FAP •
Je kunt drie verschillende soorten neuronen onderscheiden: Sensorische neuronen: voeren signalen van perifeer naar centraal zenuwstelsel en van laag naar hoog. Sensorische neuronen zijn afferente neuronen, ze voeren informatie uit het sensorische systeem. Motorische neuronen: voeren signalen van hoog naar laag en van centraal naar perifeer. Motorische neuronen zijn efferente neuronen, ze zetten aan tot activiteit van spieren en klieren. Schakelneuronen: brengen signalen over van het ene neuron op het andere. Schakelneuronen komen vooral voor in het centrale zenuwstelsel.
• 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Een neuron bestaat uit een: cellichaam met kern axon teldendriën motorisch eindplaatje spier dendrieten mergschede synaps
•
Gemyeliniseerde zenuwvezel: gemyeliniseerde zenuwcellen bevatten myeline en dat heeft een isolerende functie. De geleidingssnelheid van neuronen is recht evenredig met de dikte van de myelineschede, ook wel mergschede genoemd. Mergloze zenuwcellen: deze cellen geleiden veel langzamer dan de gemyeliseerde zenuwcellen omdat ze het isolatielaagje missen.
•
• • •
Actiepotentiaal: een elektrisch stroompje dat zich door het celmembraan voortplant. Rustpotentiaal: de binnenzijde van de cel is negatief geladen ten opzichte van de buitenzijde. Drempelpotentiaal: een grenswaarde waar beneden de prikkel niet hoog genoeg is om een reactie tot stand te laten komen.
•
Het verloop van de prikkeloverdracht van de ene zenuwcel op de volgende zenuwcel: de prikkeloverdracht van neuron op neuron verloopt via neurale transmitters. Overdracht van de impuls vindt plaats vanuit de eindknopjes van de telodendriën. De actiepotentialen die langs de telodendriën arriveren, maken uit de eindknopjes transmitterstoffen vrij. Dergelijke neurotransmitters zijn hormoonachtige stoffen die het volgende neuron prikkelen. Zenuwweefsel is exiteerbaar, het is prikkelbaar. Een prikkel wekt in een zenuw een elektrische prikkel op. Deze prikkel doet alleen wat als hij over het drempelpotentiaal komt. Astrocyten: deze gliacellen zijn even groot als neuronen. Ze hebben ene groot aantal stervormige uitstaande, sterk vertakte uitlopers. Aan het eind van deze uitlopers zitten verbredingen. Hiermee staan ze in contact met de wand van de neuronen enerzijds en de wand van de capillairen anderzijds.De astrocyten zijn van betekenis voor de uitwisseling van stoffen tussen zenuwcel en bloedbaan. Oligodendrocyten: deze gliacellen zijn kleiner dan astrocyten en hebben vrij weinig, nauwelijks vertakte, korte uitlopers. De oligodendrocyten dienen voor de vorming van de myelineschede. Microgliacellen: de kleinste gliacel met korte, sterk vertakte uitlopers. Ze bewegen zich door middel van verplaatsing van hun uitlopers tussen het zenuwweefsel door. Bij weefselbeschadiging ruimt de microglia door middel van fagocytose de resten van neuronen op. Gemengde zenuw: een zenuw die zowel afferente als efferente zenuwvezels bevat. Tractus (baan):een bundel gemyeliseerde axonen binnen het centraal zenuwstelsel. Nervus (zenuw): is ook opgebouwd uit axonen, maar behoort tot het perifere zenuwstelsel.
• •
• •
• • • •
•
Centraal zenuwstelsel: dit is het gedeelte van het zenuwstelsel dat geheel omgeven is door een benig omhulsel (schedel en wervels). Aan het centraal zenuwstelsel onderscheiden we van caudaal naar craniaal: 1. ruggenmerg (medulla spinalis) 2. hersenstam 3. kleine hersenen (cerebellum) 4. tussenhersenen (diencephalon) 5. grote hersenen (cerebrum) Perifeer zenuwstelsel: dit is het gedeelte dat niet of niet helemaal door een benig omhulsel wordt omgeven. Het perifere zenuwstelsel verzorgt de verbindingen van het centrale zenuwstelsel met alle stelsels in het lichaam, de verbindingen binnen en tussen stelsels. Aan het perifere zenuwstelsel onderscheiden we: 1. 32 paar ruggenmergzenuwen (nervi spinalis) 2. 12 paar hersenzenuwen (nervi cranialis) 3. links en rechts naast de wervelkolom de twee grensstrengen.
•
Het animale gedeelte van het zenuwstelsel zorgt voor de integratie tussen de mens en zijn omgeving. Het animale zenuwstelsel reguleert de wisselwerking tussen individu en zijn omgeving. Een voorbeeld is bewegen. Het vegetatieve zenuwstelsel in onwillekeurig en komt neer op regulatie van afzonderlijke stelsels en coördinatie tussen stelsels. Dit gebeurd buiten de wil om en vaak onbewust. Voorbeelden zijn: bloeddruk, spijsvertering en hartslag.
•
Ruggenmerg:
•
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. • • •
Zijstreng Voorstreng Vliezen Achterstreng Achterhoorn Zijhoorn Voorhoorn Achterwortel Voorwortel Spinaal ganglion
De motorische zenuwvezels zitten in de voorwortel van de ruggenmergszenuwen en de sensibele zenuwvezels zitten in de achterwortel van de ruggenmergzenuwen. Het spinale ganglion ligt direct achter de splitsing van de spinale zenuwen in de voor,- en achterwortel in de achterhoorn. Er zijn acht cervicale spinale zenuwen. C1 treedt uit tussen de schedel en de 1e cervicale wervel en C8 tussen de 7e cervicale wervel en de 1e thoracale wervel.
•
Dermatoom: een huidgedeelte dat geïnnerveerd is door de achterwortel van één ruggenmergzenuw.
•
De cauda equina begint ter hoogt van de 1e of de 2e lumbale wervel.
•
De nervus phrenicus ligt in het diafragma en innerveert (stimuleert) het spiergedeelte van het diafragma.
• •
In de voorstreng verlopen de afdalende banen, deze bevatten axonen van de hersenen afkomstig. In de achterstreng verlopende de opstijgende banen, deze bevatten de axonen van de uit de achterhoorn.
•
Een reflexboog bestaat een: sensor sensorisch neuron schakelneuron motorisch neuron spiervezels klierweefsel
• • • •
Voorwaardelijk reflex: reflexen die optreden door aangeleerde prikkels. Onvoorwaardelijk reflex: in het zenuwstelsel aanwezige erfelijk aanwezige reflexen. Grensstreng: een verbinding tussen de gangliën. De hersenstam bestaat uit: verlengd merg de brug van Varol de middenhersenen. Hersenzenuwen: Nervus vagus: gemengde zenuw Nervus opthicus: sensorische zenuw Nervus Trochlearis: motorische zenuw
•
•
• • •
Nervus vagus betekent zwervende zenuw. De N. Vagus verzorgt de motoriek en secretie van het maagdarmkanaal en de sensoriek vanuit het strottenhoofd, de luchtwegen, de longen en het slijmvlies van het spijsverteringskanaal. De parasympathische motorische vezels innerveren het hart, de longen en de spieren van het gehemelte en keelwand die voor de slikbeweging zorgen. Er is ook een motorische tak die de stembanden aanvoert. De vezels van de brug van Varol verzorgen de verbinding met de beide helften van de kleine hersenen. De ponskernen van de brug van Varol vormen de schakelcentra in de links,-rechtsverbinding. De kleine hersenen zorgen voor de motoriek.
•
De thalamus: een schakelstation voor sensorische banen en tussen de grote en de kleine hersenen en tussen de hypothalamus en de grote hersenen.
•
De functies van de hypothalamus: Produceert hormonen Maakt releasinghormonen die de hormoonproductie in de adenohypofyse stimuleren. Reguleert de lichaamstemperatuur Reguleert het dorstgevoel Reguleert de eetlust.
•
Liquor wordt geproduceerd door de plexus choricideus. Dit is een vlies met vel capillairen dat zich in het dak van het 3e ventrikel bevindt, op een gedeelte van de bodem van de laterale ventrikels en op de achterwand van de 4e ventrikel. De liquor vloeit van de zijventrikels ,via de foramina van Monro, in het 3e ventrikel en van daar via de aquaductus cerebri in het 4e ventrikel. Door de foramina van Luschka en Magendi stroomt het hersenvocht de subarachnoïdale ruimte in. Hier circuleert het liquor verder.
•
• • •
CVA: ischaemie in de hersenen met onomkeerbare uitvalsverschijnselen. TIA: ischaemie in de hersenen met uitvalsverschijnselen die enkele minuten tor een etmaal aanhouden en die dan weer verdwijnen zonder restverschijnselen achter te laten. RIND: een TIA, maar die langer aanhoud. Een RIND veroorzaakt 1 á 2 dagen neurologische verschijnselen die na 1 tot 3 weken weer verdwenen zijn.
• •
Commotio cerebri: herenschudding. Verschijnselen: duizelig, bleek, misselijk, braken. Contusio cerebri: hersenkneuzing. Verschijnselen: bewusteloosheid, afasie, desoriëntatie.
•
Tijdens een migraineaanval treedt eerst een vernauwing van de hersenvaten op wat bijvoorbeeld lijdt tot flikkeringen voor de ogen. Daarna treedt een verwijding van de vaten op en dat veroorzaakt de hoofdpijn.
•
Brughoektumor: een gezwel van de nervus octavius in de brughoek, dit is de ruimte tussen de brug van Varol, het rotsbeen en de kleine hersenen. Symptomen van de ziekte van Parkinson: spierstijfheid langzame tremor in de handen (trillingen) speekselvloed blikkrampen loop,- en spraakstoornissen maskergelaat verhoogde talafscheiding
•
Multiple sclerose: de mergschede van de zenuwen gaat kapot waardoor er woekering van steuncellen optreedt in het zenuwstelsel. • Symptomen van MS: ontstekingen harde plekken verlammingen gevoelsstoornissen opgeheven buikreflexen In het begin (tussen het 20e en 40e levensjaar verdwijnen de klachten nog, maar later niet meer en treedt er invaliditeit op.
•
• •
Een HNP bevindt zich vaak tussen de 4e en de 5e lumbale wervel. De symptomen van HNP zijn: Lage rugpijn uitstralend naar de buitenkant van het boven,- en het onderbeen. De pijn neemt toe bij hoesten en persen Paresthesiën: storing in de gevoelswaarneming In ernstige gevallen een verlamming van het been.
•
De vijf belangrijkste hersentumoren zijn: Astrocytoom Ependymoom Medulloblastoom Hypofysetumor Hersenmetastase
•
De lokalisatie van de hersentumor bepaald voor een groot gedeelte de maligniteit doordat het specifieke deel van de hersenen waar de tumor zich bevindt uitvalt. Verder ligt het eraan hoe snel de tumor groeit en of hij metastaseert. Hoe groter de tumor, hoe groter het uitvalsgebied.
•
De belangrijkste symptomen van hersentumoren zijn: hoofdpijn misselijk braken vermoeidheid
• •
Hydrocephalie: een gestoorde liquorcirculatie wat leidt tot een abnormale verwijding van het ventrikelsysteem. Niet-communicerende hydrocephalie: dit is aangeboren en meestal het gevolg van een te nauwe passage binnen het ventrikelsysteem ter plaatse van het zogenaamde aquaduct, een van nature nauw gedeelte, dat de 3e en de 4e ventrikel met elkaar verbind. Communicerende hydrocephalie: dit zijn stoornissen in het liquortransport die buiten de hersenen gelegen zijn bijvoorbeeld een hersenvliesontsteking. Normal pressure hydrocephalie: een vertraging van de liquorstroom bij ouderen door slecht functionerende granulaties van Pachioni. Kenmerkend zijn vroege dementie, loopstoornissen en incontinentie.
• •
Epilepsie • Oorzaken van epilepsie: traumata stofwisselings,- en stapelingsziektes tumoren ontstekingen abcessen herseninfarcten • •
Tonisch-clonische aanval:aanval door het optreden van zuurstoftekort. Atonische aanval: aanval met een toestand van vermindering van de weefselspanning.
•
Absence: afwezigheid, een op kinderleeftijd optredende vorm van epilepsie, gekenmerkt door een abrupt begin en einde, korte duur en verschijnselen zoals een abrupte onderbreking van de bezigheden, starende blik, oogknipperen en mondbewegingen.
•
Salaamkramp: knikkramp, een vorm van kinderepilepsie als gevolg van hersenbeschadiging, gekenmerkt door secondelange aanvallen van knikkende bewegingen van hoofd, romp en benen en het gelijktijdig strekken van de armen.
•
Status epilepticus: als een aanval erg lang aanhoudt of de ene aanval de andere opvolgt.
Nucleaire Geneeskunde •
• • • •
Het principe van liquorscintigrafie: Men prikt tussen de lumbale wervels door, de liquorruimte rond het ruggenmerg aan. Deze ruimte is ook te bereiken door een punctie in het achterhoofdsgat. Het radiofarmacon ( 20 MBq In-111-DTPA in 4 ml 0.9% NaCl) wordt dan met de liquorstroom naar boven verplaatst, en beweegt zich uiteindelijk om de hersenen heen naar de granulaties van Pachioni. De activiteit zal normaliter niet in het centrale ventrikelsysteem komen, omdat de stroom daarvandaan gericht is. Vier uur na injectie ziet men de liquorruimte over de gehele lengte om het ruggenmerg en hoger aan de onderzijde van de hersenen waar de liquorruimte extra wijd is. De ruimte om en tussen de hemisferen begint zich eveneens te vullen en 24 uur na injectie heeft de activiteit zich min of meer verdeeld over de buitenzijde van de hemisferen (het halfrond der hersenen) tot aan de granulaties. Na 48 uur hoort een groot deel van de activiteit geresorbeerd te zijn of nog als band langs de sinus sagittalis zichtbaar te zijn. Bij kinderen verloopt dit proces sneller dan bij volwassen. Bij volwassenen worden er bij 4,24,48 en 72 uur een anterior, en links,- en rechts laterale opname gemaakt. Bij kinderen gebeurt dit met 1,2,6 en 24 uur. Bolusinjectie: je spuit de stof in één keer in het bloed, het liefst met een hoge snelheid en met een hoge concentratie. De kwaliteit van je flow-scan wordt dan beter. De kwaliteit van de bolusinjectie hangt af van de snelheid, de concentratie en de mate van “flushen”dit is het naspoelen met fysiologisch zout.
Hersenscan • Aandoeningen in de hersenen die met NG in beeld kunnen worden gebracht: occlusieve afwijkingen (artherosclerose) chronisch subduraal/intracraniaal hematoom arterioveneuze malformaties vasculaire dementie hypertensieve encefalopathie (hersenverschijnselen als verlamming en bewusteloosheid als gevolg van een te hoge bloeddruk). multiple embolische infarcten hersendood (het hot-nose signaal) gliomen glioblastomen oligodendrogliomen meningiomen ependymomen sarcomen astrocytomen medulloblastomen Schwannomen Morbus Alzheimer Morbus Huntington Morbus Pick ( hersenschorsatrofie, dodelijk) zuurstoftekort door vernauwingen in de aderen AIDS dementie Creutzfeld-Jakob Ziekte van Lyme Multiple Sclerose oedeem bloedingen
•
Conventionele hersenscan: het radiofarmacon passeert beschadigd bloed/hersenbarrière, afwijkingen nemen het radiofarmacon op en normaal weefsel doet dat niet. Je let op het doorbloedingspatroon (bolusinjectie i.v.), de snelheid waarbij de radiofarmacon wordt opgenomen en de snelheid warmee het weer verdwijnt. Er werd gebruik gemaakt van vier verschillende radiofarmaca: Tc-99m-pertechnetaat Tc-99m-DTPA Tc-99m-glucoheptonaat In-111-DTPA
•
Er werd een dynamische opname direct na injectie gemaakt, een statische opname 1-2 uur na injectie en dan soms nog een opname na 4 uur.
•
Tegenwoordig wordt er een functionele hersenscan gebruikt. Het radiofarmacon passeert altijd de bloed/hersenbarrière en er is opname in de corticale grijze stof en in de subcorticale structuren (basale ganglia, thalamus). Je kijkt naar de regionale cerebrale bloedflow. De volgende radiofarmaca worden gebruikt voor dit onderzoek: I-123-gelabelde aminen (IMP, HIPDM) Tc-99m-hexamethylpropyleenamineoxime (HmPAO) Tc-99m-ECD F-18-deoxyglucose (FDG ), dit is voor PET.
• •
• •
MRI • 1. 2. 3. 4.
Er zijn vier hoofdgroepen van methoden om MR angiogrammen te maken: Digitale subtractie MR angiografie Time of flight MR angiografie Phase contrast angiografie Velocity encoding angiografie
•
Contrast Enhanced MR angiografie berust op het verkorten van de T1-relaxatietijd van bloed door toediening van ene bolus gandolinium. Beweging van dit bloed door gandolinium speelt een tweede rol en er zijn hierbij geen saturatie-effecten.
•
Inflow angiografie:stilstaand weefsel wordt gesatureerd door steeds opeenvolgende exitaties, het gevolg is een laag signaal voor stilstaand weefsel. Het bewegende bloed wordt daarentegen steeds “ververst”met volledige longitudinale magnetisatie in de geëxciteerde laag
•
Tijdens het scannen moet je rekening houden met periodieke bewegingen zoals de beweging van bloedvaten, hart, ademhaling en liquorflow. Ook moet je rekening houden met randombewegingen zoals darmperistaltiek, bewegingen van de patiënt en slikken.
•
Een multi-slice phase opname van het hart: en spin-echo-puls-sequentie wordt gebruikt met slices in de vier fasen van de hartcyclus. Bij deze techniek kun je gebruik maken van een single-slice techniek of van een multislice techniek. Bij de multi-slice techniek is de plek van de eerste slice in elk van de vier fasen van de hartcyclus. Dit wordt dan steeds herhaald bij de volgende slices. Alle plaatjes die van het hart gemaakt zijn kunnen in een “loop”worden geplaatst zodat je ze snel achter elkaar als een film kunt bekijken. Op deze manier kun je de beweging van het hart zien en de hartfunctie evalueren. •
Door meerdere profielen per hartslag te meten kun je het maken van een film versnellen, hiervoor zijn verschillende mogelijkheden: Door gebruik te maken van gradiënt echo’s met een korte TR, waarmee we meer profielen per fase kunnen meten (of meer fasen per hartperiode). Door Gr-EPI toe te passen, daarbij kunnen ook nog meer profielen per exitatie tijdens een hartfase worden gesampeld. Door het gebruik van een halve matrix methode om de scan sneller te laten verlopen.
•
Soms zie je bloed afgebeeld naast het bloedvat, dit komt omdat de plaats in de fase richting wordt gecodeerd door de fasegradiënt (Y), terwijl de plaats van de meetrichting wordt gecodeerd door de meetgradiënt (X) en dan wel hoofdzakelijk gedurende de meting van de lage k-waardes (tijdens de echo). In die tussentijd verplaatst het bloed zich, zodat het bloed in de Y-richting te vroeg gemeten wordt. Verplaatst het bloed zich in positieve richting dan is de Y-waarde van het bloed te laag ten opzichte van de X-waarde en komt het bloed beneden het bloedvat te liggen.
•
Bij gradiënt echo krijg je een flow-void: door turbulentie ondergaan de verschillende spins binnen een voxel ,omdat ze op ongelijke wijze het gradiëntveld doorlopen, verschillende fases. De totale magnetisatie in zo’n voxel kan dan nul worden, zodat we geen signaal van het bloed krijgen, dit wordt “flowvoid”genoemd. Met deze techniek kun je niet bekijken hoe groot de stenose is. Na een stenose treedt vaak turbulentie op, hierdoor is het niet nauwkeurig te bepalen tot hoever de stenose doorloopt.
•
•
Puur water heeft een lange T1 en een lange T2.
•
Cerebral Spinal Fluid heeft een lange T2 relaxatie tijd en geeft daarom een hoog signaal op een T2 gewogen opname.
•
De witte stof van de hersenen geeft een laag signaal in vergelijking met de grijze stof op een PD gewogen opname.
•
Het parasympatische zenuwstelsel zorgt dat het organisme in stand gehouden wordt.
•
De werking van het sympatische systeem is de remming van de maagactiviteit.
•
Een epidurale bloeding is gelokaliseerd tussen het schedeldak en de dura mater.
•
Een meningioon is afkomstig van de hersenvliezen.
•
De ziekte van Graves-Basedow is een vorm van hyperthyreoïdie.
•
De bijschildklieren spelen een rol bij de calciumhuishouding.
•
Bij een patiënt met een hypofysetumor kun je de volgende symptomen waarnemen: hoofdpijn, verkleining van het gezichtsveld, destructie van de sellabodum.
•
Om de hypofyse af te beelden kun je het beste sagittale en coronale opnames maken.
•
Om de meatus acousticus internus af te beelden zijn hoge resolutie opname van belang is axiale en coronale richting.
•
Om een bloeding te identificeren gebruik je Spin Echo.
•
Een quadratuurspoel heeft drie kanalen.
•
Neurofibromen groeien langzaam en vinden hun oorsprong in het arachnoïd. Ze worden hypointens afgebeeld op een T1 gewogen opname.
•
Om het syndroom van Dandy-Walker af te beelden maak je opnames in sagittale en axiale richting.
•
Meningitis is zichtbaar op een MRI van de hersenen, zonder contrast.
•
Bij hersenmetastasen ontstaat zelden oedeem.
•
De liquor cerebrospinalis verlaat het ventrikelsysteem via de derde ventrikel.
•
Het foramen van Monro/foramen interventriculairre is de opening in het dak van de derde ventrikel.
•
Het hersenvocht wordt onder andere geproduceerd door de plexus chorioideus.
•
In de subarachnoïdale ruimte zit geen liquor.
•
De duraplooien tussen de grote en de kleine hersenen noemt men tentorium cerebelli.
3: witte stof 4: corpus callosum 5: laterale ventrikel 6: thalamus 15: Hypofyse 21: pons blokboek blz. 62 2: cerebellum 7: cerebromedullaire cisterne 8: N. Opticus 9: tentorium cerebelli 17: vierde ventrikel blokboek blz. 63 Echografie van de hersenen •
Bij fontanelechografie gebruik je de volgende transducers : een lineair array 7.5 MHz of sector transducer 7.5 MHz.
•
De volgende scanvlakken worden gehanteerd: sagittaal en coronaal
•
Het cavum septum pellucidi bevindt zich boven de derde ventrikel.
• •
Een oude bloeding zie je als een echoarme vlek. Een verse bloeding zie je als echorijke vlek.
•
Dandy-walker syndroom: hydrocefalie door afsluiting van de openingen in de 4e hersenventrikel waardoor de liquor niet kan afvloeien. Je krijgt dan een sterk vergrote en vervormd ventrikel. Echografisch zie je een cysteuze massa occipitaal en vaak zie je ook een verwijding van de vierde ventrikel, de derde ventrikel en het aquaduct van Silvii. Het cerebellum is te klein en vervormd.
•
•
Subduraal hematoom: Een echoarme schil rond de hersenen tussen de hersenen en de schedel.
•
Oedeem: Een oedeem wordt veroorzaakt door een verhoogde hydrostatische druk in de capillairen, een verhoogde doorlaatbaarheid van de capillairwand of een verlaagde colloïd-osmotische waarde van het bloedplasma. De echogeniteit van de hersenen neemt af en de ventrikels worden kleiner door het zwellen van de hersenen.
•
Taakeenheid 3: FAP •
Het hart: het hart ligt in de thorax direct achter het sternum in het mediastinum. Het hart is ongeveer zo groot als een vuist en ligt iets gekanteld op het diafragma, de hartpunt wijst naar links. De ventrikels liggen linksonder en de atria rechtsboven. De ventrale kant van het hart wordt grotendeels gevormd door het rechter ventrikel en door de dorsale kant door het linker ventrikel. De hartholte ligt midden achter het sternum, maar doordat de linker kamer een zoveel dikkere wand heeft dan de rechter kamer steekt het hart naar de linker kant verder uit. De asymmetrische bouw van het hart gaat gepaard met een grootteverschil tussen de longen: de linker long (2 kwabben) is kleiner dan de rechter long ( 3 kwabben).
•
Het verschil in wanddikte tussen de linker kamer en de rechter kamer komt door verschil in functie
•
Annulus fibrosus: een bindweefselplaat die de atria en de ventrikels van elkaar scheidt.
•
Semilunaire kleppen: de semilunaire kleppen ,ook wel halvemaanvormige kleppen genoemd, zitten tussen de rechter ventrikel en de longslagader en worden samen de pulmonaalklep genoemd. Ze zitten ook tussen de linker kamer en de aorta en worden dan samen de aortaklep genoemd.
• •
De 1e harttoon wordt veroorzaakt door het sluiten van de arterioventrriculaire kleppen. De 2e harttoon wordt veroorzaakt door het sluiten van de semilunaire kleppen.
• •
Bij de systole slaan de arterioventriculaire kleppen dicht. Bij de diastole slaan de semilunaire kleppen dicht.
•
Het prikkelvormings,- en geleidingssysteem van het hart bestaat uit prikkelvormende cellen van de sinusknoop en de atrioventriulaire knoop (AV-knoop). Het hart is autonoom, dat wil zeggen dat het in zijn eigen prikkelvorming voorziet.
• •
Hart-minuut-volume: de hoeveelheid bloed die het hart per minuut per ventrikel uitpompt. In normale omstandigheden is dit ongeveer 5 liter.
• •
De hartspier wordt door de kransslagaders van bloed voorzien. De coronaire arteriën zijn eindarteriën. Het gebied dat zijn van bloed voorzien wordt niet door andere arteriën gevoed. Als het dus wordt afgesloten heb je direct een infarct.
•
Het endocard bestaat uit plaveiselepitheel met een dun laagje elastisch bindweefsel.
•
Het hartzakje: het hartzakje behoort tot de weivliezen. Het vicerale blad (binnenblad) van het hartzakje is het epicard, het pariëtale blad (buitenblad) heet pericard. De spleetvormige ruimte tussen epicard en pericard heet pericardholte. Het hele hartzakje wordt ook wel pericard genoemd. Het epicard is sterk vergroeid met het myocard en bestaat uit mesotheel en een dun laagje elastisch bindweefsel, in het epicard kan betrekkelijk veel vetweefsel tot ontwikkeling komen. De omslagraden van epicard naar pericard (de hilus van het hart) zijn bevestigd op de plaats waar de bloedvaten overgaan in het hart. De naar elkaar toegekeerde wanden van epicard en pericard zijn heel glad en in de pericardholte zit sereus vocht. Deze bouw vangt de wrijving die ontstaat door de hartcontractie geheel in die sereuze ruimte op. Het pericard is gefixeerd aan de peesplaat van het diafragma en aan het buitenblad van het weivlies van elke long.
•
De functie van bloed: transport van zuurstof, bouwstoffen, afvalstoffen, koolstofdioxide, regulerende stoffen, beschermende stoffen en bufferstoffen.
• •
Bloedplasma: bloed zonder bloedcellen. Bloedserum: bloedplasma zonder stollingseiwitten zoals fibrinogeen.
•
Hematocrietwaarde: het volume van de bloedcellen in verhouding tot het totale bloedvolume. De normaalwaarde is 0.45 liter per liter bloed. BSE: de bezinkingssnelheid van erytrocyten. De normaalwaarde is 6 mm per uur.
• •
Er zijn vier verschillende plasma-eiwitten: Albumine: bepaald de colloïd-osmotische waarde van het bloed. α ,- en β-globulinen: ze binden suikers, vetten, ijzer, vitamines, hormonen en agglutaminen en vervoeren ze. Y-globulinen: helpen mee bij de afweer van het lichaam. Fibrinogeen: zorgt voor de stolling van het bloed.
•
RES: reticulo-endotheliaal-systeem. Dit bevindt zich in de lever en in de milt. RES-weefsels zijn in staat om bloed te vormen en bestaat uit rood beenmerg, al het lymfatisch weefsel, alle reticulumcellen en uit bepaalde cellen uit de lever.
•
Er zijn drie soorten leukocyten: granulocyten: worden gemaakt in het rode beenmerg monocyten: worden gemaakt in het rode beenmerg lymfocyten: worden gemaakt in het hele RES-systeem
• • •
Leukocyten leven enkele dagen tot enkele weken. Erytrocyten leven ongeveer 120 dagen. Trombocyten leven iets langer dan een week.
• •
Cellulaire immuniteit: immuniteit door middel van antistoffen die aan cellen ( T-lymfocyten) gebonden zijn. Humorale immuniteit: immuniteit door middel van antistoffen (geproduceerd door B-lymfocyten) in bloed en andere lichaamsvloeistoffen.
• •
HLA: Humaan Leukocyt Antigeen systeem. De HLA-typering is nodig bij orgaantransplantaties omdat afstotingsreacties uitgaan van de leukocyten.
•
Auto-immuunziekten: ziektes waarvan het ontstaan in vele gevallen wordt veroorzaakt door het vormen van antistoffen tegen eigen lichaamsweefsel.
•
Bij de afbraak van hemoglobine ontstaat: bilirubine: ondergaat nog enkele bewerkingen voor het vooral via de ontlasting wordt uitgescheiden. ijzer: wordt zoveel mogelijk hergebruikt voor de inbouw in nieuwe erytrocyten.
•
Het stollingsproces verloopt in zes stappen: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
•
De trombocytenwand gaat stuk, hierdoor komt de inhoud vrij, waaronder de stof tromboplastinogeen. Dit tromboplastinogeen wordt door bepaalde plasmafactoren geactiveerd tot tromboplastine. Het tromboplastine en het in het plasma aanwezige calcium vormen de katalysator voor de omzetting van protrombine in trombine. Op zijn beurt bewerkstelligt trombine de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Het eiwit fibrine vormt een dicht netwerk van draden dat uitgesponnen wordt in de wondopening. In dit fibrinenetwerk worden bloedcellen gevangen zodat een stolsel ontstaat. Door uitdroging aan de lucht krimpen de fibrinedraden, de wondranden worden zo naar elkaar toegetrokken waardoor een smaller litteken kan ontstaan, er ontstaat een hard korstje.
De wand van bloedvaten ,behalve die van capillairen, is opgebouwd uit drie lagen:
Van binnen naar buiten: Tunica intima: dit is een gladde endotheellaag met daaromheen een dun laagje bindweefsel. Tunica media: deze laag bestaat uit twee componenten, namelijk bindweefsel en glad spierweefsel. Naar het bouwaccent in de tunica media kunnen de verschillende typen bloedvaten onderscheiden worden. Tunica adventitia: deze laag bestaat uit losmazig bindweefsel. Naar het bouwaccent in de tunica media kunnen de verschillende typen bloedvaten onderscheiden worden. Arteriën: In de tunica media van de grote arteriën overheerst het bindweefselcomponent met voornamelijk elastinevezels Het bindweefsel is doorschoten met gladde spiervezels die de spanning in de media regelen. Musculeuze arteriën: het tunica media bestaat meer uit glas spierweefsel. Arteriolen: circulair rond de tunica intima bevindt zich een enkele laag gladde spiervezels. Venen: de tunica media bestaat vooral uit bindweefsel waarin zich vrij veel collageenvezels bevinden. De spiervezels zijn losser gerangschikt. De wand van de venen is ook dunner dan de wand van de arteriën. Capillairen: de tunica media en de tunica adventitia zijn bij capillairen afwezig. De wand van capillairen is erg dun en bestaat alleen uit tunica intima dat bestaat uit aan elkaar grenzende endotheelcellen met een dun laagje bindweefselmembraan daaromheen. •
In de vena portae monden drie grote venen uit: vena mesenterica superior vena mesenterica superior vena lienalis
•
Portale hypertensie: verhoging van de bloeddruk in het poortadergebied door belemmering van de bloedstroom in de leververtakkingen van de vena portae.
•
Rode pulpa (milt): reticulair bindweefsel dat rood gekleurd is door het erin aanwezige bloed. Het bloed wordt er gefilterd. Witte pulpa (milt): bestaat uit lymfocyten die aan de bloedbaan worden toegevoegd om mee te werken aan de immuniteit.
•
• •
Bij mannen spreek je van anemie bij een ijzergehalte lager dan 8.0 mmol/l Bij vrouwen spreek je van anemie bij een ijzergehalte lager dan 7.0 mmol/l
•
Symptomen van anemie: bleekheid bleekheid van de slijmvliezen in de mond, de lippen en het bindvlies in het oog. Vermoeidheid Kouwelijkheid Ruis aan het hart en in de oren Duizeligheid Hyperventilatie Dyspnoe Neurologische stoornissen Kapotte mondhoeken Lichte icterus
•
Bij de aanmaak van erytrocyten spelen een aantal factoren een rol: voldoende aanwezigheid van vitamine B12 en foliumzuur testosteron de ijzervoorraad in het lichaam.
•
Vitamine B12-anemie wordt een pernicieuze anemie als er antilichamen worden gevormd tegen de maagwand waardoor de productieplaats voor de intrinsic-factor voor vitamine B12 verdwijnt.
•
Secundaire polycythemie (vermeerdering van de erytrocyten in het bloed) kan ontstaan door sommige hart,long,- en vaatafwijkingen die het beenmerg stimuleren.
• •
Bij een tekort aan vitamine K wordt er geen protrombine meer gevormd, wat een vermindering van de stolling geeft. Een tekort aan vitamine C geeft een vermindering van de collageensysthese.
•
Hemofilie erft x-chromosaal over.
•
TRombocytopenie: een verlaagd aantal bloedplaatjes.
•
Endocarditis: een ontsteking van de binnenwand van het hart wat kan voorkomen bij sepsis pyemie, acute gewrichtsreuma. De complicaties zijn onder andere meningitis, CVA, abcessen en convulsies.
• • • • •
Pericarditis adhaesiva: pericarditis met vergroeiing van binnen,- en buitenblad. Pericarditis calculosa: chronische pericarditis met afzetting van calciumzouten. Pericarditis serosa: pericarditis met vorming van pus. Pericarditis fibrinosa; pericarditis met vorming van een fibrinebeslag. Pericarditis kan ontstaan door een virusinfectie of door een aantal algemene ziekten als hyperthyreoïdie, hartinfarct, tuberculose en uremie.
•
HDL-cholesterol is de goede cholesterol en LDL is de slechte cholesterol.
•
Tromboflebitis: haardvormige ontsteking van de wand van een vene met vorming van ene trombus.
•
Je hebt linker decompensatie die speciaal optreedt bij hypertensie en aorta,- en mitralisklepinsufficiëntie. Het veroorzaakt stuwing in de longcirculatie met cyanose, kortademigheid, astma en longoedeem als gevolg. Door linker decompensatie worden er extra eisen gesteld aan de rechter ventrikel, wat leidt tot rechts decompensatie met stuwing in de grote circulatie als gevolg. Rechter decompensatie kan ook ontstaan door klepinsufficiëntie in de rechter harthelft en bij cor pulmonale ( verhoogde druk in de longcirculatie)
• • •
Shock: een situatie in het lichaam waarin sprake is van een tekort aan circulerend bloed. Systolische druk: de bloeddruk tijdens het samentrekken van de kamers. Diastolische druk: de bloeddruk tijdens de ontspanning van de kamers.
•
We spreken van hypertensie bij ene bloeddruk van 160/90.
De bloeddruk wordt op twee manieren gereguleerd: de neuronale regulatie de hormonale regulatie. • Neuronale regulatie: deze vindt plaats vanuit het hartregulatiecentrum en het vasomotorisch centrum die in het verlengde merg liggen. Ze bevorderen of remmen zenuwen van het vegetatieve zenuwstelsel en daarmee de hartactiviteit. De perifere weerstand kan ook geregeld worden door het bewerkstelligen van vasoconstrictie of vasodilatatie van de arteriolen. • Hormonale regulatie: deze regulatie vindt plaats door middel van een aantal hormonen: ADH: dit hormoon doet het bloedvolume toenemen en heeft zo een bloeddrukverhogende werking. Aldosteron: verhoogt het bloedvolume en dus ook de bloeddruk. Adrenaline: stimuleert de hartactiviteit en zorgt voor vasoconstrictie in de meeste arteriolen. In skeletspieren en in het hart zorgt adrenaline voor vasodilatatie maar heeft over het totaal gezien een bloeddrukverhogende werking. Noradrenaline: heeft dezelfde werking als adrenaline maar zorgt ook voor vasocontrictie in spierweefsel wat een nog hogere bloeddrukverhoging geeft. Renine: dit hormoon bevordert in de bloedbaan de vorming van angiotensine wat vasoconstrictie veroorzaakt in de arteriolen en de productie van aldosteron bevordert. Beide effecten leiden tot een bloeddrukverhoging. Histamine: zorgt voor vasodilatatie van arteriolen in het beschadigde gebied (waar histamine ook geproduceerd wordt), waardoor de bloeddruk daalt. Angiografie •
•
Angiografie: algemeen onderzoek van de bloedvaten zowel veneus (flebografie) als arterieel (arteriografie).
•
De meest gebruikte punctieplaatsen zijn: Arterie femoralis (de lies) Arterie brachialis (de arm) Arterie axilaris (de oksel) Vena jugularis (de hals).
•
De Seldingermethode (punctietechniek):
1. 2.
Men prikt met de Seldingernaald het bloedvat aan. Dit kan een arterie of een vene zijn. Om te zien of de naald zich in het goede bloedvat bevindt, trekt men de binnenste, gesloten, scherpe naald uit het vat. Als de naald zich in het goede bloedvat bevindt dan wordt de middelste scherpe, holle naald verwijderd. Vervolgens wordt door de buitenste holle stompe naald de voerdraad in het vat geschoven. Daarna word de buitenste naald verwijderd en kan een katheter of een introducersysteem over de voerdraad in het vat worden geschoven.
3. 4. 5.
•
Bij angiografie heeft non-ionisch contrastmiddel de voorkeur. Dit bevat zoveel mogelijk hydroxylgroepen wat de neurotoxiciteit verlaagd.
•
Een aantal ziektebeelden en termen die voorkomen bij angiografie:
Arteriosclerose: Slagaderverkalking een verharding van het weefsel van de wand van de slagaders waardoor deze zijn elasticiteit verliest. Occlusie: Afsluiting van bijvoorbeeld een bloedvat. Stenose: Een vernauwing van een opening of een kanaal zoals een bloedvat. Aneurysma: een verwijding van de aorta die 1.5 keer zo groot is als de normale diameter. In de praktijk spreken van een aneurysma bij 3 cm over groter. Ventrikelhypertrofie: Hypertrofie (sterke ontwikkeling) van de spierlaag van het linker ventrikel. Tumor vascularisatie: Het doorgroeien van bloedvaten, doorbloeding van een tumor. Dilatatie: Verwijding, uitzetting van bijvoorbeeld een bloedvat. Selectief angiografie: angiografie van een geselecteerd vat, de katheter wordt dan precies in dat vat gelegd.
Bypass: een omleiding, er wordt met een bloedvat uit het been of uit de arm of met een prothese een omleiding om een verstopping heen gemaakt. M. Bürger een chronische met afsluiting van het vat gepaard gaande ontsteking van slagaders en aders vooral van de onderste extremiteiten. M. Raynaud: Door kou of embolie opgewekte ischemie en/óf bloedstroomvertraging van lichaamsdelen. Aneurysma descendens: Een intramuraal (in de wand liggend) hematoom als gevolg van een scheur in de intima. Compressie: samendrukking van bloedvaten. Substractie angiografie: Het positief van de foto zonder contrast over het negatief van de foto met contrast gelegd. Claudicatio inttermittens: Een periode van mank lopen en pijn in de benen, vooral in de kuiten ten gevolge van een afsluiting van arteriolen die ischemie van de beenspieren veroorzaakt. Dit komt voor bij arteriosclerose, aortastenose en trombose. Collaterale vaten: Een bloedvat dat bij afsluiting van een hoofdvat via zijwegen bloed langs de afsluiting vervoert. Het lichaam legt dit zelf aan. Hypertensie: verhoogde slagaderlijke bloeddruk. Mesenteriaal infarct: Ischemie in het mesenterium. Sclerose: Iedere ziekelijke verharding van weefsel, meestal berustend op vorming van bindweefsel. Thrombus: Een bloedstolsel dat zich vormt en vastzet op de beschadigde binnenwand van een bloedvat. Sympathectomie: Operatieve verwijdering van een gedeelte of de gehele buitenste bindweefsellaag van een slagader waarin zich de sympatische zenuwvezels bevinden. Hierdoor ontstaat distaal een vaatverwijding en wordt een verbeterde voeding van het weefsel verkregen. Dissectie: scheiding van weefsellagen door een bloeding, het loslaten van de intima zodat een losse flap in het lumen hangt. •
Katheters kunnen van vier materiaalsoorten worden gemaakt:
1. Polyethyleen (PE)
2. Nylon
3. Teflon
4. Vinyl
•
De ideale katheter is: -
Gemiddelde wrijvingscoëfficiënt Soepel Absorbeert iets vocht Bevat bismuth zouten (opaciteit) Bruikbaar bij selectief en superselectief onderzoek Lage wrijvingscoëfficiënt Knik bestendig Bevat bismuth zouten Geschikt voor hoge flow Lage wrijvingscoëfficiënt Sterk Stijf Absorbeert geen vocht Bevat bismuth zouten Gevoelig voor straling Flexibel (nog meer dan PE) Wordt gebruikt wanneer andere katheters de bocht niet om willen
sterk soepel onknikbaar behoud zijn vorm niet toxisch glad
• •
•
te zien op een röntgenbeeld dun goedkoop heeft een hoge flow
Het model katheter wordt gekozen aan de hand van het te onderzoeken vat, en de weg die gevolgd moet worden. Er zijn verschillende soorten katheters: Sidewinder Cobra Headhunter MPA Pigtail SIM 1 SIM 2 Je kiest een katheter met side-holes wanneer een hoge flow en snelle vulling noodzakelijk is bijvoorbeeld bij aorta angiografie.
•
Je gebruikt een voerdraad (mandrain) om de katheter te sturen door middel van vervormen en opstijven.
•
De voerdraad moet altijd langer zijn dan de katheter.
•
Introducer: Soort hele korte katheter met tamelijk groot lumen (de katheters passen hier door heen). Daarnaast heeft de introducer een extra kanaal zodat NaCl en/of medicatie langs de katheter kan worden in gespoten en de intoducer heeft een ventiel werking voor het wisselen van materialen. Je kunt de katheter er uit halen en toch blijft de verbinding met het vat bestaan zonder dat dit lekt.
•
Een dilatator gebruik je bij het inbrengen van materialen met een extreem grote diameter of wanneer de rekbaarheid van de huid en onderliggende weefsels is afgenomen. Dilatatie: 1. Dilatatie betekend in het algemeen verwijden. Een gedilateerde galblaas is dus verwijd. 2. In de interventie radiologie wordt de term gebruikt wanneer er een lumen wordt opgerekt (verwijd dus). In de meeste gevallen gaat het hierbij om vaten welke als gevolg van atherosclerose zijn vernauwd. Transluminale angioplastiek of ook wel dotteren. Ook wordt de techniek toegepast wanneer de toegang tot een lumen moet worden verwijd om de te gebruiken materialen te kunnen doorvoeren (bv. de katheter). 3. Bij dilatatie van de vaten wordt doorgaans gebruik gemaakt van een ballon op de kathetertip. Door deze met zout te vullen wordt het lumen opgerekt. Embolisatie: 1. Het (bewust, kunstmatig) afsluiten van een holte, fistel of vaatlumen. 2. Wordt gebruikt ter voorkoming van een orgaan bloeding. Mn. bekend uit de neuroradiologie, AVM (arterio-veneuze malformatie) of wel aneurysma van de cerebrale vaten. Kan worden toegepast bij het stoppen van een orgaanbloeding, sluiten van arterio-veneuze fistels en werd in het verleden ook gebruikt bij fertiliteitproblemen van de man (v. spermatica). 3. Emboliseren kan met een veelheid aan materialen. Meest bekend zijn coils (veertjes of spiraaltjes). Ook draden en lijm worden soms gebruikt om holten te vullen. Steeds is de techniek erop gericht het bloed ter plaatse te laten coaguleren. Stenting: 1. Stenting is het plaatsen van een lumen ondersteunende of lumen reconstruerende “prothese”. Deze kan van verschillende materialen zijn vervaardigd. Binnen de MBRT hebben we het meest te maken met vaat stents (meestal een metalen vlechtwerkje in buis vorm) en de oesofagus stent. Deze hebben tot doel een vernauwd lumen doorgankelijk te houden. Bij reconstructie (bv. aorta aneurysma) wordt vaker over een prothese of “graft” gesproken. 2. Been- en hartvaten zijn voor de MBRT’er de meest voorkomende toepassingen maar we zien ook wel choledochus stenting (bv. bij pancreaskop tumoren), oesofagus stenting en overige buikvaten en/of carotiden. Atherectomie:
•
•
•
•
1.
Directionele coronaire atherectomie (DCA) is een techniek waarbij een katheter met een klein mechanisch mesje de plaque afschaaft en het schaafsel opvangt in een opvangkamer. Bij het verwijderen van de katheter wordt de plaque mee verwijderd. Mechanische rotatie-atherectomie is een techniek waarbij een diamantvormig slijpsteentje al draaiend kleine deeltjes van de plaque afschaaft die dan met de bloedstroom worden meegevoerd.
2.
Wordt toegepast bij vaten met zachte plaque.
•
Nefrostomie: 1.
Het doel van deze katheter is om de urine afvloed uit de nier naar buiten toe te waarborgen. Inbrengen van een nefrostomie katheter is dus alleen noodzakelijk als tussen nier en blaas passage van urine verhinderd wordt. Wanneer de urine dan niet kan passeren, ontstaat uitzetting van het bovenliggende verzamelsysteem van de nier (stuwing). Indien deze urine geïnfecteerd raakt, ontstaat een bedreigende situatie en is zelfs sprake van een spoedindicatie tot inbrengen van de nefrostomie katheter. Deze dient dan om de gestuwde, ontstoken nier te ontlasten. Soms wordt een nefrostomie katheter ingebracht ter voorbereiding op een operatieve ingreep aan de nier (steen verwijdering, vernauwing van de overgang nier naar urineleider). Meestal wordt direct voorafgaand aan de operatie (tijdens de ingreep) deze toegangsweg tot de nier gemaakt. ook kan het noodzakelijk zijn de nier te ontlasten indien de urineleiders van buitenaf dichtgedrukt worden, bijvoorbeeld door een
•
gezwel in de onderbuik. Alternatieve behandeling omvat het via de plasbuis plaatsen van een inwendige katheter waarbij één uiteinde in de nier en het andere einde in de blaas ligt. Deze methode is echter niet altijd geschikt. Hydrolyse: 1. Wat misleidende term. Bij deze techniek wordt geen water opgenomen in de plaque, maar wordt snel stromend water (NaCl) gebruikt om vacuüm te creëren. Door dit vacuüm wordt de plaque als het ware afgezogen en met het water door de katheter mee naar buiten gevoerd. 2. Toepassing vindt vooral plaats in arterio-veneuze shunts bij diabetes patiënten.
•
Drainage: 1. Afvoer mogelijk maken van vloeistoffen al dan niet viskeus. Denk hierbij aan pus, bloed, urine, wondvocht etc. Voor de MBRT’er vooral wanneer deze vloeistof dieper in het lichaam is gelegen anders is chirurgische benadering mogelijk. 2. Toepassing vooral bij empyeem en/of abces in buik- en thoraxholte.
•
Filter plaatsing: 1. Aanbrengen van een vangnetje in een bloedvat zodat thrombolie meer stroom afwaarts geen kleinere vaten kunnen afsluiten. 2. Meest bekend van vena cava filters bij patiënten met ernstige trombose in de benen. Het filter wordt in de vena cava geplaatst en beoogd de losse bloedproppen uit hart en longen te houden. Ter voorkoming van hartinfarct en long embolie dus.
•
Recanalisatie: 1. Reconstrueren van een volledig afgesloten lumen (occlusie). Bij een vernauwd vat (stenose) bestaat het kanaal nog. NB. Perforatie van de binnenwand van het vat (dissectie) is een veel voorkomende complicatie 2. In principe in alle vaten waarin atherosclerose het lumen heeft afgesloten. Toepassingen zijn echter meer succesvol wanneer de occlusie over niet te lange afstand zonder veel manipulatie te benaderen is. Voor de MBRT’er veelal been- en bekkenvaten.
•
Thrombolyse: 1. Mbv. Chemische middelen oplossen van een thrombus (soort recanalisatie). Alleen mogelijk wanneer de oplosser (Streptokinase, of urokinase zijn de meest bekende) middels een katheter dicht bij de thrombus kan worden gebracht. Bovendien moeten de bloedstollingsfactoren bij de patiënt deze behandeling toe laten.
•
Jump-graft: hier wordt een prothese op een prothese geplaatst, dit wordt vooral in de cardiologie gebruikt.
Nucleaire geneeskunde Sestamibi Hexamibi oftewel sestamibi is de afkorting van hexamethoxy-isobutyl-isonitril. Bereiding: 1-3ml Pertechnetaat wordt toegevoegd, daarna wordt het flesje verwarmd in een waterbad van 100 graden Celsius gedurende 10 minuten. Na afkoelen kan het preparaat worden toegediend. Het aldus gevormde 99m Tc sestamibi heeft kiatonische eigenschappen en hoopt zich evenals 201 Tl onder andere op in de hartspier en in de bijschildklieradenomen.
Onderzoeken met sestamibi: 99m Tc MIBI is een lipofiele kation deze stoffen worden in de mitochondrien en in het cytoplasma van de tumorcel opgenomen dankzij toegenomen transmembraanpotentialentransport en verhoogde metabole eisen die de maligne tumoren kenmerken Het wordt voor gebruikt bij: - mamma carcinomen - hoofd/hals maligniteit - long carcinomen - schildklier carcinomen - lymfomen - een specifieke toepassing is de studie van chemotherapie resistentie. Verder wordt Tc-99m –sestamibi gebruikt bij myocardscans om de volgende redenen: -
Technetium is goedkoper dan Thallium De afbeeldingskarakteristieken van Technetium zijn beter Er kan hoger worden gedoseerd Kleinere kans op stralings-ulcus bij foutieve injectie (extravasaal). •
Er zijn een aantal indicaties voor MUGA: - Infarctgrootte - Cardiotoxische medicatie - Cardiomyopathie/hypertrofie - Pulmonale hypertensie - Transplantaties
• • •
MUGA: Multiple Gated Equilibriummethode. De opnames worden onder ECG-geleiding gemaakt. Een nadeel hierbij is dat de gevoeligheid van de ECG te hoog is ingesteld. De camera krijgt iedere keer een seintje van de R-top, maar als de gevoeligheid te hoog is komt het seintje vroeger, hij wacht dan niet tot de Rtop bereikt is.
• •
De hartfrequentie is van invloed op de kwaliteit van de opnames die je bij MUGA maakt. Tegenwoordig zijn er wel mogelijkheden om ,met speciale software, patiënten met boezemfibrilleren toch goed te kunnen onderzoeken ondanks een onregelmatig ritme is de scan dan wel goed te beoordelen. Je mag 20% variëren in hartslag.
• • • • • • • •
• • • •
Je gebruikt 500 MBq Tc-99m-pertechnetaat gelabeld aan bloed. Dit labelen kan in vitro en in vivo (in de mens). Je voegt bij beide eerste tinpyrofosfaat toe en wacht dan 20 minuten. In vivo wordt het meest gebruikt al heeft in vitro wel een betere labeling. Bij MUGA gaat het om de linker ventrikel en die moet je dan ook helemaal vrijprojecteren. Je maakt dan een LAO 30-40 graden opname en kantelt de camera nog 10 graden craniocaudaal. Je maakt ongeveer 16-20 plaatjes per hartslag en je moet die plaatjes net zolang herhalen en bij elkaar optellen tot je minimaal 400.000 counts per plaatje hebt. Firstpass-techniek: bij deze techniek is het mogelijk om ook de ejectiefractie van de rechter ventrikel te bepalen. Die rechter ventrikel kun je alleen maar afbeelden op een dynamische studie tijdens de injectie van Tc-99mpertechnetaat. De fase van binnenkomst in het hart via de vena cava superior tot het moment dat de radioactiviteit vanuit de longen in de linker harthelft komt (de eerste passage van de radioactiviteit) kun je gebruiken om de wisseling van het volume in de rechter ventrikel te meten. Ejectiefractie: (( einddiastole – eindsystole ) / eindsiastole) x 100% De waardes worden gecorrigeerd voor de achtergrondstraling. Verder krijg je met MUGA ook nog een visuele beoordeling van de wandbeweging. Met een myocardscan bekijk je de aankleuring van de spierwand van het hart. Deze moet helemaal aankleuren, is dit niet het geval dan werk dat deel van de hartspier niet of niet goed.
•
•
Inspanning
Rust
Normaal Afwijkend Afwijkend Normaal
Normaal Normaal Afwijkend Afwijkend
Voor dit onderzoek wordt er of Thalium-201-chloride gebruikt of Tc-99m-MIBI.
Niet afwijkend Ischaemie Infarct ?
•
Thallium heeft washout en redistributie en technetium heeft dit niet.
•
Voordelen van Tc-99m-MIBI: - geen hinder van voorliggende structuren - gunstige gamma-energie - lage stralingsbelasting (7.8 mSv per onderzoek, bij thalium 22 mSv) - geen redistributie.
•
Nadelen van Tc-99m-MIBI: - langere scantijd - 2x een injectie met radiofarmaca - arbeidsintensiever - geen redistributie - veel opname in de lever, de galwegen en de darmen
• • • •
De opnames worden gemaakt met SPECT: Single Photon Emmision Tomography. Er wordt een reeks van planaire plaatjes gemaakt. Een groot voordeel van SPECT is dat je geen last hebt van superpositie en dat je een beter beeldcontrast hebt. De planaire snedes worden berekend en daar worden transversale sneden en snedes in andere richtingen van gemaakt. Je hebt de step-and-shoot methode: tijdens het draaien van de camera worden er geen plaatjes gemaakt. Bij de continue methode is dit wel het geval. De camera draait 180 graden om het lichaam en maakt ongeveer 64 plaatjes.
• • •
Indicaties voor lymfescintigrafie: - tumordetectie - stagering en follow-up van maligne lymfomen - melanomen - hepatoom - longcarcinoom - fibrosarcoom - niercarcinoom - ideopatische longfibrose - sarcoïdose - Infecties voornamelijk in abdomen, nieren, skelet, longen en gewrichtsprotheses. •
Bij lymfescintigrafie gebruik je colloïdale deeltjes gelabeld aan Tc-99m-pertechnetaat. Het radiofarmacon wordt subcutaan (onder de huid) toegediend. De colloïdale deeltjes met een grote diameter (50-80 nanometer) zullen in het intestinum blijven hangen, het andere deel wordt opgenomen door de lymfevaten. • Door middel van ultrafiltratie wordt het radiofarmacon opgenomen in de lymfeklieren. • Het lymfesysteem: Door het hele lichaam bestaat een uitgebreid netwerk van lymfevaten. De vaten ontstaan binnen de diverse weefsels uit een netwerk van kleine vaatjes die in het interstitium (tussenruimte) en rond de capillairen liggen. Deze lymfevaten versmelten tot grote verzamelvaten. Deze grote verzamelvaten worden onderbroken door lymfeklieren, die over het algemeen meelopen met de neurovasculaire bundels. De lymfe wordt via de grote lymfevaten vervoert tot in het veneuze systeem. De belangrijkste grote vaten zijn de ductus thoracius en de ductus lymfaticus dexter, die eindigen in de linker,- en de rechtervenenhoek van de hals, daar waar de vena jugularis interna en de vena subclavia samenkomen. De lymfevaten bevinden zich in alle weefsels behalve in de hersenen, de retina in de milt en in corticaal bot. Er bestaan ook veel lymfoveneuze shunts, vooral bij lynfeknopen, gewrichten en wervels. Deze shunts zijn een soort veiligheidskleppen die in twee richtingen functioneren. Ze treden in werking bij overdruk in het veneuze of het lymfatische systeem. Lymfeklieren zijn boonvormige organen met wisselende grootte, variërend van 3 tot 15 mm. Ze hebben diverse toevoerende vaten en één afvoerend vat vanuit de hilus. Het totale aantal lymfeklieren wort geschat op 800 á 2000. Op een doorsnede van en lymfeklier zijn een buitenste laag (cortex) en een donkere binnenste laag (medulla) te onderscheiden. Het grootste deel van de cellen in een lymfklier bestaan uit lymfocyten. Verder zijn plasmacellen en in mindere mate macrofagen te onderscheiden. In de cortex zijn de cellen dicht op elkaar geplakt en vormen afzonderlijk follikels. In het medulla liggen de cellen losser ten opzichte van elkaar. Op verschillende plaatsen in het lichaam vormen meerdere klieren samen grote groepen, vooral in de lies, de oksel, de hals, het mediastinum en para-aortaal in het abdomen. In mindere mate zitten ze ook in de knieholte en in de elleboog. • •
De functie van het lymfatisch systeem is de afvoer van vocht, eiwitten n cellulaire elementen uit de weefsels naar de bloedcirculatie. Een andere belangrijke taak is het activeren van de lymfocyten tot het aanmaken van antistoffen die lichaamsvreemde bacteriën of andersoortige lichaamsvreemde stoffen beletten schade aan te richten Radiotherapie •
•
De ziekte van Hodgkin is bifasisch, komt vaak voor tussen het 20e en 40e levensjaar en na het 50e levensjaar. Het heeft goede overlevingskansen en wordt behandeld met radiotherapie.
•
Non-hodgkin komt vooral voor bij ouderen en heeft een mindere overlevingskans. Het wordt behandeld met chemotherapie.
•
Stadia van Hodgkin: Stadia 1: één kant van de hals is aangedaan Stadia 2: twee of meer aangedane gebieden aan één zijde van het middenrif. Stadia 3: aangedane gebieden zowel boven als onder het middenrif Stadia 4: ook botinfiltratie
•
Bijwerkingen van de radiotherapie: - haarverlies op het achterhoofd - misselijkheid - slikklachten - droge mond - droge hoest - daling van het aantal bloedplaatjes en witte bloedcellen - roodheid van de huid - moeheid - bestralingspneumonitis - kortademigheid door longfibrose - schildklierproblemen - hartproblemen - groeiachterstand bij kinderen - steriliteit - secundaire maligniteiten - psychosociale problemen.
•
Involved-techniek: alle primair aangedane lymfestations worden bestraald voor aanvang van de chemotherapie. Een voordeel van deze techniek is dat er geen aansluitingsproblemen van de velden zijn en de totale bestralingstijd in dagen minder lang is.
•
Je maximale hartslag is 220- je leeftijd.
•
ECG: een spanningsmeting van het hart.
• •
Depolarisatie: een stroomreactie waardoor er een contractie optreedt. Repolarisatie: teruggaan naar de rustpositie.
•
De AV-knoop zorgt voor een korte vertraging om de stroom aan te passen aan de stroomsnelheid van het bloed.
•
Je hebt twee soorten ECG’s: een monitor ECG en een 12 afleidingen ECG.
•
Aan de hand van een 12 afleidingen ECG kunnen de volgende aspecten bekeken worden: - de hartfrequentie - het hartritme - geleidingsstoornissen - ritmestoornissen - afwijkingen in de vorm of grootte van de golven - afwijkingen in de tijdsrelatie tussen de verschillende onderdelen van het - verplaatsing van het ST-segment - de elektrische hartas.
ECG
-
ECG
12 afleidingen ECG
Monitor ECG
Maximaal 12 afleidingen Gestandaardiseerd Vaste elektroden plaatsing Niet geschikt voor permanente bewaking Patiënt moet ontspannen liggen Vergelijking op twee tijdstippen heel goed mogelijk.
Maximaal 3 afleidingen Niet gestandaardiseerd Elektrodeplaatsing kan wisselen Geschikt voor permanente bewaking Patiënt hoeft niet stil te liggen Vergelijking van twee tijdstippen is moeilijker.
Taakeenheid 4: Dopplerfysica
•
Het dopplereffect treedt op wanneer de zender en de ontvanger ten opzichte van elkaar bewegen of wanneer een voorwerp dat de straling reflecteert beweegt. Het dopplereffect uit zich doorverandering van de frequentie.
•
De doppler-formule:
•
∆F = ( 2x f x v x cos a) / c ∆F = de dopplerfrequentie verschuiving F = de zendfrequentie V = de verplaatsingssnelheid van de rode bloedcellen A = de hoek tussen de geluidsbundel en de stromingsrichting
•
Bij grote vaten zijn er over de vaatdoorsnede relatief veel rode bloedcellen met een hoge snelheid Het frequentie spectrum vertoond dan een oververtegenwoordiging van de hoge frequenties.
Er zijn twee methoden beschikbaar om de snelheid van bewegende deeltjes , bijvoorbeeld rode bloedcellen ineen bloedvat te bepalen: - Continuous wave Doppler: er wort continu een ultrageluidssignaal uitgezonden. De snelheid en de richting van de deeltjes kan worden bepaald, maar niet de diepte waarop dit plaatsvindt. - Gepulst-doppler: het ultrageluid wordt in pulsen uitgezonden. Ook hier kan de snelheid en de richting van de deeltjes worden bepaald maar het is ook mogelijk om de stroomrichting in verschillende vaten te scheiden doordat de looptijd van de pulsen dieptebepaling mogelijk maakt. •
•
Wanneer er meerdere bloedvaten in de geluidsbundel liggen wordt CW-doppler onbetrouwbaar. Dit komt omdat het dopplersignaal als één geheel wordt geanalyseerd. De uitkomsten van de gemeten snelheden zijn dan onbetrouwbaar doordat doppler-verschoven signalen uit het ene bloedvat in het andere bloedvat opnieuw een dopplerverschuiving kunnen ondergaan.
•
Zwevingen treden op wanneer het originele uitgezonden signaal gemengd wordt met het geluid dat terugkomt van bewegende reflectoren (rode bloedcellen).
• •
De zwevingsfrequentie is gelijk aan het verschil tussen te originele frequentie en de Doppler-verschoven frequentie. Deze vergelijkingstechniek wordt demodulatie genoemd.
•
Niet-directionele vergelijkingstechniek: het Doppler-verschoven signaal wordt direct vergeleken met het uitgezonden signaal. Daaruit kan de deeltjessnelheid worden bepaald maar niet de richting. (bi-) directionele vergelijkingstechniek: Het Doppler-verschoven signaal wordt vergeleken met twee referentiesignalen: het origineel uitgezonden signaal en dit signaal maar dan 90 graden in fase verschoven. Met deze techniek kunnen de deeltjessnelheid en de richting van de bloedstroom worden bepaald.
•
De fourier analyse gaat er vanuit dat ieder willekeurig periodiek signaal te schrijven is als een som van sinusvormige signalen met ieder zijn eigen frequentie en eigen amplitude.
•
Het nulpunt-telprincipe: telt het aantal nuldoorgangen van het signaal, daaruit kan de gemiddelde dopplerfrequentie geschat worden en dit is weer een maat voor de gemiddelde bloedsnelheid over de doorsnede van het bloedvat. Om te voorkomen dat het nulpunt-telprincipe ook de nuldoorgangen van ruissignalen meegeteld wordt er een drempelwaarde voor de nuldoorgangen ingesteld.
•
•
•
• •
• • •
• •
Alle bewegingen veroorzaken een dopplersignaal en verstoren dus het van de bloedstroom afkomstige dopplersignaal. De bewegingen van ene pulserend bloedvat of beweging door ademhaling veroorzaken dus een foutieve meting van de bloedstroomsnelheid. Deze stoorsignalen liggen vaak onder de 300 Hz. Ook het bewegen van de transducer ten opzichte van de patiënt leidt tot dopplersignalen die niet afkomstig zijn uit de bloedstroom. Al deze storingsfactoren worden door een filter tegengehouden. Dit filter laat alleen signalen hoger dan 300 Hz door. Aliasing treedt op als de sample-frequentie (bemonsteringsfrequentie) lager is dan twee maal de zwevingsfrequentie. Om aliasing te voorkomen moet de sample-frequentie hoger zijn dan twee maal de zwevingsfrequentie. Het gevolg van aliasing bij het interpreteren van een echobeeld is dat de gemeten dopplerverschuiving van het signaal veel lager is dan de werkelijke dopplerverschuiving. Uit deze te lage verschuiving wordt een bloedsnelheid berekend die ook te laag is ten opzichte van de werkelijke waarde. Duplex-doppler: apparatuur waar je 2D-beelden mee kunt maken maar waar de ook dopplerverschuivingen mee kunt meten. Bij dit systeem mag de pulsherhalingsfrequentie niet te laag worden gekozen, om te voorkomen dat er aliasing optreedt. Maar een hoge herhalingsfrequentie heeft tot gevolg dat er niet diep genoeg kan worden gekeken.
Berekeningen: 1.
Bereken ,bij een zendfrequentie van 4.6 MHz en een geluidssnelheid van 1450 m/s, de golflengte λ van de ultrageluidsgolven. De afmeting van de rode bloedcellen is 5-10 micrometer λ = 1450 m/s / 6.4 x 10^-6 = 226 micrometer.
Deze ultrageluidsgolven worden verstrooid omdat de golflengte veel groter is deeltjes.
dan de grootte van de
Een verhoging van de frequentie betekent dat de golflengte kleiner wordt. De rode bloedcellen zullen de golfpatronen in sterkere mate verstoren, waardoor de reflectie toeneemt en de terugontvangen intensiteit toeneemt. Er is een bovengrens voor de frequentie gesteld omdat de absorptie toeneemt met het groter worden van de frequentie. De geabsorbeerde energie wordt omgezet in warmte en dit zou hypertermie kunnen veroorzaken. 2.
Hoe groot is de doppler-frequentieverschuiving als de zendfrequentie 4.5 MHz, de geluidssnelheid is weefsel 1450 m/s en de deeltjessnelheid naar de transducer toe 2 m/s is. Hoe groot is de verschuiving als de stroomrichting een hoek van 60 graden met de geluidsbundelrichting maakt. ∆F = ( 2 x 4500 kHz x 2 m/s x cos 0) / 1450 m/s = 12.4 kHz. ∆F = ( 2 x 4500 kHz x 2 m/s x cos 60 ) / 1450 m/s = 6.2 kHz
3.
In een bloedvat komen voor de bloedlichaampjes alle snelheden –vanaf v- 0 m/s aan de bloedvatwand tot aan de maximale snelheidswaarde v = 2.5 m/s- voor. De geluidssnelheid is 1450 m/s en de zendfrequentie is 4.5 MHz. Er wordt gemeten onder een hoek van 45 graden. Welke doppler-frequenties treden er op. ∆F = ( 2 x 4.5 x 10^6 kHz x 2.5 m/s x cos 45) / 1450 m/s = 11 kHz
Als deze frequentiewaarden is een frequentiespectrum worden weergegeven dan zullen alle frequenties van 0-11 kHz voorkomen. Het frequentiespectrum zal hoog zijn bij lage frequenties en laag bij hoge frequenties. Bij frequenties hoger dan 11 kHz zal er vrijwel geen signaal meer worden gemeten. 4.
Een transducer zendt een geluidsgolf uit met een golflengte van 0.305 mm. De geluidssnelheid in weefsel is 1450 m/s. Hoe groot is de zwevingsfrequentie. F1 = c/λ = 1450 m/s / 3.1 x 10^-4 m = 4.678 MHz F2 = c/λ = 1450 m/s / 3.05 x 10^-4 m = 4.754 Mhz F zweving = F1 – F2 = 77 kHz.
5.
Er wordt gewerkt met een zendfrequentie van 8 MHz en een pulsfrequentie van 15 kHz. De geluidssnelheid in weefsel is c = 1450 m/s. Wat is de maximaal te meten snelheid én op welke diepte van het lichaam.
De bemonsteringsfrequentie is 15 kHz, de maximale zwevingsfrequentie mag de deze frequentie is te berekenen met:
helft hiervan zijn dus 7.5 kHz,
Fd = (2 x Fz x v x cos a) / c en heeft de maximale waarde bij cos 1. Dit is te omschrijven als: Vmax = ( c x Fd max ) / ( 2 x Fz ) Dus ( 1450 m/s x 7500 Hz ) / ( 2 x 8000000 Hz ) = 0.68 m/s De maximale diepte wordt bepaald door de pulsfrequentie, een gereflecteerde puls moet de transducer bereiken voor de volgende puls wordt uitgezonden. Bij een pulsfrequentie van 15 kHz is de tijd tussen 2 pulsen gelijk aan: T = 1 / 15000 s = 66.7 x 10^-6 s L = c x T = 1450 m/s x 66.7 x 10^-6 = 0.0967 m = 9.67 cm De maximale diepte is de helft hiervan dus ongeveer 4.8 cm. Stromingsleer •
Er zijn een aantal factoren van invloed op de weerstand die een vloeistof in bijvoorbeeld een bloedvat kan ondervinden: - wrijvingskrachten tussen onderlinge vloeistofmoleculen - wrijving tussen vloeistofmoleculen en de wand - diameter van het bloedvat.
We onderscheiden drie verschillende stromingspatronen: - Laminair profiel: alle bloedstroomdraden lopen evenwijdig aan elkaar, voor in ene recht bloedvat met evenwijdige wanden. - Spitsvormig profiel: dit is het gevolg van optredende wrijvingskracht, bij bij een toenemende diameter van het bloedvat (minder moleculen met dezelfde snelheid). - Plugvormig profiel: meer molecuelen met dezelfde snelheid. Dit komt geleidelijke vernauwing van een bloedvat. •
-
dit komt
voor bij
•
Bij een stenose wordt de bloedstroomsnelheid groter omdat de druk in de stenose sterk afneemt.
•
De wet van Poiseulle: er bestaat een rechtsevenredig verband tussen drukverval en stroomsnelheid. Wanneer het drukverschil verdubbelt (dus kracht), zal ook de flow verdubbelen bij gelijkblijvende omstandigheden.
•
Als er een occlusie of stenose is dan kan het bloed er niet goed langs en treedt er backflow, coiling en kinking op.
•
• •
Frequentie-analyse van het dopplersignaal: het bepalen van alle frequenties, welke voorkomen in het opgevangen dopplersignaal, waarbij iedere frequentie overeenkomt met een bepaalde stroomsnelheid in het vat. De sterkst aanwezige dopplerfrequentie komt overeen met de stroomsnelheid die het meest voorkomt in het vat. De laagst aanwezige frequentie is de snelheid aan de randen van het vat.
•
Fouriere-analyse: het splitsen van het hoorbare dopplersignaal naar al zijn aanwezige frequentiecomponenten: frequentie, amplitude en fase. Een echte fourier-analyse is erg kostbaar. Interval-analyse: het meten van opeenvolgende nuldoorgangen. Het tijdsverschil komt overeen met een bijbehorende frequentie. Iedere nuldoorgang levert dus één frequentie op, welke ongeveer op dat moment aanwezig is.
• • • •
Hoog-frequent afsnijdend filter: een filter die geen hoge frequenties doorlaat. Laag-frequent doorlatend filter: een filter dat ook geen hoge frequenties doorlaat. Beide filters zijn hetzelfde, ze laten alleen lage frequenties door. Als de filters te laagfrequent zijn ingesteld dan zullen alle hoge signalen verzwakt worden en zie je snelle variaties niet meer in het signaal, zoals de piek van de systole. En dat is ook niet de bedoeling.
•
Ongewenste signalen van de vaatwand hebben lage frequenties en kunnen met een laag-frequent afsnijdend filter worden verwijderd.
•
Taakeenheid 5: SPECT Reconstructietechnieken •
Iteratieve technieken zijn nauwkeuriger en computers krijgen steeds meer vermogen voor deze complexe reconstructietechniek. Daardoor kan het steeds sneller.
•
Bij back projection wordt een punt als ster weergegeven, dit is een belangrijke beperking van de terugprojectiemethode. Dit kun je verminderen door een filter te gaan gebruiken. Fourrier kan alleen maar in 2 dimensies reconstrueren, Backprojectie in 3D.
•
Je gebruikt een filter om ze goed mogelijk beoordeelbaar beeld te krijgen en om een ze goed mogelijke weerspiegeling van de werkelijkheid te krijgen. • Een rampfilter bijvoorbeeld compenseert het stereffect maar geeft een heel vlekkerig beeld. De hannigsfilter geeft een glad beeld, geen ruis maar een slechte plaatsresolutie. Het Butterworth-filter is een combinatie van beide. Dus minder stereffect, minder ruis maar een betere plaatsresolutie. •
•
Omdat de collimator die gebruikt wordt zowel invloed heeft op de gevoeligheid (en dus de telstatistiek) als op de plaatsresolutie, zal het gekozen windowfilter moeten worden aangepast aan de collimator keuze.
•
Er zijn een aantal mogelijkheden om de kwaliteit van SPECT te verbeteren: - Matrix-grootte - Het aantal projecties per rotatie - De acquisitietijd per projectie - De straal van de draaicirkel van de gammacamera rond de patiënt. - Filterkeuze - Collimator keuze
•
Bij SPECT heeft iedere afwijking van de ideale situatie heeft directe gevolgen voor de kwaliteit van het gerecontrueerde beeld. Daarom stelt het doen van SPECT hogere eisen aan de kwaliteit van het gammacamerasysteem dan voor de conventionele techniek nodig is.
•
Je kunt artefacten op SPECT-recontructies op voorkomen door bijvoorbeeld gebruik te maken van een homogeniteitscorrectiematrix.
•
Bij een fijnere matrix (kleinere pixels) neemt het gemiddeld aantal pixels telkens met een factor 4 af bij veranderingen van 1 stap (bijv. van 64x64 naar 128x128 pixels). De statistiek verandert dan
•
Door het gebruik van SPECT heb je in tegenstelling tot de conventionele techniek: - geen last meer van achter elkaar liggende en elkaar overlappende - een beter beeldcontrast
structuren
•
Hoewel SPECT een verbeterde opname geeft wordt het niet bij alle patiënten toegepast. SPECT-onderzoek kost veel tijd omdat in elke voxel voldoende counts moeten worden verzameld. De aquisitietijd is alleen te verminderen als je de patiënt een heel hoge dosis geeft en dat wil je niet in verband met de stralingsbescherming.
•
SPECT stelt hoge eisen aan de kwaliteitsbewaking van de hardware ( camera, elektronica, computerinterface) en aan de (reconstructie) software.
•
De keuze voor een 360 graden of een 180 graden SPECT-opname wordt bepaald door de liggen van het doelgebied dat gescand moet worden.
•
Backprojection is de simpelste reconstructiemethode, maar hierbij kan het ster- artefact ontstaan. Verder wordt de oorspronkelijke activiteitsverdeling bij benadering geconstrueerd, het is dus gen exacte kopie van de werkelijke transversale activiteitsverdeling. Filtered backprojection geeft door het gebruik van een filter, door het zodanig veranderen van de gemeten lineaire projecties een transversaal beeld dat een betere benadering geeft van de originele activiteitsverdeling dan bij backprojection. Iteratieve reconstructietechniek is een techniek waarbij de projecties steeds weer opnieuw berekend worden en dit wordt vergeleken met de echte projecties en het verschil wordt gebruikt voor het 3D-beeld. Dit proces wordt steeds herhaald. Waardoor de berekend projecties steeds meer op de werkelijke projecties gaan lijken. Verder kun je met deze techniek tijdens de reconstructie corrigeren voor effecten als verstrooiing, verzwakking en plaatsresolutie. Een nadeel is dat het erg tijdrovend is omdat er veel berekend moet worden. Als er te lang berekend wordt, neemt de ruis onacceptabel toe.
•
•
•
Bij SPECT kan er gecorrigeerd worden voor verzwakking en verstrooiing in de patiënt. Dit gebeurt softwarematig waarbij de dikte van het orgaan wordt vergeleken met bestaande verzwakkingsmodellen.
• •
Bull’s eye artefact: een artefact waarbij er een ring in de beeldreconstructie ontstaat. Dit artefact wordt veroorzaakt door inhomogeniteit in het gezichtsveld van de gammacamera.Na reconstructie wordt dan een cirkelvormig artefact zichtbaar.
•
De volgende kwaliteitscontroles zijn van belang als je SPECT gaat doen: - Homogeniteit - Plaatsresolutie transversale en axiale sneden - Rotatiemiddelpunt - Voxelgrootte - Hoekvariatie planaire homogeniteit - Collimatorvlak parallel aan rotatie-as. - Homogeniteit van de transversale sneden - Beeldcontrast - Kwaliteit van de software
Positron Emissie Tomografie • Paarvorming:paarvorming komt voor bij radionucliden met een neutronentekort of een protonenoverschot in de kern. In hun streven naar natuurlijk evenwicht zullen de kernen positief geladen elektronen (positronen) uitzenden (β+-straling). Al snel (binnen enkele milimeters) zullen deze snelheid verliezen en een paar vormen met een negatief geladen elektron, die toevallig in de buurt is. Onmiddellijk na deze paarvorming vindt annihilatie plaats. Massa wordt omgezet in energie. Het positronen en het elektron worden omgezet in twee gammakwanten (fotonen) van ieder 511 keV, die onder een hoek van 180 graden ten opzichte van elkaar worden uitgezonden. • Op dit paarvormingseffect is het principe van PET gebasseerd. • Het is mogelijk om met behulp van een aantal aaneengesloten ringen met detectieblokken vrij precies te herleiden op welke plaats de paren zijn gevormd en waar de annihilatie heeft plaatsgevonden. • Gammakwanten die vrijwel gelijktijdig (binnen 10 nanoseconden) door twee tegenover elkaar geplaatste detectieblokken worden geregistreerd worden geacht bij elkaar te horen. • Op deze wijze is van vrijwel elke annihilatie te achterhalen op welke lijn (LOR Line Of Response) dit heeft plaatsgevonden en wordt het reconstructietechnieken mogelijk om een 3D-beeld te maken dat overeenkomt met de activiteitsverdeling in de patiënt op een bepaald moment. • Er kan ook worden gecorrigeerd voor verzwakking van de straling in of rond de patiënt.
• • •
• • • • • •
• •
Op deze wijze kunnen storingen in de stofwisselingsprocessen (fysiologische en pathofysiologisch) met kortlevende positronemitters in kaart worden gebracht. PET wordt vooral gebruikt bijcardiologische, neurologische en oncologische toepassingsgebieden. Op celniveau kunnen metabole processen zichtbaar worden gemaakt door het chemisch inbouwen van positronemitters in lichaamseigen moleculen ( zoals suiker en zuurstof), zonder hun farmacologische eigenschappen te veranderen. Op dit moment wordt vooral gebruik gemaakt van zuurstof, koolstof, stikstof en fluor. Het betreft hier de volgende positron-uitzendende isotopen: O15, C11, N13 en F18. De gemiddelde positrondracht van deze nucliden is respectievelijk: 2.2, 1.1, 1.5, en 0.6 mm. De huidige plaatsresolutie van PET-systemen is ongeveer 4 mm. De productie van de radionucliden vindt plaats in een cyclotron, die in de buurt van een ziekenhuis moet staan omdat de geproduceerde radionucliden een korte halveringstijd hebben. De cyclotron (deeltjesversneller) bestaat uit een vacuumruimte, waarin protonen of deutronen worden gebracht. Onder invloed van een magnetisch veld en een elektrisch potentiaalverschil ,die voortdurend van polarisatie wisselt, kunnen de ingebrachte deeltjes in een spiraalbeweging worden versneld. Door middel van stuurmagneten kan de bundel worden gericht op een target buiten het cyclotron. Dit materiaal wordt veranderd doordat er door de grote snelheid deeltjes in de kern worden gevangen. Er is nu een nieuw radionuclide geproduceerd met een ander atoomnummer.
•
Voordat de tracer wordt toegediend wordt hij nog gezuiverd van ongewenste radioactieve en chemische verontreiniging. Verder wordt er nog gekeken naar de zuurgraad, steriliteit en naar isotoniciteit. De totale bereidingstijd duurt vaak niet langer dan drie halveringstijden.
• •
De stralingsbelasting van PET ligt tussen de 2 en de 5 mSv. Het onderzoek duurt gemiddeld twee uur en de patiënt moet de hele tijd stilliggen.
•
De huidige PET-scanners bestaan uit 100 detectieblokken, gerangschikt in meerdere ringen, waarbij ieder blok afzonderlijk beschouwd kan worden als een aparte gammacamera, die bijzonder gevoelig is voor annihilatiestraling. De sensitiviteit voor deze straling ligt veel hoger dan bij een conventionele gammacamera. Het kristalmateriaal bestaat niet uit NaI maar uit bismutgermanaat (BGO). In dit materiaal kan gemakkelijk gamma-energie worden overgedragen aan het kristalmateriaal hoewel de lichtopbrengst nog niet optimaal is. Het netto detectie-oppervlak is veel groter dan bij een gewonen camera.
•
• • • •
Verstrooiing en verzwakking van fotonenstraling in het lichaam van de patiënt zorgen voor fouten bij de kwantificatie van activiteit en doet de kwaliteit van het beeld afnemen.
Taakeenheid 8: Echografie
-
•
Het veneuze systeem van de benen is onderverdeeld in: - het subfasciale venensysteem = diepe veneuze systeem - het extrafasciale ( epifasciale ) venensysteem = oppervlakkig veneus systeem - vv.perforantes systeem
•
kenmerken van het diep veneuze systeem : naast een vene in het diepe systeem loopt altijd een ander - het ligt dieper dat de bindweefselfascie
•
Kenmerken van het oppervlakkige systeem: - het ligt subcutaan, oppervlakkiger dan de bindweefselfascie.
•
Kenmerken van het vv. perforantes systeem: - ze doorboren de fascie de stroomrichting is van oppervlakkig naar diep
•
De vv. perforantes: 150 venen per been, de belangrijkste zijn de mid-Hunterse, Doddse, Boydse en Cockettse vv. perforantes.
• • De meest voorkomende anatomische varianten in de anatomie van het veneuze systeem van de benen zijn: dubbel aangelegde vena femoralis superficialis (kan ook gedeeltelijk) dubbel aangelegde vena poplitea (kan ook gedeeltelijk) grote variatie van de plek waar de vena saphene magna instroomt, dit kan tussen de knieholte en de lies liggen.
•
De kenmerken van venen: 1. venen bezitten kleppen 2. venen bevatten lymfevaten 3. de wand van de venen bevat relatief weinig elastische,- en spiervezels. 4. venen zijn onderdeel van een lage-druk-systeem 5. een vene is makkelijk comprimeerbaar
•
Kleppen kun je zien als een iets echorijk lijntje dat in het lumen heen en weer fladdert.
•
De vv. perforantes zijn van bijzonde belang voor de goede haemodynamiek.
De veneuze terugstroom wordt bevorderd door een aantal samenwerkende factoren namelijk: • • •
•
•
Kleppen: de plekken zorgen ervoor dat als het bloed stroomt het maar één richting opkan en wel richting het hart. Hartpomp: tijdens de ventrikelsystole wordt de annulus fibrosus naar beneden verplaatst. Hierdoor wordt de atria gerekt waardoor er een drukdaling optreedt, hetgeen de veneuze bloedstroom bevordert. Adempomp: tijdens inademing wordt het thoraxvolume vergroot; hierdoor daalt de druk in het mediastinum en wordt aanmerkelijk lager dan buiten de thorax. Door deze onderdruk worden atrium en vena cava opengetrokken. Door de afplatting van het diafragma stijgt bovendien de druk in het abdomen hetgeen het veneuze bloeddrukverschil tussen de vaten in het mediastinum en die in de buikholte nog vergroot. Spierpomp: In armen en benen bevordert spieractiviteit de veneuze terugstroom. De venen die zich in of tussen de spieren bevinden worden dichtgedrukt wanneer de spieren ten gevolge van de contractie dikker worden. Door de aanwezigheid van kleppen kan het bloed alleen richting hart gedreven worden. Arteriële pomp: Arteriën en venen liggen vaak naast elkaar in een vaatstreng. De bindweefselkoker waarin de vaten liggen geeft niet mee met de druk van de polsgolf. De verwijding van de arterie die met elke hartslag plaatsvindt vernauwt dus het lumen van de ernaast gelegen vene waardoor de bloedstroom naar het hart bevorderd wordt.
• • •
Vis a tergo: drukverschil tussen venulen en rechter atrium. Vis a fronte: zuigkracht van de ademhaling Vene tonus: tegendruk die ontstaat door vulling van de venen.
•
Instelling van de apparatuur: Hoek: tussen de 30-60 graden PRF: het dopplerspectrum moet beeldvullend zijn (1000 Hz) Sample volume: bijna de breedte van het vat. Filter: laag, om te zorgen dat de lage snelheden worden weggefilterd.
•
De stadia van arteriële insufficiëntie van de beenvaten:
Classificatie volgens Fontaine: Fontaine 1: geen klachten, wel afwijkingen. Fontaine 2: alleen klachten bij inspanning. Fontaine 3: ook klachten in rust. Fontaine 4: zichtbare afwijkingen, necrose. •
5 onderzoeksmethoden voor het onderzoeken van de veneuze beenvaten: Flebografie: Via een naald, ingebracht in een vene op de voet, wordt contrastvloeistof ( jodium) ingespoten. Er worden röntgenfoto’s van de met contrast gevulde venen gemaakt. Invasief I¹² gelabeld fibrinogeen: Er worden gemerkte eiwitten ingespoten. Waar het eiwit stapelt is verhoogde radio-activiteit; dit wijst op trombus. Semi - invasief IPG ( impedantie plethysmografie ): Een manchet om dijbeen wordt opgeblazen; hierdoor stuwt het bloed in de venen. Als men de manchet leeg laat lopen, geeft dit een meetbare volumevermindering van het been. Een geringe volumevermindering zou op trombose wijzen. Niet invasief Fleborheografie: Met CW - doppler ( dus geen B-beeld ) registreert men veneuze flowveranderingen o.i.v. de ademhaling en na proximale en distale compressie van de vaten. Niet invasief Duplex echografie: Een combinatie van real-time echografie en doppler technieken. Niet invasief
•
Indicaties voor een duplex onderzoek van het veneuze systeem in de benen: - verdenking DVT - ( verdenking ) chronische veneuze insufficiëntie - screening van de v. saphena magna ( vsm ) i.v.m. graft gebruik
•
Trias van Virchow zijn drie oorzaken voor het ontstaan van DVT. - beschadiging van het endotheel ( trauma, OK ) - verandering in de stroomsnelheid van het bloed - verstoring van het evenwicht tussen stollingsbevorderende en
stollingsremmende factoren.
Oorzaken van chronische veneuze klepinsufficiëntie: - Post trombotisch syndroom: de kleppen van het diepe veneuze systeem zijn aangetast. - Primaire varices: de kleppen van m.n. de perforerende venen zijn
•
•
Tromboflebitis: trombotische afsluiting van een oppervlakkig gelegen vene, die gepaard gaat met een ontsteking.
•
Positief teken van Homan: pijn in de kuit en knieholte bij passieve dorsale buiging van de voet als de knie gebogen is.
•
Een Ruiter-embolie: een grote longembolie die al vastloopt in de a. pulmonalis . De gehele longcirculatie wordt afgesloten.
•
Tromboseprofylaxe: het geven van antistolling aan risicopatiënten ( bv. na OK ) om te voorkomen dat zij een DVT ontwikkelen. Daarmee wordt ook een ( evt. fatale ) longembolie voorkomen.
•
Bij een duplexonderzoek met vraagstelling “ veneuze insufficiëntie?” , controleer je of er retrograde flow in de venen aanwezig is.
•
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
aangetast.
Het belangrijkste criterium bij de opsporing van DVT in real-time echografie is: samendrukbaarheid van de vene.
•
Bij een diep veneuze trombose van het been kunnen de volgende complicaties voorkomen: post trombotisch syndroom ( klepbeschadiging ), dit is chronisch. longembolie ( met kans op fatale longembolie, dit is acuut
•
Enkele differentiaaldiagnoses voor diep veneuze trombose: Bakers cyste Abces Tumor Hematoom
Aortaboog Truncus brachiocephalicus A.subclavia A.carotis communis A.vertebralis A.carotis externa A.carotis interna A.basilaris A.opthalmica A.cerebri posterior A.communicans posterior A.cerebri media A.cerebri anterior A.communicans anterior
Plaatje blokboek blz 130
16. a.temporalis superficialis 17. a. carotis interna 18. a.carotis externa 19. a.carotis communis 20. a.opthalmica 21. a.transversum facei 22. a.maxillaris 23. a.facialis Plaatje blokboek blz 129 Oppervlakkige systeem: 1. V.saphena magna 2. V. saphena parva Diepe systeem: 3. Venae dorsalis pedis 4. Venae plantares laterales en mediales 5. Vv. peronea (fibularis) 6. Vv.tibialis anterior 7. Vv. tibialis posterior 8. V.poplitea (soms gepaard) 9. V.femoralis superficialis 10. V.profunda femoris 11. V.femoralis lateralis circumflexa 12. V.iliaca externa 13. V.iliaca interna 14. V.iliaca communis 15. V.cava inferior 17. V.gastrocnemius Verbindingssystemen: 16. vv.communicans vv.perforantes Plaatjes blokboek bijlage 1 en 2 blz 134-135 1. aorta abdominalis 2. a.renalis 3. a.iliaca communis 4. a.iliaca interna 5. a.iliaca externa 6. a.femoralis communis 7. a.femoralis profunda 8. a.femoralis superficialis 9. a.poplitea 10. a.tibialis anterior 11. a.peronea 12. a.tibialis posterior Blz 137 blokboek 1. aorta abdominalis 3. a.iliaca communis dextra 4. a.iliaca externa 5. a.iliaca interna 12. a.femoralis communis 16. a.profunda femoralis 17. a.femoralis medialis circumflexa 18. a.femoralis lateralis circumflexa 23 a.poplitea 32 a.tibialis anterior 33 a.tibialis posterior blz 138 blokboek
Radiotherapie •
Wanneer ga je stralenbundels op elkaar aansluiten: 1. Als het doelgebied te groot is om via één veld te bestralen. 2. Als het totaal te bestralen veld onregelmatig van vorm is bijvoorbeeld de hals. 3. Als het doelgebied met verschillende fotonenenergieën bestraald moet worden. 4. Bij inwendige en uitwendige behandeling van het doelgebied.
•
Problemen bij de aansluiting: 1. divergentie van de bundel, je krijgt dan geometrische en dosisproblemen. 2. Penumbra (halfschaduw) 3. Onnauwkeurigheden ( verschuiving van de patiënt etc.)
•
Als je niet goed aansluit krijg je overdosering of onderdosering.
• •
Je kunt de velden laten aansluiten op diepte. Dit gebeurt bij de rugvelden bij de craniospinale as en bij de mantelveld en omgekeerde Y-bestraling (slippen over Th 10)
• •
Je kunt fotonenbundels laten aansluiten door het uitdraaien van de bundels. Dit doen je bij de halsvelden met superaclaviculaire velden, bij mammaschampvelden met supraclaviculaire velden en bij aansluiting van de schedelvelden op een craniaal rugveld. De formule is: halve veldlengte / FAD
• • •
Je kunt ook aansluiten door middel van de halfveldtechniek. Dit doe je bij het aansluiten van een halsveld en een supracalviculair veld en bij mammaschampvelden en een supraclaviculair veld.
•
Bij slippen bouw je een soort extra veldje in. Zo heb je een kleiner veld en een veld dat ongeveer 1 cm groter is aan de aansluitende kant. De ene dag bestraal je met het kleine veld en de andere dag bestraal je op het slipvel. Zo zorg je dat je én geen overdosering krijgt én geen onderdosering.
•
Bij de bestraling van de craniospinale as: sluit je aan op diepte gebruik je een tafelrotatie, het uitdraaien van de schedelvelden gebruik je een collimatorrotatie ook voor het uitdraaien van de schedelvelden.
