Casus oncologie minisymposium dd. 22-03-2012 Dhr. Braakman, 21-10-1933 fictief Medische voorgeschiedenis: • Jaren 90 pijn op de borst e.c.i. waarvoor starten Ascal. Geen cardiologische onderliggende ziekte aangetoond • 2010 partiële penisresectie op basis van carcinoom. • 2011 januari prostaatcarcinoom waarvoor subcapsulaire orchiëctomie bdz, • 2011 augustus sterk oplopend PSA waarvoor verwijzing oncoloog i.v.m. castratie resistent prostaatcarcinoom. Medicatie: Ascal 1 dd 80 mg. Davitamon. Movicolon 2 dd 1 sachet, calcichew 1 dd 1000 mg. Sinds December 2010 is er sprake van een geleidelijke achteruitgang van de gezondheid van patiënt. Patiënt ligt weinig op bed, zit wel veel in de stoel. Hij heeft een matige eetlust en progressieve geheugenstoornissen mn korte termijn. Verder is er sprake van pijn in de onderbuik en rug en thv de linker heup. Voor het overige geen specifieke pijnklachten en de verdere tractus anamnese levert geen nieuwe gezichtspunten op. Patiënt woont zelfstandig, heeft 2 dd thuiszorg, en heeft een zieke dochter welke een maligniteit op basis van asbest heeft. Ivm het stijgend PSA is een afspraak bij de oncoloog gepland op korte termijn voor het bespreken van verdere behandelmogelijkheden. Ivm de pijnklachten wordt de huisarts geconsulteerd: Een bleke matige man. Hart normale tonen, systolische souffle graad 3/6 over de apex. Longen normaal ademgeruis. Geen bijgeluiden. Abdomen soepel, normale peristaltiek, lever en milt niet vergroot. Extremiteiten geen oedeem. 1. Wat zijn u overwegingen bij deze patiënt? Wat te doen ivm de pijnklachten?
2. Hoe schat u de prognose van deze patiënt in? Wat denkt u dat de oncoloog kan toevoegen aan de behandeling bij deze hormonaal uitbehandelde patiënt?
3. Wat zijn de te verwachten problemen?
4. Bespreekt u in deze situatie hoe patiënt zijn levenseinde ziet en wel/niet reanimeren?
Gestart wordt met diclofenac 3x50mg icm omeprazol 20mg waarop voldoende pijnstilling. Patiënt komt bij de oncoloog en verdere analyse wordt ingezet: Laboratorium: Hb 5,1, Ht 0,31, leuco’s 2,6 normale verdeling. Thromb’s 94, bili 5, A.F. 344, GGT 88, ASAT 23, ALAT 8, LDH 171, ureum 7,3, kreat 71, natrium 137, kalium 4,4, calcium 4,12, albumine 34, PSA 1405 Beenmergbiopt: (ivm pancytopenie) Metastase van bij patiënt bekende prostaatcarcinoom. Botscan: Uitgebreid multipele pathologische skelethaarden in het centrale skelet, proximale femura, beide humeri en 2 haarden kaakkopje en orbita links. Zeer progressief t.o.v. dec 2010. X thorax: Aan hart en longen geen bijzonderheden. Wat laagstaande longgrenzen passend bij COPD. Patiënt wordt intussen acuut opgenomen met een progressieve anemie van 4.7, nierfunctiestoornissen, kreat 210. 5. Wat is uw diagnose?
De nierfunctiestoornissen zijn ten gevolge van de matige intake van patiënt in combinatie met een hypercalciaemie en de diclofenac welke gestart is vanwege pijn linker heup. De diclofenac wordt omgezet in fentanyl pleister, patiënt krijgt RT thv de linker heup. Met een infuus herstelt de nierfunctie. De anemie wordt veroorzaakt door progressie van BMinfiltratie en het Hb stijgt naar 6.3 met 2 PC’s. Zometa 1/maand 4mg iv via thuisservice wordt gestart en patiënt krijgt prednison 2x5mg ivm het progressieve gemetastaseerde prostaatcarcinoom. Bij ontslag wordt 4dd thuiszorg geregeld ivm de achteruitgang van patiënt..
Een dag na ontslag komt patiënt bij de huisarts ivm weer toename pijn linker heup, die belt het ziekenhuis alwaar de behandelend arts niet bereikbaar. Patiënt geeft aan snel een poliafspraak te hebben voor het starten met chemotherapie. De huisarts hoogt de fentanyl op en start oxycodon snelwerkend zo nodig.
6. Hoe verloopt idealiter de communicatie van specialist naar huisarts bij deze patiënt?
7. Wat verwachten we dat de specialist met patiënt besproken heeft?
8. Wat vindt u van het feit dat chemotherapie gestart wordt?
Patiënt heeft inmiddels 2 chemokuren ondergaan met een minimum aan bijwerkingen en klinisch is patiënt goed opgeknapt met een beter geheugen en minder vermoeidheid. In het lab. onderzoek is er sprake van een PSA daling van 1400 naar 700. Patiënt blijft poliklinisch onder controle. Conclusie van het moment: Hormoonrefractair prostaatcarcinom met uitgebreide ossale metastasen en beenmerginfiltratie waarvoor palliatief Taxotere in een 3 wekelijks kuurschema en 75% gedoseerd met een minimum aan bijwerkingen en klinisch herstel en tevens PSA daling.
9. wat is de rol van de specialist en wat die van de huisarts tijdens deze fase van de behandeling?
10. Wanneer is er een overdracht richting de huisartsenpost nodig?
Na 7 kuren nemen de botpijnen weer toe en stijgt de PSA, op een botscan is er sprake van enkele nieuwe metastasen. Verdere chemotherapeutische behandeling is bij patiënt niet haalbaar. De pijn is goed onder controle met fentanyl 50 mcg/uur icm snelwerkend oxycodon. 11. Wie heeft vanaf nu de regie in handen specialist of huisarts? Hoe moet het contact 1e-2e lijn het liefst verlopen?
12. Hoe schat u nu de prognose van patiënt in?
13. Wat nu te bespreken met patiënt en door wie?
Vanaf nu neemt de huisarts de verdere begeleiding van patient over en komt wekelijks langs. De Zometa wordt voortgezet, evenals de Lucrin. Er is sprake van toegenomen vermoeidheid en het Hb zakt van 6.5 naar 5.5. Patiënt is immobiel ivm hevige pijn thv de linker heup welke toeneemt en matig reageert op ophogen van de morfine. Patiënt geeft aan dat de pijn onhoudbaar is. 14. Wat is nu uw beleid? Een thuistransfusie verandert weinig aan de vermoeidheid van patiënt. Op een x-linker heup wordt uitbreiding van een ossale metastase gezien waarvoor eenmalig RT met goede pijnstilling. Ivm de algehele achteruitgang van patiënt en ADL afhankelijkheid wordt een hospice geregeld waar patiënt na 2 maanden overlijdt.
