IDŐSKORÚAK TÁPLÁLKOZÁS - EGÉSZSÉGÜGYI VIZSGÁLATÁNAK CSALÁDORVOSI LEHETŐSÉGEI
dr.Rurik Imre
témavezető: dr. Antal Magda az orvostudomány kandidátusa
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest 2003
8. patológiai tudományok (multidiszciplináris orvostudományi) doktori iskolája vezető: prof. dr. Jeney András az orvostudomány doktora 8.4 programvezető: prof. dr. Sótonyi Péter akadémikus Szigorlati Bizottság: elnök: prof. dr. Fehér János az orvostudomány doktora tagok: prof. dr. Barna Mária az orvostudomány kandidátusa dr. Kovács László PhD. prof. dr. Riesz Tamás az orvostudomány kandidátusa Hivatalos bírálók: dr.Barna Mária az orvostudomány kandidátusa dr.Riesz Tamás az orvostudomány kandidátusa
1
TARTALOMJEGYZÉK Rövidítések
I
BEVEZETÉS
1
CÉLKITŰZÉSEK
9
MÓDSZEREK
11
EREDMÉNYEK 1.A vizsgált populáció leírása 2 Életmód. 3.Orvosi vizsgálatok 4.Antropometria 5.Táplálkozási szokások 6.Tápanyagbevitel, tápláltsági állapot A népegészségügyi szempontból kiemelt jelentőségű betegségek 7. Obesitas 8. Diabetes 9. Hypertonia 10. Osteoporosis
15 17 20 24 26 30 34 39 45 48
MEGBESZÉLÉS 1.A vizsgált populáció 2.Életmód 3.Orvosi vizsgálatok 4.Antropometria 5.Táplálkozási szokások 6.Tápanyagbevitel, tápláltsági állapot A népegészségügyi szempontból kiemelt jelentőségű betegségek 7.Obesitas 8.Diabetes 9.Hypertonia 10.Osteoporosis
69 73 75 77
KÖVETKEZTETÉSEK UTÓSZÓ KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS IRODALOMJEGYZÉK
79 86 87 88
SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE Az értekezés témájával összefüggő közlemények, idézhető előadás-kivonatok Más témában írott közlemények, előadás-kivonatok
II III-IV
51 52 55 57 61 65
A kötet tartalmazza még a témájában megjelent közlemények teljes szövegét.
2
RÖVIDÍTÉSEK és magyar megfelelőjük: ASO
arteriosclerosis obliterans alsó végtagi verőér-szűkület
BPH
benignus prostata hyperplasia
CNCD chronic non-communicative diseases idült nem fertőző megbetegedés CVD
cardiovascular diseases szív,- érrendszeri megbetegedés
FFQ
food frequency questionnaire élelmiszer-fogyasztási gyakoriság kérdőíve
GHRH growth hormon releasing hormone növekedési hormon kibocsátást serkentő hormon MCV
mean corpuscular volume átlagos vörösvértest térfogat
MCHC mean corpuscular haemoglobin concentration átlagos haemoglobin koncentráció a vörösvértestben NIDDM non insulin dependent diabetes mellitus nem inzulinfüggő (2-es típusú) cukorbetegség NSAID non steroid anti-inflammatory drug nem szteroid gyulladásgátló szer ODM
osteo densitometry csont sűrűség (ásványi anyag tartalom)
RDA
recommended daily allowance ajánlott napi adag
ORTOGRÁFIA A szövegben általában a hazai medicina szakkifejezéseit használtam, többnyire latinos, a magyar nyelvbe beépült szakkifejezések esetén magyaros írásmóddal.
3
BEVEZETÉS Demográfia Az elmúlt évszázadban és azóta is a Föld lakossága demográfiai összetételében jelentősen változott. Egyre nagyobb arányt képviselnek az idős emberek. A WHO definíciója a 60 év fölöttieket tekinti demográfiai szempontból idősnek (187). A mindennapi orvosi gyakorlatból azonban látjuk, hogy azonos korú egyének között nagy különbségek vannak a biológiai életkorban. 1980-ban a Föld 4,5 milliárd lakosának 8,5 %-a volt 60 évesnél idősebb, 2000ben a 6 milliárdnak 11 %-a, és 2025-re az előrejelzések szerinti 8 milliárd embernek 15%-a lesz időskorú. A demográfiai eltolódások azonban nem egyformán érintik a föld országait. Az un. fejlődő országokban az „életkori piramis” valóban piramis formájú, hiszen a legnagyobb számú gyerekkorú, illetve a fiatalkorú lakosság alkotja a piramis alapját, és az idősek a csúcsát. Az un. fejlett országokban a piramis már téglalappá deformálódott, a születések aránya lényegesen kisebb, a középkorúak és az idősek pedig jelentősebb arányt képviselnek. Ezzel a tendenciával számolva 2020-ra a 60 éven felüliek Japánban a populáció 31 %-át, Európában 24-28 %-át, É-Amerikában 17 %-át, de még délkelet-Ázsiában is 10 %-át jelentik majd (164). Magyarországon az előrejelzések szerint, a 60 éven felüliek száma 2008-ban éri el a 20 évesnél fiatalabbak számát (103). Élettani változások az időskorban Maynard Smith 1962-es definíciója szerint az öregkor, a progresszív általános funkcióromlást, a stresshez való alkalmazkodási képesség elvesztését és a halál valószínűségének növekedését jelenti (163). Az orvostudomány dinamikus fejlődése, az életkörülményeknek elsősorban a fejlett országokban jelentkező javulása következtében a várható élettartam megnőtt, az öregkor életminősége lényegesen javult, azonban az élet sohasem lehet végtelen (88, 156, 185). Az élet utolsó évei együtt járnak a különféle megbetegedések számának szaporodásával és súlyosságuk fokozódásával (77, 85, 88,135). Anyagcsere, táplálkozás Az időskorban az alapanyagcsere csökken, egyrészt az öregedés folyamata, másrészt az egyén táplálkozási szokásainak korral járó megváltozása miatt. Az
4
öregedés során, az életmódváltás következtében csökken a fizikai aktivitás (85, 124, 141). Felgyorsul a csontritkulás folyamata, a viszonylagos fehérjehiány miatt romlik az immunválasz képessége, (38, 108, 140, 156). Az öregedés során az emésztő-szervrendszerben lényeges, de nem feltétlenül látványosan jelentkező folyamatos változások jönnek létre (15). A kialakuló fogágy-betegségek, a gingiva visszahúzódásának (amelyet egyes gyógyszerek, pl: nifedipin is képesek fokozni), a nyálelválasztás csökkenésének (szájszárazság, xerostomia), -amihez az anticholinerg és psychotop gyógyszerek is hozzájárulnak,- hatására a felgyorsul a fogvesztés. A rosszul illeszkedő fogpótlások vagy protézisek nyálkahártya irritációt okoznak, gombás és bakteriális fertőzésekkel. A rágóizomzat ereje csökken, a korábban megszokott nagyságú falatok helyett az időseknek kisebbet kell harapnia, ennek figyelmen kívül hagyása nemegyszer tragikus végű aspirátióhoz vezet. A rágási képesség romlása, -még fogpótlással is,megváltoztatja az ételek preferálását, ami a hiányállapotoknak éppúgy kedvez, mint az elhízásnak (13, 158). A megromlott ízérzés, a rossz szájíz, dysgeusia, hypogeusia gyakori panasza az idős betegnek (150). Csökken a nyelőcső-motilitás (presbyoesophagus). Ennek oka nemcsak a simaizomzat gyengülése, hanem a beidegző neuronok atrophiája, a vérellátást végző erek atherosclerosisa (1, 135, 156). Lassul a gyomor ürülése. Az emésztőtraktus további szakaszaiban gyakori tünet az epigastriális fájdalom, gázképződés, hányinger, gyomorégés, illetve a belek puffadása, dyspepsiás panaszok, látszólagos ok nélküli hasmenések. A bélsárrög képződés és az obstipáció igen gyakori ebben az életszakaszban (30). Az egyébként is renyhébb bél-passaget számos gyógyszer tovább lassítja. Csökken a gyomorsavelválasztás, gyakori az atrophiás gastritis. A duodenális ulcus ugyan ritkább, de a sűrűn és sokszor kontrollálatlanul alkalmazott NSAID-ok vagy más gyógyszerek hatására gyakoribb a gyomorfekély. Ezt a stress is kiválthatja. Nemegyszer óriás-fekélyek alakulnak ki, csekély klinikai tünetek mellett (1, 30, 82). A tápanyagok felszívódása is módosul: bár a vékonybélből a fehérje,szénhidrát,- és a zsírfelszívódása látszólag nem érintett, de a táplálék bármely összetevőjének nagyobb mennyiségű fogyasztása a belek discomfortját okozhatja. Csökken a lactase aktivitás, a kalcium felszívódása és a kis kalcium-tartalmú diétához való adaptálódás képessége, különösen élelmi rostokban gazdag ételek, - egyébként
5
kívánatos,- fogyasztása esetén (14, 30). Az időskorra jellemző bélrenyheség miatt kritikátlanul szedett hashajtók könnyen felborítják az egyébként is labilis elektrolitegyensúlyt (82, 135, 140, 183). Az időskorban nem ritka vitaminhiánynak gyakran nem felszívódási zavar, hanem az elégtelen bevitel az oka, bár a bőrben a 25 (OH) D vitamin szintézise és a D provitamin vesében való aktiválódása csökken (30). D vitamin hiányállapotban rosszul regenerálódik a bőr, romlanak a vesefunkciók. A B1 vitamin hiánya elsősorban az elégtelen bevitel miatt alakul ki (66, 192), de B1 vitamin hiányához vezethet az időskorban gyakran alkalmazott diuretikus terápia is (155). Az idősödő szervezetnek nagyobb a B6 vitamin igénye (186). A gyakori atrophiás gastritis, társulva a szintén gyakori Helicobacter pylori fertőzéssel, B12 vitamin hiányállapotot és következményes anaemia perniciosát okozhat (75). Egyéb biológiai aktivitással rendelkező élelmiszer-komponensek (flavonoidok, polifenolok, terpenoidok, katekin, indolok, allil-tiosulfátok, fitoszteroidok, kurkumin, szalicilátok, L-dopa, stb.), felvétele is csökken időskorban (186). Az ásványi anyagok bevitele az egyoldalú táplálkozás miatt csökkenhet, egyensúlyukat az alkalmazott gyógyszeres terápia megzavarhatja. Egyéb szervi károsodások és gyakori tünetek. Az izomzat ereje gyengül, tömege csökken, -részben ennek rovására is- a zsírszövet mennyisége nő. Az izületek kopnak, mozgásterjedelműk beszűkül, a mozgás koordinációja is romlik (145). A legdrámaibb romlás a vesefunkciókban figyelhető meg, a glomeruláris filtrátió harmadával-felével is csökkenhet (49, 177, 183). Az időskorban az endokrin szervek működésében is változások jönnek létre, amelyek közül nem mindegyik látványos. Csökken a tobozmirigy melatonin termelése. A hypophysis hátsólebeny hormonja az ADH relatív túlsúlyba kerül, magasabb a basalis szintje és ozmotikus ingerre is nagyobb a válasz. Ha a secretio nem is változik, de gyakran csökken a vese ADH érzékenysége és koncentrálóképessége. A csökkent szomjúságérzés mellett, esetleg még a folyadékfelvételben is gátolva, az időskori dehydratio és hyponatraemia könnyen kialakul. Az első lebeny hormonjai közül a GHRH csökkenése miatt a GH szintje is kisebb, ami szerepet játszhat az időskori adipositásban. A prolactin szintjét a cimetidin és egyes psychotrop szerek is emelhetik (170). A menopausában folyamatosan csökken az ovarium működése és a negatív feed-
6
back hatás miatt emelkedik a trophormonok szintje. Ennek nem teljes analógiája az andropausa, fokozatosabb, kevésbé látványos és jobbára individuális. A mellékvese hormonjainak basalis termelése általában kisebb, a pajzsmirigy reakciója, különösen a stromáé jobban függ a jódellátottság fokától. A mellékpajzsmirigy túlműködése időskorban gyakoribb, felismerése nehezebb, sokszor csak a gyorsan kialakult osteoporosis hívja fel rá a vizsgáló figyelmét (38, 170, 186). Az időskori intra,- és extracelluláris folyadéktér változások gyakran problémát okoznak a gyógyszeres kezelésben is (177). Az időskorral járó halmozott funkcióromlást a fentieken kívül következő főbb sajátosságok jellemzik (186): Incontinentia. A vizeletcsöpögés és elfolyás időskori arányát 15-30 %-ra becsülik (nőknél gyakoribb), ápolási otthonokban, kórházakban fekvőknél azonban ez 50 %-ot is elérhet. A széklet incontinentia ennél valamivel ritkább, aránya mindkét nemben hasonló(186). Depresszió, hangulatromlás fő okát a szervezet funkcióinak romlása és az öregkori szocializálódási problémák jelentik (189).Ezekben a folyamatokban jelentős szerepet játszik a táplálkozás. A szürkehályog és a macula degeneratio, a korral emelkedő számban előforduló látásromlás fő okai. Infectiók. A szerzett fertőzések gyakori megbetegedési és halálozási okot jelentenek az időskorban. Az ételfertőzések és mérgezések egyik oka az időskorban megromlott látás, szaglás és ízérzés, ami a romlott étel fel nem ismerésének egyik oka lehet. Rossz anyagi körülmények között élőknél az étellel való takarékoskodás, gyakran keveredik a rossz higiénés viszonyok miatti ételtárolási hiányosságokkal (150, 186). Az esendőbb, gyengült immunrendszerű idős szervezet nemcsak alimentáris de más kórokozók okozta fertőzésekkel szemben is kevésbé védett ( 85, 156). Törékenység, esendőség jellemzi a mindezen változások következtében kialakult, több szervrendszer károsodása miatt halmozott, bio-szociális értelemben vett hátrányos helyzetet, a belőle fakadó sérülékenységet, alkalmazkodási képtelenséget, időszakos zavartságot (31, 95, 117). Táplálkozási szokások és az élet minősége Az időskorban jelentkező egészségügyi problémák egy része a táplálkozáshoz kötődik. A táplálkozás minősége és módja fontos részét képezi az életminőség megítélésének
7
(186). A szociális és gazdasági, valamint életmódi, kulturális különbségek egyének és családok, nemzetek, vallások között jelentősen befolyásolják a táplálkozási szokásokat és azok biológiai hatásait. Az étel íze, színe, formája, szaga, a tálalásban rejlő lehetőségek kihasználása nagymértékben befolyásolja a fogyasztása iránti kedvet, amit az egyedül élő, szociálisan izolált, betegségei miatt életvitelében korlátozott idős embernél fontos lenne felkelteni. Az idős ember évtizedeken át rögzült táplálkozási szokásait nehéz megváltoztatni és megértetni vele, hogy esetleg másra és másként lenne szüksége, mint korábban hitte. Ez az egészségnevelés egyik gátja és fő korlátja minden életkorban, de az időskorban különösen. Táplálkozási szokások és a morbiditás lehetséges összefüggései A különféle országok és kultúrkörök jellegzetes táplálkozási szokásai közötti különbségek gyakran morbiditási különbségeket is eredményeznek, amire az un. Mediterrán-étrenddel kapcsolatban is gyakran hivatkoznak (40, 48, 116, 179, 186). A táplálkozással összefüggésbe hozható krónikus nem fertőző betegségek (CNCD) a következők: Elhízás. A un. centrális, hasi
vagy alma típusú elhízás a korral
egyre
gyakoribbá válik, a magas vérnyomás, a csökkent glukóz tolerancia és a hyperinsulinaemia együttesen metabolikus tünet-együttest alkotnak (63, 71, 87, 158, 178). A túlzott elhízás önálló rizikófaktora a mozgásképtelenségnek, amit gyakran látunk morbid kövérségben (184). Az elhízás kialakulásában alapvető szerepe van a zsiradék, elsősorban a telített zsírsavak, és egyes egyéneknél a koleszterin túlzott bevitelének (32, 63, 87, 176). A gyakori kis étkezések, javítják a lipidprofilt, hozzájárulnak a dyslipidaemia, a glukóz intolerancia és a túlsúly megelőzéséhez (56, 91, 133). Diabetes. Az öregedés folyamata együtt jár a nem inzulin dependens (NIDDM) 2-es típusú diabetes növekvő prevalenciájával. Még gyakoribb a túlsúlyos vagy elhízott és életmódjukban inaktív egyéneknél, akiknek száma és aránya egyre nő minden életkorban (63, 126, 191). Idős egyénekben a túlsúly csökkentése és az aktívabb életmód nemcsak a diabetes laboratóriumi paramétereinek javulását, hanem szövődményeinek lassúbb kialakulását, sőt elmaradását is eredményezheti (18, 67). Retrospektív tanulmányok szerint a vércukorszint euglikaemiás tartományban tartása csökkenti a diabetes szövődményeinek kialakulását (stroke, CVD, látásromlás, nephropathia, infectiós szövődmények), és a cognitiv képességek romlását ( 149).
8
Alacsony glikémiás indexű szénhidrátok fogyasztása szintén eredményesnek bizonyult a diabeteses betegek kezelésében, különösen a 2-es (NIDDM) csoportban (147). Cardiovascularis betegségek (CVD) kezelésében nem, de prevenciójában a (tengeri) hal fogyasztásának előnyös, protektív hatását több tanulmány is említi (105, 124). Ismert a túlzott alkoholfogyasztás dilatatív cardiomyopathiát és hypertóniát okozó hatása (128), míg a mérsékelt szeszfogyasztás a HDL szint emelése révén a CVD protektív tényezője lehet (84), akárcsak a gyakori dió fogyasztás (83). Az emelkedett szérum-homocystein- szint a CVD önálló rizikó faktora (100), míg a jobb fólsav ellátottság alacsonyabb homosystein szintet és így alacsonyabb CVD rizikót eredményez, amit a Framingham-study is igazolt (154). A fólsav ellátottságot az idősekben előnyösen befolyásolja a gabonafélék, gyümölcsök, juice, és leveles zöldségek bőséges fogyasztása (24, 180). Ez azonban gyakran nem elég és ilyenkor helye van a supplementatiónak. Daganatos
megbetegedések
az
időskorban
egyébként
is
lényegesen
gyakoribbak. Eddig nem ismeretes olyan általános érvényű étrendi ajánlás, amely bizonyosan megvéd a daganatoktól. Mindazonáltal bizonyos élelmiszer csoportok rendszeres fogyasztása és a daganatos megbetegedések előfordulása közötti összefüggést többen is leírtak (168, 186). A zöldségek és gyümölcsök kitűnő antioxidáns, fitonutriens és növényi rost források. Gyakori szója fogyasztás mellett a prostatarák ritkább előfordulását észlelték (75). Az egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírsavak bevitelének a telitett zsírsavak rovására való növelése, ugyancsak csökkenti a prostatarák incidenciáját. Epidemiológiai vizsgálatok már korrelációt találtak az egy főre vonatkoztatott zsiradékfogyasztás és a prostatarák előfordulása között (28). A keményítőben és növényi rostokban dús táplálkozás és a colo-rectalis tumorok ritkább előfordulásáról is születtek tanulmányok (181, 186). A gyomorrák és a nagymennyiségű só-fogyasztás (80), illetve az alkoholfogyasztás, valamint a szájüregi és a nyelőcsőrákok közötti kapcsolatot is leírták (118). Osteoporosis. A csont anyagcseréjében alapvető fontosságú tápanyagok és ásványi anyagok bevitele a táplálkozás során történik. A csontritkulás megelőzésében és kezelésében jelentős szerepe van a táplálkozásnak. Az - aminosav összetételében isoptimális fehérjebevitel, a kalcium, a D-vitamin, illetve újabb adatok szerint a fitoösztrogének fokozott bevitele a szója fogyasztásával, része a megelőzésnek és a kezelésnek (23, 36, 37). A csontképzésben fontos D vitamin bevitelét azonban gyakran túlzásba viszik. Az alimentáris D3 hypervitaminosis nem ritka a napsütésben gazdag
9
Ausztráliában (134). Egyes országokban, így az USA néhány államában, a tejhez, valamint egyes margarinokhoz is adnak D vitamint (174). Más megbetegedések, és a táplálkozás kapcsolatára vonatkozó újabb adatok szerint a halfogyasztás hiánya növeli a depresszió esélyét (79). Eddigi adatok szerint az antioxidánsok: alfa-tokoferol, béta-karotin és
aszkorbinsav, sőt a mérsékelt
borfogyasztás is, csökkenti a macula-degeneratió kifejlődését (122). A táplálkozás-epidemiológia vizsgáló módszerei: A
társadalmat
alkotó
egyének
táplálkozási
szokásainak
tudományos
vizsgálatából, a demográfiai és morbiditási adatok elemzésével együtt olyan következtetések nyerhetők, amelyekből viszonylagos megbízhatósággal megállapítható, hogy egy adott földrajzi környezetnek, vagy kultúrkörnek vannak-e jellegzetes táplálkozási szokásai. Ha vannak ilyenek, egy másikkal való összehasonlítás esetén, jobb morbiditási eredményeket mutatnak-e, tehát egészségesebbnek tekinthetők-e? Korszakalkotó volt az 1988-ban elkezdett, és 12 európai országban, közel 2600 idős ember bevonásával közel 2 év alatt elvégzett Euronut-SENECA vizsgálat (72). Ennek eredményeire, saját vizsgálatainkkal való összehasonlításkor gyakran hivatkozunk (3, 39, 41, 42, 43, 66, 72, 94, 116, 119, 125, 152). Ebben a vizsgálatban nagy figyelmet fordítottak a megfelelő mintavételre, azaz a vizsgálatba bevonni szándékozott egyének kiválasztására úgy, hogy megfelelően reprezentálják ez egész populációt, a demográfiai és szociális jellemzők szerint. Az utóbbi évtizedben több nagy vizsgálat történt a görög (179), a mediterrán (40), az angolszász (186), a dán (124) és a japán (157) étrenden élő időskorú populációk és morbiditási viszonyaik tanulmányozására. Ezek viszonylag tradicionálisnak és jellegzetesnek mondható étrendek, amelyek közötti különbség a globalizáció miatt egyre inkább csökken. Figyelemre méltó az a Lengyelországban végzett felmérés, ahol az utóbbi évtized gazdasági és társadalmi átalakulása következtében előnyösen változó táplálkozási szokásokkal összefüggésben csökkent a cardiovascularis megbetegedések aránya (194). Ezzel jól egybevág az a megfigyelés, hogy az egyének gazdasági helyzete és erre visszavezethető táplálkozási szokásaik szoros összefüggésben vannak az illető populáció mortalitásával is (97, 162). Magyarországon a közel 17 ezer fő bevonásával elvégzett Első Reprezentatív Táplálkozási vizsgálatot ilyen széles körű vizsgálat azóta sem követte (19, 20), bár
10
2500 egyén vizsgálatáról vannak adatok közel egy évtizeddel későbbről (21, 22). Ehhez az igen nagy populációt érintő vizsgálathoz hasonló nagyságrendű adatokat nemzetközi szinten sem találtunk. A táplálkozás epidemiológiai vizsgálatokba bevont egyének táplálkozási szokásainak elemzése leggyakrabban kérdőíves kikérdezéssel történik, tehát az általuk megadott adatokon alapul. Ez lehet egy adott rövid, (többnyire 1-3 napos) időszakra vonatkozó mennyiségi és minőségi feljegyzés, vagy szakember általi kikérdezés, illetve listán feltüntetett
étel
és
italféleségek
hosszabb
időszakra
vonatkozó
fogyasztási
gyakoriságának elemzése (27). Ezen kérdőív típusoknak több, nagyszámú vizsgálattal validált változata létezik (22, 119, 121, 175). Ezeket a módszereket alkalmazták a már említett nagy populációs vizsgálatok során is (Euronut-SENECA, Első Magyarországi Reprezentatív Táplálkozási vizsgálat). A tápláltsági állapot meghatározása során antropometriai méréseket, és laboratóriumi vizsgálatokat
is
végeztek,
mindezek
eredményéből
táplálkozás-epidemiológiai
összehasonlítások végezhetők. Az idős beteg táplálkozásának orvosi vonatkozásai A mindennapi orvosi gyakorlatban, - ezirányú panaszok hiánya esetén- a táplálkozásra vonatkozó kérdéseken általában átsiklanak. Pedig a testsúlycsökkenés vagy növekedés, a hiánybetegségek, de akár a mindennaposnak tekinthető csontritkulás is könnyen visszavezethető a táplálkozásra, és az ezt befolyásoló szociális helyzetre, ha gondolunk rá. A gazdagabb országokban
régóta, az utóbbi időkben már
Magyarországon is, az orvosnak egyre több speciálisan képzett segítő áll rendelkezésére, szakképzett nővérek, dietetikusok. Több orvos-szakmai társaság is kidolgozott megfelelő irányelveket a táplálkozással összefüggő megbetegedések megelőzésére és kezelésére (15, 121). Az időskorú populáció étkezési szokásainak tanulmányozása nem öncélú. Ez az a korosztály, amely az egészségügyi nemzetgazdasági ráfordítások legnagyobb részét igényli. Morbiditási viszonyainak és ezeknek a táplálkozással való vélt, vagy bizonyítható összefüggései állandó kutatási irányt adnak az epidemiológiának, a táplálkozástudománynak és a geriátriának egyaránt. Ez a korosztály áll –főleg a hazai kórházi belosztályokon, de az alapellátásban különösen, -az egészségügyi ellátás fókuszában.
11
CÉLKITŰZÉSEK
Az
értekezés
alapját
képező
tudományos
igényű
vizsgálataink
tervezésénél, céljainak kitűzésénél, és végül eredményeinek értékelésénél a következő szempontok vezettek: A
Fodor
József
Közegészségügyi
Központ
Országos
Élelmezés,
és
Táplálkozástudományi Intézetének korábbi epidemiológiai vizsgálataiban szerzett tapasztalatai és módszertani útmutatása alapján, 1./ egy körülirt földrajzi területen (Budapest egyik elővárosában) élő, idős személyek bevonásával, táplálkozási felmérést és tápláltsági állapot meghatározást kívántunk elvégezni. A területen lakó, és a vizsgálatban érintett lakosság aránya minden korábbi vizsgálatot meghaladta sűrűségében, ami az jelenti, hogy az itt lakó célkorosztály kb. 75%-át sikerült bevonnunk. 2./ az eredményeket egybe kívántuk vetni az idős személyek egészségügyi állapotának egyéb jellemzőivel, az egyidejűleg elvégzett antropológiai mérések eredményével, morbiditási adataival. 3./ az időskoron belül megpróbáltuk ugyanezen jellemzőket összehasonlítani az általunk kialakított életkori csoportok között. 4./ a népegészségügyi szempontból kiemelt jelentőségű megbetegedésekben szenvedők egészségügyi paramétereit táplálkozási szokásait, életvitelét kívántuk összehasonlítani a vizsgált populáció olyan személyeivel, akik a vizsgált betegségtől mentesek, 5./ az alapvetően keresztmetszeti vizsgálaton (cross-sectional study) belül, egyes témakörökben megpróbáltunk retrospektív elemzéseket végezni, elsősorban a már rögzült táplálkozási szokásokra vonatkozóan, összevetve a hozzáférhető releváns hazai és,- a terjedelmi korlátok miatt közel sem teljes körűen,- a külföldi szakirodalom eredményeivel. Külön figyelmet kívántunk fordítani: 6./ az egészségkárosító szokásokra,
12
7./ a táplálkozási szokásokat meghatározó gazdasági, és iskolázottsági eltérésekből eredő eltérésekre, 8./ a fizikai aktivitásra, 9./ a mindennapi háziorvosi gyakorlat során észlelt leggyakoribb betegségekre. Végül, de nem utolsó sorban: 10./ felmérni azokat az intervenciós lehetőségeket, amelyek ezen adatok birtokában a háziorvos rendelkezésére állnak, az esetleg még befolyásolható előnytelen táplálkozási és életmódi szokások korrekciójára, személyekre és a háziorvos által jól ismert körülményeikre adaptálva.
13
MÓDSZEREK Helyszín: A vizsgálatokat Budapest XX. kerületében, Pesterzsébet egyik háziorvosi körzetében és rendelőjében (1201 Vörösmarty u.5-7) végeztük. A vizsgálatok időtartama: I . vizsgálat: 2000 október- 2001 június, II. vizsgálat: 2002 február- április, III. vizsgálat: 2002 május -június között. Vizsgálatba bevont személyek: A körzet időskorú lakossága. Beválasztási mód: véletlenszerű, a rendelésen nem heveny megbetegedés miatt, bármely okból (kontrollvizsgálat, gyógyszerfelíratás, adminisztratív ügyek intézése) megjelenő személyek. Bevonási kritérium: férfiaknál betöltött 65, nőknél 60 év. Kizárási kritérium: szellemileg hanyatlott állapot, a mindennapi kommunikációt nagyfokban befolyásoló érzékszervi fogyatékosság (halláscsökkenés, látásromlás). Részvétel elutasítása: Három fő, időhiány miatt. Egy asszony személyiségi jogainak és adatbiztonságának -megalapozatlanul- vélt megsértése miatt utasította el a részvételt. A vizsgálatok ismertetése: I. vizsgálat Életmód,
táplálkozási
szokások
felmérése,
antropometriai
paraméterek
meghatározása, orvosi vizsgálatok, morbiditás 1./ kérdőív: táplálkozási és életmódi szokásokra, a korábbi és a jelenlegi morbiditási adatokra, korábban mért testméretekre vonatkozóan, 2./ antropometriai mérések, 3./ laboratóriumi vizsgálatok (délpesti Jáhn Ferenc kórház, központi laboratóriuma. A vizsgálatba bevont személyek száma: 213 fő (83 férfi, 110 nő). Vizsgálatban résztvevő szakszemélyzet: szakképzett körzeti-közösségi ápoló. II. vizsgálat Tápláltsági állapot felmérése, lipid és vasanyagcsere, haematológiai paraméterek vizsgálata, táplálékbevitel elemzése és csontsűrűség vizsgálata 1./ Táplálkozási feljegyzés és dietetikai analízis. szakszemélyzet: OÉTI dietetikusai, körzeti ápoló.
14
2./
Laboratóriumi vizsgálatok: szérum lipid és haematológiai paraméterek,
biomarkerek
OÉTI
501/0572
sz.
akkreditált
Táplálkozás-biológiai
vizsgálólaboratóriumának szakemberei 3./ Csont-sűrűség vizsgálat: délpesti Jáhn Ferenc kórház Osteodensitometriás laboratóriuma. 4./ A vizsgálatba bevont személyek száma: 53 fő (27 férfi, 26 nő). III. Vizsgálat Diabeteszes betegek táplálkozási szokásainak, egyes antropometriai paramétereinek elemzése Metodika, szakszemélyzet: ugyanaz, mint az I. vizsgálatnál. Bevonási kritérium: ismert és kezelt 2-es típusú diabetes mellitus (NIDDM). Bevont személyek száma: 71 fő ( 38 nő, 33 férfi), az ismertetett életkori korosztályban, ebből 37 fő az I. vizsgálatban szereplő személy és 34 másik, ismert 2-es típusú diabeteszes idős beteg, részben más háziorvosi körzetekből. Etikai szempontok: A vizsgálatot a vizsgálati protokoll ismertetése és a kérdőív bemutatása után, a regionális (Délpesti Jáhn Ferenc Kórház) Etikai Bizottság 2000. 08. 21-én engedélyezte. A vizsgált személyek tájékoztatásuk után, aláírásukkal járultak hozzá bevonásukhoz. Adatvédelem: a kitöltött kérdőíveken szereplő háromjegyű azonosító szám mögött lévő személyt csak a vizsgálatvezető tudta azonosítani, az adatfeldolgozó munkatárs csak a számot, a beteg nemét és életkorát látta. Adatfeldolgozás és értékelés: esetileg megbízott adatrögzítő által bevitt adatok rögzítése MS Access, elemzése SPSS-10 programmal, informatikus által speciálisan erre a célra készített alkalmi software segítségével. Technikai részletek, módszerek: Kérdőív. Az I. és III. vizsgálatnál használt kérdőív előrenyomtatott majd sokszorosított formában került kiosztásra. Terjedelme 7 oldal volt, 75 kérdéssel, közöttük az egyik az élelmiszer-fogyasztás gyakorisági kérdőív (FFQ), benne 41 listázott élelmiszer felsorolásával. A 8. oldalon a regisztrált antropometriai paraméterek és laboratóriumi eredmények kerültek feltüntetésre.
15
A kérdőíves kikérdezési módszerek, illetve a kérdezési technikák korábbi vizsgálatok során már validálásra kerültek (19, 121, 175). A válaszok nagy része előre megadott válaszlehetőségekhez tartozó számok beírásával volt megadható, néhány esetben azonban felsorolást igényelt. A korábbi és aktuális morbiditás, az antropometriai adatok, valamint a gyógyszerelés rögzítését a háziorvos végezte. A kérdőív átadásakor a vizsgáló személy részletes szóbeli iránymutatást adott az otthoni kitöltéshez, azzal, hogy a megválaszolni nem tudott kérdésekre vagy bizonytalan válaszokra, a kitöltést követő személyes megbeszélés során térjenek vissza. A kitöltött kérdőív a visszaadáskor került átnézésre a kitöltő személlyel folytatott beszélgetés során, és az esetleges elmaradások pótlása is ekkor történt meg. II. vizsgálat (tápláltsági állapot felmérés) 3 napos étrend regisztrálással illetve a feljegyzett adatok elemzésével kezdődött. A vizsgált személyek előzetes tájékoztatás után, 3 napos (2 hétközi és egy hétvégi nap) táplálkozási naplót töltöttek ki, amelynek során az elfogyasztott ételeket és italokat, azok mennyiségét jegyezték fel. A feljegyzéseket az OÉTI dietetikusaival beszélték meg, majd ezután következett a bevitt tápanyagok maghatározása az OÉTI-ben kidolgozott módszerek segítségével. Antropometria A vizsgálat során cipő nélkül került mérésre a testmagasság, 0,5 cm-es pontossággal. A testtömeget alsóneműben 0,1 kg-os pontossággal határoztuk meg. A felkar körfogatot a tricepsz legnagyobb körfogatú részén 0,5 cm-es pontossággal mérőszalaggal regisztráltuk. A derék és csípő körfogatát 0,5 cm-es pontossággal mérőszalaggal mértük, a köldök, illetve a csípőtövisek szintjében. Ezekből az adatokból számítottuk a testtömeg-indexet (TTI : kg/m²), és a derék és csípő-körfogat hányadosát ( cm /cm). Orvosi vizsgálat A vérnyomást nyugodt körülmények között, ülő helyzetben háromszor 5 perces időközben a Korotkoff hangok alapján mértük és a három mért értékből a 2 legkisebb átlagát számítottuk. A pulzust 60 másodpercig számoltuk. (113, 127).
16
Laboratóriumi vizsgálatok A vérvétel a háziorvosi rendelőben, a laboratóriumi analízis az I. vizsgálatban a Délpesti Jáhn Ferenc kórház Központi laboratóriumába szállított anyagokból történt. A II.vizsgálat során a tápláltsági állapot meghatározásánál a rendelőben levett anyagokat 1 órán belül az OÉTI-be szállítottuk elemzésre, ahol Roche diagnosztikus teszteket, Cobas Mira és Cobas Minos analizátort, illetve fluorometriás metodikát alkalmaztak az akkreditált laboratórium vizsgálati protokolljai szerint. Műszeres vizsgálatok Az osteo-densitometria (ODM) vizsgálatok a Délpesti kórházban készültek, legalábbis azok, amelyeket elemezni fogunk. Néhány betegünk más vizsgálóhelyekre ment, ahol őket korábban már vizsgálták. Az eltérő csontsűrűség-vizsgálati metodikák és készülék típusok miatt ezeket az adatokat egymással összehasonlítani nem próbáltuk. ADATMEGJELENÍTÉS az értekezésben: Az értekezésben a SI egységeit használtam, az esetleges eltéréseket külön jelezve. Az adatok legtöbbször az esetszámot és /vagy a százalékos megoszlást adják meg, 10 %- alatt 1 tizedesre kerekítve, e fölött általában egész %-ra. Amennyiben csak százalékban kifejezett adat szerepel, a 100 %- tól való eltérés oka lehet a kerekítés (ált.±.1-2 %), illetve a nem megválaszolt kérdések miatt az oszlopok sorok összeg néha kisebb, mint 100 %. A szórást a numerikus adatoknál mindig feltüntettem ( ±SD). A konfidencia-tartományokat numerikus adatoknál mindig kiszámoltuk, de mivel lényeges többlet információt nem jelentettek, és a táblázatokat bonyolultabbá tették volna, nem tüntettem fel. Az esetszámokból számolt szignifikanciát több esetben feltüntettem, akkor is, amikor az adatokat százalékos megoszlásban jelenítettem meg a táblázatokban.
Az EREDMÉNYEK fejezetben a tárgyalt 10 témakör szerint, összesen 52 táblázatban mutatjuk be az adatokat, és ugyanezen tematikai szerkezetben a MEGBESZÉLÉSEK fejezetében értékeljük őket az irodalom tükrében.
17
1. A VIZSGÁLT POPULÁCIÓ LEIRÁSA A vizsgálatba bevont populáció leírásakor megadjuk a demográfiai és szociális jellemzőket, földrajzi elhelyezkedést, követve ezzel az epidemiológiai vizsgálatok követelmény-rendszerét (19, 22, 41, 182). A következő leírás mindhárom vizsgálati fázisunk célszemélyeire jellemző. EREDMÉNYEK A vizsgált személyek Budapest XX. kerületében, Pesterzsébeten laktak, többnyire családi házban, kisebb részben társasházakban, elenyésző arányban lakótelepen. Ez a főváros viszonylag csendes, a budapesti átlagnál kevésbé szennyezett levegőjű része, forgalmas átmenő közlekedési utak és nagyipari környezet nélkül. A családi házakban néhány helyütt két generáció lakik együtt. Az immáron nyugdíjas korú férfiak jelentős része a korábbi évtizedekben az akkor még működő környékbeli gyárakban dolgozott szak,- vagy betanított munkásként. Az asszonyok nagy része is kisebb képzettséget, gyakorlatot igénylő munkakörben dolgozott vagy háztartásbeli volt. A vizsgált személyek életkori megoszlását az 1.1., iskolai végzettségüket az 1.2., szakképzettségüket az 1.3, nyugdíj előtti utolsó foglalkozásukat az 1.4. táblázat szemlélteti. Az adatok saját bevalláson alapulnak. A vizsgált személyek demográfiai és szociális jellemzői 1.1 életkori megoszlás szerint n (% a dekádon belül) 60-69 év
70-79év
80-89év
90év+
Ffi:
43 (44)
28 (37)
11 (31)
1 (25)
Nő:
55 (56)
48 (63)
24 (69)
3 (75)
össz.:
98 (46)
76 (36)
35 (16)
4 (1,9)
1.2. Iskolai végzettség szerint
n (%)
alapfokú
középfokú
felsőfokú
Ffi:
29 (35)
37 (45)
17 (18)
Nő:
69 (53)
50 (39)
11
össz.:
98 (46)
87 (41)
28 (13)
18
(9)
1.3 Szakképzettség szerinti megoszlás
n
(%)
36
17
114
54
63
30
szakmunkás betanított munkás nincs adat 1.4. Utolsó munkakör szerinti megoszlás n szellemi munkát végzett fizikai munkát végzett
(%)
93
(44)
110
(52)
10
(4)
nincs adat
A vizsgált személyek családi állapotára vonatkozó válaszokat az. 1.5., az egy közös háztartásban ( lakás vagy családi ház ) élő személyek számát az 1.6. táblázat mutatja. 1.5. A vizsgáltak családi állapota
n (%)
nem
házas
özvegy
nem házas
elvált
Ffi
55 (66)
14 (17)
7 (8.4)
7 (8.4)
83 (100)
Nő
47 (36)
55 (42)
12 (9.2)
16 (12)
110 (100)
Össz
102(48)
69 (32)
19 (8.9)
23 (11)
213 (100)
1.6. Az egy háztartásban élő személyek száma fő / háztartás
személyek n
(%)
1
71
(33%)
2
99
(47%)
3
27
(13%)
4
11
(5.2%)
5
5
(2.3%)
össz.
213 (100%)
átlagos együtt élők száma: 1,97 fő /háztartás
19
összes:
2. ÉLETMÓD Ebben a fejezetben is az I. vizsgálat esetszámaiból (n: 213, 83 ffi. és 110 nő) számolt adatokat mutatjuk be. Az életmód és életkörülmények meghatározó fontossággal bírnak egy adott egyén vagy populáció egészségi állapotának kialakításában és befolyásolásában. Ezen belül igen lényegesek a lakáskörülmények. A vizsgált idősek által lakott lakások típusainak megoszlását a 2.1. táblázat szemlélteti. 2.1. Lakásviszonyok, lakástípusok lakástípus
a családok (%-a)
családi ház
53
társasház
32
lakótelep
10
bérlakás
4
egyéb
1
A nyugdíjasok bár már nem vesznek részt a jövedelemszerző munkában, azonban saját háztartásukkal, illetve családjukkal kapcsolatos teendők gyakran igénybe veszik őket. Mivel teherbíró képességük már nem olyan, mint régebben, az általuk elvégzendő feladatokhoz több idő kell, tevékenységi folyamataik lelassulnak, a feladatok szervezése is romlik, joggal érzik és mondják, hogy nincsen semmire sem idejük, többet dolgoznak, mint aktív korukban. Nagy jelentősége van az egyének és családok életében a munkaidőt követő szabadidő eltöltésének. A fentiek miatt időskorban a szabadidő sokszor alig több, mint a munkás években. Vizsgálatunkban szerepeltek kérdések a szabadidő szokásos eltöltéséről, az erre rendszeresen fordított idő nagyságáról, amelyet a 2.2.táblázat szemléltet. A táblázat min. oszlopában a válaszadók által megadott legkisebb, míg a max. oszlopban a megadott legnagyobb értéket szerepeltettük. Az adatok óra /nap értéket jeleznek, kivéve az utolsó sort, ahol óra /hét a dimenzió.
20
2.2.A szabadidő eltöltése és a felsorolt tevékenységekre fordított idő (óra/nap) min.
max.
átlag
Ffi / Nő
Ffi / Nő
Ffi / Nő
Ffi / Nö
TV
1/1
12 / 10
4,41 / 4,35
2,18 / 2,01
barátokkal
0 /0
13 / 8
2,38 / 1,85
2,52 / 1,54
bevásárlás
0 / 1
4/ 8
1,61 / 1,68
0,93 / 1,01
egyéb
1/0
12 / 8
4,13 / 3,44
3,22 / 2,1
±SD
családdal
(óra/ hét) szabadban
1/1
84 / 50
14,04 / 9,69
16,0 / 11,04
sportolás is
Az orvos-beteg kapcsolatnak egyik kritikus pontja lehet az alkoholfogyasztási szokások vizsgálata. Erre igen nehéz megbízható információt kapni, a beteg által adott válaszok alapján a valós fogyasztás mennyiségi adatai gyakran alábecsültek. Reálisabb válaszokat kaphatunk a fogyasztási gyakoriságra rákérdezve, amelyeket a 2.3. táblázat mutat be. 2.3. Alkoholfogyasztás gyakoriságának százalékos megoszlása (n:213 fő) gyakoriság
Férfi
Nő
összes
soha
23
41
34
alkalmanként
42
54
49
heti :egyszer
7,2
1,5
3,8
heti : többször
25
1,5
11
Ennél megbízhatóbb válaszok kaptunk a dohányzási szokásokról, amelyet a vizsgált személyek körében a 2.4. táblázat, a külön vizsgált életkori csoportokon belül a 2.5. táblázat szemléltet.
21
2.4. Dohányzási szokások megoszlása (%) Ffi
Nő
össz.
(n:83)
(n:110)
(n:213)
sohasem dohányzott
27
78
57
korábban (is) dohányzott
73
22
43
leszokott
55
8
27
jelenleg is dohányzik
18
14
16
< 10 cig /nap 10-20 cig /nap > 20 cig /nap
6
4,6
6,3
12
8,5
9,9
0
0,8
1,2
2.5. A dohányosok aránya az életkori dekádokba (%) 60-69 év 70-79 év 80 év + Ffi
(n:83)
20
13
5
Nő (n:110)
26
23
11
össz.(n:213) 46
36
16
22
3. ORVOSI VIZSGÁLATOK
Panaszok, orvoshoz fordulás A vizsgálatok során egyszerre végeztük el mindazon orvosi ellenőrzéseket, amelyeket a háziorvosi praxisban rendszeresen, ha nem is egyszerre szoktunk elvégezni. Ide tartozik a vérnyomás és pulzus ellenőrzése, szükség szerint az EKG vizsgálat, rutin laboratóriumi vizsgálatok és az aktuális panaszok elemzése, vegetatív funkciókra való rákérdezés, psychés állapot felmérése. Az I. vizsgálat során 213 személy (83 ffi és 110 nő) ellenőrzése történt meg. A regisztrált haemodinamikai paraméterek (vérnyomás és pulzusszám) a következő értékeket mutatták: A férfiak átlagos pulzusszáma 75,3 /min , a nőké 75,4 /min volt, 6,6 és 5,6 /min szórási tartományban. A vérnyomásértékeket a 3.1. táblázatban szemléltetjük, nemenként és életkori évtizedes bontásban. 3.1 Vérnyomásértékek ( Hgmm ) Férfiak RR:
diastole systole
diastole
dekád: átlag
átlag
átlag
átlag
±SD
±SD
±SD
±SD
140,7
83,2
139,5
82,3
13,1
7,2
13,2
5,9
142,0
81,6
142,6
82,2
12,9
4,7
14,2
5,1
131,4
77,3
136,4
80,7
10,3
5,2
11,2
5,8
139,8
81,9
139,5
81,7
12,9
6,4
13,8
5,8
-69 70-79 80+ összes
systole
Nők
23
Az egészség-kultúrának része a rendszeres orvosi ellenőrzés is. Háziorvosának rendszeres felkeresése ugyanakkor nem minden vizsgált személyre jellemző, időszakos szűrés vagy gondozás alkalmával, aktuális megbetegedések esetén fordulnak leginkább orvoshoz. Kérdésünkre az orvoshoz fordulási szokásokról a következő válaszokat adták betegeink: Rendszertelenül jár orvoshoz 22 %, csak panaszok esetén 52 % és szűrésekre is eljár 38 %-uk. A szűrésre is járók között a nők aránya lényegesen nagyobb volt, mint a férfiaké. Az aktuális közérzetet, panaszokat, kedélyállapotot, éjszakai nyugalmat vagy az azt megzavaró vizelési problémák gyakoriságára vonatkozó kérdéseket és a kapott válaszokat a következőkben mutatjuk be. Panaszok, kedélyállapot. Jelenlegi kedélyállapotát jellemzően jónak tartja 19 %, rossznak 30 %, változónak 38 %. A többiek nem válaszoltak. Altatót szed rendszeresen: 24 %. Éjszakai nyugalom: Csupán 35 % alussza végig az éjszakát, 12 % éjjel is eszik, 23 % éjjel is iszik és 83 % említ éjszakai vizelést. Ennek oka lehet vizelési zavar, szívelégtelenség, vagy gyógyszeres kezelés. Vizelési problémák nem ritkák ebben az életszakaszban. A válaszadók 29 %-a említi, amit férfiaknál elsősorban a prostata megnagyobbodása, nőknél általában incontinencia okoz. Székürítési panaszok. Rendszeres a széklete 72 %-nak, hashajtó szedésére szorul 21%. Egyéb, az emésztést is befolyásoló gyógyszert szed 24 %. A hiányos fogazat okozta táplálkozási, rágási problémát a vizsgáltak 22 %-a (46 személy) jelzett. A fogak illetve fogpótlások számát a 3.2. táblázatban mutatjuk be. 3.2.Saját fogak és fogpótlások száma saját fogak
fogpótlás/ tag
átlag
±SD
átlag
± SD
ffi
8,46
8,81
12,08
12,03
nő
6,28
8,48
16,28
13,56
Az elvégzett I vizsgálat laboratóriumi eredményeit és a vizsgálóhely által mindkét nemre egységesen megadott referenciaértékeket a 3.3.táblázatban mutatjuk be.
24
3.3. Laboratóriumi vizsgálati eredmények (n:213 fő) paraméter-
normálérték
átlag
±SD
dimenzió egységesen fvs
4-9 G/l
6,81
1,94
vvt
4,5-5,9 T/l
4,662
0,53
hgb
130-180 g/l
141,5
17,3
htk
0,45-0,531/1
0,42
0,08
Serum-összchol.
3,9-5,7 mmol/l
5,88
1,11
HDL chol
0,9-5,0 mmol/l
1,77
0,89
LDL chol.
2,2-4,9 mmol/l
2,37
0,95
Triglicerid
0,8-2,0 mmol/l
1,91
1,05
Na
135-145 mmol/l
141,1
2,38
K
3,2-5,4 mmol/l
4,31
0,48
Cl
96-108 mmol/l
106,4
4,22
Ca
2,12-2,75 mmol/l
2,26
0,42
Fe
14,4-26,1 µmol/l
12,33
1,15
GOT/ ASAT
< 37 U/l
21,32
9,32
GPT / ALAT
<40 U/l
22,31
13,89
GGT
10-50 U/l
36,62
29,02
Kreatinin
44-106 µmol/l
94,2
23,4
Karbamid
2,1-9,6 mmol/l
6,22
1,92
összfeh
60-82 g/l
69,68
8,28
3,7-6,2 mmol/ l
6,13
2,17
Vérc. (éhomi)
A vizsgált populáció kórelőzményében szereplő, illetve aktuálisan kezelt betegségeinek fajtáit, megoszlását és prevalenciáját a 3.4 táblázat szemlélteti.
25
3.4.Általános morbiditási adatok az egyéni anamnézisből
(n: 213 fő)
Tipus
kórkép
eset
%
a kórelőzményben:
Hypertonia
143
68
Szív és
ISZB
106
50
érrendszeri
ASO
16
7,5
AMI
17
8
TIA
13
6,1
Diab Mell -1
4
1,9
37
17
Hyperthyreosis
10
4,7
Hypothyreosis
2
0,9
Vesekövesség
15
7
Cholecystectomia
51
24
Ulcus betegség
23
11
GERD
15
7
Arthrosis
22
10
egyéb arthropathia
40
19
Rheum.arthritis
6
2,8
Spondylosis
47
22
Osteoporosis
57
27
korábbicsonttörés
93
44
pathologiás törés
23
11
Anyagcsere
-2
Emésztőszervi
Mozgásszervi
(térd, csípő)
Daganatok összes (%)
nemenkénti (%)
Gége
1 (0,5%)
Férfiak
Nők
gyomor
2
prostata
emlő
tu.
petefészek 1 (1,9%)
pancreas 3
(1%) (1,5%)
2 (2,4 %)
BPH 16 (19 %)
méhtest.
5 (4%) 9 (7%)
colon
2
(1%)
hormp.th. 6 (5,6%)
rectum
3
(1,5%)
anticonc. 15 (14%)
húgyhólyag1 (0,5%)
26
4. ANTROPOMETRIA
Az I. vizsgálatunkban szereplő személyek antropometriai paramétereit a következő táblázatok tartalmazzák. Esetszám valamennyi táblázatnál: 213 fő ( 83 ffi. és 110 nő) A vizsgálatkor mért testmagasság, testtömeg, valamint a testtömeg-index (TTI) és ugyanezen paramétereknek a vizsgált életkori dekádokban való megoszlása a 4.1. táblázatban látható. 4.1. Magasság testtömeg, TTI a vizsgált életkori dekádokban
magasság (cm)
-69év
70-79év
80év+
összes
testtömeg (kg)
TTI (kg/ m²)
Ffi
Nő
Ffi
Nő
Ffi
Nő
átlag
átlag
átlag
átlag
átlag
átlag
±SD
±SD
±SD
±SD
±SD
±SD
171,76
158,6
81,29
70,73
27,51
27,98
6,4
5,8
12,4
14,1
3,7
4,2
(n:43)
(n:55)
169,33
158,57
76,63
69,15
26,39
27,54
6,7
(6,4)
11,9
15,6
4,0
6,1
(n:28)
(n:48)
167,91
156,3
74,73
60,61
26,51
24,86
5,2
6,1
9,9
10,2
3,1
4,4
(n:12)
(n:27)
170,02
158,24
78,47
67,83
27,1
27,06
6,98
6,09
12,86
14,08
3,89
5,06
(n:83)
(n:130)
27
A felkar körfogat mért adatait nemenkénti bontásban a 4.2. táblázat mutatja be. 4.2. Felkar körfogat átlag(cm)
±SD
férfi
30,33
5,44
nő
29,42
4,65
A derék, csípő körfogat , illetve hányadosuk nemenkénti átlagértékeit, szórását a vizsgált életkori dekádokban a 4.3. táblázat szemlélteti. 4.3. Derék, csípő körfogat (cm) és a derék / csípőkörfogat hányadosa
derék Ffi kor < 69 70-79 80 + összes
csípő Nő
Ffi
derék / csípő Nő
átlag
átlag
átlag
átlag
±SD
±SD
±SD
±SD
102,71
102,25
101,52
103,81
12,3
12,4
10,9
15,7
103,85
100,96
103,44
110,76
10,2
18,6
7,6
22,1
103,82
97,22
106,73
100,65
10,1
13,1
11,7
9,0
103,46
100,58
103,13
105,77
11,58
15,32
10,27
17,82
28
FFi
Nő
átlag
átlag
1,015
1,001
1,004
0,92
0,976
0,967
1,006
0,966
5. TÁPLÁLKOZÁSI SZOKÁSOK
Ebben a fejezetben az I. vizsgálat eseteit elemezzük (n:213 fő, 83 ffi, 110 nő). A vizsgált személyek az érintett témakörökben feltett kérdésekre a következő arányban adtak választ. Vásárlás, élelmiszer-beszerzés helyszíne: Kis boltban vásárol a megkérdezettek 27 %-a, inkább áruházban 65 % és váltakozva intézi élelmiszer beszerzéseit 18 %-uk. Saját megítélése szerint egészségesen táplálkozik-e? igen
nem
részben
nem válaszolt
61 %
22 %
7%
10 %
Étkezésével minőségi szempontból elégedett: 74 %, nem elégedett: 24 %. Az ételkészítés 89 %-ban saját főzést jelent és csak 8 % vesz igénybe szociális ellátást, 3 % menzát vagy üzemi étkezést. Az étkezés és jövedelem kapcsolatát mutatja be az 5.1. táblázat. 5.1. Étkezés és jövedelem ( a válaszadók %-a) Ffi
Nő
össz.
Igen:
66
67
64
Nem:
31
30
30
élelmiszer-beszerzéseit? Igen:
58
68
67
Nem:
36
25
30
Eleget költ-e étkezésre?
Jövedelme befolyásolja-e
29
Az élelmiszerre fordított legnagyobb és legkisebb kiadásokat és átlagukat az 5.2. táblázat szemlélteti. 5.2.Élelmezéssel kapcsolatos családi kiadások ( HUF / fő / hónap) ráfordítás
átlag
minimálisan
maximum
tétel:
Ffi
Ffi
élelmiszer
3000 / 3000
/ Nő
/ Nő
30.000 / 32.000
Ffi
/
Nő
±SD 16.700 / 16.170 5.835 / 6.703
100 / 200
szeszes ital
6.000 / 11.500
1.811 / 1.411 1.605 / 2.753
kávé
100 / 10
3.000 / 3.000
720 / 714 513 / 500
A napi folyadékbevitel, vízfogyasztás átlagai és szórásai: férfiak 10,82 6,22 /dl /nap nők:
9,91 5,06 /dl /nap
A vizsgált populációban a napi étkezések számát a hétköznapokon és a hétvégéken az 5.3., az étkezés gyakoriságának a vizsgált életkori szakaszokban való megoszlási arányát az 5.4. táblázat szemlélteti: 5.3. Napi étkezések száma (%) étkezések hétköznapokon száma
Ffi
Nő
2
15
7,7 11
3
64
55
4
hétvégén, ünnepnapon
össz. Ffi
Nő
össz.
8,4
4,6
6,1
58
64
52
57
9,7 22
17
13
22
19
5
11
12
12
13
15
14
más
1,2
3,8 2,8
1,2
6,2
30
4,2
5. 4. A napi étkezések száma az életkori csoportokban (%) 60-69 évesek Étkezés
70-79 évesek
80 év fölött
Ffi
Nő
Ffi
Nő
Ffi
napi 2
21
12
14
8
0
12
3
55
45
68
58
91
71
4
12
24
7
23
9
8
5
12
14
11
10
0
8
egyéb
Nő
4
Az étkezéseknek a napirenden belüli helyét és ennek gyakoriságát az 5.5., a válaszadók által legtartalmasabbnak mondott étkezést az 5.6. táblázat szemlélteti. 5. 5. A napi étkezések megoszlása és gyakorisága Reggeli
Tízórai
Ebéd
(%)
Uzsonna Vacsora
Ffi Nő Ffi Nő Ffi Nő
Ffi
Nő
Ffi Nő
soha
3,6 0,8
63
55
1,2 1,5
55
54
1,2 3,1
ritkán
3,6 5,4 9,6
13
3,6 0,8
17
10
2,4 3,8
heti1-2 4,8 3,8 8,4 5,4 1,2 4,6 3,6
4,6 7,2 5,4
napi
24
87
85
13
18
89
88
19
87
82
5.6. A nap legtartalmasabb étkezése: (%) Szándékaink szerint a tápanyagsűrűségre vonatkozó kérdésekre kapott válaszok a következők: Reggeli Ebéd
Vacsora
Ffi 10
65
25
Nő 8
79
14
Az étkezési gyakorisági kérdőívet (FFQ) az 5.7. táblázatban a következő oldalon mutatjuk be.
31
Férfi gyakoriság összesen ÉTEL gyak: 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 tej 23 6 17 8 39 7 28 10 21 4 sajt 25 24 30 15 23 21 33 13 10 túró 33 41 22 5 34 40 19 5 2 yogh-kefír 55 8 24 5 45 12 24 5 14 tojás 18 24 42 12 26 24 36 11 3 sertéshús 23 28 40 8 32 28 32 6 1 baromfihús 7 21 59 8 7 22 54 13 5 marhahús 68 27 6 76 17 7 hal 43 41 13 1 51 34 11 2 1 felvágott 22 24 33 8 35 22 25 8 10 kolb-szal 21 35 31 10 38 27 26 7 3 hamb-hotdog 97 1 2 98 1 1 vaj 62 12 13 6 67 85 10 6 9 margarin 24 10 21 12 31 2 29 15 25 8 sertészsír 59 13 15 5 7 1 45 15 21 4 állati zsír 84 8 5 1 1 1 83 8 6 1 zöldfőzelék 14 18 51 14 3 1 15 22 54 10 zöldség 14 14 43 15 13 1 7 17 42 17 gyümölcs 10 9 23 17 33 9 8 15 24 18 fagy. gyüm 81 12 6 1 83 11 3 2 1 befőtt 46 25 22 4 4 1 47 23 24 1 dzsem 40 26 25 4 3 1 41 28 47 2 torta-fagyl. 40 40 15 4 39 36 19 4 2 süti-csoki 41 30 19 4 42 27 17 6 8 édesítő 64 3 2 1 25 5 65 5 5 2 tészták 10 25 60 4 13 32 49 6 1 rizs 21 39 41 24 39 35 2 burgonya 5 7 70 15 6 9 64 16 5 hüvelyes 17 40 39 2 23 38 32 5 1 kenyér 6 1 6 6 58 24 4 1 7 5 barna keny 61 8 8 3 14 6 61 7 11 1 leves 8 4 24 11 49 5 4 4 29 6 sós magvak 82 12 5 1 83 10 4 1 2 chips-ropi 90 8 1 1 90 7 1 1 1 üdítőital 72 7 10 11 6 3 69 7 11 1 cola 89 4 4 1 2 1 88 6 2 2 szörpök 76 9 5 1 6 2 76 12 5 1 juice 70 15 10 2 3 1 68 18 11 2 csapvíz 27 4 3 2 25 38 25 4 5 4 ásványvíz 44 7 10 3 20 16 46 13 15 4 kávé 24 2 8 6 47 14 28 2 10 7 Jelölés: 0 - soha 1 -havi: 1-3 2 - heti: 1-3 3 -heti: 3-4 5.7. táblázat ételfogyasztási gyakoriság (FFQ)
32
4 5 37 1 6
0 20 21 35 7 38 4 32 1 39 5 6 82 1 58 13 44 4 49 97 7 70 23 22 7 62 1 85 13 17 18 28 7 12 1 85 5 45 2 40 2 39 6 43 24 1 64 1 15 27 4 6 2 28 38 27 7 16 5 61 53 5 10 83 90 10 2 74 1 1 90 6 77 1 71 27 36 31 15 8 42 46 7 21 4 - naponta
Nő 1 2 3 4 5 4 15 11 41 10 19 35 12 12 1 39 20 5 3 14 25 5 19 25 32 10 2 29 28 4 2 22 51 15 5 1 12 7 29 10 3 20 21 8 8 22 22 5 2 2 1 6 8 5 11 7 18 14 13 4 12 12 6 6 2 8 4 2 2 1 15 49 17 5 1 12 44 14 11 1 5 22 17 36 9 10 2 3 1 26 20 5 3 1 25 25 5 4 2 33 22 4 2 25 16 7 9 2 1 1 25 7 36 42 7 39 41 10 61 18 5 37 29 6 1 1 5 6 59 22 8 6 5 13 7 4 22 14 46 5 9 3 2 3 6 2 1 2 7 10 2 4 3 3 5 1 2 8 5 2 3 13 9 3 3 1 4 2 1 24 39 3 8 3 23 21 2 6 5 49 18 5 - naponta többször
6. TÁPANYAGBEVITEL ÉS A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOTTAL ÖSSZEFÜGGŐ SZÉRUM MARKEREK
II. VIZSGÁLAT A vizsgálatok legnagyobbrészt az I. vizsgálatból véletlenszerűen
kiemelt személyeknél
történtek. Ebben a fázisban összesen 27 férfi és 26 nő (átlagéletkor: 73,4 illetve 70,0 év) szerepelt. A 6.1. táblázatban a napi energia és tápanyagbevitel megoszlását mutatjuk be. 6.1. A napi tápanyagbevitel és energia megoszlása Ffi (n=24)
Nő (n=20)
átlag
±SD
átlag
±SD
Energia (MJ)
9,75a
1,817
8,78a
1,288
Szénhidrát (g)
260,9
66,8
232,9
39,5
Energia %
45,3
6,8
44,8
5,2
cukor energia %
6,6
5,6
6,5
4,4
82,1
15,9
78,1
15,6
14,2
2,1
15,0
2,3
46,6
13,5
47,4
13,8
8,0
2,1
9,0
2,2
35,5
7,2
30,7
4,2
6,1
1,0
5,9
0,7
100,0
26,1
91,6
19,6
38,4
6,3
39,2
4,7
31,2
8,8
29,4
8,0
12,0
2,5
12,5
2,4
Egyszer. telítetlen zsír (g)
33,0
10,4
29,5
7,9
(MUFA )
12,6
3,1
12,6
2,6
Többször. telítetlen zsír (g) PUFA
22,6
8,7
20,6
7,6
Energia %
8,7
2,8
8,9
3,0
Koleszterin (mg)
344,6
126,1
329,0
126,3
Rostok (g)
23,5
5,6
22,8
4,5
Alkohol (g)
6,1
9,9
2,2
3,7
1,8
2,9
0,8
1,4
54,5
51,9
90,8
92.6
Fehérje (g) Energia % Állati fehérje (g) Energia % Növényi fehérje (g) Energia % Zsír (g) Energia % Telitett zsír (g) Energia % Energia %
Energia % Koffein (mg)
33
A közölt adatokban szignifikáns különbséget találtunk a férfiak és nők között: a: p< 0.05 Laboratóriumi vizsgálatokkal határoztuk meg a táplálkozással összefüggésbe hozható biomarkereket. Az idős személyek tápanyag bevitelét az általuk kitöltött, és értékelhető kérdőívek alapján (24 férfi és 20 nő) dietetikus elemezte. A 6.2.táblázatban az ásványi anyagok és vitaminok napi bevitelét szemléltetjük. Az adatok 2 hétköznap és 1 hétvégi (pihenő) nap súlyozott átlagait tartalmazzák 6. 2. Ásványi anyagok és vitaminok napi bevitele Ffi (n=24) Nyomelem
átlag
±SD
Vas (mg)
10,0
1,7
Réz (mg)
1,0
Kalcium (g)
ajánl
Nő (n=20)
ajánl
átlag
±SD
12
9,3
1,4
15
0,4
1,4
0,9
0,2
1,4
686,8
203,1
1,0
722,0
244,1
1,0
Nátrium (g)
5,82
1,29
2,0
5,69
0,99
2,0
Retinol (mg)
0,70
0,40
1,0
0,70
0,40
0,8
Aszkorbins(mg
99,3
52,0
60
112,6
58,2
60
Folát (µg)
128,4
46,0
200
127,5
37,0
200
Pyridoxin(mg
1,63
0,46
2,2
1,64
0,37
2,0
Kobalamin(µg)
2,7
1,9
2,0
2,7
2,1
2,0
ajánl: A napi ajánlott bevitel mennyisége, biztonsági tartalékkal
A szérumban mért biomarker értékeket és azoknak a megjelölt normálértékektől való eltérési arányát a 6.3. és 6.4. Táblázat tartalmazza.
34
6.3.Szérum-fehérje,lipid értékek és eltéréseik a normálértéktől:(n és %) Biomarker
Összfehérje < 64g /l Albumin < 25 g /l Prealbumin < 2 g /l Triglicerid > 2,3mmol /l Össz-chol > 6,2 mmol /l LDL-chol > 4 ,4 mmol /l HDL-chol mmol/l < 1,0 mmol /l ffi;
Ffi (n=27)
Nő (n=26)
átlag ± SD
átlag ±SD
eltérő
eltérő
n (%)
n (%)
74,5 ± 3,08
73,8 ± 3,87
0
0
46,3 ± 2,07
46,5 ± 2,88
0
0
30,6 ± 6,92
28,0 ±4,62
1 (3,7)
2 (7,7)
1,6 ± 0,72
2,1 ± 1,02
3 (11)
8 (31)
5,9 ± 0,85
6,4 ± 1,20
8 (30)
14 (54)
3,8 ± 0,78
4,0 ± 1,03
7 (26)
8 (31)
1,5 ± 0,51
1,4 ± 0,37
4 (16)
3 (12)
< 1,1 mmol /l nő
35
6.4. A vas ellátottság biomarkerei a szérumban (haematológia) és a normálértéktől való eltérések (n és %)
(109/l)
Fehér-vérsejt 9
> 10x10 /L (x1012/l)
Vörös vértest 12
< 4.3x10 ffi;
Ffi (n=27)
Nő (n=26)
átlag ±SD
átlag ±SD
eltérő n(%)
eltérő n (%)
7,2 ± 2,8
6,3 ± 1,61
3 (11)
1 (3,8)
4,9 ± 0,56
4,8 ± 0,4
2 (7,4)
1 (3,8)
0,41 ± 0,03
0,39 ± 0,033
10 (37)
2 (7,7)
150 ± 15,2
142 ± 12,0
2 (7,4 )
1 (3,8 )
83,9 ± 4,34
82,7 ± 4,0
4 (15)
6 (23)
12
< 3.8x10 nő Hematokrit
( l/l)
< 0.39 l/l ffi; < 0.35 l/l nő Hemoglobin
(g/)
< 130 g/l ffi; 120 g/l nő MCV
(fl)
Mikrocytosis
< 80 fl
Makrocytosis > 100 fl MCHC
< 320 g/l
363 ± 10,0
362 ± 7,3
Szérum-vas
(µmol /l)
17,3 ± 6,17
16,2 ± 4,94
< 11 ffi; < 9 µmol /l nő
4 (15)
1 (3,8)
Teljes vaskötő kapacitás
61,8 ± 7,74
60,2 ± 7,60
28,1 ± 10,19
27.4 ± 9.30
4 (15)
3 (12 )
101,4 (12-614)
94,4 (30-495)
< 20 ng/ml
1 (3,7)
0
> 200 ng/ml
4 (15 )
1 (3,8 )
ZPP (µmol ZPP/mol Haem)
54,5 ± 11,58
58,2 ± 9,95
> 70 µmol ZPP/mol Haem
3 (11 )
4 (15 )
> 81µmol/l Transferrin sat. (%) < 16 % Ferritin (ng/ml)
36
NÉPEGÉSZSÉGÜGYI
SZEMPONTBÓL
KIEMELT JELENTŐSÉGÜ
BETEGSÉGEK
7. OBESITAS Az elhízás korunk egyik legveszélyesebb és legjobban terjedő betegsége és kóroka. Nemcsak betegség, hanem más betegségek rizikótényezője is (32, 63, 65, 69, 87, 99). Lényege a szervezetben a zsír arányának megnövekedése. Meghatározása ideális esetben a zsírtartalom mérése lenne, azonban ez a mindennapi gyakorlatban nehéz és költséges. Az erre alkalmas metodikák, a hydrostatikus mérés, absorptiometria, bioelektromos impedanciavizsgálat, radiológiai módszerek (CT) igen költségesek. A bőrredő vastagságának bizonyos testtájakon való mérése információt ad a zsírdepók eloszlásáról. A tricepsz-körfogat a periférián, a subscapuláris redő a törzsön, a derék-körfogat a hasüregben lokalizálódó zsírraktárakra vonatkozóan ad adatokat (78). Viszonylag könnyen használhatók a testtömeg-testmagassági indexek, amelyek közül a leggyakrabban a testtömeg indexel dolgozunk (19, 63). A túlsúlyos egyének WHO ajánlás szerinti csoportosítására a következő kategóriák használatosak: A vizsgált személy kórosan sovány, ha a testtömeg-index 18,5 kg/m² alatti, 20 alatt sovány, e fölött, de 25 alatt normális, míg 25-30 között I. csoportú, 30 fölött II. csoportú elhízásról, 40 kg/m² fölött patológiás obesitásról beszélünk (89). A body mass index (BMI) helyett a hazai szakirodalomban is terjed a testtömeg-index (TTI) használata, így munkámban ezt a terminológiát használom. A mindennapi orvosi gyakorlatban a 25-30 kg/m² testtömeg indexű személyt túlsúlyosnak is nevezik. Bár az obesitas „mérőszámaként” leginkább a TTI terjedt el egyre több vélemény szól a mellett, hogy a derék-körfogat legalább olyan fontos viszonyítási szám, különösen a cardiovasularis rizikó felbecsülésénél (63, 109). Az elhízás és túlsúly jelentős arányban van jelen az általunk vizsgált populációban, hasonlóan mint Magyarország lakosságában, ahol az elhízottak prevalenciáját 20 % körül, ezen kívül a túlsúlyosakét 45 % körüli arányra becsülik (26, 69).
37
A következőkben megadott, általunk regisztrált adatok vizsgálataink mindhárom fázisában mért, az elhízásról információt adó antropometriai értékeket tartalmazzák, 265 idős személy (109 férfi és 157 nő) vonatkozásában. 7.1 Antropometriai paraméterek ( BMI és derék-körfogat) nemenként a vizsgált életkori dekádokban paraméter TTI (kg/m²)
Derék (cm)
kor nem Férfi ±SD
-69 év (n:116) 27,6 3,6
70-79 év (n:94) 26,2 3,9
80 év+ (n:55) 26,4 3,1
Nő ± SD
27,8 4.1
27,7 6,1
24,8 4,4
Férfi ±SD
102,7 12,4
103,9 10,2
103,8 10,9
Nő ±SD
102,3 12,3
100,9 18,6
97,2 13,1
Az egyes korosztályi csoportokon belül vizsgáltuk a sovány, normális, túlsúlyos és elhízott egyének arányát, amelyet a 7.2. táblázatban szerepeltetünk. 7.2 Életkori csoportokon belül az egyes TTI csoportok aránya (%) TTI csoport: <25 (kg/m²) 25-30 (kg/m²) >30 (kg/m²) életkor(év)
normális
túlsúlyos
elhízott
-69 (n:116)
26
47
27
70-79(n: 94)
36
39
25
80-89 (n: 51)
41
47
12
A 90 év fölötti 4 személy közül 3-nak volt a TTI-e normális és csak 1 fő volt túlsúlyos. Soványságra jellemző TTI értéket találtunk (20 kg/m² alatt) 6 főnél (3 ffi, 3 nő). Kórosan sovány volt 1 nő, akinek 18,5 kg/m ²-nél is kisebb volt a testtömeg-indexe. A kérdőíveken szereplő kérdések között a családtagok esetleges elhízására, testalkatára vonatkozó kérdés is szerepelt a felmenők, oldalági családtagokra és leszármazottakra vonatkozóan a 7.3. táblázatban. Ezeket a válaszokat természetesen nem lehet statisztikailag értékelni, de objektív információnak kell tekinteni.
38
7.3. Az elhízás családi előfordulása az egyes TTI csoportokon belül ( %) SZÜLŐK
TESTVÉREK
GYERMEKEK
túlsúlyos normális túlsúlyos normális túlsúlyos normális vagy vagy vagy vagy vagy vagy kg/m² elhízott sovány elhízott vékony elhízott sovány TTI
< 25
5
25-30 16 30
30
95
8
92
12
88
84
19
81
8
92
70
20
80
24
76
Látható, hogy az elhízott csoportban lévők szüleinek 30 %-a volt túlsúlyos, míg a normális testtömegűek közé számítók egyének szülei 95 %-ban szintén normális alkatúak voltak. Vizsgáltuk az életkörülményeket, abból a szempontból, hogy milyen létszámú háztartásban élnek a vizsgált személyek. Az egy és kéttagú háztartásban nagyjából hasonló arányban fordultak elő elhízottak. Az iskolai végzettség és az elhízás kapcsolatát, a 7.4. táblázatban vetettünk össze. 7.4.Az elhízás és az iskolai végzettség (a felsorolt iskolatípust befejezettek aránya az egyes csoportokon belül(%) TTI (kg/m²)
< 25
25-30
> 30
alapfokú
49
33
66
középfokú
43
44
30
felsőfokú
7
22
4
végzettség:
Az összehasonlíthatóság kedvéért emlékeztetünk arra, hogy vizsgálati populációnkban a felsőfokú végzettségűek aránya 13 %-volt (1.2.táblázat), ami alig tér el az országos arányoktól (102).
39
A válaszadók által megjelölt jellemző napi étkezésszámot, és ezek megoszlását a TTI kategóriák között a 7. 5. táblázatban szemléltetjük. 7.5.
A napi étkezések száma és a TTI csoportok n és (%)
TTI csoport:
<25 (kg/m²)
25-30 (kg/m²)
étkezések száma
>30 (kg/m²) ‹
2
4 (18)
11 (50)
7 (32)
3
3 (30)
56 (47)
28 (23)
4
13 (36)
17 (47)
6 (17)
5
12 (48)
7
5 (20)
(28)
egyéb
3
2
1
összesen
69
93
47
Az étkezésszámok láthatóan alacsonyabbak a magasabb testtömeg indexű személyeknél, az összefüggés statisztikailag szignifikáns (p<0,05), azonban a százalékos megoszlásban való bemutatás érzékelhetőbbé teszi a különbségeket. Ugyanez az összefüggés a diabeteszes személyeknél is jelen van ( 8. fejezet). A válaszadók által megjelölt adatok, a testsúly anamnesztikus alakulásáról az életkori évtizedek végén, nemenként és az aktuális TTI csoportonként (kg), illetve az előző, 10 évvel korábbi adathoz viszonyított arányában (∆ %) százalékban szemléltetjük a 7.6 táblázatban. Testsúlycsökkentési kísérletek, fogyókúra A nagyszámú elhízott beteg közül mindössze 35 fő tartott valaha is fogyókúrát, akikből 23 (66 %) volt csak képes a súlyát hosszabb-rövidebb ideig megőrizni. A kapott válaszok szerint férfiaknál a legnagyobb mértékű fogyás 28 kg, a legkisebb 2 kg, míg nőknél 35 kg, illetve 0 volt. Átlagosan 9,63 illetve 8,33 kg (SD ±6,02-6,34 kg)-ot fogytak túlsúlyos betegeink.
40
7.6. A testsúly életkori változása a TTI csoportokban átlagok és ± SD (kg)
A
változás az előző dekádhoz viszonyítva (%)
Testsúly (kg)
20év 30év 40év 50év 60év maxim. aktuál.
Ffi
66,4
változás (∆%)
71,6
74,6
75,9
81,7
+4,1 +3,4 +4,3 +1,9 54,3
Nő
69,2
változás (∆%)
57,4
61,2
64,5
66,8
78,6 + 3,3
72,1
67,9
+5,6 +6,6 +5,5 +3,5
+1,8
TTI <25 (kg/m²)
58,2
57,6
59,6
61,6
61,9
62
25-30
58,5
62,2
66,2
69,2
72,1
74,2
61,6
66,4
71,1
76,1
78,4
83,4
30+
visszaemlékezések alapján feljegyzett adatokban az elhízás kialakulásának tendenciája jól követhető. (Bár az emlékezetből származó adatokat statisztikailag értékelni nem szokás a dekádok közötti testsúlyemelkedés szignifikánsan nagyobb az elhízottaknál (p <0,01).
41
NÉPEGÉSZSÉGÜGYI SZEMPONTBÓL
KIEMELT JELENTŐSÉGŰ BETEGSÉGEK
8. DIABETES
III. VIZSGÁLAT
Magyarországon a nem insulin-függő, 2-es tipusú diabetes mellitus prevalenciája a 2000. évi adatok szerint férfiaknál 492, nőknél 583 eset / 10 000 fő (101). Ez a háziorvosoknál regisztrált betegeket jelenti, valószínűleg a jéghegy csúcsánál jóval többet, de a víz alatti rész nagysága is felbecsülhetetlen. Sokan hordják még magukban a betegség kialakulásának lehetőségét. A 2-es tipusú diabetes jellemzően a középkorúaknál kezd kialakulni (67, 149, 191). A 45-64 éves korosztályban nőknél 720, 65-74 év között 1297, a 75 évnél idősebbek között 1240 beteget, míg a férfiaknál ugyanezen korosztályokban 717, 1326, illetve 1366 beteget tartanak nyilván 10 000 lakosra vonatkoztatva (101). Ennek kb. tizede az insulinfüggő, 1-es típusú diabetes amellyel itt nem foglalkozunk. Háziorvosi körzetemben az újonnan felismert és kezelésbe vett diabeteszes betegek száma az elmúlt évek tapasztalatai szerint 3-5 fő/ év volt. Őket főleg a középkorú, vagy annál idősebb korosztályban találtuk. A betegség kivizsgálását, kezelését az aktuális szakmai módszertani állásfoglalások szerint végezzük (18). A diabetes kezelésében alapvető a beteg egészségi állapotának, testalkatának, az egyéb megbetegedések és társbetegségek kezelésében alkalmazott gyógyszereléssel harmonizáló diéta betartása. Ugyanakkor egyes betegekkel való beszélgetések során és laboratóriumi értékeik elemzése kapcsán nemegyszer felmerül a háziorvosban a gyanú, hogy a diéta betartásával valami baj lehet. Ennek elemzésére terveztük meg és végeztük el III. vizsgálatunkat. Célkitűzés Adatokat kívántunk gyűjteni a diabeteszes betegek étkezési szokásairól, táplálkozási preferenciájáról, aktuális antropometria adatairól, és testsúlyuk emlékezetük szerinti életkori
42
változásáról. Ugyanezen az adatokat és válaszokat össze kívántuk hasonlítani a nem diabeteszes személyektől hasonló kérdéskörökben nyert információkkal. Módszer A korábban már az I. fázis során vizsgált 213 fős populációból kiválasztottuk az ismert diabeteszes személyeket. Ők 37-en a csoport 17 %-át képviselték. A nagyobb vizsgálati létszám elérésére beválasztottunk még 34 fő, 60 évesnél idősebb, részben másik háziorvosi körzethez tartozó 2-es típusú diabeteszest. Az ő antropometriai adataikat regisztráltuk, táplálkozási szokásaikat a kérdőív segítségével, a korábbi fejezetekben már ismertetett módon elemeztük és összehasonlítottuk a diabeteszben nem szenvedő személyekével. A testtömeg index alapján történő besorolásnál a 7. fejezetben leírt WHO ajánlásokat vettük figyelembe és ezek alapján képeztük az összehasonlítandó csoportokat (188). Az adatokat kétmintás t-próbával értékeltük, a szignifikáns összefüggéseket,- ahol voltakkülön jelöltük, a megoszlási arányokat %-ban kifejezve ábrázoltuk (47). Jelölések és esetszámok: Diabeteszes:
DM
n: 71 (33 ffi és 38 nő)
Nem diabeteszes:
N-dm
n: 176 (66 ffi és 110 nő)
EREDMÉNYEK 8.1. Testmagasság, testtömeg, TTI,derék,-csípőkörfogat és hányadosuk (D/Cs)
Ffi
DM
n:33 N-dm Nő
DM
n:38 N-dm
magasság
tömeg
TTI
derék
csípő
D/Cs
(cm)
(kg)
(kg/m)
(cm)
(cm)
(cm/cm)
± SD
± SD
± SD
± SD
± SD
± SD
170,5
84,9
29,2
109,9
107,1
1,02
6,1
14,0
3,1
10,2
9,3
0,15
170,1
76,9
26,6
101,9
102,1
0,97
7,2
13,1
4,1
11,2
10,8
0,21
158,4
72,2
28,3
109,4
106,8
1,01
6,2
14,2
4,0
14,9
16,1
0,24
158,2
66,7
26,8
98,4
105,6
0,96
6,4
13,7
4,3
14,2
16,9
0,19
p <0,01
43
A diabeteszes betegek és a nem cukorbetegek valamennyi itt bemutatott antropometriai paramétere között- a testmagassg kivételével- szignifikáns eltérést igazoltunk A vizsgált személyek mindkét csoportjában külön elemeztük az iskolai végzettség arányát, amelyet a 8.2. táblázatban mutatunk be. 8.2. A vizsgált személyek iskolázottsága Nem
Ffi
Végzettség:
Nő
DM
N-dm
DM
N-dm
(%)
(%)
(%)
(%)
alapfokú
47
32
70
50
középfokú
18
52
20
42
felsőfokú
24
17
10
8
A testtömeg index alapján a vizsgált személyeket három csoportba osztottuk. Az ezeken belüli megoszlást a 8.3. táblázat szemlélteti. A túlsúlyos és elhízott kategoriában a diabeteszesek aránya lényegesen nagyobb volt, a statisztikai analízis p=0,05 szignifikancia szintet mutatott. 8.3. A TTI kategóriáknak a csoportokon belüli aránya TTI (kg/m²)
DM-(%)
N-dm (%)
< 25
19
36
25-30
42
45
>30
39
19
Az étkezési szokásokat és gyakoriságot vizsgáló kérdésekre kapott válaszokat már bemutattuk a három, testtömeg index alapján kialakított csoporton belül a 7.5. táblázatban. Az adatsorok között szignifikáns különbség volt (p< 0,05), a túlsúlyos vagy elhízott betegek naponta ritkábban ettek. A hétköznapi és hétvégi étkezések számsorai közötti eltérés a diabeteszes csoporton belül szignifikáns volt (p< 0,05), a nem diabeteszes csoporton belül gyakorlatilag alig volt eltérés. A százalékos megoszlást a 8.4. táblázat mutatja.
44
8.4. A hétköznapi és hétvégi étkezésszám ( a csoportokon belüli megoszlás) hétköznap
hétvégén
étkezésszám
2
3
4
5
2
3
4
5
DM
9
43
27
22
3
41
30
27
14
61
15
10
12
60
16
11
(%)
N-dm (%)
A napi étkezések során elfogyasztott étel mennyiségében a következő étkezéseket jelölték meg válaszukban, mint legtartalmasabb és legszerényebb mennyiséget. A kérdések szándékaink szerint a tápanyagsűrűségre vonatkoztak. Néhány esetben a válaszok nem voltak egyértelműek, ez okozza a 100 %-osnál kisebb értékeket az egyes sorokban. 8.5. A legtartalmasabb (T) és a legkisebb (L) mennyiségű étkezés reggeli
ebéd
vacsora
T
L
T
L
T
L
DM (%)
11
24
73
5
11
59
N-dm (%)
8
36
74
3
9
46
Mindkét csoportban az ebéd volt a legtartalmasabb. A másik két főétkezés közül valamelyiket a legtartalmasabbnak értékelők között 2-3 %-al nagyobb volt a diabeteszesek aránya. Az ételkészítéshez leggyakrabban felhasznált zsiradék fajtáját a két csoporton belül a 8.6. táblázat mutatja. 8.6. Az ételkészítéshez felhasznált zsiradékfajták állati zsír
növényi olaj
margarin
vaj
DM (%)
41
54
3
3
N-dm (%)
36
53
5
3
A felhasznált állati eredetű zsiradékok arányában minimális különbség volt a diabeteszesek javára, a többi zsiradékfajtát azonos arányban alkalmazták.
45
8.7.Különbségek az étkezési gyakoriság kérdőívben (FFQ) Az egyes ételféleségek preferálásában, diabeteszes diétára visszavezethető különbségek alig voltak, mindössze a következő eltéréseket érdemes kiemelni a naponta, és / vagy heti 4-6 alkalommal fogyasztott élelmiszereknél: túró
vaj
margarin
sertészsír
friss zöldség
DM( %)
11
24
44
16
41
N-dm ( %)
6
13
49
14
27
A diabeteszesek többször fogyasztottak friss zöldségféléket és vajat, kevesebbszer margarint. Csaknem teljesen megegyezett a fogyasztási gyakoriság a következő csoportokban: húsfélék, burgonya, kenyérfélék, rizs, tészta, kávé. A napjában kávét többször fogyasztók között a nem diabeteszesek csaknem kétszer annyian voltak (15 % : 8 %). A cukorbetegek 22 %-a hetente többször fogyasztott halat, míg a nem diabeteszes személyeknek csak 8 %-a. A vitamin és ásványi anyag kiegészítőket a cukorbetegek 24 %-a, a nem diabeteszes csoport 27 %-a fogyasztott rendszeresen. Az elkészített étel után-sózásával és a szeszesital fogyasztással kapcsolatban a következő válaszokat kaptuk: ételsózás: soha
alkoholfogyasztás: soha
DM (%)
24
43
N-dm (%)
17
32
A megkérdezettek véleménye arról, hogy saját táplálkozási gyakorlatuk egészséges-e, illetve a cukorbetegeknél megfelel-e annak, amit az orvosi tanácsadások, diabeteszes edukáció alkalmával, vagy a nekik átadott írásos beteg-tájékoztató anyagokban ajánlottak, a következőképpen alakult: igen
nem
nem tudja
DM (%)
49
41
11
N-dm (%)
63
18
19
46
A diabeteszes beteg életmódjában tanácsolt fokozottabb testmozgást nem észleltük. Mivel szobai sportot nem űzött egyik vizsgált személy sem, így a szabadban eltöltött időtartamokat hasonlítottuk össze. A szabad levegőn, a korosztálytól elvárható fizikai aktivitással töltött időtartam heti átlaga a diabeteszeseknél 6,25, a nem cukorbetegeknél 14,36 óra volt, 5,5 és 22,1 órányi szórással. A kérdőívek alapján a különböző életkori dekádokban kg-ban magadott testtömegeket összehasonlítottuk a két csoport között. A megadott átlag értéken kívül feltüntettük a korábbi életkori dekádhoz viszonyított testtömeg-emelkedést (∆). Ezeket az adatokat mutatjuk be a 8.8.táblázatban. 8.8. Testtömeg-emelkedés és különbsége fiatalkortól időskorig (kg) életkori dekád
Ffi (n:33) DM
Nő
(n:66) ∆
(n:38)
N-dm
∆
66,8
DM
(n:110) ∆
56,2
N-dm
∆
20 éves
64,4
53,7
30éves
68,1
3,7
69,3
2,5
58,7
2,5
56,9
3,2
40éves
68,7
0,7
72,1
1,8
65,3
6,6
59,9
3,0
50éves
70,6
1,9
75,5
3,4
59,4
-5,9
65,6
5,7
60éves
75,8
5,2
76
0,5
63,5
4,1
67,4
2,8
maximális
83,6
81,4
74,4
71,7
aktuális
84,9
76,9
72,2
66,7
Férfiaknál az alacsonyabb fiatalkori súly után, az emelkedés 50-60 év között lényegesen nagyobb a cukorbetegeknél. Az egyes kategóriákon belül, a dekádok közötti súlynövekedés férfiaknál minden csoport között szignifikáns volt ( p<0,01). Nőknél már a fiatalkori érték is magasabb volt és már a 40. évnél megugrott a cukorbetegek testtömege, igaz a következő évtizedre az átlag csökkent, de utána az emelkedés ismét meghaladta nem cukorbeteg csoport értékeit. Az életük folyamán elért maximális testsúly a cukorbeteg csoportokban mindkét nemben magasabb volt, nőknél 2-3, férfiaknál 6-8 kg-al.
47
NÉPEGÉSZSÉGÜGYI SZEMPONTBÓL KIEMELT JELENTŐSÉGŰ BETEGSÉGEK
9. HYPERTONIA A vérnyomás az egyik leggyakrabban meghatározott kvantitatív orvosi paraméter. A vérnyomás tartós emelkedését nem lehet egyszerűen csak egy paraméter változásának tekinteni. Tudjuk, hogy az izolált magas vérnyomás önálló kórképet jelent. Tartós fennállásakor komoly szervi következmények alakulnak ki, elsősorban a cardiovasculárisak, coronaria betegség, esetleg szívizominfarktus, szívelégtelenség, stroke amelyek szoros összefüggésben állnak a halálozás növekvő arányával (10, 63, 109,113, 127). A magas vérnyomás kóreredetében az egyik etiológiai tényező az elhízás (63, 171). A következő adatok az elhízás jellemzésére használt antropometriai paraméterek és a magas vérnyomás kapcsolatát szemléltetik az általunk vizsgált populációban az I. vizsgálat során. EREDMÉNYEK 9.1.Túlsúlyosak és elhízottak aránya a TTI, a derék-körfogat és a derék / csípő hányados alapján. TTI 2 (kg/m ) férfi (n=83) nő (n=130) Derékkörfogat (cm) férfi (n=83)
nő
(n=130)
< 25
25-29,9
≥ 30
23 (28) 46 (35) ≤ 93,9
45 (54) 48 (37) 94-101,9
15 (18) 36 (28) ≥ 102
17 (20)
24 (29)
42 (51)
≤ 79,9 15 (12)
80-87,9 7 (5)
≥ 88 108 (83)
Derék / csípő-körfogat (cm/cm)
≤ 0,99
≥ 1,0
férfi (n=83)
43 (52)
40 (48)
nő
≤ 0,87 9 (7)
≥ 0,88 121 (93)
(n=130)
n ( %)
48
A mért vérnyomás értékekkel való összehasonlítás kedvéért ismételten utalunk a 3.1.táblázatra. A hypertóniás betegeknek a testtömeg index csoportokban való megoszlását a 9.2. táblázat szemlélteti. A beosztás nem az aktuálisan mért vérnyomásértékek, hanem a már diagnosztizált hypertonia kritériuma alapján történt. Jelölések: HYP - hypertoniás N-hyp- nem hypertoniás 9.2.. Hypertoniás betegek megoszlása a TTI kategóriák alapján 2
< 25 n (%) 33 (47) 38 (26)
TTI (kg/m ) N-hyp (n=70) HYP (n=143)
25-29,9 n (%) 26 (37) 68 (48)
n (%)
≥ 30 n (%) 11 (16) 37 (26)
Tekintettel a derékkörfogatnak és a derék / csípőkörfogat hányadosának a két nemben való eltérésére, a következő táblázatokban külön szemléltetjük a férfiak (9.3. táblázat) és a nők (9.4. táblázat) adatait. .3. Magas vérnyomásos férfiak aránya a derékkörfogat és a derék-/csípőkörfogat alapján N-hyp n (%)
HYP n (%)
16 (94)
1 (6)
(n: 24 )
7 (29)
17 (71)
≥ 102 (n: 42 ) Derék/csípőkörfogat (cm/cm)
11 (26)
31 (74)
15 (34) 12 (30)
28 (65) 28 (70)
Derékkörfogat (cm) ≤ 93,9 ( n: 17) 94 - 101,9
≤ 0,99
≥ 1,0
(n: 43) (n: 40)
49
9.4. Magas vérnyomásos nők aránya a derékkörfogat és a derék-/csípőkörfogat alapján
Derékkörfogat (cm) ≤ 79,9 (n: 15) 80 - 87,9 (n: 7) ≥ 88 (n:108) Derék/csípőkörfogat (cm/cm) ≤ 0,87 (n: 9) ≥ 0,88 (n: 121) Statisztikai
összefüggéseket
N- hyp n (%)
HYP n (%)
6 (40) 3 (43) 33 (31)
9 (60) 4 (57) 75 (69)
3 (33) 39 (32)
6 (67) 88 (68)
keresve
a
mért
antropometriai
paraméterek
és
a
vérnyomásértékek között, bár volt összefüggés a nagyobb derék-körfogat, csípő-körfogat, TTI és a vérnyomás mindkét értéke között, azonban ez az összefüggés statisztikailag csak a TTI és a diastolés vérnyomértékek között volt szignifikáns ( p< 0,05). A vizsgált 213 személy között az elhízás (TTI> 30 kg/ m²), magas vérnyomás és cukorbetegség 11 esetben ( 5 %) együtt volt észlelhető. A magas vérnyomásban szenvedő betegeink táplálkozási szokásait vizsgálva, a 9.4. táblázatban összehasonlítottuk az étel utánsózási arányát. 9.4.Hypertonia és ételsózás az adott csoporton belül (%)
Ffi
Nő
Össz:
soha
ritkán
HYP (n:56)
27
N-hyp(n:27)
n:213 mindig
16
szükség szerint 36
11
36
43
7,1
HYP(n:88)
15
28
44
6,8
N-hyp(n:42)
19
19
43
7,1
HYP(n:144)
20
24
41
10
N-hyp(n:69)
16
26
43
7
50
15
NÉPEGÉSZSÉGÜGYI SZEMPONTBÓL KIEMELT JELENTŐSÉGÜ
BETEGSÉGEK
10. OSTEOPOROSIS A II. Vizsgálat egyes eredményei Bevezetés A családorvosi gyakorlatban a csontritkulás az egyik leggyakoribb oka a fájdalmaknak és panaszoknak Míg más, a szervezetre hosszú távon nagyobb veszélyt jelentő megbetegedések, mint a hypertonia és a diabetes gyakorlatilag éveken át panaszmentesen fennállhatnak, a csontsűrűség csökkenése egy bizonyos szint után fájdalmat okoz. Igazi veszélye, hogy a csökkent stabilitású struktúra törésekre hajlamosít, amelyek esetleg végzetes kimenetelűek lehetnek. A combnyaktörés, illetve szövődményei a traumatológiai ellátás fejlődése ellenére is, az idős populáció vezető halálokai közé tartoznak. Ismételt csonttörések esetén is gondolni kell az osteoporosisra (23, 38, 108). A csontritkulás gyanújának már ránézésre is felmerül a vizsgáló orvosban, ugyanakkor a ma már rendelkezésünkre álló diagnosztikus lehetőségeket is használnia kell. Az osteodensitometria ma már minden beteg számára hozzáférhető Magyarországon is (81). A menopausában lévő asszonyok szűrővizsgálatra utalása a háziorvos feladata (50). Ugyanakkor az érvényben lévő gyógyszerár-támogatási rendeletek szerint, a beteg számára lényegesen kisebb térítési díjért hozzáférhető a csontritkulás kezelésére alkalmazott gyógyszer, ha azt rheumatológus szakorvos rendeli. Ez egyfajta megosztottságot jelent az osteoporosisos betegek kezelésében. Az aktív kezelésen túlmenően azonban a háziorvosra marad a betegek diétás tanácsokkal való ellátása, amelynek alapját a kalcium- és D vitaminbevitel fokozása jelenti, a szükséges fájdalomcsillapítók és NSAID-ok, a kalcium-reabsorptiót növelő thiazid diuretikumok rendelése, különösen ha az beleillik az esetleg szükséges antihypertensiv terápiába (23, 37, 81, 86, 108, 120, 166).
Célkitűzés Vizsgálatainkkal tisztázni szerettük volna, hogy a háziorvosi körzet időskorú betegei között 1./ milyen arányú az osteoporosis előfordulása,
51
2./ milyen a veszélyeztetett populáció D vitamin ellátottsága és 3./ mennyire veszik betegeink figyelembe a kalciumbevitel diétás fokozását, milyen arányban fogyasztanak tejtermékeket. Beteganyag és módszer 1./ A csontsűrűség vizsgálatát a délpesti Jáhn Ferenc kórház Osteo-densitometriás laboratóriumában végeztettük, ahol a distalis radius és ulna csontsűrűségét határozzák meg. Több beteget küldtünk más vizsgálati helyekre is, azonban az eltérő és így nehezen összehasonlítható metodikák miatt őket nem vontuk bele ebbe a vizsgálatba. A vizsgált személyek száma 53 volt, 27 férfi és 26 nő, valamennyien 65 év fölöttiek. 2./ A szérum 25 (OH) D vitamin szint vizsgálatát az OÉTI akkreditált laboratóriumában végeztük a korábban leirt II. vizsgálat kapcsán. A vizsgált személyek száma: 53 fő. 3./ Az étrendi felmérést az I. vizsgálatban szereplő személyekkel végeztük, közöttük azokkal, akiknél már osteoporosist diagnosztizáltak. A válaszok 213 személytől származnak, akik között 57-főnél (27 %) diagnosztizáltak csontritkulást. EREDMÉNYEK 10.1.1. T-score értékek T-score >0
0-(-1)
(-1)-(-2,5)
<(-2,5)
Ffi (n:27) 8
10
6
3
Nő (n:26)
2
7
16
1
10.1.2. és Z-score értékek Z-score >0
0- (-1) (-1) – (-2)
Ffi(n: 22)
15
6
1
Nő (n:24)
8
10
3
<(-2,0) 3
A Z- score-t 7 esetben (4 férfinél és 3 nőnél) nem határozták meg.
52
10.2. D vitamin ellátottság a szérum 25 (OH) D vitamin szintje alapján szérum szint (nmol/l) megoszlás
n (%)
40 -150
38 (71,7 %)
-25-40
12 (22,6%)
< 25
3 (5,7 %)
10.3.Csontritkulás és tejtermék-fogyasztási gyakoriság Az ételfogyasztási gyakorisági kérdőívben (FFQ) megadott fogyasztási gyakoriság előfordulása a kimutatott osteoporosisban szenvedő 57 fő (OP) és azok között (156 fő), akiknél ezt akkor (még) nem diagnosztizálták (%): %
soha
havi
heti
naponta
1-3-
TEJ SAJT
többször 1-3
4-6
OP
23
4
16
5
44
9
nem
24
6
17
8
38
6
OP
25
26
28
9
11
2
nem
22
18
34
14
11
37
44
12
5
2
34
39
21
4
2
TÚRÓ OP nem
53
1. A VIZSGÁLT
POPULÁCIÓ megbeszélése
Az epidemiológiai vizsgálatok tervezésének egyik sarkalatos pontja a vizsgált populáció kiválasztása. Legfontosabb elvárás, hogy a mintavétel jól reprezentálja a vizsgálni kívánt populációt mindazon jellemzők tekintetében, amelyeket vizsgálni kívánunk. Ebben a háziorvosi körzetben a 60 év felettiek száma 302 fő volt a vizsgálat idején. Ez a körzet lakosságának 24%-át jelentette. (A vizsgálatba 18 olyan beteget vontunk be, akik másik háziorvosi körzetbe tartoztak). Ezek szerint a vizsgált személyek a körzet időskorú lakosságának kb.75 %-át fedték le, amely más publikált vizsgálatok lefedettségét jelentősen meghaladja. Természetesen ez a korosztályi összetétel csak az adott körzetre vonatkozik, de az országos arányokhoz is nagyon hasonló. Népszámlálási adatok és a korfa szerint Magyarország lakosságának 20 %-a tartozik ebbe a korosztályba-a 10,2 millió állampolgárból 2,1 millió (102). Összehasonlítva az Első Magyarországi Reprezentatív Táplálkozási Vizsgálat Budapesten vizsgált populációjának kormegoszlásával, az ott a vizsgáltak egyharmada volt 60 év feletti (19). Nehezíti az összehasonlíthatóságot, hogy ennek a reprezentatív vizsgálatnak nem az idősek voltak a célszemélyei. Ugyanott a vizsgált férfiak 44 %-a, a nők 13 %-a végzett fizikai munkát, azonban az ott publikált munkaköri kategóriák elsősorban
a munka jellegéből
számítható
tápanyagigény alapján lettek kialakítva. Az ülő munka egyaránt jelenthet szellemi és könnyű fizikai munkát. Statisztikai adatok szerint Magyarországon az egész lakosság 12%-a felsőfokú, 23 %-a középfokú és 50 %-a alapfokú iskolai végzettségű (101). Ez néhány százalékos eltéréssel megegyezik a mi általunk vizsgáltak iskolázottsági adataival. Saját adataink ellentmondásosak abban a tekintetben, hogy a válaszadók 44 %-a szellemi foglalkozásként jelölte meg nyugdíjazás előtti utolsó munkakörét, ugyanakkor betanított munkás képzettségéhez kötött munkát 54 %-uk végzett, igaz ebben a kérdéskörben közel 30 %-uk nem adott választ.(1.3. és 1.4. táblázat). Magyarázatként képzelhető el, hogy aktív életkorukban egy olyan gazdasági- technikai és társadalmi rendszerben éltek, ahol a teljes foglalkoztatottság megvalósult, gyakorlatilag a nyugdíjazásig tartó garantált munkahely mellett. A viszonylag nagyarányú nem
54
válaszolás, illetve ellentmondó válasz más okait tapintatból nem kutattuk tovább, mert bár az alacsonyabb iskolázottságnak több oka lehet, de ezzel nem szokás büszkélkedni. Az Euronut-SENECA vizsgálat színhelyeivel sem tudjuk a képzettségre vonatkozó adatokat megbízhatóan összehasonlítani az eltérő fejlettségű országok és azon belül is különböző városi és falusi lakosság miatt. Megjegyzendő, hogy a vizsgálati személyeket adó európai országokban az alapfokú végzettségűek legkisebb arányban Svájcban voltak (23%), a többi országban ez 40-80 % között váltakozott (151). A családi állapot jól jellemzi a demográfiai trendeket: a nők között lényegesen magasabb az özvegyek aránya (1.5 táblázat). Az egy háztartásban élők száma és aránya a reprezentatív felmérés budapesti résztvevőinél 1 személyes-11 %, 2 személyes-32 %, 3 személyes-25 %, 4 személyes23 %, 5 személyes-6 % volt (19). Az egy háztartásban élő személyek számának 1,97 fő/háztartás
átlaga (1.6 táblázat) a közel egyharmadában magányosan, a felében
párosan élők ellenére abból adódik, hogy esetenként többgenerációs családok, háztartások is voltak a vizsgáltak között, ami a családi házas lakóterületeken nem ritka. Ugyanakkor az idősek között a kisebb létszámú háztartások aránya nagyobb volt, mint a reprezentatív felmérés adataiban (19), ami szintén az időskorban fokozódó izoláció tendenciáját mutatja.
2. AZ ÉLETMÓD megbeszélése A lakások megoszlása jól tükrözi a típusos (budapesti) kertvárosi lakásviszonyokat, ahol döntően a hagyományos családi ház, illetve az utóbbi évtizedek építkezésében elterjedt társasház dominál. A szabadidő eltöltésében legnagyobb súllyal a televíziózás szerepel, háttérbe szorítva a hagyományos interperszonális baráti, rokoni kapcsolatokat. A bevásárlással töltött idő átlagában alig van különbség a férfiak és nők között. Ez egyaránt jelentheti a boltok közös felkeresését, vagy az azonos mértékű részvételt,
55
illetve az egyszemélyes háztartásokat. Az egyéb tevékenységek további elemzésére nem vállalkoztunk, ennek legnagyobb részét valószínűleg a házimunka teszi ki. A szabadban eltöltött idő a férfiaknál átlagban másfélszerese a nők által megadottnak. Ebben a korosztályban a kertvárosi életformából egyébként is adódó kertészkedés, esetleg a kerékpározás a jellemző, sporttevékenységet mindössze egy férfi végzett. A reprezentatív hazai felmérés adatai szerint a vizsgált illetve kikérdezett budapesti férfiak háztartási és ház körüli munkával, karbantartással 4-5 órát töltöttek naponta, korosztályonként ezt nem részletezték. Nőknél ez meghaladta a 6 órát. Testedzésre, sportra mindkét nem 1-2 óra közötti időszakot jelölt meg. Sportolásra a fővárosiak, házkörüli tevékenységre a vidékiek szántak több időt (19). Az európai felmérés összehasonlításra alkalmas adatai szerint a nők közel hasonló időt fordítottak
házimunkára,
a
természet-közeli
lakókörnyezetben
élő
férfiak
kertészkedésre. Lényeges eltérés volt a sportolással, fizikai aktivitással eltöltött idő terjedelmében, amely mindenütt nagyobb volt a nálunk szinte regisztrálhatatlan alacsony értéknél (125). Az általunk vizsgáltak nem ismerték fel vagy nem alkalmazták, hogy időskorban is szükség van testmozgásra, az életkornak megfelelő fizikai aktivitásra (145, 186, 189). Mindazonáltal a különböző városi, falusi, Európa más részein élő, eltérő iskolázottságú idős emberek szabadidős tevékenységének összehasonlítására nehéz lehetett volna megbízható módszert találni. Kevés a rendelkezésre álló vizsgálati adat, nem egységesek az alkalmazott felmérési módszerek. Ha a testmozgás nem rendszeres, gyakoriságára és intenzitására vonatkozóan fiatalkorban is nehéz olyan kérdéseket feltenni, amelynek válaszai jól összehasonlíthatóak. A dohányosok számának és arányának összevetése csak a két szélső kategóriában tűnik megbízhatónak: a jelenleg is dohányzóknál, és akik sohasem dohányoztak. Anyagunkban sohasem dohányzott a férfiak negyede és a nők háromnegyede. Arányuk férfiaknál kisebb, nőknél magasabb volt, mint a korábbi hazai országos felmérésben (19). A vizsgálat idején dohányzók a mi idősebb anyagunkban kevesebben voltak, valószínűleg koruk miatt. A dohányzók arányában az életkorral párhuzamosan csökkenést tapasztaltunk, aminek valószínű oka az egészségi állapot romlása vagy az attól való félelem volt. A férfiak lényegesen nagyobb arányban szoktak le a dohányzásról, mint a nők, ugyanis a dohányzást abbahagyók aránya a dohányzó férfiak között 3 /4-, míg nőknél csak 1 /3- volt.
56
A reprezentatív hazai adatok szerint a dohányzási szokásokat a következők jellemezték közel másfél évtizeddel ezelőtt: A vizsgálat idején dohányzott a férfiak 40, a nők 30%a, korosztályos megoszlást nem vizsgáltak (19). Korábban dohányzott, de már leszokott a férfiak 26, a nők 14 %-a, míg soha sem dohányzott az összes férfi 35 és az összes nő 56 százaléka. Európai összehasonlításban a dán, görög, holland és svájci férfiak közül másfél-kétszer annyian dohányoztak mint nálunk, míg a nőknél a dán és a norvég asszonyok füstölték a legtöbbet, közöttük 25-35 % volt a dohányosok aránya (151). A reprezentatív vizsgálat budapesti adatai szerint a férfiak 27, a nők 4%-a fogyasztott naponta szeszes italt. Hetente a férfiak 21, a nők 11 %-a nyúlt a pohárhoz. Alkalmi ivónak mondta magát a férfiak 42, a nők 63 % -a. A hazai vidéki férfiak általában a legtöbb megyében többen (Tolnában 44, Baranyában 41 %-os arányban) ittak napi rendszerességgel. A nőknél nem volt ekkora szórás, a budapesti átlag körül mozgott az országos és a megyei átlag is. Az elfogyasztott mennyiségeket elemezve már nem volt akkora területi különbség. A budapesti férfiak napi átlagos 18 g tiszta alkohol fogyasztásával szemben, a legmagasabb országos érték a nógrádi 25 g volt. Nőknél minimálisak voltak a területi különbségek. Életkori csoportokat külön nem vizsgáltak (19). Az európai vizsgálatban külön kérdezték az egyedül, és csak társaságban, ivók arányát. A férfiak 62 %-a, a nőknek 27 %-a csak társaságban ivott. A férfiaknak csak 10 %-a, míg a nőknek 23 %-a ivott néha magában is (151). Ez férfiaknál szinte teljesen megegyezik a mi adatainkkal, nőknél a mi általunk vizsgált idősek kisebb arányban ittak naponta. Nemzetközi összehasonlításban a francia, a görög és a svájci férfiak 60-80 %-a, míg a francia és svájci nők körülbelül egyharmada fogyasztott naponta alkoholt (151). A felmérésünkben szereplő adatok lényeges eltérést nem mutattak egyik nagyszabású vizsgálat adataitól sem. Ennek valószínű oka az alkoholfogyasztás mennyiségi és gyakorisági felmérésének nem megbízható és nem standardizált metodikája. A bizonytalanságot a válaszadók gyakran manipulált válaszai tovább fokozzák.
57
3. ORVOSI VIZSGÁLATOK
megbeszélése
A reprezentatív hazai felmérésben regisztrált systolés és diastolés vérnyomásértékek átlagai a 60-74 év közötti budapesti férfiaknál 153,6 / 90,8 , míg a 75 év fölöttieknél 153,8 / 88,1 Hgmm volt. A nőknél ezek az értékeket az 55 évnél idősebb korosztályban 150,3 / 89,6 Hgmm, míg a 75 évnél idősebbeknél átlagosan 155,0 / 87,8 Hgmm-ben adták meg. Egyébként ezen felmérés során a
fővárosi férfiak l-2 Hgmm eltérést
mutattak csak az egyéb városok lakóihoz képest, viszont a legidősebb férfi korosztályban a községekben élők már átlagosan 6 Hgmm-el nagyobb vérnyomással éltek. Nőknél ez még látványosabb volt, mert ott már az 55 évnél idősebb falulakóknál is 6, míg a 75 év fölöttieknél már 12 Hgmm-el magasabb átlag értéket mértek (19). A laboratóriumi vizsgálatok során kapott haematológiai eredményeink a normál tartományban voltak. Ezeket összevetetve a szintén referenciatartományon belül lévő reprezentatív hazai adatokkal (19), az ott mmol/l –ben megadott adatoknak a mieinkhez képest
minimális
eltérését,
az
azóta
változott
laboratóriumi
metodikával
magyarázhatjuk. A lipid- paraméterek közül a mi általunk vizsgáltak össz. cholesterin szintje magas volt, még az átlaga is meghaladta a normálértéket, a triglicerid szintje is majdnem elérte azt. A LDL -cholesterin szintjének átlaga a referenciatartomány alsó részén helyezkedett el. A HDL- cholesterin szint átlagértéke jónak mondható. A mér említett megfontolásból a nemzetközi vizsgálatban nyert, még régebbi adatok összevetését a mieinkkel nem erőltettük, csupán annyit említünk meg, hogy az akkori vizsgálatokban szereplő magyar vidéki populáció cholesterin szintjei az európai középmezőnyben, triglicerid értékei viszont a legmagasabbak között helyezkedtek el (39, 74, 92, 94). Az utóbbi évtizedek hatásos egészségnevelése következtében a legfejlettebb országokban a népesség cholesterin szintjének csökkenő tendenciáját észlelték (92).
58
Vizsgálataink II. fázisában elvégzett részletesebb, nemenkénti bontást is tartalmazó adatait, a 6. fejezetben, a tápláltsági állapot elemzésénél mutatjuk be. Az Euronut-SENECA vizsgálatban szereplő krónikus betegségek típusai hasonlóak voltak, megoszlási arányokban azonban eltértek a mieinktől. A nagyjából hasonló korú populációkban – persze országonként és vizsgálóhelyenként jelentős eltéréssel,- a diabetes 4-17 (nálunk 17)%, a hypertonia 19-33 (nálunk 67)%, arthrosis 34-53 (nálunk 30) %-ban fordult elő. A malignomák aránya hasonló, (1-5%) volt (152). Viszonylag jónak mondható a szorulásos panaszok alacsony aránya. A mi betegeink közel háromnegyedének normális széklete volt. Nem tudtuk összehasonlítani, de nagyon kevésnek tartjuk a saját fogak számát, ami az életkori fogvesztésen kívül, leginkább a hazánkban sajnálatosan alacsony szinten álló száj-higiénének róható fel. Ennél már csak az szomorúbb, hogy a fogpótlások száma is igen alacsony, aminek lehetnek ugyan anyagi okai is, de az igénytelenség legalább ennyire felelős. Amint a válaszokból láttuk ez rágási és ennek következtében emésztési problémát is okozott. Az általunk vizsgált populáció több mint fele csak panaszok esetén fordul orvoshoz, a rendszeresen, szűrésre is járók aránya alig haladja meg az egyharmadot. Sok ez vagy kevés? A szűrővizsgálatokkal lefedett lakossági arányt tekintve feltétlenül kevés, ugyanakkor még rendszeresen orvoshoz járó és szűrésen átesett embereknél is észrevétlenek maradhatnak betegségek, amelyekről majd az UTÓSZÓ-ban szólunk. A rendszeres szűrővizsgálatokat az alapellátásban az 51./1997.(XII.18.) sz. Népjóléti Miniszteri rendelet szabályozza. A hatályos Egészségügyi (1997.évi CLIV.) Törvény körvonalazza a betegek jogait és az orvosok kötelezettségeit. Az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program (50) rendszerezi azon betegségeket, amelyek prevenciójában és szűrésében a háziorvosnak szerepe lehet. A hazai alapellátási morbiditási statisztikák szerint a 65 évesnél idősebb korosztályban a nők 14, a férfiak 7 %-ánál mutattak ki csontritkulást, 75 év fölött ezek az arányok 11,8, illetve 4 %. Daganatos megbetegedést a 65 évnél idősebb férfiak 4,7, míg a 75 év felettiek 6,7 %-ában észleltek, míg nőknél ugyanazen korosztályokban 3,9 illetve 4,4 %-os arányban.(101). A mi anyagunkban a csontritkulás 27 %-os, míg a nem nem-
59
specifikus tumoroknál 6 %-arányban lett diagnosztizálva, tehát a statisztikai adatoknál gyakrabban. Betegeink anamnézisében szereplő csonttörések leggyakrabban a fiatalabb életkorban fordultak elő, csak kisebb részét tudtuk csak az időskori osteoporosissal magyarázni. A keringési rendszer betegségeinek megelőzésében, elsősorban az ezekért felelős atherosclerosis prevenciójában döntően az
életmódnak van szerepe minden
korosztályban (35, 57, 74). Külön figyelmet kell fordítani a post-menopausában lévő asszonyokra, hormonpótlással vagy anélkül (6). A vizsgált populációban hormonpótló kezelésben csak 6 asszony részesült, ennek oka a viszonylag magas átlagéletkor és a hormonpótlás szélesebb körű hazai elterjedése óta eltelt viszonylag kevés idő. Körülbelül ugyanez a korosztály volt, amelyik már reproduktív korában szedhetett orális antikoncipienst, eseteinkben 15 nő. A vizsgálatunkban regisztrált magas össz. cholesterin szint, emelkedett triglicerid érték komoly figyelmeztetés. Ez azért is különösen fontos, mert a kóros lipid értékek még az idős korosztályban is fokozott cardiovasculáris rizikót jelentenek korábbi, ettől eltérő vélemények ellenére is (53). Összességében jelentős arányban találtunk kóros laboratóriumi értékeket, elsősorban a lipid vizsgálatok során, bizonyos betegségeknek igen magas prevalenciáját észleltük. Összehasonlítva ezeket más, a mienktől eltérően táplálkozó országokból való adatokkal, a különbségek vélhetően a populációs szinten eltérő táplálkozásra vezethetőek vissza.
4. ANTROPOMETRIA
megbeszélés
A vizsgált populáció túlsúlyos voltát antropometriai adataik jelzik. A kérdőívekből nyert retrospektív adatok alapján elvégeztük a vizsgált személyek emlékezete szerinti testtömeg emelkedésének elemzését. Adatokat kértünk 20, 30, 40, 50, és 60 korukban mért súlyukról, ezt azonban az elhízással kapcsolatos (7.) fejezetben elemezzük majd.
60
A regisztrált antropometriai adatok közül a mindennapi orvosi gyakorlat és háziorvosi vizsgálatok során egyszerűen mérhető (testmagasság, testtömeg, derék,- csípő és felkar körfogat), és mint származtatott adatokat, a könnyen használható és informatív testtömeg-indexet TTI, valamint a derék / csípő körfogat hányadosát használtuk. Bár a mindennapi laikus gyakorlatban a Broca indexet még ma is használják az optimális testsúly meghatározására, ennek és módosított változatának kiszámítását, akárcsak a többi optimális testtömeg számítási módszert (Möhr és Quetelet index) nem végeztük el. A kevés esetszám miatt nem elemeztük a több esetben elvégzett bioimpedanciás testzsír-meghatározás és a kísérleti jelleggel néhány esetben elvégzett testösszetétel analízis eredményeit sem (59 ,78). Az általunk vizsgált esetszám eléri az Első Magyarországi Reprezentatív Táplálkozási Vizsgálat keretén belül Budapesten vizsgált 60 év fölötti személyek számának 20-30%át. Ott ugyanis 356 férfi (de 60 évnél idősebb) és 585 nő (de 55 évnél idősebb) került vizsgálatra. Összehasonlítás a magyarországi reprezentatív felmérés adataival (19): a 60 évesnél idősebb férfiaknál átlagosan 78 kg testtömeget mértek (11,9-es szórás mellett), a 75 év fölöttiek átlagos súlya ott 72,3 kg (SD± 10,6) volt. Ezek mindkét korcsoportban a mieinknél alacsonyabb értékek. Az európai vizsgálatokkal való összehasonlításban: a 71 kg fölötti németalföldi és skandináv, valamint a 75 kg körüli svájci de még a 76 kg fölötti mediterrán seniorok is kisebb testtömegűek voltak a mieinknél (41). Nőknél a magyar reprezentatív vizsgálat 66,5 kg-os értéket regisztrált az 55-75 közötti asszonyoknál, míg az idősebbek átlaga 65,8 kg volt 13 illetve 15 kg-os szórási tartományban (19), ami szintén kisebb a mieinknél. A nemzetközi felmérés részben kisebb, alig 60 kg-os testtömegű portugál görög, és egyes francia, de részben még a mi női átlagunkat is meghaladó 68-70 kg-os lengyel és belga matrónákat is talált (41). A testmagasság a reprezentatív felméréskor (19) a fővárosi magyar férfiak kevésbé idős és idősebb csoportjában 169 és 166 cm, míg nőknél 157 és 153 cm, tehát mindkét nemben a miénknél alacsonyabb volt. Az európai felmérésben a hollandok 173 cm-es férfi átlagát csak a 171 cm-es norvégok közelítették meg. Nőknél a helyzet hasonló; a 160 cm-es holland majd a 159 cm-es átlagmagasságú dán, svájci és norvég matrónák a bizonyultak legmagasabbaknak (41), túlszárnyalva a mi anyagunkban regisztrált 158 cm-t.
61
A testtömeg index (TTI) a reprezentatív fővárosi adatok szerint a kevésbé idős és idősebb férfiaknál 26,8 és 26,0, míg nőknél 27,4, illetve 27,2 kg/m² volt. A férfiaknál ezek a miénknél kissé alacsonyabb értéket jelentettek (19). A SENECA vizsgálatban mért belgák, a franciák és a dánok a mienknél kisebb, a görögök és lengyelek nagyobb mérőszámot mutattak. A nők átlaga a legtöbb országban alacsonyabb értékű volt, mint a magyaroknál, viszont a görög, spanyol, olasz és lengyel asszonyoknál többet regisztráltak (41). A felkar körfogat az európai felmérés során mért férfiak, és nők értékeinek felső régiójában lenne, ha az akkori adatokat (41), megbízhatóan tudnánk a maiakkal összevetni A derék /csípő hányados nálunk számított értékei a korábbi európai mérések eredményeit mindkét nemben jócskán meghaladták. Elemezve az általunk regisztrált adatokat, általában nagyobb kar-körfogatot, testmagasságot, lényegesen nagyobb testsúlyt és nagyobb TTI értékeket találtunk, valószínűleg nagyobbat, mint amennyit a nagyobb magasság miatt, a kiszámítási képletben a nevező növekedése eredményezhetne. A hivatkozott felmérésekben észlelhető volt a városiak nagyobb magassága, a vidékiekhez képest, de nem szabad figyelmen kívül hagyni ezen vizsgálatok ideje és a mi vizsgálataink közötti eltelt közel másfél évtizedet. Vizsgálatunkban valamennyi korcsoport átlag TTI értéke a túlsúlyos kategóriába tartozott jól lehet, az életkor előrehaladtával a TTI enyhén csökkent. Soványnak ( TTI < 20 kg/ m2 ) két 70 év feletti férfit és négy nőt találtunk. Kórosan sovány (TTI < 18,5 kg/m2) mindössze egy asszony volt. Anyagunkban a férfiak testmagassága kismértékben, de következetesen csökkent az életkor növekedtével. A testtömeg a 70. életévtől közel 5 kg-mal, a 80. évtől közel 7 kg-mal volt kisebb a mint a 70. évesnél fiatalabbaknál. A derék /csípő hányados és a derék-körfogat az elhízásnak és annak várható cardiovasculáris szövődményeinek pontosabb indikátora, mint a TTI önmagában (109, 153). A derék-körfogat a korral alig változott, de minden esetben meghaladta a cardiovascularis veszélyeztetettség alapján férfiaknál kritikusnak mondott 102, és
62
nőknél 88 cm-t (109, 153). A derék /csípő hányados ugyancsak jóval a kívánatos érték felett volt minden korcsoportban. A 80 év feletti nők testmagassága 2,3 cm-rel, testtömege közel 10 kg-mal volt kisebb, mint a 70 alattiaké. Ez szignifikáns csökkenés volt, akárcsak a TTI-nél is, aminek következtében a nők a túlsúlyosból a normális kategóriába kerültek. A derékkörfogat a korral egyenletesen csökkent, míg a csípő körfogata jelentős ingadozásokat mutatott. Mindemellett a derék-körfogat és a derék / csípő-körfogat hányadosa alapján a nők valamennyi korcsoportban veszélyeztetetteknek tekinthetők. A testtömeg-index alapján a férfiak 28 %-a, a nők 35 %-a tartozott a normális testtömegűek közé, különbség volt a nemek között az elhízás fokozatában, amennyiben a férfiak 54 %-a, a nők 37 %-a tartozott a túlsúlyos és 18 %-a, illetve 28 %-az elhízottak közé. A férfiak 20 %-ának, a nők 12 %-ának volt normális derék-körfogata, a súlyosan veszélyeztetett kategóriába a férfiak 51 %-a, a nők 83 %-a tartozott. A derék /csípőkörfogat hányados alapján a férfiak a normális és a veszélyeztetett kategóriába azonos arányban szerepeltek, míg a nők döntő többsége (93 %) a veszélyeztetettek közé került (9.3.1. táblázat). Az irodalmi adatok csupán 1-2 esetben ismertetik az idősek antropometriai adatait, ezért az egyes dekádokra, kisebb életkori szakaszokra vonatkozó normális tartomány megállapítása és összehasonlítása gyakorlatilag megoldhatatlan. Az adott életkorra vonatkozóan
kisméretű
csökkenést
észleltek
a
svédek
testmagasságában
és
testtömegében, mind a férfiak, mind a nők vonatkozásában (46). Az egyes dekádokra, évekre vonatokozó normál tartomány megállapítása érdekében a WHO Szakértői Bizottsága szorgalmazza ezen korosztály antropometriai adatbázisának kialakítását (44). Az időskorúak számának és arányának növekedése miatt egyre nagyobb tudományos igény van ezen korosztály antropometriai paramétereinek populációs szintű vizsgálatára, ami korábban inkább csak az iskoláskorúak és katonakötelesek körében
63
volt elterjedt. Az életkor előrehaladtával az antropometriai paraméterek is változnak, ezt vizsgálatainkkal is igazoltuk. A vizsgált populáció antropometriai adataiból a morbiditásra illetve rizikóra levonható következtetéseket a vonatkozó fejezetekben (obesitas, hypertonia, diabetes) elemezzük.
5.
TÁPLÁLKOZÁSI SZOKÁSOK megbeszélése
Az étel, illetve annak még az élelmiszer formájában való beszerzése is gyakran jelent problémát az idős embereknek. A vizsgált populációban a maguknak vásárlók a mindennapi beszerzéseket szükségszerűen a közeli kis boltokban intézik, de a nagyobb bevásárlásokat, elsősorban az olcsóbb árak miatt inkább áruházban, gyakran szupermarketekben végzik, sokszor többszöri átszállással a tömegközlekedési eszközökön, de ha lehetőség van rá, akkor autóval, időnként igénybe véve a fiatalabb családtagok segítségét, ami főleg több generáció együttlakása esetén figyelhető meg. A korábbi európai adatok nagy eltéréseket mutattak a bevásárlási szokásokban is (151). A bevásárlást soha nem végző férfiak aránya a vizsgált belga populációban 48 %, a lengyelben 44 %. A vásárlás gyakorisága a legtöbb helyen heti kétszeri, míg a napi bevásárlás közel harmaduknál, így a magyar populációra is jellemző volt. Vizsgálatunkban mindenképpen jónak mondható a közel 90 %-os otthoni főzési arány, ami nagyjából megfelel a korábbi európai vizsgálatokban tapasztalt aránynak (151). A szociális ellátásból való 10 %-os részesedés nem mindig jellemzi az egyének egészségi állapotát, mert ezt a formát nemcsak a magukat ellátni nem képesek veszik igénybe, hanem azok is, akik aktív éveikben sem szívesen töltötték idejüket a konyhában. Az étkezés és a jövedelem kapcsolata meghatározó. Bár magukat az egészségesen táplálkozók közé sorolók között is sokan vannak, akik nem anyagi okokból nem táplálkoznak egészségesen. Ezt az ellentmondást az étkezésével minőségi szempontból elégedett 74 %, és a saját megítélésük szerint egészségesen táplálkozók arányának 61%-a közötti különbség is jelzi.
64
Az európai vizsgálatok közül a magyar és a lengyel populáció felében, a portugál háztartások kétharmadában a pénzügyi lehetőségek behatárolták az élelmiszervásárlást, ami a gazdagabb országokban nem volt jellemző (151). Az élelmezéssel kapcsolatos kiadások meghatározása nagyon pontatlan, hiszen a háztartások nagy részében nem valós feljegyzésen alapul, kevesen regisztrálják megbízhatóan. Ezt jelzi a válaszok során megadott költségek nagy (néha 10-szeres) eltérése is. További,- de már az adatok pontosságát alátámasztó,- szempont, hogy a legtöbb általunk vizsgált háztartásban egy személy koordinálja az élelmiszerek beszerzését és a válaszban meghatározott összeget is nyilván ő adta meg. Elgondolkoztató, hogy az alkoholos italok az összes élelmezéssel kapcsolatos kiadások átlagának közel 10%-át képviselték, de a szórás maximum értékeinél ez már a ráfordítások 25-30 % át is eléri. A nők válaszaiban kapott maximális összeg kétszerese volt a férfiak által megjelöltnek. Ezt csak azzal magyarázhatjuk, hogy míg a férfiak bizonyosan maguk isszák meg otthon, vagy a vendéglátóhelyeken, addig a nők ezt elsősorban családi fogyasztásra szánják, ahol a másik kérdéscsoportban (2.3.táblázat) kapott válaszok alapján biztosan számíthatnak a férfiakra. A hazai reprezentatív vizsgálattal (19) ezen adatokat nem tudjuk összehasonlítani, mert ott ugyan szerepeltek adatok a család jövedelmével kapcsolatban, de az élelmezési ráfordításokra nincs adat, de ha lenne is, az azóta átstrukturálódott társadalmi jövedelmi eloszlások és megváltozott árviszonyok, továbbá az infláció miatt ezeket úgysem tudnánk megbízhatóan összevetni. A táplálkozási szokásokat egy adott egyénnél több tényező befolyásolja: egészségi állapota, életkora, ízlése, anyagi lehetőségei, családi szokásai, vagy kulturális színvonala, sokszor azonban csak a rendelkezésére álló idő. Ezt jól láthatjuk azokban az adatokban, amelyek a hétköznapi és hétvégi étkezések számát hasonlítják össze. Hétvégén
kétszer
annyi
férfi
reggelizik,
mint
munkanapokon.
Az
aktív
munkavégzéssel, munkaviszonyban eltöltött évtizedek után, a több szabadidővel járó nyugdíjas korban nő a napi étkezések száma, ami az életkor előrehaladtával még látványosabban mutatkozik meg. Különösen a férfiaknál figyelhető meg, hogy amíg a nyugdíjazás körüli éveikben még közel negyedük beérte napi 2 étkezéssel, addig 80 év fölött már legalább háromszor esznek. Az étkezések közül az ebéd a legbiztosabb, de közel hasonló a reggeli és a vacsora gyakorisága. Tízórait, uzsonnát a nők gyakrabban fogyasztanak.
65
A napi étkezések száma az európai felmérés korosztálybeli összehasonlító adatai, a magyarországi adatok, tehát a napi háromszori étkezési átlag körül szórnak. A mediterrán országokban (Olasz,- és Görögország, Portugália) többen esznek naponta négyszer, sőt a holland és svájci adatokban a napi 5-7 étkezés dominál (151). Az ételfogyasztási gyakoriság is jelentős változáson ment át hazánkban, az utóbbi bő évtizedben. Az országos szintű mennyiségi adatokat közül csak az egy főre jutó sertéshúsfogyasztásnak az 1980-as 40 kg / fő/ évről az 1999-es 4,2 kg-ra, a marhahúsnak ugyanezen időszakban 9,6-ról 0,4-kg ra való csökkenését emeljük ki (102). A többi élelmiszer fogyasztásának országos változását itt nem elemezzük, csupán a fogyasztási gyakoriságot próbáljuk meg összehasonlítani a rendelkezésünkre álló a reprezentatív és frissebb, de közel sem teljes körű vizsgálati adatokkal (19, 151, 169). Ezek szerint csökkent a tej, ennél is jobban a sajt, a túró és a tojás fogyasztása, emelkedő joghurt és kefir-fogyasztás mellett. Csökkent a marhahús, nagyon sokat esett vissza a sertés és az addig sem nagy mennyiségben fogyasztott hal, ugyanakkor emelkedett a baromfi fogyasztása. Átrendeződtek a felvágottfélék vásárlási szokásai, kevesebb kolbász és hurka fogy. Esett a zsír és vajfogyasztás, emelkedett a margariné. A friss gyümölcs és zöldség is kevesebbszer kerül az asztalra. Megőrizte vezető helyét a köretek között a burgonya, de csökkent a rizs fogyasztási gyakorisága, akárcsak a befőtteké és a dzsemeké. A különböző táplálkozási felmérésekben kapott fogyasztási adatok táplálkozásegészségügyi szempontból bizonyára megbízhatóbbak, mint a nemzetgazdasági statisztikai adatok. Ezek szerint az 1980-as egy főre eső 74 kg-os évi húsfogyasztás 1990-ben és 2001-ben sem változott. Az 1980-as 166 literes tejfogyasztás 2001-re csak 163-ra csökkent. Kevesebb tojás ( 317 helyett 280 db) és kevesebb cukor ( 38 kg /fő /év helyett csupán 33 kg) fogyott 2001-ben, mint 1980-ban (102). Ezek a számok nem tükrözik az egyes hús,- és tejtermékféleségek belső arányának változását. A mi adatainktól való eltérést az időskorúak kisebb hús és tejtermék-fogyasztásával tudjuk magyarázni A vizsgálatunkba beépített a FFQ elemzése a következő főbb sajátosságokat mutatta (5.7.táblázat). Tejet legalább napi egyszer a férfiak 37, a nők 41 %-a ivott, míg férfiak 38, a nők 24 %-a soha vagy csak havonta 1-3-szor. Csupán a férfiak 17, a nők 37 %-a
66
fogyaszt naponta tejterméket. Vajat a megkérdezettek 2/3-a sohasem használ, helyette inkább margarint. Friss gyümölcsöt a férfiak 35, a nők 45 %-a eszik naponta. Friss zöldséget a férfiak 34, a nők 26 %-a naponta, vagy heti legalább 4-6 alkalommal fogyaszt. Sohasem, vagy csak havi 1-3 alkalommal kerül friss gyümölcs a férfiak 23, a nők 17 %-ának, friss zöldség 24 illetve 30 %-uk tányérjába. Adataink ritka gyümölcslé és üdítő- fogyasztást is jeleztek. A pékárúk közül inkább a fehérkenyér volt a kedveltebb. Nem meglepő, hogy ebben a korosztályban nem fogyasztanak sok colát és juice-t. Kávét több mint fele arányban naponta isznak, a nők 18 %-a naponta többször is. A nemek étel-preferálását összehasonlítva, a nők több tejterméket és kevesebb hüvelyest, de több friss gyümölcsöt, kenyeret és kávét fogyasztottak. A férfiak a húst, felvágottakat, halakat, kolbászt és a tojást ették szívesebben. Az országos felmérésben nem találtunk adatokat a kenyér,- és pékárú féleségek fogyasztási gyakoriságáról. Ezek választéka jelentősen bővült az utóbbi évtizedben, és napjainkban lényegesen több ásványvíz is fogy. Ezeknek a változásoknak egy része gazdasági okokra vezethető vissza, ami az inflációt lényegesen meghaladó áremelkedéssel magyarázható. Ugyanakkor a fogyasztási szokások változása, a termékféleségek választékának bővülése, eredményes reklámkampányok, és hatásosabb promóciós formák eredményeképpen új készítmények hódítottak teret. A változások érintették az idős embereket is, a rögzült, de a háziorvos tanácsai által befolyásolható táplálkozási szokásaik módosulásában (159). A valóban szorító gazdasági korlátok, a nyomós, bizonyos ételféleségek fogyasztását az időskorban
sokszor
nem
engedő
egészségügyi
szempontok
mellett
az
egészségnevelésnek és a sajnos ezt csak részben támogató kereskedelmi kampányoknak nagy hatásuk van a fogyasztási gyakoriságra. Az időskor táplálkozási ajánlásai közül a legfontosabbak a napi 4-5-szöri étkezési gyakoriság könnyű étkezésekkel (158). A legalább kétszeri tej vagy tejtermékfogyasztásnak a csontritkulás megelőzésében vagy késleltetésében van szerepe. A rostokban gazdag ételek, a teljes őrlésű gabonafélék, a napi 5-6 alkalomra elosztott, legalább 400 gramm zöldség-gyümölcs
67
fogyasztása az elhízás, a diabetes, a cardiovasculáris megbetegedések, és bizonyos daganatok megelőzésében lényegesek (54, 62, 65, 73, 138, 146). Összességében: vizsgálatunkban egyik legfontosabb konzekvenciája, hogy ezek közül a táplálkozási ajánlások közül csak igen kevés, és az is csak kevésszámú esetben teljesült.
6.
TÁPANYAGBEVITEL és TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT megbeszélése
A beteg vizsgálata során tápláltsági állapot felmérése része kellene, hogy legyen a mindennapos orvosi gyakorlatnak. Általában csak a normálistól eltérő esetekben szoktak felfigyelni rá, ezek többnyire a hiányállapotok. Az idősek között igen gyakori a mennyiségi és minőségi éhezés. Minőségi éhezés még elhízott betegekben is megfigyelhető (142, 193). A tápláltsági állapot meghatározása a fizikális vizsgálatot követően, a laboratóriumi és az anamnesztikus adatok integrációjából történik. A vizsgáló orvosnak és a segítségben nélkülözhetetlen dietetikusnak alapvetően a következő kérdésekre kell válaszolnia (8-): 1. Van-e gyanú a malnutricióra? 2. Fennáll-e az egyes tápanyagok hiányos vagy többlet bevitele? 3. Milyen kórfolyamat lehet a kiváltó tényező? 4. Mennyire súlyos a folyamat vagy állapot? A fizikális vizsgálatok során kerül sor az antropometriai adatok regisztrálására. Ezeket az adatainkat már 4. fejezetben közöltük és az elfogadott paraméterekkel ott össze is hasonlítottuk Az étkezési szokásokat az 5.fejezetben ismertettük. A tápanyagbevitel energiatartalmát a dietetikus segítségével elemeztük. A tápláltsági állapot jellemzésére különféle laboratóriumi vizsgálatokkal meghatározott biomarkerek szolgálnak. Ezek során regisztrálható az aktuális vér-szint, azonban ez csak az adott időpont beviteli értékét jelzi. A szervezet más helyein is történik raktározás (pl. kalcium). A vitaminok egy részénél a vörös-vérsejtekben mért koncentráció sokkal informatívabb (8,9).
68
A vizsgált adatokat a nem és az életkor figyelembe vételével kell elemezni, hiszen az elfogadott referenciaértékek különbözhetnek az egyes korosztályok között is (4, 5, 7). Vizsgálatunk során a bevitt energia értéke a férfiaknál magasabb volt, mint a nőknél (6.1.tábl.). Az összes energiaigényt az alapanyagcseréből levezetve, az idősek számára kalkulált 1,5-1,8 PAL ( Physical Activity Level) értékkel számítva a férfiaknak 9,2 MJ a nőknek 8,2 MJ körüli tartományban lehet a teljes energiaszükségletük (76, 167). Ez a mi vizsgálati csoportunkban mindkét nem esetében nagyobb volt. A fogyasztott mennyiség alábecslése férfiak esetében 11 %, nőknél 23 % volt. A táplálék fogyasztás alábecslését más tanulmányokban is kimutatták, ez egy német vizsgálatban férfiaknál 8, nőknél 12 % -os arányt jelentett (112). Magyarországon az energia-bevitel a 2001-es statisztikai adatok szerint 13,5 MJ volt személyenként és évenként. Ez természetesen sem életkori, sem nemek közötti megoszlást nem mutat. Értéke pontosan annyi, mint 1980-ban, legalábbis az országos statisztikai adatok szerint Ezzel összhangban lehet idősek általunk kimutatott kisebb energia-bevitele, férfiaknál 9,7, nőknél 8,8 MJ-nyi mennyiségben (102). A 6.1. táblázatban megadott adatok szerinti teljes energia bevitelen belül a szénhidrátok aránya (45 %) alacsonyabb volt, mint az ajánlott 55 en % (16, 49, 51, 52, 141, 144). Ugyanakkor a zsírbevitel nagy volt, mindkét nemben megközelítette a 40 en %-ot. Ezek a kedvezőtlen arányok az elhízás kialakulásának kedveznek (96, 143). A fehérje aránya is magasabb (14-15 en %), mennyisége némileg több volt, mint a javasolt 0,9-1,1 g / tskg/ nap (17, 104, 106). A növényi fehérjék aránya kisebb volt az 50 % fölötti kívánatos értéknél (24). Eredményeinket összehasonlítva a reprezentatív felmérés során (19) regisztrált összes energiakomponens arányával, az akkori szénhidrát (42-46 en %), fehérje ( 15 en %), és zsír (40 en %) bevitelének százalékos arányát lényegében ma is tartja a magyar populáció ebben a korosztályban. (Közölt adataik ott hasonlóak voltak vagy megegyeztek a fővárosban és vidéken, hétköznap és hétvégén egyaránt.) Anyagunkban lényegesen alacsonyabb volt a hozzáadott cukor aránya mint az ott regisztrált 13 en %. Mindkét nem kevesebb állati fehérjét fogyasztott a korábban leirt 62-67 g /napi adagnál. A növényi fehérje mennyisége alig változott a 27-32 g /nap értékhez képest. A zsírbevitel is kevesebb volt a férfiaknál megadott 118 g /nap és a nőknél talált 100 g/nap körül értékhez képest. A zsírfogyasztás mennyisége már másfél évtizeddel ezelőtt
69
is a fővárosban volt a legkisebb, a vidéki adatokkal összehasonlítva. Csökkent a telitett zsírsavak bevitele is a 40-43 g /nap körüli értékről. Kevesebb egyszeresen telítetlen zsírsavat vittek be a mi vizsgálati alanyaink a reprezentatív felmérés 40-45 g /napi mennyiségénél, de a többszörösen telítetlen zsírsavaké nőtt az akkori 10 g / nap körüli átlaghoz képest. Jelentősen kisebb koleszterin bevitelt találtunk a korábbi 430-500 mg/nap értékekhez viszonyítva, azonban a kapott értékek így is valamivel meghaladták a maximumként ajánlott 300 mg/napi mennyiséget (24). Az európai felmérés során regisztrált nemzetközi adatokhoz (116) most nem hasonlítjuk az általunk meghatározottakat, hiszen a táplálkozási szokások a globalizáció miatt ma már egyre kevésbé térnek el egymástól, a jellegzetes nemzeti karakterek kezdenek elmosódni. A mikrotápanyagok közül a nátrium, az aszkorbinsav és kobalamin meghaladta, a vas, réz, kalcium, retinol és fólsav bevitele kisebb volt, mint a magyarországi ajánlás (6.2. táblázat). Ehhez hasonló értékeket észleltek spanyol időseknél végzett felmérés során is (123). A magas nátriumbevitel vélhetően szerepet játszik betegeink körében a magas vérnyomás közel 2/3-os prevalenciájában. A reprezentatív vizsgálathoz képest kisebb (6-7 g/nap) – de még mindig sok – a nátrium, és lényegében az ott mért értékhez hasonló, 5-700 mg /nap kalcium bevitelt találtunk. A napi rézbevitel az akkori 2-3 mg / nap mennyiség felére csökkent (19). A retinol bevitel ugyancsak kisebb volt a korábbi 800-900 µg-nyi értéknél. Kisebb volt a piridoxin (2mg) és a kobalamin (4-6 µg) mennyiségének regisztrált napi bevitele. Nőtt viszont az aszkorbinsav-bevitel, az akkori 60-80 mg-ról. Az európai vizsgálatok során a magyar populációban a mi vizsgálatunknál kisebb vas (9,7 mg), kalcium (638 mg), és C-vitamin (66 mg) bevitelt regisztráltak (3, 119). A vasbevitel mennyisége nálunk volt a legkisebb, Görög,-és Francia országban 16 mg, Lengyelországban 18 mg /nap volt. Görög,-és Lengyelországban 16-17 mg, de a többi országban is 13-15 mg vas volt átlagosan a vizsgáltak napi táplálékában. A kalcium bevitel mindössze Lengyelországban és Belgiumban volt hasonlóan alacsony, a többi vizsgálati helyen 0,8 és 1,1 g /nap közötti értékeket számítottak a dietetikusok.
70
Az aszkorbinsav bevitel csak Lengyelországban és Dániában volt a magyar populációnál kevesebb, a legtöbb vizsgált országban közelítette vagy meghaladta a napi 100 mg-ot(3). A tápláltsági állapotot az antropológiai adatokkal foglalkozó fejezeten kívül, a vérben mért biokémiai markerekkel is jellemeztük. Összehasonlítva
ezeket
más
korábbi
vizsgálatok
és
más
populációk
eredményeivel: a reprezentatív hazai adatok (19) a haematológiai vizsgálatok terén hasonló értékekről számoltak be. Nem találtunk szignifikáns különbséget a nemek között a biokémiai és haematológiai értékekben. A mentruációs vérveszteség anaemizáló hatásának megszűntével a nemek között a különbség kiegyenlítődik (115). Vizsgálatunkban az időskorban gyakori vérképzési zavarokat csak kevés esetben észleltük. A már értékelt alacsonyabb haematocrit ereményeken kívül, a haemoglobin értéke alig volt kisebb, mikrocytosis is csak minden 6. férfinál és minden 4. nőnél fordult elő. Mindössze egyetlen férfit találtunk, akinek a ferritin szintje az anaemiás tartományba esett. Mivel az általunk vizsgált személyek nem szedtek vas-készítményt és szérum-ferritinszintjük így is a referencia tartományban volt, az időseknek nem kell rutinszerűen vaspótló terápiát indikálni, ha ennek más javallata nincs. A prealbumin a legjobb szérum biomarker a rövidtávú energia és fehérjehiány jelzésére (89). Fél-életideje 2 nap, az energiahiányos állapotban kialakuló rapid válasza 3 napon belül jön létre. Tekintettel arra, hogy az általunk vizsgált személyek diétájának elemzése nem jelzett kórosat, a biomarker csökkenése csak egy átmeneti fehérjehiányos időszak miatt alakulhatott ki annál az 1 férfinél és 2 nőnél, ahol regisztráltuk. Az albumin illetve összfehérje szint mindkét nemben a korábbi hazai vizsgálatokkal megegyezően, a normál tartományban volt (19). A plazma lipidek közül a triglicerid értékek korábban közölt átlagai (1,6-1,7 mmol /l) körül alakultak. Az összes koleszterin szint az ott közölt (5,3- 5,7 mmol /l) értéket meghaladta. Különösen a nők lipid profilja alakult kedvezőtlenül. Míg a férfiaknak csak harmada, addig az asszonyok több mint fele a kóros tartományban lévő értékekkel rendelkezett. A plasma magas LDL-koleszterin szintje magas 200 µg /l szérum ferritinnel párosulva fokozottabb infarktus rizikót jelenthet (148). Ezt a kedvezőtlen kombinációt csak igen
71
kevés esetben észleltük, annál gyakrabban a magas össz,-és LDL koleszterin szintet, nemcsak ebben a kisebb csoportban, de az egész megvizsgált populációban is, az antropometriai paramétereknek az obesitas irányába való eltolódásával együtt.
7.
OBESITAS megbeszélés
Az elhízásnak két főtípusát szokták megkülönböztetni; a kevésbé veszélyes körte vagy gynoid, inkább végtagi, subcutan lokalizációjú, és az alma formájú, android tipusú elhízást (32, 71, 87). Az android típusú elhízásban (derék /csípő hányados férfiakban >0,95 , nőkben >0,80 ) a véna portae által drenált területeken elhelyezkedős portalis, viscerális és omentalis barna zsírszövet mennyisége megnő, ami a zsírsejtek számának és nagyságának növekedéséből ered. A portalis zsírszövet kevésbé érzékeny az insulin lipolysist gátló hatására, részben a kevés insulinreceptor miatt is, viszont nagyon érzékeny a corticosteroidok lipolysist indukáló hatására, az adrenoceptorok nagyobb száma miatt. Android típusú elhízásban a portalis zsírszövetből nagymennyiségű szabad zsírsav áramlik a májba, majd a perifériára. Ennek főbb következményei: 1. A zsíranyagcsere mindhárom (endogen, exogen és reverz koleszterin transport) reakcióútjára hatva, a plasmában a koleszterin frakciói közül: a VLDL és LDL szintje emelkedik, míg a HDL-é csökken. 2. Insulin-rezisztencia alakul ki, a kezdeti növekedés után csökken, majd gátlódik a pancreas béta sejtjeinek a glukózra adott un. gyors insulin válasza. Fokozódik a bazális insulin-secretió, csökken a májban az insulinnak a gluconeogenesist és VLDL szintézist mérséklő hatása, akárcsak az insulin hatására bekövetkező glukóz felvétel az izomszövetben.
72
3. A tartós magas szabad- zsírsav koncentrációja gátolja az insulin érrendszeri hatását, és endothel-dysfunciót okoz, amelynek következtében csökken a NO termelődés, ezáltal a végtagizomzat perfusiója, és a glukóz-felvétele az izomban. Mindezen tényezők szerepet játszanak a csökkent glukóz tolerancia, a 2-es tipusú diabetes mellitus, a hypertonia, a fokozódó arteriosclerosis, összességében a metabolikus X-syndroma kialakulásában ( 35, 126, 129, 173, 176) Az elhízást tehát elsősorban metabolikus veszélyforrásnak és cardiovasculáris rizikónövekedést okozó tényezőnek kell tekintenünk, és csak sokadjára esztétikai kérdésnek. Ebbe a sorrendbe tartozik a két fontossági és veszélyezettségi végpont között, az elhízás következtében kialakuló vagy „csak”emiatt súlyosbodó betegségek, tünetek, nőknél menstruációs, fertilitási és egyéb endocrin zavarok polycystás ovárium syndroma, fokozott endometrium,-és cervix-carcinoma rizikóval, a náluk súlyosabb tüneteket okozó osteo-arthrosissal. Az emlőrák és a prostata-tumor is nagyobb arányban észlelhető elhízottak, vagy zsírdúsabb étrenden lévőknél (2, 61, 64). Légzőszervi problémák, az alvási apnoe okozta corticalis károsodással; fokozott gyakoriságban köszvény, epekő; psychés zavarok, depresszió; még felsorolni is szinte lehetetlen azokat a kórképeket amelyek kialakulása vagy súlyosbodása az elhízásra vezethető vissza (15, 32, 63, 71,130 ) Az antropometriai adatok szerint a vizsgált populáció túlsúlyos és ez a túlsúly főleg a „fiatalabb” idősekben észlelhető. A 70 év alatti és a 70-80 év közötti életkori dekádokban különösen feltűnő az asszonyok túlsúlya és magasabb TTI-je, amely csak 80 év után mutat csökkenést. Mindkét nemben az idősebb-idősebbek (főleg 80 év fölött) kevésbé voltak túlsúlyosak. A cardio-vascularis szempontból ugyanilyen fontosnak, sőt időskorban fontosabbnak tekintett derék-körfogatnál is hasonló a tendencia (109, 153). Általánosságban elmondható, hogy a testtömeg növekedése az életkor előrehaladtával megáll, majd lassan csökkenni kezd. Az alapellátásban is mérhető antropometriai paraméterek egyszerű, olcsó és noninvazív technikát jelentenek, melyek nemcsak az egészség és tápláltsági állapot indikátorai, de szignifikáns prognosztikai faktoroknak is tekinthetők az össz- és cardiovasculáris halálozás vonatkozásában. Az újabb irodalmi adatok ugyanis azt mutatják, hogy a 65 évnél idősebbek esetében, ha a TTI ≥ 27 kg/m2, a mortalitás kockázata, szignifikánsan nő (45, 139), ugyanakkor nincs összefüggés a mortalitás és a
73
23 kg/m2 illetve az ennél kisebb TTI értékek között. Azt, hogy e kérdést illetően még nem alakult ki konszenzus az is mutatja, hogy a finneknél például a legkisebb mortalitási arányt a 27-31 kg/m2 TTI érték mellett találták férfiak esetében (139). Amennyiben elfogadjuk, hogy időskorban a TTI kritikus értéke 27 kg/m2, akkor az általunk vizsgált populációban a férfiakat 65-69 éves korukig, míg a nőket a 80 éves korukig kell veszélyeztetettnek tekinteni. A TTI alapján a vizsgált idős férfiak 72 %-a, a nők 65 %-a volt túlsúlyos, illetve elhízott. A 6-8 évvel korábban végzett felmérés lényegében hasonló eredménnyel zárult (22). Az idézett hazai vizsgálatban ez az arány 27 %, illetve 31 %-ot jelentett. Esetünkben a kórosan elhízottak aránya a férfiak között 18 %, a nők vonatkozásában 28 % volt,. A férfiak nagyobb aránya nem magyarázható a nagyobb esetszámmal, tekintettel arra, hogy ebben a csoportban 55 idős szerepelt. Mindezek arra utalnak, hogy a túlsúlyos, illetve elhízott idősek aránya az elmúlt 6-8 évben nem nőtt. Az augsburgi MONICA tanulmány szerint a 65-74 éves férfiak derék-körfogata 0,5 cmrel, a nőké 3,4 cm-rel nőtt az 1989/90 és 1994-95 közötti mérési időszakban (111). Az utóbbi méréskor a férfiak derék-körfogata 95,3, a nőké 90,7 cm volt. Esetünkben mindkét nemben nagyobb értékeket találtunk, ami arra az ismert tényre is utalhat, hogy az elhízás mértéke viszont világszerte nő. Az intra-abdominális zsír felhalmozódása ami a derék-körfogattal, illetve a derék /csípő-körfogat hányadosával jellemezhető, a szív- és érrendszeri megbetegedések, a stroke és a 2-es típusú diabetes elsőrendű kockázati tényezőjének tartják (11, 21, 25, 32, 57, 68, 87, 114, 126). Az elhízás genetikai eredete és kapcsolatrendszere közel sem mondható tisztázottnak. A mindennapi orvosi gyakorlatban azonban megfigyelhető bizonyos családokon, sokszor annak csak egyik ágán, az elhízás valamelyik fajtájának halmozódása. Felmérésünk során statisztikailag ugyan elemezhetetlen adatokat kaptunk a családi előfordulásról, de ez a kép mégis mond valamit. Az elhízottak szüleinek közel harmada szintén kövér volt és gyerekeiknek- legalábbis a vizsgálat idején - még/már negyedrésze ugyancsak. Ugyanakkor a normális testsúlyúak családtagjai 90 % körüli szinten normális testsúlyúak volt. Az iskolai végzettséget bemutató adataink statisztikailag is bizonyítottan a kevésbé iskolázottaknál mutatják az elhízás halmozódását. Ennek oka nemcsak a biológiaiélettani ismeretek hiányossága, hanem a jövedelmi- szociális hierarchiában elfoglalt
74
alacsonyabb szint, esetenként az igénytelenség is szerepet játszhat. A középfokú végzettségűeknél a helyzet kiegyensúlyozottabb, ők mindenben középen helyezkednek el. A felsőfokú végzettségűeknél volt a legalacsonyabb az elhízás előfordulása. A vizsgálati mintában talált 4 %, lényegesen kevesebb mint a felsőfokú végzettségűek 12 %-os aránya a magyar lakosság körében. A táplálkozási szokások mai ismereteink szerint alapvető fontosságúak az elhízás kialakulásában ( 11, 21, 25, 32,57, 68, 87, 114, 126 ). A napi étkezések száma és a testtömeg indexszel jellemzett elhízás összefüggésének vizsgálatakor jól látható, hogy a ritkábban evők a magasabb TTI kategóriában halmozódnak és ez fordítva is igaznak tűnik: a nagyobb étkezési szám együtt jár az alacsonyabb testtömeg indexszel. A testsúly az egyén élete folyamán, normális öregedést feltételezve, általában egyenletesen nő, majd egy idő után csökken. Vizsgálati populációnkban ez a növekedés több időszakon belül az abszolút értéket kifejező kilogrammban is, de az arányokat jelző százalékban feltétlenül erősebb volt a nőknél, különösen a menopausa környékén. A menopausa jelentkezésének idejét a magasabb testtömeg gyakran kitolja (2). A vizsgálatban szereplő, később elhízó idősek húszévesen még/már 2-3 kilóval voltak nehezebbek a normális súlyú idősek akkori testsúlyához képest. Ez a különbség a vizsgálat idejére már a mostani túlsúlyosaknak átlagosan 12, az elhízottaknak átlagosan 21 kg többletet jelentett a mostani normális súlyúakhoz képest. Az elhízás jellemzésére legáltalánosabban használt testtömeg-indexet az életkor előrehaladtával másképpen kell értékelnünk, hiszen ez egy matematikai képlet, amely nem veszi figyelembe az egyén testmagasságnak az életkorral együtt járó csökkenését. Elméleti megfontolásból: ha ugyanazon egyén, ha meg is őrzi idős korára pl. 70 kg-os testsúlyát, de testmagassága 170 cm-ről, 165 cm-re csökken, TTI-je 24,2-ről 25,7 kg/m²-re nő. Ha testtömeg-indexét a szinten akarja tartani, testtömegét 65,8-kg-ra kellene csökkentenie. Mit tehetünk elhízott betegeinkért? Minden orvosi kezelés alapja a kórkép etiológájának ismeretén alapul. Legalábbis így kellene lennie. A mindennapi medicinában azonban a kezelés gyakran empirikus vagy csak rész-ismereteken alapul. Az elhízás okozó komplex szabályozási zavarról azonban
75
alapvető ismereteink nincsenek, csak rész információk és az ezeken alapuló spekulációk. A leptin feltételezett szabályozó szerepe, a metabolikus imprinting elmélete és a fogyókúrán átesettek tanulmányozásának eredményei, azonban egymásnak is gyakran ellentmondó magyarázatokat hoztak (90, 98, 110, 131, 165, 190). Különös odafigyelést igényel az elhízott idősek fogyókúrájának vezetése. Az időskori testsúlycsökkentés, nem kellő óvatossággal a mortalitást is növelheti (139). Orvosi felügyelet melletti lassú testsúlycsökkentés indokolt akkor, ha valamilyen indikációból az idős személynek fogynia kell (32, 63 ,68, 70). A mindennapi kezelésnek az alapja mai ismereteink szerint elsősorban a megelőzés. Az életmód, különösen a fizikai aktivitás fontosságának és az elhízást alapvetően energetikai zavarként értelmező szemlélete ismeretében tanácsokat kell adnunk betegeink életmódjához, táplálkozásához. A fizikai aktivitás fokozása egyik életkorban sem mellőzhető (186,189). Az általunk vizsgáltak körében elégtelen volt a fizikai aktivitást mennyisége. A jelenleg használható gyógyszeres kezelések az energetikai egyensúlyt próbálják helyreállítani az étvágy szabályozásával, vagy a tápanyag-felszívódás csökkentésével, azonban ezek a kezelések az időskor számos veszély forrásai lehetnek. A tanácsadás és odafigyelés különösen fontos lehetősége a háziorvosnak, akinek számára a beteg nem egy epizód, hanem egy folyamatában kísért egészségügyi történet, ahol a túlsúly elleni küzdelmet nem akkor kell megkezdeni, amikor a TTI már 30 fölött jár. Ezt a lehetőséget nem szabad elmulasztani.
8.
DIABETES megbeszélés
A vizsgált antropometriai paraméterek tekintetében mindenütt magyobb volt a cukorbetegek testtömege, derék- és csípő bősége, ezek hányadosa és testtömeg indexe. Ez ismételten igazolja az elhízás és a diabetes kialakulásának kapcsolatát.
76
Az iskolázottság nyilvánvalóan befolyásolja a testsúlyt, olyan értelemben, hogy az iskolázottabb emberek igényesebbek magukkal és étkezésükkel szemben. A túlsúlyos egyének nagyobb arányát a diabeteszesek között tehát csak ilyen indirekt összefüggésben tudjuk értékelni. Ugyanezen számszerű összefüggésekre visszavezethetően, az egyes TTI kategóriákon belül is, a normális testsúlyú (25 kg/m² alatti) csoportba csak a cukorbetegek kevesebb, mint ötöde tartozott, míg közel 40 %-ukat az elhízottak közé (TTI >30 kg/m²) kellett sorolni. A túlsúlyos csoportban (25-30 kg/m² közötti TTI), nagyjából egyforma arányban képviseltették magukat. A testsúly és a diabetes kapcsolatát az elhízással kapcsolatos 7.fejezetben is érintettük. A különböző TTI csoportokon belül a kisebb testtömegűek táplálkoztak naponta többször, ezt már az elhízottak vizsgálatánál, a 7. fejezetben részleteztük. Nagyon meglepő eredményeket kaptunk a cukorbetegektől elvárt és nekik a kezelőorvos által, illetve a diabeteszes edukáció során tanácsolt diéta betartásával kapcsolatban. Betegeink kezelése legjobb igyekezetünk szerint a ma kapható legkorszerűbb gyógyszerekkel, illetve sokszor a pénzügyileg kisebb terhet jelentő, de még elfogadottnak tekintett terápiás sémák alapján történik Az időszakos ellenőrzéseket a protokollokban előirt gyakoriságra törekedve végezzük illetve végzik a diabetes gondozási ambulanciákra járó betegek (18, 67). A diéta fontosságára minden személyes találkozáskor felhívjuk a figyelmet, és a sokféle formában hozzáférhető tájékoztató, szóróanyagokat is előszeretettel bocsátjuk betegeink rendelkezésére. Összehasonlítva a nem cukorbetegek étkezési szokásaival, a tanácsolt gyakoribb, kisebb mennyiségű étkezések inkább csak a hétvégi napokon jelentek meg. A legtartalmasabb és a legkisebb mennyiségű étkezés értékelhetően nem tért el a két csoport között. Az étkezési gyakoriság kérdőívének (FFQ) elemzése során sem tapasztaltuk azt a várt eltérést, amit a betartott diéta jelenthetne. Mindössze a friss zöldségfélék fogyasztása
77
volt gyakoribb a vizsgált cukorbetegek körében, a többi már említett azonosság, illetve hasonlóság mellett. A vizsgált cukorbeteg között az étel-utánsózás ritkább volt. Az alkohol absztinenciát a cukorbetegek közel fele vett komolyan. A cukorbetegeknek ajánlott étrend hiányos betartása, tudatosult betegeinkben, amit az a több mint 40 %-os nemleges válasz jelez a megfelelőnek tartott saját táplálkozási szokásokra rákérdezvén. A
nagyobb
testtömeg
(túlsúly)
és
a
diabetes
összefüggését
bizonyítja
a
testsúlyemelkedés életkori dekádonként megadott értékeinek szignifikánsan gyorsabb növekedése a később cukorbetegeké váltak körében. Ezt a trendet nőknél már a 40. életévnél, férfiaknál 50-60 év között észleltük. Mindkét nemben az életük folyamán emlékezetük szerint mért legnagyobb súly meghaladta az aktuálisan, a vizsgálat idején regisztrált értéket, ami az időskorral együtt járó testsúlycsökkenéssel magyarázható, különösen a magasabb dekádban járó idősek között. Ezeknek az adatoknak az elemzése párhuzamosságban van a másik nagy fontosságú betegség, az elhízás elemzése során megbeszéltekkel.
9.
HYPERTONIA megbeszélés
A hypertonia hazai prevalenciája a főleg háziorvosi szolgálatoktól származó adatok szerint a 65-74 éves férfiak között 44,5 %, nőknél 46,6 %. Ugyanezek az adatok a 75 évnél idősebb férfiaknál 55,5 %, nőknél 51,8 % (101). Az általunk vizsgált populációban, a 3 fejezetben megadott adatok szerint 67 %. Az ebben a fejezetben a regisztrált adatokat a fontos patológiai kapcsolat miatt szoros párhuzamosságban vizsgáljuk a 4. (Antropometria) és 7. (Obesitas) fejezet, részben ott is értékelt adataival. Cardiovascularis szempontból veszélyeztetettnek tartják a vizsgált férfiakat, ha a derék-körfogat értéke 94-102 cm között volt, a nőket, ha 80-88 cm között volt. Fokozottan veszélyeztetettnek tartják azokat a férfiakat, akiknek derék-körfogata 102
78
cm fölötti és a nőket, ha 88 cm fölötti. A derék-/csípőkörfogat hányadosát férfiak esetében 1,0 cm/cm-ig, nők esetében 0,8 cm /cm-ig fogadtuk el normálisnak (63, 109). Hypertóniát diagnosztizáltunk, ha systolés vérnyomás ≥ 140 Hgmm és/vagy a diastolés vérnyomás ≥ 90 Hgmm volt (10, 113, 127, 171). Ebben a fejezetben vizsgálatunk I. fázisába bevont 213 személy adatait elemeztük. Az aktuálisan mért vérnyomásértékek alapján mind a férfiak, mind a nők systolés vérnyomásának átlagértéke a kóros tartományban volt a 80. életévig. A diastolés vérnyomás átlagértéke egyik csoportban sem volt kóros (3.1. táblázat). Valamennyi hipertóniás beteg antihypertenzív kezelésben részesült. Az aktuálisan mért vérnyomásértékek ugyanekkor azt mutatják, hogy a kezelés hatékonysága gyakran nem volt kielégítő, ennek oka lehet a nem megfelelő gyógyszerválasztás, de az adott életkorban a nem megfelelő compliancenak is jelentős szerepe lehet. Összehasonlítottuk a normális és a magas vérnyomású idősek testtömeg-indexének alakulását. Itt a férfiak és nők értékeit összevontuk, és a magas vérnyomással rendelkezők
csoportjába
az
aktuálisan
normális
vérnyomásúnak
mért,
de
antihypertenzív kezelésben részesülő személyeket is bevettük. Ennek alapján 69 (27 férfi és 42 nő) idős személynek normális volt a vérnyomása, 143 (56 férfi és 88 nő) idős a hypertoniások közé tartozott. A 3.1. táblázat adataiból kitűnik, hogy a normális TTIvel rendelkezők 47 %-ának a normális tartományba esett a vérnyomása, ez az arány a hypertoniások esetében csupán 26 % volt. Mind a túlsúlyos csoportban, mind a II-es fokozatú elhízottak között 10-10 %-kal volt több a hypertoniás, mint a normotensiós csoportban (9.2. táblázat). Összességében a túlsúlyosak és elhízottak csoportjában 25 %-nak volt normális és 75%-nak volt magas vérnyomása, Tekintettel
arra,
hogy
a
derék-körfogat,
illetve
a
derék
/csípő-körfogat
vonatkozásában a férfiak és nők határértékei különböznek, ezekben az esetekben szétválasztottuk a két nem adatait. Férfiakban a derék-körfogat és a magas vérnyomás közötti összefüggés azt mutatta, hogy normális derék-körfogattal rendelkezőknél 16/1, a veszélyeztetettek esetében 7/17, a súlyosan veszélyeztetettek esetében 11/31 volt a normális, illetve magas vérnyomásúak közötti megoszlás. Az összes veszélyeztetett vonatkozásában a férfiak 73 %-ának volt magas vérnyomása. A derék /csípő-körfogat hányadosa tekintetében a magas vérnyomásban szenvedők aránya közel azonos volt mindkét kategóriában (9.3. táblázat). Nőknél sem a derék-körfogat, sem a derék /csípő-körfogat vonatkozásában nem lehetett összefüggést találni a vérnyomásértékkel (9.4. táblázat).
79
A vizsgált -populációt tekintve a magas vérnyomású idősek aránya 67 % volt. Ez jó megegyezést mutat az USA 60 év feletti lakosságában észlelt aránnyal, ahol az idősek közel 65 %-a hipertóniás (93). A TTI alapján normálisnak tartott idősek között a hypertonia gyakorisága 26 %, túlsúlyosak, illetve elhízottak körében 75 % volt. A derékkörfogat alapján a normális kategóriába eső férfiaknak csupán 6 %-a volt hypertoniás, a veszélyeztetetteknek, pedig 73 %-a. Nők vonatkozásában ezt az összefüggést nem tudtuk kimutatni. Az arány 57-60 %-ra tehető. Ez azt jelenti, hogy férfiakban az intraabdominális zsír felhalmozódása, a hypertonia kockázatát is magába rejti (132). A viscelaris zsírtömeg növekedése együtt jár a coronaria betegség, diabetes, osteoarthritis és néhány daganatos megbetegedés előfordulásának növekedésével (107). Méréseink szerint az idős férfiakban összefüggés van a viscelaris zsírtömeg mennyisége és a hypertónia prevalenciája között, míg idős nőkben ez az összefüggés nem áll fenn. Az időskori izomveszteséget a zsírszövet gyarapodása kompenzálja. A kisebb izomtömeg ellenére növekvő testtömegben a zsír nagyobb arányt képvisel, mint amit a testtömeg index mutat (145). Az étel utánsózási szokások elemzésénél látható (9.4. táblázat), hogy a hypertoniás férfiak kétszer akkora arányban sózzák meg ételüket, mint a normotensiósok. Ugyanakkor a magas vérnyomású férfiak 27 %-a sohasem sózza meg ételét, ellentétben a normotensiós csoport 11 %-ával. Ezt a kezeléssel, illetve a megfogadott életmódi tanácsokkal magyarázzuk. Nőknél a különbség nem ilyen feltűnő, a válaszok hasonlóak mindkét kategóriában. Ennél az értékelésnél nem szabad elfelednünk, hogy jelen felmérés a vizsgált idős populáció aktuális szokásait mérte fel és nem a korábbiakat. Vizsgálatunkban a hypertónia etiológiájában szerepet játszó azon tényezőket elemeztük csupán, amelyek a háziorvosi gyakorlatban elvégezhetők. Nem volt vizsgálat tárgya az egyént érő stressz-hatások, endokrin betegségek, genetikus tényezők és más olyan körülmények, amelyeknek tartós fennállása magas vérnyomás kialakulásához vezethet. Az elhízás mértékét döntően befolyásolja a táplálkozás és a fizikai aktivitás (131). Felmérésünk szerint a vizsgált populáció táplálkozása súlyos hiányosságokat mutat, fizikai aktivitása elégtelen. A táplálkozási szokások javítása, a fizikai aktivitás növelése jelentősen növelheti az idős emberek életminőségét. Az ebbe az irányba mutató egészségfejlesztésben a háziorvosnak fontos szerepe van ( 12, 29, 55, 137).
80
10.
OSTEOPOROSIS
megbeszélés
Csontritkulást Magyarországon a háziorvosoknál regisztrált betegek között a 75 évesnél idősebb női populáció 14,03 %-ában, férfiaknál 7,45 %-ában állapítottak meg, tehát ennyi a korosztályos ismert prevalencia (101). Bizonyos, hogy nagyobb számú vizsgálat elvégzésével, ennél lényegesen nagyobb arányt lehetne megállapítani. 1./ A csontsűrűség (BMD) fizikai mérésére több különböző technikai módszer létezik. Azonban bármelyiket is használjuk ezek között az összehasonlítást nem a fizikai mértékegységekben, hanem az un. Z-score formájában, (mért BMD eltérése az életkor és nem szerinti normális átlagértéktől, a populációs érték szórásában kifejezve) is szokás megtenni. Ha a mért ásványi tömeg megfelel az élettani elvárásnak, akkor értéke +2,0 és -2,0 között van. Szokásos a T-score használat is, ami a mért adatot a populáció legnagyobb fiatalkori átlagértékéhez hasonlítja, amikor még ritka a csonttörés. Az elfogadott ajánlások szerint a -1,0 SD az egészséges érték alsó határa, így -1 és -2,5 SD között osteopeniáról, -2,5 SD alatt osteoporosisról beszélünk (108). A mi általunk vizsgáltak közül valamennyi férfi Z-score-ja -2,0-nál nagyobb volt, de a nők egynegyedénél ennél kisebb értéket mértek. A T-score alapján a 24-ből 5 férfi osteopeniásnak és 3 osteoporosisosnak tekinthető. Nőknél a helyzet rosszabb volt, a 26 asszonyból 7 volt osteopeniás és 16 (vagyis több mint 60 %) osteoporosisos. 2./ Idős korban a 25 (OH) D3 vitamin szint normál tartománya a szérumban 100 nmol /l fölött van. A D vitamin hiányáról 25-40 között, 25 nmol /l alatt elégtelen D vitamin ellátásról beszélünk. A D vitamin ellátottságot tekintve a mért értékek csak részben voltak megfelelőek. Vizsgáltjaink közel háromnegyede a elfogadhatóan ellátott csoportban, egynegyede a hiányos csoportba tartozott és 3 személynél volt elégtelennek tekinthető az ellátás. 3./ A csontritkulás megelőzésében igen fontos kalciumbevitel egyik természetes útja a tej, és tejtermékek fogyasztása. Összehasonlítva a csontritkulásos csoport és az ebből a szempontból egészségesek tejtermék-fogyasztási szokásait, különbséget alig látni.
81
Mindössze a tejfogyasztás gyakoribb egy kissé a csontritkulásos csoportban. A betegek szívesen választják a kalciumbevitelre a tablettákat, ki akarván váltani a természetes beviteli forrást (160). A kapott adatok nem retrospektív, hanem aktuális fogyasztási szokásokat tartalmaznak. Valószínűleg a diagnosztizált osteoporotikus betege között, a terápiát kiegészítő étrendi ajánlások miatt kissé nagyobb arányúvá vált a tejtermékek fogyasztása, saját korábbi gyakorlatukhoz képest. Az általunk az I. vizsgálatban értékelt 213 fős populációban a csontritkulás prevalenciája 27 % volt. A II. vizsgálat során elvégzett, jelen fejezetben ismertetett adatok szerint nőknél 60 (osteopeniával együtt 80)% körül, férfiaknál 13 (osteopeniával együtt 33) %-ban mutattuk ki. Ezt ha összevetjük az országos statisztikai adatokkal látható, hogy ebben a betegségben is a „jéghegy effektussal” találkozunk.
82
KÖVETKEZTETÉSEK Vizsgálataink során felmértük több mint negyed-ezer időskorú táplálkozási szokásait, életmódját, aktuális és anamnesztikus morbiditását. A vizsgálat folyamán alkalmazott módszerek használhatóságáról és a vizsgálatok eredményeiből levonható következtetések az értekezés fejezeteiben tárgyalt kérdéskörök sorrendjében a következők: 1. Populáció. A vizsgálat egyik sajátossága, hogy egy szűk földrajzi környezetben történt, ugyanakkor a vizsgálatba bevont személyek elfogadhatóan reprezentálták korosztályuk országos jellemzőit, biológiai és laboratóriumi értékeik, egészségi állapotuk, morbiditásuk, iskolázottságuk és életmódjuk vonatkozásában. Ennek a szűk földrajzi környezetnek köszönhetően, minden korábbi hivatkozott vizsgálatnál nagyobb területi sűrűséget és lefedettséget tudtunk elérni, a bevont személyek arányában. Míg a hivatkozott epidemiológiai vizsgálatoknál az aktuális célhoz kerestek populációt, nálunk a populáció adott volt és több szempontból vizsgálható. A vizsgálatok korlátja volt a redukált infrastruktúra és behatárolt pénzügyi források. Háziorvosi körzetben is végezhető epidemiológiai alapú vizsgálat, ha a korfa és iskolázottsági mutatók nem térnek el lényegesen az országos átlagtól. A korábbi nagyszabású populációs vizsgálatokban (pl.:SENECA), jelentős arányban talált „non-responderek” aránya kisebb, szinte minimális volt, mert a személyes kapcsolat miatt a beteg segít az orvosnak és érzi, hogy a vizsgálat neki is hasznára válhat. Ez a személyes ismeretség ugyanakkor bizonyos témákban (alkoholfogyasztás, terápiás compliance) nem feltétlenül segíti az őszinte válaszadást. 2. Az életmódra vonatkozó kérdések tükrözték a korosztályi és hazai sajátosságokat, lakossági szokásokat. Nehéz pontosan felmérni a fizikai aktivitást, főleg ha nem rendszeres, és az alkoholfogyasztási szokásokat.
83
Az
idősek
életkörülményei
az
időskori
izoláció
felé
hajlanak.
Nem
végeznek
sporttevékenységet. Sem alkohol fogyasztásuk, sem dohányzási szokásaik nem térnek el lényegesen a korábbi felmérésektől. Időskorban jelentős a dohányzást abbahagyók aránya, főleg a férfiak között. A nők lényegesen kisebb arányban szoknak le a dohányzásról, időskorban is ragaszkodnak szenvedélyükhöz. 3. A morbiditási helyzet elemzésénél felhasználtuk azt a többlet információt, amivel a háziorvos rendelkezik az adott terület, a benne lakó családok és az egyes személyek vonatkozásában. Ez lényegesen megbízhatóbb adatokat eredményez, mint a szokásos tömeges felméréseknél, idegenek által feltett kérdésekre, a megkopott emlékezet vagy az elfelejtett, de esetleg lényeges körülmények fel nem tárása miatt kapott válaszokból eredő adattorzulás. A vizsgálatba bevontaknál a hypertonia kismértékben, a tumoroké mérsékelten, az osteoporosis prevalenciája jelentősen meghaladta az országos átlagokat. (Elképzelhető, hogy a magyar egészségügy adatszolgáltatási szokásai és ezek megbízhatósága miatt az országos statisztika bázis adatai nem mindig reálisak.) A vizsgáltak szérum össz. koleszterin szintjének átlaga a normálértéket meghaladta, a trigliceridnél megközelítette a referenciatartomány felső határát. A HDL elfogadható tartományban volt, legalábbis a populációs átlagokat tekintve. 4. Antropometriai méréseink eredményei jól tükrözték a populáció mindazon kvantitatív jellemzőit, amelyeket az irodalmi adatok ismeretében várhatóak voltak. Megbízható képet kaptunk a populáció antropometriai jellemzőinek retrospektív alakulásáról. Az általunk alkalmazott évtizedes, életkori dekádos adatgyűjtés használható módszernek bizonyult. Az irodalomban hiányzik az időskor antropometriai adatbázisa, a különböző szerzőknél eltérő az öregkor felosztása. Mivel a vizsgálat alapvetően keresztmetszeti (cross-sectional) populációs vizsgálat volt, az ettől várható információkat prezentálni tudta. A testtömeg, a testmagasság és TTI a korábbi hazai felmérések átlagainál magasabb értékeket mutatott. A testtömeg, magasság, TTI az idősebb korú dekádokban egyre kisebb volt, különösen a 80. életév fölött volt ez látható. A TTI átlagában is a túlsúlyos kategóriában volt, és csak a 80 év fölötti nőknél csökkent a normális értéktartományba. A derék,- és csípő-körfogat magas értéke miatt mindkét nem, de főleg a nők cardiovasculáris szempontból veszélyeztetettnek tekinthetőek.
84
5. Vizsgálatunknak a táplálkozási szokásokat felmérő részében validált és korábbi vizsgálatokban eredményesnek bizonyult kérdőíveket alkalmaztunk, finomított kérdezési technikákkal, amelyek egyaránt megkönnyítették a válaszadók feladatát és az értékelést. A vizsgáltak főleg otthon főztek. Az élelmiszer-beszerzésben dominálnak nagyáruházak, az itteni vásárlások jelentik a kiadások legnagyobb részét. Étkezésével minőségi szempontból elégedett volt a megkérdezettek 3/4-e, de csak 61% vélte úgy, hogy egészségesen táplálkozik. Élelmezési kiadásaik átlaga:16-17 ezer HUF/ hó / fő élelmiszerre, ezenkívül ennek kb.10% -a alkoholos italokra. Étkezési gyakoriság nagyobb volt a hétvégén. A nők gyakrabban esznek. Mindkét nemben, ahogy idősödnek gyakoribbá válnak az étkezések, sőt a férfiak nagyobb része már reggelizik is, eltérően korábbi szokásaitól. Az élelmiszer fogyasztási gyakoriság (FFQ) vonatkozásában a férfiaknál gyakoribb hús, tojás, felvágott, míg nőknél több tejtermék, gyümölcs, kenyér, és kávé fogyasztása szerepel. Mindkét nemben, de főleg a férfiaknál alacsony a tejfogyasztás. 6. Az energia és tápanyag bevitel felmérésénél az OÉTI korábbi vizsgálataiban bevált módszereit alkalmaztuk. Az országos tápanyag-beviteli statisztikák egy főre megadott adatainál kevesebbet határoztunk meg az időseknél. A férfiaknál magasabb energia-bevitelt regisztráltunk, mint nőknél. A bevitt energia mennyiségének alábecslése hasonló mint külföldön (10 %). Az energia-bevitel százalékos megoszlása szerint lényegesen kevesebb szénhidrátot (45 en %-ot) számítottunk, az ajánlott 55 en % helyett. Nagyobb volt a zsír részesedése (40 %), a fehérjéé ugyanakkor az ajánlott napi 1 mg/ tskg körüli mennyiséget (16, 17) meghaladta, 15 en % volt. A tápanyagbevitel értékei lényegében megegyeztek a 15 évvel ezelőtti adatokkal. Az említésre méltó eltérések közül előnyös volt a kevesebb állati fehérje fogyasztása, ugyanannyi növényi mellett. Kevesebb volt a zsír, a telített zsírsav és az egyszeresen telítetlen zsírsavak, nagyobb a többszörösen telítetlen zsírsavak bevitele. A korábbinál kevesebb (de az ajánlott maximális 300 mg-nál több) koleszterin, bevitelét regisztráltunk. Mikró-tápanyagok vonatkozásában a Na, aszkorbinsav, kobalamin bevitel nagyobb, míg a Fe, Cu, Ca bevitele kisebb volt az ajánlott napi mennyiségnél. Kevesebb NaCl fogyott, mint 15 évvel ezelőtt, de még így is több mint amennyi szükséges. A haematológiai paraméterek a normális tartományban voltak.
85
A vas- ellátottság statusának felmérésekor kevés időskori vérképzési zavart találtunk, így nem szükséges Fe supplementáció, ha nincs rá egyéb, orvosilag megalapozott indok. A szérum-lipid paraméterek nők esetében nagyobb arányban voltak a kóros tartományban. A magas ferritin szint több esetben együtt járt a magas LDL szinttel. A háziorvos napi munkája során egyéneket vizsgál és az ebből származó információt is így tartja nyilván, azonban epidemiológiai felmérés során az adatokat populációs szinten kell elemezni
ahhoz,
hogy
tanulmányozni
lehessen
a
táplálkozási
szokásoknak
és
életkörülményeknek az egyénekre gyakorolt hatásait is. Ezeket az összehasonlításokat populációs szinten,- legalábbis a népegészségügyi szempontból fontosnak tartott megbetegedések vonatkozásában,- megbízhatóan, statisztikailag is alátámasztva tudtuk elvégezni. 7. Obesitas. A kérdőíven feltett kérdésekkel kutattuk az elhízás családi előfordulását. Ugyanitt retrospektív adatokat kértünk a vizsgált személyek fiatalabb életkorában mért testsúlyáról, minden évtizedre vonatkozóan. A vizsgált populáció túlsúlyos volt, mindkét nemben 27 kg / m² fölötti átlagos TTI-vel, amely csak a 70 fölötti férfiaknál és 80 fölötti nőknél csökkent le a normális tartományba. A fiatalabb dekádokban a túlsúlyosak nagyobb arányt képviseltek. Az elhízás familiáris halmozódásáról értékelhető statisztikai elemzést nem tudtunk végezni, de jellemző, hogy az elhízottak szüleinek 30 %-a volt túlsúlyos /vagy elhízott, míg a sovány /vagy normális kategóriába sorolt személyek szüleinek 95%-a volt normális testalkatú. Az iskolai végzettség az elhízottak 2/3-ában alapfokú volt. A túlsúlyosak közel fele középfokú végzettséggel rendelkezett. Az elhízottak csoportjában a felsőfokú végzettségűek aránya az országos arány 1/3-a volt mindössze. A túlsúlyos és elhízott TTI csoportokban a napi étkezések száma ritkább volt, tehát az alacsonyabb TTI együtt járt a gyakoribb étkezésszámmal. Az életkor folyamán vizsgált dekádokban, a testtömeg emelkedése nőknél nagyobb volt, százalékos arányában de abszolút értékben (kg) is. Akik a vizsgálatban a magasabb TTI csoporthoz tartoztak, azoknak már 20 éves korukban is nagyobb volt a testtömegük, átlagosan 2-3 kg-al. Ez a különbség a vizsgálat idején túlsúlyos kategóriájú egyéneknél már 12 kg, az elhízottaknál 21 kg többletet jelentett átlagosan a most is normális súlyú személyekhez képest.
86
Az aktuálisan 30 kg /m² fölötti TTI –el rendelkező személyek 10 év alatt 5-kg-ot híztak a 2530 közöttiek 3 kilogrammjával, és a 25 kg /m² alattiak egy évtized alatti 1 kg-os testtömeg gyarapodásával szemben. A TTI helyett / mellett a derék körfogatot és a D/CS hányadost is ajánlatos használni az elhízással kapcsolatos rizikóbecsléshez. 8. Diabetes. A cukorbetegség vizsgálata körében, annak 2-es csoportjára (nem-insulinfüggő diabetes mellitus) fókuszáltunk, az ételfogyasztási gyakoriság kérdőív kitöltetésével, és a retrospektív testsúlyelemzéssel. Kialakulása szoros kapcsolatban van az obesitással. A 2-es típusú diabetes előfordulásában a túlsúlyos kategórián belül nem volt lényeges különbség. A diabeteszes személyeknek csak 20 %-a rendelkezett normális TTI-el, míg 40 %uk elhízott volt. A kis esetszám miatt az iskolai végzettséget nem mertük elemezni de a férfiak fele, a nők 70 %-a csak alapfokú iskolát végzett. Ez inkább az elhízással lehet összefüggésben. Étkezési gyakoriságuk jellemzői: hétköznap nem, hétvégén viszont többször esznek. A FFQ kérdéseire adott válaszokban nem volt lényeges különbség a két csoport között, a diabeteszesek kissé több friss zöldséget fogyasztottak. Étkezésekre szétosztott tápanyag-sűrűségben szintén nem láttunk lényegi különbséget, akárcsak az étkezéshez használt zsiradékoknál, bár a diabeteszesek nagyobb arányban fogyasztottak vajat. Kevesebben használtak ételízesítéshez sót és a cukorbetegek fele állította, hogy alkoholfogyasztás szempontjából az absztinensek. Testmozgást, még az egyébként is keveset mozgó nem cukorbeteg idősekhez képest is kevesebben végeztek. A nem kellőképpen betartott életmódi és táplálkozási előírásokkal tisztában vannak, mert csak fele arányban értékelték táplálkozási szokásaikat egészségesnek. A diabeteszesek retrospektív dekádos testsúlyelemzése alapján, 20 éves korukban könnyebbek voltak, mint a nem cukorbetegek, viszont 50-60 éves koruk között lényegesen nagyobb mértékben emelkedett testsúlyuk. Ez elsősorban a férfiaknál volt így, mert a nőknél már a 40. életévre bekövetkezett a nagymértékű testsúlyemelkedés, ami kis visszaesés után a 60. évre ismét emelkedett. A diabeteszes férfiak a vizsgálat idején 6-8 kg-al, míg a nők 2-3 kg-al voltak nehezebbek, mint a hasonló korú nem cukorbetegek.
87
9. Hypertonia. A magas vérnyomásos betegek antropometriai adataira koncentráltunk, a kezelés lefolyásával, vagy a gyógyszerválasztással nem foglalkoztunk. Magas prevalenciát (67 %), észleltünk: a vizsgált populációban. Matematikailag igazolt összefüggések: a magasabb TTI , derék-körfogati kategóriákban lévőknél, magasabb a HYP aránya, férfiaknál lényegesen, nőknél mérsékeltebben. A hypertonia kialakulása óta a sófogyasztási szokások változtak, orvosi tanácsra, kevesebb sót fogyasztanak, de még így is kétszer annyi hypertoniás férfi sózza meg ételét kóstolás nélkül, mint a normális vérnyomásúak között. Nőknél ez a különbség elmosódik. 10. Osteoporosis. A D vitamin ellátottságra vonatkozó laboratóriumi és ODM vizsgálatok, valamint az ételfogyasztási gyakoriság kérdőívén (FFQ) a tejtermék-fogyasztás eredményeit elemeztük Felméréseink szerint a D vitamin ellátottság a szérumban mérve megfelelő volt. Az országos adatokhoz képest az I. vizsgálat 213 személyénél lényegesen magasabb (27 %os) osteoporosis prevalenciát találtunk. Még ennél is lényegesen magasabb volt a II. vizsgálatban szerepelt nők: 60% osteoporosis aránya, ami az osteopéniával együtt már 80 %ot jelentett. Férfiaknál 13 % os osteoporosist, osteopéniával együtt 33 %-os előfordulást igazoltunk. A tejtermékek fogyasztás a csontritkulásos betegek körében megegyezett a többi vizsgált személy fogyasztási arányával. A vizsgálatokból származó koncentrált adatok elemzése során sok esetben olyan fontos információt kapott a háziorvos, friss vagy eddig elhallgatott panaszokról, tünetekről, amelyek a mindennapi kapcsolatban, elsősorban az idő rövidsége miatt elmaradtak volna. Ennek elsősorban nem populációs szintű, hanem az érintett személy szempontjából van jelentősége, a megfelelő betegvezetés kialakítására. Két, népegészségügyi szempontból kiemelt fontosságú betegségnél találkoztunk a „jéghegy effektussal”, a 2-es tipusú diabetes és főleg az osteoporosis vonatkozásában. Különösen fontos felismeréseket is hozott a vizsgálat arról, hogy egyes egyéneknél a nem megfelelő compliance mennyire eredménytelenné teheti a terápiát. Igen látványos volt ez a diétát nem tartó cukorbetegek és hiányosan, sokszor ötletszerűen gyógyszerelő magas vérnyomásos betegek körében.
88
Módszerként: A kérdőíves adatgyűjtés, panaszok tünetek elemzése hasznos, mégis ritkán és szűk körben alkalmazott módszer a háziorvosi gyakorlatban Mindezen többlet információk az elvégzett tudományos igényű vizsgálat eredményein túl, sok esetben segítettek egyes betegeink kezelésének eredményesebbé tételében, a háziorvosi intervenciós lehetőségek jobb kihasználásában is. Intervencióként: Az egészségnevelés és felvilágosítás, életmódi tanácsadás minden életkorban szükséges és ennek megfelelően kell kereteit kialakítani a háziorvosi gyakorlatban. Vizsgálataink fő korlátját nem a szándék, hanem a rendelkezésünkre álló szűk technikai és a csak saját források miatt behatárolt anyagi lehetőségek jelentették. Az eredmények értékelése és feldolgozása során fogalmazódtak meg azok a javaslatok, ötletek, amelyek további vizsgálatoknak mutathatnak irányt, az időskorúak táplálkozására és életmódjára vonatkozó módszertani ajánlások vonatkozásában.
89
UTÓSZÓ A tudományos kutatás bár nem része a mindennapi családorvosi munkának, mégis új metodikák alkalmazására illetve összehasonlításokra módot lehet találni. A táplálkozás epidemiológiai vizsgálatok során egyének adatait hasonlítják össze a leíró tudományos munka módszereivel, a vizsgálatok nem experimentálisak. A háziorvosi munkában egy adott személy problémáinál a megoldás mindig individuális és gyakran experimentális. Az egészségügyben időnként kampányok, programok indulnak, amelyek elsősorban az azt meghirdető politikusoknak és a végrehajtást ellenőrizni próbáló bürokratáknak fontosak. A betegek sokszor nem tudnak róla és a háziorvos munkája sem változik. Napi tevékenysége nem merül ki a gyógyításban, a szűrés és a prevenció különböző szintjei éppúgy beletartoznak, mint az életmódi tanácsadás, mentálhigiénés konzultáció. Bármely gyakran széles publicitást kapó szűrési kampány csak akkor lehet etikailag is megalapozott, ha a kiemelt betegség orvosilag gyógyítható és ennek tárgyi, személyi feltételei is adottak. Nem lényegtelen szempont a beteg anyagi lehetősége. Okoz-e neki a kiszűrt betegség annyi panaszt, komolyan veszi-e a prognózisát annyira, hogy kezeltetni akarja és tud-e áldozni anyagilag a gyakran élethosszig tartó gyógyszerelésre. Bizonyos gyógyszerek tartós szedése komoly anyagi megterhelést jelent, különösen a nyugdíjas korosztálynak. Ez befolyásolhatja a morbiditási vizsgálatok eredményeit is. Az epidemiológiai de más orvosi témájú közlemények is esetszámról (’n”-ről) és %-ról beszélnek. A családorvos számára nincs ’n’, hanem csak X és Y. Minden beteg más személyiség és ez a háziorvos intervenciós lehetőségeinek legerősebb korlátja. A tartós személyes kapcsolat miatt a beteg halála a kezelőorvosnak is fájdalom és egyszerre szakmai munkájának visszajelzése is. Utólagos kritikus elemzésekre ad módot, különösen akkor, ha a halál addig nem ismert betegség, vagy nem várt szövődmény következménye. A vizsgálatunkban szereplők közül e sorok írásáig 15 betegünket veszítettük el, 8-at váratlanul. A kuratív tevékenységen kívül a kommunikáció az egyik legfontosabb eszközünk, az a képesség, ahogyan a medicina eredményeit közérthetően tudjuk laikusok számára is
90
megfogalmazni. Ez különbözik a „tudományos” stílustól és kérem az olvasót, nézze el nekem, hogy az értekezés több fejezete is ebben a stílusban íródott. A felhasznált irodalomban törekedtünk a naprakész eredményekre. Szakmai alapját korábbi nagyszabású felmérések, konszenzus konferenciák anyagai képezték, de az említett kommunikációs igények miatt betegtájékoztató kiadványok is szerepeltek benne Nem próbáltunk meg újra igazolni ismert kórélettani összefüggéseket, a vizsgálat alapvetően leíró volt, az intervenció módjainak keresése mellett. Összefüggéseket kerestünk a populációs leírás alapjául szolgáló egyének táplálkozása és egészségügyi jellemzői között, amelynek eredményeit ez az értekezés tartalmazza. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Ez az értekezés nem jöhetett volna létre témavezetőm dr. Antal Magda az Országos Élelmezés és Táplálkozástudományi Intézet Táplálkozás-egészségügyi Főosztálya vezetőjének hathatós segítsége, útmutatásai nélkül. Bevezetett a táplálkozás-epidemiológia vizsgálómódszereibe és szakirodalmába, idejét, energiáját nem kímélve segített a vizsgálatok megtervezésénél, értékelésében és főleg eredményeink interpretálásában. Köszönet valamennyi munkatársának, elsősorban dr. Nagy Katalinnak, valamint dr. Regölyi-Mérey Andreának, Gyömörey Edinának, dr. Bíró Lajosnak, tanácsaiért dr. Gaál Ödönnek, valamint közvetlen kollegáiknak és az OÉTI vezetésének. Külön köszönet illeti- név nélkül- valamennyi betegemet, akik segítették a tudományos felmérést, a kérdőív megválaszolásával eltöltött idejükkel, türelmükkel, valamint megértésüket, amikor sokszor más látta el őket távollévő háziorvosuk helyett. Köszönöm dr. Deutsch Tibor (SE Informatikai Központ) önzetlen segítségét az adatfeldolgozás, és a statisztikai elemzések elvégzésében. Nagyon hálás vagyok közvetlen munkatársaimnak Kiszovné Vally körzeti ápolónak, kollegámnak és barátomnak dr.Vértes Sándornak, akik gyakori távolléteim idején mindennapi gyógyító munkámban helyettesítettek. Köszönöm Módos Magdolna nyelvtanárnak józsefvárosi angolságom korrekcióját, ami munkánk eredményeinek nemzetközi megismertetését lehetővé tette.
91
Végül köszönöm a háziorvoslás és a táplálkozástudomány területén dolgozó mindazon magyar és külföldi kollegák jóindulatú támogatását, akikkel munkám során kapcsolatba kerültem, és akiktől bármilyen segítséget kaptam.
IRODALOMJEGYZÉK 1. Abrams WB, Beers MH, Berkow R. MSD Geriátriai kézikönyv. Melánia Kiadói Kft. Budapest. 1997. 2. Akahoshi M, Soda M, Nakashima E, Tominaga T, Ischimaru S, Seto S, Yano K. The effects of body mass index on age at menopause. Int J Obes 2002; 26:961-8. 3. Amorim Cruz JA, Moreiras-Varela O, van Staveren WA, Trichopoulou A, Roszkowski W. Intake of vitamins and minerals. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3121-38. 4. Antal M, Bíró L, Szépvölgyi J, Regölyi-Mérei A, Korom M, Nagy K, Zajkás G, Bíró Gy. Felnőttek vasellátottságának jellemzői Magyarországon. Táplálkozás-AllergiaDiéta 1995; 1:31-6. 5. Antal M, Regöly-Mérei A,Varsányi H, Biró L, Sági K, Molnár DV, Zajkás G, Nagy K, Avar Z, Biró G. Nutritional survey of pregnant women in Hungary. Intern J Vit Nutr Res 1997; 67:115-22. 6. Antal M, Magyar Z, Nagy K, Szépvölgyi J, Bántó É, Gergely A, Bíró L, Barna M, Bíró Gy, Regölyi-Mérei A. Cardiovascularis kockázati tényezők postmenopausában. Táplálkozás-Allergia-Diéta 1998; 3:2-10. 7. Antal M, Regölyi-Mérei A, Biró L, Greiner E, Sági K, Ágfalvy R, Nagy K, Biró Gy. Iron status in a healthy population of Hungarian secondary school boys and girls. Ann Nutr Metab 1998; 42:33-9. 8. Antal M, Zajkás G. A tápláltsági állapot meghatározása. in:Barna M.(szerk.) Táplálkozás-Diéta.79-91.o. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 1999. 9. Antal M. Tévhitek és szélsőségek a lakosság táplálkozásában. Táplálkozás-AllergiaDiéta 2000 5:4/2-6. 10. Barna I. Amit a magasvérnyomás-betegségről tudni kell. A hypertonia nem gyógyszeres kezelése. SpringMed. Kft. Budaörs. 2002. 11.Barna M. Táplálkozás és elhízás. in: Barna M.(szerk): Táplálkozás-Diéta.162-164 o. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 1999. 12. Barna M, Bíró Gy. Táplálkozás és a szív- és érrendszeri betegségek. in:Barna M.(szerk) Táplálkozás-Diéta.152-154.o. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest 1999.
92
13. Barna M. Táplálkozás és caries. in:Barna M.(szerk) Táplálkozás-Diéta.168-171.o. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 1999. 14. Barna M.(szerk).Magyar Táplálékallergia és Táplálékintolerancia Adatbank. TempusPhare. Budapest. 2000. 15. Baron RB: Táplálkozás-Táplálás. in:Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA(szerk.) Korszerű orvosi diagnosztika és terápia 2000. 1211-40 o. Melania Kiadói Kft. Budapest. 2000. 16. Beaufrère B, Morio B. Fat and protein redistribution with aging: metabolic consideration. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 48-53. 17. Beaufrère B, Castenada C, de Groot L, Kurpad A, Roberts S, Tessari P.Report of IDECG Working Group on energy and macronutritient metabolism and requirement of the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3162-3. 18. Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban. Diabetologia Hungarica. 2002; 10/1:49-72. 19. Bíró Gy ed. First Hungarian Representative Nutrition Survey (1985-1988) NIFHN. Budapest. 1992. 20. Bíró Gy. Az Első Magyarországi Reprezentatív Táplálkozási Vizsgálat: az eredmények áttekintése. Népegészségügy. 1994; 75:129-33. 21. Bíró Gy, Antal M, Zajkás G, és az OÉTI Táplálkozás-epidemiológiai munkacsoportja. A magyarországi lakosság egy csoportjának táplálkozási vizsgálata 1992-1994 között. Népegészségügy.1996; 77:3-13. 22. Bíró Gy, Antal M, Zajkás G. Nutritional survey of the Hungarian population in randomized trial between 1992-1994. Eur J Clin Nutr 1996; 50:201-8. 23. Bíró Gy. Táplálkozás és osteoporosis. in: Barna M.(szerk) Táplálkozás-Diéta 172174.o. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 1999. 24. Bíró Gy, Lindner K. Tápanyagtáblázat. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 1999. 25. Bíró Gy. és a MTA-ÉKB Táplálkozástudományi Munkabizottság. A magyarországi élelmezés-és táplálkozáspolitika irányelvei (kivonat). Táplálkozás-Allergia-Diéta 2000; 5/5:26-9. 26. Biró Gy. A cardiovascularis betegségek táplálkozás-epidemiológiai kérdései. Táplálkozás-Allergia-Diéta. 2001; 6:3/4 25-33. 27. Bíró Gy. Could we find a suitable method for assessment of average dietary intake? In doubt between Scylla and Charybdis. A review. Acta Alimentaria 2001; 30:343-54.
93
28. Bocchicchio T, Fair WR. A táplálkozási tényezők szerepe a prosztatarák kialakulásában. American Urological Association Update Series (magyar kiadás). IMP Nemzetközi Orvosi Kiadó Kft. Budapest. 2000. 29. Boelen C, Haq C, Hunt V, Rivo M, Shahady E. Improving health systems: The contribution of family medicine. WONCA. Singapore. 2002. 30. Bowmann BA, Rosenberg IH, Johnson MA. Gastrointestinal function in the elderly. Munr H, Schlierf G.( eds.) Nutrition of the Elderly.pp 43-50. Nestlé Nutrition Services. Raven Press. New York. 1992. 31. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the fluctations of frailty. Age Ageing 1997; 26:15-8. 32. Corkey E. Az elhízás jelenlegi epidemiológiai helyzete. Current Opinion in Endocrinology&Diabetes (magyar kiadás) 2002; 2/4:13. 33. Chan JM, Riuzm EB,Colditz GA. et.al: Obesity, fat distribution and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care.1994;17:961-9. 34. Chapuy MC, Arlot ME. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures int he ederly women. N Eng J Med 1992; 327:1637-42. 35. Császár A. Az atherothrombosis modern szemlélete. MOTESZ Magazin 2002/II: 3840. 36. Dalais FS, Rice GE,Wahlqvist ML,Grehan M, Merkies AL, Medley G, Strauss BJG. The effect of dietary phytoestrogens in postmenopausal women. Climacteric 1998; 1:124-9. 37. Dawson-Hughes B, Harris S, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 333:670-6. 38. Dawson-Hughes B.Osteoporosis. Present knowledge in nutrition. pp.564-572. ILSI Press. Washington DC. 2001. 39. Dirren H, Decarli B, Lesourd B, Sclienger J L, Deslypere JP, Kiepurski A. Nutritional status: haematology and albumin. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3 43-52. 40. deLorgeril, Salen M, Martin JL,Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors and rate of cardiovascular complication after myocardial infarction. Circulation 1999; 99:779-85. 41. deGroot CPGM, van Staveren WA. Description of survey towns and populations. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3 23-30. 42. deGroot CPGM, Sette S, Zajkás G, Carbajal A, Amorim JA Cruz. Nutritional status antropometry. Eur J Clin Nutr 1991 45:S3 31-42.
94
43. deGroot CPMG, van Staveren WA, deGraaf C. Determinants of macronutrient intake in elderly people. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 70-6. 44. deOnis M, Habicht JP. Anthropometric reference data for international use. Recommendation from a WHO Expert Committee. Am J Clin Nutr 1996;64:650-8. 45. Deshamps A, Astier X, Ferry M.et al. Nutritional status of healthy elderly person living in Dordogne, France and relation with mortality and cognitive or functional decline. Eur J Clin Nutr 2002;56:305-12. 46. Dey DK, Rothenberg E, Sundh V.et al.Height and body weight in the elderly. Eur J Clin Nutr 1999;53:905-14. 47. Dinya E. Biometria az orvosi gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest.2001. 48. Domonkos A.: A mediterrán táplálkozás. Magyar Szív Egyesület. 2001; 7/5: 14-1. 49. Durnin JVGA. Energy metabolism in the elderly. pp.51-65. Munr H,Schlierf G.( eds.):Nutrition of the Elderly. Nestlé Nutrition Services. Raven Press. New York. 1992. 50. EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM:Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001-2010. Egészségügyi Közlöny. 2001.LI 16. 2237-324.o. 51. Elahi D, Muller DC. Carbohydrate metabolism in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000, 54:S3 112-20. 52. Elia M, Ritz P, Stubbs RJ. Total energy expenditure in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 92-103. 53. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Education Program. JAMA 2001; 285. 2487-97. 54. European Commission. Report on osteoporosis in the European Community. Office for official publications of the EC. Luxemburg. 1998. 55. Ewles L, Simnett I. Egészségfejlesztés. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest.1999. 56. Fabry P, Fodor Z, Hejl H, Braun T, Zvolankova K. The frequency of meals: its relationship to overweight, hypercholesterinaema and decreased glucose-tolerance. Lancet 1964; 2:614. 57. Fehér J., Hagymási K. Rajtunk is múlik. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 1999. 58. Fehér J. Korszerű táplálkozás és életmód az ezredfordulón. Táplálkozás-Allergia-Diéta 2000; 5:2-3/2-9. 59. Ferro-Luzzi A, Toth MJ, Elia M, Schürch B. Report of the IDECG Working Group on body weight and body composition of the elderly. Eur J Clin Nutr 2000, 54:S3 160-1.
95
60. Folsom AR, Rasmussen ML, Chambless LE.et al. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution and diabetes risk of ischaemic stroke. Diabetes Care 1999;22:1077-83. 61. Foye PM, Stitik TP, Chen B, Nadler SF. Az arthrosis és a testsúly. Orvostovábképző Szemle.2003.Febr.Különszám.11-3. 62. Gallaher DD, Schneeman B. Present knowledge in nutrition. pp. 83-91.ILSI Press, Washington DC. 2001. 63. Galuska DA, Khan LK. Obesity: A public health perspective. Present knowledge in nutrition. pp531-42. ILSI Press. Washington DC. 2001. 64. Habiba M.: Az obesitas a gyakorló nőgyógyász szemével. Orvostovábbképző Szemle. 2003.Febr.Különszám.15-8. 65. Hajós Gy, Zajkás G.(szerk) A táplálkozás egészségkönyve. Kossuth kiadó. Budapest. 2000. 66. Haller J, Löwik M, Ferry M, Ferrero-Luzzi A. Nutritional status: blood vitamins A, E ,B 6, B12, folic acid and carotene. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3 63-82. 67. Halmos T. Inzulinrezisztencia- hyperinsulinaemia-2-es típusú diabetes mellitus. Táplálkozás Allergia Diéta 2001; 6/1:16-22. 68. Halmy L. A mérsékelt testsúlycsökkenés előnyei elhízásban. Obesitologia Hungarica 2000; 1/1:4-5. 69. Halmy L. Az elhízás következtében kialakuló szervi betegségek. Granum. 2002; V/2:38-41. 70. Halmy L.A felnőttkori fogyókúrák.in:Barna M.(szerk). Táplálkozás-Diéta. 270-3 Medicina Könyvkiadó Rt, Budapest 1999 71. Halmy L. Az elhízásnak, mint a metabolikus szindróma alapjának a kezelése. Háziorvosi Továbbképző Szemle. 2003; /VIII./2:110-4. 72. Hautvast JGJA, van Staveren WA. Seneca introduction. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3 35. 73. Healthy People 2000. National Health Promotion and Diseases Prevention Objectives. Washington DC. US Dept.Health and Human Services.1990. 74. Heart Protection Study Collaborative Group: Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high risk individuals. Lancet 2002; 360:7-22. 75. Herbert V. Vitamin B12.in: Zigler EE, Filer LJ (eds.) Present knowledge in nutrition. pp.191-205. ILSI Press. Washington DC. 1996.
96
76. Henry CJK. Mechanism of changes in basal metabolism during ageing. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 77-91. 77. Henry CJK, Ritz P, Roth GS, Lane M, Solomons NW. Report of IDECG Working Group on the biology of aging. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3157-9. 78. Heymsfield SB, Nuňez C, Testolin C, Gallagher D. Anthropometry and methods of body composition measurement for research and field application in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 26-32. 79. Hibbeln JR, Salem N. Dietary polyunsaturated fatty acids and depression: when cholesterol does not satisfy. Am J Clin Nutr 1995; 62:1-9. 80. Hirohata T, Kono S. Diet nutrition and stomach cancer in Japan. Int J Cancer 1997; 10: S34-6. 81. Horváth Cs. Osteodensitometria. in: Leővey A. (szerk.) A klinikai endokrinológia és anyagcsere betegségek kézikönyve.996-9.o. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 2001. 82. Hotz J, Kleinsorge H: Empfehlungen für die Behandlung ausgewählter gastroenterologischer Erkrankungen und Symptomenkomplexe. Johann Ambrosius Barth Verlag. Heidelberg Leipzig 1998. 83. Hu FB, Stampfer MJ,Manson JE,Rimm EB,Colditz GA, Rosner BA, Speizer FE, Hennekens CA, Willet WC. Frequent nut consumption and risk of coronary heart dissease in women-prospektive cohort study. Br Med J 1998; 317:1341-5. 84. Huijbregts PP, Feskens EJ, Kromhout D. Dietary patterns and cardiovascular risk factors in elderly men: the Zutphen Elderly Study. Int J Epidemiol 1995; 24:313-20. 85. Iván L. Az idősgyógyászat (geriatria) aktuális kérdései és gyakorlata. Hippocrates. 2000; 4:169-75. 86. Iván L.Az osteoporosis rendszerszemlélete újabb megközelitésben. Osteofit Kft. Budapest. 2000. 87. Ilyés I: Az elhízás mai szemlélete. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 2001. 88. Imre S. Kommentár a Vojta CL, Fraga DP, Forciea MA, Lavizzo-Mourey R: Az öregedés ellenszerei-áttekintés c.összefoglaló közleményhez. Orvostovábbképző Szemle. 2002; 9/1:120-9. 89. Ingelbleek Y, Young V: Transthyretin (praealbumin) in health and disease: nutritional implications. Ann Rev Nutr 1994; 14: 495-533. 90. Jeffery RW, McGuire MT, French SA. Prevalence and correlates of large weight gains and losses. Int J Obes 2002; 26:969-72.
97
91. Jenkins DJA, Wolever THS, Vuksan V, Brighenti F, Cunnane SC, Rao V, Jenkins AL, Buckley G, Patten R, Singer W, Corey P, Josse RG. Nibbling versus gorging: metabolic advantages of increased meal frequency. N Engl J Med 1989; 321:929-34. 92. Johnson CL, Rifkind BM,Sempos CT, Carrol MD, Bachoric PS, Briefel RR, Gordon DJ, Burt VL, Brown CD, Lippel K, Cleeman JI: Declining serum total cholesterol levels among US adults. JAMA 1993; 269:3002-8. 93. JOINT NATIONAL COMMITTEE on detection, evaluation and treatment of high blood pressure.The Fifth Report. Arch Intern Med 1993;153:154-83. 94. Kafatos A, Schlienger JL, Deslypere JP, Ferro-Luzzi A, Amorim Cruz JA. Nutritional status: serum lipids. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3 53-62. 95. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Vouri I, Järvinen M. Increasing number and incidence of fall-induced severe head injuries in older adults. Am J Epidemiol. 1999; 149:143-50. 96. Kennedy ET, Bowmann SA, Spence JT, Freedman M, King J: Popular diets: correlation to health, nutrition and obesity. J Am Diet Assoc 2001; 101: 411-20. 97. Kestelot H. On the determinants of mortality at population level. Acta Cardiol 1999; 54(3):141-9. 98. Khaodhiar L, Blackburn GL: Az obesitas kezelése: a fogyás és a visszahízás tényezői. Current Opinion in Endocrinology&Diabetes (magyar kiadás) 2002; 2/4:17-21. 99. Kicsák M. A helyes táplálkozás kockázatcsökkentő szerepe a szív és érrendszeri betegségek megelőzésében. Diabetologia Hungarica. 2000; 9:149-55 100. Koehler KM, Romero LJ, Stauber PM, Parero-Tubbey SL, Chi Laing H, Baumgartner RN, Garry PJ, Allen RH, Stabler SO .Vitamin supplementation and other variables affecting serum homocysteine and methylmalonic acid concentration in elderly men and women. J Am Coll Nutr 1996; 15:364-76 101. KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL: Egészségügyi statisztikai évkönyv 2000. Budapest. 2001. 102. KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL: Magyar Statisztikai Évkönyv. 2001. Budapest.2002. 103. KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Népességtudományi Kutató Intézete. Hírlevél. Budapest.2003. április. 104. Kritchevsky D. Protein requirements of the elderly. Munr H, Schlierf G.(eds.) Nutrition of the Elderly pp.109-18. Nestlé Nutrition Services. Raven Press. New York. 1992.
98
105.Kromhout D, Feskens EJM, Bowles CH. The protective effects of a small amount of fish on coronary heart disease mortality in an elderly population. Int J Epidemiol 1995; 24:340-5. 106. Kurpad AV, Vaz M. Protein and amino acid requirements in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 131-43. 107. Kyle UG, Genton L, Slosman DO.et al. Fat free and fat mass percentiles in 5225 healthy subjects aged 15 to 98 years. Nutriton 2001;17:534-41. 108.Lakatos P. Az osteoporosis diagnosztikája.in: Leővey A. (szerk.) A klinikai endokrinológia és anyagcsere betegségek kézikönyve. 724-44.o. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 2001. 109. Lean MEJ, Han Ts, Morrison CE. Waist circumference measurements as a measure for indicating need or weight management. Br Med J 1995; 311: 158-61. 110. Levin BE: A metabolikus imprinting és az obesitas járvány. Current Opinion in Endocrinology&Diabetes (magyar kiadás) 2002; 2/4:22-7. 111. Liese AD, Döring A, Hense HW.et al. Five year changes in waist circumference, body mass index and obesity in Augsburg, Germany. Eur J Nutr 2001;40:282-8. 112. Lührmann PM, Herbert BM, Neuhauser-Berthold M: Underreporting of energy in an elderly German population. Nutrition 2001; 17:912-6. 113. Magyar Hypertonia Társaság: A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei. Hypertonia és Nephrológia. 2001; 5/S1: 1-44. 114. Magyar Pszichiátriai Társaság: Étkezési zavarok.Budapest.1993. 115. Mertz W. Trace elements in Aging.in. Munr H, Schlierf G.(eds.) Nutrition of the Elderly.pp.145-9. Nestlé Nutrition Services. Raven Press. New York. 1992. 116. Moreiras-Varela O, van Staveren WA, Amorim Cruz JA, Nes M, Lund-Éarssen K. Intake of energy and nutritients. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3 105-20. 117. Myers AH, Young Y, Langlois JA. Prevention of falls in the elderly. Bone 1996;18:87S-101S. 118. Negri E, LaVecchia C, Levi F, Franceschi S, Serra-Majem L, Boyle P. Comparative descriptive epidemiology of oral and oesophageal cancers in Europe. Eur J Cancer Prev 1996; 5:267-79. 119. Nes M, van Staveren WA, Zajkás G, Inelmen EM, Moreiras-Varelo O. Validity of the dietary history method in elderly subjects. Eur J Clin Nutr 1991;45:S3 397-104. 120. Nikolics K, Pintér A: Csontritkulás és táplálkozás. Anonymus. Budapest. 1996.
99
121. Nutrition Screening Initiative. Nutrition screening manual for professional caring for older Americans. 1992. Washington DC.pp.1-22. 122. Obisesan TO, Hirsch R, Kosoko O, Carlson E, Parrott M. Moderate wine consumption is associated with decreased odds of developing age-related macular degeneration in NHANES. Int J Am Geriatr Soc 1998; 46:1-7. 123. Ortega RM, Rosario Redondo M, Zamora MJ, Lopez-Sobaler AM, Andres P: Eating behavior and energy and nutrient intake on overweight/obese and normal-weight Spanish elderly. Ann Nutr Metab 1995; 39:371-8. 124. Osler M, Schroll M. Diet and mortality in a cohort of elderly people in a North European community. Int J Epidemiol 1997; 26:155-9. 125. Osler M, deGroot CPGM, Enzi G. Lifestyle:physical activity of daily living. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3 139-52. 126. Pados Gy. Az elhízás és kezelése. Chronos kiadó.1996. 127. Parati G, Mancia G.A vérnyomás mérése a laboratóriumtól a klinikai gyakorlatig. Melania Kiadói Kft. Budapest.2002. 128. Pathy SJ. Hypertension and associated diseases in the elderly. J Hypertension. 1988; 6:37S-40S. 129. Pánczél P: Elhízás, szabad zsírsavak, inzulinrezisztencia. Granum. 2002;5/5:8-11. 130. Pi-Sunyer FX: Az elhízás kockázata a belgyógyász szemszögéből. Orvostovábbképző Szemle. 2003.Febr.különszám. 3-9. 131. Pucsok J. Elhízás és fizikai aktivitás. Obesitologia Hungarica 2000; 1:5-8. 132. Redon J.Hypertension in obesity. Nutr Metab Cardivasc Dis 2001;11:344-53. 133. Redondo MR. Infuence of the number of meals taken per day on cardiovascular risk factors and the energy and nutrient intakes of a group of elderly people. Int J Vitamin Nutr Res 1997; 67:176-82. 134. Reid JF, Brock KE, Fraser DK, Trube A. The vitamin D status of nursing home/ hostel residents in South-West Sydney. Proc Nutr Soc Aus 1995; 19: 133. 135. Resnick NM: Geriatria. in:Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA(eds). Korszerű orvosi diagnosztika és terápia 2000. 47-70 o. Melania Kiadói Kft. Budapest.2000. 136. Rexrode KM, Carey VJ, Henningsohn L.et al.Abdominal adiposity and coronary heart disease in women. JAMA 1998;280:1843-8. 137. Riesz T.(szerk). Tabularium Medicinae Universalis. Melania Kiadói Kft. Budapest. 2000.
100
138. Rigó J. Dietetika. Medicina. Budapest. 1998. 139. Rissanen A, Heliovaara M, Knekt P.et al. Weight and mortaliy in Finnish men. J Clin Epidemiol 1989;42:781-9. 140. Ritz P. Physiology of aging with respect to gastrointestinal, circulatory and immune system changes and their significance for energy and protein metabolism. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 21-5. 141. Roberts SB Regulation of energy intake in relation to metabolic state and nutritional status. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 64-9. 142. Rodler I, Zajkás G. Táplálkozás és környezet. Táplálkozás-Allergia-Diéta 2001; 6/5:21-8. 143. Rolls BJ, Hill JO: Carbohydrates and weight management.pp.29-45.ILSI Press. Washington DC. 1998. 144. Roth GS, Ingram DK, Black A, Lane MA. Effects of reduced energy intake on the physiology of aging: the primate model. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 15-20. 145. Roubenoff R.Sarcopenia and its implications for the elderly.Eur J Clin Nutr 2000; 54:S340-7. 146. Roubenoff R, Schrimshaw N, Shetty P, Woo J. Report of IDECG Working Group on the role of lifestyle including nutrition for health of the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3.164-6. 147. Sallai T, Fövényi J. A glykaemiás index a 90-es években: kérdőjelek, bizonytalanságok a diétában betöltött szerepe körül. Diabetologia Hungarica 2000; 8:105-8. 148. Salonen JT, Nyyssönen K, Korpela H, Tuomilehto J, Seppänen R, Salonen R: High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnish men. Circulation 1992; 86:803-11. 149. Samos LF,Ross BA. Diabetes mellitus in older persons. Med Clin N Am 1998; 82:791-803. 150. Schiffman SS, Graham BG. Taste and smell perception affect appetite and immunity in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 54-63. 151. Schlettwein-Gsell D, Barclay D, Osler M, Trichopoulou. Dietary habits and attitudes. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3 83-96. 152. Schroll M, Ferry M, Lund-Larsen K, Enzi G. Assessment of health:self perceived health, chronic disease, use of medicine. Eur J Clin Nutr 1991; 45:S3.169-82. 153. Seidell JC, Visscher TLS. Body weight and weight change and their health implications for the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 33-9.
101
154. Selhub J, Jacques PF, Wilson PW, Rush D, Rosenberg IH. Vitamin status and intake as primary determinants of homocysteinaemia in an elderly population. JAMA 1993; 270:2693-8. 155. Seligmann HH, Rauchfleisch S, Kaufmann N, Tall R, Motro M, Vered Z, Ezra D. Thiamin deficiency in patients with congestiv cardiac failure receiving long-therm furosemide therapy, a pilot study. Am J Med 1991; 92:151-5. 156. Semsei I. Az öregedés betegsége. Magy Belorv Arch 2002; 55:3-13. 157. Shibata H, Nagai H, Haga H, Yasamura S, Suzuki T, Suyama Y. Nutrition for the Japanese elderly. Nut Health 1992; 8:165-75. 158. Shuman JM. Nutrition in aging in. Mahan LK, Escott-Stump S(eds). Kraue’s Food, Nutrition, Diet. pp.285-307. WB Saunders Co. Philadelphia. 159. Simon J.Az idősek táplálkozási szokásai. Komplementer Medicina. 1999; 3/2:14-9. 160. Sipos A. Táplálék kiegészitők a sportban. Ifjusági és Sport Minisztérium. Budapest. 2000. 161. Síró B, Bódor Cs. Gyakorlati geriatria. Springer.Budapest. 162. Smith G D.Income inequality and mortality: why are they related? Br Med J 1996; 312:987-8. 163. Smith M. Review lecturers on scenescence.I. The causes of ageing. Proc Royal Society Lond B Biol Sci. 1962; 157:115-27. 164. Solomon NW. Demographic and nutritional trends among the elderly in developed and developing regions. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S2-14. 165. Somogyi JK: A leptin és a testtömeg szabályozása.Táplálkozás Allergia Diéta 2000;5/2-3: 19-23. 166. Speer G, Tamás Gy, Kerényi Zs, Cseh K, Winkler G, Lakatos P: Kalcium anyagcsere és diabetes mellitus: a D- vitamin és kalcium szerepe a diabetes pathomechanizmusában, valamint a diabetes és az osteoporosis kapcsolata. Diabetologia Hungarica. 2002;10/3 : 181-8. 167. Starling RD, Poehlman ET. Assessment of energy requirements in elderly populations. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3 104-11. 168. Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruits and cancer prevention: a review. J Am Diet Assoc 1996; 96:1027-39. 169. Szabó SA, Tolnay P, Zsinka Á. Egyes hazai felnőtt lakossági csoportok táplálkozási szokásainak vizsgálata. Táplálkozás-Allergia-Diéta 2000; 5/6:19-24.
102
170. Szabolcs I: Az endokrin rendszer sajátosságai időskorban. in: A klinikai endokrinológia és anyagcsere betegségek kézikönyve. 724-44.o. (szerk:Leővey A.) Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 2001. 171. Székács B (szerk). Hipertonia 2000. Promenade Publishing House. Budapest. 1997. 172. Szollár L: Dyslipidaemia és metabolikus szindróma. Háziorvosi Továbbképző Szemle. 2003; VIII/2: 103-9. 173. Tessari P.Role of insulin in age related changes in macronutrient metabolism. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3.126-30. 174. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Dereska DJ, Kitch BT, Vamvakas EC, Dick IM, Prince RL, Finkelstein JS: Hypovitaminosis in medical inpatients. N Enl J Med 1998; 338: 777-83. 175. Thompson FE, Byers T. Dietary assessment manual. J Nutr 1994; 124:2245S-2317S. 176. Toth MJ, Tchernof A. Lipid metabolism in the elderly. Eur J Clin Nutr. 2000; 54:S3.121-5. 177. Török J, Hayfron W. Farmakokinetikai és farmakodinámiás változások időskorban. Gyógyszerészet 1993; 37:837-41. 178. Tribble DL, Krauss RM. Atherosclerotic cardiovascular disease.. Present knowledge in nutrition. pp.543-551. ILSI Press.Washington DC. 2001. 179. Trichopoulou A, Kouris-Blazos A, Wahlqvist ML, Gnardellis C, Lagiou P, Polychronopoulis E, Vassilakou T, Lipworth L, Trichopoulos D. Diet and overall survival in elderly people. Br Med J 1995; 311:1457-60. 180. Tucker KL,Selhub J,Wilson PW, Rosenberg IH. Dietary intake patterns relates to plasma folate and homocysteine concentrations in the Framingham Heart Study. J Nutr 1966; 126:3025-31. 181. Young G P.Prevention of colon cancer: role of short chain fatty acids produced by intestinal flora. Asia Pacific J Clin Nutr 1996 5:44-7 182. V Hajdú P, Ádány R. Epidemiológiai szótár. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest.2003. 183. Vellas B. Effects of the aging process on the nutritional status of elderly persons. in.Munr H, Schlierf G.( eds.). Nutrition of the Elderly.pp145-9. Nestlé Nutrition Services. Raven Press. New York. 1992. 184. Visser M, Langlois J, Guralnik JM, Cauley JA, Kronmal RA, Robbins J, Williamson JD, Harris TB. High body fatness, but now low-free mass, predicts disability in older men and women: The Cardiovascular Health Study. Am J Clin Nutr 1988; 68:584-90.
103
185. Vojta CL, Fraga DP, Forciea MA, Lavizzo-Mourey R: Az öregedés ellenszereiáttekintés.Orvostovábbképző Szemle.2002; 9/1:120-9. 186. Wahlqvist ML, Savige GS. Intervention aimed at dietary and lifestyle changes to promote healthy aging. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3,S148-56. 187. WHO: Health in the elderly. Geneva.1989. World Health Organization. 188. WHO’s Expert Committee Report. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series. 854. Geneva.1995; 263-329. 189. Woo J. Relationship among diet, physical activity and other lifestlye factors and debilitating diseases in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54:S3,S143-7. 190. Wren AM, Bloom SR: Az étvágy szabályozása.Current Opinion in Endocrinology&Diabetes (magyar kiadás) 2002; 2/4:9-14. 191. Wylie-Rosett J, Vinicor F.Diabetes mellitus. Present knowledge in nutrition. pp.552563. ILSI Press, Washington DC,2001. 192. Zajkás G. A vitaminokról. Családorvosi Fórum 2000; 2/30-3. 193. Zajkás G. A tápláltsági állapot vizsgálata, értékelése. Családorvosi Fórum. 2001;1: 55-8. 194. Zatonski WA, McMichael AJ, Powles J W. Ecological study of reasons for sharp decline in mortality from ischaemic heart disease in Poland since 1991. Br Med J 1998; 316:1047-51.
104
105
