De invloed van rivastigmine op gebonden spontane taal van patiënten met een Alzheimer dementie

De invloed van rivastigmine op gebonden spontane taal van patiënten met een Alzheimer dementie Masterscriptie Taal- en spraakpathologie

Naam: Renske Luimes Studentnummer: S4054962 Datum: 2 juli 2014 Masterscriptie Taal- en spraakpathologie (LET-TWMP05) Begeleiders: dr. E.G. Visch-Brink & dr. J. Klatter-Folmer

Masterscriptie Taal- en spraakpathologie Renske Luimes S4054962

Voorwoord

Mijn naam is Renske Luimes en ik ben masterstudente Taal- en spraakpathologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Met deze masterscriptie sluit ik mijn master Taal- en spraakpathologie af en rond daarmee ook mijn studie af. Toen ik het afgelopen jaar op 2 september 2013 begon met mijn master had ik nog niet concreet voor ogen op welk onderwerp ik wilde afstuderen. Ik wist wel dat ik graag een onderwerp wilde dat betrekking had op de werking van de hersenen op het talig functioneren. Gedurende mijn bachelor Taalen cultuurstudies met als richting Taalwetenschap, heb ik vakken als Afasie, Neurolinguïstiek en Neuropsychologie gevolgd waardoor mijn interesse voor de werking van de hersenen werd gewekt. Daarnaast wist ik ook dat het onderwerp dat ik koos betrekking moest hebben op het talig functioneren van ouderen. Door mijn bijbaan in de thuiszorg heb ik veel te maken met ouderen met taalen spraakproblemen en het leek mij erg interessant om me voor mijn masterscriptie daar in te verdiepen. Mijn keuze was dan ook snel gemaakt toen ik in december van datzelfde jaar de lijst met scriptieonderwerpen toegezonden kreeg. Op deze lijst stond een onderwerp dat betrekking had op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie voor en na het medicijn rivastigmine. Doordat ik met dit onderwerp én inzicht zou verkrijgen in de werking van de hersenen bij patiënten met een Alzheimer dementie én inzicht in wat deze ziekte voor invloed heeft op het talig functioneren van deze mensen, wilde ik graag mijn masterscriptie over dit onderwerp schrijven. Ook het feit dat er bij dit onderwerp onderzoek werd gedaan naar de werking van een medicijn zorgde ervoor dat ik voor dit onderwerp koos. Gedurende mijn bachelor en master aan de Radboud Universiteit Nijmegen kwam ik erachter dat ik ook graag het praktijkgedeelte van het vakgebied van de taalen spraakpathologie wil beheersen. Daarom start ik in september 2014 met de opleiding Logopedie aan de HAN te Nijmegen om mijn paramedische bevoegdheid te halen. Ik volg hier een verkorte opleiding van twee jaar. Eén van de voorwaarden voor het verkort kunnen volgen van die opleiding is dat de praktijkgerichtheid van de masterscriptie gewaarborgd moet zijn. Daarom is er in deze masterscriptie een paragraaf (§4.3 Toevoeging voor de logopedische praktijk) opgenomen waarin wordt besproken wat de toevoegingen van de bevindingen van deze masterscriptie zijn voor de logopedische praktijk. In dit voorwoord wil ik ook graag een aantal mensen bedanken. Ten eerste wil ik mijn eerste begeleidster dr. Evy Visch-Brink bedanken voor haar begeleiding tijdens het schrijven van mijn scriptie. Ik heb veel geleerd over de ziekte van Alzheimer en daarnaast ben ik ook een stuk kritischer gaan kijken naar in de literatuur beproefde analysemethoden. Ook wil ik i


graag dr. Jetske Klatter-Folmer, mijn tweede begeleidster, bedanken voor haar inzet gedurende het schrijfproces van deze scriptie. Tot slot wil ik ook prof.dr. Roeland van Hout bedanken voor zijn hulp en advies bij het uitvoeren van de statistische analyses voor deze scriptie.

Juli 2014, Renske Luimes

ii


Inhoudsopgave

Voorwoord ............................................................................................................................... i Inhoudsopgave ...................................................................................................................... iii 1.

Inleiding...........................................................................................................................1 1.1

De ziekte van Alzheimer: neuropathologie, risicofactoren, stadia en diagnose .........4

1.1.1

Neuropathologie van de ziekte van Alzheimer ...................................................4

1.1.2

Risicofactoren van de ziekte van Alzheimer ......................................................5

1.1.3

Stadia binnen de ziekte van Alzheimer ..............................................................6

1.1.4

Diagnose van de ziekte van Alzheimer ............................................................10

1.1.5

Conclusie ........................................................................................................13

1.2

Taal en de ziekte van Alzheimer.............................................................................14

1.2.1

Stoornissen binnen het lexico-semantische domein ........................................15

1.2.2

Stoornissen binnen het pragmatische domein .................................................19

1.2.3

Stoornissen binnen het syntactische domein ...................................................20

1.2.4

Stoornissen binnen het fonologische domein ..................................................22

1.2.5

Conclusie ........................................................................................................22

1.3

Rivastigmine...........................................................................................................23

1.3.1

Orale toediening ..............................................................................................24

1.3.2

Transdermale toediening .................................................................................25

1.3.3

De invloed van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een

Alzheimer dementie.......................................................................................................25 1.3.4 Conclusie .............................................................................................................28 1.4 Gebonden spontane taal en de Cookie Theft Picture ..................................................29 1.4.1 Cookie Theft Picture (CTP) description task .........................................................29 1.4.2 Onderzoeken naar gebonden spontane taal uitgelokt door de Cookie Theft Picture ......................................................................................................................................31 1.4.3 Conclusie .............................................................................................................33 1.5 De correct information unit (CIU) analyse....................................................................34 iii


1.5.1 Metingen CIU-analyse ..........................................................................................35 1.5.2 Reglement CIU-analyse........................................................................................35 1.5.3 Toepassing CIU-analyse binnen onderzoek .........................................................36 1.5.4 Nadelen CIU-analyse ...........................................................................................37 1.5.5 Conclusie .............................................................................................................38 1.6 Het onderzoek.............................................................................................................39 1.6.1 Achtergrond van het onderzoek ............................................................................39 1.6.2 Onderzoeksvraag .................................................................................................39 1.6.3 Werkwijze .............................................................................................................40 1.6.4 Hypothese ............................................................................................................41 2.

Methode ........................................................................................................................42 2.1 Het onderzoeksontwerp ..............................................................................................42 2.2 Proefpersonen ............................................................................................................42 2.3 Materiaal .....................................................................................................................43 2.4 Procedure ...................................................................................................................44 2.4.1 Analyse op basis van hoofdconcepten..................................................................44 2.4.2 Analyse op basis van correct information units .....................................................46 2.5 Statistische analyses...................................................................................................47

3.

Resultaten .....................................................................................................................49 3.1 Hoofdconcepten ..........................................................................................................49 3.1.1 Subjecten .............................................................................................................50 3.1.2 Objecten ...............................................................................................................52 3.1.3 Acties/houdingen ..................................................................................................53 3.1.4 Locaties ................................................................................................................55 3.2 Correct information units (CIU’s) .................................................................................56 3.2.1 Totaal aantal woorden ..........................................................................................57 3.2.2 Totaal aantal CIU’s ...............................................................................................58 3.2.3 Percentage CIU’s .................................................................................................59 3.2.4 Commentaar.........................................................................................................60

iv


3.3 Overzicht resultaten ....................................................................................................62 4.

Discussie .......................................................................................................................63 4.1 De testgroepen ...........................................................................................................64 4.1.1 Afwijkende prestaties controlegroep .....................................................................64 4.1.2 Afwijkende prestaties Alzheimer dementiepatiënten .............................................66 4.2 Het onderzoek en de analysemethoden ......................................................................67 4.2.1 Kanttekeningen bij het onderzoek: afwezigheid placebogroep(en), beperkte sensitiviteit analysemethoden en toepassing CIU-analyse ............................................68 4.2.2 Kanttekeningen bij de hoofdconceptenanalyse .....................................................70 4.2.3 Kanttekeningen bij de CIU-analyse .......................................................................72 4.3 Toevoeging voor de logopedische praktijk ..................................................................75 4.4 Implicaties voor verder onderzoek...............................................................................76 4.4.1 Het gebruik van (een) placebogroep(en) ..............................................................77 4.4.2 Het gebruik van inter-rater betrouwbaarheid .........................................................77 4.4.3 Het gebruik van verschillende afbeeldingsstimuli ..................................................78 4.5 Conclusie ....................................................................................................................78

5.

Literatuur .......................................................................................................................80

6.

Bijlagen .........................................................................................................................89 6.2.

Bijlage I: Regelsysteem voor het scoren van hoofdconcepten ................................89

6.2

Bijlage II: Voorbeeld transcript hoofdconceptenanalyse..........................................93

6.3

Bijlage III: Regelsysteem voor het scoren van correct information units (CIU’s)......94

6.4

Bijlage IV: Voorbeeld transcript CIU-analyse ........................................................106

6.5

Bijlage V: Grafieken hoofdconceptenanalyse controlegroep .................................108

6.5.1

Aantal geproduceerde subjecten per proefpersoon per meetmoment ...........108

6.5.2

Aantal geproduceerde objecten per proefpersoon per meetmoment .............109

6.5.3

Aantal geproduceerde acties/houdingen per proefpersoon per meetmoment 110

6.5.4

Aantal geproduceerde locaties per proefpersoon per meetmoment ...............111

6.6

Bijlage VI: Grafieken CIU-analyse controlegroep ..................................................112

6.6.1

Totaal aantal geproduceerde woorden per proefpersoon per meetmoment ...112

v


6.6.2

Totaal aantal geproduceerde CIU’s per proefpersoon per meetmoment ........113

6.6.3

Percentage CIU’s per proefpersoon per meetmoment ...................................114

6.6.4

Commentaar (in woorden) per proefpersoon per meetmoment .....................115

6.7

Bijlage VII: Grafieken CIU-analyse Alzheimer dementiepatiënten .........................116

6.7.1 Totaal aantal gerealiseerde woorden per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment ...............................................................................................................116 6.7.2 Totaal aantal geproduceerde CIU’s per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment ...............................................................................................................117 6.8

Bijlage VIII: Overzicht verschillen percentage CIU’s (%CIU’s) op T1 en T2 van de

Alzheimer dementiepatiënten ..........................................................................................118 6.9

Bijlage IX: Overzicht verschillen percentage CIU’s (%CIU’s) op T1 en T2 van de

controlegroep ..................................................................................................................119

vi


SAMENVATTING Achtergrond: De ziekte van Alzheimer is een degeneratieve hersenaandoening die het cognitief functioneren, waaronder het talig functioneren, aantast. Kenmerkende talige stoornissen ten gevolge van de ziekte van Alzheimer zijn onder andere problemen met het begrijpen van gesproken taal en woordvindingsproblemen. Er zijn tot dusver (nog) geen medicijnen beschikbaar die de ziekte van Alzheimer kunnen genezen. Wel zijn er medicijnen die het progressieve verloop van deze ziekte tijdelijk kunnen remmen: een voorbeeld hiervan is het medicijn rivastigmine. Er is echter tot op heden slechts in beperkte mate onderzoek gedaan naar de werking van dit medicijn op het talig functioneren van patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer. Methode: De gebonden spontane taal van 29 Alzheimer dementiepatiënten is op twee meetmomenten met elkaar vergeleken. Deze gebonden spontane taal is verkregen door de Alzheimer dementiepatiënten de Cookie Theft Picture te laten beschrijven. Op het eerste meetmoment kregen de patiënten geen rivastigmine toegediend en op het tweede moment hadden de patiënten wel rivastigmine toegediend gekregen. De gebonden spontane taal is geanalyseerd met behulp van een tweetal analyses: een hoofdconceptenanalyse en een CIUanalyse. De data van de Alzheimer dementiepatiënten zijn vergeleken met die van een controlegroep. Resultaten: Uit het onderzoek kwam naar voren dat de resultaten, behaald op het eerste en het tweede meetmoment, van de Alzheimer dementiepatiënten niet significant van elkaar verschilden: de patiënten lieten geen vooruitgang, maar ook geen achteruitgang zien en bleven dus constant presteren. Opmerkelijk was dat de controlegroep op het merendeel van de metingen die zijn gedaan slechtere scores behaalde dan de Alzheimer dementiepatiënten. Dit patroon werd zowel bij het eerste als het tweede meetmoment waargenomen. Conclusie: De resultaten van dit onderzoek lijken te impliceren dat rivastigmine het progressieve verloop van de ziekte van Alzheimer remt: de Alzheimer dementiepatiënten lieten geen achteruitgang zien in hun taalvaardigheden met betrekking tot gebonden spontane taal op meetmoment 2 ten opzichte van meetmoment 1. Deze aanname kan echter niet met alle zekerheid bevestigd worden: daarvoor is verder onderzoek noodzakelijk.

1. Inleiding

“Heb ik Alzheimer? Helemaal vergeten. […] Alle ouderen krijgen uiteindelijk iets. Ik heb Alzheimer. Het zij zo“ (Braam, 2005, p.32). Journaliste Stella Braam citeert hier in Ik heb Alzheimer: het verhaal van mijn vader, haar vader die, zoals het citaat al aangeeft, aan Alzheimer lijdt. De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende vorm van progressieve dementie (Ferris & Farlow, 2013; Lindsay et al., 2002; Stopford, Snowden, Thompson & Neary, 2008): een degeneratieve hersenaandoening die gerelateerd is aan leeftijd. De beginstadia van de ziekte van Alzheimer worden gekenmerkt door geheugenproblemen die zich later ontwikkelen tot een progressieve dementie (Kolb & Whishaw, 2011; Mickes, Wixted, Fennema-Notestine, Galasko, Bondi, Thal & Salmon, 2007). De ziekte van Alzheimer kan tot op heden nog niet genezen worden (Van der Flier & de Vught, 2012). Het tijdelijk remmen van het progressieve verloop van de ziekte is echter wel mogelijk met behulp van medicijnen. Een voorbeeld hiervan is het medicijn rivastigmine. Het cognitief functioneren en de functionele vaardigheden van Alzheimerpatiënten kennen een progressieve achteruitgang gedurende de ziekte (Alzheimer’s Association, 2013; Ferris & Farlow, 2013; Tsantali, Economidis & Tsolaki, 2013). De geheugenproblemen uiten zich in de beginstadia in de vorm van een anterograde episodische geheugenstoornis. 1


Patiënten ondervinden dan hinder met het ophalen van informatie die is opgedaan nadat de ziekte zijn intrede heeft gedaan. Dit wordt veroorzaakt doordat de consolidatie van nieuw verworven informatie verstoord is (Van der Flier & de Vught, 2012; Zimbardo, Johnson & McCann, 2009). Consolidatie is het proces van het stabiliseren van informatie uit het kortetermijngeheugen in permanente herinneringen die weer worden opgenomen in het langetermijngeheugen (Gilboa, Ramirez, Köhler, Westmacott, Black & Moscovitch, 2005). De anterograde episodische geheugenstoornis breidt zich in de latere fasen van de ziekte uit naar een retrograde geheugenstoornis. Dit is een stoornis in het ophalen van informatie die is verworven voordat de ziekte zijn intrede heeft gedaan (Zimbardo et al., 2009). Naast deze geheugenstoornissen hebben Alzheimerpatiënten ook te kampen met degeneraties op het gebied van taal (zie o.a. Cuentos, Arango-Lasprilla, Uribe, Valencia & Lopera, 2007; Forbes-McKay & Venneri, 2005; Manouilidou, de Almeida, Schwartz & Nair 2009; Wierenga et al., 2011), executieve functies en aandacht (Alzheimer’s Association, 2013; Ferris & Farlow, 2013; Perry & Hodges, 1999; Stopford et al., 2008), oriëntatie in tijd, plaats en persoon (Van der Flier & de Vught, 2012), het kunnen geven van oordelen (Alzheimer’s Association, 2013; Ferris & Farlow, 2013), praxis (Crutch, Rossor & Warrington, 2007) en visuospatiële vaardigheden (Quental, Brucki & Bueno, 2013). Daarnaast vertonen mensen die lijden aan Alzheimer ook een aantal neuropsychiatrische symptomen zoals apathie, eetproblemen, angst, depressie, slaapproblemen en agitatie. Dit laatstgenoemde symptoom kan zich onder andere uiten in verbale en fysieke agressie. Daarnaast zijn prikkelbaarheid en afwijkend motorisch gedrag (bijvoorbeeld in de vorm van het plukken aan kleding) kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer (Aalten, de Vught, Jaspers, Jolles & Verhey, 2005; Mega, Cummings, Fiorello & Gornbein, 1996; Poletti, Nuti, Cipriani & Bonuccelli, 2013). De degeneraties binnen het taaldomein ten gevolge van de ziekte hebben een negatieve invloed op het taalgebruik van patiënten met een Alzheimer dementie. Er wordt veelal aangenomen dat de lexico-semantische en pragmatische processen van het taalsysteem het sterkst worden aangetast en dat de degeneratie van deze processen al in de vroege stadia van de ziekte begint. De fonologische en syntactische processen blijven veelal gespaard tot aan de latere, ernstige stadia van de ziekte (Croisile et al., 1996; Flanagan, Copland, Chenery, Byrne & Angwin, 2013; Hoffmann, Nemeth, Dye, Pákáski, Irinyi & Kálmán, 2010; Tsantali et al., 2013). Een manier waarop het taalgebruik van patiënten met een Alzheimer dementie in kaart gebracht kan worden is door de gebonden spontane taal van deze patiënten te analyseren. Deze gebonden spontane taal kan uitgelokt worden met behulp van een afbeeldingsbeschrijvingstaak: een taak waarbij aan de patiënten wordt gevraagd om een complexe afbeelding te beschrijven. De term gebonden spontane taal wordt gebruikt 2


vanwege het feit dat de Alzheimerpatiënten gebonden zijn aan een afbeelding en de uitingen zijn dus niet geheel spontaan. Een voorbeeld van zo’n afbeeldingsbeschrijvingstaak is de Cookie Theft Picture (CTP) description task (Goodglass & Kaplan, 1983); deze taak staat centraal binnen deze scriptie. De taalsamples die verkregen worden door een afbeeldingsbeschrijvingstaak als de CTP kunnen met behulp van verschillende analysemethoden geanalyseerd worden. Een voorbeeld van zo’n analysemethode is de correct information unit analyse, ofwel de CIU-analyse (Nicholas & Brookshire, 1993). Concreet gezegd kan met deze analysemethode het informatiegehalte van uitingen worden geanalyseerd. Daarnaast kan met deze analysemethode ook de snelheid waarmee een uiting wordt geproduceerd in kaart worden gebracht (Oelschlaeger & Thorne, 1999; Nicholas & Brookshire, 1994; Nicholas & Brookshire, 1993). Al eerder is aangegeven dat met het medicijn rivastigmine het progressieve verloop van de ziekte van Alzheimer tijdelijk geremd kan worden. Maar wat is nu precies de invloed van dit medicijn op de degeneraties binnen het taaldomein van patiënten die lijden aan deze ziekte? Om nog specifieker te wezen: op welke manier beïnvloedt rivastigmine de gebonden spontane taal van deze patiënten? Het beantwoorden van deze vragen is complex: er is tot op heden weinig bekend over de werking van rivastigmine op ten eerste het taalgebruik in het algemeen en op, ten tweede, de gebonden spontane taal van Alzheimer dementiepatiënten (Ferris & Farlow, 2013; Visch-Brink et al., 2009). Het doel van deze scriptie is om de werking van rivastigmine op gebonden spontane taal van patiënten met een Alzheimer dementie in kaart te brengen. Hierbij staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Wat is het verschil in talig functioneren, uitgelokt door een gebonden taak, voor en na toediening van rivastigmine bij Alzheimer dementiepatiënten? Om deze onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zijn er een literatuurstudie en een onderzoek uitgevoerd. De literatuurstudie is uitgevoerd om ten eerste inzicht te krijgen in de ziekte van Alzheimer zelf, zie hiervoor §1.1 De ziekte van Alzheimer: neuropathologie, risicofactoren, stadia en diagnose. In deze paragraaf wordt onder andere besproken wat de neuropathologische kenmerken van de ziekte zijn en hoe de ziekte gediagnosticeerd kan worden. Ten tweede is binnen de literatuurstudie onderzoek gedaan naar het talig functioneren van Alzheimer dementiepatiënten, zie hiervoor §1.2 Taal en de ziekte van Alzheimer. In §1.3 Rivastigmine wordt de werking van het medicijn rivastigmine besproken en daarnaast worden er in §1.3.3 De invloed van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie onderzoeken behandeld die betrekking hebben op de invloed van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie. In §1.4 Gebonden spontane taal en de Cookie Theft Picture worden verscheidene onderzoeken besproken die gebonden spontane taal (uitgelokt door de CTP) van patiënten 3


met een Alzheimer dementie hebben onderzocht. Daarbij is er veel aandacht voor de analysemethoden die binnen de desbetreffende onderzoeken zijn toegepast om de CTPbeschrijvingen te analyseren. Zie voor informatie over de CIU-analyse §1.5 De correct information unit (CIU) analyse. Tot slot wordt in §1.6 Het onderzoek de achtergrond van het onderzoek dat is uitgevoerd voor deze scriptie besproken. Daarnaast wordt de totstandkoming van de onderzoeksvraag nader toegelicht en wordt de werkwijze die is gehanteerd binnen het onderzoek geïntroduceerd. Tot slot wordt de hypothese die is opgesteld bij de onderzoeksvraag besproken. In Hoofdstuk 2 wordt dieper ingegaan op het uitgevoerde onderzoek. Dit hoofdstuk bevat informatie over: het onderzoeksontwerp, de proefpersonen die hebben deelgenomen aan het onderzoek, het materiaal dat is gebruikt en de analysemethoden die zijn toegepast. Tot slot wordt in dit hoofdstuk besproken welke statistische analyses er zijn uitgevoerd. In Hoofdstuk 3 worden de resultaten van het onderzoek besproken en in Hoofdstuk 4 worden deze resultaten bediscussieerd. Daarnaast bevat dit laatstgenoemde hoofdstuk ook een paragraaf waarin wordt besproken welke mogelijkheden de onderzoeksresultaten bieden voor de logopedische praktijk (§4.3 Toevoeging voor de logopedische praktijk) en tot slot worden er implicaties gegeven voor verder onderzoek (§4.4 Implicaties voor verder onderzoek).

1.1 De ziekte van Alzheimer: neuropathologie, risicofactoren, stadia en diagnose

1.1.1

Neuropathologie van de ziekte van Alzheimer

Alzheimer is een degeneratieve hersenaandoening (Kolb & Whishaw, 2011; Mickes, Wixted, Fennema-Notestine, Galasko, Bondi, Thal & Salmon, 2007; Bayles, Tomoeda & Trosset, 1993). Deze ziekte veroorzaakt neuropathologische en neurochemische veranderingen in de hersenen. Deze veranderingen treden binnen verscheidene hersengebieden op zoals binnen de neocortex, de amygdala, de basale voorhersenen en de hippocampus (Kolb & Whishaw, 2011; Schroots, 2002; Wenk, 2003). De neurochemische veranderingen uiten zich onder andere in defecten in het cholinerge systeem: hierdoor sterven cholinerge neuronen af (Hopper & Bayles, 2008; Wenk, 2003). Er wordt aangenomen dat het cholinerge systeem onder meer een rol speelt binnen cognitieve domeinen als het geheugen en aandacht (Kolb en Whishaw, 2011). Naast neurochemische veranderingen vinden er ook 4


neuropathologische veranderingen plaats in de hersenen van patiënten die lijden aan Alzheimer: er ontstaan neurofibrillaire tangles en seniele plaques. Kortweg zijn neurofibrillaire tangles opeenhopingen die zich vormen binnen de hersencellen. Deze opeenhopingen bestaan uit draden van het eiwit tau die op een spiraalvormige wijze zijn gedraaid (Alzheimer’s Association, 2013; Hopper & Bayles, 2008). Seniele Plaques zijn opeenhopingen tussen de hersencellen bestaande uit het eiwit amyloïd-bèta (Aβ), deze ontwikkelen zich in de beginstadia van de ziekte met name in de basale voorhersenen en hippocampus (Murdoch, 2010). Wat de precieze relatie is tussen de aanwezigheid van het eiwit amyloïd-bèta en de ziekte van Alzheimer is niet bekend. Er wordt gesuggereerd dat dit eiwit de hersencellen aantast (Braam & Dautzenberg, 2005; Hopper & Bayles, 2008). Het verlies van verbindingen tussen hersencellen is ook kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer (National Institute on Aging, 2011). Als gevolg van het ontstaan van seniele plaques, neurofibrillaire tangles en verlies van cholinerge neuronen en verbindingen tussen hersencellen, sterven hersencellen af en vindt er atrofie van de hersenen plaats (Hopper & Bayles, 2008; Kolb & Whishaw 2011; Van der Flier & de Vught, 2012). Er is geen duidelijke, specifieke oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan van de ziekte van Alzheimer (Alzheimer Association, 2013; Van der Flier & de Vught, 2012). Wel zijn er verscheidene hypothesen geformuleerd over wat de mogelijke oorzaken kunnen zijn van de ziekte van Alzheimer. Een van die hypothesen is de amyloïd-cascade hypothese. Concreet gezegd houdt deze hypothese in dat de seniele plaques zich in de hersenen vormen omdat de balans tussen de aanmaak en de afvoer van het amyloïd-bèta eiwit bij mensen met Alzheimer verstoord is. Ook het ontstaan van neurofibrillaire tangles wordt veroorzaakt door de disbalans tussen de aanmaak en de afvoer van het amyloïd-bèta eiwit (Hardy & Selkoe, 2002). Een andere hypothese over de oorzaak die ten grondslag ligt aan Alzheimer, is de vasculaire hypothese. Bij deze hypothese veronderstelt men dat vaatschade de onderliggende oorzaak is van de ziekte van Alzheimer (Breteler, 2000; Goos & van der Flier, 2011; Van der Flier & de Vught, 2012).

1.1.2

Risicofactoren van de ziekte van Alzheimer

Leeftijd is de grootste risicofactor voor het krijgen van de ziekte van Alzheimer (Hopper & Bayles, 2008; Yu, Boyle, Leurgans, Schneider & Bennett, 2014) Het overgrote deel van de populatie waarbij Alzheimer wordt geconstateerd, is ouder dan 65 jaar (Alzheimer’s Association, 2013). Het hebben van het vrouwelijke geslacht vergroot daarnaast ook het risico op het ontwikkelen van Alzheimer: de kans dat vrouwen Alzheimer ontwikkelen is 5


namelijk twee keer zo groot als de kans dat mannen deze ziekte ontwikkelen. Een oorzaak die voor dit verschijnsel wordt aangedragen is dat gedurende de menopauze het oestrogeengehalte bij vrouwen daalt. Er wordt aangenomen dat oestrogeen een beschermende werking heeft tegen hersenschade die gerelateerd is aan ouderdom, zoals de ziekte van Alzheimer (Ferrari et al., 2013; Henderson et al., 2000; Viña & Lloret, 2010). Ook het dragen van het APOE-ε4 gen vormt een risico voor het ontwikkelen van Alzheimer (Lindsay et al., 2002; Yu et al., 2014). Daarnaast worden genetische aanleg, een laag opleidingsniveau, obesitas, roken, het hebben van een hoog cholesterolgehalte en cardiovasculaire aandoeningen ook genoemd als risicofactoren (Alzheimer’s Association, 2013; Breteler, 2000; Lindsay et al., 2002). Hoewel, uit een studie van Lindsay en collega’s (2002) bleek dat roken niet gerelateerd was aan het risico op het ontwikkelen van Alzheimer.

1.1.3

Stadia binnen de ziekte van Alzheimer

Patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer doorlopen verschillende stadia van de ziekte. De indeling van deze stadia en de benamingen van deze stadia zijn niet homogeen. Zo hanteert de Alzheimer’s Associaton (2013) de volgende indeling en benamingen van de stadia (oplopend naar de ernst van het stadium van de ziekte): preklinische Alzheimer, mild cognitive impairment (MCI) veroorzaakt door Alzheimer en dementie veroorzaakt door Alzheimer. Deze indeling is gemaakt op basis van de onderzoeksresultaten van Albert et al. (2011), McKahnn et al. (2011), Jack et al. (2011) en Sperling et al. (2011). Het is echter ook mogelijk om op een andere wijze de stadia onder te verdelen. Door onder meer Ferris en Farlow (2013), Grossberg, Sadowsky en Olin (2010) en het National Institute on Aging (2011) wordt de volgende indeling gebruikt: preklinische Alzheimer, MIC, milde Alzheimer, matige Alzheimer en zware Alzheimer. Er zijn verscheidene manieren om te testen in welk stadium van de ziekte patiënten zich bevinden. Een veelgebruikt testinstrument is de MMSE (Mini-Mental-StateExamination), waarbij de cognitieve vaardigheden van een persoon worden getest. De maximumscore die gehaald kan worden bij deze test is 30 punten. Veelal wordt aangenomen dat bij 21 punten of meer de patiënt zich in het milde stadium van de ziekte bevindt, bij 11 tot 21 punten is er sprake van matige Alzheimer en worden er door een patiënt minder dan 10 punten behaald dan spreekt men van ernstige Alzheimer (Germano & Kinsella, 2005). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat deze aantallen slechts een leidraad zijn. Zo hanteren Perry et al. (2000) voor de diagnosticeren van milde Alzheimer een range van 18 tot en met 23

6


punten terwijl de range die Hoffmann en collega’s (2010) gebruiken voor milde Alzheimer 21 tot en met 26 punten is. Preklinische Alzheimer In de preklinische fase van de ziekte van Alzheimer, gedefinieerd volgens o.a. de Alzheimer’s Association (2013), het National Institute on Aging (2011) en Sperling et al. (2011), vertoont een persoon nog niet de symptomen van de ziekte, bijvoorbeeld geheugenproblemen, maar vinden er al wel pathofysiologische processen plaats in de hersenen. Deze pathofysiologische processen starten in de entorinale cortex en verspreiden zich in deze fase geleidelijk naar de hippocampus. Beschadigingen binnen de entorinale cortex lijden uiteindelijk tot geheugenverlies: dit is een van de eerste symptomen van de ziekte van Alzheimer (Kolb & Whishaw, 2011; Taler & Phillips, 2008). Voorbeelden van zulke pathofysiologische processen zijn: het afsterven van neuronen waardoor er atrofie van de hersenen plaatsvindt en vergroting van de ventrikels (National Institute on Aging, 2011). Deze pathofysiologische processen kunnen al jaren aan de gang zijn voordat op basis van klinische criteria, zie hiervoor §1.1.4 Diagnose van de ziekte van Alzheimer, ook daadwerkelijk de diagnose ziekte van Alzheimer gesteld kan worden. Op basis van biomarkers zou in deze fase de ziekte al herkend kunnen worden. Een biomarker is een parameter, anatomisch, fysiologisch of biochemisch, die gemeten kan worden en die de speciale eigenschappen van aan ziekte gerelateerde pathofysiologische processen weergeeft (Jack et al., 2011). Voorbeelden van biomarkers van de ziekte van Alzheimer zijn een verlaagde concentratie van Aβ42 in de cerebrospinale vloeistof en daarentegen juist een hoge concentratie t-tau (total tau) in de cerebrospinale vloeistof (Dubois et al., 2007). Sperling et al. (2011) opperen dat het preklinische stadium van de ziekte van Alzheimer onderverdeeld kan worden in een drietal fasen op basis van biomarkers. Hierbij moet opgemerkt worden dat het hier gaat om suggesties en dat deze bedoeld zijn als grondbeginsel voor verder onderzoek. De eerste fase van het preklinische stadium zou gekenmerkt worden door een lage concentratie van Aβ42 in de cerebrospinale vloeistof maar er zouden nog geen veranderingen in de hersenen te zien zijn in bijvoorbeeld de vorm van afname van hersencellen. In de tweede fase zou er sprake moeten zijn van neuronale dysfunctie in combinatie met een verhoogde concentratie tau in de cerebrospinale vloeistof. Daarnaast vindt er krimp van de hippocampus plaats en wordt de cortex dunner. In de derde fase komen alle bovengenoemde kenmerken samen en treden er ook (geleidelijke) veranderingen op in het cognitief presteren.

7


‘Mild cognitive impairment veroorzaakt door Alzheimer‘ en ‘mild cognitive impairment‘ Met de mild cognitive impairment (MCI) veroorzaakt door Alzheimer fase wordt verwezen naar de pre-dementie fase van de ziekte van Alzheimer. Er is sprake van MCI veroorzaakt door Alzheimer wanneer een persoon veranderingen in het cognitief functioneren laat zien en daarnaast stoornissen vertoont binnen een of meerdere cognitieve domeinen. Geheugenstoornissen treden in veel gevallen op. Daarnaast mag er bij MCI veroorzaakt door Alzheimer geen sprake zijn van een dementie en blijven de functionele vaardigheden van de persoon veelal behouden (Albert et al., 2011). Over het algemeen kan geconcludeerd worden dat een stoornis in het episodisch geheugen bij patiënten die lijden aan MCI, veelal leidt tot het ontwikkelen van een Alzheimer dementie (Albert et al., 2011; Van der Flier & de Vught, 2012). Mild cognitive impairment, zoals gebruikt in de indeling van onder anderen Ferris en Farlow (2013) en Grossberg, Sadowsky en Olin (2010), is een begrip dat wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen het cognitief functioneren bij normaal ouder worden en dementie (Balthazar, Cendes & Damasceno, 2008;Taler & Phillips, 2008). Om de diagnose MCI te kunnen stellen, moet een persoon ten eerste te kampen hebben met geheugenklachten. Deze geheugenklachten moeten resulteren in een objectieve geheugenstoornis die naar voren komt bij neuropsychologisch onderzoek. Daarnaast moet het algemeen cognitief functioneren relatief intact zijn. Verder geldt dat het dagelijks functioneren van de persoon niet belemmerd mag zijn door de aandoening en dat de persoon niet lijdt aan een dementie (Morris et al., 2001; Petersen, Stevens, Ganguli, Tangalos, Cummings & DeKosky, 2001; Taler & Phillips, 2008; Van der Flier & de Vught, 2012). Door Winblad en collega’s (2004) zijn de bovengenoemde criteria voor MCI, origineel opgesteld door Petersen et al. (2001), herzien. Volgens Winblad et al. kan een persoon de diagnose MCI krijgen wanneer de persoon: niet als ‘normaal‘ gezien kan worden maar de persoon ook niet voldoet aan de criteria voor het hebben van een dementie, het dagelijks functioneren van de persoon niet is aangetast en de complexe instrumentele vaardigheden van de persoon relatief intact zijn. Met instrumentele vaardigheden kan verwezen worden naar bijvoorbeeld het doen van boodschappen of de was, het gebruiken van de telefoon en het zelfstandig innemen van medicijnen (Sacco et al., 2012). Tot slot moet er bewijs zijn van cognitieve verslechtering op basis van bijvoorbeeld objectieve metingen of verslagen van de persoon zelf. Binnen MCI zijn ook een aantal subgroepen aan te wijzen. Ten eerste is er amnestische MCI, hierbij is enkel het geheugen van de persoon aangetast. Bij MCI in meerdere domeinen doet de stoornis zich in meerdere cognitieve domeinen voor maar kan 8


er niet gesproken worden van dementie. Tot slot, bij niet-anamnestische MCI kan de stoornis in elk cognitief domein zitten, met uitzondering van het cognitieve domein geheugen. Zoals al eerder in deze paragraaf is aangegeven, is de kans het grootst dat MCI zich ontwikkelt tot een Alzheimer dementie wanneer een persoon lijdt aan amnestische MCI en dat binnen deze vorm van MCI de stoornis zich bevindt binnen het episodisch geheugen (Albert et al., 2011; Taler & Phillips, 2008; Van der Flier & de Vught, 2012). Milde Alzheimer In de milde fase van de ziekte van Alzheimer kan vaak op basis van de klinische criteria de diagnose ziekte van Alzheimer gesteld worden (National Institute on Aging, 2011). Zie §1.1.4 Diagnose van de van de ziekte van Alzheimer voor de desbetreffende klinische criteria. In dit stadium van de ziekte hebben patiënten onder andere te kampen met geheugenproblemen, problemen met het dagelijks functioneren, desoriëntatie in tijd en plaats en gedragsveranderingen. De geheugenproblemen uiten zich met name in verstoringen binnen het kortetermijngeheugen: de patiënt heeft moeite met het onthouden en ophalen van informatie met betrekking tot recente activiteiten en gebeurtenissen. De patiënt ondervindt problemen met het dagelijks functioneren bij activiteiten waarbij de executieve functies zoals plannen en organiseren een belangrijke rol spelen (Ferris & Farlow, 2013; Grossberg, Sadowsky & Olin, 2010). Agitatie en apathie worden door Mega et al. (1996) genoemd als meest voorkomend abnormaal gedrag binnen de milde fase van de ziekte van Alzheimer. Door Grossberg et al. en het National Institute on Aging worden daarentegen lichte depressies, angst en agressie genoemd als veelvoorkomend abnormaal gedrag. In §1.2 Taal en de ziekte van Alzheimer, worden de talige eigenschappen van patiënten met een milde Alzheimer besproken. Matige Alzheimer Net als bij milde Alzheimer is er bij matige Alzheimer sprake van geheugenproblemen. Deze geheugenproblemen uiten zich echter in de laatstgenoemde fase niet alleen in stoornissen binnen het kortetermijngeheugen. De geheugenproblemen breiden zich namelijk uit naar een retrograde amnesie: het ophalen van informatie die is opgedaan voor het ontstaan van de ziekte van Alzheimer, verloopt problematisch (Van der Flier & de Vught, 2012). Daarnaast zijn de plannings- en organisatievaardigheden van de patiënt beduidend slechter dan in de milde fase. Ook ondervindt de patiënt problemen met zijn lichamelijke verzorging: aankleden en het nemen van een bad verlopen problematisch. Net als in de milde fase is er sprake van desoriëntatie in tijd en plaats, waar in de matige fase met name desoriëntatie in plaats op de voorgrond staat. Daarnaast heeft de patiënt in deze fase ook te kampen met visuele agnosie die gepaard gaat met het niet kunnen herkennen van voor de patiënt bekende gezichten 9


(Grossberg, Sadowsky & Olin, 2010; Ferris & Farlow, 2013). Dat laatste wordt ook wel prosopagnosie genoemd (Nijboer & Heutink, 2012). Apathie, agitatie, hallucinaties en angst zijn de meest voorkomende gedragsafwijkingen binnen deze fase (Grossberg, Sadowsky & Olin, 2010; Mega et al. 1996; National Institute on Aging 2011). In §1.2 Taal en de ziekte van Alzheimer, worden de talige eigenschappen van patiënten met een matige Alzheimer besproken. Ernstige Alzheimer Bij ernstige Alzheimer zijn de hersenen van de patiënt in dusdanig ernstige mate aangetast dat de patiënt niet meer goed in staat is om te communiceren met zijn of haar omgeving. De patiënt is compleet afhankelijk van anderen. Kenmerken van deze fase zijn gewichtsverlies, het krijgen van beroerte(s), problemen met slikken en afwijkende slaappatronen. In deze fase vertonen patiënten met name agitatie en apathie als afwijkend gedrag (Ferris & Farlow, 2013; Mega et al. 1996; National Institute of Aging 2011; Schwam & Xu, 2010). Dementie veroorzaakt door Alzheimer Wanneer er sprake is van een dementie die veroorzaakt wordt door de ziekte van Alzheimer, dan moet er ten eerste sprake zijn van neuropathologische veranderingen die het gevolg zijn van de ziekte, zie §1.1.1 Neuropathologie van de ziekte van Alzheimer voor de neuropathologische kenmerken van de ziekte van Alzheimer. Daarnaast vertoont de patiënt ook gedragssymptomen en cognitieve symptomen die het dagelijks functioneren van de patiënt belemmeren. Deze fase zou een samenvoeging zijn van de stadia milde, matige en ernstige Alzheimer (Alzheimer’s Association, 2013).

1.1.4

Diagnose van de ziekte van Alzheimer

Om de ziekte van Alzheimer te kunnen diagnosticeren, kan er gebruik worden gemaakt van criteria afkomstig van het National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association, ofwel het NINCDS-ADRDA (McKhann, Drachman, Folstein, Katzman, Price & Stadlan, 1984) en criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, de DSM-IV (Dubois et al., 2007). Veelal worden de DSM-IV criteria gebruikt om de diagnose Alzheimer te kunnen stellen en worden vervolgens de NINCDS-ADRDA criteria gebruikt om dieper in te gaan op het soort Alzheimer dementie (Van der Flier & de Vught, 2012).

10


DSM-IV criteria Volgens de DSM-IV kan een ziektebeeld kan als Alzheimer gediagnosticeerd worden wanneer een persoon meerdere cognitieve functiestoornissen vertoont die worden veroorzaakt door een geheugenstoornis in combinatie met een of meerdere andere cognitieve stoornissen zoals apraxie, een stoornis in het executief functioneren, afasie of agnosie. Daarnaast geldt dat de bovengenoemde aangetaste cognitieve functies leiden tot problemen in het dagelijks functioneren, zowel op sociaal gebied als beroepsgebied. Ook moet er een achteruitgang waargenomen kunnen worden in verhouding met het eerdere functioneren. Verder geldt dat de aangetaste cognitieve functies progressief moeten verergeren en dat deze niet het resultaat mogen zijn van een psychiatrische stoornis en andere aandoeningen binnen het centrale zenuwstelsel die progressieve geheugenstoornissen en cognitieve stoornissen veroorzaken zoals de ziekte van Parkinson (Hopper & Bayles, 2008; Van der Flier & de Vught, 2012). NINCDS-ADRDA criteria (1984) Binnen de NINCDS-ADRDA criteria wordt er onderscheid gemaakt tussen een probable, een possible en een definite Alzheimer dementie. Er is sprake van een probable Alzheimer dementie wanneer er: gebreken zijn binnen twee of meer cognitieve domeinen, sprake is van een progressieve achteruitgang van het geheugen en andere cognitieve functies zoals taal, perceptie en motorische vaardigheden, de onset van de ziekte plaatsvindt wanneer de persoon tussen de 40 en 90 jaar is en het bewustzijn niet gestoord is. Verder geldt dat het dagelijks functioneren van de persoon door de aandoening is aangetast. De diagnose possible Alzheimer kan gesteld worden wanneer er sprake is van een dementie waarbij geen andere psychiatrische of neurologische aandoeningen toereikend genoeg zijn om die dementie te veroorzaken. Daarnaast kan deze diagnose ook gesteld worden wanneer er naast de ziekte van Alzheimer ook nog een andere mogelijke onderliggende hersenaandoening is die deze dementie kan veroorzaken. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat deze aandoening niet per definitie de oorzaak van de dementie hoeft te zijn. Enkel uit een biopsie of een autopsie kan de diagnose definite Alzheimer worden gesteld. Op basis hiervan kan geconcludeerd worden of zich in de hersenen van de persoon neuropathologische kenmerken van Alzheimer voordoen, zoals seniele plaques en neurofibrillaire tangles. Dit, in combinatie met de criteria voor probable Alzheimer, moet resulteren in de diagnose definite Alzheimer (McKhann et al., 1984). De NINCDS-ADRDA criteria stammen uit 1984 en zijn gebaseerd op de veronderstelling dat in vrijwel alle gevallen dat de ziekte zich voordoet, er een sterke relatie is tussen de klinische symptomen (zoals problemen met geheugen, executief functioneren 11


en taal) en de onderliggende pathologie hiervan. Wanneer mensen te kampen hebben met een Alzheimer dementie, dan zou dit veroorzaakt worden doordat bij deze mensen de pathologische kenmerken van de ziekte van Alzheimer volledig zijn ontwikkeld. Wanneer mensen volledig vrij zijn van deze pathologische kenmerken, dan lijden ze of niet aan dementie of aan een dementie die niet veroorzaakt wordt door de ziekte van Alzheimer. Vandaag de dag weet men echter dat de wijze waarop de neuropathologische en klinische symptomen van de ziekte van Alzheimer samenhangen, niet in 100% van de gevallen consistent is. Een andere beperking van de NINCDS-ADRDA criteria uit 1984 is dat er geen duidelijke criteria zijn opgesteld voor hoe een dementie, veroorzaakt door de ziekte van Alzheimer, onderscheiden kan worden van dementieën met een andere oorzaak (Jack et al., 2011; McKahnn et al., 2011). Herziene NINCDS-ADRDA criteria (2011) De oorspronkelijke NINCDS-ADRDA criteria stammen uit 1984 en zijn daarmee vrij gedateerd. Bovendien kennen de oorspronkelijke criteria een aantal nadelen en is de kennis die is opgedaan over de ziekte van Alzheimer na 1984 sterk gegroeid (McKhann, 2011). De oorspronkelijke NINCDS-ADRDA criteria zijn dan ook in 2011 herzien (Albert et al., 2011; Jack et al., 2011; McKahnn et al., 2011; Sperling et al., 2011). Deze herziene criteria zullen hieronder kort besproken worden. Waar in de NINCDS-ADRDA criteria uit 1984 nog onderscheid werd gemaakt tussen probable, possible en definite Alzheimer, wordt er binnen de nieuwe klinische criteria onderscheid gemaakt tussen: probable Alzheimer dementie, possible Alzheimer dementie en probable of possible Alzheimer dementie met evidentie op basis van pathofysiologische processen die kenmerkend zijn voor de ziekte van Alzheimer. Daarnaast zijn er ook algemene klinische criteria opgesteld voor het diagnosticeren van dementieën die verschillende oorzaken kennen. De klinische criteria omvatten zowel gedragssymptomen als cognitieve symptomen. Om de diagnose probable Alzheimer dementie te kunnen stellen, moet een persoon de symptomen vertonen die genoemd zijn bij de klinische criteria die opgesteld zijn voor het diagnosticeren van dementieën met verschillende oorzaken, zie McKhann et al. (2011, p. 3). Daarnaast moeten de symptomen een graduele onset kennen en moet de persoon cognitieve gebreken vertonen binnen een van de volgende twee categorieën: amnestic presentation en non-amnestic presentations, deze laatstgenoemde categorie betreft de volgende domeinen: taal, visuospatiële vaardigheden en het executief functioneren. Binnen de diagnose probable Alzheimer dementie bestaat er ook nog een categorie probable Alzheimer dementie met een verhoogde mate van zekerheid. Hiervan is sprake wanneer een persoon de klinische criteria die horen bij probable Alzheimer dementie vertoont en er sprake 12


is van een ‘gedocumenteerde afname’ . Dat laatste houdt in dat er sprake is van progressief verminderd cognitief functioneren en dat dit is gedocumenteerd door middel van cognitieve tests en neuropsychologische evaluaties. Naast een ‘gedocumenteerde afname‘, draagt het dragen van genen waarvan bewezen is dat deze de ziekte van Alzheimer kunnen veroorzaken ook bij aan de diagnose probable Alzheimer dementie met een verhoogde mate van zekerheid. Hierbij moet de persoon dan ook voldoen aan de al eerder genoemde klinische criteria. Er kan sprake zijn van possible Alzheimer dementie wanneer personen voldoen aan de cognitieve gebreken die kenmerkend zijn voor een Alzheimer dementie, maar deze gebreken geen geleidelijke onset kennen maar ineens de kop opsteken. Anderzijds is het ook mogelijk dat een persoon wel aan de criteria voor een Alzheimer dementie voldoet, maar dat er ook evidentie gevonden wordt voor een ander ziektebeeld. Tot slot kan de diagnose probable of possible Alzheimer dementie met evidentie op basis van pathofysiologische processen die kenmerkend zijn voor de ziekte van Alzheimer gesteld worden wanneer een persoon voldoet aan de klinische criteria voor een probable Alzheimer dementie in combinatie met biomarkers van de ziekte van Alzheimer. Voor uitgebreide informatie over de verschillende diagnoses en de bijbehorende klinische criteria en biomarkers, zie McKhann et al. (2011, p. 3-6).

1.1.5

Conclusie

De ziekte van Alzheimer kent geen eenduidige oorzaak. Wel zijn er verscheidene hypothesen opgesteld over wat de mogelijke oorzaken kunnen zijn, zoals de amyloïdcascade hypothese en de vasculaire hypothese. Leeftijd, het hebben van het vrouwelijke geslacht en het dragen van het APOE-ε4 gen zijn een aantal factoren die het risico op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer vergroten. De ziekte van Alzheimer valt onder te verdelen in verschillende stadia op basis van de ernst van de ziekte. De wijze waarop deze indeling plaatsvindt, kan verschillen. Zo deelt de Alzheimer’s Associaton (2013) de ziekte van Alzheimer in in de volgende stadia: preklinische Alzheimer, mild cognitive impairment (MCI) veroorzaakt door Alzheimer en dementie veroorzaakt door Alzheimer. Sadowsky en Olin (2010) en het National Institute on Aging (2011) hanteren echter de volgende indeling: preklinische Alzheimer, MIC, milde Alzheimer, matige Alzheimer en zware Alzheimer. Binnen deze verdelingen komen de definities van de preklinische Alzheimerfase ongeveer overeen. De MCI fase van de Alzheimer’s Association (2013) en de MCI fase van onder andere het National Institute on Aging (2011) verschillen daarentegen. Bij de MCI fase 13


volgens de Alzheimer’s Association wordt er specifiek verwezen naar de pre-dementie fase van de ziekte van Alzheimer, terwijl met de MCI fase van het National Institute on Aging verwezen wordt naar het verschil in het cognitief functioneren bij normaal ouder worden en dementie. Het stadium dementie veroorzaakt door Alzheimer, zou alle kenmerken van het milde, matige en ernstige stadium van de ziekte (zie o.a. Ferris en Farlow, 2013; Grossberg, Sadowsky en Olin, 2010) omvatten. De ziekte van Alzheimer kan op verscheidene manieren gediagnosticeerd worden. Veelvuldig gebruikte diagnoses zijn de NINCDS-ADRDA criteria en de DSM-IV. In 2011 zijn de NINCDS-ADRDA criteria die oorspronkelijk stammen uit 1984 herzien. De oorspronkelijke indeling van stadia van de ziekte zijn herzien en daarnaast is ook het gebruik van biomarkers als diagnostisch instrument toegevoegd aan de herziene NINCDS-ADRDA criteria van 2011.

1.2 Taal en de ziekte van Alzheimer

Taal is een van de cognitieve domeinen die wordt aangetast door de ziekte van Alzheimer: het taalgebruik van patiënten die lijden aan deze ziekte laat gebreken zien (zie o.a. ForbesMcKay & Venneri, 2005; Peters et al., 2009; Taler & Phillips, 2008; Wierenga et al., 2011). Deze gebreken vertonen zich vaak al in de vroege stadia van de ziekte en komen daarnaast zowel binnen de processen van het taalbegrip als binnen de processen van de taalproductie voor (De Paula, Bertola, Nicolato, Nunes de Moreas, & Fernandes Malloy-Diniz, 2012; Schecker, 2010; Tsantali, Economidis & Tsolaki, 2013). De pragmatische en lexicosemantische domeinen lijken ten opzichte van de syntactische en fonologische domeinen het meest aangetast te worden door de ziekte van Alzheimer. Er wordt aangenomen dat de twee laatstgenoemde domeinen veelal gespaard blijven tot aan de latere stadia van de ziekte van Alzheimer (Croisile et al., 1996; Hoffmann et al, 2010; Tsantali et al., 2013). Woordvindingsproblemen, ineffectieve communicatie, problemen met het begrijpen van gesproken taal, afname van de semantische vloeiendheid en de fonologische vloeiendheid, semantische parafasieën en het simplificeren van grammaticale structuren zijn kenmerkende talige stoornissen van de ziekte van Alzheimer (Adlam, Bozeat, Arnold, Watson & Hodges, 2006; Almor et al., 2001; De Paula et al., 2012; Flanagan et al., 2013; Forbes-McKay & Venneri, 2005; Cuentos et al., 2007). Daarnaast is empty speech ook kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer: patiënten produceren vaak irrelevante informatie en laten daarentegen juist veel informatieve content weg (Ahmed, Haig, Jager & Gerrard, 2013; Groves-Wright, Neils-Strunjas, Burnett & O’Neill, 2004).

14


1.2.1

Stoornissen binnen het lexico-semantische domein

De taalproductie van Alzheimerpatiënten vertoont een aantal kenmerken die het gevolg zijn van stoornissen binnen de lexico-semantische processen van het taalsysteem van deze patiënten. Kenmerkend zijn onder andere woordvindingsproblemen, semantische parafasieën (een persoon vervangt hierbij onbedoeld het doelwoord door een woord dat in betekenis gerelateerd is aan het doelwoord)(Gillis & Schaerlaekens, 2000; Wijnen, van Ewijk en Eling, 2012), afname van de semantische vloeiendheid en de fonologische vloeiendheid en problemen met betrekking tot het taalbegrip (Ferris en Farlow, 2013; Savundranayagam, Hummert & Montgomery, 2005; Hopper & Bayles, 2008). Al vroeg in het ziekteverloop van de ziekte van Alzheimer komen stoornissen binnen de lexico-semantische processen voor. Met name problemen met het begrip van gesproken taal, woordvindingsproblemen en afname van de semantische en fonologische vloeiendheid komen veelvuldig voor in de vroege stadia van de ziekte. Wanneer de ziekte verder vordert en de patiënt in de matige tot ernstige stadia terechtkomt, dan worden de bovengenoemde stoornissen ernstiger. Als het ernstige stadium van de ziekte al verder gevorderd is, dan bestaat de spraak van patiënten vaak enkel nog uit stereotypie en echolalieën (Ferris en Farlow, 2013; Tang-Wai & Graham, 2008, in Ferris en Farlow, 2013; National Institute on Aging, 2012). Stereotypie houdt in dat de patiënt weinig betekenisvolle uitingen gebruikt die niet noodzakelijk zijn voor communicatie, zoals: “ik heb geen idee”, “hoe moet ik dat zeggen?” Een echolalie is een letterlijke herhaling van een uiting die de gesprekspartner daarvoor heeft gezegd (Wijnen, van Ewijk en Eling, 2012). De afname van semantische en fonologische vloeiendheid en de woordvindingsproblemen waarmee Alzheimer dementiepatiënten te kampen hebben zullen nader worden toegelicht in deze paragraaf. Afname semantische en fonologische vloeiendheid De semantische vloeiendheid en de fonologische vloeiendheid van patiënten met een Alzheimer dementie nemen af naarmate de ziekte vordert. Semantische vloeiendheid en fonologische vloeiendheid kunnen gemeten worden aan de hand van een tweetal taken waarmee het vermogen om woorden op te kunnen halen uit het mentale lexicon en deze te kunnen produceren wordt geschat. Deze woorden moeten voldoen aan een bepaald criterium en moeten daarnaast ook binnen een bepaalde tijd geproduceerd worden. Een van die taken heeft betrekking op de categorie vloeiendheid, ook wel semantische vloeiendheid genoemd: hierbij moet een persoon zoveel mogelijk woorden opnoemen die vallen binnen een bepaalde categorie, bijvoorbeeld eten. Binnen een andere taak wordt de letter vloeiendheid gemeten: een persoon moet zoveel mogelijk woorden opnoemen die beginnen 15


met een bepaalde letter (Taler & Phillips, 2008). Uit een studie van Clark, Gatz, Zheng, Chen, McClearly & Mack (2009) komt naar voren dat de categorie vloeiendheid bij patiënten met de ziekte van Alzheimer een sterkere afname kent dan de letter vloeiendheid. Daarnaast nam de categorie vloeiendheid ook sneller af dan de letter vloeiendheid bij deze patiëntgroep. Een andere testgroep binnen deze studie, patiënten met een preklinische Alzheimer, lieten soortgelijke resultaten zien. Bij hen nam de categorie vloeiendheid ook sterker af dan de letter vloeiendheid. Het verschil in presteren op categorie vloeiendheid en letter vloeiendheid kennen de onderzoekers toe aan de verslechtering van processen binnen het semantisch geheugen die al in de vroegste stadia van de ziekte van Alzheimer inzetten. Ook uit een studie van Henry, Crawford en Phillips (2004) komt naar voren dat categorie vloeiendheid bij patiënten met een Alzheimer dementie een sterkere afname kent dan letter vloeiendheid. Volgens Henry et al. wordt het verschil in de mate van afname tussen categorie vloeiendheid en letter vloeiendheid veroorzaakt door de afname van semantische kennis die noodzakelijk is om een categorie vloeiendheidstaak goed te kunnen uitvoeren. Bij het uitvoeren van een categorie vloeiendheidstaak zou zwaarder geleund worden op het semantische geheugen dan bij een letter vloeiendheidstaak. Woordvindingsproblemen Naast de afname van de semantische en fonologische vloeiendheid zijn woordvindingsproblemen ook kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer. Resultaten van een onderzoek van Balthazar et al. (2008) laten zien dat patiënten met een milde Alzheimer problemen vertonen met het benoemen van afbeeldingen. Hierbij moet echter wel opgemerkt worden dat nadat de Alzheimerpatiënten fonemische cues hadden gekregen, er geen significante verschillen gevonden werden tussen de Alzheimergroep en de andere twee testgroepen: een controlegroep bestaande uit personen zonder neurologische aandoeningen en geheugenklachten en patiënten met amnestische MCI. Op basis van de resultaten concluderen de onderzoekers dat de kennis die de geteste Alzheimerpatiënten over de afbeeldingen hadden nog wel aanwezig was, maar dat de bijbehorende fonologische informatie pas opgehaald kon worden nadat er fonologische cues waren gegeven. De semantische kennis die nodig is om afbeeldingen te benoemen was dus nog wel deels aanwezig. Balthazar en collega’s suggereren dat de gemaakte benoemingsfouten het resultaat zijn van de combinatie van een incomplete activatie van de desbetreffende semantische kennis en een gedeeltelijk verlies van deze kennis. Een andere bevinding van deze studie is dat het type fouten dat gemaakt werd binnen de drie testgroepen hetzelfde patroon liet zien: er werden het meest coordinate errors gemaakt, dat wil zeggen dat het gebruikte woord afkomstig is uit dezelfde categorie als het 16


doelwoord (kat i.p.v. hond), gevolgd door superordinate errors (het gebruikte woord behoort tot een grotere categorie dan het doelwoord, bijvoorbeeld dier i.p.v. hond). Circumlocutory errors werden het minst gemaakt: hierbij beschrijft het antwoord van de proefpersoon de functie van het doelwoord. Volgens Almor et al. (2009) laat het type fouten dat gemaakt wordt de progressie van de ziekte van Alzheimer zien. De redenatie die zij hanteren is gebaseerd op het featurebased framework. Dit houdt kortweg in dat conceptuele kennis wordt gerepresenteerd door verbindingen tussen kenmerken en concepten. Wanneer deze verbindingen intact zijn moeten er niet tot nauwelijks fouten op kunnen treden. Echter, wanneer er een verbinding beschadigd is die fungeert als onderscheidend kenmerk tussen concepten, dan kunnen er coordinate errors optreden. Naarmate er meer onderscheidende kenmerken beschadigd raken, treedt er geleidelijk verlies van kennis van specifieke concepten op. Dit leidt tot superordinate errors. Bij zeer ernstige schade binnen categorieën, verliest de patiënt al zijn kennis met betrekking tot de desbetreffende categorieën en is hij niet meer in staat om de concepten die vallen binnen deze categorieën te benoemen. Op basis van deze redenering zou het dus aannemelijk zijn dat patiënten die zich in de latere stadia van de ziekte van Alzheimer bevinden, bijvoorbeeld het matige of het ernstige stadium meer superordinate errors maken dan Alzheimerpatiënten die zich in de vroege fasen van de ziekte bevinden. In de latere stadia van de ziekte zijn de hersenen immers sterker aangetast dan in vroegere stadia waardoor er aan te nemen valt dat er meer verbindingen binnen het feature-based framework zijn beschadigd. Ook uit een studie van Adlam en collega’s (2006) komt naar voren dat patiënten met een milde Alzheimer te kampen hebben met problemen met het benoemen van items op afbeeldingen ten gevolge van woordvindingsproblemen. Dit gold zowel voor levende, als niet-levende items. Daarnaast lieten de patiënten gebreken zien bij het matchen van objecten met hun recipiënt, bijvoorbeeld: een aardappelschiller moest worden gematcht met een aardappel. Ook hadden de patiënten moeite met het koppelen van objecten aan hun functie. Hierbij werd er een doelobject gepresenteerd en daarbij moest de patiënt een object selecteren dat dezelfde handeling kan uitvoeren als het doelobject. Bijvoorbeeld, er werd een stamper gepresenteerd als doelobject en de objecten die hiermee gematcht konden worden waren: vork, strijkijzer, aardappelschiller en een hamer. De bevonden resultaten van deze studie worden door de onderzoekers toegeschreven aan stoornissen binnen het semantische geheugen die weer het gevolg zijn van de pathologische veranderingen die ontstaan door de ziekte van Alzheimer. In §1.1.1 Neuropathologie van de ziekte van Alzheimer zijn deze pathologische veranderingen al eerder besproken. Een opmerkelijk kenmerk binnen de woordvindingsproblemen van patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer is dat deze patiënten beter zijn in het benoemen van objecten 17


(kleding, meubels, gereedschap etcetera) dan in het benoemen van biologische items, zoals fruit, groenten en dieren (Taler & Phillips, 2008). Een studie van Almor et al. (2009) laat zien dat patiënten met een probable Alzheimer, gediagnosticeerd volgens de NINCDS-ADRDA uit 1984, meer moeite hebben met het benoemen van levende nomina (fruit, groenten, huisdieren, insecten, etcetera) dan met het benoemen van niet-levende nomina (keukengerei, speelgoed, kleding, timmermansgereedschap, etcetera). De accuraatheid en de latentietijd kenden bij levende nomina een snellere afname dan bij niet-levende nomina. Men zou biologische items volgens Taler en Phillips (2008) en de levende nomina volgens Almor et al. (2009) als een en dezelfde categorie kunnen beschouwen; datzelfde geldt voor objecten en niet-levende nomina. Daarnaast komt uit de studie van Almor et al. (2009) naar voren dat het benoemen van instrumentele verba (verba die vallen binnen de categorieën: bouwen, eten, lichaamsverzorging, etcetera) problematischer is voor patiënten met een probable Alzheimer dan het benoemen van manner verba (verba die vallen binnen de categorieën: non-verbale expressie, sociale interactie, communicatie, etcetera). Volgens Almor en collega’s (2009) zijn de verschillen tussen levende nomen en niet-levende nomen en tussen instrumentele verba en manner verba toe te kennen aan beschadigingen binnen het feature-based framework dat het semantische systeem reguleert. Dit gehele systeem is beschadigd bij patiënten die lijden aan Alzheimer waarbij speciale categorieën binnen dit systeem extra beschadigd zijn. Naast het feit dat Alzheimerpatiënten gevoelig zijn voor het verschil tussen levende en niet-levende nomen, zijn zij ook gevoelig voor woordfrequentie en woordlengte: het benoemen van laag frequente woorden verloopt problematischer dan het benoemen van hoog frequente woorden. De woordlengte zou een rol spelen bij het ophalen van woorden: korte woorden kunnen door Alzheimerpatiënten beter opgehaald worden dan lange woorden (Pekkala et al., 2013). Oorzaken stoornissen binnen het lexico-semantische domein Grofweg de meeste van de bovengenoemde onderzoeken veronderstellen dat er bij de ziekte van Alzheimer een (gedeeltelijk) verlies van kennis binnen het semantische systeem optreedt. Daarnaast suggereren de geraadpleegde onderzoeken ook dat het verlies van kennis met betrekking tot specifieke categorieën binnen het semantische systeem ernstiger is dan bij andere categorieën. Immers, levende elementen zijn problematischer om te benoemen voor patiënten met een Alzheimer dementie dan niet-levende elementen. Daarnaast worden er ook verschillen gevonden tussen letter vloeiendheid en categorie vloeiendheid. Naast de aanname dat stoornissen binnen het semantische systeem van patiënten met een Alzheimer dementie toegekend kunnen worden aan een verlies van semantische 18


kennis, is er ook nog een andere aanname mogelijk zoals Balthazar et al. (2008) suggereerden: de toegang tot de semantische kennis is beperkt. Bij deze aanname geldt dat de semantische informatie voor het grootste gedeelte nog wel intact is, maar dat de toegang tot deze informatie beperkt is en het ophalen van de desbetreffende semantische informatie hierdoor problematisch verloopt (Flanagan et al., 2013; Wierenga et al., 2011).

1.2.2

Stoornissen binnen het pragmatische domein

De problemen die zich voordoen op het gebied van pragmatiek als gevolg van de ziekte van Alzheimer zijn divers. Te luid praten, het veelvuldig herhalen van ideeën, beginnen te praten op ongepaste momenten, het gebruiken van ongepaste woorden zoals scheldwoorden, afwijken van het gespreksonderwerp en te veel praten op ongepaste momenten zijn kenmerkend voor patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer (Ferris en Farlow, 2013; Savundranayagam et al., 2005). Daarnaast blijkt uit onderzoek van Maki, Yamaguchi, Koeda, & Yamaguchi (2012) dat Alzheimerpatiënten die zich in het milde stadium van de ziekte bevinden, moeite hebben met het interpreteren van pragmatische taal. Sarcasme en metaforen werden veelal letterlijk genomen door hun proefpersonen. Bij metaforische en sarcastische uitingen wordt volgens Maki en collega’s gelijktijdig zowel de letterlijke als de figuurlijke betekenis van de uiting geactiveerd. Waar mensen zonder pragmatische problemen de letterlijke betekenis van metaforische en sarcastische uitingen kunnen onderdrukken, verloopt de onderdrukking van de letterlijke betekenis van de uiting problematisch bij patiënten die zich in de milde fase van de ziekte van Alzheimer bevinden. Hierdoor worden metaforen en sarcastisch taalgebruik op een verkeerde wijze geïnterpreteerd en leiden deze misinterpretaties tot misverstanden en sociale miscommunicatie. Er wordt gesuggereerd dat stoornissen in de semantische processen kunnen bijdragen aan pragmatische problemen. Volgens Ferris & Farlow (2013) zouden onder andere woordvindingsproblemen bijdragen aan stoornissen binnen de pragmatische processen van patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer. De eerder genoemde semantische stoornissen zouden kunnen resulteren in ongepast taalgebruik doordat de cognitieve vaardigheden van een persoon met Alzheimer overvraagd worden. Daarnaast kunnen de semantische stoornissen ook resulteren in problemen met het vasthouden van het gespreksonderwerp.

19


1.2.3

Stoornissen binnen het syntactische domein

Waar storingen binnen de lexico-semantische en de pragmatische processen al vroeg tot uiting komen binnen het ziektebeeld van de ziekte van Alzheimer, blijven de syntactische processen vaak relatief lang behouden. Pas in de latere, ernstige stadia van de ziekte zouden de syntactische vaardigheden van patiënten die lijden aan Alzheimer aangetast worden en onder andere resulteren in een afname van het gebruik van complexe grammaticale structuren (Bridges & Van Lancker Sidtis, 2013; Croot, Xuereb, Hodges & Patterson, 2000; Ferris & Farlow, 2013; Groves-Wright et al., 2004). Er zijn echter studies waaruit naar voren komt dat patiënten met de ziekte van Alzheimer (ook zij die zich nog in de vroege stadia van de ziekte bevinden) wel degelijk te kampen hebben met syntactische problemen. Deze problemen uiten zich onder andere in een verstoord begrip van thematisch verbum agreement. Daarnaast zouden patiënten met een Alzheimer dementie ook moeite hebben met het begrijpen van zinnen. Een aantal onderzoeken waaruit deze problemen naar voren komen worden in deze paragraaf besproken. Verstoord begrip van thematisch verbum agreement Price & Grossman (2005) hebben het begrip van thematisch en transitief verbum agreement gedurende het verwerken van zinnen van patiënten met een probable Alzheimer (gediagnosticeerd volgens de NINCDS-ADRDA uit 1984) onderzocht. Concreet gezegd zijn transitieve verba in het Nederlands verba die een direct object met zich meedragen en intransitieve verba zijn verba die geen direct object met zich meedragen (De Schryver, Haeseryn & Rutten, 2007). Thematisch verbum agreement heeft betrekking op de thematische rollen, ook wel thetarollen genoemd, die een verbum heeft. Verba verwijzen naar gebeurtenissen of handelingen en hierbij zijn vaak deelnemers ofwel rollen betrokken. Met termen als patiens, agens, theme en recipiens wordt verwezen naar objecten en participanten die deze rollen vervullen (Sybesma, 2002). Goed, nu terug naar het onderzoek van Price en Grossman. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de Alzheimerpatiënten geen problemen ondervonden met het begrip van transitief verbum agreement. Thematisch verbum agreement leverde daarentegen wel problemen op. De patiënten waren zich er niet bewust van wanneer dit laatstgenoemde agreement geschonden werd. Price en Grossman suggereren dat dit selectief gebrek (immers, het begrip van thematisch verbum agreement verloopt problematisch en het begrip van transitief verbum agreement niet) te wijten is aan het feit dat er bij het begrijpen van thematisch verbum agreement zwaar geleund wordt op semantische kennis. Deze semantische kennis is nodig om thematische rollen als de agens en de patiens uit te kunnen 20


delen. Zoals al in §1.2.1 Stoornissen binnen het lexico-semantische domein is aangegeven, is het semantische systeem van patiënten met een Alzheimer dementie aangetast. Door welke stoornissen binnen dit systeem precies de problemen met het begrip van thematisch verbum agreement ontstaan is (nog) niet bekend. Wel opperen Price en Grossman dat het onder andere een gevolg kan zijn van de achteruitgang van het semantisch netwerk van patiënten met een Alzheimer dementie. Een verslechterde activatie van het semantisch netwerk wordt tevens genoemd als mogelijke oorzaak. Ook een studie van Manouilidou en collega’s (2009) laat zien dat het begrijpen en toekennen van thematische rollen problematisch is voor patiënten met een probable Alzheimer (diagnose gesteld op basis van de NINCDS-ADRDA uit 1984). Voordat de testresultaten besproken worden, moet er eerst notie gemaakt worden van het feit dat er binnen de thematische rollen een hiërarchie bestaat. Er is geen eenduidigheid over hoe die hiërarchie precies is opgebouwd, maar over het algemeen kan geconcludeerd worden dat wanneer er een agens in een zin voorkomt, deze de subjectpositie vervult. Voor een compleet overzicht van de verschillende hiërarchieën, zie Manouilidou et al. (2009, Tabel 1: Sample thematic hierarchies, p. 173). Uit het onderzoek kwam naar voren dat verba waarvan de thematische structuur niet overeenkomt met een thematische hiërarchie problemen opleverden voor de Alzheimerpatiënten. Voorbeelden van dat soort verba zijn de in deze studie genoemde psych verba (zoals fear en frighten). De themarol experiencer (iets of iemand die iets als zodanig ervaart (Sybesma, 2002)) vervult bij psych verba de rol van subject of de rol van object. De agens, mocht deze aanwezig zijn, kan dit in deze zinnen dus niet. Zinnen waarbinnen de agens wel de subjectpositie innam vormden daarentegen geen probleem voor de patiënten. Manouilidou en collega’s (2009) veronderstellen dat de fouten die de Alzheimerpatiënten maken bij psych verba veroorzaakt worden door een stoornis in de koppeling van syntactische en semantische representaties en dat de thematische hiërarchie een belangrijke rol hierbij speelt. Dit vanwege het feit dat wanneer de patiënten konden leunen op een thematische hiërarchie (waar de agens bovenaan staat), ze de zinnen op een correcte wijze interpreteerden. Verstoord begrip van zinnen In het begin van deze paragraaf is aangegeven dat in de beginstadia van de ziekte van Alzheimer de syntactische vaardigheden relatief onaangedaan zijn. Een studie van Croot, Hodges & Patterson (1999) laat echter zien dat problemen met het begrijpen van zinnen, gemeten aan de hand van de Test for the Reception of Grammar (TROG) (Bishop, 1989, in Croot, Hodges & Patterson, 1999), al in de vroege stadia van de ziekte optreden. Het begrijpen van zinnen verloopt volgens Croot en collega’s in twee stadia: de sentence 21


interpretation en de postinterpretative processing. Concreet gezegd wordt in het eerste stadium de zin op basis van de syntactische vorm van betekenis voorzien. Dit wordt onder andere beïnvloed door het aantal thematische rollen die een verbum met zich meedraagt en de woordvolgorde. In het tweede stadium spelen de proposities waaruit de zin bestaat een belangrijke rol en worden deze proposities geïnterpreteerd. Van de patiënten, gediagnosticeerd als probable Alzheimer volgens de NINCDSADRDA criteria uit 1984, die zich in de vroege stadia van de ziekte bevonden, vertoonde zo’n 20 tot 30 procent problemen met het begrijpen van zinnen. Bijna alle patiënten die zich in het matige stadium van de ziekte bevonden, lieten problemen zien. Hierbij moet er wel opgemerkt worden dat er binnen de onderzochte patiëntengroepen sprake was van heterogeniteit: sommige patiënten die zich in de vroege stadia van de ziekte bevonden hadden problemen met het begrijpen van zinnen, terwijl een aantal patiënten die zich in het matige stadium van de ziekte bevonden dit niet hadden. Met name het begrijpen van zinnen waarvan de woordvolgorde afweek van de standaard woordvolgorde, in het geval van dit onderzoek de woordvolgorde van het Engels: subject-verbum-object, en zinnen die bestonden uit twee proposities, verliep problematisch bij de patiëntgroepen.

1.2.4

Stoornissen binnen het fonologische domein

Er wordt veelal aangenomen dat het fonologische systeem van patiënten met de ziekte van Alzheimer in de milde tot matige stadia van de ziekte relatief behouden blijft en pas in de ernstige stadia van de ziekte stadia verslechtert (Budson & Kowall, 2011; Groves-Wright, 2004; Tsantali et al., 2013). Toch blijkt deze aanname twijfelachtig. Een studie van Croot en collega’s (2000) laat bijvoorbeeld zien dat Alzheimerpatiënten die zich in de vroege stadia van de ziekte bevonden, fonologische parafasieën, perseveraties en false start errors lieten zien bij seriële spraak, conversationele spraak en bij de productie van single-words. Daarnaast blijkt uit een PET-studie die gedaan is door Peters et al. (2009) dat de toegang tot de fonologische representaties bij patiënten met Alzheimer verstoord is als gevolg van degeneratie van fonologische neurale netwerken.

1.2.5

Conclusie

Een veelgebruikte aanname binnen het in kaart brengen van het taalgebruik van Alzheimerpatiënten is dat de lexico-semantische en pragmatische processen als eerste 22


worden aangetast door de ziekte. De syntactische en fonologische domeinen zouden relatief gespaard blijven tot aan de latere stadia van de ziekte. Stoornissen binnen het lexico-semantische domein resulteren onder andere in woordvindingsproblemen, semantische parafasieën en een afname van de semantische en fonologische vloeiendheid. De categorie vloeiendheid lijkt hierbinnen het meest en het snelst aangetast te worden door de ziekte. Voor de woordvindingsproblemen geldt dat het benoemen van levende objecten voor Alzheimerpatiënten problematischer is dan het benoemen van niet-levende objecten. De oorzaken die voor de lexico-semantische stoornissen worden aangedragen zijn onder te verdelen in twee aannames: de semantische kennis gaat verloren of de toegang tot de semantische kennis is beperkt. De aanname dat de syntactische en fonologische processen relatief gespaard blijven tot aan de latere, ernstige stadia van de ziekte lijkt op basis van de geraadpleegde onderzoeken incorrect. Op het gebied van syntaxis lijken problemen met het interpreteren en toekennen van thematische rollen al in de vroege stadia van de ziekte van Alzheimer voor te komen. Datzelfde geldt voor problemen met het interpreteren van zinnen met een afwijkende woordvolgorde en zinnen die bestaan uit twee proposities. Ook binnen het fonologische domein komen in de vroege stadia van de ziekte al problemen voor; deze uiten zich onder andere in fonologische parafasieën en perseveraties.

1.3 Rivastigmine

Er zijn vandaag de dag nog geen geneesmiddelen gevonden die patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer kunnen genezen (Van der Flier & de Vught, 2012). Wel zijn er medicijnen die het progressieve verloop van de ziekte tijdelijk kunnen remmen. Een van die medicijnen is rivastigmine. In §1.1.1 Neuropathologie van de ziekte van Alzheimer is aangegeven dat er bij de ziekte van Alzheimer sprake is van een verstoring in het cholinerge systeem waardoor cholinerge neuronen in de hersenen afsterven. Binnen dit systeem speelt de neurotransmitter acetylcholine een belangrijke rol. Bij mensen die lijden aan de ziekte van Alzheimer is de hoeveelheid acetylcholine binnen het cholinerge systeem laag. Acetylcholine wordt afgebroken door enzymen, een van die enzymen is acetylcholinesterase (Kolb & Whishaw, 2011). Rivastigmine is een cholinesterase inhibitor, dat wil zeggen dat het medicijn de enzymen die acetylcholine afbreken, zoals acetylcholinesterase, blokkeert. Als gevolg hiervan neemt de hoeveelheid acetylcholine in de hersenen toe en verbetert de werking van het cholinerge systeem (European Medicines Agency, 2013; Grossberg, Sadowsky & Olin, 2010). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat rivastigmine enkel geschikt is voor patiënten 23


die zich in de milde tot matige fasen van de ziekte bevinden (Weintraub, Somogyi & Meng, 2011). Daarnaast geldt dat rivastigmine minstens zes maanden gebruikt moet worden wil het een effect teweegbrengen (Schneider, 2000, in: Visch-Brink, van Rhee-Themme, Rietveld, Krulder, van Harskamp & van der Cammen, 2009). De toediening van rivastigmine kan op twee manieren gebeuren: oraal in de vorm van een capsule en transdermaal in de vorm van een pleister (Winblad et al., 2007).

1.3.1

Orale toediening

Farlow, Cummings, Olin en Meng (2010) hebben het effect van rivastigmine op verschillende cognitieve domeinen onderzocht waarbij de proefpersonen, met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar, de rivastigmine oraal toegediend kregen. De proefpersonen hadden allemaal te kampen met een Alzheimer dementie en bevonden zich in de milde tot matige fase van de ziekte (gemiddelde MMSE score: 19.6). De proefpersonen werd ingedeeld in drie groepen: de eerste en de tweede groep kregen daadwerkelijk rivastigmine toegediend maar de ene groep kreeg 1-4 mg per dag toegediend (N= 878) en de andere groep kreeg 6-12 mg per dag toegediend (N=1053). De derde groep proefpersonen kreeg geen rivastigmine toegediend maar placebo’s (N=863). Het onderzoek werd uitgevoerd met behulp van een meetmethode genaamd ADAS-cog (cognitive subscale of the Alzheimer’s Disease Assessment Scale). Met de ADAS-cog kan gekeken worden hoe de aantasting van drie cognitieve domeinen, geheugen, praxis en taal, verloopt. Deze drie cognitieve domeinen bestaan weer uit afzonderlijke items zoals het herkennen van woorden, het herinneren van testinstructies en het benoemen van objecten (Rosen, Mohs & Davis, 1984). Uit het onderzoek van Farlow et al. (2010) bleek dat er binnen alle drie de cognitieve domeinen een significante verbetering (p <.01) was te zien bij de proefpersonen die een hogere dosis rivastigmine toegediend hadden gekregen (6-12 mg per dag). Beide rivastigminegroepen lieten ten opzichte van de placebogroep verbeteringen zien op een aantal ADAS-cog items zoals het herinneren van testinstructies en het herhalen van woorden (p <.05). Van de drie cognitieve domeinen bleek dat geheugen het sterkste reageerde op de rivastigmine. Daarnaast bleek dat binnen de placebogroep het domein geheugen het sterkst achteruiting. Volgens Farlow en collega’s is het niet verwonderlijk dat het domein geheugen in verhouding tot de andere twee domeinen het sterkst reageert op de rivastigmine en de sterkste afname laat zien binnen de placebogroep. Zij linken deze bevinding aan de pathologische processen die plaatsvinden binnen milde en matige fasen van de ziekte van Alzheimer. Verslechteringen binnen het cognitieve domein geheugen zouden in deze twee 24


fasen toegekend kunnen worden aan atrofie van onder andere de hippocampus en de entorinale cortex (Farlow et al., 2010; National Institute on Aging, 2011).

1.3.2

Transdermale toediening

Naast orale toediening, is ook transdermale toediening van rivastigmine via een pleister mogelijk. In een onderzoek van Grossberg, Schmitt, Meng, Tekin & Olin (2010) zijn patiënten onderzocht die op basis van de DSM-IV criteria de diagnose Alzheimer dementie hadden gekregen en op basis van de NINCDS-ADRDA criteria was deze Alzheimer dementie een probable Alzheimer (zie §1.1.4 Diagnose van de ziekte van Alzheimer). Deze groep patiënten werd onderverdeeld in vier subgroepen: twee groepen kregen de rivastigmine via een pleister toegediend (per groep verschilde de dosering: 9.5 mg per 24h of 17.4 mg per 24h), een groep kreeg de rivastigmine oraal via een capsule toegediend (12 mg per dag) en tot slot kreeg de laatste groep placebo’s toegediend. Het onderzoek van Grossberg et al. is een vervolgonderzoek op het onderzoek van Winblad en collega’s (2007). In het onderzoek van Grossberg et al. worden de drie domeinen van de ADAS-cog afzonderlijk geanalyseerd; dat geldt niet voor het onderzoek van Winblad et al.. Omdat de andere onderzoeken die in deze paragraaf zijn, of nog worden besproken, alle de drie domeinen afzonderlijk van elkaar analyseren, is ervoor gekozen om enkel het onderzoek van Grossberg et al. te bespreken. Voor uitgebreide informatie over de proefpersonen, zie het onderzoek van Winblad et al. (2007). Uit het onderzoek van Grossberg en collega’s kwam naar voren dat alle groepen die rivastigmine toegediend kregen, een significant effect lieten zien op twee van de drie cognitieve domeinen: geheugen en praxis. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de twee groepen die de rivastigmine transdermaal toegediend kregen ook een effect lieten zien binnen het domein taal, terwijl binnen de groep proefpersonen die de rivastigmine via een capsule toegediend hadden gekregen geen significante verbetering binnen dit domein werd gevonden. Net als in de studie van Farlow et al. (2010) bleek rivastigmine het sterkste effect te hebben op het cognitieve domein geheugen.

1.3.3

De invloed van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie

Uit de bovengenoemde onderzoeken komt naar voren dat rivastigmine in eerste instantie met name een positief effect heeft op het cognitieve domein geheugen. Maar hoe zit dat 25


binnen het talige domein? Binnen deze paragraaf worden onderzoeken besproken waarbinnen de invloed van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie is onderzocht. Veel van de geraadpleegde onderzoeken hebben dit onderzocht met de al eerder genoemde ADAS-cog. Een ander geraadpleegd onderzoek heeft dit echter gedaan op basis van spontane taal. Beide methoden worden behandeld. Het effect van rivastigmine gemeten aan de hand van de ADAS-cog Binnen de ADAS-cog vallen volgens Grossberg et al. (2010) de volgende items onder het cognitieve domein taal: het opvolgen van commando’s, het begrip van gesproken taal, woordvindingsproblemen en de taalvaardigheden met betrekking tot gesproken taal. Echter, volgens Weintraub, Somogyi en Meng (2011), zijn er geen drie maar twee cognitive domeinen binnen de ADAS-cog te onderscheiden: geheugen en taal. Binnen het door hun benoemde domein taal vallen: taalvaardigheden met betrekking tot gesproken taal, begrip van gesproken taal en woordvindingsproblemen. Hierbij moet opgemerkt worden dat in de originele ADAS-cog, volgens Rosen et al. (1984), de volgende items vallen onder het domein taal: het benoemen van objecten en vingers, het begrip van gesproken taal, taalvaardigheden met betrekking tot gesproken taal en het kunnen ophalen van woorden (Lezak, Howieson, Loring, Hannay & Fischer, 2004). Binnen het onderzoek van Grossberg et al. (2010) lieten de proefpersonen die 17.4 mg rivastigmine per 24h toegediend kregen significante verbeteringen zien ten opzichte van de placebogroep op drie talige items: het opvolgen van commando’s, taalvaardigheden met betrekking tot gesproken taal en woordvindingsproblemen (p <.05). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de scores op het item taalvaardigheden met betrekking tot gesproken taal van deze groep significant afnamen gedurende de 24 weken die het experiment betrof, ten opzichte van de groep die 9.5 mg rivastigmine per 24h toegediend kreeg (p <.05). Beide groepen die de rivastigmine transdermaal toegediend kregen, lieten een verbetering zien op alle items binnen het taaldomein ten opzichte van de placebogroep vanaf de baseline. Dit gold echter niet voor de groep die de rivastigmine oraal toegediend had gekregen: zij leken geen significante verbeteringen te laten zien ten opzichte van de placebogroep (Ferris & Farlow, 2013). In het onderzoek van Farlow et al. (2010) was er geen sprake van ‘verbetering‘ binnen het taaldomein, zoals in het onderzoek van Grossberg et al. (2010). Het talig functioneren van de proefpersonen (zowel degene die rivastigmine toegediend hadden gekregen als degene die placebo’s toegediend hadden gekregen) bleef achteruitgang vertonen. Deze achteruitgang bleek echter binnen de rivastigmine groepen significant minder sterk dan binnen de placebogroep (Ferris & Farlow, 2013). Binnen twee rivastigmine groepen bleek dat de groep die 6-12 mg per dag toegediend kreeg significant betere scores 26


(P <.05) op de items taalvaardigheden met betrekking tot gesproken taal, woordvindingsproblemen en het begrijpen van gesproken taal haalden. Het onderzoek van Weintraub en collega’s is zoals al eerder is aangegeven, uitgevoerd met twee ADAS-cog domeinen in plaats van de gebruikelijke drie. Zij vergeleken de data van drie eerder uitgevoerde studies met elkaar. Binnen deze studies werd onderzoek gedaan naar het effect van rivastigmine bij patiënten met een Alzheimer dementie en patiënten met een dementie ten gevolge van de ziekte van Parkinson. Net als uit de voorgaande besproken studies (zie o.a. Farlow et al., 2010; Grossberg et al., 2010) komt naar voren dat het effect van de behandeling met rivastigmine bij patiënten met de ziekte van Alzheimer het grootst is bij het domein geheugen. Ook het domein taal wordt beïnvloed door rivastigmine, maar dit effect was niet zo groot als bij het domein geheugen. Binnen zowel het taal- als het geheugendomein was het effect het grootst bij de groep die een hoge dosis rivastigmine transdermaal toegediend kreeg (17.4 mg per 24h). Daarna volgde de groep die een minder hoge dosis rivastigmine transdermaal toegediend kreeg (9.5 mg per 24h). Van de met rivastigmine behandelde groepen was het effect bij de groep die oraal de rivastigmine toegediend kreeg (6-12 mg per dag) het minst groot. Het effect van rivastigmine gemeten aan de hand van spontane taal Naast het gebruiken van de ADAS-cog om het effect van rivastigmine binnen het taaldomein van Alzheimerpatiënten te meten, kan ook de spontane taal van de desbetreffende patiëntengroep hiervoor gebruikt worden. Een onderzoek waarbinnen het effect van rivastigmine op spontane taal van Alzheimer dementiepatiënten is onderzocht, is dat van Visch-Brink en collega’s (2009). Binnen dit onderzoek werd als eerste de spontane taal van negen patiënten met een probable Alzheimer (M= 77.3 jaar, SD = 6.1 jaar) vergeleken met de spontane taal van een controlegroep bestaande uit acht personen (M= 71.8 jaar, SD= 4.1 jaar). De personen binnen de controlegroep hadden niet te kampen met depressies of een vorm van dementie. Op basis van deze analyse kwamen er twee parameters naar voren waarop de spontane taal van de Alzheimergroep en de controlegroep van elkaar onderscheiden konden worden: empty words (niet-specifieke woorden om tijd, plaatsen, acties en personen aan te duiden) en samengestelde zinnen (zinnen met een of meerdere onderschikkende zinnen). Uit het onderzoek kwam naar voren dat de parameter empty words significant verbeterde nadat de patiënten rivastigmine toegediend hadden gekregen (t8 = 3.314, p = 0.011) . Hierbij moet opgemerkt worden dat twee proefpersonen uit de Alzheimergroep twee maanden (tussen het eerste en tweede meetmoment zat een interval van minimaal zes maanden) nadat ze de rivastigmine toegediend hadden gekregen stopten met de dagelijkse inname van 6 mg vanwege de bijeffecten van de rivastigmine. De ADAS-cog scores van de 27


patiënten lieten na de toediening van de rivastigmine echter geen verbetering zien maar juist een verslechtering (t (6) = -2.67, p = 0.028, α = 0.0017). Op basis van hun bevindingen concluderen Visch-Brink en collega’s dat de parameters empty words en samengestelde zinnen belangrijk en bruikbaar kunnen zijn in het onderscheiden van patiënten die zich in de vroege fase van een probable Alzheimer bevinden van oudere personen van wie de cognitieve functies normaal zijn. Daarnaast bieden de parameters ook mogelijkheden om het effect van rivastigmine op het taalgebruik van Alzheimerpatiënten in kaart te brengen. Wel plaatsen Visch-Brink en collega’s een aantal kanttekeningen bij hun onderzoek. Doordat de ADAS-cog scores niet verbeterden na de toediening van de rivastigmine maar juist afnamen in tegenstelling tot de spontane taal, lijkt het er in eerste instantie op dat er wellicht gesteld kan worden dat rivastigmine de meeste invloed heeft op spontane taal. Dit wordt in twijfel getrokken door de suggestie dat de verbetering van de spontane taal misschien ook toegeschreven kan worden aan een verhoogde mate van oplettendheid en aandacht. Uit eerder onderzoek is namelijk gebleken dat rivastigmine een positief effect heeft op aandacht (Frankfort et al., 2007; Grossberg et al., 2010). Volgens Visch-Brink en collega’s speelt aandacht een belangrijke rol bij spontane taal. Daarnaast stellen zij ook dat de verbeterde spontane taal niet geheel toegeschreven kan worden aan de rivastigmine: de mogelijkheid bestaat ook dat er sprake is van een leereffect. Tot slot wordt ook nog de mogelijkheid aangedragen dat het positieve effect van rivastigmine slechts beperkt is tot een bepaalde periode binnen het ziekteproces.

1.3.4 Conclusie

Rivastigmine is een medicijn dat het progressieve verloop van de ziekte van Alzheimer voor patiënten die zich in de milde of matige fase van de ziekte bevinden, tijdelijk kan remmen. Hiervoor is het noodzakelijk dat de patiënt het medicijn minstens zes maanden gebruikt. De toediening van rivastigmine kan oraal of transdermaal gebeuren. Op basis van de geraadpleegde onderzoeken (zie o.a. Farlow et al., 2010; Grossberg, 2010; Weintraub et al., 2011), lijkt een transdermale toediening van de rivastigmine een groter effect te genereren dan orale toediening. Datzelfde geldt voor de toediening van een hogere dosis ten opzichte van een lagere dosis rivastigmine. Veel van de onderzoeken die in deze paragraaf zijn besproken, hebben het effect van rivastigmine onderzocht met behulp van de ADAS-cog meetmethode. Uit die onderzoeken komt naar voren dat van de drie cognitieve hoofddomeinen (geheugen, taal en praxis) het effect van rivastigmine het grootst is binnen het domein geheugen. Ook het domein taal, waar de focus op ligt binnen deze scriptie, wordt 28


beïnvloed door de rivastigmine. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de afzonderlijke items die vallen onder het cognitieve domein taal, binnen studies verschillen. Een opmerkelijke bevinding is dat in de studie van Farlow en collega’s (2010) waar alle proefpersonen de rivastigmine oraal toegediend kregen, er een significant verschil was tussen de groep proefpersonen die rivastigmine toegediend kreeg en de placebogroep. Daarentegen werd er in de studie van Grossberg en collega’s geen significant verschil gevonden tussen de groep proefpersonen die de rivastigmine oraal toegediend kreeg en de placebogroep. Een studie van Visch-Brink en collega’s (2009) laat zien dat rivastigmine een positief effect heeft op spontane taal van patiënten met een Alzheimer dementie.

1.4 Gebonden spontane taal en de Cookie Theft Picture

In §1.2 Taal en de ziekte van Alzheimer, zijn de taalstoornissen waarvan Alzheimerpatiënten last hebben al besproken. De verstoringen op het gebied van bijvoorbeeld semantiek of syntaxis zijn grotendeels onderzocht met behulp van gestructureerde taaltesten waarbij de taaluitingen zijn uitgelokt. Immers, bij bijvoorbeeld een categorie vloeiendheidstaak zijn proefpersonen gebonden aan een bepaalde categorie. Een andere wijze waarop het taalgebruik van patiënten met een Alzheimer dementie in kaart gebracht kan worden is door de gebonden spontane taal van deze mensen te onderzoeken. Een effectieve wijze waarop dit gedaan kan worden is met behulp van een afbeeldingsbeschrijvingsstaak (Forbes-McKay & Venneri, 2005). Een voorbeeld van zo’n taak is de Cookie Theft Picture (CTP) description task; deze afbeeldingsbeschrijvingstaak wordt in §1.4.1 Cookie Theft Picture (CTP) description task besproken. In §1.4.2 Onderzoeken naar gebonden spontane taal uitgelokt door de Cookie Theft Picture worden een aantal onderzoeken besproken die de gebonden spontane taal van patiënten met een Alzheimer dementie (in de vorm van CTPbeschrijvingen) hebben onderzocht met behulp van verscheidene meetmethoden. Deze meetmethoden worden in de desbetreffende paragraaf nader toegelicht.

1.4.1 Cookie Theft Picture (CTP) description task

De Cookie Theft Picture (CTP) description task is een meetinstrument dat onderdeel is van de Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)(Goodglass & Kaplan, 1983), zie Figuur 1 voor de desbetreffende afbeelding. Op de afbeelding is een keuken afgebeeld en in deze

29


keuken staat een jongen op een kruk. De jongen reikt naar de koekjestrommel die in de kast staat. De kruk waar de jongen op staat, staat op het punt van omvallen. Naast de jongen is er ook een meisje, het zusje, afgebeeld. Zij moedigt de jongen aan om koekjes te stelen en deze aan haar te geven. Hun moeder, die bij het aanrecht staat af te wassen (of af te drogen), is zich totaal niet bewust van waar de kinderen mee bezig zijn. Daarnaast heeft ze ook niet in de gaten dat de gootsteen overloopt en dat het water uit de gootsteen op de grond terecht komt (Ahmed et al., 2013). De beschrijving van de afbeelding kan oraal worden uitgevoerd, maar de persoon kan de afbeelding ook schriftelijk moeten beschrijven. De schriftelijke beschrijvingen en de analyses hiervan zullen in deze scriptie verder buiten beschouwing worden gelaten aangezien de schrijfvaardigheden van Alzheimerpatiënten binnen deze scriptie geen rol spelen: de focus ligt namelijk op orale beschrijvingen van de CTP, zie §1.6 Het onderzoek voor meer informatie.

Figuur 1. De Cookie Theft Picture uit de Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass & Kaplan, 1983).

30


1.4.2 Onderzoeken naar gebonden spontane taal uitgelokt door de Cookie Theft Picture

Een onderzoek waarbinnen gebruik is gemaakt van de CTP is dat van Ahmed en collega’s (2013). Zij hebben de beschrijvingen van de CTP van 18 Alzheimerpatiënten die zich in de vroege stadia van de ziekte bevonden (M=74.0, SD= 8.8) geanalyseerd op basis van de volgende metingen: het totale aantal semantische eenheden, idea density, efficiëntie en het meten van componenten. De beschrijvingen werden vergeleken met die van een controlegroep zonder cognitieve aandoeningen en met een gemiddelde leeftijd van 79.1 jaar (SD= 7.3) De CTP bevat in totaal 23 semantische eenheden: jongen, meisje, vrouw, keuken, kruk etcetera, de gehele lijst met semantische eenheden wordt bij de metingen van de componenten genoemd. Idea density werd gemeten door het totaal aantal semantische eenheden te delen door het totale aantal woorden van een CTP-beschrijving. De efficiëntie werd gemeten door middel van het totaal aantal semantische eenheden te delen door de duur van de CTP-beschrijving in seconden. Tot slot, bij de meting van de componenten werden er vier hoofdcomponenten (bestaande uit de 23 semantische eenheden) gemeten binnen de plaatjesbeschrijvingen: drie subjecten (jongen, meisje en moeder), twee locaties (keuken, en buiten: wat door het raam gezien kan worden), elf objecten (koekje, trommel, kruk, gootsteen, bord, vaatdoek/theedoek, water, raam, kast, afwas en gordijnen) en zeven acties of houdingen (jongen pakt of steelt, jongen of kruk valt, vrouw droogt of wast afwas/bord af, water stroomt over/wordt gemorst, acties uitgevoerd door het meisje, vrouw onbekommerd over overstroming en vrouw onverschillig ten opzichte van de kinderen). Uit het onderzoek kwam naar voren dat de Alzheimerpatiënten significant minder semantische eenheden produceerden (t= 3.2, df = 34, p <.01) dan de controlegroep. Daarnaast verwees de Alzheimergroep ook significant minder naar subjecten (t= 2.1, df =34, p <.05) en acties (t= 3.7, df= 27, p <.01) dan de controlegroep. Beide groepen verschilden daarentegen niet in het totaal aantal geproduceerde woorden, duur van de CTP-beschrijving en het aantal geproduceerde woorden per minuut. Wel kwam naar voren dat de Alzheimerpatiënten minder efficiënt waren in hun beschrijvingen van de CTP dan de controlegroep. Op basis van de gevonden resultaten concluderen Ahmed en collega’s dat patiënten die zich in de vroege stadia van de ziekte bevinden nog goed in staat zijn om vloeiend te kunnen spreken en dat deze patiëntgroep ook relevante informatie met betrekking tot een afbeelding kan uiten. Zij bleken hiervoor echter wel langer de tijd nodig te dan leeftijdsgenoten die cognitief normaal functioneren. Ook Croisile et al. (1996) hebben onderzoek gedaan naar het aantal geproduceerde 31


componenten van de CTP door Alzheimerpatiënten. Tweeëntwintig patiënten met een probable Alzheimer (gediagnosticeerd volgens de NINCDS-ADRDA criteria uit 1984), met een gemiddelde leeftijd van 70.7 jaar (SD= 7.1 jaar) namen deel aan het onderzoek. De patiëntgroep was gematcht met een controlegroep bestaande uit 24 cognitief normaal functionerende personen met een gemiddelde leeftijd van 68.2 jaar (SD= 7.8 jaar). Net als uit het onderzoek van Ahmed (2013) kwam uit dit onderzoek naar voren dat de Alzheimerpatiënten minder informatie produceerden met betrekking tot de actiecomponenten van de afbeelding dan de controlegroep. Daarnaast bleek dat de controlegroep altijd verwees naar de drie subjecten van de afbeelding, terwijl de Alzheimerpatiënten dit niet altijd deden. Ook verwees de controlegroep vaker naar de twee locaties op de afbeelding dan de Alzheimerpatiënten. In totaal produceerde de controlegroep significant meer informatieeenheden (de 23 eenheden uit de 4 componentcategorieën van de CTP), dan de Alzheimergroep. Dit resultaat werd ook gevonden in de studie van Ahmed et al. (2013); alleen werd in deze studie de term semantische eenheden in plaats van informatie-eenheden gebruikt. Verder bleek uit de studie van Croisile en collega’s dat de Alzheimerpatiënten significant meer (t= 2.11, p = .05) woordvindingsproblemen hadden dan de controlegroep. Er werd geen verschil gevonden tussen beide groepen in het maken van grammaticale fouten, maar de Alzheimergroep produceerde wel minder bijzinnen in verhouding met de controlegroep. Tot slot produceerden de Alzheimerpatiënten meer irrelevante informatie in hun orale beschrijving van de CTP dan de controlegroep. De verminderde productie van informatie-eenheden ten opzichte van de controlegroep door de Alzheimerpatiënten kennen Croisile en collega’s toe aan problemen met het ophalen van semantische informatie en een sterke aanwezigheid van irrelevante informatie binnen de CTP-beschrijvingen bij deze laatstgenoemde groep. Volgens Croisile et al. vergt namelijk een goede beschrijving van een afbeelding dat er een maximaal aantal informatie-eenheden met betrekking tot die afbeelding worden gebruikt en dat overbodige, irrelevante informatie wordt weggelaten bij het beschrijven van een afbeelding. Waar Ahmed et al. (2013) en Croisile et al. (1996) de beschrijving van de CTP van hun Alzheimerpatiënten met een enkele controlegroep vergeleken, hebben Groves-Wright en collega’s (2004) ook Alzheimerpatiënten onderling met elkaar vergeleken. Aan hun studie namen 28 Alzheimerpatiënten deel (gediagnosticeerd volgens de NINCDS-ADRDA criteria uit 1984). Veertien van deze patiënten bevonden zich in het milde stadium van de ziekte (MMSE-scores boven de 19 punten) en de andere 14 waren gediagnosticeerd als matige Alzheimer (MMSE-scores van 13 tot en met 18 punten). De beschrijvingen van de CTP werden op basis van vier metingen beoordeeld: aantal hoofdconcepten, vertelvaardigheid, aantal informatie-eenheden en de beknoptheid van de beschrijving. De hoofdconcepten 32


binnen deze studie kwamen overeen met de ‘ acties ‘ uit de studies van Croisile et al. en Ahmed et al.; echter in de studie van Groves-Wright en collega’s werden de twee acties van de vrouw: vrouw onbewust van overstroming en vrouw onverschillig ten opzichte van de kinderen, samengevoegd tot één actie: onverschilligheid of onbewustheid van de vrouw. De vertelvaardigheid werd gescoord op basis van het geven van een adequate beschrijving en opeenvolging van gebeurtenissen, het geven van relevante informatie en de beknoptheid van het verhaal. De informatie-eenheden werden gezien als relevante, waarheidsgetrouwe feiten met betrekking tot de CTP en deze moesten daarnaast ook als niet-redundant gezien konden worden. De beknoptheid van de beschrijving werd berekend door het aantal informatie-eenheden te delen door het totaal aantal gebruikte woorden. De resultaten van het onderzoek lieten zien dat de patiënten met matige Alzheimer significant slechtere scores behaalden op hun beschrijving van de CTP (M=10.881, SD= 9.261) dan de patiënten met milde Alzheimer (M=21.453, SD= 7885). Tussen de controlegroep, bestaande uit personen zonder neurologische aandoeningen (N=14), en de patiënten met milde Alzheimer werden geen significante verschillen gevonden. Tot slot, een andere studie van Ahmed en collega’s (2013) heeft onderzoek gedaan naar het verloop van de realisatie van semantische eenheden en de vier hoofdcomponenten van de CTP door Alzheimerpatiënten die het MCI stadium, het milde stadium en het matige stadium van de ziekte hebben doorlopen (N=9). Daarnaast onderzochten zij ook de efficiëntie en idea density op basis van de CTP. Het onderzoek liet zien dat naarmate de ziekte vordert, het aantal geproduceerde semantische eenheden door Alzheimerpatiënten afneemt. Ook nam bij het merendeel van de patiënten het aantal verwijzingen naar objecten en acties af. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat dit patroon zich pas voordeed wanneer de patiënten zich in de milde fase van de ziekte bevonden. Daarnaast kende de efficiëntie van de patiënten ook een achteruitgang naarmate zij in de latere fasen van de ziekte kwamen. De afname van de productie van semantische eenheden duidt volgens Ahmed en collega’s op een kenmerkend fenomeen binnen de spraak van Alzheimerpatiënten: empty speech.

1.4.3 Conclusie

De onderzoeken die besproken zijn binnen deze paragraaf laten een eenduidig resultaat zien: Alzheimerpatiënten produceren minder semantische eenheden of informatie-eenheden bij hun beschrijvingen van de CTP dan controlegroepen bestaande uit personen zonder neurologische aandoening(en). Patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer lijken met 33


name minder te verwijzen naar de actiecomponenten van de CTP. De onderzoeken van Groves-Wright en collega’s (2004) en Ahmed et al. 2013 laten zien dat de productie van semantische eenheden of informatie-eenheden van de CTP afhankelijk is van in welke fase van de ziekte patiënten zich bevinden. Resultaten van de studie van Groves-Wright et al. (2004) laten zien dat de beschrijvingen van de CTP door patiënten met een matige Alzheimer significant slechter werden gescoord dan de beschrijvingen van patiënten met een milde Alzheimer. De studie van Ahmed et al. (2013) laat het progressieve verloop van de ziekte van Alzheimer goed zien: naarmate patiënten in een verder en ernstiger stadium van de ziekte komen, neemt hun productie van semantische eenheden binnen hun beschrijvingen van de CTP af ten opzichte van hun beschrijvingen uit de vroege fasen van de ziekte.

1.5 De correct information unit (CIU) analyse

In een aantal onderzoeken (zie o.a. Ahmed et al., 2013; Ahmed et al., 2013) die in §1.4 Gebonden spontane taal en de Cookie Theft Picture zijn besproken, is het taalgebruik van patiënten met een Alzheimer dementie onder andere geanalyseerd op basis van idea density en het aantal geproduceerde informatie-eenheden of semantische eenheden. Een methode die hierbij aansluit is een analysemethode die gebaseerd is op correct information units (CIU’s) (Nicholas & Brookshire, 1993). Deze analysemethode is een op regels gebaseerd scoringssysteem waarmee het informatiegehalte van aaneengesloten spraakuitingen, ook wel connected speech genoemd, wordt geanalyseerd. Daarnaast wordt ook de efficiëntie gemeten, ofwel de snelheid waarmee een uiting wordt geproduceerd (Oelschlaeger & Thorne, 1999; Nicholas & Brookshire, 1994; Nicholas & Brookshire, 1993). De spraakuitingen worden veelal uitgelokt met behulp van taken waarbij één of meerdere afbeeldingen beschreven moeten worden, zoals de al eerder genoemde CTP. Binnen deze analysemethode wordt er onderscheid gemaakt tussen woorden en correct information units. Een correct information unit wordt gezien als een woord dat te begrijpen is met betrekking tot de context, accuraat en relevant is in relatie met de afbeelding(en) of onderwerp(en) en informatie verstrekt over de inhoud van de afbeelding(en) of onderwerp(en) (Nicholas & Brookshire, 1993). Concreet gezegd zijn correct information units dus woorden die informatief en relevant zijn met betrekking tot de afbeelding(en) of onderwerp(en) die beschreven of besproken moeten worden (Edmonds, 2013). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat een correct information unit slechts uit één woord kan bestaan en niet grammaticaal correct 34


gebruikt hoeft te worden in een uiting. Ook geldt dat een woord alleen een correct information unit kan zijn wanneer deze als woord is meegeteld in de CIU-analyse. Een woord wordt als woord meegenomen in de telling wanneer dit begrijpelijk is in de context voor iemand die weet welke afbeelding(en) of onderwerp(en) besproken worden. Woorden die omissies, substituties, toevoegingen of vervormingen van klanken bevatten maar daardoor nog wel als begrijpelijk geïnterpreteerd kunnen worden, moeten wel als woord meegeteld worden. (Edmonds, 2013; Nicholas & Brookshire, 1992; Nicholas & Brookshire, 1993). Bij het uitvoeren van een CIU-analyse moeten er een aantal metingen gedaan worden. Welke dit zijn en wat deze metingen precies inhouden wordt besproken in §1.5.1 Metingen CIU-analyse. Om woorden en CIU’s binnen de CIU-analyse correct te kunnen scoren is er door Nicholas en Brookshire (1993) een reglement opgesteld, zie voor de beschrijving van dit reglement §1.5.2 Reglement CIU-analyse. In §1.5.3 Toepassing CIUanalyse binnen onderzoek worden een aantal onderzoeken besproken waarbinnen de CIUanalyse is toegepast. De nadelen van de CIU-analysemethode worden in §1.5.4 Nadelen CIU-analyse besproken.

1.5.1 Metingen CIU-analyse

Binnen de CIU-analyse worden er een drietal metingen gedaan: het aantal woorden per minuut, het aantal correct information units per minuut en het percentage correct information units. Deze laatstgenoemde meting wordt uitgevoerd door het totaal aantal correct information units te delen door het totaal aantal woorden en dit getal te vermenigvuldigen met 100. Het percentage correct information units correspondeert met het informatiegehalte van spraakuitingen. Het aantal woorden per minuut en het aantal correct information units per minuut geven een indicatie van de efficiëntie van de spraakproductie van een persoon (Capilouto, Harris Wright & Wagovich, 2005; Edmonds, 2013).

1.5.2 Reglement CIU-analyse

Voor het scoren van woorden en CIU’s hebben Nicholas en Brookshire (1993, Appendix B, p. 348-350) een reglement opgesteld. Binnen dit reglement worden de scoring van woorden en de scoring van CIU’s afzonderlijk behandeld. Wat betreft het tellen van woorden mogen enkel woorden of delen van woorden die niet te begrijpen zijn in de context en nietbestaande woorden die fungeren als fillers (ehm, uh etcetera) niet als woord meegeteld 35


worden. De overige woorden binnen een spraaksample mogen wel als woord meegeteld worden. Voor het scoren van CIU’s zijn de scoringscriteria daarentegen een stuk strenger. Wil een woord als CIU gescoord worden dan moet het ook daadwerkelijk betrekking hebben op de afbeeldingsstimulus. Stel, de beschrijving van de CTP, zie Figuur 1 voor de CTP, van een persoon bevat de volgende zin: “De jongen en het meisje staan op de bank en vallen.” Op de afbeelding van de CTP is niet te zien dat er een jongen en een meisje op de bank staan. Alleen de jongen staat ergens bovenop en hetgeen waar hij bovenop staat is een kruk en geen bank. Volgens de regels van Nicolas en Brookshire mogen alle woorden binnen deze uiting wel als woord meegeteld worden, maar mogen de dikgedrukte woorden niet meegeteld worden als CIU’s, aangezien deze niet in overeenstemming zijn met wat op de afbeelding te zien is en dus geen “correcte informatie” overdragen. Daarnaast zijn er onder meer ook regels opgesteld voor het meetellen, dan wel niet meetellen van herhalingen, zinnen/woorden die dienen ter opvulling, correcties, ambigue referenten, commentaar op de taak en informele termen. Voor het gehele reglement, zie Nicholas en Brookshire (1993, Appendix B, p. 348-350).

1.5.3 Toepassing CIU-analyse binnen onderzoek

Binnen onderzoeken van Nicholas en Brookshire (1993) en Capiluto en collega’s (2005) is gebruik gemaakt van een CIU-analyse. Zo hebben Nicholas en Brookshire de connected speech van 20 afasiepatiënten (M=64.9 jaar, SD=6.8 jaar) onderzocht met behulp van verschillende afbeeldingsbeschrijvingstaken: er moest één afbeelding beschreven worden, maar ook opeenvolgende afbeeldingen die samen een geheel vormden. Een van deze afbeeldingen was de al eerder genoemde CTP (zie §1.4 Gebonden spontane taal en de Cookie Theft Picture). Uit het onderzoek kwam naar voren dat de controlegroep bestaande uit 20 personen zonder hersenletsel (M= 64.2 jaar, SD= 7.0 jaar) significant meer woorden (F=10.20), meer CIU’s (F=29.28), een hoger percentage CIU’s (F=40.05), meer woorden per minuut (F=71.37) en meer CIU’s per minuut (F=168.04) produceerde dan de afasiegroep. Hierbij waren voor alle vergelijkingen de df-waarden 1,38 en was p ≤ .01. Capilouto et al. (2005) hebben met behulp van de CIU-analysemethode de discoursvaardigheden van 34 volwassenen zonder neurologische aandoeningen onderzocht. Deze groep proefpersonen werd weer onderverdeeld in twee groepen: jongeren (M=22.4 jaar, SD= 2.2 jaar) en ouderen (M=71.4 jaar, SD=8.2 jaar). Net als bij de studie van Nicolas en Brookshire (1993) werden er verschillende afbeeldingsstimuli gebruikt: proefpersonen moesten een opzichzelfstaande afbeelding beschrijven maar ook een aantal afbeeldingen 36


die samen een geheel vormden. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de groepen voor het aantal woorden per minuut, F(1, 31)=.077, p = .78, en het aantal CIU’s per minuut, F(1,31) = 2.21, p =.15. Wel verschilden de groepen significant in het %CIU’s, F(1,32)= 5.93, p = <.05. Het percentage CIU’s was binnen de groep bestaande uit jongeren significant hoger dan binnen de oudere groep. Dit resultaat impliceert volgens de onderzoekers dat de accuraatheid en het informatiegehalte binnen de uitingen van de oudere groep proefpersonen verminderd waren. Naast een CIU-analyse, hebben Capilouto en collega’s ook het aantal gerealiseerde hoofdconcepten per afbeeldingsbeschrijvingstaak geanalyseerd. Hoewel er geen verschillen werden gevonden tussen beide groepen in de hoeveelheid geproduceerde hoofdconcepten, werd er wel een relatie gevonden tussen het aantal geproduceerde hoofdconcepten en het soort stimulus. Bij opeenvolgende afbeeldingen die samen een geheel vormden, werden meer hoofdconcepten gerealiseerd door beide groepen dan bij opzichzelfstaande afbeeldingen. Deze bevinding kan toegeschreven worden aan het feit dat bij opzichzelfstaande afbeeldingen de proefpersoon de gebeurtenissen die op die afbeelding te zien zijn zelf in een correcte volgorde moet zetten en daarnaast moeten deze ook nog op de juiste wijze geïnterpreteerd worden. Bij opeenvolgende afbeeldingen die samen een geheel vormen, is dit al deels gebeurd en heeft de proefpersoon dus als het ware een houvast, aldus Capilouto et al.

1.5.4 Nadelen CIU-analyse

Het gebruiken van de CIU-analysemethode kent een aantal nadelen. Zo stellen Nicholas en Brookshire (1993) dat deze meetmethode geen duidelijke indicaties kan geven over of belangrijke informatie weg is gelaten door een spreker. Daarnaast geeft deze meetmethode ook geen inzicht in het relatieve belang van de informatie die juist wel wordt overgedragen. Volgens Nicholas en Brookshire is het belangrijk om te weten hoeveel van de hoofdconcepten van een afbeelding of onderwerp er worden overgebracht door een spreker omdat deze belangrijke informatie bevatten over een afbeelding of onderwerp. Een ander nadeel van deze meetmethode komt naar voren in een studie van Oelschlaeger en Thorne (1999). Zij onderzochten of de CIU-analyse ook een geschikte analysemethode is voor het analyseren van conversaties. Binnen dit onderzoek werden conversatiesamples gebruikt van een vijftigjarige man met afasie. Het onderzoek liet zien dat het analyseren van conversaties met behulp van de CIU-analyse geen betrouwbare analysemethode is. Zowel de intra- als de inter-rater betrouwbaarheid was voor het aantal 37


CIU’s en het percentage CIU’s laag. Het criteriumlevel binnen dit onderzoek was ingesteld op 80% voor zowel de intra- als inter-rater betrouwbaarheid. De intra-rater betrouwbaarheid bedroeg slechts minder dan 73% en de inter-rater betrouwbaarheid minder dan 56%. Voor het percentage CIU’s gold dat de intra-rater betrouwbaarheid uitkwam op 73% en de interrater betrouwbaarheid was nooit groter dan 55%. Het gebrek aan overeenstemming tussen de beoordelaars kennen Oelschlaeger en Thorne grotendeels toe aan de ontoereikendheid van het scoringssysteem dat is opgesteld door Nicholas en Brookshire (1993). De interpretatie van de regels is volgens hen complex aangezien het regelsysteem opgesteld is voor connected speech en niet voor conversaties. Bijvoorbeeld, om een woord als CIU te tellen, moet het passend zijn in de context. Bij een afbeeldingsbeschrijvingstaak als de CTP, is het eenvoudiger te bepalen of een woord passend is in de context omdat de afbeelding fungeert als leidraad. Bij conversaties bepalen echter de sprekers zelfs waar het gesprek over gaat waardoor het lastig is om te bepalen wat nu precies als “passend in de context” gezien kan worden. Daarnaast ontbreken er ook regels in het al bestaande regelsysteem om conversaties op een adequate wijze te kunnen scoren. Er zijn bijvoorbeeld geen regels opgesteld voor het tellen van CIU’s binnen incomplete uitingen die het gevolg zijn van onderbrekingen door de gesprekspartner en herhalingen van hetgeen wat de gesprekspartner heeft gezegd om zo overeenstemming aan te duiden (Oelschlaeger en Thorne, 1999).

1.5.5 Conclusie

Een manier waarop (orale) beschrijvingen van de CTP geanalyseerd kunnen worden is met behulp van de correct information unit analyse (CIU-analyse). Een CIU is een woord dat te begrijpen is met betrekking tot de context, accuraat en relevant is in relatie met de afbeelding(en) of onderwerp(en) en informatie verstrekt over de inhoud van de afbeelding(en) of onderwerp(en). De CIU-analyse bestaat uit een drietal metingen: het aantal woorden per minuut, het aantal correct information units per minuut en het percentage correct information units ((het totaal aantal CIU’s / het totaal aantal woorden) * 100). Dit percentage zegt iets over het informatiegehalte van uitingen. Het is aan te nemen dat een hoog percentage CIU’s correspondeert met een hoog informatiegehalte, aangezien wanneer het totaal aantal woorden veel CIU’s bevat, de persoon in kwestie veel “correcte informatie” overdraagt en juist weinig irrelevante, niet-adequate informatie. Deze analysemethode kent echter wel een aantal nadelen. Zo kan met deze methode niet specifiek worden geanalyseerd welke hoofdconcepten van een afbeelding wel en niet worden gerealiseerd 38


door een persoon. Daarnaast blijkt de CIU-analyse niet geschikt om conversaties te analyseren.

1.6 Het onderzoek

1.6.1 Achtergrond van het onderzoek

Op pagina 3 van deze scriptie is notie gemaakt van het feit dat onderzoeken waarbinnen gekeken is naar het effect van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie schaars zijn (Ferris & Farlow, 2013; Visch-Brink et al., 2009). Over de invloed van rivastigmine op de gebonden spontane taal van Alzheimer dementiepatiënten is nog minder bekend. Het merendeel van onderzoeken die zijn geraadpleegd voor deze scriptie hebben het talig functioneren van Alzheimer dementiepatiënten en de invloed van rivastigmine hierop getest met behulp van de ADAS-cog. Uit die onderzoeken komt naar voren dat rivastigmine over het algemeen een effect teweegbrengt binnen het cognitieve domein taal van de ADAS-cog (zie o.a. Ferris & Farlow, 2013; Grossberg et al., 2010). In een onderzoek van Visch-Brink en collega’s (2009) is niet alleen het effect van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie onderzocht met behulp van de ADAS-cog, maar is ook specifiek gekeken naar de invloed van rivastigmine op de spontane taal van deze patiënten. Uit dit onderzoek komt naar voren dat de ADAS-cog scores van de Alzheimer dementiepatiënten slechter werden na de toediening van rivastigmine. De spontane taal van de Alzheimerpatiënten wordt daarentegen wel positief beïnvloed door de rivastigmine.

1.6.2 Onderzoeksvraag

Uit het onderzoek van Visch-Brink en collega’s is naar voren gekomen dat rivastigmine een positieve invloed heeft op spontane taal van Alzheimer dementiepatiënten. Volgens ForbesMcKay en Venneri (2005) is een afbeeldingsbeschrijvingstaak een goede manier om de gebonden spontane taal van patiënten met een Alzheimer dementie in kaart te brengen. De spontane taal uit het onderzoek van Visch-Brink et al. is echter niet uitgelokt met behulp van een afbeelding. Een aannemelijke vraag is of rivastigmine ook een positieve invloed heeft op gebonden spontane taal die is uitgelokt door een afbeelding. Op basis van deze gedachte is 39


de volgende onderzoeksvraag, die al eerder in deze inleiding is geïntroduceerd (zie p. 3), geformuleerd: Wat is het verschil in talig functioneren, uitgelokt door een gebonden taak, voor en na toediening van rivastigmine bij Alzheimer dementiepatiënten?

1.6.3 Werkwijze

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is er naast de literatuurstudie, zie hiervoor paragrafen 1.1 De ziekte van Alzheimer: neuropathologie, risicofactoren, stadia en diagnose tot en met 1.5 De correct information unit (CIU) analyse, ook een onderzoek uitgevoerd. Voor dit onderzoek zijn transcripten van een tweetal meetmomenten van orale beschrijvingen van de CTP van Alzheimer dementiepatiënten geanalyseerd. Op het eerste meetmoment hadden de Alzheimer dementiepatiënten geen rivastigmine toegediend gekregen en op het tweede meetmoment hadden zij wel rivastigmine toegediend gekregen. De transcripten zijn geanalyseerd met een tweetal analysemethoden: de hoofdconceptenanalyse en de CIU-analyse. Er is gekozen om een hoofdconceptenanalyse toe te passen vanwege het feit dat de CTP-beschrijvingen van Alzheimerpatiënten in de onderzoeken (zie o.a. Ahmed et al., 2013 & Groves-Wright et al., 2004) die zijn besproken in §1.4.2 Onderzoeken naar gebonden spontane taal uitgelokt door de Cookie Theft Picture veelal zijn geanalyseerd met een hoofdconceptenanalyse. Er is dus vergelijkingsmateriaal beschikbaar. Daarnaast is deze analysemethode ook een goede aanvulling op de CIUanalyse (zie §1.5 De correct information unit (CIU) analyse). Met deze laatstgenoemde analysemethode kan namelijk niet bepaald worden welke hoofdconcepten (semantische eenheden of informatie-eenheden) er van een afbeelding gerealiseerd worden door een persoon. Bij een CIU-analyse wordt namelijk enkel gekeken naar de hoeveelheid geproduceerde “correcte informatie”. Er wordt niet in kaart gebracht welke specifieke woorden nu precies als “correcte informatie” gezien kunnen worden. Door zowel een CIU-analyse als een hoofdconceptenanalyse uit te voeren kan dus niet alleen inzicht verkregen worden in welke hoofdconcepten van een afbeelding er worden gerealiseerd maar ook wat het informatiegehalte en de efficiëntie van de beschrijving van een afbeelding van een persoon zijn. Met de term hoofdconceptenanalyse wordt vanaf nu in deze scriptie verwezen naar de analyse van de 23 semantische eenheden of informatieeenheden van de CTP en de vier hoofdcomponenten (Subjecten, Objecten, Acties/houdingen en Locaties), zie hiervoor §1.4.2 Onderzoeken naar gebonden spontane taal uitgelokt door de Cookie Theft Picture, p. 31. In de paragrafen 2.4.1 Analyse op basis 40


van hoofdconcepten en 2.4.2 Analyse op basis van correct information units wordt beschreven hoe beide analyses zijn toegepast binnen het uitgevoerde onderzoek.

1.6.4 Hypothese

Het opstellen van een hypothese bij de onderzoeksvraag is lastig. Niet alleen is slechts in zeer geringe mate informatie bekend over de werking van rivastigmine binnen het talige domein, laat staan over de werking op gebonden spontane taal, maar is er binnen de geraadpleegde literatuur voor deze scriptie ook vrijwel geen informatie beschikbaar over de resultaten van Alzheimerpatiënten bij een CIU-analyse. De geraadpleegde onderzoeken leveren enkel vergelijkingsmateriaal op in de vorm van afasiepatiënten en cognitief normaal functionerende jongeren en ouderen. Toch is er op basis van de bevindingen die zijn gedaan door de literatuurstudie een hypothese opgesteld: er wordt verondersteld dat rivastigmine een positief effect heeft op het talig functioneren van Alzheimer dementiepatiënten. Dit effect zou zich moeten uiten in ofwel een gelijkblijvend aantal geproduceerde CIU’s en hoofdconcepten gedurende meetmoment 1 en meetmoment 2, dan wel in een verbeterd aantal geproduceerde CIU’s en hoofdconcepten op meetmoment 2 ten opzichte van meetmoment 1. De aanname is gebaseerd op het feit dat Alzheimer een progressieve ziekte is en er dus sprake is van een achteruitgang in het talig functioneren gedurende de ziekte. Aangezien van rivastigmine wordt aangenomen dat het het progressieve verloop van de ziekte remt, zou er dus geen achteruitgang in het talig functioneren waargenomen moeten worden. Aannemelijk is dan dat als resultaat van de rivastigmine het talig functioneren stabiel blijft of dat, zoals in een aantal geraadpleegde onderzoeken is waargenomen, er een verbetering wordt gezien in het talig functioneren.

41


2. Methode

2.1 Het onderzoeksontwerp

Voor het onderzoek dat is uitgevoerd door deze scriptie, zijn transcripten van taalsamples geanalyseerd afkomstig van twee testgroepen: een groep bestaande uit Alzheimer dementiepatiënten en een controlegroep. Bij ieder van deze twee groepen zijn er twee meetmomenten geweest. Het eerste meetmoment wordt vanaf nu aangeduid als T1 en het tweede meetmoment als T2. Bij de Alzheimer dementiepatiënten correspondeert T1 met het moment dat ze nog geen rivastigmine toegediend hebben gekregen en op T2 hebben zij wel rivastigmine toegediend gekregen. De omstandigheden in T1 en T2 zijn voor de controlegroep gelijk gehouden.

2.2 Proefpersonen

Aan het onderzoek namen in totaal 59 proefpersonen deel. De groep van 59 proefpersonen bestond uit 29 Alzheimer dementiepatiënten (12 mannen en 17 vrouwen) van wie de gemiddelde leeftijd op het eerste meetmoment 77.1 jaar was (SD=5.436) en op het tweede meetmoment 77.9 jaar (SD=5.675). Bij de start van dit onderzoek waren er van 31 Alzheimer dementiepatiënten transcripten beschikbaar, maar het transcript van het eerste meetmoment van één Alzheimer dementiepatiënt bleek incompleet te zijn en was daardoor niet bruikbaar. Daarnaast was er geen transcript van het tweede meetmoment beschikbaar van deze proefpersoon en daarom is besloten om deze proefpersoon niet mee te nemen in het onderzoek. Verder bleek dat één proefpersoon als twee proefpersonen was meegeteld en er dus van beide meetmomenten twee identieke transcripten waren. Vanzelfsprekend zijn de transcripten slechts één keer geanalyseerd waardoor het totale aantal Alzheimer dementiepatiënten op 29 uitkwam en niet op 31. Bij deze proefpersonen was de diagnose Alzheimer gesteld op basis van de DSM-IV criteria; zie voor deze criteria §1.1.4 Diagnose van de ziekte van Alzheimer. De Alzheimer dementiepatiënten kregen twee keer per dag 6mg rivastigmine transdermaal toegediend. Vanwege het feit dat rivastigmine minimaal zes maanden gebruikt moet worden wil het een effect teweegbrengen (Schneider, 2000, in Visch-Brink et al., 2009), moesten er tussen het eerste en het tweede meetmoment minstens zes maanden zitten. Binnen de huidige studie zaten gemiddeld 8.96 maanden (SD=2.32)

42


tussen beide meetmomenten. Voor een samenvatting van de demografische gegevens, zie Tabel 1. De controlegroep binnen dit onderzoek bestond uit 30 gezonde proefpersonen (15 mannen en 15 vrouwen) zonder hersenaandoeningen. De gemiddelde leeftijd op het eerste meetmoment van deze groep was 75.1 jaar (SD= 8.366) en op het tweede meetmoment 75.8 jaar (SD= 8.246). Van één proefpersoon van de controlegroep ontbrak het transcript van het tweede meetmoment: deze proefpersoon is niet meegenomen in de metingen op het tweede meetmoment waardoor het aantal proefpersonen van de controlegroep op T2 op 29 uitkwam. Tabel 1. Demografische gegevens testgroepen

Alzheimer dementiepatiënten (N=29) M = 12, V= 17

Controlegroep (N=30) a

Gemiddelde leeftijd T1 (in jaren)

77.1 (SD=5.436)

75.1 (SD=8.366)

Gemiddelde leeftijd T2 (in jaren)

77.9 (SD=5.675)

75.8 (SD= 8.246)

Geslacht b

Opleidingsniveau c

1. 15.4% Lager beroepsonderwijs 2. 23.1% Middelbaar beroepsonderwijs 3. 34.6% Hoger algemeen voortgezet onderwijs en VWO 4. 11.5% Hoger beroepsonderwijs 5. 15.4% Wetenschappelijk onderwijs

M= 15, V= 15

Niet bekend

a

Bij het tweede meetmoment (T2), N=29. M = man, V= vrouw. c Er zijn geen gegevens van het opleidingsniveau van de controlegroep bekend. b

2.3 Materiaal

Het materiaal voor dit onderzoek bestond uit transcripten die gemaakt zijn van orale beschrijvingen van de CTP; zie Figuur 1 voor de desbetreffende afbeelding en voor meer informatie over de CTP; zie §1.4 Gebonden spontane taal en de Cookie Theft Picture. Zoals al eerder is aangegeven is elke proefpersoon twee keer getest en zijn er dus, uitzonderingen daargelaten, van elke proefpersoon twee transcripten beschikbaar. De taalsamples zijn door een onafhankelijk persoon getranscribeerd die niet betrokken is geweest bij het uitvoeren van het onderzoek voor deze scriptie. 43


2.4 Procedure

In §1.6 Het onderzoek is al aangekaart dat er een tweetal analyses zijn uitgevoerd op de transcripten van de CTP. Hoe deze analysemethoden zijn toegepast binnen dit onderzoek en welke regels hiervoor gelden of zijn ontwikkeld, wordt in deze paragraaf besproken worden.

2.4.1 Analyse op basis van hoofdconcepten

In de onderzoeken die zijn besproken in §1.4.2 Onderzoeken naar gebonden spontane taal uitgelokt door de Cookie Theft Picture, worden verschillende termen gebruikt om de hoofdconcepten, de eenheden, van de CTP te benoemen. Zo spreken Ahmed et al. (2013) en Ahmed et al. (2013) van 23 semantische eenheden en 4 hoofdcomponenten, terwijl Croisile en collega’s (1996) spreken over 23 informatie-eenheden en 4 componentcategorieën. De term hoofdconceptenanalyse wordt in deze scriptie gebruikt als een overkoepelende term voor de 23 semantische of informatie-eenheden van de CTP en die vier hoofdcomponenten of componentcategorieën. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat deze term niet overeenkomt met de term hoofdconcepten zoals gebruikt in de studie van Groves-Wright (2004), aangezien met deze term enkel verwezen wordt naar de acties/houdingen van de CTP. Zie voor de acties/houdingen van de CTP Tabel 2. Vanaf nu zullen de termen informatie-eenheden en componentcategorieën gebruikt worden om naar de 23 afzonderlijke eenheden van de CTP te verwijzen en naar de desbetreffende categorieën (Subjecten, Objecten, Acties/houdingen en Locaties) waarbij zij horen. In Tabel 2 zijn alle 23 informatie-eenheden weergegeven en daarbij zijn ze onderverdeeld in de vier componentcategorieën. Tabel 2. Hoofdconceptenanalyse: informatie-eenheden en componentcategorieën Cookie Theft Picture (CTP)

Subjecten Jongen Meisje

Objecten Koekje Pot

Acties/houdingen Jongen pakt of steelt Jongen of kruk valt

Moeder

Kruk

Vrouw droogt of wast de afwas/bord af Water stroomt over/wordt gemorst Acties uitgevoerd door het meisje Vrouw

Gootsteen Bord Theedoek of

Locaties Keuken Buiten: wat gezien kan worden door het raam

44


vaatdoek Water

onbekommerd over de overstroming Vrouw onverschillig ten opzichte van de kinderen

Raam Kast Afwas Gordijnen

Omdat er geen eenduidig regelsysteem is opgesteld voor deze analysemethode, is er voor dit onderzoek zelf een regelsysteem ontwikkeld om de hoofdconceptenanalyse goed uit te kunnen voeren. In Bijlage I van deze scriptie is dit regelsysteem opgenomen.

Voorbeelden van regels voor het scoren van informatie-eenheden

Een van de regels die is opgesteld voor het scoren van informatie-eenheden stelt dat het niet noodzakelijk is dat een persoon letterlijk de benamingen van de informatie-eenheden zoals deze zijn weergegeven in Tabel 2, realiseert. Van belang is dat een persoon refereert naar dezelfde concepten die deze informatie-eenheden uitdrukken. Stel, een persoon gebruikt de term vaat in plaats van afwas, dan wordt vaat wel gescoord aangezien vaat en afwas verwijzen naar hetzelfde concept. Daarnaast geldt dat elke informatie-eenheid maar één keer meegeteld mag worden aangezien we met deze analysemethode inzicht proberen te krijgen in hoeveel van de 23 informatie-eenheden een persoon realiseert bij zijn of haar beschrijving van de CTP. Als een persoon de volgende uiting produceert: “Moeder doet de afwas, zij is met de vaat bezig”, dan mag slechts één keer afwas of vaat meegeteld worden. Welk van deze twee eenheden meegeteld wordt, maakt niet uit zolang maar niet beide eenheden meegeteld worden aangezien ze beide verwijzen naar hetzelfde concept van de CTP. Een andere regel uit het regelsysteem heeft betrekking op de componentcategorie Acties/houdingen. In Tabel 2 staat bij de componentcategorie Acties/houdingen expliciet aangegeven door wie of wat de acties of houdingen worden uitgevoerd of aangenomen. Het is daarom van belang dat een persoon dit op een correcte wijze uitdrukt. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van pronomina zoals zij, hij en het bij het beschrijven van acties of houdingen, dan moet er voorafgaande aan het pronomen een expliciete referent gegeven zijn voor het desbetreffende pronomen, wil de actie of houding als informatie-eenheid meegeteld worden. Expliciete referenten gelden hier als meisje, moeder, jongen, water etcetera. In een zin als “Hij steelt een koekje” mag de actie steelt enkel als hoofdconcept 45


meegeteld worden wanneer er voorafgaande aan deze uitingen een (correcte) referent gegeven is voor het pronomen hij. In Bijlage II is een voorbeeld opgenomen van een transcript van de CTP waarop een hoofdconceptenanalyse is toegepast.

2.4.2 Analyse op basis van correct information units

In §1.5 De correct information unit (CIU) analyse is naar voren gekomen dat er binnen een CIU-analyse een drietal metingen worden gedaan: het aantal woorden per minuut, het aantal correct information units per minuut en het percentage correct information units. In deze paragraaf zullen als eerste de metingen van de CIU-analyse die gedaan zijn binnen het huidige onderzoek nader toegelicht worden. Vervolgens zal kort besproken worden welke regels er zijn toegevoegd aan het oorspronkelijke regelsysteem van Nicholas en Brookshire (1993) en waarom deze zijn toegevoegd. Metingen CIU-analyse huidig onderzoek Voor het huidige onderzoek is enkel gewerkt met de transcripten van orale beschrijvingen van de CTP en niet met de desbetreffende audiobestanden. Het was daarom niet mogelijk om het aantal woorden per minuut en het aantal CIU’s per minuut te berekenen. Het totaal aantal woorden, het totaal aantal CIU’s en het percentage CIU’s konden wel berekend worden op basis van de transcripten. Zoals al eerder is aangegeven kan het percentage CIU’s berekend worden door middel van de volgende formule: (totaal aantal woorden/totaal aantal CIU’s) * 100. Daarnaast is er ook nog een extra meting gedaan: er is gekeken naar de hoeveelheid woorden die geschaard konden worden onder de term commentaar. Met deze term wordt verwezen naar uitingen van een proefpersoon die betrekking hebben op de taak of op de eigen prestaties van een proefpersoon. Daarnaast kan een proefpersoon gedurende een taak ook zijn eigen ervaringen delen met bijvoorbeeld de testleider of een derde aanwezige persoon. In dat geval worden de woorden die behoren tot dit soort uitingen ook meegeteld als commentaar. Voorbeelden van uitingen die vallen onder commentaar zijn: “Ik vind het wel moeilijk”, “Nee, dat klopt niet wat ik zeg”, “Wat zijn die plaatjes raar getekend” en “Ik sta ook altijd zo af te wassen”. De woorden die vallen onder commentaar mogen niet meegeteld worden als woord en CIU binnen de CIU-analyse. In het oorspronkelijke scoringssysteem van CIU’s dat is ontwikkeld door Nicholas en Brookshire (1993), mogen woorden die vallen onder commentaar op de taak, het eigen presteren of het mededelen van eigen ervaringen wel meegeteld worden als woord maar niet als CIU. De reden waarom besloten is om het

46


commentaar afzonderlijk van de woorden en CIU’s te analyseren, wordt besproken in §4.2.2 De CIU-analyse Toevoeging regels aan oorspronkelijk regelsysteem CIU-analyse De CIU-analyse is een analysesysteem dat is opgesteld om Engelstalige connected speech te analyseren. De regels om de CIU’s en woorden te scoren zijn dan ook opgesteld op basis van de Engelse taal. De transcripten die geanalyseerd zijn voor dit onderzoek zijn echter afkomstig van Nederlandstalige proefpersonen en daarmee zijn de transcripten ook geschreven in het Nederlands. Vanwege dit feit is het oorspronkelijke regelsysteem, zie hiervoor Nicholas en Brookshire (1993, Appendix B, p. 348-350), aangepast aan de Nederlandse taal. Het oorspronkelijke regelsysteem bood bijvoorbeeld geen oplossing voor de constructie te + infinitief, als in “Zij staat te afwassen“ . Voor het op de Nederlandse taal aangepaste regelsysteem, zie Bijlage III. De in deze bijlage geel-gearceerde regels zijn extra toegevoegd om oplossingen te bieden voor constructies die in het oorspronkelijke scoringssysteem van Nicholas en Brookshire (1993) niet worden behandeld. In Bijlage IV is een voorbeeld te zien van een transcript dat is geanalyseerd met de CIU-analyse.

2.5 Statistische analyses

Om de resultaten van de hoofdconcepten analyse en de CIU-analyse te analyseren zijn er een tweetal statistische analyses uitgevoerd. Het hoofddoel van deze scriptie is inzicht te verkrijgen in de werking van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie. Hiervoor is het dus noodzakelijk dat de metingen die zijn gedaan op T1 (het moment dat de Alzheimer dementiepatiënten geen rivastigmine toegediend hebben gekregen) vergeleken worden met de metingen die zijn gedaan op T2 (het moment dat de Alzheimer dementiepatiënten wel rivastigmine toegediend hebben gekregen). Deze vergelijking is uitgevoerd door middel van paired-samples t tests. Er is tweezijdig getoetst omdat er geen sterke eenduidige aanname is over het effect van rivastigmine op het talig functioneren. Omdat rivastigmine het progressieve verloop van de ziekte van Alzheimer tijdelijk kan remmen, zouden de resultaten over beide meetmomenten gelijk kunnen blijven maar er zou eventueel ook verbetering op kunnen treden aangezien dit resultaat is gevonden in een aantal studies die zijn besproken in §1.3.3 De invloed van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie. Voor de hoofdconceptenanalyse zijn de afhankelijke variabelen: aantal gerealiseerde subjecten, aantal gerealiseerde objecten, aantal gerealiseerde acties/houdingen en aantal gerealiseerde locaties van T1 en 47


T2 met elkaar vergeleken. Datzelfde geldt voor de afhankelijke variabelen binnen de CIUanalyse: totaal aantal woorden, totaal aantal CIU’s, percentage CIU’s en commentaar. Uiteraard zijn de data van de controlegroep ook op deze wijze geanalyseerd. Naast dat beide testgroepen afzonderlijk van elkaar zijn geanalyseerd, zijn beide groepen door middel van een repeated measures ANOVA ook met elkaar vergeleken. Binnen deze analyse fungeerden de afhankelijke variabelen die in de voorgaande alinea zijn genoemd, gemeten op T1 en T2, als within-subject-variabelen. De aangemaakte variabele groep, waarbinnen de Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep van elkaar werden onderscheiden, fungeerde als between-subject factor. Voor beide statistische analyses geldt dat er alleen gesproken wordt over significantie wanneer p < 0.05.

48


3. Resultaten

3.1 Hoofdconcepten

In Tabel 3 zijn het gemiddelde aantal geproduceerde informatie-eenheden per componentcategorie weergegeven. De data uit deze tabel laten zien dat de Alzheimer dementiepatiënten gemiddeld genomen meer informatie-eenheden per componentcategorie produceerden gedurende beide meetmomenten dan de controlegroep. Een uitzondering hierop is het gemiddelde aantal geproduceerde informatie-eenheden met betrekking tot de componentcategorie Acties/houdingen op het eerste meetmoment door de controlegroep. Op dit meetmoment produceerde de controlegroep namelijk gemiddeld genomen meer informatie-eenheden die vallen onder de componentcategorie Acties/houdingen dan de Alzheimer dementiepatiënten. Tabel 3. Overzicht gemiddelden componentcategorieën van Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep

Alzheimer dementiepatiënten

Controlegroep (N=30)d

(N= 29) T1 e

T2 f

T1

T2

Metingen

Gemiddelde (SD)

Gemiddelde (SD)

Subjecten

2.10 (.939)

2.21 (.861)

1.72 (.960)

1.72 (.882)

Objecten

3.17 (1.794)

2.90 (1.543)

3.10 (1.263)

2.66 (1.696)

Acties/houdingen

2.34 (1.370)

2.31 (1.561)

2.52 (1.661)

2.31 (1.628)

Locaties

.55 (.572)

.55 (.632)

.21 (.412)

.17 (.468)

d

Bij T2, N=29 T1 staat voor eerste meetmoment f T2 staat voor het tweede meetmoment e

Tabel 3 laat zien dat de productie van het gemiddelde aantal subjecten, objecten, acties/houdingen en locaties gedurende de twee meetmomenten relatief stabiel blijft binnen beide groepen. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de standaarddeviaties vrij hoog zijn voor alle componentcategorieën en dat dus de data een relatief grote spreiding kennen ten opzichte van het gemiddelde. Op basis van de gegevens uit Tabel 3 kan er echter niet geconcludeerd worden of er sprake is van een significant verschil tussen beide meetmomenten per testgroep en of de testgroepen onderling ook van elkaar verschillen. Daarom zijn er, zoals in §2.5 Statistische analyses, paired-samples t-tests en repeated measures ANOVA’s uitgevoerd. Deze resultaten worden besproken in de volgende paragrafen: 3.1.1 Subjecten, 3.1.2 Objecten, 49


3.1.3 Acties/houdingen en 3.1.4 Locaties. Omdat de focus van deze scriptie ligt op het verkrijgen van inzicht in de werking van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie, wordt in deze paragrafen ook dieper ingegaan op de individuele resultaten van de Alzheimer dementiepatiënten. Binnen deze paragrafen zijn enkel grafieken afgebeeld met betrekking tot de data van de Alzheimer dementiepatiënten; voor grafieken met de gegevens van de controlegroep, zie Bijlage V. Tabel 4. Overzicht resultaten repeated measures ANOVA van hoofdconceptenanalyse, waarbij Tijd de twee meetmomenten (T1 en T2) betreft en Groep de beide testgroepen: de Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep

Metingen

Within- en

F (1,56)

Significantie

Tijd

.130

.719

Groep

5.055

.029

Tijd x groep

.130

.719

Tijd

2.520

.118

Groep

.198

.658

Tijd x groep

.143

.707

Tijd

.266

.608

Groep

.066

.798

Tijd x groep

.136

.714

Tijd

.046

.831

Groep

10.256

.831

Tijd x groep

.046

.002

Between-subject factoren en hun interactie Subjecten

Objecten

Acties/Houdingen

Locaties

3.1.1 Subjecten

Resultaten van de uitgevoerde paired samples t-test laten zien dat er geen significant verschil is tussen het gemiddelde aantal geproduceerde subjecten op het eerste meetmoment (M= 2.10, SD=.939) en het gemiddelde aantal geproduceerde subjecten op het tweede meetmoment (M= 2.21, SD= .861), t (28) = -.487, p = .630 door de Alzheimer dementiepatiënten. Ook het gemiddelde aantal geproduceerde subjecten door de controlegroep op het eerste meetmoment (M =1.72, SD= .960) verschilde niet significant van het gemiddelde aantal geproduceerde subjecten op het tweede meetmoment (M= 1.72, SD= .882), t (28) = 0, p = 1. 50


Om te kijken of de controlegroep en de Alzheimer dementiepatiënten van elkaar verschilden wat betreft het aantal geproduceerde subjecten, is er een repeated measures ANOVA uitgevoerd. Uit deze analyse bleek dat het aantal geproduceerde subjecten door beide groepen niet significant veranderde over beide meetmomenten F(1,56)= .130, p = .719. Wel bleek er een significant verschil te zijn in het aantal geproduceerde subjecten over beide meetmomenten tussen de Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep F(1,56) = 5.055, p = .029. Er werd echter geen significante interactie gevonden tussen het aantal geproduceerde subjecten op T1 en T2 en de twee groepen proefpersonen F(1,56) = .130, p = .719. Dit betekent dat het effect van het meetmoment niet verschillend is voor beide testgroepen: op beide meetmomenten blijven de beide testgroepen gelijk in het aantal gerealiseerde subjecten. Individuele resultaten Alzheimer dementiepatiënten: subjecten In Figuur 2 zijn de individuele scores van het aantal geproduceerde subjecten per meetmoment van de Alzheimer dementiepatiënten weergegeven. Er zijn in totaal 10 Alzheimer dementiepatiënten (34.5%) die, nadat zij rivastigmine toegediend hadden gekregen (T2), meer subjecten produceerden dan op het op moment dat ze geen rivastigmine toegediend hadden gekregen (T1). Van deze 10 patiënten produceerde het merendeel (8 patiënten) op het tweede meetmoment het maximale aantal subjecten. Negen van de 29 Alzheimerpatiënten (31%) liet een achteruitgang zien in het aantal geproduceerde subjecten. Van deze 9 patiënten produceerden er 7 op T2 één subject minder dan op T1 en de overige 2 patiënten produceerden 2 subjecten minder op T2 dan op T1. Tien van de 29 patiënten (34.5%) bleven op T1 en T2 een gelijk aantal subjecten produceren. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat één Alzheimer dementiepatiënt op beide meetmomenten geen enkel subject produceerde en dus in dit opzicht gelijk bleef presteren. Verder laat Figuur 2 zien dat 5 Alzheimer dementiepatiënten op beide meetmomenten alle drie de subjecten produceerden. Bij de interpretatie van deze resultaten moet in het achterhoofd gehouden worden dat uit de statistische analyses is gebleken dat de waargenomen verschillen in het aantal geproduceerde subjecten op T1 en op T2 door de Alzheimer dementiepatiënten niet significant zijn.

51


3,5

Aantal geproduceerde subjecten

3 2,5 2 Subjecten T1 Subjecten T2

1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Alzheimer dementiepatiënten

Figuur 2. Aantal geproduceerde subjecten per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment meetmomentperper meetmoment.

3.1.2 Objecten

Binnen de Alzheimergroep werd er geen significant verschil gevonden tussen het gemiddelde aantal gerealiseerde objecten op T1 (M= 3.17, SD=1.794) en het gemiddelde aantal gerealiseerde objecten op T2 (M=2.90, SD=1.543), t (28)= .915, p = .368. Ook het aantal geproduceerde objecten door de controlegroep op T1 (M=3.10, SD= 1.263) en T2 (M= 2.66, SD= 1.696) verschilde niet significant van elkaar: t (28) = 1.309, p = .201. Het aantal geproduceerde objecten van beide testgroepen veranderde ook niet significant over beide meetmomenten F(1,56) = 2.520, p = .118. Er werden ook geen onderlinge significante verschillen gevonden tussen de Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep F(1,56) = .198, p = .658. De interactie tussen het aantal geproduceerde objecten op T1 en T2 en de twee groepen proefpersonen was dan ook niet significant: F(1,56)= .143, p = .707. Individuele resultaten Alzheimer dementiepatiënten: objecten In Figuur 3 is te zien dat geen enkele Alzheimer dementiepatiënt alle 11 de objecten van de CTP produceerde. Het hoogste aantal gerealiseerde objecten was 8 objecten door Alzheimer dementiepatiënt 18 en deze patiënt produceerde op zowel T1 als T2 8 objecten. Als gekeken wordt naar de vooruitgang of achteruitgang van de proefpersonen dan is uit Figuur 3 op te maken dat 16 van de 29 Alzheimer dementiepatiënten (55.2%) minder objecten 52


produceerden op T2 ten opzichte van T1. De patiënten die achteruitgang vertoonden, produceerden op T2 of één object of twee objecten minder dan op T2: acht van de 16 patiënten produceerden één object minder en de overige 8 patiënten twee objecten minder. Er werd vooruitgang gezien bij 8 van de 29 Alzheimer dementiepatiënten (27.6%). Binnen deze groep werden er één, twee of drie objecten meer geproduceerd op T2 dan op T2. Tot slot blijft van 5 van de 29 Alzheimer dementiepatiënten (17.2%) het aantal gerealiseerde objecten gedurende de twee meetmomenten gelijk. Er moet opgemerkt worden dat de waargenomen verschillen in het aantal geproduceerde objecten op T1 en op T2 door de Alzheimer dementiepatiënten niet significant zijn.

9 8

Aantal geproduceerde objecten

7 6

5 Objecten T1

4

Objecten T2 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Alzheimer dementiepatiënten

Figuur 3. Aantal geproduceerde objecten per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment

3.1.3 Acties/houdingen

Er werd binnen de Alzheimergroep geen significant verschil gevonden tussen het aantal geproduceerde acties/houdingen op het eerste meetmoment (M=2.34, SD=1.370) en op het tweede meetmoment (M= 2.31, SD= 1.561), t (28)= .130, p = .897. Ook binnen de controlegroep verschilde het aantal geproduceerde acties/houdingen op T1 (M=2.52, SD= 1.661) en T2 (M=2.31, SD= 1.628) niet significant van elkaar: t (28) = .537, p = .596. Verder bleek uit de repeated measures ANOVA dat zowel het aantal geproduceerde acties/houdingen niet significant veranderde gedurende T1 en T2 als dat de testgroepen 53


onderling niet significant van elkaar verschilden, zie Tabel 4. Ook was er geen significante interactie tussen het aantal geproduceerde acties/houdingen op T1 en T2 en de groepen proefpersonen: F(1,56)= .136, p = .714. Individuele resultaten Alzheimer dementiepatiënten: acties/houdingen In Figuur 4 zijn het aantal geproduceerde acties/houdingen per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment weergegeven. Als eerste valt op dat geen enkele Alzheimer dementiepatiënt alle zeven de acties/houdingen van de CTP realiseerde. Het hoogste aantal gerealiseerde acties/houdingen in een beschrijving van de CTP is gedaan door Alzheimer dementiepatiënt 17: op T2 produceerde deze proefpersoon 6 acties/houdingen. Ten tweede is te zien dat 12 van de 29 Alzheimer dementiepatiënten (41.4%) minder acties/houdingen produceerden op het tweede meetmoment dan op het eerste meetmoment. Deze vermindering bedroeg één of twee acties/houdingen. Van de overige 17 Alzheimer dementiepatiënten bleef van 4 patiënten (13.8%) de realisaties van acties/houdingen gelijk over de twee meetmomenten en 13 patiënten (44.8%) produceren op het tweede meetmoment meer acties/houdingen dan op het eerste meetmoment. Van deze 13 Alzheimer dementiepatiënten produceerden er 10 één actie/houding meer op T2 dan op T1, 2 patiënten twee acties/houdingen meer op T2 dan op T1 en één proefpersoon produceerde op T2 drie acties/houdingen meer dan op T1. De waargenomen verschillen tussen het aantal geproduceerde acties/houdingen op T1 en T2 zijn echter niet significant, zie Tabel 4.

Aantal geproduceerde acties/houdingen

7

6

5

4 Acties/Houdingen T1

3

Acties/Houdingen T2

2

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Alzheimer dementiepatiënten

Figuur 4. Aantal geproduceerde acties/houdingen per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment

54


3.1.4 Locaties

Binnen de Alzheimer dementiegroep werd er geen significant verschil gevonden tussen het aantal realisaties van locaties op T1 (M= .55, SD= .572) en op T2 (M= .55, SD= .632): t (28) = 0, p = 1. Ook voor de controlegroep werden er geen verschillen gevonden t (28) = .328, p = .745. Er werd daarentegen wel een significant verschil gevonden tussen de Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep, F(1,56) = 10.256, p = .002, in het aantal geproduceerde locaties: de Alzheimer dementiepatiënten produceerden significant meer locaties dan de controlegroep. Echter bleek er geen sprake te zijn van een interactie tussen het aantal geproduceerde locaties op T1 en T2 en de testgroepen: F(1,56)= .046, p = .831. Voor de overige resultaten, zie Tabel 4. Individuele resultaten Alzheimer dementiepatiënten: locaties Figuur 5 laat het aantal geproduceerde locaties op beide meetmomenten door de Alzheimer dementiepatiënten zien. Twintig Alzheimer dementiepatiënten (69%) bleven op de twee meetmomenten een gelijk aantal locaties produceren. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat van deze 20 patiënten er 11 waren die op beide meetmomenten geen enkele locatie realiseerden. In totaal produceerden 4 patiënten (13.8%) op T2 meer locaties dan op T1 en 5 patiënten (17.2%) produceerden op T2 juist minder locaties dan op T1. Uit de al eerder besproken statistische resultaten blijkt echter dat deze waargenomen verschillen in het aantal geproduceerde locaties op T1 en T2 niet significant zijn.

55


Aantal geproduceerde locaties

2,5

2

1,5 Locaties T1 1

Locaties T2

0,5


Figuur 5. Aantal geproduceerde locaties per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment

3.2 Correct information units (CIU’s)

In Tabel 5 zijn de gemiddelden per meting per testgroep weergegeven. Deze gemiddelden laten zien dat op het eerste meetmoment de Alzheimer dementiepatiënten gemiddeld genomen meer woorden en CIU’s produceerden dan de controlegroep. Een uitzondering hierop is de hoeveelheid gegeven commentaar: de controlegroep produceerde op het eerste meetmoment meer commentaar dan de Alzheimergroep. Als gekeken wordt naar de resultaten van het tweede meetmoment vertonen deze hetzelfde patroon: de Alzheimer dementiepatiënten produceerden gemiddeld genomen meer woorden, meer CIU’s en hadden een hoger gemiddeld percentage CIU’s dan de controlegroep. Net als op het eerste meetmoment produceerde de controlegroep op het tweede meetmoment gemiddeld genomen meer commentaar dan de Alzheimergroep. Een opvallend verschijnsel is dat de standaarddeviaties bij de commentaarmetingen erg hoog zijn. Dit impliceert dat de data binnen deze meting een zeer sterke spreiding kennen ten opzichte van het gemiddelde. Verder laat Tabel 5 zien dat alle metingen die gedaan zijn voor de CIU-analyse een achteruitgang kennen van het eerste naar het tweede meetmoment. Dit patroon laten beide testgroepen zien. In de paragrafen 3.2.1 Totaal aantal woorden, 3.2.2 Totaal aantal CIU’s, 3.2.3 Percentage CIU’s en 3.2.4 Commentaar wordt gekeken naar of de waargenomen 56


verschillen, zie Tabel 5, tussen beide meetmomenten van beide groepen ook daadwerkelijk significant zijn. Daarnaast wordt er ook dieper ingegaan op de individuele prestaties van de Alzheimer dementiepatiënten. In deze paragrafen zijn enkel grafieken afgebeeld die betrekking hebben op de data van de Alzheimer dementiepatiënten; voor grafieken die informatie verschaffen over de data van de controlegroep, zie Bijlage VI. Tabel 5. Overzicht gemiddelden CIU-analyse van Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep

Alzheimer dementiepatiënten

Controlegroep (N=30)

(N= 29) T1 Metingen

Gemiddelde (SD)

Totaal aantal woorden

86.14 (52.403)

Totaal aantal CIU’s

% CIU’s

Commentaar

52.69 (26.693)

65.40 (15.127)

19.52 (24.339)

T2

T1

T2

Gemiddelde (SD) 80.48

83.14

76.66

(32.805)

(44.850)

(31.965)

50.07

47.10

45.45

(19.737)

(18.821)

(27.610)

64.14

59.78

58.09

(15.696)

(16.065)

(16.117)

14.17

23.76

21.59

(12.421)

(36.065)

(32.816)

3.2.1 Totaal aantal woorden

In Tabel 5 is af te lezen dat bij zowel de Alzheimer dementiepatiënten als bij de controlegroep het gemiddelde aantal geproduceerde woorden op T2 afneemt ten opzichte van T1. Hoewel de Alzheimer dementiepatiënten op T1 gemiddeld genomen meer woorden produceerden (M= 86.14, SD=52.403) dan op T2 (M= 80.48, SD= 32.805), bleek dit verschil niet significant te zijn t (28)= .759, p = .454. Ook voor de controlegroep bleek het verschil tussen het aantal geproduceerde woorden op T1 (M=83.14, SD= 44.850) en T2 (M=76.66, SD= 31.965) niet significant: t (28)= .936, p = .357. Ook de testgroepen onderling verschilden niet significant van elkaar in het aantal gerealiseerde woorden (F(1,56)= .126, p = .724). Er bleek daarnaast ook geen significante interactie te zijn tussen de prestaties op de twee meetmomenten en de testgroepen: F(1,56)= .007, p = .935. Voor de grafieken waar deze resultaten in zijn afgebeeld: zie Bijlage VI voor de resultaten van de controlegroep en Bijlage VII voor de resultaten van de Alzheimer dementiepatiënten.

57


Tabel 6. Overzicht resultaten repeated measures ANOVA van CIU-analyse, waarbij Tijd de twee meetmomenten (T1 en T2) betreft en Groep de beide testgroepen: de Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep

Metingen

Within- en

F (1,56)

Significantie

Tijd

1.424

.238

Groep

.126

.724

Tijd x groep

.007

.935

Tijd

.551

.461

Groep

.869

.355

Tijd x groep

.028

.867

Tijd

.347

.558

Groep

3.115

.083

Tijd x groep

.008

.931

Tijd

.667

.417

Groep

1.039

.313

Tijd x groep

.119

.732

Between-subject factoren en hun interactie Totaal aantal woorden

Totaal aantal CIU’s

% CIU’s

Commentaar

3.2.2 Totaal aantal CIU’s

Tabel 5 laat zien dat de hoeveelheid geproduceerde CIU’s door de Alzheimer dementiepatiënten op T1 en T2 verschillend zijn van elkaar. Dit verschil tussen het gemiddelde aantal gerealiseerde CIU’s op T1 (M=52.69, SD= 26.693) en op T2 (M= 50.07, SD= 19.737) door de Alzheimergroep bleek echter niet significant te zijn: t (28)= .755, p = ,456. Ook het verschil dat werd gevonden in het aantal geproduceerde CIU’s op beide meetmomenten (T1 (M=47.10, SD= 18.821), T2 (M= 45.45, SD= 27.610)) door de controlegroep was niet significant t (28)= .360, p = .721. Er werden ook geen significante groepsverschillen gevonden: F(1,56)= .869, p = .355 en daarnaast veranderde het aantal geproduceerde CIU’s ook niet significant gedurende de twee meetmomenten F(1,56)= .551, p = .461. De interactie Tijd x Groep bleek ook niet significant F(1,56)= .028, p = .867 te zijn: het effect van het meetmoment is dus niet verschillend voor beide testgroepen aangezien het aantal gerealiseerde CIU’s op T1 niet significant verschilt van het aantal gerealiseerde CIU’s op T2 bij beide testgroepen. Beide testgroepen laten dus een gelijksoortig patroon zien: ze blijven constant presteren. Zie Bijlage VII voor de grafiek waarin het aantal CIU’s per

58


Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment is afgebeeld en Bijlage VI voor de resultaten van de controlegroep.

3.2.3 Percentage CIU’s

Net als bij de metingen Totaal aantal woorden en Totaal aantal CIU’s, bleken de verschillen in het percentage CIU’s op T1 en T2 (weergegeven in Tabel 5) binnen de Alzheimergroep niet significant: t (28)= .318, p = .753. Ook de percentages CIU’s van de controlegroep op T1 en T2 kenden geen significant verschil t (28)= .551, p = .586. Tussen de testgroepen werden ook geen significante verschillen gevonden F(1,56) = 3.115, p = .083. Ook werd er geen significante interactie gevonden tussen het percentage CIU’s op beide meetmomenten en de testgroepen F(1,56)= .008, p = .931. 100 90 80 70

% CIU'S

60 50

CIU T1

40

CIU T2

30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Alzheimer dementiepatiënten

Figuur 6. Percentage CIU’s per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment

Individuele resultaten Alzheimer dementiepatiënten: percentage CIU’s In Figuur 6 zijn de percentages CIU’s per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment weergegeven. Hoewel uit de statistische resultaten blijkt dat er geen significant verschil is tussen beide meetmomenten binnen de Alzheimergroep, is het toch interessant om de afzonderlijke prestaties van de patiënten te bekijken. Zo valt op dat van de 29 Alzheimer 59


dementiepatiënten er 14 (48.3%) waren die een hoger percentage CIU’s hadden op het tweede meetmoment dan op het eerste meetmoment: zij lieten dus een verbetering zien. De overige 15 patiënten (51.7%) lieten een achteruitgang zien. Het percentage CIU’s op T1 en op T2 was voor geen enkele proefpersoon identiek. Uit Figuur 6 is ook op te maken dat het percentage CIU’s van alle Alzheimer dementiepatiënten op beide meetmomenten hoger lag dan 25%. Binnen de controlegroep lag echter het laagst behaalde percentage CIU’s rond de 17%. Het hoogst behaalde percentage binnen de Alzheimer dementiepatiëntengroep was 94,44% (door Alzheimer dementiepatiënt 9). Binnen de controlegroep lag het hoogst behaalde percentage CIU’s op 85,53%. Zie Bijlage VI voor de resultaten van de controlegroep. Verder laat Figuur 6 zien dat binnen de Alzheimergroep die vooruitgang maakte er onderlinge verschillen zijn. Zo gingen de patiënten 1, 3, 12 en 16 sterk vooruit. Het percentage CIU’s op T1 van bijvoorbeeld Alzheimer dementiepatiënt 12 was 47,25% terwijl op het tweede meetmoment deze proefpersoon een percentage CIU’s had van 87,50%. Dit is een verbetering van 40,25%. Er zijn echter ook Alzheimer dementiepatiënten die slechts een kleine vooruitgang kenden, zoals Alzheimer dementiepatiënt 25: op het eerste meetmoment bedroeg het percentage CIU’s van deze proefpersoon 65,57% en op het tweede meetmoment 66,25%. Het verschil tussen beide meetmomenten is 0,68%. Ook de groep patiënten die achteruit gingen, kende onderlinge verschillen. Een aantal patiënten ging slechts in geringe mate achteruit: het percentage CIU’s van bijvoorbeeld Alzheimer dementiepatiënt 25 was op het eerste meetmoment 82,61% en op het tweede meetmoment 80,56%: een achteruitgang van 2,05%. Het percentage CIU’s van het eerste meetmoment ten opzichte van het tweede meetmoment van Alzheimer dementiepatiënt 9 kende echter een achteruitgang van 49,28%. In Bijlage VIII zijn de exacte verschillen in percentages CIU’s op T1 en T2 van de Alzheimer dementiepatiënten weergegeven en in Bijlage IX zijn de verschillen in CIU percentages per meetmoment van de controlegroep opgenomen.

3.2.4 Commentaar

Op het eerste meetmoment, waar de Alzheimer dementiepatiënten geen rivastigmine toegediend hadden gekregen, produceerden zij gemiddeld genomen 19.52 woorden die gescoord konden worden als commentaar (SD= 24.339). Op het tweede meetmoment, waar zij wel rivastigmine toegediend hadden gekregen, produceerden zij gemiddeld genomen 14.17 woorden commentaar (SD= 12.421). Dit verschil bleek echter niet significant t (28)= 1.189, p = .244. De controlegroep produceerde op het eerste meetmoment gemiddeld 23.76 woorden (SD= 36.065) die vielen onder de meting commentaar en op het tweede 60


meetmoment 21.59 woorden (SD= 32.816). Ook hier bleek dit verschil niet significant te zijn: t (28)= .271, p = .789. Net als bij de voorgaande metingen van de CIU-analyse, bleken de groepen onderling niet significant van elkaar te verschillen F(1,56)=1.039, p = .313 en was er geen significante interactie tussen Tijd en Groep: F(1,56)= .119, p = .732. In Tabel 6 zijn de overige resultaten van de repeated measures ANOVA opgenomen. Individuele resultaten Alzheimer dementiepatiënten: commentaar Uit Tabel 5 is op te maken dat de standaarddeviaties van het gemiddelde geproduceerde commentaar behoorlijk hoog zijn voor zowel de Alzheimer dementiepatiënten als de controlegroep. De individuele resultaten van de Alzheimergroep zijn in Figuur 7 weergegeven. Deze figuur laat zien dat binnen de Alzheimergroep de productie van commentaar onstabiel is. Achttien van de 29 Alzheimer dementiepatiënten (62.1%) produceerden zowel op het eerste als op het tweede meetmoment commentaar, 9 patiënten (31%) produceerden slechts op één van de twee meetmomenten commentaar en 2 patiënten (6.9%) produceerden helemaal geen commentaar op beide meetmomenten. Als gekeken wordt naar de Alzheimer dementiepatiënten die op beide meetmomenten commentaar produceerden, dan kunnen er duidelijke verschillen worden opgemerkt bij een aantal van deze proefpersonen. Zo produceerde Alzheimer dementiepatiënt 26 op het eerste meetmoment 98 woorden die vielen onder commentaar en op het tweede meetmoment 4 woorden die vielen binnen deze meting. Patiënt 24 produceerde juist op het eerste meetmoment beduidend minder commentaar dan op het tweede meetmoment. Er moet opgemerkt worden dat de waargenomen verschillen in de hoeveelheid commentaar dat werd geproduceerd op T1 en op T2 door de Alzheimer dementiepatiënten niet significant zijn. .

61


120

Commentaar ( aantal woorden)

100

80

60 Commentaar T1 40

Commentaar T2

20


Figuur 7. Commentaar (in woorden) per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment

3.3 Overzicht resultaten

De resultaten van de hoofdconceptenanalyse laten zien dat de prestaties van de Alzheimer dementiepatiënten op alle vier de componentcategorieën op beide meetmomenten niet significant van elkaar verschillen. De Alzheimerpatiënten bleven constant presteren gedurende beide meetmomenten. Dit patroon werd ook gevonden binnen de controlegroep: op beide meetmomenten bleef de controlegroep constant presteren. Verschillen tussen beide testgroepen werden alleen gevonden bij de componentcategorieën Subjecten en Locaties: de Alzheimer dementiepatiënten produceerden significant meer subjecten en locaties bij hun beschrijvingen van de CTP dan de controlegroep. Uit de CIU-analyse kwam naar voren dat binnen zowel de Alzheimergroep als binnen de controlegroep de resultaten op de vier metingen (het aantal geproduceerde woorden, het aantal geproduceerde CIU’s, het percentage CIU’s en de hoeveelheid commentaar dat werd geproduceerd) op het eerste meetmoment niet significant verschilden van de resultaten op de vier metingen op het tweede meetmoment. De prestaties van de Alzheimer dementiepatiënten verschilden ook niet significant van die van de controlegroep.

62


4. Discussie

Het doel van deze scriptie was het beantwoorden van de volgende onderzoeksvraag: Wat is het verschil in talig functioneren, uitgelokt door een gebonden taak, voor en na toediening van rivastigmine bij Alzheimer dementiepatiënten? De hypothese die bij deze onderzoeksvraag was opgesteld veronderstelde dat rivastigmine een positief effect zou hebben op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie. Dit effect zou zich dan moeten uiten in ofwel een gelijkblijvend aantal geproduceerde CIU’s en hoofdconcepten gedurende meetmoment 1 en meetmoment 2 dan wel in een verbeterd aantal geproduceerde CIU’s en hoofdconcepten op meetmoment 2 ten opzichte van meetmoment 1. Op basis van de gevonden resultaten die in Hoofdstuk 3 zijn besproken, lijkt de hypothese bevestigd te worden. De statistische resultaten laten zien dat bij zowel de hoofdconceptenanalyse als bij de CIU-analyse de data afkomstig van meetmoment 1 (T1) en meetmoment 2 (T2) bij de Alzheimer dementiepatiënten geen statistisch significante verschillen kennen. Dit impliceert dat de Alzheimer dementiepatiënten constant blijven presteren over beide meetmomenten. Hoewel er geen vooruitgang gezien wordt, althans niet binnen de gehele patiëntgroep, lijkt de rivastigmine wel een positief effect te hebben op het talig functioneren van de Alzheimer dementiepatiënten gemeten op basis van gebonden spontane taal. Zoals al eerder in deze scriptie is aangegeven, is Alzheimer een progressieve ziekte. Naarmate de ziekte vordert, neemt het talig functioneren van personen die lijden aan deze ziekte af. Doordat er binnen dit onderzoek gemiddeld genomen geen achteruitgang van het talig functioneren van de Alzheimer dementiepatiënten waargenomen kon worden, maar juist een stagnering van het talig functioneren, lijkt de rivastigmine binnen deze onderzoeksgroep van Alzheimer dementiepatiënten het progressieve verloop van de ziekte van Alzheimer inderdaad te remmen. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat, als er naar de individuele prestaties gekeken wordt, er wel patiënten zijn die verbetering laten zien in bijvoorbeeld het aantal geproduceerde informatie-eenheden op T2 ten opzichte van T1. Datzelfde geldt voor de metingen die gedaan zijn binnen de CIU-analyse. Ook zijn er patiënten die juist achteruitgang laten zien in hun talig functioneren ondanks dat zij rivastigmine toegediend hebben gekregen. Er moeten echter wel een aantal kanttekeningen bij dit onderzoek geplaatst worden. De kanttekeningen hebben betrekking op de testgroepen en de gebruikte analysemethoden. In de paragrafen 4.1 De testgroepen, en 4.2 Het onderzoek en de analysemethoden worden deze punten bediscussieerd.

63


4.1 De testgroepen

Binnen het huidige onderzoek werd er verondersteld dat de controlegroep op het eerste meetmoment beter zou presteren op de metingen van beide toegepaste analyses dan de Alzheimer dementiepatiënten. Immers, doordat de Alzheimer dementiepatiënten de diagnose ziekte van Alzheimer hebben gekregen, kan er vanuit worden gegaan dat het talig functioneren van deze mensen is aangetast, aangezien dit een bekend symptoom is van deze ziekte, zie §1.2 Taal en de ziekte van Alzheimer. Op het eerste meetmoment van dit onderzoek hebben, zoals al eerder is aangegeven, de Alzheimerpatiënten geen rivastigmine toegediend gekregen, hun talig functioneren zou dus op dat meetmoment niet (positief) beïnvloed kunnen worden door de werking van het medicijn. De controlegroep binnen dit onderzoek bestond uit personen zonder neurologische aandoeningen; van deze groep werden dan ook geen problemen op het gebied van talig functioneren verwacht. In deze paragraaf zullen per testgroep een aantal discussiepunten besproken worden.

4.1.1 Afwijkende prestaties controlegroep

De resultaten van de controlegroep die gevonden zijn in de huidige studie zijn in strijd met de resultaten van andere onderzoeken. Zo komt uit een studie van Ahmed et al. (2013) naar voren dat de Alzheimerpatiënten uit die studie significant minder semantische eenheden produceerden dan de controlegroep, bestaande uit personen zonder cognitieve aandoeningen, en daarnaast verwezen de Alzheimerpatiënten in de studie van Ahmed en collega’s ook significant minder naar subjecten en acties. Ook de studie van Croisile et al. (1996) laat zien dat de controlegroep uit die studie, bestaande uit cognitief normaal functionerende personen, significant meer verwees naar de informatie-eenheden van de CTP dan de Alzheimerpatiënten uit die studie. Daarnaast bleek de controlegroep van die studie ook altijd te verwijzen naar de drie subjecten van de CTP en werd er door de desbetreffende groep ook meer verwezen naar de locaties van de CTP.

De

gemiddelden die zijn weergegeven in Tabel 3 laten echter zien dat de Alzheimer dementiepatiënten binnen de huidige studie gemiddeld genomen meer informatie-eenheden binnen de componentcategorieën: Subjecten, Objecten en Locaties produceerden dan de controlegroep. Dit geldt voor beide meetmomenten. Enkel binnen de componentcategorie Acties/houdingen produceerde de controlegroep gemiddeld genomen meer informatieeenheden dan de Alzheimerpatiënten. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat op het tweede

64


meetmoment, zowel de Alzheimerpatiënten als de controlegroep, gemiddeld 2.31 acties/houdingen produceerden binnen hun CTP-beschrijving. De bevinding van Ahmed et al. (2013) dat een controlegroep bestaande uit personen zonder hersenaandoeningen meer verwijst naar acties/houdingen van de CTP dan de Alzheimerpatiënten uit die studie lijkt dus gedeeltelijk overeen te komen met de bevindingen die zijn gedaan binnen de huidige studie. De bevinding van Croisile et al (1996) dat de controlegroep altijd verwijst naar de drie subjecten van de CTP en vaker verwijst naar de locaties op deze afbeelding, zijn echter in strijd met de gevonden resultaten. Niet alleen werd er door de controlegroep binnen de huidige studie niet altijd verwezen naar de drie subjecten van de CTP gedurende de twee meetmomenten, ook werd er door de Alzheimer dementiepatiënten beduidend meer verwezen naar de locaties van de CTP dan door de controlegroep. Bij het trekken van deze conclusies moet echter wel rekening gehouden worden met het feit dat enkel bij de componentcategorieën Subjecten en Locaties er een significant verschil werd gevonden tussen de Alzheimer dementiepatiënten en de controlegroep: de Alzheimer dementiepatiënten produceerden significant meer subjecten en locaties op beide meetmomenten dan de controlegroep. Bij de overige twee componentcategorieën waren de verschillen tussen beide testgroepen niet significant. De resultaten van de CIU-analyse lieten soortgelijke patronen zien: de controlegroep haalde gemiddeld genomen lagere scores dan de Alzheimergroep, met uitzondering van de hoeveelheid commentaar dat geproduceerd werd. Deze waargenomen verschillen bleken echter niet significant, zie paragrafen 3.2.1 Totaal aantal woorden, 3.2.2 Totaal aantal CIU’s, 3.2.3 Percentage CIU’s en 3.2.4 Commentaar. Door Croisile en collega’s (1996) is aangekaart dat een goede beschrijving van een afbeelding een maximale hoeveelheid informatie-eenheden bevat en dat overbodige, irrelevante informatie weg wordt gelaten. Commentaar zou opgevat kunnen worden als overbodige, irrelevante informatie aangezien deze uitingen geen toegevoegde waarde hebben voor de beschrijving van de CTP. Een kenmerkend talig verschijnsel van patiënten die lijden aan Alzheimer is empty speech: dit houdt in dat informatieve content wordt weggelaten en dat daarentegen irrelevante informatie juist wordt toegevoegd (Ahmed et al. 2013; Groves-Wright et al., 2004). Volgens Nicholas en Brookshire (1993) correspondeert het percentage CIU’s met het informatiegehalte van een uiting. Als een CTP-beschrijving een hoog percentage CIU’s heeft, dan bevat deze beschrijving dus veel informatie dragende eenheden. Als het begrip empty speech wordt betrokken wordt binnen de CIU-analyse die is uitgevoerd voor dit onderzoek, dan zou empty speech dus ontstaan wanneer er sprake is van een laag percentage CIU’s en een grote hoeveelheid commentaar: de relevante informatie wordt weggelaten terwijl er veel irrelevantie informatie, in de vorm van 65


commentaar, wordt toegevoegd aan de CTP-beschrijving. Natuurlijk hoeft niet alle irrelevante informatie te vallen onder commentaar, een persoon kan ook veel overbodige woorden produceren die binnen de CIU-analyse wel meegeteld mogen worden als woord. Doordat het percentage CIU’s iets zegt over de verhouding tussen het totaal aantal geproduceerde woorden en welk van deze woorden als CIU gezien kan worden, geeft deze maat ook inzicht in de mate van geproduceerde irrelevante informatie. Het mag duidelijk zijn dat wanneer een persoon veel woorden produceert maar slechts een klein gedeelte hiervan als CIU’s gerekend kan worden, dat het percentage CIU’s laag is en daarmee dus ook het informatiegehalte van een uiting. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat niet de Alzheimergroep maar juist de controlegroep meer empty speech vertoont bij hun beschrijvingen van de CTP. Niet alleen was het gemiddelde percentage CIU’s op beide meetmomenten van de Alzheimer dementiepatiënten hoger dan het percentage CIU’s van de controlegroep, ook produceerde de Alzheimergroep gemiddeld genomen minder commentaar dan de controlegroep op beide meetmomenten. Waarom de controlegroep over het algemeen lagere gemiddelden heeft op de metingen die gedaan zijn voor hoofdconceptenanalyse en de CIU-analyse dan de Alzheimer dementiepatiënten is moeilijk te verklaren. Het feit dat de controlegroep constant bleef presteren over beide meetmoment geeft wel aan dat er geen sprake was van een leereffect binnen deze testgroep. Wanneer dit wel het geval zou zijn, dan zou de controlegroep een sterke verbetering laten zien bij beide analysemethoden op het tweede meetmoment ten opzichte van het eerste meetmoment omdat bij beide metingen hetzelfde testmateriaal is gebruikt: de Cookie Theft Picture.

4.1.2 Afwijkende prestaties Alzheimer dementiepatiënten

Tot dusver is aangenomen dat de controlegroep ondermaats presteerde. De mogelijkheid bestaat echter ook dat de controlegroep wel op normaal niveau presteerde maar dat juist de Alzheimergroep afwijkende prestaties liet zien. Zoals al in §1.3 Rivastigmine als is aangekaart, kan rivastigmine enkel gebruikt worden door patiënten die zich in de milde tot matige fasen van de ziekte van Alzheimer bevinden (Weintraub, Somogyi & Meng, 2011). Het is dan ook aannemelijk dat de patiëntgroep die voor dit onderzoek is onderzocht, zich in de milde tot matige fasen van de ziekte bevond gedurende het onderzoek. Woordvindingsproblemen zijn kenmerkend voor deze fasen (Ferris en Farlow, 2013; National Institute on Aging, 2012; Tang-Wai & Graham, 2008, in Ferris en Farlow, 2013). Wanneer 66


een Alzheimerpatiënt te kampen heeft met woordvindingsproblemen is het aannemelijk dat het beschrijven van een afbeelding problemen oplevert: een patiënt moet immers elementen van de desbetreffende afbeelding correct benoemen wil dit resulteren in een goede beschrijving van de afbeelding. Op basis van de gevonden resultaten lijken woordvindingsproblemen niet sterk aanwezig te zijn binnen de onderzochte Alzheimerpatiënten van dit onderzoek. Op vrijwel alle metingen die gedaan zijn voor de twee analyses scoorden de Alzheimerpatiënten gemiddeld genomen hoger dan de controlegroep. Dit impliceert dat de Alzheimer dementiepatiënten betere beschrijvingen van de CTP gaven dan de controlegroep. Hierbij moet opgemerkt worden dat de Alzheimerpatiënten slechts op twee metingen (Subjecten en Locaties van de hoofdconceptenanalyse) significant beter scoorden dan de controlegroep. De mogelijkheid bestaat dat de onderzochte Alzheimer dementiepatiënten bovengemiddeld presteerden in verhouding met andere Alzheimer dementiepatiënten. Het is echter twijfelachtig om zo’n conclusie te trekken op basis van de resultaten van dit onderzoek. Om te kunnen concluderen dat de onderzochte Alzheimer dementiepatiënten inderdaad bovengemiddeld presteerden, zou ten eerste op basis van MMSE scores inzicht verkregen moeten worden in de cognitieve vaardigheden van deze patiënten. Als zij bijzonder hoog scoren ten opzichte van de standaarden die gelden binnen dit testinstrument, zie hiervoor §1.1.3 Stadia binnen de ziekte van Alzheimer, dan is het goed mogelijk dat de onderzochte Alzheimerpatiënten binnen dit onderzoek bovengemiddeld presteerden. Daarnaast zou deze patiëntgroep ook vergeleken moeten worden met één of meerdere andere groepen Alzheimer dementiepatiënten. Als dan zou blijken dat de groepen Alzheimerpatiënten ongeveer op gelijk niveau presteren en dan alsnog betere prestaties laten zien dan de controlegroep die gebruikt is binnen dit onderzoek, dan is de kans zeer sterk aanwezig dat de desbetreffende controlegroep onder niveau heeft gepresteerd en dus onbetrouwbaar vergelijkingsmateriaal heeft geleverd.

4.2 Het onderzoek en de analysemethoden

In deze paragraaf worden het onderzoek en de gebruikte analysemethoden bediscussieerd. Als eerste zullen een aantal kanttekeningen die bij het onderzoek zijn geplaatst besproken worden. Deze kanttekeningen hebben betrekking op: de afwezigheid van (een) placebogroep(en) binnen het onderzoek, de beperkte sensitiviteit van de gebruikte analysemethoden en de wijze waarop de CIU-analyse is toegepast binnen het onderzoek. Ten tweede zullen de gebruikte analysemethoden afzonderlijk bediscussieerd 67


worden. In §4.2.2 Kanttekeningen bij de hoofdconceptenanalyse wordt aandacht besteed aan de scoring van de informatie-eenheden van de CTP en wordt de interpretatie van een aantal acties/houdingen binnen de componentcategorie Acties/houdingen ter discussie gesteld. In §4.2.3 Kanttekeningen bij de CIU-analyse worden de wijzigingen die zijn aangebracht in het oorspronkelijke regelsysteem van de CIU-analyse (Nicholas & Brookshire, 1993) besproken. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan de misinterpretatie van een aantal regels van het desbetreffende regelsysteem. Tot slot worden de tekortkomingen van het oorspronkelijke regelsysteem besproken.

4.2.1 Kanttekeningen bij het onderzoek: afwezigheid placebogroep(en), beperkte sensitiviteit analysemethoden en toepassing CIU-analyse

Afwezigheid placebogroep(en) In de voorgaande paragraaf, §4.1 De testgroepen, is de betrouwbaarheid van de gebruikte testgroepen binnen dit onderzoek al bediscussieerd. In diezelfde paragraaf is ook al gesuggereerd dat er wellicht meer Alzheimertestgroepen gebruikt hadden moeten worden binnen dit onderzoek. In studies die onderzoek hebben gedaan naar het effect van rivastigmine (zie Farlow et al., 2010; Grossberg et al., 2010), zijn naast Alzheimerpatiënten die rivastigmine toegediend hebben gekregen ook Alzheimerpatiënten onderzocht die in plaats van rivastigmine, placebo’s toegediend hebben gekregen. Door een of meerdere placebogroepen toe te voegen aan dit onderzoek zou er wellicht beter inzicht verschaft kunnen worden in de werking van rivastigmine op gebonden spontane taal. Uit de onderzoeken van Farlow et al. (2010) en Grossberg et al (2010) blijkt namelijk dat de Alzheimerpatiënten die binnen die studies rivastigmine toegediend hebben gekregen, verbeteringen lieten zien in hun talig functioneren ten opzichte van de placebogroepen binnen die studies. Als binnen het onderzoek dat is uitgevoerd voor deze scriptie een placebogroep was toegevoegd dan zouden de conclusies over het effect van rivastigmine op het talig functioneren van Alzheimerpatiënten sterker onderbouwd kunnen worden. Wanneer de placebogroep op het tweede meetmoment achteruitgang zou laten zien ten opzichte van het eerste meetmoment en de rivastigminegroep gelijk zou blijven presteren of vooruitgang zou laten zien, dan zou dit effect wellicht toegeschreven kunnen worden aan de werking van de rivastigmine aangezien beide testgroepen lijden aan de ziekte van Alzheimer. De groepen verschillen dan enkel in het toegediend, dan wel niet toegediend krijgen van rivastigmine, mits er natuurlijk wel matches zijn gemaakt op basis van demografische gegevens etcetera. In het huidige onderzoek kon de Alzheimergroep enkel vergeleken worden met een 68


controlegroep bestaande uit personen zonder hersenaandoening(en). Er kunnen daarom nu slechts suggesties gedaan worden over de werking van rivastigmine omdat er slechts één Alzheimergroep onderzocht is binnen dit onderzoek en er geen vergelijkingen kunnen worden gemaakt met één of meerdere andere Alzheimergroepen. Beperkte sensitiviteit analysemethoden Een andere kanttekening die geplaatst moet worden bij het huidige onderzoek is de sensitiviteit van de gebruikte analysemethoden. In een aantal geraadpleegde onderzoeken die gedaan zijn naar de invloed van rivastigmine op het talig functioneren van Alzheimer patiënten, is het effect van rivastigmine onderzocht op basis van de ADAS-cog (Farlow et al., 2010; Grossberg et al., 2010; Weintraub et al., 2011). De resultaten van deze onderzoeken laten zien dat het gebruiken van rivastigmine resulteert in verbeteringen in het talig functioneren van Alzheimerpatiënten. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in de studie van Farlow en collega’s (2010) de Alzheimerpatiënten ondanks de rivastigmine wel achteruit bleven gaan maar dat deze achteruitgang werd geremd door de rivastigmine. Daarnaast komt uit een studie van Visch-Brink et al. (2009), waarbinnen de spontane taal van Alzheimerpatiënten is onderzocht, naar voren dat rivastigmine leidt tot een verbetering van bepaalde parameters met betrekking tot spontane taal. De bovengenoemde onderzoeken laten allemaal een effect van rivastigmine zien: of rivastigmine resulteert in een verbetering van het talig functioneren of rivastigmine zorgt voor een verminderde afname van het talig functioneren. Het onderzoek dat is uitgevoerd voor deze scriptie laat echter geen significant effect van rivastigmine zien: op beide meetmomenten blijft de Alzheimergroep gelijk presteren. Daarnaast geven de onderzoeken die gebruik hebben gemaakt van de ADAS- cog en het onderzoek van Visch-Brink en collega’s (2009) inzicht binnen welke specifieke talige domeinen rivastigmine een effect veroorzaakt, bijvoorbeeld een vermindering van woordvindingsproblemen, een verbeterd begrip van gesproken taal of een verbetering op het gebied van empty words. Het huidige onderzoek laat echter alleen zien of rivastigmine een effect heeft op het overdragen van informatie-eenheden en CIU’s. Dit maakt het onderzoek vrij globaal. Op basis van de gevonden resultaten kan namelijk niet gezegd worden op welke specifieke talige domeinen rivastigmine een effect, dan wel geen effect teweegbrengt. Hoewel, als een Alzheimer dementiepatiënt te kampen heeft met woordvindingsproblemen en daarnaast ook problemen heeft met taalvaardigheden met betrekking tot gesproken taal (items van de ADAS-cog) dan zou het aannemelijk zijn dat de desbetreffende persoon bij het beschrijven van de CTP geen hoge scores op de metingen van de hoofdconceptenanalyse en de CIUanalyse haalt. Immers, als een persoon woordvindingsproblemen heeft en daardoor niet de 69


juiste informatie-eenheden produceert en daarbij ook zijn of haar beschrijving niet op een goede, begrijpbare manier weet over te dragen, dan is de kans zeer aanwezig dat dit resulteert in lage scores bij beide analysemethoden. Het gaat hier echter slechts om aannames en deze kunnen op basis van de huidige resultaten niet hard gemaakt worden. Daarvoor is verder onderzoek noodzakelijk. De combinatie van de bevinding dat binnen het huidige onderzoek er geen significant effect van rivastigmine wordt waargenomen en dat er geen concrete uitspraken gedaan kunnen worden over de invloed van rivastigmine op specifieke talige domeinen wekt de suggestie dat de gebruikte analysemethoden wellicht niet gevoelig genoeg zijn om het effect van rivastigmine te kunnen detecteren. Toepassing CIU-analyse binnen huidig onderzoek De wijze waarop de CIU-analyse binnen het huidige onderzoek is toegepast dient, tot slot, ook ter discussie gesteld te worden. Binnen de CIU-analyse die is uitgevoerd voor het huidige onderzoek zijn namelijk enkel het totaal aantal woorden, het totaal aantal CIU’s en het percentage CIU’s onderzocht. Bij de oorspronkelijke analyse, ontwikkeld door Nicholas en Brookshire (1993) worden er nog een tweetal metingen gedaan: het aantal woorden per minuut en het aantal CIU’s per minuut. De kans is aanwezig dat ondanks dat de Alzheimerpatiënten gemiddeld genomen in de huidige studie meer CIU’s en woorden produceerden op beide meetmomenten dan de controlegroep, zij hier wel beduidend langer over deden dan de controlegroep. Uit een onderzoek van Nicholas en Brookshire (1993) komt bijvoorbeeld naar voren dat afasiepatiënten minder woorden per minuut en minder CIU’s per minuut produceerden dan de controlegroep uit die studie. Deze controlegroep bestond uit personen zonder hersenletsel.

4.2.2 Kanttekeningen bij de hoofdconceptenanalyse

In §2.4.1 Analyse op basis van hoofdconcepten is al aangekaart dat er geen eenduidig regelsysteem is opgesteld voor maken van een analyse op basis informatie-eenheden en componentcategorieën en dat er daarom zelf een regelsysteem ontwikkeld is (zie Bijlage I). Het opstellen van het desbetreffende regelsysteem leverde een aantal discussiepunten op met betrekking tot de scoring van de informatie-eenheden (of semantische eenheden) van de CTP en de interpretatie van een aantal acties/houdingen uit de componentcategorie Acties/houdingen. Deze discussiepunten zullen in deze paragraaf besproken worden.

70


Scoring van informatie-eenheden CTP Door Ahmed et al. (2013) en Croisile et al. (1996) wordt er gesproken over 23 semantische eenheden of informatie-eenheden die vallen binnen de volgende componentcategorieën: Subjecten, Objecten, Acties/houdingen en Locaties. Binnen beide onderzoeken worden er echter geen duidelijke uitspraken gedaan over de wijze waarop deze semantische eenheden of informatie-eenheden gescoord mogen worden. Als een persoon bijvoorbeeld drie keer in zijn beschrijving van de CTP het subject jongetje uit, geldt dit dan als één informatie-eenheid of mag deze als drie afzonderlijke informatie-eenheden gescoord worden? Daarnaast worden er ook geen duidelijke instructies gegeven over of de concepten van de CTP specifiek met de in Tabel 2 genoemde termen beschreven moeten worden of dat andere benamingen van hetzelfde concept, afwas en vaat bijvoorbeeld, ook geldig zijn. Binnen het huidige onderzoek is elke informatie-eenheid één keer gescoord, ook wanneer een persoon de desbetreffende informatie-eenheid vaker in zijn of haar CTP-beschrijving realiseerde. In §2.4.1 Analyse op basis van hoofdconcepten is al besproken dat bij het analyseren van de transcripten voor dit onderzoek het niet per definitie noodzakelijk was dat een persoon precies de termen gebruikte die in Tabel 2 zijn weergegeven om informatie- eenheden van de CTP te beschrijven. Interpretatie van acties/houdingen CTP De interpretatie van een drietal acties/houdingen: Acties uitgevoerd door het meisje, Vrouw onbekommerd over de overstroming en Vrouw onverschillig ten opzichte van de kinderen vormde een ander discussiepunt binnen deze scriptie. Het lastige van het scoren van deze drie acties is dat deze acties op veel verschillende manieren uitgedrukt kunnen worden. De beschrijvingen van de drie acties zijn namelijk niet sterk afgebakend. Daarnaast was het ook niet geheel duidelijk welke acties wel en niet als informatieeenheid gescoord konden worden. Deze uitspraak klinkt wellicht wat vaag maar zal nader toegelicht worden. Omdat er specifiek gesproken wordt over 23, in het geval van dit onderzoek, informatie-eenheden, wekt dat de suggestie dat een persoon maximaal 23 informatie-eenheden per beschrijving van de CTP kan produceren. Zoals al eerder is aangegeven kunnen de acties Vrouw onbekommerd over de overstroming, Vrouw onverschillig ten opzichte van de kinderen en Acties uitgevoerd door het meisje op verschillende wijzen uitgedrukt worden. Bijvoorbeeld, als gekeken wordt naar Figuur 1 en Acties uitgevoerd door het meisje moet als informatie-eenheid gescoord worden, dan is op Figuur 1 te zien dat er veel verschillende acties zijn die het meisje uitvoert. Zo wacht het meisje bijvoorbeeld op een koekje, staat ze met haar hand omhoog om het koekje aan te pakken en zoals de beschrijving van de CTP van Ahmed et al. (2013) luidt: ze moedigt het 71


jongetje aan om koekjes te stelen en deze aan haar te geven. Omdat de aanname is dat er maximaal 23 informatie-eenheden geproduceerd kunnen worden, zou slechts één actie van het meisje meegeteld mogen worden aangezien wanneer een persoon het maximale aantal informatie-eenheden produceert en er twee acties van het meisje meegeteld zouden worden, dit aantal dan boven de 23 uit zou komen. Datzelfde geldt voor de acties Vrouw onbekommerd over de overstroming en Vrouw onverschillig ten opzichte van de kinderen. Er moet dus gekozen worden tussen acties die wel meegeteld worden en niet meegeteld worden. Omdat er, zoals al eerder is aangegeven, geen eenduidig regelsysteem voor deze analysemethode bestaat, zijn de desbetreffende keuzes binnen dit onderzoek gemaakt op basis van de mening en interpretatie van de persoon die de transcripten heeft geanalyseerd. Bij het huidige onderzoek zijn deze keuzes dus door één persoon gemaakt, dit maakt de resultaten van de hoofdconceptenanalyse subjectief. Deze subjectiviteit had voorkomen kunnen worden door de transcripten te laten analyseren door meerdere personen en de inter-rater betrouwbaarheid te berekenen. De resultaten die dan op basis van die analyse verkregen zouden worden, zouden een betrouwbaarder beeld geven dan de huidige resultaten omdat er binnen het huidige onderzoek geen inter-rater betrouwbaarheidsanalyse is toegepast.

4.2.3 Kanttekeningen bij de CIU-analyse

Het regelsysteem dat ontwikkeld is door Nicholas & Brookshire (1993, Appendix B) leverde ook een aantal discussiepunten op. Deze discussiepunten betreffen het wijzigen van een aantal oorspronkelijke regels, de misinterpretatie van een aantal regels en de tekortkomingen van het oorspronkelijke scoringsysteem. Wijzigingen regels van het oorspronkelijke regelsysteem (1993) Op bladzijde 348 van Appendix B stellen Nicholas en Brookshire (1993) dat commentaar dat door de proefpersoon geleverd wordt op de taak en het eigen presteren niet meegeteld mag worden binnen zowel de woordanalyse als de CIU-analyse. Echter wordt in sectie 1.22 op diezelfde bladzijde gezegd dat commentaar op de taak of op het eigen presteren van een proefpersoon juist wel meegeteld moet worden als woord. Omdat uit het regelsysteem van Nicholas en Brookshire door deze tegenstrijdigheid niet duidelijk is op te maken of commentaar wel of niet meegeteld mag worden als woord, is besloten om in het huidige onderzoek, zoals al is aangegeven in § 2.4.2 Analyse op basis van correct information units, 72


de woorden die vallen onder commentaar volgens Nicholas en Brookshire afzonderlijk te analyseren van de woordanalyse en de CIU-analyse. Dit is gedaan zodat deze woorden toch niet geheel buiten beschouwing gelaten zouden worden maar geen invloed zouden uitoefenen op de woordanalyse en CIU-analyse. Een andere aanpassing die is gedaan aan het oorspronkelijke regelsysteem van Nicholas en Brookshire is dat tussenwerpsels niet meegeteld zijn als woord binnen het huidige onderzoek terwijl dit volgens de regels van Nicholas en Brookshire wel moet. Deze keuze is gemaakt op basis van de veronderstelling dat tussenwerpsels weinig toevoeging geven aan de beschrijving van een afbeelding. Tot slot wordt door Nicholas en Brookshire gezegd dat wanneer er sprake is van een inaccurate referent en er vervolgens een pronomen wordt gebruikt dat terugverwijst naar die inaccurate referent, dit pronomen wel als CIU geteld mag worden maar de inaccurate referent niet. Dit lijkt nogal vreemd, aangezien de definitie van een CIU als volgt is: “Een correct information unit wordt gezien als een woord dat te begrijpen is met betrekking tot de context, accuraat en relevant is in relatie met de afbeelding(en) of onderwerp(en) en informatie verstrekt over de inhoud van de afbeelding(en) of onderwerp(en).“ Aangezien de inaccurate referent niet voldoet aan deze voorwaarden is het merkwaardig dat het pronomen dat dan wel doet aangezien het pronomen deze specifieke referent vervangt en dus feitelijk dezelfde eigenschappen deelt. In de zin: “Het meisje staat op de kruk en zij valt” vervangt het pronomen zij de inaccurate referent het meisje (op de CTP is namelijk niet te zien dat er een meisje op de kruk staat, vandaar dat het een inaccurate referent is). Om deze reden zijn de pronomina die verwijzen naar inaccurate referenten binnen dit onderzoek niet meegeteld als CIU, ondanks dat de regels van Nicholas en Brookshire dat wel voorschrijven. Misinterpretatie van regels van het oorspronkelijke regelsysteem (1993) Al eerder is aangegeven dat het regelsysteem van Nicholas en Brookshire op een aantal punten niet specifiek genoeg is waardoor de interpretatie van de regels lastig is. Uit een studie van Oelschlaeger en Thorne (1999) kwam ook al naar voren dat de interpretatie van een aantal regels complex is. Een voorbeeld van een regel die binnen het huidige onderzoek problemen opleverde had betrekking op de telling van woorden. De definitie van een woord dat in het regelsysteem wordt gehanteerd is als volgt (Nicholas & Brookshire, 1993, p. 348): “To be included in the word count, words must be intelligible in context to someone who knows the picture(s) or topic being discussed. […] Words do not have to be accurate, relevant or informative relative to the picture(s) or topic being discussed to be included in the word count.“ Zoals uit het citaat is op te maken, wordt er niets gezegd over het meetellen van herhalingen van woorden. In het huidige onderzoek zijn herhalingen van woorden wel meegeteld als woord aangezien het gaat om hoeveel van het totaal aantal geproduceerde 73


woorden CIU’s zijn. Een ander punt van discussie had betrekking op het tellen van CIU’s. Volgens Nicholas en Brookshire mogen producties die resulteren in andere, bestaande woorden als CIU meegerekend worden wanneer ze op te vatten zijn als het doelwoord in de context. Het voorbeeld dat zij hierbij gebruiken zorgt echter voor verwarring. Zij geven namelijk het volgende voorbeeld: “He is standing on a school and it is tipping over.” Aannemelijk is dat school het doelwoord stool vervangt. Echter, doordat school en stool fonetisch gezien sterk op elkaar lijken, wekt dit de indruk dat enkel woorden die fonetisch gerelateerd zijn aan het doelwoord als CIU meegeteld mogen worden, aangezien school en stool niet hetzelfde concept uitdrukken. Door het gebruikte voorbeeld is dus niet duidelijk of woorden die hetzelfde concept uitdrukken als het doelwoord ook meegeteld mogen worden als CIU of dat enkel woorden die fonetisch gerelateerd zijn aan het doelwoord dit mogen. In het huidige onderzoek zijn zowel woorden die fonetisch gezien op het doelwoord lijken als woorden die hetzelfde concept uitdrukken als het doelwoord meegeteld als CIU. Een andere regel die voor verwarring zorgde had betrekking op het meetellen van “words in embellishments“ als CIU, zie regel 3.1.6 in Bijlage III voor de Nederlandse versie van de desbetreffende regel (in het originele scoringssysteem van Nicholas en Brookshire (1993): Appendix B, p. 350, regel 3.16). Concreet gezegd houdt deze regel in dat woorden die extra worden toegevoegd om bijvoorbeeld onzekerheden over personen, gebeurtenissen of settings uit te drukken ook meegeteld mogen worden als CIU mits ze consistent zijn met de bediscussieerde afbeelding. Het complexe aan deze regel is dat de interpretatie hiervan erg subjectief is. Doordat er geen sterke richtlijnen worden gegeven, is de kans aanwezig dat personen een eigen interpretatie hebben van wat “woorden die consistent zijn met de bediscussieerde afbeelding” zijn. Bijvoorbeeld als een proefpersoon in zijn beschrijving van de CTP de volgende uiting gebruikt: “Soms heb je van die gootstenen die altijd overstromen”, dan is dit enerzijds op te vatten als extra toevoeging aan de beschrijving die consistent is aan de CTP, anderzijds kan het ook opgevat worden als een overbodige toevoeging aan de beschrijving van de CTP aangezien de uiting geen extra, specifieke informatie verstrekt over hetgeen wat op de afbeelding te zien is. Om dit soort misstanden te voorkomen zouden er ten eerste meerdere beoordelaars de transcripten moeten analyseren waardoor, ten tweede, de inter-rater betrouwbaarheid berekend kan worden. Hierdoor kan er inzicht verkregen worden in de betrouwbaarheid van de analyses en of dus de interpretatie van regel 3.1.6 inderdaad erg subjectief is. Tekortkomingen van het oorspronkelijk regelsysteem (1993) Oelschlaeger en Thorne, 1999 kaartten in hun onderzoek al aan dat het scoringssysteem van Nicholas en Brookshire (1993) een aantal tekortkomingen bevat. Ook binnen dit 74


onderzoek zijn er een aantal tekortkomingen van het desbetreffende regelsysteem opgemerkt. Ten eerste worden er geen duidelijke uitspraken gedaan over of dat het artikel van een incorrect nomen wel meegeteld mag worden als CIU. In de voorbeelden die worden gegeven in het oorspronkelijke regelsysteem (Nicholas & Brookshire, 1993, Appendix B, p. 348, regel 2.11) worden de artikelen wel meegeteld als CIU maar wordt er niet onderbouwd waarom dat zo is. Een artikel fungeert binnen een nominale constituent als hetgeen wat aanduidt of deze constituent bepaald, dan wel onbepaald is (De Schryver et al., 2007). Als de nominale constituent incorrect is en dus niet als CIU geteld mag worden, dan is het merkwaardig dat het artikel dat dan wel mag aangezien het iets specificeert wat geen CIU is en daardoor het artikel feitelijk zelf ook niet als CIU gezien kan worden omdat het dan niet accuraat en relevant is met betrekking tot de bediscussieerde afbeelding. Ook wordt er binnen het originele regelsysteem van Nicholas & Brookshire (1993) niks gezegd over het scoren van hulpwerkwoorden (verba auxilaire) wanneer het hoofdwerkwoord niet als CIU geteld mag worden. Een hulpwerkwoord heeft een verbaal complement in de vorm van het hoofdwerkwoord en daarmee fungeert het samen met dat verbaal complement als de betekeniskern van een zin (De Schryver et al., 2007). Wanneer het verbaal complement wegvalt, dan is het aannemelijk dat de betekeniskern daardoor ook wordt aangetast. Hulpwerkwoorden als hebben, zijn en zullen dragen bijvoorbeeld wanneer het hoofdwerkwoord wegvalt, niet veel bij aan het informatiegehalte van een zin. Als in de zin “De jongen gaat koekjes pakken” het hoofdwerkwoord pakken wordt weggelaten, dan draagt gaat niet veel bij aan het informatiegehalte van de zin, immers het is niet uit de zin op te maken wat de jongen nu van plan is met de koekjes. In feite vormt het hulpwerkwoord zonder hoofdwerkwoord dus geen CIU van de CTP omdat het geen specifieke informatie verstrekt over de CTP.

4.3 Toevoeging voor de logopedische praktijk

Het onderzoek naar het effect van rivastigmine op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie staat feitelijk nog in de kinderschoenen. Al eerder is aangekaart dat de onderzoeken die gedaan zijn naar dit medicijn met betrekking tot het talig functioneren beperkt zijn (Ferris & Farlow, 2013; Visch-Brink et al., 2009). Dit maakt het lastig om indicaties te geven over wat dit medicijn kan betekenen voor de logopedie. Wel moet voorop worden gesteld dat wanneer een patiënt dit medicijn gebruikt, de logopedist hier wel op in moet gaan in de anamnese. Hoewel er geen sterke conclusies getrokken kunnen worden over het effect van 75


rivastigmine op het talig functioneren, laten onderzoeken, zie §1.3 Rivastigmine zien dat de rivastigmine invloed heeft op het talig functioneren van patiënten met een Alzheimer dementie. Hierbij moet wel in het achterhoofd gehouden worden dat rivastigmine enkel gebruikt kan worden door patiënten die zich in de milde tot matige fasen van de ziekte bevinden. Omdat uit de geraadpleegde onderzoeken voor deze scriptie niet op te maken is hoelang het effect van rivastigmine aanhoudt, is het noodzakelijk dat een logopedist hier in het behandelplan rekening mee houdt. Het is aannemelijk dat door het progressieve verloop van de ziekte het talig functioneren van Alzheimerpatiënten weer een achteruitgang kent wanneer het effect van rivastigmine is uitgewerkt of wanneer de patiënten in de latere, ernstige fasen van de ziekte terecht komen aangezien dan het medicijn niet meer gebruikt kan worden. De behandeling moet daarom flexibel zijn om zowel de progressiviteit van de ziekte van Alzheimer op te kunnen vangen als het onbekende verloop van de werking van rivastigmine. Daarnaast moet er ook rekening gehouden worden met de individuele reactie op het medicijn. De resultaten in §3.1 Hoofdconcepten en §3.2 Correct information units (CIU’s) laten zien dat er patiënten zijn waarbij de rivastigmine geen invloed heeft op het talig functioneren: zij laten een achteruitgang zien. Er zijn echter ook patiënten die wel baat hebben bij het medicijn: zij laten een vooruitgang zien. Onderzoek naar de werking van rivastigmine biedt veel mogelijkheden voor de logopedische praktijk. Zoals al eerder is aangegeven is het niet duidelijk wat precies de invloed van rivastigmine is op het talig functioneren van Alzheimer dementiepatiënten en daarnaast is ook onbekend hoelang deze werking standhoudt. Daarbij laten onderzoeken van Farlow et al. (2010), Grossberg et al. (2010) en Visch-Brink et al. (2009) zien dat rivastigmine van invloed is op bepaalde talige domeinen. Wanneer er inzicht wordt verkregen in welke talige domeinen nu precies gevoelig zijn voor de werking van rivastigmine en hoelang de werking van rivastigmine standhoudt, kan hier in een behandeling rekening mee gehouden worden. Als er bepaalde talige domeinen zijn die sterk worden beïnvloed door rivastigmine en daardoor minder hard achteruitgaan of juist een vooruitgang kennen maar het niet bekend is hoelang dit effect aanhoudt, dan is het van belang dat een logopedist dit goed weet op te vangen met therapieën.

4.4 Implicaties voor verder onderzoek

Op de vraag of de hypothese die gesteld is binnen dit onderzoek bevestigd is, kan niet volmondig ja geantwoord worden. Op basis van de gevonden resultaten kan aangetoond worden dat er geen achteruitgang plaatsvond in het talig functioneren van de onderzochte Alzheimer dementiepatiënten: zij lieten constante, niet significant-verschillende prestaties 76


zien gedurende beide meetmomenten. Hiermee wordt geïmpliceerd dat rivastigmine de achteruitgang van het talig functioneren remt omdat de ziekte van Alzheimer een progressieve ziekte is en er dus een achteruitgang over de tijd wordt verwacht. Er zijn echter geen statistische gegevens beschikbaar die deze aanname kunnen bevestigen. Hiervoor zou verder onderzoek nodig zijn. In deze paragraaf worden een aantal suggesties gegeven voor verder onderzoek.

4.4.1 Het gebruik van (een) placebogroep(en)

In §4.2.1 Kanttekeningen bij het onderzoek: afwezigheid placebogroep(en), beperkte sensitiviteit analysemethoden en toepassing CIU-analyse is al aangekaart dat het toevoegen van een of meerdere placebogroepen aan een onderzoek naar het effect van rivastigmine wellicht betere inzichten kan verschaffen in de werking van het medicijn dan wanneer er slechts één groep Alzheimerpatiënten wordt onderzocht. Wanneer er twee Alzheimergroepen onderzocht worden waarvan er één groep wel rivastigmine toegediend krijgt en de andere groep niet, dan kunnen er wellicht sterkere conclusies getrokken worden over de werking van het medicijn omdat dan twee klinische testgroepen met hetzelfde ziektebeeld met elkaar vergeleken worden die enkel van elkaar verschillen op basis van het toegediend krijgen van rivastigmine of placebo’s. Een voorwaarde is natuurlijk wel dat de Alzheimerpatiënten binnen de ene groep wel op een correcte wijze worden gematcht met Alzheimerpatiënten uit de andere testgroep. Deze match zou dan bijvoorbeeld gemaakt kunnen worden op basis van leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, stadium van de ziekte en MMSE scores. Daarnaast zou vervolgonderzoek zich ook kunnen richten op de duur van de werking van rivastigmine. Hoewel uit onderzoeken van Farlow et al. (2010), Grossberg et al. (2010) en Visch-Brink et al. (2009) wel naar voren komt dat rivastigmine een effect heeft op het talig functioneren, is niet bekend hoe lang dit effect precies standhoudt.

4.4.2 Het gebruik van inter-rater betrouwbaarheid

Bij het gebruiken van analysemethoden als de hoofdconceptenanalyse en de CIU-analyse binnen dit onderzoek is duidelijk het belang van het inzetten van meerdere beoordelaars naar voren gekomen. In §4.2.2 Kanttekeningen bij de hoofdconceptenanalyse en §4.2.3 Kanttekeningen bij de CIU-analyse zijn de discussiepunten met betrekking tot de desbetreffende analysemethoden besproken. Onder andere de interpretatie van een aantal 77


regels verliep problematisch. Daarnaast bleken een aantal regels ook behoorlijk subjectief te zijn. Door de transcripten door meerdere beoordelaars te laten analyseren, hadden dit soort knelpunten wellicht voorkomen kunnen worden door deze ter discussie te stellen. Bovendien was er dan ook de mogelijkheid geweest om de inter-rater betrouwbaarheid te berekenen en daarmee inzicht te verkrijgen in de betrouwbaarheid van de geanalyseerde data. Wanneer in vervolgonderzoek deze analysemethoden zouden worden toegepast, dan zou aanbevolen worden om te beschikken over de inter-rater betrouwbaarheid van de data-analyses die gemaakt zijn.

4.4.3 Het gebruik van verschillende afbeeldingsstimuli

In vervolgonderzoek zou, tot slot, ook overwogen kunnen worden om verschillende afbeeldingsstimuli te gebruiken. Uit een onderzoek van Capilouto et al. (2005) komt namelijk naar voren dat personen meer hoofdconcepten realiseren wanneer zij afbeeldingen moeten beschrijven die samen een geheel vormen. Als personen bij afbeeldingsbeschrijvingstaken een opzichzelfstaande afbeelding moeten beschrijven, produceren zij daarentegen minder hoofdconcepten. Wellicht wordt er ook een verschil gevonden in het effect van rivastigmine bij beide afbeeldingsbeschrijvingstaken.

4.5 Conclusie

Het huidige onderzoek laat zien dat er nog veel onderzoek nodig is om sterke conclusies te kunnen trekken over het effect van rivastigmine op het talig functioneren, dan met name de gebonden spontane taal, van Alzheimer dementiepatiënten. Volgens Forbes-McKay en Venneri (2005) is een afbeeldingsbeschrijvingstaak als de CTP een effectieve methode om de gebonden spontane taal van Alzheimer dementiepatiënten te onderzoeken. Uit het huidige onderzoek komt echter wel naar voren dat wanneer de werking van een medicijn op die desbetreffende gebonden spontane taal wordt onderzocht, het van belang is dat de juiste analysemethoden gebruikt worden. Deze analysemethoden moeten niet enkel een goed inzicht geven in de taalvaardigheden van Alzheimer dementiepatiënten, maar moeten ook sensitief genoeg zijn om effecten van medicijnen, in het geval van dit onderzoek rivastigmine, te kunnen waarnemen. Thans, als rivastigmine ook daadwerkelijk een effect

78


heeft op gebonden spontane taal. Want die aanname kan, ook na het uitvoeren van dit onderzoek, tot dusver (nog) niet volmondig bevestigd worden.

79


5. Literatuur

Aalten, P., Vugt, M.E. de, Jaspers, N., Jolles, J., & Verhey, F.R.J. (2005). The course of neuropsychiatric symptoms in dementia. Part I: findings from the two-year longitudinal Maasbed Study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 20, 523-530. Adlam, A. –L. R., Bozeat, S., Arnold, R., Watson, P., & Hodges, J.R. (2006). Semantic knowledge in mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease. Cortex, 42, 675-684. Ahmed, S., Haig, A. –M., Jager, C.A. de, & Gerrard, P. (2013). Connected speech as a marker of disease progression in autopsy-proven Alzheimer’s disease. Brain, 136, 37273737. Ahmed, S., Jager, C.A. de, Haig, A. –M., & Gerrard, P. (2012). Logopenic aphasia in Alzheimer’s disease: Clinical variant or clinical feature? Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 83, 1056-1062. Ahmed, S., Jager, C.A. de, Haig, A. –M., & Gerrard, P. (2013). Semantic processing in connected speech at a uniformly early stage of autopsy-confirmed Alzheimer’s disease. Neuropsychology, 27(1), 79-85. Albert, M.S., DeKosky, S.T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H.H., Fox, N.C., Gamst, A., Holtzman, D.M., Jagust, W.J., Petersen, R.C., Snyder, P.J., Carrillo, M.C., Thies, B.,

&

Phelps, C.H. (2011). The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, 7, 270-279. Almor, A., Aronoff, J.M., MacDonald, M.C., Gonnerman, L.M., Kempler, D., Hintiryan, H., Hayes, U.L., Arunachalam, S., & Andersen, E.S. (2009). A common mechanism in verb and noun naming deficits in Alzheimer’s patients. Brain and Language, 111, 8-19. Alzheimer’s Association (2013). Alzheimer’s disease: Facts and figures. Alzheimer’s & Dementia, 9(2), 5-68. Balthazar, M.L.F., Cendes, F., & Damasceno, B.P. (2008). Semantic error patterns on the Boston Naming Test in normal aging, amnestic mild cognitive impairment, and mild Alzheimer’s disease: Is there semantic disruption? Neuropsychology, 22 (6), 703-709. Braam, W., & Dautzenberg, P. (2005). Dementie. Over Alzheimer en andere vormen. Wormer: Inmerc BV.

80


Braam, S. (2005). Ik heb Alzheimer: het verhaal van mijn vader. Amsterdam: Nijgh & van Ditmar. Breteler, M.M.B. (2002). Vascular risk factors for Alzheimer’s disease: An epidemiologic perspective. Neurobiology of Aging, 21, 153-160. Bridges, K.A., & Van Lancker Sidtis, D. (2012). Formulaic language in Alzheimer’s disease. Aphasiology, 27 (7), 799-810. Budson, A.E., & Kowall, N. W. (2011). The handbook of Alzheimer’s disease and other dementias. Chichester: Blackwell Publishing Ltd. Capilouto, G., Harris Wright, H., & Wagovich, S.A. (2005). CIU and main event analyses of the structured discourse of older and younger adults. Journal of Communication Disorders, 38, 431-444. Carillo, M.C., Thies, B., Weintraub, S., & Phelps, C.H. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup. Alzheimer’s & Dementia, 7(3), 263-269. Carrillo, M.C., Thies, B., Morrison-Bogorad, M., Wagster, M.V., & Phelps, C.H. (2011). Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup. Alzheimer’s & Dementia, 7(3), 280-292. Clark, L.J., Gatz, M., Zheng, L., Chen, Y.-L., McCleary, C., & Mack, W.J. (2009). Longitudinal verbal fluency in normal aging, preclinical, and prevalent Alzheimer’s disease. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 24(6), 461-468. Croisile, B., Ska, B., M., Brabant, M.-J. Duchene, A., Lepage, Y., Aimard, G., & Trillet, M. (1996). Comparative study of oral and written picture description in patients with Alzheimer’s disease. Brain and Language, 53, 1-19. Croot, K., Hodges, J.R., Xuereb, J., & Patterson, K. (2000). Phonological and articulatory impairment in Alzheimer’s disease: A case series. Brain and Language, 75, 277-309. Crutch, S.J., Rossor, M.N., & Warrington, E.K. (2007). The quantitative assessment of apraxic deficits in Alzheimer’s disease. Cortex, 43, 976-986. Cuentos, F., Arango-Lasprilla, J.C., Uribe, C., Valencia, C., & Lopera, F. (2007). Linguistic changes in verbal expression: A preclinical marker of Alzheimer’s disease. Journal of the International Neurospsychological Society, 13, 433-439. 81


Dubois, B., Feldman, H.H., Jacova, C., DeKosky,C.J., Barberger-Gateau, P., Cummings, J., Delacourte, A., Galasko, D., Gauthier, S., Jicha, G., Meguro, K., O’Brien, J., Pasquier, F., Robert, P., Rossor, M., Salloway, S., Stern, Y., Visser, P.J., & Scheltens, P. (2007). Research criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease:revising the NINCDS-ADRDA criteria. The Lancet Neurology, 6, 734-746. Edmonds, L.A. (2013). Correlates and cross-linguistic comparisons of informativeness and efficiency on Nicholas and Brookshire discourse stimuli in Spanish/English bilingual adults. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 56, 1298-1313. European Medicines Agency (2013, 6 februari). Rivastigmine Hexel. Londen: European Medicines Agency. Gedownload op 5 april 2014, van: http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/EPAR__Summary_for_the_public/human/001182/WC500045273.pdf Farlow, M.R., Cummings, J.L., Olin, J.T., & Meng, X. (2010). Effects of oral rivastigmine on cognitive domains in mild-to-moderate Alzheimer’s disease. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 25(4), 347-352. Ferrari, R., Dawoodi, S., Raju, M., Thumma, A., Hynan, L.S., Hejazi Maasumi, S., Reisch, J.S., O’Bryant, S., Jenkins, M., Barber, R., & Momeni, P. (2013). Androgen receptor gene and sexe-specific Alzheimer’s disease. Neurobiology of Aging, 34, 19-20. Ferris, S., & Farlow, M. (2013). Language impairment in Alzheimer’s disease and benefits of acetylcholinesterase inhibitors. Clinical Interventions in Aging, 8, 1007-1014. Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. Londen: SAGE Publications Ltd. Fink, R.B., Bartlett, M.R., Lowery, J.S., Linebarger, M.C., & Schwartz, M.F. (2008). Aphasic speech with and without SentenceShaper®: Two methods for assesing informativeness. Aphasiology, 22(7-8), 679-690. Flanagan, K.J., Copland, D.A., Chenery, H.J., Byrne, G.J., & Angwin, A.J. (2013). Alzheimer’s disease is associated with distinctive semantic feature loss. Neuropsychologia, 51, 2016-2025. Flier, W. van der & Vugt, M. de (2012). De ziekte van Alzheimer. In R. Kessels & Eling, P. (Eds.), Klinische Neuropsychologie (pp. 423-441). Amsterdam: Boom. Frankford, S.V., Appels, B.A., Boer, A. de, Tulner, L.R., Campen, J.P.C.M. van, Koks, C.H.W., Beijnen, J.H., & Schmand, B.A. (2007). Identification of responders and reactive

82


domains to rivastigmine in Alzheimer’s disease. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 16(5), 545-551. Forbes-McKay, K.E., & Venneri, A. (2005). Detecting subtle spontaneous language decline in early Alzheimer’s disease with a picture description task. Neurological Sciences, 26, 243254. Germano, C., & Kinsella, G.J. (2005). Working memory and learning in early Alzheimer’s disease. Neuropsychology Review, 15(1), 1-10. Gilboa, A., Ramirez, J., Köhler, S., Westmacott, R., Black, S.E., Moscovitch, M. (2005). Retrieval of autobiographical memory in Alzheimer’s disease: Relation to volumes of medial temporal lobe and other structures. Hippocampus, 15, 535-550. Gillis, S. & Schaerlaekens, A. (red.)(2000). Kindertaalverwerving: een handboek voor het Nederlands. Groningen: Martinus Nijhoff. Goodglass, H., & Kaplan, E. (1983). The Boston Diagnostic Aphasia Examination. Boston: Lea & Febiger. Goos, J., & Flier, W. van der (2011). Microbloedingen bij de ziekte van Alzheimer: de onschuld voorbij. Neuropraxis, 15(5), 134-137. Groves-Wright, K., Neils-Strunjas, J., Burnett, R., & O’Neill, M.J. (2004). A comparison of verbal and written language in Alzheimer’s disease. Journal of Communication Disorders, 37, 109-130. Grossberg, G.T., Sadowsky, C., & Olin, J.T. (2010). Rivastigmine transdermal system for the treatment of mild to moderate Alzheimer’s disease. International Journal of Clinical Practice, 64(5), 651-660. Grossberg, G.T., Schmitt, F.A., Meng, X., Tekin, S., & Olin, J. T. (2010). Effects of transdermal rivastigmine on ADAS-Cog items in mild-to-moderate Alzheimer’s disease. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 25(8), 627-633. Hardy, J., & Selkoe, D.J. (2002). The amyloid hypothesis of Alzheimer’s disease: Progress and problems on the road to therapeutics. Science, 297, 353-356. Henderson, V.W., Paganini-Hill, A., Miller, B.L., Elble, R.J., Reyes, P.F., Shoupe, D., McClearly, C.A., Klein, R.A., Hake, A.M., & Farlow, M.R. (2000). Estrogen for Alzheimer’s disease in women. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology, 54, 295301. 83


Henry, J.D., Crawford, J.R., & Phillips, L.H. (2004). Verbal fluency preformance in dementia of the Alzheimer’s type: A meta-analysis. Neuropsychologia, 42, 1212-1222. Hopper, T., & Bayles, K.A. (2008). Management of neurogenic communication disorders associated with dementia. In R.Chapey (ed.), Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders (pp. 988-1003). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Hoffmann, I., Nemeth, D., Dye, C.D., Pákáski, M., Irinyi, T., & Kálmán, J. (2010). Temporal parameters of spontaneous speech in Alzheimer’s disease. International Journal of SpeechLanguage Pathology, 21(1), 29-34. Jack, C.R. Jr. Albert, M.S., Knopman, D.S., McKhann, G.M., Sperling, R.A., Carrilo, M.C., Thies, B., & Phelps, C.H. (2011). Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, 7(3), 257-262. Kolb, B., & Whishaw, I.Q. (2011). An introduction to brain and behaviour. New York: Worth Publishers. Lezak, M.D., Howieson, D.B., Loring, D.W., Hannay, J.H., & Fischer, J.S. (2004). Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press. Lindsay, J., Laurin, D., Verreault, R., Hébert, R., Helliwell, B., Hill, G.B., & McDowell, I. (2002). Risk factors for Alzheimer’s disease: A prospective analysis from the Canadian study of health and aging. American Journal of Epidemiology, 158(5), 445-453. Maki, Y., Yamaguchi, T., Koeda, T., & Yamaguchi, H. (2012). Communicative competence in Alzheimer’s disease: Metaphor and sarcasm comprehension. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 28(1), 69-74. Manouilidou, C., Almeida, R.G. de, Schwartz, G., & Nair, N.P.V. (2009). Thematic roles in Alzheimer’s disease: Hierarchy violations in psychological predicates. Journal of Neurolinguistics, 22, 167-186. McKhann, G., Drachman, D., Folstein, M., Katzman, Price, D.,& Stadlam, E.M. (1984). Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease. Neurology, 34, 939-944.

84


McKhann, G.M., Knopman, D.S., Chertknow, H., Hyman, B.T., Jack, C.R. Jr., Kawas, C.H., Klunk, W.E., Koroshetz, W.J., Manly, J.J., Mayeux, R., Mohs, R.C., Morris, J.C., Rossor, M.N., Scheltens, P., Carillo, M.C., Thies, B., Weintraub, S., & Phelps, C.H. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup. Alzheimer’s & Dementia, 7(3), 263-269. Medina, J., Norise, C., Faseyitan, O., Branch Coslett, H., Turkeltaub, P.E., & Hamilton, R.H. (2012). Finding the right words: Transcranial magnetic stimulation improves discourse productivity in non-fluent aphasia after stroke. Aphasiology, 26(1), 1153-1168. Mega, M.S., Cummings, J.L., Fiorello, T., & Gornbein, J. (1996). The spectrum of behavioral changes in Alzheimer’s disease. Neurology, 46, 130-135. Mickes, L., Wixted, J.T., Fennema-Nostestine, C., Galasko, D., Bondi, M.W., Thal, L.J., & Salmon, D.P. (2007). Progressive impairment on neuropsychological tasks in a longitudinal study of preclinical Alzheimer’s disease. Neuropsychology, 21(6), 696-705. Morris, J.C., Storandt, M., Miller, P., McKeel, D.W., Pric, J.L., Rubin, E.H., Berg, L. (2001). Mild cognitive impairment represents early-stage Alzheimer disease. Archives of Neurology, 58, 397-405. Murdoch, B.E. (2010). Acquired speech and language disorders. Neuroanatomical and functional neurological approach. Chichester: John Wiley & sons Ltd. National Institute on Aging (2011). Alzheimer’s disease: Unraveling the mystery. Gedownload op 27 april 2014, van: http://www.nia.nih.gov/sites/default/files/alzheimers_disease_unraveling_the_mystery_0.pdf Nicholas, L.E., & Brookshire, R.H. (1992). A system for scoring main concepts in the discourse of non-brain-damaged and aphasic speakers. Clinical Aphasiology, 21, 87-99. Nicholas, L.E., & Brookshire, R.H. (1993). A system for quantifying the informativeness and efficiency of the connected speech of adults with aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 36, 338-350. Nicholas, L.E., & Brookshire, R.H. (1994). Test-retest stabilityof measures of connected speech in aphasia. Clinical Aphasiology, 22, 119-133. Nijboer, T., & Heutink, J. (2012). Visuele waarneming. In R. Kessels & Eling, P. (Eds.), Klinische Neuropsychologie (pp. 149-171). Amsterdam: Boom.

85


Oelschlaeger, M.L., & Thorne, J.C. (1999). Application of the correct information unit analysis tot the naturally occuring conversation of a person with aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 42, 636-648. Paula, J.J. de, Bertola, L., Nicolato, R., Nunes de Moreas, E., & Fernandes Malloy-Diniz, L. (2012). Evaluating language comprehension in Alzheimer’s disease: The use of the token test. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 70(6), 435-440. Pekkala, S., Wiener, D., Himali, J.J., Beiser, A.S., Obler, L.K., Liu, Y., McKee, A., Auerbach, S., Seshadri, S., Wolf, P.A., & Au, R. (2013). Lexical retrieval in discourse: An early indicator of Alzheimer’s dementia. Clinical Linguistics and Phonetics, 27(12), 905-921. Perry, R.J., & Hodges, J.R. (1999). Attention and executive deficits in Alzheimer’s disease. A critical review. Brain, 122, 383-404. Perry, R.J., Watson, P., & Hodges, J.R. (2000). The nature and staging of attention dysfunction in (minimal and mild) Alzheimer’s disease: relationship to episodic and semantic memory. Neuropsychologia, 38, 252-271. Peters, F., Majerus, S., Collette, F., Degueldre, C., Del Foire, G., Laureys, S., Moonen, G., & Salmon, E. (2009). Neural substrates of phonological and lexicosemantic representations in Alzheimer’s disease. Human Brain Mapping, 30, 185-199. Petersen, R.C., Stevens, J.C., Ganguli, M., Tangalos, E.G., Cummings, J.L., & DeKosky, S.T. (2001). Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology, 56, 1133-1142. Poletti, M., Nuti, A., Cipriani, G., & Bonuccelli, U. (2013). Behavioral and psychological symptoms of dementia: Factor analysis and relationship with cognitive impairment. European Neurology, 69, 76-82. Price, C.C., & Grossman, M. (2005). Verb agreements during on-line sentence processing in Alzheimer’s disease and frontotemporal dementia. Brain and Language, 94, 217-232. Quental, N.B., Brucki, S.M., & Bueno, O.F. (2013). Visuospatial function in early Alzheimer’s disease – the use of the Visual Object and Space Perception (VOSP) battery. Plos One, 8(7), 1-7. Rietveld, T., & Hout, R. van (2005). Statistics in language research: Analysis of variance. Berlijn: Mouton de Gruyter.

86


Rosen, W.G., Mohs, R.C., & Davis, K.L. (1984). A new rating scale for Alzheimer’s disease. American Journal of Psychiatry, 141(11), 1356-1364. Sacco, G., Joumier, V., Darmon, N., Dechamps, A., Derreumaux, A., Lee, J. –H., Piano, J., Bordone, N., Konig, A., Teboul, B., David, R., Guerin, O., Bremond, F., Robert, P. (2012). Detection of activities of daily living impairment in Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment using information and communication technology. Clinical Interventions in Aging, 7, 539-549. Savundranayagam, M.Y., Hmmert, M.L., & Montgomery, R.J.V. (2005). Investigating the effects of communication problems on caregiver burden. Journal of Gerontology: SOCIAL SCIENCES, 60B(1), S48-S55. Schecker, M. (2010). Pragmatische Sprachstörungen bei Alzheimer-Demenz. Sprache Stimme Gehör, 34(2), 63-72. Schryver, J. de, Haeseryn, W., & Rutten, G. (2007). Handboek Spraakkunst. Mechelen: Plantyn. Schroots, J.J.F. (2002). Handboek psychologie van de volwassen ontwikkeling & veroudering. Assen: Koninklijke van Gorcum BV. Sperling, R.A., Aisen, P.S.,Beckett, L.A., Bennett, D.A., Craft, S., Fagan, A.M., Iwatsubo, T., Jack, C.R., Kaye, J., Montine, T.J., Park, D.C., Reiman, E.M., Rowe, C.C., Siemers, E., Stern, Y., Yaffe, K., Schwam, E., & Xu, Y. (2010).Cognition and function in Alzheimer’s disease: Identifying the transitions from moderate to severe disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 29, 309-316. Stopford, C.L., Snowden, J.S., Thompson, J.C., & Neary, D. (2008). Variability in cognitive presentation of Alzheimer’s disease. Cortex, 44, 185-195. Sybesma, R. (2002). Syntaxis: een generatieve inleiding. Bussum: Coutinho. Taler, V., & Phillips, N.A. (2008). Language performance in Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment: A comparative review. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 30(5), 501-556. Tsantali, E., Economidis, D., & Tsolaki, M. (2013). Could language deficits really differentiate mild cognitive impairment (MCI) from mild Alzheimer’s disease? Archives of Gerontology and Geriatrics, 57, 263-270.

87


Viña, J. & Lloret, A. (2010). Why women have more Alzheimer’s disease than men: Gender and mitochondrial toxicity of amyloid-β peptide. Journal of Alzheimer’s Disease, 20,527-533. Visch-Brink, E.G., Rhee-Themme, W. van, Rietveld, T., Krulder, J.W.M., Harskamp, F. van, & Cammen, T.J.M. van der (2009). Improvement of spontaneous speech in early stage Alzheimer’s disease with rivastigmine. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 13(1), 34-38. Weintraub, D., Somogyi, M., & Meng, X. (2011). Rivastigmine in Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease dementia: An ADAS-Cog factor analysis. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 26(6), 443-449. Wierenga, C.E., Stricker, N.H., McCaules, A., Simmons, A., Jak, A.J., Chang, Y.-L., Nation, D.A., Bangen, K.J., Salmon, D.P., & Bondi, M.W. (2011). Altered brain response for semantic knowledge in Alzheimer’s disease. Neuropsychologia, 49, 392-404. Wijnen, F., Ewijk, L. van & Eling, P. (2012). Taal. In R. Kessels & Eling, P. (Eds.), Klinische Neuropsychologie (pp. 219-243). Amsterdam: Boom. Winblad, B., Palmer, K., Kivipelto, M., Jelic, V., Fratiglioni, L., Wahlund, L.-O., Nordberg, A., Bäckman, L., Albert, M., Almkvist, O., Arai, H., Basun, H., Blennow, K., Leon, M. de, Decarli, C., Erkinjuntti, T., Giacobini, E., Grafe, C., Hardy, J., Jack, C., Jorm, A., Ritchie, K., Duijn, C. van, Visser, P., & Petersen, R.C. (2004). Mild cognitive impairment: Beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. Journal of Internal Medicine, 256, 240-246. Winblad, B., Cummings, J., Andreasen, N., Grossberg, G., Onorfj, M., Sasowsky, C., Zechner, S., Nagel, J., & Lane, R. (2007). A six-month double-blind, randomized, placebocontrolled study of a transdermal patch in Alzheimer’s disease: Rivastigmine patch versus capsule. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 457-467. Wenk, G.L. (2003). Neuropathologic changes in Alzheimer’s disease. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 7-10. Yu, L., Boyle, P.A., Leurgans, S., Schneider, J.A., & Bennett, D.A. (2014). Disentangling the effects of age and APOE on neuropathology and late life cognitive decline. Neurobiology of Aging, 35, 819-26. Zimbardo, P.G., Johnson, R.L., & McCann, V. (2009). Psychologie, een inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux. .

88


6. Bijlagen 6.2.

Bijlage I: Regelsysteem voor het scoren van hoofdconcepten

Regelsysteem voor het scoren van hoofdconcepten van Cookie Theft Picture Volgens Ahmed et al. (2013) en Croisile et al. (1996), zijn er drie subjecten, twee locaties, elf objecten en zeven acties/houdingen die de hoofdconcepten vormen van de Cookie Theft Picture (CTP). In Tabel 1 zijn de Engelse concepten weergegeven en in Tabel 2 zijn de Nederlandse vertalingen van deze concepten weergegeven: Tabel 1. Engelse informatie-eenheden en componentcategorieën van de Cookie Theft Picture

Subjecten

Objecten

Acties/houdingen

Locaties

Boy

Cookie

Boy taking or

Kitchen

stealing Girl

Jar

Boy or stool falling

Exterior, seen through the window

Woman/mother

Stool

Woman drying or washing dishes/plate

Sink

Water overflowing or spilling

Plate

Action preformed by the girl

Dishcloth

Woman unconcerned by the overflowing

Water

Woman indifferent to the children

Window Cupboard Dishes curtains

89


Tabel 2. Nederlandse informatie-eenheden en componentcategorieën van de Cookie Theft Picture

Subjecten

Objecten

Acties/houdingen

Locaties

Jongen

Koekje

Jongen pakt of steelt

Keuken

Meisje

Pot

Jongen of kruk valt

Buiten, wat gezien kan worden door het raam

Moeder

Kruk

Vrouw droogt of wast de afwas/bord af

Gootsteen

Water stroomt over/wordt gemorst

Bord

Acties uitgevoerd door het meisje

Theedoek/ vaatdoek

Vrouw onbekommerd over de overstroming

Water

Vrouw onverschillig ten opzichte van de kinderen

Raam Kast Afwas Gordijnen

Instructie:    

Arceer de subjecten geel Arceer de objecten groen Arceer de acties/houdingen blauw Arceer de locaties paars

Regel 1: De informatie-eenheden hoeven niet per definitie uitgedrukt te worden door middel van de woorden in Tabel 2. Bijvoorbeeld, het concept afwas kan ook uitgedrukt worden met het woord vaat. Of meisje kan ook uitgedrukt worden door de woorden zus of zusje te gebruiken. Zolang de proefpersoon refereert naar concepten die gelijk zijn aan de concepten uitdrukt in Tabel 2, dan mogen deze woorden meegeteld worden als hoofdconcepten: 1. vaat, afwas, etcetera 90


2. 3. 4. 5. 6.

gootsteen, afwasbak, wasbak, aanrechtbak, etcetera kastje, keukenkastje, etcetera kruk, stoel, trap, driepoot, etcetera vallen, omvallen, omkukelen, etcetera koektrommel, trommel, blik, cookie jar, etcetera

Regel 2: Tel elke informatie-eenheid in de beschrijving van de CTP maar één keer mee. Het gaat er namelijk om hoeveel van de informatie-eenheden er worden uitgedrukt door een proefpersoon. Ook wanneer er andere benamingen worden gebruikt om hetzelfde concept aan te duiden, tel deze slechts één keer mee. In de onderstaande voorbeelden mogen de dikgedrukte woorden WEL meegeteld worden als informatie-eenheid en de onderstreepte woorden NIET: 1. 2. 3. 4.

Daar wordt de vaat gedaan. Moeder is bezig met de afwas. De jongen pakt een trommel, een koektrommel. Het meisje, het zusje, staat te wachten op een koekje. Het water stroomt over. De gootsteen loopt over.

Regel 3: Bij informatie-eenheden met betrekking tot de componentcategorie Acties/houdingen moet uit de context duidelijk op te maken zijn wie of wat de actie uitvoert of houding aanneemt. Wanneer er gebruik gemaakt wordt van pronomina als zij, hij, hun etcetera, moet er eerst door de proefpersoon een duidelijke referent voor deze pronomina gegeven zijn zoals: jongen, moeder, meisje, etcetera. Wanneer dit niet het geval is, tel de acties dan NIET mee. In de onderstaande voorbeelden mogen de dikgedrukte acties NIET meegeteld worden als actie: 1. Hij valt van de kruk (geldt wanneer er geen duidelijke referent is gegeven voor ‘hij’). 2. Er wordt afgewassen (het is niet duidelijk wie de actie uitvoert). 3. Zij staat met haar hand omhoog (geldt wanneer er geen duidelijke referent is gegeven voor ‘zij’). 4. Was met de gedachten ergens anders (er is geen duidelijke referent, het is niet duidelijk wie er met de gedachten ergens anders was). Er zijn vaak meerdere manieren om een actie/houding uit te drukken. De acties/houdingen die worden uitgedrukt hoeven niet per se strikt overeen te komen met hoe ze in Tabel 2 zijn beschreven, zolang maar wel duidelijk is dat ze hetzelfde concept, de actie of houding, uitdrukken en dat het subject hierbij klopt:

91


1. De moeder is bezig met de afwas (bezig met de afwas staat ongeveer gelijk aan afwassen, dus mag meegeteld worden als actie). 2. De jongen haalt koekjes uit de trommel (haalt koekjes uit de trommel staat ongeveer gelijk aan pakken, dus mag meegeteld worden als actie). 3. De gootsteen loopt over (in feite wordt hiermee dezelfde actie uitgedrukt als met het water loopt over). 4. Het krukje valt om (met vallen, omvallen wordt dezelfde actie uitgedrukt). Wel geldt dat het gebruikte subject bij een actie of houding overeen moet komen de subjecten die gegeven zijn bij de acties/houdingen in Tabel 2. Wanneer dit niet het geval is, dan mogen deze acties/houdingen niet meegeteld worden als hoofdconcept (de dikgedrukte woorden mogen NIET meegeteld worden): 1. De kinderen stelen koekjes (klopt niet, enkel het jongetje steelt koekjes). 2. Het meisje valt van het krukje (klopt niet, enkel het jongetje valt van het krukje).

Regel 4: Acties/houdingen met betrekking tot de onverschilligheid van de vrouw ten opzichte van de kinderen en de overstroming kunnen op verschillende manieren worden uitgedrukt: 1. 2. 3. 4.

De vrouw staat in gedachten. Moeders heeft het niet in de gaten. De moeder let niet goed op. Moeder ziet het niet.

Regel 5: Voorbeelden van locaties die vanuit het raam gezien worden zijn: tuin, perkje, grasveld, schuur, etcetera. Wederom geldt dat slechts één locatie die vanuit het raam gezien kan worden meegeteld mag worden in de telling van de informatie-eenheden. Ook het adverbium buiten mag als informatie-eenheid gescoord worden.

92


6.2 Bijlage II: Voorbeeld transcript hoofdconceptenanalyse

Instructie Arceer de volgende informatie eenheden met de volgende kleuren:    

Subjecten Objecten Acties/houdingen Locaties

Het transcript: Het is een keuken hè, daar zijn ze aan het afdrogen. En daar eh vergeet men de kraan dicht te draaien, en een beetje erg hard, en dan eh loopt de gootsteen over en die hebben ze waarschijnlijk dicht gedaan en het water loopt de keuken in. Ja. En de kinderen die zijn eh, die pikken een koekje, proberen ze uit de kast te halen en dat knaapje dat staat dan op zo’n hoog eh stoeltje, en die eh, ja die gaat onderuit. Het meisje wil een koekje eh van m krijgen enzovoorts enzovoort. En de keuken loopt onder water.

93


6.3 Bijlage III: Regelsysteem voor het scoren van correct information units (CIU’s)

Regelsysteem voor het scoren van correct information units (CIU’s) Bij een CIU-analyse moeten de volgende drie elementen gemeten worden: 1. Aantal woorden per minuut 2. Aantal CIU’s per minuut 3. Percentage CIU’s (%CIU), de berekening die hierbij gebruikt wordt: %CIU’s = (totaal aantal CIU’s/totaal aantal woorden) * 100 Nicholas en Brookshire (1993) hebben een regelsysteem ontwikkeld voor het scoren en tellen van woorden en CIU’s. Voordat er bepaald wordt welke woorden als woord en/of als CIU meegeteld worden, moeten eerst alle uitingen van proefpersoon die voorafgaande aan de taak of na de taak gegeven zijn, verwijderd worden. Datzelfde geldt voor uitingen die aangeven dat de proefpersoon klaar is om te beginnen met de taak of dat hij klaar is met de taak. Voorbeelden van dit soort uitingen zijn:      

Ik hoop dat ik me kan herinneren hoe ik het de vorige keer deed. Ik ben klaar om te beginnen. Dat is alles wat ik weet. Dit is het einde. Meer kan ik niet vertellen. Dat lijkt op hoe de zondagen er bij ons uitzien.

De volgende beginuitingen van een proefpersoon worden wel meegenomen in de telling van het aantal woorden:    

Op het eerste plaatje is een boze man te zien. Om te beginnen, er staat een jongen op een stoel. Oke, er zit een man in de boom. Goed, het is een plaatje van een verjaardag.

Onthoud, commentaar van de proefpersoon op het eigen presteren en op de taak gedurende de afname van de taak mag niet meegeteld worden. Zie voor meer informatie hierover sectie 1.2.2. Streep het commentaar of de uitingen voorafgaande aan de taak of na de taak weg. Het regelsysteem van Nicholas en Brookshire (1993) ziet er als volgt uit: 1. HET TELLEN VAN WOORDEN 94


Definitie: wil een woord als woord meegeteld worden, dan moet het woord begrijpelijk zijn in de context voor iemand die bekend is met de afbeelding(en) of het onderwerp dat besproken wordt. Het begrip ‘context’ refereert hier naar wat een beoordelaar zelf weet over het onderwerp of de afbeelding(en) en wat de beoordelaar weet op basis van de voorgaande uitingen van de proefpersoon. De gebruikte woorden hoeven niet relevant, informatief of accuraat te zijn in relatie tot de bediscussieerde afbeelding(en) of het onderwerp, willen ze als woord meegeteld worden. Instructie: streep de woorden die niet meegeteld mogen worden als woord weg, door er bijvoorbeeld een rood kruis doorheen te zetten. Of gebruik de methode van Edmonds (2013), waarbij woorden gemarkeerd worden als woord door [woord] achter het woord te plaatsen: Hij[woord] is[woord] jarig[woord].

De regels voor het tellen van woorden:

1.1.

Tel het volgende NIET mee als woord Binnen deze sectie mag alles wat dikgedrukt is NIET meegeteld worden als woord.

1.1.1. Woorden, of gedeeltes van woorden die niet begrijpelijk zijn in de context voor iemand die bekend is met de bediscussieerde afbeelding(en) of het onderwerp: 

Hij ging naar de flarp.



Dat lijkt op een klor.



Ik heb een kn..ko..ko..knoop.

1.1.2. Opvullingen (fillers) die bestaan uit non-woorden, zoals uhm, ehm, uh, um, er. Zie sectie 1.2.3 voor de regels voor het meetellen, dan wel niet meetellen van fillers en informele termen.

1.1.3. Commentaar dat door een persoon geleverd wordt op de taak of eigen prestaties en het delen van zijn eigen ervaringen: 

Ik vind het moeilijk. 95




Ik kan even niet op het woord komen.



Nee, volgens mij zeg ik het verkeerd.



Dat deed ik vroeger ook altijd.

1.1.4. Tussenwerpsels zoals hopla, oh,hm, woeps, bah, jasses, gefeliciteerd, proost, hallo, nou, ja, nee, oke en doei.

1.2.

Tel het volgende WEL mee als woord Binnen deze sectie moet alles wat dikgedrukt is WEL meegeteld worden als woord.

1.2.1. Alle woorden die begrijpelijk zijn in de context. Hieronder vallen ook woorden die substituties, omissies, toevoegingen en vervormingen van klanken bevatten, maar hierdoor nog wel begrijpelijk zijn in de context: boelm in plaats van bloem. Als de incorrecte productie leidt tot een ander, bestaand woord dat niet het doelwoord is, dan moet deze alsnog meegeteld worden als woord: roes in plaats van roos.

1.2.2. Woorden en zinnen die ter opvulling worden gebruikt, zoals: weet je wel, ik denk en ik bedoel. Non-woorden die ter opvulling worden gebruikt (zie sectie 1.1.2.), mogen niet meegeteld worden als woord.

1.2.3. Informele termen als uh-huh (bij het geven van een bevestiging), un-uh (bij het uitdrukken van negatie), nope en jep moeten meegeteld worden.

1.2.4. Samentrekkingen of simplificaties van woorden zoals: aant (aan + het), gaanie (gaat + niet), das (dat is), tis (dat is), zo’n (zo een) en ’s avonds (des avonds)

1.2.5. Alle woorden die met een koppelteken zijn geschreven, zoals: niet-roker, layout, sms-bericht (bestaan allemaal uit 2 woorden)

1.2.6. Telwoorden: achttien (1 woord), zeshonderddrieëntachtigduizend (1 woord), achtentachtigduizend honderdachttien (2 woorden), zestien miljoen (2 woorden)

96


1.2.7. Samenstellingen worden als één woord geteld: bloembak, vissenkom, groenteboer.

1.2.8. Elk woord in eigennamen wordt als één woord geteld: Radboud Universiteit Nijmegen (3 woorden), Jan Post (2 woorden), St. Maartenskliniek (2 woorden).

1.2.9. Acroniemen worden geteld als één woord: NAVO, ANWB, FAQ

2. HET TELLEN VAN CORRECT INFORMATION UNITS (CIU’S) Definitie: Een correct information unit wordt gezien als een woord dat te begrijpen is met betrekking tot de context, accuraat en relevant is in relatie met de afbeelding(en) of onderwerp(en) en informatie verstrekt over de inhoud van de afbeelding(en) of onderwerp(en). De woorden hoeven niet grammaticaal correct gebruikt te worden willen ze meegerekend kunnen worden als CIU. Elke CIU bestaat slechts uit één woord. Een woord moet sowieso als woord meegeteld zijn, wil het een CIU kunnen zijn, zie sectie 1.0 Het tellen van woorden.

Instructie: Streep de woorden die niet als CIU meegerekend mogen worden door. Of gebruik de methode van Edmonds (2013), waarbij CIU’s gemarkeerd worden als CIU’s door [CIU] achter de woordcode te plaatsen: Hij[woord][CIU] is[woord][CIU] jarig[woord][CIU].

Regels voor het tellen van CIU’s 2.1.

Tel het volgende NIET mee als CIU Alle woorden die binnen deze sectie dikgedrukt zijn, mogen niet meegeteld worden als CIU. Woorden die onderstreept zijn, moeten wel als CIU meegeteld worden.

2.1.1. Woorden die niet op een accurate wijze weergeven wat er op de afbeelding(en) wordt afgebeeld of niet accuraat zijn in relatie met het bediscussieerde onderwerp. Voorbeelden hiervan zijn: het gebruik van incorrecte benamingen, incorrecte pronomina, incorrecte acties en incorrecte aantallen. Wanneer er sprake is van regionaal taalgebruik, dan wordt dat betreffende woord ook meegeteld als CIU. Als het foutief gebruik van grammatica leidt tot misverstanden of onzekerheden over de betekenis van het woord, dan mag deze niet 97


meegerekend worden als CIU. Zie sectie 3.1.2 voor voorbeelden van grammaticaal incorrecte woorden die wel meegeteld worden als CIU’s): 

Het meisje rijdt paard (geldt wanneer er op een afbeelding een meisje met haar paard is te zien, maar ze rijdt (nog) niet op het paard).



Het meisje staat op een ladder en ze valt (geldt wanneer er op afbeelding is een jongen is te zien die op een stoel staat. Hij wankelt erg maar is (nog) niet gevallen).



De mannen en vrouwen eten (geldt wanneer er op een afbeelding alleen één man en één vrouw te zien zijn die eten).

Wanneer de situatie zich voordoet dat er op een afbeelding meerdere personen betrokken zijn bij een actie, maar er door de proefpersoon maar één persoon genoemd wordt, dan wordt dit wel meegeteld als CIU: 

De jongen eet (geldt wanneer de afbeelding een jongen en een meisje laat zien die aan het eten zijn).

2.1.2. Pogingen tot het verbeteren van versprekingen, met uitzondering van de laatste poging: 

Hij eet kam… sam …jam.



Hij geeft zijn vrouw een soos.. roos.

2.1.3. Correcties, dead ends en false starts waarbij de proefpersoon begint met een uiting maar deze of corrigeert of incompleet laat waardoor deze niet informatief is met betrekking tot de afbeelding(en) of het onderwerp: 

Mijn buurvr.. nee niet mijn buurvrouw.. mijn buurman.



Ik ben naar de dokter geweest, nee ik bedoel de tandarts.

Wanneer een uiting incompleet is maar wel wat informatie bevat over de afbeelding(en) of het onderwerp, dan tel je deze informatie wel mee als CIU. Bijvoorbeeld: 

Het keukenraam was….

In deze uiting, mogen de woorden “het keukenraam was“ als CIU’s meegeteld worden, mits ze voldoen aan de andere criteria uit deze sectie. Ondanks dat de uiting incompleet is, verschaffen de gebruikte woorden wel informatie over de afbeelding(en) of het besproken onderwerp. Woorden waarmee de proefpersoon onzekerheden of perceptuele veranderingen

98


ten opzicht van personages, gebeurtenissen of settings uitdrukt moeten ook als CIU’s gerekend worden als ze voldoen aan de andere criteria uit deze sectie: 

Haar vader of misschien haar buurman zat in de boom.



Gezien het aantal kaarsjes op de taart, moet hij vier jaar geworden zijn. Nee, er ligt nog een kaarsje op de tafel dus dan is hij vijf geworden.

2.1.4. Herhalingen van woorden of ideeën die geen nieuwe informatie toevoegen aan de uiting, niet noodzakelijk zijn voor samenhang of grammaticale correctheid binnen een uiting en niet met opzet zijn gebruikt om de betekenis van de uiting te versterken: 

De rode roos was rood.



Ik heb nieuwe schoenen. Mijn schoenen zijn nieuw.



Mijn moeder is de ramen aan het wassen schoonmaken.



Mijn moeder was heel boos en ik moest huilen. Mijn moeder was heel kwaad.

Er zijn echter wel een aantal uitzonderingen:  Als de herhaalde woorden zorgen voor samenhang tussen/binnen uitingen: “Ik ging naar de bloemist. De bloemist was dicht“.  Als de woorden die herhaald worden zorgen voor het versterken van de betekenis van een uiting: “De leraar was zeer, zeer tevreden” of “Mijn broer was blij, echt heel blij“.  Als de woorden die herhaald worden gebruikt worden om eerder gegeven informatie uit te breiden: “Hij gaf zijn vrouw een roos, een rode roos“ of “Er waren een paar mensen, een vrouw en een man“.

2.1.5. Een pronomen dat voor het eerst gebruikt worden maar waarvoor er geen ambigue referent is gegeven. Wanneer daaropvolgend weer hetzelfde pronomen wordt gebruikt voor dezelfde, ongespecificeerde en ambigue referent, dan wordt dat pronomen wel meegeteld als CIU. Weer geldt hiervoor dat er wel aan de andere criteria voldaan moet worden: 

Zij (er is geen referent) was de afwas aan het doen. Ik denk dat ze aan het dagdromen was.

99


Wanneer er sprake is van het gebruik van een inaccurate referent, maar het is wel duidelijk dat een gebruikt pronomen terugverwijst naar die specifieke referent, dan moet het pronomen geteld worden als CIU. Stel, op een afbeelding is te zien dat een hond van een verjaardagstaart heeft gesnoept, maar de spreker heeft het over een vos in plaats van een hond, dan wordt het pronomen dat terugverwijst naar vos, gezien als CIU maar het nomen vos niet: 

De vos (inaccurate referent) heeft van de taart gesnoept en hij verstopte zich onder de bank.

Wanneer, zoals bij regel 2.1.1 is aangegeven, er een incorrect subject wordt gebruikt, dan wordt het eerstvolgende pronomen dat naar dat foutieve subject verwijst NIET meegeteld als CIU: 

De kinderen (op de afbeelding is enkel te zien dat een jongetje een koekje uit de kast pakt) pakken een koekje uit de kast, zij (verwijst naar ‘kinderen’) gaan vallen.

2.1.6. Vage, niet-specifieke woorden of zinnen die niet per se noodzakelijk zijn voor de (grammaticale) compleetheid van een uiting. Ook geldt dat de proefpersoon voor deze woorden of zinnen geen duidelijke referent heeft gegeven, terwijl dit wel mogelijk is: 

De moeder droogt dingen af.



Hij gaf haar wat spul.



Hij deed iets op zijn brood.



Zij moest naar haar oma of iets in die richting.



Die jongen hier is aan het huilen.



Die moeder daar is aan het afwassen.



Er zit daar een kat en hier een hond.



De koekjes stonden daar.

Soms is het gebruik van vage, niet-specifieke woorden grammaticaal noodzakelijk en kunnen deze woorden niet vervangen worden voor specifiekere woorden. Wanneer dit het geval is, dan moeten ze wel meegeteld worden als CIU’s:

100




Daar is een jongen.



Hier komt de hond.

Ook is het mogelijk dat een onspecifiek woord vooraf wordt gegaan door een duidelijke referent, dan wordt het onspecifieke woord geteld als CIU:



De jongen opende het keukenkastje. De koekjes stonden daar (de referent is het keukenkastje).

2.1.7. Conjunctiewoorden die gebruikt worden ter opvulling en niet om samenhang aan te brengen tussen en binnen uitingen: 

Er is een man. Dan is er een vrouw en dan is er een kat.

Bij de onderstaande zinnen worden de conjunctiewoorden wel gebruikt om samenhang aan te brengen tussen en binnen uitingen, in dit geval moeten ze dus wel meegerekend worden als CIU’s: 

Als je naar mijn huis gaat zie je als eerste mijn woonkamer, dan mijn keuken en dan mijn badkamer.



Hij had dorst dus hij dronk een glas water.



Ze gaat eerst eten en dan naar de winkel.

2.1.8. Modificeerders, vaak in de vorm van adverbia of adverbiale bepalingen, die gebruikt worden ter opvulling of onnodig worden gebruik bij het beschrijven van personen, settings en gebeurtenissen die duidelijk zijn weergegeven. Voorbeelden van het gebruik van modificeerders die NIET als CIU gerekend mogen worden: 

Blijkbaar is dit een keuken (geldt wanneer er op een afbeelding duidelijk een keuken is te zien).



Het lijkt erop dat de man in de boom zit (geldt wanneer er op een afbeelding duidelijk een man te zien is die in een boom zit).



Klaarblijkelijk staat de jongen op de stoel (geldt wanneer er op een afbeelding duidelijk te zien is dat een jongen op een stoel staat).

101


Wanneer modificeerders gebruikt worden om onzekerheden te uiten over personen, settings en gebeurtenissen die ambigu zijn, dan moeten deze wel meegeteld worden als CIU’s:



Blijkbaar is dit een moeder en haar twee kinderen.



De moeder is waarschijnlijk aan het dagdromen.



Die man is misschien de vader van het meisje of misschien wel haar buurman.



Die man is of haar vader of haar buurman, maar welke van de twee weet ik niet.

2.1.9. Woorden en zinnen die gebruikt worden ter opvulling, zoals je weet wel, oke, ik bedoel, hoe dan ook. En tussenwerpsels wanneer deze geen informatie over de afbeelding(en) of onderwerp uitdrukken: oh, ojee, aha, hmm. Ook vragen die gebruikt worden om instemming te vragen of bevestiging zijn geen CIU’s: “Nou, dat ziet er niet best uit, toch?”

2.1.10. De conjunctie en mag nooit als een CIU geteld worden omdat het veelal wordt gebruikt ter opvulling en het lastig te onderscheiden is wanneer het ter opvulling wordt gebruikt of als voegwoord.

2.1.11. Commentaar dat geleverd wordt op de taak of uitingen die ter inleiding van een andere uiting fungeren en geen informatie verstrekken over de afbeelding(en) of het onderwerp en daarnaast ook niet nodig zijn om hetgeen wat de persoon uit wil drukken grammaticaal te maken: 

Wat zijn deze plaatjes slecht getekend.



Dit is wel moeilijk.



Nou, op het eerste plaatje.



Zoals ik hiervoor ook al heb gezegd, ze is aan het afwassen.

2.1.12. Commentaar op het eigen presteren of het mededelen van persoonlijke ervaringen door de proefpersoon: 

Ik kan niet op het woord komen.



Ik kan het niet zeggen.



Nee, dat klopt niet.



Mijn kinderen kwamen ook altijd in de problemen.

102




Mijn vrouw en ik hadden ook altijd dat soort ruzies.



Ze hebben ruzie, maar waarom weet ik niet.

Een aantal uitspraken die persoonlijke informatie bevatten kunnen soms passend zijn bij persoonlijke- en procedurele informatiebeschrijvingen. Wanneer dit het geval is, dan worden deze uitspraken wel meegerekend als CIU. Zie voor voorbeelden sectie 3.1.6, en zie voor voorbeelden van uitspraken die niet meegenomen mogen worden bij het tellen van woorden en CIU’s omdat ze voorafgaande of na de taak worden geuit: “Ik hoop dat ik me kan herinneren hoe ik het eerder altijd deed”, de eerste pagina van dit regelsysteem. 3.1.

Tel het volgende WEL mee als CIU (mits aan alle criteria voldaan wordt)

Binnen deze sectie moet alles wat dikgedrukt is, meegeteld worden als CIU 3.1.1. Alle woorden die begrijpelijk zijn in de context, accuraat en relevant zijn in relatie tot de afbeelding(en) of het onderwerp en ze moeten informatie verschaffen over de inhoud van de afbeelding(en) of het onderwerp. De woorden die hieronder vallen zijn (achter elke woordsoort staan voorbeelden genoemd): 

Nomina (hond, Joop, koekje)



Verba (gaan, vallen, zijn)



Pronomina (zij, hij, dat, die, wie, wat, alle)



Adjectieven (groene, mooi, koudste)



Adverbia (daar, wanneer, soms, nogal, bijna, aldus, misschien, niet)



Preposities (aan, achter, door, met, om, rond, van, wegens)



Artikelen (de, het, een)



Conjuncties (en, of , noch, dus, zonder, als, omdat)

Opmerking: het woord er (locatief: bijwoord van plaats, kwantitatief en presentatief: plaatsonderwerp) moet ook meegeteld worden als CIU

3.1.2. Zoals al eerder is aangegeven, hoeven woorden niet per se grammaticaal correct gebruikt te worden om als CIU meegerekend te worden. Dus woorden die de Nederlandse grammaticaregels schenden, bijvoorbeeld op het gebied van tijd, agreement tussen subject en predicaat, agreement tussen nomina en artikelen en het verkeerd gebruiken artikelen mogen als CIU gescoord worden. Daarnaast geldt ook dat wanneer er fouten worden gemaakt in het gebruik van enkelvoud, dan wel meervoud, deze woorden ook worden meegeteld als CIU, mits het foutief 103


gebruik niet leidt tot misverstanden of onzekerheden over de betekenis van het woord. Datzelfde geldt voor de bovengenoemde schendingen. In sectie 2.1.1. zijn voorbeelden genoemd van woorden die niet meegeteld mogen worden als CIU. 

De brandweermannen komt.



De paard is lief.



Het koor zingen goed.

3.1.3. Als de productie van een woord een ander Nederlands woord oplevert en dat woord is op te vatten als het doelwoord, dan moet dat woord ook als CIU gerekend worden: 

Hij staat op de school en deze wankelt (school i.p.v. stoel).

3.1.4. De laatste poging in een serie van pogingen om fouten in de uitspraak te corrigeren: 

Hij zoekt zijn beek… baak… boek.

3.1.5. Informele termen, zoals jep, uh-huh, un-uh, wanneer ze informatie over de inhoud van de afbeelding(en) of het onderwerp overbrengen: 

Hij zei “Uh-huh, dat doe ik wel even.“

3.1.6. Woorden die extra toegevoegd worden om bijvoorbeeld onzekerheden over personen, gebeurtenissen of settings uit te drukken. Voorwaarde hiervoor is wel dat deze woorden consistent moeten zijn met de situatie of gebeurtenissen die worden afgebeeld: 

Hij gaat zich bezeren en zijn moeder wordt dan boos.



Er zijn van die dagen waarop alles misgaat.



Moeders raken soms afgeleid en letten dan niet op.



Vroeg of laat zitten katten altijd vast in bomen.

Zie echter wel sectie 2.1.12 voor voorbeelden van commentaren bestaande uit extra toevoegingen over de situatie of gebeurtenis die wordt afgebeeld maar die niet meegeteld mogen worden als CIU’s. 104


3.1.7. Verba en hulpwerkwoorden (verba auxiliaire), zoals: zijn, hebben willen, gaan, blijven, worden, laten, doen, worden als aparte CIU’s gescoord. 

De moeder gaat boos worden (elk dikgedrukt woord is een CIU)

Het wil nog weleens voorkomen dat er de volgende constructie wordt gebruikt:  

Hij zit te denken. Zij zit te kijken.

Bij deze constructie is er spraken van te + infinitief, wanneer dit het geval is reken zowel het verbum als te mee als afzonderlijke CIU. Bij verba als ombrengen, overlopen, overstromen en nadenken waarbij er sprake is van een combinatie van een prepositie en een verbum, geldt dat wanneer beide elementen afzonderlijk van elkaar gerealiseerd worden, worden beide elementen als een aparte CIU geteld:  

Ik denk er nog even over na. De gootsteen stroomt over.

3.1.8. Samentrekkingen van woorden, waarbij geldt dat elk woord als aparte CIU gerekend moet worden 3.1.9. Elk woord in woorden dat met een koppelteken geschreven wordt.

105


6.4 Bijlage IV: Voorbeeld transcript CIU-analyse

Instructie:



[W]= woord



[CIU]= Correct Information Unit



Doorgestreept: uitingen voorafgaande aan de taak of na de taak; mogen niet meegeteld worden als [W] of [CIU]



Commentaar op de taak, het eigen presteren of het mededelen van eigen ervaringen: mag niet meegeteld worden als [W] en [CIU]



Totaal aantal woorden: 93



Totaal aantal CIU’s: 70



% CIU’s: (70/93)*100= 75.27%

Het transcript: Het[W][CIU] is[W] [CIU] een[W] [CIU] keuken[W] [CIU] hè[W], daar[W] [CIU] zijn[W] [CIU] ze[W]1 aan[W] [CIU] het[W] [CIU] afdrogen[W] [CIU]. En[W] daar[W] [CIU] eh vergeet[W] [CIU] men[W] [CIU] 2 de[W] kraan[W] [CIU] dicht[W] [CIU] te[W] [CIU] draaien[W] [CIU], en[W] een [W] beetje[W] erg[W] hard[W]3, en[W] dan[W] [CIU] eh loopt[W] [CIU] de [W] [CIU] gootsteen[W] [CIU] over[W] [CIU] en[W] die[W] [CIU] hebben[W] [CIU] ze[W] [CIU] waarschijnlijk[W] [CIU] dicht[W] [CIU] gedaan[W] [CIU] en[W] het[W] [CIU] water[W] [CIU] loopt[W] [CIU] de[W] [CIU] keuken[W] [CIU] in[W] [CIU]. Ja. En[W] de[W] [CIU] kinderen[W] [CIU]4 die[W] [CIU] zijn[W] eh, die[W] pikken[W] [CIU] een[W] [CIU] koekje[W] [CIU], proberen[W] [CIU] ze[W]5 uit[W] [CIU] de[W] [CIU] kast[W] [CIU] te [W] [CIU] halen[W] [CIU] en[W] dat[W] [CIU] knaapje[W] [CIU] dat[W] [CIU] staat[W] [CIU] dan[W] op[W] [CIU] zo[W] 6[CIU]’n[W] [CIU] hoog[W] [CIU] eh stoeltje[W] [CIU], en[W] die[W] eh, ja die[W] [CIU] gaat[W] [CIU] onderuit[W] [CIU]. Het[W] [CIU] meisje[W] [CIU] wil[W] [CIU] een[W] [CIU] koekje[W] [CIU] eh van[W] [CIU] m[W] [CIU] krijgen[W] [CIU] enzovoorts[W] 1

Er wordt geen duidelijke referent voor ‘ze’ gegeven, regel 2.1.5 Met ‘men‘ wordt dezelfde ongespecificeerde referent aangeduid als met ‘ze‘, daarom ‘men’ wel CIU, regel 2.1.5 3 Onduidelijke uiting 4 Letterlijk gezien pikt alleen het jongetje een koekje, maar deze uiting vormt wel een duidelijke beschrijving van de Cookie Theft Picture 5 Verwijst naar incorrect nomen, dus geen CIU, zie regel 2.1.5 6 Op te vatten als ‘zo een‘, bestaat dus uit twee woorden en twee CIU’s 2

106


enzovoort[W]. En[W] de[W] [CIU] keuken[W] [CIU] loopt[W] [CIU] onder[W] [CIU] water[W] [CIU]

107


6.5 Bijlage V: Grafieken hoofdconceptenanalyse controlegroep

6.5.1

Aantal geproduceerde subjecten per proefpersoon per meetmoment

3,5

Aantal geproduceerde subjecten

3

2,5

2 Subjecten T1

1,5

Subjecten T2 1

0,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Controlegroep

Noot: van proefpersoon 24 ontbreken de data van het tweede meetmoment (subjecten T2)

108


6.5.2

Aantal geproduceerde objecten per proefpersoon per meetmoment

7

Aantal geproduceerde objecten

6

5

4 Objecten T1

3

Objecten T2 2

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Controlegroep

Noot: van proefpersoon 24 ontbreken de data van het tweede meetmoment (Objecten T2)

109


6.5.3

Aantal geproduceerde acties/houdingen per proefpersoon per meetmoment

Aantal geproduceerde acties/houdingen

7

6

5

4

3

Acties/houdingen T1

2

Acties/houdingen T2

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Controlegroep

Noot: van proefpersoon 24 ontbreken de data van het tweede meetmoment (Acties/houdingen T2)

110


6.5.4

Aantal geproduceerde locaties per proefpersoon per meetmoment

Aantal geproduceerde locaties

2,5

2

1,5

Locaties T1 1

Locaties T2

0,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Controlegroep

Noot: van proefpersoon 24 ontbreken de data van het tweede meetmoment (Locaties T2)

111


6.6 Bijlage VI: Grafieken CIU-analyse controlegroep 6.6.1 Totaal aantal geproduceerde woorden per proefpersoon per meetmoment

Totaal aantal geproduceerde woorden

300

250

200

Totaal aantal woorden T1 150 Totaal aantal woorden T2

100

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Controlegroep

Noot: van proefpersoon 24 ontbreken de data van het tweede meetmoment (Totaal aantal woorden T2)

112


6.6.2 Totaal aantal geproduceerde CIU’s per proefpersoon per meetmoment

160

Totaal aantal geproduceerde CIU's

140 120 100 80

Totaal aantal CIU's T1

60


40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Controlegroep

Noot: van proefpersoon 24 ontbreken de data van het tweede meetmoment (Totaal aantal CIU’s T2)

113


6.6.3

Percentage CIU’s per proefpersoon per meetmoment

Percentage geproduceerde CIU's (%)

100 90 80 70 60 50

%CIU T1

40

%CIU T2

30 20 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Controlegroep

Noot: van proefpersoon 24 ontbreken de data van het tweede meetmoment (%CIU’s T2)

114


6.6.4

Commentaar (in woorden) per proefpersoon per meetmoment

180

Commentaar ( aantal woorden)

160 140 120 100 Commentaar T1

80

Commentaar T2 60

40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Controlegroep

Noot: van proefpersoon 24 ontbreken de data van het tweede meetmoment (Commentaar T2)

115


6.7 Bijlage VII: Grafieken CIU-analyse Alzheimer dementiepatiënten 6.7.1 Totaal aantal gerealiseerde woorden per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment

Totaal aanal geproduceerde woorden

300

250

200 Totaal aantal woorden T1

150

Totaal aantal woorden T2

100

50


116


6.7.2 Totaal aantal geproduceerde CIU’s per Alzheimer dementiepatiënt per meetmoment

160

Totaal aantal geproduceerde CIU's

140 120 100 80


60


40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Alzheimer dementiepatiënten

117


6.8 Bijlage VIII: Overzicht verschillen percentage CIU’s (%CIU’s) op T1 en T2 van de Alzheimer dementiepatiënten Alzheimer dementiepatiënten (N=29) Proefpersoon

% CIU’s (T1) (in %)

% CIU’s (T2) (in %)

Verschil % CIU’s T1 en T2 (in %)

1

50.85

91.89 +41.04

2

75.47

45.83 -29.64

3

38.78

68.57 +29.79

4

75.27

76.39 +1.12

5

60.66

71.93 +11.27

6

72.81

62.6 -10.21

7

53.9

59.42 +5.52

8

32.5

27.54 -4.96

9

94.44

45.16 -49.28

10

76.92

43.4 -33.52

11

59.49

12

47.25

13

70.79

72.62 +1.83

14

59.52

71.88 +12.36

15

82.61

80.56 -2.05

16

41.86

67.57 +25.71

17

71.29

63.04 -8.25

18

47.02

54.34 +7.32

19

63.04

78.35 +15.31

20

76.92

91.23 +14.31

21

60.87

45.45 -15.42

22

91.11

76.77 -14.34

23

84.48

55.21 -29.27

24

65.28

61.47 -3.81

25

65.57

66.25 +0.68

26

74.07

48.44 - 25.63

27

70.45

57.75 -12.70

28

73.02

81.54 +8.52

29

60.22

51.52 -8.70

55.96 -3.53 87.5 +40.25

Noot: ‘ + ‘ staat voor vooruitgang op T2 ten opzichte van T1 en ‘ – ‘ staat voor achteruitgang op T2 ten opzichte van T1

118


6.9 Bijlage IX: Overzicht verschillen percentage CIU’s (%CIU’s) op T1 en T2 van de controlegroep Controlegroep (N=30) Proefpersoon nr.

% CIU’s (T1) (in %)

% CIU’s (T2) (in %)

Verschil % CIU’s T1 en T2 (in %)

1

67.53

59.65 -7.88

2

56

55.07 -0.93

3

73.79

60.49 -13.30

4

77.03

60.38 -16.65

5

35.29

30.65 -4.64

6

88

7

41.03

40.79 -0.24

8

69.77

85.53 +15.76

9

51.35

84.31 +32.96

10

44.36

36.67 -7.69

11

66.15

55.24 10.91

12

64.71

47.83 -16.88

13

50.68

79.58 +28.90

14

59.15

42.59 -16.56

15

30.4

50.72 +20.32

16

80.39

50 -30.39

17

35.8

17.5 -18.30

18

74.42

56.6 -17.82

19

59.57

72.09 +12.52

20

44.12

69.62 +25.50

21

39.81

37.21 -2.60

22

65.96

59.46 -6.50

23

43.08

61.54 +18.46

24

68.32

Niet bekend Niet bekend

25

72.29

80.77 +8.48

26

77.59

63.79 -13.80

27

53.62

61.84 +8.22

28

54.96

57.45 +2.49

29

71.64

71.43 -0.21

30

85.07

67.44 -20.56

68.5 -16.57

119


Opmerking: ‘ + ‘ staat voor vooruitgang op T2 ten opzichte van T1 en ‘ – ‘ staat voor achteruitgang op T2 ten opzichte van T1

120

De invloed van rivastigmine op gebonden spontane taal van patiënten met een Alzheimer dementie

Recommend Documents