Casus 01N Fase A Titel Toenemend benauwd
Onderwerp Decompensatio Cordis
Inhoudsdeskundige Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen (Praktisch Klinisch Onderwijs 1). De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus respiratorius en de tractus circulatorius.
Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Cardiologie en Hart- en Vaatchirurgie van het UMCN st Radboud.
Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Een 83 jarige man is al een week toenemend moe en benauwd, vooral als hij zich inspant. Sinds gisteravond is de kortademigheid snel toegenomen, zelfs in rust. Slapen kan hij alleen op twee kussens. Zijn eetlust is verminderd; en hij moet vaker naar de WC wegens diaree. Bekend is dat meneer ruim 20 jaar geleden twee maal een onderwandinfarct heeft gehad. Bij hartcatheterisatie bleek toen een 2-vats coronairlijden waarvoor conservatieve behandeling volgde. Hiervoor slikt hij nog medicatie (een B-blokker en een Ca-antagonist). Tien jaar geleden is er een appendectomie verricht. Zijn vader had chronische bronchitits en moeder is overleden aan het hart. De huisarts ziet een dyspnoisch man die desgevraagd niet plat kan liggen. De polsfrequentie is hoog en totaal irregulair. De ademhalingsfrequentie is snel. Er wordt een verhoogde temperatuur gemeten. Bij het lichamelijk onderzoek van de thorax blijkt bij palpatie een ictus 2 cm buiten MCL en bij auscultatie, pulmonair basaal beiderzijds crepiteren. Arteriele pulsaties aan de onderbenen blijken afwezig.
De huisarts verwijst hem door naar de internist.
Bloedonderzoek, een ECG en een X-thorax verduidelijken de oorzaak van deze klachten die passen bij een overvulling van de longcirculatie. Bacteriologisch onderzoek geeft uitsluitsel over een mogelijke infectie. Gezien de afwezige perifere pulsaties en de al langer bestaande coronairproblemen en belaste familie anamnese, moet de vaatdoorstroming geobjectiveerd worden. Eetlustvermindering en de acute diarree hoeven hier niet meteen verder onderzocht te worden. Behandeling is er op gericht een vochtafname te bewerkstelligen en de zuurstof saturatie te verhogen. Overwogen moet worden om de huidige medicatie te stoppen. Introductie U bent huisarts in Lent en krijgt meneer Kloosterman uit Ressen op bezoek. U behandelt patient gedurende het hele traject. Meneer Kloosterman is 83 jaar oud. Hij vertelt zijn verhaal met tussenposen omdat hij erg snel moe is. Hij is al een week toenemend moe en kortademig. Sinds gisteravond is met name zijn kortademigheid erger geworden.
Anamnese Algemeen De heer Kloosterman is niet echt ziek geweest. Allergische reacties Geen. Gewicht Geen vermagering. Intoxicaties Rookt niet en drinkt af en toe een glaasje jenever. Koorts Hij weet niet of hij de afgelopen dagen nog koorts heeft gehad. Medicatie Metroprolol 50 mg 2dd1 Nifedipine retard 20 mg 2dd1 Moeheid De heer Kloosterman vertelt zijn verhaal met tussenposen omdat hij erg snel moe is. Sinds ongeveer een week blijkt hij last te hebben van toenemende moeheid. Voorgeschiedenis 1980 en 1983 onderwandinfarct, bij hartcatheterisatie bleek 2-vats coronairlijden waarvoor conservatieve behandeling volgde. 1992 appendectomie Beroep/hobbies Opa Kloosterman spaart samen met zijn kleinkinderen postzegels. Dagelijks kijkt hij naar sport op tv. Zijn favouriete club is NEC.
Sociale omstandigheden De heer Kloosterman woont samen met zijn 8 jaar jongere vrouw in een bejaardenwoning. Ze hebben 5 kinderen, die hen af en toe komen helpen met het huishouden en het tuintje. Verder doen zij alles zelfstandig, wat tot op heden nog goed gaat. Ziektes in de familie Moeder is op jonge leeftijd overleden aan het hart. Vader had chronische bronchitits. Gehoor De heer Kloosterman draagt beiderzijds een gehoorapparaat. Gezichtvermogen Hij ziet goed met bril. Claudicatie Hij heeft geen pijn in zijn benen bij lopen. Hartkloppingen Hij heeft geen hartkloppingen. Hoofdpijn Patient heeft vrijwel nooit hoofdpijn. Kortademig Sinds ongeveer een week blijkt hij last te hebben van toenemende benauwdheid. Hij was met name erg kortademig als hij ging wandelen of de trap opliep. Sinds 10 uur gisteravond nam de kortademigheid erg snel toe. Zelfs in rust was hij al benauwd. Oedeem Hij heeft geen last van dikke enkels. Orthopneu Mijnheer slaapt op 2 kussens omdat hij het als hij helemaal plat ligt benauwd krijgt. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Hoesten Hij hoeft niet te hoesten. Opgeven van sputum Hij hoeft geen slijm op te geven. Piepen Hij piept niet bij het ademhalen Pijn bij ademhaling Hij heeft geen pijn bij de ademhaling. Braken Geen braken.
Defaecatie De ontlasting is sinds een week duidelijk vaker dan gewoonlijk en duidelijk dunner dan anders. Er is geen kleurverschil en er zit ook geen bloed of slijm bij. Eetlust De eetlust is wat verminderd sinds 3 dagen. Maagklachten Geen zuurbranden. Misselijkheid Niet misselijk. Opboeren Geen klachten van opboeren. Pijn in de buik Geen buikpijn. Slikken Geen slikklachten, het eten zakt goed. Mictie Er zijn geen problemen met plassen, de frequentie is niet veranderd. Urine De urine is normaal van kleur en is helder. Slaapstoornissen Het slapen gaat redelijk. Huidaandoeningen Geen huidafwijkingen. Jeuk Geen jeuk.
Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: -, C: -, I: -, D: +, O: -, T: goed Ademfrequentie 28/min. Algemene indruk Deze man ziet er dyspnoisch uit. Hij heeft een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd. Helder bewustzijn. Desgevraagd kan patient niet plat liggen. CVD R -6 cm Inspectie mondholte Mijneer heeft geen eigen gebit meer maar draagt zijn prothese niet. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden
Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig. Inspectie thorax Normale vorm, symmetrisch. Auscultatie thorax Hart auscultatie: wisselend luide tonen, geen souffles. Longen auscultatie: zacht vesiculair ademgeruis, geen verlengd expirium, basaal beiderzijds iets crepiteren op de rug. Percussie thorax Hart percussie: links ictus 2 cm buiten MCL, rechts mediaan op sternum. Longen percussie: sonoor, long-levergrens voor 6e intercostaalruimte, achter thv Thoracaal XI, beweeglijkheid longgrenzen 1 cm. Palpatie thorax Hart palpatie: ictus 2 cm buiten medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend. Inspectie abdomen Beweegt symmetrisch met de ademhaling, geen uitgezette flanken. Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen. Percussie abdomen Wisselende tympanie, Traube helder, geen abnormale dempingen. Palpatie abdomen Soepele buik, geen drukpijn, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden. Rectaal toucher Niet verricht. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Inspectie rug Lichte thoracale kyphose, normale beweeglijkheid. Palpatie rug Geen kloppijn op de wervels. Inspectie Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten, geen trofische stoornissen, geen oedeem. Bewegingsonderzoek Extremiteiten KPR en APR symmetrisch, positief, VZR vlg Strumpell Arteriele pulsaties carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea: +/+, tib. post: -/-, dors. pedis -/-
Liezen Geen Lymfomen.
Aanvullend onderzoek Bloedkweek Negatief ECG Atriumfibrilleren (chaotische basislijn zonder p-toppen en irregulaire QRS-complexen) met een volgfrequentie van 140/minuut, QRS-duur 0,12 sec bij een linker bundeltakblock en ventriculaire extrasystolie. Sputum Kweek: geen groei X-Thorax Vergroot cor met fors overvullingsbeeld. Geen aanwijzingen voor infiltraten. Arteriografie arterien onderbeen en voet Doppler onderzoek aan benen volgt E/A- index volgt Diastolische bloeddruk 75 mm Hg. Geslacht Man Gewicht 73 Kg Lengte 1.73 Meter. Systolische bloeddruk 120 mm Hg. Temperatuur rectaal 38.7 Pols frequentie 110 slagen per minuut totaal irregulair, kamerfrequentie idem Urine Sediment Geen afwijkingen, kweek: geen groei Bloed Base Exess -2.6 mmol/l
Bloed HT 0.43 fractie
Bloed BSE 10 mm per uur
Bloed Leucocyten 13,1 x 109/l
Bloed HB 8.6 mmol/l
Bloed Leucocyten Basofielen fractie 0.01 fractie
Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.03 fractie Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.24 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.04 fractie Plasma ALAT 12 U/l Plasma Alkalische fosfatase 50 U/l Plasma ASAT 16 U/l Plasma CK 98 U/l Plasma Creatinine 111 µmol/l Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 21 U/l Plasma Glucose 5.3 mmol/l Plasma Kalium 4.2 mmol/l Plasma LDH 262 U/l Plasma Natrium 135 mmol/l Plasma Lipiden Volgt Plasma TSH 0.7 mU/l
Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.66 fractie Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.02 fractie Bloed HCO3 19,1 mmol/l
Therapie 1. Klinische opname 2. Diuretica en Digoxine iv. 3. O2 5l/min 4. Diuretica en Digoxine oraal Daarna instellen op digoxine en diuretica oraal 5. Sintrom mitis Sintrom mitis in verband met persisterend atriumfibrilleren. 6. Aanvullende maatregelen Bij onvoldoende resultaat en/of ernstige dyspnoe aanvullende maatregelen overwegen, bijvoorbeeld morfine, bronchusdilatie, vernevelingen, aderlating 7. Stoppen medicatie Overweeg stoppen metoprolol of nifedipine. 8. Geen behandeling Voor de infectie in verband met geen focus, eerst even afwachten of temperatuur normaliseert.
Nabespreking De klachten passen bij een overvulling van de longcirculatie door hartfalen of nierinsufficientie. Het coronairlijden hoort bij de analyse. Bloedonderzoek kan onderscheid maken in de oorzaken voor de overvulling (bijvoorbeeld anaemie, de nierfunctie en de hartenzymen) en de gevolgen (bloedgassen-meting) kunnen beter gemonitored worden. Ook kan middels bloedonderzoek, aangevuld met bacteriologisch onderzoek, de aard van de eventuele infectie worden onderzocht. Een totaal irregulair hartritme is typisch voor atriumfibrilleren. Bij onze patiënt is geen duidelijke oorzaak aanwezig. Het is evenmin bekend hoe lang het boezemfibrilleren bestaat. Aanvraag van een ECG en een X-Thorax ondersteunt de diagnose. Afwezige perifere pulsaties duiden op atherosclerose van de perifere bloedvaten. Arteriële vaatdoorstroming worden ge-objectiveerd door middel van bloeddrukmetingen (enkel/arm index) en doppler onderzoek. Het bloed wordt onderzocht op cholesterol en lipiden. Overwogen moet worden om de medicatie te stoppen. Metoprolol, de medicatie ter onderhoudsbehandeling van de angina pectoris, verlangzaamt het hartritme. Decompensatio cordis of diuretica is een contra-indicatie. Een Ca-antagonist (Nifedipine) kan de werking van een betablokker (Metoprolol) versterken. Decompensatio cordis en koorts zijn in deze casus de meest waarschijnlijk differentiaal diagnoses. Eetlustvermindering is een aspecifiek symptoom. Er is hier sprake van een acuut ontstane milde diarree. Dit is meestal selflimiting. Er kan een screenend onderzoek uitgevoerd worden indien de koorts persisteert.
Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. toenemende moe 2. toememend benauwd 3. kortademig bij inspanning 4. sinds 10 uur kortademigheid snel toegenomen, zelfs kortademig in rust 5. slaapt op 2 kussens
6. eetlust verminderd 7. toegenomen ontlastingsfrequentie en ontlasting dunner van consistentie 8. Metroprolol 50 mg 2dd1 9. Nifedipine retard 20 mg 2dd1 10. twee maal onderwandinfarct, 2-vats coronairlijden 11. appendectomie 1992 12. vader chronische bronchitits 13. moeder overleden aan het hart Lichamelijk onderzoek 14. dyspnoisch 15. kan niet plat liggen 16. pols 110, totaal irregulair 17. ademhalingsfrequentie 28 18. temp 38,7 °C 19. ictus 2 cm buiten MCL 20. pulmonaal basaal beiderzijds crepiteren 21. afwezige perifere pulsaties Probleemlijst Actuele problemen: 1. dyspnoe d’effort, orthopnoe (1, 2, 4, 5, 14, 15, 17, 19, 20) 2. eetlust vermindering (6) 3. diarree (7) 4. Metoprolol 50 mg 2dd1 (8 5. Nifedipine retard 20 mg 2dd1 (9) 6. recidiverend onderwandinfarct bij coronairlijden (10) 7. pols 110, totaal irregulair (16) 8. koorts (18) 9. afwezige perifere pulsaties (21) Niet actuele problemen 10. appendectomie 1992 (11) 11. vader chronische bronchitis (12) 12. moeder overleden aan het hart (13) Probleemboom
Differentiaal Diagnoses 1. Decompensatio Cordis 2. Nierinsufficientie
3. Acute Diarree 4. Beta Blokker 5. Calcium Antagonist 6. Atriumfibrilleren 7. Koorts 8. Atherosclerose van de perifere bloedvaten Diagnose 1. Links decompensatio cordis bij atriumfibrilleren met snel kamervolgen bij patiënt bekend met 2-vatslijden; mogelijk geluxeerd door interactie beta-blokker en nifedipine. 2. koorts e.c.i.
Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.
