Infekční a zánětlivá onemocnění CNS MUDr. Jan Bartoušek OUP FN Olomouc
Neuroinfekce
Denně jsou na OUP FN odeslání 2 – 3 nemocní k vyloučení neuroinfekce. Skutečná neuroinfekce se vyskytuje méně než 1x do měsíce.
Neuroinfekce klinický obraz Meningeální sy Bolesti hlavy Teploty Epileptické záchvaty
Meningeální sy Citlivost výstupů I. větve n. trigemini na tlak často první příznak Světloplachost časný příznak Horní meningeální jevy Dolní meningeální jevy příznaky rozvinutého meningeálního syndromu
Bolesti hlavy Velmi časný příznak neuroinfekcí objevují se zároveň s febriliemi a mohou je i předcházet. Bývají difusní a velmi intenzivní. K bolestem hlavy se postupně přidává nevolnost, později zvracení a nesystematické vertigo – příznak narůstající nitrolební hypertenze
Teploty U virových meningitid a encefalitid jsou nižší a obvykle nedosahují 39 st. C. U purulentních meningitid se velmi rychle přesahují 39 st
Epileptické záchvaty Encefalidy mohou začínat GM paroxysmem, který může být první příznak. Pozor na GM paroxysmy s atypickým průběhem. GM paroxysmus může být prvním symptomem i jiného onemocnění než epilepsie!!!!!
Než opadne Vaše pozornost Dovolím si upozornit na 3 klinické jednotky s největším významem pro urgentní medicínu. Méně důležitým se věnuji později.
Purulentní meningitis nejzávážnější a vždy život ohrožující onemocnění, mortalita 10 - 40 % , u kojenců je mortalita 50 % a u amébové (Limax ) až 100% i při současných léčebných možnostech!!!!! Absces mozku život ohrožující onemocnění – nutno odlišit od Tu CNS a mohou být závažné dif. dg. problémy, mortalita až 25 % Encefalitidy zpravidla benignější, ale mohou začínat GM paroxysmem, který může být prvním symptomem, mortalita je malá procenta, ale často zanechává těžké následky – herpetická.
Uvedené onemocnění jsou nejdůležitější pro urgentní medicímu a je jím třeba věnovat největší pozornost ze všech neuroinfekcí.
Infekční a zánětlivá onemocnění jsou etiologicky velmi různorodé. Patogeny vstupují do CNS nejčastěji krevní cestou, ascendentně podél nervů, a jen velmi vzácně přímou infekcí při otevřeném traumatu. CNS je před postupem infekce z měkkých tkání chráněn souvislým kostním obalem a před vstupem infekce z krve hematoencefalickou barierou.
Infekce CNS jsou mnohem méně časté než infekce jiných orgánů.
Jiná onemocnění působící irritaci meningů a zvýšení hladiny bílkoviny v likvoru
Lehké známky meningeálního dráždění mohou být přítomny i jiných onemocnění než neuroinfekce. Zpravidla doprovází vysoké teploty nad 39 st. Pokud je provedena lumbální punkce tak se objevuje lehké zmnožení buniček a lehká elevace bílkoviny.
Likvorové formule Likvor
Vyšetření
Cytologické
počet buněk
Cytologické
převládající buňky
Biochemické Biochemické Biochemické Biochemické
bílkovina glukóza laktát chloridy
Likvor
normální <10
Likvor
hnisavý 1000100000 lymfocyty polymorfo nukleáry
serózní 10-1000
0,1-0,4g/l normální normální normální
0,4-1,0g/l normální normální normální
3-4g/l snížená zvýšený normální
lymfocyty
Systematika neuroinfekcí a zánětlivých onemocnění CNS
Infekční a zánětlivá nemocnění CNS Meningitidy Mozkový absces Encefalitidy a meningoecefalitidy Záněty mozku novorozenců a kojenců – pro urgentní medicínu nemá význam
Meningitidy
Epidurální absces Subdurální absces Leptomeningitidy
Epidurální absces Vzniká jako komplikace otevřených poranění lebky nebo rhinogenní a otogenní osteomyelitidy. Epidurální spinální absces vzniká také přímým přechodem hnisavého zánětu z měkkých tkání v okolí páteře a cestou venózních spojek. Klinicky velmi vzácné
Subdurální absces Nahromadění hnisu mezi dura mater a arachnoideou. Vzniká ze stejných příčin jako absces epidurální a také z infikovaného subdurálního hematomu. Klinicky velmi vzácné
Meningitidy Pachymeningitidy – jsou záněty tvrdé pleny - ohraničené procesy vázané na zánět v okolních strukturách. Klinicky jsou velmi vzácné. Leptomeningitidy - jsou záněty arachnoidei a pia mater. a v klinické praxi představují klasické meningitidy. Klinicky jsou časté.
Meningitidy Purulentní meningitis Lymfocytární meningitis Granulomatózní meningitidy - basilární meningitis Kryptokoková meningitida (blastomycosis)
Purulentní meningitis Nejzávažnější neuroinfekce vůbec!!!!! Je způsobena pyogenními bakteriemi. Průběh je pravidelně akutní. Mikroorganismy přicházejí na pleny krevní nebo lymfatickou cestou ze vzdáleného primárního fokusu a z okolí. Často je mechanismus vzniku nejasný.
Purulentní meningitis V ČR nejčastější agens Neisseria meningitis serotyp B a C, méně časté Streptococcus pneumonie a Haemophilus influenzae vzácně i jiné bakterie. Améba rodu Limax vyskytující se v teplých vodních zdrojích působí téměř ve 100 % letální purulentní meningitidu – naštěstí je velmi vzácná.
Lymfocytární - serosní meningitis Benigní meningitis – častá Většinou virová etiologie - řada virů virus příušnic, skupina coxsackie, echoviry, Epstein-Barrové virus, typ II. herpes simplex virus
Dále borrelie, listerie, leptospira, Lu, mykoplasma achlamydie
Často je virologický a serologický průkaz negativní.
Granulomatózní meningitidy Velmi vzácné – vyskytují se většinou u imunodeficientních jedinců Chronický průběh. Etiologie - mycobacterium tuberculosae a cryptococcus neoformans, brucelóza, lues, HIV infekce, plísně typu aspergilus a candida
Kryptokoková meningitida (blastomycosis) Velmi vzácná a z hlediska urg. medicíny nemá význam. Je způsobena plísní cryptococcus neoformans.
Mozkový absces Život ohrožující onemocnění. Příznaky Tu CNS a navíc febrilie a klinické známky zánětu. Diagnostické problémy zejména u teprve se organizujících abscesů proti Tu CNS v CT i MRI.
Mozkový absces Původcem mozkového abscesu jsou pyogenní bakterie. Do mozkové tkáně se dostávají embolizací bakterií ze vzdálených zánětlivých procesů v různých částech těla. V centrální části vyvinutého abscesu je hnisavý obsah. Absces způsobuje zvýšení nitrolebního tlaku, otok mozku a tlakovou atrofii přilehlé mozkové tkáně
Encefalitidy Encefalitidy primární jsou způsobené neurotropními viry
Encefalitidy sekundární mají mozek postižen jako komplikace celkového základního onemocnění
Encefalitidy Virové encefalitidy Ricketsiové encefalitidy
Neurosyfilis Encefalopatie nejasné etiologie Záněty mozku novorozenců a kojenců
Virové encefalitidy
Klíšťová encefalitis – nejčastějí hlášená Enterovirová encefalitis je nejčastější, ale pro častý abortivní průběh není hlášena. Vzteklina (rabies, lyssa) Herpetická encefalitis – velmi závažná Poliomyelitis acuta anterior Encefalitis u AIDS Pomalé virové encefalitidy Subakutní sklerotizující panencefalitida Progresivní zarděnková panencefalitis Subakutní spongioformní encefalopatie Jacob-Creutzfeldt a nová forma JC choroby Kuru
Klíšťová encefalitis Virus je přenášen přisátím infikovaného klíštěte Nejčastější diagnostikovaná infekce - probíhá benigně 3 formy – meningeální, meningoencefalitická a encefalomyelitická Encefalitidy přenášené členovci se vyskytují po celém světě (e. venezuelská, e. St. Louis, e. kalifornská, e. japonská, louping ill a viru ruské jarně-letní encefalitidy, které jsou v západní části benignější a na Dálném východě malignější)
Herpetická encefalitis Závažná encefalitida i s letálním průběhem. Encefalitidy působí všech 8 známých lidských Herpes virů a nejmalignějí je v. H. simplex labialis. Může začínat GM paroxysmem a sekundární epilepsie patří k častým následkům. Velmi časté trvalé následky.
Ricketsiové encefalitidy Typhus exanthematicus Encefalitida je součástí celkové infekce, U nás se nevyskytuje. Encefalitis Skalistých hor
Neurosyfilis Počet pacientů je velmi nízký Pro urgentní medicínu nemá v současnosti význam. Meningovaskulární forma Parenchymatózní forma Paralysis progressiva Tabes dorsalis Mozkové gumma
Encefalopatie nejasné etiologie Reyeův syndrom – vzácná dětská encefalopatie Encephalitis lethargica (Economova) Dnes vyskytuje velmi vzácně. V letech 1915--1920 se rozšířila jako pandemie a u vyléčených byl častým následkem postencefalitický parkinsonismus. Etiologie virová.
Záněty mozku novorozenců a kojenců Jen pro informaci - pro urgentní medicínu nemá význam. Toxoplasmóza Herpes simplex Rubeola Cytomegalická infekce Coxsackie B infekce Bakteriální leptomeningitidy novorozenců a kojenců Listerióza Plísňové meningoencefalitidy Kongenitální lues
Diagnostika a léčba neuroinfekcí
Purulentní meningitis Diagnóza musí být stanovena velmi rychle. LP Hemokultura KO CRP Serologie
Léčba – empiricky cefalosporiny III. generace
Virové meningitidy a encefalitidy Stanovení dg. není tak urgentní, ale musí být přesné. LP Serologie Laboratorní nálezy chdé.
Kauzální léčba u naprosté většiny etiologických agens není k dispozici – symptomatická léčba Jen u herpetické encefalitidy virostatika
Mozkový absces Velmi vzácné onemocnění s frekvencí 1 mozkový absces na 300 000 obyvatel. Obtížnost Dg. spočívá v rozmanitosti klinických projevů. Průběh může být velmi pozvolný, ale také fulminantní. Klasická triáda – bolest hlavy, horečka a ložiskový nález se objevuje u méně než poloviny pacientů!!!!! U imunodeficientních pacientů, kde jsou abscesy častější než v normální populaci často chybí zánětlivá odpověďa jsou afebrilní.
Mozkový absces diagnostika Musí být rychlá CT a MRI LP je kontraindikována při nitrolební hypertenzi. Stereotaktická punkce pod CT kontrolou přinese rychle dg., ale není zcela bezpečná. Laboratoř nemusí přinášet výrazné změny stejně tak hemokultura. Abscesy jsou diagnostickým oříškem i pro MRI Léčba dlouhodobě 4 –8 týdnu ATB eventuálně v kombinaci s chirurgickým zákrokem.
Diagnostika a léčba ostatních vzácných infekčních a zánětlivých onemocnění mozku Vzhledem k různé etiologii vzácných zánětlivých a infekčních onemocnění, často i systémovému postižení zvláště u dětí a kojenců jsou u ostatních onemocnění diagnostické postupy značně rozdílné a pro svůj pomalejší rozvoj nemají význam v urgentní medicíně dospělých. Stejně odlišná je i léčba dle jednotlivých etiologických agens.
Děkuji za pozornost
