Diagnostische criteria voor PTSS bij het jonge kind: toepasbaarheid en beperkingen

TOKK [ 31 - 2006 ]

DIAGNOSTISCHE CRITERIA VOOR PTSS BIJ HET JONGE KIND: TOEPASBAARHEID EN BEPERKINGEN, 180-191

Diagnostische criteria voor PTSS bij het jonge kind: toepasbaarheid en beperkingen Jo Wellens,1 Marc Bels,2 Ulla Van Wetswinkel,3 Dirk Van West4 & Dirk Deboutte5

[ S A M E N V A T T I N G ] Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) bij jonge kinderen, niet tijdig onderkend en behandeld, kent vaak een chronisch beloop. Vroegtijdige diagnostiek draagt derhalve bij tot de preventie van psychopathologie. Uit onderzoek blijkt echter dat de criteria in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition (DSM-IV) onvoldoende sensitief zijn om PTSS te diagnosticeren bij jonge getraumatiseerde kinderen. De onderzoeksgroep van Scheeringa ontwikkelde criteria, meer gebaseerd op gedragsobservaties en aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het jonge kind. Hun onderzoek toont aan dat deze criteria in vergelijking met de DSM-IV-criteria over een betere sensitiviteit beschikken. Aldus lijkt het meer aangewezen de huidige diagnostische criteria, ontwikkeld en aangepast door de groep van Scheeringa, toe te passen bij het vermoeden van trauma bij een jong kind. Verder onderzoek is nodig om de preliminaire bevindingen van het onderzoek van Scheeringa te onderbouwen. In dit artikel geven we een overzicht van de recente ontwikkelingen op dit terrein. De bevindingen van de studies naar de validiteit van de huidige diagnostische criteria voor PTSS bij jonge kinderen worden samengevat. De toepasbaarheid en beperkingen van deze criteria in de praktijk zullen ten slotte geïllustreerd worden aan de hand van meerdere gevalsbeschrijvingen.

180

Inleiding Trauma, met name in de eerste levensjaren, vormt een risicofactor voor psychopathologie (Heim & Nemeroff, 2001; Kaufman & Charney, 2001; Nemeroff, 2004). Diverse case reports illustreren de impact van trauma op de ontwikkeling van jonge kinderen (Gaensbauer, Chatoor, Drell, Siegel & Zeanah, 1995; Osofsky, Cohen & Drell, 1995; Gaensbauer, 2000; Gaensbauer, 2002; Terr, 2003). Vroegtijdige diagnostiek en behandeling van PTSS bij jonge kinderen is derhalve belangrijk. Dit laatste vereist valide en betrouwbare diagnostische criteria. Het begrip validiteit verwijst naar de mate waarin een test meet wat hij beoogt te meten. Sensitiviteit en specificiteit zijn twee begrippen die de validiteit van een test kunnen beschrijven. Sensitiviteit is het vermogen van een test om bij aanwezigheid van een bepaalde ziekte deze ook daadwerkelijk te kunnen aantonen. Specificiteit is het vermogen van een test om bij afwezigheid van een bepaalde ziekte deze ook daadwerkelijk te kunnen uitsluiten. Daarnaast kan onderzoek zich ook richten op verschillende vormen van validiteit. In dit artikel zullen de convergente en voorspellende validiteit van de diagnostische criteria voor PTSS besproken worden. Convergente validiteit is de mate waarin de resultaten van een test hoog correleren met de resultaten van een andere test die hetzelfde

DIAGNOSTISCHE CRITERIA VOOR PTSS BIJ HET JONGE KIND: TOEPASBAARHEID EN BEPERKINGEN

construct meet. Voorspellende validiteit is de mate waarin de resultaten van een test toekomstige resultaten kunnen voorspellen. Het begrip betrouwbaarheid heeft betrekking op de consistentie en de repliceerbaarheid van de resultaten van een test (Reber, 2004). De literatuurreferenties voor dit artikel werden opgezocht met de databanken Pubmed en Psycinfo, waarbij in meerdere combinaties volgende trefwoorden werden ingevoerd: ‘posttraumatic stress disorder’, ‘diagnostic criteria/diagnosis’, ‘validity’, ‘infant/preschool’. We beperken ons tot de bespreking van de diagnostische criteria voor PTSS bij het jonge kind. Onder jonge kinderen verstaan we baby’s, peuters en kleuters tot vier jaar. Alle artikels betreffende dit onderwerp werden geselecteerd, hun referenties werden doorgenomen. Ook boeken (of hoofdstukken) handelend over dit onderwerp werden bestudeerd. Er werden in totaal vijf artikels weerhouden. Slechts twee artikels hebben betrekking tot de validiteit van de huidige diagnostische criteria voor PTSS bij jonge kinderen.

Evolutie van de diagnostische criteria voor PTSS bij het jonge kind Voor de classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen bij kinderen onder de vier jaar bestaat nog geen goed gevalideerd systeem. Hoewel een aantal stoornissen uit de DSM-IV (APA, 1994) in principe bij jonge kinderen gediagnosticeerd kunnen worden, zijn deze criteria nog onvoldoende onderzocht en aangepast voor gebruik binnen deze leeftijdsgroep. Omwille van de beperkte toepasbaarheid van de DSM-IV-criteria bij jonge kinderen werd in het kader van de ontwikkeling van de Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early childhood (DC:0-3) ook getracht ten aanzien van PTSS bij het jonge kind tot valide en betrouwbare criteria te komen. In de DC:0-3 van 1994 wordt de definitie van een traumatische stressstoornis bij het jonge

kind beschreven op basis van criteria, ontwikkeld door de onderzoeksgroep van Scheeringa (Scheeringa, Zeanah, Drell & Larrieu, 1995). Op basis van hun onderzoek werden de DSM-IV-criteria, weergegeven in tabel 1, op twee belangrijke punten gewijzigd. Ten eerste werden items die te afhankelijk waren van het benoemen van interne gedachten en gevoelens van het kind, gewijzigd of geschrapt. De gewijzigde items zijn meer gebaseerd op gedragsobservaties dan op verbalisering door het kind. Geschrapte items zijn onder meer: het onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren (C3) en het gevoel een beperkte toekomst te hebben (C7). Ook het A2-criterium, de betrokkene ervaart intense angst, hulpeloosheid of afschuw, werd geschrapt omdat jonge kinderen deze gevoelens niet altijd verbaal kunnen uiten. Ten tweede werden de criteria aangepast aan het ontwikkelingsniveau. Een nieuw item, verlies van eerder verworven ontwikkelingsvaardigheden zoals zindelijkheid en spraak, werd aan cluster C toegevoegd. Items zoals separatieangst, agressie en angsten die optreden na het trauma maar hieraan niet gerelateerd zijn, werden samengevat in een vierde symptoomcluster. Ten slotte werd ook het diagnostische algoritme veranderd: voor de alternatieve set volstaat één symptoom van iedere cluster plus één symptoom van de nieuwe cluster (Stafford, Zeanah & Scheeringa, 2003; Scheeringa, 2004; de Roos & Eland, 2005). De onderzoeksgroep van Scheeringa onderzocht in eerste instantie de sensitiviteit van deze criteria in vergelijking met de DSM-IVcriteria voor PTSS (Scheeringa e.a., 1995; Scheeringa, Peebles, Cook & Zeanah, 2001). Hiervoor werd als referentie het voorkomen van trauma in de voorgeschiedenis gebruikt. In het onderzoek van Scheeringa maakten de beoordelaars uitsluitend gebruik van een checklist die zowel de DSM-IV-criteria als de DC:0-3-criteria omvatte. Op basis van de DSM-IV-criteria kon bij slechts een zeer gering aantal getraumatiseerde kinderen de diagnose PTSS gesteld worden, ondanks het feit dat het functioneren van deze kinderen na trauma ernstig verstoord was. Toepassing van de DC:0-3-criteria had tot gevolg dat meer getraumatiseerde kinderen de diagnose PTSS

181


182

verkregen. Op basis van deze resultaten stelden de onderzoekers dat de DSM-IV-criteria onvoldoende sensitief waren om PTSS te diagnosticeren bij jonge getraumatiseerde kinderen. Gelijkaardige resultaten werden gevonden door onderzoekers in Japan (Ohmi e.a., 2002). In een volgende fase onderzochten Scheeringa, Zeanah, Myers en Putnam (2003) stapsgewijs welke veranderingen aan de DSM-IV-criteria specifiek verantwoordelijk waren voor de verbeterde sensitiviteit van de DC:0-3-criteria. Deze veranderingen betroffen het aantal symptomen vereist voor enerzijds cluster C en anderzijds cluster D, de inclusie van het item verlies van eerder verworven ontwikkelingsvaardigheden in cluster C en de toevoeging van de nieuwe symptoomcluster. De onderzoekers wensten de DSM-IV-criteria zo veel mogelijk te behouden. Uit dit onderzoek bleek dat enkel het verlagen van de diagnostische drempel voor cluster C resulteerde in een opmerkelijke verbetering in diagnostische sensitiviteit. Het percentage getraumatiseerde kinderen dat de diagnose verkreeg steeg van 0% (drie symptomen vereist) naar 8% (twee symptomen vereist) tot 26% (slechts één symptoom vereist). De overige wijzigingen bleken de diagnostische sensitiviteit niet opvallend te verbeteren. Aldus suggereren de resultaten van dit onderzoek dat de nieuwe symptoomcluster en het item verlies van eerdere ontwikkelingsvaardigheden in cluster C geschrapt kunnen worden. Deze symptomen worden eerder als bijhorende signalen dan als kernsymptomen beschouwd. Voor cluster D wordt het vereiste aantal symptomen terug verhoogd van één naar twee symptomen. De voorgestelde veranderingen betekenen een terugkeer naar de oorspronkelijke DSM-IV-criteria voor PTSS. Op basis van dit onderzoek werden de DC:03-criteria herzien en aangepast. Deze herziene criteria zijn gepubliceerd in de Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: Revised Edition (DC: 0-3R, Zero to Three, 2005). Tabel 1 geeft een vergelijkend overzicht tussen de DC:0-3R-criteria en de DSM-IV-criteria voor PTSS. De aanpassingen aan de DC:0-3-criteria, die geleid hebben tot

de DC:0-3R-criteria, worden cursief weergegeven en werden door de auteurs vertaald.

Validiteit van de DC:0-3R-criteria voor PTSS bij het jonge kind De convergente en voorspellende validiteit van de diagnostische criteria van de DC:0-3R werd onderzocht door de onderzoeksgroep van Scheeringa. De bevindingen van hun onderzoek werden in twee publicaties verwerkt (Scheeringa e.a., 2003; Scheeringa, Zeanah, Myers & Putnam, 2005). 62 getraumatiseerde kinderen en een controlegroep van 63 gezonde kinderen tussen 20 en 83 maanden werden gedurende twee jaar opgevolgd. Tijdens een eerste bezoek werd de diagnose van PTSS bij de kinderen gesteld op basis van een semi-gestructureerd interview, het Posttraumatic Stress Disorder Semi-structured Interview and Observational Record for Infants and Young Children (Scheeringa & Zeanah, 1994) afgenomen van de verzorgers in aanwezigheid van het kind. Tijdens een tweede en derde bezoek werd de NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children, Version 4.0 (DISC-IV) (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan & Schwab-Stone, 2000) gebruikt om het functioneren van de kinderen in kaart te brengen. De DISC-IV diende eveneens als onderzoeksinstrument om symptomen van vier mogelijke co-morbide stoornissen, namelijk separatieangststoornis, depressieve stoornis, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en oppositioneel-opstandige gedragstoornis te scoren. Naar analogie met volwassenen, bij wie onderzoek (Brady, Killeen, Brewerton & Lucerini, 2000) aantoonde dat PTSS een hoge comorbiditeit kent met depressie, angst of alcoholmisbruik, werd er als hypothese gesteld dat ook jonge getraumatiseerde kinderen met PTSS meer co-morbide symptomen zouden vertonen dan de trauma-geen PTSS-groep en de controlegroep. Dit werd beschouwd als een test voor convergente validiteit. Een hoge co-morbiditeit van separatieangststoornis en oppositioneel-opstandige gedragstoornis werd bij de getraumatiseerde kinderen


Tabel 1

Vergelijking van de diagnostische criteria in de DC:0-3R met de DSM-IV-criteria voor PTSS.

DSM-IV-criteria (APA, 1994)

DC:0-3R-criteria (Zero to Three, 2005)

A(1) De betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebrachten, of die een bedreiging vormden voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen.

A. De betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebrachten, of die een bedreiging vormden voor de fysieke of psychologische integriteit van betrokkene of van anderen.

A(2) Tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. N.B.: Bij kinderen kan dit zich in plaats hiervan uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag. B. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op één (of meer) van de volgende manieren: B(1) Recidiverende en zich opdringende, onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen. N.B.: Bij jonge kinderen kan dit zich uiten in de vorm van terugkerende spelletjes waarin de thema’ s of aspecten van het trauma worden uitgedrukt.

B(1) Posttraumatisch spel: spel met een compulsief karakter waarin aspecten van het trauma worden uitgedrukt, en dat de angst niet doet verminderen. Het spel is concreter en minder uitgewerkt en fantasierijk dan voorheen. Voorbeeld: Een peuter die door een hond is gebeten, speelt een scène waarin zij gromt en grauwt en dan plotseling uithaalt. Zij zwijgt erbij en blijft de scène met weinig variatie herhalen. Een voorbeeld van adaptief spel daarentegen, is het spel van een peuter die eveneens door een hond is gebeten. De peuter speelt talloze scènes na met angstaanjagende honden onder verschillende omstandigheden en afloop. De inhoud van het spel wijzigt in het verloop van de tijd. B(2) Terugkerende en zich opdringende herinneringen aan de traumatische gebeurtenis buiten het spel: herhaalde uitspraken of vragen over de gebeurtenis, die een fascinatie suggereren met de gebeurtenis of een preoccupatie met een bepaald aspect van de gebeurtenis. Angst hoeft niet manifest te zijn. Voorbeeld: Een peuter die door een hond gebeten is, praat eindeloos over honden en lijkt zich aangetrokken te voelen tot afbeeldingen ervan in boeken of op televisie.

B(2) Recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis. N.B.: Bij kinderen kunnen angstdromen zonder herkenbare inhoud voorkomen.

B(3) Herhaalde nachtmerries waarvan de inhoud al dan niet in verband gebracht kan worden met de traumatische gebeurtenis.

B(3) Handelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe behoren ook het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties en dissociatieve episodes met flashback, met inbegrip van diegene die voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicatie). N.B.: Bij jonge kinderen kunnen traumaspecifieke heropvoeringen voorkomen.

B(4) Terugkerende episodes van flashbacks of dissociatie. Dit betekent onder meer dat over de gebeurtenis verteld wordt of dat deze nagespeeld wordt zonder dat het kind enig besef heeft vanwaar deze ideeën vandaan komen. Het gedrag is gedissocieerd van de intentie of het doelbewust handelen van het kind. Dit symptoom kan zich ook voordoen onder de vorm van staren of bevriezen. Voorbeeld: Een kleuter die met poppen speelt, rept met geen woord over het geluid van een sirene op straat, maar begint plots een gevecht met de poppen, omdat ze zich de ziekenwagen herinnert die kwam na een ruzie tussen haar ouders.

183



DC:0-3R-criteria (Zero to Three, 2005)

B(4) Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

Het item van de DC:0-3-criteria, angst bij blootstelling aan iets dat aan het trauma herinnert, wordt geschrapt in de DC:0-3R.

B(5) Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

Dit item was verwijderd in de DC:0-3-criteria, maar wordt in de DC:0-3R opnieuw toegevoegd. B(5) Fysiologische reacties, uitgedrukt in taal of gedrag, bij blootstelling aan iets dat aan het trauma herinnert. Voorbeeld: Een ouder of een verzorgingsfiguur kan vermelden dat het hart van het kind bonst, kan observeren dat het kind schokt en beeft, of kan voelen dat de handen en/of het gezicht van het kind bezweet zijn. Een jong kind met voldoende verbale vaardigheden kan deze fysiologische reacties zelf vertellen, alsook bijkomende lichamelijke klachten zoals maaglast, een drukkend gevoel op de borst of ademnood.

C. Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende:

C. Een kind reageert geleidelijk minder op de omgeving of de ontwikkelingsvoortgang raakt verstoord. Dit treedt op of neemt in intensiteit toe na een traumatische gebeurtenis en blijkt uit tenminste één van de volgende verschijnselen:

C(1) Pogingen om gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma, te vermijden. C(2) Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden. Deze items waren verwijderd in de DC:0-3-criteria, maar worden in de DC:0-3R samengevoegd tot één item. C(3) Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren. C(4) Duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten.

Dit item was in de DC:0-3-criteria beperkt tot afname van of beperking in spel, vergeleken met het patroon dat het kind vertoonde vóór de traumatische gebeurtenis. C(2) Duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten met inbegrip van spel, sociale interacties en dagelijkse routines.

C(5) Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen.

C(3) Zich in toenemende mate sociaal terugtrekken.

C(6) Beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te hebben).

C(4) Affectvervlakking.

C(7) Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bijvoorbeeld verwacht geen carrière te zullen maken, geen huwelijk, geen kinderen, of geen normale levensverwachting). Het item in de DC:0-3-criteria, tijdelijk verlies van eerder ontwikkelde vaardigheden, in het bijzonder zindelijkheid, taal, relaties, wordt geschrapt in de DC:0-3R. D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende: D(1) Moeite met inslapen of doorslapen.

184

Dit item is een combinatie van twee items van de DC:0-3criteria. D(1) Moeilijk gaan slapen: dit is met veel protest, problemen met inslapen of herhaaldelijk ’s nachts wakker worden zonder dat dat het gevolg is van nachtmerries.



DC:0-3R-criteria (Zero to Three, 2005) Het item van de DC:0-3-criteria (nachtelijke paniekaanvallen waarbij het kind wakker schrikt en gilt, geagiteerd beweegt, niet reageert en ontroostbaar is en tekenen vertoont van verhoogde autonome arousal, zoals versnelde ademhaling, hartkloppingen en transpireren. De episodes treden meestal op in het eerste derde deel van de nacht en duren één tot vijf minuten. De inhoud van de paniek kan niet worden vastgesteld op dat tijdstip of de volgende dag.) wordt geschrapt in de DC:0-3R.

D(2) Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen. Dit item was verwijderd in de DC:0-3-criteria, maar wordt in de DC:0-3R opnieuw toegevoegd en uitgebreid tot: toegenomen prikkelbaarheid, woede-uitbarstingen of uitgesproken zenuwachtigheid, of driftbuien. D(3) Moeite met concentreren. D(4) Overmatige waakzaamheid. D(5) Overdreven schrikreacties. De nieuwe symptoomcluster in de DC-0-3-criteria: symptomen, vooral angst of agressie, die er niet waren vóór de traumatische gebeurtenis, worden geschrapt in de DC:03R en worden als volgt weergegeven. Bijhorende kenmerken: jonge kinderen blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis kunnen tijdelijk eerder verworven ontwikkelingsvaardigheden verliezen. Agressie gericht naar leeftijdsgenootjes, volwassenen of dieren kan voorkomen. Angsten niet aanwezig vóór de traumatische gebeurtenis kunnen duidelijk worden, onder meer scheidingsangst, angst om alleen naar het toilet te gaan en angst voor het donker. Seksuele en agressieve gedragingen, ongepast voor de leeftijd kunnen ook opgemerkt worden. E. Duur van de stoornis (symptomen in B, C en D) langer dan één maand. F. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

met PTSS gevonden, wat wijst op convergente validiteit voor de DC:0-3R-criteria. Uit het vervolgonderzoek blijkt ook dat een PTSS-diagnose, vastgesteld tijdens bezoek 1, een voorspellende waarde had voor de ernst van het verstoord functioneren van de getraumatiseerde kinderen één en twee jaar later. In het kader van het onderzoek naar de voorspellende waarde van een PTSS-diagnose één of twee jaar later, werd er verwacht dat de verhouding PTSS-diagnoses tijdens bezoek 1 tot PTSS-diagnoses tijdens bezoek 2 of 3, significant groter zou zijn dan de verhouding PTSSdiagnoses tijdens bezoek 1 tot geen PTSSdiagnoses tijdens bezoek 2 of 3. Dit resultaat

werd tijdens bezoek 2 echter niet bekomen, hetgeen betekent dat een PTSS-diagnose vastgesteld tijdens bezoek 1 enkel een voorspellende waarde heeft voor het stellen van een PTSS-diagnose twee jaar later, maar niet voor een PTSS-diagnose één jaar later. De auteurs verklaren dit gebrek aan diagnostische continuïteit tussen bezoek 1 en 2 doordat zeven kinderen, bij wie geen PTSS-diagnose werd gesteld tijdens bezoek 1, wel PTSS bleken te hebben tijdens bezoek 2. Vijf van deze zeven kinderen waren geconfronteerd met nieuwe traumatische gebeurtenissen tussen bezoek 1 en 2. Een zesde deelnemer had ernstige littekens in zijn gezicht ten gevolge van het oor-

185


spronkelijke trauma en werd onderzocht door plastische chirurgen. In tegenstelling tot deze zeven kinderen werd de diagnose van PTSS tijdens bezoek 2 slechts bij vier van de zestien kinderen, gediagnosticeerd met PTSS tijdens bezoek 1, behouden. Ondanks dit gebrek aan diagnostische continuïteit tussen bezoek 1 en 2 ondersteunen deze bevindingen in beperkte mate de voorspellende validiteit van de DC:0-3R-criteria.

Voorbeelden uit de praktijk Twee gevalsbeschrijvingen illustreren de toepassing van de DC:0-3R-criteria voor PTSS bij het jonge kind in de praktijk. De eerste casusbespreking toont de klinische relevantie van deze criteria in vergelijking met de DSM-IVcriteria voor PTSS. Een tweede casus toont dat ondanks mogelijk trauma, de problematiek van jonge kinderen niet altijd gekaderd kan worden binnen een posttraumatische stressstoornis.

Casus Laura

186

Laura6 is een kleuter van drie jaar en vijf maanden wanneer zij door de kinderarts naar ons centrum wordt doorverwezen. Twee maanden eerder werd Laura acuut opgenomen in het ziekenhuis omwille van een ernstig levensbedreigend abdominaal trauma, een maagscheur. Zij werd onmiddellijk geopereerd. Na de operatie volgde een langdurige revalidatie. Laura moest op diverse ontwikkelingsdomeinen (taal, motorische vaardigheden) terug een inhaalbeweging maken. Tijdens de kinderpsychiatrische observatie werden geen posttraumatische signalen geobserveerd. Een eetbegeleiding werd binnen onze dienst opgestart, gericht op het normaliseren van Laura’s eetpatroon. Deze kon na vijf maanden met een positief resultaat afgerond worden. Wanneer Laura vier jaar is, wordt ze opnieuw aangemeld bij onze dienst. Ouders beschrijven dat Laura regelmatig opmerkingen maakt die verwijzen naar het buiktrauma. Ziek zijn wordt door haar steeds geassocieerd met

bloeden uit de buik, overgeven en naar het ziekenhuis gaan. Ze kan ook meer eigen herinneringen aan het trauma beschrijven. Ook doodgaan is een gespreksonderwerp dat herhaaldelijk terugkomt. Ouders vermelden tevens inslaapproblemen en een terugval in de zindelijkheid. Het naar bed gaan gaat iedere avond gepaard met een machtsstrijd. De school maakt zich vooral zorgen over het trage werktempo en de afwezige en dromerige houding van Laura. De leerkracht beschrijft dat Laura zich sinds het trauma meer terugtrekt en zich soms afzondert van samenspel met andere kinderen. Uit gesprekken met de ouders blijkt dat de ernst van het trauma pas de laatste maanden ten volle bij hen doordringt. Het is vooral de moeder die ’s nachts in paniek wakker kan worden. Ze gaat vervolgens controleren of Laura nog ademt en kan dan pas terug in slaap vallen. De moeder maakt zich ook zorgen over de toekomst en is bang haar partner of haar twee dochtertjes vroegtijdig te verliezen. Een doorverwijzing naar een psychiater werd geregeld. Bij de heraanmelding worden de cognitieve vaardigheden van Laura onderzocht. Op de WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revised) behaalt Laura een totaal IQ van 94 met een verbaal IQ van 98 en een performaal IQ van 92. Laura is dan vier jaar en één maand oud. Tijdens het onderzoek wordt regelmatig opgemerkt dat Laura wegdroomt en dat haar aandacht opnieuw op het onderzoek gericht moet worden. In haar antwoorden verwijst Laura ook vaak naar het doorgemaakte trauma. Een EEG omwille van de afwezige houding en de vertraagde reacties van Laura toont geen bijzonderheden. Tijdens de kinderpsychiatrische evaluatie observeert men eveneens meermaals dat Laura voor zich uit staart. Ook een hyperalerte reactie op de sirene van de ziekenwagen wordt opgemerkt: Laura schrikt telkens en onderbreekt haar spel. Op basis van de gegevens van de ouders en het gedrag van Laura tijdens deze spelsessie wordt de hypothese van een posttraumatische stresstoornis geformuleerd. Speltherapie wordt gestart aan een frequentie van één keer per week.


Tijdens de therapeutische spelsessies verwerkt Laura, door gebruik te maken van popjes, elementen van het trauma in haar spel. Een terugkerend thema is ziek zijn, waarbij de therapeute de rol krijgt van ziek kind. Laura zelf speelt de rol van dokter en mama. Het is telkens de grote zus die ziek wordt en naar het ziekenhuis moet. De baby blijft helemaal alleen thuis en huilt. Er is niemand die de baby komt troosten. Ziek zijn betekent voor Laura buikpijn hebben en overgeven. Tijdens de eerste sessie blijft Laura de scène waarin de buik van het kindje in het ziekenhuis wordt opengesneden telkens herhalen. Ze kan haar spel moeilijk beëindigen. Tijdens de daaropvolgende sessies blijft dit kernthema behouden, maar kan Laura gevoelens van machteloosheid en eenzaamheid in haar spel vertolken: de baby alleen thuis, de dokter die het ziek kindje niet kan helpen en de moeder die bij haar kind in het ziekenhuis niet kan blijven. Laura bouwt tijdens de sessies ook vaak een ‘poort’ tussen het ziek kindje en de buitenwereld. Het is de dokter die bepaalt wanneer de poort wel of niet open mag. Deze poort biedt ook bescherming tegen de wolf, een angstaanjagende figuur die iedere spelsessie ten tonele verschijnt. Tijdens een van de laatste spelsessies speelt Laura geen ziekenhuisscène, maar laat ze de jager van het sprookje van Roodkapje de boze wolf in het bos doodschieten. De wolf wordt in stukken gehakt en in de pan gebakken. De jager en Roodkapje eten ten slotte de wolf op. Laura heeft de eerste weken na het trauma geen posttraumatische symptomen ontwikkeld. De reacties die Laura enkele maanden nadien toont, wijzen in de richting van een posttraumatische stressstoornis. Op basis van de DSM-IV-criteria kan de diagnose van PTSS niet gesteld worden. Passen we de DC:0-3Rcriteria toe, dan vertoont Laura – twee herbelevingsymptomen: terugkerende en zich opdringende herinneringen aan het trauma en terugkerende episodes van dissociatie; – één vermijdingsymptoom: zich in toenemende mate sociaal terugtrekken; – twee symptomen van toegenomen waakzaamheid: met veel protest gaan slapen en overdreven schrikreacties.

Deze reacties bestaan ten tijde van het heronderzoek al meer dan een maand. Laura voldoet hiermee aan de DC:0-3R-criteria voor PTSS. Speltherapie gericht op het symboliseren van het trauma werd gestart. We spreken van ‘adaptief spel’: Laura speelt verschillende scènes waarbij de inhoud alsook de afloop wijzigt in de tijd. Het verloop van deze therapie kende een positieve evolutie. Met ondersteuning van de therapeute slaagde Laura erin haar thema ‘ziek zijn’ vorm te geven in haar spel. Op het einde overwint Laura de wolf, waarvan we kunnen veronderstellen dat deze de dood representeert.

Casus Wout De ouders van Wout,7 een peuter van twee jaar en twee maanden, consulteren onze dienst naar aanleiding van gedragsproblemen. Samenspel leidt vaak tot ruzie waarbij Wout slaat en bijt. Agressie gericht naar zichzelf kan eveneens voorkomen. Ouders hebben het gevoel weinig vat te hebben op het gedrag van hun zoontje. Tijdens het intakegesprek vertellen ouders dat Wout vanaf de leeftijd van drie maanden overdag werd opgevangen in een crèche waar hij een jaar verbleef. Nadat de ouders werden ingelicht over verwaarlozing en mishandeling van de kinderen in de crèche, werd de opvang onmiddellijk stopgezet. Wout werd nadien opgevangen in een andere crèche. De ouders stellen zich de vraag in welke mate de verwaarlozende omstandigheden in de crèche een impact hebben gehad op de ontwikkeling en het functioneren van hun zoontje. Uit de ontwikkelingsanamnese weerhouden we dat Wout een drukke en huilerige baby was die moeilijk te troosten viel. Wout kon zowel overdag als ’s nachts uren ontroostbaar krijsen. Er was ook sprake van doorslaapproblemen en voedingsproblemen onder de vorm van reflux. In interactie met andere volwassenen reageerde Wout sterk teruggetrokken. Hij maakte ook weinig oogcontact en was weinig gericht op zijn omgeving. De motorische ontwikkeling verliep normaal. De taalontwikkeling daarentegen verloopt vertraagd: Wout beschikt over weinig woordjes.

187


Hij maakt weinig gebruik van gebaren om zijn boodschap aan anderen duidelijk te maken. Tijdens het kinderpsychiatrisch onderzoek merken we tekorten op in taal en communicatie. Wout is tijdens de spelsessies telkens druk aan het praten. Zijn nonsensmonoloogjes zijn echter niet verstaanbaar en niet tot zijn omgeving gericht. Echolalie en echopraxie worden opgemerkt. Wout herhaalt sommige gebaren van zijn ouders zonder de betekenis ervan te vatten. Wout komt weinig tot spel. Hij loopt doelloos rond, pakt speelgoed op en verplaatst het. Zijn spel is stereotiep: Wout blijft telkens aan het hendeltje van de garage draaien en breidt zijn spel niet uit. Autootjes worden ook op een rij gezet. Met hulp van zijn ouders kan Wout beperkt tot doen-alsof-spel komen. Hij imiteert echter enkel de handelingen van zijn ouders. In het contact met Wout ervaren we ernstige tekorten in de wederkerigheid. Wout maakt zeer beperkt oogcontact. Hij neemt geen initiatief tot interactie en deelt geen plezier met zijn omgeving. Wout reageert slechts zelden op zijn naam. Enkel door opdrachten visueel te ondersteunen en voorwerpen in zijn blikveld te plaatsen, kan de aandacht van Wout bekomen worden. Uit logopedisch onderzoek blijkt een ernstige achterstand voor zowel taalgebruik als taalbegrip. Ook tekorten in de communicatie worden geobserveerd: er zijn stereotiepe uitingen en Wout richt zich zeer weinig tot zijn toehoorder. Wanneer hij heel eventjes checkt, is het oogcontact beperkt. Het PEP-R-onderzoek toont een ontwikkelingsachterstand van negen maanden. Ook tijdens dit onderzoek worden echolalie en echopraxie opgemerkt. Ook instrumenteel contact zowel met moeder als de onderzoekster wordt geobserveerd. Wout maakt tijdens dit onderzoek weinig oogcontact en deelt zijn enthousiasme bij aanbieding van nieuw testmateriaal niet met zijn moeder.

188

Er bestaat het vermoeden dat Wout het slachtoffer is geweest van verwaarlozing en mishandeling in de crèche. Er worden door

ouders geen herbelevingsymptomen gemeld, deze worden tijdens het kinderpsychiatrisch onderzoek ook niet geobserveerd. De beperkingen in de sociale interacties – het tekort aan oogcontact, geen initiatief nemen tot interactie en het niet delen van plezier – zijn niet posttraumatisch van aard, maar wijzen eerder op een ontwikkelingsstoornis binnen het autismespectrum. Ook de doorslaapproblemen en de woedebuien (criteria van een verhoogde prikkelbaarheid) bestaan reeds vóór het mogelijke trauma. Wout voldoet niet aan de huidige criteria voor een posttraumatische stressstoornis. Het gedrag van Wout kan wel gekaderd worden binnen een (multisysteem)ontwikkelingsstoornis. Het is aangewezen de ontwikkeling van Wout verder op te volgen om de diagnose mettertijd te kunnen verfijnen.

Discussie Er is recent op een systematische en wetenschappelijk aanvaarde manier onderzoek verricht naar de validiteit van de diagnostische criteria voor PTSS bij jonge kinderen. De DSM-IV-criteria blijken onvoldoende sensitief te zijn om PTSS bij jonge getraumatiseerde kinderen te diagnosticeren. Een alternatieve set van criteria, meer gebaseerd op gedragsobservaties en aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het jonge kind, blijkt daarentegen over een betere sensitiviteit te beschikken (Scheeringa e.a., 1995; Scheeringa e.a., 2001; Ohmi e.a., 2002). Onderzoek onder leiding van Scheeringa (2003) toonde aan dat deze verbetering in sensitiviteit hoofdzakelijk te wijten is aan het verlagen van de diagnostische drempel voor cluster C. Op basis van dit onderzoek werden de DC:03-criteria herzien en aangepast. Hetzelfde onderzoek (2003, 2005) onderbouwt ook voor het eerst de convergente en voorspellende validiteit van de huidige diagnostische criteria. Zoals de DC:0-3 op zich, betekenen ook de nieuwe criteria voor PTSS bij jonge kinderen een belangrijke aanwinst voor research en klinische praktijk. We hebben dit trachten te illustreren met de casusvoorbeelden.


In de DC:0-3 wordt er bovendien ook het voorstel geformuleerd dat behandeling bij jonge kinderen zich in eerste instantie moet richten op de gevolgen van een posttraumatische stressstoornis, ook als er sprake zou zijn van andere stoornissen, gezien de ernstige invloed van trauma op de ontwikkeling van jonge kinderen. Het fundamenteel probleem blijft weliswaar dat men enkel van PTSS kan spreken als er ook sprake is van blootstelling aan een trauma, terwijl men in de klinische praktijk soms aanwijzingen vindt voor een posttraumatische stressstoornis zonder dat er een aanwijsbaar trauma is...

dere psychiatrische stoornis. Men moet zich hoeden voor het zo maar toepassen van de huidige criteria zonder een duidelijke aanwijzing voor trauma. Net zomin als een kind dat wiegt, fladdert en papegaait een kind met autisme is, is een kind dat gedrag beschreven in de huidige criteria voor PTSS vertoont, blootgesteld aan trauma. Het is in ieder geval aanbevelenswaardig om bij een vermoeden van trauma bij jonge kinderen de huidige criteria voor PTSS, zoals beschreven in de DC:0-3R, toe te passen in plaats van de DSM-IV-criteria.

[ N O T E N ]

Zoals in min of meerdere mate voor alle psychopathologie bij kinderen geldt, is PTSS een van de beschrijvende categorale diagnostische entiteiten. Of en in welke mate de diagnose wordt gesteld, wordt ook in grote mate bepaald door de wijze waarop informatie wordt vergaard (diagnostisch proces). Zeker bij jonge kinderen is de werkrelatie met en de informatie van verzorgingsfiguren (ouders) onontbeerlijk, zoals ook het onderzoek van Scheeringa (2001) heeft aangeduid. Een en ander betekent ook dat de bruikbaarheid van de PTSS-diagnose, zoals ze nu in de DC:0-3R omschreven wordt, ook in belangrijke mate afhankelijk is van de wijze waarop en de ervaring waarmee informatie over functioneren, ontwikkeling en context wordt vergaard. Hiervoor kan het in de DC:0-3 beschreven diagnostisch protocol zeer bruikbaar zijn. In dit protocol wordt expliciet uitgegaan van informatie van de verzorgingsfiguren en vooral ook van informatie gebaseerd op observaties van de verzorger-kindrelatie. Het onderzoek naar de validiteit van de criteria voor PTSS bij jonge kinderen staat nog maar in zijn kinderschoenen. Er is behoefte aan herhaling en uitbreiding van dit onderzoek naar ook andere validiteitaspecten. Ook onderzoek waarbij de onderzoekers niet op de hoogte zijn van het trauma, is aangewezen om te beoordelen of louter op basis van de huidige criteria jonge kinderen met PTSS onderscheiden kunnen worden van een controlegroep of van kinderen gekend met een an-

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dr. Jo Wellens, assistente kinderen jeugdpsychiatrie verbonden aan het Universitair Centrum Kinder- en Jeugpsychiatrie Antwerpen (UCKJA), Floraliënlaan 447/1, 2600 Berchem. Dr. Marc Bels, kinderen jeugdpsychiater werkzaam in GGZ WNB, Geestelijke Gezondheidszorg Westelijk Noord-Brabant. Dr. Ulla Van Wetswinkel, kinderen jeugdpsychiater verbonden aan het UCKJA, Lindedreef 1, 2020 Antwerpen. Dr. Dirk Van West, kinderen jeugdpsychiater verbonden aan het UCKJA, Lindedreef 1, 2020 Antwerpen. Prof. Dr. Dirk Deboutte, diensthoofd kinderen jeugdpsychiatrie van het UCKJA, Lindedreef 1, 2020 Antwerpen. Om de anonimiteit van het kind en ouders te garanderen, werden de casusbeschrijvingen onherkenbaar gemaakt en details gewijzigd. Om de anonimiteit van het kind en ouders te garanderen, werden de casusbeschrijvingen onherkenbaar gemaakt en details gewijzigd.

[ L I T E R A T U U R ]

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition, DSM-IV). Washington, DC: APA. Brady, K.T., Killeen, T.K., Brewerton, T., & Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 7), 2232.

189


190

de Roos, C., & Eland, J. (2005). Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en adolescenten: diagnostiek en hulpverlening. In B.P.R. Gersons, & M. Olff (Eds.), Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen (2de editie, pp. 125-126). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Gaensbauer, T.J. (2000). Psychotherapeutic treatment of traumatized infants and toddlers: A case report. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 5(3), 373-385. Gaensbauer, T.J. (2002). Representations of trauma in infancy: Clinical and theoretical implications for the understanding of early memory. Infant Mental Health Journal, 23(3), 259277. Gaensbauer, T., Chatoor, I., Drell, M., Siegel, D., & Zeanah, C.H. (1995). Traumatic loss in a oneyear-old girl. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34(4), 520528. Heim, C., & Nemeroff, C.B. (2001). The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biological Psychiatry, 49(12), 1023-1039. Kaufman, J., & Charney, D. (2001). Effects of early stress on brain structure and function: Implications for understanding the relationship between child maltreatment and depression. Development and psychopathology, 13, 451-471. Nemeroff, C.B. (2004). Neurobiological consequences of childhood trauma. The Journal of Clinical Psychiatry, 65, 18-28. Ohmi, H., Kojima, S., Awai, Y., Kamata, S., Sasaki, K., Tanaka, Y., Mochizuki, Y., Hirooka, K., & Hata, A. (2002). Post-traumatic stress disorder in pre-school aged children after a gas explosion. European Journal of Pediatrics, 16, 643-648. Osofsky, J.D., Cohen, G., & Drell, M. (1995). The effects of trauma on young children: A case of 2-year-old twins. The International Journal of Psycho-analysis, 76, 595-607. Reber, A.S. (2004). Woordenboek van de psychologie termen, theorieën en verschijnselen. Bert Bakker b.v. Scheeringa, M.S. (2004). Posttraumatic Stress Disorder. In R. DelCarmen-Wiggins, & A. Carter (Eds.), Handbook of infant, toddler, and preschool mental health assessment (pp. 377-397). Oxford: University Press.

Scheeringa, M.S., Peebles, C.D., Cook, C.A., & Zeanah, C.H. (2001). Toward establishing procedural, criterion, and discriminant validity for PTSD in early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 4(1), 52-60. Scheeringa, M.S., & Zeanah, C.H. (1994). PTSD semi-structured interview and observational record for infants and young children. Department of Psychiatry and Neurology, Tulane University Health Sciences Center, New Orleans (available from M. Scheeringa, 1440 Canal Street, TB52, Tidewater Building, 10th Floor, New Orleans, LA 70112). Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Drell, M.J., & Larrieu, J.A. (1995). Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34(2), 191-200. Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Myers, L., & Putnam, F.W. (2003). New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(5), 561-570. Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Myers, L., & Putnam, F.W. (2005). Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(9), 899-906. Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C.P., Dulcan, M.K., & Schwab-Stone, M.E. (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): Description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(1), 28-38. Stafford, B., Zeanah, C.H., & Scheeringa, M. (2003). Exploring psychopathology in early childhood: PTSD and attachment disorders in DC: 0-3 and DSM-IV. Infant mental health journal, 24(4), 398-409. Terr, L.C. (2003). “Wild Child”: How three principles of healing organized 12 years of psychotherapy. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(12), 14011409. Zero to Three (1994). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (DC: 0-3). Washington, DC: Zero to Three Press.


Zero to Three (2005). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood: Revised edition (DC: 0-3R). Washington, DC: Zero to Three Press.

191

Diagnostische criteria voor PTSS bij het jonge kind: toepasbaarheid en beperkingen

Recommend Documents