De beperkte detectie van longkanker op röntgenfoto s van de thorax

19

20

21

22

Collignon P, Gosbell I, Vickery A, Nimmo G, Stylianopoulos T, Gottlieb T. Community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus in Australia. Australian group on antimicrobial resistance. Lancet 1998;352:145-6. From the Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus – Minnesota and North Dakota, 1997-1999. JAMA 1999;282:1123-5. Prévost G, Couppié P, Prévost P, Gayet S, Petiau P, Cribier B, et al. Epidemiological data on Staphylococcus aureus strains producing synergohymenotropic toxins. J Med Microbiol 1995;42:237-45. Lina G, Piémont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO, Gauduchon V, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999;29:1128-32.

23

24

25

Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, Fournet JC, Lina G, Bes M, et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotizing pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002;359: 753-9. Dufour P, Gillet Y, Bes M, Lina G, Vandenesch F, Floret D, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2002;35:819-24. Kuroda M, Ohta T, Uchiyama I, Baba T, Yuzawa H, Kobayashi I, et al. Whole genome sequencing of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet 2001;357:1225-40. Aanvaard op 2 april 2003

Capita selecta

De beperkte detectie van longkanker op röntgenfoto’s van de thorax l.g.b.a.quekel, r.goei, a.g.h.kessels en j.m.a.van engelshoven Longkanker is wereldwijd de meest voorkomende maligniteit met een geschat aantal van 896.000 nieuwe gevallen per jaar.1 In Nederland wordt ieder jaar bij ongeveer 8800 patiënten (6600 mannen en 2200 vrouwen) de diagnose ‘longkanker’ gesteld. Bij mannen is het de meest voorkomende vorm van kanker en bij vrouwen de op twee na meest voorkomende. Roken is de belangrijkste oorzaak en rokers hebben een 15 maal zo hoog risico op het ontstaan van longkanker als niet-rokers. De incidentie bij mannen is dalende, maar die bij vrouwen stijgt, hetgeen waarschijnlijk samenhangt met het veranderende rookgedrag van de vrouw.2 3 In 80% van de gevallen betreft het een niet-kleincellig en in 20% van de gevallen een kleincellig longcarcinoom.4 De 5-jaarsoverleving is de laatste decennia slechts minimaal toegenomen van 8 tot 13%. Deze toename is voornamelijk toe te schrijven aan betere chirurgische technieken en betere preoperatieve stagering en niet aan verbeterde vroegdiagnostiek.5 Vroegdiagnostiek is echter cruciaal. Longkanker kan in een vroeg stadium nog curatief chirurgisch worden behandeld, waardoor de 5-jaarsoverleving aanzienlijk stijgt, tot zelfs 70% bij patiënten met een stadium-1tumor.6 De gevoeligheid van de thoraxfoto bij het opsporen van longkanker is echter teleurstellend, met name in een vroeg stadium van de ziekte als de afwijking nog klein is. Verschillen in interpretatie van een thoraxfoto zijn een bekend verschijnsel.7-9 Ze beïnvloeden de validiteit Atrium Medisch Centrum, afd. Radiologie, Heerlen. Dr.L.G.B.A.Quekel (thans: Meander Medisch Centrum, afd. Radiologie, Postbus 1502, 3800 BM Amersfoort) en dr.R.Goei, radiologen. Academisch Ziekenhuis, Maastricht. Afd. Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment: drs.ir.A.G.H.Kessels, epidemioloog. Afd. Radiologie: prof.dr.J.M.A.van Engelshoven, radioloog. Correspondentieadres: dr.L.G.B.A.Quekel ([email protected]).

1048

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

samenvatting – In een onderzoek naar de dagelijkse praktijk was de diagnose ‘longkanker’ in eenvijfde van de gevallen op de thoraxfoto in eerste instantie niet gesteld, terwijl de afwijkingen achteraf wel zichtbaar waren op de thoraxfoto. In bijna de helft van deze gevallen was de diagnose tenminste 2 maal niet gesteld op achtereenvolgende foto’s van de betreffende patiënt. – Overprojecterende structuren zijn de meest voorkomende oorzaak van het missen van afwijkingen op de thoraxfoto: bij 71% van de patiënten bij wie een afwijking was gemist, was dit het geval. – De intra- en de interwaarnemervariatie voor de detectie van kleine tumoren op de thoraxfoto zijn vrij groot (κ respectievelijk 0,38 en 0,48). – Het verstrekken van klinische informatie of van voorgaande vergelijkende foto’s verbetert deze waarnemerprestatie niet. – Afzonderlijke beoordeling door twee beoordelaars geeft geen noemenswaardig betere resultaten. – Simultane beoordeling geeft een iets hogere sensitiviteit (van 28 naar 37%), maar beïnvloedt nauwelijks de specificiteit (van 93 naar 92%); dit levert een iets beter resultaat op. – Computertomografie geeft beduidend betere resultaten: de sensitiviteit is hoog, maar de specificiteit laag. Een CT-scan van de thorax lijkt aangewezen bij vermoeden van longkanker of als er op basis van de thoraxfoto een (gering) vermoeden van longkanker bestaat.

van deze test bij het stellen van de diagnose ‘longkanker’ in negatieve zin. Bij de mammografiescreening tracht men deze variatie in beoordeling zo veel mogelijk te beperken met afzonderlijke beoordeling door twee beoordelaars en door vergelijkende oude foto’s te verstrekken om een betere detectie van het mammacarcinoom te bewerkstelligen.10-12 In dit artikel vatten wij een onderzoek samen van de tekortkomingen van de thoraxfoto bij de diagnostiek van longkanker in de dagelijkse klinische praktijk en beschrijven wij de meest voorkomende oorzaken van

het missen van de afwijking.13 Wij bespreken een aantal door ons uitgevoerde en elders gepubliceerde studies over (a) de nauwkeurigheid van de thoraxfoto bij de diagnostiek van longkanker, (b) de inconsistentie van beoordelaars,14 (c) de invloed van oude vergelijkende foto’s en klinische informatie op de validiteit van de thoraxfoto en (d) de betekenis van afzonderlijke en simultane beoordeling van de foto’s door twee beoordelaars.15 gemiste longtumoren op de thoraxfoto Het niet-detecteren van longkanker op de thoraxfoto is een van de meest voorkomende vormen van gemiste afwijkingen in de radiologie16 17 en het in de literatuur beschreven percentage missers ligt tussen 20 en 90%.18-21 Deze percentages zijn afkomstig uit kleine studies met geselecteerde patiënten of uit screeningsstudies; het aantal missers in de dagelijkse klinische praktijk was nooit onderzocht. Om het percentage niet-gedetecteerde niet-kleincellige longkanker in de klinische praktijk te bepalen, hebben wij alle thoraxfoto’s (inclusief, indien beschikbaar, de foto’s van oudere datum ter vergelijking) en alle radiologische verslagen van patiënten met

longcarcinoom die gedurende 4 achtereenvolgende jaren ons ziekenhuis hebben bezocht, retrospectief laten herbeoordelen door twee radiologen. Deze beoordeelden onafhankelijk van elkaar de foto’s, waarbij zij wisten dat bij deze patiënten de diagnose ‘longkanker’ histologisch gesteld is, maar niet of de afwijking zichtbaar en/of gemist was op de foto’s. Het definitieve oordeel werd geveld bij consensus. Indien de tumor volgens hen op de foto zichtbaar was, maar niet was beschreven in het verslag, dan werd de tumor als gemist beschouwd. Bij 259 (65%) van de totaal 396 patiënten met histologisch bewezen niet-kleincellige longkanker (300 mannen en 96 vrouwen) was de tumor zichtbaar als een omschreven massa. Op de meeste overige foto’s waren afwijkingen zichtbaar zoals atelectase, infiltraten, pleuravocht of combinaties hiervan. Bij 15 (4%) patiënten waren geen afwijkingen zichtbaar. Bij 49 (19%) van de 259 patiënten met een massa zichtbaar op de thoraxfoto was de afwijking in eerste instantie gemist. Bij 16 (33%) van deze 49 patiënten was de afwijking op twee opeenvolgende thoraxfoto’s gemist en bij 6 (12%) vaker dan tweemaal.

a b

figuur 1. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto’s van een 78-jarige man met een hilaire tumor die was gemist: (a) een oude foto zonder tumor; (b) een foto van 5 jaar later met de tumor van 2 bij 4 cm in de schaduw van de rechter hilus. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

1049

figuur 2. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto van een 72-jarige man met een op de foto gemiste longtumor in de rechter onderkwab, pericardiaal gelegen met een onregelmatige begrenzing.

Dit missen leidde soms tot aanzienlijke vertraging in de diagnostiek. Bij 12 (24%) van de patiënten met een gemiste afwijking was er vertraging van minder dan 6 maanden, bij 25 (51%) van 6 maanden tot 2 jaar en bij 12 (24%) patiënten van meer dan 2 jaar. Bij deze laatste groep patiënten was er meestal een zeer kleine perifere massa die over een periode van jaren nauwelijks in grootte was toegenomen. Bij 28 (57%) van de patiënten met een in eerste instantie gemist longcarcinoom veranderde het tumorstadium, bepaald door de diameter van de massa op de thoraxfoto, niet. Er bleven 22 patiënten (45%) in tumorstadium T1 en 6 (12%) patiënten in stadium T2. Bij 21 (43%) van de 49 patiënten veranderde het tumorstadium tijdens de vertraging in de diagnostiek van T1 naar T2. Gesteld dat bij deze patiënten de N- en de M-status niet zouden veranderen, dan zou bij hen de 5-jaarsoverleving dalen met 23% (van 61 naar 38%).22 mogelijke oorzaken van het missen van longtumoren Radiologische karakteristieken van gemiste tumoren.7 Er zijn veel oorzaken in de literatuur beschreven van het missen van longkanker op de thoraxfoto, zoals het niet waarnemen van de afwijking of het onjuist interpreteren van een wel geziene afwijking, een en ander veroorzaakt door technisch slechte foto’s, slechte condities waaronder wordt beoordeeld (te weinig licht, te veel afleiding) of weinig contrasterende afwijking waardoor deze matig zichtbaar is.23-26 De gemiddelde diameter van de gemiste tumoren in onze studie bedroeg 16 mm (uitersten: 540), terwijl die van de gedetecteerde tumoren 60 mm bedroeg.7 De meeste massa’s (gemiste en ontdekte) waren gelokaliseerd in de periferie van de long (56%) en in de bovenkwabben (66%), vergelijkbaar met de gevonden percentages in de literatuur.26 Er was geen statistisch significant verschil in de lokalisatie van de gemiste en de 1050

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

gedetecteerde tumoren. Bij tumoren met een diameter  10 mm was 71% van de afwijkingen gemist, bij een diameter van 10-30 mm was dat 28% en bij een diameter van 30-40 mm 12%. De gemiste hilaire afwijkingen waren groter (gemiddeld 2,8 cm) dan de perifere afwijkingen (gemiddeld 1,6 cm). Waarschijnlijk komt dat doordat hilaire structuren door overprojectie de massa camoufleren (figuur 1). Afwijkingen met een matige opaciteit en een onscherpe begrenzing zijn moeilijker te detecteren dan de afwijkingen die dens en scherp begrensd zijn (figuur 2). Overprojecterende structuren waren de meest voorkomende oorzaak voor het missen van afwijkingen. Dit was bij 71% van de patiënten het geval, terwijl bij 2% van de niet-gemiste tumoren er overprojectie was. Deze betrof meestal overprojectie van het skelet (figuur 3 en 4). Ook andere op de thoraxfoto zichtbare afwijkingen kunnen een massa maskeren of de aandacht afleiden (figuur 5 en 6). Variatie in de beoordeling van de thoraxfoto.14 Interen intrawaarnemervariatie bij de beoordeling van röntgenfoto’s vormen een bekend verschijnsel. Bij de detectie van kleine pulmonale afwijkingen bij screening voor tuberculose was de interwaarnemervariatie 30% en de intrawaarnemervariatie 22%.27 Om de variatie in de beoordeling van de thoraxfoto bij de detectie van longcarcinoom te onderzoeken verrichtten wij een studie waarbij 14 waarnemers, bestaande uit 10 ervaren radiologen, 2 ervaren longartsen en 2 assistent-geneeskundigen in opleiding tot radioloog, 100 thoraxfoto’s beoordeelden. Van deze foto’s waren er 30 afkomstig van een groep patiënten met een gemiste longtumor (zoals boven beschreven), 35 foto’s waren afkomstig van patiënten met afwijkingen op hun thoraxfoto, niet zijnde longkanker (bijvoorbeeld infiltraten en decompensatio cordis) en 35 thoraxfoto’s waren afkomstig van patiënten die, ook achteraf, geen afwijkingen hadden. De waarnemers werd

figuur 3. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto van een 86-jarige man met een op de foto gemiste longtumor in de rechter bovenkwab, die wordt gemaskeerd door een overprojecterende rib.

figuur 4. Schuin laterale röntgenthoraxfoto van een 67-jarige man met een longtumor die op de voor-achterwaartse foto niet zichtbaar was; de wervelkolom en de tumor worden over elkaar geprojecteerd. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

1051

b

a

figuur 5. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto’s van een 79-jarige man met aanzienlijke interstitiële fibrose bij een ‘eindstadium longziekte’ en een op de foto gemiste perifere longtumor: (a) een oude foto zonder tumor, maar met de interstitiële fibrose; (b) een thoraxfoto van 31 maanden later met de tumor in de rechter bovenkwab.

verzocht de foto’s op een gestandaardiseerde manier te beoordelen. Zij werden niet op de hoogte gesteld van de studieopzet. Na 4 maanden kregen 7 waarnemers dezelfde foto’s nogmaals te beoordelen om zo de intrawaarnemervariatie te bepalen. De gevonden gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van de thoraxfoto bij de detectie van longkanker, alsmede de inter- en intrawaarnemervariatie zijn weergegeven in tabel 1. De sensitiviteit was uitzonderlijk laag, hetgeen waarschijnlijk mede veroorzaakt is door de selectie van de foto’s. Immers, alle aanwezige longtumoren waren ook in eerste instantie gemist. Het waren dus moeilijk herkenbare afwijkingen. Er bestond bovendien een aanzienlijk verschil tussen de waarnemers in de mate van detectie van deze kleine tumoren op de thoraxfoto. Verder waren de inter- en de intrawaarnemervariatie betrekkelijk groot, gezien de lage κ-waarden. Hoewel deze studie artificieel is en de resultaten niet kunnen worden geëxtrapoleerd naar de dagelijkse praktijk, was er een aanzienlijke interwaarnemervariatie en was de detectie van kleine massa’s op de thoraxfoto zeer matig. Ervaring leek 1052

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

een positieve invloed te hebben op de detectiegraad, aangezien de in longdiagnostiek gespecialiseerde radiologen de beste prestaties leverden; training zou dus de diagnostische validiteit wellicht kunnen verbeteren. verbetering van detectie Het ter beschikking stellen van klinische gegevens en van oude foto’s ter vergelijking zou volgens sommige studies leiden tot een verbetering van de diagnostiek,28 29 andere onderzoekers vonden geen verbetering van de resultaten.30 31 Een andere manier om de detectie van afwijkingen te verbeteren is om met meerdere waarnemers de thoraxfoto’s te beoordelen.32 Deze methode is in studies naar mammografiescreening succesvol toegepast.33 34 Om het effect van het ter beschikking stellen van vergelijkende foto’s en van klinische gegevens na te gaan, beoordeelden 7 waarnemers de serie van 100 thoraxfoto’s 2 maal zonder gegevens (zoals vermeld in de vorige paragraaf), terwijl de 7 andere waarnemers dezelfde serie foto’s beoordeelden waarbij tijdens de tweede

b a

figuur 6. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto’s van een 84-jarige vrouw met een op de foto gemiste longtumor in de linker bovenkwab: (a) foto met in de linker bovenkwab een infiltraat dat de tumor maskeert; (b) een foto van 3 weken later, waarbij het infiltraat vrijwel verdwenen is en waarop de niet-herkende tumor paramediastinaal zichtbaar wordt.

beoordeling aanvullende gegevens verstrekt werden. De resultaten zijn weergegeven in tabel 2. Ter beoordeling van het effect van afzonderlijke beoordeling door twee beoordelaars werden 7 paren gevormd, waarbij ieder lid van een paar – onafhankelijk van het andere lid – de 100 thoraxfoto’s beoordeelde. Bij een niet eenduidig oordeel werd besloten dat indien een

lid van het paar een positief oordeel gaf (een longtumor aanwezig), de einduitslag als positief werd beschouwd. Ook werd het effect van simultane beoordeling bestudeerd; dat wil zeggen, paren van waarnemers beoordeelden gezamenlijk de foto’s en dienden consensus te bereiken. Indien de leden van het paar het oneens met elkaar bleven, gold ook hier het positieve oordeel als

tabel 1. Validiteit van en variatie bij de beoordeling van thoraxfoto’s op de aanwezigheid van een longtumor: gemiddelde sensitiviteit en specificiteit, en inter- en intrawaarnemervariatie, uitgedrukt als κ*

10 radiologen 2 longartsen 2 assistent-geneeskundigen radiologie in opleiding

gemiddelde κ (uitersten)

gemiddelde sensitiviteit in % (uitersten)

gemiddelde specificiteit in % (uitersten)

intrawaarnemer (n = 14)

interwaarnemer (n = 7 paren)

36 (20-60) 29 (20-37)

90 (87-92) 96 (95-97)

0,38 (0,31-0,46) 0,43 (0,42-0,44)

0,54 (0,39-0,66) 0,49

25 (20-30)

94 (92-95)

0,35 (0,32-0,38)

0,42

*Een kappawaarde (κ)  0,40 betekent een slechte overeenkomst tussen de waarnemers, een waarde van 0,40-0,75 een matig tot goede en een waarde  0,75 betekent een uitstekende overeenkomst.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

1053

einduitslag. De resultaten zijn weergegeven in tabel 2. De verbetering in de diagnostiek van longkanker op de thoraxfoto nam niet statistisch significant toe na het verstrekken van aanvullende gegevens. Bij afzonderlijke beoordeling door twee beoordelaars nam de sensitiviteit ten koste van de specificiteit toe, waardoor er geen significante verbetering in de diagnostiek werd bereikt. Simultane beoordeling gaf een stijging van de sensitiviteit, maar de specificiteit werd nauwelijks beïnvloed. De verbetering van het resultaat was hiermee nog het beste, maar het verschil met de afzonderlijke beoordeling door twee beoordelaars was niet statistisch significant. Het blijkt dat de diagnostiek nauwelijks is te verbeteren. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk dat de thoraxfoto als diagnosticum om longkanker in een vroeg stadium op te sporen een matig sensitieve (en specifieke) methode is. beschouwing Om de overleving van patiënten met longkanker positief te beïnvloeden, is het van groot belang dat de ziekte in een vroeg stadium wordt ontdekt. Alleen dan is (curatieve) therapie mogelijk. In een overzicht van 9 gepubliceerde onderzoeken bedroeg de gepoolde 5-jaarsoverleving van een patiënt met een in een vroeg stadium (stadium 1) verkerend niet-kleincellig longcarcinoom 70%. Dit is veel beter dan de gemiddelde 5-jaarsoverleving van 10% (G.M.Strauss, schriftelijke mededeling, 1998). Uit onze studie blijkt dat op de thoraxfoto 19% van de longkankers in de klinische praktijk wordt gemist.13 Bij 43% van deze patiëntengroep is ten tijde van de uiteindelijke ontdekking van de tumor op de foto de verwachte 5-jaarsoverleving met tenminste 23% gedaald.22 De sensitiviteit van de beoordelaars bij de detectie van relatief kleine afwijkingen die op longkanker berusten, is 20-60%, met een specificiteit van 88-97%.14 Ook is de interwaarnemerovereenkomst slecht tot matig, evenals de intrawaarnemerovereenkomst, hetgeen de diagnostische procedure onbetrouwbaar maakt. Het verstrekken van klinische gegevens en van vergelijkende oude foto’s alsmede afzonderlijke beoordeling door twee beoordelaars verbetert de resultaten niet statistisch significant en alleen simultane beoordeling laat een lichte verbetering zien, die echter niet statistisch significant is. Het uiteindelijke maximale resultaat met simultane betabel 2. Validiteit van verschillende wijzen van beoordeling van thoraxfoto’s voor het opsporen van longtumoren, uitgedrukt in gemiddelde sensitiviteit en specificiteit sensitiviteit (in %)

specificiteit (in %)

beoordeling door 1 persoon zonder aanvullende informatie* met aanvullende informatie*

28 31

93 93

beoordeling door 2 personen afzonderlijke beoordeling simultane beoordeling

46 37

87 92

*Oude thoraxfoto’s en klinische gegevens.

1054

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

oordeling is echter dermate gering dat dit waarschijnlijk niet opweegt tegen de extra kosten en tijd die deze procedure vergt.15 De meest voorkomende oorzaak dat een longtumor, vaak nog in een vroeg stadium, wordt gemist, is dat overprojecterende structuren de massa maskeren (in 70% van de gevallen) of dat de massa matig zichtbaar is door het geringe contrastverschil met de omgeving.7 Met digitale thoraxfoto’s zou volgens de literatuur de contrastresolutie iets verbeterd kunnen worden.35 Echter, de detectie van kleine pulmonale afwijkingen is conform met dan wel iets beter dan die bij de conventionele foto.36 37 Bij de CT-scan heeft men het probleem met overprojecterende structuren niet en deze onderzoeksmethode biedt daarnaast een veel betere contrastresolutie. Tevens is gebleken dat de gemiddelde diameter van de met de CT-scan gedetecteerde afwijkingen 12 mm bedraagt38 en dat de CT-scan veel beter in staat is om (geringe) groei van de afwijkingen vast te stellen. Verder is de CT-scan veel sensitiever bij detectie van verkalkingen in de tumor, hetgeen belangrijk is voor de differentiatie tussen maligne en benigne afwijkingen.39 Daarentegen is uit een prospectieve studie naar screening op longkanker met de CT-scan bij hoogrisicopatiënten gebleken dat 99% van de gedetecteerde afwijkingen (zonder calcificaties) benigne waren, dat wil zeggen fout-positief.40 De prevalentie van longkanker in deze studie was 2% en bij ongeveer 21% van de patiënten die geopereerd werden voor longkanker, betrof het een benigne afwijking.40 Naar de mate van de intra- en interwaarnemervariatie bij de beoordeling van de CT-scan zal nog verder onderzoek moeten worden verricht. Met de komst van de spiraal-CT-scan kan de gehele thorax in een enkele adempauze worden afgebeeld en bovendien is het tegenwoordig mogelijk de stralingsbelasting te verminderen tot een vierde van de dosis van een conventionele CT-scan, met goede resultaten.41 42 Hierdoor zou de spiraal-CT-scan een grote rol kunnen gaan spelen bij de screening op longkanker. De vraag is echter of en zo ja in welke mate jaarlijkse screening met spiraal-CT-scan de longkankersterfte zal doen dalen. Dit kan alleen in een prospectief gerandomiseerd onderzoek worden aangetoond met als uitkomstmaat longkankersterfte.43 Wanneer wij deze gegevens in ogenschouw nemen, is het aannemelijk dat de moderne lagedosis-spiraal-CTscan een goede methode is voor de diagnostiek en eventueel screening op longtumoren en dat de thoraxfoto vergeleken hiermee insufficiënt is. Zelfs valt te overwegen om in de toekomst bij patiënten bij wie een longcarcinoom wordt vermoed de spiraal-CT-scan als diagnosticum te verkiezen boven de thoraxfoto. In de toekomst zal – in combinatie met CT-scan – ‘computer-aided diagnosis’ (CAD), waarbij de waarnemer met een softwareprogramma geholpen wordt bij het beoordelen van de thoraxfoto, kunnen assisteren bij de verbetering van visualisatie, detectie en karakterisering van kleine afwijkingen in de longen. In sommige onderzoeken verbeterde CAD de prestaties van radiologen in de detectie van kleine afwijkingen statistisch significant.44 45

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

14

15

abstract The limited detection of lung cancer on chest X-rays – In a study of everyday clinical practice, the diagnosis ‘lung cancer’ was not made on the chest X-ray initially in one-fifth of the cases, even though in retrospect the lesions had been visible on the chest X-ray. In nearly half of these cases, the diagnosis had been missed at least twice on succeeding X-rays of the patient in question. – Most often, superimposed structures are responsible for having missed lesions on the chest X-ray; this was the case in 71% of the patients in whom a lesion was missed. – The intra- and inter-observer variation in the detection of small tumours on the chest X-ray are quite large (κ: 0.38 and 0.48, respectively). – Providing clinical information or previous chest X-rays for purposes of comparison does not improve the observer performance. – Separate evaluation by two assessors (‘double reading’) also does not improve the results significantly. – Simultaneous evaluation (‘dual reading’) improves the sensitivity slightly (from 28 to 37%), but has hardly any effect on the specificity (from 93 to 92%), thus improving the results somewhat. – The results with computed tomography are much better (high sensitivity but low specificity). A CT-scan of the chest seems indicated in case of a suspicion of lung cancer and/or when there is a (slight) suspicion of lung cancer on the basis of the chest X-ray.

16 17 18 19 20

21

22 23

24 25

26

27

1 2

3

4 5

6

7

8

9

10

11

12

13

literatuur Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993;54:594-606. Dijck JAAM van, Coebergh JWW, Siesling S, Visser O, editors. Trends of cancer in the Netherlands 1989-1998. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 2002. Damhuis RAM, Dijck JAAM van, Siesling S, Janssen-Heijnen MLG, editors. Lung cancer and mesothelioma in the Netherlands, 1989-1997. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 2000. The World Health Organization histological typing of lung tumours. Second edition. Am J Clin Pathol 1982;77:123-36. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon. Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985;312:1604-8. Flehinger BJ, Kimmel M, Melamed MR. The effect of surgical treatment on survival from early lung cancer. Implications for screening. Chest 1992;101:1013-8. Quekel LGBA. Detectability of early lung cancer on the chest radiograph. A study on miss rate and observer performance in clinical practice [proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2001. Herman PG, Gerson DE, Hessel SJ, Mayer BS, Watnick M, Blesser B, et al. Disagreements in chest roentgen interpretation. Chest 1975; 68:278-82. Tudor GR, Finlay D, Taub N. An assessment of inter-observer agreement and accuracy when reporting plain radiographs. Clin Radiol 1997;52:235-8. Warren RML, Duffy SW. Comparison of single reading with double reading of mammograms, and change in effectiveness with experience. Br J Radiol 1995;68:958-62. Thurfjell EL, Lernevall KA, Taube AAS. Benefit of independent double reading in a population-based mammography screening program. Radiology 1994;191:241-4. Callaway MP, Boggis CRM, Astley SA, Hutt I. The influence of previous films on screening mammographic interpretation and detection of breast carcinoma. Clin Radiol 1997;52:527-9. Quekel LGBA, Kessels AGH, Goei R, Engelshoven JMA van. Miss rate of lung cancer on the chest radiograph in clinical practice. Chest 1999;115:720-4.

28 29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Quekel LGBA, Kessels AGH, Goei R, Engelshoven JMA van. Detection of lung cancer on the chest radiograph: a study on observer performance. Eur J Radiol 2001;39:111-6. Quekel LGBA, Goei R, Kessels AGH, Engelshoven JMA van. Detection of lung cancer on the chest radiograph: impact of previous films, clinical information, double reading, and dual reading. Clin Epidemiol 2001;54:1146-50. Berlin L. Malpractice and radiologists, update 1986: an 11.5-year perspective. AJR Am J Roentgenol 1986;147:1291-8. Kern KA. Medicolegal analysis of the delayed diagnosis of cancer in 338 cases in the United States. Arch Surg 1994;129:397-404. Guiss LW, Kuenstler P. A retrospective review of survey photofluorograms of persons with lung cancer. Cancer 1960;13:91-5. Stitik FP, Tockman MS. Radiographic screening in the early detection of lung cancer. Radiol Clin North Am 1978;16:347-66. Heelan RT, Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB, Perchick WB, Caravelli JF, et al. Non-small-cell lung cancer: results of the New York screening program. Radiology 1984;151:289-93. Muhm JR, Miller WE, Fontana RS, Sanderson DR, Uhlenhopp MA. Lung cancer detected during a screening program using fourmonth chest radiographs. Radiology 1983;148:609-15. Mountain CF. Revisions in the International system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-7. Austin JHM, Romney BM, Goldsmith LS. Missed bronchogenic carcinoma: radiographic findings in 27 patients with a potentially resectable lesion evident in retrospect. Radiology 1992;182:11522. Brogdon BG, Kelsey CA, Moseley RD. Factors affecting perception of pulmonary lesions. Radiol Clin North Am 1983;21:633-54. Kelsey CA, Moseley RD, Brogdon BG, Bhave DG, Hallberg J. Effect of size and position on chest lesion detection. AJR Am J Roentgenol 1977;129:205-8. Theros EG. 1976 Caldwell lecture: varying manifestation of peripheral pulmonary neoplasms: a radiologic-pathologic correlative study. AJR Am J Roentgenol 1977;128:893-914. Yerushalmy J. The statistical assessment of the variability in observer perception and description of roentgenographic pulmonary shadows. Radiol Clin North Am 1969;7:381-92. Doubilet P, Herman PG. Interpretation of radiographs: effect of clinical history. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1055-8. Berbaum KS, Franken jr EA, Dorfman DD, Lueben KR. Influence of clinical history on perception of abnormalities in pediatric radiographs. Acad Radiol 1994;1:217-23. Eldevik OP, Dugstad G, Orrison WW, Haughton VM. The effect of clinical bias on the interpretation of myelography and spinal computed tomography. Radiology 1982;145:85-9. Good BC, Cooperstein LA, DeMarino GB, Miketic LM, Gennari RC, Rockette HE, et al. Does knowledge of the clinical history affect the accuracy of chest radiograph interpretation? AJR Am J Roentgenol 1990;154:709-12. Hessel SJ, Herman PG, Swensson RG. Improving performance by multiple interpretations of chest radiographs: effectiveness and cost. Radiology 1978;127:589-94. Thurfjell EL, Lernevall KA, Taube AA. Benefit of independent double reading in a population-based mammography screening program. Radiology 1994;191:241-4. Warren RML, Duffy SW. Comparison of single reading with double reading of mammograms, and change in effectiveness with experience. Br J Radiol 1995;68:958-62. Frank MS, Jost RG, Blaine GJ, Moore SM, Whitman RA, Hagge R. Interpretation of mobile chest radiographs from a high-resolution CRT display [abstract]. Radiology 1989;173:401. Slasky BS, Gur D, Good WF, Costa-Greco MA, Harris KM, Cooperstein LA, et al. Receiver operating characteristic analysis of chest image interpretation with conventional, laser-printed, and high-resolution workstation images. Radiology 1990;174(3 Pt 1): 775-80. Leppert AGA, Prokop M, Schaefer-Prokop CM, Galanski M. Detection of simulated chest lesions: comparison of a conventional screen-film combination, an asymmetric screen-film system, and storage phosphor radiography. Radiology 1995;195:259-63. Kaneko M, Eguchi K, Ohmatsu H, Kakinuma R, Naruke T, Suemasu K, et al. Peripheral lung cancer: screening and detection with low-dose spiral CT versus radiography. Radiology 1996;201: 798-802.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

1055

39

40

41

42

Yankelevitz DF, Gupta R, Zhao B, Henschke CI. Small pulmonary nodules: evaluation with repeat-CT – preliminary experience. Radiology 1999;212:561-6. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Sloan JA, Sykes AM, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology 2003;226:756-61. Diederich S, Lenzen H. Radiation exposure associated with imaging of the chest: comparison of different radiographic and computed tomography techniques. Cancer 2000;89(11 Suppl):2457-60. Sone S, Takashima S, Li F, Yang Z, Honda T, Maruyama Y, et al. Mass screening for lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner. Lancet 1998;351:1242-5.

43

44

45

Klaveren RJ van, Habbema JDF, Koning HJ de, Oudkerk M, Damhuis RAM, Hoogsteden HC. Longkankerscreening in Nederland: de rol van spiraal-CT. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:521-6. Kobayashi T, Xu XW, MacMahon H, Metz CE, Doi K. Effect of a computer-aided diagnosis scheme on radiologists’ performance in detection of lung nodules on radiographs. Radiology 1996;199: 843-8. Vittitoe NF, Baker JA, Floyd jr CE. Fractal texture analysis in computer-aided diagnosis of solitary pulmonary nodules. Acad Radiol 1997;4:96-101. Aanvaard op 27 maart 2003

Capita selecta

Zwangerschapscholestase p.c.j.ter borg, h.r.van buuren en w.visser Zwangerschapscholestase is een vooral in het laatste zwangerschapstrimester voorkomende reversibele aandoening die belangrijke consequenties voor moeder en kind kan hebben. Synoniemen zijn ‘obstetrische cholestase’, ‘intrahepatische cholestase tijdens de zwangerschap’ en ‘pruritus gravidarum’. Het karakteristieke symptoom bij de moeder is jeuk. Overige belangrijke problemen bij de moeder komen nauwelijks voor, doch de aandoening kan ernstige, zelfs letale gevolgen hebben voor het ongeboren kind. Adequate diagnostiek en behandeling van zwangerschapscholestase zijn daarom van wezenlijk belang. pathogenese en epidemiologie Verschillende factoren van zwangerschapscholestase, zoals het voorkomen in de zwangerschap, het frequenter voorkomen bij tweelingzwangerschappen en het snelle verdwijnen na de partus, wijzen op een hormonale pathogenese. Aangezien zwangerschapscholestase in enkele landen, zoals Chili, veel vaker voorkomt dan in de rest van de wereld, familiair voorkomen is beschreven en er een grote kans is op recidief bij een volgende zwangerschap, is het aannemelijk dat ook genetische factoren een rol spelen.1 Aangezien toediening van oestrogenen aan vrouwen met eerdere zwangerschapscholestase in toegenomen mate leidt tot cholestase en aangezien oestrogeenspiegels tijdens de zwangerschap zijn verhoogd, ligt een rol voor oestrogenen voor de hand. Echter, in diverse studies werd geen verschil gevonden in oestradiol- en progesteronspiegels tussen zwangeren met en zonder zwangerschapscholestase.2 Wel werd een toename in bloed en urine, maar niet in gal, van gesulfateerde progesteronmetabolieten gevonden. Dit suggereert een defect in de

Erasmus Medisch Centrum, locatie Dijkzigt, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: P.C.J.ter Borg, arts; dr.H.R.van Buuren, maag-, darm- en leverarts. Afd. Verloskunde en Vrouwenziekten: mw.dr.W.Visser, internist. Correspondentieadres: dr.H.R.van Buuren.

1056

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

samenvatting – Zwangerschapscholestase is een aandoening die vooral in het laatste trimester van de zwangerschap optreedt, die gekenmerkt wordt door jeuk, en waarbij de foetale morbiditeit en sterfte zijn toegenomen. – De aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een (genetisch) defect in het hormoonmetabolisme, dat onder invloed van de veranderde hormonale balans manifest wordt tijdens de zwangerschap. – De totale serumgalzuurconcentratie is diagnostisch van groot belang; andere laboratoriumbepalingen zijn weinig sensitief en specifiek. – Een actief obstetrisch beleid met controle van de foetale conditie, sectio caesarea bij verslechtering van de foetale conditie en beëindiging van de zwangerschap na 37-38 weken voorkomt waarschijnlijk een groot deel van de complicaties. – Behandeling met het middel ursodeoxycholzuur dient men met name bij ernstige jeuk en een belaste voorgeschiedenis te overwegen.

biliaire excretie van deze metabolieten. Aangezien onbekend is hoe gesulfateerde progesteronmetabolieten uitgescheiden worden, kunnen afwijkingen in de tot op heden bekende hepatocellulaire transporteiwitten de afgenomen excretie vooralsnog niet verklaren.2 Bij enkele patiënten met cholestase tijdens de zwangerschap is een mutatie gevonden in het ‘multidrug resistance protein 3’(MDR3)-gen. Bij deze patiënten lijkt er een aparte, recent herkende ziekte-entiteit te bestaan, waarbij in tegenstelling tot de ‘klassieke’ zwangerschapscholestase ook steenvorming in lever en galblaas voorkomt, wat vaak gepaard gaat met biliaire pijn.3 Al met al is het aannemelijk dat zwangerschapscholestase wordt veroorzaakt door een combinatie van een genetisch defect in het oestrogeen- en/of progesteronmetabolisme en een verhoogde productie van deze hormonen tijdens de zwangerschap. De gerapporteerde frequentie van foetale problemen, waarbij preterme geboorte en foetale sterfte de grootste zijn, varieert sterk tussen de verschillende onderzoeken, maar is in ieder geval niet onaanzienlijk.1 Mechanismen