DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XVI.) 2016. május 26 - 28.
Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között
A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.)
1
DEMIN XVI.
Merre, hogyan tovább alapellátás? Dr. Balogh Sándor, Dr. Papp Renáta (PTE ÁOK Alapellátási Intézet) Az
elmúlt
évtizedekben
világszerte
a
jelentős
mértékben
növekvő
megbetegedések, különösen a kardiovaszkuláris és daganatos megbetegedések, valamint a diabétesz újabb és újabb terheket rónak az egészségügyi rendszerekre. Ezek eredményeként problémák láthatók a humán erőforrás biztosítása, annak képzése, ismeret anyagának meghatározása, azok szinten tartása, valamint szervezetségi szintjének biztosítása tekintetében egyaránt. Kihívások A kihívások nem kis mértékben érvényesülnek a hagyományos egészségügyi ellátó struktúra átalakításában, a szakmai kompetenciák összehangolásában. Mindezek problémáit növelik a társadalmi, gazdasági, szociális, kulturális elvárások, illetve a legújabban jelentkező migrációs, népvándorlási kihívások egyaránt. Az exponenciálisan bővülő tudás és technológiai fejlődés, az ehhez alkalmazkodó ismeretanyag gyarapodásán túl még a meghatározó gazdasági potenciált bíró államok számára is jelentő költség terheket ró, amely a döntéshozók, kormányok számára óvatos viszonyulást eredményez az egészségügyhöz, az egészségügy szereplőihez. Elengedhetetlen az egészségügy, az egészségtudomány területén a proaktív eljárások és a tudományos módszerekkel kikutatott munkák kivitelezése, gyakorlati eredményeik kritikus értékelése. A WHO 2008-as ajánlásában a "Primary Health Care – More than ever" azt állítja, hogy a jól képzett és strukturált egészségügyi alapellátás nem kevésbé hatékony, mint a járó és fekvőbeteg szakellátás, ugyanakkor költségei nagyságrenddel alacsonyabbak; az alapellátás mindenképpen fejlesztendő, ami a jövő számára elengedhetetlen. A tudományos igényű elemzések, kutatások
2
DEMIN XVI.
szükségesek, ha azt a célt tűzzük ki magunk elé, hogy ezen alapelvek Magyarországon is megalapozott módon, a politikai döntés hozók számára is elfogadható javaslatokban formálódjanak meg. Az egészségügyi rendszer strukturális és funkcionális szintekre való tagozódása kihívást jelent a betegközpontú integrált ellátás megvalósításában. Az egyes ellátási szinteken dolgozó egészségügyi szakemberek tevékenysége egy-egy orvos/szakdolgozó – páciens találkozást feltételez. Az ily módon tagozódott ellátás, az egyes szereplők között együttműködést igényli, valamint koordinált aktivitást, amely koordinációt a háziorvos hivatott elvégezni. Ezen koordinációs tevékenység az orvos-szakmai és egészségügyi-szervezési ismereteken túl, a kompetencia- és felelősségi körök és az azokhoz kapcsolódó folyamatok pontos meghatározását, megvalósítási
betartását lépései
feltételezi.
változhatnak
Komplex
megbetegedés
folyamat, vagy
amelynek
ellátási
forma
(prevenció, akut betegellátás, rehabilitáció, gyógyszerellátás) szerint. A téma aktualitását nem csupán a WHO integrált ellátást előtérbe helyező programja adja, hanem az hazai Alapellátási Törvény is, amely az alapellátási kompetenciakörök revideálását, az alapellátás egyes szereplőinek egymás közötti és a szakellátással való együttműködési lehetőségek kiaknázását célozza. Az integrált egészségügyi rendszer kutatási lehetőségei a teljeség igénye nélkül: • az
alapellátás
szereplőinek
hatáskörét,
illetve
annak
bővítési
lehetőségeit érintő kérdések; • az
alapellátás
prevenciós
tevékenységének
szakmai-szerevezési
kérdései • az alapellátás és szakellátás kompetencia körének megosztása a különböző szakmai területeken 3
DEMIN XVI.
• szervezeti formák az alapellátás keretein belül, az alapellátás és szakellátás együttműködésében: • praxis közösség, csoport praxis, alapellátás szereplőinak horizontális és vertikális integrálása, • praxis közösség és csoport praxis népegészségügyi feladatok ellátására • praxis közösség és csoport praxis lehetőségei a kistérségi ellátásban, a kapuőri feladatok teljesítésében • praxis közösség és csoport praxis és a gyógyszerészi ellátás kapcsolata • az alapellátás és szakellátás közötti együttműködési lehetőségek a prevenció, az akut betegellátás, a gondozás, a rehabilitáció területein. • alapellátás
műszer
technológiai
elemzései,
ismeretei,
hasznosíthatósága, • telemedicina alkalmazási területei • népegészségügyi feladatok új lehetőségei, intézményi háttere, helyük a hagyományos egészségügyi struktúrában, viszonyuk az alapellátásban Változások irányai A küszöbön álló, alapellátást érintő változások közül az egyik fő irány a létszámfejlesztés tervezése, praxisközösségek, csoportpraxisok formájában. Az 1 háziorvos – 1 nővér szervezeti felépítéssel rendelkező szolgáltatók méretgazdaságosság és humánerőforrás menedzsment szempontból való vulnerabilitása fennálló fenyegetettség, amely fenyegetettség értékelése nem történhet meg a jelenlegi rendszer erősségeinek számbavétele nélkül, azaz a lakossággal
való
közvetlen
kapcsolat,
a
hatásos
ellátás
és
beteg
megelégedettség.
4
DEMIN XVI.
A háziorvosi szervezetfejlesztés mellett az alapellátás területén tevékenykedő szervezeti egységek (EFI) megjelenésével is számolni kell. Mindezen tényezők felvetik a koordináció igényét, valamint a feladatok pontos meghatározása mellett a még inkább fontos felelősségi körök tisztázását is. Az UEMO team-munkára vonatkozó állásfoglalása (UEMO Doc 2014/011) is alátámasztja a felelősségi körök meghatározásának fontosságát, azok korlátait, elősegítve a kölcsönös tiszteletet és támogatást a team munkatársai között. A kölcsönös megegyezésen alapuló feladatkör definiálásnak elég flexibilisnek kell lennie ahhoz, hogy a helyi viszonyokra adaptálhatóvá váljon. Nem felejthető el, hogy a koordinációs feladatok időigényesek, egyeztetéseket igényelnek a szereplők között, a betegek megfelelő, hatékony és biztonságos ellátása érdekében. A hazai lehetőségek tekintetében általánosságban az egészségügyi rendszerek teljesítése a szolgáltatói szervezet sajátosságaitól, a finanszírozási technikák jelegétől és a szereplők viselkedésétől függ. Ezen tényezők egységes célok mentén történő összerendezése alkotja meg a harmonikus és hatékony működést. A preventív szolgáltatások tételes finanszírozásáról ismert, hogy forgalom felhajtó erővel bír. Ezért alkalmazása azon szolgáltatások esetén javasolt, ahol a betegek toborzása szorgalmazandó, pl. szűrések, oltások és a túlteljesítés esélye korlátozott (oltási gyakoriságot nem lehet korlát nélkül fokozni, a rendelet szerint meghatározott szűrési tartalom felett is nehéz valakit „túlszűrni”). Ennek megfelelően az 51/1997 NM rendelet szerinti szűrések háziorvosi finanszírozása megfontolandó. A finanszírozott tevékenységnek ki kell térnie a szűrési eredményeinek értékelésére és páciensekkel való megbeszélésre is. A szolgáltatók és betegek viselkedése nem csak egy ellátási szinten, hanem az ellátási szintek közötti viszonylatban is értelmezendő, a befolyásoló tényezők 5
DEMIN XVI.
összehangolási igényét kirajzolja. A háziorvosi kapitáció szerinti, praktikusan fix finanszírozás, és a járóbetegellátás teljesítmény szerinti finanszírozása szinergista hatással van a járóbetegellátás forgalmának növelésére. Amennyiben a járóbetegellátás finanszírozásának fix jellegét vezetnénk be (pl. óradíj, költségvetés alapú finanszírozás), az érdekek megfordulnak és a szakellátás háziorvoshoz visszairányítja a beteget. Ez a betegforgalom önrendeződése ösztönöz, amely alapján a betegség súlyossága szerint kerül ellátásra a beteg a háziorvosnál, illetve szakellátásban. A háziorvosok szakmai fejlesztése érdekében
a
járóbeteg
ellátásban
dolgozó
szakorvosok
finanszírozott
telekonzultáció keretében biztosítható. A jelenlegi háziorvosi demográfiai helyzet multifaktoriális, az elemzéséhez az új belépők motivációjának vizsgálata is szükséges. A háziorvosi életpálya modellben a szakmai fejlődési lehetőségek ösztönzése előtérbe helyezendő. Olyan eszközök, mint pl. telekonzultáció, gyakorlati képzési idő, kompetencia, finanszírozás, biztosítandók, amelyek lehetővé teszik a szakmai fejlődés mellett a
háziorvosi
vállalkozásfejlesztést
is,
a
pályaválasztási
kedv
pozitív
befolyásolása mellett. Kevés szó esett mostanában a körzeti orvosi rendszerben a patikus körzeti orvos hagyományosan jó együttműködésének XXI. századi lehetőségeiről. Háziorvos-Gyógyszerész együttműködésének a lehetőségei A páciens tájékoztatása a gyógyszer adagolásról, a rövid/hosszú távú terápia fontosságáról Mindenki
által
elismerten
fontos
a
komplex
gyógyszeres
terápia
(multimorbiditás) kontrollja, a biztonságos terápia érdekében különös tekintettel az interakciókra.
6
DEMIN XVI.
A gyógyszerésznek kiemelt lehetőségei vannak az OTC készítmények ajánlásában
(különösen
krónikus
betegek
gondozása
során),
a
gyógyszerérzékenység, intolerancia (pl. laktóz) A páciens ismereteinek gyarapítása gyógyszer rendelés és gyógyszer-támogatási jogosultságokban általában a szabályozásban. Összefoglalás helyett: 1.
Meg kell találni az egyetemi évek alatt a pályaorientálás lehetőségét
(ösztöndíjak) 2.
A rezidens képzésben több gyakorlatot (és kevesebb szakmát) kell
megvalósítani elsősorban az oktató praxisokra alapozottan. (EFOP 3.8.3) Ehhez szükséges áttervezni a 28 hónap kurrikulumát és megteremteni ennek anyagi és jogszabályi hátterét. 3.
A szakorvos képzés folytatásaként a praxis váltás rendszerszerű állami
támogatása kialakítandó. (Praxis III) 4.
Területi jellemzők és praxis jellemzők figyelembe vétele, a keret
szabályozást a külső intervenciót szükségessé teszi. 5.
Megszüntetni szükséges az életképtelen praxisokat, az ellátás biztosítására
más megoldások kellenek! A tudományos alaposság, a helyzetismeret, az állami intervenció, a fokozatosság hiánya hibás megoldásokra vezetnek! 6.
Megfontolandó az önkormányzati felelősség törvényi megalapozottsága, a
fenntarthatóság tekintetében, különösen az ügyeleti ellátásban, fokozott állami szerepvállalás látszik szükségesnek. 7.
A változások, a szakmapolitikai döntések megalapozottságát a közvetlen
szakmai tudományos igényű elemzések tudják csak biztosítani
7
DEMIN XVI.
