Medilex 8 feb 2011
De psychofysiologie van SOLK - verschuiving van lichaam naar brein -
Dr. Jan Houtveen Universiteit Utrecht Afd Klinische en Gezondheidspsychologie
De dokter kan niets vinden het raadsel van medisch onverklaarde lichamelijke klachten
Aan bod komen:
=>
Korte inleiding SOLK
=>
De psyche
=>
Het brein
=>
Lichamelijke reacties op stress
=>
Het immuunsysteem
Implicaties voor de praktijk.
Wat moet een arts/behandelaar met deze kennis? •Helpt bij erkenning van de klacht -> relatie met patient •Te gebruiken bij psycho-educatie •Patiënten met al te wilde ideeën (uit de media en van internet) weer met beide benen op de grond zetten
De definitie MOK/SOLK ØKlachten zonder aantoonbare organische oorzaak / De dokter kan niets vinden!! ØLichamelijke afwijkingen / processen verklaren de klachten niet of niet voldoende ØDe klachten zijn echt (niet geveinsd) !!
k de las nk sie m k od el
MEDISCH ONVERKLAARDE KLACHTEN
Z IE K
mate van illness ( lichamelijke klachten)
Illness versus disease
D N O EZ G
SPONTAAN DOOD NEERVALLEN
mate van disease (schade aan het lichaam)
•Diffuus
Een regen van symptomen
•Non-specifiek •Ambigu Slecht slapen
Misselijk Buikpijn
Uitgeput
Duizeligheid
Angstig Vermoeid
Keelpijn
Zwakte Hoofdpijn
Somber
Spierpijn
Droge mond
Geïrriteerd Gewrichtspijn Hartkloppingen
Cognitieve problemen: •Geheugen
Kortademigheid
•Aandacht •Concentratie
Enkele benamingen Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)
Medisch Onverklaarde / Onverklaarbare Klachten (MOK) Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (OLK)
Psychosomatische klachten Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK) Hysterie/ conversie hysterie
Functionele somatische klachten/syndromen
DSM-IV Somatoforme Stoornis: -somatisatiestoornis -ongedifferentieerde somatoforme stoornis -conversiestoornis -pijnstoornis -hypochondrie -SS niet anders omschreven
ICD somatoform disorder: -somatization disorder -undifferentiated somatoform disorder -hypochondrical disorder -somatoform autonomic dysfunction -persistent somatoform pain disorder -other somatoform disorders
De syndromen
De syndromen TH
CPP
Tension Headache
TMJ
FM Fibromyalgia
Temporo Mandibular Dysfunction
Chronic Pelvic Pain
IBS
HV
Non Cardiac Chest Pain
Whiplash AFP
Hyperventilation
CFS
Atypical Facial Pain
Non Ulcer Dyspepsia
PMS RSI
Electro Magnetic Sensitivity
Irritable Bowel Syndrome
NCCP
NUD
EMS
Pre Menstrual Syndrome
Chronic Fatigue Syndrome
GS
MCS Multiple Chemical Sensitivity
Globus Syndrome Bekkenbodem syndroom
Wessely: De naam van je kwaal hangt vaak af van de specialist waar je heengaat!!!???
Twee benaderingen MOK/SOLK : Splitters en lumpers
discussie Lumpers
Splitters
NCCP, IBS, CFS,ME, RSI, PMS, etc.
Er bestaan verschillende specifieke syndromen
Komt allemaal door 1 onderliggend syndroom
Dualistisch denken bij ziekte
Echte ziekte
Psychosomatisch
Meetbare pathologie
Tussen de oren
Arts
Psycholoog
Pillen
Praten
Alternatief: het biopsychosociale model
Er is niet (altijd) een 1 op 1 relatie tussen een gerapporteerde klacht en een lichamelijke verstoring Bij elke klacht (psychisch of fysiek) spelen biologische, psychologische en sociale factoren een rol!! Bio
Psycho Sociaal
klinische observaties: uitlokkende factoren
Stressor / traumatische gebeurtenis Operatie / pijnprikkels Infectie MOK/SOLK Geen van deze factoren blijkt noodzakelijk of voldoende als oorzaak!
klinische observaties: diverse psychologische mechanismen (denken, voelen, doen) kunnen klachten en beperkingen in stand houden bv: -hypervigilantie -catastroferen -angst/boosheid -vermijding -ziektewinst -etc.
MOK
Samenhang met negatief affect
1a) Between subjects: groepsverschillen in MOK zijn gerelateerd aan groepsverschillen in negatieve emotionele traits (N, NA) 1b) Within-subjects: momentele klachten zijn gerelateerd aan negatieve emotionele states
Vooral klachtgerelateerde angst en boosheid !!!!
lichamelijke klachten [1-7] .
5 controle
mok
4
3
2
1
5
rust
rust+CO2
stress
stress+CO2
fietsen
rust
rust+CO2
stress
stress+CO2
fietsen
fietsen+CO2
angst [1-7]
4
3
2
1
Houtveen et al., 2003
fietsen+CO2
Verschillende soorten druppels doen de emmer overlopen uitlokkende factoren stressoren / negatieve emoties
MOK/SOLK/SS: -pijn/lagere pijndrempel -enorme moeheid -algehele malaise -negatieve stemming/ nergens zin in hebben -cognitieve klachten -post-exercise malaise -slaapproblemen -etc
behandeling volgens het gevolgenmodel
infectie trauma / pijnprikkels …
predisponerende factoren: -persoonlijkheid -hechting -traumatische gebeurtenissen -moeite met onderscheiden van mentale en fysieke pijn -slechte lichamelijke conditie
instandhoudende factoren -denken: somatische attributie/catastroferen/ hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/ negatief zelfbeeld, geen acceptatie, etc. -voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie) gebrekkige lichaamsmentalisatie -doen: vermijding lichamelijke activiteit(disuse)/ overmatige fysieke inspanning(overuse) -sociale mechanismen: ziektewinst/beperkingen etc. -lichamelijke conditie, slaapgedrag, medicijngebruik -stressfysiologische reacties in het lichaam
Effectiviteit van psychologische interventies?
Reviews Somatization disorder CVS FM IBS
Overall effect is significant Effect size op zijn hoogst moderate Bij ongeveer de helft treedt duidelijke verbetering op Bij slechts 1 op de 4 duurzame verbetering
Allen et al., 2002 Malouff et al., 2008
Er zijn nog vele vragen, om te beginnen:
Waar bevindt die overlopende emmer zich dan?
In het centraal zenuwstelsel! pijnmatrix
Sensitisatie ? pijnpoort in ruggenmerg
pijnprikkel
Prikkel, doorgifte prikkel, waarneming, beleving en rapportage zijn verschillende aspecten van een klacht die ‘gesensitiseerd’ kunnen zijn
“percept-related” EEG/ERP/PET/fMRI studies om sensitisatie van pijnprikkels te lokaliseren
fMRI bij gezonde mensen
weinig pijn
Coghill, 2003: thermische prikkel
veel pijn
Verne et al., 2003/2004: druk darmwand
fMRI bij IBS IBS > Controls Thalamus (dm +vpl) Som Sens Cortex
Early stage
Insula Cingulate cortex Prefrontal Cortex
Later stages
zowel in lagere delen (afferente signalen) als in hogere delen (verwerking) van het brein
fMRI bij FM
Gracely et al., 2004: druk duimnagel
2 subgroepen FM: laag/hoog op catastroferen mbt pijn
Groen: activatie voor beide subgroepen Rood: activatie specifiek gerelateerd aan catastroferen
fMRI bij CFS
Caseras et al., 2008: provocation fatigue e.g., Imaging carrying home heavy bags
Kanttekening bij fMRI onderzoek
Craig Bennett: Scanning Dead Salmon in fMRI Machine
-a warning about the dangers multiple comparison and false positives in fMRI data-
Toepassing: Dit soort onderzoek (met fMRI zoeken naar groepsverschillen) kent nog heel veel haken en ogen (zie o.a. Davis, 2006). De stap naar het gebruik van fMRI onderzoek voor n=1 diagnose en behandeling is nog heel erg groot.
Desalnietemin conclusie: Het probleem zit waarschijnlijk niet in de organen waar je het voelt, maar in het orgaan waarmee je voelt!
Waar bevindt die emmer zich dan?
"Tussen de oren" zitten hersenen!
Psyche
+
=> Hoe nu verder?
Er zijn nog veel meer vragen Negatief affect stressoren / negatieve emoties
predisponerende factoren: -persoonlijkheid/gevoeligheid -traumatische gebeurtenissen
instandhoudende factoren -denken: somatische attributie/catastroferen/ hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/ negatief zelfbeeld etc. -voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie)
Waarom gaan stress (en negatieve emoties) eigenlijk samen met lichamelijke klachten?
uitlokkende factoren stressoren / negatieve emoties
Geen van deze druppels op zich blijkt noodzakelijk of voldoende als oorzaak!
infectie trauma / pijnprikkels …
Hoe kunnen verschillende oorzaken (die variëren per persoon) toch dezelfde gevolgen hebben?
De emmer kan overlopen!
Welke cellen en stoffen (in het brein) zijn betrokken bij het overlopen?
Verschillende gevolgen
MOK/SOLK/SS: -pijn/lagere pijndrempel -enorme moeheid -algehele malaise -negatieve stemming/ nergens zin in hebben -cognitieve klachten -slaapproblemen -etc
Waarom ontstaat er vaak zo’n enorme klachtenregen van verschillende soorten klachten (waaronder pijn en moeheid)
Het immuunsysteem
Momenteel wordt de rol van het immuunsysteem onderzocht ter beantwoording van al deze vragen
Psychoneuroimmunologie
Functies van het brein:
Hersenen dienen voornamelijk niet psychologische functies Slechts fractie is bewust
?!
Het in de gaten houden van de toestand van het lichaam (o.a. toestand immuunsysteem)
Functie van de hersenen vooral:
Welke stoffen (in het brein) zijn betrokken bij het overlopen?
•(Beetje) koorts
2“Sickness behavior”
Ik ben op de hoogte
•Malaise/ vermoeidheid •Minder exploratiegedrag (angst) •Minder sociaal gedrag •Slaperigheid •Minder Sex •Pijngevoeligheid •Somberheid •Cognitieve veranderingen
Cytokinen
•Bacteriën
(Interleukinen)
•Virussen
(boodschapperstoffen)
•Verwonding
•Locale ontsteking •Activeren andere immuuncellen
Macrofagen 1e defensielijn: Non-specifieke immuunsysteem:
He, lijkt op MOK/SOLK?
Pro-inflammatoire cytokinen: IL1•,IL-6
Sickness behavior: Hyperalgesia Decreased social exploration and sexual behaviour
Is MOK / SOLK een ontregelde sickness behavior?
Increased sleep Decreased food intake
HYPOTHESE:
As a result of immunological and/or non-immunological stressors, the brain cytokine receptor system may have become (cross) sensitized
Dantzer, 2005
Welke cellen (in het brein) zijn betrokken bij het overlopen?
GLIA (astrocyten en microglia):
Sickness behaviour
cytokinen Geactiveerde GLIA
Waarom ontstaat er vaak zo’n enorme klachtenregen van verschillende soorten klachten / waarom gaan pijn en moeheid zo vaak samen?
Stressreactie (fight/flight) is evolutionair vervolg op immuunreactie (Stephen Maier)
Fysieke pijn en mentale pijn lijken in de evolutie (ontwikkeling soort) dus uit elkaar te zijn ontstaan
Fysieke pijn en mentale pijn lijken bij ontwikkeling van een individu ook uit elkaar te ontstaan (Spaans, Buhring et al., 2009) Ze hebben dezelfde effecten in het brein
Waarom ontstaat er vaak zo’n enorme klachtenregen van verschillende soorten klachten / waarom gaan pijn en moeheid zo vaak samen?
•Algehele malaise •Vermoeidheid •Pijngevoeligheid
sensitisatie brain cytokine receptor system (glia’s)
•Post-exercise malaise •Minder sociaal gedrag •Somberheid / angst •Slaperigheid •Cognitieve veranderingen •Etc.
“Sickness behavior”= fysiologische basis van het samengaan van symptomen
Hoe kunnen verschillende oorzaken (die variëren per persoon) toch dezelfde gevolgen hebben?
•Stressvolle historie, negatief affect •(Chronische) infecties •Pijnprikkels •…..
=> sommatie en cross(sensitisatie)
sommatie: verschillende/meerdere oorzaken, zelfde gevolgen •Algehele malaise •Vermoeidheid •Pijngevoeligheid •Post-exercise malaise •Minder sociaal gedrag •Somberheid / angst •Slaperigheid •Cognitieve veranderingen •Etc.
activatie glia cellen
Bewijs diverse studies: verschillende soorten prikkels activeren Sickness Behaviour
Stress Infecties Pijnprikkels
(cross)sensitisatie
laparotomie
2 weken
LPS
Meten reactie op pijnprikkel
Effect gaat samen met activatie spinale microglia!!
Hains et al., 2010
Dus:
Genen
CNS / Hersenen
Vroege omgeving (trauma’s?)
Stressgevoeligheid
Langdurige causale factoren
centrale sensitisatie
persoonlijkheid Stress
Stressful Life events
Infecties (immuun systeem)
Pijn
Recentere causale factoren
Verschillende oorzaken…zelfde gevolgen! Geen der factoren noodzakelijk of voldoende.
EEN INNOVEREND IDEE: ZAL HET IMMUUNSYSTEEM EEN ROL SPELEN?
A role for the immune system in MUS? Heterogeneous MUS: “No support was found for the hypothesized immunological dysregulation in peripheral blood leukocyte function of MUS.” Houtveen et al., 2006 CFS-reviews: “The available evidence does not support chronic fatigue syndrome as being due to any consistent immunological dysfunction.” Natelson et al., 2002 “No consistent pattern of immunological abnormalities is identified.” Lyall et al., 2003
A role for the immune system in MUS?
Recentere studies met een gevoeliger marker: •Association between C-reactive protein (CRP) and muscoloskeletal pain in general population. Tak et al., 2009 •Elevated levels of CRP in unexplained chronic fatigue and CFS. Raison et al., 2009 •Elevated levels of several pro-inflammatory cytokines in CFS. Fletcher et al., 2009 Algehele conclusie: Slechts zeer geringe verhogingen van (perifere) immuunactiviteit gevonden in CVS en andere MOK/SOLK. Mogelijk wel verschillen in reactiviteit (op stress, sporten, immuunactivatie)
Waarom vinden we geen consistente immunologische afwijkingen in het lichaam?
Antwoord: “Daar zit het niet (meer)”
Probleem verschoven naar het CNS Bij de daarvoor gevoelige mensen
Rol centrale gevoeligheid voor cytokines bij MOK/SOLK?
Of
Algemene Conclusie MOK/SOLK :
=>
De psyche
=>
Het brein
=>
Het immuunsysteem
}
allemaal een beetje waar!
Bio
Psycho
Sociaal
