - výdaje předchozích období - centrální služby, pokud jsou poskytovány bez odpovídajícího vztahu k výkonu - investiční náklady (výjimka -> spotřební zboží) - odpisy investic financovaných z vlastních zdrojů - daně ze zisku - odpisy pohledávek - kalkulační náklady S. 19

17.11.2009



Vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG Příklady výdajů, které jsou relevantní pro DRG: - spotřební zboží - rezervy na opomenutou údržbu nebo částečný pracovní úvazek starších pracovníků (do budoucna již nebudou přípustné) - odpisy spotřebního zboží - úroky z provozních úvěrů - výdaje na nájem, pokud není překročena na daném trhu obvyklá výše nájmu - osobní náklady na zaměstnance, které jsou financovány prostřednictvím třetích osob, pokud jejich činnost souvisí s poskytováním všeobecných výkonů nemocnice S. 20

17.11.2009



Vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG • S ohledem na vymezení výdajů relevantních pro DRG se rozlišuje mezi nákladovými středisky, která je nutno vyčlenit, smíšenými nákladovými středisky a plně přiřaditelnými nákladovými středisky • Nákladová střediska, která poskytují výhradně výkony, které se nehradí přes systém DRG, je nutno zcela vyčlenit • Smíšená nákladová střediska poskytují vedle výkonů relevantních pro DRG také výkony, které se hradí mimo systém DRG

KOSTENSTELLE MED I.pdf S. 21

17.11.2009



Nákladová střediska, která je nutno vyčlenit – příklady - psychiatrická a psychosomatická oddělení - výzkum a výuková praxe, pokud tam nejsou poskytovány výkony pro hospitalizované pacienty - pronájem budov a pozemků, které neslouží hospitalizační péči - ambulance, pokud poskytují výkony pouze pacientům v rámci ambulantní péče - sociálně pediatrická centra, pokud neposkytují výkony hospitalizovaným pacientům

S. 22

17.11.2009



Smíšená nákladová střediska • Všechna nákladová střediska, kde se vedle výkonů v rámci úplné nebo částečné hospitalizace poskytují také výkony pro třetí osoby (lékárna, prádelna, čistírna, konsiliární vyšetření pro jiné nemocnice, sterilizace atd.) • Nákladová střediska, kde se vedle výkonů v rámci úplné nebo částečné hospitalizace poskytují pacientům také výkony v rámci ambulantní péče (pohotovostní příjem s ambulantními a hospitalizačními výkony, řada funkčních oblastí a ústavů)

S. 23

17.11.2009



Zásady vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG, ve smíšených nákladových střediscích • Vyčlenění má být prováděno na základě procentuálního podílu výkonů, které byly poskytnuty nákladovým střediskem a nejsou relevantní pro DRG, na celkovém počtu výkonů • Pokud taková data nejsou k dispozici, je možno použít jiné zúčtovací klíče nebo lze podíl přibližně odhadnout; často se v souvislosti s touto problematikou v manuálu uvádí také postup srážky z výnosu Vyčlenění ve smíšených nákladových střediscích probíhá před vnitropodnikovým zúčtováním výkonů, nicméně později objasněné zúčtování osobních nákladů by již mělo být uzavřeno. S. 24

17.11.2009



Příklady vyčlenění ve smíšených nákladových střediscích Datengrundlage der Abgrenzung (Bsp.) Kostenstelle Küche

Wäscherei Sterilisation Apotheke Reinigung Energie-/ Wasserversorgung Transportdienst

Werkstätten S. 25

17.11.2009


Benötigte Daten Tätigkeitszeiten, Anzahl Essen, Beköstigungstage kg Wäsche, Umsatz mit Dritten Sterilguteinheiten, Umsatz mit Dritten Arzneimittelumsatz

Datenquelle Dienstpläne, Leistungsstatistik Leistungsstatistik, Kostenstellenblatt Leistungsstatistik, Kostenstellenblatt Kostenstellenblatt

Tätigkeitszeiten, Umsatz mit Dritten Verbrauchsmengen

Dienstpläne, Kostenstellenblatt Verbrauchsstatistik

Tätigkeitszeiten, Anzahl Transporte, Umsatz mit Dritten Tätigkeitszeiten, Umsatz mit Dritten

Dienstpläne, Leistungsstatistik, Kostenstellenblatt Dienstpläne, Kostenstellenblatt


Příklady vyčlenění ve smíšených nákladových střediscích Příloha 8 „ IBLV-Verrechnungsschlüssel Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur “ (str. 256)

Příloha 9 „ IBLV-Verrechnungsschlüssel Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastr “ (str. 257)

S. 26

17.11.2009



Vyčlenění nákladů na volitelné výkony • V prvním návrhu manuálu měla být odpovídající částka výnosu u lékařských volitelných výkonů odlišena od druhu nákladů „osobní náklady – lékaři“ popř. v případě volitelných výkonů poskytnutých nelékařským personálem od druhu nákladů „jiné řádné výdaje“, • v konečné verzi manuálu se pojednává o nákladech na volitelné výkony jako o nákladech relevantních pro DRG. Vyčlenění nákladů na volitelné výkony není tedy nutné; a to přesto, že nejsou kryty rozsahem úhrad systému DRG. • Zde dále probíhá postup srážky z výnosu podle ustanovení KHEntgG/BPflV S. 27

17.11.2009


Matice InEK

Přehled druhů nákladů/ moduly nákladových středisek

S. 28

17.11.2009



Vnitropodnikové zúčtování výkonů • Vnitropodnikové zúčtování výkonů slouží zúčtování nákladů nepřímých nákladových středisek na přímá nákladová střediska • Přímá nákladová střediska poskytují lékařské / ošetřovatelské výkony přímo pacientům, kteří přijímají všeobecné výkony nemocnice (např. laboratoř, operační sály, běžná a invazivní oddělení) • V případě nepřímých nákladových středisek naopak neexistuje přímá vazba lékařského / ošetřovatelského výkonu na určitého pacienta (např. centrální sterilizace, doprava, kuchyně, stavební odbor a správa nemocnice) S. 29

17.11.2009



Vnitropodnikové zúčtování výkonů Dosud byly přípustné dva zásadní alternativní postupy při zúčtování nákladů nepřímých nákladových středisek na přímá nákladová střediska: Alternativa 1: Vnitropodnikové zúčtování výkonů se zapojením všech nákladových středisek nemocnice a se zohledněním všech skupin druhů nákladů. To tedy znamená zúčtování „základních nákladů“ (skupina 8 osobní / věcné náklady nelékařské infrastruktury).

S. 30

17.11.2009



Vnitropodnikové zúčtování výkonů Alternativa 2: Zjednodušený postup pro „základní náklady“ (skupina 8 – osobní/věcné náklady nelékařské infrastruktury). Základní náklady nejsou zúčtovány na přímá nákladová střediska, ale zaúčtována základnímu nákladovému středisku. To znamená, že všechny nelékařské druhy nákladů se shromaždují v jednom nákladovém středisku a pak jsou v jednom kroku na základě jediné referenční veličiny (např. počet dní zdravotní péče) zúčtovány nositelům nákladů (případ). Kombinace obou alternativ je rovněž myslitelná a také je v kalkulačním manuálu prezentována jako možná.

S. 31

17.11.2009



Vnitropodnikové zúčtování výkonů Problém: • V závislosti na zvoleném postupu lze dospět k různým částkám nákladů v jednotlivých modulech nákladů, i když celkové náklady zůstávají stejné. • Výpovědní schopnost při srovnání na různých dílčích úrovních není vždy dána. • Od kalkulace pro rok 2006 tento alternativní postup již není přípustný – všechny náklady nelékařské infrastruktury musí být rozděleny mezi přímá nákladová střediska. S. 32

17.11.2009



Přiřazení (zaúčtování) osobních nákladů Osobní náklady pracovníků, kteří poskytují výkony v několika nákladových střediscích, jsou často zaúčtovány do nadřazených nákladových středisek. Tato sběrná nákladová střediska je nutno v prvním kroku vnitropodnikového zúčtování výkonů od těchto nákladů osvobodit. Kritériem pro rozdělení nákladů je přitom vždy rozsah využití pracovníků jednotlivými nákladovými středisky. Je třeba zahrnout následující druhy osobních nákladů: -lékařská služba -ošetřovatelská služba (není-li přímo na oddělení) -služba pracovníků lékařské techniky -funkční služba S. 33

17.11.2009



Přiřazení (zaúčtování) osobních nákladů Zde se jedná o jeden z nejproblematičtějších pracovních kroků v rámci kalkulace. Problematický z následujících důvodů: - značný vliv na výsledek kalkulace - velmi špatný stav dat Kalkulační manuál sám často uvádí pojmy jako „přibližný odhad“ nebo „pragmatický postup“. Zaúčtování osobních nákladů musí proběhnout časově před vyčleněním výdajů, které nejsou relevantní pro DRG.

S. 34

17.11.2009



Přiřazení (zaúčtování) osobních nákladů Zeiterfassung in Tagen pro Jahr / Std. pro Woche / Min. pro Tag (hier: Tage pro Jahr)

z.B. Urologie Tätigkeit in... Station 1 Station 2 Station 3 Ambulanz Notfallaufnahme OP1 OP2 OP3 Forschung und Lehre sonstige KST SUMMEN

Arzt 1 Zeit %

Arzt 2 Zeit %

Arzt 3 Zeit %

Arzt 4 Zeit %

Arzt 5 Zeit %

Vollkräfte: 5

Gesamtkosten Personal ÄD:

Arzt 6 Zeit %

Arzt 7 Zeit %

SUMME Verteilung Zeit %

17.11.2009

VK Kosten

12

5%

40

16%

0

0%

60

26%

0

0%

0%

0%

112

9%

0,46

90.833 €

24

10%

0

0%

0

0%

0

0%

140

57%

0%

0%

164

13%

0,67

133.006 €

3

1%

0

0%

200

79%

0

0%

2

1%

0%

0%

205

17%

0,84

166.257 €

40

16%

34

14%

0

0%

50

22% 100

41%

0%

0%

224

18%

0,92

181.666 €

0

0%

50

20%

0

0%

50

22%

0

0%

0%

0%

100

8%

0,41

81.101 €

45

19%

2

1%

12

5%

23

10%

0

0%

0%

0%

82

7%

0,34

66.503 €

23

9%

50

20%

12

5%

33

14%

0

0%

0%

0%

118

10%

0,48

95.699 €

56

23%

50

20%

23

9%

12

5%

0

0%

0%

0%

141

12%

0,58

114.353 €

40

16%

23

9%

5

2%

0

0%

0

0%

0%

0%

68

6%

0,28

55.149 €

0

0%

0%

0

0%

3

1%

0%

0%

3

0%

0,01

2.433 €

0%

1217

100%

5,00

987.000 €

0%

243 100% 249 100% 252 100% 228 100% 245 100%

0

0%

0

Option: Die befragten Personen können auch direkt eine prozentuale Verteilung ihrer Arbeitszeit angeben S. 35

987.000 €



 Vliv přiřazení osobních nákladů

S. 36

17.11.2009



Kalkulace nákladů na kalkulační jednici na kus

• V tomto posledním kroku jsou náklady přiřazené přímým nákladovým střediskům přiřazeny kalkulační jednici (nositeli nákladů) „pacient“ • K tomu dochází tak, že u každého přímého nákladového střediska je nejprve zjištěna kalkulační sazba (popř. i několik, jsou-li jednotlivé druhy nákladů zaúčtovány přes různé referenční hodnoty) na výkonovou jednotku a tato nákladová sazba může být následně na základě informace o výkonu týkajícím se určitého případu přiřazena určitému pacientovi v závislosti na míře využití.

S. 37

17.11.2009



Kalkulace nákladů na kalkulační jednici na kus • Pro dobrý výsledek kalkulace je rozhodující volba klíče výkonů na základě zapříčinění, a to v maximální možné míře. • Manuál sám připouští řadu kvalitativně velmi odlišných klíčů, aby bylo možné provedení kalkulace i v případě poměrně špatných dat o výkonech.

05-MF-Aufgaben Kosten- und Leistungsrechnung HKL.xls S. 38

17.11.2009



 Kvalita dokumentace výrazně získala na významu s ohledem na  úplnost dokumentovaných výkonů (musí být dokumentovány také výkony, které nejsou relevantní pro DRG)  správnost dokumentovaných dat o výkonech (personál a doba)  způsob dokumentovaných výkonů (co možná nejúplnější dokumentace výkonů)  aktuální pořízení dokumentace  správný vztah k nositeli nákladů  obsahovou správnost  dostupnost v elektronické podobě

 Téměř 50% pracovní doby pro kalkulaci DRG je věnováno pořizování dat, ověřování, opravám a integraci do evidence nákladů na kalkulační jednici.

S. 39

17.11.2009



S. 40

17.11.2009


Kalkulace DRG v Německu. Přednášející: Martin Czech

Recommend Documents