EVIDENCE BASED CANNABISPREVENTIE IN VLAANDEREN Een overzicht van preventiestrategieën en mogelijkheden tot gezondheidsgerelateerde evaluatie op bevolkingsniveau
Onderzoek uitgevoerd in opdracht van Inge Vervotte, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
Nele Matthys1 Prof dr Guido Van Hal2 Prof dr Philippe Beutels3
1
Navorser, Universiteit Antwerpen/Universitair Wetenschappelijk Instituut voor Drugproblemen 2 Docent aan de Universiteit Antwerpen, Ondervoorzitter Universitair Wetenschappelijk Instituut voor Drugproblemen 3 Docent aan de Universiteit Antwerpen
Universiteit Antwerpen –Campus Drie Eiken Epidemiologie en Sociale Geneeskunde Universiteitsplein 1 - B-2610 Wilrijk « 03-820 25 20 - ¬ 03-820 26 40
Druk: Reprografie Campus Drie Eiken, Universiteit Antwerpen Copyright: Niets uit deze uitgave mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden op welke wijze ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.
ISBN: 90-5728-051-5
februari 2006
2
DANKWOORD Dit onderzoek was geen gemakkelijke, maar wel een zeer boeiende opdracht. Tijdens de voorbereidingen van dit onderzoeksrapport, was de hulp van verscheidene personen essentieel om het huidige resultaat te bekomen. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar Prof. dr. Guido Van Hal, de promotor van dit werk, voor de talrijke raadgevingen, de ondersteuning en de nodige feedback. Ook Prof. dr. Philippe Beutels wil ik ontzettend danken voor zijn bijdrage aan dit onderzoek. Verder wil ik mijn oprechte dank uitspreken voor de nuttige informatie en feedback die ik heb gekregen van verscheidene contactpersonen: Ilse Bernaert, Bernard Bruggeman, Marijs Geirnaert, Kristl Habils, Ivo Hooghe, Prof. dr. Philippe Jorens, Rik Prenen, Peer van der Kreeft, Wim Vanspringel en Tom Warmoes. Deze contactpersonen zijn uiteraard niet verantwoordelijk voor de inhoud van dit onderzoeksrapport, die verantwoordelijkheid berust volledig bij de auteurs. Tot slot wil ik graag de leden van de stuurgroep bedanken voor het opvolgen en bijsturen van het onderzoek, hun advies en hun kritische vragen: Luc Vuylsteke de Laps en Alexander Witpas, medewerkers van Inge Vervotte, Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin.
3
Inhoudstafel Inleiding, onderzoeksdoel- en opzet.................................................................. 1 Hoofdstuk 1. Epidemiologische situatie ............................................................. 4 Inleiding ............................................................................................................. 4 1. Prevalentie van cannabisgebruik ......................................................................... 5 1.1. Vlaamse bevolking ............................................................................... 5 1.1.1. Cannabisgebruik in het Vlaamse gewest ...................................... 5 1.1.1.1. Ooit-gebruik ............................................................... 5 1.1.1.2. Recent gebruik............................................................ 6 1.1.2. Ecstasy- en amfetaminegebruik in het Vlaamse gewest ................. 6 1.2. Vlaamse jongeren ................................................................................ 7 1.2.1. Cannabisgebruik ...................................................................... 7 1.2.1.1. Ooit-gebruik ............................................................... 7 1.2.1.2. Occasioneel/regelmatig gebruik ..................................... 8 1.2.2. Andere illegale drugs dan cannabis............................................. 8 2. Mortaliteit, morbiditeit en vraag naar behandeling ................................................. 8 2.1. Mortaliteit ........................................................................................... 8 2.1.1. Druggerelateerde sterfte: definitie.............................................. 8 2.1.2. Druggerelateerde sterfte in België .............................................. 9 2.1.3. Druggerelateerde sterfte in Vlaanderen ..................................... 10 2.2. Morbiditeit......................................................................................... 11 2.2.1. Evolutie van THC-concentraties in cannabis in Europa ................. 12 2.2.2. Psychische schade door cannabisgebruik ................................... 15 2.2.2.1. Psychische schade door druggebruik: algemeen............. 15 A. Probleemgebruik.................................................... 15 B. Psychische symptomen en klachten ten gevolge van probleemgebruik......................................... 16 2.2.2.2. Acute psychische (negatieve) effecten van cannabisgebruik .................................................................... 16 2.2.2.3. Chronische psychische schade ten gevolge van cannabisgebruik .................................................. 17 A. Probleemgebruik van cannabis................................. 17 Afhankelijkheid...................................................... 17 Misbruik ............................................................... 18 Prevalentie probleemgebruik ................................... 20 B. Psychische stoornissen ten gevolge van Cannabisgebruik ..................................................... 21 Psychose ............................................................... 21 Schizofrenie ........................................................... 21 Stemmingsstoornissen............................................. 22 2.2.3. Lichamelijke schade door cannabisgebruik................................. 22 2.2.3.1. Acute lichamelijke effecten van cannabis ...................... 22 2.2.3.2. Chronische lichamelijke effecten van cannabis ............... 22 2.3. Vraag naar behandeling ...................................................................... 23
4
Besluit .............................................................................................................. 26 Hoofdstuk 2. Drugpreventie: theoretisch kader ............................................... 29 1. Modellen van druggebruik/misbruik................................................................... 29 1.1. Het drie M-model ............................................................................... 29 1.2. Model van Tones ................................................................................ 29 2. Modellen van (drug)preventie........................................................................... 30 2.1. Medisch model van preventie ............................................................... 30 2.2. Model met de welzijnsbenadering ......................................................... 31 2.3. Preventiemodel van De Cauter ............................................................. 31 Besluit .............................................................................................................. 32 Hoofdstuk 3. Drugpreventiestrategieën ........................................................... 33 Inleiding ........................................................................................................... 33 1. Middelengerichte preventiestrategieën ............................................................... 33 1.1. Proscriptieve model ............................................................................ 33 1.2. Aanvaardingsmodel ............................................................................ 33 2. Persoonsgerichte preventiestrategieën............................................................... 34 2.1. Persoonsgerichte preventiestrategieën naar algemene doelgroepen ........... 34 A. Sensibiliseren ............................................................................. 34 B. Informeren ................................................................................ 35 C. Aanleren van persoonlijke en sociale vaardigheden .......................... 35 2.2. Persoonsgerichte preventiestrategieën gericht naar specifieke (risico)groepen ................................................................................... 36 3. Omgevingsgerichte preventiestrategieën............................................................ 37 3.1. Het sociaal-ecologisch model ............................................................... 37 3.2. Het empowerment model .................................................................... 37 4. Een mix van preventiestrategieën is noodzakelijk ................................................ 38 Besluit .............................................................................................................. 38 Hoofdstuk 4. Drugpreventie in Vlaanderen ...................................................... 39 1. Organisatorisch preventielandschap .................................................................. 39 1.1. Federaal niveau ................................................................................. 39 1.1.1. Federale Overheidsdienst (FOD) Binnenlandse Zaken .................. 39 1.1.2. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu ............................................................................. 40 1.2. Vlaams niveau ................................................................................... 40 1.2.1. Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD)........... 40 1.2.1.1. De Sleutel ................................................................ 40 1.2.1.2. Leefsleutels .............................................................. 41 1.2.2. Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie vzw (VIG) ............... 41 1.3. Provinciaal niveau .............................................................................. 41 1.4. Regionaal en lokaal niveau .................................................................. 41 1.4.1. Centra Geestelijke Gezondheidszorg (CGG’s) ............................. 42 1.4.2. Logo’s .................................................................................. 42
5
2. Drugpreventieprojecten om de vraag in te perken in Vlaanderen ........................... 42 2.1. Initiatieven van VAD........................................................................... 43 2.1.1. Sectorale preventie ................................................................ 43 2.1.1.1. Onderwijs ................................................................ 44 2.1.1.2. Arbeid ..................................................................... 44 2.1.2.3. Jeugdwerk................................................................ 44 2.1.1.4. Uitgaansleven ........................................................... 45 2.1.1.5. Sport....................................................................... 45 2.1.1.6. Welzijnwerk.............................................................. 45 2.1.1.7. Lokaal beleid ............................................................ 45 2.1.2. Telefonische hulplijn............................................................... 46 2.2. Schoolgerichte drugpreventieve programma’s ........................................ 46 2.2.1. Beschrijving .......................................................................... 47 2.2.2. Evaluaties............................................................................. 51 2.2.2.1. DOS ........................................................................ 51 2.2.2.2. MEGA ...................................................................... 52 2.2.2.3. Leefsleutels .............................................................. 53 2.2.2.4. Unplugged voor de eerste graad: EU-DAP project........... 54 2.2.2.5. Conclusie ................................................................. 55 2.2.3. Preventiestrategie.................................................................. 55 Besluit .............................................................................................................. 56 Hoofdstuk 5. Evidence based drugpreventie .................................................... 57 Inleiding ........................................................................................................... 57 1. Terminologie.................................................................................................. 57 1.1. Effectiviteit........................................................................................ 57 1.2. Evaluatie .......................................................................................... 58 2. De ‘evidence’ ................................................................................................. 60 2.1. Amerikaanse bias ............................................................................... 60 2.2. Resultaten van effectevaluatiestudies.................................................... 61 2.2.1. School based interventies ....................................................... 62 2.2.1.1. Algemene resultaten van effectevaluaties ..................... 62 2.2.1.2. Effectieve ingrediënten............................................... 63 2.2.1.3. Aanbevelingen door het EMCDDA................................. 64 2.2.2. Familie based interventies....................................................... 66 2.2.3. Massamedia interventies......................................................... 66 2.2.4. Gemeenschapsinterventies...................................................... 66 2.3. Gebrek aan Europese evaluaties........................................................... 67 3. Problemen bij evaluatieonderzoek van drugpreventie........................................... 69 3.1. Algemene problemen .......................................................................... 69 3.1.1. Evalueren van een preventiestrategie ....................................... 69 3.1.2. Effecten inzake gezondheidswinst/schade.................................. 69 3.2. Methodologische problemen................................................................. 70 4. Evidence based drugpreventie in Vlaanderen ...................................................... 74 4.1. Initiatieven van VAD........................................................................... 74 4.1.1. Cahier. Evaluatie: een thema in de kijker .................................. 74
6
4.1.2. Ginger: monitoring van activiteiten .......................................... 74 4.2. VIG: effectiviteit en evaluatie van gezondheidspromotie .......................... 75 4.3. Effectevaluatie van drugpreventie op federaal niveau .............................. 79 4.4. Vlaamse (drug)preventieve projecten die op evidence zijn gebaseerd ........ 79 Besluit .............................................................................................................. 80 Hoofdstuk 6. Mogelijkheden tot analyse .......................................................... 81 Inleiding ........................................................................................................... 81 1. Omvang van het probleem............................................................................... 81 2. Impact van interventies................................................................................... 81 3. Modelleren van drug- en cannabisgebruik .......................................................... 84 4. Gegevensverzameling ..................................................................................... 88 4.1. Effectiviteit van preventieve maatregelen ten aanzien van cannabisgebruik 89 4.1.1. Experimenteel onderzoek........................................................ 90 4.1.1.1. Randomised controlled trial (RCT)................................ 90 4.1.1.2. Non-randomised controlled trial................................... 91 4.1.2. Observationeel onderzoek ....................................................... 91 4.1.2.1. Cohortstudie............................................................. 91 4.1.2.2. Case-control studie.................................................... 93 4.1.2.3. Cross-sectioneel onderzoek......................................... 94 4.2. Leeftijdsspecifieke gezondheidseffecten (morbiditeit en mortaliteit) van cannabisgebruik.......................................................................................95 4.2.1. Experimenteel onderzoek........................................................ 95 4.2.1.1. RCT......................................................................... 95 4.2.1.2. Non-randomised controlled trial................................... 95 4.2.2. Observationeel onderzoek ....................................................... 95 4.2.2.1. Cohortstudies ........................................................... 95 4.2.2.2. Case-control studies .................................................. 95 4.2.2.3. Cross-sectioneel onderzoek......................................... 96 4.3. Prevalentie en incidentie van gebruik .................................................... 96 4.4. Levensverwachting en mortaliteit, alle oorzaken en door druggebruik ........ 97 4.5. Interventiekosten............................................................................... 97 4.6. Directe behandelingskosten ................................................................. 97 4.7. Indirecte productiviteitskosten ............................................................. 98 4.8. Indirecte ‘controle’ kosten ................................................................... 98 Besluit .............................................................................................................. 98 Eindconclusies................................................................................................101 Bibliografie ....................................................................................................107 Bijlage.................................................................................................................
7
INLEIDING, ONDERZOEKSDOEL- EN OPZET Het voorkómen van gezondheidsschade en het realiseren van gezondheidswinst zijn de centrale doelstellingen van het Vlaamse preventiebeleid (Vervotte, 2004). Middelenpreventie tracht dus de gezondheidsschade die samenhangt met middelengebruik te voorkómen en de gezondheid te bevorderen. Aangezien zowel legale als illegale drugs gezondheidsschade met zich kunnen meebrengen, maakt de sector middelenpreventie geen onderscheid tussen legale en illegale drugs. Vlaams minister van Welzijn, Gezondheid en Gezin, Mevrouw Vervotte (2004), stelt in de Beleidsnota van 2004-2009 dan ook het volgende over middelengebruik: “Onder middelen verstaan we tabak, alcohol, illegale drugs, psychoactieve medicatie (o.a. antidepressiva, slaap- en kalmeermiddelen,…) en gokken. Alcohol en tabak zijn legaal en zelfs maatschappelijk ingeburgerd. Dit neemt niet weg dat ze tot de meest verspreide, meest schadelijke en snelst verslavende middelen behoren. Onze bekommernis is dat mensen zich bewust worden van de gezondheidsrisico’s van het gebruik van middelen” (p. 55-56). De studie ‘Evidence based cannabispreventie in Vlaanderen’ werd gefinancierd door de Vlaamse Gemeenschap. Het onderzoek werd uitgevoerd door het autonoom interuniversitair instituut UWiD (Universitair Wetenschappelijk instituut voor Drugproblemen), onder leiding van promotor Prof. dr. G. Van Hal en co-promotor Prof. dr. P. Beutels, beiden van Universiteit Antwerpen. Het werd opgevolgd en gestuurd door twee medewerkers van het Kabinet van de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, namelijk L. Vuylsteke de Laps (raadgever gezondheidspreventie) en A. Witpas (administratief medewerker). Deze stuurgroep fungeerde als klankbord voor de onderzoeker. Dit onderzoeksproject startte in maart 2005 en liep tot half november 2005. Het oorspronkelijk doel van dit onderzoek, zoals geformuleerd in de overeenkomst met de Vlaamse Overheid, was tweedelig. De eerste doelstelling was een overzicht te maken van de effectieve preventiestrategieën op het gebied van middelengebruik, met een duiding van de criteria gehanteerd om de effectiviteit te beoordelen. Hiervoor zou enerzijds een overzicht van de recente wetenschappelijke literatuur omtrent evidence based werken rond drugs en middelen worden gepresenteerd en anderzijds zou een inventaris worden gemaakt van de drugpreventiestrategieën toegepast in Vlaanderen en Nederland met een analyse van hun ontwikkeling, implementatie en evaluatie. De tweede doelstelling was een methode te ontwikkelen die toelaat om een berekening te maken van de effecten inzake gezondheidswinst die kunnen verwacht worden wanneer deze strategieën zouden geïmplementeerd worden in Vlaanderen. Het resultaat zou moeten kunnen worden uitgedrukt in een kwantificeerbare eenheid, die onderlinge vergelijking mogelijk maakt (bijv. vermijdbare sterfte, Quality Adjusted Life Years (QALY’s),...). Hiervoor zou een gezondheidseconomische analyse moeten worden gemaakt waarbij de verschillende preventiestrategieën in een matrix tegenover elkaar zouden worden geplaatst en waarbij de potentiële gezondheidswinst zou worden vergeleken. Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van meerdere kwalitatieve onderzoekstechnieken. Ten eerste werd – hoofdzakelijk gedurende de eerste fase, maar ook gedurende het hele onderzoek – een literatuurstudie uitgevoerd. Ten tweede werden (semi-gestructureerde) interviews afgenomen van diverse sleutelfiguren (o.a. van programmaverantwoordelijken en deskundigen rond drugpreventie). Ten derde werd zoveel mogelijk ‘grijze literatuur’ betrokken. De geraadpleegde documenten betroffen onder meer ongepubliceerde evaluatierapporten van drugpreventieprogramma’s, beleidsen andere documenten die informatie konden verschaffen over het onderzoeksthema. Gedurende het onderzoek, en meer bepaald gedurende de literatuur- en documentenstudie en tijdens het afnemen en verwerken van de interviews, werd duidelijk dat het oorspronkelijk opzet van het onderzoek niet kon worden uitgevoerd.
1
Naar aanleiding van een aantal vaststellingen werd besloten om het onderzoek bij te sturen. Hieronder worden de belangrijkste bijsturingen vermeld. Uit praktische overwegingen (beperkt tijd- en geldbudget) werd er voor gekozen slechts in te zoomen op Vlaanderen en niet op Nederland. Het is echter aangeraden om de Nederlandse situatie wel te bestuderen in verder onderzoek hieromtrent. - Opdat een berekening zou kunnen worden gemaakt van de gezondheidswinst die zou kunnen worden verwacht door drugpreventie, moet eerst de gezondheidsschade door middelengebruik in kaart worden gebracht. Middelengebruik is echter een veelomvattende term. Opnieuw omwille van praktische redenen, is het onmogelijk in dit onderzoek alle middelen op te nemen. De focus van dit onderzoek ligt daarom op de preventie van cannabisgebruik/misbruik. Immers, wat betreft de legale middelen alcohol en tabak, bestaan reeds aanbevelingen voor preventiestrategieën op Europees niveau. Voorbeelden zijn de projecten ‘Tobacco-free Europe’ en ‘European Alcohol Action Plan’ van de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organisation of WHO). Er zijn op Europees niveau echter geen duidelijke richtlijnen voor de preventie van illegale drugs. Daarom werd er – in samenspraak met de opdrachtgevers – voor gekozen in dit onderzoek cannabis als focus te nemen. Cannabis blijkt immers de meest gebruikte illegale drug te zijn in Vlaanderen. Dus als er gezondheidsschade door cannabisgebruik is, is er - wat de illegale drugs betreft - potentieel het meeste gezondheidswinst (op populatieniveau) te halen. Maar liefst 8,7% van de Vlaamse bevolking heeft ooit cannabis gebruikt. Deze drug is ook heel populair bij Vlaamse jongeren: een kwart van de jongeren uit het secundair onderwijs geeft aan ooit cannabis te hebben gebruikt. Vragen omtrent de preventie van cannabisgebruik rijzen dan ook. - Verder bleek het onmogelijk om aan de hand van de voorhanden zijnde gegevens een evaluatiemethode te ontwikkelen die zou toelaten om een berekening te maken van de effecten inzake gezondheidswinst die zouden kunnen verwacht worden wanneer preventiestrategieën worden geïmplementeerd in Vlaanderen. Daarom zullen slechts mogelijkheden tot analyse worden aangereikt. Aangezien drugpreventie een vorm van gezondheidspromotie is, is het belangrijk deze studie te kaderen binnen de discussie die internationaal wordt gevoerd rond evidence based gezondheidspromotie. In het boek ‘Evaluation in health promotion. Principles and perspectives’ van de World Health Organization (WHO) (Rootman et al., 2001), wordt het derde hoofdstuk (‘What counts as evidence: issues and debates’ van McQueen en Anderson) gewijd aan deze discussie. Het komt erop neer dat er, binnen de gezondheidspromotie, nog geen consensus is over wat men als ‘evidence’ erkent en hoe deze kan worden bekomen. Vanuit het beleid is de vraag naar kwantitatieve, epidemiologische indicatoren van de effecten van gezondheidspromotie groot. Men wil de effecten uitgedrukt zien in termen van morbiditeit en mortaliteit, de uitkomstmaten van het medisch model. Omdat gezondheidspromotie veel complexer is dan medische interventies, acht de praktijk dit niet haalbaar. Binnen de gezondheidspromotiesector wil men dan ook afstappen van de methodologie van het medisch model en is men op zoek naar een valabele alternatieve methodologie. Hierbij zit men echter nog in de ontwikkelingsfase, zo werd bevestigd op een recent symposium in Vlaanderen en recente conferenties in Nederland rond evidence based health promotion*. Aangezien de focus van dit onderzoek - op vraag van de opdrachtgevers - expliciet ligt op de effecten van drugpreventie in termen van gezondheidswinst op bevolkingsniveau, *
In Vlaanderen werd op 8 oktober 2004 het symposium ‘Evidence based gezondheidspromotie: praktijk, beleid en onderzoek’ georganiseerd door het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG) (cfr. www.vig.be). In Nederland werden in de loop van 2003 en 2004 vier conferenties rond New Health Promotion georganiseerd door de Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD) Rotterdam en het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) (cfr. www.nigz.nl). De verslagen van die conferenties zijn gepubliceerd in een boek van Saan en de Haes (2005).
2
zal de aandacht in dit rapport hoofdzakelijk gaan naar kwantitatieve indicatoren. Er zal weinig aandacht worden besteed aan kwalitatieve indicatoren, maar het belang hiervan wordt geenszins ontkend. Tot slot wordt benadrukt dat de focus ligt op de gezondheidsgerelateerde effecten van druggebruik (i.c. cannabisgebruik). De (mogelijks positieve) invloed van cannabisgebruik op de welzijnsbeleving van individuele gebruikers, komt in dit onderzoek niet aan bod. Het uiteindelijke onderzoeksrapport telt zes hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk wordt de (probleem)situatie rond cannabisgebruik in Vlaanderen geschetst aan de hand van een aantal epidemiologische gegevens. Vervolgens wordt aandacht besteed aan preventie zelf. In het tweede hoofdstuk wordt druggebruik/misbruik theoretisch gekaderd. In het derde hoofdstuk worden de actuele preventiestrategieën besproken. Het vierde hoofdstuk handelt over drugpreventie in Vlaanderen. Hierbij wordt enerzijds aandacht besteed aan het organisatorisch landschap van drugpreventie in Vlaanderen. Anderzijds wordt stilgestaan bij concrete drugpreventieprojecten in Vlaanderen. In het volgende hoofdstuk wordt dieper ingegaan op het evidence based karakter van drugpreventie. ‘Wat is evidence?’ ‘Welke evidence is voorhanden?’ en ‘Hoe komt men tot evidence?’ zijn vragen waarop in dit hoofdstuk een antwoord wordt gezocht. Tot slot worden in het zesde hoofdstuk mogelijkheden tot analyse aangereikt. In het eerste hoofdstuk is de focus op cannabis gemakkelijker aan te houden dan in de volgende hoofdstukken. De meeste preventieve interventies en strategieën rond middelenmisbruik leggen immers de nadruk op tabak, alcohol, illegale drugs of een combinatie van deze middelen. Net als Cuijpers (2002c), hebben we in de internationale literatuur rond drugpreventie, geen preventieve interventies gevonden die uitsluitend op cannabisgebruik waren gericht. Daarom zal drugpreventie in het algemeen worden besproken, focussend op cannabisgebruik waar mogelijk.
3
HOOFDSTUK 1: EPIDEMIOLOGISCHE SITUATIE Inleiding De epidemiologische situatie van het cannabisfenomeen in Vlaanderen wordt in dit hoofdstuk besproken aan de hand van de indicatoren die door het European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)1 hieromtrent als prioritair werden aangeduid (www.emcdda.eu.int). Die sleutelindicatoren zijn: - prevalentie van druggebruik onder de algemene bevolking (en bij jongeren); - gevolgen van druggebruik op de gezondheid: mortaliteit en morbiditeit gekoppeld aan druggebruik; - prevalentie van druggerelateerde infectieziektes2; - prevalentie van probleemgebruik3 en - vraag naar behandeling van druggebruikers. Om een objectief beeld te schetsen van het cannabisfenomeen, geven we allereerst productinformatie van deze drug. Cannabis is een hallucinogene drug, afkomstig van de hennepplant ofwel de cannabis sativa (Hall en Solowij, 1998; Van de Vloet, n.d.; Van Tichelt et al., 2005). De hennepplant bevat een groot aantal psychoactieve cannabinoïden, maar het meest werkzame psychoactieve bestanddeel is ∆9-tetra-hydrocannabinol (THC). De bloemknoppen van de vrouwelijke hennepplant bevatten de hoogste concentraties THC. De twee meest voorkomende cannabisproducten zijn marihuana en hasj. Marihuana wordt verkregen door de bladeren en bloemen van de vrouwelijke hennepplant te drogen en hasj wordt bekomen door de hars van de vrouwelijke hennepplant samen te persen tot blokjes. Over het algemeen wordt cannabis gerookt omdat dit de gemakkelijkste manier is om het hallucinogene effect te verkrijgen. Meestal wordt de marihuana of hasj vermengd met tabak en zo gerold tot een ‘joint’. Het kan ook puur worden gerookt in speciale pijpjes. Cannabis kan eveneens worden gegeten (bijv. ‘space cake’) en gedronken (een aftreksel als thee). Het effect van cannabis hangt af van de THC-concentratie in het cannabisproduct, de gebruikte hoeveelheid, de omgeving en de ervaring van de gebruiker.
1
Het EMCDDA of het Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugverslaving (EWDD) is het centrale informatiepunt rond drugs en drugverslaving van de Europese Unie (EU). Het instituut, gefinancierd uit de algemene begroting van de EU, werd in 1993 opgericht en is gevestigd in Lissabon. Het heeft als taak objectieve en betrouwbare informatie omtrent het drugsfenomeen in de Europese Unie te verstrekken aan de lidstaten (www.emcdda.eu.int). 2 Dit slaat op de prevalentie en incidentie van HIV, hepatitis B en C bij intraveneuze druggebruikers. Aangezien cannabis niet intraveneus wordt gebruikt, is dit hier niet van toepassing. 3 Het probleemgebruik van cannabis wordt niet als aparte indicator behandeld, maar komt aan bod bij de indicator ‘morbiditeit ten gevolge van cannabisgebruik’.
4
1. Prevalentie van cannabisgebruik De prevalentie van druggebruik in een populatie is moeilijk na te gaan. De meest haalbare manier blijkt onderzoek te doen bij (representatieve) steekproeven. De gegevens die hieronder worden gepresenteerd zijn hoofdzakelijk afkomstig van dergelijke onderzoeken. 1.1. Vlaamse bevolking In België wordt naar de gezondheid en de gezondheidsdeterminanten van de bevolking gepeild aan de hand van de ‘Gezondheidsenquête door middel van interview’. Een representatieve steekproef van meer dan 10.000 Belgen wordt hierbij bevraagd. Dit onderzoek is reeds drie maal op touw gezet, namelijk in 1997, in 2001 en in 2004. De ‘Gezondheidsenquête door middel van het interview’ omvat sinds 2001 vragen omtrent het illegale druggebruik. De resultaten van 2004 zijn bij het schrijven van dit rapport nog niet beschikbaar. De gegevens die hieronder worden gepresenteerd, zijn dan ook gebaseerd op de ‘Gezondheidsenquête’ van 2001 (Demarest et al., 2002). 1.1.1. Cannabisgebruik in het Vlaamse Gewest 1.1.1.1. Ooit-gebruik Net zoals in de meeste West-Europese landen (EMCDDA, 2004), blijkt ook in Vlaanderen cannabis de meest gebruikte illegale drug te zijn. In 2001 heeft 8,7% van de Vlaamse bevolking van 15 jaar of ouder ooit cannabis gebruikt. Bij vrouwen is de prevalentie van druggebruik (6,8%) lager dan bij mannen (10,8%). Bij vrouwen is het ooit-gebruik van cannabis het hoogst in de leeftijdscategorie 15-24 jaar (17,3%) en neemt vanaf de leeftijd van 25 jaar geleidelijk af. Bij de mannen is het ooit-gebruik het hoogst in de leeftijdscategorieën 15-24 jaar (22,9%) en 25-34 jaar (23,9%) (zie figuur 1.1). Hoe hoger het opleidingsniveau, hoe groter de kans op ooit-gebruik van cannabis.
Figuur 1.1. Prevalentie (%) van ooit-cannabisgebruik bij mannen en vrouwen volgens leeftijd, Vlaams Gewest, 2001 (Demarest et al., 2002, p. 1044)
5
1.1.1.2. Recent gebruik Bij de bevolking van het Vlaamse Gewest van 15 jaar of ouder blijkt 1,9% recent (de maand voorafgaand aan de enquête) cannabis te hebben gebruikt4. Zowel bij mannen als bij vrouwen wordt de hoogste prevalentiewaarde van recent cannabisgebruik teruggevonden in de leeftijdscategorie 15-24 jaar, met name respectievelijk 9,0% en 2,9%. Vanaf de leeftijd van 25 jaar neemt het aantal personen dat recent cannabis gebruikte sterk af (zie figuur 1.2).
Figuur 1.2. Prevalentie (%) van recent cannabisgebruik bij mannen en vrouwen volgens leeftijd, Vlaams Gewest, 2001 (Demarest et al., 2002, p. 1045) 1.1.2. Ecstasy- en amfetaminegebruik in het Vlaamse Gewest De Gezondheidsenquête van 2001 peilt eveneens naar het ecstasy- en amfetaminegebruik. Ter vergelijking worden de cijfers hieromtrent weergegeven. De percentages van ooit-gebruik en recent gebruik liggen opmerkelijk lager dan bij cannabisgebruik. In het Vlaamse Gewest geeft 1,6% van de bevolking van 15 jaar of ouder aan ooit ecstasy en/of amfetamines te hebben gebruikt. Ook hier ligt de prevalentie bij vrouwen (1,2%) lager dan bij mannen (2,0%). Het ooit-gebruik is zowel voor mannen als voor vrouwen het hoogst bij de leeftijdsklasse 25-34 jaar, met respectievelijk 5,3% en 3,1% (zie figuur 1.3).
Figuur 1.3. Prevalentie (%) van experimenteel ecstasy en/of Amfetaminegebruik bij mannen en vrouwen volgens leeftijd, Vlaams Gewest, 2001 (Demarest et al., 2002, p. 1045) Slechts 0,2% van de Vlaamse bevolking heeft recent (de voorbije maand) ecstasy en/of amfetamines gebruikt.
4
Wegens tijdsgebrek, zal in dit onderzoeksrapport niet worden ingegaan op het profiel van de Vlaamse cannabisgebruikers. De geïnteresseerde lezers worden hiervoor doorverwezen naar de Vlaamse studie van Decorte et al. (2003). Hierin komen de patronen van cannabisgebruik bij ervaren gebruikers aan bod.
6
1.2. Vlaamse jongeren De voorbije jaren peilden verscheidene onderzoeken naar het illegaal druggebruik van de schoolgaande bevolking. Grootschalige onderzoeken5 zijn met name: de VAD-leerlingenbevraging (Kinable, 2004b); de Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) studie (Vereecken en Maes, 2002); het European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) onderzoek (Hibell, et al. 2004) en het Jongeren en Welzijn onderzoek van de Rodin Stichting6 (Patesson et al., 2003). De eerste twee vermelde onderzoeken hebben slechts betrekking op Vlaanderen, de laatste twee op geheel België. De Donder (2004) bespreekt de resultaten van elk van deze onderzoeken afzonderlijk. Uit al deze onderzoeken komt naar voor dat het gebruik van cannabis – zowel wat betreft ooit-gebruik, gebruik voorbije jaar als regelmatig gebruik – samenhangt met geslacht (relatief meer jongens dan meisjes gebruiken cannabis), met leeftijd (het percentage gebruikers stijgt met de leeftijd) en met opleiding (relatief minder leerlingen uit het ASO gebruiken cannabis dan leerlingen uit het TSO en BSO). 1.2.1. Cannabisgebruik 1.2.1.1. Ooit-gebruik Bij de VAD-bevraging tijdens het schooljaar 2003-2004 geeft zo’n kwart (24,6%) van de bevraagde leerlingen uit het secundair onderwijs aan ooit cannabis te hebben gebruikt (Kinable, 2004b). Het ooit-gebruik neemt sterk toe met de leeftijd. Terwijl ‘slechts’ 7,6% van de jongste leerlingen ooit cannabis heeft gebruikt, loopt dit op tot 30,5% van de 1516-jarigen en tot bijna de helft (47,2%) van de oudste groep leerlingen. Ook bij de HBSC-studie wordt vastgesteld dat een vierde (25,9%) van de bevraagde leerlingen uit het secundair onderwijs ooit cannabis heeft gebruikt (Vereecken & Maes, 2002). Er hebben duidelijk meer jongens (30,0%) dan meisjes (21,6%) met cannabis geëxperimenteerd. Uit het ESPAD onderzoek blijkt dat één op drie (32,6%) van de Belgische 15-16-jarigen reeds experimenteel cannabis heeft gebruikt (Hibell et al., 2004). Het onderzoek van de Rodin-Stichting bevroeg Belgische jongeren van 10-18 jaar. 13,7% van de bevraagde jongeren had ooit cannabis gebruikt. Ook hier wordt een duidelijk verschil gevonden tussen de geslachten: meer jongens dan meisjes hebben ooit cannabis gebruikt, respectievelijk 18,4% en 13,9%. Wanneer enkel de jongeren ouder dan 13 jaar in de analyse betrokken worden, lopen deze percentages op tot 28,3% bij de jongens en 21,3% bij de meisjes (Patesson et al., 2003). Met het oog op preventie, is het interessant te vermelden dat de leeftijd van eerste gebruik voor alle illegale drugs bij de meeste respondenten van de ESPAD studie 14-15 jaar bedraagt (Hibell et al., 2004). De meeste cannabisgebruikers kregen de drugs aangeboden van een vriend of een kameraad, zo blijkt uit het ‘Jongeren en Welzijn onderzoek’ (Patesson et al., 2003).
5 Hier worden slechts onderzoeken besproken die betrekking hebben op geheel Vlaanderen of België. Andere grootschalige onderzoeken zijn: het Euregionaal Jongerenonderzoek in Limburg (Provincie Limburg, 2003), het Sociaal en Gezondheidsonderzoek in Antwerpen (SEGO II) (Jespers et al., 2004) en het onderzoek van De Sleutel naar de risico- en protectieve factoren in verband met middelengebruik in West-Vlaanderen, OostVlaanderen en de Nederlandse provincie Zeeland (Lombaert, 2005). 6 Hierbij moet opgemerkt worden dat de Rodin Stichting sterke banden heeft met de tabaksindustrie. Het preventiefonds dat zij beheert wordt sinds 2002 vrijwillig gespijsd door de tabaksindustrie (jaarlijks 1,8 miljoen euro). De WHO en andere gezondheidsorganisaties raden om evidente redenen elke samenwerking met de tabaksindustrie in het kader van preventieprogramma’s af (www.desleutel.be; www.vig.be; www.who.int). Toch blijken de gehanteerde methodologie en de gevonden resultaten van dit onderzoek niet (substantieel) af te wijken van de andere onderzoeken die hier worden besproken.
7
1.2.1.2. Occasioneel/regelmatig gebruik Verder blijkt uit de VAD-leerlingenbevraging dat 14,9% van de ondervraagde leerlingen het voorbije jaar cannabis gebruikte: 5,7% deed dit minstens 1 keer per week en de overige 9,3% deed dit minder vaak (Kinable, 2004b). Zo’n 14% van de bevraagde jongeren bij de HBSC-studie had de afgelopen maand cannabis gebruikt, 17,0% van de jongens en 10,6% van de meisjes (Vereecken & Maes, 2002). Van de 15-16-jarige Belgische jongeren die in het ESPAD onderzoek werden bevraagd had 26,7% cannabis gebruikt het voorbije jaar (31,9% van de jongens en 21,9% van de meisjes). 16,7% had de voorbije maand cannabis gebruikt (20,3% van de jongens en 13,4% van de meisjes) (Hibell et al., 2004). Het laatstejaars gebruik van cannabis bij de 10-12-jarigen is nihil in het Jongeren en Welzijn onderzoek. Van de jongeren ouder dan 13 jaar blijkt 19,7% van de jongens en 13,3% van de meisjes het voorbije jaar cannabis te hebben gebruikt (Patesson et al., 2003). 1.2.2. Andere illegale drugs dan cannabis In de VAD-studie geeft zo’n 6% van de bevraagde jongeren aan ooit met andere illegale drugs dan cannabis te hebben geëxperimenteerd en zo’n 3% gebruikte het voorbije jaar. Het gaat hierbij hoofdzakelijk over ecstasy, cocaïne en amfetamines (Kinable, 2004b). Van de 15-16-jarige Belgische jongeren geeft zo’n 8% aan geëxperimenteerd te hebben met andere illegale drugs dan cannabis (Hibell et al., 2004). 2. Mortaliteit, morbiditeit en vraag naar behandeling 2.1. Mortaliteit 2.1.1. Druggerelateerde sterfte: definitie Gegevens omtrent druggerelateerd overlijden kunnen in het algemeen worden teruggevonden in drie types van bronnen, met name: algemene overlijdensregisters, speciale registers en andere (meestal cohort) studies (Jossels & Sartor, 2004). Het algemene overlijdensregister, bijgehouden door het Nationaal Instituut van de Statistiek (NIS), is de enige bron die in België voorhanden is. Dit overlijdensregister bevat informatie over de onmiddellijke en onderliggende oorzaak van elk overlijden, gecodeerd volgens de International Classification of Diseases (ICD-) codes7. In België moet namelijk bij elk overlijden een overlijdenscertificaat (Model III C)8 worden ingevuld door een arts. Wanneer alle overlijdenscertificaten worden samengevoegd, ontstaat een belangrijke databank met gegevens omtrent alle sterfgevallen. De kwaliteit van de ‘Nationale Databank Mortaliteit’ is echter niet optimaal (Gadeyne en Deboosere, 2002). Enerzijds is dit te wijten aan het feit dat het certificaat minstens vijf stappen9 doorloopt voordat het wordt opgenomen in een centraal en definitief computerbestand. Bij elke stap kan een fout in het bestand sluipen. Anderzijds blijkt dat niet alle certificaten correct zijn ingevuld. “Onderzoek naar de belangrijkste sterfteoorzaken van de Gewesten bracht regionale verschillen aan het licht die eerder het gevolg lijken van verschillen in registratie en/of codering dan van reële geografische tendensen” (Gadeyne en Deboosere, 2002, p. 15).
7
Vòòr 1998 werd gecodeerd volgens ICD-9, vanaf 1998 werd gecodeerd volgens ICD-10. Uitzondering: bij het overlijden van een kind jonger dan 1 jaar, moet het Model III D worden gebruikt. 9 De vijf stappen die een sterftecertificaat achtereenvolgens doorloopt, zijn: de geneesheer, de gemeente, de Provinciale Gezondheidsinspectie, de Gemeenschap en tot slot het NIS (Gadeyne en Deboosere, 2002; Jossels en Sartor, 2004). 8
8
Het EMCDDA heeft in de Drug-related deaths (DRD-) Standard richtlijnen opgesteld omtrent de definitie van ‘druggerelateerde sterfte’ (EMCDDA, 2002). Er worden drie verschillende ‘selecties’ onderscheiden, elk bestaande uit bepaalde ICD-codes. Op die manier kunnen de druggerelateerde overlijdens in de nationale mortaliteitsdatabanken worden opgespoord. Bij ‘selectie A’ wordt ‘druggerelateerd overlijden’ eerder eng gedefinieerd, terwijl ‘selectie C’ de breedste definitie van ‘druggerelateerd overlijden’ omvat. Schematisch kunnen de selecties als volgt worden voorgesteld:
Figuur 1.4. Schematische voorstelling van de EMCDDA-selecties van druggerelateerd overlijden (Jossels & Sartor, 2004, p. 36) Hierbij moet worden opgemerkt dat zelfs in de breedste selectie (Selectie C), lang niet alle overlijdens waarbij een drug als oorzaak kan worden geduid, worden opgenomen. Zo bijvoorbeeld zal een overlijden door longkanker als gevolg van het roken van cannabis, of een sterfte veroorzaakt door het rijden onder invloed, nooit als druggerelateerd worden erkend volgens deze definities. De mindere kwaliteit van de ‘Nationale Databank Mortaliteit’ en de enge definitie(s) van ‘druggerelateerd overlijden’, moeten in het achterhoofd worden gehouden bij het interpreteren van onderstaande gegevens. Interessant is hier ook te vermelden dat er niet zoiets bestaat als een ‘overdosis cannabis’: voor zover bekend, kan geen enkel overlijden rechtstreeks worden toegeschreven aan een overdosis THC (Hall en Solowij, 1998). 2.1.2. Druggerelateerde sterfte in België Omwille van administratieproblemen wat betreft de registratie in het Waalse Gewest, dateren de recentste beschikbare gegevens op nationaal niveau van 1997. Jossels en Sartor (2004) analyseerden de druggerelateerde overlijdens in België voor de periode van 1987 tot 1997 volgens de ‘Selectie B’ (zie tabel 1.1). Hierbij is het belangrijk te vermelden dat ook overlijdens ten gevolge van legale drugs (medicatie) bij de ‘druggerelateerde overlijdens’ worden geteld. Er werden in deze periode 890 drugdoden geregistreerd: 651 mannen (73,1%) en 239 vrouwen (26,9%). Geen van deze overlijdens is toe te schrijven aan het gebruiken van cannabis. Uit tabel 1.1 blijkt verder dat het aantal drugdoden steeg van 1987 tot 1997. Opvallend is de plotse stijging die zich voordeed in 1993: het aantal drugdoden verdubbelde ten opzichte van 1992. Hieruit kan echter niet met zekerheid worden besloten dat het aantal druggerelateerde overlijdens ook effectief toeneemt. Er zijn andere mogelijke verklaringen. Zo bijvoorbeeld zou het kunnen dat artsen zich meer bewust zijn van druggerelateerde oorzaken, dat er een betere detectie is van druggebruik of dat de algemene kwaliteit van het overlijdenscertificaat is verbeterd (De Donder, 2004).
9
Tabel 1.1. Druggerelateerde sterfte in België volgens geslacht, 1987-1997 Jaar
Aantal Man Vrouw Drugs- Absolute Relatieve Absolute Relatieve doden aantal aantal aantal aantal (%) (%) 1987 17 10 58,8 7 41,2 1988 33 18 54,5 15 45,5 1989 26 15 57,7 11 42,3 1990 50 38 76,0 22 24,0 1991 63 44 69,8 19 30,2 1992 64 50 78,1 14 21,9 1993 123 84 68,3 39 31,7 1994 122 92 75,4 30 24,6 1995 132 95 72,0 37 28,0 1996 137 108 78,8 29 21,2 1997 123 97 78,9 26 21,1 Totaal 890 651 100 239 100 Tot slot blijkt uit de studie van Jossels en Sartor (2004) dat 62,5% van de personen die sterven ten gevolge van druggebruik, tot de leeftijdscategorie 20-34 jaar behoort. Het aantal sterfgevallen neemt gestaag af vanaf 30 jaar. 2.1.3. Druggerelateerde sterfte in Vlaanderen Voor Vlaanderen worden de mortaliteitsgegevens verwerkt in een jaarlijks rapport: ‘Gezondheidsindicatoren Vlaanderen’. De meest recente editie heeft betrekking op de periode 2001-200210 (Cloots et al., 2004). In 2002 stierven in Vlaanderen 2,8 mannen per 100.000 en 2,3 vrouwen per 100.000 ten gevolge van druggebruik. De meerderheid van de druggerelateerde sterfte is te wijten aan het gebruik van meerdere middelen tezelfdertijd: twee op drie drugdoden stierven door multiple gebruik. De tweede belangrijkste groep zijn de legale sedatieven (slaap- en kalmeringsmiddelen) (zie figuur 1.5). De belangrijkste oorzaak van sterfte door drugs is zelfmoord. Zo was, de voorbije 5 jaar, 70% tot 85% van de druggerelateerde sterfte bij vrouwen in feite zelfmoord, bij mannen is dit 50% tot 55%. Zelfs als geen rekening wordt gehouden met de zelfmoorden, dan eist multiple gebruik nog steeds het meeste slachtoffers.
10
Het is niet duidelijk welke EMCDDA-selectie werd gebruikt om ‘druggerelateerde sterfte’ te definiëren.
10
Figuur 1.5. Procentuele verdeling druggerelateerde sterfte naar middelengebruik, met en zonder zelfmoord, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2001-2002 (Cloots et al., 2004, p. 128) 2.2. Morbiditeit De ware gezondheidsschade door druggebruik in het algemeen en door cannabisgebruik in het bijzonder, kan niet worden afgeleid uit de statistieken van de druggerelateerde mortaliteit. Ten eerste worden door de mindere kwaliteit van de ‘Nationale Databank Mortaliteit’ en de enge definitie van druggerelateerde sterfte, lang niet alle overlijdens waarbij een drug als oorzaak kan worden geduid, opgenomen in deze mortaliteitstatistieken. Ten tweede kan druggebruik (i.c. cannabisgebruik) ook tot ziekte leiden (zij het in sommige gevallen met de dood tot gevolg). Omdat cannabis een zekere verdovende werking heeft, wordt de drug soms als medicijn gebruikt. Omtrent dit ‘medicinaal cannabisgebruik’ bestaat heel wat controverse. Aangezien de groep medicinaal cannabisgebruikers zeer klein is, zal het gezondheidseffect van medicinaal cannabisgebruik op populatieniveau verwaarloosbaar klein zijn. Hier wordt dan ook niet dieper op ingegaan. De morbiditeit veroorzaakt door cannabisgebruik komt hieronder aan bod. Echter, de relatie tussen druggebruik en ziekte is niet altijd gemakkelijk vast te stellen11. Er bestaat dus nog heel wat onzekerheid omtrent de negatieve gevolgen voor de gezondheid van cannabisgebruik. Onderzoek naar de effecten van cannabis is – zeker in vergelijking met tabak – een jong onderzoeksveld en het duurt enkele decennia voordat de nodige klinische observeerbare data beschikbaar zijn om conclusies te kunnen trekken (Ramström, 2004). Bovendien is het effect van cannabis afhankelijk van het THC-gehalte: hoe hoger de dosis, hoe groter het effect (Mensinga, 2004). Vaak wordt gesuggereerd dat de THCconcentratie in cannabisproducten de voorbije decennia is toegenomen. Indien dit het geval is, dan rijst de vraag welke effecten die krachtigere cannabissoorten hebben op de gezondheid. Vandaar wordt de evolutie van de THC-concentratie in cannabisproducten hier eerst onder de loep genomen. 11
Een belangrijke uitzondering is de relatie tussen intraveneus druggebruik en HIV/AIDS. In België wordt het aantal HIV-besmettingen zorgvuldig bijgehouden. Vanaf het begin van de epidemie tot 31 december 2004 werden tussen 16.849 en 17.947 personen besmet met HIV. 3.341 onder hen hebben het AIDS stadium bereikt. De voorbije drie jaar (2002-2004) bleef het aandeel intraveneus druggebruik als waarschijnlijke overdrachtswijze van HIV-besmetting constant op 6,0% (Sasse en Defraye, 2005).
11
Aan de hand van verscheidene recente literatuuroverzichten omtrent gezondheidsproblemen veroorzaakt door cannabisgebruik die werden opgespoord, worden hieronder de belangrijkste negatieve gevolgen gepresenteerd12. Eerst komt de psychische schade door cannabisgebruik aan bod, vervolgens de lichamelijke schade. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen acute en chronische gevolgen. 2.2.1. Evolutie van THC-concentraties in cannabis in Europa De sterkte van cannabis wordt grotendeels bepaald door de hoeveelheid THC die de drugs bevat. Cannabis analyseren om de THC-concentratie te bepalen, wordt echter bemoeilijkt door allerlei factoren (King et al., 2004). Zo bijvoorbeeld verschilt de THCconcentratie in hasj en marihuana (afkomstig van dezelfde hennepplant), kan de THCconcentratie in verschillende stalen van dezelfde marihuana verschillen, neemt de THCconcentratie af door oxidatie als men cannabisproducten bewaart en zijn er allerlei methodologische problemen (grote variaties in methoden van steekproeftrekking en in de analysemethoden in verschillende laboratoria en landen). Vaak wordt gesuggereerd dat cannabis steeds krachtiger wordt, of met andere woorden, dat de (gemiddelde) THC-concentratie in cannabis een stijgende trend kent. De noodzakelijke gegevens hieromtrent ontbreken, waardoor deze uitspraak bewezen, noch ontkracht kan worden. De beschikbare Europese gegevens omtrent de THC-concentraties in cannabis werden verzameld door King et al. (2004), in opdracht van het EMCDDA. Ze baseerden zich op de beschikbare literatuur, de nationale Reitox jaarverslagen van de EU-landen13 en op informatie verkregen van Europese experts rond drugtesten. In het rapport wordt op basis van die gegevens het volgende geconcludeerd: “The conclusion of this report is that there have been modest changes in THC levels that are largely confined to the relatively recent appearance on the market of intensively cultivated domestically produced cannabis. Cannabis of this type is typically more potent, although it is also clear that the THC content of cannabis products in general is extremely variable and that there have always been some samples that have had a high potency. A clear need exists to develop monitoring systems that can assess the market share of different cannabis products and track changes over time. Currently this information is to a great extent lacking. This is important, as a concern exists that hydroponically produced cannabis grown in the EU may be increasing its market share” (p. 16). Hierbij moet worden opgemerkt dat voor de meeste landen slechts gegevens werden gevonden van ten vroegste 1996. De vraag blijft dus of de gemiddelde THC-concentratie in cannabisproducten enkele decennia geleden niet beduidend lager was dan nu.
12 Ondanks het feit dat het een jong onderzoeksveld is en er weinig conclusies kunnen worden getrokken, is al veel literatuur voorhanden. Het is (door tijdsgebrek) onmogelijk hiervan een exhaustief overzicht te geven. De geïnteresseerde lezer verwijzen we door naar Kalant et al. (1999) en Ramström (2004). 13 Elke EU-lidstaat heeft zijn eigen Focal Point. Alle Focal Points samen vormen het Europese REITOX (Réseau Européen d'Information sur les Drogues et les Toxicomanies) -netwerk dat druggerelateerde informatie doorspeelt aan het EMCDDA. Het schrijven van een jaarverslag over de drugsituatie in eigen land, is één van de taken van de Focal Points. Het Belgian Information Reitox Network (BIRN) is het Belgisch netwerk van organisaties werkzaam rond drugs en drugverslaving. In dit netwerk wordt het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV) als nationaal Focal Point bijgestaan door 4 Sub-Focal Points die de gewesten of gemeenschappen vertegenwoordigen. VAD is het Vlaamse Sub-Focal Point. Het WIV publiceert jaarlijks het ‘Belgian National Report on Drugs’ en geeft dit door aan het EMCDDA (zie Leurquin et al., 2000; Sleiman en Sartor, 2002; Sleiman, 2003, 2004).
12
King et al. (2004) schreven de stijgende trend die in sommige landen wordt waargenomen toe aan het feit dat er meer binnenshuis gekweekte cannabis wordt geconsumeerd in vergelijking met geïmporteerde (buitenshuis gekweekte) cannabis. Immers: “Herbal cannabis produced by intensive indoor methods (e.g. hydroponic systems with artificial lighting, propagation by cutting and control of day length) usually has higher THC levels than imported material […]” (p. 13). en “The available data do not show any long-term marked upward trend in the potency of herbal cannabis or cannabis resin imported into Europe” (p. 14). Dat binnenshuis gekweekte marihuana sterker is dan geïmporteerde, heeft verscheidene oorzaken: “[…] genetic (selected seed varieties and cultivation of female plants), environmental (cultivation technique, prevention of fertilisation and seed production); and freshness (production sites are close to the consumer and storage degradation of THC is avoided)” (King et al., 2004, p. 13). In zowat alle Europese landen wordt wel binnenshuis gekweekte marihuana geconsumeerd, maar de geïmporteerde (niet-binnenshuis gekweekte) cannabis domineert de markt. De enige uitzondering is Nederland. Geschat wordt dat zowat de helft van de geconsumeerde cannabis in Nederland binnenshuis gekweekte marihuana (met een relatief hoge THC-concentratie) is. Daardoor ligt de gemiddelde THCconcentratie in cannabis in Nederland hoger dan in de andere Europese landen. “Information on potency trends and the relative consumption of different products in a particular country can be combined to give the overall trend in THC levels as perceived by the average user. Termed the effective potency, it is derived by weighting the potency of each product by its fractional share of the market and then summing the individual values. The effective potency in nearly all countries has remained quite stable for many years around 6-8%. The only exception has been the Netherlands where, by 2001-2002, it had reached 16%” (King et al., 2004, p. 14). In Nederland analyseert het Trimbos-instituut sinds 1999 systematisch stalen van cannabisproducten (Niesink et al., 2004). Interessant hierbij is dat – doordat die stalen werden gekocht in Nederlandse coffeeshops – het mogelijk is een onderscheid te maken tussen (binnenshuis gekweekte) Nederwiet/hasj en buitenlandse wiet/hasj14. Tabel 1.2. Gemiddelde THC-concentratie (%), 1999-2004, Nederland, Analyseresultaten van het Trimbos-instituut (Niesink et al., 2004)
1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004
Marihuana Hasj Nederwiet Buitenlandse Nederhasj Buitenlandse wiet hasj 8,6 5,0 20,7 11,0 11,3 5,1 16,0 12,2 15,2 6,6 33,0 17,8 18,0 6,2 35,8 16,6 20,3 7,0 39,2 18,2
Uit bovenstaande tabel blijkt dat de Nedercannabis inderdaad sterker is dan de buitenlandse cannabis. Tevens blijkt dat de THC-concentraties in zowel de Nedercannabis als de buitenlandse cannabis, de voorbije vijf jaar zijn toegenomen. In tegenstelling tot wat King et al. (2004) aannamen, blijkt dus dat de THC-concentratie in geïmporteerde 14
Wiet is een ander woord voor marihuana.
13
cannabis wel stijgt. Dit maakt nogmaals duidelijk dat er nood is aan meer onderzoek met vergelijkbare analysemethoden en steekproeftrekkingen. Wat België betreft, rapporteerde het Nationaal Insituut voor Criminologie en Criminalistiek (NICC) aan het onderzoeksteam van King “dat ze in België geen duidelijke trend onderscheiden in de sterkte van de cannabisproducten die in beslag genomen werden: in de periode 1995-2002 hadden marihuana en hasj beide een gemiddelde THCwaarde van ongeveer 12%” (Kinable, 2004a, p. 19). Het WIV onderzocht cannabisstalen in 2003 en 2004 (Van Tichelt et al., 2005). Op basis van die gegevens is het nog niet mogelijk een trend vast te stellen. Tabel 1.3. Gemiddelde THC-concentratie (%), 2003-2004, België, Analyseresultaten van het Wetenschappelijk Instituut van Volkgezondheid (WIV) (Van Tichelt et al., 2005, p. 18)
2003 2004
Marihuana 13,6 13,2
Hasj 15,2 14,0
Het WIV kon geen onderscheid maken tussen Nedercannabis en buitenlandse cannabis. De stalen werden immers verkregen van het Parket van Antwerpen en er was geen informatie beschikbaar over de eigenlijke oorsprong van die gerechtelijke stalen. Ze omvatten hoogstwaarschijnlijk zowel cannabisproducten van het type Nedercannabis als buitenlandse cannabis. Onderzoekers moeten rekening houden met de potentiële toename van de THCconcentratie in cannabisproducten: de resultaten van oudere onderzoeken omtrent cannabisgebruik en de gevolgen ervan kunnen niet zonder meer worden doorgetrokken naar de huidige situatie (Ramström, 2004). De cannabis van toen is wellicht niet dezelfde als de cannabis van nu. Heel wat vragen over de effecten van cannabisproducten met een hoge THC-concentratie blijven heden ten dage onbeantwoord. “An important point to note is that the possibility of additional public health problems caused by the use of high-potency cannabis as compared to cannabis products in general remains poorly understood” (King et al., 2004, p. 16). “Het lijkt wel aangewezen dat er meer systematisch onderzoek dient te gebeuren naar de effecten van verhoogde THC-concentraties op de consumptie van cannabis en de gevolgen op de individuele gezondheid en op de volksgezondheid” (Van Tichelt et al., 2005, p. 20).
2.2.2. Psychische schade door cannabisgebruik 2.2.2.1. Psychische schade door druggebruik: algemeen
14
Druggebruik gaat vaak samen met psychische stoornissen. De relatie tussen beide is echter uitermate complex (Dom, 1999). Traditioneel kunnen vier mogelijke vormen van interactie worden weerhouden. De opdeling is erg kunstmatig, maar geeft toch een idee van de verschillende mogelijke interacties.
1.
Psychische stoornis
Middelenmisbruik
2. Middelenmisbruik
Psychische stoornis Middelenmisbruik
3. Gemeenschappelijke (kwetsbaarheids)factor Psychische stoornis 4. Psychische stoornis
Middelenmisbruik
Figuur 1.6. De relatie tussen psychische stoornissen en middelenmisbruik (Dom, 1999, p. 20) Bovenstaande figuur maakt duidelijk dat veel mensen kampen met één of andere psychische aandoening en tezelfdertijd problemen hebben met hun middelengebruik. In de medische literatuur spreekt men van comorbiditeit of dubbeldiagnose patiënten. Deze problematiek kan zowel eng als breed worden gedefinieerd, zo geeft Dom (1999) aan: “Strikt genomen gaat het over die patiënten die gelijktijdig kampen met een ernstig, chronisch psychiatrisch ziektebeeld (zoals schizofrenie) en een verslavingsprobleem. Binnen een breder kader refereren we naar die groep van mensen, die tijdelijk of langdurig, lijden aan een of ander psychiatrische aandoening (bv. depressie of angststoornis) en gelijktijdig problemen hebben met hun middelengebruik (alcohol, medicatie of illegale drugs)” (p. 17). Aangezien de nadruk hier ligt op de psychische gevolgen van middelengebruik, is slechts de tweede relatie van belang. Enerzijds kan het problematisch gebruiken van een middel op zich een psychische stoornis zijn, anderzijds kan druggebruik zowel op korte als op lange termijn aanleiding geven tot psychische symptomen. Aangezien noch in het eerste geval, noch in het tweede geval sprake is van twee afzonderlijke psychische stoornissen, kan men in beide gevallen eigenlijk niet spreken van comorbiditeit in de enge zin van het woord. A. Probleemgebruik De DSM-IV (Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders, vierde editie) is een classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen ontwikkeld door de American Psychiatric Association (1994). Wat betreft middelengebruik, worden twee niveaus van probleemgebruik opgenomen als psychiatrische stoornis, met name afhankelijkheid en misbruik van een middel. Een persoon is afhankelijk van een middel als zich in één jaar tijd drie of meerdere van volgende zaken voordoen: - tolerantie: dezelfde dosis heeft steeds minder effect of er is een grotere dosis nodig om hetzelfde effect te bekomen; - onthoudingsverschijnselen: als het gebruik van het middel wordt gestaakt, vertoont men onthoudingsverschijnselen (misselijkheid, transpireren, prikkelbaarheid, angst, slapeloosheid, trillen); - controleverlies: het middel wordt vaker en in grotere hoeveelheden gebruikt dan was voorgenomen; - stoppen of het gebruik minderen lukt niet; - hele denken en doen wordt in grote mate bepaald door het middel; - belangrijke activiteiten (zowel beroepsmatig als vrije tijd) worden opgegeven of verminderd door het gebruik van het middel;
15
- blijven gebruiken ondanks de wetenschap dat het middel een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem veroorzaakt of verergert. Een persoon maakt misbruik van een middel van zodra aan één van onderstaande zaken voldaan is: - herhaaldelijk problemen op de school, het werk of thuis door het gebruik van het middel; - herhaaldelijk problemen met politie of justitie door het gebruik van het middel; - herhaaldelijk het middel gebruiken in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is (bijv. autorijden); - voortdurend problemen op sociaal of relationeel vlak door het gebruik. Er is echter nog geen sprake van afhankelijkheid. Als bij een persoon middelenafhankelijkheid of middelenmisbruik als enige psychische stoornis wordt vastgesteld, dan is geen sprake van comorbiditeit. B. Psychische symptomen en klachten ten gevolge van probleemgebruik Overmatig middelengebruik kan aanleiding geven tot heel wat psychische klachten en symptomen (Stols en Dom, 1999). In de DSM-IV worden aparte diagnostische categorieën voorzien voor een aantal door middelen veroorzaakte psychische beelden (bijv. stemmingsstoornis door een middel, angststoornis door een middel en psychotische stoornis door een middel). Deze symptomen lijken vaak op de symptomen die men ziet in het kader van ernstige psychiatrische stoornissen. Echter, de meeste psychische symptomen bij gebruikers zijn rechtstreeks het gevolg van hun middelengebruik. De klachten en symptomen verdwijnen meestal spontaan enkele dagen of weken na het staken van het gebruik. Personen die louter ten gevolge van hun middelenmisbruik psychische symptomen vertonen behoren dan ook niet tot de categorie dubbeldiagnose patiënten. Zij leiden immers niet aan twee afzonderlijke psychische stoornissen. 2.2.2.2. Acute psychische (negatieve) effecten van cannabisgebruik De meest voorkomende onaangename acute gevolgen van cannabisgebruik zijn angsten paniekreacties (Hall en Solowij, 1998). Deze effecten worden voornamelijk gerapporteerd door minder ervaren gebruikers, zelden door ervaren gebruikers. Verder treden veranderingen op in de visuele en auditieve perceptie, in de perceptie van tijd, in het korte termijngeheugen en in de aandacht (Peuskens en Vansteelandt, 2003). Cannabisgebruik kan ook leiden tot een acute psychotische staat met wanen en hallucinaties (men spreekt soms van een cannabispsychose) (Channabasavanna, et al., 1999; Hanak et al., 2002; Kalant, 2004; Peuskens en Vansteelandt, 2003; Ramström, 2004). Bij de bespreking van de chronische gevolgen van cannabisgebruik, wordt hier dieper op ingegaan.
2.2.2.3. Chronische psychische schade ten gevolge van cannabisgebruik A. Probleemgebruik van cannabis Afhankelijkheid
16
Uit onderzoeken blijkt dat afhankelijkheid van cannabis voorkomt, maar het verslavend potentieel van cannabis is zwakker dan dat van de meeste andere drugs (inclusief alcohol en tabak). Het komt zelden voor dat personen met een sociaal-geïntegreerd gebruik van cannabis (lage dosis en infrequent gebruik) afhankelijk worden, zo stellen Hanak et al. (2002). Onderzoeken hebben wel aangetoond dat mensen die hoge dosissen gebruiken, tolerantie kunnen ontwikkelen (Pertwee, 1995). Mensen die daarentegen niet regelmatig of eerder in kleine hoeveelheden gebruiken, ontwikkelen geen of toch weinig tolerantie. Van Wilgenburg (1994) stelt bij zware cannabisgebruikers soms een negatieve tolerantie of sensitisatie vast: ze lijken met name gevoeliger te worden voor de werking van THC. Stols en Dom (1999) merken op dat cannabis geen aanleiding geeft tot lichamelijke afhankelijkheid en er zich dus ook geen echte ontwenningsverschijnselen kunnen voordoen. De afhankelijkheid is volgens hen dan ook louter psychologisch. In recentere literatuuroverzichten wordt echter gesteld dat de afhankelijkheid zowel psychisch als fysisch kan zijn (Kalant, 2004; Ramström, 2004). Op basis van de National Comorbidity Survey bij een representatieve steekproef van de Amerikaanse populatie tijdens de periode 1990-1992, schatten Anthony et al. (1994) dat zo’n 9% van de ooit-gebruikers van cannabis, op een bepaald moment in hun leven als ‘cannabisafhankelijk’ zouden worden gediagnositiceerd. Recentere gegevens lijken er echter op te wijzen dat dit percentage tegenwoordig hoger ligt. De Amerikaanse situatie is echter erg verschillend van de Europese: cannabis is minder sterk in Amerika en wordt er veelal puur gerookt. De Europese situatie komt beter overeen met de Australische. In een Australische cohortstudie was zo’n 7% van de 1.601 jongvolwassenen in 1998 cannabisafhankelijk volgens de DSM-IV criteria op 20-21 jarige leeftijd (Coffey et al., 2002). Aangezien 665 onder hen nooit cannabis hebben gebruikt, was zo’n 12,3% van de ooit-gebruikers afhankelijk op 20-21 jarige leeftijd. Een studie van Fergusson et al. (2003) is gebaseerd op een Nieuw-Zeelandse cohortstudie. Het cohort omvatte initieel 1.256 kinderen geboren in 1977. Toen het cohort de leeftijd van 21 jaar had bereikt, omvatte de steekproef nog 1.011 personen (80% van het initiële cohort). Van die 1.011 personen bleek 9,0% cannabisafhankelijk te zijn op 21 jarige leeftijd (volgens de DSM-IV criteria). Echter, niet alle jongeren in het cohort hebben ooit cannabis gebruikt. Bij degenen die cannabis hadden gebruikt voor hun 16 jaar (198 jongeren), voldeed meer dan een vijfde (21,7%) aan de DSM-IV criteria van cannabisafhankelijkheid15. Dit kan niet gekwantificeerd worden op populatieniveau voor Vlaanderen. Hieromtrent werden Vlaamse noch Belgische studies gevonden.
Misbruik Volgens de DSM-IV definitie maakt een persoon misbruik van een middel als hij/zij door haar gebruik herhaaldelijk in de problemen komt (op school, op het werk, thuis, met politie of justitie; op sociaal of relationeel vlak) en/of als het middel wordt gebruikt in situaties waarin het fysiek gevaarlijk kan zijn. Problemen op school, op het werk en/of thuis
15 Er wordt in de studie niet vermeld hoeveel cannabisgebruikers het cohort telt. Bijgevolg is niet geweten hoeveel jongeren van het cohort na hun 16 jaar cannabis zijn beginnen gebruiken. Het is dan ook niet mogelijk na te gaan of bij deze laatste groep het risico om cannabisafhankelijk te zijn op 21 jarige leeftijd kleiner is.
17
Een gebrek aan motivatie en/of een vermindering in prestaties, kunnen tot (relationele of sociale) problemen leiden op school, op het werk en thuis. Bij jongeren kunnen slechtere schoolprestaties een gevolg zijn van een verslechtering van het kortetermijngeheugen en ander mentale functies vlak na het cannabisgebruik. Echter, slechte schoolresultaten bij regelmatige cannabisgebruikers hangen vaak samen met andere gedragsproblemen (Ritger et al., 2003) Bij zware cannabisgebruikers stellen sommige onderzoekers een afname van motivatie en prestaties vast, maar dit is geen rechtstreeks gevolg van het cannabisgebruik zelf (Earlywine, 2002; Musty en Kaback, 1995). Kinable (2004a) stelt hierbij als hypothese dat die afname van motivatie en prestaties deel uitmaakt van een ruimer psychologisch dysfunctioneren of gelinkt is aan een onderliggende depressie. Problemen met politie en justitie Cannabis is een illegale drug. Vanzelfsprekend kunnen cannabisgebruikers omwille van hun gebruik of bezit van cannabis, in contact komen met politie of justitie. Verder tonen sommige onderzoeken een verband aan tussen cannabisgebruik en geweld. Indien dit het geval is, zouden cannabisgebruikers ook hierdoor in de problemen kunnen komen. Echter, de resultaten van verscheidene onderzoeken hieromtrent zijn ambigu. Ramström (2004) schrijft: “Generally speaking, the effect of cannabis is to soothe and to calm rather than to stimulate aggression. Research into the relationship between the effects of cannabis and acts of violence, however, has produced ambiguous findings” (p. 57). In een onderzoek van Spunt et al. (1994) werden 268 gevangenen die veroordeeld waren voor moord (gepleegd in de staat New York in het jaar 1984) geïnterviewd. 73 onder hen (27,2%), beweerden onder invloed te zijn van cannabis bij het plegen van de moord. Van die 73 moordenaars waren er 18 van mening dat er een verband bestaat tussen de moord en de effecten van cannabis. Echter, van die 18 moordenaars, zeiden er 15 tevens onder invloed te zijn van alcohol of een andere drug. Vermits het hier gaat om niet-verifieerbare informatie die lang na de feiten verstrekt werd, is de objectieve relevantie van deze bevindingen gering. Niveau en Dang (2003) bestudeerden de misdaden met geweld, gepleegd in Genève gedurende de periode 1996-2000, waarbij de daders enkel onder invloed waren van cannabis (poly-druggebruik werd dus uitgesloten). Van de 12 daders, waren er 8 bij wie – vòòr hun veroordeling – reeds een psychiatrische stoornis was vastgesteld. Tijdens de misdaad zelf, ervoeren alle daders een negatief effect van het cannabisgebruik; met name acute psychose (4), herval in de chronische paranoïde psychose (1), extreme angst (3), delirium (3) of stemmingsstoornis (1). Beide studies maken duidelijk dat verder onderzoek waarin de relatie tussen gewelddadig gedrag en cannabisgebruik wordt nagegaan, noodzakelijk is. Enerzijds moet hierbij aandacht worden besteed aan het fenomeen van de comorbiditeit, met cannabismisbruik als één van de stoornissen. Anderzijds moet de interactie tussen alcohol en cannabis hieromtrent nader onderzocht worden. Deze studies lijken er nochtans op te wijzen dat geweldpleging die enkel toegeschreven kan worden aan cannabisgebruik, zeer zeldzaam is. Fysiek gevaarlijke situaties Het gebruiken van cannabis beïnvloedt het cognitief en motorisch functioneren, wat mogelijks een negatieve invloed heeft op de rijvaardigheid en op de uitvoering van andere complexe taken (bijv. het bedienen van gevaarlijke machines). Er zijn heel wat studies naar de mate waarin cannabisgebruik het rijgedrag beïnvloedt. Deze komen echter tot tegenstrijdige resultaten.
18
Enerzijds tonen studies in experimentele settings (bijv. rijsimulators) aan dat het effect van een dosis van 300 µg/kg THC (een recreatieve dosis van cannabis) op het rijgedrag vergelijkbaar is met het negatieve effect van een alcoholdosis die resulteert in een alcoholconcentratie in het bloed van ≥0,05 g/dl (de wettelijke alcohollimiet in het verkeer in veel landen, waaronder België) (Ramaekers et al., 2002). Hall en Solowij (1998) vestigen de aandacht op studies die aantonen dat het negatieve effect van cannabis op het rijgedrag onder realistische condities minder groot is dan onder experimentele condities. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat cannabisgebruikers zich meer bewust zijn van hun situatie dan personen die alcohol hebben gedronken. Daarom zijn ze minder geneigd zijn om risico’s te nemen en verkleint hun kans op het veroorzaken van een ongeval. Ook Smiley (1999) kwam op basis van een literatuurreview tot deze conclusie: “In conclusion, marijuana impairs driving behavior. However, this impairment is mitigated in that subjects under marijuana treatment appear to perceive that they are indeed impaired. Where they can compensate, they do, for example by not overtaking, by slowing down and by focusing their attention when they know a response will be required. Such compensation is not possible, however, where events are unexpected or where continuous attention is required. Effects on driving behavior are present up to an hour after smoking but do not continue to for extended periods […]” (p. 187-188). Anderzijds tonen de meeste epidemiologische studies aan dat cannabisgebruik het risico op een verkeersongeval niet verhoogt. Echter, de meeste van die epidemiologische studies gebruiken onbetrouwbare indicatoren. Ramaekers et al. (2004) schrijven: “In summary, most culpability studies seem to indicate that cannabis does not increase crash culpability. However, most culpability studies have also identified cannabis use among drivers by measuring THC-COOH, an inactive carboxyl metabolite of THC, in blood or in urine. Following the use of cannabis, THC-COOH may be present in the blood or urine for days. The presence of THC-COOH thus does not necessarily imply recent use of cannabis or impairment. Recent exposure to cannabis can only be safely assumed in the minority of culpability studies that determined cannabis use by the presence of THC in the blood. Those studies generally show elevated risk ratios for THC positive cases as compared to drug free drivers, suggesting an increased crash risk with recent cannabis use” (p. 71). Slechts in enkele epidemiologische studies wordt beweerd dat een betrouwbare indicator voor zeer recent cannabisgebruik wordt gebruikt (o.a. Drummer et al., 2001; Swann, 2000). Deze studies tonen aan dat de odds op het veroorzaken van een verkeersongeval twee tot zes maal hoger is voor THC-positieven (afhankelijk van de gevonden THCconcentratie in het bloed) dan drugvrije chauffeurs16. Dus, de epidemiologische situatie wijst er op dat gebruik van cannabis de voorbije dagen het risico op een ongeval niet verhoogt, terwijl zeer recent gebruik het risico wel verhoogt. Ook aan de hand van survey’s over rijden onder invloed van cannabis werd dit verband aangetoond (Kalant, 2004; Ramström, 2004).
16 Drummer et al. (2001): Odds Ratio: 3.0; 95% BI: 1.2-7.6 Swann (2000): Odds Ratio: 6.4; 95% BI: 1.3-115.7 (THC in het bloed >5ng/ml) De odds ratio in beide studies zijn significant (p<.05).
19
Een zeer recente Franse ‘population based’ case-control studie (cfr. Hfst. 6: 4.1.2.2. Case-control studie) toont eveneens aan dat rijden onder invloed van cannabis, het risico op het veroorzaken van een dodelijk ongeval verhoogt (Laumon et al., 2005). De studie is gebaseerd op politionele gegevens omtrent het cannabisgebruik van chauffeurs die betrokken zijn bij een ongeval in Frankrijk. Autobestuurders met een THC-concentratie van 1 ng/ml of meer in hun bloed, hebben een groter risico op het veroorzaken van een dodelijk ongeval dan drugvrije bestuurders (Odds Ratio (OR): 3.32; 95% Betrouwbaarheid Interval (BI): 2.63-4.18). Bovendien toont dit onderzoek aan dat het risico dosisafhankelijk is: de OR steeg van 2.18 (BI: 1.22-3.89) als de THCconcentratie in het bloed kleiner was dan 1 ng/ml tot 4.71 (BI: 3.04-7.33) als de THCconcentratie in het bloed groter was dan of gelijk was aan 5 ng/ml. Hierbij moet worden opgemerkt dat ook urine, speeksel en zweet cannabinol derivaten bevatten na cannabisgebruik. Er zijn echter nog geen goede testen voorhanden om het THC-gehalte in dergelijke stalen te meten. De mogelijkheden hieromtrent worden wel onderzocht. Dergelijke stalen zijn immers gemakkelijker te nemen dan bloedstalen (Kalant, 2004; Ramaekers et al., 2002). Tot slot moet worden opgemerkt dat veel onderzoeken aantonen dat het combineren van alcohol en cannabis het risico op ongevallen verhoogt, zelfs bij lage dosissen (Hall en Solowij, 1998; Ramaekers et al., 2002; Ramström, 2004; Smiley, 1999).
“Experimental and epidemiological research yields similar findings for the combined use of THC and alcohol in traffic. Combined use of THC and alcohol produced severe impairment of cognitive, psychomotor and actual driving performance in experimental studies and sharply increased the risk of the driver’s culpability for the accident in epidemiological analyses. The effects of alcohol and THC on experimental and epidemiological outcome measures appeared to be additive, but their sum was large and potentially dangerous, even at low doses” (Ramaekers et al., 2002, p. 67). Prevalentie van cannabismisbruik Omtrent de prevalentie van cannabismisbruik volgens de DSM-IV classificatie (cfr. Hfst. 1; 2.2.2.1. Psychische schade door druggebruik: algemeen) werden geen gegevens gevonden. Ook hier is kwantificering op populatieniveau niet mogelijk. Prevalentie probleemgebruik van cannabis In een rapport van het EMCDDA omtrent regelmatig en intensief cannabisgebruik in de Europese landen, komt de prevalentie van probleemgebruik aan bod (Simon, 2004). Vlaamse, noch Belgische gegevens zijn voorhanden. Voor 11 landen van de EU zijn wel gegevens beschikbaar. Simon (2004) baseert zich hierop en schrijft: “Problem cannabis use has been defined by the majority of countries through daily or nearly daily use of the substance. In some cases ICD-10 or DSM-IV clinical classifications were used. Most countries fall in the range of 0,2-3,0%. Less problematic patterns of use are more frequent. Problematic cannabis use is more spread in special settings like prisons or youth help centres” (p. 32). Er werden geen gegevens gevonden omtrent de prevalentie van probleemgebruik volgens de DSM-IV classificatie (cfr. Hfst. 1; 2.2.2.1. Psychische schade door druggebruik: algemeen). Kwantificering op populatieniveau is alweer niet mogelijk. In een tweelingstudie van Lynskey et al. (2003) wordt het verband tussen de beginleeftijd van cannabisgebruik en later probleemgebruik (zowel cannabisafhankelijkheid als -misbruik) nagegaan. Zij concludeerden dat de odds op probleemgebruik voor jongeren die voor hun 17 jaar cannabis hadden gebruikt, 1.6 keer
20
groter was (95% BI: 1.05-2.37) dan voor hun tweelingzus/broer die op 17-jarige leeftijd nog geen cannabis hadden gebruikt. B. Psychische stoornissen ten gevolge van cannabisgebruik Psychose Er is vastgesteld dat de prevalentie van (ooit-)cannabisgebruik bij mensen die een chronische psychose hebben (gehad), groter is dan bij mensen die nog nooit een chronische psychose hebben gehad (Hanak et al., 2002; Kalant, 2004; Peuskens en Vansteelandt, 2003; Ramström, 2004). De vraag naar de causaliteit van deze associatie, blijft tot nu toe echter onbeantwoord. De link tussen cannabisgebruik en psychose is een controversieel onderwerp. Er is een gebrek aan goede methodologische studies met gelijkaardige conclusies. Er is nood aan meer wetenschappelijk onderzoek. Er bestaat wel consensus over het feit dat hevige cannabisconsumptie een acute, voorbijgaande psychotische staat kan induceren bij gezonde personen. Over de incidentie en prevalentie van dergelijke cannabispsychosen is weinig geweten. Ramström (2004) schrijft in zijn literatuurreview: “The now commonly accepted rule of thumb is that 10 per cent of those who smoke cannabis risk being affected by psychotic symptoms, which in many cases will amount to cannabis psychosis proper” (p. 41). Peuskens en Vansteelandt (2003) wijzen er op dat de acute effecten van cannabisgebruik tegenwoordig ernstiger of intenser kunnen zijn dan vroeger door de (potentieel) hogere THC-concentraties in de cannabis. Het is echter niet bewezen dat hevig cannabisgebruik kan leiden tot een specifieke chronische (niet-schizofrene) cannabis psychose (Hanak et al., 2002; Ramström, 2004). Schizofrenie Er kan met zekerheid gesteld worden dat er een verband bestaat tussen cannabisgebruik en schizofrenie. De prevalentie van schizofrenie is hoger bij personen die cannabis gebruiken dan bij niet-gebruikers. Ook hier bestond echter onzekerheid omtrent de causale relatie tussen cannabisgebruik en schizofrenie. Echter, een aantal longitudinale prospectieve studies lijken er op te wijzen dat cannabisgebruik wel degelijk leidt tot een verhoogde, dosisgerelateerde kans op het (vervroegd) ontwikkelen van schizofrenie. Een vaak aangehaalde studie hieromtrent is een Zweedse cohortstudie van Andréasson et al. (1987) (o.a. door Hall en Solowij, 1998; Hanak et al., 2002; Iversen, 2005; Hall et al., 1999; Peuskens en Vansteelandt, 2003; Ramström, 2004; Verdoux et al., 2005). Peuskens en Vansteelandt vatten dit onderzoek samen: “In een historische cohortstudie over 15 jaar (1969-1970, follow-up in 1985) bij Zweedse mannelijke dienstplichtigen onderzochten Andréasson, Engström, Allebeck en Rydberg (1987) de relatie tussen de frequentie van cannabisgebruik en de ontwikkeling van schizofrenie. Dit onderzoek was mogelijk door zelfrapportering over cannabisgebruik bij de dienstplicht te relateren aan een nationaal register voor psychiatrische verzorgingen waarin alle opnames en diagnoses in Zweden gerapporteerd staan. Het relatieve risico op schizofrenie bij follow-up na 15 jaar was 2.4 keer groter (95% Betrouwbaarheidinterval (BI) 1.83.3) voor éénmalige cannabisgebruikers in vergelijking met niet gebruikers en 6 maal groter (95% BI 4.0-8.9) voor zij die minstens 50 keer cannabis gebruikten in vergelijking met niet gebruikers” (p. 28). De follow-up periode van deze studie werd door Zammit et al. (2002) uitgebreid tot 1996, waarbij aan een aantal methodologische beperkingen van het vorig onderzoek tegemoet werd gekomen. Hiernaast zijn nog een aantal recente longitudinale prospectieve studies, waaronder die van Arseneault et al. (2002) (V.S), Tien en Anthony
21
(1990) (Nieuw-Zeeland) en van Os et al. (2002) (Nederland). Het zou te ver leiden die hier allemaal te bespreken, maar de resultaten van al deze studies zijn éénduidig. Peuskens en Vansteelandt (2003) voerden een meta-analyse uit en besluiten: “In alle studies wordt besloten dat cannabisgebruik een onafhankelijke risicofactor is voor het (versneld) ontwikkelen van psychotische symptomen (Arseneault et al., 2002; Tien en Anthony, 1990; van Os et al., 2002) of schizofrenie (Andréasson et al., 1987; Zammit et al., 2002); bovendien is dit risico dosisgerelateerd. Niettegenstaande occasioneel cannabisgebruik bij een grote groep van mensen nooit tot psychotische symptomen of schizofrenie leidt (cfr. lage incidentie van psychose), houdt cannabisgebruik voor een subgroep van personen een ernstig risico in voor het (versneld) ontwikkelen van psychotische symptomen of schizofrenie […]” (p. 32-33). Stemmingsstoornissen Er bestaat een significante associatie tussen cannabisgebruik en stemmingsstoornissen zoals depressie, dysthyme en bipolaire stoornis (Hanak et al., 2002; Kalant, 2004; Kinable, 2004a). De prevalentie van dergelijke stoornissen is hoger bij cannabisgebruikers dan bij niet-gebruikers. Deze associatie is wel minder sterk dan bij de psychotische stoornissen (Peuskens en Vansteelandt, 2003). Het oorzakelijk verband van deze relatie heeft men echter nog niet kunnen vaststellen: de resultaten van de verschillende onderzoeken hieromtrent zijn tegenstrijdig. Verder toont onderzoek een verband aan tussen problematisch cannabisgebruik en suïcide (Beautrais, et al., 1999; Trammel et al., 1998). Geirnaert et al. (2002) stellen op basis van een literatuurstudie dat dit deels kan worden verklaard door comorbiditeit, vooral van stemmingsstoornissen en gedragsstoornissen, antisociale persoonlijkheidsstoornissen en polydruggebruik. 2.2.3. Lichamelijke schade door cannabisgebruik 2.2.3.1. Acute lichamelijke effecten van cannabis Hierboven werd reeds vermeld dat cannabisgebruik het psychische en motorisch functioneren beïnvloedt en dat dit een negatieve invloed heeft op de rijvaardigheid en op de uitvoering van andere complexe taken (bijv. het bedienen van gevaarlijke machines) (cfr. Fysiek gevaarlijke situaties). Het ergste potentiële acute lichamelijke effect van cannabisgebruik, is een ongeval met lichamelijk schade (Hall en Solowij, 1998). 2.2.3.2. Chronische lichamelijke effecten van cannabis Zoals eerder vermeld, wordt cannabis (in Vlaanderen) over het algemeen vermengd met tabak gerookt. “Het grootste gezondheidsrisico van cannabisgebruik hangt samen met het inhaleren van de rook zelf. De rook van cannabis en van tabak hebben ongeveer dezelfde samenstelling, dus ook dezelfde chemische stoffen die schadelijk zijn voor het longweefsel, en ook in vergelijkbare concentraties. De samenstelling van de teer in cannabis- en tabaksrook is ook vergelijkbaar, met uitzondering natuurlijk van de THC in cannabisrook en nicotine in tabaksrook. De teer in cannabisrook bevat verder veel van dezelfde kankerverwekkende bestanddelen als die in tabaksteer […]” (Kinable, 2004a, p. 30) Als cannabis wordt gerookt met een waterpijp of een verdamper is de rook wel minder heet, waardoor het minder schadelijk is voor de longen. Doordat de gebruiker op die manier echter minder THC binnenkrijgt, zal die meer gaan gebruiken en zo toch meer teer binnenkrijgen (Earlywine, 2002).
22
Doordat het zeer lang duurt voordat longkanker zich ontwikkelt, kan nog geen causaal verband worden aangetoond tussen cannabis roken en longkanker/kanker aan de luchtwegen. Tashkin (1993) somt, op basis van een literatuurreview, een aantal factoren op die wijzen op een causaal verband tussen het roken van cannabis en een verhoogd risico op kanker aan de ademhalingswegen/longkanker. - De teer in cannabisrook bevat tot 50% meer van sommige carcinogenen (waaronder het zeer kankerverwekkende benzopyrene) dan de teer in tabaksrook. - Het roken van een marihuanasigaret produceert vier keer zoveel teer als het roken van een gewone tabakssigaret. - Experimenten met dieren hebben aangetoond dat de cannabisrook of de teer van de cannabisrook een kankerverwekkend effect heeft. - Hevige cannabisgebruikers vertonen een significant grotere kans op cellulaire veranderingen die de eerste fase van kanker vormen. - Er zijn verscheidene gerapporteerde observaties van groepen jonge patiënten bij wie zowel cannabismisbruik als de ontwikkeling van kanker is vastgesteld. In die gevallen hebben de tumors zich 10 à 30 jaar eerder ontwikkeld dan bij patiënten waarbij de kanker uitsluitend door tabak is veroorzaakt. Onderzoeken hebben nog geen chronische effecten van cannabisgebruik kunnen aantonen op het gastro-intestinaal systeem, het endocriene systeem noch op het immuniteitssysteem. Wel blijkt THC hartproblemen te veroorzaken bij mensen die leiden aan hypertensie of cardiovasculaire ziekten (Bergeret et al., 2002; Ramström, 2004). Interessant is hierbij op te merken dat een cannabisgebruiker elke dag zo’n 4 à 5 joints moet roken om eenzelfde impact op de longen te bekomen als een gemiddelde roker die dagelijks 15 à 20 sigaretten rookt (Iversen, 2003). Bovendien zou stoppen met roken (van tabak) voor de leeftijd van 35 jaar, de levensverwachting kunnen herstellen tot het niveau van een niet-roker (Doll et al., 1994). Aangezien de meeste cannabisgebruikers rond hun dertigste stoppen met hun gebruik (Iversen, 2003), stelt zich de vraag of ook bij hen deze potentiële gevolgen van hun gebruik reversibel zijn. 2.3. Vraag naar behandeling Uit het ‘Jaarverslag 2004: Stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie en Noorwegen’ van het EMCDDA17’ (2004) blijkt dat de vraag naar behandeling door cannabisgebruikers de voorbije jaren is toegenomen. In veel Europese landen stelt men vast dat cannabis tegenwoordig de op één na belangrijkste probleemdrug18 is die aan de basis ligt van de vraag naar behandeling. Op basis van de ‘Treatment Demand Indicator’gegevens die in uiteenlopende gespecialiseerde ambulante behandelcentra zijn verzameld, blijkt zo’n 12% van alle cliënten een primair cannabisprobleem te hebben, bij de nieuwe cliënten (cliënten die nooit eerder behandeld werden) loopt dit percentage zelfs op tot 30%. Die stijgende trend is opvallend. Daarom wordt in het ‘Jaarverslag 2004’ van het EMCDDA (2004) een apart hoofdstuk aan dit thema gewijd (‘Speciale kwestie 2: Cannabisproblemen in hun context: oorzaken voor de toename van de vraag naar behandeling in Europa’). Niet alle landen zijn in staat gegevens te geven omtrent de vraag naar behandeling. België is één van de landen die geen gegevens doorgaven. In het verslag staat dat in 2002 zo’n 29% van alle nieuwe cliënten cannabis als primaire reden aanduidde om in behandeling te gaan, terwijl dit in 1996 slechts 9% bedroeg. In het jaarverslag wordt echter terecht opgemerkt dat men voorzichtig moet omspringen met het trekken van algemene conclusies op basis van de geconsolideerde Europese gegevens. 17 18
De jaarverslagen van het EMCDDA zijn gebaseerd op de nationale Reitox jaarverslagen. De belangrijkste probleemdrugs bij cliënten in drugbehandelingcentra zijn de opiaten (waaronder heroïne).
23
Wel blijkt dat ook in de Verenigde Staten de vraag naar behandeling door cannabisgebruikers toeneemt. “In de Verenigde Staten – waar overigens een ander registratiesysteem voor behandelingen wordt gebruikt19 – is het aantal behandelingen voor marihuana gestegen van circa 20.000 in 1992 tot bijna 90.000 in 2000” (EMCDDA, 2004, p. 111). In het ‘Dossier Cannabis’ van VAD (Kinable, 2004a) worden hieromtrent Vlaamse gegevens gepresenteerd op basis van de VLIS-registraties. Het VLIS-VVBV (Vlaams Informatiesysteem van de Vlaamse Vereniging voor Behandelingscentra Verslaafdenzorg) registreert met name sinds 1988 de cliënten in de gespecialiseerde hulpverlening. Uit die gegevens20 blijkt dat de hulpvraag van mensen voor wie cannabis het belangrijkste product is, de voorbije jaren is gestegen (zie tabel 1.4). Kinable (2004a) merkt hierbij wel op dat dit beeld erg onvolledig is, aangezien geen gegevens voorhanden zijn omtrent cliënten met cannabisgerelateerde problemen in andere vormen van hulpverlening, zoals Centra Geestelijke Gezondheidszorg (CGG), pscyhiatrische afdelingen in een algemeen ziekenhuis (PAAZ) en psychiatrische ziekenhuizen (PZ).
Tabel 1.4. Cliënten in de ambulante en residentiële hulpverlening in Vlaanderen voor wie cannabis het belangrijkste product is (Procentueel en absolute aantal) (data VLIS-registraties) (Kinable, 2004a, p. 41) Jaar Ambulante Residentiële programma’s van programma’s registratie Dagcentra MedischResidentiële Residentiële Sociale Behandelcentra Crisisprogramma’s OpvangCentra 1988 8,0% (33) 2,0% (8) 1990
-
-
1,5% (4)
4,3% (7)
1991
-
-
3,2% (9)
5,4% (8)
19
Totaal
10,0% (41) 2,6% (11) 3,9%
“In de VS wordt het aantal behandelingen geregistreerd in plaats van het aantal personen in behandeling. In tegenstelling tot Europa, wordt in Amerika alcohol in dit verband ook geregistreerd als een reden om in behandeling te gaan” (EMCDDA, 2004, p. 111). 20 “Deze data werden verzameld op basis van zelfrapportage en niet op basis van een klinische DSM-IV diagnose van misbruik of afhankelijkheid” (Kinable, 2004a, p. 40).
24
1992
-
-
2,0% (12)
0,8% (5)
1993
-
-
1,9% (11)
1,0% (6)
1994
-
-
3,8% (20)
1,3% (7)
1995
-
-
2,8% (22)
1,7% (13)
1997
-
-
10,5%( 77)
8,9% (20)
1998
23,0% (243) 41,6% (37) 35,2% (137) 36,0% (186) 30,9% (357)
-
6,4% (66)
10,2% (38)
6,6% (36)
7,8% (11)
11,7% (50)
3,5% (15)
8,5% (13)
11,5% (59)
7,9% (53)
7,3% (8)
8,2% (39)
9,6% (94)
5,9% (11)
11,3% (96)
2000 2001 2002 2003
(17) 2,8% (17) 2,9% (17) 5,1% (27) 4,5% (35) 10,1% (97) 14,1% (347) 11,1% (134) 15,1% (224) 16,2% (286) 17,6% (558)
Deze stijgende trend verklaren is geen éénvoudige opdracht. Een aantal essentiële vragen worden hieromtrent door het EMCDDA (2004) geformuleerd: “* Is deze bevinding een weerspiegeling van de toename van het aantal mensen met lichamelijke en psychologische problemen als gevolg van hun cannabisgebruik? Zo ja: - Is dit een gevolg van een toename van het regelmatig, intensief gebruik van cannabis? - Is het een gevolg van andere factoren, zoals een mogelijke toename van de sterkte van cannabis? * Kan deze toename verklaard worden door factoren die geen verband houden met een toename van de behoefte aan hulp, zoals: - verbeteringen in de dekking van het rapportagesysteem voor behandelingen, - een uitbreiding van de beschikbare vormen van behandelfaciliteiten, met name qua speciale behandelvoorzieningen voor adolescenten en jonge mensen; - veranderingen in de aanpak van cannabisgebruikers door het strafrechterlijk systeem, op scholen of door de jongerenzorg, wat ten aanzien van personen die anders uit zichzelf geen hulp zouden hebben gezocht, heeft geleid tot een toename in het aantal verwijzingen voor behandelingen” (p. 111). Verder onderzoek waarin deze vragen belicht worden, is noodzakelijk wil men de stijgende trend in de vraag naar behandeling verklaren. Dit laatste is belangrijk om de impact van cannabisgebruik op de volksgezondheid na te gaan. Besluit In dit eerste hoofdstuk werd het cannabisfenomeen geschetst. Hierbij werden gegevens gepresenteerd rond de prevalentie van cannabisgebruik in Vlaanderen. Tevens werd de mortaliteit en de morbiditeit door cannabisgebruik besproken. Uit de Gezondheidsenquête door middel van het interview van 2001, blijkt dat 8,7% van de Vlaamse bevolking ouder dan 15 jaar ooit cannabis heeft gebruikt. Bijna 2% heeft recent (de maand voorafgaand aan de enquête) cannabis gebruikt. Zo’n kwart tot een derde van de 16-jarige Vlaamse jongeren geeft aan ooit al eens cannabis te hebben gebruikt.
25
Op Europees niveau ligt het percentage dagelijkse of bijna dagelijkse gebruikers in 2004 tussen de 0,2% en 3,0% van de totale bevolking. Epidemiologische gegevens omtrent de gezondheidsschade door cannabisgebruik zijn (nog) niet beschikbaar. Verschillende oorzaken kunnen hiervoor worden geduid. Ten eerste is het onderzoek naar de gezondheidseffecten van cannabisgebruik een jong onderzoeksveld. Doordat het enkele decennia duurt voordat de nodige klinische observeerbare data beschikbaar zijn om conclusies te kunnen trekken, is kwantificering op populatieniveau nog niet mogelijk. Ten tweede is er te weinig informatie beschikbaar over de THC-concentratie in cannabis. Er zijn indicaties dat het THC-gehalte de voorbije 10 jaar gestegen is in alle cannabissoorten. Als de effecten van cannabisgebruik tegenwoordig ernstiger of intenser zijn dan vroeger door de (potentieel) hogere THCconcentraties in cannabis, dan zal dit ook op bevolkingsniveau worden weerspiegeld. Ten derde blijkt het moeilijk om het relatieve aandeel van schade door cannabis af te zonderen van schade door alcohol en tabak. Polydruggebruik is immers de norm bij de meeste doelgroepen. Zeker is wel dat cannabisgebruik negatieve gevolgen kan hebben op de gezondheid, zowel chronisch als acuut. Die gezondheidsschade is gelinkt aan de frequentie en de hoeveelheid van gebruik en (vermoedelijk) ook aan het THC-gehalte. Wel leidt cannabisgebruik nooit rechtstreeks tot de dood. De belangrijkste acute negatieve gevolgen van cannabisgebruik zijn psychotische ervaringen, angst- en paniekreacties. Doordat het gebruiken van cannabis het cognitief en motorisch functioneren beïnvloedt, verhoogt het risico op ongevallen bij het uitvoeren van complexe taken (zoals bijv. autorijden), wat zowel lichamelijke als psychologische schade met zich kan meebrengen (zowel bij de ‘dader’ als bij ‘slachtoffers’). Het combineren van cannabis met alcohol, verhoogt bovendien het risico op (verkeers)ongevallen, zelfs bij lage dosissen. Wat betreft de effecten op lange termijn van cannabisgebruik, concludeert Iversen (2005) het volgende: “A review of the literature suggests that the majority of cannabis users, who use the drug occasionally rather than on a daily basis, will not suffer any lasting physical or mental harm. Conversely, as with other ‘recreational’ drugs, there will be some who suffer adverse consequences from their use of cannabis. Some individuals who have psychotic thought tendencies might risk precipitating psychotic illness. Those who consume large doses of the drug on a regular basis are likely to have lower education achievement and lower income, and may suffer physical damage to the airways. They also run a significant risk of becoming dependent upon continuing use of the drug. There is little evidence, however, that these adverse effects persist after drug use stops or that any direct cause and effect relationships are involved” (p. 71). Doordat cannabis (voornamelijk vermengd met tabak) wordt gerookt, hangt het grootste gezondheidsrisico van cannabisgebruik op lange termijn, samen met het inhaleren van de rook. Cannabis roken is minstens even kankerverwekkend als het roken van tabak. Verder is reeds vastgesteld dat het gebruiken van cannabis hartproblemen kan veroorzaken bij personen die leiden aan hypertensie of cardiovasculaire ziekten. Bovendien werd een verband gevonden tussen cannabisgebruik en schizofrenie: cannabisgebruik is een onafhankelijke factor bij het (versneld) ontwikkelen van schizofrenie. Tussen cannabisgebruik en stemmingsstoornissen bestaat een (minder sterk) verband, maar de causaliteit van dit verband is (nog) niet aangetoond. Tot slot werd er in dit hoofdstuk op gewezen dat de vraag naar behandeling door cannabisgebruikers is toegenomen in Vlaanderen en in Europa. Verder (lange termijn) onderzoek naar de negatieve gevolgen van cannabisgebruik is wenselijk. Hierbij moet men zeker aandacht schenken aan de effecten van
26
cannabisproducten met een hoge THC-concentratie en aan de reversibiliteit van die effecten.
27
28
HOOFDSTUK 2: DRUGPREVENTIE: THEORETISCH KADER 1. Modellen van druggebruik/misbruik Druggebruik/misbruik is een bepaalde vorm van gedrag. Wil men gedrag beïnvloeden (of voorkómen), dan moet men weten waarom het gedrag zich voordoet. Er zijn heel wat theorieën en modellen die menselijk (gezondheids)gedrag trachten te verklaren, waaronder het Health Belief Model (Rosenstock, 1974), de Protectie Motivatie Theorie (Rogers, 1975; 1983), de Theorie van Gepland Gedrag (Ajzen, 1988) en de SociaalCognitieve Theorie (Bandura, 1986). Het zou te ver leiden om deze hier te bespreken. De geïnteresseerde lezer verwijzen we door naar Meertens et al. (2000) en Lambrechts en Van Baelen (2002). De eerste bron geeft een duidelijk overzicht voor verklaringsmodellen van (gezondheids)gedrag in het algemeen, terwijl de tweede bron verscheidene verklaringsmodellen van gedrag toepast op druggebruik/misbruik. Wel worden hieronder twee modellen besproken die de multicausaliteit van druggebruik/misbruik benadrukken. Druggebruik en de evolutie in gebruik zijn namelijk het gevolg van diverse factoren die niet los van elkaar kunnen worden gezien. 1.1. Het drie M-Model In 1984 ontwikkelde Zinberg het model van ‘drug, set and setting. In de Nederlandse literatuur wordt hiernaar verwezen als het ‘drie M-Model’ (Bruggeman, 2001; Geirnaert, 1999; Kinable, 2004b). De verschillende factoren die het druggebruik beïnvloeden, kunnen namelijk worden ondergebracht onder drie noemers: de mens (de individuele kenmerken van een persoon), het middel (het gebruikte product en de werking ervan) en het milieu (de omgeving waarin de mens vertoeft). Schematisch kan dit als volgt worden voorgesteld: Mens
Middel
Milieu
Figuur 2.1. Drie M-Model (Zinberg, 1984) 1.2. Model van Tones Een ander model dat de multicausaliteit en de complexiteit van druggebruik benadrukt, is het model van Tones (Bruggeman, 2001; Lambrechts en Van Baelen, 2002; Geirnaert, 1999). Het is niet mogelijk één oorzaak van druggebruik te duiden, want er is sprake van een complex samenspel van culturele, socio-economische, cognitieve, affectieve en psychosociale factoren die rechtstreeks en/of onrechtstreeks druggebruik beïnvloeden.
29
Schematisch ziet het model van Tones er als volgt uit: Beschikbaarheid van drugs Socio-economische factoren
Gezin
Persoonlijkheidsfactoren - Zelfwaardegevoel - Locus of control - Waarden en normen - Kennis en opvattingen - Sociale vaardigheden
Druggebruik
Culturele factoren
Subcultuur Invloed van belangrijke derden Peer pressure Groepsdruk
Figuur 2.2. Ontstaansfactoren van druggebruik en misbruik (Tones, 1986) Vanuit dit model wordt gepleit voor een intersectorale aanpak van de drugproblematiek. Bruggeman (2001) schrijft hieromtrent: “Traditioneel werd reeds veel in het onderwijs gewerkt. Het model van Tones maakt duidelijk dat ook het gezin, naast werk, de vriendengroep, enz. een belangrijke rol spelen en dat we dus via een intersectorale benadering pas enig effect kunnen verwachten” (p. 92). 2. Modellen van (drug)preventie Specifieke modellen van drugpreventie werden tijdens de literatuurstudie niet gevonden. Maar er werden in de literatuur wel verscheidene modellen van preventie in het algemeen opgespoord. Deze kunnen worden toegepast op de drugpreventie. Allereerst worden twee modellen besproken die courant in de (internationale) literatuur aan bod komen, met name de traditionele medische indeling en de meer recente indeling volgens de welzijnsbenadering. Vervolgens wordt ingezoomd op een Vlaams preventiemodel: het preventiemodel van De Cauter. 2.1. Medisch model van preventie Preventieve interventies werden lange tijd ingedeeld op medische grond (van der Kreeft, 2005; van der Stel, 2004). Deze indeling werd in 1964 geponeerd door Caplan en werd aangehouden binnen de Amerikaanse gezondheidszorg. Ook voor drugpreventie werd deze indeling vaak gevolgd. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen: Primaire preventie: interventie voordat een gezondheidsprobleem ontstaat; Secundaire preventie: is gericht naar groepen waar het probleem zich ontwikkelt, maar nog niet manifest is; Tertiaire preventie: voorkómen van herval of de beperking van schadelijke gevolgen bij het manifeste probleem. 2.2. Model met de welzijnsbenadering
30
Tegenwoordig blijft de term preventie echter vaak gereserveerd voor interventies die plaatsvinden voordat er sprake is van een stoornis volgens DSM-IV criteria (van der Kreeft, 2005; van der Stel, 2004). De indeling met de welzijnsbenadering, voorgesteld door Mrazek en Haggerty (1994), wordt gevolgd: Universele preventie: gericht op de algemene bevolking of beperkte groepen, zonder dat er sprake is van specifiek risico; Selectieve preventie: gericht op individuen of groepen met hoger risico; Preventie op indicatie: op mensen gericht met hoger risico én die signalen of symptomen vertonen die een verhoogde kans op problemen aanduiden. 2.3. Preventiemodel van De Cauter Bovenstaande modellen zijn eerder ééndimensionaal: het medisch model deelt preventieve interventies in aan de hand van de tijdsdimensie, terwijl het model met de welzijnsbenadering interventies indeelt op basis van de doelgroep. In Vlaanderen wordt door sommige sectoren (o.a. de welzijnssector) het meerdimensionale preventiemodel van De Cauter (De Cauter, 1990; De Cauter en Walgrave, 1999) gehanteerd om preventieve interventies te positioneren. Het schema bevat drie dimensies: radicaliteit, offensiviteit en integraliteit.
Figuur 2.3. Preventieschema van De Cauter De radicaliteit heeft betrekking op het tijdstip van de interventie. Aan de ene kant, vóór er sprake is van probleemwording, is er sprake van radicaliteit en bevindt men zich op het terrein van het algemene beleid. Aan de andere kant is de problematiek reeds manifest aanwezig en moet men curatief werken. Op deze lijn zijn preventieve acties dus op het middengedeelte te situeren. De offensiviteit slaat op het karakter van de interventie. Ofwel wordt getracht het probleem te voorkómen door de gedragsmogelijkheden in te perken (defensief) ofwel worden er nieuwe wegen aangereikt om het probleem aan te pakken (offensief). De integraliteit typeert de focus van de interventie. Bij persoonsgerichte preventie wordt verandering in de persoon zelf nagestreefd, terwijl structuurgerichte preventie het structureel kader, of dus de context waarbinnen personen zich bewegen, tracht te veranderen. Vettenburg et al. (2003) hebben het schema verder trachten te optimaliseren door er twee dimensies aan toe te voegen. Ten eerste werd de dimensie participatie toegevoegd. Participatie houdt in dat het wenselijk is om kinderen en jongeren te betrekken bij preventieve acties.
31
Ten tweede werd ook de democratische dimensie bij het preventiemodel betrokken. Dit slaat op het feit dat het wenselijk is om binnen de samenleving aandacht te hebben voor de verschillende doelgroepen en om de vooropgestelde doelgroep ook daadwerkelijk te bereiken. Dit nieuwe, vijfdimensionale model, kan worden aangewend als een ‘preventiespiegel’ die helpt bij het reflecteren van preventieve interventies. Vettenburg et al. (2003) komen zo tot een definitie van wenselijke preventie: “Initiatieven die systematisch en doelbewust anticiperen op risicofactoren worden als wenselijk omschreven indien ze, in functie van het bevorderen of behouden van het welzijn en de gezondheid van de doelgroep kinderen en jongeren, steeds eerder anticiperen op risicofactoren, maximaal offensief zijn een integrale aanpak uitbouwen, op een participatieve manier werken, een democratisch karakter hebben (p. 20).” De dimensies leggen dus indicatoren vast waaraan een kwalitatief sterke jeugdwelzijnsen gezondheidspreventie moet voldoen. De preventiespiegel vormt de basis voor aansturing, bijsturing en evaluatie van preventieve interventies. Dit model wordt echter niet vaak aangewend in de alcohol- en drugpreventiesector. Het spitst zich immers toe op het promoten van de algemene preventie en is dus niet alcohol- en drugspecifiek. Besluit In dit hoofdstuk werden twee modellen van druggebruik en drie van (drug)preventie, gepresenteerd. De modellen rond druggebruik/misbruik maken duidelijk dat er geen éénvoudige oorzaak-gevolg relatie is te duiden voor druggebruik/misbruik. Problematisch druggebruik is een multicausaal probleem en het vereist dan ook een multifactoriële aanpak. Het medisch preventiemodel en het preventiemodel met de welzijnsbenadering zijn beide ééndimensionale modellen. Het preventiemodel van De Cauter is daarentegen een meerdimensionaal model. Dit laatste model wordt echter niet vaak aangewend in de alcohol- en drugpreventiesector, omdat het juist algemene preventie promoot. De indeling van Mrazek en Haggerty (de welzijnsbenadering), gekoppeld aan Zinberg (het drie M-Model), wordt in Vlaanderen het meest gebruikt in de alcohol- en drugpreventiesector.
32
HOOFDSTUK 3: DRUGPREVENTIESTRATEGIEËN Inleiding Er bestaat heel wat onduidelijkheid rond het begrip preventiestrategie. In de literatuur kunnen verschillende preventiemodellen worden gevonden onder verschillende benamingen en volgens verschillende indelingen. Een algemeen aanvaarde typologie van drugpreventiestrategieën blijkt onbestaande. Voor Vlaanderen heeft Mevrouw Geirnaert, huidig directeur van VAD, hieromtrent een verdienstelijke bijdrage geleverd. In verscheidene publicaties geeft ze een overzicht van de actuele drugpreventiestrategieën (Geirnaert, 1991; De Maeseneire & Geirnaert, 2000; Geirnaert, 2002). De typologie van drugpreventiestrategieën die hier wordt voorgesteld, is gebaseerd op deze publicaties. De meest recente indeling van de bestaande strategieën onderscheidt drie categorieën, met name de middelengerichte, persoonsgerichte en de milieugerichte preventiestrategieën. Deze indeling is gebaseerd op het model van de drie M’s (Mens, Middel, Milieu). Dit model geeft de complexiteit van de oorzaken van drugmisbruik goed weer. Drugpreventie moet zich dan ook niet enkel focussen op de gebruikers of op de middelen, maar moet tevens rekening houden met de omgeving van waaruit mensen al dan niet drugs gebruiken en misbruiken. 1. Middelengerichte preventiestrategieën 1.1. Proscriptieve model Het doel van dit model is tweedelig: ten eerste streeft het de totale onthouding van druggebruik na en ten tweede een verbod op productie en distributie (Skirrow en Swaka, 1987). Het uitgangspunt van dit model is dat drugs verslavende eigenschappen hebben die drugproblemen veroorzaken. Door de middelen te bannen, zullen automatisch de hieraan gerelateerde problemen verdwijnen. Wettelijke bepalingen die productie, distributie en consumptie van drugs verbieden en strafrechterlijke sancties bij overtreding opleggen zijn methodes die bij dit model worden aangewend. Deze strategie werd vaak bekritiseerd. Zo bijvoorbeeld is deze strategie niet haalbaar als ze niet door de meerderheid van de bevolking wordt ondersteund. Bovendien wordt er geen rekening gehouden met de positieve eigenschappen van het middel. Het model houdt tevens geen rekening met persoons- of omgevingsfactoren die een invloed hebben op probleemgebruik. “Enkel in combinatie met, en als ondersteuning van andere strategieën is dit model nog haalbaar”, zo besluit Geirnaert (1991, p. Gei 7) de uiteenzetting van dit model. 1.2. Aanvaardingsmodel Dit model staat lijnrecht tegenover het proscriptieve model. Druggebruik wordt als een inherent gedrag in onze samenleving aanvaard. Er moet worden gezocht hoe de eventuele schade van druggebruik kan worden beperkt. Wat betreft illegale drugs, is het Nederlandse gedoogbeleid ten opzichte van cannabis een mooi voorbeeld van het aanvaardingsmodel. Ook in andere West-Europese landen zien we verschuivingen in het beleid en in de publieke opinie omtrent cannabisgebruik. Cannabis is in veel West-Europese landen de meest gebruikte illegale drug. Een steeds grotere groep van gebruikers (en dus niet langer alleen marginale druggebruikers) wordt
33
dus geconfronteerd met de bestaande repressieve maatregelen, waardoor het repressieve beleid maatschappelijk in vraag wordt gesteld. Initiatieven die onder harm reduction (schadebeperking) vallen, worden eveneens geplaatst binnen dit aanvaardingsmodel. Voorbeelden hiervan zijn spuitenruil, methadonverstrekking, vrije heroïneverstrekking binnen de hulpverlening, piltesten en het voorzien van gratis water in discotheken. Dergelijke maatregelen zijn gericht op specifieke doelgroepen en maken een onderdeel uit van een gedifferentieerd preventiebeleid (Burgess, 1997). 2. Persoonsgerichte preventiestrategieën De persoonsgerichte preventiestrategieën worden meestal gebruikt in vormingssituaties of in andere situaties waarbij persoonlijk contact en tweerichtingscommunicatie mogelijk is. Deze categorie bevat het grootst aantal modellen. Geirnaert (2002) onderscheidt hierbij twee substrategieën: strategieën gericht naar de algemene doelgroepen en strategieën gericht naar specifieke doelgroepen. “In de eerste groep kunnen we op basis van de doelstellingen drie grote groepen onderscheiden, te weten strategieën die tot doelen hebben (1) te sensibiliseren, (2) te informeren en (3) vaardigheden aan te leren. Binnen elke groep zijn er nog verschillende varianten mogelijk, afhankelijk van de finaliteit (b.v. afschrikking of empowerment). De strategieën die zich richten tot specifieke doelgroepen zijn van recente datum” (Geirnaert, 2002, p. 62). 2.1. Persoonsgerichte preventiestrategieën naar algemene doelgroepen A. Sensibiliseren Mensen sensibiliseren, of met andere woorden gevoelig maken voor de problematiek, is een eerste voorwaarde om preventief te kunnen handelen. Algemene doelgroepen tracht men vaak te sensibiliseren aan de hand van campagnes. Deze worden meestal via de media gevoerd. Het grote voordeel van mediacampagnes is dat ze een zeer grote doelgroep kunnen bereiken. Er zijn weinig evaluaties die de effectiviteit van preventieve campagnes aantonen. De grote doelgroep die wordt bereikt is namelijk een zeer algemene doelgroep. Reeds in de negentiende eeuw werden moraliserende campagnes ter preventie van alcoholproblemen gelanceerd. De nadruk ligt hierbij op de verantwoordelijkheid van het individu voor zijn/haar gedrag. Er wordt gebruik gemaakt van morele overtuigingstechnieken waarbij de drug als gevaarlijk en verderfelijk wordt voorgesteld en onthouding als norm wordt vooropgesteld. Nu wordt deze benadering nog steeds toegepast voor illegale drugs en voor bepaalde risicosituaties met betrekking tot alcohol. In de jaren ’80 traden de eerder ludieke of informatieve campagnes op de voorgrond. Deze gewijzigde aanpak gaat gepaard met gewijzigde doelstellingen. “De meer positief georiënteerde campagnes beperken zich meestal tot een sensibiliseringsfunctie en waar toch op gedragsverandering wordt gemikt gaat het om zeer eenvoudige gedragsveranderingen […]” (Geirnaert, 1991, p. Gei 10). Studies tonen aan dat preventieve mediacampagnes slechts effect hebben op gedrag als ze gecombineerd worden met andere strategieën. “Campagnes via de massamedia zijn uiterst geschikt om steeds weer de argumenten te leveren waarom verandering nodig is. Eenmaal uit die argumenten voor zichzelf de conclusie wordt getrokken, zijn andere, meer kleinschalige benaderingen van preventie nodig om mensen te helpen de gedragsveranderingen in de praktijk om te zetten” (Geirnaert, 1991, p. Gei 12).
34
B. Informeren a.
De waarschuwende informatieve benadering
Bij deze benadering worden waarschuwing- en afschrikkingmethoden gebruikt om het individu aan te sporen zijn gedrag te veranderen. Meestal gaat het om een éénmalige activiteit. Deze benadering wordt echter bekritiseerd. Evaluaties tonen aan dat deze benadering niet resulteert in de gewenste gedragsverandering (angst blijkt geen blijvende invloed te hebben) en heeft soms zelfs een averechts effect (de nieuwsgierigheid wordt geprikkeld, wat aanzet tot experimenteergedrag) (Baas, 1997; De Haes, 1987; Jonkers et al., 1988). Dit model verdwijnt dan ook naar de achtergrond. b.
De objectieve informatieve benadering
Dit model heeft als basisassumptie dat kennis door feitelijke informatie over de negatieve effecten en gevaren van drugs, druggebruik zal afschrikken of drugmisbruik zal tegengaan door negatieve attitudes ten opzichte van drugs te creëren. Deze benadering besteedt weinig aandacht aan de complexe samenhang tussen ontstaansfactoren van problematisch middelengebruik, maar focust slechts op productinformatie. Tot deze categorie behoren heel wat lessenpakketten voor het onderwijs, informatieavonden over drugs en informatieve folders over drugs en druggebruik. “Evaluaties van deze benadering tonen een kennisvermeerdering aan. De meerderheid van deze studies tonen echter tezelfdertijd aan dat deze kennisvermeerdering weinig of geen effect heeft op druggebruik. Enkele rapporten vermelden in sommige omstandigheden een vermindering in gebruik, maar andere tonen dan weer een stijgend druggebruik aan” (Geirnaert, 1991, p. Gei 14). Dit stijgende druggebruik verklaren Howe en Wright (1987) en De Haes (1987) doordat de objectieve informatie de nieuwsgierigheid opwekt en zo experimenteergedrag uitlokt. C. Aanleren van persoonlijke en sociale vaardigheden Veel drugpreventieve schoolprogramma’s zijn een toepassing van deze persoonsgerichte preventiestrategie. Het kan hierbij zowel gaan om programma’s specifiek gericht op middelenmisbruik, als over programma’s met een bredere gezondheidspromotie benadering. Ondanks de vele studies die zijn verricht met betrekking tot de effectiviteit van de toepassing van deze programma’s, laten de resultaten niet toe op dat vlak tot conclusies te komen (Bolier en Cuijpers, 2001). Er kunnen drie modellen worden onderscheiden. a. Het affectieve model In dit model staat het individu centraal. Net zoals in het didactisch model, wordt ook bij deze benadering uitgegaan van een lineair verband tussen kennis, attitude en gedrag. Echter, de informatie die over de middelen wordt verstrekt, wordt zo waardenvrij mogelijk gehouden. Het affectieve model stelt de geïnformeerde, vrije keuze voorop en tracht daarom individuen aan te leren hoe ze beslissingen kunnen nemen door het afwegen van alle voor- en nadelen van een bepaald gedrag. Verder wordt druggebruik verklaard als deviant gedrag dat samenhangt met factoren als lage zelfwaardering, gebrek aan zelfvertrouwen,… (Jonkers et al., 1988). Daarom wordt tevens de nadruk gelegd op het stimuleren van een positief zelfbeeld en op het vergroten van de zelfwaardering.
35
“Evaluatiestudies van deze programma’s tonen weinig overtuigende resultaten. […] Het is evenwel niet duidelijk of dit gebrek aan succes te maken heeft met de achterliggende theorie, de op basis hiervan uitgewerkte programma’s of met de school als kanaal om deze programma’s toe te passen” (Geirnaert, 1991, p. Gei 15). b. Het sociale vaardigheidsmodel In deze benadering staan de concrete situaties waarin mensen met drugs in contact komen centraal. De nadruk wordt gelegd op de informatie en vaardigheden die van belang zijn in de situaties waarin een keuze rond drugs moet worden gemaakt. Om weerstand te kunnen bieden aan de groepsdruk, moet men zich bewust worden van de invloed van de sociale omgeving op druggebruik en moet men concrete vaardigheden aanleren (o.a. leren ‘neen’ zeggen en assertiviteit). Evaluaties tonen een kennisvermeerdering en een verbetering van de vaardigheid om beslissingen te nemen, aan. Dit is echter afhankelijk van de attitude van de leerkracht. Wat betreft rookgedrag en hasjgebruik, wordt een daling in gebruik gerapporteerd. Bovendien stijgt het experimenteergedrag niet (Howe en Wright, 1987; Jonkers et al., 1988). c. Het resilience-model Een definitie van ‘resilience’ wordt ons door Vanistendael (1995) aangereikt: “Resilience is het vermogen om goed te functioneren in moeilijke omstandigheden. Dit betekent zowel het vermogen om zich te verweren, als het vermogen tot positieve constructie” (p. 5). “Het model is gebaseerd op de vaststelling dat sommige mensen ook na het doormaken van moeilijke ervaringen goed functioneren en zich positief ontwikkelen, terwijl anderen daar vreselijk onder lijden en eventueel problematisch gedrag stellen” (Geirnaert, 2002, p. 68). Dit model vertrekt vanuit een positieve invalshoek: er wordt gewerkt met beschermende factoren in plaats van met risicofactoren (Brown, 2001). Factoren die een positieve invloed hebben op het welbevinden van mensen worden ondersteund. De nadruk ligt op het stimuleren van goede sociale netwerken, verbondenheid met de omgeving (bijv. met ouders of school), zingeving, sociale vaardigheden en interne locus of control, eigenwaarde en humor. In het resilience model wordt de onderlinge betrokkenheid tussen deze factoren uitgewerkt. Bij dit model gaat het om een totaalaanpak die institutionele hervormingen vergt, het kan met andere woorden niet geïsoleerd voor drugpreventie worden toegepast. 2.2. Persoonsgerichte (risico)groepen
preventiestrategieën
gericht
naar
specifieke
Aangezien onderzoeken geen eenduidige resultaten kunnen voorleggen omtrent de effectiviteit van algemene preventieprogramma’s, worden tegenwoordig meer en meer programma’s en strategieën ontwikkeld voor specifieke doelgroepen. Het is echter moeilijk om specifieke risicogroepen van drugproblemen te definiëren, want iedereen behoort op een bepaald moment tot een specifieke risicogroep. Bij preventieprogramma’s gericht naar specifieke doelgroepen, is het belangrijk dat de doelgroep goed is gespecificeerd. Zo kan men algemene programma’s aanpassen op maat van de groep waarmee zal worden gewerkt (werken op maat). Naast deze algemene visie op ‘werken op maat’, werden ook programma’s uitgewerkt voor specifieke (risico)groepen. Voorbeelden hiervan zijn programma’s voor maatschappelijk kwetsbare jongeren, opvoedingsondersteuning voor druggebruikende
36
ouders met jonge kinderen, gezondheidsbevordering bij injecterende druggebruikers en de genderspecifieke preventieaanpak. 3. Omgevingsgerichte preventiestrategieën De veel gehoorde kritiek op bovenstaande modellen is dat ze de nadruk te veel leggen op individuele gedragsverandering en te weinig rekening houden met sociale veranderingen. Immers, ook sociale, economische, culturele en politieke factoren beïnvloeden druggebruik. De focus van de omgevingsgerichte preventiestrategieën zijn de structurele omgevingsfactoren. 3.1. Het sociaal-ecologisch model Dit model is gebaseerd op de systeemtheorie. In het model wordt een persoongerichte aanpak gecombineerd met gemeenschapsgerichte interventies. Het uitgangspunt is dat de omgeving het gedrag van een individu bepaalt en beperkt enerzijds, terwijl anderzijds veranderingen in de omgeving resulteren in gedragsveranderingen bij de participanten (Stokols, 1996). Dit model vereist een interdisciplinaire aanpak (Green et al., 1996). Er is nood aan een nauwe samenwerking en coördinatie tussen mensen en groepen van verschillende sectoren in de samenleving. Door de integratie van verschillende disciplines, moet de preventiewerker flexibel zijn en een brede ingesteldheid hebben. Hij richt zich niet langer tot de doelgroep zelf, maar wel tot intermediairen in de verschillende sectoren en niveaus van het systeem. Een ondersteunend gezin en een positief schoolklimaat (verbondenheid met de school) bieden de beste bescherming tegen drugmisbruik, zo toont onderzoek naar de toepassing van het sociaal-ecologisch model bij preventie van drugmisbruik bij jongeren aan (Kumper en Turner, 1991). 3.2. Het empowerment model Bij empowerment staat het geloof in controle centraal (Tones en Tilford, 1994). Empowerment slaat dan ook op het proces waarin mensen en organisaties controle of meesterschap krijgen over hun leven. Het empowerment model staat tegenover paternalistische preventiemodellen (Cummings, 1997). Deze laatste vertrekken vanuit een negatieve invalshoek: het niet stellen van een bepaald gedrag wordt gepromoot. Het empowerment model vertrekt daarentegen vanuit een positieve stelling, met name groei en ontwikkeling. Het recht van individuen en gemeenschappen om hun eigen noden te identificeren, hun eigen keuzes te maken en zelf actie te ondernemen om deze keuzes effectief te realiseren, wordt erkend. Participatie en betrokkenheid van de doelgroep zijn belangrijke doelstellingen van preventie-programma’s. “In de praktijk van empowerment worden nog steeds verschillende ‘traditionele’ preventiemodellen gebruikt, zoals informatieverstrekking (kennis is macht) en vaardigheidstrainingen (kritisch leren beoordelen van informatie, leren maken van persoonlijke keuzen,…). De visie van waaruit en de manier waarop deze methoden worden toegepast zijn evenwel totaal verschillend” (Geirnaert, 2002, p. 76). Wanneer dit model wordt aangewend in de praktijk, wordt met verschillende stappen gewerkt.
37
In een eerste stap wordt de eigen setting geanalyseerd, om zo de probleemgebieden te identificeren. Vervolgens wordt bepaald op welk thema men zich zal focussen. In de tweede stap wordt vastgelegd hoe men het probleem zal aanpakken en wordt de actie gepland. Hierop volgt de uitvoering van de actie. De vooruitgang wordt geregistreerd en die informatie wordt gebruikt bij de ondersteuning en bijsturing van de actie. Evaluatie vormt op die manier een integraal onderdeel van de empowerment aanpak en zo ontstaat een cyclisch leerproces. “In deze benadering bestaat de rol van de preventiewerker erin groepen in de samenleving te identificeren, om te faciliteren, middelen te zoeken, toegang te verlenen tot belangrijke ‘macht’hebbers” (De Maeseneire & Geirnaert, 2000, p. 149). Hiervoor moeten de sleutelfiguren worden geïdentificeerd en moeten de informele structuren worden gevonden waarmee allianties kunnen worden afgesloten. Die intermediairen moeten in een eerste fase zelf worden ‘empowered’. Op die manier zal zich, samen met de doelgroep, een ‘empowerde’ organisatie kunnen ontwikkelen (Williams, 1995). 4. Een mix van preventiestrategieën is noodzakelijk Op alle hierboven beschreven preventiestrategieën zijn kritieken te formuleren. Moser poneerde reeds in 1982 dat geen enkel model onvoorwaardelijk goede resultaten zal opleveren. Welke preventiestrategie of welke combinatie van preventiestrategieën moet aangewend worden, kan pas worden bepaald na een grondige analyse van de beginsituatie. Hierbij is het belangrijk dat elke preventiestrategie kadert in een globaal preventiebeleid. Ondanks het feit dat de aangehaalde preventiestrategieën verschillende uitgangspunten hebben, is een mix van strategieën in de praktijk best haalbaar. De Haes en Schuurman (1984) stellen dat, wil men wederzijds ondermijnende effecten voorkómen, de onderlinge samenhang hiervoor wel kritisch moet worden bekeken. Besluit Tijdens de literatuurstudie werd duidelijk dat er geen éénduidige definitie van het begrip ‘drugpreventiestrategie’ bestaat. In dit hoofdstuk werd een indeling gepresenteerd die gebaseerd is op het ‘drie M-model’ (Mens, Middel, Milieu). Voor geen enkele (al dan niet beschreven) strategie werd in de literatuur wetenschappelijk bewijsmateriaal gevonden dat de effectiviteit van de strategie op zich aantoont. Integendeel, van enkele strategieën is bewezen dat ze niet effectief zijn als ze afzonderlijk worden toegepast. Een mix van strategieën aanwenden, blijkt juist één van de criteria te zijn om aan effectieve drugpreventie te doen. Het is echter niet duidelijk welke strategieën (in welke context) moeten worden gecombineerd om het meeste effect te hebben. Meer onderzoek hieromtrent is nodig.
38
HOOFDSTUK 4: DRUGPREVENTIE IN VLAANDEREN 1. Organisatorisch preventielandschap Het organisatorisch landschap van drugpreventie in België wordt in grote mate bepaald door beleidsbeslissingen op het politieke vlak. Er wordt op verschillende niveaus aandacht besteed aan de preventie van drugproblemen. Hoewel preventie in hoofdzaak een gemeenschapsmaterie is, zijn er toch verschillende initiatieven op federaal vlak, op gemeenschaps- en gewestniveau en binnen elke gemeenschap op provinciaal, regionaal en lokaal niveau (De Maeseneire, 2001). Op federaal niveau wordt drugpreventie gekaderd binnen de criminaliteitspreventie, terwijl drugpreventie op Vlaams niveau veeleer wordt gezien binnen het kader van de gezondheidspromotie. Verder is er op federaal niveau ook een grote bevoegdheid op het vlak van regelgeving, wetgeving en controle. De Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD) wordt door de Vlaamse overheid erkend als een uitvoeringsorgaan voor de uitwerking van haar preventiebeleid ten aanzien van alcohol, illegale drugs, medicatie en gokken. Tabakspreventie is één van de opdrachten van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG). Gezien het onderzoeksonderwerp, gaat in de bespreking van het organisatorisch preventielandschap de aandacht hoofdzakelijk naar de drugpreventie-initiatieven die gezondheidswinst willen realiseren. Er wordt hier geenszins gepretendeerd een exhaustief overzicht te geven. 1.1. Federaal niveau 1.1.1. Federale Overheidsdienst (FOD) Binnenlandse Zaken heeft als opdracht het voorbereiden en De FOD Binnenlandse Zaken uitvoeren/implementeren van het beleid van de federale minister van Binnenlandse Zaken, onder andere op het domein van de politionele en civiele veiligheid. Het FOD is binnen dit kader bevoegd voor de preventie van kleine criminaliteit en van openbare hinder verbonden aan het druggebruik (www.ibz.fgov.be). De federale overheid ondersteunt sinds 1992 het lokale veiligheidsbeleid van sommige gemeenten en steden. De gemeenten die voor deze steun in aanmerking kwamen, sloten hiervoor een contract af met FOD Binnenlandse Zaken. Oorspronkelijk werden deze contracten veiligheidscontracten genoemd, in 1996 werden deze omgedoopt tot veiligheids- en samenlevingscontracten en sinds 2002 dragen ze de naam ‘veiligheids- en preventiecontracten21’. In 1994 werd het Vast Secretariaat voor Preventiebeleid (VSP) opgericht door de FOD Binnenlandse Zaken ter ondersteuning en coördinatie van het beleid inzake criminaliteitspreventie (Van Belle, 2003). Deze dienst ondersteunt de gemeentelijke preventieprojecten in het kader van de veiligheids- en preventiecontracten en de drugplannen. Bovendien staat het Secretariaat in voor de evaluatie en de administratieve en financiële opvolging van deze projecten.
21
Voor de periode 2004-2005 werd met 73 steden en gemeenten een veiligheids- en preventiecontract afgesloten.
39
1.1.2. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu De ‘Federale Beleidsnota Drugs’ werd in 2001 voorgesteld ter vervanging van de oude drugwet van 1921 (Federale Regering, 2001). Deze beleidsnota wil een integraal en multidisciplinair drugbeleid ontwikkelen. Om tot een gecoördineerd drugbeleid in België te komen, werd in 2001 – naar aanleiding van de Beleidsnota Drugs – de Cel Gezondheidsbeleid Drugs opgericht. Deze cel “bestaat uit vertegenwoordigers van de ministers die binnen de verschillende regeringen in België verantwoordelijk zijn voor het gezondheidsbeleid. Deze cel moet het beleid inzake preventie van middelengebruik en het beleid aangaande hulpverlening aan mensen met middelengerelateerde gezondheidsproblemen op elkaar afstemmen. Daarnaast bereidt zij de oprichting van de Algemene Cel Drugbeleid voor. De Algemene Cel Drugbeleid wordt een overlegplatform tussen alle beleidsverantwoordelijken in België die met middelen (alcohol, tabak, illegale drugs, psychoactieve medicatie en gokken) en middelengerelateerde problemen geconfronteerd worden. Dit overlegplatform moet zowel gezondheidsproblemen als criminele, juridische, internationale en wetenschappelijke aspecten behandelen” (Byttebier, 2003, p. 39). De Algemene Cel Drugbeleid is dd. 9 januari 2006 nog niet opgericht, omdat nog niet alle deelregeringen het samenwerkingsakkoord hebben geratificeerd (M. Geirnaert, directeur VAD, persoonlijke mededeling, 9 januari 2006). 1.2. Vlaams niveau 1.2.1. Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD) VAD is door de Vlaamse overheid erkend als organisatie voor het coördineren van de preventie van alcohol- en andere drugproblemen in het kader van gezondheidspromotie. Hiervoor is een convenant tussen VAD en de Vlaamse overheid afgesloten. VAD overkoepelt 55 organisaties en 2 individuele leden die werken rond middelengebruik. Naast preventie, heeft VAD nog vijf andere werkterreinen, met name studie en onderzoek, hulpverlening, informatieverstrekking, vorming en beleidsvoorbereiding. Binnen het werkterrein ‘preventie’ onderscheidt VAD zelf een aantal sectoren, met name onderwijs, arbeid, jeugdwerk, sport, uitgaansleven, welzijnswerk en lokaal beleid (www.vad.be). De organisaties De Sleutel en Leefsleutels zijn beiden aangesloten bij VAD en zijn erg actief in het Vlaamse (drug)preventieveld. 1.2.1.1. De Sleutel De Sleutel is een private organisatie, ontstaan in 1974 en sinds 1991 een onderdeel van de Broeders van Liefde. Ze heeft diverse werkingen/centra voor drugshulpverlening en preventie uitgebouwd. De Sleutel heeft als missie drugsverslaafden en hun omgeving te helpen om zichzelf optimaal te realiseren en zich maximaal haalbaar te reïntegreren. Hiervoor wordt een netwerk opgebouwd van hulpverleningscentra, sociale werkplaatsen, werkgelegenheidsprojecten en preventieprogramma’s. Primaire preventie wordt gezien als een prioritaire taak, waarbinnen voorlichting en het aanleren van sociale vaardigheden centraal staan (www.desleutel.be).
40
1.2.1.2. Leefsleutels Leefsleutels vzw is een pluralistische netoverschrijdende non-profit organisatie (Leefsleutels, 2005). De vereniging werkt aan primaire preventie van verslavend en afwijkend gedrag bij jongeren tussen de 3 en 18 jaar. Ze ontwikkelt programma’s die jongeren sociale en emotionele vaardigheden aanleren om zo tot zelfontplooiing te komen. Scholen worden begeleid bij de implementatie van de programma’s; zo bijvoorbeeld kunnen leerkrachten deelnemen aan vormingen (www.leefsleutels.be). Mevrouw Habils, medewerkster van Leefsleutels, benadrukt dat Leefsleutels hoofdzakelijk aan algemene preventie doet en slechts zelden aan alcohol- en drugspecifieke preventie (persoonlijke mededeling, 4 augustus 2005). De redenering is dat mensen in de problemen komen doordat hun sociale vaardigheden niet goed ontwikkeld zijn. Door te werken aan die sociale vaardigheden, leren kinderen omgaan met de risico’s die op hen afkomen. 1.2.2. Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie vzw (VIG) Het VIG is een expertisecentrum in gezondheidspromotie dat zich richt naar professionele intermediairen, de overheid, de media en het bedrijfsleven. Het VIG speelt onder andere een belangrijke rol op het vlak van tabakspreventie. De opdracht hieromtrent is geformuleerd in een meerjarig convenant, afgesloten tussen de Vlaamse overheid en het VIG. Het VIG ontwikkelt concepten, strategieën en instrumenten inzake tabakspreventie en zorgt voor de ondersteuning van de implementatie ervan bij de professionelen. Verder biedt het VIG advies, informatie en vorming aan die professionelen (Byttebier, 2003 en www.vig.be). 1.3. Provinciaal niveau In 1994 werd in elke Vlaamse provincie en in het Brusselse hoofdstedelijke gewest een Provinciaal Preventie Platform (PPP) opgericht (Geirnaert, 1999). Deze platforms sloten een convenant af met de Vlaamse overheid en alle relevante actoren werden erin betrokken. Sinds 1996 werd er in elke provincie een provinciale coördinator aangesteld. Echter, in 2002, werden de beleidsprioriteiten gewijzigd en heeft de Vlaamse overheid de specifieke middelen voor dit niveau stopgezet. De provincies blijven wel investeren in de PPP’s. Alle PPP’s bestaan nog, met uitzondering van Brussel; het PPP werd er geïntegreerd in Logo Brussel (cfr. Hfst. 4; 1.4.2. Logo’s) (M. Geirnaert, directeur VAD, persoonlijke mededeling, 20 juli 2005). 1.4. Regionaal en lokaal niveau Op regionaal niveau zijn de Centra Geestelijke Gezondheidszorg (CGG’s) van groot belang voor het Vlaams preventiebeleid. Binnen een aantal CGG’s zijn regionale preventiewerkers tewerkgesteld. Die regionale preventiewerkers en de provinciale coördinatoren ondersteunen op hun beurt de lokale preventiewerkers die vaak op gemeentelijk/stedelijk niveau werken. De lokale preventiewerkers, zoals gemeentelijke preventiewerkers en politie, kunnen zowel drugspecifiek als algemeen preventief werken. VAD heeft ook niet-drugspecifieke partners op regionaal en lokaal niveau binnen de verschillende sectoren (cfr. Hfst. 4; 2.1. Initiatieven van VAD). Het VIG ondersteunt de Logo’s bij de gezondheidspromotie en het nastreven van de gezondheidsdoelstellingen.
41
1.4.1. Centra Geestelijke Gezondheidszorg (CGG’s) De CGG’s hebben de decretale opdracht om uitvoering te geven aan het Vlaamse preventiebeleid rond middelengebruik (Byttebier, 2003). Ze zijn onder andere actief op het vlak van lokale en regionale netwerkvorming en ondersteuning van lokaal overleg. De CGG’s richten zich niet op de uiteindelijke doelgroep, maar op intermediairen. De nadruk ligt op het beleidsgericht werken: er wordt getracht het beleid van een organisatie, bedrijf, instelling of gemeente te beïnvloeden (Van Belle, 2003). In verscheidene CGG’s zijn regionale preventiewerkers tewerkgesteld. Deze preventiewerkers moeten ondersteuning bieden aan sleutelfiguren in de verschillende sectoren. Hierbij worden ze zelf gesteund en ondersteund door VAD. 1.4.2. Logo’s Tussen 1998 en 2002 werden Logo’s door de Vlaamse overheid opgericht. Nu zijn er 26 Logo’s die elk een convenant met de Vlaamse overheid hebben afgesloten. Samen ‘bedienen’ zij gans Vlaanderen en Brussel (www.vig.be). Logo staat officieel voor LOco-regionaal Gezondheidsoverleg en -Organisatie. Logo’s zijn netwerken die werken in opdracht van de Vlaamse Gemeenschap. Ze coördineren op regionaal niveau de ziektepreventie en gezondheidspromotie. De focus ligt hoofdzakelijk op lokaal gerichte acties, netwerkvorming en op het op elkaar afstemmen van organisaties (Van Belle, 2003). Byttebier (2003) beschrijft de activiteiten van Logo’s als volgt: “Ze verspreiden informatie naar de lokale bevolking, zetten zelf preventieactiviteiten op in functie van de gezondheidsdoelstellingen en trachten lokale actoren (zoals huisartsen, CLB’s, leerkrachten,…) te sensibiliseren voor samenwerking op lokaal vlak” (p. 25). 2. Drugpreventieprojecten om de vraag in te perken in Vlaanderen In dit deel wordt een overzicht gegeven van de huidige drugpreventieprojecten in Vlaanderen. Tijdens de literatuurstudie werd duidelijk dat het (wegens de vele projecten die voorhanden zijn in combinatie met de beperkte tijd voor dit onderzoek) onmogelijk is een exhaustief overzicht te geven van alle drugpreventieve initiatieven in Vlaanderen. De projecten die in de inventaris worden opgenomen, voldoen aan twee voorwaarden. Ten eerste moet het project gericht zijn op geheel Vlaanderen of moet de mogelijkheid bestaan om het project overal in Vlaanderen te implementeren. Ten tweede moet het project gericht zijn op de preventie van ‘illegale drugs’. Bij de bespreking van het organisatorisch preventielandschap, blijkt duidelijk dat VAD de belangrijkste speler is wat betreft drugpreventie in Vlaanderen. VAD werkt dan ook heel wat preventieprojecten en -methodieken uit (www.vad.be). Zelden zijn deze rechtstreeks gericht naar de uiteindelijke doelgroep. Het materiaal dat VAD beschikbaar stelt, kan door preventiewerkers, intermediairen en sleutelpersonen worden gebruikt als leidraad om aan preventie te doen naar de uiteindelijke doelgroep. De projecten van VAD komen hier eerst aan bod. Naast de VAD, zijn er in Vlaanderen een aantal organisaties – al dan niet deel van de VAD-koepel – die zich gespecialiseerd hebben in een preventieaanbod voor de sector onderwijs. De schoolgerichte preventieve programma’s worden hieronder besproken. Voor de andere sectoren werden (naast de initiatieven van VAD) geen drugpreventieve projecten gericht naar geheel Vlaanderen gevonden22. 22 Ouderavonden, lezingen, theaterproducties, boeken, brochures, CD-roms en dergelijke met ‘drugpreventie’ als expliciet of impliciet doel, worden hier – opnieuw wegens een gebrek aan tijd en middelen – niet opgenomen.
42
2.1. Initiatieven van VAD 2.1.1. Sectorale preventie Wat betreft preventie, is VAD actief in verschillende maatschappelijke sectoren, namelijk onderwijs, arbeid, jeugdwerk, sport, uitgaansleven en welzijnswerk. Preventie wordt bij voorkeur uitgebouwd in alle sectoren, met het accent op onderling overleg, geconcretiseerd in een lokaal beleid. Voor elk van deze sectoren ontwikkelt VAD preventie-initiatieven en didactisch/ informatief materiaal. Bovendien geeft VAD binnen deze sectoren advies, ondersteuning, vorming en consult. Binnen elke sector wordt het uitwerken van een preventief alcoholen drugbeleid gestimuleerd. Een alcohol- en drugbeleid steunt op drie pijlers, met name 1. plan: regels en afspraken installeren; 2. opvoeding: de doelgroep informeren en vormen; 3. interventie: vroegtijdig ingrijpen bij problemen. De werkingsprincipes van een alcohol- en drugbeleid zijn: - Intersectoraal werken: overleg en samenwerking tussen de sectoren is aangewezen. - Mens-Middel-Milieu aanpak: er moet zowel persoons-, omgevings- als middelengericht worden gewerkt. - Planmatige aanpak: een langetermijnplanning waarbij de nadruk ligt op continuïteit is noodzakelijk. - Participatief werken: de participatie van de doelgroep (zowel rechtstreeks als via intermediairen), gericht op emancipatie en empowerment, is het uiteindelijke doel. - Emancipatorisch werken: dit is gericht op het verhogen van de draagkracht van de doelgroep zelf om op die manier het zelfwaardegevoel van de mensen verhogen. VAD heeft brochures, draaiboeken, trainingspakketten e.d. uitgewerkt omtrent het opzetten van een alcohol- en drugbeleid in de verschillende sectoren (‘Op elk vlak de juiste aanpak’). “Naast het uitwerken van een alcohol- en drugbeleid in elke sector afzonderlijk zijn afstemming en samenwerking op lokaal vlak tussen deze sectoren nodig. Dit kan vorm krijgen in een lokaal alcohol- en drugbeleid. Op het lokale niveau is dit gemakkelijker omwille van de overzichtelijkheid” (www.vad.be). Zoals eerder vermeld, richt de VAD-preventie zich (over het algemeen) niet rechtstreeks tot de Vlaamse bevolking, maar wordt er samengewerkt met preventiewerkers (‘partners’) bij de uitbouw van een gespecialiseerde drugpreventiewerking. Die preventiewerkers werken op hun beurt samen met intermediairen of sleutelfiguren (leerkrachten, opvoeders, bedrijfsartsen,…) uit de diverse sectoren. De intermediairen staan dichter bij de uiteindelijke doelgroep, kunnen dus gemakkelijker inspelen op reële situaties en kunnen preventie integreren als een structureel onderdeel van een globale dagelijkse werking. Hieronder komen de verschillende sectoren één voor één aan bod. Binnen alle sectoren, behalve bij de sector welzijnswerk, situeert de rol van VAD-preventie zich op het vlak van concept- en materiaalontwikkeling, advies, overleg en vorming. Bij de bespreking van elke sector wordt voornamelijk de materiaalontwikkeling belicht, omdat het ontwikkelde materiaal relatief universeel is. Dit in tegenstelling tot vorming, advies en overleg die veel specifieker zijn. Bij de sector welzijnswerk beperkt de rol van VAD zich hoofdzakelijk tot vorming.
43
Vervolgens wordt aandacht besteed aan het enige initiatief van VAD dat de hele Vlaamse bevolking rechtstreeks als doelgroep heeft, namelijk De DrugLijn. 2.1.1.1. Onderwijs Wat betreft het basisonderwijs, heeft VAD een brochure opgesteld voor de begeleiders, met name ‘Basisprincipes voor (drug)preventie in de basisschool’. Gezondheidsbevordering die aansluit bij de leefwereld van de kinderen wordt gepromoot. Naar het secundair onderwijs toe, heeft VAD verscheidene initiatieven uitgewerkt, waaronder een video (Lindestraat 14), een informatiepakket (Drugs etc.) en een brochure (Over jongeren en middelengebruik: de cijfers ontcijferd. Krijtlijnen voor preventie in het onderwijs.). Het grootste deel van de initiatieven gericht naar het secundair onderwijs, zijn echter gekaderd binnen ‘Drugbeleid op school’ (DOS). Voorbeelden zijn: DOS draaiboek, DOS onder de loep: draaiboek, Leerlingenbevraging en Bevraging van Vlaamse leerlingen in het kader van een DOS: syntheserapport. Bij de bespreking van de schoolgerichte preventieprojecten wordt DOS verder onder de loep genomen (cfr. Hfst. 4; 2.2. Schoolgerichte drugpreventieve programma’s). 2.1.1.2. Arbeid VAD heeft een trainingspakket ‘Handbagage, een trainingspakket voor het omgaan met alcohol en drugs op het werk’ opgesteld. Het “[…] is bestemd als leidraad voor professionals die de beleidsmatige aanpak van de alcohol- en drugthematiek in het bedrijfsleven willen promoten: preventiewerkers uit de alcohol- en drugsector tot wiens takenpakket de sector arbeid behoort; medewerkers van Externe diensten voor Preventie en Bescherming op het Werk (EDPB) en van interne bedrijfsstructuren (bijvoorbeeld preventieadviseurs, opleidingsverantwoordelijken)” (www.vad.be). Dit pakket bevat onder andere een trainingsvideo, een handleiding bij de video, het handboek ‘Een ticket voor een alcohol- en drugbeleid in uw bedrijf’ en randinformatie. 2.1.2.3. Jeugdwerk Bij het project ‘Drugs in Beweging’ werkt VAD samen met de zes koepels van de jeugdbewegingen. Spil van het project is de website ‘www.drugsinbeweging.be’, bedoeld voor de leiding van de jeugdbewegingen. De website werd uitgewerkt als alternatief voor en update van een publicatie voor jeugdbewegingen. De website omvat een compacte bundeling van theoretische informatie rond drugpreventie, tips voor een drugbeleid, werkvormen op maat en doorverwijsinformatie (Devriendt, 2003a). De website wordt halfjaarlijks geëvalueerd door medewerkers van VAD en door de koepelorganisaties van de jeugdbewegingen.
2.1.1.4. Uitgaansleven ‘Partywise’ is een informatie- en sensibiliseringsproject dat zowel gericht is naar het brede uitgaanspubliek als naar clubuitbaters en organisatoren van evenementen. Het project, opgestart in 2003, maakt duidelijk dat ‘fun en verstandig feesten’ perfect kunnen samengaan. Ook hier is een website de spil van het project (www.partywise.be). Bij dit project hoort ook de vorming ‘Eerste Hulp bij Drugincidenten in het uitgaanscircuit (EHBDu) voor organisatoren van evenementen en clubuitbaters (Devriendt, 2003b).
44
Net zoals de website van ‘Drugs in Beweging’, wordt de website ‘www.partywise.be’ normaalgezien halfjaarlijks geëvalueerd. Echter, als er wedstrijden of tijdelijke acties lopen, wordt de website meerdere malen per maand herbekeken (T. Warmoes, medewerker VAD, persoonlijke mededeling, 29 juni 2005). 2.1.1.5. Sport ‘Zolang je maar clean blijft!’ is een informatie- en sensibiliseringscampagne van de Koninklijke Belgische Voetbalbond (KBVB) in samenwerking met VAD. De focus ligt enerzijds op de preventiewaarde van (georganiseerde) sportbeoefening en anderzijds op het hoe en waarom van een lokaal alcohol- en drugbeleid (www.vad.be). De syllabus ‘Alcohol en drugs, maak er geen sport van.’, gericht naar sportfunctionarissen, bestuursleden van sportverenigingen, trainers,… bestaat in twee versies: één specifiek voor voetbalclubs en één niet sporttak-specifiek. 2.1.1.6. Welzijnwerk Welzijnswerk is belangrijk voor de aanpak van de alcohol- en drugproblematiek. De verschillende sectoren in het welzijnswerk kunnen deze rol echter op een andere manier invullen. Daarom worden de CAW (Centra voor Algemeen Welzijnswerk), OCMW (Openbare Centra voor Maatschappelijk Werk), buurt- en opbouwwerk en Bijzondere Jeugdzorg apart benaderd. De rol van VAD situeert zich bij de vier subsectoren voornamelijk op het vlak van vorming. 2.1.1.7. Lokaal beleid In 1998 lanceerde VAD het concept ‘Een lokaal alcohol- en drugbeleid’ met de slogan ‘Schakel jezelf in’ (De Maeseneire, 2001). De bedoeling is dat de verschillende sectoren een alcohol- en drugbeleid uitwerken en dat ze hierbij op lokaal niveau samenwerken. De initiatieven en werkingen van de diverse sectoren kunnen op lokaal niveau op elkaar worden afgestemd en alzo worden versterkt (Geirnaert, 1999; Geirnaert, 2002). Dit lokaal overleg biedt een aantal voordelen die afzonderlijke sectoren nooit op zichzelf kunnen realiseren. Zo bijvoorbeeld kan één doelgroep via de verschillende sectoren met gelijkgestemde boodschappen worden bereikt. Bij de idee van een lokaal alcohol- en drugbeleid worden twee preventiestrategieën gecombineerd (Geirnaert, 2002). Enerzijds steunt de intersectorale aanpak in grote mate op het sociaal-ecologisch model, terwijl anderzijds de werking met en participatie van sleutelfiguren in de verschillende maatschappelijke sectoren zijn grondvesten heeft in het empowerment model. “Hoe een lokaal alcohol- en drugbeleid er concreet uitziet, verschilt van gemeente tot gemeente. Dit is afhankelijk van plaatselijke noden, structuren, aanbod van preventie en hulpverlening,... De lokale partners moeten zelf vorm geven aan een beleid 'op maat'. Het lokale niveau, als het meest nabije bestuursniveau, is hiervoor uitermate geschikt. Mensen voelen zich meer betrokken bij wat zich dicht bij huis afspeelt. Lokale invulling betekent evenwel niet dat afstemming (regionaal, provinciaal, Vlaams, Belgisch en Europees) niet noodzakelijk is (think global, act local)” (www.vad.be). 2.1.2. Telefonische hulplijn De ‘DrugLijn’ (078/151020) is het enige initiatief van VAD rechtstreeks gericht naar de gehele Vlaamse bevolking. Het is een telefoonlijn waar iedereen terecht kan met vragen
45
omtrent drugs. Zowel hulpvragen, informatievragen als vragen naar materiaal omtrent middelen worden beantwoord. De medewerkers van VAD worden opgeleid om informatie te verstrekken en om begeleiding te bieden aan de bellers. Als preventiestrategie is hier duidelijk gekozen voor de objectieve informatieve benadering. In 2004 werden 5.749 vragen rond drugs door de DrugLijn beantwoord (VAD, 2005). Aan de Druglijn is eveneens een website gekoppeld: www.druglijn.be. Deze website tracht zo kort mogelijk op de bal te spelen wat betreft actualiteit en middelengebruik. Er wordt zowel informatie verstrekt over drugs en druggebruik in het algemeen als over de DrugLijn zelf. Bovendien is de DrugLijn het aanspreekpunt van het Early Warning System (EWS) in Vlaanderen. Dit EWS werd opgericht door het EMCDDA, in het kader van een Europees project (Joint Action on New Synthetic Drugs, 16 juni 1997). Het wil een structuur creëren voor een snelle uitwisseling van informatie over de productie, de handel, het gebruik en de risico's van nieuwe synthetische drugs (Leus & Walckiers, 2002). “Gegevens over nieuwe synthetische drugs vanuit zowel Europa als Vlaanderen worden vanuit een centrale dienst doorgegeven aan de verschillende niveaus. Zowel overheden als veldwerkers worden in deze structuur betrokken. Zij ontvangen de informatie, maar kunnen ook zelf nieuwe trends/signalen doorspelen aan een centrale dienst. VAD is deze centrale dienst voor Vlaanderen (Sub-Focal Point) en het WIV (Wetenschappelijk instituut voor Volksgezondheid) voor België (Focal Point). De DrugLijn is het aanspreekpunt” (www.vad.be/werkterreinen/stuond/wat/reitox/ews.html). 2.2. Schoolgerichte drugpreventieve programma’s In het decreet van 1 december 1998 betreffende de Centra voor LeerlingenBegeleiding (CLB’s) is vastgelegd dat CLB’s een algemene preventieve taak hebben. Ook het onderwijstijdschrift Klasse besteedt in de edities voor leerkrachten, ouders en leerlingen, aandacht aan drugpreventie. Canon, de cultuurcel van het departement onderwijs, verwijst scholen met vragen omtrent drugpreventie door naar verschillende verenigingen die vormingspakketten aanbieden (zoals CAW, De Sleutel, VAD) (Byttebier, 2003). Er zijn specifieke projecten voor het kleuter- en basisonderwijs en secundair onderwijs uitgewerkt. Hieronder worden een aantal projecten beknopt besproken23.
2.2.1. Beschrijving a. Kleuterklas en 1e en 2e leerjaar - Het gat in de haag (De Sleutel) Dit programma is gebaseerd op het Canadese project ‘The hole in the fence’. Het doel van het project is algemene preventie door de kinderen sociale vaardigheden of ‘lifeskills’ aan te leren. Het materiaal24 – aangeboden aan leerkrachten en ouders – bestaat uit verhaaltjes met groenten in de hoofdrollen, liedjes, adviezen voor activiteiten, gedichten en teksten (van der Kreeft, 2005 en www.desleutel.be). 23
Op de website van het VIG (www.vig.be) is een uitgebreide inventaris van didactisch materiaal voor gezondheidseducatie in het onderwijs te vinden. ‘Drugs’ is een van de subthema’s. Die inventaris, INVENT genaamd, bevat zowel groot- als kleinschalige projecten. 24 Scholen dienen te betalen voor het didactisch materiaal en de trainingen. De prijzen zijn terug te vinden op de website: www.desleutel.be
46
Dit programma past binnen de ‘lifeskills-strategie’ die De Sleutel toepast voor de drugpreventie in het onderwijs. De drie sleutelelementen voor goede lifeskillsprogramma’s zijn lessen over sociale, cognitieve of emotionele vaardigheden, informatie en lerarenopleiding. De Sleutel heeft verschillende preventieprogramma’s voor het onderwijs als spiraalcurriculum opgesteld. Van der Kreeft (2005), preventiehoofd van De Sleutel, schrijft hierover: “Drugpreventieprogramma’s op scholen dienen als ‘spiraalcurriculum’ te worden opgesteld, zodat de basissociale vaardigheden in verschillende stadia van de ontwikkeling van het kind telkens op een ander manier benaderd kunnen worden. De programma’s die De Sleutel zelf verspreidt naar de scholen beginnen in de kleuterklas en gaan tot het laatste jaar van de middelbare school. Die programma’s bieden de leerkrachten specifieke modules en combinatiemogelijkheden aan zodat dezelfde hoofdthema’s spiraalsgewijs terugkomen, met voor elke graad van twee jaar een andere benadering” (p. 9). De schoolpreventiecampagnes van De Sleutel die verder aan bod komen, moeten ook worden gezien binnen deze lifeskills-strategie.
-
Toeka (Leefsleutels) Bij de bespreking van het organisatorisch landschap kwam de organisatie ‘Leefsleutels’ reeds aan bod. Leefsleutels hanteert een langetermijnvisie en richt zich daarom zowel naar het kleuter- en basisonderwijs als naar het secundair onderwijs. Het biedt geen alcohol- en drugspecifieke preventie-programma’s aan, maar wel programma’s die de jongeren sociale en persoonlijke vaardigheden willen bijbrengen. Leefsleutels verzorgt themadagen, trainingen, vormingen,… op scholen (Leefsleutels, 2005). ‘Toeka’ is dan ook geen drugspecifiek programma, maar een programma dat de sociale vaardigheden van kinderen van de eerste kleuterklas tot het zesde leerjaar tracht te stimuleren. Naast de begeleidersmap voor leerkrachten, is er ook een verhalenboek specifiek gericht naar kleuters (‘Toeka in de wolken’) en voor het 1ste en 2de leerjaar (‘Toeka ondersteboven’) voorhanden Daarnaast is er ‘Miembo’, een voorleesboek voor het kleuteren basisonderwijs (4 tot 12 jaar) (www.leefsleutels.be).
b. Basisscholen Contactsleutels (De Sleutel) Dit preventieprogramma kan worden gezien als het vervolg van het project ‘Het gat in de haag’. De doelgroep zijn kinderen van het derde tot zesde leerjaar. Het is gebaseerd op het project ‘Skills for the Primay School Child’ uitgegeven door TACADE in het Verenigd Koninkrijk. Ook hier ligt de nadruk op het aanleren van sociale en persoonlijke vaardigheden. Het preventieprogramma voorziet leerkrachten van werkboeken, oefeningen en leerlingenbladen (van der Kreeft, 2005). - MEGA (Mijn Eigen Goed Antwoord) Het MEGA preventieproject werd in 1994 opgestart onder de naam DONNA (Drugpreventie Opleiding Naar ‘Neen’ Antwoorden) (Dumont, 2000; Prenen, 2000). Het is gebaseerd op het Amerikaanse DARE (Drug Abuse Resistance Education)project. Het programma werd bijgestuurd en aangepast aan de Vlaamse situatie. De invalshoek ‘drugpreventie’ werd verlaten, waardoor werd gekozen voor de nieuwe naam ‘MEGA’. Voor het project werkt een school samen met de lokale politiedienst en het CLB. Het programma is gericht naar leerlingen van de laatste graad van het basisonderwijs. Het bestaat uit een lessenpakket van 10 lessen. Deze lessen worden deels gegeven door de leerkrachten, deels door de politie en deels door het CLB. Het doel van MEGA is de leerlingen weerbaarder te maken in het algemeen en specifiek ten aanzien van genotsmiddelen. Hiervoor wordt getracht ze te ondersteunen in de ontwikkeling van de daarvoor vereiste vaardigheden. In het schooljaar 2004-2005 namen zo’n 25.000 leerlingen in Vlaanderen deel aan MEGA. Aangezien een klas gemiddeld 18 leerlingen telde, betekent dit dat in zo’n 1400
-
47
klassen MEGA werd geïmplementeerd (R. Prenen, een coördinator van MEGA, persoonlijke mededeling, 30 juni 2005). Het project wordt gestart op vraag van de school: een school stapt met haar preventievraag naar het CLB of soms naar de politie. Zowel de structurele als de financiële kosten worden zo laag mogelijk gehouden. Enerzijds wordt het project geïntegreerd in wat de school al doet aan preventie en anderzijds wordt het project bijna gratis aangeboden: alleen het werkmateriaal moet worden betaald. Prenen merkt op dat de sterkte van het project, tevens de zwakte is (persoonlijke mededeling, 30 juni 2005). De nadruk ligt namelijk op partnership. Samenwerking (tussen politie, CLB, leerkrachten en hulpverlening) is noodzakelijk. Positief hieraan is dat de verschillende partners op de hoogte zijn van elkaars werking. Hierdoor kunnen ze te rade gaan bij elkaar en naar elkaar doorverwijzen. Negatief is echter dat de verschillende partners de neiging hebben een afwachtende houding aan te nemen. Bovendien is er een gebrek aan sturing en coördinatie. - Toeka (Leefsleutels) (cfr. Kleuterklas en 1e en 2e leerjaar). c. Secundaire scholen -
Drugbeleid op School (DOS) (VAD) “Voor VAD is de sector onderwijs altijd al een prioritaire doelgroep geweest. De school vormt, als één van de belangrijkste ‘leefomgevingen’ van de jongere, een aangewezen setting om jongeren te sensibiliseren, te informeren en hen vaardigheden bij te brengen in het omgaan met alcohol en drugs. In de jaren ’90 werden secundaire scholen bovendien meer en meer geconfronteerd met druggebruik bij jongeren. Teneinde hier een afdoende antwoord op te bieden, ontwikkelde VAD in 1992 het concept Drugbeleid Op School (kortweg DOS)”, zo schrijft Bernaert, medewerkster van de VAD (Preventie, Sector Onderwijs), in een e-mail (12 juli 2005) waarin ze toelichting geeft over DOS. Dit project is een uitwerking voor de onderwijssector van het ‘alcohol- en drugbeleid’ van de VAD. Zoals de naam doet vermoeden, is de doelstelling van dit project scholen te stimuleren een drugbeleid uit te werken en te implementeren. Zo leren scholen omgaan met drugproblemen en wordt er een kader geboden voor regelgeving, begeleiding en preventieve acties. Het is belangrijk dat alle partners van de school betrokken worden bij het drugbeleid op school: leerlingen, leerkrachten, directeur, ander personeel, ouders (ouderverenigingen), schoolgezondheidsdienst,… DOS is een continu proces en dialoog tussen de verschillende partners is hierbij essentieel. DOS is uitgewerkt door de VAD in samenwerking met De Sleutel, de CGG preventiewerkers, Leefsleutels en CLB. Het is gebaseerd op verscheidene wetenschappelijke modellen, waaronder het ‘Drie M-model’ en op het ‘Model van Tones’ (cfr. Hfst. 2; 1. Modellen van druggebruik/misbruik). Bovendien strookt DOS met de aanbevelingen rond drugpreventie op scholen van het EMCDDA (Burkhart, 2002) en van Cuijpers (2002a) (cfr. Hfst. 5; 2.2.1. School based interventies). “Met een drugbeleid op school wordt gewerkt aan een mix van beschermende en risicofactoren: positief schoolklimaat, goede relatie leerkracht leerling, open communicatie over drugs, betrekken van de ouders (goede relatie ouder-kind), duidelijke en consequente regelgeving, werken rond groepsdruk, werken aan socio- emotionele vaardigheden,…” (I. Bernaert, persoonlijke mededeling, 12 juli 2005). Concreet bestaat DOS uit drie pijlers, met name plan, opvoeding en interventie. Het drugplan omvat alle regels en afspraken (bijv. Mag er alcohol gedronken worden op schoolfuiven, mag er gerookt worden op de speelplaats,…). Het maakt duidelijk wat kan en niet kan. De sanctie die volgt op het overtreden van een regel, wordt er eveneens in vastgelegd.
48
De opvoeding slaat op het informeren en vormen van de leerlingen. Wil men drugmisbruik bij leerlingen voorkomen, dan is het belangrijk dat men niet alleen informatie verstrekt over drugs. Reeds in de basisschool moet aan drugpreventie worden gedaan, vertrekkend vanuit een ruimer kader van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. Persoonlijkheidsontwikkeling, sociale vaardigheids-training en een ondersteunend school- en klasklimaat spelen hierbij een belangrijke rol. Het is een emancipatorische aanpak: kinderen en jongeren worden begeleid in het maken van verantwoorde keuzes. Ook in het secundair en hoger onderwijs is deze algemene aanpak prioritair, maar er kunnen tevens meer drugspecifieke preventieactiviteiten en lessen worden uitgewerkt. De laatste pijler van het DOS is interventie. Bernaert (persoonlijke mededeling, 12 juli 2005) schrijft hieromtrent: “De derde pijler interventie betreft individugericht optreden bij problemen door drugs of druggebruik. Een interventiesysteem bevat een scenario met duidelijke taakomschrijvingen in verband met het signaleren, begeleiden en eventueel doorverwijzen. Begeleiding mag niet uitgesteld te worden tot het probleem onoverzichtelijk geworden is, en kan zelfs vlotter worden opgestart wanneer vermoedens van druggebruik zijn gerezen. Vroeginterventie bij kwetsbare jongeren geeft meer kans tot herstel van het functioneren en het welbevinden. Dit kadert in de eerstelijnsrol van de school.” “Vaak werkt de school volgens het drielijnenmodel: op de eerste lijn staat de leerkracht, die vaak het startpunt is van de leerlingenbegeleiding aangezien hij het dichtst bij de leerlingen staat. Op de tweede lijn staat de leerlingenbegeleider die de leerkrachten adviseert en ondersteunt en bij specifieke problemen de leerling zelf kan begeleiden. Op de derde lijn staat het centrum voor leerlingenbegeleiding (CLB), dat een draaischijffunctie heeft tussen de school en de externe hulpverleningsdiensten. Bovendien biedt het CLB op vraag ondersteuning aan de leerkrachten en de leerlingenbegeleider, en begeleidt het leerlingen en ouders. Daarnaast blijven de ouders een belangrijke partner voor de school. Bij het begeleiden van een leerling met problemen door drugs of druggebruik, is het essentieel de plaats van de ouders hierbij te erkennen. Het gezin blijft een belangrijke referentie voor de jongere. Het welzijn van de jongere staat natuurlijk op de eerste plaats en het betrekken van de ouders gebeurt best in overleg met de jongere, doch het is nuttig ouders goed te informeren zodat ze oog hebben voor de situatie van de jongere en mee kunnen stappen in de aanpak van (mogelijke) problemen.” De financiële kost is zeker geen drempel voor scholen om een DOS uit te werken. Het materiaal (zoals draaiboeken, brochures,…) wordt steeds low budget aangeboden. Bovendien is de begeleiding van de regionale preventiewerkers voor het uitwerken van een drugbeleid gratis, evenals het consult bij VAD. Zelfs de leerlingenbevraging en de vorming ‘Aan de slag met de leerlingenbevraging’ zijn gratis voor de school. Tussen 1999 en 2004 namen 505 secundaire scholen deel aan de VADleerlingenbevraging. Al deze scholen hebben een DOS. -
Unplugged (De Sleutel) Onder de globale titel ‘Unplugged’ geeft De Sleutel materiaal uit voor de drie graden: Eerste graad: Dit is de Nederlandstalige versie van het Europese EU-DAP project25: een onderzoeksproject voor een DAP (Drug Addiction Prevention) schoolinterventie (van der Kreeft, 2005). De nadruk van de lessen ligt op het ‘normatief denken’. Uit onderzoek blijkt namelijk dat het eerste druggebruik vaak begint door een – foutieve – veronderstelde norm bij de andere groep.
25
Dit project wordt verder uitgebreid besproken (cfr. 2.2.2.4. Unplugged voor de eerste graad: EU-DAP project).
49
Tweede graad: De school organiseert een theaterstuk of een interactieve themadag rond drugs. Deze themadag omvat een getuigenis van een exverslaafde, informatieverstrekking en spelvormen in groepjes. Dit project moet echter gekaderd worden binnen een breder DOS, met de garantie van activiteiten over meerdere schooljaren. Derde graad: De nadruk ligt hier op een vakgeïntegreerde aanpak. Drugpreventie materiaal wordt ook binnen gewone vakken (economie, sport, biologie, geschiedenis e.d.) aangeboden. Diverse programma’s van Leefsleutels Het project ‘Leefsleutels voor Jongeren’, gericht naar de 1e graad van het secundair onderwijs, werd door Leefsleutels in 1990 op touw gezet (Vandendriessche, 1998). Het is gebaseerd op het Amerikaanse drugpreventie-programma ‘Skills for Adolescence’. Dit programma, begin van de jaren ’80 ontwikkeld door ‘Quest International’, wil jongeren bijstaan in de ontwikkeling van sociale vaardigheden met het oog op het beperken van risico’s zoals druggebruik. Het programma werd in meer dan 30 landen geadapteerd en geïmplementeerd (K. Habils, medewerkster van Leefsleutels, persoonlijke mededeling, 4 augustus 2005). In België werd in 1988 de Waalse versie ‘Clefs pour l’adolescence’ boven de doopvond gehouden. “Wat de inhoud betreft, sluit het programma ‘Leefsleutels voor Jongeren’ aan bij de tendens om persoonlijke vaardigheden bij jongeren te bevorderen, eerder dan klemtoon te leggen op informatieoverdracht. Als zodanig houdt het programma rekening met de recente ontwikkelingen in de theorievorming. […] Die vaardigheden zijn zowel intrapersoonlijk als interpersoonlijk” (Van Oost, De Potter en Maes, 1993, p. 24).
-
In 1994 startte Leefsleutels met een tweede project, met name ‘Leefsleutels in Actie’. Dit project, gericht naar de 2e en 3e graad van het secundair onderwijs, is een adaptatie van het Amerikaanse project ‘Life Skills in Action’. Vanaf dan ontwikkelde Leefsleutels zelf heel wat projecten, gericht naar specifieke groepen. Hierboven werden de projecten van Leefsleutels die gericht zijn naar het kleuter- en basisonderwijs reeds besproken. Het aanbod van Leefsleutels omvat eveneens: Leefsleutels voor Jongeren Plus (1e tot 3e jaar BuSO); Leefsleutels in Actie Plus (4e en 5e jaar BuSO, ook bruikbaar in andere richtingen); Omgaan met risico’s Plus (een interactief spel voor leerlingen van 12-15 jaar, BuSO, ook bruikbaar in andere richtingen). Opmerking: Leefsleutels stelt ook materiaal ter beschikking voor jeugdwerkers en voor de bijzonder jeugdbijstand, zoals bijvoorbeeld ‘Leefsleutels voor jeugdwerk’. 2.2.2. Evaluaties Aansluitend bij de bespreking van de projecten, wordt stilgestaan bij evaluatiestudies die gebeurd zijn rond deze projecten. Van vier van de hierboven besproken projecten werden (resultaten van) evaluatiestudies gevonden. 2.2.2.1. DOS Aan het project ‘Drugbeleid op School’ is een leerlingenbevraging gekoppeld, georganiseerd door de VAD (Kinable, 2004b). De bevraging wil enerzijds de kijk van leerlingen op het druggebruik van jongeren onderzoeken en anderzijds nagaan hoe ze de sfeer op school en het gevoerde drugbeleid op school ervaren. De school kan de resultaten van de bevraging gebruiken om het bestaande drugbeleid bij te sturen. Het drugbeleid moet immers aansluiten bij de noden van de leerlingen, zodat ze het aanvaarden en opvolgen. Deze vragenlijst werd in 1999 voor het eerst afgenomen op een aantal secundaire scholen. Over de zes schooljaren heen, hebben reeds 505 scholen (ASO, TSO en/of BSO) deelgenomen; bijna 251.500 leerlingen werden bevraagd.
50
Jaarlijks worden de gegevens van de afzonderlijke rapporten verwerkt in een syntheserapport. Naar dit syntheserapport (VAD-leerlingenbevraging) werd reeds eerder verwezen (cfr. Hfst. 1; 1.2. Vlaamse jongeren). Minstens drie jaar na de laatste deelname, kunnen scholen opnieuw deelnemen aan de bevraging. In totaal namen 66 scholen reeds voor een tweede maal deel. Uit het rapport van het schooljaar 2003-2004 blijkt dat in de scholen die voor de tweede maal deelnamen (en die dus al enige tijd met de resultaten van de bevraging hebben gewerkt) minder leerlingen ooit tabak hebben gerookt en minder leerlingen ooit andere illegale drugs dan cannabis hebben gebruikt. Het laatstejaarsgebruik van tabak was in beide groepen echter wel hetzelfde. Wat alcoholgebruik betreft, was er geen verschil in ooitgebruik, maar wel in laatstejaarsgebruik: de scholen die voor de tweede maal deelnamen, telden minder rokers. Het gebruik van medicatie en cannabis verschilde echter niet tussen de scholen die voor de eerste maal en voor de tweede maal deelnamen. Relatief meer leerlingen uit de scholen die voor de tweede maal aan de bevraging deelnamen, voelen zich goed op school, hebben een goede relatie met de leerkrachten en vinden het thema ‘drugs’ bespreekbaar op school. Hieruit blijkt dus dat ‘Drugbeleid op school’ en de eraan gekoppelde leerlingenbevraging hun doel niet voorbij schieten. In 2001 werd door Universiteit Gent een onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van die leerlingenbevraging. “Uit dit onderzoek bleek dat drie kwart van de scholen de resultaten van de bevraging wel doorgaf aan de leerkrachten, maar dat de doorstroming ervan naar de leerlingen zelf en de ouders slechts in beperkte mate gebeurde. Als antwoord op deze resultaten ontwikkelde VAD in 2002 de vorming ‘aan de slag met de leerlingenbevraging’, een vorming op maat van de scholen die aan de bevraging deelnemen. Deze vorming maakt vanaf het schooljaar 2003 integraal deel uit van de leerlingenbevraging”, zo schrijft Bernaert (persoonlijke mededeling, 12 juli 2005). Naast de leerlingenbevraging, werd omtrent het DOS ook een kwalitatieve implementatiestudie op touw gezet door Universiteit Gent, in opdracht van VAD (Maes en Pollet, 2004). Het was een exploratieve studie waarbij het drugbeleid van zeven OostVlaamse secundaire scholen gedetailleerd in kaart werd gebracht. Dit gebeurde aan de hand van gesprekken met directies, leerkrachten, leerlingen, ouders en medewerkers van de CLB’s. De scholen werden met elkaar vergeleken en de invulling van DOS bleek erg verschillend te zijn tussen de scholen. Wel werd in geen enkele school de zin van het drugbeleid in vraag gesteld. Verder werden ook een aantal lokale/regionale studies op touw gezet. Wij beschikken meer bepaald over de ongepubliceerde onderzoeksrapporten van exploratieve studies uitgevoerd te Brugge (Drugoverlegplatform Brugge, Werkgroep Onderwijs, 2003), SintNiklaas (GGZ Waas en Dender, 2004), Mechelen (Struyf, 2005) en Gent (Vander Laenen, 2003). Deze vier onderzoeken hebben gemeenschappelijk dat een kwalitatieve onderzoekstechniek werd gehanteerd. Voor de eerste drie studies werden interviews afgenomen van leerkrachten, directieleden en/of CLB medewerkers en bij de studie van Vander Laenen werden focusgroepen met leerlingen georganiseerd. Deze studies laten echter niet toe conclusies te trekken omtrent de effectiviteit van DOS. 2.2.2.2. MEGA Rond het Amerikaanse DARE-programma, waarop het MEGA-project is gebaseerd, zijn veel (effect)evaluatiestudies gebeurd (o.a. Clayton et al., 1996; Ennett et al., 1994). De belangrijkste conclusie uit al deze onderzoeken is echter dat DARE op lange termijn geen effecten heeft op het druggebruik. Vandaar werd ook het MEGA-project in vraag gesteld. Prenen, een projectcoördinator van MEGA, verdedigt het project. Enerzijds wijst hij er op dat het MEGA-project geen exacte kopie is van DARE, maar werd bijgestuurd op basis van wetenschappelijke inzichten en ervaring. Anderzijds erkent hij dat MEGA als preventie-actie op zich geen effect kan hebben op de lange termijn. Prenen (2000) schrijft:
51
“[…] wil gedragsbeïnvloeding effect hebben, in dit geval: het aanleren van gezond gedrag, dan moet je dat langdurig volhouden, zelfs om een kleine vooruitgang te boeken. Dat gaat niet met tien lesjes; je moet dus ook in het secundair onderwijs werken. Dat is logisch. Als je een kind leesonderricht geeft, maar je laat het zes jaar niet lezen, dan gaat die leesvaardigheid ook achteruitboeren”. Het MEGA project zelf werd op vijf manieren geëvalueerd. Er zijn geen rapporten beschikbaar, in gepubliceerde, noch in elektronische vorm (R. Prenen, persoonlijke mededeling, 30 juni 2005). Ten eerste werd, bij het opstarten van DONNA in het begin van de jaren ’90, de conceptualisering geëvalueerd door het Centrum voor Ergonomie en Gezondheidspscychologie van de KULeuven. De wetenschappelijke evidence van de elementen die in DARE voorkomen, werd nagegaan. De aanbevelingen die werden gedaan aan de hand van deze studie, werden opgevolgd. Ten tweede werd MEGA geëvalueerd aan de hand van het evaluatie-instrument Preffi26. Op basis van de resultaten van dit onderzoek werd het project bijgestuurd waar mogelijk zodat het nog beter in scholen kan worden geïntegreerd. Een derde evaluatie ging na of de inhoud van het project strookt met de eindtermen van het basisonderwijs. Dit onderzoek gebeurde in samenwerking met het Departement onderwijs. Er werd geconcludeerd dat de doelstellingen van MEGA in overeenstemming zijn met eindtermen van het onderwijs. Ten vierde werd aan MEGA een proces- en effectevaluatie gekoppeld, dit eveneens met steun van het Departement Onderwijs. De resultaten van die procesevaluatie werden hierboven aangehaald. Wat betreft de effectevaluatie, werd getracht een instrument te ontwikkelen, maar het werd niet uitgetest wegens een gebrek aan middelen. Ten vijfde wordt – door medewerkers van het project – regelmatig nagegaan of het project nog up-to-date is. 2.2.2.3. Leefsleutels Tijdens het schooljaar 1993-1994 werd het project ‘Leefsleutels voor Jongeren’ geëvalueerd (Vandendriessche, 1998; Van Oost et al., 1993). In Vlaanderen gebeurde deze evaluatie door Universiteit Gent27. De evaluatie zocht een antwoord op drie vragen: Formatief: Wordt het programma gesteund door theorie? Proces: Hoe passen de leerkrachten en de scholen het programma toe? Effect: Welk effect heeft het programma op de leerlingen? In de formatieve studie wordt geconcludeerd dat het programma in overeenstemming is met de recente literatuur rond drugpreventie. Heel wat theoretische aanbevelingen worden in het project in de praktijk gebracht. Het adaptatieproces is goed gebeurd. Er wordt wel geopperd dat een aantal doelstellingen te vaag zijn geformuleerd. De procesevaluatie ging na hoe het programma werd toegepast door de leerkrachten (Vandendriessche, 1998). 67% van de leerkrachten in de studie ging één uur per week aan de slag met het programma. Het programma telt zes hoofdstukken, de meerderheid behandelde twee à vier hoofdstukken op één jaar. Slechts 35% volgde de aanbevolen volgorde. Verder bleek dat de leerkrachten beter willen geïnformeerd worden over sommige onderwerpen en ze hebben nood aan interne steun (bijvoorbeeld van de directeur van de school). Wat betreft de externe steun, bleek dat de helft van de leerkrachten naar de follow-up-dagen ging en dat bijna drie kwart andere trainingen van Leefsleutels volgde. 26
Preffi staat voor ‘Preventie Effectmanagement Instrument’. Dit kwaliteitsinstrument werd ontwikkeld in Nederland door het NIGZ, in samenwerking met gezondheidsvoorlichting(GVO)-praktijkmedewerkers, GVO- en preventiedeskundigen en wetenschappelijk onderzoekers. Het omvat zowel ontwikkelingsgerichte als uitvoeringsgericht aspecten en heeft tot doel de effectiviteit van gezondheidsbevorderende projecten te vergroten (www.nigz.nl). 27 Het onderzoeksrapport van deze evaluatie werd niet gepubliceerd. De referentie hiervan is: Van Oost, P., De Backer, G., De Potter, B. & Maes, L. (1995). Onderzoeksrapport: Proces- en effectevaluatie van het programma ‘Leefsleutels voor Jongeren’. Ongepubliceerd rapport, Universiteit Gent.
52
Bij de bespreking van de resultaten van de effectevaluatie, moet wel rekening worden gehouden met de beperkingen van de studie. Daarom wordt hier eerst bij stilgestaan. De effectstudie vond plaats tussen november 1993 en juni 1994. Aangezien de eerste workshops pas gegeven werden in september 1990, hadden de meeste leerkrachten slechts 1 jaar ervaring. Bovendien werd de pretest erg laat afgenomen: hoewel het schooljaar start in september, werd de pretest pas in november afgenomen. De leerlingen hadden op het moment dat de pretest werd afgenomen, dus reeds twee maanden met het programma gewerkt. Wetende dat het programma meestal over twee jaren wordt gespreid, werd daarenboven de posttest te vroeg afgenomen. Bovendien was de steekproef erg klein, waardoor kleine veranderingen moeilijk meetbaar zijn. Verder waren sommige vragen onduidelijk of te moeilijk geformuleerd. Vandendriessche (1998) vermeldt een aantal bevindingen uit de effectstudie. Er wordt echter niets gezegd omtrent het significantieniveau van deze resultaten. De bevindingen moeten dan ook met Argusogen worden bekeken. ‘Leefsleutels voor Jongeren’ deed het zelfvertrouwen en welzijn van de leerlingen toenemen, had een positief effect op het klasklimaat en zorgde ervoor dat leerlingen zich beter leerden uitdrukken. Leefsleutels zelf doet tegenwoordig weinig evaluatieonderzoek naar haar programma’s. Leefsleutels heeft er niet de middelen voor, noch financieel, noch de know how. Bovendien werkt Leefsleutels steeds met intermediairen en heeft Leefsleutels niet in de hand hoe die intermediairen de programma’s uiteindelijk gebruiken, terwijl dit het effect in grote mate bepaald (K. Habils, persoonlijke mededeling, 4 augustus 2005).
2.2.2.4. Unplugged voor de eerste graad: EU-DAP project Zoals eerder vermeld, is het Unplugged-programma voor de eerste graad van het secundair onderwijs van De Sleutel de Nederlandstalige versie van het EU-DAP project. Dit is een erg interessant project. De aanleiding voor het opstarten van EU-DAP was immers de vaststelling dat er veel school based preventieprogramma’s zijn in Europa, maar dat goede methodologische onderzoeken naar de effecten van die programma’s schaars zijn (www.eudap.net). In de projectvoorstelling schrijft Faggiano (2004): “In order to scientifically evaluate whether a given intervention promotes the reduction substance use, there are two main methodological requirements: - 1. use a group of subjects to which the intervention is not administered (controls) for comparison reasons. […] - 2. random assignment of schools to the intervention or control group. […] […] In the absence of substance use prevention programs with solid evidence of effectiveness, there is a need for a sound evaluation of programs carried out especially in the European countries. The EU-Dap project was born to fill this gap of knowledge” (p. 3-4). Het project, gestart in 2002, wordt gecoördineerd door het Italiaanse Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze (OED), University Turino. Het project is een samenwerking tussen partners uit zeven verschillende Europese landen28 en het wordt gefinancierd door de Europese Commissie. Enerzijds werkte de Intervention Planning Group (IPG) de interventies uit. Er werden drie curricula ontwikkeld. Ten eerste is er het basisprogramma, bestaande uit 12 lifeskills lessen om alcohol, tabak- en ander druggebruik te voorkómen bij jongeren in de eerste graad van het secundair onderwijs. Een tweede interventie bestaat uit het
28 Die partners zijn: De Sleutel (België), IFT Nord Institute for Therapy and Health Research (Duitsland), Greece Reitox Focal Point (Griekenland), OED (Italië), University of Eastern Piedmont (Italië), Institut for Social- und Gesundeits Psycologie (Oostenrijk), EDEX (Spanje) en Stockholm Centre of Public Health (Zweden).
53
basisprogramma gecombineerd met betrokkenheid van de peers. Bij de derde interventie wordt eveneens het basisprogramma gegeven, maar de ouders worden er bij betrokken. Anderzijds is de Study Design Group (SDG) verantwoordelijk voor het uiteindelijke onderzoek. In elk land worden 15 scholen betrokken bij het project, behalve in Zweden en Italië, waar respectievelijk 30 en 45 scholen deelnemen. “The three school based interventions will be compared with a non-intervention group. The assignment of the schools to the intervention of to control group will be randomly done by the coordinating centre of the study. Out of 15 schools involved in each centre, 3 will carry out the basic curriculum, 3 the class-peer curriculum, 3 the parents curriculum, and 6 will make the control arm” (Faggiano, 2004, p. 5-6). In elke school nemen zo’n 40 leerlingen deel, waardoor de uiteindelijke steekproef 6000 leerlingen bevat. Het gaat hier om 12-14-jarige adolescenten. “The aim of the program is to reduce the use of the following drugs: tobacco, alcohol, marihuana and other drugs. We will specifically look at the difference in initial and regular use after the interventions between children in the intervention and control schools. To this end, a self completed questionnaire will be distributed during the first month of the school year 2004-2005 in order to evaluate the start point and to collect socio-demographic and other data. […] A second assessment will be done 3 months after the completion of the intervention in the first year (approximately May-June 2005). In order to evaluate the long-term effectiveness of the program a similar evaluation is scheduled after 1, 2 and 4 years” (Faggiano, 2004, p. 6). Het onderzoek is bij het schrijven van dit rapport nog gaande, waardoor nog geen resultaten bekend zijn. Dankzij het onderzoeksopzet en het feit dat het initiële en regelmatig druggebruik wordt bevraagd, zal het mogelijk zijn na te gaan of de verschillende interventies een invloed hebben op het druggebruik van de leerlingen. Het gaat hier dus om een effectevaluatie. 2.2.2.5. Conclusie Evaluaties waarin de effectiviteit van Vlaamse drugpreventieve interventies wordt nagegaan, zijn quasi onbestaande in Vlaanderen. Wel blijkt aan de hand van een onderzoek dat DOS tot positieve resultaten leidt bij scholen die reeds drie jaar werken met DOS. Daarnaast is een Europees pilootproject, met name het EU-DAP project, veelbelovend. Dit onderzoek is nog gaande, waardoor nog geen resultaten beschikbaar zijn. Verder werd duidelijk dat aan heel wat preventieve interventies proces- en formatieve evaluaties worden gekoppeld. Aan de hand van de resultaten van deze studies tracht men de programma’s/interventies zodanig aan te passen dat ze effectiever worden. In het volgende hoofdstuk zal dieper worden ingegaan op de oorzaken, implicaties en gevolgen van deze bevindingen. 2.2.3. Preventiestrategie De meeste drugpreventieve projecten die hierboven worden besproken, leggen de nadruk op het aanleren van persoonlijke en sociale vaardigheden. De idee hierachter is dat jongeren op die manier weerbaarder en sociaal vaardiger worden en een positief zelfbeeld ontwikkelen, waardoor ze beter met drugs zullen kunnen omgaan. Of met andere woorden, dat de kans dat ze problematisch druggedrag vertonen, verkleint. De manier waarop men deze vaardigheden tracht bij te brengen, is wel verschillend tussen de projecten. Zo is dit sterk afhankelijk van de leeftijd van de doelgroep. Bij de
54
allerjongsten zal het woord ‘drugs’ niet ter sprake komen: er wordt aan algemene gezondheidseducatie gedaan. In de middelbare school, wordt naast algemene gezondheidseducatie, ook aan drugspecifieke preventie gedaan. Men kan er immers niet omheen dat drugs voorhanden zijn in de huidige samenleving en dat jongeren vroeg of laat met drugs in contact zullen komen. VAD benadrukt dat geen enkele geïsoleerde preventiestrategie onvoorwaardelijk goede resultaten oplevert. Daarom wordt in de preventiepraktijk voor een mix van preventiestrategieën gekozen: zowel de middelengerichte, persoonsgerichte als omgevingsgerichte strategieën moeten worden aangewend. “De aanpak in Vlaanderen focust niet alleen op de drugs zelf (de middelen), maar ook op omgevingsfactoren (het verminderen van de draaglast) en de persoon (verhogen van de draagkracht van mensen en groepen). Dit betekent ook dat preventie niet louter de opdracht van één sector (bijv. onderwijs) is, doch moet bij voorkeur in alle maatschappelijke sectoren worden uitgebouwd” (I. Bernaert, persoonlijke mededeling, 12 juli 2005). Ook bij DOS kan een mix van strategieën worden gevonden. Binnen de pijler plan worden regels en afspraken opgesteld over de beschikbaarheid van middelen op school. Dit behoort duidelijk tot de middelengerichte strategieën. De pijler opvoeding omvat onder andere het lesgeven over drugs in de klas (infooverdracht en sociale vaardigheden). Dit is gericht op het veranderen of versterken van het gedrag van een persoon (in casus de leerling). Hier is dus sprake van persoonsgerichte strategieën. Ook bij interventie gaat het over ingrijpen teneinde problemen tengevolge van gebruik te voorkómen of stoppen. Ook dit zijn persoonsgerichte strategieën. “Acties op structureel niveau (onder pijler opvoeding) omvatten dan weer omgevingsgerichte preventiestrategieën: leerlingenparticipatie bevorderen is duidelijk een vorm van empowerment; bevorderen van een positief schoolklimaat kadert in het sociaal-ecologisch model. De school als leef- en leeromgeving speelt namelijk een rol bij druggebruik door jongeren: er is bijvoorbeeld een duidelijk verband tussen sfeer op school en middelengebruik” (I. Bernaert, persoonlijke mededeling, 12 juli 2005). Besluit Na de bespreking van de epidemiologische situatie rond cannabisgebruik in Vlaanderen en de theorie rond drugpreventie, werd in dit hoofdstuk gekeken hoe drugpreventie in Vlaanderen concreet wordt georganiseerd en aangepakt. Allereerst werd het organisatorisch preventielandschap besproken. De belangrijkste organisaties die begaan zijn met drugpreventie kwamen hierbij aan bod. Tevens werd ingezoomd op een aantal huidige Vlaamse drugpreventieve projecten. Omdat geen interventies specifiek gericht naar de preventie van cannabisgebruik werden gevonden, werd de focus hier verruimd tot de preventie van illegale drugs. Een exhaustief overzicht maken zou onbegonnen werk zijn. Daarom werd ervoor gekozen slechts projecten die in geheel Vlaanderen kunnen worden geïmplementeerd, op te nemen in de inventaris. Aan de hand van dit overzicht kunnen een aantal zaken worden geconcludeerd omtrent drugpreventie in Vlaanderen. Ten eerste blijkt dat VAD een groot aanbod van projecten/methodieken heeft uitgewerkt voor de verschillende sectoren. Naast deze VAD-projecten, blijken de andere grootschalige preventieprojecten hoofdzakelijk gericht te zijn naar de sector onderwijs. Kleinschalige projecten voor de andere sectoren bestaan uiteraard wel in Vlaanderen, maar deze werden – omwille van een gebrek aan middelen (tijd en geld) – niet geïnventariseerd. Ten tweede werd duidelijk dat evaluatieonderzoeken van drugpreventieve interventies in Vlaanderen hoofdzakelijk procesevaluaties en formatieve evaluaties zijn. Het gaat met andere woorden voornamelijk over kwalitatieve onderzoeken waarbij men nagaat of het
55
project goed werd uitgevoerd, of de beoogde doelgroep werd bereikt, of het project nog up-to-date is, of de actoren (die het project implementeren) knelpunten ervaren, en dergelijke. Effectevaluaties zijn eerder de uitzondering dan de regel. Het EU-DAP project vormt zo’n uitzondering. De resultaten van dit project zijn bij het schrijven van dit rapport, nog niet bekend. Het is echter veelbelovend. Ten derde werd duidelijk dat de meeste drugpreventieve projecten een combinatie van drugpreventiestrategieën aanwenden. Dit maakt het erg moeilijk om de effectiviteit van een afzonderlijke strategie na te gaan.
56
HOOFDSTUK 5: EVIDENCE BASED DRUGPREVENTIE Inleiding Drugpreventie mag geen nattevingerwerk zijn. Investeren in ineffectieve drugpreventie slorpt niet alleen veel financiële middelen op, maar bovendien bestaat het risico dat er ongewenste effecten zijn. Zo bijvoorbeeld kunnen korte termijn preventiecampagnes in scholen een averechts effect hebben omdat ze de nieuwsgierigheid van jongeren naar drugs aanwakkeren en zo de kans op experimenteergedrag verhogen (Burkhart, 2002). De vraag naar evidence based drugpreventie is dan ook groot. Het ‘evidence based’ karakter van preventie houdt in eerste instantie in dat preventie gebaseerd is op ‘evidence’, met andere woorden op wetenschappelijk bewijsmateriaal dat de effectiviteit van de preventieve aanpak aantoont. Het is duidelijk dat er slechts evidence based kan worden gewerkt rond drugpreventie als er ‘evidence’ voorhanden is. Hiervoor is het noodzakelijk dat de effectiviteit van drugpreventieve acties wordt nagegaan. De effectiviteit van drugpreventie kan echter slechts worden nagegaan als er goede wetenschappelijke evaluatiemethodes voorhanden zijn. Er zijn reeds heel wat studies gedaan naar de effectiviteit van drugpreventieve programma’s en strategieën. Echter, het betreft hoofdzakelijk Amerikaans onderzoek. In meta-analyses en reviews werden evaluatiestudies samengebracht en met elkaar vergeleken. Op basis hiervan kunnen aanbevelingen rond drugpreventie worden geformuleerd. Ook in Europa vormt deze hoofdzakelijk Amerikaanse evidence de basis voor het opstellen van aanbevelingen. Omwille van de verschillende culturele context, is het echter niet zeker dat deze Amerikaanse evidence wel zonder meer kan worden doorgetrokken naar de Europese situatie. In dit hoofdstuk wordt allereerst getracht duidelijkheid te scheppen in de gehanteerde terminologie. Vervolgens zal dieper worden ingegaan op de resultaten van de (hoofdzakelijk Amerikaanse) effectevaluaties, de aanbevelingen rond drugpreventie die hieruit voortvloeien en de (methodologische) problemen waarvoor onderzoekers zich gesteld zien als ze de effectiviteit van drugpreventie willen nagaan. Tenslotte wordt gekeken naar de mate waarin evidence based wordt gewerkt in het Vlaamse drugpreventieveld. 1. Terminologie 1.1. Effectiviteit Eenvoudig gesteld verwijst de effectiviteit naar de mate waarin de doelstellingen van een preventieve actie worden bereikt. Drugpreventie kan echter verschillende doelstellingen hebben. Zo kan een onderscheid worden gemaakt tussen doelstellingen op de lange termijn (bijv. gezondheidswinst op populatieniveau) en doelstellingen op de korte termijn (bijv. niet-gebruik, verminderen van gebruik, uitstel van eerste gebruik, misbruik en verslaving tegengaan en harm reduction ofwel het verminderen van de schade door gebruik). Alzo is de mate waarin een preventieve actie effectief is, afhankelijk van de doelstelling die men voor ogen heeft. COST A-6 is een project rond evaluatieonderzoek van primaire drugpreventie. Het werd in 1992 opgestart door de Europese Commissie (Springer en Uhl, 1998). Eén van de subprojecten beoogde een consensus tussen internationale experts te bekomen omtrent de gebruikte terminologie rond drugpreventie. In het projectverslag wordt een duidelijk
57
onderscheid gemaakt tussen effectiviteit (effectiveness), ‘efficacy29’ en efficiëntie (efficiency) (Uhl, 1998). Effectiviteit en efficacy hebben betrekking op de vraag of een interventie de gewenste effecten veroorzaakt. Efficiëntie belicht de economische zijde van een drugpreventieve interventie, met name of een interventie de gewenste effecten oplevert met een minimum aan kosten. In het dagelijkse gebruik wordt meestal geen onderscheid gemaakt tussen de termen effectiviteit en efficacy, maar in wetenschappelijke context bestaat er een subtiel verschil. De term efficacy wordt hoofdzakelijk gebruikt als interventies worden getest onder gecontroleerde condities. De term effectiviteit wordt daarentegen hoofdzakelijk gebruikt als het effect van interventies in de natuurlijke setting wordt nagegaan. Dit onderscheid maakt reeds duidelijk dat het moeilijk is om het effect van een drugpreventieve interventie na te gaan. Uhl (1998) verwoordt dit als volgt: “We are usually interested in the functioning of interventions under everyday conditions (effectiveness), but in order to measure effects reliably we have to control background conditions experimentally or at least quasi experimentally. That way we end up assessing efficacy as a surrogate for effectiveness. In other words, assessing efficacy is the scientific way of indirectly assessing effectiveness. The question whether generalising from efficacy to effectiveness is justified in scientific research is commonly referred to as a matter of ‘external validity’” (p. 141). 1.2. Evaluatie
1. 2. 3. 4.
Dijker et al. (2000) stellen dat er vier belangrijke redenen zijn om gezondheidsvoorlichting en gezondheidspromotie te evalueren, met name: accountability of verantwoording: gezondheidsvoorlichting en –promotie kost veel geld en menskracht. Evaluatieonderzoek kan aantonen of deze middelen verstandig, effectief en efficiënt zijn ingezet; leren voor de toekomst: evaluatieonderzoek kan informatie opleveren die aantoont hoe interventies effectiever kunnen worden gemaakt; theorievorming en ethische overwegingen: onnodige effecten van een interventie (bijv. mensen onnodig lastig vallen) komen aan de oppervlakte dankzij evaluatieonderzoek.
Gezondheidsvoorlichting en gezondheidspromotie worden best planmatig aangepakt (Brug et al., 2000). Er zijn diverse planningsmodellen ontwikkeld die kunnen helpen bij het planmatig werken. Het meest gebruikte planningsmodel is het PRECEDE/PROCEED29
De term ‘efficacy’ laat zich moeilijk vertalen naar het Nederlands. Daarom wordt ook hier de Engelse term gebruikt.
58
model van Green en Kreuter (1991, 1999). PRECEDE/PROCEED staat voor ‘Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational Diagnosis and Evaluation, gevolgd door ‘Policy, Regulatory and Organizational Constructs in Educational and Ecological Development’. Kok et al. (2000) stellen dit model vereenvoudigd voor in volgend schema: Probleemanalyse: analyse van kwaliteit van leven en gezondheid
Analyse van gedrag en omgeving
Determinantenanalyse
Interventieontwikkeling
Implementatie van de interventie
Evaluatie Figuur 5.1. Het model van planmatige gezondheidsvoorlichting (Kok et al., 2000, p. 22) Bovenstaande figuur toont aan dat evaluatie vanaf de eerste stap moet worden voorbereid. Afhankelijk van het achterliggende motief, zal worden bepaald welke evaluatie geschikt of wenselijk is. De term ‘evaluatie’ is namelijk niet éénduidig. Er bestaan verschillende vormen van evaluatie en deze kunnen worden ondergebracht in verscheidene wetenschappelijke classificatiesystemen. In het verslag van het COST A-6 project komen deze uitgebreid aan bod (Uhl, 1998). Voor dit onderzoek volstaat het echter het onderscheid tussen een procesevaluatie, een tusseneffectevaluatie en een uitkomst- of effectevaluatie te duiden. Zich baserend op Green en Kreuter (1999), omschrijven Kok et al. (2000) deze evaluatievormen als volgt: “Procesevaluatie is bijvoorbeeld gericht op of en hoe de interventie is geïmplementeerd, of de interventie door de betrokkenen begrepen en gewaardeerd wordt, en wat de omstandigheden en mogelijk verstorende factoren zijn geweest bij de implementatie van de interventie. Tusseneffectevaluatie beschrijft het effect van de interventie op veranderingen in gedragsdeterminanten, zoals attitudes en vaardigheden, en het effect op veranderingen in het gedrag en in de omgevingscondities. Uitkomstevaluatie beschrijft verbeteringen ten gevolge van de interventie in de gezondheid en in de kwaliteit van leven, meestal in termen van ziekte of sterfte, of ervaren kwaliteit van leven, of in indicatoren van ziekte […]” (p. 23). Aangezien dit onderzoek focust op de effecten inzake gezondheidswinst (op populatieniveau) van drugpreventie, zal de aandacht verder hoofdzakelijk gaan naar effectevaluaties. Hiermee willen we het belang van proces- en tusseneffectevaluaties geenszins ontkennen. Ideaal zou zijn dat aan elke preventieve actie een effectevaluatie wordt gekoppeld. Dergelijke effectevaluaties van drugpreventieve acties zijn echter moeilijk op touw te zetten. Niet alleen hebben veel andere factoren een invloed op de beoogde doelstellingen, bovendien zijn veel effecten van drugpreventie slechts op de lange termijn meetbaar. Als de doelstelling een gezondheidsuitkomst is, zoals bijvoorbeeld gezondheidswinst op populatieniveau, dan duurt het vaak jaren voordat een interventie via verandering van gedrag leidt tot een lagere ziekte-incidentie of sterfte. Dijker et al. (2000) schrijven:
59
“Evaluatieonderzoek met een dergelijk lange duur is moeilijk (denk alleen al aan de problemen die kunnen optreden bij het jarenlang volgen van mensen om na te gaan of zij wel of niet ziek worden) en kostbaar. […] Effectevaluatie van gezondheidsvoorlichting is meestal tusseneffectevaluatie: beoordeeld wordt of een interventie effect heeft op gezondheids(risico)-gedrag of op de determinanten van dat gedrag. Op basis van resultaten van epidemiologisch onderzoek naar de relatie tussen gedrag en ziekterisico kunnen dan aannames worden gemaakt over de afname van ziekte-incidentie op de langere termijn. Bij bepaalde interventies wordt genoegen genomen met verandering in determinanten als tusseneffect” (p. 136-137). Maar ook procesevaluaties kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de evidence van drugpreventie (Dijker et al., 2000; Robson, 2002). Opnieuw worden Dijker et al. (2000) geciteerd: “Een procesevaluatie staat niet los van effectevaluatie. Waar de grens ligt tussen beide is ook niet altijd duidelijk aan te geven. Procesevaluatie is vaak een wenselijk of zelfs een noodzakelijk onderdeel van een effectevaluatie. Een procesevaluatie levert namelijk informatie over waarom een effect wel of niet is opgetreden. [...] Ook voor een procesevaluatie moeten bij voorkeur doelen worden geformuleerd: hoe groot moet de verspreiding van de interventie zijn, welke gemiddelde waardering voor de interventie wil je bereiken, enzovoort” (p. 137). 2. De ‘evidence’ 2.1. Amerikaanse bias Er zijn reeds heel wat preventieprogramma’s ontwikkeld en er is al veel onderzoek naar de effecten van drugpreventieve programma’s verricht. Het meeste onderzoek is echter Amerikaans; in de internationale literatuur werden bijna geen Europese studies gepubliceerd. De meeste drugpreventieve interventies zijn school based interventies, gericht naar de preventie van tabak, alcohol, illegale drugs of een combinatie van deze middelen. Net als Cuijpers (2002c), vonden we geen onderzoeken die specifiek cannabispreventieve interventies beschreven of onderzochten. Hieromtrent merkt Cuijpers (2002c) op: “Specific education programs focusing on cannabis use are not acceptable for most schools, as they would have to present separate programs for several substances, with many common elements. Furthermore, there is no evidence that targeting one substance only is more effective than targeting substance use in general” (p. 83). Meer nog, het is beter om bij preventie alle middelen tegelijk aan te pakken, dan zich te beperken tot één middel (Pentz, 2003). Om evidence based preventie mogelijk te maken, moet de wetenschappelijke kennis omtrent welke preventieprogramma’s voor wie en onder welke omstandigheden effectief zijn, worden opgespoord. Om die effectieve programma’s gemakkelijk en vlug te kunnen opsporen, raden Brown et al. (2000) aan een registratiesysteem of databank van preventieve interventies aan te leggen. De interventies moeten daarbij gecodeerd worden op verscheidene dimensies. Enerzijds zijn er twee belangrijke dimensies die de wetenschappelijk evidence van de effectiviteit achterhalen, met name de kwaliteit van interventie (kunnen de conclusies zijn beïnvloed door andere factoren dan de interventie zelf?) en de kracht (strength) van evidence van het voordelige effect van de interventie. Anderzijds is ook informatie over de mate waarin de interventie gemakkelijk geïmplementeerd kan worden van belang: kosten, vereiste middelen, beschikbare trainingssessies, supervisie en handboeken. Zorgvuldig ontworpen en uitgevoerde studies met gerandomiseerde controlegroepen
60
(Randomised Controlled Trials (RCT), cfr. Hfst. 6) halen het hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs. Zulke studies omtrent preventie-interventies zijn meestal echter om ethische of praktische redenen niet haalbaar. De databanken zullen dus ook andere studies moeten opnemen. Er is nog geen consensus over hoe de evidence van de verschillende types design kunnen vergeleken worden. Dergelijke registratiedatabanken moeten het beslissingsproces voor preventiewerkers en beleidsmakers gemakkelijker maken. Er bestaat tot op heden (nog) geen databank waarin alle studies rond drugpreventie zijn opgenomen. Verscheidene onderzoekers hebben in meta-analyses en reviews getracht de resultaten van evaluatiestudies samen te brengen, te vergelijken en te analyseren. In een studie van Tobler et al. (2000) worden evaluaties van maar liefst 207 preventieprogramma’s opgenomen. Er zijn zelfs zodanig veel overzichtsstudies voorhanden dat het Health Development Agency (HDA)30 van het Verenigd Koninkrijk besloot het beschikbare onderzoeksmateriaal omtrent evaluaties van drugpreventie gericht naar jongeren te bundelen in een review van de reviews (Canning et al., 2004). Van de 21 overzichtstudies die de onderzoekers terugvonden, werden er 15 kwalitatief goed genoeg bevonden om opgenomen te worden in hun mega-review (met name: Allott et al., 1999; Belcher en Shinitzky, 1998; Black et al., 1998; Botvin, 1999a, 1999b, 2000; Coggans et al., 2003; Dusenbury et al., 1997; Flay, 2000; Lloyd et al., 2000; Mellanby et al., 2000; Parkin en McKeganey, 2000; Smyth en Saulnier, 1996; White en Pitts, 1998; Windle en Windle, 1999). 2.2. Resultaten van effectevaluatiestudies Het is onmogelijk om de resultaten van alle overzichtstudies hier weer te geven. We baseren ons hier hoofdzakelijk op het hoofdstuk ‘Prevention of cannabis use and misuse’ (Cuijpers, 2002c) in het Cannabis 2002 Report, aangezien de focus ook hier op cannabis ligt. Twee opmerkingen van Cuijpers zijn hier van belang. Ten eerste kan niet met zekerheid worden aangenomen dat de resultaten van de Amerikaanse onderzoeken zonder meer kunnen worden doorgetrokken naar de Europese context. Ten tweede stelt Cuijpers vast dat onderzoek naar de gezondheidseffecten van drugpreventie schaars is. Hij schrijft: “Most research has concentrated on the effects of prevention programs on knowledge and the use of drugs. Some studies have also examined the effectiveness of prevention programs in delaying the onset of drug use. Few studies, however, have examined whether it is possible to reduce the number of new cases of problematic drug use. Accordingly, it is not known whether the number of subjects with serious drug problems (according to the DSM-IV diagnostic criteria) is significantly reduced by drug prevention programs, although this is in fact one of the most important issues from a public health perspective. […] We found no studies in the international literature that examined interventions aimed at preventing the onset of schizophrenia or other mental disorders allegedly caused by the use of cannabis. We also found no interventions aimed at preventing hard drug abuse in cannabis users” (p. 91). Cuijpers (2002c) onderscheidt vier interventietypes, namelijk school based, familie, massamedia en gemeenschapsinterventies. Deze worden achtereenvolgens besproken. 2.2.1. School based interventies 2.2.1.1. Algemene resultaten van effectevaluaties
30
Op 1 april 2005 smolt de Health Development Agency samen met het National Institute for Clinical Excellence tot het nieuwe National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
61
De meeste interventies zijn gericht naar jongeren tussen 10 en 16 jaar. Het is de levensfase waarin de meeste (ex-)druggebruikers zijn begonnen met druggebruik. Preventieve interventies richten zich daarom vaak naar deze leeftijdsgroep. Aangezien de meerderheid van de jongeren binnen deze leeftijdscategorie naar school gaat, wordt de school vaak gebruikt als setting voor drugpreventie (Cuijpers, 2003a, 2003b). Drugpreventie is hierbij hoofdzakelijk gericht op niet-gebruik, uitstellen van eerste gebruik, het druggebruik verminderen en het tegengaan van misbruik. In de ontwikkeling van school based interventies kunnen drie fasen worden onderscheiden (Gorman, 1995; Moskowitz, 1989; Perry en Kelder, 1992). Tijdens de eerste fase (vroege jaren ’60 tot vroege jaren ’70) was de informatieve benadering de belangrijkste preventiestrategie. Tijdens de tweede fase (jaren ’70 tot vroege jaren ’80) stond het affectieve model op de voorgrond. In de derde fase (jaren ’80 tot nu) wordt het sociale beïnvloedingsmodel vaak teruggevonden in de school based drugpreventieprogramma’s. Bij dit model wordt gedrag gezien als het resultaat van ‘sociaal leren’ door rolmodellen, normen en attitudes van ‘belangrijke anderen’ (incl. massamedia). Binnen dit model worden weerbaarheidvaardigheden aangeleerd, soms in combinatie met bredere persoonlijke en sociale vaardigheden (zoals stressbestendigheid en beslissingen leren nemen). Honderden studies hebben de effecten van drugpreventieve programma’s onderzocht, maar slechts tientallen zijn methodologisch goed ontworpen. Uit de meta-analyse van Tobler et al. (2000) blijkt dat drugpreventieve programma’s grote en significante effecten hebben op de kennis van drugs. Echter, verscheidene literatuurreviews omtrent drugpreventie (Botvin en Botvin, 1992; Dielman, 1994; Dryfoos, 1993) tonen aan dat het louter bijbrengen van kennis over drugs, niet volstaat om het druggebruik te beïnvloeden. Botvin et al. (1998) schrijven: “[…] evaluation studies have consistently shown that prevention approaches that rely exclusively or primarily on the information dissemination model do not prevent, reduce, or deter drug use. Although virtually all information-based prevention programs are able to demonstrate an increase in knowledge, and some studies have demonstrated an impact on attitudes in a direction consistent with nodrug use, there is little evidence that they can have any meaningful impact on drug use behavior. The results of these studies should not be taken to mean that knowledge or information does not have a role in prevention programs. Rather they underscore the fact that there are multiple factors promoting adolescent drug use and that prevention approaches based on more complex models of drug initiation are required in order for prevention efforts to be effective” (p. 62). Tobler et al. (2000) classificeerden 207 drugpreventieve programma’s op basis van de inhoud en de ‘methode van aanreiken’ (delivery method) in acht types van programma’s, namelijk vijf niet-interactieve en drie interactieve. Bij interactieve programma’s zijn de lessen nauwelijks gestructureerd, de focus ligt niet op didactische presentatie, maar wel op discussie, rollenspel en interactie tussen de studenten. Dit in tegenstelling tot de nietinteractieve programma’s waarbij de lessen erg gestructureerd zijn, interactie tussen de leerlingen niet wordt gestimuleerd en de focus op de mondelinge presentatie van de leerkracht ligt. Niet alle 207 programma’s bleken op een goede methodologische manier geëvalueerd te zijn. Tobler et al. onderscheidden daarom een set ‘high-quality evaluations’: “A more rigorous selection process has resulted in a set of only 93 high-quality evaluations […]. The high quality set does not include studies using non-random assignment, nor, more importantly, programs with other problems that might bias the findings either negatively or positively. For example, a negative bias occurs when the success of one program is measured against another program, rahter than a proper control group. […] On the other hand, the exclusion of programs which have a single posttest less than three months from pretest eliminates a potential positive bias” (p. 320).
62
Er worden in deze meta-analyse geen aparte resultaten omtrent cannabisgebruik vermeld. De meta-analyse toonde wel aan dat interactieve programma’s die de ontwikkeling van persoonlijke vaardigheden bij de leerlingen stimuleren, het druggebruik van de leerlingen significant kunnen doen dalen, terwijl niet-interactieve programma’s hier niet in slagen. “The high-quality evaluations of Interactive programs yield a mean weighted effect size of approximately 0,16 across small and large programs compared to 0,03 for the Non-interactive programs” (Tobler et al., 2000, p. 325). Studies die de effecten van selectieve preventie of preventie op indicatie binnen scholen op druggebruik nagaan, komen tot tegenstrijdige resultaten. Zo bijvoorbeeld slaagde het drugpreventieprogramma ‘CARE project’ (gericht naar jongeren uit de vierde graad met een verhoogd risico op school drop-out en druggebruik) er niet in om het druggebruik van de doelgroep significant te doen dalen (Hostetler en Fisher, 1997; Rentschler, 1996). Evaluatiestudies van een ander preventieprogramma, met name ‘Interpersonal Relation Class’, gericht naar druggebruikende jongeren of jongeren met een hoger risico op druggebruik, tonen wel een significante daling van het druggebruik van die jongeren aan (Eggert et al., 1990; Eggert et al., 1994). Echter, de onderzoeken rond het CARE-project zijn longitudinale studies, terwijl bij de studies rond de ‘Interpersonal Relation Class’ de pre- en posttest in hetzelfde schooljaar werd afgenomen. De onderzoekstermijn beïnvloedt uiteraard de resultaten. Er kan slechts worden geconcludeerd dat sommige selectieve preventieprogramma’s of preventieprogramma’s op indicatie in scholen het druggebruik van de doelgroep kunnen beïnvloeden. Welke elementen dergelijke preventieprogramma’s effectief maken en hoe lang de invloed duurt, moet nog worden onderzocht. Welke elementen bijdragen tot de effectiviteit van universele school based preventieprogramma’s, werd wel reeds onderzocht. Cuijpers (2002a) zette een literatuurstudie op touw om de ‘effectieve ingrediënten’ van preventieprogramma’s te achterhalen. 2.2.1.2. Effectieve ingrediënten De literatuurstudie van Cuijpers (2002a) omvat 3 meta-analyses (Rooney en Murray, 1996; Tobler et al., 2000; White en Pitts, 1998), 6 studies die intermediaire variabelen van interventies onderzoeken (Botvin et al., 1992; Donaldson et al., 1994; Hansen en McNeal, 1997; Komro et al., 2001; MacKinnon et al., 1993; Wynn et al., 2000) en 21 studies die interventies vergelijken met en zonder een bepaald kenmerk (o.a. Botvin et al., 1990; Cuijpers, 2002b; Flay, 2000). Uiteindelijk onderkent Cuijpers zeven ‘effectieve ingrediënten’ van preventieprogramma’s voor scholen, namelijk: 1. Bewezen effecten van het programma. (Dit criterium verschilt van aard van de andere programma’s, omdat het geen kenmerk van het programma zelf is, maar vereist dat er een bewezen effect is. Toch is het een belangrijk criterium, en daarom hoort het volgens Cuijpers op de eerste plaats.) 2. Interactieve methode: uitwisseling van ideeën en feedback. 3. Gebaseerd op het sociale beïnvloedingsmodel. 4. Focus op normen, niet-gebruik en intentie om niet te gebruiken. 5. Community-interventies combineren met school based interventies. 6. Het gebruik van ‘peer leaders’ (in plaats van, of in combinatie met volwassen leaders). 7. Training van leefvaardigheden toevoegen aan de sociale beïnvloedingsprogramma’s. (Hier is enige aanwijzing voor, maar het effect is niet met zekerheid bewezen.)
63
Bovendien vindt Cuijpers geen overtuigend bewijs dat aantoont dat preventieprogramma’s met volgende kenmerken meer effectief zijn dan andere programma’s: 1. Booster-sessions “There is insufficient evidence that booster sessions in themselves increase the effects of a program. Boosters probably do increase the effects for some programs, but for other, they seem not to. And it is not clear in which programs boosters do increase the effects and in which they do not” (Cuijpers, 2002a, p. 1020). 2. Training van weerbaarheidvaardigheden 3. Intensiteit: Cuijpers (2002a) baseert zich hiervoor op de meta-analyse van White en Pitts (1998) en concludeert: “The most effective programs (8 out of 10) were rather intensive (10 or more lessons), although intensity does not guarantee effectiveness as most noneffective programs were also intensive” (p. 1016). Cuijpers (2002a) wijst zelf op de beperkingen van de studie. Ten eerste zijn ook hier de resultaten gebaseerd op voornamelijk Amerikaanse onderzoeken, waardoor de resultaten misschien niet gelden in andere landen. Ten tweede zijn de onderzochte interventies erg verschillend van elkaar, waardoor de generaliseerbaarheid in gevaar komt. De derde bedenking formuleert Cuijpers als volgt: “Third, I relied on quick literature searches and may have missed important references” (p. 1021). 2.2.1.3. Aanbevelingen31 door het EMCDDA Reeds eerder werd vermeld dat effectevaluaties van drugpreventie schaars zijn in Europa. Bijgevolg zijn de aanbevelingen voor drugpreventie van het EMCDDA gebaseerd op de resultaten van (hoofdzakelijk Amerikaanse) overzichtstudies. ‘Drugpreventie op scholen’ wordt door het EMCDDA als volgt gedefinieerd: “De meest primaire drugspreventie is erop gericht drugsgebruik of –verslaving te vermijden of uit te stellen, met de school als traditioneel kader. Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen formele klassikale programma’s en integratie van preventieactiviteiten van meer algemene aard in de dagelijkse gang van zaken op school. Preventie op scholen zou zich niet alleen moeten concentreren op drugs; er zou ook aandacht moeten zijn voor de ontwikkeling van persoonlijke en sociale vaardigheden, waarbij ook het gezin moet betrokken worden” (Burkhart, 2002). Het EMCDDA onderscheidt drie manieren om preventie op scholen te organiseren, met name:
31 In de Verenigde Staten staat de non-federale Task Force on Community Preventive Services in voor het formuleren van evidence based aanbevelingen voor gezondheidspromotie en ziektepreventie (Briss et al., 2004). Deze aanbevelingen zijn te vinden in de ‘Guide to Community Preventive Services’, raadpleegbaar op de website: www.thecommunityguide.org. Voorlopig zijn geen aanbevelingen voor illegale drugpreventie te vinden op deze website. Bij het thema ‘substance abuse’ staat het volgende: “The Task Force on Community Preventive Services selected ‘other addictive drugs’ as a priority topic for the development of a systematic review on evidence of effectiveness of selected population based interventions as part of the Guide to Community Preventive Services. The Task Force had already selected tobacco and alcohol as priority topics. […] At this time, work has not yet started on this systematic review.”
64
Figuur 5.2. Manieren om preventie op scholen te organiseren (Burkhart, 2002) Het EMCDDA erkent een aantal sleutelelementen die bijdragen tot het succes van drugpreventieprogramma’s op scholen: - Aanleren van persoonlijke vaardigheden (zoals beslissingen nemen, zich doelen stellen en zich weten te redden) - Aanleren van sociale vaardigheden (assertiviteit en weerstaan aan druk van leeftijdsgenoten) - Kennis over drugs en de gevolgen van druggebruik - Nadruk op houdingen (hoofdzakelijk het corrigeren van verkeerde beeldvorming over het druggebruik door leeftijdgenoten) - Interactief onderwijs - Intensief betrekken van het gezin (zo kan de discussie thuis worden voortgezet) - Werken met kleine groepen - Zowel legale als illegale middelen betrekken - Intensieve preventietrainingen van docenten en deskundigen (Burkhart, 2002). De meeste drugpreventieprogramma’s in de Europese lidstaten zijn gericht naar de middelbare scholen, maar algemene gezondheidspromotie dient veel vroeger aan te vangen. Het EMCDDA wijst ook op twee maatregelen die kunnen leiden tot een averechts effect van de preventiecampagne (maatregelen die dus te vermijden zijn), namelijk: - Korte termijn, periodieke en geïsoleerde maatregelen (kunnen experimenteergedrag uitlokken, door het wekken van de nieuwsgierigheid); - Te eenzijdige informatie (de leerlingen kunnen op basis van eigen ervaringen of contacten het gevoel krijgen dat ze worden voorgelogen).
65
2.2.2. Familie based interventies Er bestaat geen twijfel over dat ouders een belangrijke invloed hebben op het middelengebruik van hun kinderen, zowel door genetische factoren (Merinkangas, 1990), als door sociale factoren zoals verwaarlozing en misbruik (Block et al., 1988). Beschermende kenmerken van de ouders, zoals een hechte ouder-kind relatie en betrokkenheid van de ouders bij de activiteiten van de adolescent (Bry et al., 1998), verlagen de kans op middelengebruik tijdens de adolescentie. Er wordt vaak aangenomen dat de invloed van de ouders afneemt als de kinderen adolescenten worden, terwijl de invloed van de peers toeneemt (Engels et al., 1999). Er zijn daarentegen ook aanwijzingen dat ouders een sterke invloed blijven hebben op de adolescent; bijvoorbeeld bij de keuze van de vrienden of doordat het kind reeds vroeg de levensstijl van de ouders heeft geïnternaliseerd. Er werden reeds verscheidene interventies ontwikkeld voor ouders en families om middelengebruik en –misbruik van hun kinderen te voorkómen of te verminderen. Een recente systematische literatuurreview vond zeven familie based interventies waarvan de effecten werden onderzocht in acht studies met controlegroepen (Bolier en Cuijpers, 2001). Dit onderzoek toont aan dat familie based preventie wel een interessante nieuwe manier van drugpreventie is, maar dat er onvoldoende bewijs van effectiviteit is, om de disseminatie van dergelijke programma’s aan te moedigen. Het rekruteren van families die er het meeste voordeel uit kunnen halen, is een probleem dat zich bij de meeste familie interventies stelt. Toch is het belangrijk pilootprojecten en onderzoek omtrent familie based drugpreventie aan te moedigen, zo besluit Cuijpers (2002c). 2.2.3. Massamedia interventies Drugpreventieve massamedia campagnes worden in de meeste Westerse landen regelmatig opgezet. Toch zijn er slechts een beperkt aantal studies die de effecten van deze campagnes nagaan. De studies die wel voorhanden zijn, blijken daarenboven vaak methodologisch tekort te schieten. Een recent systematisch literatuuroverzicht vond slechts vijf studies (gepubliceerd na 1990) die de effecten van drugpreventieve massamedia campagnes onderzochten (Spruijt-Metz en van Gageldonk, 2000). Omwille van de methodologische gebreken van deze studies, kunnen echter geen conclusies worden getrokken omtrent de effectiviteit van dergelijke interventies. In een oudere, vaak geciteerde reviewstudie, concluderen Flay en Sobell (1983) eveneens dat de meeste studies omtrent massamedia campagnes een slechte methodologische opzet hebben. Binnen het veld van de gezondheidsvoorlichting is de consensus dat massamediacampagnes niet in staat zijn om risicogedrag te beïnvloeden. Er zijn wel aanwijzingen dat massamediacampagnes de kennis doen toenemen en de effecten van lokale of gemeenschapsinterventies versterken. 2.2.4. Gemeenschapsinterventies Bij gemeenschapsinterventies worden verschillende activiteiten georganiseerd in een bepaalde regio of stad. Die activiteiten zijn niet alleen gericht naar adolescenten, maar eveneens naar ouders en andere mensen en naar organisaties. Een belangrijk kenmerk is dat de mensen die in de gemeenschap leven een belangrijke rol hebben: zij beslissen uiteindelijk welke interventies worden ontwikkeld en naar wie deze gericht moeten zijn, zo stellen Bracht en Gleason (1990). De laatste jaren groeide de interesse naar gemeenschapsinterventies bij onderzoekers, praktijkwerkers en beleidsmakers. Cuijpers (2002c) verklaart dit:
66
“The increasing popularity of community interventions is the result of the growing consensus among scientists and practitioners that the combination of several interventions at different levels is more effective than individual interventions” (p. 88). Cuijpers (2002c) vond geen bewijs dat preventieve gemeenschapsinterventies het cannabisgebruik in de gemeenschap kunnen doen verminderen. Er zijn wel studies voorhanden die de invloed van gemeenschapsinterventies op andere drugs, voornamelijk alcohol, aantonen. Daarom wordt aangenomen dat een gecombineerde set van interventies in een bepaalde gemeenschap effectiever kan zijn dan elke interventie op zich. 2.3. Gebrek aan Europese evaluaties Bij de bespreking van de school based interventies, kwamen de aanbevelingen van het EMCDDA omtrent drugpreventie in scholen aan bod. Het is opvallend dat deze vooraanstaande Europese organisatie zich bij het formuleren van aanbevelingen omtrent drugpreventie op scholen, moet baseren op Amerikaanse onderzoeksresultaten. Echte effectevaluaties zijn immers schaars in Europa. Aangezien het twijfelachtig is of de resultaten van Amerikaanse onderzoeken zonder meer kunnen worden doorgetrokken naar de Europese situatie, is het aanwakkeren van de evaluatiecultuur in Europa een belangrijke taak van het EMCDDA. In 1999 organiseerde het EMCDDA de tweede Europese conferentie over de evaluatie van drugpreventie, ‘Evaluation: a key tool for improving drug prevention’ genaamd. In het rapport van deze conferentie geeft Nilson (2000) een overzicht van de verschillende manieren waarop het EMCDDA de professionele drugpreventiewerkers tracht te ondersteunen bij het evidence based werken. Vijf projecten worden onderkend: 1. Jaarlijks rapport van de stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie. 2. Guidelines for the evaluation of drug prevention In 1998 heeft het EMCDDA een handleiding opgesteld voor planners en beoordeelaars van preventieve acties die richtlijnen voor de evaluatie van drugpreventie omvat (Kröger et al., 1998). 3. Exchange on Drug Demand Reduction Action (EDDRA) EDDRA werd opgericht met als expliciet doel een evaluatiecultuur te ontwikkelen. Deze online databank (http://eddra.emcdda.eu.int/) bevat gedetailleerde en gestandaardiseerde informatie van de EU-lidstaten over programma’s ter terugdringing van de vraag naar drugs (Burkhart, 2002). 4. Evaluation Instruments Bank (EIB) De EIB is een soort archief waarin betrouwbare evaluatie-instrumenten worden opgenomen. Dit archief is online te raadplegen (http://eib.emcdda.eu.int/). Het omvat momenteel (september 2005) 117 evaluatie-instrumenten voor behandelingen en 53 voor preventieve interventies. 5. Training in evaluation practice and the EDDRA system Training seminaries kunnen praktijkwerkers stimuleren degelijke evaluaties op touw te zetten. Hoewel het EMCDDA met deze inspanningen het evalueren van preventieve interventies wil aanmoedigen, wil dit echter niet zeggen dat het opzetten en uitvoeren van effectevaluaties gestimuleerd wordt.
Het jaarlijks rapport van het EMCDDA omtrent het drugsfenomeen in de Europese Unie is uiteraard een schat aan informatie. Ook de overige projecten zijn nuttig voor het preventiewerk, doch, ze blijken voor dit onderzoek minder waardevol. Enkele bedenkingen:
67
1. Hoewel in de Guidelines naast richtlijnen voor de actieplanning en het proces, ook richtlijnen voor de evaluatie van de resultaten (=effectevaluatie) zijn opgenomen, lijken deze laatste moeilijk toe te passen in de praktijk. De richtlijnen voor de effectevaluatie zijn namelijk erg vaag. Zo bijvoorbeeld moet de onderzoeker zelf indicatoren en instrumenten bepalen die kunnen worden gebruikt bij de evaluatie en wordt niets gezegd over de termijn welke men moet voorzien voor de effectevaluatie. 2. EDDRA is de Europese databank voor ‘drug demand reduction actions’. Ze omvat zowel preventieve, behandelings- als harm reduction projecten. Ondanks het feit dat het evalueren van projecten door het EMCDDA gestimuleerd wordt, worden bij een groot deel van de geregistreerde projecten geen evaluatieresultaten vermeld. Effectevaluaties zijn zeer zeldzaam. Ook Morgan (2001) merkt dit op: “One of the distinctive features of the EDDRA programmes is the variety both in terms of approach and focus. […] On the other hand, the evaluations that have been carried out on the various programmes is, with some exceptions quite modest. Only in a view cases have efforts been made to gauge the effects on actual drug use” (p. 36). Bovendien omvat de databank lang niet alle drugpreventieve projecten die bestaan in de EU-lidstaten. Het zijn de nationale Reitox Focal Points die bepalen welke projecten worden opgenomen in EDDRA. Zij moeten immers de gegevens omtrent de ‘drug demand reduction actions’ die bestaan in hun land doorgeven aan het EMCDDA. Dit lijkt nogal willekeurig te gebeuren, bijgevolg zijn sommige landen meer vertegenwoordigd dan andere. 3. De EIB reikt een aantal evaluatie-instrumenten aan. Wanneer in de search-engine als area ‘prevention’ en als phase ‘outcome’ worden opgegeven, zijn er 27 hits32. Echter, het blijkt dat ‘evaluatie-instrument’ hier zeer breed wordt gedefinieerd. Het betreft namelijk hoofdzakelijk instrumenten om attitudes, overtuigingen, persoonskenmerken e.d. te meten (bijv. attitudes ten opzichte van drugs, overtuigingen over gevolgen van gebruik, agressiviteit, zelfwaardering, band met ouders, school-prestaties,…). Een belangrijke uitzondering is de vragenlijst die bij het EU-DAP project (cfr. Hfst. 4; 2.2.2.4. Unplugged voor de eerste graad: EUDAP project) werd gebruikt: hierin worden wel verscheidene aspecten bevraagd, waaronder het druggebruik (zie bijlage). Deze vragenlijst werd opgesteld aan de hand van eerder onderzoek en er zijn vragen in opgenomen die zelf afkomstig zijn uit de EIB. Bovenstaande maakt duidelijk dat het EMCDDA het evidence based werken stimuleert en hiervoor instrumenten aanreikt. Desondanks blijft effectevaluatieonderzoek rond drugpreventie schaars in Europa.
3. Problemen bij evaluatieonderzoek van drugpreventie 3.1. Algemene problemen 3.1.1. Evalueren van een preventiestrategie
32
Deze zoekopdracht werd gegeven in september 2005.
68
-
De meeste preventieve interventies baseren zich preventiestrategieën tezelfdertijd. Het effect van een afzonderlijk is dan ook moeilijk na te gaan.
op verschillende preventiestrategie
-
Verschillende preventieprojecten die op eenzelfde strategie (of op dezelfde strategieën) gebaseerd zijn, kunnen verschillende effecten hebben. Zelfs wanneer eenzelfde project in verschillende situaties wordt uitgevoerd, kunnen de effecten verschillen. De effectiviteit is immers afhankelijk van de kwaliteit van de implementatie en uitvoering. Tobler et al. (2000) merken hieromtrent het volgende op: “When it comes to measuring the effectiveness of social programs, the knowns and unknowns that are not under the influence of the researcher can be overwhelming. For example, the amount of program actually received depends on the youth’s state of mind (e.g. a fight with his family or girl/boy friend); whether a fire drill interrupted most of the lesson; whether the leader was prepared, enthusiastic, and credible; and whether it was ninety degrees outside. In contrast, medical trials which show larger effects seldom have to concern themselves with whether the intervention (e.g. a pill or placebo) has actually been received” (p. 320).
3.1.2. Effecten inzake gezondheidswinst/schade -
Effecten inzake gezondheidswinst doen zich meestal pas op lange Onderzoek op lange termijn zou dus noodzakelijk zijn. Eén van de dat over de loop der jaren mensen worden benaderd met preventiestrategieën/projecten. Op lange termijn kan dan ook vastgesteld welke preventie welk (gezondheids)effect teweegbrengt.
-
Omtrent de gezondheidsschade door cannabisgebruik is nog zeer veel onwetendheid, onduidelijkheid en onenigheid. Wil men nagaan wat de gezondheidswinst is van preventie van cannabisgebruik/misbruik, dan zal men eerst de gezondheidsschade moeten nagaan. Dijker et al. (2000) schrijven hieromtrent dat “[…] de sterkte van de veronderstelde relaties tussen gezondheidsprobleem, gedrag, omgeving en de determinanten van gedrag en omgeving bij evaluatie van groot belang [is]. Hoe sterker het bewijs voor die verbanden, des te minder is het nog nodig om uitkomstevaluatie uit te voeren. Echter, hoe zwakker het bewijs voor die verbanden is, des te zinlozer is het om een voorlichtingscampagne op te starten. We kunnen dan beter eerst aanvullend epidemiologisch of determinantenonderzoek doen” (p. 137). Als immers blijkt dat de gezondheidsschade beperkt is, zal de potentiële gezondheidswinst ook beperkt zijn.
69
termijn voor. problemen is verschillende niet worden
3.2. Methodologische problemen Uhl (1998) geeft een overzicht van mogelijke methodologische problemen waarvoor een onderzoeker zich gesteld kan zien bij het opzetten van evaluatieonderzoek van (primaire) drugpreventie. Het ene probleem is al gemakkelijker te verhelpen dan het andere. 1. Exploratief onderzoek wordt voorgesteld als confirmatief onderzoek Bij exploratief onderzoek is het de bedoeling om een bepaald onderzoeksveld te verkennen, tot nieuwe inzichten te komen en alzo nieuwe hypothesen te formuleren. Hierbij zijn quasi geen beperkingen in de wetenschappelijke onderzoeksmethode die kan worden aangewend. De resultaten van dergelijk onderzoek zijn een aanzet tot nieuw onderzoek. Confirmatief onderzoek daarentegen heeft tot doel bestaande hypothesen te toetsen. Er zijn specifieke richtlijnen omtrent de wetenschappelijke onderzoeksmethode die bij dit soort onderzoek moet worden aangewend. Zo bijvoorbeeld gaat het meestal, maar niet altijd, om kwantitatief onderzoek. Echter, soms wordt exploratief onderzoek voorgesteld als confirmatief onderzoek. Meer bepaald formuleert men op basis van exploratief onderzoek nieuwe hypothesen, die men vervolgens toetst op diezelfde data. Logischerwijs worden de hypothesen dan bevestigd. 2. Korte, medium en lange termijn effecten Bij het ontwikkelen en uitvoeren van preventieprogramma’s, gaat de interesse primair naar de effecten op lange termijn (bijv. gezondheidseffecten). Zoals eerder vermeld, is onderzoek op de lange termijn echter geen gemakkelijke opdracht. Slechts secundair gaat de interesse naar de effecten op de korte en medium termijn (bijv. uitstel van eerste gebruik, verminderen van gebruik,…). Dit kan wel helpen bij het ontdekken van de mechanismen die verklaren waarom een specifieke actie leidt tot de uiteindelijke uitkomstvariabele. 3. Kennis, attitude, variabelen
persoonlijkheids-
en
leefvaardigheden
als
uitkomst-
“Variables such as knowledge, attitudes, personality and life skills commonly play a prominent role in evaluating primary-prevention outcomes and many researchers treat these factors as primary variables to assess effectiveness. Much empirical research suggests that changes in most of these indicators do not result in relevant behavioural change or a reduction in the problem” (Uhl, 2000, p. 152). Ter verduidelijking: “To make this very clear, there are many problem areas where public prevention efforts are indicated (‘agressive behaviour’, ‘bad scholastic achievement’, ‘political radicalism’, ‘lack of social competence’, etc.) and these dimensions may be primary target dimensions in programmes focusing on these very problems, but these variables are no primary target variables in substance (ab)use prevention programmes. The other way round, if a programme influences social competence successfully but has no impact on the level of substance related problems, the programme is to be called ‘programme to increase social competence’ but no ‘substance (ab)use prevention program’” (Uhl, 1998, p. 205).
70
4. Middelengebruik als uitkomstvariabele Een populaire uitkomstvariabele in evaluatieonderzoek rond drugpreventieprogramma’s is ‘middelengebruik’ in plaats van ‘probleemgebruik’ of ‘problemen gerelateerd aan gebruik’. Echter, de relatie tussen persoonlijke problemen (zowel fysieke, neurologische, psychologische als sociale) en middelengebruik is veeleer U-vormig dan lineair. Zo bijvoorbeeld vonden Shaper et al. (1988) dat zowel geheelonthouders als hevige drinkers een kortere levensverwachting hebben dan matige drinkers. Bovendien hebben geheelonthouders en hevige drinkers meer psychologische, sociale, psychiatrische en neurologische stoornissen dan matige drinkers, zo toonden Uhl en Springer (1996) aan. Shedler en Block (1990) vonden dat adolescenten die met cannabis hebben geëxperimenteerd en/of matig gebruiken, beter sociaal aangepast zijn dan adolescenten die nooit hebben gebruikt of juist hevig gebruiken. “This u-shaped relation can be interpreted in a sense that persons with severe personal problems tend to either use substances in a problematic manner (problematic substance use) or to avoid them (total abstainers). In a way this is a paradoxical situation: the same risk factors responsible for an elevated probability to end up with problematic substance use in some persons are responsible for total abstaining in others. This phenomenon makes much sense though. It is very plausible that some vulnerable persons who perceived in time that substance use could constitute a major risk for them decided to stay away from substances totally – as a kind of self protection mechanism – while those who do not stay away from substances end up with severe problems” (Uhl, 1998, p. 207). Deze U-vormige relatie heeft belangrijke implicaties: 1. Als een preventieprogramma er in slaagt de persoonlijke problemen (risicofactoren) significant te doen dalen, dan zullen er minder onthouders en minder hevige gebruikers van de drugs zijn. De life-time prevalentie zal dus stijgen, terwijl het aantal probleemgebruikers zal afnemen. Bijgevolg is life-time prevalentie van druggebruik geen goede variabele om de effectiviteit van drugpreventieprogramma’s na te gaan. 2. Totale onthouding van drugs bij jongeren kan er op wijzen dat die jongeren persoonlijke problemen hebben. Dit betekent dat zij mogelijks in de toekomst ernstige problemen zullen ontwikkelen. De risicofactor trachten te beïnvloeden (door die jongeren bijvoorbeeld aan te raden af en toe cannabis te gebruiken), zou de persoonlijke problemen echter noch oplossen, noch de toekomstige problemen kunnen vóórkomen. Integendeel: “[…] knowing that these vulnerable persons stayed away from substances, because they knew that they probably could not handle the substances properly, this approach would very likely add an additional problem – substance abuse problem – to the already existing amount of problems” (Uhl, 1998, p. 207). 5. Probleem van heterogeniteit Een centrale, impliciete assumptie bij veel statistische procedures is de homogeniteit van de effecten, of met andere woorden dat alle subjecten bij onderzoek min of meer homogeen reageren op interventies. Als niet voldaan is aan die assumptie, kunnen de resultaten van het onderzoek erg misleidend zijn.
71
Uhl (1998) illustreert dit: “Let us assume we could split students into a subgroup with a relevant risk to acquire drug problems (high-risk-group) and into a subgroup without any risk to develop drug problems (no-risk-group). Let’s furthermore assume that inducing certain changes of attitude in persons at risk (intermediate variable) could reduce the chance that these persons develop a substance abuse problem. Let us further assume that our intervention is received well by the no-risk-group – causing favourable changes in the intermediate variable – and at the same time rejected by the high-risk-group – causing adverse changes in the intermediate variable. If we analysed the effects for both subgroups independently, we would instantly realise that the program was a complete failure, since positive changes in the no-risk-group are irrelevant33 and unfavourable changes in the high-risk-group result in a boomerang effect34. The norisk-group and the high-risk-group have no simple tags and therefore the statistical analysis will have to treat them as one homogenous group. The no-risk-group being larger, we can expect an average attitude change into the desired direction. We can furthermore assume that the authors will conclude that the intervention was a success in terms of a scientific proof of effectiveness. At the same time we know that the programme was highly counterproductive” (p. 209). 6. Invloed van gelijktijdige interventies Individuen worden op verscheidene manieren – al dan niet preventief – benaderd omtrent drugs (de media, tijdens lessen op school, tijdens gesprekken met leeftijdsgenoten, ouders,…). Dit maakt het moeilijk om de invloed van een interventie na te gaan. Uhl (1998) raadt daarom aan interventies te evalueren aan de hand van het Randomised Control Trial (RCT) Design (cfr. Hfst. 6; 4.1.1.1. RCT).). “Whatever preventive intervention we plan to prevent substance (ab)use, we have to realise that we compete with an abundance of other concurring influences. Because of this situation, the only proper way in efficacy studies to separate programme induced effects from effects caused through other concurrent influences is to use experimental designs with at least one control condition and at least two points of measurements. Whenever true random assignment is not possible a quasi-experimental design is chosen, adequate strategies of data collection and data analysis should be taken to guarantee that possible biases are reduced to a minimum” (p. 210). 7. Generativiteit Generativiteit slaat op het feit dat kleine interventies onvoorspelbare effecten kunnen ‘genereren’ die op hun beurt verdere onvoorspelbare effecten voortbrengen, totdat zich uiteindelijk een overvloed aan onvoorspelbare en niet-reproduceerbare consequenties hebben voorgedaan35. Het fenomeen van de generativiteit zorgt voor problemen wil men preventieve interventies evalueren. De impact van de generativiteit kan immers veel groter zijn dan de effecten van de interventie op zich. Uhl (1998) geeft een voorbeeld: “It is possible that a short presentation by a drug-expert in a school – usually having limited positive impact only – is misinterpreted by the son of an important politician, stimulating his indignant father to react massively on different levels. That way a small cause may generate a tremendous effect on the direct political level, via mass media, etc. The generated effects may be positive in terms of the primary goals but they could be negative as well (boomerang effect)” (p. 211). 33
“The likelihood to develop drug problems cannot be reduced any further in the no-risk-group” (p. 209). “The term ‘boomerang effect’ refers to effects that are contrary to the declared intervention goals” (p. 209). Generativiteit mag niet verward worden met initieel niet-geanticipeerde, maar voorspelbare systematische effecten waar men bij toekomstige evaluaties rekening mee kan houden. 34 35
72
8. ‘Power considerations’ Programma effecten kunnen pas worden bewezen als - de incidentie van het probleem groot is; - de effecten groot zijn en/of - de steekproef erg groot is. Ter illustratie: “If a certain issue in a given population, such as the manifestation of problem drug consumption in the total population, has an incidence of less then 0,1% per year, and if a programme reduces this manifestation by 20% (relative effect), problem incidence can be expected to fall from 0,1% to 0,08% within this year. This is equivalent to an absolute effect of 0,02% or 1 out of 5 000 people. To have an acceptable chance of proving the intervention outcome requires a total study sample of more than 360 000” (Uhl, 2000, p. 154). Echter, veel evaluatieonderzoeken houden geen rekening met die ‘power considerations’. De geïnteresseerde lezers worden doorverwezen naar Dielman (1994): oplossingen voor dit probleem worden aangereikt. 9. Zelfrapportering Uhl (1998) stelt de betrouwbaarheid van zelfrapportage van druggebruik in vraag. Als gegevens omtrent druggebruik worden verzameld aan de hand van zelfrapportage, is het immers best mogelijk dat respondenten liegen over hun gebruik. In een onderzoek van Fendrich en Xu (1994) werden de resultaten van urinetesten van jeugdige arrestanten vergeleken met hun zelf gerapporteerd gebruik. Ze concludeerden het volgende: “In general, arrestees were reluctant to disclose recent (72-hour) use of all illicit substances except marijuana. Urine test positive prevalence exceeded 72-hour interview report prevalence for all substances except marijuana. Willingness to report use increased as the time frame for use expanded beyond the 72-hour period” (p. 975). De resultaten van dit en van andere onderzoeken hieromtrent (Brown et al. 1992; Buchan et al., 2002; Yacoubian et al., 2003) lijken er op te wijzen dat mensen slechts geneigd zijn te liegen over hun gebruik, als ze denken dat ze er nadeel van zullen ondervinden. Vandaar is het erg waarschijnlijk dat respondenten van een onderzoek waarbij de anonimiteit wordt gewaarborgd, niet de intentie hebben om te liegen. Echter, door het self-enhancement effect (mensen willen zich beter voordoen dan ze zijn), is het mogelijk dat respondenten alsnog (al dan niet onbewust) liegen over hun gebruik. Meer wetenschappelijk onderzoek hieromtrent is nodig. 10. Observationele eenheden zijn niet onafhankelijk van elkaar Als de observationele eenheden afhankelijk zijn van elkaar (bijv. klassen of scholen), stijgt de kans om louter door toeval significante resultaten te vinden. Als de steekproef bijvoorbeeld bestaat uit 3 klassen (van verschillende scholen) met elk 30 leerlingen, dan levert dit geen 90 onafhankelijke observaties op. De steekproef bestaat daarentegen uit 3 onafhankelijke clusters met afhankelijke observaties. In de praktijk wordt dit probleem meestal gewoon genegeerd. 4. Evidence based drugpreventie in Vlaanderen Wil men evidence-based werken, dan moet men zich in eerste instantie baseren op wetenschappelijk bewijsmateriaal dat de effectiviteit van drugpreventie aantoont.
73
Eerder werd vermeld dat effectevaluatieonderzoek van drugpreventie schaars is in Vlaanderen. Daarom zal allereerst aandacht worden besteed aan Vlaamse en federale initiatieven die potentieel een inspiratiebron kunnen zijn voor dergelijk onderzoek. Tot slot wordt kort stilgestaan bij de Vlaamse drugpreventieve projecten die op evidence zijn gebaseerd. 4.1. Initiatieven van VAD 4.1.1. Cahier. Evaluatie: een thema in de kijker Het ‘Evaluatiecahier’ van VAD is gericht naar preventiewerkers (De Maeseneire en Rosiers, 2003). Hoewel het cahier interessant is voor de doelgroep, blijkt het voor dit onderzoek minder relevant te zijn. Er worden namelijk geen richtlijnen gegeven voor effectevaluaties. Door de vele moeilijkheden waarmee men wordt geconfronteerd bij het opzetten van effectevaluaties (de complexiteit van de drugproblematiek (wat is oorzaak en wat is gevolg?), het gebrek aan een nulmeting, de effecten op lange termijn en de kostprijs), beschouwen De Maeseneire en Rosiers (2003) dergelijk onderzoek niet als een taak van het preventiewerk zelf. De centrale vraag die preventiewerkers aan de hand van dit cahier kunnen beantwoorden, luidt: ‘Is wat ik doe goed, lever ik kwaliteit?’. 4.1.2. Ginger: Monitoring van activiteiten Sinds 1996 heeft Vlaanderen haar eigen registratiesysteem voor alcohol- en drugpreventieactiviteiten, Ginger genaamd. Deze databank, opgericht door de VAD, wil enerzijds het Vlaamse gezondheidsbeleid de nodige informatie verstrekken en anderzijds een intern evaluatiesysteem zijn voor de gebruiker (i.e. preventiewerker, …). “Er werden zes doelstellingen aan Ginger gekoppeld: - zicht krijgen op de gevoerde preventieactiviteiten in de verschillende sectoren; - het doorzichtig maken van verschillende kanalen en actoren van preventie; - het detecteren van noden en hiaten; - het ontwikkelen van een beleidsinstrument dat binnen de eigen organisatie bruikbaar is voor het vastleggen van prioriteiten; - de ontwikkeling van een evaluatie-instrument; - het uitwisselen van registratiegegevens” (Rosiers, 2004b, p. 5). Het programma wordt gratis verspreid onder lokale, regionale en Vlaamse preventiewerkers. De preventiewerkers die (vrijwillig) deelnemen, moeten halfjaarlijks de ingebrachte preventieactiviteiten naar VAD exporteren. Op basis van de ontvangen databestanden werkt VAD jaarlijks een monitoringrapport van preventieactiviteiten op Vlaams niveau uit. In 2004 werden meer dan 5000 preventieactiviteiten geregistreerd door 62 preventieactoren, zo blijkt uit het recentste monitoringrapport (Rosiers, 2005). De definitie die wordt gehanteerd voor ‘preventieactiviteit’ is zeer breed: een activiteit moet aan drie voorwaarden voldoen om te worden opgenomen, namelijk: 1. het moet gaan om ‘preventie’; 2. meer bepaald thematische preventie m.b.t. alcohol of drugs en 3. de activiteiten moeten met derden gebeuren36. Het registreren van de preventieactiviteiten gebeurt aan de hand van een aantal variabelen, waaronder het soort activiteit (vorming, overleg of consult/advies). Het is duidelijk dat een grote waaier aan activiteiten worden opgenomen: zelfs vergaderingen onder preventiewerkers omtrent preventieprojecten worden geregistreerd. In Ginger is geen evaluatie-instrument opgenomen. Er is een proefproject uitgevoerd waarin de mogelijkheden werden nagegaan om een evaluatie-instrument in Ginger in te bouwen (J. Rosiers, persoonlijke mededeling, 17 mei 2005). Er werd gezocht naar een manier om aan de preventieactiviteiten een evaluatie te koppelen en deze te laten 36
Persoonlijke mededeling van J. Rosiers, medewerker van VAD, 17 mei 2005.
74
registreren in Ginger. Dit bleek echter onmogelijk te zijn. Ten eerste botste VAD op een technisch probleem: het programma zou zeer zwaar worden, waardoor de kans op vastlopen erg groot zou zijn. Ten tweede was er een methodologisch probleem: er werd geen wetenschappelijke manier gevonden om de diverse activiteiten op eenzelfde, objectieve manier te evalueren. Ten derde zou het evaluatieluik door de registrators kunnen gezien worden als een controle-orgaan, waardoor de vrijwillige registrators zouden worden afgeschrikt om verder deel te nemen. In het Evaluatiecahier van VAD (De Maeseneire en Rosiers, 2003) wordt gewezen op de evaluatiemogelijkheden van Ginger: “Ginger geeft géén informatie over de inhoudelijke evaluatie van een activiteit. Er is bijvoorbeeld geen mogelijkheid om de appreciatie over preventieactiviteiten te registreren, noch door de preventiewerker noch door de doelgroep. Ook de effectiviteit van de uitgevoerde preventieactiviteiten kan niet worden gemeten. Ginger is wél een bruikbaar instrument om te toetsen in welke mate voordien vastgelegde doelstellingen inzake het uitvoeren van preventieactiviteiten werden gerealiseerd” (p. 20). “De meerwaarde op micro-niveau (preventiewerker) ligt erin dat de registrator zich een globaal beeld kan vormen van de verrichte activiteiten over een langere periode […] en aldus een zicht krijgt op het resultaat van de vooropgestelde (beleids)prioriteiten en de daaraan gekoppelde planning en tijdsinvestering. Op meso-niveau (preventienetwerken en –instellingen) kan het verkregen totaalbeeld getoetst worden aan de vooropgestelde doelstellingen. Daarnaast kunnen algemene en plaatselijke hiaten in kaart worden gebracht, waardoor bijsturingen binnen het netwerk mogelijk zijn. Op macro-niveau (hogere overheden) is het een instrument dat bruikbaar is voor beleidsevaluatie: de monitoring geeft een goed beeld van hoe sectoren, detailsectoren en doelgroepen bereikt worden door de preventiewerkers. Het verkregen totaalbeeld kan getoetst worden aan de vooropgestelde doelstellingen. Indien nodig kan er bijsturing komen op basis van de vastgestelde noden en hiaten. […]” (p. 19-20). Hoewel bovenstaande het belang van Ginger aantoont, kan er voor dit onderzoek geen relevante informatie uit worden gehaald. 4.2. VIG: Effectiviteit en evaluatie van gezondheidspromotie Zoals eerder vermeld, is het VIG het Vlaamse expertisecentrum in gezondheidspromotie. Het VIG werkt rond zes Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. In 1998 werden vijf doelstellingen geformuleerd, namelijk rond tabakspreventie, preventie van borstkanker, preventie van dodelijke ongevallen, preventie van infectieziekten en promotie van gezonde voedingsgewoonten (Denekens en Van den Broucke, 1999). In 2002 werd hieraan een zesde doelstelling toegevoegd, namelijk rond zelfmoordpreventie (www.vig.be). Aangezien drugpreventie moet gekaderd worden binnen gezondheidspromotie, is het interessant te kijken hoe gezondheidspromotie in het algemeen geëvalueerd wordt. Het begrip gezondheidspromotie of ‘health promotion’ is een relatief jong begrip in het domein van de volksgezondheid. Het werd formeel geïntroduceerd door de WHO in 1986 in het Ottawa Charter. In dit Charter wordt gezondheidspromotie omschreven als: “the process of enabling people to exert control over the determinants of health and thereby improve their health” (p. 1). De term gezondheid wordt hierbij breed gedefinieerd, dus met inbegrip van zowel de fysieke, geestelijke als de sociale gezondheid.
75
Ook in Vlaanderen vond het ideeëngoed rond gezondheidspromotie vanaf het einde van de jaren ’80 geleidelijk aan ingang (Van den Broucke en Stevens, 2001). Aanvankelijk was er echter een gebrek aan structuur en werd er weinig continuïteit geboden: van een wetenschappelijke onderbouw en een langetermijnvisie was dan ook niet of nauwelijks sprake. Pas sinds het eind van de jaren ’90 heeft men aandacht voor evaluatie van gezondheidspromotie (Stevens en Van den Broucke, 2001). De aanleiding was de steeds duidelijkere vraag van de overheid en andere financiers naar de effectiviteit en efficiëntie van gezondheidsbevorderende initiatieven. Ook de gezondheidswerkers zelf ervoeren de nood om hun handelen wetenschappelijk te onderbouwen. Aanvankelijk werd bij dit evidence based werken vaak een biomedisch gekleurde invalshoek gehanteerd. Zo bijvoorbeeld werd de manier van gegevensverzameling bij evaluaties uit het medische denkkader overgenomen: de evaluatiemethoden werden ontleend aan de ‘evidence based medicine’. Een vaak geciteerde definitie van ‘evidence based medicine’, is deze van Sackett et al. (1996): “Evidence based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research” (p. 71). Sackett et al. (1991) geven aan dat bij de evidence based medicine de Randomised Control Trial (RCT) (en systematische reviews van verscheidene gerandomiseerde trials) als gouden standaard worden beschouwd om te bepalen of een behandeling al dan niet effectief is. Ze wijzen er echter op dat de ‘evidence’ niet beperkt moet blijven tot RCT. Zo bijvoorbeeld kunnen ook cohortstudies en case control studies worden aangewend om medische interventies te evalueren en alzo bijdragen tot de evidence37. Bij ‘evidence based health promotion’ werd de norm voor evaluatieonderzoek uit het biomedische model overgenomen. Aanvankelijk werd de RCT dus ook bij de evaluatie van de effectiviteit van gezondheidspromotie als gouden standaard beschouwd. Echter, het bleek dat de biomedische evaluatiemethoden niet volstonden om de complexe werkelijkheid van de gezondheidspromotie te vatten (Windsor et al., 1994; Perkins et al., 1999). Die methoden gaan immers sterk uit van eenvoudige oorzaak-gevolg relaties tussen input (behandeling) en output (genezing), maar die relaties gaan niet op bij gezondheidspromotieactiviteiten. Tang et al. (2003) verduidelijken: “[…] effective health promotion often uses a combination of behavioural, social, and environmental strategies that work in synergy. The relation between the outcome variables and predictor variables are complex and not linear. The causaleffect relations of these variables cannot be addressed by traditional quantitative methods in public health alone” (p. 842). Ook het VIG erkent het belang van evidence based gezondheidspromotie, maar wijst er tevens op dat het vaststellen van de effecten van gezondheidspromotie niet voor de hand ligt (Stevens en Van den Broucke, 2001). Wil men gezondheidspromotie in het algemeen evalueren, dan botst men op dezelfde (eerder aangehaalde) problemen als bij het evalueren van drugpreventie. Er wordt dan ook (o.a. door het VIG) gezocht naar een valabel alternatief voor dit onderzoeksparadigma, maar dit is tot op heden niet gevonden (Van den Broucke, 2004). Zich baserend op het uitkomstenmodel van Nutbeam (1999), reiken Stevens en Van den Broucke (2001) wel een ‘aanzet tot een oplossing’ aan. Hierbij staat de idee van striving toward certainties van Tones (1999) centraal: bewijsvoering over de mogelijke effectiviteit van interventies in plaats van over behaalde effecten. In het uitkomstenmodel van Nutbeam worden de uitkomsten van gezondheidspromotie op drie niveaus bekeken (zie figuur 5.3).
37
In het volgend hoofdstuk worden deze evaluatiemethoden gedefinieerd en schematisch voorgesteld. Bovendien wordt het potentieel voor het evalueren van drugpreventie van deze methoden nagegaan.
76
“Een eerste niveau omvat de onmiddellijke uitkomsten van gezondheidsbevorderende acties, zoals de gezondheidscompetentie van mensen, de sociale mobilisatie van groepen of de kwaliteit van het overheids- of organisatiebeleid. Een tweede niveau verwijst naar de intermediaire uitkomsten van deze acties, op het vlak van de determinanten van gezondheid, met name de leefstijl van mensen, de gezondheidszorg en de leefomgeving. Het derde niveau tenslotte verwijst naar de uiteindelijke uitkomsten van acties op het niveau van de gezondheid en van de maatschappij. De onderliggende idee van dit model is dat gezondheidsbevorderende acties slechts indirect een invloed uitoefenen op het hoogste niveau, en dat een één-op-éénrelatie tussen activiteiten voor gezondheidsbevordering en de uiteindelijke uitkomsten voor de maatschappij, met name veranderingen inzake mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven, niet altijd duidelijk aan te tonen is. De optie is dan ook dat deze laatstgenoemde, ‘distale’ indicatoren eerder een motief vormen voor de ontwikkeling van gezondheidsbevorderende initiatieven dan dat ze een middel zijn om de effecten van interventies te meten. Voor dat laatste zijn de ‘proximale’ indicatoren op het eerste en tweede niveau beter geschikt” (Stevens en Van den Broucke, 2001, p. 26).
Uitkomsten voor gezondheid en maatschappij
Kwaliteit van het leven, functionele onafhankelijkheid, gelijkheid Mortaliteit, morbiditeit, invaliditeit
--------------------------------------------------------------------------------------------------Intermediaire uitkomstmaten
Gezonde levenswijze*
Effectieve gezondheidszorg**
77
Gezonde omgeving***
voor de gezondheid --------------------------------------------------------------------------------------------------Uitkomstmaten van de gezondheidsbevordering
‘Health literacy’^
Sociale invloed en actie^^
Gezond overheidsen organisatiebeleid^^^
--------------------------------------------------------------------------------------------------Gezondheidsbevorderende acties
Voorlichting`
Facilitering``
Pleitbezorging```
*
individueel gedrag dat al dan niet gezondheid bevordert en bescherming biedt tegen ziekte ** de toegang tot en juiste gebruik van de gezondheidszorg *** fysieke, economische en sociale condities met directe impact op de gezondheid ^ ‘geletterd zijn op het gebied van gezondheid’, sociale en cognitieve determinanten van gezondheid ^^ controle van sociale groepen over gezondheidsdeterminanten ^^^ gezondheidsondersteunende wetgeving, financiering en regulering bij de overheid en organisaties ` mogelijkheden creëren voor individuen en/of gemeenschappen om hun competentie m.b.t. gezondheid te verbeteren `` sociale en/of materiële voorzieningen creëren opdat gezonde keuzen voor de hand liggen ``` beleidskader of organisatorisch klimaat uitwerken dat gezonde keuzen bevordert, bestaande voorschriften aanpast of de naleving ervan controleert _______________________________________________________________ Figuur 5.3. Model voor uitkomstmaten van gezondheidsbevordering (Nutbeam, 1999, p. 17) Dit model is een goed theoretisch kader dat een helder en relevant onderscheid maakt tussen de onmiddellijke en indirecte uitkomsten van gezondheidspromotie. Het model is volgens het VIG een belangrijke bijdrage aan de kennis over de impact van de gezondheidspromotie (Stevens en Van den Broucke, 2001). Het geeft echter niet aan hoe evaluatie van gezondheidspromotie praktisch kan worden aangepakt. In het volgend hoofdstuk wordt hier dieper op ingegaan. 4.3. Effectevaluatie van drugpreventie op federaal niveau Bij de bespreking van de drugpreventieve projecten in Vlaanderen, werd reeds duidelijk dat evaluatieonderzoek rond drugpreventie eerder de uitzondering dan de regel is. Ook op federaal niveau blijkt dit het geval te zijn. Bij de bespreking van het drugpreventielandschap, werd verwezen naar het Vast Secretariaat voor het Preventiebeleid. Dit secretariaat, horende bij de FOD Binnenlandse Zaken, ondersteunt de (gemeentelijke) preventieprojecten die worden opgezet in het kader van de veiligheids- en preventiecontracten. Het VSP staat eveneens in voor de evaluatie van die projecten. Aangezien deze contracten ook de preventie van drugoverlast omvatten, is het interessant te kijken hoe evaluatie hier wordt aangepakt.
78
Er blijkt een lacune te bestaan wat effect-evaluaties betreft. Ponsaers et al. (2004) hebben getracht aan de hand van beschikbare effectevaluaties een meta-analyse uit te werken van projecten rond drugoverlast binnen een aantal geselecteerde steden en gemeenten. Ze waren echter genoodzaakt af te stappen van dit oorspronkelijke onderzoeksopzet, omdat er nauwelijks impact- of effectevaluaties rond drugoverlast voorhanden zijn. Het VSP heeft wel getracht deze lacune op te vullen door een evaluatie-instrument te ontwikkelen, genaamd Préval. Dit evaluatierooster werd in 2001 ontwikkeld in samenwerking met de KULeuven en de Université de Liège als algemeen, niet drugspecifiek evaluatie-instrument voor de veiligheids- en preventiecontracten. In de loop van 2003 kregen de personen die zijn belast met de evaluatie van de ontwikkelde projecten binnen hun stad/gemeente het uiteindelijke evaluatierooster in handen. Echter, reeds na één jaar werd Préval aan de kant geschoven. Het bleek niet bruikbaar als evaluatiemethode wegens te log. De ingevulde Préval evaluatieroosters werden niet verwerkt, want de meeste waren slecht en onvolledig ingevuld. Het is de bedoeling om op basis van Préval een nieuw evaluatie-instrument te ontwikkelen, maar voorlopig zijn hieromtrent nog geen concrete plannen. De evaluatie van de veiligheids- en preventiecontracten gebeurt tegenwoordig slechts aan de hand van terreinbezoeken. Het functioneren van lokale projecten wordt soms geëvalueerd, maar echte effect-evaluaties ontbreken, toch zeker op het vlak van drugs (I. Hooghe, de Attaché Cel Drugs van het VSP, persoonlijke mededeling, 15 juli 2005). 4.4. Vlaamse (drug)preventieve projecten die op evidence zijn gebaseerd Hoewel evaluatieonderzoek rond drugpreventie in Vlaanderen schaars is, betekent dit niet dat men in het Vlaamse preventieveld blind is voor ‘evidence based’ werken. Alle Vlaamse drugpreventieprojecten die in het vierde hoofdstuk werden besproken, trachten ‘evidence based’ te zijn. De VAD baseert haar projecten op theorieën en op strategieën waarvan wordt aangenomen, of waarvan is bewezen, dat ze effectief zijn. Zo bijvoorbeeld wordt bij DOS een mix van preventiestrategieën gehanteerd, worden de aanbevelingen van Cuijpers en het EMCDDA opgevolgd en is het gebaseerd op verscheidene theorieën (het drie M-model en het model van Tones). Ook de preventie-initiatieven van De Sleutel volgen deze theorieën en strategieën. De school based preventieprojecten van De Sleutel en van Leefsleutels zijn voor een groot deel aanpassingen van bestaande, buitenlandse preventieprojecten. Ook het MEGA-project is een aanpassing van een buitenlands programma, met name DARE. Besluit Dit vijfde hoofdstuk handelde over de ‘evidence’ van drugpreventie. Er werd stilgestaan bij de gebruikte terminologie, de voorhanden zijn de evidence en de problemen die de kop opsteken als men evaluatieonderzoek op touw wil zetten. Bovendien werd nagegaan of de Vlaamse drugpreventie ‘evidence based’ is. Hoewel in Vlaanderen quasi geen effectevaluaties van drugpreventieve projecten worden uitgevoerd en er dus geen Vlaamse evidence wordt verzameld, blijft men niet blind voor het evidence based werken rond drugpreventie. Veel drugpreventieve interventies zijn, in de mate van het mogelijke, evidence based. Het probleem is echter dat de ‘evidence’, noodzakelijk om evidence based te kunnen werken, in veel gevallen ontbreekt. In de literatuur werden enkel voor drugpreventie in scholen criteria gevonden waaraan interventies moeten voldoen om evidence based te zijn. Die criteria werden opgesteld aan de hand van evaluatiestudies van – hoofdzakelijk Amerikaanse – drugpreventieve school based programma’s. Zowel Cuijpers (2003a) als het EMCDDA (Burkhart, 2002)
79
hebben een aantal criteria geformuleerd. In de literatuur werden geen criteria gevonden waaraan interventies in andere maatschappelijke sectoren moeten voldoen om effectief te zijn. Het is opvallend dat zelfs het EMCDDA, een vooraanstaande Europese organisatie, zich bij het formuleren van aanbevelingen omtrent drugpreventie, moet baseren op Amerikaanse onderzoeksresultaten. Het is immers twijfelachtig dat de resultaten van Amerikaanse onderzoeken zonder meer kunnen worden doorgetrokken naar de Europese situatie. Het EMCDDA tracht dan ook de evaluatiecultuur in Europa te wakkeren. Tot op heden heeft dit echter weinig resultaat: echte effectevaluaties zijn schaars in Europa. Onderzoekers botsen immers op heel wat methodologische, praktische en ethische problemen als ze effectevaluaties rond drugpreventie willen opzetten.
80
HOOFDSTUK 6: MOGELIJKHEDEN TOT ANALYSE Inleiding Op uitdrukkelijke vraag van het ministerie, was het doel van dit onderzoek een methode te ontwikkelen die toelaat om de effecten van cannabispreventiestrategieën te berekenen, en dit uitgedrukt in termen van gezondheidswinst op populatieniveau. Uit voorgaande hoofdstukken blijkt dat dit geen gemakkelijke opdracht is. Ten eerste werd aangetoond dat er nog heel wat onzekerheid bestaat over de gezondheidseffecten van cannabisgebruik (cfr. Hfst. 1). Zolang niet geweten is welke schade cannabisgebruik toebrengt aan de gezondheid, kunnen geen uitspraken worden gedaan over de effecten van preventie in termen van gezondheidswinst. Ten tweede blijkt dat de meeste preventieve interventies een mix van verschillende preventiestrategieën aanwenden, alzo is het moeilijk het effect van een afzonderlijke strategie na te gaan (cfr. Hfst. 3 en Hfst. 4). Ten derde werd er gewezen op de vele (methodologische) problemen waarmee onderzoekers geconfronteerd worden willen ze drugpreventie evalueren (cfr. Hfst. 5). Een bijkomend probleem is het feit dat gezondheidswinst niet steeds een doelstelling is van de drugpreventieve interventies: de doelstellingen richten zich vaak op onderliggende gedragsdeterminanten. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat effectevaluatieonderzoek van drugpreventie in Vlaanderen quasi onbestaande is (cfr. Hfst. 4). 1. Omvang van het probleem Zeer algemeen kan men stellen dat de proportie mensen met gezondheidsschade (S) door druggebruik in de bevolking het product is van de prevalentie van druggebruik (P) en het risico op gezondheidsschade (r) door gebruik, dus S=P.r Dit principe geldt voor beide geslachten (g) en op elke leeftijd (a), zodat elk van deze factoren functies zijn van leeftijd en geslacht: S(a,g)=P(a,g).r(a,g). Voor illegaal hard druggebruik weten we dat de prevalentie P zeer laag is, maar het risico op schade r, indien men gebruikt, groot is. Voor illegaal soft druggebruik weten we dat de prevalentie P vrij hoog is (zie Hfst. 1), maar het risico op schade r, indien men gebruikt, zeer klein. Het gevolg is dat de gezondheidsschade op populatievlak S voor beide vormen van druggebruik wellicht beperkt zal zijn. Er is evenwel een grote nood aan representatieve Vlaamse cijfers om na te gaan hoe de algemene gezondheidsschade evolueert onder invloed van een veranderende prevalentie P, en vermoedelijk ook een veranderend risico r voor cannabis (door evoluties in de THC-concentratie). 2. Impact van interventies De effectiviteit van interventies tegen druggebruik zou kunnen worden uitgedrukt in 1) afname van het aantal probleemgebruikers 2) afname van specifieke gezondheidsproblemen (bijv. voor cannabis: schizofrenie, depressie) 3) afname van mortaliteit 4) toename in het totaal aantal voor kwaliteit aangepaste levensjaren (Quality Adjusted Life-Years (QALY’s)). Voor cannabisgebruik zou vooral uitkomstmaat 1, 2, en 4 relevant zijn, vermits deze vorm van gebruik waarschijnlijk een verwaarloosbare impact heeft op mortaliteit, en vooral dus de morbiditeit kan verbeteren. QALY’s zijn reeds eerder gebruikt om de gezondheidsschade van schizofrenie te schatten (bijv. Becker et al., 2005; Reine et al., 2005).
81
Om de economische impact en de efficiëntie van interventies te schatten bestaan er een aantal instrumenten voor analyse in de gezondheidseconomie, die we hier zeer kort belichten. Naargelang de interventie die onderzocht wordt, kan een economische evaluatie worden uitgevoerd in een modelmatige of een empirische benadering. In de empirische benadering wordt - zoals in klinisch onderzoek - een vergelijkend experiment opgezet waarin de verschillen in kosten en effecten statistisch worden getoetst in een concrete situatie. In de modelmatige benadering wordt met behulp van computersimulaties nagegaan wat de kosten en effecten zijn van verschillende opties van interventie. Op basis van een economische evaluatie kunnen richtlijnen opgesteld worden om bijv. beleidsmakers te helpen bij het nemen van beslissingen omtrent de technische efficiëntie van een interventie en i.v.m. de toewijzing van schaarse middelen tussen verschillende programma’s (allocatieve efficiëntie). Een economische evaluatie combineert zowel de klinisch-epidemiologische als de economische gevolgen van een interventie in één analyse. In de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) wordt de output aan gezondheidswinst gemeten in unidimensionele natuurlijke eenheden, waardoor de aandacht slechts uitgaat naar één enkel effectiviteitaspect (bijv. het vermijden van gevallen van schizofrenie of het winnen van een aantal levensjaren) en niet naar andere aspecten (de kwaliteit van die levensjaren). Dit heeft tot gevolg dat KEA in deze context (gegeven dat er weinig sterfte met (soft)druggebruik gemoeid is), een slecht instrument is voor problemen van allocatieve efficiëntie, maar wel bruikbaar is voor het verbeteren van de technische efficiëntie van de verschillende interventies. In de kosten-utiliteitsanalyse (KUA) wordt met de invoering van Quality Adjusted Life-Years (QALY’s) rekening gehouden met de kwaliteit van de levenswinst. Extra levensjaren, die het gevolg zijn van de betrokken interventie, worden gewogen met kwaliteitsgewichten. De kwaliteitsgewichten worden op een schaal gebracht waarbij 0 staat voor ‘dood’ en 1 voor ‘normaal fysisch en sociaal functioneren’. In de internationale literatuur bestaan hiervoor zowel algemene gezondheidsprofielen als ziektespecifieke schalen, maar niet voor alle ziektes en niet voor alle landen of culturele gemeenschappen. De kwaliteitsgewichten kan men zelf ook trachten te bepalen met behulp van specifieke meettechnieken. Deze methode maakt het mogelijk totaal verschillende programma’s in de gezondheidszorg met elkaar te vergelijken, onafgezien of ze vooral de QOL (quality of life) verbeteren dan wel vooral het leven verlengen (bijv. het verplicht dragen van een helm tijdens het fietsen versus het terugbetalen van medicatie voor erectiele dysfuncties (bijv. Viagra) versus het implementeren van drugpreventiestrategieën). In een kosten-batenanalyse (KBA) wordt de bekomen gezondheidswinst vertaald in monetaire termen. De meest courant gebruikte en meest praktische methode hiervoor is de human capital methode. Met deze methode wordt de gezondheidswinst in geld omgezet aan de hand van de vermeden indirecte kosten van productiviteitsverlies die ermee gepaard gaan (dus men redeneert dan: gezondheidswinst = winst aan economische productiviteit). Een alternatieve methode (bereidheid te betalen (willingness to pay)) beschikt over een reeks technieken om te schatten welke monetaire waarde mensen hechten aan een (statistisch) leven. Daar de schatting van de monetaire waarde van een gered levensjaar of een vermeden sterfgeval een zeer complexe zaak is, dienen de resultaten van een KBA met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Niettemin is het wel zo dat beslissingsnemers momenteel zelf op quasi arbitraire wijze impliciet een monetaire waarde toekennen aan het vermijden van sterfte. In een KBA wordt deze impliciete benadering geëxpliciteerd. De KBA laat bovendien toe dat totaal verschillende programma’s met elkaar worden vergeleken (bijv. het bouwen van een brug versus een drugpreventieprogramma). De finale resultaten van elk van deze drie evaluatiemethodes worden uitgedrukt in een ratio. De kosten-effectiviteitsratio (KER) van het ene alternatief (j) tegenover het andere (i) drukt uit wat de incrementele kosten zijn om één eenheid gezondheidswinst (bijv. één vermeden infectie of één gewonnen levensjaar) te bekomen door j uit te voeren in plaats van i .
82
KER =
Kosten j − Kosten i Effecten j − Effecten i
De kosten-utiliteitsratio (KUR) drukt uit wat de incrementele kosten zijn om één gezond levensjaar te realiseren:
KUR =
Kosten j − Kosten i QALY j - QALYi
Een baten-kosten ratio (BKR) drukt uit hoeveel van de investering in een interventie wordt teruggewonnen door de gevolgen van die interventie.
BKR =
Baten van j tegenover i Kosten van j tegenover i
Voorwaarde voor een verantwoord gebruik van deze analysetechnieken is dat de analyse vanuit het juiste perspectief wordt uitgevoerd, volgens maatschappelijke preferenties, en dat de nodige gegevens voorhanden zijn om die perspectieven in te vullen. Gezien de vele niet-gezondheidszorggebonden consequenties van druggebruik en drugpreventie, is het relevant perspectief van een drugpreventieprogramma een maatschappelijk perspectief, en geen perspectief dat zich enkel beperkt tot een bepaald maatschappelijk deelaspect (zoals bijv. dat van de budgethouder voor gezondheidszorg of de budgethouder voor preventieve gezondheidszorg). Voor meer informatie rond deze technieken verwijzen we naar de standaard tekstboeken van Drummond et al. (1997) en Gold et al. (1996). In het kader van drugpreventie dient bovendien opgemerkt dat een empirische studie naar kosten en effecten weinig realistisch lijkt gezien de ethische dilemma’s die hiermee gepaard zouden gaan, en de lange tijdsperiodes die verlopen tussen preventie, eerste gebruik, probleemgebruik en gezondheidsschade. Simulatiemodellen lijken daarom onontbeerlijk om dit probleem te analyseren.
83
3. Modelleren van drug- en cannabisgebruik In figuur 6.1 wordt een algemeen geïntegreerd conceptueel model van druggebruik voorgesteld.
Geboorte
Geen gebruiker Leeftijd a Tijd t
Dood Absorberende staat
Occasioneel legaal (a,t)
Occasioneel illegaal soft (a,t)
Occasioneel illegaal hard (a,t)
Problematisch legaal (a,t)
Problematisch illegaal soft (a,t)
Problematisch illegaal hard (a,t)
Exprobleemgebruiker illegale soft middelen (a,t)
Exprobleemgebruiker illegale hard middelen (a,t)
Exprobleemgebruiker legale middelen (a,t)
Figuur 6.1. Voorbeeld van een geïntegreerd model van middelengebruik Uit pragmatische overwegingen, en vermits dit een illustratief hypothetisch voorbeeld is, wordt de indeling ‘legaal’ (bijv. alcohol, tabak, slaapmiddelen), ‘illegaal soft’ (bijv. cannabis), en ‘illegaal hard’ (bijv. XTC, cocaïne, heroïne, LSD) gehanteerd om de aard van de middelen te onderscheiden, en de indeling ‘occasioneel’ en ‘problematisch’ om de aard van het gebruik van de middelen te onderscheiden. We willen hier nogmaals benadrukken dat dit model volgens deze indeling een zuiver illustratief voorbeeld is om
84
een concept van analyse te illustreren. Uiteraard zijn andere indelingen even verdedigbaar als deze, en uiteraard zijn er andere modelstructuren denkbaar. Dit is van geen enkel belang in wat volgt. Er valt wel op te merken dat het meest waarheidsgetrouwe model idealiter geen vereenvoudigende indeling maakt zoals in dit voorbeeld, maar elk middel expliciet modelleert (dus cannabis, bier, wijn, sterke drank, tabak, XTC, heroïne, etc.), zonder het samen te categoriseren met andere middelen (dit sluit evenwel niet uit dat multi-middelengebruik wordt gemodelleerd). De kunst van het modelleren is een middenweg te vinden tussen een theoretisch perfect model, en een aanvaardbaar model, dat in functie van beschikbare inputgegevens (waarmee het model kan worden ‘geparametriseerd’), realistische projecties kan maken (die moeten worden ‘gevalideerd’ op interne consistentie, en tegen externe observaties). Zo zou bijvoorbeeld een aantal middelen zonder verlies aan informatie kunnen gegroepeerd worden als ‘alcoholhoudende legale middelen’, met verscheidene gradaties van gebruik binnen deze groep. Maar zoals hoger aangegeven, er zijn talrijke modelvarianten denkbaar. Het model in figuur 6.1, dat ook het meest complexe concept illustreert dat wij hier voorstellen, beoogt middelengebruik integraal te modelleren voor de ganse populatie. De beginsituatie van dit model (equilibriumstaat), zou de totale bevolking, gestructureerd naar leeftijd en geslacht, verdelen in mutueel exclusieve compartimenten, naargelang de huidige situatie (bijv. 40% van de bevolking tussen 14 en 18 jaar zijn occasioneel cannabisgebruikers; 3% van de bevolking tussen 14 en 18 jaar zijn problematisch cannabisgebruikers, 1% zijn occasioneel XTC gebruikers, enz.). Bij elke tijdsstap of cyclus die het model doorloopt (bijv. een week, een maand, 6 maanden, een jaar,...) kunnen transities optreden tussen compartimenten. Zo stelt in de illustratie in figuur 6.1 elke pijl een transitie voor tussen compartimenten. Transities zouden afhankelijk gemaakt kunnen worden van leeftijd (a) en tijd (t), maar ook eventueel van geslacht en socio-economische status (SES). De factor tijd zou de tijd kunnen registreren die in een bepaald compartiment is doorgebracht. Afhankelijk van tijd en leeftijd kan dan de grootte van een transitie per cyclus van het model (bijv. een week, een maand, 6 maanden, een jaar, enz...) voor elk compartiment bepaald worden. Elk compartiment heeft ook een op zichzelf terugkerende pijl omdat tijdens het verloop van een cyclus een deel van de mensen het compartiment waar ze zich in bevinden, niet zal verlaten (bijv. velen van diegenen die in maand 0 occasioneel illegale soft middelen gebruiken, zullen dit in maand 1 ook doen). Modificaties hierop zouden kunnen werken met aanbodsafhankelijke transities (het aanbod van legale middelen is groter dan dat van illegale middelen, en de toegang tot illegale middelen kan ook bemoeilijkt of vergemakkelijkt worden door meer repressief of meer gedoogbeleid, respectievelijk) in aanvulling van tijds-, leeftijds-, geslachts- en SES- afhankelijkheid. Merk op dat de afhankelijkheid van leeftijd in deze modellen niet enkel belangrijk is om de progressie van een populatie of een cohort te modelleren, maar ook om eventuele permanente (en eventueel progressief verergerende) gezondheidsschade correct toe te rekenen op de nog resterende levensduur (wat afhankelijk is van de leeftijd). In dit model wordt impliciet aangenomen dat ‘niet-problematisch gebruik’ gelijk staat aan ‘occasioneel gebruik’. Verder is te zien in figuur 6.1 dat iemand die ‘problematisch gebruiker’ is geweest, niet kan terugkeren naar ‘occasioneel gebruiker’. Dit zou in dit model de gezondheidsschade van iemand die ex-probleemgebruiker is, maar toch occasioneel gebruiker blijft, gelijkschakelen met die van iemand die occasioneel gebruiker is, maar nooit probleemgebruiker is geweest. Om dit te kunnen modelleren moeten dus extra compartimenten worden gecreëerd, die hier om redenen van overzichtelijkheid niet zijn opgenomen. In overeenstemming hiermee zouden ook aparte compartimenten voor multi-middelen gebruik (bijv. ‘problematisch alcohol en occasioneel cannabis’ of ‘ex-probleem soft gebruiker en occasioneel hard gebruiker’) kunnen worden opgenomen. Dit zou de complexiteit van dit model aanzienlijk doen toenemen, maar in het licht van de vaststelling dat morbiditeit en mortaliteit sterk toenemen door simultaan gebruik van verschillende middelen, lijkt deze benadering de meest relevante voor het kwantificeren van gezondheidsschade op populatievlak ten gevolge van middelengebruik. Het moet duidelijk zijn op basis van dit rapport dat de meeste gegevens die nodig zijn om zulk model te kunnen parametriseren en valideren, niet voorhanden zijn, zelfs als we niet zouden proberen de impact van interventiestrategieën mee te modelleren. Inderdaad, vele gegevens ontbreken zelfs om de huidige beginsituatie te kunnen
85
opgeven (leeftijdsspecifieke prevalentie naar ernst van middelengebruik). Achter elk compartiment in dit model zou ook een beslissingsboom moeten schuilgaan die weergeeft (afhankelijk van tijdsduur van gebruik, leeftijd, geslacht, eventueel ook van socioeconomische status) wat de geassocieerde gemiddelde gezondheidsschade is. Merk in dit verband op dat vanuit elk compartiment (inclusief ‘geen gebruiker’) een pijl vertrekt naar de absorberende staat, ‘dood’. Ook deze pijlen zijn omwille van de overzichtelijkheid in deze louter illustratieve figuur niet weergegeven. Een veel eenvoudiger model zou er in kunnen bestaan om alle transities enkel afhankelijk te maken van leeftijd, en een gesloten cohort te modelleren van de geboorte tot de dood. Bij elk cyclus die het model doorloopt, veroudert het cohort tot op het einde van de simulatie, wanneer het volledige cohort overleden is. Tijdens die levensloop worden dan relevante gebeurtenissen (mate van gebruik en geassocieerde gezondheidsschade) geregistreerd en geaccumuleerd. Zo kan dan in een simulatie een cohort zonder interventie vergeleken worden met een cohort waar wel een interventie in gebeurde. Ook voor dit soort model moet het duidelijk zijn dat momenteel vrijwel alle gegevens ontbreken om het te parametriseren en valideren. Vooral de transities van softere middelen (gateway functie) naar hardere middelen zijn onbekend, en dit des te meer als ze leeftijdsspecifiek moeten gemaakt worden. Verder is ook de impact van interventies (inclusief preventie) op elk van de transities onbekend. Wel zou eventueel kunnen worden nagegaan welke transities het meest invloedrijk zijn in het genereren van gezondheidsschade, en dus welke transities preventiestrategieën preferentieel zouden moeten reduceren, om effectiever te zijn. Maar het moet tevens duidelijk zijn uit dit rapport dat een integraal preventiebeleid gericht is op het reduceren van alle transities naar ‘ergere’ compartimenten, en het verhogen van transities (terugkeer) naar betere compartimenten. Zulk vereenvoudigd model zou verder kunnen gesimplificeerd worden tot slechts 1 illegaal middel, bijv. cannabis, ook de focus van dit rapport. In dit geval wordt het model gereduceerd tot de figuur 6.2. Dit model vertrekt van een cohorte niet-gebruikers, die met het voortschrijden van de tijd al dan niet occasioneel cannabis gebruiken. Sommige occasioneel gebruikers worden probleemgebruikers, en sommige probleemgebruikers stoppen hun gebruik en worden terug occasioneel gebruikers, of niet- gebruikers, maar dan met een verleden als probleemgebruiker (en de geassocieerde gezondheidsproblemen, afhankelijk van de geaccumuleerde duur van hun problematisch gebruik). Afgezien van het nog steeds aanwezige gegevensprobleem, kan men zich de vraag stellen of deze benadering niet te simplistisch is en dus te weinig relevant wordt voor beleidsvoering.
86
Nietgebruiker Leeftijd a
Occasioneel cannabis (a)
Problematisch cannabis (a)
Ex-probleem en occasioneel cannabis (a)
Dood Absorberende staat
Ex- probleem, niet-gebruiker (a)
Figuur 6.2. Voorbeeld van een model van cannabisgebruik
87
4. Gegevensverzameling Concreet zijn volgende gegevens nodig voor de evaluatie van drugpreventie waarbij de effecten worden uitgedrukt in termen van gezondheidswinst op populatieniveau (van de gegevens aangeduid met * weten we zeker dat ze (gedeeltelijk) voorhanden zijn in Vlaanderen): •
Effectiviteit van preventieve maatregelen in o Het verminderen van gebruik o Het uitstellen van eerste gebruik o Het verminderen van transities van ‘soft’ naar ‘harder’ gebruik
•
Leeftijds- en geslachtsspecifieke mortaliteit ten gevolge van gebruik* o Leeftijdsspecifieke gezondheidseffecten (morbiditeit en mortaliteit) voor elk van de compartimenten in de modelstructuren uit figuren 6.1 en 6.2. Leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalentie van gebruik* Leeftijds- en geslachtsspecifieke incidentie van gebruik* Leeftijds- en geslachtsspecifieke mortaliteit en levensverwachting, alle oorzaken*
• • •
Wil men dit uitbreiden naar een gezondheidseconomische evaluatie, dan zijn bovendien volgende gegevens nodig: •
• •
•
Interventiekosten: directe kosten van personeel en middelen o hoeveel % van de personeelstijd wordt besteed aan de interventie? o welke (herbruikbare/niet-herbruikbare) middelen worden ingezet om de interventie door te voeren en hoeveel kost dit (met onderscheid vaste/variabele kosten)? o Eenheidskosten personeel (salaris) o Eenheidskosten middelen (gebouwen, materialen, transport, didactisch materiaal) Directe behandelingskosten: directe medische kosten van behandeling van symptomatische (fysische en psychische) gezondheidsproblemen gerelateerd aan elk van de compartimenten in de modelstructuren uit figuren 6.1 en 6.2. Indirecte productiviteitskosten: impact van verschillende niveaus van gebruik op o absenteïsme door morbiditeit o verminderde persoonlijke ontwikkeling en productiviteitsniveau o werkloosheid Indirecte ‘controle’ kosten o repressieve en (secundaire) preventieve middelen, voor maatschappelijke overlast (bijv. politie en controle, gevangenissen, e.d.) die lineair gerelateerd zijn aan het aantal gebruikers die niet-lineair gerelateerd zijn aan het aantal gebruikers
In wat volgt, wordt voor deze noodzakelijke gegevens achtereenvolgens nagegaan hoe deze (kunnen) bekomen worden.
88
4.1. Effectiviteit van preventieve maatregelen ten aanzien van cannabisgebruik Hieronder wordt getracht de bestaande epidemiologische evaluatiemethoden van evidence based medicine toe te passen op evidence based drugpreventie38. Welk potentieel hebben die methoden om de effecten van preventie ten aanzien van cannabisgebruik te meten? Grimes en Schulz (2002) schetsen een stand van zaken van het klinisch onderzoek en komen tot volgende classificatie:
Figuur 6.3. Algoritme voor classificatie van types klinisch onderzoek (Grimes en Schulz, 2002, p. 58)
38
Er werd reeds eerder op gewezen dat de norm voor evaluatieonderzoek uit het biomedische model niet zonder meer kan worden overgenomen voor het evalueren van gezondheidspromotie (cfr. Hfst. 5; 4.2. VIG: Effectiviteit en evaluatie van gezondheidspromotie). Stevens en Van den Broucke (2001) stellen, in navolging van Davies en MacDonald (1998), Raczynski en DiClemente (1999) en Tones (1999), dat men geen epidemiologische indicatoren als maat voor het bepalen van de effecten van gezondheidsbevorderende interventies kan nemen. Ze schrijven: “Veel evaluatiestudies interpreteren veranderingen in morbiditeit en mortaliteit, of het uitblijven daarvan, als uitkomstmaat voor interventies. Daarbij wordt echter de multicausaliteit van gezondheid over het hoofd gezien: gezondheidspromotie is slechts één van de vele factoren die mee de evolutie in epidemiologische variabelen bepaalt. Epidemiologische cijfers kunnen dus wel gebruikt worden als indicatoren om de gezondheidsstatus van een gegeven populatie te monitoren, maar niet als instrument voor de evaluatie van interventies” (p. 25). Aangezien de onderzoeksopdracht uitdrukkelijk luidt om een methode te ontwikkelen om de effecten van drugpreventie na te gaan in termen van gezondheidswinst op bevolkingsniveau, gaan we hier alsnog na welk potentieel de epidemiologische onderzoeksmethodologie heeft voor het evalueren van drugpreventie.
89
Hierbij moet opgemerkt worden dat slechts de basisdesigns van de onderzoeksmethoden hier worden besproken en dat slechts gewezen wordt op de belangrijkste problemen. Enerzijds zou het te ver leiden om alle onderzoeksmethoden uitgebreid te bespreken. Anderzijds werd reeds eerder gewezen op de vele methodologische problemen waarop onderzoekers botsen willen ze drugpreventie evalueren. 4.1.1. Experimenteel onderzoek 4.1.1.1. Randomised controlled trial (RCT) Schematisch kan de RCT als volgt worden voorgesteld: Experimentele groep/ interventie
Basispopulatie effect?
Onderzoekspopulatie
Voormeting effectvariabele(n) + andere variabelen
R*
contrast?
Controle groep/ geen interventie
Inclusie/ exclusie criteria
Nameting effectvariabele(n)
Nameting effectvariabele(n)
tijd Figuur 6.4.
Basisschema van een RCT (naar Bouter en van Dongen, 2000, p. 112) * R = Randomisatie: aselecte toewijzingsprocedure zodat iedere onderzoekspersoon evenveel kans heeft om in de interventiegroep terecht te komen
Kenmerkend voor de RCT is de gerandomiseerde toewijzing van de respondenten in een experimentele en een controlegroep. De experimentele groep ondergaat een bepaalde interventie, terwijl de controlegroep die niet ondergaat. Meestal, maar dit is niet noodzakelijk, gebeurt bij beide groepen een vòòr- en nameting. Door de resultaten van die metingen te vergelijken, kan het effect van de interventie worden gemeten. “Het experiment is voor epidemiologen het neusje van de zalm. In de epidemiologie en andere onderzoeksdisciplines geldt het gerandomiseerde experiment als paradigma, als standaardvoorbeeld van hoe oorzaakgevolgonderzoek moet worden opgezet. Het nauwgezet opvolgen van de voorschriften voor experimenteel onderzoek geeft optimale garanties voor valide onderzoeksuitkomsten. Zolang overwegingen van praktische of ethische aard dit niet verhinderen, heeft het opzetten van een experiment de voorkeur” (Bouter en van Dongen, 2000, p. 111). Echter, die zogenaamde gouden standaard is niet langer houdbaar voor het evalueren van gezondheidspromotie (Tones, 1999). Men botst immers op heel wat ethische en praktische problemen.
90
Tones (1999) somt de belangrijkste problemen op: Praktisch - Randomisering is in de praktijk moeilijk te realiseren en kunstmatig. - In realistische omstandigheden is het vrijwel onmogelijk te voorkomen dat er personen uit de controlegroep met de preventieve interventie worden ‘besmet’39. Ethisch bezwaar: Bij een RCT wordt één groep wel en een andere niet aan een interventie blootgesteld. Het is echter onethisch om aan mensen interventies te ontzeggen die mogelijk later (problematisch) cannabisgebruik voorkómen. 4.1.1.2. Non-randomised controlled trial Als alternatief kan worden gekozen voor een non-randomised controlled trial. Bij dergelijk onderzoek worden de groepen niet random toegewezen aan een experimentele en controlegroep, maar worden andere manipulaties gebruikt om de vergelijkbaarheid tussen de experimentele groep en een (niet-random gekozen) referentiegroep te bevorderen. Hier bestaat het gevaar van de selectiebias: de gevonden verschillen ná de interventie hebben niets te maken met de interventie zelf, maar met verschillen tussen de groepen al vóórdat de interventie startte. Bovendien blijft het ethisch bezwaar bestaan. Stel bijvoorbeeld dat een school de effectiviteit van een drugpreventieve interventie gericht naar leerlingen van het vierde middelbaar wil nagaan. De school telt 50 leerlingen in het vierde middelbaar, verdeeld over twee klassen. Om praktische redenen worden die 50 leerlingen niet random verdeeld in een experimentele en een controlegroep, maar wordt voor een non-randomised controlled trial gekozen: één klas wordt blootgesteld aan de interventie (experimentele groep), de andere klas niet (controlegroep). Het is echter erg waarschijnlijk dat het druggebruik van de leerlingen (eveneens) wordt beïnvloed door andere verschillen tussen die klassen (bijv. sfeer in de klas) dan het al dan niet blootgesteld worden aan de interventie. Zoals eerder vermeld, wordt dit onderzoeksopzet in het EU-DAP project aangewend (cfr. Hfst. 4; 2.2.2.4. Unplugged voor de eerste graad: EU-DAP project). 4.1.2. Observationeel onderzoek 4.1.2.1. Cohortstudie De definitie van de term ‘cohort’ is verschillend binnen de sociale wetenschappen en de epidemiologie. Volgens de enge definitie die in de sociale wetenschappen wordt gehanteerd, omvat een cohort personen die rond dezelfde periode geboren zijn (geboortecohort) of die eenzelfde gebeurtenis hebben meegemaakt (bijv. tijdens een bepaalde periode in hetzelfde bedrijf gewerkt of op dezelfde school gezeten). Volgens de epidemiologische definitie is een cohort gewoon een groep personen die gedurende een bepaalde periode in een onderzoek wordt opgevolgd.
39
Uhl (1998) wees er bij de bespreking van de methodologische problemen (Hfst. 5; 3.2. Methodologische problemen) op dat mensen op verscheidene manieren (al dan niet) preventief worden beïnvloed, onder andere door gelijktijdige interventies. Hij raadde daarom aan interventies te evalueren aan de hand van de RCT. Echter, ook de controlegroep kan ‘besmet’ worden met de interventie waaraan de experimentele groep wordt blootgesteld. Bijvoorbeeld: stel dat een steekproef van de Vlaamse jeugdbewegingen random wordt verdeeld in een experimentele en een controlegroep. De jeugdbewegingen uit de experimentele groep krijgen het VADproject ‘drugsinbeweging’ aangeboden, de jeugdbewegingen uit de controlegroep niet. Het is echter erg waarschijnlijk dat een aantal jeugdbewegingen uit de controlegroep lucht krijgen van dit project en de website van het project raadplegen.
91
De schematische voorstelling van een cohortstudie:
Basispopulatie
Onderzoekspopulatie
Wel geëxponeerd
Meting expositiefactor(en) + meting andere variabelen (determinanten) + voormeting effectvariabele(n)
Nameting effectvariabele(n)
contrast? vergelijkbaarheid?
Niet geëxponeerd
Inclusie/ exclusie criteria
effect?
Nameting effectvariabele(n)
tijd
Figuur 6.5.
Basisschema van een cohortonderzoek (naar Bouter en van Dongen, 2000, p. 116)
“[…] (the cohort study) would identify two groups (or cohorts) of patients, one cohort which did and the other which did not receive the treatment of interest. Such a study would then follow these two cohorts forward in time, counting the adverse events that occurred in each. In this case, the direction of inquiry is forward in time […]” (Sackett et al., 1991, p. 287). Een cohortonderzoek wordt meestal opgesteld met een prospectief doel, maar kan tevens voor retrospectief onderzoek worden aangewend. Dit laatste geval is eigenlijk een vorm van case control onderzoek. Bij de bespreking van case control studies, wordt hier dieper op ingegaan. Dergelijk onderzoek is eigenlijk vergelijkbaar met non-randomised controlled trials. Het grootste verschil is dat cohortstudies over het algemeen betrekking hebben op een langere periode dan non-randomised controlled trials en dat er meer meetmomenten zijn (tussentijdse metingen komen vaker voor). “The cohort study has important strengths and weaknesses. Because exposure is identified at the outset, one can only assume that the exposure preceded the outcome. Recall bias is less of a concern than in the case-control study. The cohort study enables calculation of true incidence rates, relative risks, and attributable risks. However, for the study of rare events or events that take years to develop, this type of research design can be slow to yield results and thus prohibitively expensive” (Grimes en Schulz, 2005, p. 58).
92
4.1.2.2. Case-control studie Basisschema: 1
identificeren
Basispopulatie
verzamelen
Meting expositiefactor(en) + andere determinanten
3
Patiënten met de ziekte
effect?
Meting expositiefactor(en) + andere determinanten
3
Controlepersonen selecteren
2 tijd
Figuur 6.6.
Basisschema van een case-control studie (naar Bouter en van Dongen, 2000, p. 132)
De definitie van een case control studie (of een patiëntencontrole of gevallencontrole onderzoek) volgens Minerva. Tijdschrift voor Evidence Based Medicine luidt als volgt (www.minerva.be): “In een case-control onderzoek gaat men uit van een groep personen met een bepaalde ziekte of te onderzoeken uitkomst (cases) en een groep personen zonder deze eigenschappen (controls). Men meet en vergelijkt de blootstelling aan een mogelijke risicofactor in elk van beide groepen. Het relatieve risico van blootstelling wordt in een case-control onderzoek geschat en uitgedrukt als de odds ratio. Case-control onderzoeken worden vooral toegepast in etiologisch onderzoek […]”. In een medische setting, verloopt een case-control studie als volgt: “In a case-control study, the investigator gathers ‘cases’ of patients who already have suffered some adverse event and ‘controls’ who have not. Both groups are then questioned (or their records examined) about whether they received the treatment of interest; if those patients who had the adverse outcome were more likely to have undergone the treatment, this would constitute some evidence, though not very strong, that the treatment might cause, or at least precipitate, the adverse outcome. So in this case the direction of inquiry is backwards in time […]” (Sackett et al., 1991, p. 289). Wil men aan de hand van een case-control studie cannabispreventie evalueren, dan moet men allereerst personen verzamelen die cannabis (problematisch) gebruiken. Vervolgens worden deze gebruikers gematched met niet-gebruikers: voor elke gebruiker wordt minstens één niet-gebruiker geselecteerd die gelijke scores heeft op relevante variabelen (variabelen waarvan geweten is dat ze gerelateerd zijn aan cannabisgebruik). Er wordt met andere woorden voor elke gebruiker een controlepersoon gezocht die hetzelfde profiel heeft als de gebruiker. Bij de individuen uit beide groepen wordt vervolgens retrospectief informatie verzameld met betrekking tot de blootstelling aan relevante factoren in het verleden (bijv. bepaalde (cannabis)preventieve interventies).
93
De belangrijkste problemen die zich bij dit soort onderzoek voordoen zijn: het selecteren van cannabisgebruikers en controlepersonen voor deze gebruikers en het meten van de expositiefactoren. Zeker dit laatste is geen sinecure: “De expositiemeting heeft betrekking op enig tijdstip in het verleden. Doorgaans kan men niet terugvallen op geregistreerde expositiegegevens en is men aangewezen op navraagmethoden. Dit betekent dat een groot beroep wordt gedaan op het geheugen van de respondenten. Sommige exposities zijn op deze wijze in het geheel niet te achterhalen (bijvoorbeeld lichaamsconcentraties van bepaalde stoffen), andere niet nauwkeurig (complexe gedragingen, zoals voeding). Het gevaar is reëel dat de uitkomst van expositiemeting wordt beïnvloed door de inmiddels aanwezige kennis omtrent de ziektestatus (bij de respondent, bij de onderzoeker)” (Bouter en van Dongen, 2000, p.135). Om deze problemen te verhelpen, worden de ‘cases’ soms gehaald uit bestaande cohorts. Nadelig is echter dat de onderzoeker niet kan bepalen welke variabelen worden onderzocht. “In een retrospectief cohortonderzoek gaat men uit van een groep personen met een bepaalde ziekte of uitkomst (cases). De kenmerken en eerder vastgelegde informatie over vroegere blootstelling aan mogelijke risicofactor(en) wordt vergeleken met deze van personen zonder de betreffende ziekte of uitkomst (controls)” (www.minerva.be). Ook bij deze methode geldt dat wel een associatie kan gevonden worden tussen variabelen, maar dat de causaliteit van het verband nooit kan worden aangetoond. Toch kan men deze methode trachten aan te wenden om de effecten van drugpreventieve interventies na te gaan. 4.1.2.3. Cross-sectioneel onderzoek De onderzoeksdesigns die tot nu toe werden besproken, zijn alle longitudinaal: er zijn minimaal twee meetmomenten (één om de ziektestatus en één om de expositiestatus vast te stellen) per individu. Bij cross-sectioneel onderzoek, worden de expositiefactor, de ziektestatus en eventueel andere factoren bij ieder individu echter op hetzelfde tijdstip gemeten. Het ontbreken van een tijdsas, maakt dat het cross-sectionele onderzoeksdesign moeilijk te schematiseren is. “[…] cross-sectional studies are done to examine the presence or absence of disease and the presence or absence of an exposure at a particular time. Thus, prevalence, not incidence, is the focus. Since both outcome and exposure are ascertained at the same time […], the temporal relation between the two might be unclear” (Grimes en Schulz, 2005, p. 58). Dit onderzoeksdesign is eerder geschikt om de prevalentie van druggebruik te schatten, dan om preventie te evalueren.
94
4.2. Leeftijdsspecifieke gezondheidseffecten (morbiditeit en mortaliteit) van cannabisgebruik Ook hier wordt gekeken naar het potentieel van de klinische onderzoeksmethoden om de (leeftijdsspecifieke) gezondheidseffecten van cannabisgebruik na te gaan. 4.2.1. Experimenteel onderzoek 4.2.1.1. RCT Stel dat men via RCT de leeftijdsspecifieke gezondheidseffecten van cannabisgebruik zou willen nagaan, dan zou men uit de Vlaamse populatie representatieve steekproeven van elke leeftijdscategorie moeten trekken. Vervolgens zou men de respondenten uit die steekproeven random moeten toewijzen aan experimentele en controlegroepen: de respondenten uit de experimentele groepen worden verplicht cannabis te gebruiken, terwijl de respondenten uit de controlegroepen wordt verboden cannabis te gebruiken. Vervolgens wordt nagegaan welk effect cannabisgebruik heeft op de gezondheid. Het mag duidelijk zijn dat dergelijk onderzoek om praktische, ethische en juridische redenen niet uitvoerbaar is. 4.2.1.2. Non-randomised controlled trial Als alternatief kan ook hier een non-randomised controlled onderzoek worden gevoerd. Personen van (verschillende leeftijden) die willen meewerken aan het onderzoek, kiezen er zelf voor al dan niet cannabis te gebruiken. Door die zelfselectie, zijn de respondenten uit de experimentele en controlegroepen echter niet langer vergelijkbaar. Het is namelijk erg waarschijnlijk dat respondenten die ervoor kiezen cannabis te gebruiken, ook op andere vlakken verschillen van de respondenten die er voor kiezen geen cannabis te gebruiken. Bij een vergelijking van de gezondheid van beide groepen, kan dan ook niet met zekerheid worden gesteld dat het gebruiken van cannabis de oorzaak is voor gevonden verschillen, of dat andere omstandigheden of kenmerken daar aanleiding toe hebben gegeven. Bovendien kunnen slechts de effecten die zich op relatief korte termijn voordoen, worden gemeten. 4.2.2. Observationeel onderzoek 4.2.2.1. Cohortstudies Een cohortstudie waarbij zowel het cannabisgebruik als gezondheidsdeterminanten van de individuen uit het cohort worden gemeten, kan relevante informatie opleveren omtrent de gezondheidseffecten van cannabisgebruik. Nadelig is echter dat dergelijk onderzoek over zeer lange tijd loopt (liefst tot het cohort is uitgestorven). Het is een erg dure vorm van onderzoek waarbij men zeer lang moet wachten op de resultaten. 4.2.2.2. Case-control studies Als alternatief voor het cohortonderzoek, kan worden gekozen voor een case-control studie. Stel dat men aan de hand van een case-control studie wil nagaan of bepaalde gezondheidsschade is veroorzaakt door cannabisgebruik, dan moet men allereerst patiënten met de ziekte (bijv. schizofrenie of longkanker) verzamelen. Vervolgens selecteert men controlepersonen voor die ‘patiënten’. Daarna wordt bij de individuen uit beide groepen nagegaan of zij cannabis hebben gebruikt en zo ja, in welke mate (beginleeftijd, frequentie, hoeveelheid, problematisch gebruik, e.d.). Echter, zelfs als uit dergelijk onderzoek blijkt dat cannabisgebruik geassocieerd is met schizofrenie of
95
longkanker, dan toont dit nog geen causaal verband aan. Toch is dit wellicht de meest haalbare methode om de gezondheidseffecten van cannabisgebruik na te gaan. Het opzetten van case-control studies is echter geen sinecure. Schulz en Grimes (2002) schrijven hieromtrent: “Case-control studies can yield important scientific findings with relatively little time, money and effort compared with other study designs. […] Unfortunately, case-control designs also tend to be more susceptible to biases than other comparative studies. Although easier to do, they are also easier to do wrong. Five main notions guide investigators who do, or readers who assess, case-control studies. First, investigators must explicitly define the criteria for diagnosis of a case and any eligibility criteria used for selection. Second, controls should come from the same population as the cases, and their selection should be independent of the exposures of interest. Third, investigators should blind the data gatherers to the case or control status of participants or, if impossible, at least blind them to the main hypothesis of the study. Fourth, data gatherers need to be thoroughly trained to elicit exposure in a similar manner from cases and controls; they should use memory aids to facilitate and balance recall between cases and controls. Finally investigators should address confounding in case-control studies, either in the design stage or with analytical techniques” (p. 431). 4.2.2.3. Cross-sectioneel onderzoek Het cross-sectioneel onderzoeksdesign kan in deze context worden aangewend om de aan- of afwezigheid van een ziekte na te gaan, terwijl op hetzelfde moment ook het cannabisgebruik wordt bevraagd. Dergelijke studies laten echter niet toe om uitspraken te doen over de gezondheidseffecten van cannabisgebruik. Het gaat eerder om prevalentiestudies die toelaten om de gezondheid en het cannabisgebruik van de bevolking te beschrijven. 4.3. Prevalentie en incidentie van gebruik De leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalentie en incidentie van cannabisgebruik kan worden nagegaan aan de hand van cross-sectioneel onderzoek, met name kwantitatief onderzoek bij representatieve steekproeven van de Vlaamse bevolking. In België kunnen gegevens hieromtrent verzameld worden aan de hand van de ‘Gezondheidsenquête door middel van het interview’ (cfr. Hfst. 1; 1. Prevalentie van gebruik). In de vragenlijst zijn reeds een aantal vragen rond cannabisgebruik opgenomen, maar het zou interessant zijn nog meer aspecten van het cannabisgebruik te bevragen, zoals bijvoorbeeld de leeftijd bij eerste gebruik, frequentie van gebruik, hoeveel cannabis wordt gebruikt per gebruiksgelegenheid e.d. Ook de schoolgaande bevolking wordt hieromtrent bevraagd. Aan de hand van de resultaten van verscheidene enquêtes (VAD-leerlingenbevraging, HBSC-studie, ESPAD onderzoek,...) kan een beeld worden gevormd omtrent de prevalentie en incidentie van cannabisgebruik bij de schoolgaande bevolking. Tot op heden zijn de gegevens omtrent prevalentie en incidentie slechts gebaseerd op zelfrapportering. Zoals eerder vermeld, kan de betrouwbaarheid hiervan in vraag worden gesteld (cfr. Hfst. 5; 3.2. Methodologische problemen). Er bestaat een betrouwbare methode om het vrij recente gebruik40 van cannabis op te sporen, namelijk het nemen van bloed- of urinestalen. Zo bijvoorbeeld zou het CLB (Centrum voor Leerlingenbegeleiding) urinestalen van leerlingen kunnen onderzoeken op het gebruik van cannabis.
40 Cannabinolderivaten kunnen enkele dagen na het gebruiken van cannabis nog opgespoord worden in bloeden urinestalen, bij chronisch gebruikers zelfs tot een maand na gebruik (persoonlijke mededeling,Prof. Dr. Ph. Jorens, 12 oktober 2005).
96
Deze methode heeft wel haar beperkingen. Zo bijvoorbeeld staan de analysemethoden nog niet helemaal op punt en kunnen aspecten zoals de leeftijd bij eerste gebruik, de hoeveelheid van gebruik, de frequentie van gebruik en dergelijke meer (nog) niet worden achterhaald. Verder zijn er ethische en juridische bezwaren. 4.4. Levensverwachting en mortaliteit, alle oorzaken en door druggebruik De FOD Economie, Algemene Directie Statistiek, Dienst Demografie presenteert gegevens omtrent de levensverwachting bij de geboorte voor de Belgische bevolking (http://statbel.fgov.be/). De oorzaken van mortaliteit in België kunnen worden teruggevonden in de ‘Nationale Databank Mortaliteit’ (cfr. Hfst. 1; 2.1. Mortaliteit). Deze databank is echter van mindere kwaliteit. Bovendien omvat de definitie van ‘druggerelateerd overlijden’ die in deze databank wordt gehanteerd, lang niet alle overlijdens waarbij een drug als oorzaak kan worden geduid. Hierbij willen we nogmaals opmerken dat er niet zoiets bestaat als een acute dodelijke dosis cannabis. 4.5. Interventiekosten Om de directe kosten van personeel en middelen goed in kaart te brengen zal een procesevaluatie noodzakelijk zijn (Dijker et al., 2000). Hierbij moeten kosten verdeeld worden in volume (tijd, menskracht, toewijsbare vaste kosten e.d.) en kost per eenheid volume. Specifiek zullen volgende gegevens moeten worden achterhaald: - Hoeveel procent van de personeelstijd besteed wordt aan de interventie; - eenheidskosten personeel (salaris); - welke middelen, al dan niet herbruikbaar, ingezet worden om de interventie door te voeren en de kostprijs ervan (met onderscheid van vaste en variabele kosten); - eenheidskosten middelen (gebouwen, materialen, transport, didactisch materiaal). Concreet zullen de coördinatoren en/of medewerkers van de interventies hieromtrent moeten worden bevraagd en zullen de relevante documenten moeten opgevraagd en bestudeerd worden. Gezien de aard van de meeste drugpreventiestrategieën, is het vrijwel onmogelijk om de preventiekosten toe te rekenen aan één welbepaalde drug. Bijvoorbeeld de preventie die specifiek gericht is op cannabis, is moeilijk te ontrafelen uit het geheel van educatieve campagnes die onder meer cannabisgebruik trachten in te dijken. 4.6. Directe behandelingskosten Directe behandelingskosten kunnen worden bekomen via enquêtes bij zorgverstrekkers en patiënten, en wellicht ook via een aantal gegevensbanken (bijv. de mutualiteiten, het RIZIV, de Minimaal Klinische Gegevens). Wel dient opgemerkt dat er in België een grote achterstand is in het beschikbaar stellen van geanonimiseerde gegevens m.b.t. de kosten voor specifieke behandelingen. Deze achterstand wordt in de hand gewerkt door het sterk gefragmenteerd karakter van de gezondheidszorg en haar budgetbeheerders, evenals de competitieve structuur van de verplichte ziekteverzekeringsinstellingen. 4.7. Indirecte productiviteitskosten Indirecte productiviteitskosten bestaan eveneens uit een volume- en een prijscomponent. De prijscomponent zou bekomen kunnen worden op basis van de gemiddelde brutoloonkost (menselijke kapitaal methode). Het volume is meer problematisch, omdat
97
die voor druggebruik niet alleen gelinkt zou zijn aan absentie, maar ook aan een verminderde productiviteit en verwezenlijking van capaciteiten. Dit soort van gegevens zou potentieel kunnen verzameld worden in een voldoende grote case-control studie. 4.8. Indirecte ‘controle’ kosten Deze kosten zouden kunnen worden berekend aan de hand van budgettaire gegevens voor veiligheid en criminaliteitsbestrijding, en schattingen van het percentage van de overlast veroorzaakt door druggebruik. Ook het toerekenen van deze kosten aan een specifieke drug lijkt a priori problematisch. Besluit In het rapport werd reeds duidelijk dat het evalueren van drugpreventie geen sinecure is, zeker niet als men de effecten van drugpreventie wil uitdrukken in termen van gezondheidswinst. De – in dit hoofdstuk – gepresenteerde modellen van druggebruik in het algemeen en cannabisgebruik in het bijzonder, tonen bijvoorbeeld aan waarom de gezondheidsschade door druggebruik niet éénvoudig te bepalen is. De gezondheidsschade is immers afhankelijk van de mate waarin men (heeft) gebruikt (occasioneel of problematisch), leeftijd van (eerste) gebruik, hoe lang men (heeft) gebruikt, al dan niet gecombineerd gebruik, leeftijd van stoppen met gebruik en dergelijke. Verder werden in dit hoofdstuk de gegevens opgesomd over welke men moet beschikken opdat men de effecten van cannabispreventiestrategieën, uitgedrukt in termen van gezondheidswinst op populatieniveau, kan berekenen. Voor elk van deze gegevens werd vervolgens nagegaan of ze reeds voorhanden zijn, en indien niet, hoe men ze zou kunnen bekomen. De case-control studie is de meest haalbare methode om – op relatief korte termijn – de gezondheidsschade van cannabisgebruik te meten. Deze methode kan ook worden aangewend om de effecten inzake druggebruik van drugpreventieve interventies te meten. Een groot nadeel hierbij is dat de onderzoeker niet zelf in de hand heeft aan welke interventies de onderzoekspersonen werden blootgesteld. Aan de hand van een RCT of non-randomised controlled trial kan men wel de effecten van één bepaalde interventie trachten te meten, maar de onderzoekers zullen hierbij met andere problemen worden geconfronteerd. De leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalentie en incidentie van cannabisgebruik in Vlaanderen kan worden nagegaan aan de hand van cross-sectioneel onderzoek. Er zijn reeds een aantal grootschalige enquêtes in Vlaanderen en België die enkele vragen omtrent cannabisgebruik bevatten, maar het is noodzakelijk om nog meer aspecten van het cannabisgebruik te bevragen (bijv. leeftijd eerste gebruik, frequentie van gebruik, hoeveel cannabis wordt gebruikt per gebruiksgelegenheid,…). Omtrent levensverwachting en mortaliteit alle oorzaken, zijn in Vlaanderen reeds gegevens beschikbaar, maar er is een gebrek aan gegevens omtrent de invloed van drugs (i.c. cannabis) op de levensverwachting en mortaliteit. Wil men bovendien de efficiëntie van drugpreventie nagaan, dan moet men allerhande kosten berekenen. Het gaat hierbij zowel over de interventie-, de directe behandelings-, de indirecte productiviteits- en de indirecte controlekosten. Deze kosten berekenen is op zich al geen sinecure, daarenboven is het veelal onmogelijk om die kosten toe te rekenen aan één welbepaalde drug.
98
99
EINDCONCLUSIES Gezondheidsschade op individueel niveau Cannabisgebruik kan niet rechtsreeks leiden tot de dood: er bestaat geen dodelijke overdosis. Gezondheidsschade is gelinkt aan de frequentie en de hoeveelheid van gebruik en (vermoedelijk) aan het THC-gehalte. Schade tijdens/na gebruik (onder invloed) Cannabisgebruik kan acute angst- en paniekreacties veroorzaken. Bovendien kan een acute psychose worden geïnduceerd door cannabisgebruik. Doordat het gebruiken van cannabis het cognitief en motorisch functioneren beïnvloedt, verhoogt het risico op ongevallen bij het uitvoeren van complexe taken (zoals bijv. autorijden). Het combineren van cannabis met alcohol, verhoogt bovendien het risico op (verkeers)ongevallen, zelfs bij lage dosissen. Schade op lange termijn Doordat cannabis (voornamelijk vermengd met tabak) wordt gerookt, hangt het grootste gezondheidsrisico van cannabisgebruik samen met het inhaleren van de rook. Cannabis roken is minstens even kankerverwekkend als het roken van tabak. Bovendien is reeds vastgesteld dat het gebruiken van cannabis hartproblemen kan veroorzaken bij mensen die leiden aan hypertensie of cardiovasculaire ziekten. Verder kan met zekerheid worden gesteld dat individuen cannabis problematisch kunnen gebruiken (cfr. DSM-IV). Personen kunnen zowel afhankelijk zijn van cannabis, als er misbruik van maken. Er werd een verband gevonden tussen cannabisgebruik en schizofrenie. Cannabisgebruik is een onafhankelijke factor bij het (versneld) ontwikkelen van schizofrenie. Tussen cannabisgebruik en stemmingsstoornissen bestaat een (minder sterk) verband, maar de causaliteit van dit verband is (nog) niet aangetoond. Gezondheidsschade op bevolkingsniveau Uit de Gezondheidsenquête door middel van het interview van 2001, blijkt dat 8,7% van de Vlaamse bevolking ouder dan 15 jaar ooit cannabis heeft gebruikt en 1,9% blijkt recent (de maand voorafgaand aan de enquête) cannabis te hebben gebruikt. Zo’n kwart tot een derde van de 16-jarige Vlaamse jongeren geeft aan ooit al eens cannabis te hebben gebruikt. De leeftijd van eerste gebruik ligt rond 14-15 jaar. Op Europees niveau ligt het percentage dagelijkse of bijna dagelijkse gebruikers in 2004 tussen de 0,2% en de 3,0% van de totale bevolking. In 1994 werd geschat dat zo’n 9% van de ooit-gebruikers van cannabis op een bepaald moment in hun leven cannabisafhankelijk is. Recente gegevens doen vermoeden dat dit cijfer tegenwoordig zelfs hoger ligt. Verder blijkt de vraag naar behandeling door cannabisgebruikers te zijn toegenomen in Vlaanderen.
100
Obstakels voor uitspraken over schade op bevolkingsniveau Ten eerste is er te weinig informatie beschikbaar over de THC-concentratie in cannabis. Het THC-gehalte is de voorbije 10 jaar mogelijks gestegen in alle cannabissoorten, maar zeker in binnenshuis gekweekte en Nedercannabis. Als de effecten van cannabisgebruik tegenwoordig ernstiger of intenser zijn dan vroeger door de (potentieel) hogere THCconcentraties in cannabis, dan zal dit ook op bevolkingsniveau worden weerspiegeld. Ten tweede is het onderzoek naar de gezondheidseffecten van cannabisgebruik een jong onderzoeksveld. Doordat het enkele decennia duurt voordat de nodige klinische observeerbare data beschikbaar zijn om conclusies te kunnen trekken, is kwantificering op populatieniveau nog niet mogelijk. Ten derde is het moeilijk om het relatieve aandeel van schade door cannabis af te zonderen van schade door alcohol en tabak. Polydruggebruik is immers de norm bij de meeste doelgroepen. Effectieve preventie Factoren die een gunstige invloed hebben De verschillende factoren die het druggebruik beïnvloeden, kunnen worden ondergebracht onder drie noemers: de mens (de individuele kenmerken van een persoon), het middel (het gebruikte product en de werking ervan) en het milieu (de omgeving waarin de mens vertoeft). Preventie moet inspelen op volgende gunstige factoren: - op de hoogte zijn van alle aspecten van middelengebruik (middel); - over voldoende persoonlijke en sociale vaardigheden beschikken (mens); - een positief en ondersteunend gezins- en schoolklimaat (omgeving). Een mix van strategieën aanwenden, blijkt één van de criteria te zijn om aan effectieve drugpreventie te doen. Een doordachte combinatie van interventies zorgt voor een meerwaarde van preventie. Een ondoordachte combinatie daarentegen, kan ondermijnend werken. Wat werkt in scholen? In de literatuur werden enkel voor drugpreventie in scholen criteria gevonden waaraan interventies moeten voldoen om evidence based te zijn. Die criteria werden opgesteld aan de hand van evaluatiestudies van (hoofdzakelijk Amerikaanse) drugpreventieve school based programma’s. Zowel Cuijpers (2002a) als het EMCDDA (Burkhart, 2002) hebben een aantal criteria geformuleerd. De aanbevelingen van Cuijpers en het EMCDDA spreken elkaar niet tegen, maar vullen elkaar aan. Daarom worden deze hieronder samen voorgesteld: - Interactieve methode, kleine groepen, intensief getrainde aanbieders - Betrekken van peer- en andere leaders - Intensief betrekken van het gezin en de gemeenschap - Zowel legale als illegale middelen bespreken - Kennis over middelen en gevolgen van gebruik vergroten - Persoonlijke vaardigheden (beslissingen nemen, zich doelen stellen, zich weten te redden) en sociale vaardigheden (assertiviteit, weerstaan aan druk van leeftijdsgenoten) versterken - Normen en attitudes van ‘belangrijke anderen’ in rekening brengen - Duidelijke normen geven inzake (niet-)gebruik - Corrigeren van verkeerde beeldvorming over het druggebruik door leeftijdgenoten
101
Wat werkt niet in scholen? Programma’s waarbij te eenzijdige informatie (bijv. omdat geen rekening wordt gehouden met de beginsituatie van de doelgroep) wordt gegeven en korte termijn, éénmalige en geïsoleerde maatregelen zijn niet effectief, want dergelijke interventies kunnen leiden tot een averechts effect. Verder blijkt dat de intensiteit van een programma en ‘booster sessions’ op zich niet voldoende zijn om het gewenste effect te resulteren: ineffectieve programma’s worden niet effectief omdat ze tijdsintensief zijn of omvat men ze (enige tijd later) in een booster sessie tracht te bekrachtigen. Wat is veelbelovend? Omtrent selectieve preventie en preventie op indicatie (preventie gericht naar individuen met hoger risico) werden tegenstrijdige resultaten gevonden wat betreft de effectiviteit. Meer onderzoek is nodig. De methodieken voor familie based interventies bestaan, maar het blijkt moeilijk te zijn om juist die gezinnen mee te krijgen die het meeste problemen hebben. Wat betreft community based preventie is het belangrijk dat een combinatie van strategieën op een doordachte manier op lokaal niveau wordt geïmplementeerd. Effectieve preventie in Vlaanderen Door het ontbreken van informatie over gezondheidseffecten van cannabisgebruik, wordt een inschatting van de potentiële gezondheidswinst door drugpreventie moeilijk. Bij de ontwikkeling van methodieken voor drugpreventie in Vlaanderen wordt rekening gehouden met de internationale criteria. VAD, een Vlaamse organisatie die werkt rond alcohol- en drugproblemen, speelt hierbij een prominente rol. VAD verzamelt informatie en expertise inzake de recente inzichten rond drugpreventie om die nieuwe kennis toe te passen in preventiemethodieken en door te geven, o.a. via vormingen. Zo bijvoorbeeld wordt bij de school based projecten (o.a. DOS) rekening gehouden met de aanbevelingen van het EMCDDA en Cuijpers. VAD tracht de verschillende maatschappelijke sectoren met verscheidene strategieën te benaderen. Hiervoor wordt hoofdzakelijk gewerkt met intermediairen. Twee problemen bemoeilijken echter het ‘evidence based werken’. Ten eerste zijn concrete evidence based aanbevelingen omtrent drugpreventie in de verschillende sectoren niet voorhanden, behalve voor school based interventies. VAD moet zich aldus zelf baseren op algemene, hoofdzakelijk theoretische inzichten omtrent drugpreventie. Ten tweede kan men intermediairen wel inzichten omtrent drugpreventie trachten bij te brengen, maar of deze juist begrepen worden en hoe er concreet mee aan de slag wordt gegaan, is vaak moeilijk te achterhalen. Men heeft aldus te weinig zicht op de implementatie van de methodieken (zowel kwantiteit als kwaliteit) om de effecten te kunnen inschatten. Ook De Sleutel is expliciet begaan met het evidence based karakter van haar preventiemethodieken. Deze organisatie volgt de recente literatuur omtrent drugpreventie op en houdt met de recente inzichten rekening bij het opzetten van drugpreventieve projecten. Ook bij de ontwikkeling van de school based projecten van De Sleutel werd rekening gehouden met de criteria van het EMCDDA. De Sleutel is bovendien betrokken bij een veelbelovend Europees onderzoeksproject (EU-DAP) dat de effecten van bepaalde schoolinterventies nagaat, om alzo bij te dragen tot de evidence rond school based drugpreventie.
102
Veel Vlaamse drugpreventieve projecten zijn adaptaties van buitenlandse projecten (bijv. MEGA, Het gat in de haag en Leefsleutels voor jongeren). Echter, ze zijn daarom niet gebaseerd op projecten waarvan de (positieve) effecten bewezen zijn. Soms is zelfs het tegengestelde het geval: zo bijvoorbeeld is MEGA gebaseerd op het Amerikaanse DARE project. Effectevaluaties van DARE tonen echter aan dat het project op lange termijn het druggebruik niet kan verminderen. Doordat MEGA geen exacte kopie, maar een adaptatie van DARE is, is het echter mogelijk dat MEGA wel effectief is. Dit is (nog) niet onderzocht. Het feit dat de effectiviteit van MEGA niet is onderzocht, is geen uitzonderlijke situatie in Vlaanderen: het gebeurt slechts zelden dat aan een drugpreventieve interventie in Vlaanderen een effectevaluatie wordt gekoppeld. Er wordt geen Vlaamse evidence verzameld. Ten eerste is er quasi geen budget, mandaat of programma voor effectevaluatie. Ten tweede botsen de onderzoekers, die een effectevaluatie op het getouw willen zetten, op heel wat methodologische en praktische problemen. Evaluatieonderzoeken rond drugpreventieve projecten in Vlaanderen zijn hoofdzakelijk procesevaluaties en formatieve evaluaties. Het gaat met andere woorden voornamelijk over kwalitatieve onderzoeken waarbij men een antwoord zoekt op vragen als: - Werd het project goed uitgevoerd? - Werd de beoogde doelgroep bereikt? - Heeft die doelgroep het project begrepen zoals bedoeld? - Zijn de reacties op het project positief of negatief? - Werd de theoretische kennis omtrent druggebruik toegepast? en - Is het project nog up-to-date? Wil men nagaan of drugpreventie het gedrag en het druggebruik van de doelgroep beïnvloedt, dan zijn effectevaluaties noodzakelijk. Echter, onderzoekers botsen op heel wat methodologische, praktische en ethische problemen als ze effectevaluaties rond drugpreventie willen opzetten (cfr. Hoofdstuk 5). Tot op heden is (quasi) niets geweten over de mate waarin (cannabis- of) drugpreventie erin slaagt om (cannabis- of) druggebruik bij jongeren te verminderen (minder frequent gebruiken, een kleinere hoeveelheid gebruiken per gebruiksgelegenheid), te doen stoppen of te vermijden dat jongeren beginnen gebruiken of op zijn minst de leeftijd van eerste gebruik te verhogen. Bovendien is weinig geweten over andere effecten in termen van niet-drugspecifiek gedrag. Sommige projecten hebben een breder doel dan louter drugpreventie. Een aantal projecten wil risicofactoren voor ‘deviant’ gedrag in het algemeen beïnvloeden, bijvoorbeeld door jongeren vaardigheden bij te brengen. Effectevaluaties die nagaan of die vaardigheden ook daadwerkelijk worden beïnvloed door die projecten, zijn eveneens schaars.
Noodzakelijke informatie om een evaluatie te kunnen maken van de effecten van drugpreventie Concreet zijn volgende gegevens nodig voor de evaluatie van drugpreventie waarbij de effecten worden uitgedrukt in termen van gezondheidswinst op populatieniveau (van de gegevens aangeduid met * weten we zeker dat ze (gedeeltelijk) voorhanden zijn in Vlaanderen): • • •
Leeftijds- en geslachtsspecifieke mortaliteit ten gevolge van gebruik* o Leeftijdsspecifieke gezondheidseffecten (morbiditeit en mortaliteit) Leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalentie van gebruik* Leeftijds- en geslachtsspecifieke incidentie van gebruik*
103
•
Leeftijds- en geslachtsspecifieke mortaliteit en levensverwachting, alle oorzaken*
•
Effectiviteit van preventieve maatregelen in o Het verminderen van gebruik o Het uitstellen van eerste gebruik o Het verminderen van transities van ‘soft’ naar ‘harder’ gebruik
Wil men dit uitbreiden naar een gezondheidseconomische evaluatie, dan zijn bovendien volgende gegevens nodig: •
• •
•
Interventiekosten: directe kosten van personeel en middelen o hoeveel % van de personeelstijd wordt besteed aan de interventie? o welke (herbruikbare/niet-herbruikbare) middelen worden ingezet om de interventie door te voeren en hoeveel kost dit (met onderscheid vaste/variabele kosten)? o Eenheidskosten personeel (salaris) o Eenheidskosten middelen (gebouwen, materialen, transport, didactisch materiaal) Directe behandelingskosten: directe medische kosten van behandeling van symptomatische (fysische en psychische) gezondheidsproblemen Indirecte productiviteitskosten: impact van verschillende niveaus van gebruik op o absenteïsme door morbiditeit o verminderde persoonlijke ontwikkeling en productiviteitsniveau o werkloosheid Indirecte ‘controle’ kosten o repressieve en (secundaire) preventieve middelen, voor maatschappelijke overlast (bijv. politie en controle, gevangenissen, e.d.) die lineair gerelateerd zijn aan het aantal gebruikers die niet-lineair gerelateerd zijn aan het aantal gebruikers
104
105
BIBLIOGRAFIE 1. Ajzen, I. (1988). Attitudes, personality and behavior. Milton Keynes: Open University Press. 2. Allott, R. Paxton, R. & Leonard, R. (1999). “Drug education: a review of British Government policy and evidence of effectiveness.” Health Education Research: Theory and Practice. 14(4): 491-505. 3. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders, Fourth Edition. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. 4. Andréasson, S., Allebeck, P., Engström, A. & Rydberg, U. (1987). “Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts.” Lancet 2: 1483-1486. 5. Anthony, J. C., Warner, L. A. & Kessier, R. C. (1994). “Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled substance, and inhalants: basic findings from the National Comorbidity Survey. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2: 244-268. 6. Arseneault, L., Cannon, M., Poulton, R., Murray, R., Caspi, A. & Moffitt, T. E. (2002). “Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study.” British Medical Journal 325:1212-1213. 7. Baas, N. J. (1997). Het effect van voorlichting op school. Een literatuurverkenning. Den Haag: Infodesk WOCD. 8. Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. 9. Beautrais, L. B., Jyce, P. R. & Mulder, R. T. (1999). “Cannabis abuse and serious suicide attempts.” The Lancet Neurology 2: 291-298. 10. Becker, T., Leese, M., Krumm, S., Ruggeri, M., Vazquez-Barquero, J. L. and the EPSILON Study Group. (2005). “Needs and quality of life among patients with schizophrenia in five European centres: what is the impact of global functioning scores?” Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 40(8): 628-634. 11. Belcher, H. M. & Shinitzky, H. E. (1998). “Substance abuse in children.” Archives in Pediatrics and Adolescent Medicine 152(10): 952-960. 12. Bergeret, I., Papageorgiou, C., Verbanck, P. & Pelc, I. (2002). “Cannabis and physical health.” In I. P. Spruit. Cannabis 2002 Report. (Pp. 44-50). Ministry of Public Health of Belgium. Technical Report of the International Scientific Conference, Brussels. Geraadpleegd op 30 mei 2005 op het internet: http://www.trimbos.nl/Downloads/English_General/Cannabis2002_Report.pdf 13. Black, D. R., Tobler, N. S. & Sciacca, J. P. (1998). “Peer helping/involvement: an efficacious way to meet the challenge of reducing alcohol, tobacco, and other drug use among youth?” The Journal of School Health 68(3): 87-93. 14. Block, J., Block, J. H., & Keyes, S. (1988). “Longitudinally foretelling drug usage in adolescence: early childhood personality and environmental precursors.” Child Development 59: 336-355. 15. Bolier, L. & Cuijpers, P. (2001). Effectieve verslavingspreventie op school, in het gezin en in de wijk. Utrecht: Trimbos-instituut. 16. Botvin, G. J., Baker, E., Filazolla, A. D. & Botvin, E. M. (1990). “A cognitive – behavioural approach to substance abuse prevention: one-year follow-up.” Addicitve Behaviors 15: 47-63. 17. Botvin, G. J. & Botvin, E. M. (1992). “Adolescent tobacco, alcohol, and drug abuse: Prevention strategies, empirical findings, and assessment issues. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 13: 290-301. 18. Botvin, G. J., Dusenbury, L., Baker, A., James-Ortiz, S., Botvin, E. M. & Kernet, J. (1992). “Smoking prevention among urban minority youth: assessing effects on outcome and mediating variables.” Health Psychology 11: 290-299. 19. Botvin, G. J., Botvin, E. M. & Ruchlin, H. (1998). “School-Based approaches to drug abuse prevention: evidence for effectiveness and suggestions for determining costeffectiveness.” In W. J. Bukoski & R. I. Evans (Eds.). Cost-benefit/cost-effectiveness research of drug abuse prevention: implications for programming and policy. (National Institute on Drug Abuse Research (NIDA), Monograph 174). Rockville, MD: NIDA.
106
20. Botvin, G. J. (1999a). “Adolescent drugs abuse prevention: current findings and future directions.” In M. D. Glantz & C. R. Hartel (Eds.) Drug abuse: origins and interventions. (Pp. 285-308). Washington DC: American Psychological Association. 21. Botvin, G. J. (1999b). “Prevention in schools.” In R. T. Ammerman & P. Ott (Eds.) Prevention and societal impact of drug and alcohol abuse. (Pp. 281-306). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Association. 22. Botvin, G. J. (2000). “Preventing drug abuse in schools: social and competence enhancement approaches targeting individual-level etiologic factors.” Addictive Behaviors 25(6): 887-897. 23. Bouter, L. M. & van Dongen, M. C. I. M. (2000). Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. (Vierde, herziene druk). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 24. Bracht, N. & Gleason, J. (1990). “Strategies and structures for citizen partnerships.” In N. Bracht (Ed.) Health promotion at the community level. (Pp. 109-124). Newbury Park, CA: Sage Publications. 25. Briss, P. A., Brownson, R. C., Fielding, J. E. & Zaza, S. (2004). “Developing and using the Guide to Community Preventive Services: Lessons learned about evidence-based public health.” Annual Review of Public Health 25: 281-302. 26. Brown, J., Kranzler, H.R. & Del Boca F. (1992). “Self-reports by alcohol and drug abuse inpatients: factors affecting reliability and validity.” British Journal of Addiction 87: 1013-1024. 27. Brown, C. H., Berndt, D., Brinales, J. M., Zong, X. & Bhagwat, D. (2000). “Evaluating the evidence of effectiveness for preventive interventions: using a registry system to influence policy through science.” Addictive Behaviors 25(6): 955-964. 28. Brown, J. H. (2001). “Youth, drugs and resilience education.” Journal of Drug Education 31(1): 83-122. 29. Brug, J., Schaalma, H., Kok, G., Meertens, R. M. & van der Molen, H. T. (Eds.). (2000). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum. 30. Bruggeman, B. (Ed.). (2001). Gids aanbod hulpverlening en preventie middelenmisbruik. Provincie Antwerpen. Lier: Drukkerij Van In. 31. Bry, B. H., Catalano, R. F., Kumpfer, K. L., Lochman, J. E. & Szapocznik, J. (1998). “Scientific findings from family prevention intervention research.” In R. S. Ashery, E. B. Robertson, & K. L. Kumpfer (Eds.), NIDA Research Monograph: Vol. 177. Drug abuse prevention through family interventions (Pp. 103-129). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. 32. Buchan, B.J., Dennis, M.L., Tims, F.M. & Diamond, G.S. (2002). “Cannabis use: consistency and validy of self-report, on-site urine testing and laboratory testing.” Addiction, 97 (Supp. 1): 98-108. 33. Burgess, R. (1997). “Deconstructing drug prevention: towards an alternative purpose.” Drugs: Education, Prevention and Policy 4(3): 271-283. 34. Burkhart, G. (2002). “Drugspreventie op scholen in de EU. Informatie- en rapportagesystemen zijn van cruciaal belang.” Drugs in beeld (september – oktober) 5. Geraadpleegd op 17 maart 2005 op het internet: http://emcdda.eu.int/ 35. Byttebier, A. (2003, 17 december). Beleidsplan. Preventie van middelengebruik. Geraadpleegd op 21 maart 2005 op het internet: http://desleutel.be/files/vlaams_beleidsplan_preventie.pdf 36. Canning, U., Millward, L. Raj, T. & Warm, D. (2004, July). Drug use prevention among young people: a review of reviews. Evidence briefing. 1st edition. Health Development Agency. Geraadpleegd op 18 april 2005 op het internet: http://www.hda-online.org.uk/Documents/ drug_use_prevention.pdf 37. Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books. 38. Channabasavanna, S. M., Paes, M. & Hall, W. (1999). “Mental and behavioral disorders due to cannabis use.” In H. Kalant, W. Corrigall, W. Hall. & R. Smart (Eds.). The health effects of cannabis. (Pp. 269-290). Toronto: Centre for Addiction and Mental Health. 39. Clayton, R. R., Cattarello, A. M. & Johnstone, B. M. (1996). “The effectiveness of drug abuse resistance education (Project DARE): 5-Year follow-up results.” Preventive Medicine 25: 307-317.
107
40. Cloots, H., Hooft, P. & Smets, H. (2004). Gezondheidsindicatoren Vlaanderen. 20012002. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Entiteit Beleidsondersteuning. Geraadpleegd op 29 maart 2005 op het internet: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidindicatoren 41. Coffey, C., Carlin, J. B., Degenhardt, L., Lynskey, M., Sanci, L. & Patton, G. C. (2002). “Cannabis dependence in young adults: an Australian population study.” Addiction 97: 187-194. 42. Coggans, N., Cheyne, B. & McKellar, S. (2003). The life skills training drug education programme: a review of research. Scottish Executive Effective Interventions Unit, Scottish Executive Drug Misuse Research Programme. Scotland: University of Strathclyde. 43. Cuijpers, P. (2002a). “Effective ingredients of school-based drug prevention programs. A systematic review.” Addictive Behaviors 27: 1009-1023. 44. Cuijpers, P. (2002b). “Peer-led and adult-led school drug prevention: a meta-analytic comparison.” Journal of Drug Education 32(2): 107-119. 45. Cuijpers, P. (2002c, 25 februari). “Prevention of cannabis use and misuse.” In I. P. Spruit. Cannabis 2002 Report (Pp. 83-94). Ministry of Public Health of Belgium. Technical Report of the International Scientific Conference, Brussels. Geraadpleegd op 30 mei 2005 op het internet: http://www.trimbos.nl/Downloads/English_General/Cannabis2002_Report.pdf 46. Cuijpers, P. (2003a). “Dertig jaar onderzoek naar de effecten van verslavingspreventie: een overzicht.” In W. Buisman (Ed.). Handboek Verslaving: hulpverlening, preventie en beleid. (Pp. C3100-1 – C3100-24). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 47. Cuijpers, P. (2003b). “Three decades of drug prevention research.” Drugs: Education, Prevention and Policy 10(1): 7-20. 48. Cummings, S. (1997). “An empowerment model for collegiate substance abuse prevention and education programs.” Journal of Alcohol and Drug Education 43(1): 46-62. 49. Davies, J. K. & Macdonald, G. (1998). Quality, evidence and effectiveness in health promotion: striving for certainties. London: Routledge. 50. De Cauter, F. (1990). Methodiek van de preventieve projectwerking. Leuven: Acco. 51. De Cauter, F. & Walgrave, L. (1999). Methodiek van de preventieve projectwerking. Leuven: Acco. 52. Decorte, T., Muys, M. & Slcok, S. (2003). Cannabis in Vlaanderen. Patronen van cannabisgebruik bij ervaren gebruikers. Leuven: Acco. 53. De Donder, E. (2004). Alcohol, illegale drugs, medicatie en gokken. Recente ontwikkelingen in Vlaanderen 2003-2004. Brussel: VAD. 54. De Haes, W. F. M. & Schuurman, J. H. (1984). “GVO, benaderingen en onderzoek.” In B. Van Gent en J. Katus (Eds.) Voorlichting. (Pp. 218). Alphen a/d Rijn: Samson. 55. De Haes, W. F. M. (1987). “Looking for effective drug education programmes: fifteen years exploration of the effects of different drug education programmes.” Health Education Research 2(4): 433-438. 56. De Maeseneire, I & Geirnaert, M. (2000). “Preventie van drugproblemen. Nieuwe trends, beleid en evaluatie”. Welzijnsgids Afl 38 (december): 141-166. 57. De Maeseneire, I. (2001). “Alcohol- en drugpreventie.” In V. Stevens & S. Van den Broucke. Gezondheidspromotie 2001. Gezondheidspromotie in Vlaanderen. (Pp. 161-172). Leuven-Apeldoorn: Garant. 58. De Maeseneire, I. & Rosiers, J. (2003). Cahier. Evaluatie: een thema in de kijker. Brussel: VAD. 59. Demarest S., Van der Heyden J., Gisle L., Buziarsist J., Miermans P. J., Sartor F., Van Oyen H. & Tafforeau J. (2002). Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 2001. IPH/EPI Reports Nr 2002-25. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie. Geraadpleegd op 12 april 2005 op het internet: http://iph.fob.be/sasweb/his/nl/index.htm 60. Denekens, J. P. M. & Van den Broucke, S. (1999). “De Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen: een richtsnoer voor lokale preventie.” Tijdschrift voor Geneeskunde 55: 1195-1204.
108
61. Devriendt, W. (2003a). “Drugs in de jeugdbeweging, hoe deal je ermee?” VADberichten 4:9. 62. Devriendt, W. (2003b). “www.partywise.be: van enkele wijze gedachten tot een preventieconcept voor feestjes.” VAD-berichten 4: 5-6. 63. Dielman, T. E. (1994). “School-based research on the prevention of adolescent alcohol use and misuse: Methodological issues and advances.” Journal of Research on Adolescence 4: 271-293. 64. Dijker, A., van Dongen, M. & Brug, J. (2000). “Evaluatie van gezondheidsvoorlichting.” In J. Brug, H. Schaalma, G. Kok, R. M. Meertens & H. T. van der Molen (Eds.). Gezondheids-voorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. (Pp. 133-158). Assen: Van Gorcum. 65. Doll, R., Peto, R., Wheatley, K., Gray, R. & Sutherland, I. (1994). “Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors.” British Medical Journal 309: 901-910. 66. Dom, G. (red.). (1999). Dubbeldiagnose, als verslaving en psychische problemen samengaan. Berchem: EPO. 67. Donaldson, S. I., Graham, J. W. & Hansen, W. B. (1994). “Testing the generalizability of intervening mechanism theories: understanding the effects of adolescent drug use prevention interventions.” Journal of Behavioral Medicine 17: 195-216. 68. Drugoverlegplatform Brugge, Werkgroep Onderwijs. (2003). Nodenbevraging secundaire scholen. Stad Brugge. Ongepubliceerd onderzoeksrapport. 69. Drummer, O. H., Chu, M. & Gerostamoulos, J. (2001). Cannabis and the risk of road traffic crashes. Proceedings of the 2001 road safety research, policing and education conference, Melbourne. 70. Drummond, M., O’Brien, B., Stoddart, G. & Torrance, G. (1997). Methods for the economic evaluation of health care programmes (Second edition). Oxford: Oxford University Press.Dryfoos, J. G. (1993). “Preventing substance use: rethinking strategies.” American Journal of Public Health 83(6): 793-795. 72. Dumont, D. (2000). “Het Donna-project in Oostende: Drugspreventie in het basisonderwijs.” Sociaal 21(7): 17-19. 73. Dusenbury, L., Falco, M. & Lake, A. (1997). “A review of the evaluation of 47 drug abuse prevention curricula available nationally.” The Journal of School Health 67(4): 127-132. 74. Earlywine, M. (2002). Understanding marijuana. A new look at the scientific evidence. Oxford: University Press. 75. Eggert, L. L., Seyl, C. D. & Nicholas, L. J. (1990). “Effects of a school-based prevention program for potential high school dropouts and drug abusers.” International Journal of the Addictions 25: 773-801. 76. Eggert, L. L., Thompson, E. A., Herting, J. R., Nicholas, L. J. & Dickers, B. G. (1994). “Preventing adolescent drug abuse and high school dropout through an intensive school-based social network development program.” American Journal of Health Promotion 8: 202-215. 77. EMCDDA. (2002, 28 August). The DRD-Standard, version 3.0. EMCDDA standard protocol for the EU Member States to collect data and report figures for the Key Indicator Drug-Related Deaths by the Standard Reitox tables. Lisbon. 78. EMCDDA. (2004). Jaarverslag 2004. Stand van zaken van de drugproblematiek in de Europese Unie en Noorwegen. Portugal: EMCDDA. Geraadpleegd op 16 mei 2005 op het internet: http://annualreport.emcdda.eu.int/download/ar2004-nl.pdf 79. Engels, R. C. M. E., Knibbe, R. A., De Vries, H., Drop, M. J. & van Breukelen G. J. P. (1999). “Influences of parental and best friends’ smoking and drinking on adolescent use: a longitudinal study.” Journal of Applied Social Psychology 29(2): 337-361. 80. Ennett, S. T., Rosenbaum, D. P., Flewelling, R. L., Bieler, G. S., Ringwalt, C. L. & Bailey, S. L. (1994). “Long-term evaluation of drug abuse resistance education.” Addictive Behaviors 19(2): 113-125. 81. Faggiano, F. (2004). EU-Dap – European Drug Addiction Prevention trial. The Evaluation of the Efficacy of a School-based Program for Prevention of Drug Abuse. Study Presentation. Geraadpleegd op 12 september 2005 op het internet: http://www.eudap.net/1EU-DAP.DOC
109
82. Federale Regering (2001). Federale beleidsnota drugs. (19.01.01). Koninkrijk België, Brussel. 83. Fendrich, M. & Xu, Y. (1994). “The validity of drug use reports from juvenile arrestees.” The International Journal of the Addictions 29: 971-985. 84. Fergusson, D. M., Horwood, L. J., Lynskey, M., T. & Madden P. A. F. (2003). “Early reactions to cannabis predict later dependence.” Archives of general psychiatry 60: 1033-1039. 85. Flay, B. R. & Sobel, J. L. (1983). The role of mass media in preventing adolescent substance abuse. NIDA Research Monograph. Rockville, MD: NIDA. 86. Flay, B. R. (2000). “Approaches to substance use prevention utilising school curriculum plus social environment change.” Additive Behaviors 25(6): 861-885. 87. Gadeyne, S. & Deboosere, P. (2002). Socio-economische ongelijkheid in sterfte op middelbare leeftijd in België. Een analyse van de Nationale Databank Mortaliteit. Brussel: VUB, Vakgroep Sociaal Onderzoek, Interface Demography. 88. Geirnaert, M. (1991). “Strategieën voor drugpreventie.” Welzijnsgids Afl 1 (mei): Gei 1-22. 89. Geirnaert, M. (1999). “Preventie van alcohol-en andere drugproblemen in Vlaanderen: een integrale benadering.” In C. Mensink en I.P. Spruit (red.). Verslaving 1998: Over gebruik en zorg. (Pp. 139-153). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 90. Geirnaert, M. (2002). “Preventiestrategieën.” In E. De Donder, I. De Maeseneire, M. Geirnaert, M. Lambrechts, N. Roose, L. Van Baelen & G. Verstuyf. Alcohol- en druggebruik. Gedifferentieerde aanpak van preventie tot hulpverlening. (Pp. 57-86). Mechelen: Kluwer. 91. Geirnaert, M., Roose, N. & Rosiers, J. (2002). Suïcide en middelengebruik: een verkenning van de literatuur. Brussel: VAD. 92. GGZ Waas en Dender. (2004). Scholenbevraging ‘Drugbeleid op school’ Secundair onderwijs, Sint-Niklaas. 2003-2004. Ongepubliceerd onderzoeksrapport. 93. Gold, M. R., Siegel, J. E., Russell, L. B. & Weinstein, M. C. (eds). (1996). CostEffectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press. 94. Gorman, D. M. (1995). “The effectiveness of DARE and other drug use prevention programs.” American Journal of Public Health 85:873. 95. Green, L. W. & Kreuter, M. W. (1991). Health promoting planning: An educational and environmental approach. Mountain View, CA: Mayfield. 96. Green, L. W. & Kreuter, M. W. (1999). Health promoting planning: An educational and ecological approach (3th ed.). Mountain View, CA: Mayfield. 97. Green, L. W., Richard, L. & Potvin, L. (1996). “Ecological foundations of health promotion.” American Journal of Health Promotion 10(4): 270-281. 98. Grimes, D. A. & Schulz, K. F. (2002). “An overview of clinical research: the lay of the land.” The Lancet 359: 57-61. 99. Hall, W. & Solowij, N. (1998). “Adverse effects of cannabis.” The Lancet 352: 16111616.
100.
101.
Hall, W., Johnston, L. & Donnelly, N. (1999). “Epidemiology of cannabis use and its consequences.” In H. Kalant, W. Corrigall, W. Hall. & R. Smart (Eds.). The health effects of cannabis. (Pp. 71-125). Toronto: Centre for Addiction and Mental Health. Hanak, C., Tecco, J., Verbanck, P. & Pelc, I. (2002). “Cannabis, mental health and dependence.” In I. P. Spruit. Cannabis 2002 Report. (Pp. 51-65). Ministry of Public Health of Belgium. Technical Report of the International Scientific Conference, Brussels. Geraadpleegd op 30 mei 2005 op het internet: http://www.trimbos.nl/Downloads/English_General/Cannabis2002_Report.pdf
110
102. 103.
104. 105. 106. 107. 108.
109. 110.
111. 112. 113. 114. 115.
116.
117.
118.
119.
Hansen, W. B. & McNeal, R. B. (1997). “ How DARE works: an examination of program effects on mediating variables.” Health Education and Behavior 24:165176. Hibell, B., Andersson, B., Bjarnason, T., Ahlström, S., Balkireva, O., Kokkevi, A. & Morgan, M. (2004). The ESPAD Report 2003. Alcohol and other drug use among students in 35 European countries. Stockholm: The Swedish Council for Information on Alcohol and other Drugs, The Pompidou Group at the Council of Europe. Hostetler, M. & Fisher, K. (1997). “Project CARE substance abuse prevention program for high-risk youth: a longitudinal evaluation of program effectiveness.” Journal of Community Psychology 25: 397-419. Howe B. & Wright, L. (1987). Drugs, responding to the challenge. London: Health Education Authority. Iversen, L. (2003). “Comparing cannabis with tobacco. Arithmetic does not add up.” British Medical Journal 327: 165. Iversen, L. (2005). “Long-term effects of exposure to cannabis.” Current Opinion in Pharmacology 5:69-72. Jespers, I., Mussche, B., Vermeiren, R. & Deboutte, D. (2004). Antwerpse scholieren over hun geestelijke gezondheid en hun risicogedrag. Samenvattend rapport van het tweede sociaal en gezondheidsonderzoek, SEGO II. Antwerpen: UCKJA. Jonkers, R., De Haes, W. F. M., Kok, G. J. Liedekerken, P. C. & Saan, J. A. M. (1988). Effectiviteit van gezondheidsvoorlichting en –opvoeding. Rijswijk: Uitgeverij voor gezondheidsbevordering. Jossels, G. & Sartor, F. (2004). Drug-related deaths in Belgium, 1987-1997. IPH/EPI Reports, nr. 2004-17. Scientific Institute of Public Health. Unit of Epidemiology. Geraadpleegd op 17 mei 2005 op het internet: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/birn/DRDB8797.pdf Kalant, H., Corrigall, W., Hall, W. & Smart, R. (1999). The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health. Kalant, H. (2004). “Adverse effects of cannabis on health: an update of the literature since 1996.” Progress in Neuro-Psychoparmacology and Biological Psychiatry 28:849-863. Kinable, H. (2004a). Dossier Cannabis. Brussel: VAD. Kinable, H. (2004b). Bevraging Vlaamse leerlingen in het kader van een Drugbeleid op School. Schooljaar 2003-2004. Brussel: VAD. King, L. A., Carpentier, C. & Griffiths, P. (2004). An overview of cannabis potency in Europe. EMCDDA insights, 6. Lissabon: EMCDDA. Geraadpleegd op 7 september 2005 op het internet: http://www.unicri.it/min.san.bollettino/altre/Overview_cannabis_potency_2004.pdf Kok, G., Schaalma, H. & Brug, J. (2000). “Planmatige gezondheidsvoorlichting; een inleiding.” In In J. Brug, H. Schaalma, G. Kok, R. M. Meertens & H. T. van der Molen (Eds.). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. (Pp. 15-32). Assen: Van Gorcum.
Komro, K. A., Perry, C. L., Williams, C. L., Stigler, M. H., Farbakhsh, K. & VeblenMortenson, S. (2001). “How did project Northland reduce alcohol use among young adolescents? Analysis of mediating variables.” Health Education Research 16: 59-70. Kröger, C., Winter, H. & Shaw, R. (1998). Richtlijnen voor de evaluatie van drugpreventie. Hand-leiding voor planners en beoordeelaars van preventieve acties. Geraadpleegd op 4 mei 2005 op het internet: http://www.emcdda.eu.int/index.cfm?fuseaction=public.Content&nNodeID=1738& sLanguageISO=EN Kumpfer, K. & Turner, C. W. (1991). “The social ecology model of adolescent substance abuse: implications for prevention.” The International Journal of the Addictions 25(4A): 435-463.
111
120.
121. 122. 123.
124.
125. 126.
127.
128.
129. 130.
131.
132. 133. 134. 135. 136. 137.
Lambrechts, M. & Van Baelen, L. (2002). “Ontstaansfactoren van problematisch alcohol- en druggebruik.” In E. De Donder, I. De Maeseneire, M. Geirnaert, M. Lambrechts, N. Roose, L. Van Baelen & G. Verstuyf. Alcohol- en druggebruik. Gedifferentieerde aanpak van preventie tot hulpverlening. (Pp. 41-53). Mechelen: Kluwer. Laumon, B., Gadegbeku, B., Martin, J-L., Biecheler, M-B. & the SAM Group. (2005). “Cannabis intoxication and fatal road crashes in France: population based case-control study.” British Medical Journal 331: 1371-1377. Leefsleutels. (2005). Catalogus Schooljaar 2005-2006. Leefsleutels. Mechelen. Leurquin, P., Bils, L., Hariga, F., Köttgen, S., Laudens, F. & Vanderveken, M. (2000, december). Belgisch nationaal rapport over drugs. 2000. Dienst Epidemiologie, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Geraadpleegd op 29 maart 2005 op het internet: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/birn/birn00.pdf Leus, E. & Walckiers, D. (2002, November). Early Warning System on drugs at public health level in Belgium. Progress Report. Scientific Institute of Public Health. Unit of Epidemiology. Geraadpleegd op 1 juli 2005 op het internet: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/birn/EWS02.pdf Lloyd, C., Joyce, R., Hurry, J. & Ashton, M. (2000). “The effectiveness of primary school drug education.” Drugs: Education, Prevention and Policy 7(2): 109-126. Lombaert, G. (2005). Risico- en protectieve factoren in verband met middelengebruik. Onderzoek bij 14- tot 18-jarige scholieren in de provicdies West-Vlaanderen, Oost-Vlaanderen en Zeeland. Gent: De Sleutel. Geraadpleegd op 16 december 2005 op het internet: www.desleutel.be/files/onderzoeksrapporteuregio.pdf Lynskey, M. T., Heath, A. C., Bucholz, K. K. Slutske, W. S., Madden, P. A. F., Nelson, E. C., Statham, D. J. & Martin, N. G. (2003). “Escalation of drug use in early-onset cannabis users vs co-twin controls.” Journal of the American Medical Association 289(4): 427- 433. MacKinnon, D. P., Johnson, C. A., Pentz, M. A., Dwyer, J. H., Hansen, W. B., Flay, B. R. & Wang, E. Y. I. (1993). “Mediating mechanism in a school-based drug prevention program: first year effects of the Midwestern Prevention Project.” Health Psychology 10: 164-172. Maes, L. & Pollet, D. (2004). Drugbeleid op school. Een kwalitatieve implementatiestudie. Gent: Universiteit Gent. Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde. McQueen, D. V. & Anderson, L. M. (2001). “What counts as evidence: issues and debates.” In I. Rootman, M. Goodstadt, B. Hyndman, D. V. McQueen, L. Potvin, J. Springett & E. Ziglio. (eds.) Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. (Pp. 63-79). Copenhagen: WHO Europe. Meertens, R., Schaalma, H., Brug, J. & de Vries, N. (2000). “Determinanten van gedrag.” In J. Brug, H. Schaalma, G. Kok, R. M. Meertens & H. T. van der Molen (Eds.) Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. (Pp. 55-72). Assen: Van Gorcum. Mellanby, A., Rees, J. & Tripp, J. (2000). “Peer-led and adult-led school health education: a critical review of available comparative research.” Health Education Research 15(5): 533-545. Mensinga, T. (2004). Cannabis en fysieke schade. Acute effecten. Presentatie op de cannabisconferentie ‘Optrekkende rookwolken’, Amsterdam, 25 mei 2004. Organisatie: Trimbos-instituut. Merinkangas, K. R. (1990). “The genetic epidemiology of alcoholism.” Psychological Medicine 20: 11-22. Morgan, M. (2001). Drug abuse prevention: an overview of research. Dublin: Stationary Office. Moser, J. (Ed.) (1982). Alcohol problems and national policies. A review based on the technical discussions held during the 35th World Health Assembly 1982. World Health Organization Geneva, Document MNH/82.12. Moskowitz, J. (1989). “The primary prevention of alcohol problems: a critical review of the research literature.” Journal of Studies on Alcohol 50: 54-87.
112
138. 139. 140. 141.
142. 143. 144. 145.
146. 147. 148. 149. 150.
151.
152. 153.
154. 155.
156.
Mrazek, P. J. & Haggery, (Eds.) (1994). Reducing risks for mental disorders; frontiers for prevention intervention research. Washington, DC: National Academy Press. Musty, R. E. & Kaback, L. (1995). “Relationships between motivation and depression in chronic marihuana users.” Life Sciences 56: 2151-2158. Niesink, R. J. M., Rigter, S. & Hoek, J. (2004). THC-concentraties in wiet, nederwiet en hasj in Nederlandse coffeeshops (2003-2004). Utrecht: TrimbosInstituut. Nilson, M. (2000). “General conclusion.” In U. Solberg (Ed.). Evaluation: a key tool for improving drug prevention. Papers from the second European conference on the evaluation of drug prevention: evaluation: a key tool for improving drug prevention: held in Strasbourg, France, from 2 to 4 December 1999. (Pp. 173178). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Niveau, G. & Dang, C. (2003) “Cannabis and violent crime.” Medicine, Science and the Law 43(2): 115-121. Nutbeam, D. (1999). “Evaluatie van oorzaak en gevolg in gezondheidsbevorderingsprojecten: aanpassing van onderzoeksmethoden aan interventiemethoden.” Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 77: 15-23. Parkin, S. & McKeganey, N. (2000). “The rise and rise of peer education approaches.” Drugs: Education, Prevention and Policy 7(3): 293-310. Patesson, R., Steinberg, P., Joris, L., Servais, L., De Smet, S., Delmarcelle, C. & Hoffmann, E. (2003). Jongeren en welzijn enquête. Eerste resultaten cannabis, ecstasy en andere substanties. Brussel: Rodin Stichting. Geraadpleegd op het internet op 16 mei 2005: http://www.rodin-foundation.org/PDF/fondation//Bien_etreXTC_NL.pdf Pentz, M. A. (2003). “Evidence-based prevention: characteristics, impact, and future direction.” Journal of Psychoactive Drugs 35(suppl) 1: 143-153. Perkins, E. R., Simnett, I. & Wright, L. (1999). Evidence-based health promotion. New York: John Wiley & Sons Ltd. Perry, C. L. & Kelder, S. H. (1992). “Models of effective prevention.” Journal of Adolescent Health 13: 355-363. Pertwee, R. G. (Ed.) (1995). Cannabinoid Receptors. London: Academic Press. Peuskens, J. & Vansteelandt, K. (2003). Psychiatrische effecten van cannabisgebruik: Een kritische analyse van wetenschappelijke resultaten en onderzoeksmethoden. Eindrapport. Databank van de Federale Onderzoeksacties. (Project DR/06). Geraadpleegd op 14 juli 2005 op het internet: http://www.belspo.be/belspo/home/publ/pub_ostc/Drug/rDR06_nl.pdf Ponsaers, P., De Ruyver, B., Lemaitre, A. & Macquet, C. (2004). Drugsoverlast in de lokale context van acht Vlaamse en Waalse gemeenten. Federaal Wetenschapsbeleid. Geraadpleegd op 15 juli 2005 op het internet: http://www.belspo.be/belspo/home/publ/pub_ostc/Drug/rDR09r_nl.pdf Prenen, R. (2000). “Het DONNA-MEGA preventieproject.” Caleidoscoop 12(6): 16. Provincie Limburg. (2003). Euregionaal jongerenonderzoek 2002. Een onderzoek naar vrijetijdsbesteding, gezondheidsbeleving en risicogedrag bij Limburgse jongen in de 2de en 3de graad van het secundair onderwijs. Hasselt: Provincie Limburg. Raczynski, J. M. & DiClemente, R. J. (1999). Handbook of health promotion and disease prevention. The Plenum Series in Behavioural Psychophysiology and Medicine. Dordrecht: Kluwer Academic. Ramaekers, J. G., Berghaus, G., van Laar, M. & Drummer, O. H. (2002). “Performance impairment and risk of motor vehicle crashes after cannabis use.” In I. P. Spruit. Cannabis 2002 Report (Pp. 66-82). Ministry of Public Health of Belgium. Technical Report of the International Scientific Conference, Brussels. Geraadpleegd op 30 mei 2005 op het internet: http://www.trimbos.nl/Downloads/English_General/Cannabis2002_Report.pdf Ramström, J. (2004). Adverse health consequences of cannabis use. A survey of scientific studies published up to and including the Autumn of 2003. Sandviken: Sandvikens Tryckeri.
113
157.
158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171.
172.
173. 174. 175. 176.
177.
Reine, G., Simeoni, M. C., Auquier, P., Loundou, A., Aghababian, V. & Lancon, C. (2005). “Assessing health-related quality of life in patients suffering from schizophrenia: a comparison of instruments.” Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 40(8): 628-634. Rentschler, D. M. (1996). “A longitudinal study to determine the long-term-effects prevention and intervention substance abuse strategies on at-risk fourth grade students and their families.” Dissertation Abstracts International 57: 3406-A. Ritger, H., van Laar, M., Ritger, S. & Kilmer, B. (2003). Cannabis. Feiten en cijfers 2003. Utrecht: Bureau NDM. Robson, C. (2002). Real World Research. Second edition. Oxford: Blackwell Publishers. Rogers, R. W. (1975). “A protection motivation theory of fear appeals and attitude change.” Journal of Psychology 91: 93-114. Rogers, R.W. (1983). “Cognitive and physiological processes in fear appeals and attitude change: A revised theory of protection motivation.” In J. Cacioppo & R. Petty (Eds.) Social Psychophysiology. New York: Guilford Press. Rooney, B. L. & Murray, D. M. (1996). “A meta-analysis of smoking prevention programs after adjustment for errors in the unit of analysis.” Health Education Quarterly 23: 48-64. Rootman, I., Goodstadt, M., Hyndman, B., McQueen, D. V., Potvin, L., Springett, J. & Ziglio, E. (eds.) (2001). Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. Copenhagen: WHO Europe Rosenstock, I. M. (1974). “Historical origins of the health belief model.” Health Education Monographs 2: 1-8. Rosiers, J. (2004a). Ginger. Preventie van alcohol-en andere drugproblemen. Rapport 2003. Monitoring van activiteiten. Brussel: VAD. Rosiers, J. (2004b). Ginger. Vijf jaar alcohol-en drugpreventie in Vlaanderen. Monitoring van activiteiten 1999-2003. Brussel: VAD. Rosiers, J. (2005). Ginger. Preventie van alcohol- en andere drugproblemen. Rapport 2004. Monitoring van activiteiten. Brussel: VAD. Saan, H. & de Haes, W. (2005). Gezond effect bevorderen : het organiseren van effectieve gezondheidsbevordering. Woerden: NIGZ. Sackett, D. L., Haynes, R. B., Guyatt, G. H. & Tugwell, P. (1991). Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. (Second edition). Boston: Little, Brown and Company. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B. & Richardson, W. S. (1996). “Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.” British Medical Journal 312: 71-72.
Sasse, A. & Defraye, A. (2005). AIDS in België. Toestand op 31 december2004. Semestrieel rapport nr. 60. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. Afdeling Epidemiologie. Geraadpleegd op 16 mei 2005 op het internet: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/aidsnl/rap_sem.pdf Schulz, K. F. & Grimes, D. A. (2002). “Case-control studies: research in reverse.” The Lancet 359: 431-434. Shaper, A. G., Wannamethee, G. & Walker, M. (1988). “Alcohol and mortality in British men: explaining the U-shaped curve.” Lancet 2: 1267-1273. Shedler, J. & Block, J. (1990). “Adolescent drug use and psychological health: a longitudinal inquiry.” American Psychologist 42: 621-630. Simon, R. (2004). Project: Regular and intensive use of cannabis and related problems: conceptual framework and data analysis in the EU member states. Final Report. Geraadpleegd op 29 augustus 2005 op het internet: http://www.emcdda.eu.int/index.cfm?fuseaction=public.Content&nNodeID=4811 &sLanguageISO=EN Skirrow, J. & Sawka, E. (1987). “Alcohol and drug abuse prevention strategies: an overview.” Contemporary Drug Problems (Summer): 147-241.
114
178.
179. 180. 181. 182. 183. 184. 185.
186. 187.
188. 189.
190.
191. 192. 193. 194. 195. 196.
Sleiman, S. & Sartor, F. (eds.). (2002). Belgian national report on drugs. 2002. Scientific Institute of Public Health. Unit of Epidemiology. Geraadpleegd op 29 maart 2005 op het internet: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/birn/birn02.pdf Sleiman, S. (Ed.). (2003). Belgian national report on drugs. 2003. Scientific Institute of Public Health. Unit of Epidemiology. Geraadpleegd op 29 maart 2005 op het internet: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/birn/birn03.pdf Sleiman, S. (Ed.). (2004). Belgian national report on drugs. 2004. Scientific Institute of Public Health. Unit of Epidemiology. Geraadpleegd op 29 maart 2005 op het internet: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/birn/birn04.pdf Smiley, A. (1999). “Marijuana: on-road and driving-simulator studies.” In H. Kalant, W. Corrigall, W. Hall. & R. Smart (Eds.). The health effects of cannabis. (Pp. 173-191). Toronto: Centre for Addiction and Mental Health. Smyth, N. J. & Saulnier, C. F. (1996). “Substance abuse prevention among highrisk youth.” Journal of Prevention and Intervention in the Community 14(1/2): 6179. Springer, A. & Uhl, A. (Eds.). (1998). COST A6. Evaluation research in regard to primary prevention of drug abuse. Brussels: European Commission. Geraadpleegd op 16 mei 2005 op het internet: http://www.api.or/lbi/pdf/costa6.pdf Spruijt-Metz, D. & Van Gageldonk, A. (2000). What determines the effectiveness of mass media health campaigns targeting adolescent tobacco, alcohol and drug use?: A review. Utrecht: Trimbos-instituut. Spruit, I. P. (Ed.). (2002). Cannabis 2002 Report. Ministry of Public Health of Belgium. Technical Report of the International Scientific Conference, Brussels. Geraadpleegd op 30 mei 2005 op het internet: http://www.trimbos.nl/Downloads/English_General/Cannabis2002_Report.pdf Spunt, B., Goldstein, P., Brownstein, H. & Fendrich, M. (1994). “The role of marijuana in homicide.” International Journal of the Addictions 29(2): 195-213. Stevens, V. & Van den Broucke, S. (eds.). (2001). “Kenmerken, effectiviteit en evaluatie van gezondheidspromotie.” In V. Stevens en S. Van den Broucke. Gezondheidspromotie 2001. Tien jaar gezondheidspromotie in Vlaanderen. (Pp. 15-29). Leuven-Apeldoorn: Garant. Stols, P. & Dom, G. (1999). “Psychische problemen ten gevolge van alcohol, medicatie of drugmisbruik.” In G. Dom. (red.). Dubbeldiagnose, als verslaving en psychische problemen samengaan. (Pp. 101-122). Berchem: EPO. Struyf, A. (2005). Tussen droom en daad… Een exploratief onderzoek naar het drugbeleid in de secundaire scholen van Mechelen. CGG Regio Mechelen. Ongepubliceerd onderzoeksrapport. Swann, P. (2000). “The real risk of being killed when driving whilst impaired by cannabis”. In T2000 Proceedings of the international council on alcohol, drugs and traffic safety (ICADTS), Stockholm. Geraadpleegd op 12 juli 2005 op het internet: http://www.icadts.org/proceedings/2000/icadts2000-080.pdf Tang, K. C., Ehsani, J. P. & McQueen, D. V. (2003). “Evidence based health promotion: recollections, reflections and reconsiderations.” Journal of Epidemiology and Community Health 57: 841-743. Tashkin, D.P. (1993) “Is frequent marijuana smoking harmful to health?” Western Journal of Medicine, 158: 635-637. Tien, A. Y. & Anthony, J. C. (1990). “Epidemiological analysis of alcohol and drug use as risk factors for psychotic experiences.” Journal of Nervous and Mental Disease 178: 473-480. Tobler, N. S., Roona, M. R., Ochshorn, P., Marshall, D. G., Streke, A. V. & Stackpole, K. M. (2000). “School-based adolescent drug prevention programs: 1998 Meta-analysis.” Journal of Primary Prevention 20: 275-336. Tones, K. T. (1986). “Preventing drug misuse: the cast for breadth, balance and coherence.” Health Education Journal 45: 223-230. Tones, K. T. & Tilford, S. (1994). Health education: effectiveness, efficiency and equity. (Second edition). London: Chapman & Hall.
115
197. 198. 199.
200.
201.
202. 203. 204.
205. 206.
207. 208.
209. 210. 211. 212. 213. 214.
Tones, K. (1999). “De evaluatie van gezondheidsbevordering: een verhaal van drie fouten.” Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 77:24-28. Trammel, R. L., Kurpius, S. E. & Metha, A. (1998). “Suicide and substance abuse among student teachers.” Journal of Alcohol and Drug Education 43(2): 64-74. Uhl, A. & Springer, A. (1996). Studie über den Konsum von Alkohol und psychoaktiven Stoffen in Österreich unter Berücksichtigung problematischer Gebrauchsmuster – Repräsentativerhebung 1993/94. Originalarbeiten, Studien, Forschungsberichte des Bundesministeriums für Fesundheit und Konsumentenschutz, Wien. Uhl, A. (1998). “Evaluation of primary prevention in the field of illicit drugs. Definitions – Concepts – Problems.” In A. Springer & A. Uhl. (Eds.). COST A6. Evaluation research in regard to primary prevention of drug abuse. (Pp. 135-221). Brussels: European Commission. Geraadpleegd op 16 mei 2005 op het internet: http://www.api.or/lbi/pdf/costa6.pdf Uhl, A. (2000). “The limits of evaluation.” In U. Solberg (Ed.). Evaluation: a key tool for improving drug prevention. Papers from the second European conference on the evaluation of drug prevention: evaluation: a key tool for improving drug prevention: held in Strasbourg, France, from 2 to 4 December 1999. (Pp. 143157). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. VAD. (2005). Jaarverslag De Druglijn 2004. Brussel: VAD. Van Belle, D. (2003). Drugpreventie. Beleidsnota 2004-2006. Provincie WestVlaanderen. Geraadpleegd op 11 april 2005 op het internet:http://www.westvlaanderen.be/welzijn&zorg/beleidsnota_drugpreventie2004.pdf Van den Broucke, S. & Stevens, V. (2001). “Beleid en organisatie van de gezondheidspromotie in Vlaanderen.” In S. Van den Broucke & V. Stevens. Gezondheidspromotie 2001. Tien jaar gezondheidspromotie in Vlaanderen. (Pp. 31-46). Leuven-Apeldoorn: Garant. Van den Broucke, S. (2004). “Evidence based gezondheidspromotie: Streefdoel of utopie?” VIGoureus, 12(1). Vandendriessche, A. (1998). “Building expertise in life skills programme adaptation and evaluation: The experience of ‘Leefsleutels’.” In A. Springer & A. Uhl (eds.). COST A6. Evaluation research in regard to primary prevention of drug abuse. (Pp. 67-76). Brussels: European Commission. Geraadpleegd op 16 mei 2005 op het internet: http://www.api.or/lbi/pdf/costa6.pdf van der Kreeft, P. (2005, 31 januari). Evidence based preventie van druggebruik en verslaving in de werking van de sleutel. Geraadpleegd op 16 maart 2005 op het internet: http://desleutel.be/files/evidence_based_sleutel.pdf Vander Laenen, F. (2003). Drugbeleid op school: de leerlingen aan het woord. Verkennend onderzoek naar de perceptie van leerlingen secundair onderwijs in de stad Gent. Onderzoek in opdracht van Schepen van Onderwijs, Stad Gent. Ongepubliceerd onderzoeksrapport. van der Stel, J. (2004). Handboek preventie. Voorkomen van psychische problematiek en bevorderen van geestelijke gezondheid. Assen: Van Gorcum. Van de Vloet, Y. (n.d.). Drugs en Druggebruik. Brochure. FOD Binnenlandse Zaken. Vast Secretariaat voor Preventiebeleid. Halle: Druco. Vanistendael, S. (1995). Resilience of de hoop van het realisme. Meise: NDOOnderzoekscentrum Kind en Samenleving. Van Oost, P., De Potter, B. & Maes, L. (1993). “Leefsleutels voor jongeren: een eerste appreciatie.” Welwijs 4(1): 21-25. Van Os, J., Bak, M., Hanssen, M., Bijl, R. V., de Graaf, F. & Verdoux, H. (2002). “Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study.” American Journal of Epidemiology 156: 319-327. Van Tichelt, K., Canfyn, M., Govaerts, C., Lenearts, K., Piette, V. & Parmentier, F. (2005). ∆9-THC-concentraties in cannabis in 2003 en 2004. Project ‘Samenstelling van drug in omloop’ in samenwerking met het Parket van Antwerpen. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Afdeling Geneesmiddelenanalyse.
116
215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228.
Van Wilgenburg, H. (1994). “Cannabis: een farmacologische benadering.” In W. R. Buisman et al. (Ed.), Handboek Verslaving: hulpverlening, preventie en beleid. Houtem: Bohn Stafleu Van Loghum. Verdoux, H., Tournier, M. & Cougnard, A. (2005). “Impact of substance use on the onset and course of early psychosis.” Schizophrenia Research (Article in press) Vereecken, C. & Maes, L. (2002). Rapport jongeren en gezondheid. 1990-2002. Gent: Universiteit Gent. Geraadpleegd op 12 mei 2005 op het internet: http://allserv.rug.ac.be/~cvereeck/hbsc/ Vervotte, I. (2004, 22 oktober). Welzijn, Gezondheid en Gezin. Beleidsnota. 20042009. Geraadpleegd op 22 maart 2005 op het internet: http://jsp.vlaamsparlement.be/docs/stukken2004-2005/g93-1.pdf Vettenburg, N., Burssens, D., Goris, P., Melis, B., Van Gils, J., Verdonck, D. & Walgrave, L. (2003). Preventie gespiegeld: visie en instrumenten voor wenselijke preventie. Leuven: Lannoo. White, D. & Pitts, M. (1998). “Educating young people about drugs: a systematic review.” Addiction 93(10): 1475-1487. WHO (1986). Ottawa charter for health promotion. First international conference on health promotion, Ottawa, 21 November 1986. Geraadpleegd op 6 oktober 2005 op het internet: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf Williams, J. (1995). “Education for empowerment: implications for professional development and training in health promotion.” Health Education Journal 54: 3747. Windle, M. & Windle, R. C. (1999). “Adolescent tobacco, alcohol and drug use: current findings.” Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 10(1): 153-163. Windsor, R., Baranowski, T., Clark, N. & Cutter, G; (1994). Evaluation of health promotion, health education and disease prevention programs. Mountain View, California: Mayfiel Publishing Company. Wynn, S., Schulenberg, J., Maggs, J. L. & Zucker, R. A. (2000). “Preventing alcohol misuse: the impact of refusal skills and norms.” Psychology of Addictive Behaviors 14: 36-47. Yacoubian, G., Vanderwall, K.L., Johnson, R., Urbach, B.J. & Peters, R. (2003). “Comparing the validity of self-reported recent drug use between adult and juvenile arrestees.” Journal of Psychoactive Drugs 35(2): 279-284. Zammit, S., Allebeck, P. Andréasson, S. Lundberg, I. & Lewis, G. (2002). “Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study.” British Medical Journal 325: 1195-1212. Zinberg, N. E. (1984). Drug, Set, and Setting: The Basis for Controlled Intoxicant Use. New Haven: Yale University Press.
117
118
BIJLAGE: VRAGENLIJST EU-DAP-PROJECT (WWW.EUDAP.NET)
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
