De invloed van lichaamshouding en ouderlijk gedrag op rugpijn bij kinderen

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2013-2014

De invloed van lichaamshouding en ouderlijk gedrag op rugpijn bij kinderen.

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, optie Klinische Psychologie Door Laura Kooiman

Promotor: Dr. Tine Vervoort Medepromotor: Prof Dr. Barbara Cagnie Begeleidster: Lic. Mieke Dolphens

I

II

Dankwoord

Het schrijven van deze masterproef zou onmogelijk geweest zijn zonder de hulp en inzet van vele mensen. Een bijzonder dankwoord gaat hierbij uit naar mijn promotor Dr. Tine Vervoort. Bedankt voor de motivatie, het nalezen van mijn thesis en ze te voorzien van adviezen. Ik dank mijn copromotor Prof. Dr. Barbara Cagnie en begeleidster Lic. Mieke Dolphens voor hun begeleiding en advies bij het uitschrijven van fysieke factoren betrokken bij rugpijn. Als laatste, wens ik alle betrokkenen te bedanken die me doorheen de jaren steunden in mijn opleiding. In het bijzonder bedank ik mijn ouders en broer voor hun vertrouwen en warme steun.

III

IV

Abstract Lage rugpijn komt frequent voor bij jongeren. De complexiteit van pijnervaringen bij lage rugpijn wordt bepaald door een complexe samenhang van verschillende lichamelijke en psychosociale factoren. Deze masterproef gaat specifiek in op de rol van de omgeving in interactie met lichaamshouding op pijn en hinder bij het uitvoeren van alledaagse activiteiten. De invloed van reacties van ouders op pijnervaringen en lichaamshoudingen op pijnuitkomsten worden onderzocht om een beter beeld te krijgen op de verschillende factoren betrokken bij pijn. Fysieke risicofactoren werden onderzocht op basis van specifieke metingen om de lichaamshoudingstypes te bepalen. Ouderlijke gedragingen op pijnervaringen, pijnintensiteit en hinder werden bevraagd via vragenlijsten. De resultaten voor vaders en moeders werden apart bekeken. Bij het bestuderen van ouderlijke gedragingen op pijnintensiteit en hinder, zijn er geen verbanden gevonden tussen gedragingen bij de vader en pijnuitkomsten. Bij de moeder vonden we wel verbanden met beide pijnuitkomsten. In tegenstelling tot de verwachtingen zorgde meer protectief gedrag bij de moeder voor een verlaagde pijnintensiteit en hinder. In overeenstemming met de verwachtingen zorgde meer copingbevorderend gedrag bij de moeder voor een verlaagde pijnintensiteit en hinder. Een afwijkende lichaamshouding bleek in dit onderzoek geen significante risicofactor te zijn voor pijnintensiteit en ervaren hinder. Lichaamshouding speelde wel een rol als moderator bij de relatie tussen copingbevorderend gedrag van de moeder en pijnintensiteit bij het kind. In de discussie worden de resultaten besproken vanuit het biopsychosociale perspectief. Na een beschrijving van mogelijke verklaringen voor de bevindingen, worden er suggesties aangeboden voor toekomstig onderzoek.

V

I

VI

Inhoudstabel

Dankwoord ..................................................................................................................... III Abstract .............................................................................................................................V Inleiding ............................................................................................................................ 1 Prevalentie van chronische pijn .................................................................................... 1 Prevalentie van rugpijn ................................................................................................. 2 Belang van onderzoek op jonge leeftijd ....................................................................... 3 Hinder door pijn ........................................................................................................... 4 Belang van het opnemen van hinder bij pijnuitkomsten ...................................... 4 Invloed op de omgeving ....................................................................................... 6 Belang van het biopsychosociale perspectief bij pijn ................................................... 6 Biomedisch denkkader ......................................................................................... 6 Descartes ............................................................................................................... 6 Belang van psychologische factoren bij pijn ........................................................ 7 Omgevingsvariabelen ........................................................................................... 9 Het biopsychosociale Perspectief ......................................................................... 9 Sociale context als predictor bij pijn .......................................................................... 10 Twee beïnvloedingskanalen ............................................................................... 10 Protectieve reacties ............................................................................................ 12 Copingbevorderende reacties.............................................................................. 14 Relatie tussen kwetsbaarheidsfactoren bij het kind en ouderlijke gedragingen bij pijnervaringen ............................................................................................................. 16 Affectief-cognitieve kwetsbaarheidsfactoren ............................................................. 16 Fysieke kwetsbaarheidsfactoren ................................................................................. 17

VII

Hypothesen ................................................................................................................. 19 Methode .......................................................................................................................... 20 Steekproef ................................................................................................................... 20 Vragenlijst betreffende de psychosociale predictor: Reacties van ouders op pijnervaringen bij hun kind ........................................................................................ 21 Lichaamshouding ....................................................................................................... 22 Uitkomstmaten ........................................................................................................... 24 Pijntintensiteit ..................................................................................................... 24 Hinder door pijn: Functional Disability Inventory ............................................. 24 Procedure .................................................................................................................... 25 Statistische analyse ..................................................................................................... 26 Resultaten ....................................................................................................................... 28 Descriptieve statistiek ................................................................................................. 28 Correlatiegegevens ............................................................................................. 28 Pijnintensiteit en hinder ...................................................................................... 29 Ouderlijk gedrag ten aanzien van pijn bij hun kind ............................................ 30 lichaamshouding ................................................................................................. 31 Verklarende statistiek ................................................................................................. 33 De invloed van lichaamshouding en protectief gedrag bij de moeder op pijnintensiteit en hinder. .................................................................................... 33 De invloed van lichaamshouding en copingbevorderend gedrag bij de moeder op pijnintensiteit en hinder. .................................................................................... 34 De invloed van lichaamshouding en protectief gedrag bij de vader op pijnintensiteit en hinder. .................................................................................... 36 De invloed van lichaamshouding en copingbevorderend gedrag bij de vader op pijnintensiteit en hinder. .................................................................................... 37 Discussie ......................................................................................................................... 39

VIII

Resultaten onderzoeksvragen ..................................................................................... 39 Tekortkomingen en sterktes onderzoek ...................................................................... 41 Suggesties toekomstig onderzoek ............................................................................... 43 Algemene conclusie .................................................................................................... 45 Referenties ...................................................................................................................... 47 Bijlagen ........................................................................................................................... 63 Bijlage 1: Vragenlijsten .............................................................................................. 63 Bijlage 2: Lijst van tabellen ........................................................................................ 73

IX

Inleiding Prevalentie van chronische pijn Op basis van gegevens uit de nationale gezondheidsenquête (2008) werd vastgesteld dat pijn voorkomt bij 24,1% van de Belgische bevolking ouder dan 15 jaar. Hoofdpijn en musculoskeletale pijn (rugpijn en gewrichtspijn) komen het meest voor. Er is een toename van lichamelijke pijnklachten sinds 1997 met 7,8%. Men verwacht dat de prevalentie nog zal toenemen door de veroudering van de westerse bevolking. De prevalentie verschilt op basis van geslacht, educatieniveau en leeftijd. Zo komen lichamelijke pijnklachten vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. 27,9% van de vrouwen rapporteert lichamelijke pijn tegenover 19,9 % van de mannelijke bevolking. Ook het opleidingsniveau is van belang. Hoe lager het opleidingsniveau, hoe meer men kampt met lichamelijke pijn. In verband met leeftijdsverschillen ziet men stijgende pijnrapporteringen bij toenemende leeftijd. Vooral bij de leeftijdsgroep tussen de 45 en 54 jaar en op de leeftijd van 65 jaar ziet men een stijging in pijnrapportage. Pijn komt echter vaak al op jonge leeftijd voor. Naargelang schattingen bij kinderen en adolescenten heeft ongeveer 15% tot 25% een chronische pijnaandoening, waaronder de meest voorkomende musculoskeletale pijn is (Guite, McCue, Sherker, Sherry & Rose, 2011). Er zijn hogere prevalentiecijfers bij meisjes dan bij jongens met betrekking tot hoofdpijn, abdominale pijn, rugpijn en musculoskeletale pijn (King et al., 2011). Pijn kan zowel acuut, chronisch als recurrent van aard zijn. Het verschil tussen acuut, chronisch en recurrent wordt bepaald op basis van de duur en het aanhoudende karakter van pijn (Wager &Zernikow, 2014;Mifflin & Kerr, 2014). Acute pijn is een pijn van korte duur over een tijdsperiode van minder dan vier weken. Men spreekt van subacute pijn als ze reeds langer dan een maand en minder lang dan 3 maanden aanwezig is. Chronische pijn wordt omschreven als een aanhoudende pijn gedurende minimum 3 maanden. Recurrente lage rugpijn zijn recidiverende episodes van rugpijn, afgewisseld met symptoomvrije periodes. Meer dan de helft van de chronische pijnpatiënten heeft musculoskeletale pijn, waarbij rugpijn frequent voorkomt (Curković, 2007).

2

Prevalentie van rugpijn Rugpijn is één van de pijnaandoeningen die bij een groot deel van de populatie gedurende de levensloop minimum eenmalig of meer dan één keer voorkomt. Veertien tot 24% van de kinderen en adolescenten ervaart rugpijnklachten (King et al., 2011). 58 tot 84% van de mensen geeft aan ooit rugpijn ervaren te hebben in zijn leven (Andersson, 1999). Rugpijn wordt hierbij als volgt gedefinieerd: De aanwezigheid van pijn tussen de bilplooi (onderaan) en de lijn van de 12e rib (bovenaan) plus uitstralingspijn naar de voorzijde (cruralgia) of achterzijde (sciatica) van de benen , zelfs als er geen symptomen aanwezig zijn in de rug, met exclusie van lage rugpijn te wijten aan zwangerschap, menstruatie, virale infecties of kanker (Dionne, 1999, p. 283)

Figuur 1 Visualisatie definitie LRP (Papageorgiou, Croft, Ferry, Jayson, & Silman, 1995)

Ongeveer 90% van de mensen met rugpijn heeft aspecifieke rugpijn, waarbij de onderliggende pathologische oorzaak ontbreekt (Koopman, Vrinten, & van Wijck, 2009). Slechts bij 10% van de rugpijnpatiënten kan een specifieke oorzaak zoals infecties, neoplastische oorzaken, psychogene pijn en het metabole beenmergsyndroom gediagnosticeerd worden. Niet-specifieke chronisch lage rugpijn situeert zich tussen de 12e rib en de inferieure gluteale fold, met of zonder uitstralingen naar de benen. De locatie van pijn die men aangeeft is echter eerder diffuus vergeleken met specifieke chronische lage rugpijn (Krismer & van Tulder, 2007). Cognitieve en affectieve onderliggende mechanismen spelen voornamelijk een rol in het aspecifieke karakter van pijn (Margot-Duclot, 2012). Onderzoek naar de antecedenten en correlaten op cognitief en affectief vlak bij chronische lage rugpijn helpen om de meest optimale behandeling op te stellen. Zo vindt men een hogere kans op verbetering, indien er naast de specifieke

3

lichamelijke symptomen belang wordt gehecht aan de cognitieve en affectieve mechanismen (Guzman et al., 2001; Kerns, Sellinger,& Goodin, 2011). Bij multidisciplinaire behandelingen, waarbij fysieke en ergonomische interventies gecombineerd worden met patiënteneducatie, psychotherapie en gedragsinterventies, vindt men vooral vooruitgang op vlak van pijnreductie en functionering. Deze verbetering behoudt zich tevens op lange termijn met positieve consequenties op sociaal en fysiek vlak (Patrick, Altmaier, & Found, 2004). Men maakt vooruitgang in het ontdekken van deze onderliggende mechanismen. Er zijn echter nog heel wat vragen die open staan. Men ziet dat er een stijgende incidentie is tijdens de adolescentiefase (Woolf & Pfleger, 2003). Hierbij spelen mogelijk een aantal onderliggende factoren gerelateerd aan deze leeftijdsfase een rol bij het behoud en de versterking van rugpijn. Onderzoek naar deze factoren geven ons een accurater beeld over het ontstaan en behoud van rugpijn.

Belang van onderzoek op jonge leeftijd Bevindingen tonen aan dat er een stijging is van rugpijn rond de puberteit (Leboeuf-Yde & Kyvik,1998; Wedderkopp, Andersen, Froberg, & Leboeuf-Yde, 2005). Meisjes komen gemiddeld vlugger in de puberteit met een gemiddelde groeispurt tussen de leeftijd van 12 en 13 jaar. Bij jongens is de gemiddelde leeftijd tussen 14 en 15 jaar. Tijdens de periode van de puberteit en de groeispurt zijn er musculoskeletale wijzingen (Wild,

Steele, & Munro, 2013), maar ook psychologische, sociale en emotionele

eigenschappen die mogelijks een verandering teweegbrengen in de levensstijl. Als gevolg kan dit een invloed hebben op het ontstaan of verder evolueren van rugpijn. Volwassenen met chronische pijnklachten zijn vaak mensen die op kinderleeftijd en tijdens de puberteit al frequent pijnklachten hadden (El-Metwally, Salminen, Auvinen, Kautiainen, & Mikkelson, 2005; Jones, Macfarlane, 2009). Het voorkomen van rugpijn op adolescente leeftijd bleek uit onderzoek een voorspellende factor te zijn voor het ontwikkelen van chronische lage rugpijn op volwassen leeftijd (Brattberg, 2004). Uit een achtjarige follow-up studie, waarin ze de verandering van acute naar chronische lage rugpijn onderzochten, bleek dat 26% van de jongeren, die op de eerste meting (12 tot 14 jarigen) rugpijn vermeldde van meer dan 30 dagen per jaar acht jaar, later chronische pijn rapporteerden, vergeleken met slechts 9% in de pijnvrije groep 4

(Hestbaeck, Leboeuf-Yde, Kyvik, & Manniche, 2006). Een stijging van de duur van rugpijn gedurende de adolescentie geeft een significante verhoogde kans om rugpijn in de volwassenheid te ervaren. Het is daarom belangrijk om rugpijn op vroege leeftijd te detecteren, zodat dat de gevolgen op volwassen leeftijd minder ernstig zijn of kunnen voorkomen worden. Prevalentiecijfers vertellen ons welke mensen pijn ervaren, maar zeggen echter weinig over de hinder die deze kinderen effectief ondervinden of nog zullen ondervinden. Hinder door pijn Belang van het opnemen van hinder bij pijnuitkomsten. Wanneer er naar de impact van chronische pijn wordt gekeken, houdt men best rekening met zowel de intensiteit als de beperking om aandacht te hebben voor de complexiteit van pijn. De pijnintensiteit vertelt ons hoe intens de pijn ervaren wordt in het lichaam. Er zijn mensen die bij een kleine intensiteit van pijn zich reeds beperkt voelen om normaal te functioneren. Anderen ondervinden slechts bij een heel hoge intensiteit beperkingen (Ljutow & Nagel, 2005). Hoe fel mensen reageren op pijn zal hierbij afhangen van sociale, psychologische en lichamelijke factoren. Met specifieke focus op rugpijn zijn er heel wat gevolgen die zorgen voor hinder. Deze gevolgen zijn reeds zichtbaar op jonge leeftijd. Kinderen met chronische rugpijn ervaren meer slaapproblemen (Alsaadi, McAuley, Hush, Maher, 2011; Haraldstad et al., 2011; Tang, Wright, Salkovskis, 2007), angsten en ontwikkelingsproblemen (Pellisé et al., 2009). Beperkingen ten gevolge van rugpijn zijn geassocieerd met een verminderd sociaal functioneren (Haraldstad, Sorum, Eide, Natvig, & Helseth, 2011) en een grotere afwezigheid op school (Huguet, & Miró, 2008; Logan, Simons, & Carpino, 2012). Jongeren missen vaker school en nemen afstand van zowel fysieke als sociale activiteiten om te herstellen van chronische pijn (Huguet, & Miró, 2008). Activiteitenrestrictie heeft vaak eerder een versterkend dan een helend effect (Landmark, Romundstad, Borchgrevink, Kaasa & Dale, 2011). Er zijn jongeren die ten gevolge van hun chronische pijn thuisblijven. Anderen doen tijdelijk afstand van competitieve of recreactieve sporten (Rabbitts, Holley, Karlson, & Palermo, 2014; Staes, Stappaerts, Lesaffre, & Vertommen, 2003). Dit kan leiden tot ‘fysieke deconditionering’ of het “disuse syndroom”. Fysieke deconditionering bij chronische

5

lage rugpijn is een tijdelijk gedaalde fysieke activiteit met vaak negatieve consequenties voor de lichamelijke mobiliteit (Asmundson, Vlaeyen, & Crombez, 2004). Op lange termijn kan dit leiden tot het “disuse syndroom” waarbij er zowel fysieke als psychosociale consequenties zijn. De psychosociale consequenties zijn dan eerder een gevolg zijn van de tijdelijke inactiviteit en niet zozeer van de pijn zelf. Vooral het acute of chronische karakter van pijn heeft verschillende implicaties. De impact van pijn op het fysiek functioneren is groter bij chronische patiënten. Men maakt vaker gebruik van de hulpverlening binnen de gezondheidszorg en de consumptie van medicatie is beduidend groter (Palermo, 2009). Rugpijn heeft zo een enorme socio-economische impact (Gore, Sadosky, Stacey, Tai, & Leslie, 2012). Wanneer de klachten bij kinderen zich blijven aanhouden, kan dit grote kosten met zich meebrengen vanwege een lang hulpverleningstraject. Op volwassen leeftijd kan dit leiden tot productiviteitsverlies op het werk, werkabsenteïsme en een aanhoudende beperking op verschillende domeinen (Stewart, Ricci, Chee, Morgansstein, & Lipton, 2003). Het belang die men hecht aan pijnuitkomsten op vlak van dagdagelijkse beperking is

dan zowel relevant op

persoonlijk als op maatschappelijk niveau. De tijdelijke of permanente hinder zorgen voor grote maatschappelijke gevolgen op vlak van medicatiegebruik en het beroep doen op hulpverlening binnen de gezondheidszorg (Huguèt en Miró,2008). Hoe langer de pijn blijft aanhouden, hoe meer men in een spiraal kan terechtkomen van hulpeloosheid die leidt tot negatieve gevoelens (Fahland, Kohlmann, Hasenbring, Feng, & Schmidt, 2012). De psychische draagkracht vermindert vaak ten gevolge van de pijnervaringen die mensen hebben. Dit kan op de duur leiden tot een angststoornis of een depressieve stoornis (Gerrits et al., 2012). Stress aanwezig bij een kind in pijn, kan op zijn beurt een pijnversterkend effect teweegbrengen. Er treden wijzigingen op in de hormonale werking van het lichaam en het immuunsysteem die overigens een belangrijk rol speelt bij chronische ziekten. Dit leidt op zijn beurt tot een verhoogd stressniveau bij het kind (Andersen, Kiecolt-Glaser, & Glaser, 1994; Turk, 1996; Flor, Turk & Birmbaumer, 1985). De gevolgen hiervan hebben niet enkel een effect op het kind zelf, maar ook op de omgeving die instaat voor de zorg van het kind.

6

Invloed op de omgeving. Pijnervaringen hebben niet enkel een invloed op de persoon die de pijn ervaart, maar ook de naaste omgeving lijdt hieronder (Maciver, Jones, & Nico, 2012). Kinderen maken zich zorgen om de effecten die hun pijngerelateerde problemen hebben op de relaties met hun vrienden en familie (DeSouza & Frank, 2011). Ouders van kinderen die pijn ervaren, hebben meer stress dan ouders van kinderen die geen pijn hebben (Sieberg, Williams & Simons, 2011). De stress aanwezig bij de ouders door de zorg voor hun kinderen is lager bij kinderen die nog het gevoel hebben te kunnen omgaan met hun pijn dan bij kinderen die sterke hinder ondervinden door hun pijn. Hierbij hebben kinderen nog het gevoel zelf de pijn aan te kunnen en worden er minder verwachtingen opgesteld naar de ouders om er iets aan te doen. Reacties en gedragingen die ouders zelf stellen bij pijnaandoeningen kunnen daarnaast ook een impact hebben op hoe kinderen omgaan met pijn en hoe ze de pijn ervaren. De impact is zo verklaarbaar op basis van omgevings-, fysieke en psychologische variabelen die elk een specifieke invloed hebben en zich kaderen binnen het biopsychosociale model.

Belang van het biopsychosociale perspectief bij pijn Biomedisch denkkader. Doorheen de jaren zijn er vele theorieën ontwikkeld die een verklaring trachten te geven voor pijnervaringen. In het begin ging men ervan uit dat de relatie tussen pijn en hinder eenduidig te begrijpen is (Van Houdenhove, 1997). Hoe meer weefselschade, hoe meer pijn en hoe meer pijn ten gevolge van weefselschade, hoe meer beperking. Deze veronderstelling is gebaseerd op het biomedische denkkader waarbij men pijn reduceert tot een verstoring van lichamelijk eigenschappen. Descartes. Descartes (1664) kwam tot de vaststelling dat er geen absolute overeenstemming is tussen pijn en de schade aangebracht aan het lichaam. Mensen kunnen een minieme weefselschade hebben en toch veel klachten ervaren, terwijl anderen enorm veel schade hebben, maar geen hinder ondervinden. Hij haalde aan dat er pijnreceptoren zijn in de huid die via verbindingsdraden de informatie doorsturen (Duncan, 2000). De hypofyse is hierbij het verbindingsorgaan tussen lichaam en psyché. Pijn is zo een ervaring die tot stand komt doordat specifieke nociceptieve 6

receptoren een verwittigingsignaal doorsturen over een afwijking door een gebrek of teveel aan een bepaalde eigenschap in het lichaam. Het is meer een of-of verklaring waarbij ofwel de psychogene ofwel de lichamelijke schade de reden is voor de pijn. De wederzijdse beïnvloeding werd echter nog niet erkend. Belang van psychologische factoren bij pijn. Melzack en Wall (1965) toonden met hun poortcontroletheorie aan dat psychologische en fysieke factoren in interactie treden met elkaar bij pijnervaringen. Brede en dunne vezels in de dorsale hoorn van het ruggenmerg versterken of verzwakken pijnervaringen. Ze doen dit door de poort die de pijnbanen verbindt tussen de wervelkolom en de hersenen meer te sluiten of openen (Melzack, 1993). Adelta-vezels (stekende pijn) en C-vezels (zeurende pijn) faciliteren hierbij de pijngewaarwording. De ABeta vezels hebben een tegenovergestelde werking. Ze sluiten de verbindingspoort en verhogen zo de pijndrempel. In het ruggenmerg zijn er kleine banen waarbij axonen sensibele of motorische impulsen tussen segmenten van het ruggenmerg geleiden. De grote banen verbinden het ruggenmerg met de hersenen (Martini & Bartholomew, 2010). Stijgende banen sturen hierbij de sensorische informatie door naar de gebieden waar de pijnverwerking plaatsvindt in de hersenen. De afferente vezels geleiden de motorische impulsen naar het ruggenmerg. Pijnprikkels worden in ons brein gemoduleerd door een parallelle verwerking van sensorischdiscriminatieve, motivationeel-affectieve en cognitief-evaluatieve informatie die pijnsignalen versterken of verzwakken (Vlaeyen, Kole-Snijders, & Van Eek, 2005). Mentale, emotionele en gedragsfactoren beïnvloeden zo het poortmechanisme waarbij verschillende regio’s in de hersenen mee de pijngewaarwording bepalen. Mentale factoren Mentale factoren die een rol spelen bij pijnsensaties en pijngedragingen zijn onder andere het richten van de aandachtsfocus weg van of naar de pijn, herinneringen aan voorgaande ervaringen met betrekking tot pijn en gebeurtenissen die doen denken aan pijnsensaties, attitudes en opvattingen ten opzichte van zichzelf en anderen (Hanson & Gerber, 1990). Er zijn reeds heel wat studies omtrent de rol van aandacht, waarbij de werkzaamheid afhankelijk is van verschillende factoren (Khatibi , Dehghani , Sharpe , Asmundson, Pouretemad, 2009; Mohammadi et al., 2012; Vervoort et al., 2011).

7

Emotionele factoren Emotionele factoren die een rol spelen bij de hinder die men ervaart bij pijn zijn angst, depressie, isolatie en frustratie (Esteves, Wheatley, Mayall, & Abbey, 2013). Het lichaam verdraagt dan niet meer hetzelfde als in de periode voor de aanwezigheid van de pijnklachten (Hanson et al., 1990). Op affectief-emotioneel vlak zijn jongeren met rugpijn geneigd om vlugger negatiever ingesteld te zijn dan jongeren die geen rugpijn rapporteren (Staes, Stappaerts, Lesaffre, & Vertommen, 2003). Van de jongeren met rugpijn, hebben jongeren die depressieve symptomen ervaren, vlugger beperkingen op sociaal en fysiek vlak dan degenen die weinig tot geen depressieve symptomen vermelden (Gauntlett-Gilbert, Eccleston, 2007). Een andere factor is de controle over de symptomen, waarbij waargenomen controle geassocieerd is met een lagere pijninterferentie (Raichle, Hanley, Jensen, Cardenas, 2007). Wanneer men het gevoel van controle heeft, zal de pijn minder vlug een overheersende rol innemen. De emotionele factoren kunnen zo een invloed hebben op de gedragingen die kinderen stellen. Pijngedragingen Pijngerelateerde vrees en catastroferende gedachten hebben een invloed op de ernst van de klachten. Ze zorgen voor een gestegen hypervigilantie (Goubert, Crombez, & Van Damme, 2004). Dit betekent dat mensen met rugpijn veiligheidsgedragingen stellen waarbij ze het lichaam constant in de gaten houden en uiteindelijk activiteiten vermijden waarvan ze denken dat het de pijn zal verergeren (Leeuw et al., 2007). De vermijdingsgedragingen die men stelt, kunnen op hun beurt een effect hebben op de innerlijke en lichamelijke toestand van het kind door een verminderde emotieregulatie en een sterkere functionele beperking (Vlaeyen et al., 1995; Reid, Gilbert & McGrath, 1998). Pijngedragingen komen niet zomaar tot stand. Kinderen zien en observeren bij anderen hoe zij omgaan met pijn. De omringende omgeving geeft tegelijkertijd feedback op de pijngedragingen die het kind stelt door het uiten van specifieke reacties. Mentale, emotionele en gedragsfactoren staan in interactie met sociale factoren zoals de interpretatie en de hantering van pijn in de sociale omgeving. 8

Omgevingsvariabelen. Er is meer dan de interactie tussen lichamelijke en psychische factoren. Hoe partners en gezinsleden reageren op pijn, kan een invloed hebben op onze pijnervaringen en pijngedragingen. Pijngedragingen omvat onder andere het uiten van pijn via lichamelijke signalen of gezichtsexpressie (Goodman & Mc.Grath, 2003). Bij de omgevingsfactoren zien we dat de overtuigingen van ouders omtrent de oorzaak van ziektes een invloed heeft op hoe ze zich gedragen tegenover hun kind of adolescent. Dit heeft op zijn buurt een impact op de gerelateerde beperkingen bij hun kind (Guite, Logan, Mc.Cue, Sherry, & Rose, 2009). De overtuiging bij de ouders dat de ziekte enkel kan genezen worden op medisch vlak modereerde in deze studie de relatie tussen pijnintensiteit en beperking. Indien deze overtuiging overheersend is bij ouders en overgedragen wordt aan het kind, vindt men een sterkere beperking als gevolg. Men ziet dus dat het denkproces en het handelen van ouders bij pijnervaringen een rol kunnen spelen op de pijnervaringen bij het kind. Het belang van sociale factoren werd in de voorgaande modellen nog niet opgenomen. Het biopsychosociale model benadrukt de principes van inhibitie en sensitisatie op basis van zowel psychologisch, biologisch en sociale factoren (Hadjistavropoulos et al., 2011,). Daarnaast bespreekt het de beperkte overeenstemming tussen pijn, pijnintensiteit en hinder. Het biopsychosociale perspectief. Door de opkomst van het biopsychosociale model wordt het belang van psychosociale variabelen aangetoond bij het ontstaan, behoud of verergeren van specifieke klachten die samenhangen met verschillende pijnaandoeningen waaronder ook rugpijn. Veranderingen in psychosociale variabelen leiden hierbij tot veranderingen in pijnervaring (Niéto, Raichle, Jensen & Miró, 2012). Vanuit het biopsychosociale perspectief wordt pijn omschreven als “een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke en of mogelijke weefselbeschadiging of beschreven wordt in termen van dergelijke weefselschade” (IASP, 1986). Pijn is zo een complex en multidimensionaal proces bepaald door sensorische, emotionele, gedragsmatige, mentale en sociale factoren (Hanson & Gerber, 1990; Vendrig, 1999).

9

Door de interactie tussen de verschillende onderliggende mechanismen is er slechts een gedeeltelijke overlap tussen letsel, pijnklachten en hinder (Engel, 1981). De specifieke onderliggende oorzaak wordt bij een letsel door de arts gediagnosticeerd op basis van medisch onderzoek. Zo kan rugpijn veroorzaakt worden door een beschadiging van de wervelkolom, door bepaalde structurele afwijkingen of het gevolg van een specifieke aandoening zoals osteoporose (Meeuwsen & Geerts, 1993). Pijnklachten die men rapporteert komen op stand door de perceptie van veranderingen in het lichaam. De veranderde ervaringen kunnen sterker of zwakker zijn dan de medisch aantoonbare veranderingen in het lichaam. Als laatste is er nog de hinder die men ondervindt op het sociaal en fysiek functioneren waarbij sociale en cognitieve factoren een sterke rol spelen (Vlaeyen et al., 2000). Er zijn mensen die meer bestendigd zijn tegen pijn en minder vlug pijn rapporteren bij eenzelfde prikkel. Verschillen zijn hierbij niet enkel te verklaren door biologische verschillen in resistentie tegen pijn. De ene heeft een hogere pijngrens dan de ander, maar die hogere pijngrens komt tot stand doordat bijvoorbeeld de omgeving inwerkt op de psychologische kracht bij die persoon. Door mentale weerstand op te bouwen bij iemand kan men pijnreducerend te werk gaan. Zo ziet men bij topsporters dat ze hun pijngrens leren te verleggen door mentale oefeningen toe te passen die ze leren door hun trainer of psychologische begeleider (De Cuyper, 2012). Dit kan tot gevolg hebben dat ze op langere termijn een hogere pijngrens opbouwen en minder ziektegedrag zullen toestaan omdat dit hen niet wordt toegelaten door de omgeving, met als gevolg dat ze hun eigen psychologische mechanismen wijzigen. Zo zien we dat de verhouding tot de ander enorm belangrijk is en dat die anderen waarmee men frequent in contact komt, invloed uitoefent op de manier waarop ze pijn interpreteren en ermee omgaan. Sociale context als predictor bij pijn

Twee beïnvloedingskanalen. De rol van ouders bij pijnervaring is belangrijk voor het begrijpen van pijngedragingen die kinderen vertonen en het gevolg van deze pijngedragingen. Ze bieden kinderen een kader om pijn te interpreteren en leren ze hun kinderen zo allerlei opvattingen omtrent pijn (Goubert et al., 2011). Die opvattingen bepalen niet alleen de manier waarop ze naar pijn kijken, maar ook de gedragingen die

10

ze zelf in toestand van pijn stellen. Er zijn twee beïnvloedingskanalen waarlangs ouders de pijnuitkomsten zoals pijngedrag, pijnintensiteit en beperkingen ten gevolge van pijn kunnen beïnvloeden. Als eerste is er het observationeel leren via modelling. Kinderen kunnen op basis van observaties van anderen in pijntoestand pijngedragingen eigen maken. Het aanleren van specifieke copingsgedragingen door een repertoire van observaties van hun ouders is gebaseerd op de leertheorie van Bandura (learning theory; Bandura, 1977). Deze theorie toont aan dat kinderen door observatie van gedragingen van anderen in specifieke situaties de gedragingen toepassen. Ze leren aan de hand van die observaties welke reacties geassocieerd zijn met bepaalde pijnsituaties. Kinderen verwerven bij het observeren van hun ouders attitudes over hun gezondheid, de gezondheidszorg en leren uit hun gedragingen te reageren op pijn (Pennebaker, 1982). Observeren van anderen in een pijntoestand, zorgt voor verschillen in sensorische detectie bij de observator naargelang de gedragingen van de geobserveerde (Craig & Prkachin, 1978). Dit betekent dat sensorische pijnsignalen zullen geïnterpreteerd worden als meer of minder intens naargelang de gedragingen die ze hebben geobserveerd. Ouders die overmatig meer tekens van pijn rapporteren, kunnen de pijndrempel bij hun kinderen beïnvloeden. In een koudwatertest werden aan moeders van kinderen tussen 10 en 14 jaar de instructie werd gegeven om hun gezichtsuitdrukkingen van pijn te overdrijven of te minimaliseren. Bij de kinderen in de overdreven conditie vond men lagere pijndrempels en een intensere pijnexpressie dan kinderen in de minimaliserende of controleconditie (Goodman & McGrath, 2003). Meer pijnuitingen leiden zo tot een lagere pijndrempel bij kinderen doordat ze de assumptie uit die observatie hebben gemaakt dat die specifieke situatie leidt tot een intensere pijn. Regelmatigheden in de omgeving en gedragingen slaan we hierbij op in een repertoire van mogelijkse reacties op specifieke situaties (Goubert et al., 2011). Dit repertoire biedt ons mogelijkheden om te reageren op pijnervaringen. Het tweede beïnvloedingskanaal is die van de ouderlijke bekrachtiging. Ouders reageren verschillend op pijnsignalen. Op basis van conditioneringsprincipes kunnen bepaalde reacties een bevorderende, instandhoudende of reducerende invloed hebben. In deze studie zullen we ons beperken tot de beïnvloeding van de ouderlijke bekrachtiging 11

op pijnuitkomsten. Fordyce (1976) was de eerste die de principes van de operante conditionering toepaste op de vorming van pijngedragingen. Mensen zullen vlugger de neiging hebben om pijngedragingen te vertonen wanneer ze sociaal bekrachtigd worden door de omringende omgeving (Asmundson et al., 2004). Bekrachtiging van pijngedragingen kan op drie manieren nl. 1) positieve bekrachtiging waarbij pijngedragingen zullen toenemen doordat ze gevolgd worden door positieve consequenties; 2) negatieve bekrachtiging waarbij gedragingen zullen toenemen doordat ze gevolgd worden door het uitblijven van negatieve consequenties en 3) onvoldoende bekrachtiging van gezond gedrag waarbij de ongewenste gedragingen die pijn bevorderen zullen toenemen doordat er een verminderde positieve bekrachtiging is op gewenste gedragingen die pijn reduceren (Vlaeyen et al., 2000). Door leerervaringen gaan we de consequenties die volgen op specifieke pijngedragingen gaan afleiden uit reacties vanuit de omgeving. Zo weet men welke gedragingen positieve gevolgen hebben en welke leiden tot negatieve consequenties (Jolliffe & Nicholas, 2004). Op basis van dit operante kader worden er in de literatuur twee verschillende ouderlijke gedragingen geregeld onderzocht in de context van pijn nl. protectieve reacties en copingbevorderende reacties. Protectieve reacties. Protectieve reacties (solicitousness genoemd in de pijnliteratuur) gaat over het uitdrukken van bezorgdheid omtrent pijn met het bieden van aandacht aan pijnsymptomen. De meerderheid van de studies tonen aan dat deze manier van reageren inefficiënt is bij pijnhantering (Langer, Romano, Levi, Walker & Whitehead, 2009; Sieberg, Williams & Simons, 2011; Kaczynsky, Claar & Lebel, 2013; Simons, Claar & Logan, 2008). Bij studies die een versterking van pijnintensiteit en beperking vinden, gaat het over overbescherming en overbezorgdheid die niet meer constructief zijn voor het kind. Reeds bij kleine kinderen vindt men negatieve gevolgen van protectieve reacties. Bij een observatie van kinderen tussen de één en zesendertig maanden, vond men dat het geruststellen van kinderen tijdens het toedienen van een prik, geassocieerd was met een verhoogde stress bij hun kind (Wolff et al., 2009). Twee mogelijke verklaring kunnen hierbij van de orde zijn. Als eerste leren ze de opvatting dat de stimulus bedreigend is door de informatie die ze geven. De tweede verklaring is dat het geruststellen van de 12

ouders zorgt dat kinderen leren dat ze door te wenen net nog meer zullen gekalmeerd worden. Ze verwerven dus de betekenis dat het tonen van verhoogde stress zorgt voor een verhoogde aandacht bij de ouders uit bezorgdheid voor hun kinderen. Volgens de conditioneringsprincipes is dit een vorm van positieve bekrachtiging, waardoor het kind het ziektegedrag net nog meer zal stellen. Vaak gaan ouders die bezorgd zijn hun kinderen weghouden van bepaalde activiteiten om verdere schade te vermijden (Guite, Logan, McCue, Sherry, & Rose, 2009). Als bezorgde reactie op pijnervaringen bij hun kind, kunnen ouders ongewild het ziektegedrag bij hun kinderen versterken door zich van bepaalde verantwoordelijkheden te ontnemen en hen privileges aan te bieden (Palermo, 2000). Overbezorgd gedrag gaat in studies samen met schoolverzuim (Brace, Smith, McCauley, & Sherry, 2000; Logan et al., 2012), frequentere bezoeken aan de gezondheidshulpverlening (Walker, Levy, & Whitehead, 2006a) en een trager herstel van operaties (Gidron, McGrath, & Goodday, 1995). Wanneer ouders de toestemming geven om afstand te nemen van activiteiten die door de persoon als aversief wordt gezien, dan is dit een negatieve bekrachtiging die leidt tot een toename van dit gedrag door het uitblijven van aversieve situaties en het bieden van privileges. Deze reacties kunnen echter gepaard gaan met het niet meer stimuleren van de gewenste gezonde gedragingen. Overbezorgde reacties kunnen zonder intentie van de ouder ongewild het idee geven bij hun kinderen dat de angst die men heeft omtrent de negatieve gevolgen van pijn terecht zijn of dat ze zelfs erger zijn dan initieel gedacht. Of ouders overbezorgde reacties stellen, hangt ook samen met hun eigen gedachten met betrekking tot pijn. Ouders die een catastroferende denkstijl hanteren, gaan vlugger protectieve gedragingen stellen ten aanzien van hun kinderen (Langer et al., 2009). Ouders induceren op die manier angstreacties of piekergedachten. Die kunnen uiteindelijk leiden tot mogelijke vermijdingsgedragingen (Leeuw et al., 2007). Protectief gedrag heeft echter niet altijd een negatieve impact (Gershoff, Meunier, & Miller, 2004). Empathische reacties die ook een bezorgde functie hebben, geven vaak een geruststellend effect en stimuleren aanpassingsmogelijkheden voor het kind bij het omgaan met pijn door veerkracht op te bouwen (Harper, Penner, Peterson, Albrecht & Taub, 2011). Men maakt hierbij een verschil tussen de bezorgde empathische reactie en 13

de stressinducerende empathische reactie. De stressinducerende reacties zorgen net voor meer beperking. De bezorgde empathische reacties zorgen voor een vermindering van hinder. Naast het uiten van hun bezorgdheid omtrent de pijn, kunnen ouders ook hun kinderen

motiveren

om

pijn

op

een

actieve

manier

te

benaderen

door

copingsgedragingen aan te leren. Copingbevorderende

reacties.

Ouders

kunnen

tezelfdertijd

copingsgedragingen stimuleren bij hun kind. Copingstrategieën blijken een rol te spelen bij pijngerelateerde beperking. Coping wordt gedefinieerd als de individuele respons op interne of externe stressoren. Men spreekt over maladaptieve en adaptieve vormen van coping. Coping is een voorspeller van pijngerelateerde beperking bij kinderen en adolescenten (Crombez et al., 2003; Lynch et al., 2006; Vervoort et al., 2006). Catastroferen is een vorm van maladaptieve coping. Meisjes passen gemiddeld een meer catastroferende copingsstijl toe. Daarnaast zijn er adaptieve copingsstrategieën. Adaptieve copingsstrategieën gaan over het gebruiken van de eigen mogelijkheden om eigen acties te ondernemen bij pijn (Ljungman et al., 2013). Copingsbevorderende reacties van ouders stimuleren deze adaptieve copingsstrategieën en tonen in studies een pijnreducerende werking te hebben (Holtzman, Delongis, 2007).

Via deze reacties ondersteunen ouders hun kinderen om constructief om te gaan met pijn. Ze leren ze om positief te denken, te zoeken naar afleiding door leuke activiteiten op te zoeken, zich te ontspannen door ontspanningstechnieken toe te passen en ze kunnen hun kinderen geruststellen door herhaaldelijk te zeggen dat ze de pijn aankunnen. Men leert zo indirect aan kinderen om hun emoties te reguleren. Het zoeken naar afleiding blijkt effectief te zijn in de hantering van pijn (McCracken, 1997; Walker et al., 2006). Zo hebben kinderen met functionele abdominale pijn meer symptomatische klachten wanneer de aandacht wordt gericht op de pijn dan wanneer aan de ouders de instructie wordt gegeven om voor afleiding te zorgen (Walker et al., 2006). Een interventie waarbij aan kinderen met het prikkelbaar darmsyndroom copingsvaardigheden werden aangeleerd waarbij men de pijn hanteerde door afleiding, vertoonden een vermindering in hun fysieke symptomen (McCornick, Reed-Knight, Lewis, Gold & Blount, 2010). Afleiding kan een pijnonderdrukkend effect hebben door de aandacht te verleggen naar een specifieke taak of activiteit los van de pijn (Van 14

Ryckeghem et al., 2011). Dit is effectief wanneer het een positieve energie opbrengt door zich op een leuke of concentratievereiste opdracht te richten, waarbij de aandacht automatisch wordt verlegd.

Afleiding werkt echter niet altijd. Bij een hevige pijnintensiteit is de aandacht op de pijnprikkel vaak te sterk om zich te verleggen (Van Ryckeghem, Crombez, Van Hulle & Van Damme, 2012). Activiteiten en gebeurtenissen die veel energie vragen en stressvol zijn, kunnen in eerste instantie de aandacht weg richten. Op lange termijn zorgen ze echter voor toegenomen spanning als effect van de onderdrukking (Cioffi & Holloway, 1993). Wanneer afleiding niet helpt, kan dan de omgekeerde weg toegepast worden. Door de aandacht te vestigen op pijnlijke sensaties met de nadruk op het loskoppelen van de negatieve focus, legt men de aandacht op het aanvaarden van de pijn (Kratz, Hirsch, Ehde & Jensen, 2013). Men doorbreekt zo de weerstandsmechanismen en werkt in op de emotionele factoren. Kinderen van ouders die hen ondersteunen in het adequaat omgaan met pijn, hebben minder catastroferende gedachten bij pijnervaringen (Vervoort et al., 2011). Het effect van piekeren op beperkingen bij pijnervaringen is daardoor beperkter bij deze kinderen. Tegelijkertijd kunnen ouders het gevoel van waargenomen controle versterken bij pijn (Huguèt, Mirò & Niéto, 2008). De ouders geloven hierbij dat de mogelijkheden om met de pijn om te gaan bij het kind zelf ligt en dat ze die sterkte kunnen gebruiken. Daarnaast zijn er echter ook kindfactoren die inspelen op deze ouderlijke reacties. Omgekeerd kunnen ouderlijke reacties ook inspelen op een aantal kindfactoren. Het effect van de verschillende types bekrachtigingen is niet altijd gelijk en kunnen meer of minder werkzaam zijn, naargelang het belang van specifiek kwetsbaarheidsfactoren bij het kind. Zo kunnen bepaalde kwetsbaarheidsfactoren bij kinderen versterkt of onderdrukt worden door de manier waarop ouders reageren. Omgekeerd zijn er bepaalde kwetsbaarheidsfactoren bij het kind die de associaties versterken of onderdrukken tussen protectief gedrag en pijn. Zo worden deze relaties sterker of minder sterk naargelang het kind bepaalde eigenschappen heeft die een reactie kunnen zijn op de pijn en/of op de gedragingen die ouders stellen. (Vervoort, Huguet,

15

Verhoeven & Goubert, 2011; Guite, McCue, Sherker, Sherry & Rose, 2011; Peterson & Palermo, 2004; Vervoort, Huguet, Verhoeven & Goubert, 2011). Relatie tussen kwetsbaarheidsfactoren en ouderlijke gedragingen bij het kind bij pijnervaringen.

Affectief-cognitieve kwetsbaarheidsfactoren. Bepaalde affectief-cognitieve kwetsbaarheidsfactoren spelen hierbij tevens een rol, zoals catastroferen en pijngerelateerde vrees. Catastroferen is overmatig piekergedrag waarbij pijn als overdreven negatief en bedreigend wordt aanzien (Goubert, Crombez, & Van Damme, 2004). Het is geassocieerd met een sterkere hinder en pijnintensiteit (Vervoort, Eccleston, Goubert, Buysse, & Crombez; Vervoort, Goubert, Eccleston, Bijttebier & Crombez, 2006; Vervoort et al. 2009). Catastroferende denkstijlen bij het kind medieert de relatie tussen hinder bij pijn en protectieve gedragingen bij de ouders (Guite, Sherker & Rose, 2011; Welkom, Hwang & Guite, 2013). Bij kinderen die angstig zijn van nature, hebben de protectieve gedragingen van ouders een groter effect met meer hinder als gevolg, dan bij kinderen die minder angstig zijn (Simons, Claar & Logan, 2008). Een tweede affectieve-cognitieve kwetsbaarheidsfactor is pijngerelateerde vrees. Pijngerelateerde vrees bij het kind werd reeds als mediator gevonden tussen protectief gedrag en activiteitsbeperkingen bij kinderen (Wilson, Lewandowski & Palermo, 2011). Pijngerelateerde vrees gaat over het stellen van veiligheidsgedragingen door activiteiten te vermijden uit schrik verder blessures op te lopen of meer pijn te ervaren (Goubert et al., 2004). Catastroferen en pijngerelateerde vrees zijn factoren die leiden tot een nauwe focus op pijnstimuli en kunnen zo ongewenste pijnversterkende effecten teweegbrengen (Trost, France & thomas, 2011). Promotie van goede gedragingen en het aanmoedigen van copingsgedragingen werken mogelijk positief in op bepaalde kwetsbaarheidsfactoren. Ouders kunnen inwerken op mentale en emotionele factoren bij het kind. Onderzoeken tonen aan dat cognitieve technieken, zoals afleiding, de pijntolerantiedrempel doen verhogen (Weisenburg, Tepper, & Schwarzwald, 1995). Lachen bij pijn door bijvoorbeeld gebruik van humor, relativeren de gevoelens en pijnwaarnemingen. Humor maakt psychische energie los (Freud, 1928). Het zorgt voor enkele fysiologische veranderingen. Catecholine en

16

endorfines stijgen in het bloed en er is een daling van de spierspanning. Het brengt dezelfde mechanismen op gang als bij relaxatie. Humor zorgt daarnaast ook voor enige graad van controle over oncontroleerbare situaties (Haig, 1988). Ouders die zorgen voor afleiding of kinderen stimuleren om zelf afleiding te zoeken, kunnen dus een bepaalde invloed uitoefenen op hun kinderen en hun pijnervaringen. Humor brengt de concentratie weg van de pijn, waardoor er afleiding is van de pijnsensatie. Men maakt bij afleiding tevens een onderscheid tussen actieve of passieve afleiding. Beiden werken positief op pijnuitkomsten. Afleiding blijkt daarbij meer effectief te zijn als het actie en engagement van het kind vraagt. (Cohen, 2005). Afleidingstechnieken brengen zo mogelijke gedragsveranderingen tot stand. Kleine kinderen ervaren minder pijn als ze spelen met speelgoed. Spel lokt plezier, humor, concentratie en inleving uit waardoor de aandacht weggericht wordt van de pijn en er een vermindering is van spanning. Het dient dus als middel tot afleiding, maar ook tot het tot stand brengen van positieve gevoelens (Browmer, 2002). Bepaalde afleidingstechnieken blijken echter niet altijd in even sterke mate in te werken op het kind. Zo kan de lichamelijke pijn al de aandacht innemen waardoor afleiding weinig werkzaam is. Bepaalde pijn kan zo intens zijn dat actief engagement van de persoon om praktisch onmogelijk is. Dit kan dan zowel een combinatie zijn van bepaalde psychische eigenschappen met lichamelijke factoren. Naast affectiefcognitieve kwetsbaarheidsfactoren zijn er dus ook fysieke kwetsbaarheidsfactoren die op pijnervaringen een invloed uitoefenen, waarmee rekening dient te worden gehouden . Fysieke kwetsbaarheidsfactoren. Er is al reeds heel wat onderzoek gedaan naar individuele psychologische kwetsbaarheidsfactoren, met slechts een beperkte studie rond het opnemen van fysieke variabelen als kwetsbaarheidsfactor. Er zijn er een aantal fysiek factoren die een verhoogde kans op rugpijn geven. Voorbeelden zijn een passief doorgezakte houding tijdens het zitten en rechtstaan (O’ Sullivan, 2000), een zwakke rompbuiging en arbeid waarbij zwaar lift- en buigwerk betrokken is (Murtezani, Ibraimi, Sllamniku, Osmani, Sherifi, 2011). Ook de mate van fysieke activiteit is van belang. Zowel te weinig (Balague, Troussier, & Salminen, 1999; Burton, Clarke, McClune, & Tillotson, 1996) als extreem overmatige fysieke activiteit (Kovacs, Gestoso, Gil del Real, Lopez, Mufraggi,& Mendez, 2003; Kujala, Taimela, Oksanen, 17

Salminen, 1997) zijn risicofactoren bij rugpijn. Bij bepaalde sporten met een verhoogd risico op rugpijnklachten zoals joggen, handbal en turnen (Skoffer & Foldspange, 2008) vindt men soms wel en soms geen effecten in studies (Feldman, Shrier, Rossignol, & Abenhaim, 2001; Mogensen, Gausel, Wedderkopp Kjaer, & Leboeuf-Yde, 2007 ). De invloed op pijn heeft onder andere te maken met de duur, intensiteit en het competitieve karakter van de sport. Wanneer de duur, intensiteit en het competitieve karakter meespelen, is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van rugpijn (Hangai et al., 2010). Meer dan acht uur per week intensieve training kan pijnversterking als gevolg hebben. Een overmatig gebruik van spieren zorgt voor een verhoogde tonus, afweerspanning en maladaptieve pijngerelateerde vrees (Rusu & Hasebring, 2008). Musculaire hyperactiviteit kan hierdoor op lange termijn chronische lage rugpijn versterken. Van belang is vooral een juist gebruik van de spieren. Het opheffen van zware voorwerpen kan een nefaste invloed hebben.

Bewegingsoefeningen waarbij

specifiek wordt gewerkt aan de spieren die bijdragen tot een correcte houding, kunnen de pijn tijdelijk verlichten of wegnemen. Inactivatie veroorzaakt onder ander een daling in spiermassa en zorgt voor fysiologische veranderingen in de compositie van de spieren. Door een gebrek aan het gebruik van deze spieren, stijgt echter de kans op chronisch lage rugpijn (Asmundson, Vlaeyen & Crombez, 2004). Een afwijkende lichaamshouding is dan een fysieke kwetsbaarheidsfactor voor chronische lage rugpijn. Studies die de relatie tussen pijnervaringen en houding nagaan, gaan uit van de veronderstelling dat er een houding is die als meest ideaal wordt aanzien. Lichaamshouding is dan de stand van verschillende lichaamsdelen ten opzichte van elkaar. Men spreekt over een neutrale of ideale houding wanneer spieren en skelet het lichaam beschermen tegen letsels of deformaties, ongeacht de positie (staan of zitten) die we aannemen (Kendall, McCreary, Provance, Rodgers, & Romani, 2008). Wanneer mensen afwijken van deze ideale houding, hebben ze een verhoogde kans om rugpijn te rapporteren. Lage rugpijn is dan een overbelasting van de rug door een verkeerd gebruik van specifieke rug- en bekkenbodemspieren bij het aannemen van een slechte rughouding en/of afwijkende belastingspatronen opgelegd aan de passieve structuren van de wervelzuil (O’Sullivan et al., 2002; Larivière, Bilodeau, Forget, Vandeboncoeur & Mecheri, 2010). Bepaalde spieren kunnen zo meer of minder aangesproken worden. Een verkeerde houding legt een abnormale stress en druk op 18

gewrichten, met als gevolg een spieronevenwicht op het gebied van zowel kracht als spierlengte (Tüzün et al., 1999). Als spieren in disbalans staan, verliest de wervelkolom zijn stabiliteit en wordt de kans op rugpijn groter (O’Sullivan et al., 2002). Houding is een factor waarbij men soms een relatie vindt met rugpijn en soms niet. De lichaamshouding wordt echter bepaald door heel wat biologische, maar ook mogelijks psychosociale factoren. Daarnaast is de lichamelijke factor alleen onvoldoende om het complexe proces van rugpijn te verklaren. Daarom wordt in dit onderzoek vanuit het biopsychosociale

denkkader

met

lichaamshouding

als

lichamelijke

kwetsbaarheidsfactor; en de indirecte invloed van ouderlijke reacties op de gedragingen bij het kind; in relatie tot pijnintensiteit en beperking ten gevolge van pijn vertrokken. Hypothese

De eerste hypothese gaat na of er een effect is van ouderlijk gedrag op de pijnintensiteit, waarbij 1) een hoger niveau van protectief gedrag een significant verhoogd risico geeft voor een sterkere pijnintensiteit, 2) een laag niveau van copingbevorderend gedrag een significant verhoogde kans geeft voor een sterkere pijnintensiteit en 3) een afwijkende lichaamshouding een rol speelt als moderator bij de bovenvermelde relatie. We verwachten dat een afwijkende lichaamshouding het effect van protectief gedrag op pijnintensiteit zal versterken. We verwachten dat een afwijkende lichaamshouding het effect van copingbevorderende gedragingen van de ouders zal versterken. De tweede hypothese gaan na of er een effect is van ouderlijk gedrag op hinder, waarbij 1) hoger niveau van protectief gedrag een significant verhoogde score geeft op de hinder die men ervaart, 2) een hoog niveau van copingbevorderend gedrag een significant verlaagde score geeft op de hinder die men ervaart en 3) een afwijkende lichaamshouding deze relaties modereert. We verwachten dat een afwijkende lichaamshouding het effect van copingbevorderende gedragingen van de ouders zal verzwakken. De moderatieanalyse gaat hierbij na onder welke condities een gegeven predictor gerelateerd is aan de uitkomst, waarbij verwacht wordt dat copingbevorderend gedrag significant gerelateerd is aan de uitkomst bij de kinderen met een neutrale lichaamshouding, maar niet bij de groep kinderen met een afwijkende lichaamshouding (Vervoort et al., 2008). 19

Methode

Steekproef Het onderzoek maakt deel uit van een grote longitudinale studie waarbij jongeren opgevolgd worden gedurende drie momenten nl. voor, tijdens en na de groeispurt. Momenteel zijn er nog maar twee metingen geweest. De onderzoeksresultaten zullen zich dus baseren op deze twee metingen. De meisjes werden gescreend in het vijfde leerjaar, de jongens in het eerste middelbaar. Dit om rekening te houden met de biologische leeftijd. De jongeren werden gerekruteerd uit 66 lagere en middelbare scholen uit het Zuidelijke gedeelte van West-Vlaanderen om deel te nemen aan deze studie. Een steekproef van 1805 adolescenten werden uitgenodigd om deel te nemen aan het eerste deel van onderzoek. De sample is representatief voor jongeren binnen het Vlaamse Onderwijs, met inclusie van educatieniveau en educatiespreiding. Voor deze studie zijn er 609 jongeren die uitvallen omwille van ontbrekende gegevens betreffende de bepaling van de houding. Bij de beoordeling van de houding was er een exclusie van adolescenten met een geschiedenis van neurologische aandoeningen, reuma, majeure congenitale

afwijkingen,

metabolische

of

endocriene

stoornissen,

skeletale

aandoeningen (majeure discrepantie in beenlengte, spondylolyse, spondylolysthesis en majeure scoliose), verbindingsweefselstoornissen, spinale breuken en spinale chirurgie. In de tweede screening zijn er 1196 (639 jongens, 557 meisjes) uit de eerste screening waarvan men gegevens heeft omtrent houding. Verder zijn er ontbrekende gegevens van jongeren die niet deelnamen aan het tweede deel van het onderzoek en gegevens van gender die ontbreken. Vanwege outliers werden nog eens 12 jongeren uit de dataset verwijderd. Op basis van deze gegevens, worden 529 adolescenten (335 jongens, 194 meisjes) opgenomen. De meisjes hebben een gemiddelde leeftijd van 10, 59jaar (SD= 0,40), de jongens een gemiddelde leeftijd van 12,51 jaar (SD= 0,47). Bij de eerste verzameling van de gegevens gaven alle scholen die deelnamen aan de eerste meting toestemming voor de participatie van de komende twee testafnames. Aan de adolescenten werd gevraagd om een informed consent te ondertekenen om toestemming te geven voor deelname aan het eerste deel van de studie. De ouders konden weigeren

20

om deel te nemen aan het onderzoek door een document van weigering te ondertekenen. Er werd geïnformeerd dat een follow-up studie zou plaats vinden. Vragenlijst betreffende psychosociale predictor: reacties van ouders op de pijnervaring bij hun kind The Inventory of Parent/ Caregiver Responses to the Children’s Pain Experience of (IRPEDNA) (Huguet et al., 2008) is een vragenlijst bestaande uit 37 items die peilt naar reacties van de ouders op pijnervaring bij hun kind. We gebruiken hierbij de vragenlijst afgenomen door het kind. De oorspronkelijke versie is Catalaans. In deze studie werd de Nederlandstalige versie gebruikt van de IRPEDNA, vertaald door de forward-backward vertalingsmethode (Vervoort e.a., 2011). Het is opgesteld op basis van bestaande vragenlijsten met betrekking tot dezelfde objectieven en een semi-gestructureerd interview waarbij aan de ouders vragen gesteld werden omtrent reacties van ouders bij pijnervaringen van hun kind. Voorgaand onderzoek toont aan dat de vragenlijst beschikt over een goede interne consistentie (Chronbach’s alpha=0.89) (Huguet e.a., 2008). De items worden herleid naar drie schalen, namelijk, solicitousness (n = 15), discouragement (n = 10 items), en promotion of well-behaviour and coping (n = 12 items). Uit de drie schalen worden de twee schalen sollicitousness en promotion of well-behaviour and coping opgenomen in het onderzoek. Per subschaal wordt er een gemiddelde itemsscore (range tussen 0 en 4) berekend. De subschaal “solicitousness” verwijst naar de mate waarin ouders aandacht geven aan de pijn bij hun kind door iets aangenaams aan te bieden (positieve bekrachtiging) of iets onaangenaams weg te nemen (negatieve bekrachtiging). Voorbeelditems voor solicitousness zijn: “Hoe vaak probeert u wanneer uw kind pijn heeft, de omgeving zo comfortabel mogelijk te maken voor uw kind?” (positieve bekrachtiging) of “hoe vaak neemt u karweitjes thuis over van uw kind wanneer uw kind pijn heeft?” (negatieve bekrachtiging). De subschaal “promotion of well-behaviour” handelt over het bevorderen van gepast gedragingen zoals “Hoe vaak probeert u ervoor te zorgen dat uw kind positief denkt over pijn?”. De drie schalen hebben een interne consistentie met alpha coëfficiënten van 0.87 en een goede criteriumvaliditeit.

21

Lichaamshouding Er zijn een groot aantal classificatiesystemen omtrent lichaamshouding. De houdingscategorieën die werden gevonden in de studie van Dolphens e.a. (2012) bij de eerste meting van deze bredere cross-sectionele studie omtrent risicofactoren voor chronische lage rugpijn, worden in deze studie gebruikt om de kwetsbaarheid te toetsen van houding bij de associatie tussen de ouderlijke context en de ernst van pijn. Uit deze sample op basis van 639 jongens met een response rate van 82,4% vond men drie globale houdingscategorieën die associaties vertoonden met lifetimeprevalentie en maandprevalentie van nek- en lage rugpijn. De jongeren kregen de instructie om te staan in normale, ontspannen houding met de armen gepositioneerd naast het lichaam en hun lichaamsgewicht gelijk gebalanceerd over beide voeten, dit gedurende drie trials van 30 seconden. Met hun ogen dienen ze zich te richten op een visuele target op gezichtshoogte op een afstand van 1,5 meter. Tussen de drie stilstaande trials werd de instructie gegeven aan de proefpersonen om ter plaatse te stappen om de gewoontehouding in stand na 30 seconden rechtop staan te onderzoeken. De foto die werd genomen van de derde trial werd opgenomen in het onderzoek voor de berekening van de oriëntatie van de globale lichaamssegmenten. Retro-reflectieve markers werden geplaatst op verscheidene vooraf bepaalde beenderige referentiepunten. Op basis van Post hoc analyses verdeelden getrainde beoordelaars de groepen in de globale houdingscategorieën: 1) een neutrale houding, 2) een leaning-forward houding en 3) een sway-back houding op basis van drie parameters in het sagittale vlak. De globale houdingscategorieën worden bepaald op basis van de oriëntatie van specifieke lichaamsdelen ten opzichte van een verticale lijn in het sagitalle vlak (zie figuur). De drie globale parameters zijn: 1. De mate waarin het bekken zich anterieur of posterieur positioneert ten opzichte van de steunbasis. De hoek gevormd door de lijn van de enkel naar het bekken en de loodlijn vanuit het bekken, geeft horizontale translatie van het bekken in het sagitalle vlak weer. 2. De inclinatiehoek of reclinatiehoek van de romp bepaald door de hoek gevormd door de lijn van de trochanter major naar de 7ste cervicale wervel en de loodlijn vanuit deze wervel.

22

3. De mate waarin de 7ste cervicale wervel zich anterieur of posterieur positioneert ten opzichte van de steunbasis ter hoogte van de buitenenkel.

Figuur 2. Globale parameters voor classificatie houdingstypes in stand in het sagittaal vlak (Dolphens et al., 2011)

Op basis van deze drie parameters worden de jongeren ingedeeld, waarbij elk type een specifieke verhouding heeft tussen de hoeken van de translatie van het bekken, de inclinatie of reclinatie van de romp en de translatie van de 7ste cervicale wervel ten opzichte van de steunbasis. Type 1: neutrale houding Dit wordt verondersteld de meest ideale lichaamshouding te zijn die jongeren kunnen vertonen. De romp neemt een meer rechtopstaande houding aan doordat er een kleinere en meer correcte graad is van de voorwaartse verplaatsing van de bekken en de achterwaartse buiging van de romp ten opzicht van de loodrechte projectie in vergelijking met de twee andere lichaamshoudingcategorieën. 23

Type 2: Leaning- Forward houding In de tweede classificatie is er de grootste pelvische verplaatsing. Er is een anterieure verplaatsing van het bekken, waarbij er geen compensatie is als bij de sway-back houding. Hierdoor ligt het zwaartepunt anterieur. De loodrechte projectie van de 7ste cervicale wervel ligt dichtbij of anterieur ten opzichte van de enkel. Type 3: Sway-back houding De Sway-back houding kenmerkt zich door een een anterieure verplaatsing van het bekken t.o.v. de steunbasis (voeten), dewelke gecompenseerd wordt door een achterwaartse posterieur verplaatsing van het bovenste deel van de romp t.o.v. het bekken. Door deze compensatie ligt het zwaartepunt posterieur en valt de 7ste cervicale wervel posterieur ten opzichte van de enkel.

Figuur 3. Globale categorieën van lichaamshouding 1 = neutraal globaal alignement; 2 = leaning forward, 3 = sway-back

Uitkomstmaten: pijnintensiteit en hinder. Pijnintensiteit. Huidige pijnintensiteit, ergste pijnintensiteit en gemiddelde pijnintensiteit in de afgelopen drie maanden worden gemeten door de eerste drie items. Dit werd getaxeerd op een 11-puntenschaal (met 0= geen pijn, 10= heel veel pijn). De

24

uiteindelijke score van pijnintensiteit wordt bepaald door het gemiddelde te nemen van de eerste drie items en deze te vermenigvuldigen met 10. Functional disability Inventory (FDI). Beperkingen ten gevolge van spinale pijn worden bevraagd door de Functional Disability Inventory (FDI; Walker & Green, 1991). Deze zelfrapportage vragenlijst voor kinderen en adolescenten tussen 8 en 17 jaar meet de mate van interferentie van pijn op het fysieke en psychosociale functioneren van de afgelopen twee weken voorafgaand de test. Vijftien items worden gescoord op een vijfpuntenschaal (van “geen moeite” tot onmogelijk”). De items bevragen de ervaren hinder om normale activiteiten uit te voeren in de thuiscontext (vb. meehelpen in het huishouden), op sociaal domein (vb. iets doen met een vriend(in) zoals een spel spelen), op school ( de hele dag op school blijven) en op vlak van fysieke activiteit in de vrije tijd (de lengte van een voetbalveld lopen (ongeveer 100 meter)). De FDI bevat goede psychometrische eigenschappen (Huguet, Miró, & Niéto, 2007; Walker & Greene, 1991 uit Huguet & Miro, 2008; Claar & Walker, 2006) en zelfmetingen van de FDI worden vaak gebruikt bij chronische pijnpatiënten (Jordan, Ecleston & Crombez, 2008). Procedure Gegevens worden verzameld op twee verschillende tijdstippen. De kinderen en hun ouders gaven eerst hun informed consent. De vragenlijstafname vond bij de kinderen plaats tijdens de schooluren. Aan zowel moeder als vader werd een tweede vragenlijst meegegeven, zodat dat ze die thuis konden invullen en met een voorgefrankeerde envelop terug konden sturen. De meegekregen vragenlijst is een samenstelling van verschillende bestaande vragenlijsten waarbij de voornaamste focus ligt op een aantal psychosociale variabelen. Het eerste meetmoment omvat twee screeningsessies en vond reeds plaats binnen de school. In de eerste sessie werden gegevens bevraagd omtrent hun activiteitsniveau, sedentair gedrag, gezondheidsstatus,

sociaal-economische status en verschillende

kindgerelateerde en oudergerelateerde psychosociale variabelen.De IRPEDNAvragenlijst is hierbij van belang voor ons onderzoek.

25

Een getrainde examinator beoordeelde tijdens de tweede sessie verschillende houdingsfactoren. Tijdens deze eerste afname werden verschillende gegevens op school onderzocht door verschillende onderzoeksgroepen, gespecialiseerd in deze specifieke metingen. Hierbij werden gegevens nagegaan omtrent demografische data (leeftijd en geslacht) en antropometrische metingen (lengte, gewicht, schoenmaat en zithoogte). Er was een screening van de houding door palpatie, digitale fotografie en objectieve metingen van houding (spinal mouse, inclinometry, en voetscan drukplaat) en een beoordeling van de gegeneraliseerde gewrichtslaxiteit. Er werden specifieke vragenlijsten afgenomen betreffend rugpijnklachten, musculosketale klachten van de lagere ledematen en chronische ziekten waaronder astma, eczeem, allergieën, pollen en diabetes. Verder werden in deze tweede sessie gegevens bevraagd omtrent demografische data, algemene gewrichtslaxiteit, specifieke ziektes en was er een beoordeling van de biologische rijpheid. Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie (project EC UZG 2007/553). Statistische analyse De uitvoering van de analyses gebeurt via SPSS 21. Bij het beantwoorden van de onderzoeksvragen werden telkens een aantal descriptieve gegevens opgevraagd. Hierbij staat vermeld of de gemiddelde pijnintensiteit en hinder bij jongens en meisjes significant verschillen in deze steekproef. De gemiddelde scores op de twee ouderlijke gedragingen copingbevorderend gedrag en protectief gedrag worden voor zowel vader als moeder weergegeven. Er wordt onderzocht of de reacties verschillend zijn tussen vaders en moeders. Binnen iedere houdingscategorie gaan we na hoeveel meisjes en jongens er een afwijkende houding hebben of eerder een neutrale lichaamshouding aannemen. Regressieanalyses werden uitgevoerd om na te gaan of er een unieke bijdrage is van de twee ouderlijke gedragingen bij vaders en moeders en houding bij de jongere op de afhankelijke variabelen pijnintensiteit en hinder. We verwachten dat een hoge score op protectief gedrag, een lagere score op copingbevorderend gedrag en een afwijkende lichaamshouding gepaard gaat met een sterkere pijnintensiteit en hinder. Bij iedere analyse wordt het geslacht van de jongere (gecodeerd als 0 voor jongen, 1 voor meisje) opgenomen als sociodemografische controlevariabele. Indien er een effect is tussen houding en ouderlijk gedrag, is de tweede stap het uitvoeren van additionele regressie-analyses waarbij onderzocht wordt of de lichaamshouding de relatie tussen 26

ouderlijk gedrag en de uitkomstmaten modereert. Hierbij wordt de procedure van Holmbeck (2002) gevolgd. De moderator wordt hierbij gecodeerd waarbij een neutrale lichaamshouding waarde 0 krijg en een afwijkende lichaamshouding waarde 1. Vervolgens worden regressieanalyses uitgevoerd met nieuwe interactietermen. De nieuwe interactietermen zijn aangemaakt op basis van de gecentreerde continue predictoren in combinatie met de groepen neutrale of afwijkende lichaamshouding. De vier gecentreerde continue predictoren zijn hoge (1SD boven gemiddelde) en lage (1SD onder het gemiddelde) waarden van de gecentreerde predictoren.

27

Resultaten

Descripitieve statistiek Correlatiegegevens. In tabel 1 worden de correlaties voor de verschillende variabelen weergegeven. Protectief gedrag bij de moeder is sterk gecorreleerd met copingbevorderend gedrag bij de moeder, protectief gedrag bij de vader en copingbevorderderend gedrag bij de vader. Specifiek zien we dat meer protectief gedrag bij de moeder samengaat met meer copingbevorderend gedrag bij de moeder, meer protectief gedrag bij de vader en meer copingbevorderend gedrag bij de vader. Copingbevorderend gedrag bij de moeder is sterk gecorreleerd met protectief gedrag en copingbevorderend gedrag bij de vader. Meer copingbevorderend gedrag bij de moeder gaat dus samen met meer protectief en copingbevorderend gedrag bij de vader. Protectief gedrag bij de vader gaat ook samen met meer copingbevorderend gedrag bij de vader. In het algemeen zien we dus dat indien ouders een bepaalde soort reactie op pijn vaker stellen, ze andere reacties ook vaker gaan stellen. Als moeders meer een bepaalde reactie vertonen op pijn, dan gaan vaders ook meer reageren met deze specifieke reacties. Met betrekking tot de twee afhankelijke variabelen pijnintensiteit en hinder, stellen we vast dat er een significante negatieve correlatie is tussen copingbevorderend gedrag bij de moeder en hinder bij het kind; hoe meer copingbevorderend gedrag bij de moeder, hoe lager de ervaren hinder bij haar kind. De andere ouderlijke gedragingen vertonen geen correlaties met de specifieke pijnuitkomsten.

28

Tabel 1 Pearson Correlatiecoëfficiënten tussen de verschillende ouderlijke gedragingen, lichaamshouding en pijnuitkomsten. Variabelen

1

2

3

4

5

6

1. Protectief gedrag moeder 2. Copingbevorderend gedrag moeder 3. Protectief gedrag vader 4. Copingbevorderend gedrag vader 5. Pijnintensiteit

-

.57**

.31**

.27**

-.01

-.12

-

.25**

.36**

-.04

-.16**

-

.64**

-.04

.05

-

.00

.09

-

-.03

6. Hinder

-

Dummy variabele lichaamshouding (0= neutrale lichaamshouding, 1= afwijkende lichaamshouding). *p < 0.05. ** p < 0.01.

Pijnintensiteit en hinder. Van de 541 deelnemers zijn er voor alle participanten gegevens omtrent pijnintensiteit en 536 totaalscores voor ervaren hinder. Tabel 2 illustreert een descriptieve analyse van de data omtrent deze steekproef met betrekking tot pijnintensiteit en hinder. Een t-test voor onafhankelijke steekproeven toonde aan dat de gemiddelde pijnintensiteit significant verschillend is voor jongens en meisjes, (t (539)= -3.03, p <.01). Meisjes rapporteren gemiddeld een intensere rugpijn (M=16.27, SD=22.87) dan jongens (M= 10.70, SD=19.27). De gemiddelde gerapporteerde hinder is significant verschillend tussen jongens en meisjes (t (534) = -3.78, <.01). Dit verwijst naar bevestiging van voorgaande studies die aantoonden dat er geslachtsverschillen zijn in gerapporteerde pijnintensiteit, waarbij meisjes gemiddeld een intensere pijn ervaren dan jongens (Filingim & Gear, 2004; LeResch, 1999; Unruh, 1996). Eerder onderzoek binnen de pijncontext focussen zich voornamelijk op biologische en psychologische determinanten bij het individu zelf die een rol spelen bij pijnverschillen tussen jongens en meisjes. Een biologische factor die de pijngevoeligheid en pijnperceptie van meisjes beïnvloeden zijn de vrouwelijke hormonen die een rol spelen bij de menstruele cyclus (Berkley, Holdcroft, 1999). Vrouwen zijn volgens ander onderzoek gevoeliger aan 29

pijnervaringen en hebben gemiddeld een lagere pijngrens (Lim, Keogh, & Holdcroft, 2007). De ervaren hinder verschilt significant tussen jongens en meisjes(t (534)= -3.78, p <.01). Meisjes ervaren dus gemiddeld een intensere pijn en meer ervaren hinder in deze steekproef.

Tabel 2 Descriptieve gegevens pijnintensiteit en hinder door pijn (FDI) Jongens

Meisjes

Pijnuitkomst

N

M

SD

N

M

SD

T

Pijnintensiteit

338

10.70

19.27

203

16.27

22.84

-3.03**

Hinder

334

18.72

4.08

200

18.44

4.91

-3.78**

Afkortingen: N = aantal, M = Mean, SD = Standaarddeviatie , FDI= Functional Disability Inventory * p < 0.05 **p < 0.01

ouderlijke gedrag ten aanzien van pijn bij hun kind. Op de vragenlijsten waarbij gepeild werd naar de reacties van ouders op pijnervaringen, hebben we gegevens van 205 vaders met betrekking tot de subschalen protectief gedrag en copingbevorderend gedrag. Bij de moeder hebben we 259 gegevens met betrekking tot protectief gedrag en 260 gegevens omtrent copingbevorderend gedrag. We maakten gebruik van t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven om na te gaan of er significante verschillen zijn in scores voor jongens en meisjes op de twee subschalen bij zowel vaders als moeders. Tabel 3 illustreert descriptieve analyses met betrekking tot de reacties op pijn bij ouders. De tabel geeft de gemiddelde scores en standaarddeviaties van jongens en meisjes op de twee ouderlijke gedragingen van de IRPEDNA-vragenlijst weer. De gemiddelde scores op de twee ouderlijke gedragingen liggen telkens hoger bij de jongens dan bij de meisjes. Moeders vertonen niet significant meer protectief gedrag bij meisjes dan bij jongens (t (257) = -1.22, ns). De gemiddelde score op protectief gedrag bij de vader verschilt niet significant tussen jongens en meisjes (t (203) = -.36, ns). De gemiddelde score op copingbevorderend gedrag bij de moeder verschilt niet significant bij meisjes dan bij jongens (t (258) = -2,48, ns). Vaders reageren ook niet significant meer met copingbevorderend gedrag bij meisjes dan bij jongens (t (203)= -.35, ns). We zien

30

echter dat er niet significant verschillend wordt gereageerd op pijn bij meisjes dan bij jongens. Deze bevindingen zien we zowel bij de vaders als bij de moeders. Meisjes worden niet meer benaderd met protectieve reacties of copingbevorderendereacties dan jongens zowel bij de vader als bij de moeder.

Tabel 3 Descriptieve gegevens protectief gedrag en copingbevorderend gedrag bij vader en moeder. Reacties op pijn Protectief gedrag moeder Copingbevorderend Gedrag moeder

N

259

260

Totaal M

SD

N

Jongens M

SD

N

Meisjes M

SD

T

48.32

7.88

129

47.72

7.33

130

48.91

8.37

-1.22

39.00

6.93

130

37.95

7.14

130

40.05

6.58

-2.48

Protectief gedrag vader

205

44.46

8.82

106

44.25

8.75

99

44.69

8.93

-.37

Copingbevorderend gedrag vader

205

38.00

7.09

106

37.80

7.56

99

38.15

6.58

-.35

N = aantal, M = Mean, SD = Standaarddeviatie * p < 0.05 **p < 0.01

Lichaamshouding. De deelnemers werden allen onderverdeeld op basis van lichaamshouding. Jongeren met een Sway-back en Leaning Forward lichaamshouding behoren tot de jongeren met een afwijkende lichaamshouding. De andere houdingscategorie is de neutrale lichaamshouding. De prevalentie van de twee lichaamshoudingstypes bij jongens en meisjes werd nagegaan om te kijken of een neutrale/afwijkende lichaamshouding vaker voorkomt bij jongens of bij meisjes. Tabel 4 illustreert de prevalentiegegevens van de verschillende houdingstypes. Ongeveer 58% van de jongeren heeft al een lichaamshouding die afwijkt van de meest neutrale lichaamshouding. Met de focus op eventuele verschillen in geslacht, zien we dat de verhouding meisjes/jongens in iedere houdingscategorie nagenoeg gelijk zijn. Een Chi-

31

kwadraat toets toont aan dat het percentage mannen en vrouwen in de afwijkende/neutrale lichaamshouding niet significant van elkaar verschillen ( χ²(1, n = 541) = .02 , p = .88).

Tabel 4 Descriptieve gegevens van lichaamshouding bij meisjes en jongens Jongens (N(%))

Meisjes (N(%))

χ²

Type lichaamshouding

Totaal (N(%))

neutrale lichaamshouding

(227(42%)

(141(41,7%))

(86(42,4%)

.88

Afwijkende Lichaamshouding

(197(58,3%))

(117(57,6%)

(314(58%)

.88

Afkortingen: N= aantal.

32

Verklarende statistiek

De invloed van lichaamshouding en protectief gedrag bij de moeder op pijnintensiteit en hinder. De continue variabelen werden gecentreerd om multicollineariteit te voorkomen. Zo kon de unieke bijdrage van de predictoren worden achterhaald. De analyses werden gedaan met regressieanalyse. Bij iedere onafhankelijke variabele werd apart nagegaan of er een hoofdeffect is van geslacht, houding en de specifieke subschalen betreffende reacties bij zowel vader als moeder op de intensiteit van pijn die jongeren ervaren. Het interactie-effect wordt nagegaan door telkens nieuwe variabelen aan te maken met houding en de ouderlijke reactie die onderzocht wordt. Lineaire regressie analyses worden uitgevoerd in verschillende stappen. Bij stap 1 word geslacht opgenomen als onafhankelijke controlevariabele. Bij stap 2 gaan we na of houding en de ouderlijke reactie een significante verklaring biedt voor de pijnuitkomst. In de derde stap wordt het interactie-effect nagegaan tussen ouderlijke reactie en houding (afwijkend of niet-afwijkend). We gaan na of deze modellen significant zijn voor de variantie in de pijnuitkomsten pijnintensiteit en hinder. Bij pijnintensiteit zijn er geen significante effecten van geslacht ( F (1, 257) = 2.17, ns) en van houding en protectief gedrag bij de moeder ( F (2, 255)= .31, ns). Het interactieeffect waarbij er nagegaan wordt of een neutrale of een afwijkende lichaamshouding in combinatie met de score op protectief gedrag bij de moeder verschillen teweegbrengen in de score op pijnintensiteit is niet significant (F (1,254)=.28, ns). Bij hinder zijn er geen significante effecten van geslacht ( F (1,255)= .62, ns) en lichaamshouding ( F (2,253)= 1.90, ns). Er is een hoofdeffect van protectief gedrag bij de moeder (β= -.21, p < .05). Hoe meer protectief gedrag bij de moeder, hoe lager de ervaren hinder bij het kind. De interactie tussen lichaamshouding en protectief gedrag is niet significant ( F (1,252)= 2.33, ns).

33

Tabel 5 Resultaten regressieanalyse voor het verklaren van pijnintensiteit, hinder door lichaamshouding en protectief gedrag bij de moeder. Criterium Variabele Pijnintensiteit

stap 1 2

3

Hinder

1 2

3

predictor

β

R-squared

Geslacht protectief gedrag moeder houding houding x protectief gedrag moeder

,10 -,10

.01 -.00

-,04 ,10

-.00 .00

Geslacht protectief gedrag moeder houding houding x protectief gedrag moeder

-,04 -,05*

-.00 .01

-,21 ,14

.01 .01

* = p < 0 .05

De invloed van lichaamshouding en copingbevorderend gedrag bij de moeder op pijnintensiteit en hinder. Bij de pijnuitkomst pijnintensiteit tonen de resultaten aan dat er geen significant effect is van geslacht ( F (1,258) = 2.29, ns). Er is een significant interactie-effect tussen lichaamshouding en copingbevorderend gedrag , wat aantoont dat de invloed van copingbevorderend gedrag op pijnintensiteit verschillend is naargelang het hebben van een afwijkende of neutrale lichaamshouding ( F (1,255)= 5 , p < .05). Analyses tonen aan dat een hoge score op copingbevorderend gedrag bij de moeder samengaat met een lagere pijnintensiteit ( β= -.23, p < .05). Het interactie-effect van lichaamshouding en gedrag is echter eveneens significant ( β = .22; p < .05) wat impliceert dat de impact van copingbevorderend gedrag van de moeder verschillend is naargelang het kind een neutrale of afwijkende lichaamshouding heeft.

34

Tabel 6 Resultaten regressieanalyse voor het verklaren van pijnintensiteit, hinder door lichaamshouding en bevordering van copingbevorderend gedrag bij de moeder. Criterium variabele Pijnintensiteit

Stap 1 2

3

Hinder

1 2

3

β

R-squared

Geslacht houding copingbevorderend gedrag moeder houding x copingbevorderend gedrag Moeder

.10 -.05 -.23*

.01 .00 .00

.22*

.02

Geslacht Copingbevorderend gedrag moeder houding houding x coping promoting Moeder

-,02 -,26*

-.00 .02

-,05 .13

.02 .02

Predictor

* = p < 0 .05

Uit de analyse blijkt dat lichaamshouding een modererende rol heeft in de link tussen copingbevorderend gedrag van de moeder en pijnintensiteit. Om dit te interpreteren testen we de significantie van de hellingen van de eenvoudige regressielijnen tussen de predictor copingbevorderend gedrag bij de moeder en de afhankelijke variabele pijnintensiteit bij de verschillende lichaamshoudingsvormen van onze moderator. We plotten hierbij de regressielijnen voor hoge (waarden groter dan 1 SD boven het gemiddelde) en lage waarden (waarden lager dan 1SD onder het gemiddelde) van copingbevorderend gedrag. Eén voor de groep kinderen die een neutrale lichaamshouding hebben (lichaamshouding gecodeerd als 0) en een tweede voor de groep kinderen die een afwijkende lichaamshouding hebben (lichaamshouding gecodeerd als 1). Figuur 1 biedt een visueel overzicht van het verband tussen copingbevorderend gedrag bij de moeder en pijnintensiteit bij jongeren met een neutrale of afwijkende lichaamshouding. Uit de regressie blijkt dat bij jongeren met een neutrale lichaamshouding een hogere waarde op copingbevorderend gedrag bij de moeder samenhangt met een lagere pijnintensiteit ( β = -.21; p < .05). Bij de tweede regressie analyse met de afwijkende lichaamshouding als moderator is het effect van copingbevorderend gedrag niet meer significant ( β = .06, NS). Bij een afwijkende 35

lichaamshouding is er geen significant verschil in pijnintensiteit op basis van een hoge of lage waarde op copingbevorderend gedrag. Het hebben van een afwijkende lichaamshouding doet het verband teniet tussen de score op copingbevorderend gedrag en pijnintensiteit bij het kind.

16 14

pijnintensiteit

12 10 8

neutrale houding

6

afwijkende houding

4 2 0 copingbevorderend gedrag copingbevorderend gedrag moeder laag moeder hoog

Figuur 4. Regressiehellingen voor de link tussen copingbevorderend gedrag moeder en pijnintensiteit, gemodereerd door lichaamshouding.

Bij ervaren hinder als uitkomstvariabele zijn er significante effecten van geslacht ( F (1,256)= .60, ns) en lichaamshouding ( F (3,254)= 2.37, ns). Er is een significant hoofdeffect van copingbevorderend gedrag ( β = -.26; p < .05). Hoe hoger de score op copingbevorderend gedrag, hoe lager de score op ervaren hinder bij het kind. De invloed van lichaamshouding en protectief gedrag van de vader op pijnintensiteit en hinder. Bij pijnintensiteit zijn er geen significante effecten van geslacht ( F (1,203)= 2.15, ns), lichaamshouding en protectief gedrag ( F (3,201)= .88, ns). Het interactie-effect van protectief gedrag en houding is tevens niet significant ( F (4,200)=.79, ns). De pijnintensiteit bij kinderen verschilt niet naargelang de score van de vader op protectief gedrag in combinatie met het hebben van een neutrale of afwijkende lichaamshouding.

36

Ook bij hinder zijn er geen significante effecten van geslacht ( F (1,202)=.87, ns), lichaamshouding en protectief gedrag ( F (3,200)= .50, ns). Het interactie-effect van protectief gedrag en lichaamshouding is tevens niet significant( F (4,199)=.69, ns). De ervaren hinder bij kinderen verschilt niet naargelang de score van de vader op protectief gedrag in combinatie met het hebben van een neutrale of afwijkende lichaamshouding.

Tabel 7 Resultaten regressieanalyse voor het verklaren van pijnintensiteit, hinder door lichaamshouding en protectief gedrag bij de vader. Criterium Variabele Pijnintensiteit

Stap 1 2 3

Hinder

1 2 3

Predictor

β

R-squared

Geslacht houding protectief gedrag houding x protectief gedrag

,11 -,03 -,10 ,090

.01 -.00 -.00 -.00

Geslacht Protectief gedrag houding houding x protectief gedrag

-,07 -,023 ,132 -,11

-.00 -.01 -.01 -.01

* = p < 0 .05

De invloed van lichaamshouding en bevordering van copingbevorderend gedrag bij de vader op pijnintensiteit en hinder. Er zijn geen significante effecten van geslacht ( F (1,202)= 2.15, ns), lichaamshouding en copingbevorderend gedrag ( F (3,201)= .80, ns) op pijnintensiteit. Het interactie-effect van copingbevorderend gedrag en houding is tevens niet significant( F (4,200)=.66, ns). Ook bij hinder zijn er geen significante effecten van geslacht ( F (1,202)=.87 , ns), lichaamshouding en copingbevorderend gedrag ( F (3,200)= .90 , ns). Het interactieeffect van copingbevorderend gedrag en houding is tevens niet significant (F (4,199)=.68 ,ns ). De ervaren hinder bij kinderen verschilt niet naargelang de score van de vader op copingbevorderend gedrag in combinatie met het hebben van een neutrale of afwijkende lichaamshouding.

37

Tabel 8 Resultaten regressieanalyse voor het verklaren van pijnintensiteit, hinder door lichaamshouding en copingbevorderend gedrag bij de vader. Criterium variabele Pijnintensiteit

Stap 1 2

3

Hinder

1 2

3

Predictor

β

R-squared

Geslacht houding copingbevorderend gedrag vader houding x copingbevorderend gedrag vader

.10 -.04 -.03

,01 -.00 -.00

.05

-.01

Geslacht Copingbevorderend gedrag vader houding houding x coping promoting vader

-.07 -.03

-.00 .00

.09 .02

.00 -.01

38

Discussie Resultaten onderzoeksvragen Hypothese 1. We gingen na of een hoger niveau van protectief gedrag een significant verhoogd risico geeft voor een sterkere pijnintensiteit, een laag niveau van copingbevorderend gedrag een significant verhoogde kans geeft voor een sterkere pijnintensiteit, waarbij we verwachtten dat een afwijkende lichaamshouding als moderator fungeert en de relatie tussen protectief gedrag en beide pijnuitkomsten versterkt. We stellen een effect vast van protectief gedrag van de moeder op de hinder die de jongeren ervaren. Dit effect is niet in overeenstemming met de verwachtingen. Uit de resultaten blijkt dat hoe meer moeders protectieve gedragingen stellen, hoe minder ervaren hinder het kind ondervindt. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er in bepaalde studies een onderscheid gemaakt wordt tussen protectief gedrag als beschermend of als overbeschermend gedrag. Zo vindt men in bepaalde studies wel positieve effecten van beschermend gedrag, zolang dit

niet kantelt

naar

overbescherming (Janssens et al., 2009). Het kan dus zijn dat protectief gedrag tot op een zeker mate gunstig is. Vaak wordt ook gedacht dat hoe meer protectief gedrag men stelt, hoe slechter voor het kind omdat het kind dan overbeschermd wordt en er angsten gecreëerd worden. Het kan dus zijn dat protectief gedrag tot op een bepaalde drempel positief werkt en pijnuitkomsten vermindert. De pijn wordt dan niet ontkend en op een adequate manier benaderd. Hierdoor wordt bij het kind niet de indruk opgewekt dat men het kind niet gelooft of dat het de pijn verzint. Bij een te hoge mate van protectief gedrag wordt er misschien wel een extreme overbezorgdheid tot stand gebracht waarbij het kind onterecht de indruk krijgt dat de pijn ernstiger is dan ze wel is. Kinderen kunnen hierdoor meer catastroferen, zichzelf beperkingen opleggen uit schrik verdere pijn te voorkomen of net meer aandacht richten op pijnlijke signalen. Bij de vader blijkt er uit de resultaten geen effect te zijn van protectief gedrag op pijnintensiteit en de 39

ervaren hinder. Lichaamshouding modereerde niet in de relatie tussen protectief gedrag en beide pijnuitkomsten.

Hypothese 2. We stellen vast dat de copingbevorderende gedragingen die moeders stellen een impact hebben op beide pijnuitkomsten. Copingbevorderend gedrag bij de moeder is gunstig door een reducerend effect op de pijnuitkomsten bij het kind. Dit is in overeenstemming met vorig onderzoek waarbij er positieve effecten werden gevonden van copingbevorderend gedragingen bij ouders (Holtzman et al., 2007; McCracken, 1997; Walker et al., 2006; McCornick et al., 2010; Van Ryckeghem, et al. 2011). Hier vinden we echter dubbele evidentie doordat er zowel bij pijnintensiteit als hinder gunstige effecten worden gevonden. Het hoofdeffect van copingbevorderend gedrag op ervaren hinder en pijnintensiteit is significant, waarbij we vaststellen dat hogere copingbevorderend gedragingen bij de moeder samengaan met zowel een lagere pijnintensiteit als een verminderde ervaren hinder bij het kind. Dit betekent dat copingbevorderende gedragingen zoals gebruik van humor, zorgen voor afleiding, motivatie van kinderen tot aanpak van problemen, etc. een positief effect hebben op een blijvende normale functionering van het kind. Hoe meer copingbevorderend gedrag van de moeder, hoe minder hinder het kind ervaart en hoe meer het de normale dagdagelijkse activiteiten kan uitvoeren. De reacties van ouders die hun kinderen stimuleren om positief om te gaan met pijn, voor afleiding te zorgen, positief te denken en engagement van het kind te bevorderen werken positief in doordat er een vermindering is op beide pijnuitkomsten.

Vervolgens is er een interactie-effect tussen copingbevorderend gedrag en lichaamshouding op pijnintensiteit, waarbij een afwijkende lichaamshouding het verband teniet doet tussen copingbevorderend gedrag. Dit is in overeenstemming met de verwachtingen waarbij we ervan uitgingen dat de predictor copingbevorderend gedrag significant gerelateerd is aan de uitkomst bij een neutrale lichaamshouding, maar niet bij een afwijkende lichaamshouding. We kunnen echter niet vaststellen dat de onderliggende redenering onder deze hypothese geldt. We gaan ervan uit dat een afwijkende lichaamshouding voor een intensere pijn zorgt waardoor het effect van het stellen van copingbevorderende gedragingen vermindert. Bij de hoofdeffecten vinden

40

we echter geen evidentie dat een afwijkende lichaamshouding zorgt voor een intensere pijn en meer hinder. Deze bevindingen kwamen niet overeen met de resultaten uit de studie van Dolphens et al. (2011). Daar verklaarde lichaamshouding vijf procent van de variantie in pijnuitkomsten. Studies naar associaties tussen lichaamshouding in stand en pijn vinden afwisselende resultaten (Christensen & Hartvigsen, 2008). Verschillen in lichaamshouding zorgen niet altijd voor verschillen in pijnrapportage. Men stelt ook de vraag of er wel mag gesproken worden over een ideale lichaamshouding (Haas, Taylor, & Gilette, 1999). De “ideale” lichaamshouding is tevens leeftijdsafhankelijk (Poussa et al., 2005). Ons lichaam kan daarnaast ook heel wat variaties aan, waardoor we een afwijkende lichaamshouding nog niet direct als afwijkend of problematisch dienen te beschouwen (Lederman, 2011). Het is daarbij moeilijk te bepalen of iets buiten de grenzen van de normale variatie valt. In deze studie hebben we ons gefocust op twee pijnuitkomsten die geregeld toegepast worden in psychologische studies. Het gaat over de intensiteit van pijn en beperking die ze ervaren. Het hebben van wel of geen pijn kan mogelijks een signaal zijn voor het later ervaren van beperkingen. Hoewel we dus nu nog geen effecten vaststellen van deze houdingcategorieën op pijnintensiteit en beperking op latere leeftijd, kan het dus zijn dat pijnbeperking pas in een later stadium voorkomt ten gevolge van een afwijkende lichaamshouding. Zo zijn er enkele tekortkoming en sterktes aan deze studies die mogelijke aanwijzingen geven voor verder onderzoek. Tekortkoming en sterktes van het onderzoek. Tekortkomingen van dit onderzoek. Van de 1805 jongeren die werden uitgenodigd om

deel te nemen aan het onderzoek, waren er 609 jongeren die uitvielen omwille van ontbrekende gegevens betreffende lichaamshouding. Bij de tweede screening waren er 1196 jongeren uit de eerste screening waarbij men gegevens had betreffende lichaamshouding. Bij de eerste screening hadden we een sample van 1169 jongeren, waarvan we uiteindelijk van 529 jongeren de nodige data hadden bij de tweede screening. Daarnaast werden de analyses per ouderlijke gedraging afgenomen, waardoor de groep jongens en meisjes nog eens verkleind werd. Zo hadden we 259 gegevens omtrent de data van protectief gedrag bij de moeder en 260 gegevens omtrent 41

copingbevorderend gedrag bij de moeder. Bij de vader hadden we zowel bij protectief als copingbevorderend gedrag telkens 205 gegevens. Ten derde gaan we uit van een indirecte relatie. We hebben hier de invloed van ouderlijke gedragingen op pijnervaringen bij het kind onderzocht. Daarbij gaan we er van uit dat copingbevorderende reacties van ouders specifieke gedragingen bij jongeren oproepen. Zo veronderstellen we dat een moeder die copingbevorderend reacties stelt, gevoelens, gedragingen en gedachten triggeren bij het kind om positief te kijken ten aanzien van pijn en acties te ondernemen. Dit stelt tegelijkertijd ook de vraag of kinderen dan ook echt deze gedragingen stellen of het net het effect is van de geruststelling die ouders geven dat positief inwerkt op de pijnervaring. We gaan dus wel gaan kijken of er een effect is van de reacties van de ouders, maar kunnen niet rechtstreeks aantonen hoe deze reacties inwerken op kinderen. Dit zijn mogelijkheden voor vooruitblikkend onderzoek. Sterktes van dit onderzoek. Eén van de sterke punten van dit onderzoek is dat er sterke

focus wordt gelegd op het complexe proces bij pijnervaring waarbij er zowel oog is voor lichamelijk als psychosociale variabelen. Zowel de psychologische, lichamelijke kenmerken bij het kind als oudervariabelen worden betrokken. Voor het eerst wordt het belang van de sociale context in combinatie met lichaamshouding bij het kind benadrukt. Dit zorgt ervoor dat er een toegevoegde waarde is aan voorgaand onderzoek. Een tweede sterk punt is dat er rekening wordt gehouden met de maturiteit van de jongeren. Meisjes komen gemiddeld vlugger in hun groeispurt binnen de puberteit. Door aandacht te hebben voor deze verschillen wordt het vergelijken van pijnuitkomsten en lichaamshouding relevanter. Aangezien dit een kwetsbare periode is voor de ontwikkeling van rugpijnklachten, krijgen we een zicht op de factoren die zowel instaan voor ontstaan, behoud als het evolueren van rugpijnklachten. De meeste studies focussen zich voornamelijk op het effect van protectief gedrag of ontmoediging op pijnuitkomsten (Peterson et al., 2004; Walker et al., 2002). In deze studie is er het effect van protectieve gedragingen ook oog voor het effect van copingbevorderende gedragingen. Deze focus is positief naar de omgeving toe, aangezien copingbevorderende gedragingen kinderen mogelijks kunnen beschermen tegen bepaalde pijnuitkomsten door in te werken op mentale en emotionele 42

kwetsbaarheidsfactoren.

Copingbevorderende

reacties

kunnen

mogelijke

activeringsmechanismen op gang brengen die jongeren beschermen tegen pijn. In plaats van te focussen op wat de omgeving niet mag doen, gaan we zo gaan focussen op wat we mogelijk wel kunnen doen. Wanneer belang gehecht wordt aan specifieke reacties of gedragingen uit de omgeving, dan doen we ook iets aan de vaak ervaren hulpeloze positie waarin ouders terechtkomen. Wanneer mensen weten wat de mogelijke effecten zijn van de reacties die ze stellen, rekening houdend met persoonlijke variabelen bij de persoon zelf, dan zal men ook meer positief staan ten aanzien van het aandeel in het omgaan met pijn. Dit geldt tevens voor hulpverleners.

Suggesties toekomstig onderzoek Het complexe netwerk van beïnvloedende factoren bij rugpijnklachten waarbij lichamelijke en psychosociale variabelen betrokken zijn, vraagt verder onderzoek. Dergelijke onderzoeken dragen bij tot kosteneffectieve preventiestrategieën en geven informatie naar de omgeving toe om de ondersteuning te begeleiden. Er lopen onderzoeksprojecten uit verschillende disciplines om hierin inzichten te verwerven. Die verschillende disciplines komen ook tot meer inzichten door samen te zoeken naar het complexe beeld van de wijze waarop chronische rugpijnklachten ontstaan en welke factoren daarbij een rol spelen. Het gaat in deze studie over een indirect effect waarbij we nagaan welke specifieke gedragingen bij ouders een invloed hebben op de pijnprocessen bij het kind. De vraag naar verder onderzoek is dan ook op welke manier ze een effect hebben. Hoe gaan kinderen om met de reacties die ouders geven op pijnervaringen? Welke kindkenmerken spelen een rol bij de invloed van bepaalde ouderkenmerken? Welke kindkenmerken worden geactiveerd bij reacties van de ouders? Verandert er iets aan de onderliggende mechanismen bij pijn als ouders op een specifieke manier reageren en verklaart dit op zijn beurt hoe kinderen denken over pijn, pijn beleven en omgaan met pijn? Wat verandert er aan de pijnbeleving of de gedragingen bij pijn wanneer ouders bepaalde reacties of gedragingen stellen? Verder onderzoek zou mogelijks aanwijzingen kunnen 43

geven of kinderen meer pijnhanterende copingsstrategieën toepassen indien ouders op een copingbevorderende manier reageren of er ander emotionele of cognitieve kwetsbaarheidsfactoren betrokken zijn bij de impact van ouderlijke gedragingen. Dergelijke onderzoeken geven ook een bredere omkadering mee aan huisartsen, pijnspecialisten, kinesisten en andere mensen die in hun praktijk met pijnervaringen in contact komen om ouders bij te staan in de zorg voor hun kind. Studies richten zich hierbij rond de ondersteunende begeleiding bij pijnprocessen en kunnen zo het genezings- of aanvaardingsproces positief beïnvloeden. Door de copingbevorderende gedragingen op te nemen in het onderzoek wordt een positieve kant benadrukt door te gaan kijken wat de omgeving wel kan doen en welke activering dit tot stand brengt bij het kind. Daarbij is er dan ook de vraag welke cognitieve, emotionele of gedragsfactoren bij het kind gestimuleerd worden. Is er een aanvaarding van de pijn? Gaan jongeren pijn op een andere manier gaan zien? Worden er bepaalde gevoelens opgeroepen? Welke coping kunnen we als ouders, maar ook als hulpverleners tot stand brengen bij kinderen? Die coping bestaat uit enerzijds de mentale strategieën die de impact van bijvoorbeeld stress op pijn reduceren. Anderzijds zijn er de gedragsmatige copingselementen, waarbij de schematische gedachten omtrent pijn de pijngedragingen beïnvloeden. Reacties en gedragingen van de nabije omgeving kunnen zo een invloed uitoefenen om de emotionele invloed van pijn te reduceren.

Daarnaast is er de complexiteit van de lichamelijke kenmerken. Er zijn enorm veel lichamelijke processen betrokken bij rugpijn. Een afwijkende lichaamshouding is slechts één mogelijke lichamelijke factor. Psychosociale variabelen kunnen zo inwerken op meerdere mogelijke lichamelijke factoren die betrokken zijn bij rugpijn. Zo kan een verhoogde spierspanning in nek, schouders en rug rugpijn in de hand werken. Druk en bepaalde lichamelijke gevoelens zorgen voor spanningen ter hoogte van de nek- en rugspieren. Spanningen zorgen op zijn beurt voor het aannemen van langdurig gekrampte rughoudingen of een afwijkende rughouding, waardoor rugpijnklachten kunnen voorkomen. Het gevolg is dat de spieren niet meer in staat zijn de bewegingen en de houdingen van de romp accuraat te controleren. Er blijken ook procesmatige fouten te zijn in de motorische controlecentra en pijncentra in het brein. Door de grote 44

betrokkenheid van meerdere lichamelijke factoren betrokken bij rugpijn, is er vraag naar verdere exploratie van de interactie tussen psychosociale en lichamelijke factoren. Kinderen met pijn zijn sterk afhankelijk van hun omgeving. Ze bieden zorg en ook mentale ondersteuning. Bij heel wat aandoeningen die geconfronteerd worden met pijn zoals reumatische aandoeningen, multiple sclerose, kanker en andere aandoeningen waarbij men geconfronteerd wordt met pijn, is er vraag naar hoe de omgeving best betrokken worden en hoe men die omgeving kan bijstaan. Bij Multiple Sclerose draagt psychologische ondersteuning bij tot een verbeterde emotionele en fysieke functionering (Costa, Sa, & Calheiros, 2012). De sociale ondersteuning werken zo in op deze kwetsbaarheidsfactoren en beide kwetsbaarheidsfactoren werken op elkaar in. Kankerpatiënten die moeilijkheden ervaren in de coping met de neveneffecten van de behandeling, halen heel veel uit de ondersteunende omgeving zowel tijdens de behandeling in het ziekenhuis, als de nabehandeling thuis (Moore, Ford, & Fara, 2013). Ervaring van de kanker en coping bij de patiënt blijkt hierbij sterk afhankelijk te zijn van de impact van de omgeving. De omgeving staat hen bij bij de emotionele en psychologische uitdagingen tijdens de behandeling. De vraag is echter wat die ondersteuning inhoudt. Wat doet men zodanig dat er een wisselwerking is tussen die persoonlijke variabelen en omgevingsfactoren? De vraag naar onderzoek bij de sociale invloed op pijnhantering is hierbij groot aangezien er pijn complex is, acuut, chronisch of recurrent van aard is, zowel voorkomt bij mensen die hun lichaam fysiek zwaar belasten als bij verschillende pijnaandoeningen van voorbijgaande of blijvende aard. Algemene conclusie Deze studie ging de invloed van ouderlijk gedrag na op de pijnuitkomsten pijnintensiteit en beperking met lichaamshouding als kwetsbaarheidsfactor. Meisjes en jongens werden op verschillende leeftijden onderzocht, rekening gehouden met maturiteit. Jongeren werden twee keer bevraagd: de meisjes zaten bij de eerste metingen in het 5e leerjaar (gemiddeld 10.58 jaar) en de jongens in het eerste leerjaar secundair onderwijs (gemiddeld 12.51 jaar). Fysieke variabelen werden opgemeten om de indeling in lichaamshoudingtypes te bepalen op de eerste meting. Twee jaar later werden de ouderlijke reacties copingbevordering en protectief gedrag bevraagd bij de vragenlijsten

45

met betrekking tot psychosociale variabelen. Pijnuitkomsten pijnintensiteit en pijnbeperking werden tevens bevraagd op de tweede meting. Zoals verwacht rapporteren meisjes gemiddeld een sterkere pijnintensiteit en meer ervaren hinder ten gevolge van pijn. Er werden geen significante resultaten gevonden bij de vader, wel telkens bij de moeder. Zo is er een hoofdeffect van protectief gedrag en copingbevorderend gedrag op pijnintensiteit, met telkens een gedaalde pijnintensiteit bij het meer stellen van ouders van deze gedragingen. Bij copingbevorderend gedrag van de moeder is er ook een hoofdeffect op de ervaren hinder, waarbij er een gedaalde ervaren hinder is bij het meer stellen van copingbevorderend gedrag. Als hoofdeffect was lichaamshouding geen enkele keer significant. Wel vond men een interactie-effect met de copingbevorderende gedragingen bij de moeder op de pijnuitkomst hinder. We stellen vast dat ouderlijke gedragingen een invloed hebben op pijnuitkomsten, maar dat verder onderzoek meer inzichten kan bieden rond de invloed van de omgeving bij pijnervaringen en de kindfactoren die daarbij een rol spelen. Specifiek werd in deze studie de focus gelegd op rugpijn, gezien het belangrijk aandeel van psychosociale variabelen bij lage rugpijn. Verder onderzoek binnen deze pijnaandoening, maar ook bij andere pijnaandoeningen is nodig om de complexiteit van pijn beter te begrijpen. Dit is een uitdaging voor verschillende disciplines om de betrokkenheid en werking van verschillende processen betrokken bij pijn te exploreren.

46

Referenties Alsaadi, S.M., McAuley, J.H., Hush, J.M., & Maher, C.G. (2011). Prevalence of sleep disturbance in patients with low back pain. European Spine Journal, 20(5), 737743. doi: 10.1007/s00586-011-1954-8

Andersson, G.B.J. (1999). Epidemiological features of chronic low back pain. Department of Orthopedic Surgery, 354, 581-585. doi: 10.1016/S01406736(99)01312-4 Andersen, B.L., Kiecoltglaser, J.K. & Glaser, R. (1994). A biobehavioral model of cancer stress and disease course. American Psychologist, 49(5), 389-404. doi: 10.1037/0003-066X.49.5.389 Asmundson, G.J.G. Vlaeyen, J.W.S. & Crombez, G. (2004). In: Verbunt, J.A., Seelen, H.A. & Vlaeyen, J.W.S. Disuse and physical deconditioning in chronic low back pain. Understanding and treating fear of pain, 139- 160. Balague, F. Troussier, B., Salminen, J.J. (1999) Non-specific low back pain in children and adolescents: risk factors. European Spine Journal, 8, 429–438. doi: 10.1007/s005860050201 Brattberg, G. (2004). Do pain problems in young school children persist into early adulthood? A 13 year follow up. European Journal of Pain, 8(3), 187-199. doi: 10.1016/j.ejpain.2003.08.001 Brace, M.J., Smith, M.S., McCauley, E., Sherry, D.D. (2000). Family reinforcement of illness behavior: a comparison of adolescents with chronique fatigue syndrome, juvenile arthritis, and healthy controls. Journal of developmental and behavioral pediatrics, 21(5), 332-339. Browmer (2002). Therapeutic play and the impact on anxiety in hospitalized children. Kentucky Nurs, 50(1), 15.

47

Burton, A.K. Clarke, R.D., history of low back

McClune, T.D., pain

in

Tillotson, K.M. (1996). The natural

adolescents.

Spine,

21,

2323–2328.

doi:

10.1097/00007632-199610150-00004

Chambers, C.T., Craig, K.D. & Bennet, S.M. (2002). The impact of maternal behavior on children’s pain experiences: an experimental analysis. Journal of personality psychology, 27(3), 293-301. doi: 10.1093/jpepsy/27.3.293 Claar, R.L. & Walker, L.S. (2006). The functional assessment of pediatric pain patients: Psychometric properties of the Functional Disability Inventory. Pain, 121, 7784. doi: 10.1016/j.pain.2005.12.002 Cohen, M.L. & Ginn, K.A. (2005). Exercise therapy for shoulder pain aimed at restoring neuromuscular control: A randomnized comparative clinical trial. Journal

of

rehabilitation

medicine,

37(2),

115-122.

doi:10.1080/16501970410023443 Costa, D.C., Sa, M.J. & Calheiros (2012). The effect of social support on the quality of life of patients with multiple sclerosis. Arquivos de Neuro-Psiquiatra, 70(2), 108-113. doi:10.1590/S0004-282X2012000200007 Craig, K.D. & Prkachin K.M. (1978). Social modeling influences on Sensory Decision Theory and psychophysiological indexes of pain. Journal of personality and Social Psychology, 36(8), 805-818. doi: 10.1037/0022-3514.36.8.805 Christensen, S.T. & Hartvigsen, J. (2008). Spinal curve and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 31(9), 690-714. doi:10.1016/j.jmpt.2008.10.004 Crombez, G. Bijtebier, P., Eccleston, C., Mascagni, T., Mertens, G., Goubert, L. et

al.

The child version of the pain catastrophizing scale (PCS-C): a preliminary validation. Pain, 2003; 104: 639-646. doi: 10.1016/S0304- 3959(03)00121-0

48

Crombez, G., Eccleston, C., De Vlieger, P., Van Damme, S. & De Clercq, A. (2008). Is it better to have controlled and lost than never to have controlled at all? An experimental investigation of control over pain. Pain, 137(3):631-639. doi: 10.1016/j.pain.2007.10.028 Curković, B., Vitulic, V., Babicnaglic, D. & Durrigl, T.(2007). The influence of heat and cold on the pain threshold in rheumatoid arthritis. Zeitschrift Fur Rheumatologie, 52(5), 289-291. Davison, S.N. & Jhangri, G.S. (2005). The impact of chronic pain on depression, sleep, and the desire to withdraw from dialysis in hemodialysis patients. Journal of pain and symptom management, 30(5), 465-473.doi: 10.1016/j.jpainsymman. 2005.05.013 De Cuyper, B. (2012). De Psychologie van de topsporter. Pijn. Lannoo Campus. Descartes, R. (1664). L’homme. Paris: e Angot. Desouza, L. & Frank, A.O. (2011). Patients’ experiences of the impact of chronic back pain on family life and work. Disability and rehabilitation, 33(4), 310-318. doi:10.3109/09638288.2010.490865 Diepenmaat, A.C.M., van der Wall, M.F., de vet, H.C.W. & Hirasing, R.A. (2006). Neck/shoulders, Low back, and arm pain in relation to computer use, physical activity, stress, and depression among Dutch adolescents. Pediatrics, 117(2), 412-417. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.10.004 Dionne, C.E. (1999). Low back pain. In Epidemiology of pain (pp.283-297). Seattle: IASP Press. Dolphens,

M.,

Cagnie,

B.,

Coorevits,

P.,

Vleeming,

A.,

Danneels,

L.

(2012).Classification system of the normal variation in sagittal standing plane alignment: a study among young adolescent boys. Spine, 37(19),1657-1666. doi: 10.1097/BRS.0b013e318280cc4e

49

El-Metwally, A., Salminen, J.J., Auvinen, A., Kautiainen, H., & Mikkelson, M. (2005). Lower limb pain in an preadolescent population: Prognosis and risk factors for chronicity. A prospective 1- and 4-year follow-up study. Pediatrics, 116(3), 673681. Esteves, J.E.; Wheatley, L., Mayall, C.; Abbey, H. (2013). Emotional processing and its relationship to chronic low back pain: Results from a case-control study. Manual Therapy, 18 (6), 541-546. doi:10.1016/j.math.2013.05.008 Fahland, R.A., Kohlmann, T., Hasenbring, M., Feng, Y.S. & Schmidt, C.O. (2012). Which routs leads from chronic back pain to depression? A path analysis on direct and indirect effects using the cognitive mediators catastrophizing and helplessness/hopelessness in a general population system. Schmerz, 26(6), 685691. doi: 10.1007/s00482-012-1233-6 Feldman, D.E., Shrier, I., Rossignol, M. & Abenhaim, L. (2001). Risk factors for the development of low back pain in adolescence. American Journal of Epidemiology, 154(1), 30-36. doi: 10.1093/aje/154.1.30 Fillingim, R.B. & Gear, R.W. (2004). Sex differences in opioid analgesia: clinical and experimental findings. European Journal of pain, 8(5), 413-425. doi: 10.1016/ j.ejpain.2004.01.007 Flor, H., Turk, D.C. & Birmbaumer, N. (1985). Assessment of stress-related psychophysiological reactions in chronic back pain patients. Journal of consulting and clinical psychology, 53(3), 354-364. doi: 10.1037/0022006X.53.3.354 Fordyce, W.E. (1976). Behavioral methods for Chronic pain and Illness. St. Louis: the C.V. Mosby Company. Freud, S. (1928). Humor. In: collected papers, 5. Basic Books New York. Gauntlett-Gilbert, J. & Eccleston, C. (2007). Disability in adolescents with chronic pain: patterns and predictors across different domains of functioning. Pain, 131, 132141. doi: 10.1016/j.pain.2006.12.021

50

Gerrits, R., van der Zanden, R., Kramer, J., & Cuijpers, P. (2012). Effectiveness of an online group course for depression in adolescents and young adults: a randomnized trial. Journal of Medical Internet Research, 14(3), 274-287. doi: 10.2196/jmir.2033 Gershoff, E.T., Dix, T., Meunier, L.N., Miller, P.C.(2004). The affective structure of supportive parenting: depressive symptoms, immediate emotions, and childoriented motivation. Developmental Psychology, 40(6), 1212-1227. doi: 10.1037/0012-1649.40.6.1212 Goodman, J.E. & McGrath, P.J. (2003). Mothers influencing children’s pain during a cold pressor task. Pain, 104, 559-565. Gore, M., Sadosky, A., Stacey, B.R., Tai, K.S. & Leslie (2012). Use and costs of prescriptions

medications

and alternative treatments

in

patients

with

osteoarthritis and chronic low back pain in community-based settings. Pain Practice, 12(7), 550-560. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00532.x Goubert, L. Crombez, G. & Van damme, S. (2004). The role of neuroticisme, paincatastrophizing and pain-related fear in vigilance to pain: a structural equation approach. Pain, 107, 234-241. doi:10.1016/j.pain.2003.11.005 Goubert, L., Crombez, G. & De Bourdeaudhuij, I. (2004). Low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships. European Journal of Pain, 8, 385-394. doi: 10.1016/j.ejpain.2003.11.004 Goubert, L., Vlaeyen, J.W.S., Crombez, G. & Craig, K.D. (2011). Learning about pain from others: an observational learning account. The Journal of

pain, 12(2),

167-174. doi: 10.1016/j.jpain.2010.10.001 Guite, J.W., Logan, D.E.McCue, R.L., Sherry, D.D. & Rose J.B. (2009). Parental beliefs and worries regarding adolescent chronic pain. Clinical journal of Pain, 25, 223-232. doi: 10.1097/AJP.0b013e31818a7467

51

Guite, J.W., McCue, R.L., Sherker, J.L., Sherry, D.D. & Rose, J.B. (2011). Relationship among pain, protective parental responses, and disability for adolescents with chronic musculoskeletal pain. The mediating role of pain catastrophizing. Clinical Journal of pain, 27, 775-781. doi: 10.1097/AJP.0b013e31821d8fb4 Hanson, R.W., Gerber, K.E. (1990). Coping with chronic pain. New York: The Guilford Press. Hadjistavropoulos, T., Craig, K.D., Duck, S., Cano, A., Goubert, L., Jackson, P.L., Mogil, J.S., Rainville, P., Sullivan, M.J.L., Williams, A.C. de C., Vervoort, T., & Fitzgerald, T.D. (2011). A biopsychosocial formulation of pain communication. Psychological Bulletin, 137(6), 910-939. doi: 10.1037/a0023876 Haig (1988). Some sociocultural aspects of humor. Australian and New-Zealand Journal of Psychiatry, 22(4), 418-422. doi: 10.3109/00048678809161351 Hangai, M., Kaneoka, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Hinotsu, S., Mukai, N., Sakane, M., Ochiai, N. (2010). Relationship between low back pain and competitive sports activities during youth. American Journal of Sports Medicine, 38(4), 791796. doi: 10.1177/0363546509350297 Haraldstad, K., Sorum, R., Eide, H., Natvig, G.K. & Helseth, S. (2011). Pain in children and adolescents: prevalence, impact on daily life, and parents perception, a school survey. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25, 27-36. doi: 10.1111/j.1471-6712.2010.00785.x Hestbaeck, L., Leboeuf-Yde, C., Kyvik, K.O. & Manniche, C. (2006). The course of low back pain form adolescence to adulthood. Eight year follow-up of 9600 twins.

Spine,Volume

31,

number

4,

468-472.

doi:

10.1097/01.brs.0000199958.04073.d9 Holtzman, S., Marin, T.J. & DeLongis, A. (2007). Coping and the responses of others. Journal of Social and Personal Relationships, 24(6), 951-969. doi: 10.1177/0265407507084192

52

Huguet, A. & Miró, J. (2008). The severity of chronic pediatric pain: an epidemiological

study.

The

journal

of

pain,

9(3),

226-236.

doi:

10.1016/j.jpain.2007.10.015 Huguet, A., Miró, J. & Nieto, R. (2008). The Inventory of Parent/Caregiver Responses to the Children’s Pain Experience (IRPEDNA): Development and preliminary validation. Pain ,134, 128-139. doi: 10.1016/j.pain.2007.04.004 Janssens, K.A.M., Oldehinkel, A.J. & Rosmalen, J.G.M. (2009). Parental overprotection predicts the development of functional symptomatic symptoms in young adolescents. Pediatrics, 154, 918-923. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.12.023 Joliffe, C.D. & Nicholas, M.K. (2004). Verbally reinforcing pain reports: an experimental test of the operant model of chronic pain. Pain, 107, 167-175. doi: 10.1016/j.pain.2003.10.015 Jones, G.T., Macfarlane, G.J.(2009). Predicting persistent low back pain in schoolchildren: A prospective cohort study. Arthritis Rheumatoide,61, 13591366. doi: 10.1002/art.24696 Jordan, A.L., Eccleston, C. & Crombez, G. (2008). The impact of chronic pain on adolescents: a review of previously used measures. Journal of Pediatric Psychology, 31(7), 684-697. doi: 10.1093/jpepsy/jsj061 Kaczynski, K.J., Claar, R.L. & LeBel, A.A.(2013). Relations between pain characteristics, child and parent variables, and school functioning in adolescents with chronic headache: a comparison of tension-type headache and migraine. Journal of Pediatric Psychology, 38(4), 351-364. doi: 10.1093/jpepsy/jss120 Kendall, F., McCreary, E., Provance, P., Rodgers, M., & Romani, W. (2008). Spieren: tests en functies. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kerns, R.D., Sellinger, J., & Goodin, B.R. (2011). Psychological treatment of chronic pain. Annual Review of clinical Psychology, 7, 411-434. DOI: 10.1146/annurevclinpsy-090310-120430

53

Khatibi, A., Deghani, M., Sharpe, L., Asmundson, G.J.G. & Pouremad, H.(2009). Selective attention towards painful faces among chronic pain patients: evidence from a modified version of the dot- probe. Pain, 142, 42-47. doi: 10.1016/j.pain.2008.11.020 King, S., Chambers, C.T., Huguet, MacNevin, R., McGrath, P.J., Parker, L. & MacDonald, A.J. (2011). The epidemiology of chronic pain in children and adolescents

revisited:

a

systematic

review.

Pain,

152,

2729-2738.

10.1016/j.pain.2011.07.016 Koopman, J.S.H.A., Vrinten, D.H., & van Wijck, A.J.M. (2009). Efficacy of microcurrent therapy in the treatment of chronic nonspecific back pain a pilot study. Clinical Journal of Pain, 25(6), 495-499. doi: 10.1097/AJP.0b013e31819a6f3e Kovacs, F.M., Gestoso, M. ,del Real, M.T.G, Lopez, J., Mufraggi, N. & Mendez, J.I. (2003). Risk factors for non-specific low back pain in schoolchildren and their parents: a population based study Pain, 103(3), 259-268. doi: 10.1016/S03043959(02)00454-2 Kratz, A.L., Hirsch, A.T., Ehde, D.M. & Jensen, M.P. (2013). Acceptance of pain in neurological disorders: associations with functioning and psychosocial wellbeing. Rehabilitation psychology , 58(1), 1-9. doi: 10.1037/a0031727 Krismer, M. & van Tulder, M. (2007). Low back pain (non-specific). Best Practice in Research

and

Clinical

Rheumatology,

21(1),

77-91.

doi:

10.1016/j.berh.2006.08.004 Kujala, U.M., Taimela, S., Oksanen, A., Salminen, J.J. (1997). Lumbar mobility and low back pain during adolescence. A longitudinal three year follow-up study in athletes and controls. American Journal of Sports Medicine, 25(3),363-368. doi: 10.1177/036354659702500316 Guzman, J., Esmail, R., & Kayalaine, K., Malmivaara, A., & Bombardier, C. (2001). Multidisciplinary Rehabilitation for chronic low back pain. British Medical Journal, 323, 1251- 1252. doi: 10.1136/bmj.322.7301.1511 54

Landmark, T., Romundstad, P.,Borchgrevink, P.C., Kaasa, S & Dale, O. (2011). Association between recreational exercise and chronic pain in the general population: evidence from the HUNT 3 study. Pain, 152, 2241-2247. Doi: 10.1016/j.pain.2011.04.029 Langer, S.L., Romano, J.M., Levy, R.L., Walker, L.S., Whitehead, W.E. (2009). Catastrophizing and Parental Response to Child Symptom Complaints. Childrens health care, 38(3), 169-184. doi: 10.1080/02739610903038750 Larivière, C., Bilodeau, M., Forget, R., Vandeboncoeur, R. & Mecheri, H. (2010). Poor back muscle endurance is related to pain catastrophizing in patients with chronic low

back

pain.

Spine,

35(22),

E1178-E1186.

doi:

10.1097/BRS.0b013e3181e53334 Leboeuf-Yde, C. & Kyvik, K.O. (1998). At what age does low back pain become a problem? A study of 29424 individuals aged 12-41 years. Spine, 23, 228- 232. doi: 10.1097/00007632-199801150-00015 Lederman, E. (2011). The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain. Journal of bodywork and movement therapies, 15, 131-138. doi: 10.1016/j.jbmt.2011.01.011 Leeuw, M., Goossens, M.E.J.B., Linton, S.J., Crombez, G., Boersma, K. & Vlaeyen, J.W.S. (2007). The Fear-Avoidance Model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Journal of Behavioral Medicine, 30 (1), 77- 94.

Doi:

10.1007/s10865-006-9085-0 Ljutow, A. & Nagel, B. (2005). How can I assess the back pain status in my patients? The Mainz

pain staging systems and its prognostic values. Zeitschrift fur

Orthopedia und ihre Grenzgebiete, 143(3), 311-315. doi: 10.1055/s-2005836634 Lim, C. Keogh, E., Holdcroft, A. Stephens, D. (2007). Sex differences in pain: the role of ethnicity. British Journal of Anaesthesia, 98(2), 281P-297P. doi: 10.1093/bja/ael319

55

Logan, D.E., Simons, L.E. & Carpino, E.A. (2012). Too sick for school? Parent influences on school functioning among children with chronic pain. Pain, 153, 437-443. doi: 10.1016/j.pain.2011.11.004 Lynch, A.M., Kashikar-Zuck, S., Goldschneider, K.R., Jones, B.A.(2006). Psychosocial risks for disability in children with chronic back pain. Journal of Pain,7, 244251. doi: 10.1016/j.jpain.2005.11.001 Maciver, D., Jones, D. & Nico, M. (2012). Parents’ experiences of caring for a child with chronic pain. Qualitative Health Research, 20(9), 1272-1282. Doi: 10.1177/1049732310367499 Margot-Duclot, A. (2013). Emotion and chronic pain. Douleur et Analgesie, 26(1), 3037. doi: 10.1007/s11724-012-0321-9 Marras, W.S., Davis, K.G., Heaney, C.A., Maronitis, A.B. & Allread, W.G. (2000). The influence of the psychosocial stress, gender, and personality on mechanical loading of the lumbar spine. Spine, 25(23), 3045-3054. doi: 10.1097/00007632200012010-00012 Martocchio, J.J., Harrison, D.A. & Berkson, H. (2000). Connections between lower back pain, interventions, and absence from work: a time-based meta-analysis. Personnel Psychology, 53, 595-624. doi: 10.1111/j.1744-6570.2000.tb00215.x McCormick, M., Reed-Knight, B., Lewis, J.D., Gold, B.D. & Blount, R.L. (2010). Coping skills for reducing pain and somatic symptoms in adolescents with IBD. Inflammatory Bowel Disease, 16, 2148-2157. doi: 10.1002/ibd.21302 McCracken, L.M. (1997). “Attention” to pain in persons with chronic pain: a behavioral approach. Behavioral therapy, 28, 271-284. doi: 10.1016/S0005-7894(97)800470 Melzack, R. & Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971979. doi: 10.1126/science.150.3699.971

56

Melzack, R. (1993). Distinguished distribution series. Pain: past, present and future. Canadian Journal of Experimental Psychology , 47(4), 615-629. doi: 10.1037/h0078871 Mifflin, K.A., Kerr, B.J. (2014). The transition from acute to chronic pain: understanding how different biological systems interact. Canadien Journal of Anastesia,61(2), 112-122. doi: 10.1007/s12630-013-0087-4 Mogensen, A.M., Gausel, A.M., Wedderkopp, N., Kjaer, P. & Leboeuf-Yde, C. (2007). Is active participation in specific sport activities linked with back pain? Scandinavian Journal of Medicin and Science in Sports, 17(6), 680-686. doi: 10.1111/j.1600-0838.2006.00608.x Mohammadi, S., Dehghani, M., Sharpe, L., Heidari, M., SedaghatD, M. & Khatabi (2012). Do main caregivers selectively attend to pain-related stimuli in the same way that patients do? Pain, 153(1), 62-67. doi: 10.1016/j.pain.2011.08.021 Moore, K.A. Ford, P.J. & Fara, C.S. (2013). I have quality of life…but… “exploring quality of life and support needs in head and neck cancer: an application of the transactional model of stress appraisal and coping. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology, 9, 141-141. doi: 10.1111/idh.12051 Murtezani, A., Ibraimi, Z., Sherifi, S., Osmani, T. (2011).Prevalence and risk factors for low back pain in industrial workers. Osteoporosis International, 53(3), 68-74. Nieto, R., Raichle, K.A., Jensen, M.P. & Miró, J. ( 2012). Changes in Painbeliefs, Coping, and Catastrophizing predict changes in pain intensity, pain interference, and psychological functioning in individuals with myotonic muscular dystrophy and facioscapulohumeral dystrophy. Clinical Journal of Pain, 28 (1), 47-54. doi: 10.1097/AJP.0b013e31822019b1 O’Sullivan, P.B., Grahamslaw, K.M., Kendell, M., Lapenskie, S.C., Möller, N.E., Richards, K.V. & Ther, M.M. (2002). The effect of different standing and sitting postures on thrunk muscle activity in a pain free population. Spine, 27(11), 1238-1244. doi: 10.1097/00007632-200206010-00019

57

Palermo, TM. (2000). Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning: a critical review of the literature. Journal of Behavioral Pediatrics and Psychology,

21, 58-69. doi: 10.1097/00004703-200002000-

00011 Papageorgiou, A.C., Croft, P.R., Ferry, S., Thomas, E., Jayson, M.I.V. (1995). Psychological distress and low back pain. Evidence from a prospective study in the general population. Spine, 20(24), 2731-2737. Doi : Patrick, L.E., Altmaier, E.M., & Found, E.M. (2004). Long-Term outcomes in multidisciplinary treatment of chronic low back pain. Results of a 13-year follow up. Spine, 29(8), 850-855. doi: 10.1097/00007632-200404150-00006 Pellisé, F., Balgué, F., Rajmil, L., Cedraschi, C., Aguirre, M., Fontecha, C.G., Pasarin, M. & Ferrer, M. (2009). Prevalence of low back pain and its effect on health related quality of life in adolescents. Archives of Pediatric and Adolescence Medicine, 163(1), 65-71. doi:10.1001/archpediatrics.2008.512. Pennebaker (1982). The symptom-guessing game. Psychology today, 16(1), 51 Peterson, C.C. & Palermo, T.M. (2004). Parental reinforcement of recurrent pain: the moderating impact of a child depression and anxiety on functional disability. Journal of pediatric psychology, 29(5), 331-341. doi: 10.1093/jpepsy/jsh037 Rabbitts, J.A., Holley, A.L., Karlson, C.W. & Palermo, T.M. (2014). Bidirectional associations between pain and physical activity in adolescents. Clinical Journal of pain, 30(3), 251-258. doi: 10.1097/AJP.0b013e31829550c6. Reid, G.J. Gilbert, C.A. & McGrath, P.J. (1998). The Pain Coping Questionnaire: preliminary validation. Pain, 76, 83-96. doi: 10.1016/S0304-3959(98)00029-3 Reid, G.J., Gilbert, C.A., McGrath, P.J., Chiquer, M.P., Ellerton, M.L. & Ritchie, J.A. (1994). Development of a pediatric pain coping checklist. In: third international symposium on pediatric pain, Philadelphia, PA.

58

Rusu, A.C. & Hasenbring, M. (2008). Multidimensional Pain Inventory derived classification of chronic pain: Evidence for maladaptive pain-related coping within

the

dysfunctional

group.

Pain,

134,

80-90.

doi:

10.1016/j.pain.2007.03.031 Sieberg, C.B., Williams, S. & Simons, L.E. (2011). Do Parent protective responses mediate the relationship between parent distress and child functional disability among children with chronic pain? Journal of Pediatric Psychology, 36(9). 1043-1051. doi: 10.1093/jpepsy/jsr043 Simons, L.E., Claar, R.L. & Logan, D.L. (2008). Chronic pain in adolescence: parental responses, adolescent coping, and their impact on adolescent’s pain behaviors. Journal of pediatric psychology,33(8), 894-904. doi: 10.1093/jpepsy/jsn029 Skoffer B. & Foldspang A.(2008). Physical activity and low-back pain in schoolchildren. European Spine Journal, 17(3),373-379. doi: 10.1007/s00586007-0583-8

Smith, B.H., Penny, K.I., Purves, A.M., Munro, C., Wilson, B., Grimshaw, J., Chambers, W.A. & Smith, W.C. (1997). The Chronic Pain Grade questionnaire: validation and reliability in postal research. Pain, 71, 141-147. Doi: 10.1016/S0304-3959(97)03347-2 Staes, F., Stappaerts, K., Lesaffre, E. & Vertommen, H. (2003). Low back pain in flemish adolescents and the role of perceived social support and effects on the perception on back pain. Acta Paediatrica, 92, 444-451. doi: 10.1111/j.16512227.2003.tb00576.x Stewart, W.F., Ricci, J.A., Chee, E., Morganstein, D. & Lipton, R. (2013). Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. Journal

of

the

medical

association,

290(18),

2443-2454.

doi:10.1001/jama.290.18.2443

59

Tang N.K.Y., Wright K.J., Salkovskis P.M. (2007). Prevalence and correlates of clinical insomnia co-occurring with chronic back pain. Journal of Sleep Researche, 16, 85–95. doi: 10.1111/j.1365-2869.2007.00571.x Tüzün, C., Yorulmaz, I., Cindas, A., & Vatan, S. (1999). Low back pain and posture. Clinical Rheumatology, 18, 308-312. doi: 10.1007/s100670050107 Unruh, A.M. (1996). Gender variations in clinical pain experience. Pain, 65(2-3), 123167. doi: 10.1016/0304-3959(95)00214-6 Van der Heyden, J., Gisle, L., Demarest, S., Drieskens, S., Hesse, E. & Tafforeau, J.(2008).

Gezondheidsenquête

België.

Rapport

I-gezondheidstoestand.

Geraadpleegd op 11 juni 2013, van http://www.vvsg.be/sociaal_beleid/ Gezondheidsbeleid/Documents/SamenvattingGezondheidstoestand.pdf Van der Veek, S.M.C., Derkx, H.H.F., de Haan, E., Benninga, M.A. & Boer, F. (2010). Abdominal pain in dutch schoolchildren: relations with physical and psychological comorbid complaints in children and their parents. Journal of Pediatric

Gastroentology

and

Nutrition,

51(4),

481-487.

doi:

10.1097/MPG.0b013e3181d51a59 Vendrig, A.A. (1999). Prognostic factors and treatment-related changes associated with return to work in the multimodal treatment of chronic back pain. Journal of Behavorial Medicine, 22(3), 217-231. doi: 10.1023/A:1018716406511 Verhaak, P.F.M., Kerssens, J.J., Dekker, J., Sorbi, M.J. & Bensing, J.M. (1998). Prevalence of chronic benign pain disorders among adults: a review of the literature. Pain, 77, 231-239. doi: 10.1016/S0304-3959(98)00117-1 Vervoort, T., Caes, L., Trost, Z., Sullivan, M., Vangronsveld, K. & Goubert, L. (2011). Social modulation of facial pain display in high-catastrophizing children: an observational study in schoolchildren and their parents. Pain, 152, 1591-1599. doi: 10.1016/j.pain.2011.02.048

60

Vervoort, T., Goubert, L., Eccleston, Bijttebier & Crombez, G. (2006). Catastrophic thinking about pain is independently

associated with pain severity,

disability, and somatic complaints in school children and children with chronic pain. Journal of Pediatric Psychology, 31(7), 674-683. doi: 10.1093/jpepsy/jsj059 Vervoort, T., Huguet, A., Verhoeven, K. & Goubert, L. (2011). Mothers’ and fathers’ responses to their child’s pain moderate the relationship between the child’s pain catastrophizing and disability. Pain, 152, 786-793. doi: 10.1016/j.pain.2010.12.010 Viane, I., Crombez, G., Eccleston, C., Devulder, J., De Corte, W. (2004). Acceptance of the unpleasant reality of chronic pain: effects upon attention to pain and engagement with daily activities. Pain, 112(3):282-288.

Doi:

10.1016/j.pain.2004.09.008 Vlaeyen, J. W.S. (2000). Psychologie van de pijn. In van Kleef, M., Weber, W.E.J., Winter, F., Zuurmond, W.W.A. Handboek pijnbestrijding.(pp. 47-57). Leusden: De Tijdstroom uitgeverij. Vlaeyen, J.W. & Linton, S.J.(2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, 85, 317-332. doi: 10.1016/S0304-3959(99)00242-0 Vroomen, P.C.A.J., van Kleef, M. & Weber W.E.J.(2000). In van Kleef, M., Weber, W.E.J., Winter, F., Zuurmond, W.W.A. Handboek pijnbestrijding.(pp. 47-57). Leusden:De Tijdstroom uitgeverij. Wager, J., Zernikow, B. (2014). What is pain? Monatschriftkinderheilkunde, 162(1),1218. doi: 10.1007/s00112-013-2958-8 Walker, L.S., Williams, S.E., Smith, C.A., Garber, J., Van Slyke, D.A. & Lipani, T.A. (2006). Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. Pain, 122, 43-52. doi: 10.1016/j.pain.2005.12.020

61

Watson, K.D., Papageorgiou, A.C., Jones, G.T., Taylor, S., Symmons, D.P.M., Silman, A.J., & Macfarlane, G.J. (2003). Low Back pain in schoolchildren: the role of mechanical land psychosocial factors. Archives of Diseases in Childhood, 88, 12-17. doi: 10.1136/adc.88.1.12 Weisenberg, M., Tepper, I. & Schwarzwald J. (1995). Humor as a cognitive technique for increasing pain

tolerance.

Pain,

63(2), 207-212.

doi:

10.1016/0304-3959(95)00046-U Wedderkopp, N., Andersen, L. B., Froberg, K., & Leboeuf-Yde, C. (2005). Back pain reporting in young girls appears to be puberty-related. Musculoskeletal Disorders 6(52),1-5. doi:10.1186/1471-2474-6-52 Wild, C.Y., Steele, J.R. & Munro, B.J. (2013). Musculoskeletal and estrogen changes during adolescent growth spurt in girls. Medicine and Science in Sport and Exercise, 45(1), 138-145. doi: 10.1249/MSS.0b013e31826a507e Wolff, N.J., Darlington, A.E., Hunfeld, J.A.M., Verhulst, F.C., Jaddoe, V.W.V., Moll, H.A., Hofman, A., Passchier, J. & Tiemeier, H. (2009). The association of parent behaviors, chronic pain, and psychological problems with venipuncture distress in infants: the generation R study. Health Psychology, 28(5), 605-613. doi: 10.1037/a0015202 Woolf, A.D. & Pfleger, B. (2003). Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organisation, 81(9), 664-656. doi: 10.1590/S004296862003000900007

62

Bijlagen Bijlage 1: Vragenlijsten

The Inventory of Parent/ Caregiver Responses to the Children’s Pain Experience of (IRPEDNA) (Huguet et al., 2008) De volgende vragen gaan over wat U doet als ouder wanneer uw kind pijn heeft. Kies voor elke vraag één van de antwoorden:

Nooit

wat betekent dat U dit nooit doet

Bijna nooit

wat betekent dat U dit bijna nooit doet

Soms

wat betekent dat U dit soms doet

Vaak

wat betekent dat U dit vaak doet

Altijd

wat betekent dat U dit altijd doet

1. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak denkt U dan dat het toch niet zo erg kan zijn? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

2. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vertelt U uw kind dat hij/zij wel met de pijn kan omgaan door dingen te zeggen zoals: ‘je bent sterk’, of ‘je kan dit en meer nog wel de baas’? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

3. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak blijft u dan thuis van het werk (of laat u het huishouden staan) om zoveel mogelijk voor uw kind te kunnen zorgen? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

63

4. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak probeert U uit te leggen aan uw kind waarom hij/zij pijn heeft zodat hij/zij zich niet zoveel zorgen maakt? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

5. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vraagt U zich af hoe het komt dat uw kind zo veel klaagt? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

6. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak aanvaardt U dat, in deze omstandigheden, uw kind zijn/haar huiswerk niet hoeft te maken? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

7. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak raadt U uw kind aan om te ontspannen en diep adem te halen? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

Vaak

Altijd

Vaak

Altijd

8. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak gelooft U uw kind dan niet? Nooit

Bijna nooit

Soms

9. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak luistert U niet naar uw kind? Nooit

Bijna nooit

Soms

10. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak probeert U uw kind af te leiden door leuke activiteiten voor te stellen (bvb. plannen voor het weekend)? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

11. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak probeert U de omgeving zo comfortabel mogelijk te maken voor uw kind (bvb. Minimum aan geluid en niet te veel licht)? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

64

12. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak controleert U de evolutie van het probleem door uw kind regelmatig te vragen hoe hij/zij zich voelt? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

13. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak laat U uw kind vroeger naar bed gaan? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

14. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak denkt U dat het niet zo erg is omdat U gelooft dat de pijn uw kind sterker zal maken? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

15. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak probeert U uw kind bezig te houden zodat hij/zij niet aan de pijn denkt? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

16. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak probeert U het lijden van uw kind dan te verzachten door uw kind meer aandacht te geven? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

17. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak raadt U uw kind aan om zich op andere dingen te concentreren (bvb. naar muziek luisteren of TV kijken), zodat hij/zij niet aan de pijn denkt? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

18. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vertelt U aan de leerkrachten hoe uw kind zich voelt zodat de leerkrachten op de hoogte zijn van de pijnklachten tijdens de schooluren? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

65

19. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak raadt u uw kind dan aan om thuis te blijven, bij iemand van het gezin, of iemand anders (bvb. kinderoppas), zolang de pijn duurt? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

20. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak zorgt U ervoor dat anderen de plichten en verantwoordelijkheiden van uw kind thuis overnemen zolang uw kind zich niet goed voelt? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

21. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak toont U aan uw kind dat u erg bezorgd bent? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

22. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vertelt U tegen uw kind dat het niet zo erg is? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

23. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak helpt U uw kind om bepaalde dingen uit te voeren (bvb. helpen met het aankleden of met huiswerk)? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

24. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak brengt u dan zoveel mogelijk tijd met uw kind door? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

25. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak wordt U dan een beetje kwaad en vertelt U uw kind niet zo veel te klagen? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

26. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak gebruikt U humor zodat hij/zij niet meer aan de pijn denkt?

66

Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

27. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vertelt U uw kind dat volwassenen niet klagen? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

28. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vertelt U uw kind dat hij/zij zich geen zorgen moet maken omdat de pijn snel zal weggaan? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

29. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak stopt U met wat U aan het doen bent om dan iets te doen dat uw kind leuk vindt (bvb. spelen)? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

30. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vertelt U uw kind dat jij denkt dat alles weer goed komt? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

31. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vertelt U tegen uw kind dat hij/zij overdrijft? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

32. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak probeert U ervoor te zorgen dat uw kind positief denkt over de pijn? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

33. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak vertelt U uw kind dat hij/zij niet bang hoeft te zijn? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

34. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak tilt U niet te zwaar aan het probleem omdat U denkt dat

67

hij/zij een beetje overdrijft? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

35. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak probeert U uw kind aan te moedigen? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

36. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak laat u uw eigen vrijetijdsbesteding vallen zodat U bij uw kind kan zijn? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

37. Als uw kind pijn heeft, hoe vaak hoe vaak probeert U dan zo vroeg mogelijk thuis te komen? Nooit

Bijna nooit

Soms

Vaak

Altijd

68

Functional Disability Inventory (FDI)

69

70

Vragenlijst Graded Chronic Pain Scale (GCPS): meting pijnitensiteit (item 1,3a,3b,3c voor pijnintensiteit)

71

72

Bijlage 2: Lijst van tabellen

Tabel 1:Pearson Correlatiecoëfficiënten tussen de verschillende ouderlijke gedragingen, lichaamshouding en pijnuitkomsten………………………….………………………… ..p. 28 Tabel 2:Descriptieve gegevens pijnintensiteit en hinder door pijn (FDI) ………… .. p. 30 Tabel 3:Descriptieve gegevens protectief gedrag en copingbevorderend gedrag bij vader en moeder.………………………………………………………… ……………………..p. 31 Tabel 4:Descriptieve gegevens van lichaamshouding bij meisjes en jongens……....p. 32 Tabel 5:Resultaten regressieanalyse voor het verklaren van pijnintensiteit, hinder door lichaamshouding en protectief gedrag bij de moeder….…………………………….p. 34 Tabel 6: Resultaten regressieanalyse voor het verklaren van pijnintensiteit, hinder door lichaamshouding en bevordering van copingbevorderend gedrag bij de moeder...…p. 35 Tabel 7: Resultaten regressieanalyse voor het verklaren van pijnintensiteit, hinder door lichaamshouding en protectief gedrag bij de vader..……………………………...…p. 36 Tabel 8: Resultaten regressieanalyse voor het verklaren van pijnintensiteit, hinder door lichaamshouding en copingbevorderend gedrag bij de vader. ………………..……….p. 38

73

74