Impulzuskontroll zavarok Impulzuskontroll zavarok Fakticiózus zavarok Alkalmazkodási zavarok
• Nem képesek ellenállni késztetéseiknek, ösztöneiknek, melyek ártalmasak önmaguknak vagy másoknak • Tudatosan nem tudják gátolni késztetéseiket • Nem tervezik meg cselekedeteiket • A cselekvés előtt növekvő feszültséget élnek meg • A cselekvés után örömet, kielégülést, felszabadulást élnek meg • Nem éreznek bűntudatot, szégyent • Ego-szinton
1. Ismétlődő explozív zavar • • • • • •
Agresszív impulzusok epizódszerűen Súlyos tetlegesség, destrukció Rohamszerű, rövid időn belül jelentkezik (percek, órák) Gyorsan és spontán megszűnik Nincs generalizált agresszivitás az epizódok között Megbánják, szégyenlik az eseményt követően
• „Epileptoid karakter“ – rohamszerű minőség – Aura-szerű kezdet – Posztiktális jellegű változások: szenzórium (hiperszernzitivás – fény, hang), amnézia – Enyhe neurológiai tünetek – Non-specifikus EEG eltérések
Etiológia • Fizikailag nagy, de dependens férfiak • Maszkulin identitás gyenge • Gyermekkori környezet határozza meg: – Alkohol, agresszió, promiszkuitás – Az agresszió tárgya általánban a szülői figurával identifikált
• Prediszponáló tényezők: – – – – –
Perinatalis trauma Gyermekkori epileptiform rohamok Fejtrauma Encephalitis Hiperkativitás
• Szerotonin transzmisszió zavara (csökkent – csökken a büntetés hatása)
Diagnózis
Differenciál diagnózis
• Az agresszív impulzusokkal szembeni ellenállás hiányának néhány epizódja (súlyos támadó cselekmény, vagyoni rongálás) • Az agresszió aránytalanul nagyobb mértékű, mint amit a kiváltó stresszor magyarázna
• Pszichotikus zavarok • Antiszociális és borderline személyiségzavar • Viselkedési zavar • Drogintoxikáció (barbiturátok, hallucinogének, amphetamin) • Organikus kórképek (epilepszia, agytumor, degeneratív betegségek)
• • • •
Állások elvesztése Házassági problémák Összeütközések a törvénnyel Jobb-bal tévesztés
1
Kezelés Az életkor előrehaladtával enyhül • Pszichoterápia – Általában nehéz
• Gyógyszeres kezelés – Antikonvulzív szerek – Benzodiazepinek – Litium – SSRI
2. Kleptománia • Értéktelen vagy a páciens számára szükségtelen tárgyak lopása • Általában meg is vehetnék • A lopás előtt növekvő feszültség, utána kielégülés • Nincs bűntudat • Nem tervezik meg, nem vonnak bele másokat • Nem számolnak a következményekkel Epidemiológia • Ritka, bolti lopások 5%-a
Etiológia Pszichodinamikus faktorok • Megjelenése előtt jelentős stressz: veszteség, szeparáció, párkapcsolat vége • Agresszív impulzusok kifejezése • Libidinális késztetések kifejeződése • Háttérben anyai elutasítás Biológiai háttért • Mentális retardáció • Agyi eltérések: – Corticalis atrophia – Kamratágulat – Szerotonin diszfunkció
Diagnózis • Visszatérő ellenállhatatlan késztetések szükségtelen tárgyak ellopására • Havonta 1-120 lopás • Gyakoriak az interperszonális problémák • Depresszió, szorongás társul – rajtakapáskor
Gyakran társul: – Hangulatzavarok – OCD – Evészavar – bulimia nervosa
Differenciál diagnózis • • • •
Lopás: tervezett, a tárgy anyagi értéke miatt Antiszociális személyiségzavar Viselkedési zavar Szkizofrénia
Kezelés • Pszichoterápiák: – Belátás orientált pszichoterápiák, pszichoanalízis – motivációtól függ – Viselkedés terápia- deszenzitizálás, averzív kondicionálás – akár motivációtól függetlenül is
• Gyógyszeres kezelés: Lefolyás és prognózis • Gyermekkorban kezdődik, krónikus lefolyás • Spontán gyógyulás nem ismert • Jó lehet a prognózis, de kevesen keresnek segítséget
– – – –
SSRI Triciklikus antidepresszánsok Litium Valproat
• ECT
2
3. Pirománia • Szándékos és céltudatos tűzgyújtás több, mint egy alkalommal • A cselekvés előtt feszültség • Majd a csodálat, érdeklődés, kíváncsiság a tűzzel és a tűzoltással kapcsolatban • Előkészületeket tesznek a tűzgyújtásra
Epidemiológia • Nem ismert a prevalencia • Általában az átlagnépességhez viszonyítva alacsonyabb intellektus • Gyakoribb alkohol abuzus • Gyakoribb antiszociális vonások: Csavargás, iskolakerülés, bűncselekmények, elszökés otthonról
• Enurézis – nem megerősített • Gyakran társul állatokkal kapcsolatos kegyetlenséggel
Etiológia • Freud – tűz a szexualitás szimbóluma Melegség, hasonló érzést vált ki, mint a szexuális izgalom, lángok fallikusak, lángok mozgása – fallosz mozgása
• Abnormális vágyakozás a hatalomra, szociális presztizsre • Előfordul, hogy önkéntes tűzoltók – bátorság megmutatása • Szociális, fizikai és szexuális kisebbrendűség érzése – akkumulálódott düh, frusztráció • Gyakori, hogy az apa hiányzott a családból – vágy az apa visszatérésére, mint megmentő • CSF 5-HIAA alacsony
Diagnózis • Szándékos vagy célzatos gyújtogatás több mint egy esetben • Feszültség vagy érzelmi aktiválódás a cselekményt megelőzően • A tűz és azzal összefüggő körülmények iránti elbűvöltség, érdeklődés, kíváncsiság vagy vonzalom • Öröm, kielégülés és megkönnyebbülés-érzés a gyújtogatás közben, vagy a következmények szemlélése, átélése közben • • • • •
– Alkohol intoxikáció – Szexuális diszfunkció – Alacsony IQ
Differenciál diagnózis, lefolyás és prognózis • Viselkedési zavar • Antiszociális személyiségzavar • Szkizofrénia • Általában gyermekkori kezdet • Kezelt gyermekek esetében jó prognózis, teljes remisszió lehet • Felnőtteknél rosszabb prognózis – tagadás
Nincs megbánás, közönyösek a következményekkel kapcsolatban Gyakori, hogy jelet hagynak Krónikus frusztráció, düh az autoritások irányában Egyeseknél kifejezett szexuális izgalom a tűz hatására Társul:
Kezelés • • • •
Motiváció kérdése Gyakran börtön Viselkedés terápia Gyermekek – intenzív beavatkozás
3
4. Kóros játékszenvedély • Perzisztens és ismétlődő maladaptív szerencsejátékos viselkedés • Egyre nagyobb összegek a kellő izgalom érdekében • Sikertelen kísérletek, hogy befejezzék • Személyes kapcsolatok és munka deteriorizációja • Epidemiológia – – – –
Férfiak esetében gyakoribb USA: 1-3% Nők esetében gyakori az alkoholfüggő házastárs Szülők között is gyakori az alkoholfüggőség
Etiológia • Szülő korai halála, szeparáció, válás - 15 éves kor előtt • Inkonzisztens, hiányzó vagy durva szülő • A családi minta (anyagiak vs. megtakarítás, tervezés) • Gyakori a gyermekkori ADHD (prediszponál) • Katekolamin diszfunkció (NA – játékkal társuló feszültség) • Serotonin diszfunkció
Diagnózis • Szerencsejátékokkal való intenzív foglalkozás • A kívánt izgalom eléréséhez egyre nagyobb összegű tételek megjátszása • Ismételt sikertelen erőfeszítések a játék feletti kontroll megtartása érdekében • Nyugtalanság, irritábilitás a játék hiányában • A játék folytatása a problémától való megszabadulás módja • • • • •
A pénz az ok és a megoldás Hazudozás, hogy pénzt szerezzenek Titkolják a játékszenvedélyt Antiszociábilitás és kriminalitás (nem violens) Letartóztatás, illegális csoportokhoz sodródás
Kezelés • Gamblers Anonymus (LA, 1957) – Spirituális csoportterápia, nyilvános vállalás, gyógyult játékosok (szponzor) – Segítség, hogy ellenálljanak a kísértésnek
• Hospitalizáció • Belátás általában 3 hónap után – belátás orientált terápiák • Litium, SSRI, clomipramin
Differenciál diagnózis • •
Mániás epizód Antiszociális személyiségzavar
Lefolyás és prognózis • Férfiaknál adoleszcens korban kezdődik, nőknél később Három fázis: 1. Nyerési fázis – nagy pénz 2. Progresszív vesztései fázis – életüket a játék köré szervezik, nagyszerű játékostól a buta vesztesig, aki mindent kockára tesz 3. Kétségbeesési fázis: nagy tartozások, nem fizetik számláikat, kölcsön ügyletek, sikkasztás Akár 15 éves lefolyás is (két év alatt teljes deteriorizáció)
5. Trichotillomania • Haj kitépése, jelentős hajvesztés • Feszültség, majd kielégülés, megkönnyebbülés Epidemiológia • Nőknél gyakoribb • Az érintetteknél 5-19%-ban családi előfordulás • Viszonylag gyakori Társuló zavarok: – OCD – Borderline személyiségzavar – Depresszív zavarok
4
Etiológia, lefolyás és prognózis • Stressz-teli helyzetek • Anya-gyerek kapcsolat zavara • Tárgyvesztés, félelem, hogy egyedül maradnak • Gyermekkori és adoleszcens kezdet • Későbbi kezdet – krónicitás • Kezeléssel egy éves fennállás, egyébként akár 20 év
Diagnózis • Észrevehető hajveszteséghez vezető, ismétlődő hajtépkedés • • • • • • •
Leggyakrabban hajas fejbőr érintett Szemöldök, szempillák, szakáll Ritkán törzs, hónalj Nem élik meg fájdalmasnak Általában tagadják Megpróbálják elrejteni Társulhat: – – – – –
fejcsapkodás körömrágás vakarás rágcsálás kidörzsölés
6. Máshova nem sorolt impulzuskontroll zavar
Kezelés • • • • •
Antidepresszánsok, antipszichotikumok Antihisztamin szorongásoldók, litium Viselkedés terápiák Belátás orientált pszichoterápiák Hipnózis
• Kényszeres vásárlás, videojáték-szenvedély, kényszeres szexuális visekedés, ismétlődő öncsonkítás • Oniomania – kényszeres vásárlás (1.1-5.9) – – – – –
Önbecslés, szorongás, stressz-csökkentés Hangulatzavarral, OCD-vel társulhat Kezdet általában 18 év (20-30 év) Vásárlás – eredményeként súlyos anyagi problémák Hitelkártyák
• Kezelés: – Szupportív pszichoterápia, belátás orientált terápiák – Önsegítő csoportok: Debtors Anonymus (Névtelen adósok) – Antidepresszánsok, antimániás szerek, anxiolitikumok
Fakticiózus (színlelt) zavarok
Etiológia
• Szándékosan produkált fizikai vagy pszichológiai tünetek a beteg-szerep elnyeréséért • Direkt bizonyíték vagy egyéb okok kizárása • Céltudatos és szándékos, de nem tudják kontrollálni • A háttérben meghúzódó okok tudattalanok
• • • • •
• Epidemiológia
• Gyenge identitás szerveződés • Elfojtás, identifikáció, azonosulás az agresszorral, regresszió, szimbolizáció
– Előfordulási gyakoriság nem ismert – Férfiaknál talán gyakoribb
Kevés adat – nem működnek együtt Gyermekkori abuzusok, depriváció, hospitalizációk Menekülés a traumatikus otthoni környezetből Elutasító anya, hiányzó apa Ismétlődési kényszer: – Elfogadás szükséglete és keresése, de elutasításra számítva: • Egészségügyi személyzet azonosítása az elutasító szülőkkel • Keresik a fájdalmas beavatkozásokat – mazochisztikus önbüntetetés a „múlt bűneiért“
5
Diagnózis, klinikai jellemzők • • • • •
Normál vagy magasabb IQ Szegényes identitás érzet Szexuális identitás konfúziója Csökkent frusztrációs tolerancia Dependencia, nárcizmus
• Lefolyás és prognózis – Korai felnőttkorban indul – Rossz prognózis
Főleg egészségi jelenségekkel vagy tünetekkel
Főleg pszichológiai jelenségekkel vagy tünetekkel • Színlelt tünetek: Depresszió, hallucinációk, disszociatív és konverziós tünetek, bizarr viselkedés
• Kezelésre nem javulnak – nagydózisú pszichoaktív kezelés, ECT • Gyakori a borderline komorbiditás – rossz prognózis • Gyakoriak a fals történetek (erőszakos és véres halálesetek, dramatikus körülmények közti halál, halott gyermekek és fiatal felnőttek) • Pseudologia phantastica (minimális tényszerűség keverve kiterjedt színes fantáziával) • Gyakoriak a hamis és ellentmondó életeseményi adatok • Imposztorság: szélhámosság, identifikálódás magas presztizsű személyiségekkel
Prediszponáló tényezők
• Münchausen szindróma, Kórház addikció, Professzionális beteg szindróma • Fizikai tünetek prezentálása kórházi felvétel érdekében • „Képzettek“ a diagnózist illetően • A tapasztalt klinikust is becsapják • Haematoma, haemoptysis, abdominális fájdalmak, láz, hipoglikémia, nausea, hányás, epileptiform rosszullétek • Inzulin, anticoagulánsok
• Valóságos fizikai betegségek gyermekkorban – széles körű orvosi beavatkozások • Ellenszenv az egészségügyi személyzettel kapcsolatban • Egészségügyi segédszemélyzet • Fontos kapcsolat a múltban orvossal
• Felvétel után követelőzőek, nehéz velük együttműködni • Negatív vizsgálatok • Hibáztatják az orvosokat – kompetencia megkérdőjelezése, perrel fenyegetőzés • Kezelés hirtelen megszakítása, másik kórház
Fakticiózus zavar kombinált pszichológiai és fizikai tünetekkel
Fakticiózus zavar máshova nem sorolt Faktíciózus zavar by proxy • Egy másik személyen okozott fizikai tünetek • Általában gondozása alatt álló személyeken (gyermekek) • Hamis betegségtörténet • Laboratoriumi minta befolyásolása • Eredmények meghamisítása • Sérülés és betegség okozása
Differenciál diagnózis • Szomatoform zavarok – Szomatizációs zavar – nem szándékos tünetprodukció – Hypochondriasis
• Személyiségzavarok – Antiszociális zavar – invazív beavatkozásokhoz nem asszisztálnak – Hisztrionikus – nem mindegyik dramatikus prezentációjú – Borderline – kommunikáció, excentricitás hiányzik
• Szkizofrénia • Szimulálás – nyilvánvaló és felismerhető cél a tünetprodukcióra • Ganser szindróma – szimulálás variánsa, börtönökben, büntetés elkerülése
6
Kezelés • Tagadják saját maguk és környezetük számára is betegségüket: – Nem motiváltak kezelésre
• Menedzselés kezelés helyett • A jó kapcsolaton alapul • Háziorvossal, egyéb kezelőszemélyzettel együttműködve • Betegség, nem hazudozás • Óvatos konfrontáció, nem hibáztatás • Pszichoedukáció
Alkalmazkodási zavarok • Azonosítható pszichoszociális stresszor eredményeként jelentkező klinikailag szignifikáns emocionális vagy viselkedési tünetek • A stresszort követően 3 hónapon belül jelentkeznek • Általában 6 hónapon belül megoldódik • Rövidtávú maladaptív reakció
Epidemiológia • Nő:férfi=2:1 • Adoleszcens korban gyakoribb • Precipitáló tényezők – Házassági problémák – Válás – Új környezetbe költözés – Anyagi problémák
Etiológia • A stressz súlyossága nem mindig prediktív a betegség súlyosságát illetően • Súlyosság: mennyiség, időtartam, reverzibilitás, környezet, személyes kontextus Pszichodinamikus faktorok • Ugyanazon stressz különféle reakciókat generálhat • Gondozói környezet – good enough mother • A gyermek szükségleteit felismeri és elég támogatást nyújt: tolerancia és frusztráció tűrés • A stressz természete, tudatos és tudattalan jelentése • Kevésbé nyilvánvaló események nagyobb jelentőségűek lehetnek • Gyermekkori csalódások és traumák éledhetnek újjá • Hogyan kapcsolódnak a jelen eseményei a múlthoz • Az emberi fejlődési ciklusok érzékenyek a stresszre
Diagnózis 1. Depresszív tünetekkel – Depresszív hangulat, szomorúság, reménytelenség
2. Szorongással – Szorongás, palpitáció, idegesség
3. Kevert szorongással és depressziós hangulattal 4. Viselkedészavarral – Az életkor-függő szociális normák áthágása, mások jogainak megsértése – Vandalizmus, gondatlan vezetés, verekedés
Lefolyás és prognózis • • • •
Általában jó prognózis 3 hónapon belül megoldódik Adoleszcenseknél hosszabb ideig A betegek egy részénél hangulatzavar, drogaddikció alakulhat ki
5. Kevert emocionális és viselkedészavarokkal 6. Nem specifikált – Atípusos maladaptív reakciók – Pl. betegségekre: tagadás, non-complience a kezeléssel, szociális visszahúzódás
7
Kezelés • • • • •
Pszichoterápia – első választás Csoportterápia Stresszor jelentése – korábbi traumák Esély az újraépítkezésre Fontos a másodlagos betegségelőny elkerülése – Betegszerep – terapeuta elfogadó attitűdje, figyelme, empátiája, megértése – Megerősítheti a betegség tüneteit
• Krízisintervenció – Az aktuális probléma megoldása szupportív technikákkal – Szuggesztió, megerősítés, környezeti módosítások, én-erősítés
• Gyógyszeres kezelés – Rövid időszakra – Anxiolitikumok, antidepresszánsok – Antipszichotikumok – súlyos szorongás
8
