IBD (inflammatory bowel disease) Fazia Mana Afdelingshoofd gastroenterologie UZBrussel
IBD ≠ IBS IBD = inflammatory bowel disease IBS = irritable bowel syndrome
Toename van de incidentie van immuungemedieerde ziekten 30 tot 35000/patiënten in België
Bach J-F., (2002) 347:911-920
IBD: invaliderende ziekte
Peri-anale problemen/fistels Frequent heelkunde Extra-intestinale problemen Chronische ziekte met opstoten (werkverlet – medische kosten – verkrijgen leningen) Vermoeidheid door anemie of van ongekende origine Chronische medicatie met neveneffecten Sociale en relationele problemen (frequent toiletbezoek, incontinentie, stomapatiënten, …)
30 % van de patiënten met ziekte van Crohn ontwikkelen een fistel gedurende hun leven
Enteroenteric
%42
%45
%9
Perianal
Rectovaginal
%31 Other Schwartz DA et al. Gastroenterology. 2002;122:875.
“Marisken” (“skin tags”)
“fissuren”
Anemie
Kan inflammatoir of ferriprief zijn (bloedverlies tgv van de ulcera) maar vaak gemengd
≠ behandeling
Hindryckx P et al. Acta GE belgica 2014
Anemie: behandeling Fe PO
IBD behandelen
Vaak slecht verdragen/slechte absorptie Discussie in lit over effect op IBD
Fe IV (injectafer ) R
Terugbetalingsregels
Terugbetaling IV ijzer in IBD
Anemie
Welke parameters voor ijzertekort ? Fe ALLEEN is zinloos Ferritine of Fe/IBC of transferrine sat
Ferritine: ijzerreserves FE/IBC en transferrine sat: circulerend ijzer in plasma
Niet betrouwbaar zo inflammatoir bloedbeeld Vuistregel ijzertekort
Ferritine < 100 µg/l (en transferrine sat < 20%)
Anemie
Foliumzuur en vit B12 Medicamenteus azathioprine ( + MCV ) MTX Sulfazalasine (zz)
Anemie
Behandeling van ferriprieve toestand zonder anemie kan een pos invloed hebben op de “quality of life” (PO)
Transfusie is zelden nodig (Hb < 6 g/dl)
Actuele behandeling: versneld “step up” systeem
Actuele behandeling: versneld “step up” systeem HK MTX biologicals AZA Corticosteroiden antibiotica Corticosteroiden Mesalazine
Chronische behandeling Anti-TNF: Infliximab (RemicadeR) Adalimumab (HumiraR) Golimumab (SimponiR)
Neveneffecten
Huidproblemen
Rheumatologische klachten
Infecties
infusiereacties
Neveneffecten: dermatologisch (5-25 %)
Bacteriële surinfecties “Acne like” dermatitis haaruitval
droge huid
Eczeem Mocci G 2012, JCC
Neveneffecten: dermatologisch
Psoriasis ( >
) of “psoriasis like” dermatitis:
Atypische plaatsen zoals thv oren, handpalmen, pubis, voetzolen, haar, voorzijde onderbeen. Meestal in het 1 ste jaar.
Eczeem Nieuw of zo atcd van atopie Onduidelijke huidinfecties en huidaandoeningen
Neveneffecten: dermatologisch
Bacteriële (schimmel) surinfectie van de nieuwe huidlesies (tot 25 %) Meestal staph aureus en streptococ
Hydradenitis suppurativa (liezen, oksels) of surinfecties ?
Injection site reactions Roodheid Jeuk Zwelling Pijn irritatie
Adalimumab (Humira) Golimumab (Simponi) Meestal mild Eerste maanden Duur: 3 tot 5 dagen Gaat vaak vanzelf beter Zz overgang naar systemische allergische reactie Behandeling: Locaal ijs Corticoïdenzalf
Neveneffecten: huidkanker
Tegengestelde resultaten wat betreft toegenomen risico op Niet-melanoom huidkanker (vooral zo voordien azathioprine) melanoma Jaarlijks consult dermatoloog aangeraden
Neveneffecten : rheumatische klachten
Rheumatische klachten als extra-intestinale manifestatie van IBD: 25 – 30 % ! Perifere artritis (type 1 en 2 -onafhankelijk verloop darmziekte-) Perifere artralgie zonder inflammatie Spondylartritis (onafhankelijk verloop)
Zz
Sacro-iliitis (onafhankelijke verloop)
Rheumatische klachten als NE van anti-TNF ( % ? maar frequent) In kader van DILE
Perifere symm artritis + anti-kern AL
De novo polyarthralgie
Invaliderende polyarthralgie zonder andere tekens van lupus Geen synovitis of artritis Vaak gewrichten van de handen Vaak anti-kern + (> 280)
Rodríguez-Reyna WJGE 2009; Voulgari P Annals GE 2011
Acute of laattijdige infusie reacties
Acuut (10-40 %): tijdens of onmiddellijk na infuus (1 u) (meestal in ziekenhuis) Urticaria, pruritis, flushing, rash, koorts, tachycardie, bronchospasmen, laryngopharyngeaal oedeem, dyspnoe en hypotensie, shock Behandeling: stop en herstart trager indien mild, stop definitief indien ernstig, voorbehandeling ? Toch vaak voorbode verlies respons !
Acute of laattijdige infusie reacties
Laattijdig (2 %): 1 tot 14 dagen na het infuus Myalgia, arthralgie, hoofdpijn, koorts, oedeem thv aangezicht, bronchospasmen, laryngopharyngeaal oedeem, rash, vermoeidheid Behandeling: stop
Neveneffecten: infecties
Alle immunomodulatoren worden verondersteld de immuniteit in meer of mindere mate te beïnvloeden
Corticoïden (> 16 mg medrol > 2 weken) Azathioprine Methotrexaat Biologicals
+ risicofactoren
Leeftijd Voedingsstatus Co-morbiditeiten Heelkunde thv de darmen Combinatietherapie
Rahier JF JCC 2014 ECCO guidelines
Neveneffecten: infecties
Alle immunomodulatoren worden verondersteld de immuniteit in meer of mindere mate te beïnvloeden
Corticoïden (> 16 mg medrol > 2 weken) Azathioprine Methotrexaat Biologicals
+ risicofactoren
Leeftijd Voedingsstatus Co-morbiditeiten Heelkunde thv de darmen Combinatietherapie
Rahier JF JCC 2014 ECCO guidelines
Neveneffecten: infecties Biologicals TBC (screening) Zo pos ID en neg RXTX: 6 maanden preventieve behandeling, best 3 weken voor start biologicals Zo bevestigde TBC: klassieke behandeling en biologicals 2 maanden na beëindigen behandeling
Reactivatie hepatitis B Screening en behandeling zo pos Vaccinatie
Neveneffecten: infecties
Immunomodulatoren en biologicals Toename van meer banale infecties
Verkoudheden, sinusitis, gingivitis Hoge luchtweginfecties, bronchitis Virale infecties - Wratten - Herpes infecties vooral herpes simplex en herpes zoster (zona) (tot 5 %) Vaker bacteriële surinfecties Vaker post herpetische neuralgie
Implicaties in de klinische praktijk
Guidelines voor screening en vaccinatie Screening TBC vóór starten biologicals Serologische tests bij diagnose van IBD voor Hepatitis B HIV varicella Vaccinatie zo mogelijk vóór starten “biologicals” en zonder corticoïden Hepatitis B, varicella, pneumococcen
Vaccinaties tijdens behandeling Influenza, hervaccinaties Verminderde efficiëntie van vaccinatie bij biologicals
Vaccinatie van levend verzwakte vaccins Type vaccin Gele koorts Windpokken
Bof-mazelenrubella
Timing
Prijs
1 injectie, 10 jaar geldig Levenslange bescherming
+ 18 € + 45 tot 50 €
2 inspuitingen met 4 tot 8
per vaccin
weken tussen Levenslange bescherming
+ 4,5 tot 6,5 € per vaccin
guidelines “biologicals”/azathioprine/MTX, 3 maanden voordien te stoppen en pas 4 weken nadien te herstarten Medrol 1 maand stoppen voor toediening
Vaccinatie met niet-levende vaccins Type vaccin
guidelines
timing
prijs
influenza
Jaarlijks indien
jaarlijks
+ 7€
Pneumokokken
Prevenar 13 (1 malig)
+ 75 € (1 x) en 14 € (5
2 verschillende soorten
gevolgd na 8 weken door
jaarlijks)
vaccins (andere stammen,
pneumo 23 en nadien
immuunsuppressie
ander type vaccin)
alleen te herhalen om de
Prevenar 13 R en Pneumo
5 jaar.
23 R
Hepatitis A
niet in guidelines
2 injecties met 6
+ 52 € per vaccin
maanden tussen Hepatitis B
Boost zo onvoldoende
3 injecties (0,1,6
respons(< 100 IU/l)
maanden)
Hepatitis A en B
+ 23 € per vaccin + 52 € per vaccin
Tetanus
Om de 10 jaar
Humaan papilloma
3 injecties over 6
virus (HPV)
maanden
+1€
IBD kliniek
IBD verpleegkundige
Afdelingshoofd
[email protected] 024763382
Rheumato Dermato Infectio …
Residente (aug 2014)
[email protected] 024769346
Vacature (Rita Vertommen) IBD verpleegkundige
[email protected] 024763306
Controles Spoed Snelle consultaties Adviezen
x
