De invloed van ouder-kind factoren op het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met inhibitoir gedrag

De invloed van ouder-kind factoren op het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met inhibitoir gedrag. Suzanne Juch Universiteit van Amsterdam 2009

ABSTRACT: Pathologische angst komt vaak voor bij kinderen. Hier bestaan diverse theorieën over. In dit paper zal het gaan over inhibitoir gedrag. Er is gekeken naar de invloed van de ouder-kind factoren opvoedingsstijl en hechting, op het ontwikkelen van angststoornissen bij kinderen met inhibitoir gedrag. Gebleken is dat een controlerende/ overbeschermende opvoedingsstijl en een onveilige hechting beide, positief samenhangen met het ontwikkelen van een angststoornis. Kinderen met deze factoren samen vertoonden een sterkere mate van angststoornissymptomen, dan kinderen met slechts één van deze factoren. Er werd echter geen mediërende rol gevonden van hechting of opvoedingsstijl op inhibitoir gedrag en het ontwikkelen van een angststoornis. Concluderend kan gesteld worden dat ouder-kind factoren van grote invloed zijn op het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met inhibitoir gedrag.

Naam:

Suzanne Juch

Studentnr.:

0579165

Begeleider:

Lisa Kooistra

Aantal woorden: 6585

Inhoudsopgave

1. Inleiding

3

2. Inhibitoir gedrag en angststoornissen

5

Zelfrapportage van inhibitoir gedrag

5

Ouder- en kind rapportage van inhibitoir gedrag

6

Inhibitoir gedrag in sociale- en niet sociale situaties

7

3. Inhibitoir gedrag en opvoedingsstijl

9

Opvoedingsstijl en angststoornis

10

Inhibitoir gedrag en opvoedingsstijl

12

4. Inhibitoir gedrag en hechting

15

Ouder- en kind rapportage van inhibitoir gedrag en hechting

15

Observatie van inhibitoir gedrag en hechting

16

5. Discussie

18

6. Literatuurlijst

21

2

De invloed van ouder-kind factoren op het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met inhibitoir gedrag. Angst is een fysiologische toestand die gekenmerkt wordt door lichamelijke, cognitieve, emotionele en gedragscomponenten (Weisz, 2004). Bij hevige angst kan men symptomen ervaren als een verhoogde hartslag, duizeligheid, misselijkheid, pijn in de borst en kan men beginnen te zweten. Ook is er sprake van een gevoel van dreiging en gevaar. Angst hoeft niet alleen ervaren te worden wanneer er daadwerkelijk gevaar dreigt, maar kan ook ontstaan wanneer de persoon een situatie als bedreigend ervaart. Wanneer deze irreële angst wordt ervaren in een niet bedreigende situatie en de persoon kan hierdoor niet meer goed functioneren in het dagelijks leven, dan is er sprake van een stoornis.1

Bij kinderen is het moeilijk om normale angst van pathologische angst te onderscheiden. Dit kan verklaard worden door het feit dat zij in hun ontwikkeling nog aan het leren zijn wat gevaarlijk is en wat niet. Bijvoorbeeld bang zijn in het donker komt vaak voor bij kinderen. Deze angst gaat meestal over wanneer het kind ouder wordt en leert dat de omgeving niet verandert in het donker. Toch behoren angststoornissen tot een van de meest voorkomende stoornissen bij kinderen (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). Daarbij is gebleken dat een groot deel van de angststoornissen, een chronisch verloop hebben (Keller, Lavori, Wunder, Beardslee & Schwartz, 1992). Het is om deze redenen van belang om na te gaan welke risicofactoren een rol spelen bij de ontwikkeling van angststoornissen. Wanneer er bij zeer jonge kinderen risicofactoren kunnen worden vastgesteld, kan de ontwikkeling van de angststoornis mogelijk voorkomen worden door middel van de juiste interventies. Bij kinderen die al een angststoornis hebben ontwikkeld is het van belang om deze vroegtijdig te diagnosticeren met behulp van mogelijke risicofactoren. Op die manier kan met de juiste behandelingen een chronisch verloop worden tegengegaan.

Er is al veel onderzoek gedaan naar mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van angststoornissen. Inhibitoir gedrag bij kinderen lijkt een belangrijke factor te zijn bij het ontwikkelen van een angststoornis (Hirshfeld-Becker, Biederman, Henin, Faraone, Davis et al., 2007). Inhibitoir gedrag werd door Kagan, Reznick en Snidman (1987) 1

Quick reference to the diagnostic criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000)

3

beschreven als een temperament waarbij kinderen op nieuwe situaties voorzichtiger, meer ontwijkend en met meer verdriet reageren, dan andere kinderen. Een kind met inhibitoir gedrag zal in een onbekende situatie ongewoon verlegen en angstig reageren. Bij baby’s is een inhibitoir temperament te zien doordat deze snel geïrriteerd zijn. Adolescenten zijn erg stil, teruggetrokken en tonen ontwijkend gedrag. Daarnast ervaren zij ook angst en fysiologische arousal in onbekende situaties (Kagan, Reznick & Snidman, 1987).

Onderzoek naar de relatie tussen inhibitoir gedrag in jonge kinderen en het ontwikkelen van een angststoornis in de verdere levensjaren is gedaan door Gladstone, Parker, Mitchell, Wilhelm en Malhi (2005). Hieruit leek een positieve samenhang te bestaan tussen inhibitoir gedrag en angst. Er is echter ook gebleken dat een kind met inhibitoir gedrag niet altijd een angststoornis hoeft te ontwikkelen (Turner, Beidel & Wolff, 1996). Omdat inhibitoir gedrag niet de directe oorzaak lijkt te zijn van een angststoornis is het van belang te weten welke andere factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van een angststoornis, bovenop het inhibitoir gedrag. Hierbij worden zowel genetische als omgevingsfactoren vaak genoemd. Het inhibitoir temperament is aangeboren en voor een deel genetisch bepaald (Dilalla, Kagan & Reznik, 1994). In deze these zal het daarom om omgevingsfactoren gaan die mogelijk kunnen interacteren met het aangeboren inhibitoir temperament. De belangrijkste omgevingsinvloeden voor een kind zijn afkomstig van de ouders (Hetherington, Parke, Gauvain & Locke, 2006). Zij hebben direct na de geboorte al invloed op wat het kind leert en hoe het leeft in interactie met anderen. De vraagstelling in deze these is daarom welke ouder-kind factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met inhibitoir gedrag.

Allereerst wordt er besproken of kinderen met inhibitoir gedrag kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van een angststoornis dan kinderen die dit aspect van het temperament niet bezitten. Vervolgens worden onderzoeken besproken naar de invloed van opvoedingsstijl op het ontwikkelen van een angststoornis en of er een mediërende relatie bestaat tussen opvoedingsstijl en inhibitoir gedrag tot het ontwikkelen van een angststoornis. Ten slotte worden onderzoeken behandeld waarin gekeken wordt of een onveilige hechting samenhangt met het ontwikkelen van een angststoornis en of er een

4

mediërende rol bestaat tussen een onveilige hechting en inhibitoir gedrag bij een kind op het ontwikkelen van een angststoornis.

Inhibitoir gedrag en angststoornissen Een verlegen kind zal niet snel in nieuwe situaties op de voorgrond treden. Mogelijk is het kind bang voor datgene wat onbekend is en weet het niet wat er kan gebeuren. Een extreme mate van verlegenheid bij kleuters, gaat samen met een hoge mate van negatieve emotionele staat, zorgen en angst (Stevenson-Hinde & Glover, 1996). Inhibitoir gedrag is een factor van het temperament dat refereert aan de neiging van het kind om ongewoon verlegen of zeer angstig te reageren in nieuwe situaties (Kagan, Reznick & Snidman, 1987). Kinderen met een dergelijk temperament zijn dus zeer gevoelig voor vreemde situaties en zullen dan snel angstig zijn. Het is de vraag of kinderen met inhibitoir gedrag kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van een angststoornis dan kinderen die dit aspect van het temperament niet bezitten.

Zelfrapportage van inhibitoir gedrag Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de relatie tussen inhibitoir gedrag en angststoornissen in onbekende sociale situaties. Op basis van zelfrapportage blijkt er een positieve samenhang te bestaan tussen inhibitoir gedrag en angststoornissen. Muris, Merckelbach, Wessel en van de Ven (1999) lieten zien dat kinderen met een hoge mate van inhibitoir gedrag, ook een hoge mate van angststoornis symptomatologie rapporteerden. Zij onderzochten de relatie tussen zelfgerapporteerde inhibitoir gedrag en symptomen van angststoornissen bij 152 niet-klinische kinderen met de leeftijd van 12 tot 14 jaar. Inhibitoir gedrag werd gemeten met de Behavioural Inhibition Scale (BIS) en een beschrijving van inhibitoir gedrag waarbij zij zelf moesten aangeven in welke mate deze op hen van toepassing was. Verder vulden zij de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) vragenlijst in, om de symptomatologie van angststoornissen te meten. Uit de resultaten bleken de kinderen met een hoge mate van inhibitoir gedrag ook een hoge mate van angststoornissymptomen te rapporteren. Deze bevindingen werden gerepliceerd in een tweede onderzoek met een grotere groep nietklinische adolescenten (N= 968) en een bredere leeftijdscategorie, namelijk 12 tot 18 jaar (Muris, Merckelbach, Schmidt, Gadet & Bogie, 2001). Ook Muris et al. (2001) toonden aan dat een hoge mate van inhibitoir gedrag een samenhang vertoont met een hoge mate van angststoornissymptomen. Adolescenten die aangaven een hoge mate van 5

inhibitoir gedrag te bezitten, bleken een hogere mate van angststoornis symptomatologie te rapporteren dan adolescenten met een lage mate van inhibitoir gedrag. Adolescenten die na het invullen van de SCARED vragenlijst als subklinisch werden gecategoriseerd, bleken ook een hogere mate van inhibitoir gedrag te rapporteren, dan de adolescenten die geen of een lage mate van angststoornissymptomen rapporteerden.

Uit bovenstaande studies kan geconcludeerd worden dat er op basis van zelfrapportage, een positieve samenhang bestaat tussen inhibitoir gedrag en angststoornis symptomatologie. Kinderen met inhibitoir gedrag hebben meer angststoornissymptomen, dan kinderen zonder inhibitoir gedrag. Dat er bij deze studies alleen gebruik is gemaakt van zelfrapportage kan zowel nuttig zijn, als ook een kritiekpunt vormen. Inhibitoir gedrag heeft observeerbare aspecten, maar bestaat ook uit interne emotionele en cognitieve componenten (Kagan et al., 1987). Zelfrapportage geeft nuttige informatie over de interne belevingswereld van het kind zodat niet observeerbaar gedrag toch gerapporteerd kan worden. Het probleem aan zelfrapportage is echter dat het niet geheel betrouwbaar kan zijn. Een kind kan op zo’n vragenlijst sociaal wenselijke antwoorden geven of zelf denken dat het zich zeer inhibitoir gedraagt, omdat hij of zij wel eens verlegen is. Ook kan het zijn dat het kind een stelling of vraag niet begrepen heeft, waardoor er andere resultaten uit de vragenlijst komen. Hierdoor is het van belang om ook van anderen uit de omgeving informatie te verwerven. Op deze manier wordt er een objectiever beeld verkregen in de daadwerkelijke mate van inhibitoir gedrag van een kind. In de volgende subparagraaf zal hier verder op worden ingegaan.

Ouder- en kind rapportage van inhibitoir gedrag Om subjectiviteit te voorkomen zijn er verschillende onderzoeken gedaan naar inhibitoir gedrag op basis van ouder- en kind rapportage. Een van deze onderzoeken is dat van Muris, Meesters en Spinder (2003). Uit het onderzoek bleek een matige, maar significante overeenkomst te zijn in inhibitoir gedrag gerapporteerd door de ouders en door de adolescenten zelf. Bij dit onderzoek vulden 280 niet-klinische adolescenten van 11 tot 15 jaar de BIS in. De ouders van deze kinderen vulden een ouderversie van het meetinstrument in over de kinderen. Zowel de kinderen als de ouders vulden ook de Revised Child and Anxiety Depression Scale (RCADS) in om de mate van angststoornis symptomatologie vast te stellen. De ouders kregen een aangepaste ouderversie van dit 6

meetinstrument. Er werd aangetoond dat een hoge mate van inhibitoir gedrag samenhangt met een hoge mate van angststoornis symptomatologie. Dit gold zowel voor de rapportage van de ouders als die van de kinderen. Een beperking bij bovengenoemde onderzoeken werd besproken door van Brakel, Muris en Bögels (2004). Zij gaven aan dat er bij voorgaande onderzoeken alleen werd onderzocht hoe het kind in een onbekende sociale situatie reageert. Inhibitoir gedrag is echter een breder concept waarbij het ook gaat over onbekende niet-sociale situaties. Het is van belang om te onderzoeken in welke mate inhibitoir gedrag ook bij niet-sociale situaties voorkomt en of dat in verband staat met het ontwikkelen van een angststoornis. Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat kinderen, afhankelijk van het soort situatie waar zij zich in bevinden, in mate van inhibitoir gedrag kunnen verschillen. Mogelijk wordt er een nog sterker effect gevonden wanneer het volledige concept van inhibitoir gedrag wordt onderzocht waarbij ook niet-sociale situaties worden betrokken. Ook stelden van Brakel et al. (2004), dat bij de voorgaande onderzoeken de onderzoeksgroep bestond uit kinderen ouder dan 11 jaar. Omdat de angststoornis beter voorkomen kan worden wanneer een mogelijke kwetsbaarheid vroeg kan worden geconstateerd is het van belang om naar kinderen jonger dan 11 jaar oud te kijken. In de volgende subparagraaf wordt hier verder op ingegaan.

Inhibitoir gedrag in sociale- en niet sociale situaties Met bovengenoemde beperkingen werd rekening gehouden in een onderzoek naar de relatie tussen inhibitoir gedrag in sociale en niet-sociale situaties en de mate van angststoornis symptomatologie bij 59 kinderen van 6 tot 10 jaar (van Brakel et al., 2004). Uit het onderzoek kwam naar voren dat er een positieve relatie bestaat tussen inhibitoir gedrag in sociale situaties en de mate van angststoornis symptomatologie. De mate van inhibitoir gedrag werd door ouders en leraren gerapporteerd. Ouders vulden de ouderversie van de BIS in om de mate van inhibitoir gedrag bij hun kinderen te meten. Ook vulden zij de SCARED in om de mate van angststoornis symptomatologie te meten. De leraren (n=6) vulden de lerarenversie van de BIS vragenlijst in. De kinderen vulden de Koala Fear Questionnaire (KFQ) in om de mate van angststoornis symptomatologie te meten. Hierna namen de kinderen deel aan een serie van individuele taakjes waarmee de mate van inhibitoir gedrag in sociale en niet-sociale situaties werden onderzocht op basis van observaties. Bij deze taakjes werd het kind blootgesteld aan onbekende volwassenen en kinderen alsook nieuwe taakjes en speelgoed. Een sociale taak bestond 7

bijvoorbeeld uit het luisteren naar een verhaal met een onbekend ander kind, om vervolgens samen te gaan spelen. Een niet-sociale taak bestond er bijvoorbeeld uit dat het kind zijn hand in verschillende black boxes kon steken om te voelen wat erin zat. Hier was een proefleider aanwezig die het kind soms kon aanmoedigen. Hierbij werd de mate van inhibitoir gedrag gemeten met de tijd die het kind nodig had om toenadering te zoeken, de hoeveelheid aanmoedigingen die het kind nodig had om een taak uit te voeren, de mate van aan- of afwezigheid van spontaan praten en hoe vaak het kind een glimlach toonde. Uit de resultaten bleek de door ouders gerapporteerde mate van angststoornis symptomatologie, positief samen te hangen met het door ouders en leraren gerapporteerde alsook het geobserveerde inhibitoir gedrag. Er was echter geen samenhang van het door ouders gerapporteerde inhibitoir gedrag en de door kinderen gerapporteerde mate van angst. Ook bleek het door leraren gerapporteerde inhibitoir gedrag laag samen te hangen met het geobserveerde gedrag. Tenslotte bleken de items met betrekking tot de niet-sociale situaties van de BIS niet betrouwbaar te zijn waardoor er geen samenhang was tussen deze items en het geobserveerde gedrag.

Uit bovenstaande subparagraaf kan worden geconcludeerd dat er een positieve relatie bestaat tussen inhibitoir gedrag in sociale situaties en de mate van angststoornis symptomatologie. Voor de niet-sociale situaties is geen samenhang gebleken tussen de items van de BIS en het geobserveerde gedrag. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er tijdens de taakjes alsnog sprake was van een vreemde sociale situatie. Bij elk taakje was een proefleider aanwezig die het kind uitlegde wat het moest doen en zo nodig aanmoedigde. Hierdoor is er alsnog een onbekende volwassene aanwezig waardoor mogelijk een onbekende sociale situatie werd gemeten in plaats van een onbekende nietsociale situatie. Dat het door leraren gerapporteerde inhibitoir gedrag laag samenhing met de het geobserveerde inhibitoir gedrag kan aantonen dat de internaliserende problemen van het inhibitoir gedrag meestal niet zichtbaar zijn in de klas en alleen in vertrouwde omgeving zoals thuis kunnen worden opgemerkt. Bovendien geldt voor alle resultaten dat deze studie slechts een klein aantal deelnemers telt waarvan maar een klein aantal van de kinderen inhibitoir gedrag vertoonde. Het is goed mogelijk om meer samenhang te vinden wanneer het een grotere groep deelnemers betreft.

Uit bovenstaande onderzoeken kan worden geconcludeerd dat kinderen met inhibitoir gedrag kwetsbaarder lijken te zijn voor het ontwikkelen van een angststoornis, dan 8

kinderen die dit aspect van het temperament niet bezitten. Er is een positieve samenhang gevonden tussen inhibitoir gedrag in sociale situaties en de mate van angststoornis symptomatologie. Deze samenhang is zowel aangetoond wanneer kinderen op basis van zelfrapportage aangeven inhibitoir gedrag te vertonen als wanneer ouders inhibitoir gedrag rapporteren. Ook is gebleken dat de items van de BIS die betrekking hebben op niet-sociale situaties, geen samenhang tonen met de observatie methode om inhibitoir gedrag te meten. Er kan met de BIS slechts gekeken worden naar onbekende sociale situaties. Tot slot is gebleken dat het ook al bij kinderen vanaf 6 jaar mogelijk is om inhibitoir gedrag te meten.

Omdat kinderen met inhibitoir gedrag kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van een angststoornis, is het van belang om te onderzoeken welke ouder-kind factoren interacteren met deze kwetsbaarheid en zo een rol spelen bij het daadwerkelijk ontwikkelen van een angststoornis. Op deze vraag wordt in de volgende paragrafen ingegaan.

Inhibitoir gedrag en opvoedingsstijl Het is gebleken dat inhibitoir gedrag een kwetsbaarheid vormt voor het ontwikkelen van een angststoornis. Het is echter niet zo dat inhibitoir gedrag de enige factor is die leidt tot het ontwikkelen van een angststoornis. Inhibitoir gedrag is noodzakelijk noch voldoende om een angststoornis te ontwikkelen (Turner, Beidel & Wolff, 1996). Het is hierdoor goed denkbaar dat negatieve omgevingsfactoren in interactie met inhibitoir gedrag als aangeboren aspect van het temperament, kan leiden tot een angststoornis. Steeds meer onderzoek wijst uit dat de omgeving van grote invloed is op het ontwikkelen van een angststoornis (Hettema, Prescott, Myers, Neale en Kendler, 2005). De belangrijkste omgevingsinvloeden voor een opgroeiend kind komen van de ouders of opvoeders. Vanaf baby af aan is het kind met hen in voortdurende interactie. Uit onderzoek van Rapee (1997) bleek er een relatie te bestaan tussen een afwijzende opvoedingsstijl en de mate van angst bij het kind. Vervolgens bleek uit het onderzoek van Chorpita en Barlow (1998) dat kinderen met een angststoornis vaak ouders hebben met een overbeschermende en overbetrokken opvoedingsstijl. Het is de vraag welke opvoedingsstijl mogelijk van invloed is op het ontwikkelen van een angststoornis. En welke opvoedingsstijl een mediërende rol speelt tussen inhibitoir gedrag en het ontwikkelen van een angststoornis. 9

Opvoedingsstijl en angststoornissen Voorgaande onderzoeken toonden al aan dat er een positieve relatie lijkt te bestaan tussen een overbeschermende, controlerende en afwijzende opvoedingsstijl en de mate van angst (Rapee, 1997; Chorpita & Barlow, 1998; Grüner, Muris & Merckelbach, 1999). Bij deze onderzoeken werd echter alleen gebruik gemaakt van retrospectieve vragenlijsten waarbij volwassenen met een angststoornis de opvoedingsstijl van hun ouders rapporteerden zoals zij die ervoeren toen zij een kind waren (Rapee, 1997). Of er werd aan niet-klinische kinderen gevraagd om de opvoedingsstijl van de ouders te beschrijven zoals zij die ervoeren (Grüner, Muris & Merckelbach, 1999). Deze ervaringen zijn zeer subjectief en daardoor mogelijk niet altijd betrouwbaar.

Het onderzoek van Hudson en Rapee (2001) toonde een positieve relatie aan tussen kinderen met een angststoornis en een overbeschermende en afwijzende opvoedingsstijl van moeders op basis van observaties. Zij onderzochten de controlerende (overbetrokken) en afwijzende houding van moeders in interactie met hun kind met een angststoornis. De 95 kinderen waren tussen 7 tot 15 jaar oud en werden ingedeeld in een groep kinderen met angststoornis, een niet-klinische groep kinderen, en een groep kinderen met andere stoornissen. Zij vulden de Revised Children’s Manifest Scale (RCMAS) vragenlijst in om de mate van chronische angst te meten. Moeders vulden de Child Behaviour Checklist (CBCL) in om de mate van gedragsproblemen en competenties van het kind te meten. Het kind moest een puzzel taakje en een woord taakje uitvoeren waarbij de moeder het kind mocht helpen. Hierbij werd aan de hand van 10 vastliggende schalen geobserveerd in welke mate de moeder een controlerende of afwijzende houding tegenover het kind had. Uit de resultaten bleken de drie condities significant van elkaar te verschillen in de mate van controle. Moeders van de kinderen met een angststoornis bleken meer controlerend dan moeders van niet-klinische kinderen. Er waren echter geen verschillen gevonden tussen moeders van angstige kinderen of kinderen met een andere stoornis. Ook de mate van negativiteit en afwijzing verschilde per conditie. Moeders van kinderen met een angststoornis waren afwijzender dan moeders van niet-klinische kinderen en van kinderen met een andere stoornis. Er waren hierbij geen verschillen gevonden tussen moeders van niet-klinische kinderen en kinderen met een andere stoornis. Ook bleek uit de RCMAS dat er een correlatie was tussen de mate van angst en internaliserende problemen bij het kind en de mate van overbetrokkenheid en afwijzende houding van de moeder. Hieruit kan geconcludeerd 10

worden dat moeders met kinderen met een angststoornis een meer controlerende houding naar het kind hadden en ook afwijzender (negatiever) waren tijdens de interactie met het kind, dan moeders van niet-klinische kinderen. Een overbetrokken of controlerende opvoedingsstijl van de moeder staat in positieve relatie met de mate van angst bij het kind.

Bij het onderzoek van Hudson en Rapee (2001) is echter slechts gekeken naar de rol van de moeder. Nog maar weinig onderzoek is gedaan naar de relatie van opvoedingsstijl van de vader op de mate van angst bij het kind. Wanneer er gekeken wordt naar de rol van de vader blijkt dat ook de vader van een kind met een angststoornis een meer controlerende opvoedingsstijl heeft dan een vader van een niet-klinisch kind (Greco, Tracy & Morris, 2002). Hierbij werd onderzoek gedaan naar de relatie tussen vaderlijk gedrag en het hebben van een angststoornis bij het kind. Deelnemers waren 22 kinderen met een angststoornis en 26 niet-klinische kinderen met hun vaders. Kinderen vulden de Multidimensional Anxiety Schedule for Children (MASC) in om de mate van angststoornissymptomen te meten. Ook vulden zij de kinderversie in van de Parental Bonding Instrument (PBI). Met deze lijst werd de door het kind ervoeren controlerende en afwijzende opvoedingsstijl van de vader gemeten. Vader en kind voerden samen een origami taakje uit waarbij de vader het kind mocht helpen. Om te bepalen of de vader controlerend of afwijzend was, werden vijf gedragsschalen gebruikt. Uit de resultaten bleek dat de door kinderen ervoeren opvoedingsstijl geen relatie had met het geobserveerde gedrag. Dat dit verband niet is gevonden, kan komen door het feit dat de PBI naar een meer algemene indruk vraagt van de opvoedingsstijl. Het taakje wat uitgevoerd moest worden was echter zeer specifiek.

Uit bovenstaande onderzoeken kan worden geconcludeerd dat een controlerende en overbeschermende opvoeding een positieve relatie heeft met het ontwikkelen van een angststoornis. Zowel moeders als vaders zijn hierbij van invloed. Voor zowel het onderzoek van Hudson et al. (2001) en Greco et al. (2002) geldt dat het bij deze onderzoeken slechts om een correlationeel verband gaat. Het is nog niet duidelijk of het controlerende gedrag van de ouders, de angststoornis heeft veroorzaakt, of dat het een reactie is op het angstige kind. Hier zal in de volgende subparagraaf verder op worden ingegaan.

11

Inhibitoir gedrag en opvoedingsstijl Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan van een angststoornis met betrekking tot opvoedingsstijlen en inhibitoir gedrag. Rapee (2001) stelde een verklarend model voor over de ontwikkeling van angststoornissen bij kinderen, zie Figuur 1. Het ging hierbij voornamelijk over de relatie tussen het inhibitoir temperament van het kind en de reactie van de ouder die een angststoornis zou kunnen veroorzaken. Het inhibitoir gedrag zorgt ervoor dat het kind angstig reageert in bepaalde situaties. De ouder reageert daar gevoelig op door het te willen beschermen. Dit zorgt er vervolgens voor dat het kind bevestigd wordt in de angst en zo na een tijd een angststoornis ontwikkeld. Ook is het mogelijk dat een controlerende ouder het kind al van baby af aan beperkt in het aangaan van moeilijke situaties en de ontwikkeling van een autonomiteit en onafhankelijkheid. Een ouder die steeds controle neemt in stressvolle situaties geeft het kind niet de kans te leren dat de wereld geen enge plek is en dat het goed op zichzelf kan staan. Op deze manier zou de controlerende opvoedingsstijl weldegelijk de angst in het kind doen veroorzaken en versterken (Greco et al., 2002).

Figuur 1. Verklarend model van Rapee (2001) over het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met een inhibitoir temperament en ouders met een beschermende opvoedingsstijl.

Hierop aansluitend volgt dat het hebben van alleen een controlerende of afwijzende ouder niet voldoende is om een angststoornis te ontwikkelen. Er is weliswaar een samenhang gevonden, maar wanneer deze samenhang uiteindelijk tot een angststoornis leidt is vooralsnog niet duidelijk aangetoond. Wanneer een kind met inhibitoir gedrag

12

kwetsbaar is voor het ontwikkelen van een angststoornis is het goed denkbaar dat een controlerende of afwijzende opvoedingsstijl ervoor kan zorgen dat de angststoornis daadwerkelijk wordt ontwikkelt. Van Brakel, Muris, Bögels & Thomassen (2006) onderzochten de onderlinge relatie tussen inhibitoir temperament, hechting en de opvoedingsstijl en hun gezamenlijke en onafhankelijke relatie tot symptomen van angst bij kinderen van 11-15 jaar. De 644 kinderen vulden de Behavioural Inhibition Scale (BIS) in om de mate van inhibitoir gedrag te meten. Ook werden de Attachment Questionnaire for Children (AQ-C) en de kinderversie van de Egna Minnen Beträffende Uppfostran (EMBU-C) ingevuld om respectievelijk de hechtingsstijl en de opvoedingsstijl te meten. Bij de EMBU-C werd onderscheid gemaakt tussen de vader en de moeder. Tot slot vulden zij de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) in om de mate van angststoornis symptomatologie te meten. Hieruit bleek dat inhibitoir gedrag, onzekere hechting en een controlerende opvoedingsstijl allen apart een kleine doch significante invloed op angststoornissymptomen had. Ook bleek een hogere mate van inhibitoir gedrag in interactie met onveilige hechting een sterke samenhang te vertonen met angststoornis symptomatologie. Er werd echter geen interactie effect gevonden tussen inhibitoir gedrag en controlerende opvoedingsstijl. Wanneer men naar opvoedingsstijl keek in interactie met onveilige hechting, bleek de controlerende opvoedingsstijl van significante waarde invloed uit te oefenen op de mate van angststoornis symptomatologie. Bij een veilig gehecht kind echter, had een controlerende opvoedingsstijl zelfs een verminderend effect van angststoornissymptomen. Toch bleek wel dat een hogere mate van inhibitoir gedrag, onveilige hechting en controlerende opvoeding samen, correleerde met de hoogste mate van angststoornis symptomatologie.

Hieruit kan geconcludeerd worden dat inhibitoir gedrag, onveilige hechting en een controlerende opvoedingsstijl positief samenhangen met een hoge mate van angststoornis symptomatologie. Ook hangen Inhibitoir gedrag, onveilige hechting en een controlerende opvoedingsstijl alle apart samen met angststoornissymptomen. Het is opmerkelijk dat er een dergelijk verschil in effect is gevonden voor de interactie tussen opvoedingsstijl en inhibitoir gedrag op angststoornissymptomen. Mogelijk komt dit door het feit dat een controlerende opvoedingsstijl meerdere kanten kent (van Brakel et al., 2006). Aan de ene kant kan een controlerende opvoedingsstijl geassocieerd worden met een extreme striktheid, wat een negatieve consequentie kan zijn voor het 13

ontwikkelen van autonomiteit. Een controlerende opvoedingsstijl kan echter ook een positieve consequentie meebrengen doordat het structuur geeft aan de omgeving van het kind. Bij een veilig gehecht kind met inhibitoir gedrag kan een controlerende opvoeding positief zijn omdat deze ouders de kinderen een juiste structuur bieden die hen helpt door de dag te komen en zo de angst verminderen. Wanneer een kind met inhibitoir gedrag onveilig gehecht is en de ouders hebben een controlerende opvoedingsstijl, kan dat echter negatieve gevolgen hebben vanwege de bevestiging van de angst en daarmee de angststoornissymptomen versterken.

Uit bovenstaande onderzoeken kan worden geconcludeerd dat er een samenhang is tussen een overbeschermende of controlerende opvoedingsstijl en het ontwikkelen van een angststoornis. Zowel de controlerende en afwijzende opvoedingsstijl van de moeders als de vaders blijken een positieve samenhang te hebben met de mate van angststoornissymptomen. Wanneer gekeken wordt naar een interactie tussen inhibitoir gedrag en een controlerende opvoedingsstijl op de mate van angststoornissymptomen blijken hier tegenstrijdige resultaten uit te komen. Wanneer deze interactie bestaat bij een onveilig gehecht kind, dan zal de controlerende opvoedingsstijl positief samenhangen met angststoornissymptomen. Wanneer het kind echter veilig gehecht is, zal de controlerende opvoedingsstijl een vermindering van angststoornissymptomen tonen. Een kanttekening bij de studie van van Brakel et al. (2006), kan gemaakt worden bij het feit dat dit onderzoek gebaseerd is op zelfrapportage van de kinderen. Dit kan van invloed zijn geweest op de resultaten omdat bekend is dat kinderen met een angststoornis verstoorde cognitieve schema’s kennen waarin zij anderen en dus ook de ouders sneller als beangstigend ervaren (Beck & Clark, 1997). Hierdoor is het van belang om in volgend onderzoek naar de interactie tussen inhibitoir gedrag en opvoedingsstijl, gebruik te maken van meerdere informanten, zoals de ouders, of door observatie methodes.

Omdat hechtingsstijl te maken heeft met de manier van opvoeden en dit uit voorgaand onderzoek een positieve samenhang blijkt te hebben met angststoornis symptomatologie, zal hier in de volgende paragraaf nader op in worden gegaan.

14

Inhibitoir gedrag en hechting Een van de aspecten van de opvoeding heeft te maken met ouder-kind interactie die ertoe leidt dat een kind een bepaalde hechting zal ontwikkelen. Hechting refereert aan de affectionele band tussen ouder en kind en wordt beschouwd als een belangrijke determinant in de ontwikkeling (Bowlby, 1973). De theorie van Bowlby (1973) kent drie types van hechting. De eerste hechtingsstijl is de “veilige hechting” waarbij het kind de ouder gebruikt als veilige basis om angst en verdriet te reguleren, wanneer deze geconfronteerd wordt met stressvolle stimuli of situaties. Kinderen met een “onveiligvermijdende hechting” zullen de ouder niet als veilige basis gebruiken wanneer zij angst en verdriet ervaren. Zij vermijden of negeren de ouder. De laatste hechtingsstijl is de “onveilig-ambivalente hechting” waarbij het kind inconsistente en ambivalente pogingen doet om de ouder als veilige basis te gebruiken om angst en verdriet te reguleren. Deze kinderen zullen zowel sterk afhankelijk zijn van de ouders en zich letterlijk aan hen vastklampen, maar zullen soms ook boos en afwijzend gedrag naar hen vertonen. Uit onderzoek is gebleken dat een onveilige hechting bij kinderen samenhangt met het ontwikkelen van een angststoornis gedurende de kindertijd (Warren, Huston Egeland & Sroufe, 1997). Daarnaast kan worden opgemerkt dat er een overeenkomstige factor bestaat tussen inhibitoir gedrag en hechtingsstijl. Beide constructen behoren toe aan de reactie van het kind wanneer deze in een vreemde of onbekende situatie verkeerd. Ook is er een samenhang aangetoond tussen hechtingsstijl en angststoornissen. Hieruit volgt vervolgens de vraag of een onveilige hechting samenhangt met het ontwikkelen van een angststoornis en of er een mediërende rol bestaat tussen een onveilige hechting en inhibitoir gedrag bij een kind op het ontwikkelen van een angststoornis.

Ouder- en kind rapportage van inhibitoir gedrag en hechting Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de relatie tussen inhibitoir gedrag, hechting en angststoornis symptomatologie. Muris en Meesters (2002) deden hier onderzoek naar bij 499 niet-klinische kinderen met de leeftijd van 11 tot 15 jaar. Hierbij ging men niet alleen uit van zelfrapportage van de kinderen maar ook rapportage van de ouders werden gebruikt. De kinderen vulden de Attachment Questionnaire for Children (AQC) om de hechtingsstijl vast te stellen. Met het Behavioural Inhibition Instrument (BII) werd de mate van inhibitoir gedrag gemeten en met de Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS) werd de mate van angststoornissymptomen vastgesteld. 15

Ouders vulden een aangepaste versie in van deze vragenlijsten om zo inhibitoir gedrag, hechtingsstijl en mate van angststoornissymptomen te rapporteren over de eigen kinderen. Uit de resultaten bleek dat kinderen met een onveilige hechting een hogere mate van inhibitoir gedrag te rapporteren. Ook bleken kinderen met inhibitoir gedrag een hogere mate van angststoornissymptomen te rapporteren. Dezelfde resultaten volgden uit de rapportage van de ouders. Verder bleken inhibitoir gedrag en hechtingsstijl beide apart positief samen te hangen met de mate van angststoornissymptomen. Er werd echter geen interactie gevonden tussen hechtingsstijl en inhibitoir gedrag. Wel bleken kinderen die zowel onveilig gehecht waren als een hoge mate van inhibitoir gedrag hadden, de hoogste mate van angststoornissymptomen te hebben. Hieruit kan geconcludeerd worden dat zowel inhibitoir gedrag als hechtingsstijl beide een eigen bijdrage leveren aan het ontwikkelen van een angststoornis, maar dat er geen interactie bestaat tussen deze twee factoren.

Observatie van inhibitoir gedrag en hechting De bevindingen van bovenstaande onderzoeken zijn gebaseerd op rapportage van ouders of de kinderen zelf. Om een objectiever beeld te krijgen van inhibitoir gedrag en de mate van angststoornissymptomatologie, is het van belang ook gebruik te maken van observaties. Dit werd gedaan bij een groep jongere kinderen van 3 tot 5 jaar (ShamirEssakow, Ungerer & Rapee, 2005). Ook uit dit onderzoek bleek dat inhibitoir gedrag en onveilige hechting, beide positief samenhangen met de mate van angststoornissymptomen. Moeders vulden de Short Temperament Scale for Children (STSC) in om de mate van inhibitoir gedrag te meten. Ook werden de kinderen geobserveerd gedurende een reeks van vreemde situaties en met onbekende mensen. De mate van inhibitoir gedrag werd bepaald door een aantal vaststaande criteria (zie paragraaf 1; van Brakel et al., 2004). De 104 kinderen werden in een groep gedeeld van kinderen met inhibitoir gedrag of een groep van kinderen zonder inhibitoir gedrag. De mate van hechting werd gemeten met de Strange Situation procedure waarbij moeder met haar kind in de onderzoeksruimte zat te spelen. Wanneer de moeder weg ging werd het kind voor een korte periode alleen gelaten. Vervolgens kwam er een onbekende vrouw binnen. Wanneer deze weer weg was en moeder weer binnen kwam werd er gekeken hoe het kind op de moeder reageerde. In elke situatie werd onderzocht hoe het kind reageerde, waarna werd bepaald of het kind veilig gehecht, onveilig-vermijdend gehecht of onveilig-ambivalent gehecht was. De mate van angststoornis 16

symptomatologie werd tenslotte bepaald met het Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-CP-IV). Uit de resultaten kwam naar voren dat er geen samenhang bleek te zijn tussen inhibitoir gedrag en hechting. Wel bleken inhibitoir gedrag en hechting afzonderlijk, positief samen te hangen met de mate van angststoornissymptomen. Ook bleek in overeenstemming met Muris et al. (2002) dat er geen interactie was tussen inhibitoir gedrag en hechtingsstijl in samenhang met angststoornissymptomen. Dat er geen interactie effect is gevonden kan mogelijk komen door het kleine aantal deelnemers. Echter in het voorgaande onderzoek werd dit interactie effect ook niet gevonden.Wanneer de bevindingen van de afwezigheid van interactie tussen inhibitoir gedrag en hechting worden geïntegreerd met de factor opvoedingsstijl, blijkt hier wel een effect gevonden te worden (van Brakel et al., 2006). Wanneer men naar opvoedingsstijl keek in interactie met onveilige hechting, bleek de controlerende opvoedingsstijl een significante invloed uit te oefenen op de mate van angststoornis symptomatologie. Bij een veilig gehecht kind had een controlerende opvoedingsstijl zelfs een verminderend effect van angststoornissymptomen. Toch bleek wel dat een hogere mate van inhibitoir gedrag, onveilige hechting en controlerende opvoeding samen, correleerde met de hoogste mate van angststoornis symptomatologie.

Uit bovenstaande resultaten blijkt er een verband te bestaan tussen een onveilige hechting en het ontwikkelen van een angststoornis. Onveilige hechting bij een kind met inhibitoir gedrag leidt tot een hogere mate van angst, dan bij kinderen met slechts een van de beide factoren. Ook is gebleken dat inhibitoir gedrag en hechtingsstijl afzonderlijk van invloed zijn op de mate van angststoornis. Het is tot vooralsnog niet gebleken dat er een interactie bestaat tussen inhibitoir gedrag en hechtingsstijl. Dit kan mogelijk komen doordat het onderzoek werd gedaan bij een te kleine groep deelnemers (Shamir-Essakow et al., 2005). Wanneer het aantal deelnemers groter was, werd er slechts gebruik gemaakt van zelfrapportage vragenlijsten en de rapportage van de ouders (Muris & Meesters, 2002; van Brakel et al., 2006). Het erbij betrekken van de ouders geeft een objectievere weergave dan wanneer alleen de zelfrapportage van de kinderen wordt gebruikt. Er is echter wel gebleken dat inhibitoir gedrag niet altijd observeerbaar is, waardoor de betrouwbaarheid van de ouderrapportage lager wordt. Ook waren voorgaande studies allen correlationeel van aard en kan er slechts gespeculeerd worden over hechtingsstijl als mediërende factor tussen inhibitoir gedrag en angststoornis symptomatologie. Mogelijk vormt naast inhibitoir gedrag ook 17

hechtingsstijl een kwetsbaarheidfactor voor het ontwikkelen van een angststoornis. Deze twee kunnen elkaar versterken doordat zij beide op verschillende angststoornissymptomen van invloed zijn. Dat zij dan niet interacteren kan komen doordat dezelfde soort angststoornissymptomen niet versterkt worden, waardoor er nog geen angststoornis hoeft te ontstaan. Het is echter nog niet duidelijk welke symptomen er door een hechtingsstijl worden versterkt. Hiervoor is verder onderzoek nodig.

Discussie In deze these is onderzocht welke ouder-kind factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met inhibitoir gedrag. De ouder-kind factoren onveilige hechting en controlerende/overbeschermende opvoedingsstijl zijn beide van invloed op het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met inhibitoir gedrag. Er is echter geen mediërende rol gevonden van de ouder-kind factoren op inhibitoir gedrag en het ontwikkelen van een angststoornis.

Uit de resultaten blijkt dat inhibitoir gedrag een kwetsbaarheid vormt voor het ontwikkelen van een angststoornis. Er is een positieve relatie gevonden tussen inhibitoir gedrag in sociale situaties en de mate van angststoornis symptomatologie. Tevens is gebleken dat het al bij kinderen vanaf 6 jaar mogelijk is om inhibitoir gedrag te meten. De opvoedingsstijl is van invloed gebleken op het ontwikkelen van een angststoornis. Een controlerende en overbeschermende opvoeding heeft een positieve relatie met het ontwikkelen van een angststoornis. Zowel moeders als vaders zijn hierbij van invloed. Ook hechtingsstijl is van invloed gebleken op het ontwikkelen van een angststoornis. Een onveilige hechting heeft een positieve relatie met het ontwikkelen van een angststoornis. Een onveilig gehecht kind is kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een angststoornis dan een veilig gehecht kind.

Wanneer vervolgens een kind met inhibitoir gedrag een ouder heeft met een controlerende opvoedingsstijl, zal deze een hogere mate van angststoornissymptomen ontwikkelen dan wanneer het kind slechts een van beide factoren heeft. Ditzelfde geldt voor hechting en inhibitoir gedrag. Een onveilig gehecht kind met inhibitoir gedrag zal een hogere mate van angststoornissymptomen ontwikkelen dan een kind met slechts een van beide factoren. De drie factoren inhibitoir gedrag, controlerende opvoedingsstijl en onveilige hechting samen leiden tot de hoogste mate van angststoornissymptomen. 18

Er is echter geen interactie gevonden tussen inhibitoir gedrag en opvoedingsstijl of hechting. Wel bestaat er een interactie tussen opvoedingsstijl en hechting. Bij onveilige hechting, zal een kind met een controlerende ouder een hogere mate van angststoornissymptomen hebben, dan bij een veilige hechting. Dat er geen interactie is gevonden tussen inhibitoir gedrag en hechting of opvoedingsstijl kan mogelijk komen doordat deze drie factoren alle een individueel deel van angststoornissymptomen beïnvloeden. Op deze wijze worden er meer angststoornissymptomen ontwikkelt, maar versterken de factoren de aanwezige symptomen niet. Dit is interessant, omdat hiermee mogelijk voorspelt kan worden welke soort angststoornis een kind ontwikkelt. Hiermee zou er nog specifieker ingegaan kunnen worden op de behoeften van het kind om de betreffende angststoornis te voorkomen of goed te behandelen. Voor volgend onderzoek is het interessant na te gaan welk soort angststoornissymptomen worden beïnvloedt door een bepaald risicofactor. Bijvoorbeeld door specifiek te onderzoeken welke angststoornissymptomen aanwezig zijn bij het kind of door onderscheid te maken tussen verschillende angststoornissen.

Een belangrijke kanttekening kan worden gemaakt bij het feit dat er bij de onderzoeken met de BIS naar verlegenheid en sociale inhibitie gevraagd wordt. Dit zijn de kenmerken van inhibitoir gedrag die een deel vormen van het temperament. Maar er wordt hierbij geen rekening gehouden met het feit dat sommige kinderen de verlegenheid hebben aangeleerd door ervaringen uit het verleden. Deze kinderen zullen dan niet gedrags-geïnhibeerd zijn, maar aangeleerd verlegen (Muris et al., 2003). Het heeft dan niet met een temperamenteigenschap te maken. Mogelijk kan hier rekening mee worden gehouden door vragen toe te voegen voor zowel de ouders als de kinderen. Deze vragen kunnen betrekking hebben op specifieke (traumatische) ervaringen uit het verleden om te achterhalen of deze leerervaringen mogelijk van toepassing zijn op het kind. Daarnaast is de BIS niet betrouwbaar gebleken op de vragen naar niet-sociale situaties wanneer deze met de observaties werden vergeleken (van Brakel et al., 2004). Dit terwijl inhibitoir gedrag refereert aan een ongewone mate van verlegenheid en angst in onbekende situaties. Met onbekende situaties worden zowel sociale als niet-sociale situaties bedoeld. Dat er geen samenhang is gevonden, kan komen doordat de taakjes die zijn gebruikt om niet-sociale situaties te onderzoeken wellicht toch van sociale aard zijn geweest. Bij deze taakjes was er een onbekende proefleider aanwezig om het kind 19

te vertellen wat de taak was. Voor volgend onderzoek is het van belang ook de nietsociale situaties bij het onderzoek te betrekken, zodat het volledige concept van inhibitoir gedrag gemeten kan worden.

Als laatste kanttekening kan gemaakt worden dat er bij deze onderzoeken geen causaliteit aanwijsbaar is, doorat de onderzoeken slechts correlationeel zijn opgezet. Opvoedingsstijl kan daardoor niet met zekerheid beschouwd worden als een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een angststoornis. Overbetrokkenheid of controle van een ouder kan ervoor zorgen dat een kind wordt belemmerd in zijn ontwikkeling. Het kind leert in situaties niet zelf te handelen en raakt de perceptie van controle kwijt. Hierdoor kan angst zich manifesteren omdat het kind niet het idee heeft op zichzelf te kunnen staan. Anderzijds is het mogelijk dat de ouder overbetrokken of controlerend wordt, als reactie op het angstige kind. De ouder voelt aan dat het kind angstig is of kan worden in een situatie waar het een moeilijke taak uit moet voeren. De ouder reageert hier vervolgens beschermend of controlerend op om de mogelijke angst bij het kind te reduceren. Hierdoor kan het kind bevestigd worden in de angst waardoor de angst vervolgens wordt versterkt.

Concluderend kan gesteld worden dat ouder-kind factoren van grote invloed zijn op het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen met inhibitoir gedrag. De angststoornissymptomen worden versterkt door een overbeschermende en controlerende opvoedingsstijl en door een onveilige hechting. Volgend onderzoek zou zich kunnen richten op kinderen jonger dan 6 jaar. Wanneer er bij een jong kind al een inhibitoir temperament kan worden geconstateerd is het van belang te onderzoeken hoe de ouders met het kind interacteren. Om te voorkomen dat de angsten van een inhibitoir kind pathologische vormen aan zal nemen is het van belang de omgeving van het kind hierop aan te passen. Mogelijk kunnen ouders leren van de invloed die zij hebben op de mogelijke ontwikkeling van een angststoornis. Ook wanneer de risicofactoren zich al hebben gemanifesteerd kan een kind vroegtijdig in behandeling om zo chroniciteit tegen te gaan.

20

Literatuurlijst:

American Psychiatric Association. (2000). Quick reference to the diagnostic criteria from diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Arlington, VA: Barnes, A.

Beck, A. T. & Clark, A. D. (1997). An information processing model of anxiety: Automatic and strategic processes. Behaviour Research and Therapy, 35, 1, 49-58.

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2 Separation: Anxiety and anger. New York: Basic Books

Brakel, van, A. M., Muris, P. & Bögels, S. M. (2004). Relations between parent- and teacher-reported behavioural inhobition and behavioural observations of this temperament. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 3, 579-589.

Brakel, van, A. M. L., Muris, P., Bögels, S. M. & Thomasson, C. (2006). A Multifactorial Model for the etiology of Anxiety in non-clinical adolescents: Main and interactive effects of behavioural inhibition, attachment and parental rearing. Journal of Child and Family Studies, 15, 569-579.

Chorpita, B. F. & Barlow, D. H. (1998). The development of anxiety: The role of control in the early environment. Psychological Bulletin, 124, 1, 3-21.

Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G. & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60,837-844.

Dilalla, L. F., Kagan, J. & Reznick, J. S. (1994). Genetic etiology of behavioural inhibition among 2-year-old children. Infant Behaviour and Development, 17, 405-412.

Gladstone, G. L., Parker, G. B., Mitchell, P. B., Wilhelm, K. A. & Malhi (2005). Relationship between self-reported childhood behavioural inhibition and lifetine anxiety disorders in a clinical sample. Depression and anxiety, 22, 103-113. 21

Greco, L. A. & Morris, T. L. (2002). Paternal Child-rearing style and child social anxiety: Investigation of child perceprions and actual father behaviour. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessment, 24, 4, ?.

Grüner, K., Muris, P. & Merckelbach, H. (1999). The relationship between anxious rearing behaviours and anxiety disorders symptomatology in normal children. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 30, 27-35

Hetherington, M. E., Parke, R. D., Gauvain, M. & Locke, V. O. (2006). Child Psychology: A contemporary view point (7th ed.). New York, NY: MCGraw-Hill Companies.

Hettema, J. M., Prescott, C. A. Myers, J. M., Neale, M. C. & Kendler, K. S. (2005). The structure of genetic amd environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry, 62, 182-189.

Hirshfeld-Becker, D. R., Biederman, J., Henin, A., Faraone, S. V., Davis, S., Harrington, K. et al. (2007). Behavioural Inhibition in Preschool Children at Risk Is a specific Predictor of Middle Childhood Social Anxiety: A five-year follow-up. Journal of Developmental & behavioural Pediatrics, 28, 225-233.

Hudson, J. L. & Rappee, R. M. (2001). Parent-child interactions and anxiety disorders: An observational study. Behaviour Research and Therapy, 39, 1411-1427.

Kagan, J., Reznick, J. S. & Snidman, N. (1987). The physiology and psychology of behavioural inhibition in children. Child Development, 58, 1459-1473.

Keller, M., Lavori, P. W., Wunder, J., Beardslee, W. R. & Schwartz, C. E. (1992). Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 4, 595-9.

22

Muris, P. & Meesters, C. (2002). Attachment, behavioural inhibition, and anxiety disorders symptoms in normal adolescents. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessment, 24, 2, 97-106.

Muris, P. & Meesters, C. & Spinder, M. (2003). Relationships between child- and parent-reported behavioural inhibition and symptoms of anxiety and depression in normal adolescents. Personality and Individual Differences, 34, 759-771.

Muris, P., Merckelbach, H., Schmidt, H., Gadet, B. & Bogie, N. (2001). Anxiety and depression as correlates of self-reported behavioural inhibition in normal adolescents. Behaviour research and Therapy, 39, 1051-1061.

Muris, P., Merckelbach, H., Wessel, M. & van de Ven, M. (1999). Psychopathological correlates of self-reported behavioural inhibition in normal children. Behaviour Research and Therapy, 37, 575-584.

Rapee, R. M. (1997). The potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 17, 47-67.

Rapee, R. M. (2001). The development of generalised anxiety. In M. W. Vasey, M. R. Dadds (Eds),The developmental psychopathology of anxiety (pp. 481–503). New York: Oxford University Press.

Shamir-Essakow, G., Ungerer, J. A. & Rapee, R. M. (2005). Attachment, Behavioural Inhibition, and Anxiety in Preschool Children. Journal of Abnormal Child Psychology, 33, 131-143.

Stevenson-Hinde, J. & Glover, A. (1996). Shy girls and boys: A new look. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 181-187.

Turner,S. M., Beidel D. C. & Wolff, P. L. (1996). Is behavioural inhibition related to the anxiety disorders? Clinical Psychology Review, 16, 2, 157-172.

23

Warren, S., Huston, L., Egeland, B. & Sroufe, A. (1997). Child and adolescent anxiety disorders and early attachment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 637-644.

Weisz, J. R. (2004). Psychotherapy for children and adolescents: Evidence-based treatments and case examples. Cambridge: Cambridge University Press.

24