FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
Resultaten van de Chirurgische Behandeling van het Thoracic Outlet Syndrome
Annelies RINGOIR Jeroen GELDOF
Promotor: Prof. Dr. F. Vermassen
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteurs en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
Datum:
(Handtekening studenten)
(Handtekening promotor)
(Naam studenten)
(Naam promotor)
I Masterproef TOS
Wij wensen Prof. Dr. Frank Vermassen te bedanken voor de begeleiding en feedback bij het maken van deze Masterproef.
Ook het secretariaat van de dienst Thoracovasculaire heelkunde verdient een dankbetuiging voor de probleemloze communicatie, hun bereidwilligheid en praktische hulp.
Prof. Georges Van Maele van de Cel Biostatistiek (UGent) willen wij bedanken voor zijn raad en hulp bij het uitvoeren van de statistiek.
II Masterproef TOS
Inhoudsopgave
A
Abstract ........................................................................................................................................... 1
B
Inleiding .......................................................................................................................................... 2
C
Literatuuronderzoek ........................................................................................................................ 2 1.
Definitie, situering en classificatie .............................................................................................. 2
2.
Anatomie ..................................................................................................................................... 3
3.
2.1.
Aflijning van de Thoracic Outlet ......................................................................................... 3
2.2.
Neurovasculaire bundel ....................................................................................................... 3
2.3.
Compressieplaatsen ............................................................................................................. 4
Oorzaken van compressie ............................................................................................................ 5 3.1.
Anatomisch .......................................................................................................................... 5
3.1.1.
Congenitaal .................................................................................................................. 5
3.1.1.1.
Beenderige structuren .............................................................................................. 5
a)
Cervicale rib ................................................................................................................ 5
b)
Hypertrofie van de processus transversus van C7 ....................................................... 5
c)
Afwijkingen van de eerste rib...................................................................................... 5
3.1.1.2.
Weke weefsels ......................................................................................................... 5
a)
Congenitale banden en ligamenten .............................................................................. 5
b)
Variaties in de interscalenische driehoek .................................................................... 6
c)
Andere ......................................................................................................................... 6
3.1.2.
Verworven ................................................................................................................... 6
3.1.2.1.
Trauma .................................................................................................................... 6
a)
Enkelvoudig trauma..................................................................................................... 6
b)
Herhaalde kleine episodes van nekbelasting (repetitive strain injuries (RSI)) ............ 7
3.1.2.2.
Verworven afwijkingen van eerste rib en/of clavicula ............................................ 7
3.1.2.3.
Verworven veranderingen in Mm. Scaleni.............................................................. 7
3.2.
Functioneel .......................................................................................................................... 7
3.3.
Verkeerde houding, lichaamsbouw en predisponerende fenotypes..................................... 7
III Masterproef TOS
4.
5.
Pathofysiologie ............................................................................................................................ 8 4.1.
Pathofysiologie van de neurogene manifestaties van het TOS (NTOS).............................. 8
4.2.
Pathofysiologie van de arteriële manifestaties van het TOS (ATOS) ................................. 8
4.3.
Pathofysiologie van de veneuze manifestaties van het TOS (VTOS) ................................. 9
Diagnostiek.................................................................................................................................. 9 5.1.
Anamnese .......................................................................................................................... 10
5.2.
Klinisch onderzoek ............................................................................................................ 10
5.3.
Provocatietesten................................................................................................................. 10
5.4.
a)
Test van Wright (hyperabductietest) ......................................................................... 10
b)
Test van Adson .......................................................................................................... 10
c)
Test van Roos of Elevated Arm Stress Test (EAST)................................................. 11
d)
Upper Limb Tension Test van Elvey (ULTT) ........................................................... 11
e)
Test van Tinel ............................................................................................................ 11
Klinische beelden .............................................................................................................. 11
5.4.1.
Neurologische compressie ......................................................................................... 11
5.4.1.1. a)
Algemeen................................................................................................................... 12
b)
Compressie upper plexus (C5-C7) ............................................................................ 12
c)
Compressie lower plexus (C8-T1)............................................................................. 13
5.4.1.2. 5.4.2.
Klinisch onderzoek ................................................................................................ 13
Veneuze compressie .................................................................................................. 13
5.4.2.1.
Symptomen............................................................................................................ 13
5.4.2.2.
Klinisch onderzoek:............................................................................................... 14
5.4.3.
5.5.
Symptomen............................................................................................................ 12
Arteriële compressie .................................................................................................. 14
5.4.3.1.
Symptomen............................................................................................................ 14
5.4.3.2.
Klinisch onderzoek ................................................................................................ 14
Technische onderzoeken ................................................................................................... 15
5.5.1.
Radiografie van de thorax en cervicale wervelzuil ................................................... 15
IV Masterproef TOS
5.5.2.
Elektrofysiologisch onderzoek (EFO): Elektromyografie (EMG),
zenuwgeleidingsstudies (NCS) en sensory evoked potentials (SEP) ........................................ 15 5.5.3.
Arteriografie .............................................................................................................. 15
5.5.4.
Venografie ................................................................................................................. 16
5.5.5.
CT/CTA en/of MR/MRA .......................................................................................... 16
5.5.6.
Duplexonderzoek....................................................................................................... 17
5.5.7.
Scalenus anterior blok ............................................................................................... 17
5.5.8.
Coagulatiestudies....................................................................................................... 17
5.6.
6.
Differentiaal diagnose ....................................................................................................... 17
5.6.1.
Cervicale discushernia (C4-C5 of C5-C6)................................................................. 17
5.6.2.
Orhopedische aandoeningen ...................................................................................... 18
5.6.3.
Andere compressiesyndromen................................................................................... 18
5.6.3.1.
Carpaal tunnel syndroom (CTS)............................................................................ 18
5.6.3.2.
Cubitaal tunnel syndroom (CuTS) ........................................................................ 18
5.6.3.3.
Double crush syndroom......................................................................................... 18
Therapie ..................................................................................................................................... 18 6.1.
Inleiding............................................................................................................................. 18
6.2.
Conservatieve therapie ...................................................................................................... 19
6.3.
Botuline toxine A injecties (=chemodenervatie) ............................................................... 19
6.4.
Chirurgische behandeling .................................................................................................. 19
6.4.1.
Toegangswegen ......................................................................................................... 20
6.4.2.
Chirurgische behandeling ATOS .............................................................................. 21
6.4.3.
Chirurgische behandeling VTOS .............................................................................. 21
6.4.4.
Chirurgische behandeling NTOS .............................................................................. 22
6.5.
Postoperatieve therapie...................................................................................................... 23
6.6.
Complicaties van de chirurgie ........................................................................................... 23 a)
Pneumothorax ............................................................................................................ 23
b)
Beschadiging van de plexus brachialis ...................................................................... 24
c)
Beschadiging van de N. thoracicus longus ................................................................ 24
V Masterproef TOS
6.7. D
d)
Beschadiging van de ductus thoracicus en lymfelek ................................................. 24
e)
Beschadiging van de N. phrenicus ............................................................................ 24
f)
Bloedingen................................................................................................................. 25
g)
Beschadiging van de N. intercostobrachialis ............................................................. 25
h)
Syndroom van Horner ............................................................................................... 25
i)
Andere ....................................................................................................................... 25
Recidieven ......................................................................................................................... 25
Experimenteel onderzoek .............................................................................................................. 26 1.
2.
METHODOLOGIE ................................................................................................................... 26 1.1.
Studiedesign ...................................................................................................................... 26
1.2.
Patiëntenpopulatie ............................................................................................................. 28
1.3.
Statistische verwerking...................................................................................................... 29
RESULTATEN ......................................................................................................................... 29 2.1.
Beschrijving studiepopulatie ............................................................................................. 30
2.1.1.
Demografische gegevens ........................................................................................... 32
2.1.2.
Voorgeschiedenis en predisponerende factoren ........................................................ 32
2.1.3.
Klachten en symptomen ............................................................................................ 33
2.1.4.
Indeling syndroom ..................................................................................................... 33
2.1.5.
Klinisch onderzoek .................................................................................................... 33
2.1.6.
Preoperatieve onderzoeken ........................................................................................ 34
2.1.7.
Operatiegegevens ...................................................................................................... 34
2.1.8.
Postoperatieve onderzoeken ...................................................................................... 35
2.1.9.
Resolutie symptomen ................................................................................................ 35
2.2.
Resultaten vragenlijst ........................................................................................................ 36
2.2.1.
Beoordeling symptomen heden ................................................................................. 37
2.2.2.
Werkhervatting .......................................................................................................... 38
2.2.3.
Varia .......................................................................................................................... 38
2.3.
Bijkomende resultaten ....................................................................................................... 39
2.4.
Predisponerende factoren .................................................................................................. 39
VI Masterproef TOS
3.
2.4.1.
Korte termijn ............................................................................................................. 40
2.4.2.
Lange termijn ............................................................................................................ 40
2.4.3.
Drop-outs ................................................................................................................... 41
2.4.4.
Leeftijd ...................................................................................................................... 42
2.4.5.
Andere outcome parameters en symptomen als predisponerende factor................... 42
DISCUSSIE ............................................................................................................................... 43 3.1.
Inleiding............................................................................................................................. 43
3.2.
Studiepopulatie .................................................................................................................. 43
3.3.
Categorie en symptomen ................................................................................................... 43
3.4.
Predisponerende factoren en voorgeschiedenis ................................................................. 45
3.5.
Operatiegegevens .............................................................................................................. 45
3.6.
Onderzoeken ...................................................................................................................... 46
3.7.
Outcome ............................................................................................................................ 47
3.8.
Patiëntentevredenheid, werkhervatting en quality of life (QoL) ....................................... 49
3.8.1.
Ervaring resultaat van de operatie ............................................................................. 49
3.8.2.
Werkhervatting .......................................................................................................... 50
3.8.3.
Quality of Life (QoL) ................................................................................................ 50
3.9. 3.10. 4.
Invloed van predisponerende factoren op het resultaat van de behandeling ..................... 51 Beperkingen................................................................................................................... 53
BESLUIT .................................................................................................................................. 54
E
Referentielijst ................................................................................................................................ 56
F
Bijlagen ......................................................................................................................................... 61 1.
Figuren anatomie ....................................................................................................................... 61
2.
Kruistabellen bij: 2.3.1. Korte termijn...................................................................................... 63
3.
Kruistabellen bij: 2.3.2. Lange termijn ..................................................................................... 66
4.
Vragenlijst ................................................................................................................................. 70
VII Masterproef TOS
A Abstract Doel: Beoordelen van de resultaten, zowel op korte als op lange termijn, van de chirurgische behandeling van het Thoracic Outlet Syndrome (TOS) in het UZ Gent over de periode van juli 1998 tot juli 2009. Verder werd nagegaan of er factoren als predictor kunnen gelden voor het resultaat van de ingreep. Inleiding: TOS is een aandoening waarbij neurovasculaire structuren, met name de arteria en/of vena subclavia/axillaris en/of de plexus brachialis, gecomprimeerd worden. Dit syndroom kan onderverdeeld worden in 3 subtypes: ATOS, VTOS en NTOS. Een gouden standaard voor diagnose ontbreekt nog steeds en de behandeling bestaat uit twee alternatieven. De keuze tussen conservatieve (kine-/fysiotherapeutische) en chirurgische therapie berust op de ernst en het subtype van het syndroom. Een chirurgische ingreep omvat meestal resectie van de eerste rib, scalenectomie en correctie van anatomische abnormaliteiten (bv.: resectie van een halsrib). Methoden: Via een retrospectieve dossierstudie werd een database opgesteld voor een studiepopulatie van 80 chirurgische ingrepen. Een vragenlijst werd opgesteld en verstuurd ter beoordeling van de lange termijnresultaten. Een response rate van 70/80 werd bekomen. Alle statistische bewerkingen gebeurden aan de hand van SPSS 19.0. Voor het opsporen van parameters die als predictor van het chirurgisch resultaat kunnen dienen werd gebruik gemaakt van de Chi-kwadraattest, de Fisher’sExacttest en de Mann-Whitney-U test. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als significant beschouwd. Resultaat: Op korte termijn leidde 78,8% van de 80 uitgevoerde eerste ribresecties tot een postoperatieve verbetering van de voorheen gemelde symptomen. Op lange termijn (voor de 70 ingrepen waarvoor een ingevulde vragenlijst werd verkregen) werd een succes rate van 82,9% bekomen. Verder zou in 81,4% van de gevallen de patiënt de operatie opnieuw laten uitvoeren. Een groot deel (68,6%) van de patiënten kon zijn werk na de operatie volledig of mits aanpassing hervatten. Bij 55,7% duurde de werkonbekwaamheid niet langer dan 6 maanden. Ongeveer 48,6% ondervindt nog steeds belemmeringen in zijn/haar dagdagelijkse activiteiten. Meer patiënten met vastgestelde beenderige afwijkingen in de thoracic outlet zouden de operatie opnieuw laten uitvoeren ten opzichte van patiënten zonder deze afwijkingen (p= 0,048). Indien er een voorgeschiedenis aanwezig is van cervicale pathologie blijkt de werkonbekwaamheid langduriger te zijn (p= 0,012). Indien paresthesieën aanwezig waren, geven meer patiënten aan dat ze de operatie opnieuw zouden laten uitvoeren (p= 0,027). Het percentage patiënten dat geen belemmering van het dagelijks leven ervaart, is hoger wanneer geen postoperatieve kinesitherapie werd ondergaan (p= 0,005). Verder konden geen significante predictoren voor het therapieresultaat geïdentificeerd worden. Besluit: Mits nauwkeurige indicatiestelling is de chirurgische behandeling van TOS dus zeker een bevredigende therapiekeuze. Meer grootschalige en eventueel prospectieve onderzoeken zijn nodig voor het opsporen van eventuele positief of negatief voorspellende factoren.
1 Masterproef TOS
B Inleiding
De bedoeling van deze masterproef is het beoordelen van de resultaten van de chirurgische behandeling van het Thoracic Outlet Syndrome in het UZ Gent. In de eerste plaats gebeurt dit via een overzicht van de eigen resultaten, daarnaast wordt de invloed van verschillende variabelen onderzocht. Dit alles teneinde de toekomstige patiënten een correcte voorlichting te kunnen geven. De scriptie zelf bestaat uit twee onderdelen. Als eerste volgt een theoretische omschrijving van de pathologie en de problematiek in verband met de diagnose en behandeling. Het tweede gedeelte omvat het eigenlijke onderzoek van de behandelde patiëntenpopulatie. De rol van de student in dit onderzoek omvat: −
Het verzamelen van gegevens uit schriftelijke en elektronische patiëntendossiers van de patiënten waarbij een ingreep voor TOS werd uitgevoerd vanaf 13/07/98 tot 25/07/09.
−
Het opstellen en opsturen van een vragenlijst naar de patiënten om inzicht te krijgen in de lange termijnresultaten van de chirurgische behandeling.
−
Het opstellen van een database en het statistisch verwerken van de bekomen patiëntengegevens.
−
Het relateren van de gevonden resultaten aan de relevante literatuur.
C Literatuuronderzoek
1. Definitie, situering en classificatie Het Thoracic Outlet Syndroom (TOS) is een aandoening waarbij belangrijke neurovasculaire structuren, met name de arteria en/of vena subclavia/axillaris en/of de plexus brachialis, gecomprimeerd worden ter hoogte van de ‘thoracic outlet’. Dit is een ruimte die de cervicale regio verbindt met de axilla en kan onderverdeeld worden in drie verschillende compartimenten (cfr. infra). De compressie kan worden veroorzaakt door congenitale en/of verworven veranderingen in fibromusculaire en/of
beenderige weefsels,
die deze doorgang
vernauwen
[1].
Talrijke
predisponerende factoren, zowel anatomisch als functioneel, kunnen hiertoe bijdragen. Het klinisch beeld kan zeer divers zijn, gaande van intermittent, milde houdingsgebonden last tot ernstige, invaliderende klachten met permanente vasculaire en/of neurologische letsels [2, 3]. De symptomen zijn afhankelijk van welke structuur er wordt gecomprimeerd en in welke regio deze compressie zich voordoet [4, 5].
2 Masterproef TOS
TOS kan onderverdeeld worden in 2 grote categorieën. Enerzijds is er het neurologisch TOS (NTOS) met compressie van de plexus brachialis, anderzijds is er het vasculair TOS. Beide categorieën kunnen verder onderverdeeld worden. Vasculaire TOS bestaat uit het arteriële TOS (ATOS) en het veneuze TOS (VTOS), waarbij compressie van respectievelijk de A. subclavia en de V.subclavia op de voorgrond staat. NTOS wordt onderverdeeld in ofwel de echte (true) NTOS en een symptomatische, niet-specifieke (disputed) vorm van NTOS, ofwel een onderscheid tussen bovenste, onderste en gecombineerde NTOS naargelang de plaats van compressie [6]. Het Thoracic Outlet Syndroom treft voornamelijk jonge mensen tussen 20 en 40 jaar, met een hogere incidentie bij vrouwen [4, 5, 7]. De exacte incidentie valt moeilijk in te schatten, gezien er nog steeds geen consensus bestaat over de diagnosestelling en de differentiatie met andere compressiesyndromen vaak moeilijk is. Een incidentie van ongeveer 8% werd reeds gerapporteerd [8]. Gunther et al (2010) vermelden een incidentie van 3-80 personen op 1000 [6]. Compressie van de plexus brachialis (NTOS) is aanwezig bij ongeveer 97-98% van de TOS-patiënten [6, 8, 9]. Arteriële complicaties (ATOS) komen voor in minder dan 5% van de patiënten met TOS volgens Patton (2004) en Singh et al (2006) [10, 12]. Vanti et al en Sanders et al (2007) vermelden echter een percentage van minder dan 1% voor ATOS [4, 11]. Veneuze compressie treedt op in 2-3% van alle patiënten met TOS, voornamelijk bij mannen [4]. Geïsoleerde veneuze compressie komt voor in 1,5% van de gevallen en presenteert zich meestal als een trombose van V. subclavia/axillaris [5]. Ook combinaties van de verschillende categorieën kunnen voorkomen. Zo komen NTOS en ATOS frequent samen voor en vormt gecombineerde neurovasculaire TOS 15% van alle gevallen van TOS [5, 12, 13].
2. Anatomie 2.1. Aflijning van de Thoracic Outlet De thoracic outlet is het cirkelvormig vlak dat wordt afgelijnd door een viertal beenderige structuren: het sternum, de eerste rib, de eerste thoracale wervel (T1) en de clavicula [14]. Aan deze beenderige aflijning zijn verschillende musculaire, ligamentaire en fibreuze structuren gehecht. De belangrijkste zijn de M. scalenus anterior en de M. scalenus medius. Deze insereren op de eerste rib en vormen samen met de bovenzijde van de eerste rib de interscalenische driehoek. De M. scalenus posterior die meer posterieur gelegen is en die zijn insertie pas op de 2de of 3de rib heeft is niet van belang voor het Thoracic Outlet Syndrome [13].
2.2. Neurovasculaire bundel De A. subclavia loopt vanuit het mediastinum doorheen de interscalenische driehoek over de eerste rib. De V. subclavia vertoont een gelijkaardig verloop, maar mediaal van de M. scalenus anterior en
3 Masterproef TOS
inferolateraal van de pees van de M. subclavius en het costoclaviculair ligament. Deze doorgang wordt de infraclaviculaire tunnel genoemd en compressie op deze plaats kan aanleiding geven tot trombosevorming [13, 14]. De plexus brachialis bevindt zich lateraal, superieur en posterieur van de A. subclavia en loopt eveneens doorheen de interscalenische driehoek [13]. De zenuwstrengen van de plexus die ontspringen uit C5-C7 en C8-T1 vormen respectievelijk de upper en de lower plexus [9]. De volledige neurovasculaire bundel loopt na passage onder de clavicula en de M. subclavius verder naar de axillaire ruimte. Hierbij passeert hij onder de M. pectoralis minor, dicht bij de insertie van deze spier op de processus coracoideus [13]. Naast de plexus zijn er nog 3 belangrijke neuronale structuren te vinden in de thoracic outlet. De N. phrenicus ontspringt vanuit C3-C5 en loopt op de voorzijde van de M. scalenus anterior naar beneden. De N. thoracicus longus ontspringt vanuit C5-C7 en zorgt voor innervatie van de M. serratus anterior. Tenslotte is er de truncus sympathicus, die posterieur in de thorax en aan de binnenzijde van het caput en collum van de ribben is gelegen. De ductus thoracicus passeert mediaal en lichtjes dorsaal van de linker A. subclavia en mondt uit aan de dorsale zijde in de angulus venosus [14].
2.3. Compressieplaatsen (figuren zie Bijlage 1) Door de meeste auteurs worden 3 majeure compressieplaatsen aangeduid in de regio van de thoracic outlet: de interscalenische driehoek, de costoclaviculaire ruimte en de subpectoralis minor ruimte of subcoracoïd tunnel. Daarnaast suggereren bepaalde auteurs nog andere compressieplaatsen die echter moeten gezien worden als een bredere interpretatie van de thoracic outlet. Deze zijn de regio anterieur van de humeruskop, de axilla en de doorgang voor de N. medianus [4]. De interscalenische driehoek wordt begrensd door de M. scalenus anterior en medius en de bovenzijde van de eerste rib [13]. De lower plexus en de A. subclavia kunnen compressie ondervinden bij hun passage over de eerste rib. De upper plexus kan tussen de Mm.scaleni samengedrukt worden [8]. De costoclaviculaire ruimte wordt aan de ventrale zijde begrensd door het mediaal deel van de clavicula, de M. subclavius en zijn insertiepees en het ligamentum costoclaviculare. Langs de posteromediale zijde wordt deze doorgang begrensd door de eerste rib en de insertie van de M. scalenus anterior en medius. Posterolateraal vormt de scapula de aflijning [13]. In deze regio kunnen de A. en V. subclavia en/of de lower plexus compressie ondervinden [8]. De subpectoralis minor ruimte tenslotte bevindt zich onder de processus coracoïdeus van de scapula en de insertiepees van de M. pectoralis minor. Bij hyperabductie wordt deze ruimte (alsook de costoclaviculaire schaar) vernauwd, wat compressie van de neurovasculaire bundel kan bevorderen [13].
4 Masterproef TOS
3. Oorzaken van compressie 3.1. Anatomisch 3.1.1. Congenitaal Variaties en abnormaliteiten in de anatomie spelen een zeer belangrijke rol in de etiologie van TOS. Deze worden echter eerder als een predisponerende factor dan als een oorzaak aanzien [15].
3.1.1.1.
Beenderige structuren
a) Cervicale rib Minder dan 1% van de bevolking heeft een halsrib, die meestal asymptomatisch is [7, 11]. Van de patiënten met TOS vertoont ongeveer 5-9% een cervicale rib [7]. Deze vormt een predispositie voor het ontwikkelen van NTOS, wat vaak tot uiting komt na een trauma van de nek [11]. Een cervicale rib kan volledig zijn of onvolledig en is in het tweede geval meestal via fibreuze banden verbonden met de eerste rib [3, 7]. Beide kunnen compressie van neurovasculaire structuren veroorzaken. Een volledige cervicale rib doet dit primair, een onvolledige voornamelijk na een nektrauma [11, 15]. De klachten te wijten aan een cervicale rib zullen meestal van neurologische aard zijn. Arteriële symptomen treden minder frequent op [3, 11]. Een cervicale rib is echter wel de belangrijkste oorzaak van arteriële compressie bij TOS [12, 16]. b) Hypertrofie van de processus transversus van C7 De processus transversus van C7 wordt als verlengd beschouwd wanneer ze verder uitsteekt dan deze van de eerste thoracale wervel op een radiografie van de cervicale wervelzuil [3, 7]. Doorgaans verbindt een fibreuze band de vergrote processus met de eerste rib [3]. Neurovasculaire compressie kan dus rechtstreeks door de processus of onrechtstreeks via de fibreuze banden optreden [7]. c) Afwijkingen van de eerste rib Een abnormale ontwikkeling of oriëntatie van de eerste rib kan neurovasculaire compressie veroorzaken [3,7].
3.1.1.2.
Weke weefsels
a) Congenitale banden en ligamenten Fibreuze banden die ontspringen op een onvolledige cervicale rib of een verlengde processus transversus van C7 en die aanhechten op de eerste rib of fascia van Sibson geven voornamelijk compressie van de A. subclavia en de truncus inferior van de plexus brachialis [3, 7, 16]. Soms
5 Masterproef TOS
ontspringen deze banden op de M. scalenus anterior of medius en zijn zij fibromusculair van aard [7]. Bij de meeste patiënten ontstaan slechts symptomen indien een nektrauma heeft plaatsgevonden. b) Variaties in de interscalenische driehoek De aanwezigheid van een M. scalenus minimus verhoogt de kans op neurovasculaire compressie. Deze extra spier ontspringt t.h.v. de processi transversi van C6 en C7 en kan aanhechten op de eerste rib of op de fascia van Sibson [3]. Een gemeenschappelijk ontstaan en lage splitsing van de M. scalenus anterior (ASM) en medius (MSM) of passage van de plexus brachialis doorheen de spierbuik van de ASM kan leiden tot compressie van het bovenste deel van de plexus [3]. Zenuwtakken van de plexus brachialis verlopen tevens vaker craniaal in de driehoek bij patiënten met TOS [15]. Hypertrofie van de ASM en een brede, meer anterieur gelegen insertie van de MSM op de eerste rib kunnen predisponerend zijn voor TOS [7]. Ook interdigiterende spiervezels tussen de ASM en MSM en aanhechting van zenuwvezels aan deze spieren werden beschreven [15]. Algemeen kan gesteld worden dat anomalieën van de Mm. scaleni de belangrijkste oorzaken zijn van upper plexus TOS [17]. c) Andere De M. axillopectoralis of ‘Langer’s arch’ is een surnumerair spiertje dat lateraal op de M. latissimus dorsi ontspringt en insereert t.h.v. de insertiepees van de M. pectoralis major op de processus coracoïdeus [18]. Dit bandje is aanwezig bij 10% van de bevolking en vormt anterieur van de humeruskop als het ware een boog over de neurovasculaire bundel, die hieronder kan gecomprimeerd worden bij abductie of exorotatie van de arm. Een maximaal aangespannen N. medianus kan bij een abductie van de arm van meer dan 90° een compressie van de A. axillaris veroorzaken [4].
3.1.2. Verworven 3.1.2.1.
Trauma
Bij de meeste patiënten met neurogene TOS vond in de voorgeschiedenis een trauma van de nek plaats. Verkeersongevallen zijn de voornaamste oorzaak en repetitieve stress op het werk is de tweede belangrijkste oorzaak [7, 11, 15]. a) Enkelvoudig trauma Een klap of schok in de regio van nek of schouder kan leiden tot cicatriciële verkorting van de beschadigde musculatuur met vernauwing van de thoracic outlet tot gevolg [3, 5]. Nektrauma komt zeer vaak voor ten gevolge van een verkeersongeval. Het whiplashfenomeen dat hier meestal mee gepaard gaat berokkent, door een uitgesproken hyperextensie-flexiebeweging van hoofd en nek, schade aan de onderliggende weefsels [5]. Meer dan 30% van de gevallen ontwikkelt hierna neurologische symptomen van TOS [15].
6 Masterproef TOS
b) Herhaalde kleine episodes van nekbelasting (repetitive strain injuries (RSI)) Het langdurig herhaald uitvoeren van bepaalde bewegingen, voornamelijk elevatie van de arm of heffen van zware gewichten, kan leiden tot overbelasting van de nekspieren door repetitieve microtraumata [7, 15]. Dit kan tevens leiden tot fibrose en hypertrofie van de Mm. scaleni met elevatie van de eerste rib als gevolg [7]. RSI worden frequent gezien in beroepsverband en bij bepaalde sporten bv.: typiste, telefoniste, bandwerk, schilders, poetsvrouwen, violisten en fluitisten, tennis, baseball, zwemmen, fitness, volleybal… [5]. TOS te wijten aan RSI of aan een slechte houding (zie verder) gaat vaak gepaard met andere compressiesyndromen zoals carpaal tunnel en cubitaal tunnel syndroom (cfr. 5.6.3.3. Double crush syndroom) [15].
3.1.2.2.
Verworven afwijkingen van eerste rib en/of clavicula
Posterieure subluxatie van het acromioclaviculair gewricht, exostosen, tumoren, callusvorming ten gevolge van fracturen en verplaatste fracturen van eerste rib of clavicula behoren eveneens tot de etiologie van TOS [3, 7, 8].
3.1.2.3.
Verworven veranderingen in Mm. Scaleni
Fibreuze littekenvorming en chronisch spasme van de Mm. Scaleni die posttraumatisch of postoperatief ontstaan, kunnen leiden tot elevatie van de eerste rib en inklemming van neurovasculaire structuren [7].
3.2. Functioneel TOS is een dynamisch geïnduceerd compressiesyndroom waarbij symptomen voornamelijk optreden bij bepaalde bewegingen die de thoracic outlet vernauwen. Studies met CT en MR beeldvorming toonden een vernauwing van de costoclaviculaire en subpectoralis minor ruimte aan bij hyperabductie van de arm, zowel bij symptomatische als bij asymptomatische patiënten. Ook bij het optillen van voorwerpen kunnen symptomen om deze reden worden gereproduceerd of verergerd. Een duidelijke vernauwing van de interscalenische driehoek bij elevatie van de arm werd bij deze studies niet aangetoond [7, 19].
3.3. Verkeerde houding, lichaamsbouw en predisponerende fenotypes Een langdurige houding met protrusie van hoofd en schouders in combinatie met gebogen rug (‘slouching’) kan aanleiding geven tot een algemeen onevenwicht tussen spieren van de cervicale wervelzuil en schoudergordel. Daarbij treedt verdikking en fibrose van bepaalde spiergroepen op wat
7 Masterproef TOS
uiteindelijk zal leiden tot vernauwing van de costoclaviculaire ruimte [4, 8, 20]. Men ziet dit vb. bij tandartsen of bij het onderuitzakken in een zetel of bureaustoel [15, 20]. Magere vrouwen met een zwakke musculatuur en afhangende schouders en atletisch gebouwde mannen met goed ontwikkelde spieren zijn fenotypes die predisponerend zijn voor TOS. In het laatste geval betreft het vaak atleten, bodybuilders of handarbeiders [7, 21]. Vanaf de derde levensdecade kan een fysiologische depressie van de schoudergordel optreden die de aanwezigheid van verkeerde houdingen en/of congenitale afwijkingen klinisch tot uiting doet komen [21]. Ook zware borsten kunnen een rol spelen in de etiologie van TOS [8, 15]. Tevens veroorzaakt dragen van zware rugzakken het naar beneden duwen van de clavicula, hetgeen een vernauwing van de costoclaviculaire ruimte teweegbrengt [15].
4. Pathofysiologie 4.1. Pathofysiologie van de neurogene manifestaties van het TOS (NTOS) Zoals reeds eerder vermeld berust de oorzaak van NTOS vaak op een combinatie van een anatomische predispositie en nektraumata. Deze nektraumata geven aanleiding tot een cervicaal spierspasme. Dit leidt enerzijds tot tractie op de plexus brachialis met zwelling en oedeem van de zenuwstrengen, anderzijds veroorzaakt het spasme een zwelling van de spieren zelf wat de thoracic outlet verder vernauwt. Latere littekenvorming van de scalenusspieren draagt ook bij tot compressie van de plexus. Histologisch onderzoek heeft aangetoond dat de Mm. scaleni bij TOS cytoarchitecturale veranderingen ondergaan. Er is een stijging van type I spiervezels en een atrofie van de type II spiervezels. Daarnaast wijst een toename van bindweefsel op de littekenvorming [15].
4.2. Pathofysiologie van de arteriële manifestaties van het TOS (ATOS) De arteriële symptomen en complicaties worden veroorzaakt door een langdurige en intermittente compressie van de A. subclavia, in de meerderheid van de gevallen door een beenderige structuur. Chronisch intermittente compressie kan leiden tot pathologische veranderingen in de vaatwand van de A. subclavia. Initieel ontstaat een stenose die nog reversibel is bij decompressie van de thoracic outlet. Op termijn wordt de arterie door chronische inflammatie echter fibrotisch. Als gevolg van de stenose ontstaat een post-stenotische dilatatie die kan evolueren naar een aneurysma. Verder ontstaat beschadiging van de intima en eventueel ontwikkeling van een murale trombose, welke aanleiding kan geven tot een (al dan niet volledige) occlusie van de A. subclavia. Bij aanwezigheid van een goed ontwikkelde collateraalcirculatie ontstaat bijgevolg een subacute of chronische bovenste lidmaatischemie. Daarnaast kan de trombose ook embolisatie op afstand veroorzaken. Bij anterograde propagatie kan dit tot kritische distale lidmaatischemie en gangreen van de vingers leiden. Uiterst
8 Masterproef TOS
zelden treedt retrograde propagatie via de carotiden op wat een TIA of CVA kan veroorzaken. Mineure embolisaties kunnen maanden tot jarenlang voorafgaan aan majeure embolisaties [12, 22, 23]. Op basis van deze pathofysiologie kan ATOS in 4 verschillende stadia worden onderverdeeld [10, 23]: −
Stadium 0: aanwezigheid cervicale rib zonder symptomen of arteriografische afwijkingen
−
Stadium 1: stenose met post-stenotische dilatatie (vaak nog reversibel)
−
Stadium 2: letsels van de vaatwand zoals ulceratie of verdikking van de intima, murale trombose en degeneratie met evolutie tot aneurysma
−
Stadium 3: stadium 2 + distale trombo-embolische complicaties
4.3. Pathofysiologie van de veneuze manifestaties van het TOS (VTOS) In principe kan VTOS onderverdeeld worden in een primaire en een secundaire vorm. Bij de secundaire vorm is er een duidelijke oorzaak van de compressie, al dan niet in combinatie met een aantoonbare trombose en/of occlusie. De meest frequente oorzaken zijn centrale katheters en intraveneuze lijnen, septische flebitis en extrinsieke druk op de vene door bv.: tumor, claviculafractuur, hypertrofie van het costoclaviculair ligament en extra spierbundels van de Mm. scaleni [3, 24, 25]. Indien deze factoren afwezig zijn gaat het om een primaire vorm. Deze primaire vorm van trombosering van de V. subclavia, ook wel effort-related thrombosis of het Paget-Schroetter syndroom genoemd, is relatief zeldzaam (2% van de diepe veneuze trombosen van het bovenste lidmaat) en komt voornamelijk voor bij jonge, actieve, overigens gezonde individuen [24-26]. De primaire trombosering zou te wijten zijn aan een congenitale vernauwing van de costoclaviculaire ruimte [24]. Dragen van zware gewichten aan de armen of hyperabductie (>110°) kan hierdoor compressie van de V. subclavia geven. Door herhaaldelijke compressie ontstaat op termijn fibrosering van de vaatwand en irreversibele stenose. Tussen de stenose en de distaal gelegen klep ontstaat stase wat aanleiding geeft tot trombosevorming. De ontwikkeling van een collaterale circulatie, die zichtbaar kan zijn op de thorax, bewijst de aanwezigheid van een manifeste vernauwing en/of occlusie van de V. subclavia [2527].
5. Diagnostiek De diagnose van TOS is wegens het ontbreken van een gouden standaard in de klinische diagnostiek reeds jarenlang onderwerp van discussie. Een grondige anamnese en klinisch onderzoek zijn hoe dan ook essentieel [4, 5]. Technische onderzoeken kunnen helpen de vermoedelijke diagnose te bevestigen, maar een negatieve test sluit het syndroom niet uit [4]. Vele artsen twijfelen in dat geval echter aan de zekerheid van de diagnose, die dan meestal per exclusionem gesteld wordt [2, 5, 28].
9 Masterproef TOS
5.1. Anamnese De anamnese betracht hoofdzakelijk informatie in te winnen over de lokalisatie, type, intensiteit en ernst van de symptomen, het begin en de evolutie in de tijd van de klachten, verzachtende en verzwarende factoren en de mate van invaliditeit. Een eventuele voorgeschiedenis van verkeersongevallen of belangrijk thoracaal trauma met fractuur van clavicula of ribben dient zeker te worden nagegaan [10]. In de medische voorgeschiedenis kan een eventuele gekende cervicale rib interessant zijn. Ook een beroepsanamnese is onmisbaar.
5.2. Klinisch onderzoek Naast de anamnese is het klinisch onderzoek het belangrijkste onderdeel van het diagnostisch proces. Het algemeen fysisch onderzoek begint steeds met een inspectie van de patiënt, met bijzondere aandacht voor de cervicale wervelzuil en de schoudergordel. Hierna volgt een locomotorisch onderzoek van relevante botstructuren waaronder de eerste rib, gewrichten van de schoudergordel en cervicale en thoracale wervelzuil, teneinde orthopedische aandoeningen uit te sluiten. Tenslotte dient een evaluatie van de verschillende spiergroepen en een onderzoek van het perifeer zenuwstelsel, in het bijzonder van de plexus brachialis, plaats te vinden [4, 5]. Meer specifieke aandachtspunten tijdens het klinisch onderzoek zijn afhankelijk van de gecomprimeerde structuur (cfr. infra).
5.3. Provocatietesten Provocatietesten zijn uitgebreid beschreven in de literatuur en steunen op de pathofysiologie die aan de basis ligt van de klachten [4]. De algemene sensitiviteit en specificiteit van deze provocatietests worden geschat op respectievelijk 72% en 53% [2, 4]. Hoewel de specificiteit toeneemt wanneer verschillende tests worden gecombineerd, volstaan deze niet om de diagnose te stellen [2, 4, 28]. Over de waarde van elke test afzonderlijk bestaan discrepanties tussen verschillende studies, die worden toegeschreven aan kleine verschillen in de manier waarop deze worden uitgevoerd [2]. De belangrijkste worden hieronder besproken: a) Test van Wright (hyperabductietest) De radialispols wordt gepalpeerd tijdens 90° abductie-exorotatie van de arm met het hoofd hetzij in neutrale positie, hetzij geroteerd naar de tegenovergestelde zijde [5]. Bij verzwakken van de pols of optreden van symptomen in AER-positie wordt deze test van Wright positief genoemd [2, 4, 5]. b) Test van Adson Bij de test van Adson laat de patiënt zijn handen op zijn knieën rusten, terwijl de kin wordt opgeheven en het hoofd wordt geroteerd naar de aangetaste zijde tijdens diepe inademing. Opnieuw wordt deze
10 Masterproef TOS
test als positief beschouwd bij het verzwakken of verdwijnen van de pols en/of het optreden van symptomen [2, 5]. De waarde van de testen van Wright en Adson wordt door verschillende auteurs echter in vraag gesteld gezien deze ook positief zijn bij patiënten met neurologisch TOS en in 7% van de normale populatie [5, 7, 11, 12, 28]. c) Test van Roos of Elevated Arm Stress Test (EAST) Dit is de meest betrouwbare test voor TOS, zowel bij de neurologische als vasculaire vormen [5]. Beide armen van de patiënt worden in 90° abductie-exorotatie gebracht met schouders en armen in het frontale vlak. Aan de patiënt wordt gevraagd gedurende drie minuten de handen afwisselend te openen en te sluiten. In normale omstandigheden treedt slechts vermoeidheid van de voorarm en minimale last op. Een toename van pijn in nek en schouder uitstralend naar de arm en paresthesieën in voorarm en vingers is suggestief voor NTOS. In geval van arteriële compressie bemerkt men bleekheid van de arm bij elevatie en reactieve hyperemie bij neerlaten van de arm. Cyanose en zwelling kunnen optreden bij veneuze compressie [5]. Bij een patiënt met carpaal tunnel syndroom kan een dof gevoel in de eerste drie vingers optreden door compressie van de N. medianus bij het toeknijpen van de handen. Elevatie van de armen kan pijn in nek en schouders veroorzaken bij aanwezigheid van een cervicale discushernia, maar arm en hand vertonen hier geen symptomen. Uiteraard zal ook bij orthopedische schouderpathologie pijn optreden, deze is dan louter beperkt tot de schouderregio [5]. d) Upper Limb Tension Test van Elvey (ULTT) Bij de gemodificeerde ULTT, beschreven door Sanders et al (2007), voert de patiënt in rechtzittende houding op actieve wijze drie manoeuvres uit [12]. Beide bovenste ledematen worden simultaan getest en de asymptomatische zijde dient als controle voor de aangetaste zijde. De patiënt start met de armen in 90° abductie met gestrekte ellebogen (positie 1), vervolgens dorsiflexie van de polsen (positie 2) en tenslotte wordt het hoofd eerst naar één kant, vervolgens naar de andere kant gekanteld (positie 3). De test is het sterkst positief wanneer pijn en/of paresthesieën reeds optreden in de eerste positie en verergeren in positie twee en drie. Een positieve test is niet pathognomonisch voor TOS en wijst enkel op compressie van zenuwwortels of takken van de plexus brachialis [11]. De rol van deze test in het onderscheid met andere zenuwaandoeningen in het bovenste lidmaat is beperkt volgens Brantigan en Roos (2004) [5]. Bij ATOS kan wegvallen van de pols optreden [11]. e) Test van Tinel: Cfr. neurologische compressie
5.4. Klinische beelden 5.4.1. Neurologische compressie
11 Masterproef TOS
NTOS kan op twee manieren worden onderverdeeld. Enerzijds onderscheidt Roos volgens de lokalisatie van de compressie drie categorieën: compressie van de bovenste takken van de plexus C56-7 (upper NTOS), de onderste takken van de plexus C8-T1 (lower NTOS) of een combinatie van beide [9]. Anderzijds kan NTOS opgedeeld worden in true NTOS (tNTOS) en disputed of nonspecific NTOS (nNTOS). True NTOS wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van de combinatie van een unilateraal lower plexuspatroon van pijn, bewezen osseuze abnormaliteiten en aangetoonde afwijkingen op EMG [6, 8, 29]. Deze vorm van NTOS komt weinig voor en de incidentie wordt op 1/106 geschat [6]. Disputed NTOS daarentegen komt veel frequenter voor en omvat in feite alle andere vormen van NTOS die niet aan deze criteria voldoen [6, 8, 29, 30]. Voor nNTOS bestaat echter geen enkel onderzoek waarmee een zekerheidsdiagnose kan gesteld worden [6].
5.4.1.1.
Symptomen
a) Algemeen De aanwezigheid van paresthesieën duidt doorgaans op een neurologische oorsprong en kan gepaard gaan met pijn. Elk neurologisch syndroom ter hoogte van het bovenste lidmaat kan een subjectief gevoel van koude en zelfs bleekheid veroorzaken, hetgeen soms verkeerdelijk geïnterpreteerd wordt als arteriële insufficiëntie [5]. Dit Raynaud-achtig fenomeen kan verklaard worden door simultane irritatie van orthosympatische vezels die de geïrriteerde zenuwwortels van C8 en T1 en de truncus inferior van de plexus brachialis omringen en kan bijgevolg ook gepaard gaan met een toename van de zweetsecretie [11, 21]. De lokalisatie van de symptomen is afhankelijk van de dermatoomdistributie van de aangetaste zenuwwortels [4], hoewel pijn ook vaak over de hele arm voorkomt [5]. Doorgaans nemen de symptomen toe na het uitvoeren van een inspanning met abductie en/of elevatie van de arm meer dan 90° en/of het dragen van gewichten [4, 5]. Verlies van coördinatie en behendigheid van de vingers en spierzwakte van de arm en/of hand zijn kenmerken van verder gevorderde stadia. In een laatste stadium treedt spieratrofie en functio laesa van de arm op zonder paralyse [4, 5]. Aspecifieke klachten kunnen soms geassocieerd zijn zoals visus- of gehoorstoornissen, tachycardie, dyspnoe, dysfagie, vertigo, tinnitus en slaapstoornissen (vnl. bij disputed NTOS) [4, 17]. b) Compressie upper plexus (C5-C7) Bij de zeldzamere upper plexus TOS zijn voornamelijk voorarm en arm aangetast, terwijl de hand relatief gespaard blijft. Bij compressie van de truncus superior en medius treedt pijn op aan de zijkant van de nek, uitstralend naar het oor en soms zelfs naar mandibula, gezicht, temporale en occipitale regio’s gepaard gaande met hemicraniële hoofdpijn. Posterieur straalt de pijn uit naar de rhomboïdale streek, anterieur over de claviculaire regio en lateraal over M. trapezius en M. deltoideus, en verder distaalwaarts naar de laterale zijde van de arm. Ook een dof gevoel met tintelingen kan waargenomen
12 Masterproef TOS
worden in de kaak, oorlel, achterzijde van de schouder of radiale zijde van de arm [5, 17]. Sensorische veranderingen worden voornamelijk aangetroffen in de eerste drie vingers [17]. Deze symptomen dienen vooral onderscheiden te worden van een cervicale discushernia t.h.v. C5-C6, waarbij een gelijkaardige distributie van de symptomen kan voorkomen. c) Compressie lower plexus (C8-T1) In de meeste gevallen presenteren patiënten zich met lower plexus TOS, waarbij men vooral handsymptomen en slechts een beperkte aantasting van de arm aantreft. Doorgaans vertonen deze patiënten ongemakken aan de anterieure en posterieure schouderregio, uitstralend over de ulnaire zijde van de arm en voorarm tot in de hand. Paresthesieën treffen vooral pink en ringvinger volgens een ulnair patroon. Pijn kan uitstralen naar supra- en infraclaviculaire zones en naar de zijkant of achterzijde van de nek richting occipitale en mastoidale regio’s van de schedel met ernstige hoofdpijn tot gevolg [5, 17]. Uitstralende pijn naar de voorzijde van de thorax kan angina pectoris simuleren [5].
5.4.1.2.
Klinisch onderzoek
Bij inspectie kan in gevorderde gevallen spieratrofie opgemerkt worden. Bij upper plexus TOS kan spierzwakte van de M. deltoideus (C5), M. biceps (C6), M. triceps (C7) optreden [5, 17]. Spierspasmen ter hoogte van de nek, de pectorale en interscapulaire regio en de beweeglijkheid van de nek worden nagegaan. Na een hyperextensietrauma kan bij een patiënt met het hoofd in flexie door percussie van de processi spinosi pijn uitgelokt worden in de cervicale en bovenste thoracale regio [5]. Bij lateroflexie van het hoofd weg van de aangedane zijde kunnen bij upper plexus TOS symptomen worden uitgelokt door verhoogde tractie op de plexus brachialis [5, 11, 17]. Door percussie met de vinger over het verloop van de plexus brachialis kan de plaats van maximale zenuwirritatie worden gelokaliseerd. Men spreekt van een positief teken van Tinel wanneer bij deze percussie symptomen optreden. Uitstraling van de pijn en paresthesieën naar aangezicht en oor suggereren aantasting van het bovenste deel van de plexus [2, 5]. Gedurende enkele seconden bilateraal druk uitoefenen met de duim t.h.v. de plexus brachialis in de fossa supraclavicularis kan paresthesieën uitlokken uitstralend naar de vingers [5]. De test van Roos is eveneens zeer nuttig bij de diagnose van NTOS [2]. Tenslotte worden de tweepuntsdiscriminatie in de 3 perifere zenuwregio’s en de reflexen van Mm. biceps, triceps en brachioradialis getest [5].
5.4.2. Veneuze compressie 5.4.2.1.
Symptomen
Meestal bestaan de klachten uit zwelling en oedeem van de arm, stijfheid van de vingers, pijn en cyanose van het lidmaat en een zwaarte- en spanningsgevoel over de oppervlakkige venen in arm en
13 Masterproef TOS
schouderregio [4, 5, 11, 15]. Zwelling is een symptoom dat niet wordt waargenomen bij ATOS en NTOS. Paresthesieën in vingers en handen kunnen optreden, maar deze zijn dan eerder het gevolg van de zwelling dan van zenuwcompressie [11, 15]. Vaak wordt de diagnose gemist tot wanneer zich een trombose van de V. subclavia voordoet. In dat geval treedt plots oedeem van de arm op, vaak gepaard gaande met een donkere cyanose en gevoel van ongemak [5]. Een acute trombose van de V. subclavia kan worden uitgelokt door een zware inspanning van de arm (Paget-Schroetter syndroom) [7, 12].
5.4.2.2.
Klinisch onderzoek:
Veneuze TOS kan vrij gemakkelijk worden geïdentificeerd aan de hand van bovenstaande symptomen, zoals zwelling en cyanose. De test van Roos kan worden uitgevoerd [5].
5.4.3. Arteriële compressie 5.4.3.1.
Symptomen
De symptomen van ATOS worden vaak miskend tot wanneer trombo-embolische complicaties of tekenen van lidmaatischemie optreden. Vaak worden de symptomen initieel toegeschreven aan neurologische compressie, waardoor in sommige gevallen pas jaren later de correcte diagnose van ATOS wordt gesteld [12]. De meest frequent gemelde symptomen zijn bleekheid, koude, zwakte en snellere vermoeidheid van de arm bij inspanning [4, 5]. Bij langdurige compressie kunnen eveneens chronische pijn en paresthesieën optreden [12]. Zelden kan een majeure embolie aanleiding geven tot arteriële occlusie met lidmaatischemie en distaal gangreen [12, 22]. Vaak wordt in de voorgeschiedenis een Raynaud-achtig fenomeen gevonden, bestaande uit episodische bleekheid, cyanose en erytheem van de handen [12]. Bij subacute, chronische bovenste lidmaatischemie kunnen zowel vasomotorische symptomen alsook claudicatio van de arm optreden, voornamelijk bij hyperabductie van de arm [5, 22]. Unilateraliteit, distaal voorkomen van symptomen en afwezigheid van onderliggend vasculair lijden pleiten voor een locaal arterieel probleem of embool. Naast de algemene differentiaaldiagnose (cfr infra) dient bij arteriële symptomen ook het onderscheid te worden gemaakt met collagene vaatziekten en auto-immuunziekten, dewelke zich eerder diffuus en bilateraal zullen voordoen [12].
5.4.3.2.
Klinisch onderzoek
Bij inspectie kunnen bleekheid van de arm, trofische stoornissen op de vingertoppen en/of atrofie van de intrinsieke handmusculatuur worden opgemerkt, evenals distaal gangreen bij vergevorderde gevallen [4, 12]. Beperkte trombo-embolische complicaties kunnen aanleiding geven tot kleine, punctiforme laesies op duim en vingertoppen. Door verplaatsing van de A. subclavia ten gevolge van
14 Masterproef TOS
extrinsieke compressie kan supraclaviculair een pulsatiele massa worden gepalpeerd, die nog prominenter is indien een aneurysma aanwezig is [12]. Radialis- en ulnarispols dienen te worden nagegaan, zowel in rust als in 90° AER (test van Wright) [5]. Ook de tests van Adson en Roos kunnen worden uitgevoerd. Bij auscultatie kan een geruis over de A. subclavia gehoord worden. In ernstige gevallen kan een bloeddrukdaling t.h.v. de arm aanwezig zijn [12]. Volgens Brantigan en Roos (2004) [5] wijst een bloeddrukverschil groter dan 20 mmHg op een significante unilaterale vernauwing van de A. subclavia.
5.5. Technische onderzoeken 5.5.1. Radiografie van de thorax en cervicale wervelzuil Deze onderzoeken dienen systematisch te worden uitgevoerd teneinde botanomalieën op te sporen die kunnen bijdragen tot het probleem [7].
5.5.2. Elektrofysiologisch onderzoek (EFO): Elektromyografie (EMG), zenuwgeleidingsstudies (NCS) en sensory evoked potentials (SEP) Het belang van EFO bij de oppuntstelling van TOS is controversieel [31]. Het EMG en de zenuwgeleidingssnelheid zijn normaal in de meerderheid van patiënten met NTOS [11]. Volgens vele auteurs zijn deze tests dan ook vooral nuttig in het uitsluiten van andere neuropathieën en/of aantonen van concomitante anomalieën [2, 4, 5]. Andere auteurs achten een EMG en/of NCS essentieel in het aantonen en lokaliseren van schade aan de plexus brachialis [31]. Ook zouden deze onderzoeken nuttig kunnen zijn in het identificeren van meer distaal gelegen compressiesyndromen [32]. Motorische NCS zou wegens detectie van segmentele demyelinisatie reeds vroegtijdige veranderingen kunnen opsporen, terwijl een EMG doorgaans pas positief is bij ernstige pathologie met verlies van axonen [31]. Een vertraagde conductiesnelheid vormt in dat geval volgens Gruss (2009) [21] het bewijs voor onderliggende compressie en eventuele schade aan de plexus brachialis. Sensorische NCS kunnen axonale schade aantonen maar geven valspositieve resultaten bij distale neuropathie, wat eerst moet worden uitgesloten [31]. SEP heeft een lage sensitiviteit bij de diagnose van TOS en is van beperkt nut [31, 33].
5.5.3. Arteriografie Hoewel conventionele arteriografie lang de gouden standaard in de diagnose van vasculaire TOS was, heeft deze aan belang ingeboet wegens zijn invasiviteit [12, 16, 34]. Zoals Demondion et al (2006) reeds voorspelden werd de klassieke arteriografie bijna volledig vervangen door minder invasieve
15 Masterproef TOS
procedures zoals CTA, MRA en echografie. Deze eerste twee geven tevens een duidelijker beeld van de externe comprimerende structuren [7]. Arteriografie wordt nog slechts in ernstige gevallen (vb: arteriële insufficiëntie of ischemie) gebruikt en/of bij preoperatieve beeldvorming [5, 11]. Ook wanneer duplex-doppler een aneurysma of stenose van de A. subclavia aantoont, kan een arteriografie nog dienen als bevestiging. Aangezien een stenose soms pas merkbaar wordt bij abductie en elevatie van de arm wordt een arteriografie bij voorkeur zowel in rust als in deze uitlokkende houding uitgevoerd [11].
5.5.4. Venografie Bij vermoeden van veneus TOS is een positionele venografie de meest betrouwbare diagnostische test [24]. De mate van collateralisatie geeft een idee over het fysiologisch belang van de compressie en afwezigheid van collateralisatie maakt de bevindingen onzeker. Gezien vaak beide Vv. subclaviae abnormaal vernauwd zijn dient dit onderzoek steeds bilateraal te gebeuren [5, 24].
5.5.5. CT/CTA en/of MR/MRA Deze onderzoeken worden als een vooruitgang beschouwd in de diagnostiek van TOS. Vooral wanneer anamnese, klinisch onderzoek en EFO niet volstaan en documentatie van een oorzaak en de lokalisatie van het probleem noodzakelijk is voor verdere aanpak, kunnen deze onderzoeken een aanvulling vormen bij de diagnosestelling [19]. CT en MR worden steeds eerst uitgevoerd in een neutrale houding, vervolgens tijdens elevatie van de arm in een poging vernauwing van de verschillende compartimenten en dynamische compressie van neurovasculaire structuren weer te geven. Zowel bij MR als CT is elevatie van de arm in de ruimte beperkt tot max 130° door de grootte van de tunnel [7]. Een voordeel van de CTA is dat de relatie tussen bloedvaten en omringende structuren wordt weergegeven. Een CT is minder geschikt om de plexus brachialis te evalueren [2, 7]. Met MRI kunnen alle anatomische componenten van de thoracic outlet, ook de plexus brachialis, nauwkeurig worden geëvalueerd [7]. Sagittale en coronale sneden kunnen een mooi beeld geven van de neurovasculaire compressie, de plexus brachialis en eventuele fibreuze banden [7, 35]. Ook spierhypertrofie en de aanwezigheid van surnumeraire spieren worden het best door dit onderzoek geëvalueerd. Een additionele MRA is vooral nuttig bij het opsporen van een poststenotisch aneurysma [7]. Veneuze compressie is met deze onderzoeken moeilijk op te sporen omdat deze ook frequent wordt waargenomen bij elevatie van de arm in asymptomatische patiënten [7, 19]. Anderzijds kunnen veneuze trombose en ontwikkelde collateralen wel goed worden gedocumenteerd, maar deze treden pas op in een later stadium [7].
16 Masterproef TOS
5.5.6. Duplexonderzoek Een dopplerechografie van de A. subclavia laat toe permanente vasculaire laesies zoals occlusies, poststenotische dilataties of aneurysmata evenals murale thrombi op te sporen [12]. Dopplerechografie heeft het voordeel dat men de bloedflow kan beoordelen in bepaalde uitlokkende houdingen en wordt dan ook vaak gebruikt bij vermoeden van ATOS. Dynamisch geïnduceerde symptomen kunnen onmiddellijk worden vergeleken met de mate van veranderingen in bloedstroom. In tegenstelling tot CT en MR kan het onderzoek nu wel rechtopstaand of –zittend gebeuren. Dit onderzoek laat echter geen nauwkeurige evaluatie toe van de omringende structuren en volstaat op zichzelf dus niet om de diagnose te stellen [7]. B-mode- en kleurenduplexechografie zijn volgens Demondion et al (2006) wel zinvolle aanvullende onderzoeken wanneer op CT en MR geen kenmerken van TOS worden gevonden bij een patiënt met aanwezige klinische tekenen suggestief voor TOS [7].
5.5.7. Scalenus anterior blok Het tijdelijk verlammen van de M. scalenus anterior door het inspuiten van een anestheticum zou volgens sommige auteurs een diagnostische waarde hebben. Wanneer een spasme van deze spier aan de oorzaak ligt van de symptomen zullen deze hierdoor tijdelijk verbeteren of verdwijnen [5]. Een positieve test zou de diagnose kunnen bevestigen bij patiënten met klinische tekenen van TOS en zou op een mogelijke gunstige outcome na chirurgische decompressie wijzen [33]. Deze test heeft echter geen invloed op andere anatomische oorzaken en heeft slechts een lage specificiteit [5].
5.5.8. Coagulatiestudies Het opsporen van hypercoagulabiliteit dient te gebeuren bij alle patiënten met embolisatie of veneuze occlusie door trombose [5].
5.6. Differentiaal diagnose 5.6.1. Cervicale discushernia (C4-C5 of C5-C6) In tegenstelling tot de intermittente klachten bij TOS veroorzaakt een discushernia een continue last. Discuspijn is ernstiger, scherper en straalt doorgaans uit volgens een radiale dermatoomdistributie, wat vooral moet onderscheiden worden van een compressie van de upper plexus. Zowel bij TOS als bij cervicale discushernia kan nekstijfheid optreden ten gevolge van spierspasmen. Bij palpatie wordt een gelokaliseerde drukpijn op het niveau van de discus gevonden, meestal t.h.v. C5-C6. De test van Spurling kan positief zijn in geval van radiculaire pijn door een discushernia [5].
17 Masterproef TOS
5.6.2. Orhopedische aandoeningen In tegenstelling tot bij NTOS, waar de pijn zich voordoet na een uitlokkende inspanning, treedt pijn bij orthopedische schouderaandoeningen op tijdens gebruik van de schouder [5].
5.6.3. Andere compressiesyndromen 5.6.3.1.
Carpaal tunnel syndroom (CTS)
CTS kan op TOS lijken wegens aanwezigheid van klachten van pijn en dofheidgevoel, in dit geval verdeeld over de N. medianusregio (vnl. vingers 1 tem 3). Anders dan bij TOS, waarbij pijn in nek en schouder uitstraalt naar de arm, ontstaan deze symptomen in de hand met proximale uitstraling naar de arm. Hoewel schoudersymptomen frequent voorkomen bij CTS, zijn neksymptomen zeldzaam [5].
5.6.3.2.
Cubitaal tunnel syndroom (CuTS)
Compressie van de N. ulnaris in de sulcus nervi ulnaris leidt tot klachten die ontstaan aan de mediale elleboog en uitstralen naar distaal volgens het innervatiegebied van de N. ulnaris [5].
5.6.3.3.
Double crush syndroom
TOS is in een aantal gevallen geassocieerd aan een ander compressiesyndroom, voornamelijk carpaal en cubitaal tunnel syndroom [32]. Upton en McComas rapporteerden in 1973 de hypothese dat proximale compressie van axonen een verhoogde vatbaarheid voor schade op een meer distale plaats induceert [36]. Eens de diagnose van TOS wordt gesteld, is het dan ook aangewezen meer distale compressiesyndromen uit te sluiten [32].
6. Therapie 6.1. Inleiding De behandeling van TOS kan onderverdeeld worden in chirurgische interventies en conservatieve of niet-chirurgische interventies [37]. De ernst van de symptomen en het subtype (NTOS, VTOS, ATOS) spelen een belangrijke rol in de keuze van de behandelstrategie. De behandeling blijft echter vrij controversieel, mede door de vaak moeilijke en niet-gestandaardiseerde diagnosestelling [8]. Na chirurgische interventie kunnen conservatieve, postoperatieve maatregelen geassocieerd worden.
18 Masterproef TOS
6.2. Conservatieve therapie Conservatieve therapie wordt door de meeste auteurs als initiële stap in de behandeling van TOS beschouwd. Wanneer echter significante neurologische uitval of ernstige vasculaire letsels aanwezig zijn, wordt de voorkeur gegeven aan een onmiddellijke chirurgische ingreep [4, 20]. Bij falen van de conservatieve therapie wordt overgegaan tot chirurgische behandeling. Het doel van de conservatieve therapie is het vergroten van de ruimte binnen de Thoracic Outlet om zo de compressie van de neurovasculaire bundel te reduceren zonder invasieve technieken te gebruiken. Dit doel wordt bereikt aan de hand van een viertal aspecten namelijk: pijnstilling, beperking van oedeem, educatie van de patiënt over houdingscorrectie en oefeningen. Voorbeelden hiervan zijn kracht-, stretch- en spierverlengingsoefeningen, tendon gliding exercises (TGE), brachial plexus gliding exercises en active range of motion (AROM) oefeningen. Het doel van deze oefeningen is de balans in nek- en schoudergordelspieren te herstellen [20]. Vanti et al (2007) toonden op korte termijn een goed resultaat van de conservatieve behandeling, maar een daling van het succes over een periode van een jaar [4]. Aangezien deze scriptie zich voornamelijk toespitst op de chirurgische behandeling van TOS wordt verder niet ingegaan op de conservatieve aanpak.
6.3. Botuline toxine A injecties (=chemodenervatie) Musculaire Botox-injecties kunnen therapeutisch gebruikt worden bij patiënten met vermoeden van NTOS die geen chirurgische therapie willen of kunnen ondergaan. Het kan tevens als tussenoplossing gebruikt worden in afwachting van chirurgische therapie. Daarnaast kunnen botuline toxine injecties diagnostisch gebruikt worden ter vervanging van de gewone anesthetische injecties bij het scalenusblok. Injectie van botuline toxine leidt naargelang de injectieplaats tot een relaxatie van de Mm. scaleni, M. pectoralis minor, M. trapezius of M. subclavius. Hierdoor wordt de bestaande druk tijdelijk opgeheven waardoor de symptomen verbeteren. Het exacte mechanisme van de pijnonderdrukking blijft voorlopig grotendeels onbekend [38, 39]. De duur van verbetering van de symptomen is langer dan bij een anesthetisch spierblok maar uiteraard korter dan bij definitieve chirurgische decompressie [40].
6.4. Chirurgische behandeling Vandaag behoren de resectie van de eerste rib en/of cervicale rib en de scalenectomie tot de basismethoden in de chirurgische aanpak van het Thoracic Outlet Syndrome.
19 Masterproef TOS
6.4.1. Toegangswegen Er bestaan verschillende routes om de regio van de thoracic outlet te benaderen. De toegangswegen die in de literatuur het meest beschreven worden zijn de transaxillaire en de supraclaviculaire weg. Bij VTOS wordt wel eens een infraclaviculaire incisie gebruikt [24]. Thompson (2008) gebruikt een combinatie van de infra- en supraclaviculaire toegangsweg, de zogenaamde paraclaviculaire route. Elke techniek heeft zijn voor- en nadelen [41]. Bij de transaxillaire route wordt de patiënt in zijlig gepositioneerd op de operatietafel. Een assistent houdt de arm van de patiënt gedurende de operatie in abductie. Op die manier is een intermittente gecontroleerde tractie mogelijk, wat nodig is om ischemie en neuropraxie te vermijden [30, 42]. Een boogvormige incisie wordt net onder de axillaire haarlijn gemaakt, ongeveer op het niveau van de derde rib [42]. Doordat de incisie in de oksel wordt gemaakt heeft de transaxillaire toegangsweg een zeer goed cosmetisch resultaat. Daarnaast zijn via deze toegangsweg de scalenusspieren, de eerste thoracale rib, fibreuze ligamenten en een cervicale rib mooi toegankelijk. Hierdoor is volledige resectie van de eerste thoracale rib met een zeer lage complicatiegraad mogelijk [43]. Nadelen van de transaxillaire route zijn het risico op tractieletsels van de brachiale plexus en soms kan bloeding moeilijker onder controle gebracht worden [44]. Na de operatie kunnen daling van de sensitiviteit en paresthesieën optreden mediaal en posterieur op de bovenarm. Dit is meestal een tijdelijk effect ten gevolge van tractie op de intercostobrachiale zenuwen tijdens de operatie [42]. Bij de supraclaviculaire route wordt de patiënt in ruglig op de operatietafel gepositioneerd. Het hoofduiteinde van de tafel wordt ± 40° omhoog gezet. De nek wordt in lichte hyperextensie gebracht en het hoofd wordt naar de contralaterale zijde gedraaid. Een incisie wordt gemaakt ongeveer 2cm boven de clavicula en strekt zich uit van 1cm lateraal van de middellijn tot maximum 1cm lateraal van de sternocleidomastoideus. Uitbreiding van de incisie meer naar lateraal is onnodig en verhoogt het risico van schade aan de supraclaviculaire zenuwen. Om een goede toegang te hebben tot de thoracic outlet wordt de claviculaire insertie van de M. sternocleidomastoideus vaak losgemaakt [42, 45]. Via deze supraclaviculaire weg kan een veilige resectie gebeuren van de eerste thoracale rib en een anterieure en middelste scalenectomie met plexus brachialisneurolyse. Verder zijn bloedingen makkelijker te controleren en is deze techniek eenvoudiger en sneller om aan te leren. Dit is tevens de voorkeursroute in de behandeling van het vasculaire Thoracic Outlet Syndrome [12, 43, 45]. Een nadeel is echter dat de eerste rib niet volledig kan worden gereseceerd. Er is ook een groter risico op letsel van de N. phrenicus, de N. thoracicus longus en de ductus thoracicus. Uiteraard is het litteken zichtbaar wat het cosmetisch resultaat benadeelt [43-45]. Bij alle verschillende toegangswegen wordt telkens een drain achtergelaten in de wonde, die meestal na 24 à 48u kan verwijderd worden [42, 45].
20 Masterproef TOS
6.4.2. Chirurgische behandeling ATOS Gezien vaak een structurele beschadiging aanwezig is van de A. subclavia bij ATOS is er volgens Watson et al (2009) meestal een chirurgische ingreep vereist [8]. Volgens Davidovic et al (2009) komen zowel patiënten met arteriële symptomatologie als asymptomatische patiënten met bewezen arteriële letsels in aanmerking voor chirurgische behandeling [22]. Daarbij moeten telkens 3 elementen aan bod komen: een decompressie van de thoracic outlet, een arteriële reconstructie van de A. subclavia/axillaris en aanpak van de geassocieerde ischemische problemen. Bij voorkeur worden deze 3 zaken simultaan behandeld [12, 22]. Decompressie van de thoracic outlet omvat een resectie van de eerste rib in combinatie met een anterieure scalenectomie. Door wegname van de M. scalenus anterior wordt vermeden dat deze aan de vasculaire structuren vastgroeit na losmaken van zijn insertie van de eerste thoracale rib. Daarnaast worden eventuele osseuze anomalieën en abnormale fibreuze banden weggenomen [12, 22]. Na de decompressie moet een arteriële reconstructie uitgevoerd worden. Door wegname van de eerste rib ontstaat meestal een overmatige lengte van de A. subclavia/axillaris. Dit laat toe een residuele stenose te reseceren en een end-to-end reanastomose uit te voeren. Eventueel kan een korte graft gebruikt worden in geval van degeneratie, dilatatie of aneurysma van de arterie. Een V. saphena, een arteriële graft of een synthetische prothese kan hiervoor gebruikt worden. Wanneer enkel een geïsoleerde intimale fibreuze plaque aanwezig is zonder significante arteriële dilatatie, kan gebruik gemaakt worden van arteriotomie met patchangioplastie [12]. Een endovasculaire behandeling met stenting van de A. subclavia zonder decompressie is niet aan de orde, gezien dit na zekere tijd leidt tot restenose door aanhoudende externe druk [22]. Na de reconstructie moeten ten slotte de distale thromboembolische complicaties aangepakt worden. Dit gebeurt aan de hand van een embolectomie of lokale trombolytische therapie. In sommige gevallen is een distale bypass (meestal met een V. saphena) vereist. Hoe meer distaal de letsels, hoe moeilijker de reperfusie [12, 22]. Bij patiënten met kleine gebieden van distaal gangreen of mineure trofische letsels kan adjuvante sympathectomie nuttig zijn. In zeldzame vergevorderde gevallen kan zelfs amputatie nodig zijn [12]. De meest verkozen toegangsweg voor chirurgische behandeling van ATOS is de supraclaviculaire benadering. Deze kan dan gecombineerd worden met een infraclaviculaire incisie. Via transaxillaire benadering is het immers moeilijk om de A. subclavia en de comprimerende structuren voldoende bloot te leggen [12, 22, 30].
6.4.3. Chirurgische behandeling VTOS Het doel van de behandeling van VTOS is de V. subclavia voldoende patent maken om chronische letsels te voorkomen [46]. Conservatieve behandeling met warme compressen, elevatie van het lidmaat en anticoagulantia is meestal onvoldoende om de patiënt volledig symptoomvrij te maken [27,
21 Masterproef TOS
41]. Bij trombose van de V. subclavia wordt aldus initieel een trombolytische therapie ingesteld, gevolgd door anticoagulantia. Chirurgische decompressie na trombolytische therapie is nodig om recidief te vermijden [41]. Deze decompressie bestaat opnieuw uit resectie van de eerste thoracale rib en een scalenectomie. Daarnaast worden het costoclaviculair ligament en de pees van de M. subclavius losgemaakt. Eventueel kan het nodig zijn om de N. phrenicus wat te verplaatsen wanneer deze door een abnormaal verloop compressie geeft van de V. subclavia [27, 41, 43, 46]. Thompson (2008) voert verder een circumferentiële venolyse uit [41]. Indien deze venolyse niet voldoende is of wanneer het intra-operatief venogram een residuele stenose vertoont moet een bijkomende veneuze reconstructie gebeuren. Hiervoor bestaan verschillende mogelijkheden zoals: patchangioplastie, veneuze bypass, percutane transluminale angioplastie (PTA) of stenting postoperatief [41, 46]. Meestal wordt gekozen voor de PTA. Net zoals bij ATOS worden intraveneuze stents beter vermeden wegens kans op rethrombose in afwezigheid van decompressie en een lagere succesgraad in het algemeen [46]. Interessant is dat de Leόn et al (2009) in hun studie aangeven dat reconstructie van de V. subclavia niet noodzakelijk is, in tegenstelling tot vele andere auteurs [27]. De meest verkozen toegangsweg voor de chirurgie is hier opnieuw supra- en/of infraclaviculair of een combinatie van beide [41].
6.4.4. Chirurgische behandeling NTOS Zowel bij nNTOS als bij tNTOS wordt veelal eerst met conservatieve behandeling gestart. Pas wanneer de neurologische symptomen verergeren of persisteren wordt chirurgie uitgevoerd [8, 30]. Volgens Bhattacharya et al (2003) moet bij tNTOS zo snel mogelijk tot chirurgie worden overgegaan [47]. Sanders en Hammond (2004) stellen dat er een aantal voorwaarden moeten voldaan zijn vooraleer tot chirurgie kan worden overgegaan. De diagnose van NTOS moet bevestigd zijn via anamnese en klinisch onderzoek, eventuele differentiaaldiagnoses moeten behandeld zijn en conservatieve therapie moet gedurende 3 à 4 maand geprobeerd zijn en gefaald hebben. Tenslotte moet de patiënt een duidelijke functionele beperking ervaren [45]. De eigenlijke chirurgische therapie kan onderverdeeld worden in 2 stappen: decompressie van de plexus brachialis en neurolyse [48]. Voor de decompressie wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen upper en lower NTOS. Indien de compressie beperkt is tot de onderste takken van de plexus brachialis is een resectie van de eerste rib geïndiceerd. Wanneer er compressie bestaat van de bovenste takken van de plexus moet tevens een scalenectomie worden uitgevoerd. Scalenectomie wordt ook gebruikt bij hyperextensietraumata of bij recurrente NTOS na resectie van rib 1 [42, 49]. Sanders en Hammond (2004) stellen dat de pathologie van NTOS meestal te wijten is aan de Mm. scaleni. Resectie van de eerste rib heeft volgens hen slechts een onrechtstreeks effect. Resectie vereist immers losmaking van de scalenusspieren van hun insertie op deze rib. Daarnaast heeft resectie van de eerste rib een iets hogere operatieve morbiditeit en een langere herstelperiode. Bijgevolg verkiezen deze
22 Masterproef TOS
auteurs anterieure en middelste scalenectomie zonder resectie van de eerste rib indien er geen duidelijke botafwijkingen van de eerste rib of cervicale rib aanwezig zijn [45]. Met neurolyse wordt het vrijmaken van een zenuw van de omliggende structuren bedoeld. Elke structuur die inklemming veroorzaakt van de plexus moet hierbij verwijderd worden. Dit is relatief eenvoudig voor de zenuwtakken vanuit C5, C6 en C7. De takken van C8 en T1 worden vaak bedekt onder andere door de M. scalenus minimus die in ongeveer 25% van de patiënten voorkomt en die moet verwijderd worden [36, 45, 48]. Epineurotomie betekent incisie van het epineurium met vrijmaken van de zenuw van omliggend littekenweefsel en herstel van de normale zenuwturgor. Epineurectomie is volledige excisie van het epineurium. Dit houdt een risico in van devascularisatie van de zenuw [36]. De gebruikte toegangsweg voor de chirurgische behandeling van NTOS verschilt naargelang de auteur. Atasoy (2004) geeft de voorkeur aan de transaxillaire weg voor resectie van de eerste rib. Voor scalenectomie gebruikt hij echter de supraclaviculaire toegangsweg [42]. Sanders en Hammond (2004) stellen dat de slaagpercentages voor de behandeling van NTOS gelijk zijn bij supraclaviculaire en transaxillaire toegangsweg maar geven de voorkeur aan de supraclaviculaire route [45]. Wehbe en Whitaker (2004) maken voor de epineurectomie gebruik van een supraclaviculaire incisie [36]. Samarasam et al (2004) raadt de transaxillaire toegangsweg aan voor zowel tNTOS als nNTOS [30]. Eventueel kan dit gecombineerd worden met een supraclaviculaire incisie indien ook een reconstructie van de A. subclavia nodig is [36]. De techniek die vandaag de dag door de meeste chirurgen wordt toegepast werd reeds in 1982 door Roos voorgesteld in een verslag van een studie met 1210 patiënten. Het betreft de combinatie van een eerste ribresectie met een scalenectomie via transaxillaire weg [50]. In het geval van een double crush syndroom en dus meerdere neuronale compressies in het bovenste lidmaat, worden deze volgens Wehbe en Whitaker (2004) bij voorkeur apart behandeld. Simultane behandeling zorgt immers voor een te lange revalidatie [36].
6.5. Postoperatieve therapie De postoperatieve behandeling omvat wondzorg, oedeemcontrole, littekenzorg, pijncontrole en revalidatieoefeningen (kinesitherapie). Verder moet volgens Wishchuk en Dougherty (2004) ook voldoende aandacht gaan naar de psychologische begeleiding van de patiënt gezien de impact op het dagelijks leven en de lange duur van symptomen en behandeling [51].
6.6. Complicaties van de chirurgie a) Pneumothorax Pneumothorax is de meest frequente complicatie bij resectie van de eerste rib. De pariëtale pleura is immers zeer nauw geassocieerd aan de posterieure zijde van de eerste rib. Tijdens de operatie kan deze
23 Masterproef TOS
complicatie vastgesteld worden door bij hyperinflatie van de long wat fysiologisch vocht in het operatieveld aan te brengen. Indien een pleuraletsel aanwezig is zullen luchtbelletjes te zien zijn. Soms kan door een daling van de zuurstofsaturatie een pneumothorax vermoed worden. De behandeling bestaat hetzij uit het plaatsen van een thoraxdrain in de pleuraholte, hetzij uit aspiratie van lucht uit de pleuraholte net voor de sluiting van de operatiewonde [52]. b) Beschadiging van de plexus brachialis De plexus kan lokaal beschadigd worden of door de tractie tijdens de transaxillaire ingreep [45, 52]. In dat laatste geval gaat het meestal om letsel van de zenuwtakken van C8 en T1. Dit kan enerzijds leiden tot sensoriële uitval in het N. ulnarisgebied. Anderzijds kan motorische uitval ontstaan van de lange flexoren van de vingers en de intrinsieke handspieren [52]. Preventie van tractieletsels kan door armtractie af en toe te lossen bij transaxillaire ingreep. Bij supraclaviculaire toegangsweg kan de tractie op de plexus verminderd worden door de schouder op te heffen en het hoofd naar de operatiezijde te draaien [45]. c) Beschadiging van de N. thoracicus longus Deze kan beschadigd worden bij scalenectomie, cauterisatie van bloedingen of door tractie bij transaxillaire benadering en kan leiden tot scapula alata of moeilijkheden om de arm boven het niveau van de schouder te eleveren. De symptomen zijn vaak transiënt gezien overige zenuwtakjes nog voldoende functioneren om volledig functieherstel binnen enkele maanden te geven [45, 52]. d) Beschadiging van de ductus thoracicus en lymfelek Beschadiging van de ductus thoracicus met verlies van lymfevocht kan in extreme gevallen aanleiding geven
tot
progressieve
immuundeficiëntie,
elektrolytstoornissen
en
zelfs
bepaalde
voedingsdeficiënties. De diagnose kan volgens Leffert (2004) gesteld worden door via een nasogastrische sonde room toe te dienen. In de operatiewonde zou het vochtverlies bijgevolg een melkachtig aspect moeten krijgen [52]. Behandeling van het lymfelek start conservatief met het opstarten van een MCT-verrijkt dieet (Medium Chain Triglyceriden). Indien het lymfeverlies langer dan 72u blijft aanhouden is dit volgens Leffert (2004) een indicatie voor een nieuwe chirurgische interventie [52]. Volgens Sanders en Hammond (2004) kan een lymfelek peroperatief het meest efficiënt behandeld worden via vasculaire clips op het beschadigde lymfevat. Andere opties zijn bipolaire cauterisatie of afbinden van het lymfevat [45]. e) Beschadiging van de N. phrenicus Bij anterieure scalenectomie bestaat een risico van beschadiging van deze zenuw. Dit kan aanleiding geven tot verlamming van het overeenkomstige hemidiafragma en dus tot ademhalingsproblemen. Volgens Sanders en Hammond (2004) is deze verlamming meestal tijdelijk maar spontaan herstel kan
24 Masterproef TOS
weken, maanden tot 1 jaar op zich laten wachten [45]. Bij volledig sectie zijn de gevolgen uiteraard permanent [42, 45, 52]. f) Bloedingen Bij resectie van de eerste rib zullen eerder bloedingen ontstaan uit de V. subclavia dan uit de arterie, gezien deze fragieler is. Mogelijke oorzaken zijn botsplinters die ontstaan bij de verwijdering van de eerste rib of door operatie-instrumenten [43, 52]. Hematomen worden vaak vastgesteld op een postoperatieve RX. Indien de chirurg zeker is dat alle bloedingen tijdens de operatie voldoende onder controle werden gebracht, is er volgens Leffert (2004) enkel monitoring nodig [52]. Meestal wordt de bloeding geresorbeerd in 7 à 10 dagen. Bij een uitgebreid hematoom dient volgens Atasoy (2004) echter een nieuwe ingreep overwogen te worden [42]. g) Beschadiging van de N. intercostobrachialis Bij transaxillaire benadering is constante peroperatieve retractie van deze zenuw noodzakelijk om beschadiging te voorkomen. De N. intercostobrachialis zorgt voor sensoriële bezenuwing van de axilla en een klein deel van de posterieure zijde van de arm. De symptomen bij beschadiging kunnen zeer uiteenlopend zijn en gaan van milde sensoriële veranderingen tot ongemak lijkend op causalgie en contactintolerantie van de huid. In sommige gevallen kunnen de sensoriële stoornissen permanent zijn [43, 52]. h) Syndroom van Horner De truncus sympathicus ligt dicht tegen de costotransversale gewrichten van de thoracale wervels en kan bij resectie van de eerste rib beschadigd worden. Dit geeft aanleiding tot het syndroom van Horner. De symptomen zijn vaak transiënt [42, 45]. i)
Andere
Barkhordian (2007) vermeldt nog een aantal bijkomende complicaties bij resectie van de eerste rib. Deze zijn: wondinfectie, dehiscentie, ribregeneratie en hemothorax [43]. Paralyse van de M. deltoideus en trapezius, longembool en hemopericard worden ook vermeld door Mellière et al [53].
6.7. Recidieven Ongeacht het type chirurgische interventie bedraagt volgens Atasoy (2004) de recidiefgraad 15-30% [54]. Recurrent Thoracic Outlet Syndrome kan in principe in twee groepen ingedeeld worden: enerzijds de recidieven die het gevolg zijn van een overmatige littekenvorming en vergroeiingen met en rondom de plexus brachialis en anderzijds recidieven t.g.v. een inadequate operatieve ingreep. Bij scalenotomie bestaat een veel groter risico dat scalenusspierrestanten na de ingreep vergroeien met de plexus brachialis, waardoor men op heden meer en meer kiest voor een scalenectomie [54, 55].
25 Masterproef TOS
Onvolledige resectie van de eerste thoracale rib hetzij van het anterieure deel hetzij van het posterieure gedeelte, is een andere oorzaak van recidief. Het niet verwijderen van een cervicale rib of congenitale fibreuze banden, het verwijderen van de tweede thoracale rib in plaats van de eerste en onvoldoende ruime resectie van de scalenusspieren zijn andere oorzaken van recidief die door Leffert (2004) en Atasoy (2004) worden aangehaald [52, 54]. Indien de tweede thoracale rib bijdraagt tot de compressie van de neurovasculaire bundel moet deze ook gedeeltelijk verwijderd worden. Tenslotte kan het niet vaststellen van compressie van de neurovasculaire bundel door de insertiepees van de M. pectoralis minor ook een oorzaak zijn van recidiverende klachten [52, 54]. Indien er recidief van symptomen optreedt wordt in principe eerst conservatieve therapie geprobeerd, net zoals bij de primaire gevallen van TOS. Chirurgische interventies voor recidieven zijn immers veel complexer en risicovoller voor letsel van de plexus of bloedingen dan een initiële ingreep. Bijgevolg is chirurgische reïnterventie slechts een laatste oplossing [54, 56].
D Experimenteel onderzoek
1. METHODOLOGIE 1.1. Studiedesign Het onderzoek bestaat uit een retrospectieve studie van de resultaten van de chirurgische behandeling van het Thoracic Outlet Syndroom. Toelating en ethische goedkeuring van het protocol van deze studie werd bekomen bij het ethisch comité van het UZ Gent. De bedoeling was na te gaan wat de lange termijnresultaten van de heelkundige ingreep zijn en risicofactoren te identificeren die de outcome gunstig of ongunstig beïnvloeden. Klinische informatie werd retrospectief verzameld uit schriftelijke en elektronische patiëntendossiers en operatieverslagen. Na het bestuderen van alle dossiers werden de gegevens van elke patiënt samengevat in een Word-document dat de belangrijkste items voor de studie bevat. Talrijke variabelen werden uit de dossiers weerhouden en bevatten onder meer: demografische gegevens, voorgeschiedenis van de patiënt, symptomen, predisponerende factoren, het subtype TOS, gegevens uit het klinisch onderzoek, uitgevoerde technische onderzoeken pre- en postoperatief, chirurgische gegevens en de evolutie van de symptomen kort na de operatie. Bij de demografische gegevens horen leeftijd, geslacht, gewicht, lengte en BMI. De BMI werd opgedeeld in klassen: ondergewicht, normaal, overgewicht en obesitas. Data uit de voorgeschiedenis omvatten de aanwezigheid van een halsrib of andere anatomische afwijkingen, een doorgemaakt trauma of verkeersongeval, rookstatus, andere inklemmingssyndromen, cervicale pathologie, eerdere operaties in dezelfde regio en inname van pijnstilling preoperatief.
26 Masterproef TOS
Talrijke symptomen werden steeds gecodeerd volgens ‘ja’ of ‘neen’. Wanneer een symptoom in de dossiers niet vermeld stond, werd er van uitgegaan dat dit niet aanwezig was. Door de subjectiviteit van de klachten van de patiënt en het open karakter van deze studie bestaat hier een mogelijke bias bij zowel de patiënt, de evaluerende arts als de onderzoeker die de dossiers heeft bestudeerd. Toch werd gepoogd elke patiënt op dezelfde manier te beoordelen teneinde bias zoveel mogelijk te vermijden. Ook de categorieën ATOS, VTOS en NTOS werden steeds beoordeeld met ‘ja’ of ‘neen’. Dit gebeurde a.d.h.v. zelf opgestelde criteria, gezien hierover in de literatuur geen consensus bestaat. Een patiënt werd tot ATOS gerekend wanneer hij/zij een combinatie vertoonde van minstens één van de hierna volgende symptomen, samen met minstens één positief (afwijkend) resultaat van de daarna volgende onderzoeken: bleekheid en/of koude en/of zwaartegevoel en/of vermoeidheidsgevoel in het bovenste lidmaat en rond de Thoracic Outlet en/of wegvallen van de pols bij elevatie van de arm; angiografie en/of CTA en/of MRA en/of duplexdoppleronderzoek. Wanneer een patiënt klaagde van paresthesieën, werd aangenomen dat een neurologische component (NTOS) aanwezig was, tenzij andere onderzoeken duidelijk in een andere richting wezen. Een persoon met oedeem en/of zwelling en/of cyanose werd tot de categorie VTOS gerekend. Combinaties van ATOS, VTOS en NTOS zijn uiteraard mogelijk. Of er sprake was van een Paget-Schroetter syndroom werd ook gecodeerd met ‘ja’ of ‘neen. Er werd tevens opgezocht of de symptomen ’s nachts voorkwamen of uitgelokt konden worden door koude of inspanning. Gegevens van het klinisch onderzoek omvatten de positieve of negatieve provocatietests, waaronder de test van Roos, Wright en Adson. De test van Allen en de ULTT werden zelden vermeld in de dossiers. Deze werden bijgevolg niet in de definitieve database opgenomen. Alle uitgevoerde pre- en postoperatieve technische onderzoeken werden uit de dossiers geëxtraheerd. We onderscheiden: RX van de thorax en/of de cervicale wervelzuil, duplex/doppleronderzoek, angiografie, CT(angio), MR(angio), EMG en SSEP. Deze onderzoeken werden gecodeerd volgens 0= niet uitgevoerd, 1= uitgevoerd en positief, 2= uitgevoerd en negatief. Chirurgische gegevens waaronder de toegangsweg, het type van de ingreep en het voorkomen van complicaties werden ook voor iedere patiënt beschreven. Tot slot werd op basis van de verslagen van de postoperatieve consulten in de patiëntendossiers een inschatting van de evolutie van de symptomen kort na de operatie in de database gemaakt. De gebruikte codering hier was: 1= volledige resolutie van de symptomen, 2= afname van de symptomen, 3 = nog steeds ernstige symptomen, 4= verergering van de symptomen. Om de lange termijn resultaten van de ingrepen te beoordelen werd een vragenlijst opgesteld (zie Bijlage 4). Het artikel ‘Outcome Following Surgery for Thoracic Outlet Syndrome’ door Bhattacharya et al (2003) [47] diende hiervoor als uitgangspunt. De vragenlijsten werden per post naar alle patiënten opgestuurd. Patiënten die aan beide zijden werden geopereerd kregen een dubbel exemplaar van de lijst om zo beide zijden afzonderlijk te kunnen beoordelen. Na enkele weken werd naar de non-
27 Masterproef TOS
responders per post een herinnering gestuurd. Om de response rate te verhogen werden patiënten die nog steeds niet reageerden nog eens telefonisch gecontacteerd. Een antwoord op de vragenlijsten werd van 58 van de 66 patiënten (87,9%) verkregen. De overige 8 patiënten konden niet telefonisch worden gecontacteerd of stuurden hun vragenlijst na herhaalde aansporing niet terug. De resultaten van 10 van de 80 ingrepen worden bijgevolg als drop-outs beschouwd en werden niet in de statistische verwerking opgenomen. Dit houdt eveneens een risico op bias in, gezien de personen die niet antwoorden (of weigerden te antwoorden) een minder gunstig resultaat kunnen vertonen. Voor de lange termijn outcome werd gebruik gemaakt van onder andere een scoring van de huidige symptomen van 1 tot 5 in vergelijking met de symptomen voor en de symptomen kort na de operatie: 1 = veel beter, 2= beter, 3= hetzelfde, 4= slechter, 5= veel slechter. Bij de statistische verwerking werden deze twee parameters gedichotomiseerd in beter (score 1 of 2) of niet beter (scores 3,4 of 5). Daarnaast werd gevraagd naar het al dan niet aanwezig zijn van belemmering van de dagelijkse activiteiten en naar een vermoeden van een verband tussen een uitgeoefende sport of beroep en de oorspronkelijke klachten. Bij de vraag of de patiënt zijn job na de operatie heeft kunnen hervatten kon de patiënt kiezen uit 1= ja, op dezelfde manier als voordien, 2= ja, mits aanpassing van de werkomgeving of het takenpakket, 3= neen, ik heb een andere job, 4= neen, ik ben nog steeds werkonbekwaam. De duur van de werkonbekwaamheid werd ook nagevraagd. Deze parameter werd later gedichotomiseerd in korter of langer dan 6 maanden. Ter vervollediging van de dossierstudie werd gevraagd of de patiënt voor en na de operatie in behandeling was geweest bij een kinesitherapeut. Tot slot werd gepeild naar inname van medicatie postoperatief, satisfactie van de patiënt en de tevredenheid over de uitleg die de patiënt kreeg in verband met de aandoening en de operatie.
1.2. Patiëntenpopulatie De studiepopulatie bestaat uit patiënten die allen een eerste ribresectie ondergingen op de dienst vasculaire heelkunde in het UZ Gent tijdens de periode van 13/07/98 tot 25/07/09. Dit betreft 71 patiënten. Door het feit dat bepaalde patiënten bilateraal geopereerd zijn komt dit neer op 88 ingrepen.. Vijf patiënten (in het totaal 8 ingrepen) werden uitgesloten uit het onderzoek omwille van volgende redenen. Bij één patiënt werd het dossier niet verkregen en beschikten we over te weinig informatie. De hoofdindicatie voor ribresectie was bij twee patiënten een tumor van de eerste rib. Deze twee patiënten voldeden niet aan het klinisch beeld van het Thoracic Outlet Syndroom. In een vierde en vijfde patiënt werd in het UZ Gent een heringreep gedaan voor een mislukte ribresectie die op een andere locatie was uitgevoerd. Gezien het dus niet om de initiële ribresectie ging werden ook deze patiënten geëxcludeerd. De uiteindelijke studiepopulatie werd op die manier gereduceerd tot 66 patiënten. Veertien patiënten werden bilateraal geopereerd. Dat maakt in het totaal 80 uitgevoerde ingrepen (ribresecties). De
28 Masterproef TOS
gemiddelde follow-upduur bedraagt 4,7 jaar met een range van 1,1 tot 12,1 jaar. Deze tijd werd berekend vanaf de eerst uitgevoerde operatie tot de dag waarop de vragenlijsten werden verstuurd in september 2010.
1.3. Statistische verwerking Voor de statistische verwerking van de data werd gebruikt gemaakt van het softwarepakket SPSS Statistics 19.0. Professor G. Van Maele van de Cel Biostatistiek van de Universiteit Gent stond in voor deskundige begeleiding. De populatie werd in subgroepen verdeeld aan de hand van de aan of afwezigheid van verschillende risicofactoren. Tussen deze groepen werd gezocht naar significante verschillen in outcome parameters teneinde bepaalde predictoren voor een gunstige dan wel ongunstige outcome te identificeren. De meeste predisponerende variabelen werden in de dataset gescoord volgens ‘aanwezig of afwezig’. Het betreft dus dichotome (categorische) variabelen. De outcome variabelen werden eveneens gedichotomiseerd. Zo werden ‘resterende symptomen kort na de operatie’ (korte termijn) ‘resterende symptomen
en
heden’ (lange termijn) gescoord als ‘beter’ of ‘niet beter’. Gezien een
dichotome predisponerende parameter wordt vergeleken met een dichotome outcome parameter moet bijgevolg de Chi-kwadraat test worden gebruikt. De voorwaarde om een Chi-kwadraat test uit te voeren is dat alle cellen uit de 2x2 tabel een verwachte waarde van minstens 5 hebben. Indien de voorwaarde niet vervuld was, werd een Fisher’s-Exact test uitgevoerd. Bij vergelijking van een continue (bv. leeftijd) met een categorische variabele werd de Mann-Whitney U-test gebruikt. De nulhypothese bij de uitgevoerde hypothesetesten stelt dat een bepaalde factor geen invloed heeft op de outcome van de ingreep. Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt als significant beschouwd. Non-responders (voor de vragenlijsten) werden geëxcludeerd vooraleer de hypothesetesten uit te voeren.
2. RESULTATEN Elke ribresectie werd als een afzonderlijke casus beschouwd. Bijgevolg worden de resultaten beschreven per uitgevoerde operatie en niet per patiënt. De studiepopulatie bestaat dus als het ware uit een verzameling van ingrepen in plaats van een verzameling van patiënten. Dit vanuit praktische overwegingen voor de statistische verwerking van de data en vanuit de vaststelling dat meestal een duidelijk tijdsinterval bestond tussen de twee operaties bij patiënten die bilateraal werden geopereerd.
29 Masterproef TOS
2.1. Beschrijving studiepopulatie Demografische gegevens Aantal operaties Aantal patiënten Geslacht BMI klasse
80 66 (14 bilateraal TOS) man: 30% - vrouw: 70% Ondergewicht (<18,5kg/m2) Normaal (18,5-24,9kg/m2) Overgewicht (25-29,9kg/m2) Obesitas (≥30kg/m2) (Niet gekend) Minimum Maximum Range
Leeftijd
8,8% 62,5% 11,3% 3,8% (3,8%) 15 jaar 57 jaar 41 jaar
Voorgeschiedenis en predisponerende factoren Verkeersongeval in voorgeschiedenis Trauma in voorgeschiedenis Halsrib Hypertrofie processus transversus C7 Halsrib of hypertrofie processus transversus C7 Anomalie eerste rib Anomalie clavicula Restletsel fractuur clavicula Beenderig afwijkingen (algemeen) Afwijkingen van de Mm. scaleni Fibreuze banden Fibromusculaire afwijkingen (algemeen) Vergroeiingen Compressie door M. pectoralis minor Voorgeschiedenis van cervicale pathologie Ander compressiesyndroom in de arm Operatie schouderregio in voorgeschiedenis Roken
Gebruik pijnstilling preoperatief Indeling syndroom
6,3% 11,3% 26,3% 7,5% 31,3% 5,1% 1,3% (1 patiënt) 1,3% (1 patiënt) 35% 5% 5% 10% 1,3% (1 patiënt) 1,3% (1 patiënt) 46,3% 20% 17,5% Ja Neen Gestopt (Niet gekend) 45%
Klachten en onderzoek wijzend op NTOS Klachten en onderzoek wijzend op ATOS Klachten en onderzoek wijzend op VTOS Klachten en symptomen
80% 65% 12,5%
Paresthesieën Voos gevoel Hypoesthesie Hyperesthesie Pijn
80% 20% 18,8% 2,5% 75%
33,8% 47,5% 8,8% (9,9%)
30 Masterproef TOS
Daling spierkracht Oedeem/zwelling Vermoeidheidgevoel bovenste lidmaat Zwaartegevoel bovenste lidmaat Symptomen tijdens slaap/nacht Symptomen uitgelokt door inspanning Symptomen uitgelokt door koude Klinisch onderzoek
31,3% 20% 16,3% 17,5% 26,3% 41,3% 5%
Veneuze stuwing 7,5% Koud aanvoelend (deel van) bovenste lidmaat 18,8% Daling pols of ausculteerbare souffle 45% Verkleuring huid 26,3% Amyotrofie 3,8% Trofische stoornissen huid 3,8% Provocatietesten (Niet gekend in 2,5%) Positief Klachten uitgelokt door abductie/elevatie 73,8% Test van Roos (EAST) of kandelaartest 45% Test van Wright 6,3% Test van Adson 17,5% Preoperatieve onderzoeken (Niet gekend in 3,8%)
Negatief 3,8% 5% 3,8% 2,5%
Niet uitgev. 20% 47,5% 89,7% 77,5%
Positief 25% 40% 33,8% 15% 22,5% 13,8% 2,5%
Negatief 41,3% 15% 10% 23,8% 30,1% 58,8% 15%
Niet uitgev. 30% 41,3% 52,5% 57,5% 43,8% 23,8% 78,8%
RX Duplex/doppler Angiografie CTangio MRangio EMG SSEP Operatiegegevens Toegangsweg Resectie scalenusspieren Resectie halsrib
Chirurgische behandeling anatomische afwijking
Complicaties
Vasculaire ingreep Postoperatieve onderzoeken
Transaxillair Infraclaviculair 3,8% Ja Neen Niet van toepassing Ja Neen Niet van toepassing Ja en blijvend Ja en gecorrigeerd Neen 6,3 %
65 patiënten 1 patiënt 10% 16,3% 73,8% 7,5% 7,5% 85% 10% 20% 70%
(Niet gekend in 1,3%)
Positief RX (standaard als postoperatieve controle)
Negatief
Niet uitgev. 9%
31 Masterproef TOS
CTangio / 5% MRangio 5%% 6,3% Duplex/doppler 2,5% 12,5% Arteriografie / 3,8% EMG 3,8% 25% Evolutie symptomen postoperatief (korte termijn) (Niet gekend in 2,5%) Volledige resolutie: 15% Nog ernstige symptomen: 17,5%
93,8% 87,5% 83,8% 95% 70%
Afname symptomen: 63,8% Verergering symptomen: 1,3% Tabel 1: Beschrijving studiepopulatie
2.1.1. Demografische gegevens De patiëntenpopulatie bestaat uit 66 patiënten, waaronder 44 vrouwen (70%) en 22 mannen (30%), en 80 heelkundige ingrepen. Veertien patiënten werden bilateraal geopereerd. De gemiddelde leeftijd van de patiënten op het moment van de operatie bedraagt 33 jaar en varieert van 15 tot 57 jaar. De meerderheid van de patiënten behoort dus tot de beroepsactieve bevolking. Bij het merendeel van de ingrepen (62,5%) had de patiënt een normale BMI, slechts bij 8,8% en 3,8% was er sprake van respectievelijk ondergewicht en obesitas.
2.1.2. Voorgeschiedenis en predisponerende factoren Bij 11,3% van de ingrepen was er sprake van een voorafgaand trauma zoals een val of een fractuur in de nek- of schouderregio. In 5 gevallen (6,3%) maakte de patiënt in het verleden een verkeersongeval mee, hetgeen een predisponerende factor kan zijn voor het ontstaan van de klachten. Vooral bij NTOS is dit van belang gezien het risico van tractie op de plexus bij bijvoorbeeld een whiplashtrauma. Van de 64 casussen met NTOS had 7,8% een verkeersongeval in de voorgeschiedenis. In 26,3% was een cervicale rib aanwezig aan de geopereerde zijde. Bij vier patiënten (6 ingrepen, 7,5%) werd een hypertrofe
processus transversus van de 7de cervicale wervel aangetroffen.
Anomalieën van de eerste rib of clavicula waren bij respectievelijk 3 en 2 patiënten aanwezig. Andere anatomische afwijkingen zoals afwijkingen van de Mm. scaleni, fibreuze banden en vergroeiingen speelden mogelijks een oorzakelijke rol bij respectievelijk 4, 1 en 1 patiënt(en). Bij 1 patiënt was er sprake van compressie door de M. pectoralis minor. Pijnstilling werd preoperatief genomen in 45% van de operaties. Ongeveer 42,6% van de cases had een voorgeschiedenis van roken. Opvallend is dat 28 patiënten een voorgeschiedenis van cervicale pathologie blijken te hebben. Dit komt overeen met 46,3% van de ingrepen. Met cervicale pathologie wordt voornamelijk discopathie, discushernia en cervicale radiculopathie bedoeld. Men dient ermee rekening te houden dat deze
32 Masterproef TOS
aandoeningen symptomen kunnen geven gelijkaardig aan TOS. Derhalve moeten deze aandoeningen steeds in de differentiaaldiagnose opgenomen worden. Tot slot werd bij 20% van de gevallen een andere inklemming op een andere plaats in het bovenste lidmaat aangetroffen, bvb van de N. ulnaris of de N. medianus (= double crush syndroom).
2.1.3. Klachten en symptomen Paresthesieën vormen het meest frequente symptoom en waren bij de patiënt aanwezig bij 80% van de ingrepen. Bij twintig percent van de studiepopulatie was tevens sprake van een voos gevoel. Daarnaast is pijn zeer frequent (75% van de gevallen) met als meest frequente lokalisatie de arm en de hand (in 47,5 %). Bij 33 gevallen (41,3% ) verergerden of werden de symptomen uitgelokt door inspanning. In 18,8% klaagde de patiënt van hypoësthesie, in 31,3% vermeldde de patiënt een afname van de spierkracht. Een vermoeidheid- en zwaartegevoel werd gevonden bij respectievelijk 13 (16,3%) en 14 (17,5%) van de cases, terwijl bij 18,8% een koude gevoel in het lidmaat werd gemeld. Oedeem of zwelling en verkleuring van de huid traden op in respectievelijk 16 (20%) en 21 (26,3%) gevallen. Bij 26,3% had de patiënt ook ’s nachts (en tijdens de slaap) last van zijn symptomen. Hyperesthesieën , amyotrofie, trofische stoornissen en symptomen uitgelokt door koude kwamen slechts voor bij minder dan 10% van de bestudeerde gevallen.
2.1.4. Indeling syndroom Op basis van symptomen en positieve onderzoeken werd 65% van de geopereerde gevallen toegeschreven aan een compressie van de A. subclavia. Het merendeel van de ingrepen (80%) vond echter plaats omwille van compressie of beschadiging van de plexus brachialis en werd bijgevolg onderverdeeld in de categorie NTOS. Tot slot diende bij 12,5% van de gevallen een decompressie van de V. subclavia plaats te vinden. Deze cases behoren dus tot de categorie VTOS.
2.1.5. Klinisch onderzoek In 45% van de gevallen kon een daling van de pols of een souffle uitgelokt worden bij het klinisch onderzoek. Klachten konden bij 73,8% uitgelokt worden door abductie en/of elevatie van de arm. In 20% stond dit item uit het onderzoek niet in het dossier vermeld, in werkelijkheid kan het percentage dus zelfs nog hoger liggen. De EAST of test van Roos was positief bij 45%, maar werd in 47,5% van de gevallen niet uitgevoerd. De test van Adson werd slechts in 20% van de gevallen getest waarvan 87,5% positief. De test van Allen, de ULTT en de test van Wright werden nauwelijks gebruikt (respectievelijk bij 2, 1 en 7 gevallen).
33 Masterproef TOS
2.1.6. Preoperatieve onderzoeken Bij 3 patiënten werd in de dossiers geen gegevens gevonden over bijkomend beeldvormend onderzoek preoperatief. Bij 1 van deze 3 werden tevens geen postoperatieve investigaties vermeld. De meest frequent uitgevoerde preoperatieve onderzoeken zijn RX van de thorax en/of schouder en een EMG, respectievelijk uitgevoerd in 66,3% en 72,6% van de gevallen. In 25% van alle gevallen was de RX positief voor een anatomische afwijking, het EMG was slechts in 13,8% van alle gevallen positief. Bij 11 (61,1%) van de 18 casussen waarbij beenderige afwijkingen van de Thoracic Outlet aanwezig waren, was de RX positief. In 4 van de 18 gevallen werd echter geen RX uitgevoerd. In de categorie NTOS werd een EMG uitgevoerd bij 78,1% met een positief resultaat in 17,2 % van alle gevallen met NTOS. Een SSEP werd in totaal slechts in 17,5% uitgevoerd en was in 2,5% van alle gevallen positief. Bij neurologische klachten werd een SSEP uitgevoerd in 21,9% met een positieve bevinding in 3,1% van alle gevallen. De beeldvormende onderzoeken duplex/doppler, angiografie, CTA en MRA werden in totaal in respectievelijk 55%, 43,8%, 38,8% en 52,6% uitgevoerd en waren tevens positief voor vasculaire afwijkingen in respectievelijk 40%, 33,8%, 15% en 22,5% van alle gevallen. Bij 28 (53,8%) van de 52 casussen met ATOS werd een duplex/doppler uitgevoerd en deze was in 26 gevallen (50%) positief voor een letsel en/of vernauwing van de A. subclavia. In 36,5% en 51,9% van de gevallen met ATOS werd respectievelijk een CTA en MRA gedaan en deze was in respectievelijk 15,4% en 26,9% van alle gevallen met ATOS positief. Een arteriografie werd uitgevoerd in 25 casussen (48%) en toonde in 23 gevallen (44,2%) een positief resultaat. Bij 9 en 5 van de 10 casussen met VTOS werd respectievelijk een duplex/doppler en flebografie gedaan. Positieve bevindingen werden aangetroffen in respectievelijk 5 en 1 van de gevallen.
2.1.7. Operatiegegevens Bij nagenoeg alle patiënten werd een transaxillaire benadering gebruikt voor de resectie van de eerste rib. Slechts 1 patiënt onderging een operatie via een infraclaviculaire toegangsweg. Bij 14 operaties werd de toegangsweg niet vermeld in het operatieverslag. Praktisch alle ribresecties gingen gepaard met een scalenotomie, slechts in 3,8% van de ingrepen werden de Mm. scaleni uitgebreider gereseceerd. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de beschikbare operatieverslagen niet altijd volledig waren ingevuld, wat een vertekening geeft van dit percentage. Bij 30% van de ingrepen traden complicaties op, dewelke bij de helft konden worden gecorrigeerd zonder blijvende gevolgen. Meestal ging het om een pleuraletsel, minder frequent trad een haemothorax op. Van de 8 patiënten die wel permanente schade ondervonden werd bij twee patiënten de N. intercostobrachialis beschadigd, bij 2 patiënten trad een letsel van de N. thoracicus longus op met een scapula alata tot gevolg en bij 1 patiënt ging het om een combinatie van deze laatste twee verwikkelingen. Bij 1 patiënt trad een letsel van de plexus brachialis met paralyse van de N. radialis en
34 Masterproef TOS
ulnaris op. Bij de laatste patiënt ontstond een letsel van de N. phrenicus met paralyse van het overeenkomstig hemidiafragma. Een aanwezige halsrib werd volgens de operatieverslagen slechts in 8 van de 21 gevallen weggenomen (bemerkingen zie 3.10. Beperkingen). Andere anatomische afwijkingen werden, indien aanwezig, in de helft van de gevallen gereseceerd. Bij 5 gevallen werd een vasculaire ingreep uitgevoerd, waaronder tweemaal een venolyse, een veneuze rekanalisatie met endovasculaire stenting, een endarterectomie en patchangioplastie van de A. brachialis en een bypass van de A. axillaris via een prothese.
2.1.8. Postoperatieve onderzoeken Van één patiënt werden geen postoperatieve onderzoeken in het dossier teruggevonden. Een RX werd bij nagenoeg alle patiënten uitgevoerd ter postoperatieve controle, behalve in 11,3% van de gevallen. Wij vermoeden dat dit bij deze laatste simpelweg niet werd vermeld in het dossier. Een postoperatieve EMG werd na 28,8% van de ingrepen uitgevoerd, in 3,8% was dit onderzoek nog steeds positief. Een postoperatief duplex/doppleronderzoek en arteriografie gebeurden in respectievelijk 15% en 3,8% en duplex/doppler was in 2,5% nog steeds positief. De CTA, die bij 5% werd uitgevoerd, was postoperatief, net zoals de arteriografie, telkens negatief. Vijf procent vertoonde postoperatief nog steeds een positieve MRA, die bij 11,3% van de gevallen werd uitgevoerd. Er dient hier opgemerkt te worden dat men blijkbaar niet helemaal consequent te werk gaat in de keuze van het onderzoek voor de pre- en postoperatieve vergelijking. Dit is echter niet steeds noodzakelijk om een goede follow-up te garanderen en kan deels worden toegeschreven aan het verschil in beschikbaarheid van beeldvormingstechnieken in de verschillende medische centra.
2.1.9. Resolutie symptomen Uit de verslagen van de postoperatieve consulten in de patiëntendossiers kon in de meerderheid van de gevallen (63,8%) een afname van de symptomen in de periode kort na de operatie afgeleid worden. Bij 15% was er zelfs sprake van een volledige resolutie van de symptomen kort na de operatie. In 17,5% en 1,3% van de gevallen werd echter vastgesteld dat er zich respectievelijk geen verbetering en een verslechtering van de symptomen voordeed.
35 Masterproef TOS
Figuur 1: Evolutie symptomen op korte termijn
2.2. Resultaten vragenlijst De resultaten van de vragenlijsten worden in onderstaande tabel weergegeven. Voor 70 van de 80 operaties werd een ingevulde vragenlijst bekomen. Van 10 ingrepen (8 patiënten) zijn de lange termijnresultaten bijgevolg niet gekend.
Aantal drop-outs/non-responders Beoordeling symptomen heden
10 (van de 80 operaties)
In vergelijking met voor de operatie
Veel beter Beter Hetzelfde Slechter Veel slechter Beter 62,9% 62,9%
In vergelijking met kort na de operatie Ervaring algemeen resultaat van de operatie Werkhervatting Aantal patiënten waar dit niet van toepassing is Duur werkonbekwaamheid
Werkhervatting
52,9% 30% 7,1% 2,9% 7,1% Niet beter 35,7% 37,1%
11,4% >6 maand <6 maand Niet van toepassing (Niet gekend) Ja Ja mits aanpassing Neen, andere job
Niet gekend 1,4% /
27,1% 55,7% 11,4% (5,7%) 48,6% 20% 11,4%
36 Masterproef TOS
Neen, werkonbekwaam Niet van toepassing
8,6% 11,4%
Varia Ja Beroep als mogelijke oorzaak van de kliniek (in 28,6% 8,6% is dit niet van toepassing) Sport als mogelijke oorzaak van de kliniek 11,4% Belemmering dagelijkse activiteiten heden 48,6% Preoperatief kinesitherapie 77,1% Postoperatief kinesitherapie 75,7% Medicatiegebruik heden voor symptomen 28,6% Zou u de operatie opnieuw laten uitvoeren? 81,4% Heeft u voldoende uitleg gekregen? 80%
Neen 58,6%
Niet gekend 4,3%
88,6% 51,4% 22,9% 22,9% 71,4% 18,6% 20%
/ / / 1,4% / / /
Tabel 2: Beschrijving resultaten vragenlijst
2.2.1. Beoordeling symptomen heden Uit onderstaande grafiek kan worden afgeleid dat de meerderheid van de ingrepen (52,9%) leidde tot een duidelijke verbetering van de symptomen (score 1 = veel beter) in vergelijking met voor de operatie. Bij 30% van de casussen werden de symptomen als ‘beter’ ervaren. Wanneer we score 1 en 2 van de vragenlijst samen nemen en dit als succesvol resultaat beschouwen, wordt een succes rate van 82,9% bekomen. Geen verbetering van de klachten na de operatie werd gerapporteerd bij 7,1% van de operaties. Bij 7,1% waren de symptomen postoperatief ‘veel slechter’ als voorheen.
Figuur 2: Evolutie symptomen t.o.v. voor de operatie
37 Masterproef TOS
In vergelijking met de symptomen kort na de operatie scoorden 62,9% van de patiënten hun huidige symptomen veel beter of beter. Bij 15,7% zijn deze hetzelfde. Bij 20% zijn de huidige symptomen slechter of veel slechter.
Figuur 3: Evolutie symptomen t.o.v. kort na de operatie
2.2.2. Werkhervatting Bij 11,4% van de gevallen kon de werkhervatting niet beoordeeld worden, gezien deze patiënten op het moment van de operatie hetzij werkloos, hetzij student waren. In de overige casussen kon 55,7% het werk opnieuw hervatten binnen de zes maand. Bij 48,6% kon hetzelfde werkniveau worden aangehouden, in 20% was werkhervatting slechts mogelijk mits aanpassing van de werkomgeving en/of het takenpakket. Ongeveer 8,6% is nog steeds werk onbekwaam.
2.2.3. Varia Hoewel door een groot deel van de patiënten een verbetering van de symptomen werd gemeld, blijft bij 48,6% nog steeds een zekere belemmering bestaan van de dagdagelijkse activiteiten. Vaak gaat het hier om huishoudelijke activiteiten en handelingen waarbij de armen boven het hoofd dienen gebracht te worden. Een verband tussen de klachten en een uitgeoefende sport of beroep werd vermoed door de patiënt in respectievelijk 11,4% en 28,6% van de gevallen. Iets meer dan drie kwart van de operaties (77,1%) werd voorafgegaan door een conservatieve behandeling met kinesitherapie. Postoperatief is dit een gelijkaardig percentage (75,7%). Postoperatieve kinesitherapie had echter in 34,3% onvoldoende effect op de klachten.
38 Masterproef TOS
Vandaag de dag neemt 28,6% van de geopereerde gevallen nog steeds medicatie om de symptomen tegen te gaan. Deze zijn hoofdzakelijk pijnstillende middelen. Ongeveer 81,4% van de patiënten zou de operatie opnieuw laten uitvoeren. Tot slot was 80% van de patiënten van mening dat ze voldoende uitleg hadden gekregen in verband met de aandoening en de operatie.
2.3. Bijkomende resultaten De volgende resultaten werden apart berekend op basis van de database om de vergelijking met andere studies te vereenvoudigen (cfr. 3. Discussie). NTOS apart (58 operaties) Zou u de operatie opnieuw laten uitvoeren? 87,9% Symptomen heden in vergelijking met voor de Veel beter 55,2% operatie Beter 31% Hetzelfde 3,4% Slechter 3,4% Veel slechter 6,9% Werkhervatting Ja Ja mits aanpassing Neen, andere job Neen, werkonbekwaam Niet van toepassing VTOS apart (7 operaties)
12,1%
Werkhervatting
Ja Ja mits aanpassing Neen, andere job Neen, werkonbekwaam Niet van toepassing
57,1% 14,3% 28,6% 0% 0%
>6 maand <6 maand
54,1% 26,2%
51,7% 13,8% 12,1% 8,6% 13,8%
NTOS en VTOS apart (61 operaties) Duur werkonbekwaamheid
Tabel 3: Bijkomende resultaten
2.4. Predisponerende factoren Talrijke factoren kunnen predisponerend zijn voor het ontstaan van het Thoracic Outlet Syndrome (cfr. supra). Vanuit dit standpunt kan het interessant zijn om na te gaan of deze factoren ook de outcome van de behandeling beïnvloeden. Hiertoe werden de Chi-kwadraat en Fisher’s-Exact test gebruikt. Resterende symptomen kort na de operatie (korte termijn) en resterende symptomen heden (lange termijn) werden als belangrijkste outcome parameters beschouwd. Alle testen werden uitgevoerd op de 70 casussen waarvan een ingevulde vragenlijst beschikbaar was.
39 Masterproef TOS
2.4.1. Korte termijn p-waarde* Geslacht
0,163
Halsrib of hypertrofe processus transversus van C7
0,744
Fibromusculaire afwijking
0,585
Beenderige afwijking
0,746
Voorgeschiedenis cervicale pathologie
0,442**
Verkeersongeval in voorgeschiedenis
1,000
Trauma in voorgeschiedenis
1,000
Preoperatieve kinesitherapie
1,000
Postoperatieve kinesitherapie
0,272
ATOS
0,194
VTOS
0,334
NTOS
1,000
Vasculaire TOS (=ATOS+VTOS) (ja/neen)
0,491
%beter Vrouw Man Aanw. Afw. Aanw. Afw. Aanw. Afw. Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen
86,3% 68,4% 85,0% 80,0% 100% 79,7% 78,3% 83,0% 77,4% 84,6% 80,0% 81,5% 87,5% 80,6% 81,5% 81,3% 77,4% 93,8% 76,1% 91,7% 100% 79,4% 81,0% 83,3% 78,8% 88,9%
* bekomen via de Fisher’s-Exact test ** variabelen waarbij aan de voorwaarde voor de Chi-kwadraat test voldaan werd Tabel 4: Invloed van predisponerende factoren op korte termijnresultaten
Om de impact na te gaan op korte termijn werden de twee categorieën binnen elke predisponerende factor (aan- of afwezig) vergeleken met de symptomen kort na de operatie (beter/niet beter). Bij geen enkel van de uitgevoerde hypothesetesten werd een significant verschil gevonden. De nulhypothese kan bijgevolg nooit verworpen worden. De risicofactoren blijken dus geen duidelijke invloed te hebben op de resultaten van de ingreep op korte termijn. De volledige 2x2 kruistabellen zijn te vinden in Bijlage 2.
2.4.2. Lange termijn p-waarde* Geslacht
0,286
Halsrib of hypertrofe processus transversus van C7
0,487
%beter Vrouw Man Aanw. Afw.
86,3% 73,7% 90,0% 80,0%
40 Masterproef TOS
Fibromusculaire afwijking
1,000
Beenderige afwijking
0,738
Voorgeschiedenis cervicale pathologie
0,841**
Verkeersongeval in voorgeschiedenis
0,579
Trauma in voorgeschiedenis
0,618
Preoperatieve kinesitherapie
1,000
Postoperatieve kinesitherapie
0,708
ATOS
1,000
VTOS
0,343
NTOS
0,199
Vasculaire TOS (=ATOS+VTOS) (ja/neen)
0,490
Aanw. Afw. Aanw. Afw. Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen
83,3% 82,8% 87,0% 80,9% 83,9% 82,1% 100% 81,5% 75,0% 83,9% 83,3% 81,3% 84,9% 81,3% 82,6% 83,3% 100% 81,0% 86,2% 66,7% 84,6% 82,9%
* bekomen via de Fisher’s-Exact test ** variabelen waarbij aan de voorwaarde voor de Chi-kwadraat test voldaan werd Tabel 5: Invloed van predisponerende factoren op lange termijnresultaten
Ook op langere termijn blijken de predisponerende factoren het resultaat van de ingreep niet te beïnvloeden. Hiervoor werden de twee categorieën binnen elke predisponerende factor (aan- of afwezig) opnieuw vergeleken. Ditmaal echter met de hedendaags resterende symptomen (beter/niet beter). Geen van de uitgevoerde hypothesetesten toonde een significant verschil. De volledige 2x2 kruistabellen zijn te vinden in Bijlage 3.
2.4.3. Drop-outs In 10 van de 80 beschreven ingrepen werd geen ingevulde vragenlijst bekomen. Een vergelijking kan gemaakt worden tussen de responders en non-responders op basis van de symptomen kort na de operatie. Ook hier werd een Chi-kwadraat/Fisher’s-exact test gebruikt. De p-waarde was groter dan 0,05. De non-responders verschillen dus niet duidelijk van de responders qua resultaat op korte termijn. Drop-outs vs non-drop-outs
Chi-kwadraat /
Fisher’s-Exact p = 0,410
Tabel 6: Invloed van non-response op korte termijnresultaten
41 Masterproef TOS
2.4.4. Leeftijd Een eventuele invloed van de leeftijd op de outcome van de behandeling kan nagegaan worden via een ongepaarde Mann-Whitney-U test. Als outcome parameters werden opnieuw dezelfde dichotome variabelen gebruikt (symptomen kort na de operatie, symptomen heden). Gezien de p-waarde in beide gevallen groter is dan 0,05 mag gesteld worden dat leeftijd geen invloed heeft op het resultaat van de behandeling.
Leeftijd
Mann-Whitney-U Invloed op korte termijnresultaten Invloed op lange termijnresultaten
p-waarde 0,296 0,464
Tabel 7: Invloed van leeftijd op resultaten
2.4.5. Andere outcome parameters en symptomen als predisponerende factor Naast de evolutie van de symptomen op korte en op lange termijn werden ook andere parameters als outcome gebruikt. Met name de duur van werkonbekwaamheid (meer of minder dan zes maanden), ervaring van het algemene resultaat van de behandeling (beter of niet beter), belemmering van het dagelijks leven op heden (ja of neen) en tenslotte of de patiënt de operatie opnieuw zou laten uitvoeren op basis van zijn ervaringen (ja of neen). Dezelfde predisponerende variabelen (zie 2.3.1 en 2.3.2) werden vergeleken volgens deze vier dichotome outcome parameters. Op basis van de Chi-kwadraattest en de Fisher’s-Exact test werden geen significante resultaten gevonden behalve de volgende. Meer patiënten met vastgestelde beenderige afwijkingen in de Thoracic Outlet zouden de operatie opnieuw laten uitvoeren dan patiënten zonder deze afwijkingen (Fisher’s-Exact: p= 0,048). Indien er een voorgeschiedenis aanwezig is van cervicale pathologie blijkt de werkonbekwaamheid langduriger te zijn (Chi-kwadraat: p= 0,012). Een interessante vaststelling is dat het percentage patiënten dat geen belemmering van het dagelijks leven ervaart, hoger is wanneer geen postoperatieve kinesitherapie werd ondergaan (Chi-kwadraat: p= 0,005). Tenslotte werden de verschillende symptomen die in de patiëntendossiers werden gevonden vergeleken volgens alle zes de gebruikte outcome parameters. Ook hier werden weinig significante resultaten gevonden. Indien paresthesieën aanwezig waren, gaven meer patiënten aan dat ze de operatie opnieuw zouden laten uitvoeren indien ze de keuze hadden (Fisher’s-Exact: p= 0,027). Patiënten waarbij de klachten konden uitgelokt worden door blootstelling aan koude, tonen op lange termijn een slechtere evolutie van de symptomen (Fisher’s-Exact: p=0,015). Zij zouden tevens de operatie minder vlug opnieuw laten uitvoeren (Fisher’s-Exact: p= 0,019). Deze resultaten mogen hoogstwaarschijnlijk verwaarloosd worden omdat het aantal patiënten waarbij koude de symptomen uitlokt, te laag is om een correcte vergelijking te kunnen uitvoeren (slechts 4 van de 70 casussen).
42 Masterproef TOS
3. DISCUSSIE 3.1. Inleiding De term Thoracic Outlet Syndroom wordt gebruikt om een klinisch beeld aan te duiden dat ontstaat door compressie van elementen van de neurovasculaire bundel die doorheen de thoracic outlet loopt. Het stellen van de diagnose is echter niet zo eenvoudig. Het brede gamma aan mogelijke predisponerende factoren bemoeilijkt het opsporen van een duidelijke etiologie. Het ontbreken van een standaardtest of -onderzoek voor TOS en de grote diversiteit aan symptomen waarmee de patiënt zich kan presenteren zijn eveneens redenen waarom nog steeds geen consensus bestaat betreffende de diagnosestelling. Compressie van verschillende structuren en op verschillende plaatsen kan immers leiden tot een brede waaier aan klachtenpatronen, die niet steeds door technische onderzoeken kunnen geobjectiveerd worden. Het ontbreken van een zekerheidsdiagnose bemoeilijkt eveneens de therapiekeuze en roept vragen op bij het al dan niet nuttig zijn van een operatieve ingreep. Over de indicatiestelling voor chirurgie en de beste toegangsweg bestaat eveneens nog geen eenduidigheid. Studies over de lange termijnresultaten van een eerste ribresectie voor TOS zijn dan ook schaars. Aan de hand van dit onderzoek wordt een poging gedaan om het resultaat van een chirurgische ingreep voor TOS te evalueren en eventuele predictieve variabelen voor een gunstige outcome te identificeren.
3.2. Studiepopulatie De bestudeerde studiepopulatie telde 66 patiënten en 80 ingrepen, wat relatief weinig is. Toch werden andere studies gevonden waarbij slechts 22 en 23 operatieve ingrepen werden bestudeerd. Opvallend is dat het grootste deel van de patiëntenpopulatie in alle bestudeerde onderzoeken steeds vrouwen betreft, met percentages gaande van 52 tot 90%. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bevindt zich steeds tussen 30 en 40 jaar [6, 47, 57-63]. In het UZ Gent bedroeg de gemiddelde leeftijd 33 jaar, 70% van de ingrepen gebeurde bij vrouwen.
3.3. Categorie en symptomen In de studiepopulatie werd 65% van de geopereerde gevallen ingedeeld in de categorie ATOS, een zeer hoog percentage wanneer men dit vergelijkt met de lage prevalentie van ATOS die in diverse literatuurstudies wordt vermeld. Sharp et al (2001), Balci et al (2003) en Yavuzer et al (2004) vonden bijvoorbeeld slechts een arteriële etiologie in respectievelijk 8%, 4,3% en 9%[57, 60, 62]. Ook Mingoli et al (1995) rapporteerden arteriële klachten in slechts 6,8% [61]. Deze waarden leunen reeds dichter aan tegen wat men zou verwachten. In de studie van Bhattacharya et al (2003), waarbij 23% van de populatie arteriële symptomen vertoonde, bestond een gelijkaardige discrepantie met de percentages uit de overige literatuur [47]. De belangrijkste reden hiervoor is hoogstwaarschijnlijk het
43 Masterproef TOS
gebruik van een verschillende definitie voor ATOS. Deze kan ofwel gebaseerd zijn op aanwezigheid van symptomen die wijzen op een arteriële etiologie, ofwel uitsluitend op de aanwezigheid van objectieve structurele afwijkingen van de A. subclavia. Bhattarachya et al (2003) schreven dit eveneens toe aan het feit dat de bestudeerde patiënten allen werden doorverwezen naar een vasculaire dienst, wat de kans op een arteriële component hoger maakt [47]. Neurologische symptomen werden bij Bhattacharya et al (2003) in 71% geconstateerd [47]. Bij Mingoli et al (1995) klaagden zelfs alle bestudeerde patiënten hiervan [61]. In de eigen studie werd 80% tot de klasse NTOS gecategoriseerd. Deze hoge percentages zijn wel in overeenstemming met de literatuur. Veneuze symptomen werden bij Bhattarachya et al (2003) gevonden bij slechts 6%, in tegenstelling tot 12,5% in de eigen studiepopulatie [47]. Een veel hoger percentage van 61% werd gevonden in een studie van Cordobes-Gual et al (2008) [59]. Bij deze laatste had slechts 39,1% van de patiënten neurologische klachten. Deze onverwachte waarden werden toegeschreven aan de moeilijke diagnose van NTOS en het feit dat deze patiënten vaak verschillende specialisten hebben gezien alvorens naar een vasculair chirurg verwezen te worden. Hierdoor zouden de patiënten met neurologische klachten mogelijks op voorhand reeds uitgeselecteerd worden en komen ze bij de neuroloog of fysiotherapeut terecht voor behandeling in plaats van bij een vasculair chirurg. Sharp et al (2001), Balci et al (2003) en Yavuzer et al (2004) vonden een neurologische etiologie in respectievelijk 75%, 89,3% en 89% [57, 60, 62]. Wat betreft de manier van indeling in een bepaalde categorie van TOS bestaan duidelijk grote verschillen tussen verschillende centra, wat de vergelijking van de outcome moeilijker maakt. Over de aard van de symptomen bestaan meer overeenkomsten. Uit de studieresultaten (cfr. hoger) blijkt dat pijn en paresthesieën net zoals bij Mingoli et al (1995), Balci et al (2003) en Yavuzer et al (2004) de meest voorkomende symptomen zijn [60-62]. Ook in een recent onderzoek bij patiënten met niet-specifieke NTOS van Gunther et al (2010) werden deze klachten het meest frequent gevonden [6]. Cordobes-Gual et al (2008) bevestigden eveneens dat paresthesieën het belangrijkste kenmerk zijn van NTOS. Bij VTOS staat volgens hen zwelling het meest op de voorgrond [59]. Vermindering van de spierkracht kwam bij Mingoli et al (1995) bij praktisch alle patiënten voor, daar waar dit in de eigen studieresultaten in het UZ Gent slechts in ongeveer één derde vermeld werd [61]. De reden hiervoor was waarschijnlijk een onvolledige registratie in de patiëntendossiers. Ook trofische letsels en armclaudicatio kwamen bij Mingoli et al (1995) bij een hoger percentage patiënten voor [61]. Mogelijks bevonden de patiënten zich al in een verder stadium van de aandoening. Klachten werden zeer vaak (73%) uitgelokt door abductie en /of elevatie van de arm. Ook bij Balci et al (2003) was dit het geval (53%) [60]. Vaak wordt in een groot deel van de patiënten een verergering van de symptomen gezien bij inspanning, zoals bijvoorbeeld in 31,3% bij Mingoli et al (1995) en bij 41,3% van de hier (UZ Gent) bestudeerde studiepopulatie [61].
44 Masterproef TOS
3.4. Predisponerende factoren en voorgeschiedenis Een cervicale rib was aanwezig bij 26,3% van de geopereerde gevallen. In de meeste studies wordt een gelijkaardig percentage gevonden, zoals 20,9 % en 21,7% bij respectievelijk Mingoli et al (1995) en Cordobes-Gual et al (2008) [59, 61]. Ook Gunther et al (2010), die enkel patiënten met nNTOS evalueerden, troffen een cervicale rib aan bij 26,1% van de ingrepen [6]. Hogere waarden worden gevonden bij Balci et al (2003) (40,4%) en Yavuzer et al (2004) (63,7%) [60, 62]. Dit hogere percentage wordt toegeschreven aan het feit dat patiënten zonder cervicale rib minder snel worden verwezen voor een heelkundige ingreep. Een fibromusculaire compressie van de neurovasculaire bundel werd bij Gunther et al (2010) gevonden in 43,5%, bij Yavuzer et al (2004) in 70% [6, 62]. Opmerkelijk is dat in de bestudeerde gevallen op het UZ Gent slechts bij 10% fibromusculaire afwijkingen werden vermeld. Fibreuze banden zijn op RX echter niet te zien en worden meestal peroperatoir aangetroffen. Mogelijks stond dit niet steeds in het operatieverslag vermeld en ligt dit percentage in de bestudeerde populatie in werkelijkheid hoger.
3.5. Operatiegegevens Met uitzondering van één patiënt werd steeds een transaxillaire operatieve toegangsweg gehanteerd, daar waar in andere centra ook vaak gebruik werd gemaakt van een supraclaviculaire aanpak [6, 47, 64]. Ook Mingoli et al (1995) evalueerden enkel patiënten die via een transaxillaire weg werden geopereerd [61]. Sharp et al (2001), Cordobes-Gual et al (2008) en Balci et al (2003) maakten meestal gebruik van een transaxillaire toegangsweg, een supraclaviculaire werd slechts in een aantal procedures gebruikt [57, 59, 60]. De resectie van een halsrib en etiologische fibreuze banden wordt in het UZ Gent steeds toegepast wanneer deze aanwezig zijn (in tegenstelling tot wat de cijfers gevonden via de operatieverslagen suggereren). Ook Mingoli et al (1995) gaan ervan uit dat deze bij aanwezigheid steeds dienen gereseceerd te worden [61]. De frequentie van het optreden van complicaties is zeer verschillend in de diverse centra. Bhattarachya et al (2003) rapporteerden complicaties in slechts 5,7% van de ingrepen [47]. Bij Chang et al (2009) en Yavuzer et al (2004) was dit respectievelijk 20% en 19%, waarbij het in respectievelijk 16% en 8% om een pneumothorax ging [58, 62]. Mogelijks betreffen de lage percentages vermeld in sommige studies enkel de complicaties met blijvende gevolgen en werden snel gecorrigeerde mineure complicaties zoals een pneumothorax of pleurale effusies niet meegerekend. Het gevonden percentage in de eigen studie beslaat alle mogelijke complicaties, dewelke optraden in 30%, maar waarvan 2/3 vlot werd gecorrigeerd en slechts 1/3 blijvende letsels naliet. Ook bij Mingoli et al (1995) traden complicaties op bij 34,3%, waarvan geen enkele majeure gevolgen had [61].
45 Masterproef TOS
Overigens werden over het algemeen meer complicaties vastgesteld wanneer een supraclaviculaire toegangsweg werd gebruikt. Zo stuitten Sharp et al (2001) op neurologische complicaties in 3,5% van de operaties die gebeurden via een transaxillaire toegangsweg, maar in 37,5% van de gevallen waar een supraclaviculaire aanpak werd gebruikt [57]. In geen enkele studie was er sprake van peroperatoire mortaliteit.
3.6. Onderzoeken Bij vergelijking met soortgelijke studies kan vastgesteld worden dat er geen consensus bestaat inzake welke diagnostische onderzoeken juist moeten aangewend worden. Gezien veel patiënten naar het UZ Gent werden doorverwezen vanuit een perifeer ziekenhuis of door een huisarts, bestaat hierin een grote variatie. Zo wordt in het UZ Gent de voorkeur gegeven aan een MRA voor het opsporen van een vasculaire component. In veel andere ziekenhuizen is dit onderzoek niet beschikbaar en wordt een angiografie of CTA uitgevoerd. Het inbrengen van consistentie in het diagnostisch proces is in de praktijk dus niet zo eenvoudig toe te passen. Verscheidene auteurs geven aan dat de diagnose van het Thoracic Outlet Syndrome vooral klinisch en per exclusie wordt gesteld [47, 58, 65-67]. Binnen het klinisch onderzoek kunnen de uitlokkingstesten een belangrijke rol spelen. Hier dient wel rekening gehouden met hun beperkte sensitiviteit en specificiteit. De beperkte kennis in verband met het Thoracic Outlet Syndrome in minder gespecialiseerde centra kan een mogelijke verklaring zijn voor het feit dat de uitlokkingstesten weinig frequent vermeld werden in de dossiers. De test van Roos werd het frequentst uitgevoerd (50% van de gevallen, 45% van alle gevallen was positief). Verder werd zeer vaak (76,8% van de gevallen, 3,8% van alle gevallen was positief) het effect van abductie en/of elevatie op de klachten beschreven. Bijkomend beeldvormend onderzoek is vooral nuttig voor het uitsluiten van andere pathologie en voor het bevestigen van de diagnose. EMG en RX blijken de meest uitgevoerde onderzoeken te zijn. In de meeste studies werd een RX uitgevoerd om osseuze afwijkingen op te sporen [47, 57, 61, 62, 65-67]. Als het percentage positieve röntgenonderzoeken (25%) in deze studie wordt vergeleken met het percentage gevallen waar een osseuze afwijking aanwezig is (22,5%), komt dit vrij goed overeen. Daarnaast kunnen vasculaire vormen van het TOS bevestigd worden via angiografie [47, 57, 58, 62]. Voor het bevestigen van neurologische vormen van het syndroom blijkt geen gouden standaard te bestaan. Dat EMG zo frequent wordt uitgevoerd (72,6%) kan toegeschreven worden aan het hoge aantal patiënten met neurologische klachten. In de meerderheid van de gevallen is deze EMG echter negatief (58,8%). Gezien bij NTOS een EMG vaak pas laattijdig afwijkend wordt en op dat moment meestal tekenen van amyotrofie aanwezig zijn kan het nut van dit onderzoek in vraag gesteld worden. Samen met een zenuwgeleidingsonderzoek (NCS) dient EMG dan ook vooral ter uitsluiting van andere neurologische afwijkingen [47, 61, 66].
46 Masterproef TOS
Bhattacharya et al (2003) stellen verder dat MR en CT geen bijkomende informatie oplevert naast RX en angiografie. Een MR onderzoek kan eventueel nuttig zijn om andere pathologie zoals spinaalstenose of discushernia uit te sluiten [47]. Ook Yavuzer et al (2004) gebruiken MR of CT bij vermoeden van cervicale discushernia [62]. Op heden wordt een angiografie echter nauwelijks nog gebruikt en genieten CTA of MRA reeds van bij het begin de voorkeur. Mingoli et al (1995) en Yavuzer et al (2004) laten bij elke patiënt tevens een doppleronderzoek uitvoeren [61, 62]. Bhattacharya et al (2003) stellen echter dat dit onderzoek geen bijkomende informatie biedt wanneer een angiografie wordt aangewend bij vermoeden van vasculaire oorzaak [47]. In het UZ Gent wordt de diagnose ook voornamelijk klinisch gesteld, aangevuld met beeldvormingsonderzoek om arteriële of veneuze afwijkingen te objectiveren. RX of CT wordt aangewend om aanwezigheid van een cervicale rib uit te sluiten of aan te tonen. Samengevat kan gesteld worden dat er nog steeds geen gouden standaard bestaat in de diagnose van het Thoracic Outlet Syndrome. Op basis van de literatuur en het eigen onderzoek kan wel een soort richtlijn opgesteld worden. De diagnose moet voornamelijk op basis van klinisch onderzoek gebeuren met behulp van de uitlokkingstesten. Verder kan bij elke patiënt een RX thorax/hals uitgevoerd worden om beenderige afwijkingen uit te sluiten. Bij vermoeden van een vasculaire component dient een angiografie ter bevestiging te gebeuren. Indien mogelijk gaat hierbij de voorkeur naar MRA. Bij neurologische symptomen kan eventueel een EMG/NCS of MR uitgevoerd worden ter exclusie van andere pathologie.
3.7. Outcome In het artikel van Bhattacharya et al (2003) staat een tabel met de postoperatieve outcome voor TOS van verschillende studies [47]. Op basis hiervan werd onderstaande tabel opgemaakt, teneinde de succesgraden van diverse studies te vergelijken. Centrum
Procedure
Freeman, U.K. (n=60)
Anterieure scalenectomie. Excisie fibreuze banden, cervicale rib Eerste ribresectie Transaxillaire eerste ribexcisie Excisie cervicale rib Excisie eerste rib Excisie cervicale band Cervical rib excisie Transaxillaire eerste ribresectie
Peterborough (n=52) Leicester (n=37)
Finland (n=35)
Follow-up periode 43 maand
Beoordelingsmethode Excellent + goed + matig
Succes-rate (%)
33 maand
Resolutie symptomen De moeite waard of niet
73
Volledige resolutie van symptomen
43
44 maand
8 jaar
90
87
47 Masterproef TOS
U.S.A. (n= 338) U.S.A. (n= 3444) U.S.A. (n=715) Iowa, U.S.A. (n=26) Son Dureta Universitary Hospital, Spanje (n=23)
Sapienza University, Rome, Italy (n=134)
Hospital of Ankara University School of Medicine, Turkey (n=127) Kuopio University Hospital, Finland (n=45) UZ Gent (n=70)
Anterieure scalenectomie Transaxillaire eerste ribresectie Supraclaviculaire ribresectie Transaxillaire of Supraclaviculaire eerste ribresectie Transaxillaire of supraclaviculaire eerste ribresectie + anterieure scalenectomie Excisie cervicale rib Transaxillaire eerste ribresectie Anterieure scalenectomie Excisie cervicale rib Eerste ribresectie Excisie fibreuze banden en cervicale rib
4-240 maand
Goed + matig
88
6-180 maand
Goed + matig
88
1-84 maand
Goed + matig
96
4 jaar
Excellent + goed + matig
93
40,4 maand
Symptomen veel beter + beter
44
90 maand
Excellent + goed
81
46 maand
Gunstig
83
Transaxillaire eerste ribresectie Resectie cervicale rib Transaxillaire eerste ribresectie Resectie cervicale rib en fibreuze banden
8 jaar
Asymptomatisch
43
4,7 jaar
Symptomen veel beter + beter
83
Tabel 8: Postoperatieve outcome van TOS in verschillende centra
De succes-rates variëren van 43% tot 96%. Deze variatie werd door Bhattacharya et al (2003) toegeschreven aan het gebrek aan consensus voor de diagnosestelling en het verschil in de beoordelingswijze van de outcome die in deze verschillende onderzoeken gebruikt werd [47]. Er werden gelijkaardige parameters als in de studie van Bhattarachya et al (2003) gehanteerd [47]. De symptomen postoperatief werden namelijk gescoord met 1=veel beter, 2=beter, 3=hetzelfde, 4=slechter of 5=veel slechter. Een score van 1 of 2 werden als ‘succes’ aanvaard., waardoor een successrate van 82,9% werd bekomen. Deze valt te vergelijken met het percentage dat in andere studies bekomen werd. In de studie van Bhattacharya et al (2003) bedraagt deze 90% [47]. In 1995 vonden Mingoli et al (Italië) een goed of excellent resultaat in 81,3% van de gevallen [61]. Hierna werd 13,6% van de patiënten echter opnieuw geopereerd, waardoor 10 jaar later een succesrate van 93,1% bekomen werd. In een studie van Sharp et al (2001) in the University of Iowa Hospitals
48 Masterproef TOS
scoorde 27% zijn resultaat met ‘excellent’, 58% met ‘goed’ en 8% met ‘matig’ waardoor een succesgraad van 93% bekomen werd [57]. Het lage slaagpercentage (43%) van een heelkundige ingreep bij Lindgren en Oksala (Finland, 1995) kan te wijten zijn aan het feit dat hier enkel een volledige resolutie van de symptomen als succesvol werd beschouwd [63]. In de bestudeerde studiepopulatie scoorde 86,2% van de NTOS- patiënten de huidige symptomen ‘beter’ of ‘veel beter’ dan voor de operatie. In een recente studie van Scali et al (2010) berekende men een succespercentage van 68%, waarbij de patiënt zijn functionele outcome scoorde met ‘goed’ of ‘excellent’ [65]. Gunther et al (2010) evalueerden de lange termijnoutcome van 23 heelkundige ingrepen bij patiënten met niet-specifieke NTOS waarbij een supraclaviculaire toegang werd gebruikt. In deze studie werd de outcome weergegeven als percentages van verbetering van de subjectieve klachten, waarbij bij 91,7% van de gevallen een verbetering van minimum 50% werd genoteerd. Bij 21,7% verdwenen de symptomen volledig [6]. In de meeste studies ligt het percentage waarbij de ingreep als succesvol wordt beschouwd vrij hoog. Er dient echter opgemerkt te worden dat volgens de literatuur 15-30% van de patiënten recidiveert waardoor de succesgraad op langere termijn lager kan liggen [54]. Heringrepen in geval van recidief kunnen het aantal patiënten dat uiteindelijk symptoomvrij is wel verhogen, maar dit ten koste van veel tijd, geld en belasting van de patiënt.
3.8. Patiëntentevredenheid, werkhervatting en quality of life (QoL) 3.8.1. Ervaring resultaat van de operatie In 62,9% van de 70 uitgevoerde ingrepen werd het resultaat van de operatie door de patiënt ervaren als gunstig. Opmerkelijk is echter dat in een groter aantal gevallen (81,4%), de patiënt de operatie opnieuw zou laten uitvoeren op basis van de opgedane ervaring. Ook bij Axelrod et al (2001) is het aantal tevreden patiënten (64%) kleiner dan het aantal patiënten dat de operatie opnieuw zou laten uitvoeren (69%) [65]. De reden voor deze vaststelling is onduidelijk. Mogelijks wordt het ervaren resultaat door de patiënt minder belangrijk geacht dan het geloof in het nut en de doeltreffendheid van de operatie. Het percentage waarbij de patiënt de operatie opnieuw zou laten uitvoeren komt beter overeen met gegevens uit de literatuur. In het onderzoek van Sharp et al (2001) bedraagt dit 85% [57]. Bosma et al (2010) vermelden een percentage van 63%. Dit laatste cijfer is echter berekend op de totale studiepopulatie. Als de non-responders niet worden ingecalculeerd wordt opnieuw een gelijkaardig percentage van 83,3% bekomen dat operatie opnieuw zou laten uitvoeren [67]. Zowel Bosma et al (2010) als Axelrod et al (2001) behandelden enkel patiënten met NTOS [65, 67].
49 Masterproef TOS
3.8.2. Werkhervatting In 48,6% van de gevallen kon de preoperatieve job zonder aanpassingen voortgezet worden. De duur van de werkonbekwaamheid bleef in 55,7% onder de 6 maanden. Indien enkel de NTOS en VTOS patiënten worden beschouwd kan vastgesteld worden dat in 54,1% binnen de 6 maanden het werk hervat werd. Het onderzoek van Chang et al (2009) bekomt een iets beter resultaat. Het aantal patiënten met NTOS of VTOS dat opnieuw fulltime aan het werk is na 5 maand bedraagt in deze studie meer dan 75%. Van de VTOS patiënten is 77% terug fulltime aan het werk, van de NTOS patiënten ongeveer 50% [58]. In de eigen bestudeerde populatie bedraagt dit voor de VTOS gevallen slechts 57,1%. De NTOS gevallen komen met een percentage van 48,6% meer in de buurt van de resultaten van Chang et al (2009) [58]. Sharp et al (2001), Scali et al (2010) en Axelrod et al (2001) bekomen een nog beter resultaat qua werkhervatting [57, 64, 65]. Bij deze eerste gingen 18 van de 20 geopereerde patiënten opnieuw aan het werk. Drie daarvan mits verandering van werk of aanpassing van de vroegere job. Dit geeft een percentage van 75% (15/20). Bij Scali et al (2010) kon 72% van de NTOS patiënten dezelfde job als voordien verder zetten [64]. Bij de studie van Axelrod et al (2001) tenslotte, was bij follow-up 75% van de behandelde NTOS patiënten opnieuw aan het werk [65]. Indien echter in de eigen studiepopulatie de scores ‘werkhervatting zonder aanpassing’ en ‘werkhervatting mits aanpassing’ worden samengenomen, kan voor de NTOS patiënten een percentage van 65,5% (51,7%+13,8%) worden bekomen en 68,6% voor ATOS, VTOS en NTOS samen. Globaal gezien komen de resultaten qua werkhervatting dus min of meer in de buurt als wat in de literatuur beschreven wordt.
3.8.3. Quality of Life (QoL) In dit onderzoek gebeurde geen specifieke navraag omtrent de levenskwaliteit van de patiënt na de chirurgische decompressie. Via de studieparameters ‘belemmering van de dagelijkse activiteiten op heden’ en ‘medicatiegebruik voor symptomen op heden’ kan hierover wel een inschatting gedaan worden. In 48,6% van de gevallen bestaat nog steeds een zekere last tijdens activiteiten van het dagelijks leven. In meer dan een vierde (28,6%) zijn de klachten zelfs nog steeds van die aard dat er medicatie (vooral pijnstilling) voor wordt genomen. Deze vaststelling plaatst de outcome van dit onderzoek in een ander perspectief. In de meeste gevallen verbeteren de symptomen van de patiënt door de operatie wel, maar desondanks blijft bijna in de helft van de gevallen nog steeds een dagelijkse hinder bestaan. Op die manier kan de vraag gesteld worden of de levenskwaliteit wel voldoende wordt verbeterd door chirurgische decompressie. Ook Bosma et al (2010) stellen het effect van de chirurgie op de levenskwaliteit in vraag. Dit vanuit de vaststelling dat de patiënten met NTOS in hun onderzoek een slechtere QoL bleven behouden na de behandeling (conservatief en/of operatief) in vergelijking met de gezonde controlepopulatie [67]. Chang et al (2009) vermelden echter een lichte verbetering van de levenskwaliteit dankzij chirurgie, zowel voor de VTOS al NTOS patiënten [58].
50 Masterproef TOS
Naast het feit dat nog weinig literatuur beschikbaar is omtrent levenskwaliteit ontbreekt ook een gestandaardiseerde manier van beoordeling. Mogelijke opties om hieraan tegemoet te komen zijn de DASH, SF-36 en Euroquol (EQ-5D) vragenlijsten. Deze zouden eventueel kunnen aangepast worden om meer specifiek op het Thoracic Outlet Syndrome van toepassing te zijn [58].
3.9. Invloed van predisponerende factoren op het resultaat van de behandeling Van de onderzochte predisponerende factoren voor het Thoracic Outlet Syndrome kon geen enkele de symptomen op korte noch op lange termijn significant beïnvloeden. Dit doet het vermoeden rijzen dat de studiepopulatie mogelijks iets te klein was om duidelijke verschillen in outcome te genereren. Toch kunnen uit de 2x2 kruistabellen (cfr. Bijlage 2 en 3) enkele vaststellingen worden gedaan. Wat de resterende symptomen betreft kan vastgesteld worden dat het aantal vrouwen met verbetering van de symptomen zowel op korte als op lange termijn hoger is dan het aantal mannen. Verder is het aantal gevallen met antecedent van cervicale pathologie dat op korte termijn geen verbetering van de symptomen heeft, lichtjes hoger dan het aantal zonder dergelijk antecedent (77,4% resp. 84,6% scoort ‘beter’). Dit verschil verdwijnt echter op lange termijn (83,9% resp. 82,1% scoort ‘beter’). Alle patiënten met fibromusculaire afwijkingen tonen op korte termijn een verbetering van de symptomen. Dit is enerzijds logisch gezien deze afwijkingen normaliter tijdens de operatie worden gecorrigeerd. Vreemd is echter dat deze patiënten het op lange termijn quasi even goed stellen als patiënten zonder dergelijke afwijkingen. Anderzijds moet wel bemerkt worden dat het aantal casussen met dergelijke afwijkingen zeer beperkt is (6 van de 70). Dit kan een vertekening van de resultaten veroorzaakt hebben. Hetzelfde geldt voor de casussen waar symptomen en klachten wezen op VTOS. Deze studie bevat slechts 7 gevallen van VTOS. Zowel op korte als op lange termijn blijken alle patiënten met VTOS een verbetering van de klachten te vertonen. Patiënten met een trauma in de voorgeschiedenis doen het op korte termijn, vreemd genoeg, iets beter dan de gevallen zonder dergelijke voorgeschiedenis (87,5% resp. 80,6% scoort beter). Op lange termijn stellen deze patiënten het echter minder goed (75% resp. 83,9% scoort ‘beter’). Deze discrepantie is mogelijks toe te schrijven aan de onvolledigheid van de patiëntendossiers of aan het kleine aantal (8 van de 70) gevallen dat een voorgeschiedenis van trauma had. Patiënten met ATOS doen het op korte termijn minder goed dan deze zonder ATOS (76,1% resp. 91,7% scoort ‘beter’). Op lange termijn is dit verschil minder uitgesproken. Bij NTOS daarentegen, wordt op lange termijn een meer uitgesproken verschil in percentages gezien tussen patiënten met en zonder NTOS dan op korte termijn (86,2% resp. 66,7% scoort ‘beter’ op lange termijn). Tenslotte kan voor de postoperatieve kinesitherapie vastgesteld worden dat op korte termijn het percentage ‘beter’ lager ligt dan bij de groep waar geen postoperatieve kinesitherapie werd gevolgd (77,4% t.o.v. 93,8%). Dit in tegenstelling tot wat verwacht zou worden. Deze vaststelling is mogelijks te wijten aan het lage aantal patiënten dat geen postoperatieve kine onderging of doordat de
51 Masterproef TOS
kinesitherapie op het moment van de registratie nog niet volledig afgewerkt was. Mogelijks leiden bruuske bewegingen tijdens deze therapie tot inflammatie van de onderliggende structuren met juist meer last tot gevolg. Men moet er ook rekening mee houden dat de mogelijkheid bestaat dat juist die patiënten die het slechter doen meer postoperatieve kine kregen, wat deze interpretatie in een ander daglicht stelt. Op lange termijn leunen de percentages wel dichter aan bij de verwachtingen, hoewel het verschil tussen beide categorieën toch beperkt blijft (84,9% tegenover 81,3% scoort ‘beter’).
De vergelijkingen die wel een significant verschil toonden wat betreft de andere outcome parameters (cfr. 2.4.5.) moeten echter gerelativeerd worden. Geen van de predisponerende factoren kan immers meerdere outcome variabelen significant beïnvloeden. Het gaat telkens om geïsoleerde bevindingen waarvan het belang in vraag kan gesteld worden.
Ondanks het feit dat deze studie weinig significante resultaten opleverde, is het opmerkelijk dat ook andere auteurs dezelfde vaststelling doen. Sharp et al (2001) vonden geen enkel symptoom of test die helpt in het bepalen van het nut van chirurgische therapie [57]. Bosma et al (2010) konden eveneens geen predictoren van een voordelig therapieresultaat identificeren bij patiënten met NTOS [67]. Het vergelijkend onderzoek van Mingoli et al (1995) leverde ook weinig significante resultaten op. Zij vonden wel dat het onvolledig reseceren van het posterieure gedeelte van de eerste rib een belangrijke oorzaak was van recidief van symptomen [61]. Vandaag de dag wordt de eerste rib echter altijd zo volledig mogelijk gereseceerd. Andere auteurs vonden wel enkele duidelijke beïnvloedende variabelen. Uit de studieresultaten van Yavuzer et al (2004) bleek de aanwezigheid van een cervicale rib en een kortere duur van preoperatieve symptomen geassocieerd te zijn met een minder goed resultaat van de chirurgische ingreep [62]. Hierbij moet opgemerkt worden dat in deze studie bij een groot aantal patiënten een cervicale rib aanwezig was (63% tegenover slechts 26,3% in de eigen studie). De kortere duur van de symptomen wijst erop dat de pathologie ernstiger was en deze patiënten vroegtijdiger chirurgisch werden behandeld. Scali et al (2010) vonden dat NTOS-patiënten, bij wie preoperatieve botulinum toxine A injectie aanleiding geeft tot verdwijnen van de symptomen, een beter resultaat vertonen van de chirurgische ingreep. Verder zouden opnieuw de duur van preoperatieve symptomen en gebrekkige financiële compensaties voor werkonbekwaamheid predictoren zijn van slechte outcome na chirurgische interventie voor NTOS [64]. Axelrod et al (2001) stelden vast dat psychosociale factoren zoals depressie, echtelijke status en educatieniveau een invloed hebben op de functionele status en ervaring van het therapieresultaat door de patiënt met NTOS. Mogelijke oorzaken voor deze relatie zijn volgens hen lagere stresstolerantie, een beperkt sociaal vangnet, minder goede copingstrategieën en foutieve opvattingen over ziekte en gezondheid bij mensen met een lagere SES en educatieniveau [65]. In het onderzoek van Gunther et al (2010) bleken patiënten met diffuse spreiding van de pijnklachten geen effect te hebben van decompressieve chirurgie [6]. Lindgren en Oksala (1995)
52 Masterproef TOS
vonden dat patiënten met nekpijn of nachtelijke pijn preoperatief en patiënten met daling van de grijpkracht of beperking van de cervicale mobiliteit kort postoperatief, meer last hadden van residuele symptomen [63]. Deze significante resultaten kunnen in de eigen studie niet allemaal worden onderzocht gezien het parameters betreft die nagenoeg nooit in de patiëntendossiers vermeld werden of niet in de database werden opgenomen. De literatuur omtrent de invloed van predisponerende factoren op de outcome is beperkt en de resultaten van verschillende studies spreken elkaar soms tegen. Zo is de aanwezigheid van een halsrib slechts in 1 studie een duidelijke predictor voor een slechtere outcome [62]. De invloed van predisponerende factoren zou dus een onderwerp kunnen vormen voor verder onderzoek.
3.10.
Beperkingen
In het gebruikte studiedesign kunnen een aantal beperkingen worden weerhouden. Eerst en vooral gaat het om een retrospectieve studie. Patiëntengegevens werden uit schriftelijke en elektronische dossiers geëxtraheerd. Dit kan de accuraatheid en volledigheid van de studie beïnvloed hebben. Een voorbeeld hiervan is de vaststelling dat slechts in 8 van de 21 gevallen een aanwezige halsrib zou zijn gereseceerd. Dit is het gevolg van de onvolledigheid van de operatieverslagen. Een halsrib wordt immers altijd gereseceerd. Indien niet, zou dit een medische fout zijn. Een ander voorbeeld is dat slechts in 3,8% een meer uitgebreide resectie van de Mm. scaleni zou zijn uitgevoerd. Ook dit is te wijten aan de onvolledigheid van de operatieverslagen. Normaal gezien worden de Mm. scaleni immers een stuk ingekort bij elke ingreep voor TOS in het UZ Gent. De studiepopulatie zelf is relatief beperkt. Dit zou een mogelijke oorzaak kunnen zijn waarom weinig van de gemaakte statistische vergelijkingen een significant verschil aangeeft. Desondanks zijn de meeste studiepopulaties in de relevante literatuur niet veel groter. Verder bestaat er een zekere selectiebias in de patiëntenpopulatie. Het onderzoek gaat immers uit van een thoracovasculair heelkundige dienst. Dit kan, naast het verschil in definiëring van de pathologie, een verklaring vormen voor de verschillen in epidemiologie ten opzichte van de literatuur. ATOS (65%) en VTOS (12,5%) komen immers veel minder frequent voor dan wat de patiëntenverdeling in dit onderzoek doet uitschijnen. Deze studie beperkt zich tevens tot één bepaald medisch, universitair centrum. Bijgevolg kan de patiëntenpopulatie verschillend zijn van andere praktijken. Er kan tevens sprake zijn van een observerbias gezien de behandelende chirurg zijn subjectief oordeel legt in het al dan niet verbeterd zijn van de symptomen kort postoperatief. In de studie van Lindgren en Oksala (1995) werd hiermee rekening gehouden en werd een onafhankelijke clinicus aangesteld om het follow-uponderzoek uit te voeren [63].
53 Masterproef TOS
Hoofdzakelijk de transaxillaire toegangsweg werd gebruikt bij de ribresecties. Andere toegangswegen werden niet gebruikt. Hierdoor is het moeilijk om de invloed van de chirurgische techniek op de outcome te beoordelen. Van tien ingrepen werd geen ingevulde vragenlijst verkregen. Dit kan mogelijks een bias met zich meebrengen. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat de non-responders een slechter resultaat van de operatie ondervinden op lange termijn. Via de patiëntendossiers kan echter het resultaat op korte termijn van alle 80 ingrepen beoordeeld worden. Een Chi-kwadraat test en Fisher’s-Exact test wezen uit dat geen significant verschil bestaat tussen de responders en non-responders qua korte termijn outcome. Hierdoor kan de kans kleiner geacht worden dat op lange termijn toch belangrijke verschillen zouden bestaan. Tenslotte is het soms moeilijk om de resultaten van verschillende studies met elkaar te vergelijken. Dit kan deels verklaard worden door het gebruik van verschillende chirurgische toegangswegen, variaties in selectiecriteria, verschillen in grootte van de studiepopulatie, verschil in follow-up duur en door de afwezigheid van een gestandaardiseerde wijze om de behandeling van TOS te beoordelen.
4. BESLUIT Deze studie kon aantonen dat op lagere termijn 82,9% van de eerste ribresecties voor TOS, uitgevoerd in het UZ Gent tussen 1998 en 2009 via een transaxillaire benadering, leidde tot een postoperatieve verbetering van de voorheen gemelde symptomen. Het algemeen resultaat van de ingreep werd door 62,9% als ‘excellent’ of ‘goed’ ervaren en in maar liefst 81,4% van de gevallen zou de patiënt de operatie opnieuw laten uitvoeren. Een groot deel (68,6%) van de patiënten kon zijn werk na de operatie volledig of mits aanpassing hervatten. Bij 55,7% duurde de werkonbekwaamheid niet langer dan 6 maanden. Ongeveer
48,6% ondervindt wel nog steeds belemmeringen in zijn/haar
dagdagelijkse activiteiten. Mits nauwkeurige indicatiestelling lijkt de chirurgische behandeling van TOS dus zeker een bevredigende therapiekeuze te zijn, waarvan het resultaat zich ook op lange termijn nog laat merken. Eenduidigheid omtrent welke onderzoeken superieur zijn ten opzichte van andere en universele indicaties tot chirurgie bestaan echter nog steeds niet. Een goede richtlijn kan zijn dat de diagnose voornamelijk op basis van klinisch onderzoek moet gebeuren met behulp van de uitlokkingstesten. Verder kan bij elke patiënt een RX thorax/hals uitgevoerd worden om beenderige afwijkingen uit te sluiten. Bij vermoeden van een vasculaire component dient een angiografie ter bevestiging te gebeuren. Indien mogelijk gaat hierbij de voorkeur naar MRA. Bij neurologische symptomen kan eventueel een EMG/NCS of MR uitgevoerd worden. Dit vooral ter exclusie van andere pathologie. Predictieve factoren die de outcome van de operatie gunstig of ongunstig beïnvloeden konden weinig of niet worden geïdentificeerd. Geen van de variabelen toonde een significante invloed op de
54 Masterproef TOS
resultaten wat betreft de symptomen op korte en langere termijn. Een voorgeschiedenis van cervicale pathologie blijkt wel te leiden tot een beduidend langere werkonbekwaamheid postoperatief. Bij de patiënten die een beenderige afwijking hadden voor de operatie zou een significant hoger percentage de operatie achteraf opnieuw laten uitvoeren. Ook bij de patiënten die voorheen last hadden van paresthesieën wordt dit vastgesteld. Meerdere grootschaligere en eventueel prospectieve onderzoeken zijn nodig voor het opsporen van eventuele positief of negatief voorspellende factoren.
Aan de huidige patiënt met het Thoracic Outlet Syndrome kunnen volgende mededelingen worden gedaan: Het Thoracic Outlet Syndrome is een aandoening waarbij er nog steeds discussie bestaat over het soort onderzoek dat dient uitgevoerd te worden om de diagnose met zekerheid te bevestigen. De grote verscheidenheid aan symptomen en het breed spectrum aan mogelijk voorbeschikkende factoren maakt het immers niet makkelijk de precieze oorzaak te achterhalen. In eerste instantie zal men proberen met kinesitherapie de klachten te verminderen. Indien deze conservatieve behandeling faalt, kan men besluiten over te gaan tot chirurgie, wat gewoonlijk een resectie van de eerste rib en het doorhalen van de scalenusspieren in de halsregio inhoudt. Wanneer op een voorafgaande röntgenfoto of tijdens de operatie een halsrib wordt aangetroffen, wordt ook deze verwijderd. Zoals bij elke operatie houdt de ingreep een zeker risico op complicaties in. De meerderheid hiervan heeft echter geen gevolgen op lange termijn. Meerdere studies hebben aangetoond dat het grootste deel van de patiënten op lange termijn een verbetering van de symptomen ondervindt. Men kan dit echter niet garanderen en het risico op recidief bestaat.
55 Masterproef TOS
E Referentielijst
[1]
Atasoy E. History of thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):15-16, v.
[2]
Gillard J, Pérez-Cousin M, Hachulla E, Remy J, Hurtevent JF, Vinckier L et al. Diagnosing thoracic
outlet
syndrome:
contribution
of
provocative
tests,
ultrasonography,
electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine 2001;68(5):416-24. [3]
Brantigan CO, Roos DB. Etiology of neurogenic thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):17-22.
[4]
Vanti C, Natalini L, Romeo A, Tosarelli D, Pillastrini P. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome. A review of the literature. Eura medicophys 2007;43(1):55-70.
[5]
Brantigan CO, Roos DB. Diagnosing thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):27-36.
[6]
Gunther T, Gerganov VM, Samii M, Samii A. Late outcome of surgical treatment of the nonspecific neurogenic thoracic outlet syndrome. Neurol Res 2010;32(4): 421-24.
[7]
Demondion X, Herbinet P, Van Sint Jan S, Boutry N, Chantelot C, Cotten A. Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics 2006;26(6):1735-50.
[8]
Watson LA, Pizzari T, Balster S. Thoracic outlet syndrome part 1: clinical manifestations, differentiation and treatment pathways. Man Ther 2009;14(6):586-95.
[9]
Roos D.B. Diagnostic Clinique des Syndromes Neurologiques de la Traversée Thoracobrachiale. In: Les Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale, Eds. E. Kieffer, Paris, 1989; 229-34.
[10] Singh D, Pinjala RK, Reddy LRC, Vani VN. Arterial complications of thoracic outlet syndrome. Surgical practice 2006;10(2):52-6. [11] Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007;46(3):601-4. [12] Patton GM. Arterial thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):107-11, viii. [13] Atasoy E. Thoracic outlet syndrome: anatomy. Hand Clin 2004;20(1):7-14, v. [14] Urschel HC Jr. Anatomy of the thoracic outlet. Thorac Surg Clin 2007;17(4):511-20. [15] Sanders RJ, Hammond SL. Etiology and pathology. Hand Clin 2004;20(1):23-6. [16] White PW, Fox CJ, Feuerstein IM. Cervical rib causing arterial thoracic outlet syndrome. J Am Coll Surg 2009;209(1):148-9. [17] Matsuyama T, Okuchi K, Goda K. Upper plexus thoracic outlet syndrome--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2002;42(5):237-41. [18] Miguel M, Llusá M, Ortiz JC, Porta N, Lorente M, Götzens V. The axillopectoral muscle (of Langer): report of three cases. Surg Radiol Anat 2001;23(5):341-3.
56 Masterproef TOS
[19] Demondion, X, Bacqueville E, Paul C, Duquesnoy B, Hachulla E, Cotten A. Thoracic outlet: assessment with MR imaging in asymptomatic and symptomatic populations. Radiology 2003;227(2):461-8. [20] Crosby CA, Wehbe MA. Conservative treatment for thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):43-9, vi. [21] Gruss JD. Thoracic outlet syndrome (TOS). Int Angiol 2009;28(3):167-9. [22] Davidovic LB, Koncar IB, Pejkić SD, Kuzmanović IB. Arterial complications of thoracic outlet syndrome. Am Surg 2009;75(3):235-9. [23] Veith FJ, Wengerten KR. Aspects Cliniques des Manifestations Artérielles du Syndrome de la Traversée Thoraco-brachiale. In: Les Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale, Eds. E. Kieffer, Paris, 1989;159-64. [24] Sanders RJ, Hammond SL. Venous thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):113-18, viii. [25] Eklof B. Les Thromboses Veineuses Axillo-sous-clavières. In: Les Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale, Eds. E. Kieffer, Paris, 1989;189-94. [26] Mercier C, Huguet J, Piquet P. Syndrome de Compression Intermittente de la Veine Sousclavière. In: Les Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale, Eds. E. Kieffer, Paris, 1989;183-7. [27] de León RA, Chang DC, Hassoun HT, Black JH, Roseborough GS, Perler BA. Multiple treatment algorithms for successful outcomes in venous thoracic outlet syndrome. Surgery 2009;145(5):500-7. [28] Tanaka Y, Aoki M, Izumi T, Fujimiya M, Yamashita T, Imai T. Measurement of subclavicular pressure on the subclavian artery and brachial plexus in the costoclavicular space during provocative positioning for thoracic outlet syndrome. J Orfthop Sci 2010;15(1):118-24. [29] Colli BO, Carlotti CG Jr, Assirati JA Jr, Marques W Jr. Neurogenic thoracic outlet syndromes: a comparison of true and nonspecific syndromes after surgical treatment. Surg Neurol 2006;65(3):262-71; discussion 271-2. [30] Samarasam I, Sadhu D, Agarwal S, Nayak S. Surgical management of thoracic outlet syndrome: a 10-year experience. ANZ J Surg 2004;74(6):450-4. [31] Tolson TD. “EMG” for thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):37-42, vi. [32] Wood VE, Biondi J. Double-crush nerve compression in thoracic outlet syndrome. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):85-7. [33] Jordan
SE,
Machleder
HI.
Diagnosis
of
thoracic
outlet
syndrome
using
electrophysiologically guided anterior scalene blocks. Ann Vasc Surg 1998;12(3):260-64. [34] Charon, JP, Milne W, Sheppard DG, Houston JG. Evaluation of MR angiographic technique in the assessment of thoracic outlet syndrome. Clin Radiol 2004;59(7):588-95.
57 Masterproef TOS
[35] Van Es HW, Bollen TL, Van Heesewijk HP. MRI of the brachial plexus: a pictorial review. Eur J Radiol 2010;74(2):391-402. [36] Wehbé MA, Whitaker ML. Epineurectomy for thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):83-6. [37] Povlsen B, Belzberg A, Hansson T, Dorsi M. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD007218. [38] Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxin injection in neurogenic thoracic outlet syndrome: results and experience using a ultrasound-guided approach. Skeletal Radiol 2010; 39(10):973-80. [39] Christo PJ, Christo DK, Carinci AJ, Freischlag JA. Single CT-guided chemodenervation of the anterior scalene muscle with botulinum toxin for neurogenic thoracic outlet syndrome. Pain Med 2010;11(4):504-11. [40] Danielson K., Odderson IR. Botulinum toxin type A improves blood flow in vascular thoracic outlet syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2008;87(11):956-59. [41] Thompson RW. Venous Thoracic Outlet Syndrome: Paraclavicular Approach. Operative Techniques in General Surgery 2008;10(3):113-21. [42] Atasoy E. Combined surgical treatment of thoracic outlet syndrome: transaxillary first rib resection and transcervical scalenectomy. Hand Clin 2004;20(1):71-82, vii. [43] Barkhordarian S. First rib resection in thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Am 2007;32(4):565-70. [44] Abdellaoui A, Atwan M, Reid F, Wilson P. Endoscopic assisted transaxillary first rib resection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6(5):644-46. [45] Sanders RJ,
Hammond SL. Supraclavicular first rib resection and total scalenectomy:
technique and results. Hand Clin 2004;20(1):61-70. [46] Schneider DB, Dimuzio PJ, Martin ND, Gordon RL, Wilson MW, Laberge JM et al. Combination treatment of venous thoracic outlet syndrome: open surgical decompression and intraoperative angioplasty. J Vasc Surg 2004;40(4):599-603. [47] Bhattacharya V, Hansrani M, Wyatt MG, Lambert D, Jones NA .Outcome following surgery for thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26(2):170-75. [48] Sedel L. Rôle de la Microchirurgie dans les Formes Neurologiques des Syndrome de la Traversée Thoraco-brachiale. In: Les Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale, Eds. E. Kieffer, Paris, 1989; 293-97. [49] Branchereau A, Gournier J, Long A. Résultats de la Chirurgie par Voie Axillaire dans les Formes Neurologiques des Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale. In: Les Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale, Eds. E. Kieffer, Paris, 1989;275-82. [50] Roos DB. The place for scalenectomy and first rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery 1982; 92:1077-85.
58 Masterproef TOS
[51] Wishchuk JR, Dougherty CR. Therapy after thoracic outlet release. Hand Clin 2004;20(1):87-90, vii. [52] Leffert RD. Complications of surgery for thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):91-8. [53] Mellière D, Kassab M, Saliou C, Becquemin J, Etienne G. Complications Graves de la Chirurgie des Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale. In: Les Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale, Eds. E. Kieffer, Paris, 1989;309-16. [54] Atasoy E. Recurrent thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20(1):99-105. [55] Ambrad-Chalela E, Thomas GI, Johansen KH. Recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg 2004;187(4):505-10. [56] Roos DB. Récidives Post-opératoires des Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale. In: Les Syndromes de la Traversée Thoraco-brachiale, Eds. E. Kieffer, Paris, 1989;317-28. [57] Sharp WJ, Nowak LR, Zamani T, Kresowik TF, Hoballah JJ, Ballinger BA et al. Long-term follow-up and patient satisfaction after surgery for thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg 2001;15(1):32-6. [58] Chang DC, Rotellini-Coltvet LA, Mukherjee D, De Leon R, Freischlag JA. Surgical intervention for thoracic outlet syndrome improves patient's quality of life. J Vasc Surg 2009;49(3):630-35; discussion 635-37. [59] Cordobes-Gual J, Lozano-Vilardell P, Torreguitart-Mirada N, Lara-Hernandez R, RieraVazquez R, Julia-Montoya J. Prospective study of the functional recovery after surgery for thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35(1):79-83. [60] Balci AE, Balci TA, Cakir O, Eren S, Eren MN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: effect and results of surgery. Ann Thorac Surg 2003;75(4):1091-96; discussion 1096. [61] Mingoli A, Feldhaus RJ, Farina C, Cavallari N, Sapienza P, di Marzo L et al. Long-term outcome after transaxillary approach for thoracic outlet syndrome. Surgery 1995;118(5):84044. [62] Yavuzer S, Atinkaya C, Tokat O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25(2):173-78. [63] Lindgren KA, Oksala I. Long-term outcome of surgery for thoracic outlet syndrome. American J Surg 1995;169(3):358-60. [64] Scali S, Stone D, Bjerke A, Chang C, Rzucidlo E, Goodney P et al. Long-term functional results for the surgical management of neurogenic thoracic outlet syndrome. Vasc Endovascular Surg 2010;44(7):550-55. [65] Axelrod DA, Proctor MC, Geisser ME, Roth RS, Greenfield LJ. Outcomes after surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2001;33(6):1220-5.
59 Masterproef TOS
[66] Ciampi P, Scotti C, Gerevini S, De Cobelli F, Chiesa R, Fraschini G et al. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome in young adults: single centre experience with minimum threeyear
follow-up.
Int
Orthop
[serial
online]
2010
Dec
24.
URL:
http://www.springerlink.com/content/1vl01u80031t110v/. [67] Bosma J, Van Engeland MI, Leijdekkers VJ, Vahl AC, Wisselink W. The influence of choice of therapy on quality of life in patients with neurogenic thoracic outlet syndrome. Br J Neurosurg 2010;24(5):532-36.
60 Masterproef TOS
F Bijlagen 1. Figuren anatomie
Bron: Urschel, H. C., Jr. (2007). "Anatomy of the thoracic outlet." Thoracic surgery clinics 17(4): 511-520.
Bron: Atasoy, E. (2004d). "Thoracic outlet syndrome: anatomy." Hand clinics 20(1): 7-14, v.
61 Masterproef TOS
Bron: Urschel, H. C., Jr. (2007). "Anatomy of the thoracic outlet." Thoracic surgery clinics 17(4): 511-520.
62 Masterproef TOS
2. Kruistabellen bij: 2.3.1. Korte termijn
Geslacht resolutie van de symptomen op korte termijn
Geslacht
vrouw
man
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
44
7
51
%
86,3%
13,7%
100,0%
n
13
6
19
%
68,4%
31,6%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
Halsrib of hypertrofe processus transversus van C7 resolutie van de symptomen op korte termijn
Halsribhyp
Aanw.
Afw.
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
17
3
20
%
85,0%
15,0%
100,0%
n
40
10
50
%
80,0%
20,0%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
Fibromusculaire afwijkingen resolutie van de symptomen op korte termijn
Fibmusafw
Aanw.
Afw.
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
6
0
6
%
100,0%
,0%
100,0%
n
51
13
64
%
79,7%
20,3%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
63 Masterproef TOS
Beenderige afwijkingen resolutie van de symptomen op korte termijn
Beendafw
Aanw.
Afw.
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
18
5
23
%
78,3%
21,7%
100,0%
n
39
8
47
%
83,0%
17,0%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
Antecedent van cervicale pathologie resolutie van de symptomen op korte termijn
Antecedent
van
cervicale ja
pathologie neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
24
7
31
%
77,4%
22,6%
100,0%
n
33
6
39
%
84,6%
15,4%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
Verkeersongeval in de voorgeschiedenis resolutie van de symptomen op korte termijn
Verkeersongeval
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
4
1
5
%
80,0%
20,0%
100,0%
n
53
12
65
%
81,5%
18,5%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
Trauma in de voorgeschiedenis resolutie van de symptomen op korte termijn
Trauma
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
7
1
8
%
87,5%
12,5%
100,0%
n
50
12
62
%
80,6%
19,4%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
64 Masterproef TOS
Preoperatieve kinesitherapie resolutie van de symptomen op korte termijn
Preoperatieve
ja
kinesitherapie neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
44
10
54
%
81,5%
18,5%
100,0%
n
13
3
16
%
81,3%
18,8%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
Postoperatieve kinesitherapie resolutie van de symptomen op korte termijn
Postoperatieve
ja
kinesitherapie neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
41
12
53
%
77,4%
22,6%
100,0%
n
15
1
16
%
93,8%
6,3%
100,0%
n
56
13
69
%
81,2%
18,8%
100,0%
ATOS resolutie van de symptomen op korte termijn
ATOS
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
35
11
46
%
76,1%
23,9%
100,0%
n
22
2
24
%
91,7%
8,3%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
VTOS resolutie van de symptomen op korte termijn
VTOS
ja
neen
Total
beter
niet beter
Totaal
n
7
0
7
%
100,0%
,0%
100,0%
n
50
13
63
%
79,4%
20,6%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
65 Masterproef TOS
NTOS resolutie van de symptomen op korte termijn
NTOS
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
47
11
58
%
81,0%
19,0%
100,0%
n
10
2
12
%
83,3%
16,7%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
Vasculaire TOS resolutie van de symptomen op korte termijn beter
niet beter
Totaal
Vasculaire ja
n
41
11
52
TOS
%
78,8%
21,2%
100,0%
n
16
2
18
%
88,9%
11,1%
100,0%
n
57
13
70
%
81,4%
18,6%
100,0%
neen
Totaal
3. Kruistabellen bij: 2.3.2. Lange termijn Geslacht Resolutie van de symptomen op lange termijn
Geslacht
vrouw
man
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
44
7
51
%
86,3%
13,7%
100,0%
n
14
5
19
%
73,7%
26,3%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
66 Masterproef TOS
Halsrib of hypertrofe processus transversus C7 Resolutie van de symptomen op lange termijn
Halsribhyp
Aanw.
Afw.
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
18
2
20
%
90,0%
10,0%
100,0%
n
40
10
50
%
80,0%
20,0%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
Fibromusculaire afwijkingen Resolutie van de symptomen op lange termijn
Fibmusafw
Aanw.
Afw.
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
5
1
6
%
83,3%
16,7%
100,0%
n
53
11
64
%
82,8%
17,2%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
Beenderige afwijkingen Resolutie van de symptomen op lange termijn
Beendafw
Aanw.
Afw.
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
20
3
23
%
87,0%
13,0%
100,0%
n
38
9
47
%
80,9%
19,1%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
Antecedent van cervicale pathologie Resolutie van de symptomen op lange termijn
Antecedent
van
cervicale ja
pathologie neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
26
5
31
%
83,9%
16,1%
100,0%
n
32
7
39
%
82,1%
17,9%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
67 Masterproef TOS
Verkeersongeval in de voorgeschiedenis Resolutie van de symptomen op lange termijn
Verkeersongeval
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
5
0
5
%
100,0%
,0%
100,0%
n
53
12
65
%
81,5%
18,5%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
Trauma in de voorgeschiedenis Resolutie van de symptomen op lange termijn
Trauma
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
6
2
8
%
75,0%
25,0%
100,0%
n
52
10
62
%
83,9%
16,1%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
Preoperatieve kinesitherapie Resolutie van de symptomen op lange termijn
Preoperatieve
ja
kinesitherapie neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
45
9
54
%
83,3%
16,7%
100,0%
n
13
3
16
%
81,3%
18,8%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
Postoperatieve kinesitherapie Resolutie van de symptomen op lange termijn
Postoperatieve
ja
kinesitherapie neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
45
8
53
%
84,9%
15,1%
100,0%
n
13
3
16
%
81,3%
18,8%
100,0%
n
58
11
69
%
84,1%
15,9%
100,0%
68 Masterproef TOS
ATOS Resolutie van de symptomen op lange termijn
ATOS
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
38
8
46
%
82,6%
17,4%
100,0%
n
20
4
24
%
83,3%
16,7%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
VTOS Resolutie van de symptomen op lange termijn
VTOS
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
7
0
7
%
100,0%
,0%
100,0%
n
51
12
63
%
81,0%
19,0%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
NTOS Resolutie van de symptomen op lange termijn
NTOS
ja
neen
Totaal
beter
niet beter
Totaal
n
50
8
58
%
86,2%
13,8%
100,0%
n
8
4
12
%
66,7%
33,3%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
Vasculaire TOS Resolutie van de symptomen op lange termijn beter
niet beter
Totaal
Vasculaire ja
n
44
8
52
TOS
%
84,6%
15,4%
100,0%
n
14
4
18
%
77,8%
22,2%
100,0%
n
58
12
70
%
82,9%
17,1%
100,0%
neen
Totaal
69 Masterproef TOS
4. Vragenlijst Omcirkel het juiste antwoord of vul in Voorbeeld: Bent u geopereerd geweest voor het Thoracic Outlet Syndrome (TOS)?
JA – NEE
Zijn uw symptomen heden veel beter (1), beter (2), hetzelfde 1–2–3–4–5 (3), slechter (4) of veel slechter (5) dan voor de operatie? Zijn uw symptomen heden veel beter (1), beter (2), hetzelfde 1–2–3–4–5 (3), slechter (4) of veel slechter (5) dan kort na de operatie? Belemmeren de symptomen u heden in het uitvoeren van JA – NEE dagdagelijkse activiteiten? Indien ja, welke dagdagelijkse activiteiten worden belemmerd?
Indien u heden nog steeds symptomen heeft, welke zijn deze?
Hoe ervaart u het algemene resultaat van uw operatie?
1 EXCELLENT (symptomen zijn volledig verdwenen) 2 GOED (de meeste symptomen zijn verdwenen) 1–2–3–4 3 MATIG (bepaalde symptomen zijn verdwenen maar andere zijn nog steeds aanwezig)
4 SLECHT (geen verbetering) Oefende u voor de operatie een sport uit die mogelijks JA – NEE verband hield met de klachten? Indien JA, welke?
Heeft u na de operatie uw job kunnen hervatten?
1 Ja, op dezelfde manier als voordien 2 Ja, mits aanpassing van de werkomgeving of het 1 – 2 – 3 – 4 3 4
takenpakket Neen, ik heb een andere job Neen, ik ben nog steeds werkonbekwaam
Hoe lang bent u werkonbekwaam geweest na de operatie? Beroep vόόr de operatie:
70 Masterproef TOS
Beroep nà de operatie: Bent u van mening dat uw beroep een oorzaak kon zijn van JA – NEE het ontstaan van de klachten? Indien Ja, waarom?
Bent u vόόr de operatie in behandeling geweest bij een JA – NEE kinesist? Bent u nà de operatie in behandeling geweest bij een kinesist?
1 Ja en dit had een goed effect op de klachten 1–2–3 2 Ja maar dit had een onvoldoende effect op de klachten
3 Neen Neemt u heden nog medicatie als behandeling voor het TOS?
JA – NEE
Indien JA, welke?
Op basis van uw ervaringen, zou u de operatie opnieuw laten JA – NEE uitvoeren? Indien NEE, waarom?
Heeft u voldoende uitleg gekregen in verband met de JA – NEE aandoening en de operatie? Indien NEE, waaraan wijt u dit?
Verdere opmerkingen in verband met uw ervaring met het Thoracic Outlet Syndrome en/of uw behandeling op de dienst vasculaire heelkunde in het UZ Gent:
71 Masterproef TOS