Jaarverslag 2014
Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek
Auteur:
Ineke Bennink Manager Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek
Inhoud 1.
Inleiding...................................................................................................................................................... 3
2.
Stand van zaken jaarplan ........................................................................................................................... 3
2.1.
Productontwikkeling .................................................................................................................................. 3
2.2.
Mogelijkheden zelf- en samenredzaamheid vergroten. ............................................................................ 4
2.3.
Grotere rol 0 en 1 lijnszorg. ..................................................................................................................... 4
2.4.
Kennis delen/ borging van innovaties ........................................................................................................ 6
3.
Cijfers trajectbegeleiding januari t/m december 2014 .............................................................................. 7
4.
Spiegelrapportage ...................................................................................................................................... 7
e
e
2
1. Inleiding Voor u ligt het jaarverslag 2014 van het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek. In 2013 is het Dementienetwerk West-Achterhoek gefuseerd met het Zowel Nwa (Zorg en welzijnsnetwerk West-Achterhoek) en sinds januari 2014 zijn alle activiteiten voortgezet door het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek. De visie van het Kennisnetwerk is dat kwetsbare ouderen zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen blijven wonen met behoud van eigen regie, zoveel mogelijk kwaliteit van leven en sociale participatie in de eigen vertrouwde omgeving. Het Kennisnetwerk werkt op regionale schaal en staat open voor alle organisaties die aan deze visie werken en zich met elkaar willen verbinden. In het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen participeren de organisaties Alzheimer Nederland afdeling Doetinchem en omstreken, Azora, Caransscoop, Careaz, de Gouden Leeuw Groep, Kruiswerk Achterhoek, Markenheem, Sensire en Thuiszorg Groot Gelre (zorgaanbieders op het gebied van wonen, zorg en welzijn), Slingeland ziekenhuis Doetinchem, GGNet (Organisatie voor geestelijke gezondheidszorg), Gemeente Doetinchem, GGD-NOG, Regionale huisartsen vereniging, Welcom (Organisatie voor welzijn & cultuur), VIT hulp bij mantelzorg (organisatie voor mantelzorgondersteuning) en Zorgbelang (belangenorganisatie Zorg & Welzijn). In dit jaarverslag is een overzicht van de activiteiten en de resultaten van het Kennisnetwerk beschreven.
2. Stand van zaken jaarplan De activiteiten die het Kennisnetwerk heeft ondernomen zijn onder te verdelen in vier thema’s. 1.
2. 3.
Productontwikkeling: gericht op vergroten eigen kracht en regie op zelfredzaamheid, langer thuis en mee blijven doen. Vergroten zelf- en samenredzaamheid. e e Grotere rol 0 en 1 lijnszorg.
4. Kennis delen/ borging van innovaties. 2.1. Productontwikkeling Project: Geïntegreerde Zorg voor Ouderen 2020 (GZO 2020) e 1 lijns deelproject Het deelproject in de eerste lijn is volgens planning
uitgevoerd. In de diverse gemeenten zijn tien huisartsenpraktijken gestart met het screenen van ouderen op kwetsbaarheid om vervolgens proactief met diverse disciplines samen te werken vanuit één plan en af te stemmen in het Eerstelijns Multidisciplinair Overleg (EMDO). Voor alle betrokkenen is duidelijk wie de casemanager is. Vanaf eind april 2014 werd er in één huisartsenpraktijk in de Zorgmonitor gewerkt. Dit is een digitale overlegtafel waarmee betrokken disciplines van diverse organisaties informatie, van belang voor goede samenwerking, kunnen delen. De keuze voor de zorgmonitor werd gemaakt in aansluiting op het besluit van de acht gemeenten in de Achterhoek om de zorgmonitor als registratiesysteem te gebruiken. Inmiddels hebben de gemeenten ieder andere keuzes gemaakt. Om deze reden is besloten te stoppen met dit deel van de pilot. We zien dat in de deelnemende huisartspraktijken de samenwerking tussen zorg en welzijn gestalte begint te krijgen, er meer proactief en preventief gewerkt wordt, er minder snel doorverwezen wordt naar dure specialistische zorg en er beter geanticipeerd wordt zodat crisis voorkomen/uitgesteld en beter begeleid kan worden. e
2 lijns deelproject In het ziekenhuis vindt de grootste concentratie plaats van de meest kwetsbare groep ouderen. Bovendien is aangetoond dat ziekenhuis opname onafhankelijk van de reden van opname leidt tot functionele achteruitgang. Het doel van dit deelproject is voorkomen en verminderen van functieverlies door tijdens en direct na de opname de zorg te verbeteren en een zo snel mogelijk ontslag te bevorderen. Dit door proactieve intensieve medebehandeling van een multidisciplinair geriatrieteam en inzet van een vrijwilligersteam. Naast de aanvullende medische behandeling en medicatiereview wordt gelet op voldoende beweging, eten en voldoende activiteit. Dit bevordert het herstel en voorkomt onnodige achteruitgang tijdens de opname. Deze werkwijze is inmiddels op diverse afdelingen in het ziekenhuis geïmplementeerd. Voortgang werkwijze De ervaringen met deze werkwijze zijn nu al positief. GZO 2020 draagt bij aan een optimale vraaggerichte benadering van welbevinden, kwaliteit van leven en gezondheid van ouderen. Door goede afstemming van alle
3
betrokken welzijns- en zorg/ziekenhuisinstellingen en door bevordering van het zelfmanagement. In de eerste helft van 2015 zal het project geëvalueerd worden. De organisaties willen deze werkwijze verder uitrollen in de West-Achterhoek. Helaas is er nog geen structurele bekostiging gerealiseerd. In 2015 worden hierover vervolggesprekken met Menzis gevoerd. Van Zorgstandaard Dementie naar Zorgprogramma Dementie In 2013 is de Landelijke Zorgstandaard Dementie vastgesteld. In de zorgstandaard staat beschreven waar goede dementiezorg aan moet voldoen. Het Kennisnetwerk heeft op basis van de analyse van de zorgstandaard beschreven welke elementen in de regio op orde zijn en waar verbetermogelijkheden liggen. Verbeteracties zijn opgenomen in het jaarplan 2015. Het regionale zorgprogramma moet uiteindelijk bijdragen aan meer afstemming, integratie en overzicht van zorg en welzijn en leiden tot een samenhangend en efficiënt aanbod. Blijf mee doen Het beeld bestaat dat mensen met dementie vroegtijdig afhaken bij activiteiten en verenigingen. De werkgroep ‘Blijf meedoen’ had tot doel te onderzoeken wat mensen met dementie nodig hebben om langer mee te blijven doen aan activiteiten/verenigingen etc. Het in beeld brengen bleek erg omvangrijk. Er is slechts een klein deel van de populatie onderzocht. De ervaring heeft geleerd dat professionals kunnen bijdragen aan het behouden van het informele sociale netwerk door dit onderwerp actief en standaard te gaan bespreken met mensen met dementie en hun mantelzorgers. De trajectbegeleiders hebben deze werkwijze geïmplementeerd en kunnen deze werkwijze overbrengen op generalisten in de wijk (wijkverpleegkundigen en sociale wijkteams). Dementiebuddy Dementie is een progressieve ziekte waarbij de mantelzorger vaak zwaar belast wordt. Het blijkt dat mantelzorgers het moeilijk vinden om op een bepaald moment de zorg uit handen te geven aan ‘onbekende’ vrijwilligers. Het Kennisnetwerk heeft het product ‘Dementiebuddy’ ontwikkeld. Deze dienst is erop gericht om in een vroeg stadium van het dementieproces een (deskundige) vrijwilliger te introduceren die ‘meegroeit’ in het proces, waardoor het voor de mantelzorger makkelijker wordt om deze ‘bekende’ vrijwilliger in een
later stadium in te zetten. Hierdoor kan de mantelzorger makkelijker deel blijven nemen aan het sociale leven en kan hij de zorg voor iemand met dementie langer volhouden waardoor diegene met dementie langer thuis kan blijven wonen. Het project dementiebuddy is uitgerold naar de gemeenten in de regio. Eind 2014 hebben 17 vrijwilligers uit de West Achterhoek de cursus gevolgd en zijn er ongeveer 10 buddy’s ingezet. De organisatie met betrekking tot werving, scholing en inzet van buddy’s is geborgd in de reguliere vrijwilligersorganisaties. VIT vervult een ondersteunende en faciliterende rol, onder meer de organisatie van scholing. In 2014 heeft een klankbordgroep bijeenkomst plaatsgevonden met alle betrokken om het proces en het product te evalueren. Dit heeft tot bovenstaand resultaat geleid.
2.2. Mogelijkheden zelf- en samenredzaamheid vergroten. E-learning Informatie over dementie is voor mantelzorgers heel belangrijk om op een goede manier om te kunnen gaan met de partner met dementie en het zo lang mogelijk vol te kunnen houden. Via e-learning kan een mantelzorger vanuit huis kennis opdoen over bijvoorbeeld dementie en de mogelijkheden voor mantelzorgers. Verschillende elearningmodules zijn uitgeprobeerd en gecheckt op geschiktheid. Er wordt nog onderzocht op welke manier elearning het best aangeboden kan worden. Scholing mantelzorgers In het najaar van 2014 zijn ca. 50 mantelzorgers in de gemeenten Bronckhorst, Oude Ijsselstreek, Doetinchem en Montferland geschoold. De scholing ‘Leren omgaan met dementie’ heeft als doel de mantelzorger te leren zo goed mogelijk om te gaan met de gevolgen van dementie voor zijn of haar partner of familielid. Gebleken is dat informatie over de ziekte en het delen van ervaringen met anderen veel steun geeft. Dit kan overbelasting van de mantelzorger voorkomen.
2.3. Grotere rol 0e en 1e lijnszorg. Helpdesk In de West Achterhoek is een Helpdesk Dementie beschikbaar voor zowel mensen met geheugenproblemen of dementie, als hun mantelzorgers en professionals.
4
Trajectbegeleiders De trajectbegeleiders dementie begeleiden mensen met dementie en hun mantelzorgers in complexe situaties. In de afgelopen jaren zijn zij geconfronteerd met een toename van de caseload. Steeds vaker blijken de problemen dermate complex dat trajectbegeleiding wordt ingezet door de wijkverpleegkundige en de huisarts. Aansluitend bij landelijke en gemeentelijke ontwikkelingen om ondersteuning zoveel mogelijk laagdrempelig en herkenbaar in de buurt te leveren, heeft de trajectbegeleiding dit jaar daarop geanticipeerd door de expertrol meer op afstand vorm te geven. Door ondersteunend te zijn aan de generalisten in de wijk. De trajectbegeleider heeft meer de rol in van dementieconsulent zonder de rol van de casemanager over te nemen. De trajectbegeleider is beschikbaar voor consultatievragen en voor coaching. Hierdoor kan de generalist, de buurtcoach of verpleegkundige, de casemanager blijven. In 2014 is gebleken dat het toch nog vaak noodzakelijk is dat de trajectbegeleider de rol van casemanager overneemt door de complexiteit van de casus. De financiering van trajectbegeleiding zal in 2015 veranderen (overheveling deels naar Zorgverzekeringswet deels naar Wmo, met budgettaire korting). Voor 2015 wordt het de uitdaging om casemanagement dementie op een zorgvuldige wijze gestalte te geven in de WestAchterhoek. Samenwerking met gemeenten Afgelopen jaar is stevig geïnvesteerd in samenwerking met een aantal gemeentes. Eén gemeente is actief aangeschoven in het Kennisnetwerk, een aantal gemeenten zijn betrokken bij een aantal projecten en werkgroepen. Zoals bij de werkgroep van “Zorgstandaard naar zorgprogramma” en de werkgroep “Dagvoorzieningen”. Verder wordt er meer samenwerking gezocht rondom publieksvoorlichting, informatievoorziening en deskundigheidsbevordering van generalisten in de wijk. In oktober 2014 is een minisymposium georganiseerd. Hier zijn alle colleges van B en W en beleidsmedewerkers van de gemeenten voor uitgenodigd. In 2015 wordt er nog meer focus gelegd om gemeenten te betrekken bij het Kennisnetwerk. Adviseren gemeenten m.b.t. dagvoorzieningen In februari 2014 is een bijeenkomst voor de lijsttrekkers van de gemeenten georganiseerd. De bijeenkomst ging over de impact van dementie en de ondersteuning die nodig is om zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven.
In juni 2014 heeft het Kennisnetwerk een bijeenkomst georganiseerd voor de beleidsmedewerkers van de gemeenten in de regio. De gemeenten Aalten, Bronckhorst, Doetinchem en Montferland waren aanwezig. Tijdens de bijeenkomst is gesproken over verschillende onderwerpen met betrekking tot dagvoorzieningen: wat belangrijk is voor kwetsbare ouderen en mantelzorgers m.b.t. activiteiten in een wijk, vervoer, scholing van generalisten in de wijk en Wmo consulenten. Het was een interessante bijeenkomst en goed om met de gemeenten informatie uit te wisselen. Scholing huishoudelijke medewerkers Er zijn diverse signalen dat huishoudelijke medewerkers onvoldoende kennis hebben om de verschijnselen van beginnende dementie te signaleren. De werkgroep Deskundigheidsbevordering heeft organisaties die huishoudelijke hulp leveren ondervraagd over een aantal belangrijke voorwaarden die nodig zijn voor vroegsignalering en doorverwijzing bij dementie. De werkgroep heeft onderzocht of er draagvlak is om gezamenlijk beleid en scholing te ontwikkelen en te organiseren. Er is weinig tot geen respons vanuit organisaties gekomen. Dit onderwerp wordt opnieuw onder de aandacht gebracht in gesprekken met gemeenten in 2015. Scholing dagactiviteiten begeleiders In maart heeft het Kennisnetwerk een cursus “Dementie in beweging” georganiseerd voor twee groepen activiteitenbegeleiders van diverse organisaties. De cursus was gericht op ontwikkeling van dagactiviteiten op basis van de nieuwste inzichten. Vooral het betrekken van het sociaal netwerk binnen de dagbesteding was een belangrijk thema in de cursus. Elke cursist heeft in dit kader een innovatief project voor de eigen dagbesteding opgezet en uitgevoerd. De cursus werd zeer positief beoordeeld. Symposium ‘Dementie Theater’ Op 23 juni 2014 is door het Kennisnetwerk een symposium/leertheater voor professionals en mantelzorgers van mensen met dementie georganiseerd. Tijdens deze voorstelling werd inzicht gegeven in de beleving bij het dementeringsproces en werd kennis en informatie gedeeld. Het symposium is door 220 deelnemers bezocht. Het leertheater werd door zowel mantelzorgers als professionals zeer goed en als zinvol beoordeeld.
5
Ontwikkelingen ouderen zorg tot opleiding In samenwerking met het ROC Graafschapcollege is verkend hoe nieuwe ontwikkelingen in de ouderenzorg geïntegreerd kunnen worden in het onderwijs en welke onderwijsvernieuwing voor de regio ingezet kan worden voor zowel reguliere opleidingen (VIG en VP), bij- en nascholing en scholing georganiseerd door het Kennisnetwerk. Het Graafschapcollege heeft een subsidie aangevraagd, maar deze is helaas niet toegekend. Het Kennisnetwerk en het Graafschapcollege zullen toch proberen een vervolg te geven aan dit initiatief.
Publieksvoorlichting via website De twee bestaande websites (Dementienetwerk en Zowel NWA) zijn samengevoegd tot een nieuwe website voor het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek. Hierop is informatie te vinden voor professionals, mantelzorgers en vrijwilligers. De website is vanaf maart 2014 online en is vanaf dat moment tot eind december door 2452 gebruikers bekeken. Pagina’s die het meest worden bekeken zijn de homepagina, hulpmiddelen bij dementie, symposium, deskundigheidsbevordering en informatie over dementie.
KOPgroep en MCI-groep De KOPgroep is een vorm van continue begeleiding voor de persoon met een milde dementie. De KOPgroep werd heel 2014 aangeboden en was volledig bezet. Er is onderzoek gedaan naar financiële middelen om de Kopgroep ook in 2015 voort te kunnen zetten. Helaas is dit niet gelukt en zal de KOPgroep begin 2015 stoppen met de activiteiten.
Transmurale samenwerking: documentbeheer en Kennisportaal Het is wenselijk om transmurale samenwerkingsdocumenten van de diverse transmurale netwerken (kwetsbare ouderen, palliatieve zorg, CVA, wondzorg) voor alle partners toegankelijk te maken. Ten behoeve daarvan is een uitwerking gemaakt voor transmuraal documentbeheer. Deze zal in 2015 opgezet en gevuld worden.
De MCI-groep is een cursus van een aantal bijeenkomsten voor de persoon met MCI (milde geheugen stoornis) en zijn of haar partner. Er is onderzoek gedaan of het mogelijk is om aan te sluiten bij de MCI-groep die gegeven wordt door GGNet. In 2015 zou dit gerealiseerd kunnen worden.
2.4. Kennis delen/ borging van innovaties Regionale kennisdeling en uitrol projecten Elke organisatie, gemeente of zorg- welzijnsorganisatie kan gebruik maken van innovatieve kennis afkomstig uit projecten. Het Kennisnetwerk faciliteert een regionale leeromgeving, waarbinnen partijen (formeel en informeel) actief van elkaar kunnen leren. De kennis die wordt opgedaan bij het uitvoeren van de verschillende projecten wordt regionaal beschikbaar gesteld en verspreid binnen de regio. Voorbeelden hiervan zijn buddyproject, blijf meedoen, en het project GZO 2020. Bij signalering van gelijksoortige projecten wordt verbinding en samenwerking gezocht t.b.v. van efficiëntie en regionale eenduidigheid. Het ontwikkelde concept GZO 2020 werd bijvoorbeeld ingezet in de Gemeente Bronckhorst en Doetinchem bij het project om de e samenwerking in de 1 lijn op te zetten voor burgers in de leeftijd van 0 tot 100 jaar.
Er is tevens nagedacht over de ontwikkeling van een transmuraal portaal. Een portaal waar bezoekers informatie kunnen vinden over ziektebeelden, voorlichting, zelfhulp, scholing, hulp en ondersteuning en projecten. Dit krijgt een vervolg in 2015. PR Er is een informatiefolder over het Kennisnetwerk ontwikkeld. Deze is verspreid onder de partnerorganisaties en gemeenten. Daarnaast heeft het Kennisnetwerk een nieuwsbrief ontwikkeld. In deze nieuwsbrief wordt onder andere het laatste nieuws van projecten en activiteiten gedeeld met alle partners van het Kennisnetwerk. Eind december is het Kennisnetwerk gestart met de ontwikkeling van een brochure over kwetsbare ouderen in de West-Achterhoek voor gemeenten. Deze brochure wordt in 2015 gedrukt. Minisymposium ‘Zonder kennisdeling geen innovatie’ Op 28 oktober heeft het kennisnetwerk een minisymposium georganiseerd voor bestuurders, MTleden, Colleges van B en W, beleidsmedewerkers en de huisartsen. Het doel van dit symposium was het Kennisnetwerk na de integratie goed te positioneren en kennis te delen. De inspirerende lezing door Prof. Dr. M. Weggeman heeft bevestigd dat kennisdeling van essentieel belang is voor het ontstaan van innovaties. Het symposium is bezocht door 75 bezoekers. Reacties van de
6
bezoekers waren erg positief. Het was een inspirerende bijeenkomst.
3. Cijfers trajectbegeleiding januari t/m december 2014 De formatie trajectbegeleiding (5,8 FTE) is berekend op gemiddeld 294 cliënten. Zoals eerder beschreven wordt ernaar gestreefd om het casemanagement dementie zo lang mogelijk uit te laten voeren door generalisten in de wijk. In 2015 zijn er 238 nieuwe mensen aangemeld voor trajectbegeleiding. De trajectbegeleiders dementie begeleiden per 1 januari 2015 267 mensen met dementie. Op dit moment is er geen wachtlijst Soort en aantal contacten In onderstaand figuur is het aantal en soort contacten van de trajectbegeleiders in 2014 te zien.
8000 6000
6737 4780
4000 2000
1557
0
Face to Face contacte n Directe tijd via mail/telef oon
Tabel 1: aantal en soort contacten trajectbegeleiders
De verwijzingen kwamen van Huisarts, Familielid, Geriater, Maatschappelijk werker, Ouderenadviseur, Wijkverpleegkundige, Neuroloog, Wachtlijstbegeleider, Geriatrisch verpleegkundige, Slingeland Ziekenhuis, Thuiszorg, Mantelzorg, Partners, Gespecialiseerd verpleegkundige, Dagbehandeling, Transferbureau.
4. Spiegelrapportage Er heeft een landelijk onderzoek plaatsgevonden onder mantelzorgers van mensen met dementie door Alzheimer Nederland en het NIVEL. Door de grote respons in onze regio heeft het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen WestAchterhoek een eigen rapportage gekregen. Deze rapportage geeft inzicht in hoe de mantelzorger de zorg en ondersteuning in de regio beoordeelt. De opvallendste punten worden hieronder beschreven en geven input voor het jaarplan 2015.
Ervaren problemen mantelzorgers De meerderheid van de mantelzorgers (81%) heeft moeite met veranderingen in het gedrag van hun naaste en 65% heeft behoefte aan ondersteuning bij de omgang met dergelijke veranderingen. 41% van de mantelzorgers voelt zich ‘tamelijk’ of ‘zeer’ belast door de zorg voor hun naaste. De ervaren belasting uit zich vooral op de volgende gebieden: 1. De situatie van mijn naaste laat mij nooit los (80%). 2. De situatie van mijn naaste eist voortdurend mijn aandacht (77%). 3. Ik moet altijd klaarstaan voor mijn naaste (72%). 45% van de mantelzorgers denkt de zorg voor hun naaste minder dan 2 jaar vol te houden, (Spiegelrapportage, 2014). Verbeterpunt in de regio Een belangrijk verbeterpunt voor de regio is de ondersteuning via de gemeente. Uit de rapportage blijkt dat 30% van de mantelzorgers niet bekend is met het Wmo-loket en dat maar 30% van de mantelzorgers in het afgelopen jaar in contact is geweest met het Wmo-loket. De helft van de mantelzorgers (52%) heeft aan gegeven wel behoefte te hebben aan ondersteuning via de gemeente (Spiegelrapportage, 2014). Behoeften mantelzorgers De mantelzorgers hadden de afgelopen 12 maanden de meeste behoefte aan activiteiten zoals de dagopvang (77%), casemanagement (69%) en informatievoorziening (67%). Om de naaste zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen, zijn de volgende drie vormen van ondersteuning en zorg het meest noodzakelijk volgens de mantelzorgers (top 3): 1. Hulp bij persoonlijke verpleging en verzorging; 2. Hulp bij het huishouden; 3. Activiteiten voor de naaste en casemanagement (beiden even vaak genoemd). Algemene waardering mantelzorgers. Het waarderingscijfer over het totale aanbod van ondersteuning en zorg bij dementie in de regio van het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek is een 7,7. Dit is iets hoger dan het landelijke cijfer (7,5) (Spiegelrapportage, 2014).
7
