Lampiran FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 1. Pengkajian I. BIODATA Nama
: Tn.H
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 34 Tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Supir Bus Antar Kota
Alamat
: Jl. Bajak IV, kec. Harjosari II, Kel. Medan Amplas
Golongan Darah
:O
II. KELUHAN UTAMA Tn.H mengatakan merasa keletihan karena bekerja dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, Tn.H juga mengatakan merasa nyeri dibagian pinggangnya, dan kepala Tn.H terasa pusing. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya
:
Tn.H mengatakan keletihan yang dialaminya dikarenakan bekerja dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, dan dia mempunyai anak yang rewel dirumah. Dan dia merasa nyeri dibagian pinggangnya dan Tn.H menganggap ini terjadi karena keletihan selama bekerja. Tn.H mengatakan dia tidur kurang lebih 2 jam selama dirumahnya. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Adanya rempah-rempah yang direbus istrinya, serta istrinya sering mengkusuknya.
B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan : Tn.H mengatakan merasa keletihan, dan kepalanya terasa pusing. 2. Bagaimana dilihat
:
Tn.H terlihat keletihan, dan ada lingkaran hitam dibawah matanya. C. Severity Akibat keletihan yang dialami Tn.H sebagian aktivitas Tn.H menjadi terganggu
seperti
bersosialisasi
dengan
tetangganya
menjadi
berkurang. D. Time Tn.H mengatakan keletihan yang dirasakannya terasa setelah dia pulang bekerja. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tn.H mengatakan kira-kira 2 tahun lalu ada benjolan dibagian kepalanya, dan Tn.H mengatakan tidak tahu penyebab adanya benjolan dikepalanya. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Dokter sempat menyarankan Tn.H untuk melakukan operasi, tetapi Tn.H menoak, dan memilih berobat tradisional di daerah ruamahnya. C. Pernah dirawat/dioperasi Tn.H mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit daerah Tanjung Murawa karena kecelakaan. D. Lama dirawat Tn.H dirawat kurang lebih satu hari satu malam. E. Alergi Tn.H mengatakan tidak mempunyai alergi apapun. F. Imunisasi Tn.H tidak ingat betul tentang status imunisasinya, Tn.H hanya mengingat dia pernah dapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua laki-laki dari Tn.H menderita penyakit gondok. B. Saudara kandung Tn.H meruapakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-). Riwayat Kecelakaan berat (-). C. Penyakit keturunan yang ada Tn. H mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota keluarga yang meninggal Saudara perempuan. E. Penyebab meninggal. Penyakit tidak jelas.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Tn.H mengatakan bahwa keletihan yang dialaminya dikarenakan pekerjaannya, rasa nyeri di pinggangnya dikarenakan masuk angin dan keletihan. Tn.H yakin keletihannya akan hilang setelah minum air rempahrempah yang direbus istrinya. Oleh sebab itu Tn.H bisa menerima keadaannya. B. Konsep Diri: e. Gambaran diri
: Tn. H dapat menerima gambaran dirinya
f. Ideal diri
: Tn.H berharap dapat istirahat dan tidur dengan
baik dan nyeri yang dirasakannya bisa hilang g. Harga diri
: Tidak ada gangguan harga diri yang berat
h. Peran diri
: keletihan, serta nyeri yang dialami Tn.H tidak
merubah perannya sebagai suami i. Identitas C. Keadaan emosi
: Tn.H sebagai suami dan ayah untuk anaknya. :
Keadaan
emosi
Tn.H
stabil.Tn.H
mengontrol emosi dan mengungkapkannya dengan baik.
mampu
D. Hubungan sosial j. Orang yang berarti
: orang yang berarti bagi Tn.H adalah
keluarga, istri dan anaknya. k. Hubungan dengan keluarga: Hubungan Tn.H dengan keluarganya berjalan dengan baik dan harmonis. l. Hubungan dengan orang lain: Hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan dengan baik. Ini dibuktikan dengan keakuran keluarga Tn.H dengan tetangga-tetangganya. m. Hambatan
berhubungan
dengan
orang
lain:
Karena
tuntutan
pekerjaannya, keletihan dan nyeri yang dialaminya setelah pulang bekerja menghambat aktivitas yang mungkin bisa dilakukannya. E. Spritual n. Nilai dan keyakinan
: Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai
o. Kegiatan ibadah
: Keletihan dan nyeri yang dialaminya tidak
menghambat rutinitas ibadahnya, seperti shalat, mengaji Al-qur’an, dll. VII.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Tingkat kesadaran Tn.H komposmentis namun Tn.H terlihat keletihan.. B. Tanda-tanda vital p. Suhu tubuh
: 370 C
q. Tekanan darah
: 140/90 mmHg
r. Nadi
: 80 x/menit
s. Pernafasan
: 20 x/menit
t. Skala nyeri
:3
u. TB
: 165 cm
v. BB
: 75 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepela dan rambut w. Bentuk
: Simetris
x. Ubun-ubun
: Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan
y. Kulit kepala
: Bersih, tidak ada ketompe maupun kotoran
Rambut z. Penyebaran dan keadaan rambut :
Warna
rambut
hitam
dengan
penyebaran yang merata diseluruh kepala. aa. Bau
: Tidak ada bau tidak sedap
bb. Warna kulit
: Putih Kecoklatan
Wajah cc. Warna kulit
: Kecoklatan
dd. Struktur Wajah
: Bentuk wajah oval, simetris
Mata ee. Kelengkapan dan kesimetrisan
: Bola mata simetris, pergerakan bola
mata normal ff. Palpebra
: Tidak dikaji
gg. Konjungtiva dan sklera
: warna merah, skelera tidak ikterik
hh. Pupil
: reflek terhadap cahaya normal
ii. Cornea dan iris
: cornea bening
jj. Visus
: tidak dikaji
kk. Tekanan bola mata
: tidak dikaji
Hidung ll. Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Normal, simetris, tidak ada
kelainan mm.
Lubang hidung
nn. Cuping hidung
: Normal, simetris, tidak ada polip.
: Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga oo. Bentuk telinga
: bentuk daun telinga normal, simetris
pp. Ukuran telinga
: Normal
qq. Lubang telinga
: Tidak ada serumen maupun cairan
rr. Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji Mulut dan faring ss. Keadaan bibir
: lembab, tidak pecah-pecah, berwarna
merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis tt. Keadaan gusi dan gigi
: gigi bersih, tidak ada pendarahan di gusi
uu. Keadaan lidah
: bersih, normal, kekuatan otot lidah baik,
fungsi pengecapan baik vv. Orofaring
: Ovula simetris
Leher ww.
Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa
ataupun nyeri tekan xx. Thyroid
: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
yy. Suara
: suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi
zz. Kelenjar limpe
: tidak dikaji
aaa.
Vena jugularis
: teraba, kuat, teratur
bbb.
Denyut nadi karotis
: teraba, kuat, teratur
Pemeriksaan intengumen ccc.
Kebersihan
: bersih
ddd.
Kehangatan
: hangat, suhu permukaan kulit 36, 90 C
eee.
Warna
: Kecoklatan
fff. Turgor
: Kembali <3 detik
ggg.
Kelembaban : Lembab, tidak ada tanda kulit kering
hhh.
Kelainan pada kulit
: Tidak ada
Pemeriksaan payudara dan ketiak iii. Ukuran dan bentuk
: Tidak dikaji
jjj. Warna payudara dan areola
: tidak dikaji
kkk.
Kondisi payudara dan puting : tidak dikaji
lll. Produksi ASI
: tidak dikaji
mmm. Aksila dan clavicula
: tidak dikaji
Pemeriksaan thoraks/dada nnn.
Inspeksi thoraks
: normal
ooo.
Pernafasan (frekuensi, irama) : RR : 20 x/menit, irama normal
ppp.
Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada gangguan
Pemeriksaan paru qqq.
Palpasi getaran suara : Tidak dikaji
rrr. Perkusi
: tidak dikaji
sss. Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : tidak dikaji
Pemeriksaan jantug ttt. Inspeksi
: Tidak ada pembengkakan jantung.
uuu.
Palpasi : Tidak ada pulpasi
vvv.
Perkusi
: Tidak dikaji
www. Auskultasi
: Bunyi jantung normal Lub-Dub
Pemeriksaan abdomen xxx.
Inspeksi (bentuk, benjolan)
: Bentuk simetris, cekung. Tidak ada
pembengkakan di abdoment. yyy.
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien)
: Tidak
ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal. zzz.
Perkusi (suara abdomen)
aaaa. Auskultasi
: Tidak dikaji : Tidak dikaji
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Kesimetrisan otot : Ekstremtias atas : simetris kiri dan kanan Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan Pemeriksaan edema
: tidak ada edema
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) Tingkat kesadaran
:
: Composmentis
NI
: Normosmia, fumgsi penciuman tidak ada kelainan
N II
: Tes ketajaman penglihatan normal
N III, IV, VI : Pupil isokor Ø 4 mm, pergerakan bola mata normal NV
: Sensori wajah dan pergerakan rahang saat mengunyah
normal N VII
: Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris
N VIII
: Ketajaman pendengaran baik
N IX, X
: Kemampuan menelan baik
Fungsi motoris
: Tidak ada kelainan
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)
: Tidak dikaji.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) : Tidak dikaji.
VIII.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum bbbb. Frekuensi makan/hari : 3 x/hari cccc. Nafsu/selera makan
: Baik
dddd. Nyeri ulu hati
: Tidak ada
eeee. Alergi
: tidak ada riwayat alergi
ffff.
Mual dan muntah
: Tn.H pernah mengalami mual
muntah 2 bulan yang lalu. gggg. Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa)
: Tidak
ada hhhh. Jumlah dan jenis makan
: 1,5-2 piring/1 kali makan, menu
biasa iiii. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, menguyah)
: Tidak
ada II. Pearwatan diri/personal hygiene jjjj. Kebersihan tubuh
: Tn.H mandi 2 kali/hari, siang
dengan sore hari, rambut Tn.H tampak acak-acakan. kkkk. Kebersihan gigi dan mulut
: Tn. H sikat gigi 2 x/hari, gigi dan
mulut tampak bersih llll. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki Tn.H tampak kotor dan panjang. III. Pola kegiatan/Aktivitas mmmm.
Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebagahagian, atau total. Kegiatan
Mandiri
Mandi
Makan
BAB
BAK
Sebahagian
Total
Ganti pakaian
nnnn. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit. Untuk aktivitas ibadah Tn.H tidak mengalami kesulitan. Tn.H menjalankan ibadahnya seperti biasanya.
IV. Pola eliminasi 1. BAB oooo. Pola BAB pppp. Karakter feses
: 2 kali sehari : Berwarna kuning, konsistensi semi padat
qqqq. Riwayat perdarahan : Tidak pernah rrrr.
BAB terakhir
: 1 hari sebelum tanggal pengkajian
ssss.
Diare
: tidak ada
tttt. Penggunaan laktasif
: tidak ada
2. BAK uuuu. Pola BAK
: 5 kali sehari
vvvv. Karakte urine : Kuning, kadang-kadang putih jernih, cair dan berbau khas wwww.
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
:
Tn.H
merasakan nyeri saat BAK xxxx. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih yyyy. Penggunaan diuretik : tidak ada zzzz. Upaya mengatasi masalah
: Tidak ada.
: Tidak ada
pernah
PELAKSANAAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/ Dx tanggal 1. Selasa/ 19 Mei 2015
No. Dx
Hari/ tanggal 2. Selasa/ 19 Mei 2015
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Pukul Implementasi Evaluasi Keperawatan 10.00 wib 1. Melakukan pengkajian S: Klien mengatakan masalah gangguan tidur letih dikarenakan dia klien, karakteristik, dan bekerja malam sebagai penyebab kurang tidur. supir bus antar kota 10.20 wib Gangguan tidur klien selama 10 jam dan tidur termasuk dalam kurang lebih 2 jam. masalah deprivasi tidur O: Klien tampak letih, yaitu tidak bisa tidur. Konjungtiva merah, ada Menanyakan kepada lingkaran hitam disekitar klien tentang mata. kenyamanan klien saat TD: 140/90 mmHg tidur. Menanyakan A: Masalah belum klien tentang penyebab teratasi kurang tidur klien. P: Intervensi dilanjutkan 2. Mendiskusikan 1. Berikan tempat tidur bersama klien dan dan bantal nyaman keluarga tentang cara dan bersih. memodifikasi 2. Anjurkan klien untuk lingkungan rumah mandi air hangat. untuk mempertahankan 3. Anjurkan klien untuk aktivitas harian dan makan yang cukup minimalkan keletihan. sebelum tidur 4. Anjurkan klien minum susu sebelum tidur. Pukul
Implementasi Keperawatan 10.30 wib 3. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas nyeri, dan 10.45 ib skala. 10.55 ib Menanyakan lokasi nyeri yang dirasakan
Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri dibagian pinggangnya. O: Skala nyeri: 3. TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit,
oleh klien. Menanyakan skala nyeri yang dirasakan klien dengan menunjukkan media angka 0-10 untuk menentukan skala nyeri. 4. Memantau tanda-tanda vital. 5. Menjelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya. No. Dx 1.
No. Dx
Hari/ tanggal Rabu/20 Mei 2015
Hari/ tanggal
Pukul
Implementasi Keperawatan 10.00 wib 1. Menganjurkan untuk melakukan mandi air hangat sebelum tidur. 10.20 wib 2. Menganjurkan makan yang cukup satu jam 10.25 wib sebelum tidur. 3. Menganjurkan 10.30 wib memberi susu hangat sebelum tidur. Pukul Implementasi Keperawatan
HR: 75 x/menit, T: 37o C. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. 1. Anjurkan istirahat selama fase akut. 2. Anjurkan dan ajarkan teknik relaksasi. 3. Beri situasi lingkungan yang kondusif. Evaluasi S: Klien mengatakan istirahat dan tidurnya sudah mulai terpenuhi. O: Klien tampak lebih segar dari sebelumnya. TD: 120/80 mmHg. A: Masalah teratasi sebagian Evaluasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Anjurkan dan ajarkan masase pada daerah belakang. 2. Berikan pengetahuan kesehatan tentang jadwal tidur mengurngi sters, cemas, dan latihan relaksasi.
No.
Hari/
Dx
tanggal
2.
Rabu/20
Pukul
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan 10.35
4. Menganjurkan istirahat S: Klien mengatakan nyeri
Mei 2015
wib
selama fase akut
yang dirasakan berkurang.
5. Menganjurkan 10.40 wib
teknik O: Klien tampak lebih
distruksi: membaca Al- segar. Quran
jika
nyeri Skala nyeri: 2
dirasakan.
TD: 120/80 mmHg.
6. Menganjurkan 10.45 wib
teknik A:
Masalah
teratasi
relaksasi: konpres air sebagian. hangat
di
bagian P: Intervensi dilanjutkan
pinggang yang nyeri.
1. Periksa
tanda-tanda
vital. 2. Ajarkan
teknik
distraksi. 3. Ajarkan
teknik
relaksasi.
No.
Hari/
Dx
tanggal
1.
Pukul
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan
Kamis/
10.00
21 Mei
wib
1. Menganjurkan bunyi
agar S:
telepon
dan istirahat
alarm dikecilkan.
2015 10.05 wib
2. Melakukan
Klien
sudah
mengatakan dan
tidurnya
membaik,
masase mengatakan
Klien
melakukan
pada daerah belakang, semua yang telah diajarkan tutup jendela/pintu jika perawat kepadanya. perlu.
10.20 wib
O: Klien tampak segar.
3. Memberikan
TD: 120/80 mmHg.
pengetahuan kesehatan HR: 80 x/menit tentang
jadwal
mengurangi cemas, relaksasi.
dan
tidur RR: 20 x/menit. stres, Lingkaran hitam disekitar latihan mata mulai hilang. A: Masalah teratasi P: Intervensi dilanjutkan
oleh klien dan keluarga. 2.
Kamis/
10.30
1. Mengkaji
tanda-tanda S: Klien mengatakan nyeri
21 Mei
wib
vital.
2015
10.45
2. Mengajarkan
wib
distruksi:
sudah jarang dirasakan.
melakukan
mendengarkan
musik yang
jika
terasa, untuk
nyeri
bercengkrama 10.55 wib
teknik Klien mengatakan akan
keluarga
jika
perawat
menghilangkan
nyeri O: klien tampak segar TD: 120/80 mmHg
3. Mengajarkan
masase
diajarkan
dengan nyeri.
terasa.
relaksasi:
teknik-teknik
teknik HR: 80 x/menit
melakukan RR: 20 x/menit pada
daerah Skala nyeri: 0
pinggang yang sakit.
A: Masalah teratasi P: Intervensi dilanjutkan klien dan keluarga.
