DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XVI.) 2016. május 26 - 28.
Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között
A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.)
1
DEMIN XVI.
Adherencián innen, óperencián túl. Az együttműködést növelő tájékoztatás titkai* Dr. Dobos Éva (SZTE SZAKK Egészségbiztosítási Igazgatóság) * TÁMOP 6.2.5/B projekt keretében végzett fejlesztés. Csoport tagja: Dr. Kis Erika (SZTE SZAKK Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika, Plasztikai sebészet Részleg), Dr. Sümegi András Minőségügyi szakfőorvos - pszichiátria és pszichoterápia, Dr. Záborszki Annamária (SZTE SZAKK Egészségbiztosítási Igazgatóság), Dr. Lantos Zoltán (Budapesti Corvinus Egyetem Marketing és Média Intézet), Dr. Róka Richárd (SZTE SZAKK I. sz. Belgyógyászati Klinika), Dr. Rosztóczy András (SZTE SZAKK I. sz. Belgyógyászati Klinika)
Az egészségügyi ellátás utóbbi évtizedeinek paradigmaváltása az úgynevezett beteg-központú ellátás. A sikeres terápiás kimenet egyik legkritikusabb rizikófaktora a beteg együttműködése. Megvalósulása elképzelhetetlen az egyén magatartásában bekövetkező változások nélkül. Az elv széleskörű alkalmazása az egészségpolitika szempontjából is kiemelkedő jelentőségű, mivel, mint a világon mindenütt, hazánkban is kimerülőfélben vannak az egészségügy forrásai, ma már csak a pácienseknél, betegeknél van kihasználatlan kapacitás. Az egyén tudatos, célirányos, szándékos és következetes viselkedése magatartásként nyilvánul meg. A magatartásban kifejezésre jut az egyénnek adott
helyzetekhez,
feltételekhez
és
hatásokhoz
kapcsolódó
érzelmi
viszonyulása, alkalmazkodási szándéka, valamint reagálási késztetettsége és kompetenciája. Amikor az ember magatartása mindenekelőtt a saját egészségi állapota viszonylatában rendelkezik kivételes fontossággal, az úgynevezett egészségmagatartásról beszélünk. Az
1990-es
évek
egészségmagatartás,
elején
robbanásszerűen
együttműködés,
jelentek
ön-tevékenység
meg
az
témakörét
egyéni tárgyaló
tanulmányok, modellek. A klasszikus teóriák nagy része társas-kognitív modell,
2
DEMIN XVI.
azaz olyan tényezőket vizsgál, mint az énhatékonyság vagy a személyes kontroll, és ezen feltételek meglétét szükséges tényezőként határozza meg. A megelőzően csak compliance-ként nevezett betegegyüttműködés további fogalmakkal bővült ki, annak függvényében, hogy a beteg mennyire tudatosan és milyen mértékben vesz részt saját ellátásának folyamatában, és abban mennyire
kitartó
és
megbízható
ön-tevékenységet
folytat.
Ezt
a
betegegyüttműködést adherenciának nevezzük, melyen belül négy különböző fogalom különíthető el: elfogadás (acceptance), egyetértés (concordance), kitartás (persistance) és engedelmesség (compliance). Utóbbi valójában csak parancsteljesítést takar, míg a sikerhez megértésen és elfogadáson alapuló tudatos tevékenységre van szükség (elfogadás és egyetértés fejlődési folyamatán keresztül), a perzisztencia pedig ennek a tevékenységnek a folyamatos fenntartását jelenti. Az egyének azonban nem úgy születnek, hogy ismerik az együttműködés módját, az egészségfejlesztés feladata az egyének oktatása, fejlesztése, az együttműködés
különböző
módszerekkel
történő
támogatása.
Az
egészségfejlesztés (az egyének képessé tétele egészségi állapotuk feletti kontrolljuk fokozására) kezdő időpontja a gyermekek kognitív fejlődésének szakasza, 7-12 éves kor, amikor kialakul a tudatosság. A későbbiek folyamán egyre
nehezebbé
válik
a
személyiség
egészségmagatartás befolyásolása is.
megváltoztatása,
így
az
Az egészségfejlesztés akkor működik
hatékonyan, ha nem egy elkülönülő szolgáltatás, hanem az egészségügyi ellátás integrált eleme, minden szolgáltatás során az adott állapot megtartása vagy javítása érdekében zajló tevékenységek egyik megközelítési módja, esetenként saját módszerekkel annak kiegészítése. A tudatos viselkedés, azaz a magatartás, esetünkben az egészségmagatartás döntések sorozatának eredménye. Ahhoz hogy befolyásolni tudjuk az egészségmagatartást, ismernünk kell a döntés mechanizmusát, és azon belül kell 3
DEMIN XVI.
kiválasztani azt a módszert, mely a páciens / beteg adott „egészségút” szakaszában a leghatékonyabb lehet. A döntés fázisai: 1. jelen viselkedés megkérdőjelezése 2. alternatív megoldások keresése 3. mérlegelés 4. döntés 5. teljes elköteleződés A döntés folyamatának első 3 lépése a döntés előkészítése, ahol az egészségügyi szolgáltatás támogatása nagymértékben hozzájárul a megfelelő döntés meghozatalához és az egyén és környezetének teljes elköteleződéséhez. A támogatás egyik módja a tájékoztatás, információ átadása, befogadásának és feldolgozásának
segítése
a
jelen
állapot
értékeléséhez,
alternatívák
azonosításához és az egyén számára fontos értékek alapján a kiválasztáshoz. Az egyénre szabott tájékoztatás évek óta szlogenje a betegtájékoztatásnak, azonban a gyakorlatban igen kevéssé tud megvalósulni. Kevés idő és módszer áll rendelkezésre a megvalósításhoz. A feladat „kipiplása”-ként legtöbbször több oldalas, sokszor nem eléggé laikus nyelven megfogalmazott brossúrákat nyomunk a betegek kezébe, abban a fázisban, amikor még a betegséggel való szembesülés által okozott sokkban az alapvető dolgok megértésére sem képes. Ráadásul az írott tájékoztatók a betegség olyan, esetleg negatív elemeiről, szakaszairól is részletesen írnak, amik adott beteg esetében még nem vagy nem is lesznek relevánsak. A helyzetet tovább rontja, hogy ritkán történik meg a betegek „tájékozottságának” ellenőrzése. A „Szervezeti hatékonyság fejlesztése az egészségügyi ellátórendszerben – területi együttműködések kialakítása” TÁMOP 6.2.5 B projekt (2013-2015) alapvető célja olyan módszertan, modellek kidolgozása volt, mely az egészségügyi rendszer szervezeti hatékonyságának fejlesztésére ad lehetőséget. 4
DEMIN XVI.
Fő eleme az úgynevezett egészségszervezési irányelv, mely bizonyítékokon alapuló szakmai folyamatok mentén megtervezi a lehetséges betegutakat, meghatározza a szükséges feltételeket, kompetenciákat, leosztja a feladatokat és ajánlásokat fogalmaz meg a helyi megvalósítás módszerére. Fő alapelve a szubszidiaritás,
vagyis
megoldódniuk,
amihez
a
problémáknak
felsőbb
támogatásként jelenhet meg.
a
szintekről
keletkezésük a
helyén
beavatkozás
kell
legfeljebb
Az egészségügyi szolgáltatás „lakóhelyközeli”
színtéren történjen, azaz az egyének jellemző tartózkodási helyének megfelelő helyszínen (pl. alapellátás, iskolaegészségügy), illetve, az adott feladat elvégzésére kompetenciákkal (személyi, tárgyi és szervezeti feltételek összessége) rendelkező, legalacsonyabb progresszivitási szinten működő folyamatszereplő (köztük az ellátott egyén) által irányított ellátási lépések biztosítsák. A szakértői munkacsoport már a munka kezdetén felismerte, hogy a betegutak nem tervezhetőek és főleg nem működtethetőek a páciensek, betegek együttműködése
nélkül,
ezért
az
egészségmagatartás
(jelen
esetben
páciensviselkedés néven) szempontrendszerével is foglalkozott. Mind az egészségmegőrzés, mind a betegségek esetén szükséges öntevékenységek szakirodalma tanulmányokban feldolgozásra került. Az egyén együttműködését befolyásoló tényezők alapmodelljeként a jelenleg is érvényes, 2003-as WHO modellt fogadtuk el.1 A lehetséges intervenciók megtervezése a modell pontjai mentén történhet meg. A WHO általi dimenziók az alábbiak: • társadalmi és gazdasági tényezők; • az egészségügyi rendszer/szolgáltatók jellemzői, • a betegség által kiváltott állapottal kapcsolatos tényezők; 1
WHO - Adherence to long-term therapies, Evidence for action, WHO 2003 http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/ 5
DEMIN XVI.
• a terápia; • az egyén sajátosságai Az öt dimenzió közötti fontossági sorrendet a beteg/páciens-tényezők vezető szerepe jellemzi. Az intervenciók megtervezésénél ezekre a tényezőkre kell helyezni a hangsúlyt. (A szempontcsoporton belül az elemek az adherenciára gyakorolt hatásuk csökkenő mértéke alapján kerülnek felsorolásra) Páciens / beteg jellemzők:
bizalom az ellátóban (legfontosabb a kezelőorvossal való kapcsolat)
hit (hisz-e a kezelés hatékonyságában)
hozzáállás, öntevékenység értékelése (nem érzi képesnek magát arra, hogy betartsa a terápiát)
motiváltság
tudás (nem tudja a betegség és a terápia lényegét, az együttműködés hiányának következményeit) képesség, készség
elvárások teljesülésének mértéke, elégedettség („patient experience” és satisfaction”; az orvossal elégedett beteg szívesebben teljesíti a visszahívásra vonatkozó kérést)
A bizonytalanság, aggódás az egyik legerősebb adherencia csökkentő tényező. A rizikóhoz/vélt vagy valós veszélyhez való negatív hozzáállás eredményeként kialakuló bizonytalanság az információkeresés motiváló tényezője Az információkeresési
viselkedés
(Health
Information
Seeking
Behaviour)
fiatalkorban jellemzően a világháló használatához kötődik, a kutatások szerint, ha ez kontrollálatlan, az együttműködés romlásával jár együtt. A „gyakori keresők” hiába keresnek, nem nyugszanak meg, mert ellentmondó információkat találnak, ezért a bizonytalanság és ezzel együtt a non-adherencia tovább nő.
6
DEMIN XVI.
Az egyéni együttműködés eléréséhez adott “egészségút” szakaszhoz kapcsolódó egészségcél, egészségérték meghatározásra van szükség, mely cselekvésre (ellátásában való aktív együttműködésre, öntevékenységre) motiválja az egyént acélból, hogy meg tudjon felelni ebben a megváltozott helyzetében is a tőle elvárt szociális szerepeknek (család, munka stb). Az értékazonosítást kell segíteni, mely a döntéselőkészítés első és második lépését, a jelenlegi helyzet értékelését és az egyén számára fontos alternatívák kiválasztását is támogatni fogja. A kulcsüzenet az „elérhető cél”, az egyén központi kérdése tükrében „mitől lesz ez nekem jobb”. A
projekt
fenti
elvek
alkalmazásával
bevezette
az
úgynevezett
„egészségérték tájékoztatókat”, melyek feladata, hogy az „egészségút” adott, kritikus pontján szükséges – elégséges és nem több – olyan (típusú, tartalmú és hangvételű) információval lássa el a beteget / pácienst, amivel motiválni tudja az adott szakaszban való aktív részvételre és folyamatosan fenntartott együttműködésre. A tájékoztató az alábbi alapvető kommunikációs technikai elemeket használja: 1. Értő figyelem alapú kommunikáció, amikor a jellemző laikus nézeteket az egészség-problémáról,
annak
okairól,
közvetlen
és
hosszú
távú
következményeiről azonosítjuk, és a tévhiteket megpróbáljuk eloszlatni. A módszer alapvető alkalmazási területe a beteggel való konzultáció, azonban egyre kevesebb idő áll rendelkezésre a kapacitás hiány miatt. Sokat segít, ha olyan hangvételű tájékoztatók állnak rendelkezésre, melyek alkalmazzák ezt a módszert. 2. „Aha-élmény”, egy klasszikus rávezetéstechnika, az egyik legerősebb érzelmileg motiváló módszer. Írott tájékoztató esetében az észlelések jellemző laikus értelmezésének nyelvén kell megfogalmazni az üzeneteket, olyan 7
DEMIN XVI.
hasonlatokkal, amik a saját tapasztalataik alapján azonosítják az információkat, így a „felismerés” erejével hat az olvasóra. Mindkét módszer egy általános alapelv megvalósítását eredményezi, hogy a tájékoztató a célszemély aspektusa szempontjából fogalmazza meg az információkat. A középpontban az egyén áll, ezért a megfogalmazásnál olyan elemeket kell használni, ami személyessé teszi a közlendőt pl. A terhességi cukorbetegség egy olyan állapot, mely mind a várandós, mind magzata számára többféle kockázatot is rejt magában. HELYETT Ha Ön babát vár és közben kialakul a terhességi cukorbetegség, akkor ez Önnek is és születendő gyermekének is többféle veszélyt jelenthet. Az egészségérték tájékoztató nem betegtájékoztató, nem oktatási anyag, nem célja részletes és specifikus információt adni sem az adott betegségről, sem a kezelési módokról, HANEM • adott egészségút szakaszban, állapotban • a beteg észlelésén, megélésén, élményein keresztül • leírja, amit a páciensnek / betegnek értenie, tudnia kell ahhoz, hogy • saját egészsége visszaszerzése / megőrzése, életminősége javítása érdekében öntevékeny és együttműködő legyen, • mik a következmények, ha nem teszi meg. Az egészségérték tájékoztató kötelező elemei révén a páciens / beteg • megismeri állapota, betegsége életminőségét meghatározó jellemzőit • megérti,
hogy
az
egészség(javulása)
mennyi
előnnyel
jár
(egészségélmény), miért érdemes érte tenni • elkezd gondolkodni azon, hogy az ő helyzete milyen, összevetve az ideális állapottal
8
DEMIN XVI.
• hiszi, hogy a lehetséges prevenciós/terápiás lehetőségek hatékonyak • elfogadja, hogy a sikerhez/gyógyuláshoz változtatás szükséges és ez rajta múlik; felelőssége/feladata van • megismeri a szükséges kompetenciákat saját feladatainak elvégzéséhez • motivált lesz abban, hogy lépjen; le akarja győzni az aggodalmait és az akadályokat – eldönti, hogy változtatni fog, • tájékozott lesz, honnan kaphat segítséget (Szakirodalmi alap: „Egészséghit modell”; „Cselekvési Szándék Normatív Modellje”; „A viselkedésváltozás transzteoretikus modellje”; „Az egészségcselekvés folyamat modellje”) A különböző egészségmagatartás megközelítés mellett a betegtájékoztatókra vonatkozó általános kritériumrendszer is figyelembevételre került. Ehhez az NHS „How to make things easy to read” 2014-es útmutatóját vettük alapul, mely az alábbi lépésekben határozza meg a jó betegtájékoztató készítésének menetét: 1. Pontos cél és célpopuláció behatárolása (pl. a funkcionális diszpepszia diagnózisának felállításakor a beteg öntevékenységének feladatai, fontossága. 2. Kulcspontok meghatározása az adott ellátási szakasz eredményes teljesítéséhez 3. Szöveg megírása a kitűzött cél eléréséhez szükséges tartalommal, megértést, elfogadást segítő formai elemekkel: • ne használjunk szenvedő szerkezetet, rövidítést, szakmai zsargont • egyszerű szövegszerkesztési módszerek • pozitív nyelvezet (pl: “egyen kevésbé zsíros ételeket” a “ne egyen túl sok zsírt” helyett) • rövid, egyszerű mondatok, mondatonként csak 1 ötlet
9
DEMIN XVI.
• tervezzük meg a mintát (ábra-szöveg) és utána töltsük fel tartalommal • betűméret legalább 14, nem nagyobb 16-nál, ne használjunk dőlt betűt, aláhúzást, kiemelt első betűt • a fontos információkat boldban írjuk; használjunk felsorolás jelzőt, kiemelő szövegdobozokat, listákat • max. 12 szó mondatonként, max.120 szó oldalanként • maximum 2 oldalas a teljes anyag 4. Érthetőség ellenőrzése: “5 ujj teszt” Kérjünk meg egy tanulási nehézséggel küzdő személyt, hogy olvassa fel hangosan a szöveget; minden esetben, ha megakad egy szónál, tegyük fel egy ujjunkat. A tájékoztató nem megfelelő, ha 5 ujj fent van, mielőtt 200 szót elolvasott volna. Az SZTE szakértői csoportja által kidolgozott 7 egészségszervezési irányelvhez 7 egészségérték tájékoztatót készített. A megtanult módszertani alkalmazásának lehetőségeit kerestük. A Szegedi Tudományegyetem 2016-2020 fejlesztési időszakra vonatkozó Intézményfejlesztési
Tervében
az
egészségügyi
ellátási
tevékenység
fejlesztésének fő célja az egészség értéklánc minden lépésében innovatív megoldásokat fejlesztő, oktató és betegellátó tevékenységet ellátó szerepkör betöltése az SZTE munkavállalók, a Dél-Alföldi és a határokon átívelő régió állampolgárai számára. A betegellátási szolgáltatások fejlesztésén belül az egészségfejlesztési, prevenciós és gondozási tevékenység fejlesztése, valamint a betegbiztonság keretén belül a beteg- és hozzátartozó oktatás, képzés, tájékoztatás fejlesztése adnak keretet az egészségmagatartás pozitív irányú befolyásolására. Az egészségérték tájékoztatók készítése kritikus krónikus betegellátási tevékenységek fejlesztését támogatja majd.
10
DEMIN XVI.
A társadalmi szerepvállalás fejlesztése az egészséges hallgatók, munkavállalók és az egészséges régió egyetemévé kívánja tenni az SZTE-t az Egészségfejlesztő Egyetem keretében. A célpopuláció számára az egészségmegőrzést, fejlesztést támogató egészségérték tájékoztatók készülnek. Ez a tevékenység reményeink szerint EFOP pályázati körben finanszírozási forrásra is találhat.
11
DEMIN XVI.
