De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding

Casus 19A Fase A Titel Diarree!

Onderwerp Acute gastro-enteritis met dehydratie en dreigende nierinsufficiëntie.

Inhoudsdeskundige Dr. S.L. Ploos van Amstel, kinderarts.

Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans, medisch informatiekundige.

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Inzet in het onderwijs De casus kan worden ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen, kindergeneeskundig onderwijs of tijdens het co-schap Kindergeneeskunde.

Literatuur Up to Date® (www.uptodate.com). Leerboek Kindergeneeskunde.

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto’s van een 4-jarig meisje zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).

Ziektebeloop Op de spoedeisende hulp van een middelgroot streekziekenhuis meldt zich een moeder met haar 4 jarig dochtertje wegens sinds drie dagen bestaande diarree. U wordt als arts-assistent kindergeneeskunde gevraagd zich over deze patiënte te ontfermen. Zij heeft – evenals de overige gezinsleden – 3 dagen geleden diarree gekregen. Bij haar ging dit niet over. Hoewel zij erg dorstig was en graag dronk, braakt ze steeds alles weer uit. Omdat ze in de loop van de dag steeds suffer werd, zich nergens meer voor interesseerde en de huisarts niet bereikbaar bleek, heeft haar moeder haar nu meegenomen naar het ziekenhuis. Bij een acute gastro-enteritis op de kinderleeftijd gaat het niet zozeer om de oorzaak als wel de complicaties zoals dehydratie (al dan niet met een acute nierinsufficiëntie) en/of het hemolytisch uremisch syndroom (HUS). Anamnese en lichamelijk onderzoek dienen dan ook op deze punten te worden gericht.Tekenen van dehydratie zijn anamnestisch dorst, acute gewichtsvermindering, sufheid en verminderde diurese; bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de huidturgor, slijmvliezen, bloeddruk en polsfrequentie. Tekenen van een HUS zijn bloederige diarree, acuut optredende bleekheid en geringe icterus. Beide ziektebeelden zijn de belangrijkste oorzaken voor acute nierinsufficiëntie op de kinderleeftijd.

Na anamnese en lichamelijk onderzoek blijkt dat er in eerste instantie sprake is van een waarschijnlijk virale gastro-enteritis met mogelijk geringe dehydratie, welke vaak goed poliklinisch te behandelen is met Orale Rehydratie Solutie (ORS). Wel dient deze behandeling te worden gecontroleerd middels een poliklinische follow-up de volgende dag. Als vervolgens bij poliklinische controle de volgende ochtend blijkt dat de klachten niet verminderd zijn en de ernst van de dehydratie is toegenomen, moet er op grond van deze bevindingen en het feit dat de eerdere behandeling met ORS dus onvoldoende effect heeft gehad, besloten worden tot opname en intraveneuze rehydratie. Opname indicatie is dus het klinische beeld! Laboratoriumbepalingen moeten worden aangevraagd i.v.m.: - dehydratie: elektrolyten, zuur-base evenwicht (bloed) - nierfunctie: ureum, kreatinine (bloed), elektrolyten en osmolariteit (urine) - HUS: Hb, leukocyten en thrombocyten Controles van polsfrequentie, bloeddruk, diurese en gewicht moeten worden afgesproken, terwijl ook regelmatig (bv. a 6 uur) een vochtbalans moet worden opgemaakt. De behandeling kan klinisch direct worden gestart en bestaat uit intraveneus glucose/zout mengsel; de hoeveelheid is afhankelijk van de mate van dehydratie, de normale behoefte en de geschatte verliezen (diarree en braken) in de komende periode. De exacte samenstelling is afhankelijk van gevonden afwijkingen in de elektrolytsamenstelling. Uit de laboratoriumbevindingen moet geconcludeerd worden dat er sprake is van een isotone dehydratie met een prerenale nierinsufficiëntie. Hierbij is een adequate rehydratie van belang. Als parameters gelden dan het verdwijnen van de tekenen van dehydratie, toename van de diurese en verbetering van de nierfunctie. Hiermee is de casus ten einde. Bij de behandeling kunnen de volgende situaties zich voordoen: a. Te weinig vocht, wat leidt tot een acute tubulus necrose zich uitende in het geleidelijk verdwijnen van de tekenen van dehydratie zonder toename van de diurese b. Te veel vocht, wat leidt tot hypertensie en (long)oedeem c. Te weinig NaCl, wat leidt tot convulsies en hyponatriemie d. Te veel NaCl, wat leidt tot hypertensie In deze casus zal alleen de mogelijkheden genoemd onder punt a) verder worden uitgewerkt. Indien een van de onder deze twee punten genoemde complicaties zich voordoet (te weten: acute tubulusnecrose of longoedeem) moet het patiëntje worden overplaatst naar een academisch centrum met dialyse faciliteiten. In deze versie van de casus wordt de student dan de behandeling uit handen genomen.

Introductie U bent arts-assistent Kindergeneeskunde in een groot streekziekenhuis en ziet in de namiddag op verzoek van de dienstdoende EHBO-arts een 4 jarig meisje wegens een acute gastroenteritis. De moeder vertelt U, dat haar dochter Eefje – die voordien altijd gezond was – 3 dagen geleden net als de overige gezinsleden was begonnen met braken en de dag daarop ook nog diarree had gekregen. In tegenstelling tot bij de andere gezinsleden ging het bij Eefje niet over. Ze bleef braken en had frequente diarree. Eigelijk heeft ze sinds het begin van de ziekte niet meer gegeten. Ze dronk wel goed omdat ze erg dorstig was, maar wat ze dronk braakte ze binnen vijf minuten weer uit. Omdat ze haar steeds slapper vond worden en Eefje de hele dag nauwelijks nog zin had in spelen of tv kijken en dergelijke, had de moeder de huisarts gebeld maar die bleek onbereikbaar en omdat ze toch vlak in de buurt van het ziekenhuis woont, heeft ze haar dochtertje toen maar daarnaar toe meegenomen.

Dag 1: Anamnese Algemene malaise Zij is de laatste dagen toch slapper en suffer geworden en heeft geen interesse in dingen die ze vroeger leuk vond zoals spelen met haar poppen en tv of video kijken en zo. Commentaar: Bij kinderen gaat het hierbij vaak om de aandacht voor speelgoed, televisie e.d. Voorgeschiedenis Blanco. Nooit in de tropen geweest. Heeft nog nooit een botbreuk gehad. Nooit opgenomen of geopereerd geweest. Medicatie Gebruikt geen voorgeschreven medicijnen. Af en toe een "sinasprilletje" bij pijn en zonodig neusdruppels bij verkoudheid. Braken Ja, ze geeft regelmatig over. Meestal zo’n 5 minuten nadat ze wat gedronken heeft. Commentaar: Belangrijk symptoom bij gastro-enteritis. Vraag ook naar de hoeveelheid ivm inschatting van de vochtbalans. Diarree Ja. Ze heeft heel vaak diarree. Wel 10 x per dag. Het is eigenlijk meer water dan ontlasting. Commentaar: Frequentie en het vocht verlies zijn belangrijk. Bloed bij ontlasting Er is geen sprake van bloed bij de ontlasting. Commentaar: Bij een gastro-enteritis met bloed bij de ontlasting moet in eerste instantie worden gedacht aan een bacteriële verwekker; ook kan het een symptoom zijn bij één van de complicaties van een gastro-enteritis, nl. het Haemolytisch uraemisch syndroom. Drinken Ja, ze drinkt wel, want zij heeft erg veel dorst; maar direct na het drinken komt het er allemaal weer uit! Commentaar: Geeft een schatting van de vochtintake; vaak wordt hetgeen wat wordt gedronken, direct weer uitgebraakt! Eten Nee, eten doet ze niet; zij heeft geen trek. Commentaar: Is minder van belang dan het drinken. Bleekheid Nou, ze ziet er wel wat pips uit, maar niet spierwit of geel of zo. Geelheid Eefje ziet er niet geel uit. Diurese Ja ik denk dat ze nog wel plast, maar dat is moeilijk te zien met al die diarree. Commentaar: Verminderde diurese is één van de symptomen van een dehydratie. Gewichtsveranderingen Ja, ze is wel vermagerd, maar ze eet de laatste dagen dan ook niets! Een maand geleden woog zij op het kleuterbureau nog 19 kilo.

Commentaar: Acute gewichtveranderingen komen door vochverlies en niet door minder eten! Koorts Heb ik niet gemeten, maar ze voelt niet koortsig.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een mat, vaal uitziend meisje. Inspectie buik Niet opgezet, geen zichtbare peristaltiek. Commentaar: Geeft geen specifieke aanwijzingen, anders dan verminderde huidturgor. Auscultatie buik Toegenomen peristaltiek met enkele gootsteen geruisen. Commentaar: Vaak verhoogde peristaltiek hoorbaar bij gastro-enteritis. Palpatie buik Niet pijnlijk, geen abnormale weerstanden; lever en milt niet vergroot. Inspectie huid Hydratietoestand redelijk; geen icterus, niet bleek. Commentaar: Vermindering van de huidturgor ( het blijven staan van een huidplooi) hoort bij dehydratie. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen Huidplooi verstrijkt nog wel; slijmvliezen vochtig. Commentaar: Droge slijmvliezen horen bij dehydratie. Capillaire refill De capillaire refill is ongestoord. Commentaar: Een gestoorde capillaire refill is een maat voor dehydratie.

Metingen Bloeddruk 100/60 mm Hg. Commentaar: Normale bloeddruk bij kinderen ligt lager dan bij volwassenen (zie hiervoor diagram in leerboek Kindergeneeskunde); verlaagde diastolische bloeddruk is een parameter bij het vaststellen van de mate van dehydratie. Polsfrequentie 76 slagen per minuut. Commentaar: Verhoogde polsfrequentie duidt op een (dreigende) ondervulling van het vaatbed. Temperatuur oor 37.2 º Celsius. Commentaar: Temperatuursverhoging geeft een toename van de verdamping (vochtverlies!) van ongeveer 5 ml/kg lichaamsgewicht/dag. Gewicht 18.0 kg. Commentaar: Acute gewichtsveranderingen zijn gekoppeld aan de vochthuishouding!

Lengte 1.20 meter. Vochtbalans Om de vochtbalans te weten, moet u weten wat het kind aan vocht binnenkrijgt en wat het verliest via diurese, diarree, etc. Daartoe moet het kind worden opgenomen! Commentaar: Het vergelijken van de hoeveelheid vocht die wordt verloren (diurese + diarree + baken + verdamping) met de hoeveelheid vocht die het lichaam in gaat (drinken + infuus).

Laboratorium onderzoek Aangezien er klinisch geen sprake is van een manifeste dehydratie is laboratorium-onderzoek in dit stadium niet noodzakelijk. Bloed Bicarbonaat 21,6 mmol/L (normaalwaarde 2 - 15 jr: 18,0 - 25,0 mmol/L). Commentaar: Metabole acidose (ondanks het braken) is een van de kenmerken van dehydratie. Metabole acidose ontstaat t.g.v.: - verminderde weefsel persfusie (lactaat productie) - katabolie door onvoldoende calorieën (eiwitafbraak) - verminderde H+-ionen uitscheiding bij prerenale nierinsufficiëntie. Bloed Hb 8,3 mmol/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 7,5 - 8,7 mmol/L). Commentaar: Hb stijging tgv dehydratie; Hb daling bij HUS (Hemolytisch Uremisch Syndroom). Bloed Leucocyten 5,0 10e9/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 5,0 - 15,0 10e9/L). Commentaar: Leucocytose met linksverschuiving zowel bij bacteriële als virale infecties; leucopenie met linksverschuiving bij Salmonella infectie. Bloed Thrombocyten 307 10e9/L (normaalwaarde 0 - 15 jr: 150 - 350 10e9/L). Commentaar: Thrombopenie bij HUS (Intravasale stolling!). Plasma Creatine 41 µmol/L (normaalwaarde 1 - 5 jr: 35 - 45 µmol/L). Commentaar: Maat voor de nierfunctie; bij dehydratie aanvankelijk reversibele pre-reanale nierinsufficiëntie, die echter later overgaat in een acute tubulus necrose (ATN). Plasma Kalium 2,0 mmol/L (normaalwaarde 1 - 15 jr: 3,5 - 5,0 mmol/L). Commentaar: Kalium speelt een belangrijke rol bij de overdracht van zenuwimpulsen, de eiwitsynthese en de glycogeensynthese.Het kalium gehalte is bij acute diarree vaak verlaagd en moet - indien er geen nierinsufficiëntie (ATN) bestaat - gecorrigeerd worden. Plasma Natrium 135 mmol/L (normaalwaarde 0,5 - 15 jr: 135 - 145 mmol/L). Commentaar: Natrium speelt een centrale rol bij het handhaven van de vochtbalans. Het gehalte kan bepaald worden bij storingen van de vochtbalans (na braken, diarrhee, zweten, brandwonden, polydipsie en diuretica) en har, nier of leverinsufficiënties. Plasma Ureum 6,7 mmol/l (normaalwaarde: 2,5 - 7,5 mmol/l). Commentaar: Ureum ontstaat in de lever als eindproduct van het eiwit katabolisme. Het wordt door de nieren uitgescheiden.Verhoogde ureum concentratie in het bloed wordt gevonden bij:

- verhoogde productie zoals katabolie, bloedingen in de darm - verminderde uitscheiding (nierinsufficiëntie). Urine Kalium 3,2 mmol/l (normaalwaarden 0 - 12 jaar: 2 mmol/l - 4 mmol/l). Commentaar: In de eerste fase van een dreigende dehydratie treedt er een activering van het RAAS op. Het aldosteron effect is dan zichtbaar in de urine; er bestaat een omkering van de Na/K ratio (meer kalium uitscheiding van Natrium uitscheiding). Urine Natrium 30 mmol/l (normaalwaarden 0 - 12 jaar: 26 mmol/l - 32 mmol/l). Commentaar: In de eerste fase van een dreigende dehydratie treedt er een activering van het RAAS op. Het aldosteron effect is dan zichtbaar in de urine; er bestaat een omkering van de Na/K ratio (meer kalium uitscheiding van Natrium uitscheiding). Urine Osmolariteit 280 mmOsm/kg (normaalwaarden 0 - 5 jaar: 250 mmOsm/kg - 300 mmOsm/kg). Commentaar: Bij dehydratie wordt door de nier water en natrium teruggeresorbeerd, wat zich uit in een verhoogde osmolariteit en een verlaagde natrium-uitscheiding Zo ook nog bij de prerenale nierinsufficiëntie. Indien er een acute tubulus necrose optreedt kan de nier deze aanpassingen niet meer maken en treedt er geen terugresorptie van water en zout op (isostenurie).

Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek is in principe niet nodig in deze fase.

Therapie ORS (Oral Rehydration Solution) 10 ml/kg lichaamsgewicht bij iedere diarree lozing. Commentaar: Orale Rehydratie Solutie (een mengsel van Natrium, kalium, bicarbonaat en glucose) kan in een poliklinische setting goed worden gebruikt bij het voorkomen van dehydratie tgv een gastro-enteritis. NB. ORS wordt geleverd als poeder dat moet worden opgelost in 500 ml water!

Naar huis sturen Vraag: Hoe wilt u uw patient naar huis sturen? • Zonder medicatie Antwoord: U stuurt Eefje naar huis zonder medicatie. Zou u geen preventieve maatregelen willen nemen? • Met ORS medicatie Antwoord: U stuurt Eefje naar huis met ORS medicatie. Vraag: Hoe wilt u uw patient naar huis sturen? • Afspraak maken voor controle Antwoord: U maakt een controle-afspraak voor de volgende dag. • Wegsturen zonder controle-afspraak

Antwoord: De moeder van Eefje heeft weinig vertrouwen in u. Ze zegt dat als het morgen niet beter gaat, ze hier weer voor uw neus zal staan. Commentaar: Doel van een controle-afspraak is het stellen van de diagnose en het beoordelen van de hydratie-toestand; daarnaast is het van belang dat patiënte op korte termijn wordt teruggezien om het effect van de behandeling te beoordelen. Opname De moeder, die in het dagelijks leven verpleegkundige is, vind het niet goed dat haar kind meteen opgenomen wordt en vraagt of de ORS niet eerst thuis uitgeprobeerd kan worden.

Dag 2 (’s ochtends): Indien patiente naar huis gestuurd zonder ORS en zonder controle-afspraak: Eefje meldt zich met haar moeder op de polikliniek kindergeneeskunde. Eefje heeft sinds 4 dagen last van diaree. Hoewel zij erg dorstig was en graag dronk, braakt ze steeds alles weer uit. Gisteren is Eefje op de EHBO geweest, maar daar hebben ze niks met haar gedaan. Indien patiente naar huis gestuurd met ORS en zonder controle-afspraak: Eefje meldt zich met haar moeder op de polikliniek kindergeneeskunde. Eefje heeft sinds 4 dagen last van diaree. Hoewel zij erg dorstig was en graag dronk, braakt ze steeds alles weer uit. Gisteren is Eefje op de EHBO geweest, daar hebben ze haar met ORS medicatie naar huis gestuurd. Indien patiente naar huis gestuurd zonder ORS, maar met controle-afspraak: Eefje meldt zich met haar moeder op de polikliniek kindergeneeskunde. Eefje heeft sinds 4 dagen last van diaree. Hoewel zij erg dorstig was en graag dronk, braakt ze steeds alles weer uit. Gisteren is Eefje op de EHBO geweest, waar ze voor vandaag een afspraak gemaakt hebben op de polikliniek. Indien patiente naar huis gestuurd met ORS en met controle-afspraak: Eefje meldt zich met haar moeder op de polikliniek kindergeneeskunde. Eefje heeft sinds 4 dagen last van diaree. Hoewel zij erg dorstig was en graag dronk, braakt ze steeds alles weer uit. Gisteren is Eefje op de EHBO geweest, daar hebben ze haar met ORS medicatie naar huis gestuurd en een afspraak voor vandaag op de polikliniek gemaakt.

Anamnese Algemene malaise Moeder: "Er is weinig veranderd sinds gisteren. Eefje voelt zich duidelijk lamlendig en wil nog steeds niet spelen of andere dingen doen. Eigenlijk wil ze alleen met rust worden gelaten". Braken Ja, ze braakt net zoveel als gisteren. Indien ORS gegeven: Ook de ORS die ze gisteren heeft gekregen, komt er gewoon weer uit. Dat zet dus ook geen zoden aan de dijk.

Diarree Zelfde als gisteren, dokter, de hele dag door waterdunne poep. Drinken Nou, ze wil wel drinken, want zij heeft nog steeds erg veel dorst maar direct na het drinken moet ze weer overgeven dus heb ik haar maar geen water meer laten drinken. Indien ORS gegeven: Met die ORS lukt het ook al niet. Bleekheid Ja, ze is wel wat bleker geworden, lijkt me; Maar ik vind niet dat ze er heel wit uitziet. Eten Nee, helemaal niet; zij heeft absoluut geen trek. Gewichtsveranderingen Ja, ze wordt zienderogen magerder, maar ze eet de laatste dagen dan ook niets. Een maand geleden woog zij op het kleuterbureau 19 kg en gisteren op de spoed eisende hulp 18.0 kg. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een mat, vaal uitziend meisje met grote ingevallen ogen. Capillaire refill Normaal Inspectie huid Hydratietoestand duidelijk verslechterd. Niet geel, wel witjes. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen Huidplooi verstrijkt maar langzaam. slijmvliezen droog. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk 85 / 45 mm Hg. Polsfrequentie 100 slagen per minuut. Temperatuur oor 37.2 º Celsius. Gewicht 17.5 kg. Vochtbalans Om de vochtbalans te weten, moet u weten wat het kind aan vocht binnenkrijgt en wat het verliest via diurese, diarree, etc. Daartoe moet het kind worden opgenomen!

Laboratorium onderzoek Bloed Bicarbonaat

16,0 mmol/L (normaalwaarde 2 - 15 jr: 18,0 - 25,0 mmol/L). Bloed Hb 9,5 mmol/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 7,5 - 8,7 mmol/L). Bloed Leucocyten 5,0 10e9/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 5,0 - 15,0 10e9/L). Bloed Thrombocyten 307 10e9/L (normaalwaarde 0 - 15 jr: 150 - 350 10e9/L). Plasma Creatine 76 µmol/L (normaalwaarde 1 - 5 jr: 35 - 45 µmol/L). Plasma Kalium 2,9 mmol/L (normaalwaarde 1 - 15 jr: 3,5 - 5,0 mmol/L). Plasma Natrium 125 mmol/L (normaalwaarde 0,5 - 15 jr: 135 - 145 mmol/L). Plasma Ureum 19,0 mmol/l (normaalwaarde: 2,5 - 7,5 mmol/l). Urine Kalium 35,0 mmol/l (normaalwaarden 0 - 12 jaar: 2 mmol/l - 4 mmol/l). Urine Natrium 5 mmol/l (normaalwaarden 0 - 12 jaar: 26 mmol/l - 32 mmol/l). Urine Osmolariteit 835 mmOsm/kg (normaalwaarden 0 - 5 jaar: 250 mmOsm/kg - 300 mmOsm/kg).

Therapie Naar huis sturen We zijn hier niet gekomen om weer weggestuurd te worden, dokter! Ik eis dat mijn dochter fatsoenlijk geholpen wordt! Opname Eefje wordt opgenomen op de afdeling Kindergeneeskunde.

Niets per os Een niets per os beleid wordt ingesteld zolang de patiente braakt. ORS continu per maagsonde ORS continu per maagsonde is een mogelijk alternatief indien ORS wordt uitgebraakt, maar in Nederland verdient dan de intraveneuze rehydratie de voorkeur!

Intraveneuze rehydratie 10 ml/kg lichaamsgewicht per 24 uur. Samenstelling: ¾ Glucose 5% / ¼ NaCl 0,9 % Indien patiente niet gewogen: U kunt Eefje pas gaan rehydreren wanneer u haar gewicht weet! Commentaar: Bij ernstige mate van dehydratie en/of als orale vocht toediening niet goed mogelijk is (bv. braken) of onvoldoende helpt, is een intraveneuze rehydratie in het ziekenhuis aangewezen!! Hoeveelheid = onderhoudshoeveelheid + tekort + doorgaande verliezen (diarree en braken).

Dag 2 (’s middags): Anamnese Algemene malaise Eefje voelt zich, volgens haar moeder, duidelijk lamlendig. Braken Ja, ze braakt net zoveel als gisteren. Indien ORS gegeven: Ook de ORS die ze gisteren heeft gekregen, komt er gewoon weer uit. Dat zet dus ook geen zoden aan de dijk. Indien niets per os beleid: Maar nu mag ze van de dokter ook niet meer drinken en dan zal dat spugen dus ook wel ophouden, denk ik. Diarree Zelfde als gisteren, dokter, de hele dag door waterdunne poep. Drinken Nou, ze wil wel drinken, want zij heeft nog steeds erg veel dorst maar direct na het drinken moet ze weer overgeven dus heb ik haar maar geen water meer laten drinken. Indien ORS gegeven: Met die ORS lukt het ook al niet. Indien niets per os beleid: Nou, ze wil wel drinken, maar ze mag niets meer van de dokter totdat het braken is gestopt. Bleekheid Eefje ziet er wel wat pips uit, maar niet spierwit. Eten Nee, helemaal niet; zij heeft absoluut geen trek. Indien niets per os beleid: Eefje heeft op advies van de dokter nog niets gegeten totdat het braken is gestopt. Gewichtsveranderingen Eefje wordt zienderogen magerder, maar ze eet de laatste dagen dan ook niets. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Inspectie huid Hydratietoestand onvoldoende; niet geel, niet bleek. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen Huidplooi verstrijkt maar langzaam. Slijmvliezen zijn droog.

Capillaire refill Normaal Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk 80 / 40 mm Hg. Diurese 9 cc/uur (= 54 cc/ 6 uur). Polsfrequentie 110 slagen per minuut. Gewicht 17.2 kg. Vochtbalans De vochtbalans is negatief. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 2 (’s avonds/’s nachts) na rehydratie: Anamnese Algemene malaise Eefje begint, volgens haar moeder, beter te worden. Braken Eefje braakt nog steeds, maar het lijkt al wat minder te worden. Ze is niet lang na de laatste keer braken in slaap gevallen. Diarree Eefje heeft nog steeds last van waterdunne diarree. Drinken Eefje heeft nog niets gedronken. Indien niets per os beleid: Eefje heeft op advies van de dokter nog niets gedronken totdat het braken is gestopt. Eten Eefje heeft geen trek. Indien niets per os beleid: Van de dokter mag ze trouwens ook niets eten tot het braken is gestopt. Bleekheid Eefje ziet er wel wat pips uit, maar niet spierwit. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts.

Gewichtsveranderingen Eefje wordt zienderogen magerder, maar ze eet de laatste dagen dan ook niets. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een mat, vaal uitziend meisje. Inspectie huid De hydratietoestand is verbeterd. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen Huidplooi verstrijkt beter. De slijmvliezen zijn toch al weer redelijk vochtig. Capillaire refill Normaal Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk ’s avonds: 85 / 45 mm Hg. ’s nachts: 85 / 50 mm Hg. Diurese ’s avonds: 12 cc/uur (= 72 cc/ 6 uur). ’s nachts: 14 cc/uur (= 84 cc/ 6 uur). Polsfrequentie ’s avonds: 95 slagen per minuut. ’s nachts: 90 slagen per minuut. Gewicht 17.2 kg. Vochtbalans De vochtbalans is positief. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 2 (’s avonds/’s nachts) zonder rehydratie: Anamnese Algemene malaise Eefje blijft slap en suf volgens haar moeder. Braken Eefje braakt nog steeds, maar het lijkt al wat minder te worden. Ze is niet lang na de laatste keer braken in slaap gevallen.

Diarree Eefje heeft nog steeds last van waterdunne diarree. Drinken Eefje heeft nog niets gedronken. Indien niets per os beleid: Eefje heeft op advies van de dokter nog niets gedronken tot het braken is gestopt. Eten Eefje heeft geen trek. Indien niets per os beleid: Van de dokter mag ze trouwens ook niets eten tot het braken is gestopt. Bleekheid Eefje ziet er wel wat pips uit, maar niet spierwit. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Eefje wordt zienderogen magerder, maar ze eet de laatste dagen dan ook niets. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Eefje blijft er mat en vaal uitzien. Er is geen verbetering zichtbaar. Inspectie huid De hydratietoestand is niet voldoende verbeterd. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen Huidplooi verstrijkt nog te langzaam en droge slijmvliezen. Er is onvoldoende verbetering. Vochtbalans De vochtbalans is negatief. Capillaire refill Normaal. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk ’s avonds: 77 / 38 mm Hg. ’s nachts: 75 / 35 mm Hg. Diurese ’s avonds: 9 cc/uur (= 54 cc/ 6 uur). ’s nachts: 9 cc/uur (= 54 cc/ 6 uur). Polsfrequentie ’s avonds: 112 slagen per minuut. ’s nachts: 115 slagen per minuut.

Gewicht 17.1 kg. Vochtbalans De vochtbalans is positief. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 3 (’s ochtends) na rehydratie: Anamnese Algemene malaise Het gaat goed volgens de moeder. Ze is tevreden over de vooruitgang. Braken Nou, gisteren nog wel, maar sindsdien eigenlijk niet meer. Diarree Eefje heeft nog wel dunne diarree maar het lijkt erop dat het toch al minder frequent is. Het is wel nog steeds heel waterig. Drinken Eefje heeft vanmorgen vroeg een beetje water gedronken en dat bleef er zowaar in! Eten Ze wil nog steeds niet eten, maar ze heeft al wel wat gedronken vanmorgen. Bleekheid Moeder vindt dat Eefje wat meer kleur heeft gekregen. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Haar gewicht daalt niet meer. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Wordt beter: haar ingevallen ogen zijn verdwenen. Inspectie huid De hydratietoestand is verbeterd. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen Huidplooi verstrijkt nog te langzaam en droge slijmvliezen. Er is onvoldoende verbetering. Vochtbalans De vochtbalans is minder positief. Capillaire refill Normaal.

Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk 90 / 50 mm Hg. Diurese 16 cc/uur (= 96 cc/ 6 uur). Polsfrequentie 83 slagen per minuut. Gewicht 17.5 kg. Vochtbalans De vochtbalans is minder positief. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 3 (’s ochtends) zonder rehydratie: Anamnese Algemene malaise Eefje verandert naar mijn idee niet, dokter. Braken Nou, gisteren nog wel, maar sindsdien eigenlijk niet meer. Diarree Eefje heeft nog wel dunne diarree maar het lijkt erop dat het toch al minder frequent is. Het is wel nog steeds heel waterig. Drinken Eefje heeft vanmorgen vroeg een beetje water gedronken en dat bleef er zowaar in! Eten Ze wil nog steeds niet eten, maar ze heeft al wel wat gedronken vanmorgen. Bleekheid Ze ziet er bleker en valer uit. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Haar gewicht daalt verder. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Het kind ziet er wat bleek uit. Inspectie huid De hydratietoestand is onvoldoende. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen Huidplooi verstrijkt langzaam en droge slijmvliezen. Vochtbalans De vochtbalans is negatief. Capillaire refill De capillaire refill is enigszins verminderd. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk 70 / 35 mm Hg. Diurese 9 cc/uur (= 54 cc/ 6 uur). Polsfrequentie 120 slagen per minuut. Gewicht 17.0 kg. Vochtbalans De vochtbalans is negatief. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 3 (’s middags/’s avonds) na rehydratie: Anamnese Algemene malaise Alles lijkt weer voorbij, zegt moeder. Braken Nee, ze geeft gelukkig niet meer over en drinkt ook al een beetje. Diarree Eefje heeft nauwelijks nog diarree. Drinken Eefje drinkt nu weer kleine beetjes water en heeft ook wat thee gehad. Eten Ze wil nog steeds niet eten, maar ze heeft al wel wat gedronken.

Bleekheid Ze ziet er veel beter uit. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Haar gewicht daalt niet meer en stijgt zelfs licht. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Wordt beter: Eefje heeft haar "eigen" gezicht weer terug. Inspectie huid De hydratietoestand is goed. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen De huidplooi verstrijkt goed, de slijmvliezen zijn redelijk vochtig. Capillaire refill Normaal. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk ’s middags: 95 / 55 mm Hg. ’s avonds: 100 / 60 mm Hg. Diurese ’s middags: 18 cc/uur (= 102 cc/ 6 uur). ’s avonds: 20 cc/uur (= 120 cc/ 6 uur). Polsfrequentie ’s middags: 77 slagen per minuut. ’s avonds: 70 slagen per minuut. Gewicht ‘s middags: 18.0 kg. ‘s avonds: 18.5 kg. Vochtbalans De vochtbalans is in balans. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 3 (’s middags/’s avonds) zonder rehydratie: Anamnese Algemene malaise Eefje's moeder vindt dat ze niet opknapt. Ze maakt zich ongerust. Braken Nee, ze geeft gelukkig niet meer over en drinkt ook al een beetje. Diarree Eefje heeft nauwelijks nog diarree. Drinken Eefje drinkt nu weer kleine beetjes water en heeft ook wat thee gehad. Eten Ze wil nog steeds niet eten, maar ze heeft al wel wat gedronken. Bleekheid Eefje begint er steeds bleker en valer uit te zien. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Haar gewicht daalt verder. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een ziek kind. Inspectie huid De hydratietoestand is zorgelijk. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen De huidplooi verstrijkt nog te langzaam. De slijmvliezen zijn droog. Vochtbalans De vochtbalans is negatief. Capillaire refill De capillaire refill is verminderd. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk ’s middags: 65 / 35 mm Hg. ’s avonds: 65 / 30 mm Hg.

Diurese ’s middags: 6 cc/uur (= 36 cc/ 6 uur). ’s avonds: 3 cc/uur (= 18 cc/ 6 uur). Polsfrequentie ’s middags: 125 slagen per minuut. ’s avonds: 130 slagen per minuut. Gewicht ‘s middags: 16.8 kg. ‘s avonds: 16.3 kg. Vochtbalans De vochtbalans is in balans. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 4 (’s ochtends) na rehydratie: Anamnese Algemene malaise "Ongelooflijk hoe Eefje de laatste dagen is opgeknapt!" Braken Nee, ze geeft helemaal niet meer over en drinkt ook al weer gewoon. Diarree Eefje heeft geen diarree meer. Drinken Ze drinkt gewoon, maar mag nog geen cola of zo hoor. Eten Als het zo door gaat mag ze vanmiddag iets eten. Bleekheid Eefje ziet er goed uit. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Haar gewicht stijgt. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Eefje begint weer de oude te worden. Inspectie huid De hydratietoestand is goed.

Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen De huidplooi verstrijkt goed, de slijmvliezen zijn vochtig. Capillaire refill Normaal. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk 100 / 60 mm Hg. Diurese 25 cc/uur (= 150 cc/ 6 uur). Polsfrequentie 70 slagen per minuut. Gewicht 18.8 kg. Vochtbalans De vochtbalans is in balans. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 4 (’s ochtends) zonder rehydratie: Anamnese Algemene malaise "Het gaat steeds slechter, dokter!!!" Braken Nee, ze geeft helemaal niet meer over en drinkt ook al weer gewoon. Diarree Eefje heeft geen diarree meer. Drinken Ze drinkt gewoon, maar mag nog geen cola of zo hoor. Eten Als het zo door gaat mag ze vanmiddag iets eten. Bleekheid Ze ziet er slecht en witjes uit. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Ik weet niet of haar gewicht verder is gedaald, maar veel zwaarder is ze niet geworden. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Eefje begint er steeds zieker uit te zien. Inspectie huid De hydratietoestand is slecht. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen De huidplooi verstrijkt langzaam. De slijmvliezen zijn droog. Capillaire refill De capillaire refill is duidelijk verminderd. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk 60 / 20 mm Hg. Diurese 0 cc/uur Polsfrequentie 135 slagen per minuut. Gewicht 16.4 kg. Vochtbalans De vochtbalans is positief. Overige metingen blijven onveranderd.

Dag 4 (’s middags) na rehydratie: Anamnese Algemene malaise Eefje zegt dat ze zich prima voelt! Braken Nee, ze geeft helemaal niet meer over en drinkt ook al weer gewoon. Diarree Eefje heeft geen diarree meer. Drinken Ze drinkt gewoon, maar mag nog geen cola of zo hoor. Eten Als het zo door gaat mag ze vanmiddag iets eten. Bleekheid Eefje is weer de oude!

Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Haar gewicht is gestegen. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Eefje is weer OK. Ze heeft weer praatjes. Inspectie huid De hydratietoestand is goed. Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen De huidplooi verstrijkt goed, de slijmvliezen zijn vochtig. Capillaire refill Normaal. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk 100 / 60 mm Hg. Diurese 25 cc/uur (= 150 cc/ 6 uur). Polsfrequentie 70 slagen per minuut. Gewicht 18.9 kg. Vochtbalans De vochtbalans is in balans. Overige metingen blijven onveranderd.

Laboratorium onderzoek Bloed Bicarbonaat 21 mmol/L (normaalwaarde 2 - 15 jr: 18,0 - 25,0 mmol/L). Bloed Hb 8,1 mmol/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 7,5 - 8,7 mmol/L). Bloed Leucocyten 5,5 10e9/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 5,0 - 15,0 10e9/L). Bloed Thrombocyten 307 10e9/L (normaalwaarde 0 - 15 jr: 150 - 350 10e9/L).

Plasma Creatine 41 µmol/L (normaalwaarde 1 - 5 jr: 35 - 45 µmol/L). Plasma Kalium 3,5 mmol/L (normaalwaarde 1 - 15 jr: 3,5 - 5,0 mmol/L). Plasma Natrium 135 mmol/L (normaalwaarde 0,5 - 15 jr: 135 - 145 mmol/L). Plasma Ureum 6,0 mmol/l (normaalwaarde: 2,5 - 7,5 mmol/l). Urine Kalium 3 mmol/l (normaalwaarden 0 - 12 jaar: 2 mmol/l - 4 mmol/l). Urine Natrium 30 mmol/l (normaalwaarden 0 - 12 jaar: 26 mmol/l - 32 mmol/l). Urine Osmolariteit 280 mmOsm/kg (normaalwaarden 0 - 5 jaar: 250 mmOsm/kg - 300 mmOsm/kg).

Therapie Naar huis sturen U heeft de patiente adequaat behandeld en stuurt haar terecht naar huis. Casus wordt beeindigd.

Dag 4 (’s middags) zonder rehydratie: Anamnese Algemene malaise "Het gaat steeds slechter, dokter!!!" Braken Nee, ze geeft helemaal niet meer over en drinkt ook al weer gewoon. Diarree Eefje heeft geen diarree meer. Drinken Ze drinkt gewoon, maar mag nog geen cola of zo hoor. Eten Als het zo door gaat mag ze vanmiddag iets eten. Bleekheid Eefje ziet lijkwit. Koorts Nee. Eefje heeft geen koorts. Gewichtsveranderingen Ik weet niet of haar gewicht verder is gedaald, maar veel zwaarder is ze niet geworden. Overige anamnese blijft onveranderd.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een ernstig ziek kind. Inspectie huid De hydratietoestand is slecht! Palpatie huid/Inspectie slijmvliezen De huidplooi verstrijkt langzaam. De slijmvliezen zijn droog. Capillaire refill De capillaire refill is ernstig verminderd. Overig lichamelijk onderzoek blijft onveranderd.

Metingen Bloeddruk 40 / 15 mm Hg. Diurese 0 cc/uur Polsfrequentie 135 slagen per minuut. Gewicht 16.5 kg. Vochtbalans De vochtbalans is positief. Overige metingen blijven onveranderd.

Laboratorium onderzoek Bloed Bicarbonaat 16,0 mmol/L (normaalwaarde 2 - 15 jr: 18,0 - 25,0 mmol/L). Bloed Hb 9,3 mmol/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 7,5 - 8,7 mmol/L). Bloed Leucocyten 5,5 10e9/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 5,0 - 15,0 10e9/L). Bloed Thrombocyten 307 10e9/L (normaalwaarde 0 - 15 jr: 150 - 350 10e9/L). Plasma Creatine 90 µmol/L (normaalwaarde 1 - 5 jr: 35 - 45 µmol/L). Plasma Kalium 3,5 mmol/L (normaalwaarde 1 - 15 jr: 3,5 - 5,0 mmol/L). Plasma Natrium 135 mmol/L (normaalwaarde 0,5 - 15 jr: 135 - 145 mmol/L).

Plasma Ureum 22 mmol/l (normaalwaarde: 2,5 - 7,5 mmol/l). Urine Kalium 6 mmol/l (normaalwaarden 0 - 12 jaar: 2 mmol/l - 4 mmol/l). Urine Natrium 40 mmol/l (normaalwaarden 0 - 12 jaar: 26 mmol/l - 32 mmol/l). Urine Osmolariteit 320 mmOsm/kg (normaalwaarden 0 - 5 jaar: 250 mmOsm/kg - 300 mmOsm/kg). Eefje heeft een acute tubulus necrose ontwikkeld door uw slechte handelen. De verdere behandeling van Eefje wordt u uit handen genomen. De casus wordt beeindigd.

Nabespreking In deze casus ging het om acute gastro-enteritis met dehydratie en dreigende nierinsufficientie. Bij een acute gastro-enteritis op de kinderleeftijd gaat het niet zozeer om de oorzaak als wel de complicaties zoals dehydratie (al dan niet met een acute nierinsufficiëntie) en/of het Haemolytisch Uraemisch Syndroom (HUS). Anamnese en lichamelijk onderzoek dienen dan ook op deze punten te worden gericht. Tekenen van dehydratie zijn anamnestisch dorst, acute gewichtsvermindering, sufheid en verminderde diurese; bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de huidturgor, slijmvliezen, bloeddruk en polsfrequentie. Tekenen van een HUS zijn bloederige diarree, acuut optredende bleekheid en geringe icterus. Beide ziektebeelden zijn de belangrijkste oorzaken voor acute nierinsufficiëntie op de kinderleeftijd. Na anamnese en lichamelijk onderzoek blijkt dat er in eerste instantie sprake is van een waarschijnlijk virale gastro-enteritis met mogelijk geringe dehydratie, welke vaak goed poliklinisch te behandelen is met Orale Rehydratie Solutie (ORS). Wel dient deze behandeling te worden gecontroleerd middels een poliklinische follow-up de volgende dag. Als vervolgens bij poliklinische controle de volgende ochtend blijkt dat de klachten niet verminderd zijn en de ernst van de dehydratie is toegenomen, moet er op grond van deze bevindingen en het feit dat de eerdere behandeling met ORS dus onvoldoende effect heeft gehad, besloten worden tot opname en intraveneuze rehydratie. De behandeling kan klinisch direct worden gestart en bestaat uit intraveneus glucose/zout mengsel; de hoeveelheid is afhankelijk van de mate van dehydratie, de normale behoefte en de geschatte verliezen (diarree en braken) in de komende periode.

Klinisch redeneren

Technische implementatie Dag 1 2 3 4 5

Parameter ‘Mate van dehydratie’ 100 – 90 90 – 70 70 – 50 50 – 30 30 – 0