ONCOLOGISCH ZORGPROGRAMMA KEMPEN Regionale Vormingscel Oncologie Maandag 10 februari 2014
Dr. Maarten Michiels H.Hartziekenhuis Mol
Chirurgische behandeling darmcarcinoom
Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie (locale excisie)
NOTES
Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie NOTES
Absorptie
Reservoir
Rectum
Klein bekken
Onderste 1/3 rectum soms zeer moeilijk bereikbaar vanuit abdomen
Darmkanker Dikke darmkanker Colorectaal carcinoom
Adenocarcinoma
Trage pathogenese CRC 10 jaar adenoma‐carcinoma sequentie
Tumorstadium belangrijkste prognostische factor!
Invasive colorectal cancers: relative survival by stage over 5 years, 1997 – 2001 (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid)
Colon 2/3 links > rechts
Rectum 1/3
Klassieke eindpunten Lokaal recidief Metastasen Ziektevrije overleving Algemene overleving Mortaliteit Morbiditeit
Nieuwe eindpunten
Quality of life
Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie NOTES
Klassieke (radicale) chirurgie • Sleutelprincipe – Colon – Rectum
• Functionele gevolgen • Laparoscopie – Single Incision Laparoscopic Surgergy (SILS)
• Perioperatieve zorg (ERAS) • Lokaal geavanceerde tumoren • Palliatieve chirurgie
Sleutelprincipe Adequate ‘en bloc’ tumorectomie en lymfadenectomie R0 resectie (microscopisch tumorvrije snijranden) Colon
Rectum
‘en bloc’ intact visceraal peritoneum
mesocolon
mesorectum
min. 5cm
Proximale snijrand
min. 5cm
min. 5cm
Distale snijrand
min. 5cm 1‐2cm in geval van TME
Circumferentiële snijrand
min. 2mm
Colon
Rechter hemicolectomie
Uitgebreide rechter hemicolectomie
Segmentresectie colon transversum
Segmentresectie milthoek
Linker hemicolectomie
Rectum
Circumferentiële marge !!!
Anteriorresectie met partiële mesorectale excisie (PME)
Tumoren bovenste 1/3 rectum 5cm marge onder tumor
Lage anteriorresectie (LAR) met totale mesorectale excisie (TME)
Tumoren middenste en onderste 1/3 rectum marge bepaald door tumor
LAR met TME en intersfincteriële partiële of totale resectie inwendige sfincter (minimale distale marge 1cm)
=limiet voor sfinctersparende resectie
Na lage anteriorresectie (LAR) hoog risico voor lekkage anastomose (11%) bescherming door tijdelijk derivatief loop ileostoma (of transversostoma)
Abdominoperineale rectumamputatie extra ‘en bloc’ resectie sfincter indien invasie van externe sfincter
met definitief eindstandig colostoma
Klassieke abdominoperineale rectumamputatie onaanvaardbaar hoog lokaal recidief 20% door ‘waisting’ resectiespecimen (geen resectie bekkenbodemspieren)
Cylindrische abdominoperineale rectumamputatie met ‘aanvaardbaar’ lokaal recidief 5‐10% (met resectie bekkenbodemspieren)
Cave goede reconstrutie perineum!
Functionele gevolgen darmchirurgie • Colon – tijdelijke verandering defaecatiepatroon
• Rectum – Belangrijke, deels tijdelijke verandering defaecatiepatroon (anteriorresectie syndroom) – Sexuele dysfunctie ( mannen en vrouwen) – Urinaire dysfunctie – Extra nadelig effect neoadjuvante radiotherapie
Na lage anteriorresectie (LAR) anteriorresectie syndroom (frequente en gefractioneerde (!) defaecatie, urge anale incontinentie)
Eerste 18 maanden beterschap met ‘neo‐reservoir’
Case by case Voorkeur patiënt!
Laparoscopie • Oncologisch equivalent zowel voor colon als rectum • Minder perioperatieve mineure morbiditeit • Sneller functioneel herstel • Kortere hospitalisatieduur • Langere operatieduur maar toch maatschappelijk kostenefficient • Minder littekenbreuken en obstructie op lange termijn
Laparoscopie Cave • Hoge leercurve (50‐100 ingrepen) • Belangrijk verschil morbiditeit tussen preventieve (diagnostische laparoscopie) vs reactieve (als antwoord op complicatie) conversie
Single incision laparoscopic surgery (SILS)
Single incision laparoscopic surgery (SILS) geen bewezen voordeel integendeel…
Perioperatieve zorg Enhanced recovery after surgery (ERAS)
Enhanced recovery after surgery (ERAS) • Optimalisatie voeding, mobilisatie en pijnstilling • Minder morbiditeit, beter en sneller herstel, kortere hospitalisatie (zelfs in combinatie met laparoscopie) • Heropnames stijgen niet • Ontslagcriteria Cave Moeizame implementatie in organisatie
Geavanceerde tumoren (Doorgroei in andere structuren T4) • Curatie mogelijk • Laparotomie • ‘En bloc multivisceraal resectie’ • Multidisciplinair (urologie, gynaecologie) • (Neo)adjuvante radiotherapie • Pelvische excenteratie
Palliatieve darmchirurgie • • • • • •
Bloeding (Dreigende) obstructie Zo beperkt mogelijk Resectie Interne derivatie Eindstandig colostoma met muceuze fistel
Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie (lokale excisie) NOTES
Transanal endoscopic microsurgery (TEMS) = transanale full‐thickness resectie letsel in rectum zonder lymfadenectomie (mesorectale excisie)
TEMS indicaties • •
Premaligne poliepen Laag risico early rectal cancer • T1 sm1 • Goed tot matig gedifferentieerd • Geen lymfovasculaire invasie • < 3‐4cm
In functie van type patiënt en voorkeur patiënt evt. alternatief voor radicale chirurgie met veel lagere morbiditeit en mortaliteit en nagenoeg geen functionele gevolgen (!) maar minder bewijs voor lange termijn oncologische veiligheid
Transanal minimal invasive surgery (TAMIS)
Volwaardig zeer betaalbaar alternatief
Transanal excision (TAE)
Geen alternatief tenzij bij extreem lage letsels
Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie NOTES
KLASSIEKE OPEN CHIRURGIE
MINIMAAL INVASIEVE THERAPIE LAPAROSCOPIE
MINIMAAL INVASIEVE THERAPIE LAPAROSCOPIE
ENDOLUMINEEL
MINIMAAL INVASIEVE THERAPIE LAPAROSCOPIE
TRANSLUMINEEL
ENDOLUMINEEL
Natural Orifice Transluminal surgery (NOTES)
Natural Orifice Specimen Extraction (NOSE)
Cave bij oncologische chirurgie - beschadiging specimen - sfincterletsel
TAMIS‐TME Reversed TME TAMIS‐TATA
TAMIS‐TME toegang tot distale 1/3 rectum !
Wat brengt de toekomst?
