chirurgische behandeling van kanker
p1
chirurgische behandeling van kanker
p2
geen “how I do it”
p3
“wet van de afnemende meeropbrengst”
2009
p4
chirurgische oncologie trends laatste 100 jaar
meer is beter less is more meer is beter!!
p5
chirurgische oncologie trends
meer was beter mag het iets minder? meer is beter!!
p6
Meer was beter
marge
p7
Meer was beter
voorbeeld:
Halsted-principe p8
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894
Halsted WS
Ann Surg 1894
p9
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894
n=50
3/50 recidieven
p 10
Halsted-principe
Als borstkanker eerst uitzaait naar de lymfeklieren en vandaar naar elders.....
p 11
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894
dan: Amputatie van de mamma en bloc- met de regionale lymfeklieren / banen
= radicale mastectomie p 12
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894
Halsted WS
Ann Surg 1894
p 13
Halsted paradigma: niet alleen bij borstkanker
oesofaguscarcinoom
tumor-en bloc met lymfadenectomie
p 14
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002
TTE vs THE 114 vs 106
p 15
THE
TTE p 16
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002
TTE vs THE 5 jrs overleving 70 vs 60%
p 17
chirurgische oncologie trends
Is meer echt beter?
Zo compleet mogelijke verwijdering van de regionale lymfeklieren p 18
Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976
ook lymfeafvloed
p 19
Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976
n=1580
morbiditeit >>
p 20
Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976
n=1580
overall survival =
p 21
chirurgische oncologie trends
Is meer echt beter?
Mwah!
p 22
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002
TTE vs THE 5 jrs overleving 70 vs 60%
p 23
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM
TTE morbiditeit >>
p 24
Is meer beter?
morbiditeit neemt toe
opbrengst van “maximale” chirurgie beperkt
p 25
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894
n=50
3/50 recidieven (anno1895)
p 26
A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931 Lewis, Ann Surg 1932
n=950
5-jrs overall survival 22%
p 27
Is meer beter?
effect van chirurgie is “begrensd”
p 28
chirurgische oncologie trends
meer ≠ beter kan het ook met minder? meer is beter!!
p 29
Mag het iets minder?
Als meer chirurgie geen gunstig effect …..
p 30
Mag het iets minder?
………dan geeft zuiniger chirurgie misschien wel minder ellende
p 31
A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931 Lewis, Ann Surg 1932
n=950 5-jrs overall survival 22% (78% overleden)
p 32
The radium treatment of carcinoma of the breast Keynes J, Br J Surg 1931
n=171 lokale excisie en radium–naalden 3 jaar FU:
77% in leven (cNo) 46% in leven (cN1)
p 33
Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast
Veronesi, NEJM 1981
349 vs 352
p 34
Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981
p 35
Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981
lokaal recidief
3/349 vs 1/352*
*in 1981
2002 p 36
Less is more? Borstkanker I
Mammasparende therapie: cosmetisch superieur
p 37
Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Giuliano, Ann Surg 1994
p 38
Less is more? Borstkanker II
Mammasparende therapie: cosmetisch superieur Schildwachtklierprocedure: morbiditeit oksel <<
p 39
Less is more? schildwachtklierprocedure
………bespaart ca. 50% van de vrouwen met borstkanker een okselklierdissectie
p 40
Less is more? Maligne melanoom
• 1 vs 3 cm excision of /Meirion Thomas
p 41
Less is more? laparosopie
Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer J. J. Tjandra and M. K. Y. Chan
p 42
Mag het iets minder? colonchrirurgie
Laparoscopie: sneller herstel
p 43
Less is more? colonchirurgie
Sneller herstel
…… een beetje een troostprijs
p 44
Lacy 2002 (Lancet)
RCT: lap. vs. open colonchirurgie single institution n=219
p 45
Lacy 2002 (Lancet) RCT: lap. vs. open colonchirurgie
Laparoscopisch = beter dan open
HR overlijden = 0.48 (0.23-1.01) HR recidief ziekte = 0.38 (0.19-0.82)
p 46
Lacy 2008 (Lancet Oncol) RCT: lap. vs. open colonchirurgie
zelfde trial, 8 jaar FU
idem
p 47
= veelbelovend
p 48
,echter
RCT: lap. vs. open colonchirurgie multicentre, (o.a. Barcelona) n=1200
p 49
Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie
Laparoscopisch ≠ beter dan open
OS: 82 vs 84% (p=0.45) DFS, etc vergelijkbaar
p 50
Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie
Laparoscopisch ≠ beter dan open “…. cannot rule out difference in favour of open colectomy. ……..however, difference in dfs between groups justifies implementation of laparosopic surgery into daily practice” p 51
Less is more? colonchirurgie
Hm!
p 52
Vgl. "We are in possession of what I think to be compelling evidence that Saddam Hussein has, and has had for a number of years, a developing capacity for the production and storage of weapons of mass destruction.", December 2002 p 53
chirurgische oncologie trends
meer ≠ beter mag het iets minder? meer is beter!!
p 54
Mag het iets minder?
zuiniger chirurgie geeft minder ellende
p 55
Mag het iets minder?
……, maar daar wordt nog wel een prijs voor betaald.
p 56
voorbeeld 1 Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981
*
2002 p 57
Voorbeeld 2 Schildwachtklierprocedure niet 100% sensitief
3.5% van alle patienten met een “schone” SWK heeft toch lymfogene metastasen, ………..en dat accepteren we
p 58
chirurgische oncologie
meer ≠ beter
kan vaak met minder net zo goed
p 59
chirurgische oncologie trends
meer was niet beter mag het iets minder? meer toch beter!!!
p 60
meer is beter
volume vs. uitkomst
p 61
meer is beter
Invloed van ziekenhuis- en chirurg volume 1. morbiditeit / mortaliteit 2. overleving
p 62
a systematic review of the impact of volume of surgery and specialization om patient outcome. Chowdhury Br J Surg 2007
long, pancreas, oesofagus, colorectaal, lever, schildklier, ..
p 63
meer is beter probleem:
wat is “high”, wat is “low”
p 64
meer is beter oplossing?
regionalisering van zorg? “oncocentra”
p 65
meer is beter oplossing?
“politiek gevoelig”
p 66
meer is beter oplossing?
concentratie van zorg is een probleem spelers: IKC’s, UMC’s, alg. ziekenhuizen, patienten, ziektekostenverzekeraars
p 67
chirurgische oncologie
meer ≠ beter minder vaak net zo goed
vaker doen is echt beter
p 68
chirurgisch oncologie
veranderende rol voor de chirurg
p 69
grootste rek is eruit
2009
p 70
chirurgisch oncoloog
grens aan de opbrengst van eigen handelen recente winst vooral op niet chirurgische terreinen
p 71
chirurgisch oncoloog
grens aan de opbrengst van eigen handelen recente winst vooral op andere terreinen besef belang multidisciplinaire aanpak
p 72
Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer Bonadonna, NEJM 1976
CMF vs. – n=386
5% vs 24% recidief ziekte (FU=27 mnd)
p 73
chirurgisch oncoloog
belangrijke rol in multidisciplinair team
p 74
chirurgisch oncoloog in multidisciplinair team
TME trial + preoperatieve RT
p 75
chirurgisch oncoloog in multidisciplinair team
TME trial + preoperatieve RT 6 vs 2% lokaal recidieven
p 76
grootste rek is eruit
2009
p 77
chirurgisch oncoloog
rol in multidisciplinair team verantwoordelijk voor volume
p 78