Is het Maritieme Veiligheidsbeleid toekomstbestendig?

Is het Maritieme Veiligheidsbeleid toekomstbestendig? Een essay over complexe en onzekere zaken

Awareness

Professionaliteit Goede regelgeving

Total Ownership Costs Total System design

Veiligheid Verantwoord gebruik

Ed Keizer, Scheepsbouwkundig Ingenieur

Adequaaat Life cycle management

~1~

Ik ben mijn carrière begonnen bij de Koninklijke Marine, mijn werk lag op het kruispunt van onderzoek en het toepassen van kennis in het ontwerp. Het is steeds mijn doel geweest een koppeling tot stand te brengen tussen specialistische kennis en de dagelijkse behoeften van de ontwerper en de gebruiker. Typerend voor de wereld van de Marine was dat we overal zelf verantwoordelijk voor waren, we konden niet terug vallen op klassebureaus, overheden of andere instanties. Het was dus zaak optimaal gebruik te maken van alle beschikbare kennis bij zowel instituten, binnen de marine en bij anderen. Door continu te investeren in kennisontwikkeling zorgden we er voor dat de kennis bij de instituten en binnen de KM op peil was en bleef. We hadden veel contacten met andere buitenlandse marines en leerden van elkaar wanneer dat nodig en mogelijk was. Regelmatig werden grote gezamenlijke internationale onderzoeksprojecten uitgevoerd. Desondanks werden er vanzelfsprekend af en toe fouten gemaakt, dat waren soms kostbare aangelegenheden maar ook waardevolle leermomenten. Fouten geven een indicatie van de grenzen van de mogelijkheden, onze stelregel was dan ook om nooit de kans voorbij te laten gaan om van onze fouten te leren. Opvallend was dat veiligheid geen apart onderwerp in de organisatie was, het was een integraal en geheel verweven onderdeel in het gehele systeem. Veiligheid speelde op de achtergrond altijd mee.

Na mijn FLO (Functioneel Leeftijdsontslag) ben ik onder andere actief geweest in het kader van het NIM (Nederlands Instituut voor Maritiem Onderzoek) en kwam daar onder andere in contact met de veiligheidsbenadering in de civiele sector. Nog weer later ben ik actief geworden (en ben dat nog steeds) in het MKC (Maritiem Kennis Centrum). In dat kader heb ik geprobeerd om samen met een medewerkster van de Marine (Ir Esther ter Bekke) een meer samenhangend beleid tot stand te brengen op het gebied van maritieme veiligheid. Ons streven was een nauwe samenwerking tot stand te brengen tussen de faculteit Technische Bestuurskunde en Management, de faculteit Maritieme Techniek, de overheid (destijds het Ministerie van V&W) en het bedrijfsleven. Helaas is dit initiatief aan de grond gelopen en ten onder gegaan. Maar ik blijf veiligheid een boeiend onderwerp vinden, het is bij mij steeds op de achtergrond een rol blijven spelen.

~2~

Het is ook een belangrijk onderwerp waar we in de sector, naar mijn overtuiging, in het algemeen best goed mee bezig zijn.

Van oudsher wordt in de maritieme sector gebruik veel gemaakt van op inzicht en ervaring gebaseerde heuristieken. We leren van fouten. Deze heuristieken zijn vastgelegd in klasse regels, standaarden en codes waarvan sommige ook van niet maritieme organisaties zoals ASTM, Welding Institute etc. Gebleken is dat een dergelijke benadering verantwoord is mits de gebruiker op de hoogte is van de ervaringsbronnen waaruit de heuristeken ontstaan zijn en zich bewust is van de grenzen van de geldigheid. Ik vraag me af of we daar in het maritiem onderwijs wel voldoende aandacht aan besteden. Ook heb ik het gevoel dat we soms vast geklonken zitten in de regelgeving en dat we onszelf steeds vaker blokkeren als we grenzen willen verleggen of gedwongen worden buiten de ervaringsgrenzen te opereren. Dit laatste is nogal eens het geval, de maritieme installaties worden door verdergaande integratie van systemen steeds complexer, schepen worden groter en sneller, we willen op grote dieptes werken, we zoeken extreme klimaatomstandigheden op. Er ontstaat risico wanneer bestaande heuristieken buiten de ervaringsgebieden gebruikt worden. Veiligheid is een complexe materie. Hoe vaak constateren we na een catastrofe niet dat er sprake is van alweer een samenspel van domme menselijke fouten, van chaos, van toeval en pech. We denken dat dit uitzonderlijke situaties zijn die vermijdbaar zijn. Dit is niet zo, het is een normale gang van zaken. Ons handelen is vol van risico’s, mensen blijven, hoe goed ze ook getraind zijn, domme fouten maken. Techniek kan en zal ook regelmatig falen, de natuur is en blijft onvoorspelbaar. Je kunt voorschrijven wat je wilt maar dagelijks worden ongevalsketens geïnitieerd. Gelukkig wordt de keten door menselijk ingrijpen, door toeval of soms ook door geluk onderbroken en vindt er geen ongeval plaats. Maar soms ook niet en ontstaan er catastrofes zoals met de Brear, de Costa Concordia, de brand bij Chemie Pack en nog vele andere voorbeelden

~3~

Ik wil helemaal niet stellen dat regelgeving vermeden moet worden en dat we alles vanuit basic principles zouden moeten doen, integendeel dat wat goed werkt moet je niet over boord zetten. De geschiedenis heeft ons geleerd dat de op heuristieken gebaseerde benadering uitstekend werkt bij kleinere regelmatig voorkomende ongevallen. Maar bij grote catastrofes lukt dat niet zo goed. Catastrofes ontwikkelen zich zo complex en het verloop is dermate onvoorspelbaar dat regelgeving onvoldoende is om ze te voorkomen. Contingentie speelt een rol hetgeen wil zeggen dat het proces iedere keer weer anders kan verlopen. Catastrofes komen ook zo weinig voor dat je weinig kansen krijgt om van fouten te leren. Catastrofes moeten voorkomen worden door het voorzorgsprincipe, de bedrijven moeten er zelf voor zorgen. Ze zijn zelf verantwoordelijk voor het voorkomen van catastrofes en het beheersen van de gevolgen als zich een dergelijke situatie ontwikkeld. We hebben recentelijk gezien (BP in de Golf van Mexico) dat je als bedrijf verantwoordelijk wordt gesteld en heel veel geld kwijt kunt zijn. Zorg er dan maar beter voor dat catastrofes voorkomen worden. Een rationele benadering vraagt om een zekere bereidheid risico en de daarbij behorende gevolgen van ongevallen te accepteren, om te zoeken naar een balans tussen veiligheid en kosten, het vraagt om een ketenbenadering waarin de juiste maatregel op het beste moment in de keten gebruikt wordt. Veiligheid is geen apart vakgebied dat we aan veiligheidsdeskundigen over moeten laten. Het is geen kwestie van specialisten die achteraf vaststellen hoe een ongeval of de gevolgen van een ongeval beperkt hadden kunnen worden en die dan met regels komen die de sector alleen maar hoeft te volgen. Veiligheid is ook veel meer dan door de overheid geformuleerde regelgeving, Veiligheid is cultuur, het is een persoonlijke verantwoordelijkheid. Veiligheid is een combinatie van bewustzijn, kennis, kunde, ervaring. Als alle actoren zich daarvan bewust zijn en hun verantwoordelijkheid nemen ontstaat een sterk adaptief regelsysteem dat de wereld een stuk veiliger kan maken. Goede regelgeving is onmisbaar maar de regelgever mag en kan niet het werk van de ingenieur of de zeeman overnemen, dan gaat het fout.

~4~

Ik wil in dit essay reflecteren over het onderwerp veiligheid en een aanzet tot discussie leveren. Wellicht dat het anderen kan inspireren zich op een nieuwe en eigen wijze met het onderwerp bezig te houden. Ik zal het onderwerp vanuit een meer filosofisch standpunt verkennen en proberen het in een breder perspectief te plaatsen. Het is mijn persoonlijke mening.

Zevenhuizen, 18 november 2013 Ed Keizer

~5~

Inhoud Inleiding 1. Maritieme Veiligheid, een aanzet tot een discussie over de vraag of de huidige benadering voldoende toekomstbestendig is.

8

2. Hoe gaan we om met veiligheid?

18

3. Ongevallen zijn ook leermomenten en bronnen van kennis.

30

4. De belangrijkste factoren.

46

5. Maatschappelijk Ondernemen, (WRR rapport 82 “Onzekere Veiligheid”)

61

6. Veiligheid van onderzeeboten, een intermezzo.

72

7. Veiligheid in complexe systemen: is een schip een complex systeem?

81

8. Stand van zaken, zijn we toekomstbestendig?

96

9. Mogelijke Oplossingsstrategieën

108

~6~

10. Regelgeving.

124

11. Lifecycle Safety Concept.

141

12. Conclusies en opties.

12

Bijlagen: Detailstudies van een viertal maritieme ongevallen.

163

Ongeval ketens kunnen zeer complex zijn: de Brear

165

Hoe ontwerpgrenzen soms overschreden kunnen worden: MSC Napoli

173

Als alles tegenzit: Maersk Doha

181

Een gewone werkdag: de Zebu Express

187

~7~

Hoofdstuk 1 Maritieme Veiligheid, een aanzet tot een discussie over de vraag of de huidige benadering voldoende toekomstbestendig is. 1.1

Introductie

We zijn in de maritieme sector al 250 jaar met veiligheid bezig1. Vooral in de afgelopen 100 jaar, sinds de ramp met de Titanic, heeft de maritieme sector een uitstekende track record opgebouwd voor wat betreft de verbetering van haar veiligheid. De resultaten van de typisch maritieme benadering mogen gerust spectaculair genoemd worden. In de 2e helft van de 19e eeuw vergingen jaarlijks wereldwijd nog 1100 schepen waarbij alleen al in de UK elk jaar 2500 mensen omkwamen2. Ondanks de enorme toename van de omvang van maritieme activiteiten zijn die getallen teruggebracht naar een kleine 100 schepen per jaar, in 2011 zelfs niet meer dan 60, en wereldwijd niet meer dan 200 slachtoffers. Het streven is om die getallen nog verder terug te dringen.

1 2

Lloyd’s Register werd in 1760 opgericht Zie o.a. afscheidsrede 15 sep 2006 van Prof Andrew Hale “Method in your madness: system in your safety”

~8~

De maritieme sector is dus goed bezig maar dat is nauwelijks bekend. Een saillant voorbeeld is de studie van de WRR “Onzekere Veiligheid” uit 2008 waarin vele sectoren aan bod komen, maar de maritieme sector wordt niet genoemd. We komen in de publiciteit pas in beeld als er problemen zijn met olieplatformen of wanneer grote tankers of cruiseschepen vergaan.

~9~

Figuur 1: Ontwikkeling verloren gegane schepen (bron IUMI) Zo op het eerste gezicht hebben we als maritieme sector dus grote vooruitgang geboekt, het aantal schepen dat verloren is gegaan loopt al jaren gestaag terug. In 2011 is dit aantal, volgens de IUMI teruggelopen naar ongeveer 60. Dat is uiteraard een goede zaak. Uit gegevens van de Health and Safety Executive in de UK3 blijkt echter dat dezelfde trend ook geldt voor de industrie, de spoorwegen en de mijnbouw. Ook het verloop van het aantal ongevallen in de luchtvaart volgt een vergelijkbare trend. Het lijkt een algemeen maatschappelijk verschijnsel. Waarom dat is weten we eigenlijk niet zo goed: afgezien van de permanente aandacht doen we volgens mij niet zoveel bijzondere dingen om de veiligheid in de maritieme sector te verbeteren. De afnemende trend in total losses deed zich tot 1998 ook voor bij de ernstige incidenten4. De verzekeraars melden echter dat dit aantal van 1998 tot 2007 weer oploopt en verdrievoudigd is. Wat de reden van deze toename is, is niet bekend. Ik heb nog nergens een analyse gezien over de mogelijke oorzaken. In 2008 en 2009 neemt eerst af, om in 2010 iets op te lopen en in 2011 weer te dalen naar 600. De daling na 2007 zou kunnen komen door de afgenomen intensiteit van de wereldhandel. Aantal zegt niet alles, lang niet alle ongevallen zijn gelijk, sommige ongevallen zijn niet zo ernstig, andere zijn catastrofes. De praktijk wijst helaas uit dat zowel in de scheepvaart als in de offshore niet vaak maar wel regelmatig catastrofes plaats vinden. Met de huidige regelgeving is het kennelijk moeilijk om ze te voorkomen. Door de toenemende complexiteit van de operaties, de groeiende beheers problemen op zee en de afnemende tolerantie van de bevolking zal de situatie eerder slechter dan beter worden. 3 4

zie afscheidsrede Andrew Hale ongevallen met verlies aan mensenlevens en/ of grote schade

~ 10 ~

Figuur 2: Ontwikkeling serious incidents (bron IUMI)

~ 11 ~

Na de explosie en de daarop volgende ramp met het olieplatform Piper Alpha in 1988 volgde er een omvangrijk onderzoek naar de oorzaken en hoe in het vervolg iets dergelijks te voorkomen is. Men nam het probleem vooral in de UK zeer serieus, er werden nieuwe procedures ontwikkeld, er werd omvangrijke nieuwe regelgeving bedacht. De door de offshore gepropageerde methode van de “safety case” benadering werd als voorbeeld gesteld voor andere sectoren. De indruk ontstond dat de offshore daarmee tot een van de meest veilige industriële sectoren was geworden. Toen in 2010 het platform Deep Water Horizon in het Macondo veld in de Golf van Mexico explodeerde en tot een milieudrama ontwikkelde was de eerste publieke perceptie dat de oliemaatschappijen op onverantwoorde wijze met de veiligheid omsprongen en daarmee ongehoorde risico’s namen. Uit verklaringen zou de indruk kunnen ontstaan dat er inderdaad soms risico’s genomen worden om targets te halen. Het is de vraag of dit onverantwoord is. De publieke opinie is weinig rationeel en vindt al snel een schuldige. Waren de lessen van Piper Alpha niet geleerd, of waren ze al weer vergeten? Of zijn lessen uit het verleden geen garantie voor de toekomst? Of is het zo dat bij dergelijke grote complexe systemen en operaties catastrofes hoe dan ook niet te voorkomen zijn? Hoe moeten we dán omgaan met veiligheid? De benadering in de maritieme sector is vanouds gericht op het voorkomen van ongevallen, het is een reactieve benadering. Elk ongeval wordt geanalyseerd, er wordt gezocht naar causale verbanden. Er worden conclusies getrokken over de oorzaak en er komen regels die moeten voorkomen dat in de toekomst nog eens zoiets gebeurd. Soms door de oorzaak aan te pakken soms door maatregelen die de gevolgen moeten inperken. Die regels zijn meestal zeer prescriptief en geven weinig ruimte voor variatie. De indruk kan ontstaan dat het allemaal goed geregeld is. Maar de centrale vraag in dit essay zal zijn of de huidige benadering voldoende toekomstbestendig is.

~ 12 ~

Elk risico bij voorbaat door regelgeving willen voorkomen is een hele dure oplossing. Er worden dan maatregelen genomen die lang niet in alle gevallen noodzakelijk zijn. Omdat de regelgeving opgedeeld is in aparte onderdelen ontstaat het gevaar dat regels elkaar tegen gaan werken. Ook kan het zijn dat voorgeschreven oplossingen soms contra productief zijn. Overdadige regulering hindert in ieder geval vooruitgang en innovatie. Het zou wellicht beter zijn de verantwoordelijkheid veel meer daar te leggen waar die eigenlijk hoort, bij de eigenaar. Overheden zouden graag overgaan tot meer zelfregulering in de vorm van doel regelgeving. Helaas weten we dat de mensheid van nature in staat is tot veel kwaad en dat volledige zelfregulering niet haalbaar zal zijn. Ook zou de burger een realistischer attitude moeten hebben. Hij is bereid kleine kansen te accepteren. Hij heeft geen moeite met een kans van 1 in de 100.000 jaar. Met een kans van 1 op de miljoen valt best te leven. Hij gaat er impliciet vanuit dat het dan, in ieder geval gedurende zijn leven, niet zal gebeuren. Dat is natuurlijk niet fair, het kan morgen ook gebeuren. Dat situaties uit de hand kunnen lopen hebben we in Japan gezien. De kans op een aardbeving van 9,1 gecombineerd met een tsunami van minstens 16 meter golfhoogte is uiterst klein maar het kán zoals gebleken is5. Daar is ook niet zoveel tegen te doen. Maar in Japan waren vooral een combinatie van stroomuitval, ontbreken van een betrouwbare backup, het wegvallen van de koeling van de reactoren en de bassins met gebruikte staven kritische factoren die de problemen veroorzaakten. Dat zijn dingen die wel beter hadden gekund. Nu het gebeurd is groeit wereldwijd de weerstand tegen kernenergie zodanig dat de publieke opinie helemaal omslaat en er het liefst helemaal van af wil. Dit is weinig rationeel. Ondanks de grote impact van rampen en catastrofes staat veiligheid niet hoog op de maatschappelijke agenda. Vanuit wetenschappelijk oogpunt besteden we weinig aandacht aan maritieme veiligheid. In Nederland is er geen instantie die kennis en ervaring op het gebied van de maritieme veiligheid ontwik-

5

Men zegt dat de tsunami van Lissabon in 1755 meer dan 20 m hoog was.

~ 13 ~

kelt, beheert en overdraagt. Pas wanneer het ergens goed mis gaat is er een roep om maatregelen die daarna helaas ook weer snel weg ebt. Mogelijk is de lange geschiedenis en de omvangrijke internationale bureaucratie die rond dit thema ontstaan is een hindernis die niet gemakkelijk te slechten is. Ik sta niet alleen met mijn twijfels over de toekomstbestendigheid van de veiligheidsbenadering. De WRR komt in haar rapport tot de conclusie dat de toekomstbestendigheid van de klassieke risicobenadering in het algemeen bedreigt wordt door organisatorische complexiteit en bestuurlijke onoverzichtelijkheid. De onderliggende maakbaarheidsgedachte blijkt op grenzen te stuiten. De toekomstbestendigheid van de klassieke risicobenadering waarbij een bekend verondersteld risico uitgangspunt is, is volgens de WRR niet voldoende. De WRR stelt voor een nieuwe risicobenadering te onderzoeken die gebaseerd is op proactief omgaan met onzekerheden6. De WRR constateert dit feit maar komt helaas niet met een oplossing

1.2

Waarom heeft Nederland belang bij maritieme veiligheid? Als klein land hebben we toch weinig in de melk te brokkelen.

Nederland is van oudsher een belangrijke en internationaal gezien dominante maritieme natie. Als handelsnatie bij uitstek is het land afhankelijk van de zee. Dit belang gaat veel verder dan alleen de scheepvaart, de maritieme industrie is met een jaarlijkse omzet van 26 miljard € waarvan 14 miljard aan export zeer omvangrijk. Ons land ligt aan de monding van grote Europese rivieren waarvan het achterland door ontsluiting steeds groter wordt. Nederland ligt aan de rand van een belangrijke niet zo erg diepe zee die zich leent voor vele buitengaatse activiteiten die tevens het meest drukke vaarwater ter wereld is. Transport over land en over zee zijn de beeldbepalende vervoersmodaliteiten die tot in lengte van dagen uit economisch oogpunt belangrijk blijven en naar ver6

Zie onder andere Hoofdstuk …

~ 14 ~

wachting in de komende decennia nog aanzienlijk in belang zullen groeien. Nederland wil de gasrotonde van Europa worden, het is heel goed denkbaar dat de regio Rotterdam, Amsterdam, Antwerpen uitgroeit tot het grote transportknooppunt van de Europese Unie. De buitengaatse activiteiten zoals offshore energiewinning, kustwerken en windmolenparken zullen grote proporties aannemen. Zeeboerderijen waar vis en zeewier gekweekt worden zullen verschijnen. Vaak zullen die activiteiten gecombineerd worden met de windmolenparken of andere manieren om alternatieve energie op te wekken. Dit alles is uit economisch oogpunt aantrekkelijk maar zal grote beheersvraagstukken met zich meebrengen. De Noordzee is een uiterst kwetsbare habitat, bovendien leven er miljoenen mensen dicht bij de kust of in de buurt van de grote havens. We hebben een direct belang bij het in vrede laten samen werken van al die partijen die hun brood op zee willen verdienen. We willen ongevallen zoveel mogelijk voorkomen en wanneer ze plaats vinden de gevolgen inperken. Bij alle maritieme activiteiten gaat het vrijwel altijd om grote complexe systemen waarbij er vaak sprake is van gevaarlijke ladingen of waarbij risicovolle operaties worden uitgevoerd. Als het mis gaat kunnen de gevolgen voor mens, milieu en materieel zeer ernstig zijn. De maritieme systemen veranderen continu. Schepen worden groter, sneller en complexer. De druk op bemanningen wordt groter, de kwaliteit van de bemanning staat onder druk. Het vaarwater wordt drukker, het klimaat lijkt te veranderen waardoor slecht weer vaker voorkomt en off design condities vaker kunnen komen. De maatschappelijke acceptatie van de gevolgen van ongevallen neemt snel af. Als er een ongeval plaats vindt, wil men onmiddellijk maatregelen om herhaling voorkomen. Tijd om na te denken wordt nauwelijks gegeven, dat moet je dus eerder doen. Het gevaar van adhoc regelgeving loert om de hoek. Maritieme veiligheid is een internationale aangelegenheid, soms lijkt het bijna onmogelijk om als klein land veranderingen tot stand te brengen. Ik ben van mening dat we, gezien de hierna nog te schetsen ontwikkelingen, niet op

~ 15 ~

onze lauweren mogen rusten, continue opmerkzaamheid en waakzaamheid blijft geboden. Onze positie en belangen nodigen uit tot een actieve opstelling ook in internationaal verband.

1.3

Is het Mare Liberum principe toekomstbestendig?

Tot op de dag van vandaag ondervinden we de positieve en negatieve gevolgen van het in 1609 door Hugo de Groot op verzoek van de VOC geformuleerde Mare Liberum concept. Het principe van de vrije zee waarborgt dat handelsroutes voor iedereen open zijn, dat iedereen vrij is overal handel te drijven en dat schepen op open zee, dat wil zeggen buiten een territoriale zone van 3 mijl7, onder de rechtsmacht van de vlaggenstaat vallen. Na eerdere pogingen herzieningen aan te brengen (1958 UNCLOS 8 I en 1960 UNCLOS II ) werd pas bij UNCLOS III (1973 - 1982) de grens van de territoriale wateren op 12 mijl gebracht. De kuststaat is vrij om binnen die zone wetten uit te vaardigen maar het principe van de vrije zee wordt ook daar nog steeds gehandhaafd: schepen hebben het recht op “onschuldige” passage. Ze vallen onder de rechtsmacht van de vlaggenstaat Binnen een grens van 24 mijl heeft de kuststaat nog het recht om bij wet maatregelen af te dwingen om smokkel, illegale immigratie en dergelijke te voorkomen. Daarnaast zijn er afspraken gemaakt over exclusieve economische zones (EEZ), continentaal plat en dergelijke. UNCLOS III is in 1994 in werking getreden en is door 158 landen geratificeerd. Nederland heeft als handelsland veel profijt gehad van dit principe. Maar elk voordeel heeft zijn nadelen. Het Mare Liberum heeft ook de goedkope vlag tot gevolg gehad. Een reder kan voor weinig geld haar schepen onder de vlag laten varen van een land dat weinig eisen stelt. Goedkope vlaggenstaten hebben daarom geen enkel belang bij strenge regelgeving. Integendeel ze zullen in IMO verband alles in het werk stellen om dat te voorkomen. Kuststaten hebben niet zo erg veel mogelijkheden om het naleven van regels af te dwingen. 7 8

In 1609 een kanonschot uit de kust United Nations Conference on the Law Of the Sea

~ 16 ~

In de luchtvaart is het anders gegaan. Ten eerste is haar geschiedenis korter en minder belast. Ten tweede is er sprake van grote concerns als het over de ontwikkeling en exploitatie van vliegtuigen gaat en ten derde hebben de staten veel meer macht naar zich toegetrokken. De regulering is in 1944 begonnen met de Conventie van Chicago. In 1947 waren er voldoende ondertekenaars voor het Chicago verdrag waarna de “Convention on International Aviation” in werking trad. Het vrije luchtruim zoals we dat in de maritieme sector kennen heeft alleen voor de oorlog bestaan. Ik vind het eigenlijk verbazingwekkend dat in de huidige, steeds complexer wordende, wereld het principe van Mare Liberum nog steeds geldig is. Gezien de mogelijke gevolgen van het varen onder goedkope vlaggen voor de maritieme veiligheid, de toenemende milieu verantwoordelijkheden voor de kuststaten, de toenemende piraterij, de dreiging van terrorisme zal het anachronisme van de vrije zee niet lang meer stand houden. Het zou mij niet verbazen dat we langzamerhand richting luchtvaart gaan. Nederland zou als internationale rechtstaat, als belangrijke maritieme natie, als bakermat van Mare Liberum een vooraanstaande rol moeten spelen op het gebied van de maritieme veiligheid waarbij wetenschap en technologie hand in hand moeten gaan met regelgeving en het rechtssysteem. Eèn ding is zeker, het zal lang duren.

~ 17 ~

Hoofdstuk 2 Hoe gaan we om met veiligheid? We denken dat we veiligheid op een rationele, wetenschappelijke manier kunnen benaderen. We gaan uit van causale verbanden tussen oorzaken en gevolgen, we veronderstellen dat de processen helder en transparant zijn, dat vaagheid en chaos uitzonderingen zijn die vermeden kunnen en moeten worden, we nemen aan dat actoren zich op een kenbare en voorspelbare manier gedragen, dom gedrag is niet normaal en vormt een uitzondering. We zijn ervan overtuigd dat we de natuur en de omgeving doorgronden. We erkennen weliswaar dat toeval een rol speelt maar we menen over instrumenten te beschikken die ons in staat stellen om waarschijnlijkheden uit te rekenen en onzekerheden en kansen te kwantificeren. Helaas is de werkelijkheid niet zo mooi en overzichtelijk.

2.1

Hoe rationeel zijn mensen?

2.1.1. We zijn ras optimisten, het zal allemaal wel meevallen. Mensen zijn van nature erg optimistisch. Zolang het goed gaat houden we nergens rekening mee. We zijn er niet van te overtuigen dat wanneer iets voorstelbaar is het ook kan gebeuren en ooit in de toekomst zal gebeuren. Ooit kan heel goed morgen zijn. We gaan ervan uit dat het allemaal wel mee zal vallen. We verzetten ons tegen nieuwe regels, we houden ons niet aan de huidige regels en we proberen ze, wanneer ons dat beter uitkomt, waar mogelijk te omzeilen. Dit gebeurt op grote en op kleine schaal. Maar als er iets mis gaat is het land te klein, dan roepen we als burger politici ter verantwoording, we eisen dat er onmiddellijk maatregelen genomen worden. Na de ongevallen met de Erika en de Prestige moest er op korte termijn iets gedaan worden. Er werd zelfs een maatregel overwogen om tankers met slecht weer niet meer naar buiten te laten gaan.

~ 18 ~

Na beperkt onderzoek werd besloten dat enkelwandige tankers snel vervangen moesten worden door dubbelwandige schepen. Het lijkt inderdaad resultaat te hebben, maar het is de vraag of dat te danken is aan de dubbelwandigheid; het kan ook zijn dat het komt omdat oude tankers vervangen worden door nieuwe waardoor vermoeiingsproblemen zich vooralsnog niet zullen manifesteren. Het is denkbaar dat over 20 jaar de problemen in verhevigde vorm terugkomen omdat het helemaal niet zo zeker is dat een dergelijke dubbelwandige constructie uit vermoeiingsoogpunt uiteindelijk veel beter is. Als het dan weer een tijd goed gaat vergeten we weer snel en is er weer sprake van de gebruikelijke rampbijziendheid. Op 15 augustus 2000 sloeg een Nederlandse containerfeeder, de Dongedijk, vlak na het vertrek uit de haven van 9 Port Said, om. Een op verzoek van de overheid onder auspiciën van het MKC , uitgevoerd onderzoek wees uit dat het vaststellen van de havengelden op basis van Gross Tonnage een grote rol speelde. In combinatie met verouderde stabiliteitsregels is een scheepstype ontstaan dat gunstig was voor de havengelden maar wel met een verhoogd risico voor kapseizen. Dit feit is aangekaart in de IMO maar nu 10 jaar later is er nog niet veel gebeurd. De mensen die bij het onderzoek betrokken waren zijn ofwel met pensioen of hebben inmiddels een andere baan. Misschien liggen er in een of ander archief nog wat rapporten maar meer is er niet. De kennis is zeker niet geconsolideerd. In de afgelopen 10 jaar is er, voor zover we weten, geen ongeval meer geweest met een containerfeeder, dus leeft het onderwerp niet meer. Als het over enkele jaren weer misgaat, is de kans groot dat men weer opnieuw gaat uitzoeken wat de oorzaak zou kunnen zijn. Erg handig is dit niet.

Dat bij de burger en het bedrijfsleven sprake kan zijn van ontwijken van de consequenties van regelgeving is nog wel voorstelbaar, maar overheden die verantwoordelijk zijn voor veiligheid behoren een deugdelijke afweging te maken tussen de kans op een gebeurtenis, de maatschappelijke consequenties, de kosten van de gebeurtenis en de 9

Maritiem Kennis Centrum

~ 19 ~

kosten van het voorkomen van ongevallen. Ze mogen zich niet te gemakkelijk terugtrekken en het overlaten aan de markt. Aan de andere kant mag het ook niet zo zijn dat een HSL jaren te laat is omdat niet aan de veiligheidseisen voldaan kan worden of dat tunnels veel te laat opgeleverd worden door extreme eisen. Nastreven van veiligheid is goed maar het moet niet doorslaan naar de andere kant. De regelgever, de overheid dus, moet de moed hebben risico te aanvaarden en de burger dat bij herhaling te laten weten. Ik geef onmiddellijk toe dat dit politiek gezien niet eenvoudig is. Maar absolute veiligheid is in deze wereld onhaalbaar. Om tot een verantwoorde afweging te kunnen komen en zowel struisvogelpolitiek als overreactie te voorkomen is een grondig inzicht in en kennis van de processen noodzakelijk. 2.1.2. We zien vaak causale verbanden die er helemaal niet zijn. Sinds Aristoteles gaan we in de fysieke wereld uit van harde causale relaties. Als we constateren dat B het gevolg is van een oorzaak A dan nemen we aan dit ook in de toekomst wel het geval zal zijn. In de natuurfilosofie, waarbij meestal sprake is van eenvoudige lineaire systemen en natuurwetten, is dit te rechtvaardigen anders zouden we ook geen wetenschap meer kunnen bedrijven. In situaties waarbij sprake is van complexe systemen ligt dat anders. Wanneer er mensen in het spel zijn vertoont een systeem al snel complex gedrag en gaan harde causale verbanden niet altijd meer op, er komt contingentie in het spel. A wordt lang niet altijd gevolgd door B, en B kan ook het gevolg zijn van een andere oorzaak. Wanneer complexe systemen in kritische toestand verkeren of ver uit evenwicht zijn valt bijna niet meer te voorspellen wat er zal gebeuren. Kleine op zich onbetekenende gebeurtenissen kunnen de ene keer zeer vergaande gevolgen hebben en de andere keer niet. Naar mijn overtuiging hebben we in de maritieme sector te maken met zeer complexe systemen.

~ 20 ~

Van nature zijn we verzot op causaliteit, we hebben een hekel aan toeval. Sterker nog we zijn in staat causale verbanden te zien die er niet zijn en creëren zo op verkeerde gronden verwachtingspatronen die ons handelen bepalen. 2.1.3. Het is niet zo eenvoudig om van fouten te leren. Dit is vooral het geval als er weinig fouten gemaakt worden. Nog moeilijker is het om te leren van dingen die goed gaan. We hebben ook moeite om fouten toe te geven, we zoeken het liefst eerst naar oorzaken buiten onszelf. Ons zelfbeeld is meestal slecht gekalibreerd met de werkelijkheid, vrijwel iedereen beoordeelt zijn eigen kwaliteiten als bovengemiddeld. We willen ons ook graag beter voordoen dan we zijn. Getuigenverklaringen over ongevallen of incidenten zijn dan ook notoir onbetrouwbaar. Na grote ongevallen wordt er onderzoek gedaan waarbij vooral de schuldvraag speelt en bij wie de verantwoordelijkheid gelegd moet worden. We zoeken naar de grote belangrijke oorzaken en verliezen de cumulatie van trivialiteiten uit het oog. Door onze behoefte om overal causale verbanden te zoeken lijkt het verloop van een ongeval achteraf heel logisch te verklaren en lijkt er een duidelijke causale relatie tussen oorzaak en gevolg te bestaan (de bekende hindsight bias). Maar de rol van contingentie en toeval is veel groter dan we onderkennen. De echte dieper liggende oorzaak, de “root cause”, hebben we dan niet te pakken. Naar mijn overtuiging wordt dientengevolge vaak een verkeerde of maar gedeeltelijk juiste diagnose gesteld. Een beroemd voorbeeld is het Challenger ongeluk van 1996. Afgezien van het ontbreken van een goede verantwoorde veiligheidscultuur was een van de conclusies van het onderzoek dat de oorzaak lag in de bij koud weer niet goed afdichtende O ringen in de vaste brandstofraketten. De diepere oorzaak was dat de vaste brandstofraketten om politieke redenen in Utah door Thiokol gefabriceerd moesten worden. De secties moesten in delen per trein naar Florida vervoerd worden. Dus waren er afdichtingsringen nodig om de secties aan elkaar te koppelen. Als de vaste brandstofraketten ter plekke waren gebouwd waren er helemaal geen O-ringen nodig geweest.

~ 21 ~

Ik ben ervan overtuigd dat er in Nederland, afgezien van gespecialiseerde studies, nauwelijks onderzoek gedaan wordt naar maritieme veiligheid in den brede. Er dringt ook weinig door van veiligheidsstudies die op andere vakgebieden gedaan worden, hetgeen andersom ook het geval is. Beleid wordt helaas meestal gebaseerd op ad-hoc oplossingen die naar aanleiding van incidenten gecreëerd worden. We hebben er als samenleving kennelijk niet zo veel voor over. Andrew Hale constateert in 2006 in zijn afscheidsrede dat in Nederland de technische disciplines nauwelijks zelf aan veiligheid doen maar ook geen gebruik maken van de ervaring van de specialisten op veiligheidsgebied.

2.2

De mens is een kritische factor in een systeem.

Men stelt vaak dat de meeste ongelukken, men stelt wel 80%, ontstaan door menselijke fouten. Vanzelf ontstaat dan de neiging om de mens vervolgens zoveel als mogelijk is uit het systeem weg te automatiseren in de veronderstelling dat we dan veel veiliger worden. Dat de meeste onveilige situaties ontstaan door inadequaat menselijk gedrag is eigenlijk een open deur; mensen zijn nu eenmaal een zeer wezenlijk onderdeel van elk systeem.

~ 22 ~

Andere schepen Milieu (wind waves, kust en bodem)

Hard ware, soft ware, man ware, org ware

Systeem

Omgeving

Mens (Regelgever, ontwerper, gebruiker)

Maatschappij Burger, overheid

Figuur 3: de mens speelt een centrale rol Maar hoewel veel risico ontstaat door inadequaat menselijk gedrag en het een gegeven is dat mensen nu eenmaal fouten maken wil nog niet zeggen dat het altijd ook zijn schuld is en dat we ons moeten richten op eliminatie van zijn activiteiten of op gedragsverbetering.

~ 23 ~

Wezenlijke gedragsverbetering is in mijn ogen een illusie, de mens vertoont een aantal ingebouwde gebreken waarmee zo goed en zo kwaad als het gaat geleefd moet worden. Hoewel de meeste professionals het zullen ontkennen zijn mensen zeer oppervlakkige waarnemers, we kijken wel maar we zien niet. We nemen waar wat we willen zien. Dingen die bijna nooit voorkomen vallen ons niet op. We hebben moeite met het juist interpreteren van situaties. We maken fouten in multi task situaties terwijl we ons snel vervelen in single task situaties. We hebben moeite om ons langdurig te concentreren. Wat vergeten wordt is dat de mens ook heel veel ongevallen voorkomt, hij introduceert demping in het systeem. De goed opgeleide, verantwoord handelende 1e lijns professional (de ontwerper, de man op de brug of in de machinekamer, de matroos) is erg belangrijk bij het voorkomen van ongevallen. We hebben daar weinig inzicht in. Ik zie persoonlijk liever een complex systeem met mensen dan zonder. Voorstanders van het elimineren van de mens uit het systeem willen hem vervangen door ICT oplossingen. Maar hoe vaak zien we niet dat het misgaat omdat we proberen verschillende ICT systemen te koppelen. De overheid kan er over mee praten. Het probleem wordt ongelooflijk veel groter wanneer we soft ware uit verschillende bronnen samen moeten laten we, veel gevaarlijker dan mensen te laten samenwerken. Ik ben ervan overtuigd dat het een illusie is te denken dat de mens uit het systeem te elimineren is of dat hij wezenlijk te verbeteren is. We kunnen hem hier en daar een beetje helpen door bv de informatie op de meest handige manier te verstrekken maar veel meer is niet mogelijk, het is beter het systeem zo te ontwerpen dat het bestand is tegen menselijke fouten of dat het juist de positieve rol van de mens stimuleert. Dit vraagt onder andere in het ontwerpproces een andere veiligheidsbenadering waarbij niet impliciet wordt uitgegaan van de perfecte, zich rationeel gedragende, goed opgeleide mens als deel van het systeem.

~ 24 ~

2.3

Veiligheid is geen fysische eigenschap.

Veiligheid is geen meetbare systeemeigenschap zoals gewicht, volume en dergelijke. Veiligheid hangt af van de omstandigheden. In de ene situatie is een schip veilig in een andere niet. Het is dan ook onmogelijk om a priori aan te tonen dat iets veilig is. 2.3.1. Kans dat men aan gevaarlijke situaties blootgesteld wordt (hazards). Als je een uitspraak wilt doen of een schip veilig is zul je moeten beginnen met het definiëren van de van de kans op blootstelling aan een of meerdere gevaarlijke situaties (hazards). In een Formal Safety Assesment wordt dan ook begonnen met het definiëren van de in beschouwing te nemen hazards. Er zijn ook slapende hazards waarvan we niet bewust zijn dat ze bestaan. Freak waves voor de kust van Madagaskar zijn voor coasters bij voorbeeld potentieel zeer gevaarlijk, maar de kans dat Nederlandse coasters in die gebieden aangetroffen zullen worden is niet groot. Luchttransport in Afrika met oude Russische vliegtuigen is een potentieel grote hazard, maar ik zal die situatie vermijden hetgeen betekent dat mijn risico om in een dergelijke situatie om het leven te komen, ondanks de grote hazard niet groot zal zijn. Slecht ontworpen schepen of slecht opgeleide bemanningen zijn ook hazards, maar de kans dat op Nederlandse schepen het geval zal zijn is niet groot, toch kunnen er fouten gemaakt worden. Je kunt de kans op blootstelling aan een dergelijke hazard dus verkleinen door ervoor te zorgen dat het schip goed ontworpen is, dit wil zeggen dat het, met een zekere reserve, opgewassen is tegen de veronderstelde ontwerpcondities. Je moet er ook voor zorgen dat het schip goed onderhouden wordt en dus na enige jaren nog steeds in of dichtbij de ontwerpconditie verkeert. Je moet ervoor zorgen het schip op de juiste wijze gebruikt wordt. Maar dat wil nog steeds niet zeggen dat het veilig is. Er kunnen zich omstandigheden voordoen die buiten de ontwerpgrenzen liggen. De in het ontwerp gebruikte modellen kunnen in de praktijk te ver van de werkelijkheid vandaan blijken te liggen. Of het schip wordt in andere

~ 25 ~

omstandigheden gebruikt dan bij het ontwerp verondersteld werd. Door een samenloop van omstandigheden kunnen een aantal kleine op zich niet zo erg belangrijke gebeurtenissen samen komen en tot een catastrofe leiden. Een goed schip kan heel goed in risicovolle omstandigheden komen te verkeren. De Costa Concordia was op zich een goed schip, toen de kapitein besloot vlak langs een eiland te varen was hij zich van geen gevaar bewust maar het uitstapje eindigde in een catastrofe. Wellicht heeft nog een rol gespeeld dat de kaarten van dat gebied erg oud waren en mogelijk niet goed in het ECDIS verwerkt waren. Met een elektronisch navigatiesysteem mag het eigenlijk niet voorkomen dat een schip op de rotsen loopt. Men zag gelukkig nog kans het schip dicht bij de wal aan de grond te zetten, anders was het ongeval met de Costa Concordia geëindigd in een drama met honderden en misschien wel 1000 of meer doden. 2.3.2. Risico bij blootstelling aan gevaarlijke situaties (hazards). We gaan nu een stap verder, als we eenmaal blootgesteld worden aan een gevaarlijke situatie lopen we risico. Dat risico is afhankelijk van hoe groot de dreiging is, hoe het scenario verloopt en hoe kwetsbaar (in militaire begrippen hoe vulnerable) het systeem is. In het algemeen geldt dat hoe complexer de systemen worden hoe kwetsbaarder. Als je een uitspraak wilt doen of een schip veilig is zul je een of meerdere scenario’s moeten veronderstellen. Afhankelijk van de uitkomsten van de vorige fasen zullen de gevolgen min of meer ernstig zijn. Ook speelt een rol of er opties zijn om de gevolgen in te perken, bv al dan niet aanwezig zijn van voldoende reddingboten. In militaire termen hoe beter de survivability hoe beperkter de gevolgen. 2.3.3. Inperken van de consequenties Wat kunnen we doen om de consequenties voor de omgeving in te perken, bv faciliteiten om olie lekkage op te ruimen.

~ 26 ~

Veiligheid is een complexe zaak en leent zich niet voor eenvoudige berekeningen en schattingen. Veilige schepen bestaan ook niet, ze zijn allemaal tot op zekere hoogte in sommige omstandigheden onveilig. Afhankelijk van de omstandigheden zullen ze meer of minder risico lopen. 2.3.4. Lang niet alle ongevallen zijn gelijk. Een belangrijk aandachtsgebied voor het vakgebied veiligheid in het algemeen is de veiligheid op de werkvloer en hoe arbeidsongevallen voorkomen kunnen worden. Dit geldt ook voor de maritieme sector. Aan boord van schepen komen veel ongevallen voor die voorkomen kunnen worden door maatregelen, regelgeving, toezicht en inspectie. Je zou dit veiligheid op micro niveau kunnen noemen. Er gebeuren ook ongevallen met de schepen zelf, ze kunnen vergaan waarbij levens verloren gaan, lading verloren gaat en reputaties schade oplopen. Dit is veiligheid op meso niveau. In de maritieme sector kunnen ongevallen ook catastrofale gevolgen voor de omgeving hebben, denk aan rampen met olietankers, boorplatformen, explosies op LNG schepen. Dat het laatste denkbaar is toont de ontsporing van een LPG trein op 29 juni 2009 in Viareggio waarbij 32 doden vielen, velen gewond werden en de omgeving verwoest werd. Het voorkomen van dergelijke catastrofes hoort onder veiligheid op macro niveau en heeft een stevige relatie met duurzaamheid. Maatregelen om ongevallen op micro, meso en macro niveau te voorkomen kunnen niet zomaar op een hoop geveegd worden. Er zijn waarschijnlijk geheel andere methoden nodig om ongevallen op de verschillende niveaus te voorkomen. In de huidige regelgeving wordt weinig onderscheid gemaakt tussen veel voorkomende ongevallen die een geringe impact hebben en weinig voorkomende ongevallen met een grote impact. In het eerste geval kan men nog met een zekere betrouwbaarheid statistiek toepassen, bij de laatste categorie is dat niet zo, de causale verbanden zijn helemaal niet zo duidelijk, er is vaak sprake van contingente gebeurtenissen die alleen maar achteraf verklaarbaar zijn en die bovendien een volgende keer op een geheel andere wijze kunnen verlopen.

~ 27 ~

In het geval van de relatief veel voorkomende ongevallen met een geringe impact kan een prescriptieve benadering gecombineerd met een methodiek gericht op het beheersen van basis risico factoren uitkomst bieden (bv de TRIPOD methode10). Bij ongevallen die de vorm van een catastrofe aannemen zou dat een “containment” benadering kunnen zijn waarbij door middel van barrières geprobeerd wordt de verdere ontwikkeling van een ongeval te voorkomen (bv de LOPA = Layer of Protectiuon Analysis methode uit de chemische sector). De wijze waarop een ongeval zich kan ontwikkelen is een complex dynamisch proces waarin verschillende strategieën om het ongevalsproces te beheersen noodzakelijk kunnen zijn.

2.4

We weten, als maatschappij, niet goed met risico om te gaan.

We wennen snel aan gevaar. Het baart ons weinig zorgen dat we in Nederland op sommige plekken 7 meter beneden de zeespiegel wonen. Voor iemand die in Los Angeles woont lijkt dat zeer risicovol. De aanwezigheid van de Andreasbreuk in Californië lijkt echter voor ons een veel groter risico. We hebben moeite te definiëren welk risico maatschappelijk acceptabel is. We leggen ons in Nederland neer bij 700 doden per jaar in het verkeer, maar 10 doden bij een vliegtuigongeval vinden we niet acceptabel. Wereldwijd komen er, afgezien van de grote rampen in de delta’s van de grote rivieren en de eilandenarchipels van Azië en Afrika, misschien 200 tot 300 mensen om op zee. Als je dat in perspectief plaatst, zou je bijna zeggen het valt nogal mee. Toch blijven we regelgeving ontwikkelen. Mogelijk zijn catastrofale milieueffecten van ongevallen op zee belangrijker. We spreken dat zelden duidelijk uit. Vaak is het zo dat wanneer het ergens veiliger wordt er elders weer meer risico genomen wordt.

10

TRIPOD en LOPA worden in H 12 nader toegelicht.

~ 28 ~

Leven is risico nemen, abnormaliteiten horen bij het leven, ze kunnen nooit helemaal vermeden worden. Het is wel zaak daar rationeel mee om te gaan. Veiligheid is een permanente strijd die (waarschijnlijk) nooit gewonnen zal worden. 2.4.1. Streven we naar veiligheid of willen we alleen maar aan de regels voldoen? Doordat de regelgeving complex en niet op rationele “basic principles” gebaseerd is en bovendien vaak de oorsprong van de regels niet meer bekend is ontstaat bij het bedrijfsleven de neiging om niet veiligheid als uitgangspunt te nemen maar de regelgeving. Als aan de regels voldaan wordt is het goed. De regelgever zal wel weten wat goed is. In de offshore is men na het Piper Alpha ongeval gedwongen overgegaan op een “safety case” benadering waarbij de verantwoordelijkheid voor een groot deel bij de eigenaar gelegd wordt. De regelgever stelt eenvoudig: “toon maar aan dat Uw project in die en die omstandigheden veilig is”. De pendule slaat nu geheel de andere kant op, de regelgever biedt weinig tot geen hulp bij het vast stellen wat veilig zijn betekent. Na de ramp met het olieplatform Deep Water Horizon zijn toch weer ernstige twijfels gerezen of de huidige benadering wel voldoende is. Het antwoord zal nog wel even op zich laten wachten. Ik vraag me af of het bedrijfsleven momenteel over voldoende competenties beschikt om een grotere eigen verantwoordelijkheid te gaan dragen als ze daar in de toekomst ongetwijfeld op aangesproken zal worden. Ook is het de vraag of het bedrijfsleven en de maatschappij voldoende gemotiveerd zijn om zich in te zetten voor een betere benadering?

~ 29 ~

Hoofdstuk 3 Ongevallen en vooral incidenten zijn leermomenten en bronnen van kennis. Als we na willen denken over maritieme veiligheid is het maar het beste om met de ongevallen te beginnen. We kunnen ons vragen stellen als: hoe vaak gebeurt het, hoe ernstig zijn die ongevallen, hoe ontstaan ze, wat gebeurt er, wie zijn de actoren, wat zijn de causale verbanden tussen de gebeurtenissen, wat ging er mis, hoe is dat te voorkomen?

3.1

Databases met ongevallen gegevens

Maritieme ongevallen staan regelmatig in de publieke belangstelling. Vooral de catastrofes waarbij veel slachtoffers vallen of de maatschappelijke consequenties groot zijn trekken de aandacht. Er zijn voorbeelden te over: de Erika, de Prestige, de Herald of Free Enterprise, de Estonia, de Brear, Costa Concordia, Deep Horizon. Meestal leiden dergelijke catastrofes tot aanpassing in Wet en Regelgeving in een poging in het vervolg een dergelijk ongeval te voorkomen. Er zijn wel verschillende sites die over ongevallen rapporteren maar betrouwbare gegevens zijn zeer schaars. 3.1.1. IMO GISIS site De IMO is onlangs begonnen met een site “GISIS, Marine Casualties and incidents” (http://gisis.imo.org/ ). Deze site bevat nog weinig gegevens, bovendien zijn ze niet erg gedetailleerd. Met de loop der jaren zal de bruikbaarheid wel toenemen.

~ 30 ~

3.1.2. International Union of Maritime Insurance De IUMI heft een interessante database die grotendeels gebaseerd is op de databases van Lloyd’s. Helaas wordt er weinig aan interpretatie van de gegevens gedaan. 3.1.3. Lloyd’s gegevens Lloyd’s heeft een aantal uitgebreide databases (o.a. Fairplay, LMIU). Er wordt allerlei instanties aan gerefereerd maar helaas zijn die databases niet publiekelijk toegankelijk. Het artikel dat Willem de Jong in SWZ/Maritime van december 2009 geeft een globale indruk van die gegevens. 3.1.4. Equasis Een in 1997 op instigatie van de Europese Commissie gecreëerde database met basisinformatie over de wereldvloot. Er staan geen ongevalgegevens op maar wel gegevens over resultaten van port state control inspecties. 3.1.5. The Law Offices of Countryman and McDaniel Een andere site die al vele jaren bestaat is die van “The Law Offices of Countryman and McDaniel”. Op deze site worden jaarlijks rond de 1000 incidenten en ongevallen verzameld. Er is geen garantie van volledigheid, de gedetailleerdheid is niet groot maar in ieder geval beter dan GISIS. Alle databases verschillen van elkaar, niemand gebruikt dezelfde indeling ook de criteria lopen uit elkaar. De beste database is nog die van Lloyd’s maar daar moet je een abonnement op hebben om te kunnen gebruiken. Een echt goede betrouwbare analyse is op dit ogenblik eigenlijk niet te maken. Er kunnen hooguit trends afgeleid worden. We zullen deze gegevens nu alleen in globale zin beschouwen. Later zullen we er in meer detail naar kijken.

~ 31 ~

3.2

De wereldvloot

De wereldvloot bestond, volgens Lloyd’s, eind 2009 uit 102194 geregistreerde schepen. In 2007 was dit aantal 97504. Dit is inclusief de kleinere vaartuigen vanaf 100GT. De site staat helaas niet toe deze getallen te updaten. Steeds meer sites zien informatie als koopwaar en zijn alleen nog toegankelijk tegen (hoge) kosten, dit bevordert de transparantie niet. Volgens de database van Equasis was de wereldvloot in 2011 als volgt samengesteld (excl vissersvaartuigen en pleziervaart ) Scheepsgrootte Klein < 500 GT Middelgroot 500 – 25000GT Groot 25000 – 60000GT Zeer groot > 60000GT Totaal

Aantal 28286 36927 9540 4321 79074

~ 32 ~

% 36 47 12 5 100

Scheepstype Vrachtschepen Container schepen RoRo schepen Bulk carriers Tankers olie/chem Tankers Gas Tankers overig Passagiersschepen Offshore schepen Service schepen sleepboten Totaal

Aantal 17034 4974 1537 9597 11828 1574 666 6370 6692 4442 14110 79074

% 21.5 6.3 1.9 12.1 15.0 2.0 0.8 8.1 8.5 5.6 17.8 100.0

De grootste categorie bestaat dus uit vrachtschepen gevolgd door twee risicovolle categorieën namelijk olie en chemicaliën tankers en passagiersschepen.

~ 33 ~

Een interessant gegeven is wanneer naar de leeftijd van de schepen kijken.

Leeftijd in jaren 0 - 4 5 -14 15-24 +25

Ships by age aantal 17591 18626 14947 27910

% 22.2 23.6 18.9 35.3

Als alle schepen meegenomen worden komt men op een gemiddelde leeftijd van 22 jaar, maar dat beeld is vertekend omdat er waarschijnlijk veel kleine vissersvaartuigen tussen zitten. De grootste categorie qua aantal is vooral die van de general cargo ships. Er zijn dus nogal wat oudere schepen, constructieve vermoeiing kan dan ook zeker een rol gaan spelen. Een ander interessant gegeven kan aan de database van IMO ontleend worden 2010: categorie aantal zeevarenden 1.371.000 Ferry passagiers 2.056.062.948 Cruise passagiers 20.775.992 Totaal 2.078.209.870 Ter vergelijking vervoert de luchtvaart per jaar 2,3 miljard mensen. Er zijn veel meer mensen betrokken bij de maritieme sector dan ik gedacht had.

~ 34 ~

3.3

Maritieme ongevallen macroscopisch gezien

~ 35 ~

Dit zijn alleen de verloren gegane schepen groter dan 500GT. Een groot aantal kleine schepen wordt buiten beschouwing gelaten. In 2007 zijn dus 91 middelgrote en grote schepen vergaan. Dit is een loss rate per 1000 schepen van 1,978. Dit is relatief veel.

De belangrijkste oorzaak van het verloren gaan was slecht weer (50% in de periode 2005-2009). Opvallend is dat de periode 2007 – 2011 er ten opzichte van voorgaande 10 jaar er relatief slecht vanaf komt. Aan de grond lopen en aanvaringen komen ook vaak voor (33%), brand 9%. Het zou interessant zijn uit te zoeken wat hier aan de hand is. Misschien is het alleen een kwestie van administratieve criteria?

~ 36 ~

Een ander interessant gegeven is het aantal schepen met zeer ernstige schade.

~ 37 ~

Opvallend is de trend na 1998 en de grote piek in 2007. IUMI waagt zich niet aan een conclusie m.b.t de mogelijke oorzaak. Na 2007 neemt het aantal weer af. Dit zou mogelijk ook te maken kunnen hebben met de crisis waardoor het vrachtvervoer drastisch afgenomen is. De general freight index is van 800 in 2008 gedaald naar 400 in 2009. Het volume van de wereldexport is van 2007 tot 2009 afgenomen met 18%. De tijdfasering van de verschillende datareeksen klopt niet helemaal maar dat kan ook aan de onnauwkeurigheid van de databases liggen.

~ 38 ~

Opvallend is dat bij de ernstige schade het weer een ondergeschikte rol speelt. De belangrijkste oorzaak van de schade lijkt de machinekamer te zijn. Het weer leidt al snel tot volledig verlies van het schip, zou interessant zijn om dit fenomeen eens wat diepgaander te bestuderen

~ 39 ~

In de bijlagen worden de analyses gegeven van een viertal typische ongevallen waaruit blijkt hoe complex de processen kunnen zijn. Het relaas van de Brear is een voorbeeld van een tamelijk triviale oorzaak die kan leiden tot een cascade van niet onderkende tegenvallers die eindigt in een catastrofe. De Napoli is een voorbeeld van een niet optimaal ontworpen constructie die in zeer slecht weer met een veel te hoge tegen de golven invaart en verloren gaat. De Mearsk Doha laat zien wat er kan geburen als de bemanning niet goed gekwalificeerd is, niet goed met elkaar kan communiceren, en eigenlijk niet weet hoe te reageren. De Zebu Express laat het nadelige effect zien van routinematig en niet adequaat handelen in relatie tot de regelgeving m.b.t veiligheid. Meer regels is vaak geen oplossing. Dit is maar een beperkte selectie van voorbeelden. Er is wel een goede onderbouwing door middel va onderzoek door officiële instanties.

In het artikel “Hoe veilig is onze scheepvaart” (SWZ/maritieme december 2009) geeft de Jong een grafiek met de ongevallentrend vanaf 1980.

~ 40 ~

Het verlies van het aantal schepen dat per 1000 verloren is gegaan is in 30 jaar gedaald van 6 naar 2. Dit is een zeer drastische verbetering.

~ 41 ~

Als we naar het aantal personen kijken dat omgekomen is op zee zien we het volgende beeld. 1997 LRF IMO De Jong

250

1998

290

1999

380

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

1308 1274 100

248 198 148

664 592 280

470 175 195

1825

525

1160 1921

699 2395

250 1622

210

448 317 280

240

255

De getallen lopen sterk uiteen. De Jong geeft het aantal zeelieden dat op vrachtschepen is omgekomen. In de LRF en IMO getallen zijn ook de grote ongevallen met ferry boten in Afrika en Zuid Oost Azië opgenomen, voorbeelden in 2002 de Le Joola (Gambia) en de Salahuddin (Bangladesh) meer dan 1500 levens en de Al Salaam Boccacio (Rode Zee) meer dan 1000 levens in 2006. IMO komt tot de conclusie dat de verhouding tussen het aantal verloren levens ten opzicht van het aantal getransporteerde personen in 2008 6,06 E -07 bedroeg en in 2007 3,09 E -07 Uitgedrukt in het aantal mensen dat zich op zee bevindt komt IMO tot

Aantal Loss rate (E -07)

2004 664 4.53

2005 470 3.33

2006 1825 11.1

2007 525 3.09

2008 1160 6.06

Analyse van de meldingen van November 2008 t/m november 2009 in de database van The Law Offices of Countryman and McDaniel levert in grote lijnen hetzelfde beeld op. Er zijn in die periode 790 ongevallen en incidenten met zeeschepen gemeld zijn. Binnenvaart en ongevallen met schepen op de estuaria in Afrika en Azië zijn niet meegeteld.

~ 42 ~

In 44 % van de meldingen ging het om aanvaringen of aan de grond lopen, in 20% van de gevallen ging het om verlies aan essentiële functies vaak gerelateerd aan mobiliteit, in 14% ging het om brand of explosies.

3.4

Vergelijking met de luchtvaart.

Het is bijna niet mogelijk een goede vergelijkingsbasis te vinden. Een algemene indruk kan wel verkregen worden. ABS heeft in een presentatie uit 2003 een vergelijking gemaakt met de loss rates in de luchtvaart en scheepvaart. Daaruit blijkt dat ze vergelijkbaar zijn. Meer recente informatie is mij op dit moment niet bekend.

~ 43 ~

In onderstaande figuur worden een aantal getallen gegeven voor de luchtvaart. In 2000 waren er ongeveer 20.000 toestellen met meer dan 15 zitplaatsen. Opvalt dat de trend naar meer veiligheid vergelijkbaar is met de maritieme sector en dat de loss rate ook vergelijkbaar is (gebaseerd op de uitspraak van ABS). De luchtvaart heeft in 2009 2,3 miljard mensen vervoerd met 35 miljoen vluchten daarbij vonden wereldwijd 90 ongevallen plaats waarvan 18 fataal. In totaal kwamen 685 mensen om. De scheepvaart vervoerde in 1,7 miljard mensen. Daarbij kwamen in 2007 rond de 500 mensen om. In 2008 waren dat er 1160 volgens LRF en 1921 volgens IMO. Het is allemaal niet echt goed vergelijkbaar maar de verschijnselen zijn in grote lijnen toch wel vergelijkbaar.

Aantal hull losses in de luchtvaart 70 60

50 aantal hull losses

40 30

Lineair (aantal hull losses)

20 10 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

0

~ 44 ~

Aantal fatalities in de luchtvaart 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

aantal fatalities

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Lineair (aantal fatalities)

3.5

Conclusie

Er zijn weinig consistente en betrouwbare gegevens, de uitgangspunten van de verschillende databases verschillen sterk van elkaar waardoor vergelijking erg lastig is. Ongevallen zijn leermomenten en ion een heuristische benadering is ervaring onmisbaar. Waarschijnlijk zullen organisaties als Lloyds wel analyses uitvoeren maar we zien we niet zo veel van. Zonder een goed totaalbeeld gaan we reageren op toevallige hypes en uitzonderlijke gevallen die niet representatief zijn. Je mag op de voorgaande tabellen en figuren niet zomaar statistiek toepassen. De hazard in een oud Sowjet toestel dat voor een obscure Afrikaanse maatschappij vliegt is niet vergelijkbaar met een A380 van KLM/ AirFrance. Evenzo zal een schip van Wagenborg minder risico lopen dan een obscure reder uit een of ander ontwikkelingsland dat onder een duistere vlag vaart.

~ 45 ~

Hoofdstuk 4 De belangrijkste actoren 4.1

Historie

Begin 19e eeuw vinden er revolutionaire veranderingen plaats in de maritieme sector. In 1815 steekt het eerste stoomschip het Kanaal over, in 1825 wordt het eerste schip van ijzer gebouwd. De mechanische voortstuwing doet zijn intrede. In de loop der eeuwen is er veel ervaring opgebouwd in de zeilvaart, maar die gaat niet meer op voor de nieuwe situatie. In korte tijd verandert er zoveel dat het Engelse Parlement het nodig vindt om in 1836 een parlementaire enquête te houden. In 1854 komt de Merchant Shipping Act tot stand. In de 2e helft van de 19e eeuw gebeuren er heel veel ongevallen met schepen. Tussen 1867 en 1882 gingen 16393 Britse schepen verloren waarbij 33427 zeevarenden en 5987 passagiers omkwamen. Dit noodzaakt de Britse overheid tot maatregelen. Plimsoll probeert in 1871 een diepgangsmerk in te voeren om overbelading te kunnen constateren. Ondanks zware weerstand van de reders wordt die eis in 1876 opgenomen in de Merchant Shipping Act. Pas in 1890 komen er specifieke regels om de positie van het Plimsoll merk eenduidig vast te stellen. Begin 20 e eeuw wordt het voor alle buitenlandse schepen die Engeland aandoen verplicht een Plimsoll merk te voeren, Nederland neemt dat in 1906 over. Het is niet alleen van deze tijd dat het proces van regelgeving stroperig verloopt. Na de ramp met de Titanic in 1912 wordt in 1914 de eerste “International Convention for the Safety of Life at Sea (SOLAS)” aangenomen. Regelmatig wordt de conventie naar aanleiding van plaatsvindende ongevallen aangepast. Men wil ook regels opstellen voor vrijboord, maar de 1e WO gooit roet in het eten. Pas in 1930 komt Load Line Convention tot stand. In 1948 komt het VN Zeevaartverdrag tot stand waarbij de IMCO ( Inter-Governmental Maritieme Consultancy Organisation) wordt opgericht. In 1982 wordt die omgezet in de IMO (International Maritime Organisation). De IMO

~ 46 ~

neemt de verantwoordelijkheid voor de internationale regelgeving op zich. Sindsdien is de IMO druk bezig met het creëren van regelgeving. MARPOL (Maritime Pollution), de ISM (International Safety Management) Code en verschillende arbeidswetten ontstaan. Het is zeer interessant op de site van de IMO het pakket aan conventies, aanwijzingen te bestuderen en te constateren hoe omvangrijk dit corpus aan regelgeving inmiddels geworden is. In de luchtvaart kent men een parallelle aanpak. De International Civil Aviation Organisation (ICAO) werd het vehicle dat vergelijkbaar is met de IMO in de maritieme sector. Vrijwel alle landen volgen de door de ICAO uitgevaardigde richtlijnen. Qua rechtsmacht is de situatie in de luchtvaart vergelijkbaar met de maritieme sector. Nationale overheden moeten de verdragen ratificeren en regels en voorschriften bindend verklaren. Klassebureaus bestaan niet in de luchtvaart, een deel van die rol wordt vervuld door de ICAO. De ICAO speelt in vergelijking met de maritieme sector een grotere rol bij certificering van nieuwe vliegtuigen.

4.2

IMO - International Maritime Organization

Motto: Safe, Secure and Efficient Shipping on Clean Oceans De IMO is een van de belangrijkste actoren op het gebied van de maritieme veiligheid. Ze is in 1948 binnen het kader van de Verenigde Naties als Inter-Governmental Maritime Consultative Organization (IMCO) opgericht en in 1958 bekrachtigd. Er nemen 169 VN leden met maritieme belangen deel aan de organisatie. Daarnaast zijn er nog 61 intergouvernementele organisaties met observer status en 80 NGO’s met consultant status. De Assembly bestaat uit alle deelnemende leden en is het beleidsbepalende orgaan, ze komt eens per 2 jaar bijeen. De Assembly kiest een Council dat tussen de Assembly vergaderingen fungeert als uitvoerend orgaan, het bestaat uit 40 landen. Nederland maakt deel uit van de Council.

~ 47 ~

Het technische werk wordt door een 5 tal commissies uitgevoerd waarvan het MSC (Maritime Safety Committee) en het MEPC (Maritime Environment Protection Committee) inhoudelijk het belangrijkst zijn. De andere 3 zijn meer faciliterend. Onder deze commissies zijn weer subcommissies. Het geheel wordt ondersteunt door een secretariaat ( 300 personen o.l.v. een Secretaris Generaal, op dit moment een Griek) Het IMO beschikt over een jaarlijks budget van 30 M£. De bijdrage van de landen is afhankelijk van de tonnage van de handelsvloot. Zo dragen Panama, Liberia, Bahamas, Marshall eilanden alleen al 18,9 M£ bij. Het MSC en het MEPC worden ondersteund door 9 sub commissies op het gebied van:  Bulk, Liquids and Gases (BLG)  Carriage of Dangerous Goods, Solid Cargoes and Containers (DSC)  Fire Protection (FP)  Radio-communications and Search and Rescue (COMSAR)  Safety of Navigation (NAV)  Ship Design and Equipment (DE)  Stability and Load Lines and Fishing Vessels Safety (SLF)  Standards and Training and Watchkeeping (STW)  Flag State Implementation (FSI) Het huidige mission statement luidt als volgt: The mission of the IMO as a United Nations specialised agency is to promote safe, secure, environmentally sound, efficient and sustainable shipping though cooperation. This will be accomplished by adopting the highest practicable standards of maritime safety and security, efficiency of navigation and prevention and control of pollution

~ 48 ~

from ships, as well as through consideration of the related legal matters and effective implementation of IMO’s instruments with a view to their universal and uniform application.

De IMO kan geen wetgeving implementeren dat moeten de landen zelf doen. Pas als een land een conventie ondertekend heeft wordt het in dat betreffende land wet. De IMO kan zelf niets afdwingen, dat kan alleen maar door de landen zelf als ze een conventie ondertekend hebben. Conventies Het basisinstrument voor de IMO is de conventie waarin al het werk van de hele IMO organisatie gesublimeerd wordt. Op dit moment zijn er 59 conventies aangenomen. Men beschouwt het bouwwerk van de conventies als min of meer voltooid, de IMO is nu vooral bezig om door amendementen het corpus aan regelgeving up to date te houden. Daartoe heef men nog niet zo lang geleden de procedures vereenvoudigd waardoor een amendement nog “slechts” 2 jaar doorlooptijd heeft. Enkele belangrijke conventies op het gebied van veiligheid zijn:  SOLAS Safety of Life at Sea (herzien in 1974)  STWC International Convention on Standards of Training, Certification and watchkeeping for seafarers  COLREG Convention on the International Regulations for Preventing Collisions at Sea (1972)  FAL Convention on the Facilitation of International Maritime traffic (1965)  LL International Convention on Load Lines (1966) Op het gebied van duurzaamheid onder andere:  MARPOL International Convention for the Prevention of Pollution from Ships (1973)  INTERVENTION International Convention relating to intervention on High Seas in Cases of Oil Pollution Casualties (1969)

~ 49 ~

 

OPRC International convention on Oil Pollution Preparedness, Response and Cooperation (1990) International Convention for the Control and Management of Ships Ballast Water and Sediments

Op het gebied van liability  CLC International Convention on Civil Liability for oil Pollution Damage  LLMC Convention on Limitation of Liability for Maritime Claims.  Daarnaast zijn er nog conventies die de aansprakelijkheid regelen voor het transport van nucleair materiaal, passagiers, gevaarlijke en giftige stoffen, Daarnaast nog  TONNAGE International Convention on Tonnage Measurements of ships  SALVAGE International Convention on Salvage Een conventie wordt pas wet in die landen die hem ondertekend hebben als er voldoende landen zijn die de conventie onderschreven hebben. Circulaires De MSC, MEPC en de andere commissies kunnen ook circulaires uitbrengen met richtlijnen, aanwijzingen, methoden en procedures. Een voorbeeld is de MSC/Circ 1023 met “Guidelines for Formal Safety Assessment Opmerkingen De IMO is ongetwijfeld een goed willende organisatie en van groot belang, maar ze beschikt niet over de macht om iets af te dwingen. Het is een omvangrijke organisatie met een gevarieerd scala aan leden die allerlei gezamenlijke maar ook heel veel onderling strijdige belangen hebben. Het mag dan ook geen wonder heten dat de procedures stroperig zijn en lang kunnen duren. Snel reageren op onverwachte ontwikkelingen is nauwelijks mogelijk.

~ 50 ~

De core business van de IMO is veiligheid. De in het motto genoemde efficiency kunnen ze beter aan het bedrijfsleven overlaten tenzij het gaat om excessieve regelgeving. Daar is een level playing field gewenst.

4.3

EMSA European Maritime Safety Agency

Motto: Quality Shipping, Safer Seas, Cleaner Oceans. De EMSA is in 2003 door de Europese Commissie ingesteld (Regulation EC 1406/2002) naar aanleiding van de olierampen met de Erika (1999) en de Prestige (2002). EMSA bestaat momenteel uit 208 fte’s met een jaarlijks budget van 56 M Euro. EMSA is een adviesorgaan voor de Europese Commissie en de lidstaten en heeft zelf geen wetgevende bevoegdheden. De Europese Commissie heeft die bevoegdheid wel, sinds de rampen met de Erika en de Prestige is er dan ook een stortvloed aan regelgeving over ons heen gekomen. Focus EMSA houdt toezicht op het toezicht van de classificatie maatschappijen, evalueert Port State Control systemen, schaduwt probleemschepen, bewaakt de standaarden voor aan boord equipment, inspecteert de kwaliteit van zeevarenden, verzekert dat ongevallen op de juiste manier onderzocht worden, geeft response op oil spills, identificeert de veroorzakers, zorgt ervoor dat schepen zich aan de regels houden. Geeft opleidingen en trainingen. De EMSA:  Ondersteunt de Commissie bij hert beheer van de EU maritieme wetgeving: o Op de juiste wijze toepassen van wetgeving op het gebied van maritieme veiligheid, security en pollution prevention. o Monitoren van de implementatie van de EU wetgeving door de lidstaten

~ 51 ~







o Evalueren van de effectiviteit van de wet en regelgeving Ontwikkelt en runt maritieme informatie systemen: o Safeseanet, AIS data van alle schepen in de Europese wateren, accidents and incidents o Clean Sea net, satellite based oil spill monitoring and vessel detection service o LRIT, Long Range Identification and tracking Data Centre. Database met de gegevens van onder EU vlag varende schepen wereldwijd o THETIS, Port State Control Information system o IMDatE, een geintegreerde maritieme database o EMCIP, Marine Casualty Information Platform and database o STCW IS: Information System met alles over opleiding en training in de EU. Onderhoudt marine pollution preparedness and response capability o Detecteren van oil spills en de vervuilers o Voorzien in een netwerk van ingehuurde stand by oil spill bestrijdingsvaartuigen (momenteel 15 stuks) Adviseert de Commissie mbt maritieme veiligheid en het voorkomen van milieuverontreiniging door schepen o Vooral gericht op emissies naar de atmosfeer, ballast water management en anti fouling systemen o Verbetering van het Port State Control Syteem, trainen van PSC officers o Ship Safety Standards input van EU richting IMO o Platform voor de uitwisseling van informatie tussen safety en pollution experts. o Voorschriften voor de wijze waarop ongevallen onderzocht moeten worden (in ontwikkeling)

Opmerkingen De focus van EMSA ligt vooralsnog in het voorkomen en bestrijden van milieuverontreiniging door de scheepvaart. Daarnaast is EMSA is een grote en nog steeds uitdijende datafabriek. De ambities zijn groot. De adviesfunctie m.b.t.

~ 52 ~

ship safety standards wordt wel als aandachtsgebied genoemd maar is zeker op dit moment geen zwaartepunt. De afdeling die zich daar mee bezig houdt is niet erg groot. Hoe men invulling geeft aan het controleren van de klassebureaus is mij nog niet helemaal duidelijk. In Europees verband hebben we voor de maritieme sector de EMSA en voor de luchtvaartsector EASA (European Aviation Safety Agency). Verantwoordelijkheden, missie en taken zijn vergelijkbaar, hoewel de indruk ontstaat dat de focus en betrokkenheid in de luchtvaartsector veel groter is.

4.4

IACS International Association for Classification Societies

Motto: Safer and Cleaner Shipping De oudste vorm van regelgeving die voor de veiligheid in de maritieme sector van onschatbare waarde gebleken is, is die van de Rules van de klassebureaus. Vooral in de jaren na de 2e Wereld Oorlog is veel nieuwe kennis in de regels geïntegreerd. Op zich een fraai voorbeeld van goed kennismanagement. Het doel van een classificatie maatschappij is het certificeren van schepen en het verlenen van ondersteuning aan de maritieme industrie en regelgevende instanties m.b.t. maritieme veiligheid en milieuverontreiniging. Een klassebureau richt zich in eerste instantie en van oudsher op de sterkte en integriteit van de rompconstructie met aanhangsels. Daarnaast beoordeelt men de betrouwbaarheid van de voortstuwing en besturing, de energievoorziening en andere hulpsystemen. Van oudsher is er weinig aandacht voor hydromechanische aspecten waardoor veel ruimte is ontstaan voor sleeptanks en dergelijke.

~ 53 ~

Daartoe heeft elk bureau, op basis van praktijkervaring, Rules ontwikkeld. De Rules zijn criteria die men hanteert om te beoordelen of een schip voor certificatie in aanmerking komt. Men stelt zeer expliciet dat de Rules geen ontwerpgereedschap zijn en ook niet als zodanig gebruikt mogen worden. De maatschappij verifieert of aan de Rules en andere internationale en nationale regelgeving voldaan is, als dat het geval is wordt een certificaat verstrekt. Door middel van surveys wordt gewaarborgd dat het schip ook na verloop van tijd nog voldoet aan de Regels. Certificatie is geen waarborg voor veiligheid, en ook geen bewijs van zeewaardigheid, het betekent alleen dat aan de door het betreffende klassebureau gepubliceerde regels voldaan is. De rol van de classificatie maatschappijen is formeel vastgelegd in de SOLAS en in het Protocol van de International Convention on Load Lines. Als een reder of een ontwerper dat wil hoeft hij de regels niet te volgen en mag hij bv van basis principes uitgaan. Hij is dan wel verplicht het klassebureau van de juistheid van de aanpak te overtuigen. Er zijn wereldwijd 50 organisaties die zich op de een of andere manier met classificatie en certificatie van schepen bezig houden. De 13 belangrijkste hebben zich verenigd in de IACS.

ABS BV CCS CRS DNV GL

Classificatie Maatschappij American Bureau of Shipping Bureau Veritas China Classification Society Croatian Register of Shipping Det Norske Veritas Germanischer Lloyd

USA France China Kroatie Noorw. Duitsl.

IRS

Indian Register of Shipping

India

KR LR NK PRS RINA RS

Classificatie Maatschappij Korean Register of Shipping Lloyd’s Register Nippon Kaiji Kyokai Polish Register of Shipping RINA Russian Maritime Register of Shipping

~ 54 ~

Korea UK Japan Polen Italy Russia

Classificatiemaatschappijen zijn, naar eigen zeggen, onafhankelijk en zonder commerciële belangen in de scheepvaart of anderszins in de maritieme sector. De IACS heeft een Quality System Certification Scheme (QSCS) afgesproken waaraan de leden zich te houden hebben. Verder probeert de IACS de regels zoveel als mogelijk is te coördineren bij het ontstaan van regels.

Opmerkingen: Opvallend is dat elke maritieme natie die iets te betekenen heeft een eigen register heeft. Nederland is daarop een uitzondering. Waarom dat historisch zo ontstaan is, is mij niet bekend. Het is wel jammer want een klassebureau is vaak een concentratiepunt van kennis. In Nederland missen we een dergelijk punt op het gebied van constructies. In de praktijk blijkt dat lang niet alle klassebureaus op dezelfde wijze oordelen, sterker nog het kan per surveyor bij hetzelfde bureau verschil maken. De Rules zijn formeel niet bedoeld als ontwerp gereedschap. Toch worden ze wel vaak als zodanig gebruikt. Sterker nog, naar mijn overtuiging zijn de Rules, zoals die tegenwoordig veel gebruikt worden, een hinderpaal voor de ontwikkeling van het vakgebied. De klassebureaus hebben onderling natuurlijk wel conflicterende commerciële belangen. Ze willen graag zoveel mogelijk schepen in hun register hebben. Dit zou de zuiverheid in gevaar kunnen brengen. De EMSA en de nationale overheden houden er toezicht op maar het is de vraag of die organisaties uitgerust zijn om dat te kunnen doen.

~ 55 ~

De overheden maken zeer nadrukkelijk geen onderscheid tussen de bureaus, terwijl er wel zeker sprake is van kwaliteitsverschillen. De IACS bezit een oligopolie positie, de overheden hebben de neiging steeds meer verantwoordelijkheden via IACS over te dragen aan de klassebureaus. Daar zijn goede overwegingen voor maar het maakt de sector misschien ook wel kwetsbaar. De luchtvaartsector kent geen klassebureau. Een deel van die rol wordt vervuld door de ICAO. De certificeringprocedures zijn zeer omvangrijk waarbij de overheden een grote rol spelen.

4.5

Ministerie van Milieu & Infrastructuur

Het vroegere Ministerie van Verkeer & Waterstaat Zoals we gezien hebben is de internationale regelgeving niet bindend. De nationale overheden bepalen welke internationale wet en regelgeving van toepassing is op de Nederlandse situatie. Ook kunnen nationale overheden additionele regelgeving opleggen. De in Nederland in 1909 ingestelde Schepenwet staat centraal, ze is sindsdien vele malen aangepast en uitgebreid. Een goed beeld van de omvang en complexiteit van de Nederlandse wet en regelgeving geeft de zoekmachine Easy Rules van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Uiteindelijk is het Ministerie van I&M verantwoordelijk voor het gehele maritieme veiligheidsbeleid. Het Ministerie beschikt over een organisatie die haar daarin bijstaat: de Inspectie Verkeer en Waterstaat, de IVW heeft een aparte afdeling zeevaart. Zowel het Ministerie als IVW hebben te kampen met bezuinigingen en inkrimpingen waardoor veel ervaring verloren gaat en het Ministerie zich genoodzaakt ziet steeds meer verantwoordelijkheden over te dragen aan de klassebureaus.

~ 56 ~

De vraag is hoe lang dit bij de overheid nog door kan gaan zonder dat er grote problemen ontstaan. Ook zal de Europese wet en regelgeving (EMSA) steeds invloedrijker worden, het is de vraag of we daar in Nederland zo blij mee moeten zijn. De rol van de Nederlandse overheid (en dus ook van de IVW) is in de maritieme en de luchtvaartsector vergelijkbaar.

4.6

Raad voor de Veiligheid.

De Raad voor de Veiligheid heeft de verantwoordelijkheid voor het inhoudelijk onderzoek naar scheespongevallen overgenomen van de Raad voor de Scheepvaart. De tuchtrechtelijke kant wordt nu uitgevoerd door een tuchtcollege dat bestaat uit leden van de beroepsgroep. Het was de bedoeling dat de samenleving zou leren van de analyses die de Raad uitvoert. Ik heb de indruk dat de focus en het takenpakket van de Raad inmiddels zo omvangrijk geworden zijn dat men nauwelijks meer toekomt aan een preventief maritiem veiligheidsbeleid. De Raad voor de veiligheid vervult een vergelijkbare rol in de luchtvaart, in hoeverre de Raad, gezien de macht van de ICAO, over de middelen beschikt om iets af te dwingen is mij niet duidelijk

4.7

Tuchtcollege voor de scheepvaart

Dit college is in 2010 opgericht en neemt de tuchtrechtelijke aspecten van de Raad voor de Scheepvaart over. Het college bestaat uit een 25 tal personen uit de scheepvaartsector waaronder veel (oud) kapiteins De onderzoek aspecten zijn overgenomen door de Raad voor de Veiligheid.

~ 57 ~

4.8

Kennis Infra Structuur.

Er is in Nederland geen instituut of instelling die zich bezig houdt met de integrale maritieme veiligheid. MARIN houdt zich met de hydromechanische kant bezig, TNO soms met een deel van de constructieve aspecten. De TUD ook incidenteel. Niemand verdiept zich in de theorie achter het denken over veiligheid of kijkt naar ontwikkelingen die op andere vakgebieden plaats vinden. De faculteit TBM van de TUD houdt zich wel bezig met een meer generieke benadering van de veiligheidsproblematiek maar er is weinig contact tussen TBM en Maritieme Techniek of de kennisinstellingen en al helemaal geen contact tussen TBM en het maritieme bedrijfsleven. Op zijn minst kan men stellen dat er geen optimaal gebruik gemaakt wordt van de in Nederland beschikbare capaciteit. Er is in het verleden geprobeerd een gezamenlijke promotie op te tuigen met MT en TBM maar dat is helaas mislukt, de geesten in de maritieme sector en de tijd waren er nog niet rijp voor. Voor wat betreft kennis is de situatie in de luchtvaart anders dan in de maritieme sector. Voor beide vakgebieden fungeert de TUD als bron van kennis. De faculteit Lucht en Ruimtevaart is de grootste in West Europa. Er zijn 2000 studenten waarvan 34% van buitenlandse herkomst. De faculteit omvat 228 academische functies. Helaas zijn er op de site van 3mE geen vergelijkbare cijfers te vinden. Zeker is echter dat de situatie onvergelijkbaar is. L&R maakt voor een buitenstaander een meer samenhangende indruk dan 3mE. Door de geringe omvang is de faculteit 3mE verantwoordelijk voor zoveel onderwerpen dat er nauwelijks sprake kan zijn van synergie, en daar waar die wel mogelijk zou kunnen zijn is die feitelijk nauwelijks aanwezig. NLR (685 medewerkers) is de enige GTI in Nederland die zich richt op de lucht en ruimtevaartsector. In de maritieme sector hebben we MARIN (+/- 300 medewerkers) en diverse afdelingen van TNO die elk een beetje doen op maritiem gebied. Voor TNO is moeilijk aan te geven hoeveel fte’s zich op maritiem gebied bewegen. Om de synergie tussen de verschillende kennisinstellingen te vergroten is het Maritem Kennis Centrum opgericht.

~ 58 ~

NIVR was vroeger een intermediaire organisatie tussen overheid en buitenwereld op het gebied van zowel lucht als ruimtevaart. Sinds 1 september 2009 is de luchtvaartpoot ondergebracht bij AgNl en de ruimtevaartpoot bij het Netherlands Space Office. In de maritieme sector is er niet iets vergelijkbaars. In de luchtvaartsector is eind 2007 het “NLR - Air Transport Safety Institute” opgericht. Dit is een not for profit organisatie met ca 30 medewerkers. Men werkt op Europese schaal onder andere voor EASA. In de maritieme sector wordt veiligheid niet als geïntegreerd onderwerp behandeld.

4.9

De ontwerpers en de bouwers

De ontwerpers en bouwers van maritieme platformen (schepen en offshore platforms) zorgen er voor dat de uitgangspositie veilig is, deze actoren dragen de grootste verantwoordelijkheid De wijze van werken bij het ontwerpen van vliegtuigen en schepen is een wereld van verschil. Vliegtuigen worden in grote series gebouwd waarbij veel ontwerpwerk en gericht onderzoek verricht wordt. De certificeringprocedures zijn zeer omvangrijk waarbij de overheden een zeer grote rol spelen. In de maritieme sector is dit anders. De meeste schepen worden als afzonderlijke eenheden ontworpen, de beschikbare tijd is zeer kort hetgeen tot een rule based benadering heeft geleid. De certificering wordt door de overheid voor een groot deel overgedragen aan de klassebureaus. In beide sectoren zijn dan ook aangepaste verschillende ontwerpgereedschappen nodig.

4.10 De gebruikers De reders, de baggermaatschappijen, de operators, de oliemaatschappijen zorgen voor goed opgeleid personeel, goede werkomgeving, een op veiligheid gerichte strategie, ze zorgen voor deugdelijk onderhoud om de installatie in de uitgangsconditie te houden. Ook moeten ze ervoor zorgen dat het personeel getraind is om in bijzondere omstandigheden adequaat op te treden. Veel incidenten ontstaan door menselijk fouten, maar veel catastrofes worden door mensen voorkomen.

~ 59 ~

Beide sectoren zijn voor wat betreft het bedrijfsleven onvergelijkbaar. De luchtvaartsector wordt gedomineerd door grote mondiale bedrijven die de dienst uitmaken. De maritieme sector is in vergelijking kleinschalig, nationaal georiënteerd, zelfscheppend.

4.11 Conclusie De output van alle bij de regelgeving betrokken gremia is groot, IMO produceert alleen al jaarlijks 6000 documenten. We moeten niet vergeten dat IMO niet de enige regelgever is, we hebben ook nog de IACS en de daarbij behorende klassebureaus, de EMSA, de nationale wetgevers. Wie heeft daar nog een goed zicht op en het is de vraag hoe de arme gebruiker daarmee omgaat. Als er in een land geen systeem bestaat dat er voor zorgt dat al datgene dat door IMO en anderen gegenereerd ook nog via onderwijs en anderen methoden in de gemeenschap diffundeert zou het wel eens minder effectief kunnen zijn. Voor zover mij bekend wordt er in Nederland weinig aan gedaan. Het gevaar is niet denkbeeldig dat de werkvloer op den duur afhaakt en dat dergelijke organisaties vooral om zichzelf gaan bestaan en weinig contact meer met de samenleving hebben. De vraag is in hoeverre de werkvloer weet wat er allemaal omgaat en mogelijk is. Als bv de KIS en de opleidingen niet weten wat daar allemaal gebeurt en niet overdraagt zal het draagvlak niet erg groot zijn. De algemene indruk is dat de maritieme kennis infra structuur op het gebied van veiligheid in vergelijking met de luchtvaartsector geringer van omvang en meer gefragmenteerd is. Dit is des te meer verwonderlijk omdat de maritieme sector nog steeds beschikt over een sterk zelfscheppend vermogen waarmee veel geïnnoveerd wordt.

~ 60 ~

Hoofdstuk 5 Maatschappelijk Ondernemen (WRR rapport 82 “Onzekere Veiligheid”)

De veiligheidsbenadering wordt in het algemeen gedomineerd door regelgeving. De regelgever, de overheid dus, draagt een grote verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van die regelgeving en dus voor de veiligheid. Door de groeiende complexiteit van de veiligheidsproblematiek , de afnemende expertise bij de overheid en een steeds kritischer maatschappij wordt het voor de overheid steeds moeilijker die verantwoordelijkheid in haar eentje te dragen. De overheid zou dan ook graag een groter deel van de verantwoordelijkheid bij de samenleving en de gebruiker zelf willen leggen. Zij heeft daarbij de nucleaire sector als voorbeeld voor ogen die na het ongeval met de kerncentrale op Three Miles Island op zelfregulering is overgegaan. De sector bepaalt zelf wat veilig is, men houdt door peer review toezicht op elkaars activiteiten. Dit toezicht is uiterst streng en wordt door een uitmuntende kennisbasis en een hoge mate van professionaliteit mogelijk gemaakt. Zelfregulering lijkt in de nucleaire sector uitstekend te werken. De overheid heeft de WRR gevraagd een onderzoek te doen naar de toekomstbestendigheid van de huidige aanpak van de fysieke veiligheid en de daarin besloten verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen overheid en samenleving. Tevens is gevraagd mogelijkheden te onderzoeken om de eigen verantwoordelijkheden van de samenleving op het gebied van de fysieke veiligheid te versterken. Fysieke veiligheid is een zeer breed terrein dat zich uitstrekt van het omgaan met gevaarlijke stoffen tot voedselveiligheid, van ICT en internet tot hoogwaterbescherming, van verkeersveiligheid tot ecologische risico’s. Hoewel niet specifiek genoemd en ook niet in de beschouwingen betrokken hoort maritieme veiligheid er zeker bij.

~ 61 ~

De WRR heeft in 2008 het rapport 82 “Onzekere Veiligheid” gepubliceerd waarin zij tot een analyse komt met aanbevelingen om het anders aan te pakken. In de maritieme sector is dit rapport nauwelijks bekend terwijl het toch wel de moeite waard is er kennis van te nemen.

5.1

Typen risico

De WRR maakt onderscheid tussen eenvoudige, complexe, onzekere en ambigue risicoproblemen. 5.1.1. Eenvoudige risicoproblemen Dit zijn volgens de WRR gevaarlijke situaties waarvan aard en omvang van het risico bekend zijn. Er is sprake van een duidelijk scenario waarbij de onzekerheden gering zijn, het kan geburen, het is voorspelbaar en het zal ooit een keer gebeuren. Het is alleen nog niet bekend wanneer en hoe ernstig de gevolgen zullen zijn. Voorbeelden van eenvoudige risicoproblemen:  Gezien het aantal ganzen rond Schiphol is de kans op een vogelaanvaring groot. Ondanks de vogelwachters is het is eigenlijk niet meer de vraag of er een aanvaring plaats zal vinden, het gebeurt gewoon. Het scenario is helder maar wat de gevolgen zullen zijn is van veel factoren afhankelijk, dat is niet meer eenvoudig. Op zondag 6 juni 2010 ging het op Schiphol met een Boeiing 737 van Royal Air Maroc maar net goed.  Als een schip zich op zee bevindt is het niet de vraag of het schip in slecht weer terecht kan komen; het is onvermijdelijk. Het scenario is ook hier eenvoudig. De vraag of het schip zal bezwijken is weer een stuk complexer. 5.1.2. Complexe risicoproblemen Er is weinig zicht op de relaties tussen oorzaken en gevolgen, er is sprake van complexe relaties tussen (f)actoren, niet lineaire effecten kunnen een rol spelen. Er zijn misschien onbekende of onzekere variabelen, mensen gaan een

~ 62 ~

al dan niet positieve rol spelen in het systeem. Het scenario is wel voorstelbaar maar niet voorspelbaar, alleen achteraf kunnen we het bijbehorende verhaal reconstrueren. Voorbeelden van complexe risicoproblemen:  Het ongeval met de tanker Brear (zie bijlage 1).  Het ongeval met de Boeing van Turkish Airlines op 21 februari 2000 ontstond door een samenloop van omstandigheden omdat een hoogtemeter niet goed werkte, de bemanning er niet de volle aandacht bij had en de verkeerstoren volgens de Raad voor de Veiligheid niet geheel adequaat reageerde. Het ongeval was te voorkomen geweest, maar dat is in hindsight altijd eenvoudig. Er is een geleidelijke overgang tussen eenvoudige en complexe risicoproblemen. Men probeert zo veel mogelijk voort te bouwen op de bestaande klassieke risicobeheersingssystemen. De WRR stelt dat bij complexe risicoproblemen een andere methodiek nodig is dan bij eenvoudige risicoproblemen. Terugvallen op experts is niet voldoende. Er is geen handboekkennis, de methodieken zijn niet aanwezig of onbetrouwbaar. De oplossing moet in eerste instantie gezocht worden in het ontwikkelen van meer kennis en inzicht. Opzetten van high reliability organisaties, inbouwen van flexibiliteit en diversiteit in veiligheidssystemen. 5.1.3. Onzekere risicoproblemen Onzekere risicoproblemen komen voort uit het feit dat we opereren in een kwetsbare wereld die we maar voor een deel kennen en waarvan we de gevolgen van onze activiteiten niet of maar ten dele overzien. Beperkte kennis kan voortkomen uit inexactheid (statistische problemen of grote foutenmarges), onbetrouwbaarheid van modellen, onwetendheid dat wil zeggen er zijn geen frequenties of verdelingen bekend. Scenario’s zijn niet of nauwelijks te definiëren.

~ 63 ~

Op risico reductie gerichte maatregelen zijn daardoor niet mogelijk omdat de daarvoor benodigde kennis ontbreekt. Dus is een andere benadering nodig. Experts moeten aangeven waar ze onzeker over zijn opdat dit in de besluitvorming meegenomen kan worden. De WRR noemt dit de voorzorgbenadering. Onzekere risicoproblemen spelen vooral een rol bij het toepassen van nieuwe technologieën, zoals de opslag van gas of CO2 in de bodem. Complexe en onzekere risicoproblemen gaan ook naadloos in elkaar over. Voorbeelden van onzekere risicoproblemen:  De tsunami met de erbij behorende gevolgen voor de kerncentrales van Fukushima. Iets degelijks had men niet voorzien en ook niet voor mogelijk gehouden. Daarna liep het nog verder uit de hand door het uitvallen van koeling en andere tegenslagen.  De ramp met de Napoli past in deze categorie (zie bijlage 2).  Bulkcarriers en containerschepen worden steeds groter waardoor nieuwe materialen in zeer grote diktes toegepast moeten worden. Maar het constructief ontwerp omvat veel op ervaring gebaseerde heuristiek waarvan men zich niet bewust is. Het gevolg is een toenemend aantal ongevallen met deze schepen. Lloyd’s neemt in haar nieuwe Rules van 2012 een aantal noodmaatregelen om de eerste nood op te vangen. Zolang er gene grondig onderzoek gedaan wordt is er sprake van een zeer onzekere situatie die leidt tot een conservatieve aanpak waarbij ook niemand gebaat is.

5.1.4. Ambigue risicoproblemen. Dit zijn volgens de WRR maatschappelijk controversiële problemen waarbij het risico door maatschappelijke partijen verschillend geïnterpreteerd wordt. Er is onenigheid over de consequenties, de modellen en de criteria De gevaren worden op ethische gronden door partijen verschillend beoordeeld. We weten eigenlijk helemaal niet of we echt risico lopen.

~ 64 ~

Voorbeelden:  het gevaar van het wonen in de buurt van UMTS masten of hoogspanningsleidingen. Resultaten van onderzoek kunnen betrokkenen niet overtuigen. Elk geval van leukemie in de omgeving rakelt het gevaar weer op.  de discussie over genetisch gemanipuleerde gewassen.  onenigheid over schattingen en effecten bij de klimaatdiscussie. Wetenschap en feiten tellen nauwelijks meer.  Al dan niet wenselijk zijn van boringen naar schaliegas Er is een participatief discours nodig met politieke stellingnames. Dit soort risico problemen valt buiten het bestek van dit essay.

~ 65 ~

Risicotype

Aanpak

Ambigue Controverses over: • Ernst en aard risico • Criteria • Wetenschappelijke methode • Ethische aspecten

Politieke benadering

Onzeker

Voorzorg benadering

Complex

Klassieke benadering

Eenvoudig

Figuur 4 Typen risico problemen volgens de WRR

5.2

De klassieke risicobenadering staat onder druk.

In de klassieke risico benadering wordt de vraag gesteld: “hoe groot zijn de risico’s waarmee wij worden geconfronteerd en hoe kunnen deze risico’s worden beheerst”. Cruciaal is dat het scenario waarop het beleid gericht wordt

~ 66 ~

bekend moet zijn anders kun je geen risico inschatten. Het proces bestaat uit slechts 2 fasen: risico assessment en risico management. De rol van de overheid is enigszins onduidelijk omdat nergens duidelijke normen en of criteria gedefinieerd zijn. De overheid zal namens de samenleving moeten definiëren welk risico toelaatbaar geacht wordt. In het algemeen worden in een dergelijk proces de verantwoordelijkheden verdeeld. De overheid neemt in sommige gevallen de operationele verantwoordelijkheid op zich door preventieve voorzieningen te treffen. In andere gevallen beperkt zij zich tot het nemen van de eindverantwoordelijkheid door wetten en regels te formuleren die bevorderen dat private partijen op een verantwoorde manier met risico’s omgaan. Op de naleving wordt toezicht uitgeoefend. De maritieme sector kent in de door IMO gepropageerde Formal Safety Assessment (FSA) iets vergelijkbaars. In de FSA worden allereerst door middel van een brainstormsessie met experts een of meerdere relevante “hazards” gedefinieerd. Het is eigenlijk een soort mogelijk scenario van wat er zou kunnen gebeuren. Vervolgens wordt een assessment gedaan over het risico uitgedrukt in kans en gevolg. Afhankelijk van de te hanteren criteria voor toelaatbaarheid van risico wordt beoordeeld of er iets moet gebeuren of niet. Daarna wordt onderzocht welke risk control options beschikbaar zijn. Tenslotte wordt, wanneer dat nodig is de meest efficiënte oplossing gekozen. Cruciaal is het veronderstelde scenario, maar wie zegt dat we aan alles gedacht hebben? Misschien hebben we wel een heel belangrijke bron van gevaar over het hoofd gezien. De WRR komt tot de conclusie dat de huidige klassieke benadering op het gebied van fysieke veiligheid onvoldoende toekomstbestendig is omdat:  het volume aan voorzieningen en regelingen enorm gegroeid is waardoor niet alleen de kosten hoog oplopen maar ook de organisatorische complexiteit en bestuurlijke onoverzichtelijkheid toenemen. Dit leidt tot gebrek aan transparantie, gemis aan efficiency, afname van de legitimiteit en controlemogelijkheden.

~ 67 ~



we ons steeds meer realiseren dat we in een omgeving opereren die we slechts ten dele kennen, steeds moeilijker kunnen beheersen en waar onzekerheid troef is.  de maakbaarheidsgedachte, die aan de klassieke benadering ten grondslag ligt, op haar grenzen stuit  de overheid steeds afhankelijker wordt van expertise, een groot aantal bedreigingen kan niet meer alleen op grond van alledaagse ervaring vastgesteld worden. Er is steeds meer inbreng van deskundigen nodig die vaak binnen of buiten de overheid niet (meer) voorhanden is. Hoewel de WRR niet expliciet verwijst naar de maritieme sector gaan deze conclusies ook voor die sector op.

5.3

WRR: een nieuwe benadering, leven met onzekerheden

In de klassieke risicobenadering luidde de kernvraag: “hoe groot zijn de risico’s waarmee wij worden geconfronteerd en hoe kunnen deze risico’s worden beheerst?” In de nieuwe risicobenadering van de WRR komt een andere vraag centraal te staan. Die luidt “hoe moeten we onze organisatie (en de samenleving als geheel) inrichten opdat de onzekerheden waarmee we worden geconfronteerd bespreekbare en zo mogelijk beheersbare risico’s worden?” De veronderstelling dat bekend is op welke risico’s het beleid zich moet richten wordt losgelaten. Er wordt proactief gezocht naar potentiele risico’s. Onzekerheden zullen blijven bestaan. In de nieuwe risicobenadering wordt de blik verlegt van schade naar de kwetsbaarheid van systemen. Het nieuwe uitgangspunt van de WRR is het voorzorgsbeginsel dat als volgt door de WRR geformuleerd is. Voorzorgsbeginsel: De kwetsbaarheid van mensen, samenleving en natuurlijke omgeving eist een proactieve omgang met onzekerheden.

~ 68 ~

Het voorzorgsbeginsel impliceert dat zowel de overheid als private partijen verantwoordelijkheden hebben voor de omgang met onzekerheden. Onderkend moet worden dat de overheid niet meer in haar eentje in staat is om alle publieke belangen te behartigen, temeer daar het vooral de private partijen zijn die over de gespecialiseerde kennis beschikken. Voor private partijen is het voorzorgsbeginsel een toespitsing van wat doorgaans maatschappelijk verantwoord ondernemen wordt genoemd. Het bedrijfsleven zal steeds meer aangesproken worden op de eigen verantwoordlijkheden. Het organiseren van voorzorg: De aard en omvang van de onzekerheden moeten worden geïdentificeerd. Door onderzoek en analyse moet het inzicht verdiept worden. Partijen die betrokken zijn bij handelingen die potentieel risicovol zijn zullen zelf ook hun verantwoordelijkheid moeten dragen. Zij zullen zich op de hoogte moeten stellen van wetenschappelijke inzichten en ontwikkelingen. De informatiehuishouding moet op peil zijn. Rapportages van activiteiten en dergelijke moeten aan minimale eisen voldoen om verantwoording af te kunnen leggen Toezichthouders moeten niet alleen beoordelen of aan de normen worden voldaan maar ook of aan de verwachtingen wordt voldaan die horen bij een verantwoorde omgang met onzekerheden. Nieuwe Instituties en nieuwe vormen van regelgeving en toezicht zullen nodig zijn. Tenslotte concludeert de WRR: Waar wetenschappelijke kennis wordt genegeerd, of waar zulke kennis door belangenverstrengeling is gecorrumpeerd , is geen verantwoord beleid mogelijk en zal bovendien het publiek vertrouwen in zowel wetenschap als politiek (en bedrijfsleven) verdwijnen.

~ 69 ~

5.4

Conclusie

Het onderscheid tussen eenvoudige, complexe, onzekere en ambigue risicoproblemen zoals de WRR die aanbrengt komt nogal kunstmatig over, in feite is het een continu spectrum van iets dat we (bijna) zeker weten tot iets waar we het zelfs niet met elkaar eens of er wel een risico aanwezig is. De WRR claimt dat hun voorstel een paradigmaverschuiving is in het denken over fysieke veiligheid. Ik vindt dat dit niet waargemaakt wordt, daarvoor zijn de gedachten te weinig uitgewerkt. Desondanks is het een aanzet en een indicatie dat er in de toekomst dingen gaan veranderen, de overheid is kennelijk niet gelukkig met de haar toebedeelde verantwoordelijkheden. Het is wel duidelijk dat de systemen steeds complexer worden en dat er daardoor steeds minder vaak sprake zal zijn van eenvoudige risicoproblemen. Vaak speelt onzekerheid ook bij complexe risicoproblemen een grote rol. De ambigue problemen vragen een politiek benadering en vallen buiten dit kader. We kunnen er maar beter voor zorgen dat we er, als sector, tijdig bij zijn om op zijn minst nog enige invloed uit te oefenen al was het maar om te voorkomen dat er ontwikkelingen plaats vinden die we later zouden kunnen betreuren. In de maritieme sector zal het naar mijn overtuiging een stuk lastiger zijn om zo’n nieuwe benadering te introduceren. De maatschappelijke druk op de sector om veilig te werken is veel minder groot dan in de nucleaire of de luchtvaart sector. Er is veel onderlinge concurrentie en internationaal is er sprake van free riders die zich weinig gelegen laten liggen aan hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. De internationale complexiteit van de maritieme sector vereenvoudigt het proces niet omdat er geen echte dominante partij is.

~ 70 ~

Op nationaal niveau probeert het Ministerie van I&M al jaren door doelregelgeving de verantwoordelijkheid voor de uitvoering bij de sector te leggen, maar dit heeft nog nauwelijks tot resultaat geleid. Op internationaal niveau streeft IMO naar “goal based standards”, ook de IMO maakt weinig voortgang. Ik heb ook niet de indruk dat men veel gedaan heeft met het WRR rapport “Onzekere Veiligheid”.

~ 71 ~

Hoofdstuk 6 Een intermezzo, veiligheid van onderzeeboten. Nederland heeft een lange traditie in het ontwerpen en bouwen van onderzeeboten. De eerste voor de Koninklijke Marine, naar Amerikaans ontwerp, gebouwde boot werd bij de Schelde ontwikkeld. De O1 werd op 8 juli 1905 te water gelaten, na wat aanloopproblemen op de eerste proeftocht heeft de O1 tot 1920, onder andere als patrouillevaartuig gedurende WW I, dienst gedaan. Sindsdien heeft Nederland zich door een zeer innovatieve aanpak in de onderzeebootbouw onderscheiden. Elke klasse was een verbetering ten opzichte van die ervoor. Midden 30er jaren werd bijvoorbeeld de snuivermast ontwikkeld. Deze methode om onder water de batterijen op te laden is later door alle marines overgenomen. Na WWII werd een voor die tijd unieke relatief diep duikende onderzeeboot ontwikkeld gebaseerd op drie gekoppelde onafhankelijke cilinders met beperkte diameter (de Dolfijn klasse). Hoe kleiner de diameter hoe hoger de knikstijfheid en hoe dieper de boot kan duiken. Ondanks het feit dat Nederland een vooraanstaande positie innam op het gebied van de bouw van onderzeeboten is men nooit te benauwd geweest om gebruik te maken van de ervaring van anderen. In de 50er jaren van de 20e eeuw slaagde de USNavy erin om rompen te ontwerpen en te bouwen met diameters van 8 meter of meer met een vergelijkbare duikdiepte als de Dolfijn klasse. Dit was ruimte technisch veel aantrekkelijker dan 3 aparte rompen

~ 72 ~

met een kleine diameter. De KM slaagde erin het ontwerp van de Amerikaanse Barbel klasse te verwerven. Op basis van dit ontwerp werd de Zwaardvisklasse ontwikkeld. De, tot op heden, laatste grote stap is gezet met het ontwerp van de Walrusklasse. Uit operationeel oogpunt werd het noodzakelijk geacht de duikdiepte van die klasse aanzienlijk te vergroten. Zoiets heeft zowel voor de romp als alle systemen aan boord vergaande consequenties. De gebruikelijke staalsoorten voldoen niet meer, er moet overgegaan worden op hoge sterkte staal met een vloeigrens in de orde van grootte van 690 N/mm2 in plaats van de tot dan toe gebruikelijke staalsoorten met een vloeigrens van 360 N/mm2. Dit is ver buiten het gebied waarin nog risicoloos geëxtrapoleerd kan worden. Criteria voor vermoeiing, sterkte, toelaatbare spanningsconcentraties moeten allen heroverwogen worden. De klassieke ontwerp- en berekeningsmethoden zijn onvoldoende. Je moet je steeds bewust zijn van het totale systeem en je realiseren dat een aanpassing op de ene plek elders vergaande soms negatieve consequenties kan hebben. Bij de voorbereiding van het ontwerp en de bouw is dan ook veel aandacht geschonken aan het opkrikken en versterken van de benodigde kennis- en technologiebasis. Ook het bouwen van de romp is een stuk complexer. Nieuwe las- en bewerkingsprocessen zijn nodig. Door de hogere vloeigrens is het elastische deel van de vervorming relatief groot, waardoor bijvoorbeeld het walsen en aan elkaar lassen van de huidsecties veel ervaring vraagt. Door de hogere vloeigrens ontstaat een relatief dunwandige constructie waardoor de knikgevoeligheid toeneemt. Dit stelt extra eisen aan de rondheid van de constructie. De RDM heeft alles uit de kast moeten halen en is er uitstekend in geslaagd om aan de zeer strenge eisen te voldoen. Illustratief is dat de rondheid bij elke gebouwde romp beter werd, men kreeg het steeds beter in de vingers. Het Walrusklasse ontwerp is in vele facetten een gedurfde opeenstapeling van innovaties. Dit kan zeer risicovol zijn als er bv weinig prescriptieve regelgeving beschikbaar is. Prescriptieve regelgeving ontstaat meestal uit de wens om ongevallen uit het verleden te willen voorkomen. Er gebeuren zo weinig ongevallen met onderzeeboten dat er op de klassieke manier geen prescriptieve regelgeving op te bouwen is.

~ 73 ~

Een echte alomvattende veiligheidsfilosofie was ook niet aanwezig. Als je geen goede prescriptieve regelgeving hebt moet je het anders aanpakken. Gezien de grote risico’s die gelopen worden bij het opereren met onderzeeboten is uiterste zorgvuldigheid noodzakelijk. Op basis van grondig en uitgebreid onderzoek werd binnen en bij kennisinstellingen buiten de marine een grote kennis en technologiebasis opgebouwd, het vertrouwen werd langzaam aan ontwikkeld dat de BV Nederland in staat was een dergelijke riskante onderneming tot een succes te maken. Er werd een goed onderbouwde argumentatie opgebouwd waarin aangetoond werd dat dit ontwerp, binnen de gestelde randvoorwaarden en scenario’s, een veilig en betrouwbaar ontwerp was. Bij het ontwerp van alle systemen, of het nu om de romp, de stuurautomaat, de torpedolanceerinstallatie of het hydrodynamisch ontwerp ging: iedereen, alle actoren bij zowel de KM als het bedrijfsleven waren zich continu bewust van het belang van veiligheid. We hebben er alles aan gedaan wat mogelijk was. Het was een transparant proces waardoor later een verantwoorde beoordeling van afwijkingen die bv tijdens de brand op de Walrus ontstonden mogelijk werd. In 1992 ontstond er brand op de Walrus die in afbouw in een dok op de RDM lag. De brand was heftig met dermate hoge temperaturen dat gevreesd moest worden voor de structuur en eigenschappen van het staal. Dank zij alle in de voorgaande jaren opgebouwde kennis bij de KM, TNO, de RDM en andere instellingen was het mogelijk tot een verantwoorde diagnose te komen en een plan om de boot te repareren. Zonder die kennis was het twijfelachtig geweest of de boot nog wel behouden had kunnen blijven.

De Walrusklasse was, zeker op het moment van indienststelling, voor wat betreft prestaties een sprong vooruit op het gebied van de conventionele onderzeebootbouw. Sinds de indienststelling is heel veel van deze kennis verloren gegaan omdat er geen boten meer gebouwd zijn, omdat de capaciteit bij de RDM volledig afgebouwd is en de kennis bij de kennisinstellingen niet echt meer onder-

~ 74 ~

houden is. Het is de vraag of Nederland in de toekomst nog in staat geacht moet worden om op verantwoorde wijze zelfstandig onderzeeboten te ontwerpen, te bouwen en te gebruiken. Het zal in ieder geval niet vanzelf gaan.

6.1

Uitgangspunten bij het ontwerp van een drukhuid.

Het systeem onderzeeboot is complex en bestaat uit duizenden onderdelen en componenten die allemaal op correcte manier met elkaar moeten functioneren: ze kunnen geen van alle gemist worden. De omgeving waarin de boot opereert laat weinig ruimte voor fouten, als het mis gaat zijn er maar weinig opties om de bemanning te hulp te schieten. Er is sprake van een scala aan veiligheidsvraagstukken maar we zullen ons in dit essay concentreren op de drukhuid. Anders dan in oorlogstijd zijn de omstandigheden waaraan de boot in vredestijd blootgesteld wordt betrekkelijk eenvoudig: de belasting bestaat uit hydrostatische druk, op diepte hebben we geen last van golven, stormen en dergelijke. De boot is inherent sterk genoeg om de bovenwater belasting te doorstaan. We weten dat beneden een zekere diepte de rompconstructie niet meer bestand is tegen de hydrostatische druk en onvermijdelijk zal bezwijken. De bezwijkvorm zal in het algemeen bestaan uit de een of andere vorm van lokale of globale knik van de constructie. De andere voor het ontwerp belangrijke bezwijkvormen zoals vermoeiing, ontoelaatbare vervormingen, te hoge spanningsniveaus zullen zich vooral op de langere termijn manifesteren en niet tot onmiddellijk verlies van de boot leiden. Bij de moderne relatief dunwandige constructies is de rondheid van de rompconstructie cruciaal. Er worden zeer strenge eisen gesteld aan de toegestane onrondheid. Afwijkingen door vervormingen, door puntlasten en dergelijke moeten binnen strenge normen gehouden worden.

~ 75 ~

Er zijn allerlei methoden beschikbaar om de bezwijkdiepte uit te rekenen. Van eenvoudige door van Mises uitgewerkte formules tot zeer uitgebreide eindige elementen sommen. Door middel van kleine en grote schaal proeven is de geldigheid en de coherentie van al die methoden aangetoond.

6.2

Een veiligheidsfilosofie.

Er ontstaat een gevaarlijke situatie als een onderzeeboot in de buurt van de bezwijkdiepte zou komen. Er wordt, gezien de ernst van de consequenties, dan ook een ruime veiligheidsmarge gehanteerd bij het vaststellen van de toelaatbare werkdiepte. Hoe groter het risico hoe groter de veiligheidsfactor. De meeste landen hanteren een factor 1,5 tot 1,75. De werkdiepte is gelijk aan de berekende bezwijkdruk gedeeld door die factor. Sommige landen maken nog onderscheid tussen oorlogs- of vredestijd. Uiteindelijk is de marge ook belangrijk als reserve, bv in de vorm van tijdwinst in het geval er iets uit de hand loopt. In oorlogsomstandigheden weegt men het risico om een aanval niet te overleven af tegen het risico van bezwijken. Bekend zijn de verhalen uit WOII waarin diverse boten ver onder hun bezwijkdiepte zijn geweest en weliswaar met schade maar toch weer bovenwater gekomen zijn. Er zit kennelijk nog een onzekerheidsfactor in het geheel die soms positief werkt. Hoe vaak het mis ging weten we niet, we kennen alleen de verhalen van de boten die terug gekomen zijn.

Het veiligheidsprobleem zit hem in het eenduidig vaststellen van de bezwijkdiepte en het risico (kans en omvang) van het overschrijden van de werkdiepte en de omstandigheden waaronder dat plaats kan vinden. Hoe kan een boot in een gevaarlijke situatie terechtkomen?  Tijdens het manoeuvreren kunnen roeren vastlopen, waardoor een “overshoot” optreedt. Er kunnen fouten gemaakt worden waardoor de duikdiepte overschreden wordt. Sensoren kunnen verkeerde waarden aangeven. Er zijn vele mogelijkheden,

~ 76 ~



 

Het drijfvermogen kan gedeeltelijk verloren gaan doordat bv tanks beschadigd zijn of omdat er op de een of andere manier water in de boot gekomen is. (zie het voorbeeld van Hr Ms Zwaardvis zoals hierna beschreven). Aanvaringen, falende doorvoeringen, niet sluitende kleppen noem maar op. In een dergelijk complex zijn er vele mogelijke bronnen van problemen en fouten. De juiste trim kan verloren gaan waardoor de boot in een onmogelijke helling komt te verkeren waardoor mogelijk systemen uitvallen. De berekende bezwijkdiepte kan onnauwkeurig zijn, omdat de methodieken zeer globaal zijn, omdat de materiaaleigenschappen onzeker zijn, omdat de onrondheidseffecten of andere asymmetrische effecten niet goed bekend zijn. Hoe het mis kan gaan: Hr Ms Zwaardvis Je kunt denken dat je aan alles gedacht hebt en dan nog kan er van alles mis gaan. Een voorbeeld is een incident met Hr Ms Zwaardvis dat zich tijdens een meetreis voordeed. De boot voer op periscoopdiepte en maakte zich gereed om te gaan snuiveren. Een essentieel onderdeel in het snuiversysteem is de snuivertopklep, Die moet er voor zorgen dat er geen water in de boot komt wanneer er tijdens het snuiveren een golf overkomt. Het is cruciaal dat die klep goed werkt. Daarom zijn er een 5 tal onafhankelijke sensoren die de situatie bewaken. In 1972 ging het een keer mis, de snuivertopklep sloot niet, geen van de sensoren merkte dat op, de alarmen gingen niet af. De enige waarschuwing was geruis dat in de longroom te horen was. Even dacht men dat het schroefgeluid van een schip was en dat een aanvaring dreigde, maar snel werd het onderkend als stromend water. De Commandant en HTD reageerden onmiddellijk en gingen over op noodblazen. Ook de bemanning reageerde zeer adequaat, iedereen deed wat van hem verwacht werd. Waterdichte deuren en luiken werden direct gesloten. Inmiddels was de trim van de boot geheel verstoord waardoor een grote helling achterover ontstond. De helling achterover liep op tot 45 graden, het zeewater spoelde door het machinekamercompartiment en veroorzaakte kortsluitingen waardoor alle elektriciteit uitviel en ook het voortstuwingsvermogen verloren ging.

~ 77 ~

Door tijdig en adequaat ingrijpen is het allemaal goed afgelopen, maar met een dergelijk grote hoeveelheid water aan boord had het ook anders kunnen lopen. Zelfs 5 onafhankelijke sensoren zijn kennelijk geen garantie dat het goed gaat. Nooit is, ondanks intensief zoeken, achterhaald wat er precies mis ging. e Wat kun je doen, een 6 sensor toevoegen? Of moet je er altijd rekening mee houden dat het mis kan gaan en dat er opvang is. Niemand kan dergelijke onwaarschijnlijke situaties voorzien, alles was er redelijkerwijs aan gedaan om zoiets cruciaals te voorkomen. De kwaliteit van de bemanning heeft uiteindelijk voorkomen dat er een ramp ontstond.

6.3

Wat leren we hieruit?

We willen gevaarlijke situaties het liefst al in de ontwerpfase voorkomen. Dat kan soms door prescriptieve regelgeving, maar als die niet beschikbaar is dan moeten we voor alle systemen scenario’s bedenken en zoeken naar mogelijk gevaarlijke situaties. In de praktijk is dat maar tot op zekere hoogte uitvoerbaar. Bovendien moet je ook steeds afwegen of je er iets aan moet en kunt doen. Om te voorkomen dat de boot volgestouwd wordt met gelden ruimte verslindende maatregelen die misschien nooit nodig zullen zijn zal iemand moeten besluiten dat een bepaalde maatregel niet nodig is. Wie durft daar de verantwoordelijkheid voor te nemen? In Duitsland is overwogen in elke boot een ontsnappingsmodule aan te brengen waarin de gehele bemanning zich kon terug trekken waarna de module van de boot losgekoppeld kon worden en naar de oppervlakte kon stijgen. Besloten werd dat de kosten en nadelen onevenredig hoog zijn en dat het risico ondanks het grote aantal betrokken mensenlevens genomen moest worden.

Maar het gaat niet alleen over de drukhuid, er zijn ook nog allerlei verbindingen van binnen naar buiten: zoutkoelwaterleidingen en dergelijke, ook die moeten allemaal drukbestendig zijn. Maar hoe weet je dat alle leidingen op de juiste wijze ontworpen zijn, of er geen vergeten, of er geen fout gemaakt is? Dit geldt ook voor de vele tientallen doorvoeringen door de drukhuid.

~ 78 ~

Met prescriptieve regelgeving is dat niet op te lossen. Er wordt steeds meer verantwoordelijkheid gelegd bij de ontwerpers, de bouwers en de bemanning aan boord en aan de wal, kortom bij iedereen die betrokken is. Niet alles is te voorkomen, als zich incidenten voordoen willen we dat de situatie beheersbaar blijft. Er moeten mogelijkheden zijn om de situatie het hoofd te bieden. In het geval van de Zwaardvis was het cruciaal dat er mogelijkheden waren om de snuivertopklep in een noodprocedure mechanisch te sluiten. De verhouding tussen volume ballasttanks en totale bootvolume, de hoeveelheid lucht waren voldoende om de situatie onder controle te brengen. De conditie van de boot was uitstekend, er was voldoende lucht, de systemen verkeerden in goede staat van onderhoud. Zoals we gezien hebben kan een goed getrainde bemanning veel problemen voorkomen of door adequaat ingrijpen oplossen. Bemanningen van onderzeeboten zijn ongelooflijk goed getraind, ze weten hoe ze moeten reageren op calamiteiten. Elke nieuwe bemanning volgt een uitgebreid trainingsprogramma bij de Engelse Flag Officer Sea Training (FOST). Aan het eind van een veeleisende training voor de gehele bemanning wordt er een zeer intensieve praktijk stresstest van boot en bemanning gedaan om te zien of het totale systeem aan de eisen voldoet. Tenslotte kunnen we nog proberen de schade te beperken door sleepboothulp te laten komen om te voorkomen dat de boot bv aan de grond loopt of anderszins een gevaar vormt voor de scheepvaart.. Uiteindelijk kun je altijd nog proberen te ontsnappen of andere middelen aanwenden om het aantal slachtoffers te beperken. Als de situatie in een stabiele toestand gekomen is gaat het om het zo veel mogelijk herstellen van de situatie. Er kan geprobeerd worden de boot weer van energie te voorzien of anderszins het leven aan boord weer op gang te brengen. We zullen nooit kunnen voorzien wat er allemaal mis kan gaan in zeer complexe systemen en hoe zich processen kunnen ontwikkelden in systemen die ver uit evenwicht verkeren. We zullen nooit in staat zijn alle denkbare situa-

~ 79 ~

ties te voorzien en te voorkomen, dat zou betekenen dat we veel te veel onnodige maatregelen getroffen hebben die wellicht nooit gebruikt zullen worden. Nuttig is het denken in scenario’s, ze zijn denkbaar en moeten ook doordacht worden, en dan nog zullen er in de praktijk situaties ontstaan die niet verwacht werden. Alleen prescriptieve regelgeving is geen oplossing, een goede veiligheidsbenadering moet gebaseerd zijn op een combinatie van voorkomen van gevaarlijke situaties, beheersen van incidenten, bedwingen van een zich ontwikkelend ongeval, het beperken van de gevolgen en het zo snel mogelijk weer herstellen van de situatie. Uiteindelijk is een professionele attitude bij alle actoren het meest cruciaal. Saneer mensen niet uit het systeem, timmer de wereld niet dicht met regels, zorg dat de mensen goed zijn, dat ze na kunnen en durven denken, dan vormen ze geen bedreiging voor de veiligheid.

6.4

Is een onderzeeboot veilig?

Die vraag is niet te beantwoorden, het hangt van de situatie af. Je kunt dan ook niet de eis stellen zorg maar dat hij veilig is of toon maar aan dat hij veilig is. Veiligheid vraagt een genuanceerde benadering.

~ 80 ~

Hoofdstuk 7 Veiligheid in complexe systemen: is een schip een complex systeem? Een schip is een totaalsysteem, elke component vervult een essentiële functie en draagt bij aan het realiseren van de functie van het totale schip. Het lijkt zo vanzelfsprekend maar de maritieme sector heeft altijd nogal wat moeite gehad met het integreren van de vele specialismen. Ik denk dat de eerste waterscheiding is opgetreden met de introductie van de mechanische voortstuwing. De zeevarenden en de scheepsbouwers uit die tijd wantrouwden mechanische voortstuwing, en verzetten zich tegen de introductie ervan. De laatste poging om het tij te keren ten gunste van het zeilschip was het ontwerp en bouw van het grootste echte zeilschip ooit gebouwd, de Thomas Lawson, een schoener met 7 masten. In 1907 verging het schip bij de Scilly eilanden, het markeerde het definitieve einde van het zeiltijdperk, de mechanische voortstuwing nam het definitief over.

~ 81 ~

Figuur 5: Thomas Lawson (bron Wikipedia)

Die waterscheiding is heel lang in stand gehouden, misschien deels nog wel tot in de huidige tijd. De werktuigen werden, vooral in de 20e eeuw, op basis van specificaties bij de motorfabrikanten besteld. De fabrikanten werden de aanjagers achter nieuwe ontwikkelingen. In feite leverde de motorfabrikant bij het achtermachinekamerschot een koppel, waar een ander maar moest zien om daar stuwkracht van te maken. Dat werd de taak van de hydromechanicus, hij moest m.b.v. de schroef, een ingewikkeld apparaat, het koppel omzetten naar stuwkracht. Door een goede vormgeving van de romp kon hij met redelijke zekerheid de door de reder gewenste snelheid voorspel-

~ 82 ~

len. De reder hechtte groot belang aan het halen van de afgesproken snelheid waardoor hydromechanica uit kon groeien tot een apart specialisme met overal ter wereld gespecialiseerde instituten. Zelfs aan boord ontstond een scheiding tussen operationele en technische dienst, het was niet zelden dat men wederzijds weinig begrip voor elkaars noden en problemen toonde. Pas bij de huidige opleiding voor maritiem officier is een poging gedaan deze scheidslijn op te heffen. Het is de vraag of dat in alle opzichten gelukt is. In de loop van de 19e eeuw ontstond er een groot veiligheidsprobleem, veel schepen vergingen door overbelading. Om dat op te lossen werd een beperking van de maximale diepgang ingevoerd die gecontroleerd kon worden door middel van het Plimsoll merk. Onder invloed van de verzekeringsmaatschappijen ontstonden de klassebureaus die vooral toezicht hielden op de load line convention, de constructie van het schip en de stabiliteit. Zij werden door de in de Rules geaccumuleerde ervaring zo machtig en dominant dat er geen ruimte meer was voor onafhankelijke instituten op constructiegebied. De klassebureaus hadden geen belangstelling voor hydromechanica waardoor die instituten wel ruim baan kregen. De indeling van het schip bleef van oudsher een verantwoordelijkheid voor de ontwerper. Zelfs in de opleiding op de TUD uitte zich deze scheiding, in de 6o’er jaren maar ook veel later nog was er de klassieke indeling hydromechanica, constructies, maritieme werktuigbouw en ontwerpen. In die jaren negeerden de vakgroepen elkaar zo veel mogelijk, van enige systeemintegratie was geen sprake. Het werden allemaal aparte vakgebieden die los van elkaar hun eigen benadering kenden. Men ging duidelijk uit van de impliciete veronderstelling dat de eigenschappen van het totale schip gelijk waren aan de som van de eigenschappen van de subsystemen. Het gedrag van al die systemen werd als lineair verondersteld en dus sommeerbaar, bovendien ging men er van uit dat het uiteindelijk resultaat voorspelbaar was. In de afgelopen paar decennia is men zich steeds meer gaan realiseren dat grote systemen veel complexer zijn dan altijd gedacht is. Beginnend bij de Koninklijke Marine, zijn er sindsdien pogingen gedaan om tot een betere sys-

~ 83 ~

teemintegratie te komen. Vooral de ontwerper speelt een grote rol in dat proces, zijn rol gaat veel verder dan alleen maar het inrichten van het schip, hij zou naar mijn overtuiging de grote systeemintegrator moeten zijn.

7.1

Wat is een complex adaptief systeem?

Een systeem is een dynamisch netwerk van onderling interacterende elementen. De elementen kunnen bestaan uit hardware componenten, software componenten maar ook mensen maken deel uit van een systeem. Het zijn meestal open systemen dat wil zeggen dat ze in wisselwerking staan met de buitenwereld en dus niet in thermodynamisch evenwicht zijn. De verschillende elementen zijn op de een of andere manier aan elkaar gekoppeld of kunnen elkaar in ieder geval binnen het systeem beïnvloeden. Het kan zijn dat de mens als intermediair fungeert, het kan op mechanische wijze zijn, maar meestal zullen tegenwoordig systeemelementen softwarematig aan elkaar gekoppeld worden. Wanneer het aantal elementen groot is en wanneer mensen deel uitmaken van het systeem spreken we al gauw over complexe adaptieve systemen, het systeem past zich aan, aan de omgeving. Het systeem kan denkbeeldig en tijdelijk van de buitenwereld worden gescheiden door een virtuele systeemgrens. Over de systeemgrens heen zijn er invloeden van buiten, het systeem zelf kan de buitenwereld ook beïnvloeden. Het is zaak goed zicht te hebben op de invloeden die over de systeemgrens heen werken en welk effect ze dan kunnen hebben. Soms is het handig om die werking over de systeemgrens heen tijdelijk te bevriezen. Het aantal variabelen wordt daardoor gereduceerd hetgeen de analyse kan vereenvoudigen.

Niet lineariteit Het aantal elementen waaruit het systeem is opgebouwd in combinatie met allerlei soorten (terug)koppelingen kunnen het systeem zeer ingewikkeld maken waardoor de responsie van het systeem op prikkels van buiten (of van binnen) niet lineair kan worden. Zeer kleine nauwelijks constateerbare afwijkingen in de uitgangscondities kunnen elders grote gevolgen hebben (vlindereffect). De toekomst is nauwelijks meer te voorspellen of zelfs maar te over-

~ 84 ~

zien. Som is meer dan de som der delen (emergentie, superpositie beginsel gaat niet altijd op) Chaotisch gedrag, attractoren zijn bepalend. afhankelijk van beginomstandigheden Causaliteit Een complex adaptief systeem heeft een aantal bijzondere eigenschappen: Het begrip causaliteit krijgt een andere betekenis, het is nauwelijks meer te voorspellen in welke toestand het systeem na enige tijd zal verkeren. Critical state Een complex systeem kan zich in een “critical state” bevinden, dat wil zeggen dat het weliswaar nog stabiel is maar ver uit evenwicht. Meestal is niet duidelijk dat het systeem inderdaad in die conditie verkeert. Elke kleine oorzaak kan een onbeheersbare cascade aan gevolgen hebben en een catastrofe inleiden. Een complex systeem is zeer gevoelig voor het ontstaan van plotselinge grote veranderingen en catastrofes. Zelfs is niet te voorspellen of die ene geringe aanleiding slechts tot een incident zal leiden of doorgaat tot een catastrofe. De oorzakelijke verbanden tussen inleiding en resultaat zijn niet eenduidig, het proces is contingent. De ene keer verloopt het zo, de andere keer weer geheel anders. Een critical state bouwt zich langzaam op omdat de aberraties die zich in het systeem verzamelen behouden blijven. Er bouwt zich een geschiedenis op. Na verloop van tijd zijn er zoveel aberraties dat het systeem kritisch wordt en gevoelig is voor kleine verstoringen die tot plotselinge grote veranderingen kunnen leiden (tipping point verschijnselen). Het is een langzaam proces dat niet alleen moeilijk te detecteren maar ook erg moeilijk weer te corrigeren is. Soms is er al een hele tijd een proces op gang waarbij het systeem langzaam steeds verder uit evenwicht raakt. Nalatigheid bij onderhoud, gemakzucht, het niet meer volgen van regels en voorschriften spelen daarbij een rol. Maar het systeem kan ook op korte termijn kritisch worden. Een aantal factoren vallen samen, de situatie loopt uit

~ 85 ~

de hand en het ene probleem volgt het andere op, de mensen hebben geen controle meer over de situatie. Het systeem bevindt zich in een critical state. Catastrofes Een catastrofe in een systeem heeft dus ook niet altijd een specifieke grote oorzaak. Elke oorzaak, hoe klein ook, kan een catastrofe doen ontstaan. Elke, in onze ogen grote oorzaak, kan soms tot niet meer dan incident leiden. Terug redeneren van gevolg naar oorzaak om de causale verbanden te vinden is dan ook nauwelijks zinvol. De causale verbanden in een dergelijk systeem zijn contingent dat wil zeggen dat er meerdere gelijkwaardige ontwikkelingspaden zijn. Door Taleb11 wordt dit een “Black Swan” genoemd. Het is onvoorspelbaar, de impact is bijzonder groot en alleen achteraf is het gemakkelijk te verklaren en lijkt het achteraf beschouwd veel minder toevallig dan het in werkelijkheid was. De volgende keer kan het geheel anders uitpakken. In complexe systemen mag je geen consistentie verwachten. Het moge duidelijk zijn dat door de moderne ICT ontwikkelingen steeds meer elementen en sub systemen gekoppeld worden waardoor de systemen tegenwoordig zeer veel complexer geworden zijn in vergelijking met nog maar enkele tientallen jaren geleden. Er zijn voorbeelden te over van systemen, ook buiten de maritieme sector, die in de praktijk niet of maar moeizaam blijken te werken. Sterker nog het lijkt wel steeds vaker mis te gaan. Je zou het kunnen beschouwen als een evolutionair proces, maar het verschil met de biologische evolutie dat er in de techniek geen selectiemechanisme is. In de biologie wordt een mutatie of verandering die niet in het voordeel van het systeem is door eliminatie verwijderd. In de techniek proberen we de niet goed werkende mutatie te repareren. Het systeem wordt daardoor complexer, onoverzichtelijker en onbetrouwbaarder. Deze ontwikkeling gaat in versneld tempo door zonder dat we daar een goede benadering voor hebben. 11

Nassim Taleb: The Black Swan. ISBN 978-1-4000-6351-2

~ 86 ~

Het geologisch mechanisme van aardbevingen is bekend en redelijk berekenbaar. Toch is het optreden van aardbevingen niet voorspelbaar. Dat komt omdat elke aardbeving het resultaat is van een zeer complexe historische ontwikkeling van kleine verschuivingen, opbouw van spanningen waarvan de gevolgen als het ware in het systeem ingevroren zijn. Elke kleine verstoring is dan voldoende om een cascade van gevolgen, de aardbeving, te veroorzaken.

7.2

Complex gedrag op verschillende systeemniveaus.

In de bijlagen heb ik 4 willekeurige voorbeelden gekozen van ongevallen die in het verleden plaats gevonden hebben. Soms zijn het tamelijk triviale oorzaken die het proces in gang gezet hebben zoals de losse pijp bij de Brear. Soms is het een combinatie van een onopgemerkt zwak punt in het schip gecombineerd met een boven de ontwerpgrens uitgaande belasting zoals bij de Napoli. Zonder die slechte overgang tussen langs en dwarsspanten was er waarschijnlijk niets gebeurd. Soms is het onachtzaamheid waarna de situatie snel uit de hand loopt. Trefwoorden zijn verrassing, onverwachte ontwikkelingen, stress en chaos. De functie van een schip kan zijn het vervoeren van goederen van A naar B. Daartoe moet het blijven drijven, over voortstuwingsvermogen beschikken, in staat zijn zwaar weer te overleven en zo voorts. De functie “leveren van voortstuwingsvermogen” is bv weer afhankelijk van de sub functie van het verwarmen van zware olie opdat de olie voldoende vloeibaar blijft om te gebruiken. Zodra deze essentiële functie verloren gaat ontstaan er problemen zoals bij de Brear. Het is zaak in een ontwerpproces een goede analyse te maken van de essentiële functies die nodig zijn, in welke omstandigheden de functie verloren kan gaan en wat de gevolgen zouden kunnen zijn. Vervolgens worden de beschikbare opties om de gevolgen te beperken vastgesteld. Soms moeten essentiële functies gewaarborgd worden door ervoor te zorgen dat ze bv redundant aanwezig zijn.

We kunnen ook nog onderscheid maken tussen verschillende systeemniveaus.

~ 87 ~

De gehele maritieme sector zou in een “critical state” kunnen komen te verkeren wanneer er sprake is van een uit de pas verlopende maatschappelijke ontwikkeling. Schepen groeien bij voorbeeld onder de regelgeving vandaan, of de regelgeving is stilaan verouderd, of de uitwendige omstandigheden zijn drastisch gewijzigd. Zo is de Berlijnse S Bahn enkele jaren geleden door drastische bezuinigingen op onderhoud en personeel in een critical state terechtgekomen. Er gebeurden daarna veel ongelukken van allerlei aard en omvang. De aanleidingen waren vaak triviaal en ontstaan door onachtzaamheid en onoplettendheid. Een mooi voorbeeld zijn de regelmatig voorkomende lege zandboxen voor het remsysteem. Het zou mij niet verbazen dat meerdere spoorsystemen in binnen en buitenland in een dergelijke staat verkeren.

Een schip kan zelf ook geleidelijk aan in een “critical state” komen te verkeren. Als alles al heel lang goed gaat wordt men nonchalant en gaat aan rampbijziendheid lijden. Zie bv het ongeval met de Maersk Doha. De staat van onderhoud was niet goed. De bemanning hield zich niet aan de regels, was zelfs niet op de hoogte van regels en voorschriften. Men nam verkeerde beslissingen, alles liep uit de hand. Het ontwikkelen van een critical state kan een langdurig proces zijn maar het kan zich ook snel ontwikkelen, zie bv de Brear. Het proces begint uit de hand te lopen, er worden verkeerde beslissingen genomen en het wordt steeds erger tot de situatie oncontroleerbaar wordt. Er zijn ook soorten van onveilige situaties die snel tot een critical state kunnen leiden. De Dongedijk, een containerfeeder die omsloeg bij Port Said, was, grotendeels buiten de schuld van de bemanning, verkeerd beladen waardoor in combinatie met een aantal andere factoren het schip omsloeg. Bij veel schepen blijkt het systeem om de zware olie warm te houden afhankelijk te zijn van een enkele stoomketel, afgezien van een beperkte hoeveelheid dieselolie is er geen back up. Door het niet aanwezig zijn van redundancy is

~ 88 ~

het schip kwetsbaar. Misschien zou de ontwerper meer aandacht moeten besteden aan het waarborgen van dergelijke subfuncties. Door goed onderhoud kan de bemanning bijdragen aan het beschikbaar houden van die functie, maar dan moet men zich ook wel bewust zijn van de “criticality” van die functie. Een andere factor is het overtreden van regels en voorschriften. We hebben in de maritieme sector zo langzamerhand zoveel regels en voorschriften dat je het nauwelijks van iemand kunt verlangen dat hij die allemaal kent. Dat er dan fouten gemaakt worden is niet zo verwonderlijk. Als iemand bewust regels overtreedt kun je ervan uitgaan dat er in het algemeen slordig met het regels omgegaan wordt. Dit zijn meestal indicaties dat de organisatie aan boord niet goed is hetgeen ertoe zou kunnen leiden dat een dergelijk schip langzaam steeds verder in een critical state komt te verkeren en het alleen maar wachten is op een catastrofe. Meer regelgeving helpt niet want men houdt zich toch al niet aan de bestaande regelgeving. Veiligheid in de maritieme sector speelt zich af in een ingewikkeld systeem waarin techniek, mensen en de omgeving op een zeer complexe manier op elkaar inspelen. Een eilandbenadering waarin de veiligheidsaspecten van subsystemen onafhankelijk van elkaar in beschouwing worden genomen leidt tot sub optimalisatie en soms tot onnodig hoge kosten. Maar we moeten ook oppassen voor een ander risico. Wanneer we in totaalsystemen gaan denken worden die zo complex dat we ze niet meer kunnen overzien waardoor fouten accumuleren en onverwachts kunnen opspelen. De kranten staan vol met voorbeelden van complexe alomvattende automatiseringssystemen die onbeheersbaar geworden zijn. Misschien is een “archipel benadering” beter waarbij we in subsystemen denken maar ons goed bewust zijn van de relaties die tussen de eilanden bestaan. We kunnen wanneer dat nodig is tijdens de analyse soms relaties bevriezen of weer ontdooien om het te beschouwen model behapbaar en analyseerbaar te houden.

~ 89 ~

7.3

Hoort een schip in de categorie complexe systemen?

Ondanks dat we over weinig goede gegevens over maritieme incidenten en ongevallen beschikken kunnen we toch wel een indruk krijgen. Op de site “The Law Offices of Countryman and McDaniel” werden in 2009 790 incidenten en ongevallen gemeld met zeeschepen. Afgezien van enkele grote ongevallen in de kustwateren van de Filippijnen, Bangla Desh en enkele andere ontwikkelingslanden deden zich in dat jaar geen echt grote catastrofes voor. Dat is logisch want ze komen relatief weinig voor. Er waren 57 ongevallen met een grote impact, dat wil zeggen het vergaan van grotere schepen. Bij 238 meldingen was er sprake van een medium impact, dat wil zeggen het vergaan van bij voorbeeld kleinere vissersschepen, een zeer beperkt aantal slachtoffers of alleen aanzienlijke financiële schade. Bij 470 meldingen was er sprake van alleen schade. Het is niet onwaarschijnlijk dat de laatste categorie in werkelijkheid veel groter is, mogelijk gaat het om een paar duizend incidenten per jaar. Dit kunnen we niet achterhalen. Als je de vraag stelt wat het typisch gemiddelde ongeval is, is er geen antwoord te geven. Er is geen sprake van een normaalverdeling met een gemiddelde. Integendeel de verdeling die uit de bovengenoemde getallen komt doet sterk denken aan de power law verdelingen die in de complexiteitsleer gehanteerd worden.

~ 90 ~

Frequentie

Lineaire schaal

impact

Frequentie

log

Een andere aanwijzing dat we mogelijk met het gedrag van complexe systemen te maken hebben is de door de IMO gehanteerde manier om ALARP diagrammen te definiëren.

Zo

laa ga

Ni et

ris ic

o

ls r

ed

eli jk

Ac ce pta b

er wi js

ac

ce pta

l

rw ac ht m

ag

el

be

ve

wo rd

en

log

Impact

~ 91 ~

Dit heeft erg veel weg van een power law met de assen in logaritmische schaal. Een schip is een systeem dat is samengesteld uit vele elementen. Je kunt de volgende categorieën kunnen onderscheiden: ○ Hardware in de vorm van romp, systemen aan boord en dergelijke ○ Soft ware om systemen te integreren en het geheel te besturen ○ Manware, mensen zitten overal in het systeem, ze zijn verantwoordelijk voor het creëren van de hard ware maar ook voor het realiseren van de functies die het totaal systeem moet vervullen. ○ Orgware: rond het schip bestaat een complexe organisatie met reders, overheidsorganisaties en dergelijke die door middel van ICT invloed uitoefenen op het systeem. ○ Infoware, voor een schip is het van uitermate groot belang op de hoogte te zijn van de status van het systeem, van de omgeving, van de wensen van de betrokken organisaties. ○ Legal ware: de maritieme sector is ingebed in een complex geheel van regelgeving. ○ Omgeving, een schip opereert in een onvoorspelbare omgeving, elke denkbare en ondenkbare conditie is mogelijk. Belastingen zijn in omvang nagenoeg onbegrensd. Bij het ontwerp van een schip gaan we uit van een geïdealiseerde omgeving, niet van de werkelijke omgeving. Ik meen te mogen stellen dat een modern schip een uitermate complex systeem is waar we kansrekening op basis van de normaalverdeling niet meer uit de voeten kunnen. Bij een normaalverdeling liggen de meeste gegevens dichtbij een gemiddelde waarde, daarbuiten neemt de frequentie zeer snel af en catastrofes zijn zeer onwaarschijnlijk Verschijnselen verlopen mogelijk volgens een power law en daarmee betreden we een nieuwe tak van de statistiek. Een power law verdeling heeft wat men in het Engels een “fat tail” noemt, de kans op extreme toestanden is veel groter dan bij een normaalverdeling.

~ 92 ~

Dit betekent dat we rekening moeten houden met de mogelijkheid dat systemen die zich ver uit evenwicht, op de rand van chaos en in een critical state kunnen bevinden. Wat dit voor gevolgen zou kunnen hebben voor het denken op het gebied van veiligheid weten we niet, onderzoek zal dat uit moeten wijzen. Voor zover mij bekend wordt er zeker in de maritieme sector nog geen onderzoek op dit gebied gedaan.

7.4

Tegen contingentie12 is geen ontwerper opgewassen.

In de techniek zijn we gewend in causale verbanden te denken. We switchen heel gemakkelijk van oorzaak naar gevolg en andersom en gaan ervan uit dat causale ketens onveranderlijk zijn. Je kunt niet anders want als alle zekerheden over boord gaan is ontwerpen niet meer mogelijk. Maar we mogen niet uit het oog verliezen dat contingentie in de echte wereld wel degelijk bestaat, er zijn vele omstandigheden waarin kleine op zich onbetekenende feiten door een samenloop van omstandigheden tot een catastrofe leiden. Maar de volgende keer zijn de omstandigheden nauwelijks waarneembaar maar een klein beetje anders en gebeurt er niets. Ook kan de causale keten bij opnieuw afdraaien van het scenario tot totaal andere resultaten leiden. Ook is het goed mogelijk dat door geheel andere oorzaken eenzelfde resultaat bereikt wordt. Het is een tamelijk ongedefinieerd proces waar geen ontwerper of regelgever tegen opgewassen is. Hij kan niet anders dan voor zijn ontwerp uit te gaan van een geïdealiseerde vereenvoudigde wereld. De ontwerper gaat uit van een veronderstelde belasting waarvoor de kans op overschrijding en de gevolgen acceptabel zijn. In het samenspel tussen ontwerper en bemanning moet voorkomen worden dat het schip in een ongewenste conditie terecht komt. Het ongeval met de Napoli is een voorbeeld waarbij bewust risico’s genomen werden waarbij de kans op overschrijden van de ontwerpcondities toenam. Door een combinatie van factoren be12

Contingentie is niet geheel gelijk aan toeval. Contingentie wil ook zeggen dat een bepaald scenario net zo goed anders kan verlopen. De ontwikkelingen banen zich een weg door het woud van mogelijkheden en het proces zoekt de weg met op dat moment in die omstandigheden de minste weerstand.

~ 93 ~

zweek de op zich al kwetsbare constructie door het knikken van de verbanddelen. Helaas zijn de ontwerpcondities vaak niet expliciet vastgelegd zodat de verdeling van de verantwoordelijkheid tussen ontwerper en gebruiker niet helder is. Als contingentie een rol gaat spelen moet de ontwerper er voor zorgen dat het systeem robuust is, dat de gevolgen opgevangen kunnen worden en desnoods de consequenties zoveel mogelijk beperkt worden.

7.5

Hoe kunnen we omgaan met complexe systemen.

Ik verwacht niet dat we in de dagelijkse praktijk voorspellingen kunnen gaan doen over het gedrag van complexe adaptieve systemen. Toch is het denk ik belangrijk het onderwerp in de beschouwingen te betrekken omdat we ons dan kunnen realiseren dat het gedrag van systemen eigenlijk veel te complex is om met onze betrekkelijk eenvoudige vaak gelineariseerde methoden te proberen te bepalen of een schip veilig is of niet. Ook worden we ons meer bewust van de conditie waarin een systeem zich kan bevinden en al ver uit evenwicht verkeert. Ook is het belangrijk te onderkennen dat er sprake is van een dergelijke situatie als we maatregelen moeten nemen om een zich ontwikkelend ongeval onder de knie te krijgen. Je zou een methodiek willen hebben die een indicatie kan geven of een systeem ver uit evenwicht verkeert of begint te raken. De voor Shell ontwikkelde TRIPOD methode is een poging in die richting. De TRIPOD methode is gebaseerd op het door de mensen op de bedrijfsvloer in laten vullen van standaardvragenlijsten. Men beschikt over een door psychologen opgesteld bestand van honderden vragen. Om de zoveel tijd maakt men een selectie van een stuk of 50 van die vragen die betrokkenen in moeten vullen. Men hoopt op die wijze te kunnen constateren of het systeem uit evenwicht aan het raken is en welke basis risico factoren een rol spelen. Deze methode werd ook door andere bedrijven zoals NS en KLM gehanteerd. Of deze methodiek tegenwoordig nog gebruikt wordt is mij niet bekend. Ik kan mij voorstellen dat mensen op een gegeven ogenblik door hebben wat de gewenste antwoorden behoren

~ 94 ~

te zijn. Door die te geven vermijdt men een hoop gedonder maar de methodiek gaat er wel aan ten onder.

~ 95 ~

Hoofdstuk 8 Stand van zaken, zijn we toekomstbestendig? Duurzaamheid, milieu en veiligheid zijn gerelateerde onderwerpen, die terecht hoog op de maatschappelijke agenda staan. Zoals we onlangs nog gezien hebben met onder andere het Deep Water Horizon platform en de Fukushima centrale vormen ongevallen een grote bedreiging voor de mens, het milieu en de leefomgeving. Het voorkòmen van ongevallen zou wel eens een belangrijke bijdrage aan de duurzaamheid kunnen leveren. Er vinden veelvuldig incidenten plaats maar die worden meestal niet gemeld en nauwelijks structureel geanalyseerd om vast te kunnen stellen of er soms ongewenste trends aan het ontstaan zijn. We hebben nauwelijks weet van alle ongevallen met potentieel rampzalige gevolgen die nog net voorkomen worden. Doordat we weinig zicht op de werkelijkheid hebben scheren we misschien wel vaker vlak langs de rand van de afgrond dan we denken. We worden regelmatig verrast door de werkelijkheid, er gebeuren steeds weer dingen die we niet voorzien hadden. Dat is niet alleen bij ons in de maritieme sector zo, zelfs in de nucleaire industrie waar men processen zoveel mogelijk van de omgeving isoleert en waar mogelijk mensonafhankelijk maakt wordt men ook steeds weer verrast. De Fukushima centrale bleek goed bestand tegen een buitencategorie aardbeving van 9,1 op de schaal van Richter. De beveiliging werkte naar behoren. Men had om het terrein een muur gebouwd die bestand was tegen een tsunami van 6 meter. Helaas was de tsunami dit keer 16 meter hoog. Er was misschien nog niet zoveel mis gegaan als het systeem zo ontworpen was dat onder alle omstandigheden de koeling van de reactoren en vooral van de baden met oude splijtstaven gewaarborgd was. Het was achteraf gezien niet erg handig om de brandstoftanks voor de noodgeneratoren op een zo kwetsbare plaats te installeren.

~ 96 ~

Natuurlijk is achteraf gezien alles eenvoudig en verklaarbaar, maar een systeem analyse naar de meest kritieke functies had toch op moeten leveren dat zonder koeling elke strijd hopeloos is. Het lijkt achteraf zo vanzelfsprekend en toch is het niet bedacht.

8.1

Maritieme systemen worden steeds complexer

De wijze waarop een ongeval zich ontwikkeld is complex, vele (f)actoren spelen een rol. Het is ook nooit hetzelfde. Door de moderne communicatiemiddelen wordt het schip steeds meer geïntegreerd in de walorganisatie. De reder gaat zich intensiever bemoeien met de gang van zaken aan boord, hij neemt zelfs taken over. Het systeem schip wordt daardoor nog omvangrijker en complexer dan het van zichzelf al is. De veiligheidsrisico’s zullen onvermijdelijk toenemen. Een schip wordt ontworpen voor veronderstelde omgevingscondities, maar niet voor de maximaal denkbare omstandigheden. Elke in het ontwerp veronderstelde waarde kan en zal ooit overschreden worden. De maritieme omgeving is nu eenmaal erg onvoorspelbaar en onbegrensd. Elke functie kan op elk moment uitvallen. Een kans op falen in niet ontwerpomstandigheden zal geaccepteerd moeten worden. Door de neiging om steeds meer een Rule Based Approach te volgen waarbij niet veiligheid centraal staat maar het voldoen aan de regels, wordt het gevaar dat ongemerkt gevaarlijke situaties ontstaan vergroot. Alles wordt sneller, groter, drukker. Met de komst van de “Oasis of the Seas” van Caribbean Cruises met 7500 personen aan boord is de potentiële omvang van catastrofes flink toegenomen. Met de komst van LNG carriers zijn vergelijkbare ongevallen als met de LNG-trein in Viareggio niet uit te sluiten. Het recente ongeval met de chemicaliëntrein in Wetteren in België illustreert hoe snel het fout kan gaan. De omgeving waarin de maritieme sector opereert wordt steeds voller. Door globalisering van de handel worden de goederenstromen dichter en omvangrijker. Door de grote behoefte aan energie, grondstoffen, voedsel worden

~ 97 ~

de belangrijkste Europese binnenzeeën13 toonbeeld van buitengaatse activiteiten. Er ontstaat een woud van platforms, windmolens, pijpen en leidingen in de bodem. De spanningsvelden tussen al die activiteiten zullen alleen maar toenemen met alle gevolgen voor de veiligheid van dien. Mensen spelen een grote rol bij het ontstaan en het verloop van ongevallen, zowel ten positieve als ten negatieve. Zoals het ongeval in Wetteren illustreert is de mens vaak de oorzaak van ongevallen. Maar de mens is een wezenlijk en ook een positief onderdeel van het systeem, hij is meer dan een bron van fouten, hij is een essentieel element om ongevallen te voorkomen maar we kunnen helaas niet onvoorwaardelijk op hem bouwen. Het begint er al mee dat als alles al een hele tijd goed gaat hij last krijgt van rampbijziendheid. Feiten worden optimistisch geïnterpreteerd. Men neemt waar wat men waar wil nemen, essentiële feiten worden over het hoofd gezien. De buitenwereld vraagt steeds meer aandacht en concentratie van de mensen aan boord. Met de toenemende globalisering van de scheepvaart komt er een steeds grotere mix aan nationaliteiten aan boord, de communicatie die juist in crisissituaties zo belangrijk is, komt in het gedrang. Net als in de militaire wereld hebben we, zeker in complexe situaties, te maken met de “fog of war”, er heerst vaak chaos. Mensen reageren meestal niet erg adequaat als ze onder spanning besluiten moeten nemen. Men gaat ploeteren en maakt nog meer fouten. Het is heel lastig om in dergelijke omstandigheden waarbij van buitenaf ook nog grote druk wordt uitgeoefend de juiste causale verbanden te leggen. De druk op de mensen aan boord neemt toe, het is zeer de vraag of regelgeving , zelfs al zou die van uitmuntende kwaliteit zijn, voldoende is om een toekomstbestendig antwoord te geven op deze uitdagingen.

13

Oostzee, Middellandse Zee en ook de Noordzee

~ 98 ~

8.2

Hoe is het gesteld met de regelgeving?

Regelgeving is een onmisbaar en wezenlijk fundament voor elke veiligheidsbenadering. Regelgeving kent vele varianten: doelregelgeving waarin eisen gesteld worden, regelgeving waarin gedrag voorgeschreven wordt, prescriptieve regelgeving waarin oplossingen voorgeschreven worden, op professionaliteit gebaseerde impliciete en expliciete ervaring. Een voorbeeld van het laatste zijn de Rules van de klassebureaus. We beschikken na meer dan 100 jaar verzamelen over een groot corpus aan regelgeving waarin veel ervaring geaccumuleerd is. De kern van de huidige maritieme benadering is het streven ongevallen te willen voorkomen door het toepassen van op ervaring gebaseerde gedetailleerde prescriptieve regelgeving. Impliciet wordt, op gezag van een autoriteit (de regelgever), verondersteld dat de situatie dan ook veilig is. Als we in de maritieme sector een andere dan de voorgeschreven oplossing willen toepassen hoeven we niet aan te tonen dat het goed is, alleen maar dat het equivalent is met de bestaande regelgeving. In andere sectoren wordt vereist dat de gebruiker aantoont dat zijn apparaat of proces veilig is. 8.2.1. Regelgeving komt reactief tot stand. De omgeving waarin maritieme veiligheid gerealiseerd moet worden is verre van stabiel, er vinden grote veranderingen plaats. De meeste regelgeving is ontstaan in een periode waarin het integratieniveau tussen de componenten veel geringer was dan nu. De regelgeving kan zich niet snel aanpassen waardoor regelgeving en de omgeving uit fase dreigen te gaan lopen, de regelgeving zal altijd achterop lopen. Eerst moet er iets misgaan, vervolgens moet er geanalyseerd worden, daarna moeten de specialisten het eens worden over de oorzaken en de relaties tussen alle (f)actoren. Daarna begint het moeizame proces van regelontwikkeling en tenslotte moeten alle partijen, en dat zijn er veel, de regels ook nog accepteren. Snel en adequaat reageren op gevaarlijke situaties is nauwelijks mogelijk.

~ 99 ~

8.2.2. Gebrek aan transparantie en fossilisering van regelgeving . Regelgeving hoort per definitie stabiel te zijn anders kan een samenleving niet goed functioneren, maar regelgeving groeit in een organisch ad hoc proces en heeft de neiging te blijven groeien, er wordt gestapeld tot we door de bomen het bos niet meer zien. We beschikken nu over een groot corpus aan regelgeving waarin op heuristische wijze jarenlange ervaring geaccumuleerd is. We zijn ons onvoldoende bewust van de gevaren en valkuilen die aan een dergelijke benadering kleven. We zouden misschien wel willen saneren maar dat is in de praktijk erg moeilijk. Meer regels leidt tot een gevoel van veiligheid maar kan ook tot rampbijziendheid leiden. Dit is een bekende veiligheidsparadox: meer regels, minder inzicht in het nut van de regels, minder bereidwilligheid tot confirmeren aan de regels, meer ontduiking en uiteindelijk minder veiligheid. Regelgeving komt tegenwoordig in grote internationale fora tot stand waardoor de politieke geladenheid groot kan zijn hetgeen de rationaliteit niet ten goede komt. De aanleiding van de regel gaat meestal snel verloren waardoor na verloop van tijd niemand zich meer realiseert wat de reden was om een bepaalde regel uit te vaardigen. Het is dan ook lastig om nieuwe regels op verantwoorde wijze te integreren of om bestaande regels tegen het licht te houden en te bezien of ze (nog steeds) coherent zijn met andere regels, de omgeving en de wensen en behoeften van regelgevers en gebruikers. De achtergronden van de regels zouden eigenlijk in een memorie van toelichting vermeld moeten worden maar dat gebeurt niet vaak. Waarom hebben de faculteiten rechtsgeleerdheid wel een hoge wetenschappelijke en universitaire status en het omgaan met wetten en regels in de techniek niet? Toepassen van oude regelgeving op nieuwe situaties is riskant. Problematische potentieel onveilige situaties ontstaan als de omstandigheden zich wijzigen, wanneer schepen in hun ontwikkeling, soms ongemerkt, onder de regelgeving vandaan groeien, of als er aan nieuwe uitdagingen voldaan moet worden of wanneer ontwerpgrenzen verlegd worden. De moderne containerfeeders zijn een voorbeeld van onder de regels vandaan gegroeide schepen. De stabiliteitseisen zijn gebaseerd op de voor de tweede Wereldoorlog ontwikkelde methoden, de coëffici-

~ 100 ~

enten en de criteria die gebruikt worden stammen nog ergens uit de 50ér jaren van de 20e eeuw toen er nog helemaal geen containerfeeders bestonden. Intussen heeft het gebruik van de Gross Tonnage als maat voor havengelden de ontwerpers van containerfeeders uitgenodigd om met creatieve oplossingen te komen om de havengelden te beperken. Het resultaat was dat de holte gereduceerd werd om zoveel mogelijk containers boven dek te kunnen vervoeren zodat ze niet meetellen bij het vaststellen van de havengelden. Op zich hoeft dit niet onveilig te zijn maar niemand realiseerde zich voldoende dat de impliciete marge om afwijkingen in ladingverdeling of andere verstorende factoren afnam. Je kunt het de ontwerper nauwelijks verwijten, hij volgde immers de regels. De regelgever en de kennisinstellingen hadden wellicht moeten waarschuwen voor de mogelijke gevaren. Maar dat is niet gebeurd. Een reactieve en heuristische benadering kan in de loop der decennia leiden tot een explosief toenemend pakket aan regelgeving waardoor coherentie en kwaliteit afnemen, overzicht en de samenhang verloren gaan en fossilisering dreigt. De regels zijn dientengevolge niet transparant en de grenzen van toepasbaarheid worden niet aangegeven. De handhaafbaarheid kan daardoor problematisch worden. De toezichthouders krijgen dan de neiging strikt aan de regels vast te houden.

8.3

Verantwoordelijkheid en toezicht

Een Rule Based benadering legt een grote verantwoordelijkheid bij degene die de regels maakt. Uiteindelijk is er maar één partij die eindverantwoordelijk is voor adequate regelgeving en dat is de nationale overheid, die bepaalt welke wet en regelgeving al dan niet geldig is in het Nederlandse rechtsgebied. Zij moet borg staan voor de vitaliteit van de regelgeving en zorgen voor adequaat toezicht op de handhaving van de regelgeving. Regelgeving kan dus niet zonder adequaat toezicht, maar hoe kan een overheid die verantwoordelijkheid dragen als die verdeeld is over vele ministeries. Zo is het Ministerie van I&M verantwoordelijk voor de zeevaart, maar het

~ 101 ~

Ministerie van EL&I is verantwoordelijk voor de mijnbouw en dus ook voor de offshore. Maar EL&I heeft weinig technische expertise op dat gebied. De kustwacht, een zelfstandige civiele organisatie, is verantwoordelijk voor het reilen en zeilen binnen het Nederlandse kustgebied en valt onder de verantwoordelijkheid van de Ministeries van I&M, Defensie, Veiligheid en Justitie, Financiën, EL&I, BiZa. Vaar- en vliegtuigen worden beschikbaar gesteld door Rijkswaterstaat, de operationele leiding berust bij de Koninklijke Marine. Hoe kan dat ? Vroeger was de Scheepvaart Inspectie, nu de Inspectie voor Verkeer en Waterstaat (IVW), een belangrijk kenniscentrum binnen de overheid. Door bezuinigingen en inkrimpingen wordt de overheid steeds meer gedwongen zich verder terug te trekken waardoor de kennispositie snel erodeert. Als de regelgever te weinig weet en niet (meer) beschikt over de goede instrumenten kan zij de verantwoordelijkheid nauwelijks meer dragen en keurt zij systemen goed omdat aan de regels voldaan is. De verantwoordelijkheid voor zowel de regelgeving als de handhaving wordt door de overheid steeds meer overgedragen aan de klassebureaus. Allereerst moet vastgesteld worden dat de klassebureaus van onschatbare waarde zijn geweest bij het veiliger maken van de maritieme sector. Nederland beschikt als enig maritiem land niet over een eigen klassebureau en is dus afhankelijk van buitenlandse bureaus. Een probleem is dat klassebureaus in principe concurrerende commerciële organisaties zijn die voor meerdere partijen werken en soms ook voor zowel de toezichthouder als de “tegenpartij” werken. Ze hebben elk hun eigen benadering waardoor ondoorzichtige situaties kunnen ontstaan waardoor het ene klassebureau iets goed kan keuren terwijl een ander bureau een tegengestelde mening heeft. Omdat veiligheid geen wetenschap is een dergelijke situatie onvermijdelijk. Het bevordert de veiligheid in ieder geval niet. Bovendien wordt de positie van IVW steeds verder uitgehold. Een coherente nationale aanpak wordt zo wel erg lastig. De EU heeft het probleem van de onderlinge in-homogeniteit van de klassebureaus onderkend en wil ze dwingen de regelgeving te harmoniseren en te waarborgen dat zij elkaars certificaten accepteren. Het hoeft geen betoog dat dit ongelooflijk lastig zal blijken te zijn.

~ 102 ~

8.4

Kwaliteit van de kennisbasis

Hoewel de klassebureaus benadrukken dat hun Rules niet als ontwerpgereedschap bedoeld zijn worden ze vaak wel als zodanig gebruikt. Het toepassen van regels zonder te weten waarom die regels zijn zoals ze zijn, hoe de samenhang is, wat de reden was van hun ontstaan en wat de beperkingen en randvoorwaarden zijn houdt een risico in zich vooral wanneer er sprake is van verandering in de omgeving of in de omstandigheden. Het gevolg kan zijn dat men geen overzicht meer heeft en uiteindelijk niet met veiligheid bezig is maar met het voldoen aan de regels. Een “Rule based” benadering is handig maar lang niet altijd voldoende. Een “skill based” benadering, we doen het altijd zo en het is tot nu toe goed gegaan, is al beter maar ook niet voldoende. We moeten uiteindelijk toe naar een “knowledge based” benadering. De klassebureaus geven al ruimte om met alternatieve oplossingen te komen mits aangetoond wordt dat de resultaten equivalent zijn met de bestaande regels. Dit is een goede stap op weg naar een knowledge based benadering. De overheden willen om diverse redenen het liefst van de bestaande prescriptieve rule based benadering naar een benadering waarbij de verantwoordelijkheid veel meer bij de gebruiker gelegd wordt. Men spreekt dan van doelregelgeving, de gebruiker toont maar aan dat hij voldoet aan de door de overheid gestelde veiligheidscriteria. Dit blijkt tot nu toe nogal complex te zijn maar de trend zal doorzetten en vergaande consequenties hebben voor de sector. De vraag om gedegen kennis op het gebied van de maritieme veiligheid zal alleen maar toenemen. Het is de vraag of de huidige kennisbasis voldoende sterk is om daar adequaat op te reageren. Omdat we vanuit de historie vooral voor een Rule Based benadering hebben gekozen is er in de afgelopen decennia weinig onderzoek gedaan naar maritieme veiligheid. De kennisbasis bij Kennis Infrastructuur Structuur (KIS) is daardoor gefragmenteerd en zwak, er is geen overkoepelende op basis principes gebaseerde maritieme veiligheids-

~ 103 ~

filosofie. De kennisbasis op het gebied van maritieme veiligheid gaat naar mijn overtuiging steeds verder achteruit. Het onderwerp is niet erg populair. Maritieme systemen (schip, mens en omgeving) worden steeds complexer. In Hoofdstuk .. hebben we gezien dat wanneer systemen steeds complexer worden het risico toeneemt dat de systemen in kritische toestand komen te verkeren. Kleine op zich nauwelijks relevante gebeurtenissen kunnen dan de aanleiding zijn tot een catastrofe. Een zuivere prescriptieve regelgeving benadering heeft hierop geen antwoord. Veiligheid zal in de toekomst steeds meer een systeemprobleem worden, zonder een goede kennisbasis zijn we niet gereed voor deze nieuwe uitdagingen. Overdragen van verantwoordelijkheid richting gebruiker is alleen verantwoord als de overheid ook de overtuiging heeft dat de gebruiker in staat is die verantwoordelijkheid te dragen. De gebruiker moet over de kennis, de methoden en instrumenten beschikken om zijn rol waar te maken. Het is maar zeer de vraag of de opleidingen en de staat van onderzoek voldoende is om dit waar te maken. 8.4.1. Leren van ervaring Grondige analyse van ongevallen en incidenten is een bron van leermomenten. Oorzakelijke verbanden worden in de meeste gevallen retrospectief vastgesteld, maar dat wil niet zeggen dat het proces ook niet heel anders had kunnen verlopen. Mensen hebben nogal eens de neiging om correlatie en causaliteit door elkaar te halen. Dat factoren samen lijken te vallen wil nog lang niet zeggen dat er ook een oorzakelijk verband is. Ook is niet gezegd dat dezelfde oorzaak de volgende keer weer tot hetzelfde resultaat zal leiden of dat een andere oorzaak ook niet voldoende is om het proces op gang te brengen. Goede analyse kan een bron van zeer waardevolle regelgeving zijn. In de maritieme sector bestaat geen cultuur om vanuit vrijwillig gemelde incidenten te leren hoe ze in de toekomst voorkomen kunnen worden. De Raad voor de Veiligheid heeft in het verleden geprobeerd daar verandering in aan

~ 104 ~

te brengen maar dat is niet gelukt. De meeste incidenten zullen voorkomen op sub standard schepen, het is niet te verwachten dat die zullen rapporteren. We zullen met een groot gebrek aan gegevens moeten leren leven en desondanks tot een veilige maritieme sector moeten komen. Het aantal incidenten dat jaarlijks voorkomt is groot. Ik denk dat we redelijk op de hoogte zijn van de incidenten die zich tot echte ongevallen ontwikkelen en een grote impact hebben. Ik denk niet dat we een goed beeld van de incidenten met een geringe impact hebben. Deugdelijke regels en goed toezicht zullen het aantal incidenten en dus het aantal grote ongevallen reduceren. Ook een grote mate van professionaliteit van alle actoren zal bijdragen aan de reductie van incidenten. Maar techniek blijft feilbaar, de mens blijft fouten maken en de omgeving gedraagt zich niet altijd zoals in het ontwerp verondersteld werd. Met andere woorden incidenten zullen blijven voorkomen en elk klein incident kan zich ontwikkelen tot een catastrofe. Er zijn geen sites met betrouwbare gegevens over ongevallen.

8.5

Conclusies

Omgaan met maritieme veiligheid vraagt om een gedegen, rationele en op wetenschappelijke methodieken gebaseerde benadering. Professionaliteit van alle actoren is essentieel. Dat zou in vele landen maar ook in Nederland beter kunnen. Ik heb in de afgelopen jaren gemerkt dat het maritieme bedrijfsleven zich nogal afhoudend opstelt als het om regelgeving gaat, men heeft, naar mijn mening terecht, een hekel aan te veel regels, goed is goed genoeg. Er ontstaat een spagaat omdat men aan de ene kant zo min mogelijk regels wil maar aan de andere kant een op regels gebaseerde benadering zeer pragmatisch en voor de maritieme sector bijna onvermijdelijk ervaart. De afwachtende en nogal ambivalente houding van de sector bevordert een daadkrachtige aanpak niet. De afnemende transparantie van en samenhang tussen de regels vormt een wezenlijke bedreiging. Zelden wordt de regelgeving gesaneerd en worden oude regels verwijderd of aangepast. Fossilisering dreigt. Het corpus aan regel-

~ 105 ~

geving wordt steeds groter, complexer, minder coherent en minder transparant. Het gevolg is dat men geen overzicht meer heeft en uiteindelijk niet met veiligheid bezig is maar met het voldoen aan de regels. Als de regelgever de functie van de ingenieur overneemt zijn we niet goed bezig. Het staat buiten kijf dat een goed onderhouden en transparant systeem van regelgeving van cruciaal belang is om de maritieme veiligheid te blijven waarborgen. Conventies, regels en voorschriften moeten regelmatig herzien en geëvalueerd worden. De overheden zijn hiervoor verantwoordelijk, maar het bedrijfsleven zal tijdig aan moeten geven waar de knelpunten liggen en waar nieuwe ontwikkelingen aanpassingen noodzakelijk maken. Regels moeten levend gehouden worden door er over na te denken, door onderzoek te doen en ze bewust te gebruiken. Goede wet en regelgeving die in het geval van veiligheid en milieu gebaseerd is op een helder concept kan ook een concurrentievoordeel zijn. Een land kan ook normbepalend worden vooral als men kans ziet om in het ontwerp de negatieve aspecten van internationale regelgeving te verzachten of zelfs te elimineren. Maar dan moet je wel erg goed zijn. Maar we moeten ook realistisch zijn, regelgeving is onafscheidelijk verbonden aan de maritieme sector, we moeten er alleen goed mee omgaan. De Nederlandse maritieme sector zet hoog in en kiest bewust voor specialisatie in niche markten. We willen veranderen, vernieuwen, dingen anders doen, we zetten met alle macht in op innovatie. We moeten aan steeds meer en strengere maatschappelijke eisen en randvoorwaarden voldoen: we moeten veilig zijn, we moeten milieuvriendelijk zijn, we moeten duurzaam zijn, we moeten energiezuinig zijn, we moeten ook nog rendabel zijn, etc. De neiging ontstaat om bijna niets meer te tolereren. De vrije ontwerpruimte wordt steeds verder dichtgetimmerd. Veiligheid en milieu creëren zeer terecht belangrijke randvoorwaarden, maar je moet als ontwerper en gebruiker wel de vrijheid hebben om te kiezen hoe je daar het beste mee omgaat. Als regelgeving een keurslijf wordt waardoor de vrije

~ 106 ~

ruimte steeds verder dichtgetimmerd wordt, als de kennisbasis zwak en niet voldoende betrouwbaar is zal het innovatie niet ten goede komen en uiteindelijk een belemmering voor vooruitgang vormen, dat willen we niet. Een dynamische tijd vraagt om ruimte voor creativiteit. Is het huidige fundament14 waarop het waarborgen van de maritieme veiligheid gebaseerd wordt voldoende sterk en coherent om de op ons afkomende uitdagingen te lijf te kunnen gaan? Zou het zo kunnen zijn dat het gehele maritieme veiligheidssysteem uit evenwicht geraakt is en langzamerhand in kritische staat is komen te verkeren? Als dat het geval zou zijn kan het veel ernstige ongevallen ten gevolge hebben en het zal veel tijd kosten om de situatie weer te redresseren. Alles overziende ben ik ervan overtuigd dat we met de huidige benadering op den duur niet meer weg komen, de toekomstbestendigheid van onze veiligheidsbenadering is niet gegarandeerd. De eenvoudige klassieke benadering door middel van prescriptieve regelgeving zou wel eens niet meer voldoende kunnen zijn. Veiligheid is een maatschappelijke aangelegenheid waarvoor de gehele samenleving verantwoordelijk is. Veiligheid hoort steeds meer een intrinsiek onderdeel van de bedrijfsvoering te zijn in plaats van een lastige van buiten opgelegde bijkomstigheid. Een veilige en duurzame maatschappij kan alleen tot stand komen als overheid, bedrijfsleven en kennisinstellingen bereid zijn de handen ineen te slaan, over hun eigen schaduw heen te stappen en te investeren in onderzoek, kennisontwikkeling, kennisbehoud en kennisoverdracht. Veilig moet net zo “hot” worden als groen.

14

De basisfilosofie, het inzicht in en kennis van de processen, de technologie, de methodiek, de regels en de criteria

~ 107 ~

Hoofdstuk 9 Mogelijke oplossingsstrategieën We zouden kunnen proberen succesvolle strategieën uit andere sectoren toe te passen, maar zijn we voldoende op de hoogte? De IMO probeert de Formal Safety Assessment ingang te doen vinden, maar dit blijkt ook niet zo eenvoudig als het lijkt. Een alomvattende maritieme veiligheidsbenadering zal niet eenvoudig blijken te zijn, maar hoe moeten we dan verder?

9.1

De klassieke benadering

Een heuristische benadering Van oudsher hebben we incidenten en ongevallen geanalyseerd om een verhaal te reconstrueren over wat er gebeurd is, vervolgens proberen we de oorzaak te achterhalen en leiden we regels af die moeten voorkomen dat een dergelijk ongeval in de toekomst zich nog eens voordoet. Dit is een typisch heuristische benadering15. Een dergelijke benadering leidt tot informele, intuïtieve en soms speculatieve oplossingsstrategieën, op zich is daar niets mis mee, we doen in het dagelijks leven niet anders. Het nadeel is echter dat een dergelijke methodiek vele valkuilen kent die mogelijk tot verkeerde conclusies en aanbevelingen leiden. Ik denk niet dat we ons in de maritieme sector voldoende bewust zijn van deze gevaren. Essentieel is dat de heuristiek is afgeleid uit een verhaal en hoort bij een specifieke ervaring. Het loskoppelen van de heuristiek en de ervaring maakt toepassen in andere situaties riskant. Maar dat doen we wel veelvuldig, vaak

15

Heuristiek is het zoeken en vinden van denk- en vuistregels.

~ 108 ~

weten we zelfs helemaal niet meer op welke ervaring de regel gebaseerd geweest is. Het zou een taak van het onderwijs moeten zijn om de heuristiek met de bijbehorende context over te dragen. Een reductionistische benadering. In de maritieme sector behandelen we allerlei veiligheidsaspecten apart. We berekenen de stabiliteitskromme en beoordelen of de kromme voldoet aan de eisen zoals die in de SOLAS gesteld worden. We volgen voor de constructie de Rules zoals die door de klassebureaus geformuleerd zijn. We hebben de Load Line Convention om voldoende vrijboord te waarborgen. We rekenen de lekstabiliteit uit voor een standaard beschadigde conditie. De ISM Code moet waarborgen dat de bemanning zich professioneel gedraagt. We rekenen geen veiligheidsfactoren uit, we hebben geen geïntegreerde veiligheidsbenadering, we voldoen aan afzonderlijke regels. Een dergelijke reductionistische benadering heeft voordelen, in de vroegere stadia van een ontwerp kan het zelfs niet veel anders, maar we moeten ons wel bewust zijn van de nadelen en de gevaren. Zoals we gezien hebben mag een schip met al haar in hoge mate geïntegreerde systemen, haar complex samengestelde bemanning, de toenemende interactie met en invloed van de wal en de toenemende druk vanuit de omgeving tot de complexe adaptieve systemen gerekend worden. Dit heeft nogal wat consequenties. Een van de belangrijkste is dat causale verbanden niet altijd even duidelijk zijn en dat er sprake kan zijn van contingentie. De ene keer verloopt het proces zo, de andere keer als de omstandigheden net ietsje anders zijn kan het heel anders verlopen. Een grote rol speelt het al dan niet ver uit evenwicht zijn van het systeem. Door de toenemende complexiteit is het nauwelijks verwachtbaar dat we voor werkelijke omstandigheden in staat zullen zijn tot betrouwbare risico analyses te komen. We zullen dat anders aan moeten pakken. Causaliteit

~ 109 ~

Wetenschap en techniek zijn gefundeerd op causaliteit. We moeten ervan uit kunnen gaan dat oorzaak en gevolg op logische wijze aan elkaar gekoppeld zijn. Bij de analyse van gevaarlijke situaties, incidenten en ongevallen is een goed begrip van ins en outs van causale relaties nog belangrijker. Belangrijk is te kunnen onderscheiden of er sprake is van een echte causale relatie tussen een bepaalde oorzaak en een gevolg of dat er sprake is van coïncidentie. Het kan ook zijn dat er contingentie is in de oorzaak gevolg relatie. Dan is er wel een causale relatie maar het had ook net zo goed een andere relatie kunnen zijn. Soms lijkt er op het eerste gezicht wel sprake van een causale relatie maar zijn bij nader inzien de oorzaak en het gevolg te relateren aan een gemeenschappelijke onderliggende factor. Causaliteit kan zeer complex zijn. Wetenschap en techniek zouden zich wat meer in dit onderwerp kunnen verdiepen om tot een zuiverder denkproces te komen.

9.2

Voorzorgsbeginsel en zelfregulering

Volgens de WRR is iedereen ten principale zelf verantwoordelijk voor de eigen veiligheid. Hij bepaalt zelf welk risico hij wil nemen, hij draait op voor de eigen schade en is verantwoordelijk voor de schade toegebracht aan anderen. Bij dreigende schade moet niet gewacht worden tot die schade evident is. De WRR stelt binnen het kader van “maatschappelijk ondernemen” voor een nieuw principe, “het voorzorgsbeginsel” toe te voegen. Risico is een complex begrip en het vertalen van onzekerheden in bespreekbare risico’s is verre van eenvoudig. Overheden zijn steeds minder in staat die verantwoordelijkheid geheel te dragen, private partijen moeten zelf een veel grotere verantwoordelijkheid dragen voor het omgaan met onzekerheden, zij hebben immers zelf het beste inzicht in de processen waar ze mee bezig zijn. Ze moeten zich proactief opstellen door zelf de onzekerheden te identificeren en te vertalen in potentiele risico’s waarbij zij zich goed moeten realiseren dat die onzekerheden nooit helemaal opgeheven kunnen worden en tot op zekere hoogte blijven bestaan. De kwetsbaarheid van het systeem is uitgangspunt en de vraag is dan hoe het proces of de organisatie ingericht moet worden om de onzekerheden waarmee we blijven zitten in de toekomst beheersbaar gemaakt kan worden.

~ 110 ~

Er zijn echter situaties waarin preventie op individueel niveau geen oplossing is omdat bijvoorbeeld het risico veel te groot is. Dan treedt volgens de WRR het beginsel van solidariteit in werking. De verantwoordelijkheid voor schadepreventie wordt dan niet gelegd bij degene die schade zal ondervinden of wiens handelen de directe oorzaak ervan vormt, maar bij degene die gezien zijn positie het beste in staat moet worden geacht schade te voorkomen. In de praktijk van de maritieme sector hebben de overheden in het verleden die verantwoordelijkheid nagenoeg geheel en terecht op zich genomen. Het voorzorgbeginsel gaat verder dan alleen maar preventie, het vraagt om what–if denken, het vraagt benaderingen waarin met scenario’s gewerkt wordt, het vraagt om een pro actieve opstelling. Veiligheid hoort cultuur te zijn, een combinatie van bewustzijn, kennis, kunde, ervaring, deskundigheid en regelgeving: het is een zaak van ons allen persoonlijk. Alle actoren in de maritieme sector moeten zich er van bewust zijn dat veiligheid op elk moment als achtergrondmuziek in hun handelen aanwezig hoort te zijn. Als elke actor zich daarvan bewust is en op het juiste moment de juiste handelingen verricht en zich ook bewust is van de consequenties van zijn handelen dan kunnen heel wat onveilige situaties in de kiem gesmoord worden. In training en onderwijs zal steeds gehamerd moeten worden op veiligheidsbewustzijn in alle fasen van het handelen. Uiteraard hebben we specialisten nodig om ons bewust te maken hoe we om moeten gaan met risico, ze moeten voor ons uitzoeken wat we kunnen doen om risicovolle situaties te onderkennen en ons te voorzien van een scala aan maatregelen die we kunnen nemen maar ze moeten niet de verantwoordelijkheid overnemen. Ik ben er steeds meer van overtuigd geraakt dat veiligheid geen exclusief vakgebied voor specialisten is die, onder verantwoordelijkheid van de overheid, regels maken die wij, als gebruikers, alleen maar blindelings hoeven te volgen.

~ 111 ~

In beleidskringen is zelfregulering op allerlei gebied populair. Men neemt vaak de nucleaire sector als voorbeeld. Na het ongeval met de centrale op Three Miles Island is die sector overgegaan op zelfregulatie. De sector bepaalt zelf wat veilig is, men houdt door peer review toezicht op elkaars activiteiten. Dit toezicht is uiterst streng en wordt door een uitmuntende kennisbasis mogelijk gemaakt. Dit systeem werkte daar uitstekend tot de tsunami in Japan toesloeg, het hele nucleaire veiligheidsbeleid staat, naar mijn overtuiging onterecht, op zijn grondvesten te schudden. Zelfregulering was populair maar komt steeds meer ter discussie te staan. Herman Vuijsje formuleerde dat in het NRC16 als volgt: Een overmaat aan vertrouwen in zelfregulering leidt tot wangedrag van sommigen waardoor anderen niet achter kunnen blijven en uiteindelijk een hele sector aangetast wordt. Ik ben ervan overtuigd dat volledige zelfregulering in de maritieme sector minder geslaagd zal zijn: de sector kent vele actoren van diverse pluimage, de variatie in attitude is groot. De goeden zullen onder de slechten gaan lijden.

9.3

Adopteer succesvolle benaderingen uit andere sectoren?

In het algemeen kunnen we stellen dat we in de maritieme sector te weinig leren van ervaringen uit andere sectoren. Maar die ervaring moet wel “gemariniseerd” worden want de maritieme sector heeft zijn eigen specifieke aspecten en is anders dan bij voorbeeld de luchtvaart omdat  luchtvaart met prototypes werkt  de maatschappelijke druk om veilig te zijn is in de luchtvaart erg groot  die sector over hoogwaardig goed getraind personeel beschikt, op regelmatige momenten wordt de geoefendheid getoetst 16

NRC Opinie & Debat van 24 Januari 2009

~ 112 ~

     

er uitgebreide coherente regelgeving is, die continu up to date gehouden wordt toezichthoudende organisaties over machtsmiddelen beschikken de lading minder gevarieerd en minder gevaarlijk is het aantal voor het proces noodzakelijke functies kleiner is in grote series ontworpen en gebouwd wordt de omgeving tijdens het grootste deel van de vlucht stabieler en beter voorspelbaar is

De maritieme sector is ook anders dan de proces industrie (chemisch en nucleair) omdat o de processen in de procesindustrie veel beter gedefinieerd zijn o de processen zo veel mogelijk van de omgeving geïsoleerd worden o er coherente internationale regelgeving beschikbaar is De maritieme sector, waar snel en met weinig risico gewerkt moet worden, is een bedrijfstak die een geheel eigen ontwerpproces kent, waarbij ervaring een cruciale rol speelt. We kunnen niet zomaar de praktijk uit een andere sector kopiëren. De Proces industrie (LOPA- Layer of Protection Analysis) De chemische procesindustrie is uiterst complex en ten principale zeer risicovol. Hoe goed je het ook probeert je bent er nooit zeker van dat het proces inherent veilig is. Zeer kleine afwijkingen, verstoringen of verontreinigingen kunnen tot de meest onverwachte effecten leiden. Na onder andere de grote rampen in Seveso (1976), Bhopal (1984) en Sandoz (1986) heeft de procesindustrie internationaal een gedegen en eigen veiligheidsbenadering opgebouwd. Belangrijke regelontwikkelaars en regelgevers zijn:  American Institute for Chemical Engineers Center for Chemical Process Safety  De EU: EC Directive 96/82 EC

~ 113 ~

 De COMAH Control of Major Accidents Regulations 1999 (UK based)  Nederlandse ArbeidsInspectie (AVRIM2) De situatie lijkt qua complexiteit wel vergelijkbaar met die in de maritieme sector. Veiligheid wordt door de procesindustrie benaderd vanuit het “Safety Life Cycle” concept. De gehele levenscyclus vanaf het procesontwerp, via de bouw, de operatie, het onderhoud en de uitdienststelling wordt in de beschouwing betrokken. Men accepteert dat ongevallen niet te voorkomen zijn maar uitgangspunt is dat het risico van grote rampen “as low as reasonable possible (ALARP)” moet zijn. Om het proces worden een aantal beschermingslagen aangebracht zodat er allerlei mogelijkheden zijn om in het proces in te grijpen waardoor het scenario zich niet verder kan ontwikkelen of waardoor de gevolgen beperkt worden. Waar mogelijk wordt gebruik gemaakt van risico analyse maar men is zich goed bewust van de vele tekortkomingen van deze methoden. Men is zich bewust van het verschil tussen de werkelijkheid en ontwerpomstandigheden. De beschermingslagen17 zijn:  Basisontwerp van het proces moet inherent veilig zijn voor de gekozen ontwerpomstandigheden,  De regeling (inclusief de operators) moet het proces monitoren. De systemen moeten zo flexibel zijn dat onder uitzonderlijke omstandigheden adequaat gereageerd kan worden en de processen zo nodig bijgestuurd kunnen worden,  Bij grote afwijkingen treedt een alarmsysteem in werking, de operator kan manueel ingrijpen. 17

Zie bv: Intreerede Prof. Dr.ir. H.J. Pasman van 7 mei 1999: Risicobeheersing/ Chemical Risk Management. Lines of Defence/ Layers of Protection Analysis in the COMAH Context, Andrew Franks

~ 114 ~

    

Automatische veiligheidssystemen treden in werking Er zijn fysieke beschermingsmogelijkheden bv drukafval Bescherming door muren, dijken etc Emergency response cf het bedrijfsrampenplan Regionaal rampen en noodplan treedt in werking.

Het LOPA proces loopt verder ongeveer als volgt: 1. Het proces begint meestal met een HAZOP studie (Hazard and Operability Study) die leidt tot een overzicht van potentiele ongevallen met de bijbehorende consequenties. Vervolgens wordt een keuze gemaakt voorde focus van de analyse: gaat het om grote ongevallen met ernstige consequenties voor personen in de omgeving of gaat om minder omvangrijke ongevallen op bedrijfsschaal. De regelgeving kan om analyses op verschillende schaal vragen. 2. Voor elke situatie wordt een scenario gedefinieerd. 3. Per scenario is er een Initiating Event (IE). Dit kunnen externe gebeurtenissen zijn zoals weersomstandigheden, interferentie van derden, brand bij de buren. Ook kan er sprake zijn van het falen van mensen of apparatuur. 4. Voor elke initiërende gebeurtenis wordt geanalyseerd wat mogelijk root causes zijn.18 5. Voor de beoordeling van de kans is er soms sprake van een noodzakelijke voorwaarde (EC = Enabling Condition). Als die niet vervuld is kan een scenario zich niet ontwikkelen19. Voor de kansberekening is dit van belang.

18

Een Root Cause (RC) is vergelijkbaar met de door Wagenaar gedefinieerde Basis Risico Factor (BRF). Een RC gaat vooraf aan het IE. Inadequate training van de operators of slecht onderhoud kunnen bv de kans op een IE aanzienlijk vergroten.

~ 115 ~

6. Voor elk scenario worden de beschikbare IPL’s (Independent Protection Layers) gedefinieerd, 7. daarna wordt met in acht name van de RC en EC door een kwalitatieve waar mogelijk een kwantitatieve analyse de PDF (Probability of Failure on Demand) berekend. In veel gevallen kan of moet volstaan worden met een kwalitatieve benadering. 8. Als het risico acceptabel is wordt het volgende scenario aangepakt. De procesindustrie heeft haar zaakjes op het eerste gezicht goed aangepakt. Wij zouden daar als maritieme sector veel van kunnen leren niet alleen omdat in onze systemen ook allerlei processen een rol spelen maar ook vanwege de heldere gedachtegang die aan de basis licht van hun systematiek. Ik heb wel de indruk dat die systematiek in de loop der tijd steeds complexer geworden is hetgeen zich onder andere uit in een zeer groot aantal advies en consultancy bureaus op het gebied van veiligheid in de procesindustrie. Internet staat er vol mee. Het kan nooit goed zijn wanneer het zo complex is dat de werkvloer niet meer zonder deze specialisten kan. Safety Case benadering (HSE) Als uitwerking van het voorzorgbeginsel zou men de safety case benadering kunnen beschouwen zoals die door de Health and Safety Executive in de UK gehanteerd wordt. A safety case is a structured argument supported by a body of evidence, that provides a compelling, comprehensive and valid case that a system is safe for a given application in a given environment.

19

Een scenario waarbij een vrachtauto weg rijdt met de gekoppelde slang kan alleen als er geladen of gelost wordt. Een tankexplosie op een tanker vindt plaats door een vonk (IE) maar kan alleen geburen omdat de tank niet ontlucht is (EC).

~ 116 ~

Ook hier worden de werkelijke en de ontwerpomgeving weer duidelijk onderscheiden. Het is niet meer voldoende dat aan de regels voldaan wordt, zelfs niet alleen maar dat het systeem veilig is, de verantwoordelijke partij moet aantonen dat hij er alles aan gedaan heeft wat redelijkerwijs verwacht mag worden om het risico zo laag mogelijk te krijgen en dat hij ook de competentie heeft om dat te kunnen. De HSC (Health and Safey Commission) en de HSE zijn al decennia bezig dit principe te ontwikkelen voor diverse industrieën zoals nucleair, chemisch, ofshore, spoorwegen, defensie20. De aanpak is gericht op safety critical systems. Het kan ook gaan om voor de veiligheid noodzakelijke functies die “on demand” zonder haperen beschikbaar moeten zijn . Te denken valt aan bij voorbeeld de functie mobiliteit, manoeuvreerbaarheid, constructieve betrouwbaarheid, etc. Door grondige analyse wordt aangetoond welke systemen kritisch zijn, wat de gevaren en risico’s in welk scenario zijn, wat de opties zijn om het risico binnen de toelaatbare grenzen te houden. Welke voorzieningen kunnen en moeten getroffen worden om een zich realiserend ongeval te beheersen. Een dergelijke grondige analyse leent zich ook goed voor een post failure analyse hetgeen voor de toekomst erg belangrijk kan zijn. De HSE gaat uit van het “As Low As Reasonably Practible (ALARP)” principe. Dit principe spreekt me erg aan, het heeft geen zin naar maximale veiligheid te streven, het is duur, werkt belemmerend en de wet van de verminderende meeropbrengst manifesteert zich. Ook is het niet juist onredelijke eisen te stellen of eisen die een onevenredige inspanning vragen. Dit leidt alleen maar tot ontwijkend gedrag. 20

De WRR propageert invoering van het voorzorgbeginsel, men had veel meer lering kunnen trekken uit de ervaring in de UK, uit het WRR rapport blijkt niet dat ze dat gedaan hebben.

~ 117 ~

Er worden dan wel geen onredelijke eisen gesteld, maar aan de andere kant mag van de gebruiker verwacht worden dat hij alle opties onderzoekt en wanneer het mogelijk is meer veiligheid te bereiken voor minder kosten door een slimme oplossing te verzinnen dan wordt van hem verwacht dat hij dat ook doet. In zijn toelichting zal hij waar moeten maken dat hij er serieus naar gekeken heeft. De aanpak wordt geïllustreerd door de titel van een van de documenten van de HSE: “Principles and guidelines to assist HSE in its judgements that duty holders have reduced risk as low as reasonably practicable.” De aanpak van de HSE maakt een zeer volwassen indruk. In plaats van voor te schrijven wat er moet gebeuren (prescriptieve regelgeving) worden er doelen gesteld. Aantonen kan op basis van een gevalideerde en voor de situatie geldige code of practice of op basis van risk assessment. Vaak kan een good practice geaccepteerd worden. Voor de maritieme sector bestaan ook vele code of practices, het is alleen de vraag of ze altijd voldoende gevalideerd zijn. Een variant zou de stress test kunnen zijn. We eisen van systemen dat ze bestand zijn tegen een aantal standaard situaties. Dit moet aangetoond worden. Hoewel die situaties nooit representatief kunnen zijn voor alle voorkomende gevallen zal er toch een zekere mate van inherente veiligheid ontstaan. In de offshore heeft men ook gekozen voor een safety case benadering. In allerlei denkbare scenario’s moet de gebruiker aantonen dat hij in die situaties veilig is. Een probleem is om aan te geven wat veilig is en de variatie in mogelijke scenario’s kan zeer groot zijn. Na de Deep Water Horizon zal de discussie over veiligheid ook daar wel weer oplaaien.

~ 118 ~

9.4

De Formal Safety Assessment (FSA)

Binnen de Safety case en de LOPA benaderingen beschikken we over gereedschappen om meer gedetailleerde analyses zoals Event Tree Analysis (ETA), Fault Tree Analysis (FTA), Hazard and Operability Analysis (HAZOP), Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit te voeren. Ze kunnen helpen bij het vormgeven van regelgeving voor het ontwerp, bouw, onderhoud en gebruik van de maritieme objecten met het doel ongevallen te voorkomen. Een goed bruikbaar kader is de door IMO voorgestelde methodiek van de Formal Safety Assessment. De FSA methodiek bestaat in principe uit 5 stappen zoals schematisch weergegeven in onderstaande figuur. In sterk vereenvoudigde vorm kan daar het volgende over gezegd worden.  In stap 1 worden door brainstorm sessies met mensen uit de sector de potentieel gevaarlijke situaties (hazards) geïnventariseerd. De experts zullen uitgaan van hun ervaring die meestal gebaseerd is op terug redeneren vanuit geanalyseerde vroegere ongevallen. Voor zogenoemde “eenvoudige risicoproblemen” is dat goed te doen. Het is moeilijk alternatieve ontwikkelingspaden te onderkennen die net zo goed tot het ongeval aanleiding hadden kunnen geven. Ook bij nieuwe of ongebruikelijke omstandigheden geeft dit een probleem. Deze 1e stap leidt tot een helder scenario.  In stap 2 worden de kansen en de mogelijke gevolgen geanalyseerd. Zo wordt een indruk verkregen van de potentiële ernst van de situatie. Als toeval een grote rol gaat spelen is een dergelijke analyse niet eenvoudig, er zijn al gauw heel veel, nauwelijks te kwantificeren, ontwikkelingspaden voor het ongeval.  In stap 3 worden voor de potentieel meest gevaarlijke situaties de risk control options geïnventariseerd.  In stap 4 wordt een kosten baten analyse van de beschikbare opties uitgevoerd.  In stap 5 wordt een keuze gemaakt waarbij rekening gehouden wordt met de belangen van alle stakeholders.

~ 119 ~

0 Define problem

Hazard: physical situation with potential human injury, damage to property or environmnet 1 Brainstorm

Type schip functies schip condities schip omgeving omstandigheden

Identify hazards Generic accident categories major hazards ranking of possible accidents 2 Risk assessment

Frequency/ impact quantified initiating/ fault/ event tree uncertainty 3 Risk control options Possible options 4 Cost benefit analysis CURR for preferred options

5 Decision

~ 120 ~

De FSA methodiek wordt veel gebruikt in de nucleaire sector. Daarbij kunnen de volgende opmerkingen gemaakt worden.  De nucleaire sector probeert het proces volledig te isoleren van de omgeving: zware betonnen beschermingsconstructies, schok reducerende opstellingen, etc.  Het is in principe een erg geordend en gedetermineerd proces, het is tot in detail uitgewerkt en omschreven, alle factoren die mogelijk een rol kunnen spelen zijn bekend. Hoewel soms verrassingen niet uitgesloten worden zoals bij Fukushima waarbij de hoogte van de tsunami buiten de verwachting viel.  Alle functies zijn meervoudig redundant aanwezig  De rol van de mens in het systeem wordt binnen grenzen gehouden, hij controleert maar hij wordt zelf ook weer zoveel mogelijk gecontroleerd door automatisering  Overal worden barrières ingebouwd om de voortgang van een eventueel ongevalsproces zo vroeg mogelijk te blokkeren. In de maritieme sector is de situatie anders. De grens van lucht en water is een van de meest veeleisende omgevingen die er bestaan, isolatie is niet mogelijk. In het proces speelt toeval een grote rol, het is verre van gedetermineerd. Vanuit elke situatie zijn er vele, nauwelijks voorspelbare, ontwikkelingsmogelijkheden. De FSA is door IMO vooral gericht op evaluatie en ontwikkeling van nieuwe regelgeving, de methodiek is onder andere toegepast voor de veiligheid van bulk carriers. Als de methodiek gebruikt wordt in respons op veel ongelukken of gevaarlijke situaties met een bepaald scheepstype dan zal er eerst onderzoek gedaan moeten worden naar de oorzaken, pas daarna kun je de FSA methodiek toepassen en ga je regelgeving ontwikkelen. De methodiek is door verschillende commissies binnen de IMO samengesteld zonder dat een poging gedaan is de resultaten te unificeren, daardoor is de methodiek niet altijd even consistent

~ 121 ~

9.5

Een alomvattende maritieme veiligheidsanalyse?

Het uitgangspunt bij veiligheid zou als volgt kunnen (moeten) zijn:  alle actoren zijn goed opgeleide professionals met verantwoordelijkheidsgevoel  alle actoren beschikken over goede transparante regelgeving  de ontwerper creëert een optimaal systeem dat met de nodige veiligheidsfactoren zijn functies in de veronderstelde ontwerpomgeving kan vervullen.  De werkelijke omgeving is bekend en wordt door iedereen begrepen en doorzien  Er wordt op de juiste wijze gebruik gemaakt van het materieel  Het materieel wordt goed onderhouden waardoor het ook op langere termijn in de ontwerpconditie blijft verkeren.  Er zijn professionele specialisten die de sector kunnen ondersteunen In de praktijk zal aan vele van deze punten net of helemaal niet voldaan worden. Er hoeft geen sprake te zijn van fouten en nalatigheden als oorzaak, er zijn genoeg mogelijkheden waarbij bij voorbeeld de veronderstelde criteria overschreden worden of dat er sprake is van botte pech. Het verkeerde schip op het verkeerde moment op de verkeerde plaats. Het is lastig om op dit soort situaties statistiek of risico analyse los te laten. In de door de IMO gepropageerde FSA methode wordt impliciet voor een scenario benadering gekozen. Een van de eerste stappen in de Formal Safety Assessment is immers het bij elkaar roepen van een aantal experts die een keuze moeten maken van de hazards of gevaarlijke situaties die het betreffende schip tegen zou kunnen komen. Die situaties worden nader omschreven en lenen zich voor verdere analyse. Dit wordt gezien als een ontwerpomgeving die wel een relatie heeft met de werkelijkheid maar het niet is. Feitelijk is het een stress test maar dan niet gestandaardiseerd maar een die ad hoc tot stand komt. Op zich een uitstekend begin, maar ik ben er echter nog niet van overtuigd dat de door IMO voorgestelde procedure voor de maritieme sector zoals die nu geformuleerd is ook het meest geschikt is. De stappen 3,4 en 5 zijn zeer

~ 122 ~

zinvol en belangrijk, het probleem zit hem vooral in de stappen 1 en 2. Het zou zeer aan te bevelen zijn goed te onderzoeken wat we van andere sectoren kunnen leren. Het is naar mijn overtuiging niet verwachtbaar dat veiligheid in de maritieme sector in een eenduidig alomvattende safety assessment of risico analyse van de werkelijkheid mogelijk is omdat:  schepen steeds meer tot de categorie complexe adaptieve systemen horen,  er veel (f)actoren een rol spelen, de omgeving is onvoorspelbaar, de mens is uit ontwerp-oogpunt verre van volmaakt en het falen van de techniek blijft ons parten spelen,  er zijn veel potentiële basis risico factoren, door de toenemende complexiteit van het systeem neemt het aantal toe,  oorzaak en gevolg vaak niet eenduidig zijn gerelateerd maar afhankelijk zijn van de omstandigheden, het aantal wegen waarlangs een ongeval zich kan ontwikkelen is groot, meestal is alleen in retrospectief helder wat er gebeurd is en hoe het proces zich ontwikkeld heeft,  de invloed van het toevallig samenvallen van omstandigheden is groot, tipping point effecten spelen een rol,  het aantal mogelijke risk control options is omvangrijk, dit geeft ook kansen om een zich ontwikkelend ongeval onder controle te krijgen.  maatregelen kosten geld, hinderen het productieproces en beïnvloeden de concurrentie positie, het is dan ook niet zo verbazingwekkend dat het bedrijfsleven een afwerende houding vertoont t.o.v. een overdaad aan veiligheidsmaatregelen. Het vakgebied maritieme veiligheid is complex, het vraagt om een safety engineering benadering. De ontwerper, de onderhouder en de gebruiker moet kunnen beschikken over een omvangrijke gereedschapskist die hen in staat stelt hun werk te doen.

~ 123 ~

Hoofdstuk 10 Regelgeving 10.1 Goede regelgeving is onmisbaar Wet en regelgeving is een noodzakelijk middel om een samenleving te structureren en te laten functioneren. Regelgeving is ook gestolde ervaring en van onschatbare waarde. De samenleving kan niet zonder en hoort er dan ook zorgvuldig mee om te gaan. Een aspect van regelgeving is ordening, het overzichtelijk maken van de samenleving om fouten te voorkomen, twijfel zo veel mogelijk uit te bannen en menselijk gedrag zo veel als mogelijk is voorspelbaar te maken. Het is erg handig als we allemaal rechts of links rijden en niet half om half. Volgens Fukuyama21 rust de samenleving op 3 pijlers: een sterke staat, een deugdelijke rechtsorde en verantwoordingsplicht van de staat in de richting van de betrokkenen. Een sterke staat vaardigt wetten uit, houdt toezicht op de maatschappij en grijpt in als we ons niet volgens de afspraken gedragen, de rechtsorde zorgt voor een rechtvaardige wetgeving en doelmatige regelgeving. De verantwoordingsplicht moet willekeur voorkomen en waarborgen dat betrokkenen iets te zeggen hebben over hun lot. Zowel in het burgerlijk recht als op het gebied van veiligheid komt regelgeving tot stand in een politiek proces. Gevolg kan zijn dat niet altijd de meest juiste overwegingen en reflecties gebruikt worden waardoor ad hoc oplossingen ontstaan. In het burgerlijk recht zijn allerlei beschermende constructies aanwezig die waarborgen dat er goede coherente wetgeving tot stand komt die niet strijdig is met door 21

Fukuyama: De oorsprong van onze politiek.

~ 124 ~

anderen of in een eerder stadium geformuleerde wetgeving zoals de EU en dergelijke. Er zijn aparte instanties zoals bv de 1e kamer, Raad van State, Rekenkamer die daarvoor moeten zorgen. Elke Wet is voorzien van een uitgebreide memorie van toelichting zodat latere generaties ook kunnen begrijpen waarom de regel tot stand kwam en in welke context het bedoeld was. Wetten en regels moeten in de cultuur van de samenleving geborgd worden. We hebben vele rechtsgeleerden die de wet en regelgeving wetenschappelijk onderzoeken, duiden en kennis en inzichten overdragen aan jongere generaties. Tenslotte heeft de burger nog vele mogelijkheden om in beroep te gaan. Hij kan altijd naar de rechter of desnoods naar de Hoge Raad stappen. Hij kan zelfs bij de Kroon in beroep gaan als hij meent dat de hij niet juist behandeld is. Een aantal van deze principes zou eigenlijk ook terug moeten komen in de wet en regelgeving m.b.t. tot maritieme veiligheid. Maar ik denk niet dat er veel mensen zijn die zich echt bezig houden met de principiële kanten van de rechtsorde in de techniek. De ingenieurs zien er het nut niet van in en voor de juristen is de technische wereld ver weg. Gezien het maatschappelijk belang zou dat wel nodig zijn, maar er is wel een goede balans nodig want het is niet de bedoeling dat regelgeving het denken overneemt en dat juristen schepen gaan ontwerpen. Ik vrees dat dit niet eenvoudig oplosbaar is. We hebben in de maritieme sector heel veel bereikt met onze veiligheidsbenadering gebaseerd op prescriptieve regelgeving. We moeten ervoor oppassen dat we in onze veranderingsdrift het kind niet met het vuile badwater weggooien.

~ 125 ~

10.2 Wat mogen we van goede regelgeving verwachten? Regelgeving moet geloofwaardig zijn anders zal men zich er toch niet aan houden. Regelgeving moet transparant en op rationele overwegingen gebaseerd zijn. Van goede regelgeving is duidelijk vastgelegd wat de achtergronden zijn, wat de overwegingen waren, waar de grenzen van toepassing liggen en waar interpretatieruimte is. Voor de gebruiker mag regelgeving geen black box zijn. Hij moet weten en begrijpen waarom de regels zijn zoals ze zijn, anders weet hij niet waar ze wel en niet toepasbaar zijn. Goede regelgeving is coherent, niet onderling strijdig maar ook niet strijdig met door anderen gecreëerde regelgeving, Ongecontroleerde stapeling moet voorkomen worden. Goede regelgeving is gebalanceerd en realiseerbaar. Regelgeving hoort waar mogelijk rekening te houden met de belangen van de gebruiker. De verantwoording van de regelgever richting gebruiker dient geregeld te worden. Als mensen zich niet conform de regelgeving gedragen heeft het geen zin meer regels te ontwikkelen. Men kan beter onderzoeken waarom men zich er niet aan conformeert. Regelgeving vraagt permanente aandacht en onderhoud en komt alleen goed tot zijn recht als elke nieuwe generatie het corpus aan regelgeving met de bijbehorende achtergronden en overwegingen overgedragen krijgt22. Op een Universiteit waar ingenieurs opgeleid worden hoort voldoende ruimte in het curriculum aanwezig te zijn om regelgeving over te dragen en de achtergronden toe te lichten. Het is een wezenlijk onderdeel van een goede ingenieursopleiding. Daarnaast hebben we “rechtsgeleerden” met een technische inslag nodig.

22

De Grondwet zou dan ook op elke school, op alle niveaus, behandeld moeten worden.

~ 126 ~

Alom is bekend dat regelgeving zonder toezicht niet werkt, vanzelfsprekend hoort dit toezicht onafhankelijk te zijn. We weten dat mensen vaak irrationeel zijn, ze maken fouten, doen domme dingen en overzien vaak de consequenties van hun daden niet. De grote brand bij Chemiepack was niet met regelgeving, toezicht of externe inspecties te voorkomen geweest. Als mensen op een chemisch opslagterrein proberen een bevroren pomp te ontdooien met een open brander houdt alles op. Maar dergelijke dingen zullen altijd weer gebeuren.

10.3 Wat accepteren we wel of niet? Het is onverstandig veiligheid te willen maximaliseren, het is duur, leidt tot maatregelen die nooit gebruikt worden of zelden nodig zijn. We zullen nooit alles kunnen voorkomen. We zullen als maatschappij aan de verantwoordelijke autoriteiten duidelijk moeten maken welk risico we wel of niet meer acceptabel vinden. Aan de andere kant moeten we ook bereid zijn de gevolgen van het accepteren van een zeker risico te aanvaarden. Het is helaas niet zo dat een zeer kleine kans betekent dat een gebeurtenis niet of pas over 100.000 jaar voor zal komen. Ook zeer kleine kansen zullen zich ooit manifesteren en dat kan ook morgen het geval zijn. De maatschappij, de politiek en de regelgevers zullen daar verstandig mee om moeten gaan. We zullen moeten leren om op een gezonde manier met risico om te gaan en niet onmiddellijk in een kramp te schieten als het mis gaat. Het Ministerie van I&M stelt dat een aantal van 25 significante ongevallen op de Noordzee acceptabel is. Maar ik denk niet dat een exploderende gastanker, vergelijkbaar met de treinramp in Viareggio of een ramp met een olietanker voor de kust van Scheveningen daar bij horen. Meer nuancering is op zijn plaats. De ALARP risico kromme, figuur 2, is een poging risico inzichtelijk te maken. Op de ene as de frequentie en de andere as de impact. Beide op logaritmische schaal.

~ 127 ~

log

Frequentie

Zo l

ris ic

o

aa ga ls

re d

Ni et a

cc

eli

Ac

ep ta

jke

rw i js

ve r

l

l

wa ch tm

ag

ce pta be

be

wo r

de

n

log

Impact

Figuur 6: risicokromme.

Tussen het niet acceptabele en het acceptabele gebied ligt een grijze zone die we proberen te reduceren voor zover dat redelijkerwijs mogelijk is. Of het redelijk is hangt af van de kosten en de maatschappelijke gevolgen. Als we dat zouden willen is elk risico nog verder te reduceren maar op een zeker moment komen we in het gebied van “diminishing returns”. De vraag is wie bepaalt wat redelijkerwijs mogelijk en noodzakelijk is. Dat zou de overheid moeten zijn maar het is nog niet zo eenvoudig. Daarbij komt ook nog dat het vaststellen van de positie in de ALARP figuur volgens mij alleen goed mogelijk is bij een bepaald goed gedefinieerd scenario. Dat scenario is wel gebaseerd op de werkelijkheid maar is er niet gelijk aan. Wie bepaalt of de conclusie van de risico analyse in dit gekozen scenario voor dit schip in die omstandigheden wel of niet geldig is? En is er nog formeel beroep mogelijk?

~ 128 ~

23

De Fukushima case Na de ongevallen met de reactoren op Three Mile Island en in Tsernobil is het lang goed gegaan en bovendien waren dat oude centrales. Het is niet verwonderlijk dat de wereld qua veiligheid, ondanks de goed georganiseerde zelfregulering, in slaap gesukkeld is en geen rekening meer hield met ernstige kernrampen. Plotseling werd de wereld geconfronteerd met de aardbeving die de reactoren van Fukushima trof. Hoewel de aardbeving ernstiger was dan waarmee men in het ontwerp rekening had gehouden viel de schade ten gevolge van de aardbeving zelf erg mee. De werkende reactoren werden automatisch uitgeschakeld. De verbinding met het hoogspanningsnet die nodig was om de waterpompen nodig voor koeling van splijtstofstaven te laten werken viel wel uit maar door het automatisch overschakelen op de dieselgeneratoren werd dit opgevangen. De echte problemen ontstonden drie kwartier later toen een 16 meter hoge tsunami over het terrein spoelde waardoor de generatoren en de koelingspompen uitvielen. Vervolgens liep alles volledig uit de hand omdat door het ontbreken van de koeling de splijtstofstaven in de bassins open barstten en smolten waardoor veel radioactiviteit vrijkwam. Bovendien kwam er waterstof vrij die explodeerde en grote schade aanrichtte toen men probeerde de druk te reduceren. Het is duidelijk dat men bij het ontwerp van de Fukushima kerncentrale wel rekening heeft gehouden met de aardbevingscondities maar te weinig met een erop volgende tsunami. De functie elektrisch vermogen nodig voor de koeling was erg kwetsbaar omdat zowel de generatoren als de brandstofvoorziening onvoldoende beschermd op het maaiveld stonden. Een what if benadering zou inzicht gegeven kunnen hebben in dit gevaar. Een andere gebruikelijke complicerende factor is de chaos die ontstaat na een dergelijke catastrofe waarbij het overzicht verloren gaat en mensen verkeerde besluiten nemen en contra productieve handelingen verrichten. De 23

Zie onder andere NRC 28 december 2011

~ 129 ~

onafhankelijke commissie Hatamura bracht 27 december een voorlopig rapport uit waarin men concludeerde dat het personeel van de centrale in totale verwarring verkeerde en daardoor duidelijk verkeerde maatregelen nam. Alle communicatiemiddelen vielen uit, er was geen back up, zodat de leiding niet meer op de hoogte was van de situatie. Kleppen die open moesten zijn werden gesloten, men begreep het systeem van de noodkoeling niet. Zo werd op een gegeven moment de noodkoeling zonder overleg beëindigd. Het personeel was niet voldoende getraind, er waren geen goede noodscenario’s beschikbaar. De autoriteiten reageerden, door informatiegebrek, niet tijdig en adequaat waardoor de gevolgschade groter werd dan noodzakelijk. Een typisch voorbeeld waarbij alles misgaat wat mis kan gaan, waarbij de fog of war aanleiding geeft tot vele verkeerde beslissingen en waarbij ook weer duidelijk blijkt dat mensen zonder deugdelijke training niet in staat zijn adequaat te reageren.

Was de Fukishima kerncentrale veilig? Als we de ontwerpcondities als maatstaf nemen en ervan uitgaan dat we bereid zijn het risico te accepteren dan is het antwoord ja. De aardbeving en de tsunami lagen ver buiten de veronderstelde ontwerpcondities en dan weet iedereen dat je meer risico loopt. Welk niveau van evidence is voldoende en wie kan dat beoordelen? Helaas komt de maatschappij tot de mijns inziens onterechte conclusie dat kernenergie vanwege het gevaar niet meer acceptabel is en dat alle kerncentrales in de wereld gesloten moeten worden. In Japan is daar misschien nog iets bij voor te stellen, maar het is onzinnig om te eisen dat ook in Duitsland alle nucleaire centrales gesloten moeten worden. Men heeft dan duidelijk niet begrepen wat risico betekent.

Volgens de WRR speelt de aard van het risico ook een rol, men maakt onderscheid tussen eenvoudige, complexe, onzekere en ambigue risicoproblemen.

~ 130 ~

Bij eenvoudige risicoproblemen is het verband tussen oorzaak en gevolg helder en duidelijk. Er zijn ook complexe risicoproblemen, de relatie tussen oorzaak, gevolg en schadelijke effecten is niet meer zo eenduidig, Contingentie speelt een grote rol en het is niet eenvoudig het risico te kwantificeren. Onzekere risico’s treden op in situaties waarin we over weinig betrouwbare kennis beschikken of geen inzicht hebben in de processen. Er gebeuren dingen die we ons niet voor kunnen stellen. Ten slotte zijn er nog de ambigue risicoproblemen, we zijn het helemaal niet eens of er risico is of hoe groot het risico in werkelijkheid is. Deze indeling is nogal kunstmatig. Als je ongevallen echt wilt dieper wilt doorgronden wordt het al snel behoorlijk complex.

10.4 Soorten regelgeving Vanuit het strakke causale denken, kenmerkend voor mensen met een technische achtergrond, hebben we de neiging ongevallen te willen voorkomen door eerst uit te zoeken wat de oorzaak was en vervolgens regels te creëren die moeten voorkomen dat we ooit nog eens in een dergelijke ongewenste situatie terechtkomen. In een eenvoudige minder complexe samenleving is dit een uitstekende strategie die bewezen heeft goede resultaten te geven. Het is de vraag of dat nog steeds zo is bij complexe adaptieve systemen die in een complexe omgeving opereren. Ik denk van niet, maar aan de andere kant moeten we het goede ook niet weggooien. 10.4.1. Prescriptieve regelgeving In de klassieke risicobenadering wordt ervan uitgegaan dat ongevallen die in het verleden voorgekomen zijn in de toekomst voorkomen kunnen worden door het ontwikkelen van prescriptieve regelgeving. Specialisten zoeken uit welke risico’s gelopen worden, hoe groot ze zijn en wat er moet gebeuren om ze te voorkomen. In de maritieme praktijk resulteert dit in prescriptieve regelgeving waarin de maatregelen precies omschreven worden. Als je dat consequent doet zullen er in theorie steeds minder incidenten en ongelukken plaats vinden en zal er een situatie van ultieme veiligheid ontstaan.

~ 131 ~

In de periode van 1867 tot 1882 vergingen per jaar gemiddeld 1092 Britse schepen waarbij per jaar gemiddeld 2200 zeelieden omkwamen. Wereldwijd vergaan nu zo’n 80 tot 100 schepen per jaar waarbij gemiddeld 200 personen per jaar omkomen. De lange weg naar maritieme veiligheid, gebaseerd op prescriptieve regelgeving, heeft best veel opgeleverd. Maar de situatie van ultieme veiligheid is nog steeds niet bereikt, er vinden nog regelmatig catastrofes plaats en het gevoel begint te ontstaan dat deze benadering wellicht niet toekomstbestendig is. Het is in de meeste gevallen zelfs niet meer nodig om over risico en onzekerheid na te denken, het wordt voldoende geacht wanneer aan de regels voldaan wordt. Gedetailleerde prescriptieve regelgeving leidt onvermijdelijk tot een “Rule based approach”. Het expliciete doel is te voldoen aan regels waarmee verondersteld wordt dat impliciet een veilige situatie gecreëerd wordt. Het ontwerpproces dreigt vervangen te worden door het volgen van regels. Hoe meer de regels oplossingen voorschrijven hoe meer het gevaar ontstaat dat regels het denken overnemen en dat de ruimte voor creatieve oplossingen steeds verder ingeperkt wordt. Prescriptieve niet gespecificeerde regelgeving brengt de regelgever in een lastig parket. De overheid schrijft voor en suggereert dat wanneer deze regels gevolgd worden de veiligheid gewaarborgd is. Zij kan daar in de huidige situatie nauwelijks zeker van zijn, de regelgever zelf vertrouwd weer op klassebureaus maar loopt daarbij een groot risico. Ik denk dat de regelgevers zich daar wel degelijk van bewust zijn gezien de toenemende discussie over doelregelgeving. Nu overheden steeds meer gedwongen worden te bezuinigen en taken af te stoten zullen ze zich steeds verder terugtrekken en proberen de verantwoordelijkheden terug te geven aan de maatschappij. Ze zullen steeds minder in staat zijn de kwaliteit van de regelgeving te waarborgen. De kunst is om het goede te behouden en waar nodig verbeteringen aan te brengen.

~ 132 ~

10.4.2. Goal based standards Een interessante, tussen prescriptieve en doelregelgeving in gelegen, benadering is de door IMO voorgestelde goal based standards benadering. Die benadering is nog steeds gebaseerd op min of meer prescriptieve regelgeving maar dan wel regelgeving die duidelijk afgeleid is van goed gedefinieerde en transparante doelen. Op instigatie van de klassebureaus heeft de IMO voor een gelaagde structuur gekozen. Tier 0 begint heel logisch met het vaststellen welk risico (kans en impact) maatschappelijk gezien acceptabel is. In Tier I wordt de maatschappelijke toelaatbaarheid uitgedrukt in getallen. De kans op a slachtoffers zal per jaar niet groter zijn dan x. De kans op een milieuramp van omvang b zal niet groter zijn dan y. De kans op schade c aan de lading zal niet groter zijn dan z, etc. Doelregelgeving op het hoogste abstractieniveau zal van de gebruiker vragen dit, naar genoegen van de autoriteiten, aan te tonen. Het is de vraag of de methodieken en gereedschappen aanwezig zijn om zoiets aan te tonen. In Tier II gaan we op een wat lager niveau denken in functies. Een schip moet: in verticale positie blijven drijven, brandveilig zijn, mobiel zijn (dwz varen en manoeuvreren), deugdelijk en duurzaam geconstrueerd zijn, de bemanning en lading een veilige plek bieden. Alle systemen moeten optimaal blijven functioneren. De bemanning moet zich op elk moment bewust zijn van de positie en de situatie waarin het totale systeem verkeert enzovoorts. Als een van die functies, om wat voor reden dan ook geheel of gedeeltelijk ontbreekt, neemt de kans op ongevallen toe. Het is denkbaar op dit niveau risico te definiëren in de vorm van kans op verlies aan functie en de mogelijke impact op korte, middellange en lange termijn. Maar ook hier geldt weer dat het proces waarbij functieverlies voorkomt zeer contingent kan zijn en nauwelijks te voorspellen is. Een mogelijkheid zou zijn:

~ 133 ~

“stel dat functie verloren gaat wat is dan de consequentie en hoe kan het proces in de hand gehouden worden”. Tier 0 Goals

Welk risico is maatschappelijk aanvaardbaar

Tier 1 Objectives

Welke getallen in de zin van kans en impact horen daarbij

Tier II Functional Requirements

Welke functies mogen niet verloren gaan, welke risico’s horen daarbij

Tier III Verificatie

Moet wel rationeel aangetoond worden

Tier IV Rules Tier V Standards & Practices Oplossingen

Prescriptieve regelgeving

~ 134 ~

In Tier III moet geverifieerd worden. . In Tier IV worden de Rules opgesteld waarin vooral de relaties tussen de parameters vastgesteld worden. In Tier V komen de echte “standards”, de getallen, de prescriptieve regelgeving maar dan wel gebaseerd op doelstellingen. Hoewel niet expliciet gesteld zijn, volgens mij, voor deze benadering goed gedefinieerde scenario’s onmisbaar. Dit kan op verschillende niveaus waardoor de mogelijkheid ontstaat tot goed onderbouwde “standards” te komen. De goal based standards benadering is door de klassebureaus ingebracht. Ze hebben belang bij het handhaven van die benadering, bovendien is het een typische maritieme benadering. We handhaven van de Rule based approach, maar dan wel beter onderbouwd. Ook is het mogelijk terug te vallen op basic principles wanneer dat nodig is. Het basisidee is zeer aantrekkelijk, dat wil niet zeggen dat het eenvoudig is. Dat blijkt ook wel uit het feit dat IMO al jaren vergadert en eigenlijk niet zo erg veel verder komt. 10.4.3. Doelregelgeving Bij de overheid leeft de wens om de verantwoordelijkheid zoveel mogelijk terug te leggen bij diegenen die uit de aard van hun competenties het best in staat kunnen worden geacht om te kunnen gaan met risico’s en onzekerheden en daar ook het meest geschikt voor zijn, dit is in het ideale geval meestal de gebruiker. Ook wordt steeds meer ingezien dat een “rule based approach” een grote belemmering kan zijn voor vooruitgang, innovatie, vernieuwing en de ontwikkeling van nieuwe technologie. Er is behoefte aan regelgeving die ruimte geeft aan bedrijven om met gedegen kennis van zaken samen met de klant nieuwe creatieve, onderscheidende oplossingen te vinden waarbij optimaal gebruikt gemaakt wordt van de ruimte in de huidige regelgeving en voorschriften.

~ 135 ~

Een nieuwe benadering zou de winst in bv veiligheid of milieu af moeten kunnen wegen tegenover de ermee gepaard gaande Total Ownership Kosten. Een nieuwe benadering die gebaseerd is op het stellen van eisen in plaats van het voorschrijven van oplossingen zou een oplossing kunnen zijn. De overheid zou graag naar andere regelgeving over willen gaan. In strikte zin betekent dit dat de maatschappij (de overheid dus) definieert wat zij nog acceptabel acht als risico, de gebruiker heeft maar aan te tonen dat daar aan voldaan wordt of nog meer algemener dat zijn handelen veilig is. Deze benadering wordt in Nederland samengevat in de term doelregelgeving. Doelregelgeving is een containerbegrip waar iedereen iets anders onder verstaat. Kort door de bocht: Gij zult veilig zijn en toon maar aan dat U veilig bent. U zult mij ook moeten overtuigen dat U ten principale in staat bent dit te beoordelen. In de afgelopen jaren is bij de regelgevers als tussenoplossing de neiging ontstaan om een deel van de verantwoordelijkheid over te dragen aan de klassebureaus. De klassebureaus hebben zich verenigd in de IACS om onderling de regelgeving af te stemmen. Daarmee is een nieuw regelgevend orgaan ontstaan dat bestaat uit commerciële en elkaar beconcurrerende organisaties. Noorwegen, UK, Frankrijk, Duitsland, Italië, Rusland, Japan, USA en vele andere landen hebben eigen klassebureaus maar Nederland niet. De vraag is of dat goed is voor de Nederlandse concurrentiepositie. De klassebureaus zijn zeer ervaren, maar ze zijn commercieel, hun Rules kennen een eigen geschiedenis, ze hebben eigen belangen en combineren regelgeving, uitvoering en toezicht. De overheid behoort als publieke toezichthouder dit proces te bewaken. Maar dan moet ze wel over meer kennis op een hoger abstractieniveau beschikken dan de klassebureaus anders kan ze die rol niet vervullen. De EU heeft dit probleem onderkend en wil hen dwingen de regelgeving te harmoniseren en te waarborgen dat zij elkaars certificaten accepteren. Het hoeft geen betoog dat dit lastig zal blijken te zijn.

~ 136 ~

Doelregelgeving kan op verschillende manieren vorm gegeven worden. Bij voorbeeld op een holistisch hoog abstractieniveau plaats waarin de gebruiker aan moet tonen dat hij veilig is of dat de kans op verlies aan mensenlevens niet groter is dan een vastgestelde waarde. Dit is in zijn algemeenheid erg moeilijk. Ook kunnen criteria gedefinieerd worden voor separate goed gedefinieerde scenario’s. Er wordt dan van uit gegaan dat wanneer deze scenario’s veilig zijn dit ook in andere situaties wel het geval zal zijn. Dit is een meer realistische benadering die misschien zelfs wel te combineren is met stress tests waarin aangetoond moet worden wat de gevolgen zullen zijn van bepaalde extreme condities. In de Marinewereld worden dergelijke testen in werkelijkheid nagebootst met schepen en hun bemanningen door ze aan zeer zware oefeningen bloot te stellen. De Britse Royal Navy heeft daarvoor een speciale instantie in het leven geroepen, Flag Officer Sea Training (FOST), waarvan de Koninklijke Marine ook regelmatig gebruikt maakt. Doelregelgeving kan voor het gehele systeem gelden maar ook voor onderdelen. Gij zult aantonen dat de kans dat de voortstuwing uitvalt niet groter is dan … Een in mijn ogen slecht voorbeeld van doelregelgeving is weergegeven in onderstaand bericht. Ten eerste is de relatie tussen genomen maatregelen en het aantal keren dat door rood licht gereden wordt niet bekend en ook niet vast te stellen. Ten tweede kan men deze eis niet zo maar stellen zonder daar ook de consequenties bij te betrekken. Door rood licht rijden kan catastrofale gevolgen hebben. Ten derde zul je nooit weten of je echt je doel bereikt hebt.

~ 137 ~

10.5 Conclusies Het is uitermate riskant om in een complex systeem dat in 100 jaar op organische wijze gegroeid is en in delicaat evenwicht verkeert in te grijpen. Dit geldt zowel voor regelgeving op het gebied van veiligheid als voor regels voor constructie en uitrusting van schepen. De geschiedenis voor milieu en duurzaamheid is korter maar de problematiek is vergelijkbaar. Een voorzichtige weloverwogen benadering is dan ook geboden. Zelfregulering in de maritieme sector is naar mijn mening vooralsnog niet aan de orde. Het wordt wel tijd om ons te verdiepen in de mogelijkheden en de consequenties van het toepassen van het voorzorgsbeginsel. Voor zowel veiligheid, milieu als duurzaamheid is er behoefte aan regelgeving die:  coherent, transparant en realiseerbaar,  niet strijdig is met de economische belangen  innovatie stimuleert in plaats van hindert.

~ 138 ~

 

de regelgever gedeeltelijk van zijn onredelijke verantwoordelijkheid ontlast en die de verantwoordelijkheid dichter bij de gebruiker brengt, ontwerpers en gebruikers, wanneer dat nodig is, in staat stelt zelf te kunnen beoordelen wat wel en niet veilig is.

Regelgeving kan niet zonder deugdelijk toezicht. In eerste instantie toezicht door overheden en vakgenoten. Eventueel kan het toezicht uitbesteed worden maar dan alleen onder stringente voorwaarden. Toezicht moet onafhankelijk, realistisch, gecoördineerd, transparant en van hoge kwaliteit zijn opdat met groot gezag opgetreden kan worden. In de publieke discussie neigen we naar een zwart wit benadering. Alles moet doelregelgeving worden. In werkelijkheid hebben we een mix van alle vormen van regelgeving nodig. Soms is een vorm van doelregelgeving adequaat en soms is een prescriptieve benadering veel handiger. In de praktijk van de maritieme sector zijn snelle transparante methodes noodzakelijk, schepen worden niet in serie gebouwd, er is geen tijd om voor elk ontwerp een diepgaande analyse te maken. De sector zal vast willen blijven houden aan een zekere mate van Rule based benadering. Dit betekent ook dat de overheid tot op zekere hoogte verantwoordelijkheid blijft dragen voor maritieme veiligheid. Het moge duidelijk zijn dat de overheid zonder investering in onderzoek en kennisontwikkeling die verantwoordelijkheid niet kan dragen. Verwijzen naar IMO en de klassebureaus dat die het wel zullen regelen is niet voldoende. Samenvattend kan gesteld worden dat de huidige rule based benadering uitgangspunt zou moeten blijven, maar onder voorwaarde dat de transparantie en de coherentie verbeterd worden. Geleidelijk aan zou een goal based standards benadering ingevoerd moeten worden.

~ 139 ~

Er is meer competentie nodig bij degenen die het uitvoeren en vooral ook bij degenen die beoordelen. Iemand moet inzicht, overzicht en kennis hebben van de samenhang van alle relevante regelgeving. Het is vanzelfsprekend dat de samenhang bewaakt moet worden. Er zou een instantie moeten zijn die goed op de hoogte is van het gehele palet aan relevante regelgeving en die ook bewaakt dat de regelgeving nog spoort met de maatschappelijke en technische stand van zaken. Er moet veel meer aan analyse van ongevallen gedaan worden om te leren en trends te achterhalen. Het lijkt aanvankelijk misschien weinig wetenschappelijk en niet op een universiteit thuis te horen maar ik denk dat dit wel meevalt. Hoe verder men in de materie doordringt hoe interessanter en belangrijker het wordt. Het streven naar een ander soort regelgeving speelt al een aantal jaren maar er is inhoudelijk nog weinig voortgang geboekt. Het is kennelijk niet zo eenvoudig.

~ 140 ~

Hoofdstuk 11 Lifecycle Safety Concept 11.1 Safety Engineering en het Lifecycle Safety Concept We zoeken naar een genuanceerde benadering die recht doet aan het voorzorgsprincipe: dat wil zeggen dat veiligheid een verantwoordelijkheid is van alle actoren op alle momenten en niet alleen maar van de overheid of een aantal door de overheid ingeschakelde specialisten (bv de klassebureaus) die regels voorstellen die we in het ontwerp moeten toepassen. In het algemeen geldt bij complexe systemen waarbij vele (f)actoren een rol spelen dat een groot deel (Pareto zegt wel 80%) van de incidenten terug te brengen is tot een beperkt aantal oorzaken. Dit zijn, in de zin van de WRR, de eenvoudige risico problemen. Er is sprake van een duidelijk gevaar, er zijn meestal heldere causale verbanden en er is de mogelijkheid kans en impact vast te stellen. Een goede analyse van in het verleden gebeurde ongevallen leidt tot een ranking van de meest belangrijke categorieën met oorzaken en bijbehorende scenario’s. Deze scenario’s zijn weer te generaliseren zodat ze de basis kunnen vormen voor de door IMO gepropageerde Formal Safety Assessment (FSA) of de door de Health and Safety Executive gebruikte Safety Case benadering. Probabilistische benaderingen kun je, naar mijn overtuiging, niet zomaar in het algemeen toepassen, daarvoor zijn goed gedefinieerde scenario’s en heldere omstandigheden noodzakelijk. Je moet een in ieder geval een duidelijk scenario hebben, maar het is de vraag of je een schatting zou kunnen maken van de kans dat bij voorbeeld een schip sterk vervuilde bunker olie heeft geladen waarna de hoofdmotor midden op de Nieuwe Waterweg uitvalt het de stormvloedkering ramt en ter plekke zinkt. De vraag is ook wat je met de uitkomst aan moet.

~ 141 ~

De probabilistische benadering gaat niet op voor de overige 20% aan incidenten, daar is het allemaal niet zo duidelijk. Maar dat zijn juist de situaties waaruit catastrofes ontstaan. Vaak is er sprake van systemen die ver uit evenwicht zijn, waarbij contingentie, onverwachte gebeurtenissen, chaos en inadequaat menselijk gedrag de boventoon voeren. Dergelijke systemen kunnen ongemerkt in kritische toestand komen te verkeren waardoor kleine op zich irrelevante oorzaken onbeheersbare processen kunnen initiëren. Tipping Point verschijnselen waarbij de optelsom van diverse op zich ongevaarlijke toestanden tot een waterval van problemen leiden kunnen een rol spelen. Vaak gaat dit ook nog gepaard met grote onzekerheden. Ontwerpfouten en verborgen fouten in bv de soft ware zijn niet of nauwelijks te detecteren of probabilistisch te analyseren. Ze zijn nauwelijks voorspelbaar of in scenario’s te vangen. Voor degelijke situaties is een aanvullende, andere benadering nodig. Alleen regelgeving is in die gevallen niet voldoende, er moet geanticipeerd worden op de ontwikkelingen, er zal ingegrepen moeten worden in zich ontwikkelende ongevalsprocessen, systemen moeten door meer ingebouwde weerstand robuuster worden. Het is van groot belang te onderkennen of een systeem ongemerkt in een kritische toestand terecht gekomen is. De door Wagenaar voor Shell ontwikkelde TRIPOD methode probeert daarin te voorzien door het binnen een gewenste bandbreedte houden van een aantal risicofactoren. Wanneer er sprake is van een of meer risico factoren kan dat leiden tot een initiating event. Ze zijn lang niet altijd ernstig, in de dagelijkse praktijk zullen duizenden van dergelijke events voorkomen die nooit tot gevaarlijke situaties leiden. Vaak worden ze door menselijk ingrijpen opgevangen. Initiating events zijn vaak onvermijdbaar, ze vinden gewoon plaats. Het maken van fouten is nu eenmaal onvermijdelijk. Maar dat is niet altijd het geval, soms loopt het ook uit de hand waardoor vaak sprake is van het verlies aan essentiële functies in het systeem. Dat hoeft op zich nog niet zo erg te zijn als er voldoende redundantie of opvang in het systeem aanwezig is.

~ 142 ~

Als het functieverlies niet opgevangen wordt ontstaan er gevaarlijke situaties die onder controle gebracht moeten worden. Vervolgens moeten we barrières opwerpen om te voorkomen dat de situatie zich verder ontwikkelt naar een catastrofe. Tenslotte is het zaak de situatie weer zo snel mogelijk weer onder controle brengen door essentiële functies te herstellen en het systeem weer in een stabiele conditie te brengen. Op elk moment moeten er middelen en mogelijkheden zijn om in de keten van een zich ontwikkelende catastrofe in te grijpen. Deze aanpak heeft iets weg van de in de chemische sector toegepaste Layer of Protection Analysis (LPA). omgeving,  gebruik  professionaliteit fouten, slecht ontwerp etc Functional specs Basic Risk Factors, Hazard

Basic principles

regelgeving

Competentie

ontwerp

“model” omgeving

bouw

“model” vh gebruik

onderhoud gebruik

MM PR HK TR CO OR IG DF

Loss of functions near miss/ incident

Accident

Impact

External events weer derden

Drijfvermogen/ stabiliteit mobiliteit manouevr baarheid hull integrity platform control cargo control situation awareness etc

Collision Flooding capsizing loss of hull integrity Fire Explosion Loss of payload control Grounding

loss of life loss of ship loss of cargo loss of infrastructure loss of trade loss of income loss of image

Equipment failure Human failure

beheersen

bedwingen

~ 143 ~

herstellen

voorkomen

DE TE EC

Initiating event

11.2 Het Proces Voorkomen, de rol van de systeem ontwerper Veiligheid begint met anticiperen op de toekomst door het maken van een goed ontwerp van een systeem dat, met een zekere veiligheidsfactor, opgewassen moet zijn tegen de veronderstelde ontwerpcondities. Ontwerpers moeten weten wat de bedoeling van het schip is, ze moeten de regelgeving kennen, ze moeten hun vak verstaan en ervaring hebben. De ontwerper bouwt een beeld op van de wijze waarop de opdrachtgever het systeem zal gebruiken (hij denkt in scenario’s). De omgevingscondities worden in een model gevangen. Dit model is noodgedwongen vereenvoudigd en vaak gelineariseerd. Door de vereenvoudigingen werken deze modellen minder goed in extreme situaties. Onzekerheden sluipen in het ontwerp. Niet voorziene omgevingscondities worden per definitie niet meegenomen. Om een complex systeem als een schip optimaal te laten functioneren moet voorzien worden in vele functies. Essentiele functies zijn bv drijfvermogen, stabiliteit, mobiliteit en manoeuvreerbaarheid, de integriteit van het platform en haar systemen, de controle over schip en lading, awareness van de omgeving. Maar ook op een lager systeemniveau zijn er functies die vervuld moeten worden: bijvoorbeeld zware olie die door verwarming vloeibaar gehouden moet worden. We hebben in het geval van de Brear gezien wat de gevolgen kunnen wanneer dat niet meer mogelijk is. Er is een hiërarchie van functies nodig, het is de kunst van de ontwerper om het proces zo in te richten dat alle functies tegen redelijke kosten beschikbaar zijn, dat essentiële functies ten allen tijde behouden blijven of wanneer dat niet mogelijk is er back-up aanwezig is. De systeemontwerper is dan ook een van de belangrijkste actoren die risico beheersbaar kan maken. Hij zal moeten proberen om een systeem te ontwerpen dat in staat is de door de opdrachtgever gewenste functies te vervullen. Het systeem moet voldoende rendement opleveren om de bedrijfsvoering zinvol te maken (Total Ownership Costs). De ontwerper moet op verantwoorde manier omgaan met risico en onzekerheden. Hij zal zich af moeten vragen in welke omstandigheden niet meer in de benodigde functies voorzien zal worden. Hij zal moeten overwegen of zijn

~ 144 ~

ontwerp aangepast moet worden of hij kan wellicht voorzien in extra damage control functies om de overlevingskansen in een catastrofale situatie te vergroten. Voorbeelden redundancy, aanpassing van de architectuur, extra bescherming en dergelijke. Hij zal een optimum moeten zoeken tussen enerzijds investeren in een veilig schip en anderzijds kostenreductie met het accepteren van misschien een beetje meer risico. Minimalisatie van risico en maximalisatie van veiligheid door bv het stapelen van maatregelen is niet alleen ongewenst maar zelfs onmogelijk, het gaat om het op verantwoorde wijze maken van moeilijke keuzen waarbij het uiteindelijk om mensenlevens kan gaan. Op basis van zijn competenties, beschikbare regelgeving, waar nodig gebruik makend van basic principles zal hij een ontwerp maken. Daar waar mogelijk zou hij in een safety case benadering met behulp van goede scenario’s en modellen een risico analyse kunnen uitvoeren om te zien of zijn ontwerp niet alleen aan alle regels voldoet maar ook een acceptabel risico profiel heeft. Als hij dat gedaan heeft zou hij nog een aantal stress testen kunnen doen waarin onderzocht wordt hoe het ontworpen systeem reageert in off design condities om te zien of het voldoende robuust is. Een soort stress test zoals tegenwoordig bij de banken gebeurt. Deze situaties zullen nooit de gehele werkelijkheid beschrijven maar ze zijn wel representatief. We moeten ervan uitgaan dat wanneer gebleken is dat het ontwerp robuust is, het ook bestand is tegen de willekeur en complexiteit van de werkelijkheid en dat er voldoende risk control opties beschikbaar zijn om ook onverwachte ontwikkelingen het hoofd te bieden. De meeste ontwerpmethoden gaan uit van gestandaardiseerde vereenvoudigde modellen van de omgeving. Zo werd vroeger voor het ontwerpen van de constructie gebruik gemaakt van een standaardgolf met een lengte gelijk aan de lengte tussen de loodlijnen en een hoogte van 1/20 van de lengte. Dit had weinig te maken met de werkelijkheid. Maar door de methodiek te kalibreren met praktijkervaring was deze benadering toch zeer waardevol en heeft decennia lang voldaan.

~ 145 ~

In de 70er jaren van de vorige eeuw werd voor het ontwerp van de Geleide Wapen Fregatten van de Tromp klasse gebruik gemaakt van de standaardgolfmethode, iets anders was in die tijd niet beschikbaar. Als kalibratie gold de ervaring met de in de 50er jaren gebouwde A (Holland klasse)en de B jagers (Friesland klasse). Deze schepen waren niet alleen licht ontworpen maar de kanonnen werden veel zwaarder dan bedoeld. Daardoor ontstonden regelmatig scheuren in de hoofdverbanddelen van de romp, soms met een lengte van ruim een halve meter. Uit berekeningen met een standaardgolf bleek dat het spanningsniveau van de orde van grootte van 190 N/mm2 was. De vloeigrens van het gebruikte staal was 360 N/mm2. De scheuren traden altijd op in de scherpe overgang van het lange bakdek naar het hoofddek. Bovendien bevonden zich op die plek grote openingen voor de uitlaten van de ketels. Tenslotte was de afwerking van de openingen in die tijd niet optimaal, men had nog weinig inzicht in vermoeiing. Het was dus een combinatie van een hoog basisspanningsniveau met een aantal spanningsconcentraties die voor de problemen zorgden. Voor de GW Fregatten werd op grond van die ervaring gekozen voor een toelaatbaar globaal spanningsniveau van 125 N/mm2. Bovendien werd er zorgvuldiger geconstrueerd en afgewerkt. Met de romp zijn er nooit problemen geweest. Dit was helaas wel het geval met de aluminium bovenbouw. Uit het oogpunt van gewichtsbesparing was voor aluminium gekozen, maar begin 70er jaren was er nog weinig inzicht in het vermoeiingsgedrag van gelast aluminium. Samen met een niet adequaat ontworpen constructie ontstonden er problemen. Die zijn na een grondig onderzoek uiteindelijk wel opgelost. (We hadden als scheepsbouwers beter kunnen en moeten weten want 10 jaar daarvoor waren er vergelijkbare problemen met de door De Havilland ontworpen Comet passagiersvliegtuigen. Impliciet gingen we er denk ik van uit dat vliegtuigen en schepen aparte werelden waren). Bij de S en de M fregatten werd overgegaan op een hoger toelaatbaar spanningsniveau, maar dat was ook verantwoord omdat inmiddels een beter inzicht ontstaan was in het vermoeiingsbestendig con-

~ 146 ~

strueren, bovendien beschikten we toen over betere berekeningsmethoden. Een veiligheidsfactor mag niet los gezien worden van de omstandigheden. Er is niets gevaarlijker dan methoden en criteria gebruiken waarvan men de achtergronden niet kent. Standaardmethoden in allerlei vorm en gedaante zijn prima mits ze met praktijkervaring gekalibreerd zijn en idealiter gebruikt worden in combinatie met simulatie technieken om te onderzoeken hoe bestendig het ontwerp is bij off design condities. Ook in de maritieme sector wordt zeer terecht steeds meer aandacht geschonken aan de ontwikkeling van simulation based design technologie. Uiteindelijk is het ontwerp gebaseerd op veronderstellingen en onzekerheden:  Is de inschatting van de veronderstelde ontwerpcondities juist?  Is de gebruikte regelgeving wel toepasbaar voor de huidige situatie? Het zou niet de eerste keer zijn dat regelgeving onjuist wordt toegepast omdat de grenzen niet bekend zijn bij de ontwerper.  Is het ontwerpinstrumentarium goed? Is het niet te eenvoudig of niet geschikt voor de te verwachten situatie. Iets kan fout ontworpen zijn zonder dat dit direct tot ongevallen aanleiding geeft.  Zijn de systeem en materiaaleigenschappen bekend? We werken met heel wat veronderstellingen.  Wordt het schip gebouwd zoals gedefinieerd in het ontwerp? Dat is lang niet altijd zeker.  Wordt het schip of het systeem zo goed onderhouden dat het in de bedoelde ontwerp conditie blijft?  Gebruiken mensen het systeem zoals het de bedoeling was? Er zijn vele mogelijkheden die aanleiding kunnen geven tot het actualiseren van risico factoren.

~ 147 ~

Beheersen van Basis Risico Factoren Het denken over veiligheid begint met het definiëren van de risico factoren waar we mee te maken kunnen krijgen. Wagenaar en Groeneweg24 hebben uitgebreid onderzoek gedaan naar de factoren die een grote rol spelen bij maritieme ongevallen. Hun aandacht ging vooral uit naar de menselijke risico factoren die zich aan boord kunnen manifesteren. Een BRF is niet de oorzaak van een gevaarlijke situatie. Een BRF maakt het waarschijnlijker dat een gevaarlijke situatie kan ontstaan. Meestal zijn betrokkenen zich niet van de risico factoren bewust. De door Wagenaar en Groeneweg gedefinieerde basis risico factoren zijn: DE: poor design: vooral gericht op het ergonomisch ontwerp van de omgeving waarin de mens moet functioneren, die kan zo slecht ontworpen kan zijn dat fouten niet uit te sluiten zijn. De ergonoom moet rekening met de inherente tekortkomingen van mensen. TE: poor quality, condition, suitability or availability of tools: in eerste instantie gericht op de gereedschappen en de apparatuur waarmee de mens moet werken. MM No or inadequate performance of maintenance tasks and repairs: apparatuur of equipment kan slecht onderhouden zijn, dit geldt ook voor de algemene toestand van het schip. HK poor housekeeping: mensen maken nu eenmaal snel fouten als ze in een rommeltje moeten werken. EC unsuitable physical conditions: de mens moet werken in fysiek ongunstige omstandigheden, dit kan uitgebreid worden naar het functioneren van het schip in off design condities. Op de vroegere mijnenvegers werd vanaf een open brug genavigeerd, dit was wel stoer maar geen garantie voor oplettendheid. PR inadequate procedures and guidelines: onvoldoende procedures en dergelijke

24

J. Groeneweg. Controlling the Controllable

~ 148 ~

TR CO IG OR DF

insufficient competence experience or training: dom gedrag dat ontstaat door onvoldoende geoefendheid, niet op de hoogte zijn van procedures en dergelijke ineffective communication: ontbreken van communicatie maar ook niet op elkaar afgestemde automatiseringssystemen, Conflict of interest: werken onder druk. De reder kan andere belangen hebbne dan de kapitein organisatorische tekortkomingen: verkeerde organisatie aan boord of tussen wal en schip insufficient protection of people and materials: onvoldoende beschermende maatregelen.

Deze lijst is zeer zinvol en kan gemakkelijk uitgebreid worden met aspecten die op het schip en haar omgeving betrokken zijn. Men zou het opereren aan boord de micro omgeving kunnen noemen. Op de lijst staan factoren die vooral spelen in de omgeving van de werkende mens. Aansluitend zou men de meso omgeving kunnen definiëren als die van het schip. Ook hier spelen factoren als ontwerp, onderhoud en dergelijke. De macro omgeving is dan de omgeving waarin het schip moet functioneren. Het ontwerp van vaarwegen zou een BRF kunnen zijn. Met enige aanpassing zouden dus ook de technische aspecten in de door Wagenaar en Groeneweg ontwikkelde systematiek begrepen kunnen worden. Het voorzorg principe vraagt om een “early warning, early listening” systeem om vroegtijdig te ontdekken dat zich een of meerdere risico factoren buiten de normen begeven. Het zou mooi zijn om over een methodiek te kunnen beschikken waarmee de status van een risico factor gemeten kan worden. Ook zou het goed zijn wanneer vastgesteld zou kunnen worden of de onderliggende impliciete veronderstellingen nog geldig zijn. Het zou bv kunnen zijn dat op andere routes gevaren wordt, of dat er andere lading meegenomen wordt of dat de bemanning samenstelling veranderd is etc.

~ 149 ~

Wagenaar en Groeneweg hebben, onder andere voor Shell, de Tripod methode ontwikkeld waarmee door middel van slim opgestelde standaardvragenlijsten geprobeerd wordt een beeld te krijgen van de status van de basis risico factoren. De bemanning wordt geacht op regelmatige tijden een steeds wisselende set vragen te beantwoorden. In hoeverre deze methodiek nog steeds gebruikt wordt is mij niet bekend, maar zinvol is het wel. Een mogelijk belangrijke factor die nog niet in het systeem van Wagenaar en Groeneweg meegenomen is, is de mogelijkheid dat een systeem ver uit evenwicht is komen te verkeren en vreemd en onvoorspelbaar gedrag gaat vertonen. Vooral complexe systemen met vele risico factoren vertonen dit gedrag, Zo ontstaat toeval, pech en wordt Murphy een regelmatige opstapper aan boord. Hoe vastgesteld zou kunnen worden dat een systeem ver uit evenwicht raakt en daardoor onverwacht en gedrag kan vertonen is nog niet duidelijk, maar zou wel mooi en misschien wel wenselijk kunnen zijn. Zodra een of meerdere functies in meer of mindere mate tekortschieten kan van een incident gesproken worden. Als er niet of te laat ingegrepen wordt of wanneer verkeerd gehandeld wordt kan dit incident zich ontwikkelen tot een accident. Vervolgens ontstaat er een “initiating event” dat kan van alles zijn. Bij de Brear was dat de losrakende pijp die een hele keten van gevolgen initieerde. Het feit dat de bevestiging niet deugdelijk was, was op zich geen BRF. Misschien was gebrek aan goed zeemanschap dat wel. Vervolgens kan de situatie escaleren en treedt er verlies van voor het systeem essentiële functies op. Bij de Brear was dat het verlies aan voortstuwingsvermogen door contaminatie van de olie. Een dergelijke situatie escaleert snel tot een ongeval zoals een aanvaring of stranden, lek raken, brand en dergelijke. Wanneer niet tijdig of niet adequaat ingegrepen wordt of wanneer niet tijdig om assistentie wordt gevraagd ontstaat de kans dat het ongeval helemaal uit de hand loopt en een catastrofe wordt. Als een ongeval zich eenmaal ontwikkeld kan dat vergaande consequenties hebben voor de omgeving, de bemanning en de reder, we spreken

~ 150 ~

dan van een catastrofe. Meestal kan er niet veel meer gedaan dan te proberen de schade zoveel als mogelijk is te beperken. Tenslotte zitten we met de impact van de catastrofe dat wil zeggen schade aan mensen, omgeving en materieel. Het gevolg kan zijn verlies aan levens, schip en lading en schade aan de omgeving, imago en zakelijke belangen. Men zal proberen in dit laatste stadium de schade zoveel als mogelijk is te beperken. Het in ruime beschikbaar zijn van helikopters heeft het aantal slachtoffers van ongevallen op zee aanzienlijk gereduceerd. Bedwingen en herstellen Er zijn vele mogelijkheden om te proberen een zich ontwikkelende situatie te bedwingen. Denk bv aan de brand op de Maersk Doha. Als men alle beschikbare middelen ook inderdaad op de juiste wijze had toegepast was de schade beperkt gebleven. In figuur 5 wordt het gehele proces nog eens samengevat.

~ 151 ~

omgeving,  gebruik  professionaliteit fouten, slecht ontwerp etc Functional specs

Basic Risk Factors, Hazard Basic principles

regelgeving

Competentie

ontwerp

“model” omgeving

bouw

“model” vh gebruik

DE TE EC MM PR HK TR CO OR

onderhoud

IG DF

Initiating event

Loss of functions near miss/ incident

Accident

Impact

External events weer derden

Drijfvermogen/ stabiliteit mobiliteit manouevr baarheid hull integrity platform control cargo control situation awareness etc

Collision Flooding capsizing loss of hull integrity Fire Explosion Loss of payload control Grounding

loss of life loss of ship loss of cargo loss of infrastructure loss of trade loss of income loss of image

Equipment failure Human failure

gebruik

Basic Risk Control professionaliteit

Rules & Regulations

Process Control

Risk Control Option Frequency reduction

Risk Control Option impact reduction

Risk Control Option containment

Risk control options kans

Impact reduction

Keizer S 00023h

Onge val

Frequency reduction impact

Catastrofes zijn niet voorspelbaar, niet qua frequentie, niet qua omvang en niet qua aard

Cata strofe

Figuur 7: Safety Life Cycle, een gelaagde veiligheidsbenadering

~ 152 ~

11.3 Samenvatting Veiligheid vraagt om een proactieve benadering waarin alle actoren een hoge mate van professionaliteit hebben, waarin goede regelgeving beschikbaar is, waarin gedacht wordt in totaalsystemen, en waarin methodieken beschikbaar zijn om processen te beheersen. Ten eerste moeten we voorkomen dat de BRF’n uit de hand lopen waardoor initiating events ontstaan. Er hoort goede regelgeving te zijn, het ontwerp moet deugdelijk zijn, de status van het schip met al zijn systemen goed moet zijn, het schip moet gebruikt worden zoals het bedoeld is, de bemanning moet goed getraind en professioneel zijn. Ten tweede willen we de situatie beheersen door in te grijpen in het proces wanneer dat nodig is. Ten derde willen we het zich ontwikkelende ongeval bedwingen en schade zoveel als mogelijk is te beperken. Tenslotte willen we de situatie zo snel mogelijk herstellen zodat alle essentiële functies weer beschikbaar zijn.

~ 153 ~

Awareness

Professionaliteit Goede regelgeving

Total Ownership Costs Total System design

Veiligheid Verantwoord gebruik

Adequaaat Life cycle management

Figuur 8: een integrale veiligheidsbenadering Het resultaat is onder meer afhankelijk van:

 

de kwaliteit van de regelgeving en bijbehorend toezicht, bij voorkeur goal based standards maar daar waar mogelijk en opportuun ook prescriptieve regelgeving. de deskundigheid en competenties van de betrokken actoren zoals ontwerpers, bouwers, bemanningen en beheerders van de omgeving, Een verantwoorde ontwerpmethodiek waarin ook aan veiligheid gedacht wordt is voorwaarde.

~ 154 ~

   

de kwaliteit van het schip en zijn systemen en hoe goed het schip in de loop van haar leven door adequaat onderhoud in die conditie gehouden wordt. Verantwoord gebruik en adequaat life cycle management kan niet gemist worden. Alertheid, gebruiken van bv een Tripod achtige benadering, veelvuldige analyse, training op eventualiteiten, definitie en bewustmaking van basis risico factoren. het vermogen van alle betrokkenen om adequaat te reageren op een zich ontwikkelend ongeval en te voorkomen dat een incident of ongeval zich ontwikkeld tot een catastrofe. Veiligheid hoort als achtergrondmuziek altijd aanwezig te zijn. Kennisbasis moet goed georganiseerd zijn, we moeten leren van de fouten van anderen, niets is goedkoper dan dat. Cruciaal is de professionaliteit van alle actoren, dwz de regelgever, de ontwerper, de eigenaar, de gebruiker, de rampenbestrijders. De overheid draagt samen met bedrijfsleven en kennisinfrastructuur een grote verantwoordelijkheid voor adequaat onderwijs en kennisoverdracht naar al die maritieme actoren om te waarborgen dat een goed basis kennisniveau aanwezig is en blijft.

~ 155 ~

Hoofdstuk 12 Conclusies en opties 12.1 Nederland heeft belang bij maritieme veiligheid.   

   

Nederland is van oudsher een belangrijke en internationaal gezien dominante maritieme handelsnatie. De maritieme sector levert een aanzienlijke bijdrage aan het BNP. Ons land ligt aan de monding van grote Europese rivieren waarvan het achterland door ontsluiting steeds groter wordt. Nederland ligt aan de rand van een belangrijke niet zo erg diepe zee die zich leent voor vele buitengaatse activiteiten. De buitengaatse activiteiten zoals offshore energiewinning, kustwerken en windmolenparken zullen grote proporties aannemen. Zeeboerderijen waar vis, zeewier en algen gekweekt worden zullen verschijnen. Transport over land en over zee zijn de beeldbepalende vervoersmodaliteiten die tot in lengte van dagen uit economisch oogpunt belangrijk blijven en naar verwachting in de komende decennia nog aanzienlijk zullen groeien. We grenzen aan het meest drukke vaarwater ter wereld, er leven miljoenen mensen dicht bij de kust of in de buurt van de grote havens, met alle risico’s van dien. De Noordzee is een uiterst kwetsbare habitat. Duurzaamheid, waaronder milieu en veiligheid thuis horen, staan terecht hoog op de agenda. Het voorkomen van ongevallen levert een belangrijke bijdrage aan de duurzaamheid.

12.2 Trends De buitengaatse activiteiten zijn uit economisch oogpunt aantrekkelijk maar zullen, gezien de beperkte beschikbare ruimte en de conflicterende belangen, grote beheersvraagstukken met zich meebrengen. De maatschappelijke

~ 156 ~

acceptatie van de gevolgen van ongevallen neemt snel af. Als er een ongeval plaats vindt, wil men onmiddellijk maatregelen om herhaling voorkomen. Het gevaar van adhoc regelgeving loert om de hoek. Tijd om na te denken wordt nauwelijks gegeven, we zullen beter moeten anticiperen. Maritieme systemen (= schip + mens + walorganisatie + omgeving) worden steeds complexer, ze veranderen in een gestaag tempo. De mate van automatisering neemt nog steeds toe waardoor het voor mensen steeds moeilijker wordt te doorzien hoe het systeem er voor staat. Schepen worden groter, sneller en complexer. De walorganisatie gaat zich steeds intensiever bemoeien met de operationele uitvoering aan boord. De druk op bemanningen wordt groter, terwijl de kwaliteit van de bemanning onder druk staat. Het vaarwater wordt drukker, het klimaat lijkt te veranderen waardoor slecht weer vaker voorkomt. Als systemen steeds complexer worden neemt het risico dat de ze ongemerkt in kritische toestand komen te verkeren toe, daardoor kunnen kleine op zich nauwelijks relevante gebeurtenissen de aanleiding zijn tot een catastrofe. Tipping Point verschijnselen waarbij de optelsom van diverse op zich ongevaarlijke toestanden tot een waterval van problemen leiden kunnen een rol spelen. Ik ben ervan overtuigd dat we in de toekomst veel meer in systemen en processen moeten leren denken in plaats van ons alleen te richten op het schip en nog erger in onderdelen en subsystemen van het schip . De kern van de huidige maritieme benadering is dat we door gedetailleerde prescriptieve regelgeving ongevallen willen voorkomen. De regels zijn vaak incident gedreven en op ad hoc basis in grote internationale fora tot stand gekomen waardoor de politieke geladenheid groot is en de rationaliteit beperkt kan zijn. De regels worden in een lange historie gestapeld waardoor een groot corpus aan vaak niet coherente regelgeving ontstaan is. De aanleiding van de regel is daarbij meestal verloren gegaan. De regels zijn dientengevolge niet transparant en de grenzen van toepasbaarheid worden niet aangegeven.

~ 157 ~

De groeiende hoeveelheid regelgeving beperkt de ruimte die beschikbaar is voor innovatie en vernieuwing steeds verder. Dat zal anders moeten maar anderzijds willen we ook niet kind met het vuile badwater weggooien. De overheden hebben altijd een belangrijke rol gespeeld bij regelgeving en handhaving. De verdeling van de verantwoordelijkheden voor de maritieme veiligheid is in Nederland erg complex. I&M is verantwoordelijk voor de veiligheid van de scheepvaart en doet uit dien hoofde samen met de klassebureaus het schip erbij. EL&I is verantwoordelijk voor de offshore, maar heeft eigenlijk niet zoveel expertise. De kustwacht, een civiele organisatie die werkt onder verantwoordelijkheid van 6 ministeries, beheert de kustgebieden en de Noordzee. Dan hebben we nog de Raad voor de Veiligheid. Ik vraag me af hoe in een dergelijke gefragmenteerde situatie sprake kan zijn van het creëren van transparante en maatschappelijk verantwoorde regelgeving. Oplossingen liggen niet voor de hand, overkoepelende coördinerende organisaties maken het probleem alleen maar nog complexer. Door bezuinigingen en inkrimpingen erodeert de kennispositie bij de overheid snel. Daardoor ontstaat de wens om de verantwoordelijkheid weer terug te leggen bij de basis. In beleidskringen is zelfregulering op allerlei gebied, van de zorg tot en met het inzamelen van PET flessen, populair. Naar mijn mening is zelfregulering in de maritieme sector niet goed mogelijk. Men zou graag naar doelregelgeving willen gaan. In strikte zin zou dit kunnen betekenen dat de maatschappij (de overheid dus) definieert wat zij nog acceptabel acht als risico. De gebruiker heeft maar aan te tonen dat daar aan voldaan wordt. In mijn ogen is dit het afschuiven van de verantwoordelijkheid naar partijen die daarvoor (nog) niet geëquipeerd zijn. Omdat we vanuit de historie voor een Rule Based Benadering hebben gekozen is er in de afgelopen decennia weinig onderzoek gedaan naar maritieme veiligheid. De kennisbasis bij de Kennis Infrastructuur Structuur (KIS) is daardoor gefragmenteerd en zwak, er is geen overkoepelende op basic principles gebaseerde maritieme veiligheidsfilosofie.

~ 158 ~

Ik heb in de afgelopen jaren gemerkt dat de uitgangspositie van het maritieme bedrijfsleven afhoudend is. De sector heeft, naar mijn mening terecht, een hekel aan te veel regels, goed is goed genoeg, maar men heeft zich min of meer bij de situatie neergelegd. Er ontstaat een spagaat omdat men aan de ene kant zo min mogelijk regels wil maar een op regels gebaseerde benadering aan de andere kant zeer pragmatisch en voor de maritieme sector bijna onvermijdelijk is. Probeer daar maar eens uit te komen.

12.3 Is de maritieme veiligheidsbenadering toekomstbestendig? Op grond van al het voorgaande kan deze vraag niet met een volmondig ja beantwoord worden. Op verschillende gebieden zijn correcties en aanpassingen nodig. Wel is het zaak ingrepen zorgvuldig te overwegen en geen al te drastische ingrepen te plegen in een oud en kwetsbaar gebouw.

12.4 De maritieme veiligheidsbenadering, een mogelijke optie? De kernwoorden luiden als volgt:  Professionaliteit bij alle actoren  Adequate regelgeving  Een inherent veilig systeemontwerp  Stress testen om tijdig de basis risico factoren te detecteren  Een arsenaal aan risk control options zowel aan boord als daarbuiten. De maritieme sector heeft in de afgelopen 100 jaar een uitstekende track record opgebouwd voor wat betreft de verbetering van haar veiligheid. Ongevallen werden geanalyseerd, causale verbanden werden vastgesteld en maatregelen in de vorm van regels werden ontwikkeld om te voorkomen dat een degelijk ongeval zich nogmaals voor zou kunnen doen. Dit heeft geresulteerd in een omvangrijk corpus aan gedetailleerde, prescriptieve regelgeving. Een succesvolle aanpak want het aantal ongevallen is sterk afgenomen

~ 159 ~

Veiligheid is niet alleen maar het werk van specialisten die regels en voorschriften creëren die we maar hoeven te volgen. Het volstaat ook niet om een consultant, die zich in de regels verdiept heeft in de arm te nemen. Het is ook geen kwestie van een Raad voor de Veiligheid die voorschrijft hoe het moet. Zo eenvoudig is het helaas niet. Veiligheid is iets van ons allen, op elk moment van de dag moeten alle actoren zich ervan bewust zijn dat ze een bijdrage kunnen en moeten leveren aan de maritieme veiligheid. Veiligheid hoort steeds meer een intrinsiek onderdeel van de bedrijfsvoering te zijn in plaats van een lastige bijkomstigheid. Veilig moet net zo “hot” worden als groen. Goede op ervaring en wetenschappelijk onderzoek gebaseerde regelgeving met het daarbij behorende kwalitatief hoogwaardig toezicht is onmisbaar. De overheden kunnen en mogen zich niet aan die verantwoordelijkheid onttrekken. Het is een illusie te denken dat het zonder adequate regelgeving kan. De systeemontwerper draagt een primaire verantwoordelijkheid, naast goede regelgeving moet hij kunnen beschikken over instrumenten die hem ondersteunen bij zijn analyses van de risico’s die het systeem in zich bergt. Risico analyse van de werkelijkheid is niet echt mogelijk maar misschien kan het wel bij goed gedefinieerde safety cases . Goed ontworpen stress testen om de kwaliteit van het systeemontwerp ook in off design condities te toetsen zijn noodzakelijk. Dergelijke stress testen zijn ook nodig om de status van het systeem in de realiteit te toetsen en de basis risico factoren op de juiste wijze in te schatten. Alle betrokkenen zoals gebruikers, overheden, bergers en reddingsmaatschappijen dienen over een arsenaal aan risk control options te beschikken om in een zich ontwikkelend ongeval te kunnen ingrijpen om de gevolgen zoveel als mogelijk is in te perken.

~ 160 ~

12.5 Een mogelijke optie Kenmerk van de maritieme benadering van veiligheid is dat het gebied op alle hiërarchische niveaus zeer gefragmenteerd is. Of we nu spreken over regelgeving, over toezicht, over kennis bij de kennisinstellingen, over onderwijs, over ontwerpmethodieken, over inzicht bij de actoren. Er is geen samenhang, de kennisbasis hangt als los zand aan elkaar. Daar zou als eerste verbetering in moeten komen. Hier is een rol weggelegd voor de TUD (3ME-MT) in nauwe samenwerking met het HBO en de kennisinstellingen. Een interdisciplinaire samenwerking met TUD/ TBM en Lucht en Ruimtevaart is sterk aan te bevelen. Ook interactie met de andere universiteiten kan tot verrassende benaderingen leiden. Naar mijn overtuiging moet voorkomen worden dat er binnen de TUD een aparte discipline veiligheid ontstaat. Essentieel is inbedding in het eigen vakgebied. We kunnen veel leren van de situatie in de luchtvaart, een vergelijkbaar instituut zoals het NLR - ATSI zou ook voor de maritieme sector heel goed kunnen werken. Werktitel “Maritime and Offshore Safety Institute”. Op termijn zou er een, al dan niet virtueel, maritiem safety institute moeten komen waarin de kennisinstellingen een deel van de oude vertrouwde rol van de overheid overnemen. Samenwerking met andere sectoren die min of meer met dezelfde problematiek te maken hebben is essentieel. De Raad voor de Veiligheid doet dit (nog?) niet. EMSA lijkt die rol ook niet te gaan vervullen. Strathclyde en de universiteit van Athene profileren zich wel in die richting, misschien moeten we daar wel iets mee gaan doen? Maar dan moet je zelf eerste ook iets te betekenen hebben en eerst gezag opbouwen. Een “Maritime and Offshore Safety Institute” zou vooral een integrerende rol moeten vervullen en samenwerking tussen alle actoren op kennisgebied (GTI’s, TU’s en HBO), actoren op toepassingsgebied (bedrijfsleven, branche organisaties), overheid moeten waarborgen.

~ 161 ~

Een dergelijk instituut zal zich vooral bezig moeten houden met analyse, kennisontwikkeling, verwerving overdracht en behoud van kennis, stimuleren en behoud van interdisciplinaire samenwerking. Het heeft een missie te vervullen om het geloof in veiligheid uit te dragen. Perceptie van veiligheid is niet gelijk aan veiligheid. Vooral analyse, onderzoek en ontwikkeling moeten gecoördineerd en op elkaar afgestemd worden. Samenwerking bedrijfsleven, overheid en kennisinstellingen is van groot belang maar we moeten ons wel realiseren dat de belangen uit elkaar kunnen lopen. De rollen dienen goed gedefinieerd en gescheiden te worden. Een klassieke Nederlandse polderbenadering geeft (te?) veel verwatering. Onderbrengen van een dergelijk instituut bij MARIN of TNO of TUD is denkbaar maar dan moet de brede focus wel gewaarborgd worden. Op het gebied van de basisprincipes en methodieken is intensieve samenwerking met ATSI zeer aan te bevelen. Een “Maritieme and Offshore Safety Institute” kan ook een belangrijke rol spelen m.b.t. kennisbehoud bij de overheden, het kan een adviesrol vervullen voor de Raad voor de Veiligheid en dergelijke. Het is verstandig om in Nederland op termijn in relatie met EMSA een Europese positie op te bouwen. Verwacht mag worden dat de EU een steeds dominantere rol zal gaan spelen op het gebied van de maritieme veiligheid. De stroperigheid van de IMO benadering is op den duur niet te handhaven, de machtsbasis van de EU zou wel eens voldoende groot kunnen zijn om een eigen rol te gaan spelen. Daar kun je maar beter tijdig bij zijn. Het kost geld en een kleinschalige aanpak zal niet werken, daarvoor is het probleem te groot, te internationaal van aard en te belangrijk. Maar een paar flinke catastrofes op de Noordzee zijn pas echt duur. Als we iets willen, zullen we groot moeten gaan denken.

~ 162 ~

Bijlagen Detailstudies van een viertal maritieme ongevallen. In dit hoofdstuk wil ik een viertal karakteristieke ongevallen analyseren en proberen daar enkele algemene conclusies aan te verbinden over de aard van maritieme ongevallen en hoe we van deze ongevallen kunnen leren. Ik heb gekozen voor deze 4 ongevallen omdat er een goede rapportage aanwezig is, ik had ook andere ongevallen kunnen kiezen, want uiteindelijk hebben ongevallen veel gemeenschappelijke kenmerken. De Brear is een illustratie van een zeer complex en op het eerste gezicht onwaarschijnlijk verlopen proces. Een hele keten van domme pech, van gebrek aan informatie, verkeerde interpretatie van wel beschikbare gegevens, verkeerd inschatten van de situatie waardoor te laat hulp ingeroepen werd. Een klassiek voorbeeld van accumulatie van incidenten. Hier is sprake van een macro ongeval waarbij de omgeving sterk verontreinigd werd en het schip als verloren is gegaan. De Napoli laat zien dat er omstandigheden kunnen zijn waarbij de ontwerpgrenzen overschreden worden en ongevallen bijna onvermijdelijk worden. Een inherent zwakke overgang van het langspanten naar het dwarsspantensysteem ter hoogte van de machinekamer werd door de uitzonderlijke belasting danig op de proef gesteld en bezweek. Er werd wellicht onverstandig gehandeld maar regels werden niet echt overschreden. Een ongeval op meso niveau. De brand op de Maersk Doha laat zien hoe groot de verwarring kan zijn in crisissituaties en hoe moeilijk het dan is om adequaat te reageren. De schade beperkte zich tot een deel van het schip en was dus van meso niveau. Er was zeker sprake van gebrek aan opleiding en training.

~ 163 ~

Het ongeval met de Zebu Express toont hoe een eenvoudige routineklus uit de hand kan lopen. Bestaande regels werden genegeerd, meer regels zou ook niet geholpen hebben. Een ongeval op micro niveau. Meer en nog gedetailleerdere regelgeving zou in geen van de 4 gevallen echt geholpen hebben. Meer professionaliteit wel.

~ 164 ~

Ongeval ketens kunnen zeer complex zijn: de Brear.

Figuur 9: De in Garths Ness gestrande Brear

Achtergronden De Brear is een 18 jaar oude, een onder Liberiaanse vlag varende, single hull tanker die in 1975 gebouwd is op de Oshima werf in Japan. Het schip is eigendom van Brear Corporation in Monrovia en wordt gemanaged door B+H Ship Management in de USA. De bemanning bestaat uit 29 man, de kapitein de hoofdwerktuigkundige en de eerste assistent werktuigkundige zijn Grieken, de rest van de bemanning bestaat uit Filippijnen.

~ 165 ~

De machine-installatie speelt een belangrijke rol in het ongeval met de Brear. Boat deck

SB zijtank

BB Main deck

Middentank

P

Seetling tank

BB zijtank

S

BB Gen

Service tank

Zware olie Dieselolie

Boiler

Main Engine

ontluchting

BB zijtank Seetling tank

BB Main deck

BB zijtank

S

Service tank

SB Gen

P SB Main deck

Figuur 10: machine installatie Brear

~ 166 ~

De hoofdmotor loopt normaal op zware olie die opgeslagen is in 3 voorraadtanks. Bij manoeuvreren in de haven gaat men over op dieselolie. De zware olie wordt voorverwarmd met stoom die door een hulpketel geproduceerd wordt. De hulpketel kan zowel op zware als dieselolie branden. Er is maar één ketel. De settling tank wordt automatisch opgetopt vanuit de voorraadtanks. De olie wordt via een separator naar de dagtank gepompt. De voorraadtanks ontluchten op het hoofddek aan BB zijde. De settling en service tanks ontluchten op het bootdek. Het dieselolie systeem is vergelijkbaar. De beide voorraadtanks ontluchten aan BB zijde op het hoofddek. De settling en service tank ontluchten op het hoofddek aan SB. Wat gebeurt er Het schip vertrekt op zondag 3 januari 1993, beladen met 84.700 ton light crude oil vanuit Noorwegen richting Quebec. Het weer is uitermate slecht, windkracht 10, het zal de komende dagen alleen nog maar slechter worden. Op maandag 4 januari om 10.00h constateert men dat een aantal reserve pijpen die in het gangboord aan bakboord bevestigd waren los gekomen zijn. Ze rollen in het gangboord. Vanwege het slechte weer acht men het niet verantwoord om er iets aan te doen. Die dag klinkt regelmatig een door het zware slingeren veroorzaakt het waterniveaualarm van de hulpketel. Om te voorkomen dat die automatisch zal trippen wordt het waarschuwingsniveau enkele keren bijgesteld. Om 19.30h valt de ketel voor het eerst uit, maar het lukt om hem weer op te starten. De hoofdmotor en de hulpketel lopen op zware olie en de SB generator zoals gebruikelijk op dieselolie. De alarmen van de hulpketel blijven klinken. De hulpwerktuigkundige vermoed dat dit komt door de air transmitter die het niveau controleert. Om 21.00h besluit hij de ketel te uit te zetten om dit te controleren. Gebruikelijk is dan om eerst over te gaan op dieselolie om het herstarten te vereenvoudigen. Dit had hij beter niet kunnen doen zoals

~ 167 ~

helaas later zal blijken. De transmitter wordt vervangen en men probeert weer te herstarten, maar dit lukt niet. Men blijft herstarten zonder zich af te vragen wat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn. Inmiddels wordt de temperatuur van de zware olie zo laag dat het problemen gaat opleveren met de hoofdmotor. Om 23.30 besluit de hoofdwerktuigkundige over te gaan op dieselolie. Het schip is dan inmiddels zo’n 10 mijl van de Shetland eilanden. Om half een blijkt door het loskoppelen van een toevoerleiding dat de dieselolie voor de ketel zwaar verontreinigt is met zeewater. Men laat het olie water mengsel weglopen maar het blijft onmogelijk om de ketel te herstarten. Om een uur of drie uur morgen ontdekt men dat de dieselolie in zowel de settling als de service tank verontreinigd zijn met zeewater. Om 04.00h besluit de kapitein na overleg met de hoofdwerktuigkundige een ankerplaats op te zoeken om de verontreinigde tanks schoon te maken. Om 04.40h valt eerst de hoofdmotor uit en enkele minuten later de generator. Men gaat over op de 24 V noodstroomvoorziening. In de MK probeert men de generatoren weer aan de gang te krijgen maar dat lukt niet. Men probeert de dieselolie tanks te drainen maar dat lukt allemaal niet zo goed. Om 05.15h meldt de kapitein aan de Engelse Coast Guard dat hij zonder hoofd en emergency vermogen ligt, maar dat hij voorlopig geen hulp nodig heeft. De kapitein denkt dat het probleem nog wel op te lossen is. Om 05.26 vraagt de kapitein dringend om sleepboothulp, de kapitein kan niet precies opgeven waar hij zit omdat zijn navigatieapparatuur uitgevallen is. Hij schat dat de Brear niet erg afdrijft, maar dat blijkt een verkeerde inschatting. Inmiddels ontstaat een debat tussen de kapitein en de coast guard over de kosten van de sleepboothulp. De kapitein neemt geen verantwoordelijkheid en laat het over aan de eigenaren. De coast guard neemt contact op met

~ 168 ~

de eigenaren maar die willen eest met de underwriters overleggen. Om 06.09 komt er toestemming van de eigenaren. Het schip drijft snel af richting Shetland eilanden. Om 06.00h is de Brear op 6 mijl van de zuidpunt van de Shetlands. Aan boord van de Brear blijft van alles proberen. Er wordt zo vaak geprobeerd de generatoren te starten dat men door de perslucht heen raakt. De beschrijvingen geven de indruk dat er zeer chaotisch gewerkt wordt zonder goed te analyseren wat er aan de hand is. De coastguard vreest dat de sleepboten van Lerwick te weinig vermogen hebben maar de krachtiger sleepboten van de olieterminal in Sullom Voe hebben 5 uur nodig om bij de Brear te komen. Uiteindelijk besluit men de in Lerwich liggende STAR SIRIUS een offshore anchor handling/ supply vessel in te schakelen. Om 06.17h stuurt de Coast Guard helicopters op weg naar de Brear. De kapitein vindt het nog niet nodig maar de CG zet door. Om 06.40h begint men met de evacuatie van een deel van de bemanning. Dit moet via het achterdek omdat de helikopterlandingsplaats op het voordek steeds overspoelt wordt. De Star Sirius verlaat om 07.05 Lerwick, inmidels drijft de Brear snel richting Zuidpunt van de Shetlands. Om 08.13h verlaat de rest van de bemanning het schip. Het is inmiddels 09.37h en men overweegt om een crew weer naar het schip te brengen om de ankers te laten vallen. De Star Sirius is inmiddels op 1,5 mijl van de Brear. Het weer wordt slechter met gusts van windkracht 12. Om 10.16h besluit men 5 man aan boord te zetten om de tros over te nemen van de Star Sirius. Dit lukt allemaal niet, om 11.19h loopt de Brear aan de grond, de crew wordt weer veilig aanland gebracht. . De BREAR breekt in stukken waardoor de olie over een groot gedeelte van de kust verspreid wordt. Er kwamen bij dit ongeval geen mensen om, het was wel de grootste olieramp die in de UK tot dan voorgekomen was.

~ 169 ~

Hoe kwam dit ongeval tot stand? Opgemerkt moet worden dat alle conclusies gebaseerd zijn op verklaringen van de bemanning. De Brear zelf is vergaan. Gezien de houding van de kapitein mag men die verklaringen met enige scepsis bezien. De MAIB komt tot de volgende conclusie. Het niet weer vastzetten van de losse pijpen nadat ze losgekomen zijn, is slecht zeemanschap. De MAIB legt een oorzakelijk verband tussen de losse pijpen en de olieverontreiniging in de dagtank. Onderweg naar Noorwegen zijn een aantal reserve pijpen van 5 meter lang en 0.5 m in diameter op een aantal provisorische steunen vast gelast aan de bovenbouw in het gangboord aan BB. Er wordt gezegd dat er aan SB ook een dergelijke constructie aanwezig was maar dat is zeer onduidelijk. De lassen zijn in zeer ongunstige omstandigheden aangebracht, de kwaliteit is zeer onbetrouwbaar en het is dan ook geen wonder dat ze losgeraakt zijn. Door de losse pijpen werden de ontluchtingspijpen van de dieselolie voorraadtanks beschadigd waardoor water in de tanks kon komen. Met het optoppen van de settlingtenk werd het water oliemengsel overgepompt. De settlingtank kon zijn normale werk niet goed doen vanwege het zware slingeren. Het water olie mengsel werd weer overgepompt naar de dagtank via de separator. Waarschijnlijk was het mengsel zo verontreinigd dat de separator het niet aan kon. Men zegt wel dat men niet geconstateerd heeft dat de separator veel water afscheidde maar die uitspraak kan met en korrel zout genomen worden. Een additionele verklaring wordt gegeven door op te merken dat de gezamenlijke ontluchting van dieselolie settling en service tank zich bevinden op het hoofddek aan SB. Ook daar zouden pijpen gelegen hebben die de ontluchting beschadigd zouden kunnen hebben. In de verklaringen wordt echter geen melding gemaakt van losse pijpen aan SB. Ook wordt mogelijk geacht dat de ontluchtingskappen niet goed gewerkt hebben. Maar opgemerkt moet worden dat SB de lijzijde van het schip was waar veel minder water overkwam.

~ 170 ~

Aanbevelingen van de MAIB De MAIB doet de volgende aanbevelingen om een degelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.  Stel in de STCW hogere eisen aan het praktische zeemanschap.  De ISM code moet met spoed geëffectueerd worden door het shore management of shipping companies  Er moet onderzoek gedaan worden naar de mogelijkheid om in de kluis gezekerde ankers van grote tankers met de volledige lengte van de ankerketting zonder vermogen in diep water te laten vallen. Voorkomen moet worden dat de kinetische energie zo groot ios dat de bevestiging in de kettingbak het begeeft. Dit wordt als nauwelijks mogelijk beschouwd.  De Coast Guard moet zodra een schip zich meldt dat geladen is met olie of gevaarlijke lading voor sleepbootassistentie dit doorgeven aal alle betrokken instanties.  Het Marine Directorate of Transport moet beter waarborgen dat er altijd iemand die verantwoordelijk is ook daadwerkelijk bereikbaar is. Conclusie Het ongeval met de Brear illustreert dat ongevallen zeer complex kunnen verlopen. Het begin zit meestal in een klein hoekje, als de machinist niet besloten had de boiler uit te zetten was zowel de hoofdmotor, de generator als de boiler gewoon op zware stookolie doorgegaan. Misschien was de boiler wel af en toe uitgevallen maar die was weer op te starten. Ook bij ongevallen hebben we te maken met de fog of war, er is altijd sprake van chaos. Mensen reageren meestal niet erg adequaat als ze onder spanning besluiten moeten nemen. Men gaat ploeteren en maakt nog meer fouten. Oorzakelijke verbanden worden in de meeste gevallen retrospectief vastgesteld, maar dat wil niet zeggen dat het proces ook niet heel anders had kunne verlopen. Ook is niet gezegd dat dezelfde oorzaak de volgende keer weer tot hetzelfde resultaat zal Leiden of dat een andere oorzaak ook voldoende is om het proces te triggeren. Professionaliteit is geen garantie maar kan wel degelijk helpen om rampen te voorkomen.

~ 171 ~

Literatuur: MAIB Report van 5 january 1993

~ 172 ~

MSC Napoli: Hoe ontwerpgrenzen soms overschreden worden. Achtergronden MSC Napoli is een onder Engelse vlag varend containerschip van 4419 TEU. Het heeft een lengte 275,66m. Het is in 1991 gebouwd door Samsung Heavy Industries in Korea onder toezicht van DNV. In 2002 is de Napoli onder Bureau Veritas gekomen. Op de proeftocht was de maximum snelheid 21 knoop. Wat gebeurt er. Op woensdag 17 januari 2007 vertrekt de Napoli vanuit Antwerpen op weg naar Portugal. Ze is 6 dagen achter op haar schema. Men heeft dus haast. In het Kanaal staat een zuidwester storm. De Napoli vaart met een snelheid van 11 knoop tegen de storm in. Het slingeren en stampen valt nog wel mee maar het schip pikt af en toe heftig paaltjes. Men heeft een probleem: op weg van Felixtowe naar Antwerpen bleek dat de regelaar van de hoofdmotor niet functioneerde. De regelaar werd uitgeschakeld en het toerental van de hoofdmotor wordt met de hand geregeld door middel van de brandstoftoevoer. Dit is een noodmaatregel die niet bedoeld is voor normaal gebruik. Men is niet in staat snel te reageren bovendien kan er niet gereageerd worden op belastingvariaties en het boven water komen van de schroef. De bemanning is dan ook continu aan het bijregelen. Op donderdag 18 januari om 11.00h ontmoet de Napoli een aantal hoge golven die evenzoveel forse klappen veroorzaken. Om 11.05 klinkt er een scheurend geluid en vlak daarna gaat in de machinekamer controle kamer het flood alarm. Bij inspectie blijkt de tanktop overdwars een scheur te vertonen, ook de huid is in de zij gescheurd, er is veel water in de machinekamer. De koelwaterpompen geven het op, de HWTK besluit de hoofdmotor te stoppen. Om 11.25 zendt de kapitein een noodsignaal uit. Vlak daarna valt de stroom uit, maar de noodgenerator start automatisch op en de elektriciteitsvoorziening wordt hersteld.

~ 173 ~

Vanaf de brug is duidelijk te constateren dat de huid aan SB en BB een uitgebreide verticale zone met kreukels en scheuren vertoont. Het is duidelijk dat de Napoli zijn rug gebroken heeft, de kapitein besluit dan ook het schip te verlaten. Dankzij goede oefening verloopt het verlaten van het schip vlekkeloos, de bemanning wordt opgepikt door helikopters en aan de wal gezet. De Napoli wordt door een inmiddels gearriveerde sleepboot op sleeptouw genomen. Maar de conditie van de Napoli wordt toch als kritisch ervaren en men besluit het schip in Branscomb Bay aan de grond te zetten. Daar wordt lading en olie gelost en uiteindelijk het schip deels gesloopt.

~ 174 ~

Onderzoek en aanbevelingen Conclusies Het schip is net achter het voormachinekamerschot geknikt. Daar is ook de overgang van langsspanten in het laadruim naar dwarsspanten in de machinekamer. De overgang van langs naar dwarsspanten is erg abrupt. Als er ergens knikproblemen zullen ontstaan dan is het daar. Voor de Napoli is gekozen voor een scherp gesneden scheepsvorm daardoor ligt de machinekamer tamelijk ver naar voren waardoor het buigend moment ter hoogte van het voormachinekamerschot is relatief hoog is. De MAIB concludeert dat de romp ter hoogte van het voorschot van de machinekamer te weinig knikstijfheid heeft. In het ontwerp is destijds met deze bezwijkvorm geen rekening gehouden. In 1991 werden door de klassebureaus alleen nog maar knikberekening gevraagd voor het midscheeps deel. Er is in de documenten wat verwarring over de snelheid. In het MAIB rapport wordt vastgesteld dat de snelheid over de grond 11 knoop is. In het DNV rapport wordt echter wel gesteld dat de snelheid 17 knoop was maar de berekeningen worden daarentegen voor 11 knoop gedaan. In de in het rapport bijgevoegde kaart uit de stromingsatlas wordt op de plek waar de Napoli zich bevond een Zuidwaartse stroomsnelheid van 6 knoop gegeven. Dit zou kunnen betekenen dat de snelheid ten opzichte van de grond 17 knoop was, en de snelheid tov het water 11 knoop. De vermelding in het MAIB rapport is waarschijnlijk niet juist. Het rapport concludeert wel dat reductie in snelheid van grote invloed zou zijn geweest op het verloop. Berekeningen van DNV en Veritas tonen volgens de MAIB aan dat de veiligheidsmarge tussen ontwerpbelasting en de ultimate strength te klein was en dat daardoor de romp geknikt is. Vooral het effect van whipping heeft de effecten zodanig vergroot dat het de Napoli de das om deed. De kapitein van de Napoli heeft zijn snelheid onvoldoende aangepast aan de weersomstandigheden.

~ 175 ~

Acties en aanbevelingen Dit was het eerste en tot nu toe enige containerschip waarbij dit gebeurd is. Desondanks zijn 1500 vergelijkbare schepen geïnspecteerd. Bij 12 van hen worden verbeteringen noodzakelijk geacht, 10 schepen bevinden zich op de grens. De MAIB beveelt aan de eisen voor de sterkte van containerschepen te verzwaren. Gebleken is dat de klasseburaus niet in staat zijn de whipping effecten te kwantificeren er wordt aanbevolen meer onderzoek te doen naar whipping effecten. Om het schip beter te bewaken wordt aanbevolen om systemen te ontwikkelen om hull spanningen te meten. Tot zover het verhaal volgens referentie 1, het wordt echt interessant als we de oorspronkelijke documenten van de MAIB bestuderen. Het onderzoek van DNV DNV stelt dat het motortoerental ten tijde van het ongeluk 71 rpm bedroeg dit komt overeen met een snelheid van ongeveer 17 knoop. Met een stroomsnelheid mee van 6 knoop is de snelheid tov het water 11 knoop. Het rompconstructiemateriaal is onderzocht daar is niets mis mee. Het materiaal is goed, corrosie is binnen de gebruikelijke grenzen. Er worden wel enige in het verleden uitgevoerde niet gerapporteerde reparaties aan lassen gevonden, maar dit soort kleine effecten heft geen invloed op globaal knikgedrag. De golfbelasting De omgevingscondities zijn uit meteorologische gegevens gereconstrueerd. DNV kiest voor het gebruikelijke Jonswap spectrum. Men kiest voor een golfperiode van 10 sec omdat die de hoogste waarde tpv spant 88 geeft. Een waterdiepte van 70m geeft 10% hogere waarden dan oneindig diep. Lange regelmatige golven geven 10% hogere waarden dan de

~ 176 ~

meer gebruikelijke korte gespreide golven. Een Jonswap spectrum met een gamma van 5 tov de gebruikelijke gamma = 1 geeft 15 % hogere waarde. Niet lineaire effecten tgv de slanke rompvorm geven een reductie van 20 tot 25%. Men kiest twee condities: Case 1: golfhoogte 9m, golfperiode 11 seconde, head seas 180 graden, geconcentreerde energie door weinig golfspreiding, regelmatige langkammige golven, waterdiepte 54 m. Correctie voor niet lineaire effecten van 27%. Dit is een zeer zware conditie die maar sporadisch voorkomt in het Kanaal. Met een overschrijdingskans van 10% komt men op een verticaal buigend moment van 4300 MNm. Dit mag beschouwd worden als een extreme conditie. Case 2: golfhoogte 7m, golfperiode 10 seconde, 165 graden golfrichting, 11 knoop, meer spreiding van golfenergie, onregelmatige kortkammige golven, diepte 73 m, correctie voor niet lineaire effecten 20%. Een meer gebruikelijke conditie voor de geconstateerde weersomstandigheden. Met en overschrijdingskans van 10% komt men op een verticaal buigend moment van 3400MNm. Opmerking: Whipping is niet meegenomen omdat er volgens DNV geen betrouwbare methode bestaat om het effect in te schatten. Effecten van 10 tot 50% zijn denkbaar. Draagvermogen van de constructie DNV heeft een niet lineaire knikberekening uitgevoerd en zo de maximum belasting bepaald. Met de normale vloeigrens komt men op en verticaal buigend moment van 4560 NMm, door de vloeigrens 5% hoger en lager te kiezen komt men in een bracket van 4200 tot 4950 NMm. We hebben gezien dat de belasting varieert van 3400 NMm voor case 2 tot 4300 NMm voor case 1. Het draagvermogen is normaliter 4560 NMm. Dus zelfs in de zwaarste condities die zeer onwaarschijnlijk zijn is er geen overschrijding en zou er geen knik op moeten treden. Als we de laagste vloeigrens nemen bezwijkt de constructie bij 4200 NMm en die combineren met de zwaarste golfcondities is er een kleine overlap bij 4300 NMm.

~ 177 ~

De bezwijkvorm in de berekeningen en de werkelijkheid stemmen zeer goed overeen, dit kan ook bijna niet anders want spant 88 is de meest kwetsbare plek in het schip. Daar zal het gebeuren en nergens anders. DNV stelt dat het mogelijk is dat een aantal grote golven achter elkaar een zeer nadelig effect gehad kunnen hebben, ook zou whipping een effect gehad kunnen hebben, meer in de zin van een inleiding van failure dan de echte oorzaak. De belasting verhogingen zijn maar zeer kortdurend. Maar zoals eerder gesteld zijn er volgens DNV geen betrouwbare methoden beschikbaar om whipping effecten te bepalen. Het onderzoek van Veritas. BV heeft in principe dezelfde golfbelasting genomen als DNV alleen heeft BV wat andere parameters in het Jonswap spectrum gekozen. Qua belasting komt men op 3650 voor de 7,5 m golf en 4170 voor de 9 m golf. Wordt het ontwerp buigend moment volgens IACS URS 11 Rules gebruikt dan komt men op 4220 MNm. Die schatting is gebaseerd op de lengte en breedte van het schip, de blokcoëfficiënt en de vorm van het verloop van het verticale buigend moment over de lengte, vooral de slenderness van de rompvorm speelt hier mee. BV heeft wel een whipping berekening gemaakt en komt op een effect van 30 %. Dan komt men op een buigend moment van 4750 en dit is net boven het maximum draagvermogen. Evaluatie.

DNV BV

Belasting Draagvermogen (zonder whipping) Minimum Gemiddeld Maximum Minimum Gemiddeld Maximum 3400 3850 4300 4200 4560 4950 3650 3910 4170 4600 4650 4700

~ 178 ~

IACS

4220

De eenvoudige schatting van IACS zit dicht in de buurt van de zware condities en kan dus doorgaan voor een goede benadering. DNV waagt zich niet aan een uitspraak over het whipping effect en stelt dat het misschien wel als trigger kan fungeren maar niet de aanleiding kan zijn voor global collaps. BV doet wel een berekening en komt op een effect van een extra 30% en komt dan op een verticaal buigend moment van 4740 MNm. Dit zou dan net boven de draagkracht zijn. Het whipping effect is zeer speculatief, het lijkt erop dat men de meest verfijnde berekeningen doet en er dan na afloop nog eens 30 tot 50% bovenop gooit voor effecten die niet goed te overzien zijn. Dit is weinig bevredigend, zo kunnen we alles kloppend maken. Dat beide berekeningen de goede plek en de goede bezwijkvorm tonen is niet verwonderlijk dit is de meest waarschijnlijke zo niet de enig mogelijke bezwijkvorm gezien de abrupte overgang van langsspanten naar dwarsspanten ter plaatse van het MK schot. Het is duidelijk de Napoli in deze extreme condities die vrijwel overeenkomen met de ontwerp condities op de grens van falen zit. Dit is niet verkeerd, elk schip heeft een grens, als het zwaarder belast wordt zal het falen. We zullen dat feit moeten accepteren. Een dergelijk ongeval is met een containerschip niet eerder gebeurd en heeft ook daarna niet meer plaats gevonden. Bij windkracht 11 met 11 knoop tegen de storm optornen is vragen om moeilijkheden. Stroming en golven staan ook nog tegen elkaar in. We zullen moeten accepteren dat er voor elk schip condities zijn waarbij het zal vergaan. De actie van de MAIB om direct alle 1500 schepen te controleren is dan ook niet zo heel erg logisch.

~ 179 ~

MAIB adviseert de eisen te verzwaren, ook dat is niet logisch. Pas als blijkt dat er een fundamentele omissie in de eisen zit die leidt tot het gevaar van structurele tekortkomingen dan mag men dat doen. Ook adviseert de MAIB om een methodiek te ontwikkelen om de spanningen te meten. Men gaat voor bij aan het feit dat dit falen en globaal falen is van een groot deel van de constructie. Spanningsmetingen vinden meestal plaats met rekstroken die de rek op een heel klein gebiedje meten. Je moet maar net op de goede plek zitten. Bovendien is er sprake van knik, dat is een plotselinge grote vervorming die zich niet eenduidig aankondigt. Het is zeer twijfelachtig dat een dergelijke meting een duiding kan geven. Bij de berekeningsmethode zijn wel wat vragen te stellen hoewel de IACS benadering wonderwel goed lijkt te zijn. Verwonderlijk omdat het zo’n eenvoudige formule is. Tenzij natuurlijk de IACS formule op grond van dezelfde berekeningen en principes is afgeleid, dan is het wel verklaarbaar. Maar zoals gebruikelijk hebben we daar geen inzicht in. . Literatuur: 1) SWZ maart 2009. Anatomy of an accident door Capt N. Beer 2) MAIB Report no 9/2008 april 2008.

~ 180 ~

Als alles tegen zit: de brand op de Maersk Doha. Achtergrondinformatie De Maersk Doha is een, in 1996 op de Daewo werf, gebouwd containerschip van 4507 TEU. Het heeft een lengte van 280 m. Het staat onder toezicht van Lloyd’s Register en vaart onder Engelse vlag. De eigenaar is Selt Maritime en het wordt gemanaged door Zodiac. De bemanning is zeer gevarieerd van samenstelling. De kapitein is een Rus, de Chief Engineer een Koreaan, de 1e Engineer is een Ukrainer en nieuw aan boord, de 2e en 3e Engineers alsmede de electrical engineer zijn Roemenen. Een bont gezelschap, vooral de Chief Engineer spreekt nauwelijks te begrijpen Engels. Het schip is uitgerust met een 2takt MAN diesel van 35 MW. Bij 98 rpm wordt een dienstsnelheid gevaren van 23 kn. De maximale manoeuvreersnelheid bij 70 rpm is 16 knoop. Het schip vaart normaal op zware olie die met behulp van stoom warm en vloeibaar gehouden wordt. De stoom wordt voorzien door een hulpketel. In de uitlaat bevindt zich een Exhaust Gas Economiser (EGE) die voedingwater krijgt uit de hulpketel en de door de warmte van de uitlaatgassen opgewekte stoom weer teruglevert aan de hulpketel. Het voedingwater dient tevens om de EGE te koelen. In de 24 uur voor het ongeval wordt een hoger dan normaal gebruik van voedingwater door de hulpketel geconstateerd maar daarop wordt, behalve bijvullen, niet gereageerd door de bemanning. De gebeurtenissen In de nacht van 1 op 2 oktober 2006 vertrekt de Maersk Doha om middernacht vanuit Norfolk naar Miami. Direct bij vertrek wordt geconstateerd dat een van de hydraulische actuators van het omkeermechanisme van de hoofdmotor vastgelopen is waardoor een van de cilinders van de hoofdmotor niet gebruikt kan worden. Daardoor

~ 181 ~

kan alleen met minder vermogen gevaren worden (16 knoop). Bekend is dat daardoor meer roet dan gewoonlijk ontstaat bovendien ontstaan hogere temperaturen van de uitlaatgassen. Een half uur na vertrek beginnen de problemen. Er is een low pressure steam alarm. Dit komt wel vaker voor en meestal betekent dit dat de brander niet werkt. Maar de ketel brandt wel en het waterniveau lijkt normaal te zijn. De druk blijft zakken, er komt stoom uit de luchtinlaat van de vuurhaard. Inspectie leert dat wand van de vuurhaard vervormd en gescheurd is waardoor water uit de ketel in de vuurhaard komt en als stoom de schoorsteen ingaat. Er dreigt een tekort aan stoom om de zware olie te verwarmen, men gaat voor de zekerheid over op dieselolie. Maar uit diverse koppelingen lekt dieselolie, er is reparatie nodig. Om het verlies aan water te compenseren en te voorkomen dat de EGE droog zou komen te staan wordt besloten extra voedingwaterpompen in te zetten om meer water van de voorraadtanks naar de voedingtank van de hulpketel te pompen. Er zijn twee pompen maar een van de twee blijkt door een lekkende afdichting niet te werken. Het voedingwater voor de EGE blijft via de hulpketel met de gescheurde vuurhaardwand circuleren, dit kan niet anders. Om 01.00 uur vraagt de Chief Engineer om met gereduceerde snelheid te varen, hij legt niet uit waarom. Op de vraag van de kapitein of hij wellicht voor anker zou moeten gaan wordt ontkennend gereageerd. De Chief Engineer weet hoe belangrijk het tijdsschema is. De kapitein krijgt de indruk dat het allemaal wel meevalt en voert langzaam de snelheid op. Om half twee wordt met maximaal beschikbaar vermogen gevaren (16 knoop). Weer een half uur later komt er een hoge temperatuur alarm van de EGE. De temperatuur loopt in 5 minuten op van 350 C tot boven het meetbereik van 600 C . (Noot: Bij 240 C vat roet al vlam, als de roet ook nog met smeerolie vermengt is gaat het nog eerder, roetbrandjes komen dan ook vaak voor). Het toerental van de hoofdmotor wordt teruggebracht tot 20 rpm. Het schip wordt door de loods naar een ankerplaats buiten de vaargeul geloodst.

~ 182 ~

Rond 02.00h inspecteert de Chief Engineer de schoorsteen en constateert dat de EGE in brand staat. In de schoorsteen vat nu ook van alles vlam. Twee man proberen met handblusmiddelen de brand te blussen maar de temperatuur is te hoog en er valt allerlei beschieting naar beneden: de pogingen worden opgegeven. De kapitein geeft noodalarm, de bemanning wordt naar muster stations geroepen. De Chief Engineer geeft opdracht de circulatiepomp die water door de hulpketel en de ECE pompt te stoppen. De nieuwe 1e Engineer lijkt dat niet verstandig en voert de opdracht niet uit. Op het musterstation probeert men de emergency diesel generator te starten, door een te hoge koelwatertemperatuur lukt dat aanvankelijk niet. Even later loopt de emergency generator vast en kan ook niet meer gestart worden. De hoofdmotor wordt gestopt. Twee man voeren boundary koeling uit op de casing van de EGE maar dat helpt niet, integendeel de temperatuur loopt zelfs op. De MAIB vermoedt dat er sprake kan zijn geweest van een “Hydrogen end iron fire”. Kort voor 03.00 uur geeft de Chief Engineer opdracht de CO2 installatie te gebruiken. Maar zonder dat men het merkt blijken maar 4 van de 224 flessen te werken. Dit zou ook niet geholpen hebben want de hoogste nozzle bevindt zich onder de EGE, omdat CO2 zwaarder is dan lucht wordt wel de MK gevuld maar niet de brand bestreden. De oorzaak van het niet werken wordt nooit vastgesteld, men vermoedt dat de pilot cilinders te weinig CO2 bevatten. Hoewel de kapitein van mening is dat hij geen hulp nodig heeft is hij toch verplicht de Coast Guard te waarschuwen. De kapitein overlegt met de loods, ze denken van elkaar dat de ander actie zal nemen. Pas 40 minuten later als de loods alweer van boord is realiseert hij zich dat er geen schepen onderweg zijn en hij waarschuwt alsnog de Coast Guard. De kapitein zal later nog een boete krijgen voor het te laat waarschuwen.

~ 183 ~

Om 04.00 uur wordt de noodbrandbluspomp gestart om verder te gaan met koelen van de EGE. Maar de pomp werkt niet omdat zeewater klep dicht staat. Deze is vanaf het muster station niet te openen. Omdat men er vanuit gaat dat de machinekamer vol CO2 staat gaan 2 man met perslucht de MK in om de klep te sluiten en de brandbluspomp te starten. Dit lukt. Om 06.00 uur (men is dan inmiddels 4 uur aan het ploeteren) wordt het boundary koelen hervat. Bij dageraad is de temperatuur zover gezakt dat de luiken van de EGE geopend kunnen worden. Er kan nu ook binnen in de EGE geblust worden. Om 12.30h is men de brand meester. Het duurt nog twee weken voordat de Maersk Doha haar reis kan vervolgen. Constateringen: Met een beetje meer pech had dit ongeval nog veel slechter af kunnen lopen. Met een beetje meer geluk was er niets aan de hand geweest. Er is duidelijk sprake van taal en communicatieproblemen. Ook zijn er leiderschap problemen: Onduidelijke afspraken tussen verschillende actoren, opdrachten worden niet uitgevoerd. De druk van redersbelangen heeft bewust of onbewust een rol gespeeld in het besluitvormingsproces. Het is niet duidelijk waarom de hulpketel droog, zonder alarm, droog is komen te staan. De MAIB vermoed dat de alarminstallatie gefaald heeft. Maar met enige oplettendheid had men, door het hoger dan normale waterverbruik, al voor vertrek kunnen constateren dat er iets mis was. Hoe het precies gegaan is, is niet meer te achterhalen omdat de printer waarop de alarmen geregistreerd worden al 2 weken daarvoor vastgelopen was. (De Coast Guard

~ 184 ~

verhielp dit probleem tijdens de inspectie in 2 minuten). De elektronische backup ging verloren bij de black-outs die tijdens het ongeval plaatsvonden. De bemanning kende de EGE niet voldoende, anders had men kunnen weten dat een van de manieren om de EGE schoon te maken bestond uit het doorspoelen met water. Deze installatie had in een vroeg stadium gebruikt moeten worden om de brand in het beginstadium te blussen. Zodiac had in 2003 al een circulaire doen uitgaan naar alle schepen waarin het reinigen van de EGE geregeld werd, ook werd daarin vermeld dat in geval van brand in de EGE gespoeld moest worden met veel water uit de reinigingsinstallatie. Dit naar aanleiding van een brand op een ander schip. De bemanning was hiervan niet op de hoogte, de circulaire was niet opgenomen in het Quality and Safety Management System. In het algemeen kan men stellen dat de staat van onderhoud aan diverse systemen niet goed was. De professionaliteit van de bemanning schoot tekort. De noodprocedures waren niet gedetailleerd genoeg en als die er al waren was de bemanning niet voldoende op de hoogte. Er wordt wel gerapporteerd dat er geoefend maar er werd bv niet vastgelegd wat er dan geoefend werd. Op kritieke momenten is er erg veel tijd verloren gegaan. De vraag is of er goed nagedacht is tijdens het ontwerp over de gehele NBCD problematiek en de alarmsystematiek in het bijzonder. Het alarm werkte niet altijd, vaak niet duidelijk wat er aan de hand was, moeilijk te interpreteren. Ook last van valse alarmen. Vanaf musterstation waren een aantal essentiële functies niet uit te voeren. Dit ongeval zou met geen enkele additionele regelgeving te voorkomen zijn geweest. De werkelijkheid is vaak heel anders dan door de regelgevers verondersteld wordt. Mensen zijn meestal van goede wil maar ze maken desondanks steeds fouten, zeker wanneer er sprake is van calamiteiten. Er ontstaat rampbijziendheid als alles al een hele tijd goed gaat. Bovendien is het erg moeilijk om in een crisis de ernst van de situatie op de juiste waarde in te schatten.

~ 185 ~

Observatie n.a.v. de veronderstelde hydrogen en iron brand In de rapportage wordt door de MAIB gewag gemaakt van een mogelijke “hydrogen and iron” brand. Boven de 1000 C splitsen watermoleculen in H2 en O2. De H2 zorgt voor de brandstof en de O2 onderhoudt de brand waardoor de brand zelfvoorzienend wordt. Boven de 1100 C oxideert ijzer waarbij warmte geproduceerd wordt. Als er ook nog stoom bij te pas komt wordt de warmte productie nog groter. Dergelijke branden kunnen alleen geblust worden door zoveel water te gebruiken dat de temperatuur beneden de 1000 C gebracht kan worden. Minder water versterkt de brand alleen maar. Men concludeert dit uit het feit dat tijdens het blussen de temperatuur opliep in plaats van afnam. Opgemerkt moet worden dat er op dat moment alleen aan boundary cooling werd gedaan en het bluswater niet in direct contact kwam met de echte brandhaard in de EGE. Een onderwerp dat misschien nog wat aanvullend onderzoek vraagt.

Literatuur: 1) MAIB rapport 15/2007 van juli 2007

~ 186 ~

Een gewone werkdag op de Zebu Express. De Zebu Express is Nederlandse, onder Nederlandse vlag varend, veetransportschip. De bemanning bestaat uit 5 Nederlandse officieren en 8 Indonesiërs. Onderweg naar Darwin in Australië kreeg de Zebu Express een scheurtje in het schot tussen de voorpiekballasttank en het boegschroefcompartiment. Het was niet ernstig, het lek kon gedicht worden. Alleen de elektromotor van de boegschroef had onderwater gestaan en moest schoon gemaakt worden. De bemanning besloot dit te doen terwijl ze voor anker lagen in Darwin wachtend op een nieuwe lading schapen. De HWTK en de 2e WTK besluiten op de ochtend van 22 juli 1991 dat klusje te klaren. Ze vindn het niet nodig de brug te waarschuwen, het is immers een routineklusje. In het kabelgat vinden ze een 20 liter blik Drew Electric Cleaner. Ze maken zich geen zorgen want deze cleaner wordt vaker zonder problemen gebruikt en op het blik staat dat het veilig is, maar er staat ook dat er bij gebruik voor voldoende ventilatie gezorgd moet worden. Maar erg helder is die instructie niet. Ze gaan met een hoge druk spuit aan de slag. Ze hebben wel een kleine ventilator meegenomen ter afkoeling maar die verplaatst de lucht alleen maar. In de ruimte is wel een vaste ventilator, die normaal voor koeling van de boegschroef elektromotor zorgt maar die werkt alleen als de boegschroef bijstaat. Hij is dus niet beschikbaar tijdens onderhoudswerk. Verder hebben de beiden geen bescherming. Alles gaat voorspoedig en om12 uur gaan ze lunchen. Om een uur of twee ziet de HWTK dat de 2e WTK onwel wordt. Hij klimt uit de voorpiek en waarschuwt de brug. De brug waarschuwt de wal . De HWTK gaat samen met de assistent WTK terug de voorpiek in om hun collega te redden. Ze zijn nog steeds niet beschermd. De dampen zijn zo sterk dat ze terug moeten. De HWTK voelt zich verantwoordelijk en heeft het vaste voornemen zijn collega te redden, na een flinke hap lucht gaat hij weer naar beneden. Daar wordt hij ook onwel en verliest het bewustzijn.

~ 187 ~

De assistant WTK heeft inmiddels een breathing apparaat gepakt. Hij probeert de beide slachtoffers te benaderen maar zijn masker sluit niet goed aan en hij moet terug. Hij probeert het verschillende malen maar hij krijgt zijn masker niet goed dicht. Anderen proberen met eenvoudige neus en mond maskers die gebruikt worden bij het ontsmetten van de veeruimten ook te helpen maar tevergeefs, die maskers werken niet voor dergelijke dampen. Om 15.45 arriveert de loodsboot met aan boord de brandweer en ambulance personeel, maar hun perslucht apparatuur is te omvangrijk om in de voorpiek te kunnen komen. Vervolgens laat men andere apparatuur van de wal komen. Om 16.00 uur betreden brandweerlieden de ruimte. Om half 5, dat is 2,5 na het eerste alarm worden de lichamen van de beide bemanningsleden naar buiten gebracht. Ze zijn allebei al overleden. De voorgeschreven procedures voor het werken in gesloten ruimtes werden niet gevolgd. Er was geen communicatieapparatuur, er was geen veiligheidswachtsman. Het was zeer onverstandig van de chief engineer om telkens weer terug te gaan zonder bescherming, men vermoedt dat zijn oordeelsvermogen achteruity geagaan was door de ingeademde dampen. De bemanning was niet voldoende geoefend om met breathing apparatuur om te gaan. De instructies op het blik waren niet helder, ook waren aan boord geen gegevens over trichloorethaan. Bij werken in gesloten hoort een deugdelijke vorm van ventilatie aanwezig te zijn, ook wanneer het schip voor anker ligt, er wordt veel gewerkt met solvents. . Lit: http://maritiemaccident.wordpress.com SWZ mei 1995. Australisch Inspectors Report.

~ 188 ~