SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA
LK, IR, ID, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, CP
ID DESA └─┴─┴─┘5 └─┴─┴─┘
Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah atau (b) Sekretaris Desa/Lurah atau (c) Kepala Urusan. Nama Desa/Kelurahan:
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas
Editor
Supervisor
__________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
Tanggal
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007
Jam Mulai / Jam Selesai
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘: └─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan
1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor
Pengamatan oleh Supervisor
Pemeriksaan oleh Editor
1. Ya
1.
Ya
1.
Dientri,tanpa kesalahan
3. Tidak
3.
Tidak
3.
Dientri dan dikoreksi
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Halaman 1 dari 16
LK. LOKASI LK01
PROVINSI
31. DKI JAKARTA 32. JAWA BARAT 35. JAWA TIMUR
53. NUSA TENGGARA TIMUR 71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO
LK02
KABUPATEN/KOTA
______________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┘
LK03
KECAMATAN
______________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
LK04
DESA/KELURAHAN
______________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
LK05
DAERAH
1. PERKOTAAN
3. PERDESAAN
LK06
STATUS PEMERINTAHAN
1. Kelurahan
3. Desa
LK09
Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan
________________________________________________________________________________________________________
LK10
Telepon/Handphone
LK11
KOORDINAT LOKASI
LK13
KELURAHAN/DESA TERPILIH UNTUK SAMPEL BIDAN
KODE: └─┴─┘
________________________________________________________________________________________________________ A.
Telepon
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
W. TIDAK BERLAKU
B.
Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a.
LINTANG:
└S/N ┘└─┴─┘º
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘METER DPL
b.
BUJUR:
└E┘└─┴─┴─┘º
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
d. AKURASI: └─┴─┘METER
1.
YA
3. TIDAK
PENGANTAR Kami dari .................... sedang melakukan studi tentang pelayanan kesehatan dan pendidikan d i kecamatan ini. Desa/Kelurahan Ibu/Bapak/Sdr/i terpilih sebagai responden untuk studi ini. Kami memohon kesediaan Ibu/Bapak/Sdr/i meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan yang akan kami ajukan. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu/Bapak/Sdr/i berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Boleh kami memulai wawancara sekarang? IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01
Nama responden
____________________________________________________________________________
IR02
Jabatan
1. Kepala Desa/Lurah 2. Sekretaris Desa/Lurah
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
3. Kepala urusan 95. Lainnya, _________________________
Halaman 2 dari 16
ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID01
Berapa jumlah penduduk?
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘orang
ID02
Berapa jumlah KK (keluarga)?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘KK
ID03
Berapa persentase keluarga pertanian?
└─┴─┴─┘%
ID04
Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘keluarga
ID05
Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Desa/Kelurahan ini
a. __________________________________ b. __________________________________
└─┴─┴─┘%
c. __________________________________
└─┴─┴─┘%
ID06
└─┴─┴─┘%
Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan ini yang memeluk agama […]? a. Islam
└─┴─┴─┘%
b. Protestan
└─┴─┴─┘%
c. Katolik
└─┴─┴─┘%
d. Hindu
└─┴─┴─┘%
e. Budha
└─┴─┴─┘%
f. Lain-lain
└─┴─┴─┘%
ID07
Apakah sumber penghasilan utama penduduk Desa/Kelurahan ini?
1. 2. 3. 4. 5.
ID08
Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?
1. Ya
ID09
Berapa keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘keluarga
ID10
Apakah di Desa/Kelurahan ini ada yang mengkoordinasikan pembagian kartu Askeskin?
ID11
6. 7. 8. 9. 95.
Perdagangan Angkutan Lembaga keuangan Jasa Lainnya, _________________________
3.
Tidak ID10
1. Ya
3.
Tidak ID12
Berapa KK yang menerima Kartu Askeskin?
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘KK
8.
TIDAK TAHU
ID12
Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir?
1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘(Bulan/Tahun) 6. TIDAK BERLAKU DN01
8.
TIDAK TAHU DN01
ID13
Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut?
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘KK
8.
TIDAK TAHU
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Pertanian Pertambangan dan Penggalian Industri Pengolahan Listrik, gas dan air minum Konstruksi
Halaman 3 dari 16
DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN DN01
Berapa jumlah dusun/lingkungan/RW di Desa/Kelurahan ini?
1. └─┴─┘
6.
TIDAK BERLAKU SEKSI PD
PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, BARU TANYAKAN DN04-DN07 PER BARIS DARI DUSUN PERTAMA SAMPAI TERAKHIR. KEMUDIAN LENGKAPI DN08. DN02
DN03
No. Urut
Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan (Dusun/Lingkungan/RW)
DN04 Berapa jumlah KK yang ada di […]?
DN05 Berapa menit jalan kaki dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurahan?
DN06 Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan?
DN07 Berapa jumlah posyandu yang masih aktif kegiatannya di [...]?
DN08 Sebutkan wilayah mulai dari yang termiskin sampai ke terkaya TULISKAN NO URUT BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN
01
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
02
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
03
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
04
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
05
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
06
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
07
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
08
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
09
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
10
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
11
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
12
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
13
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
14
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
15
_____________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘km
└─┴─┘
└─┴─┘
(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH WILAYAH LEBIH DARI 15)
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Halaman 4 dari 16
PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN Pemilihan Kepala Desa PD01
PEWAWANCARA PERIKSA LK06 (STATUS PEMERINTAHAN)
1. KELURAHAN PD12
3.
DESA
PD02
Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Pilkades) terakhir di desa ini?
1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘(Bulan/Tahun)
8.
TIDAK TAHU
PD03
Berapa orang calon Kepala Desa yang ikut pada Pilkades tersebut?
└─┴─┘orang
PD04
Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut?
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘orang
PD05
Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya?
1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)
8.
TIDAK TAHU
Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA SEKARANG PD06
PD07
No.
Nama
01
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
02
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
03
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
04
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
05
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
06
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
07
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
08
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
09
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
10
________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
______________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
95
Calon lain
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
PD08 Jumlah suara […] ?
PD09 [...] berasal dari Dusun/Lingkungan/ RW mana?
PD10 NO. URUT DUSUN/LINGKUNGAN/RW
PD11 Jenis kelamin [...]?
Halaman 5 dari 16
Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD) / Dewan Kelurahan (DK) 3.
Tidak SEKSI FKS
1. └─┴─┘ kali
8.
TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘(Bulan/Tahun)
8.
TIDAK TAHU
PD12
Apakah di Desa/Kelurahan ini ada BPD/DK?
1. Ya
PD13
Berapa jumlah anggota BPD/DK di Desa/Kelurahan ini?
└─┴─┘orang
PD14
Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK di Desa/Kelurahan ini dalam 3 bulan terakhir?
PD15
Kapan pertemuan terakhir BPD/DK dilaksanakan?
FKS. PELAYANAN KESEHATAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FKS01
Sebutkan 3 masalah utama pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir
FKS1TYPE Sarana Kesehatan
FKS02
a. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ FKS03
FKS04
Apakah di Desa/Kelurahan ini ada […]?
Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama?
a. Puskesmas
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┴─┘menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
b. Puskesmas Pembantu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┴─┘menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
c. Polindes/Bidan Desa
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┴─┘menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
d. Klinik Kesehatan Swasta
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┴─┘menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
e. Rumah Sakit Pemerintah
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┴─┘menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
f. Rumah Sakit Swasta
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┴─┘menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
g. Apotik
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┴─┘menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
h. Toko Obat
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┴─┘menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?
FKS05 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] terdekat?
Halaman 6 dari 16
Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan ini FKS2TYPE
FKS06
FKS07
Tenaga Kesehatan
Berapa orang jumlah […] yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut)
Berapa orang jumlah […] yang tinggal di Desa/Kelurahan ini?
a. Dokter Pria
└─┴─┘orang
└─┴─┘orang
b. Dokter Wanita
└─┴─┘orang
└─┴─┘orang
c. Total Dokter
└─┴─┘orang
└─┴─┘orang
d. Perawat/Mantri Kesehatan
└─┴─┘orang
└─┴─┘orang
e. Bidan Desa
└─┴─┘orang
└─┴─┘orang
f. Bidan
└─┴─┘orang
└─┴─┘orang
g. Dukun Bayi
└─┴─┘orang
└─┴─┘orang
FKS08
Sebutkan nama dan alamat praktik bidan desa yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini
1. Nama : ________________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________________ 6. TIDAK ADA BIDAN DESA YANG MEMBERIKAN PELAYANAN DI DESA/KELURAHAN INI
FKS09
Sebutkan nama dan alamat praktik bidan swasta yang memberikan pelayanan di Desa/Kelurahan ini
a. Nama Alamat b. Nama Alamat c. Nama Alamat d. Nama
: ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________
Alamat e. Nama Alamat f. Nama Alamat
: ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Halaman 7 dari 16
FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FPD01
Sebutkan 3 masalah utama pelayanan pendidikan, baik negeri maupun swasta, di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir
a. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
FPDTYPE
FPD02
FPD03
Sarana Pendidikan
Negeri
Swasta
a. TK (Taman Kanak-Kanak)
└─┴─┘
└─┴─┘
b. SD – SD induk
└─┴─┘
└─┴─┘
c. Madrasah Ibtidaiyah
└─┴─┘
└─┴─┘
d. SD dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas
└─┴─┘
└─┴─┘
e. SMP – SMP induk
└─┴─┘
└─┴─┘
f. Madrasah Tsanawiyah
└─┴─┘
└─┴─┘
g. SMP dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas
└─┴─┘
└─┴─┘
h. SMP terbuka
└─┴─┘
└─┴─┘
i.
SMP satu atap
└─┴─┘
└─┴─┘
j.
SMA dan sederajat
└─┴─┘
└─┴─┘
k. Madrasah Aliyah
└─┴─┘
└─┴─┘
l.
└─┴─┘
Pendidikan informal (Paket A, Paket B)
v. Lainnya (seperti Pesantren, dsb.) JUMLAH FPD02(b-k) + FDP03 (b-k)
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
└─┴─┘
└─┴─┘ └─┴─┘
Halaman 8 dari 16
Berikut kami ingin menanyakan informasi lebih rinci mengenai SD dan SMP yang ada di Desa/Kelurahan ini FPD04 No.
FPD05
FPD06
Nama sekolah / sarana pendidikan (mulai dari tingkat SD)
FPD07
Jenis [...]?
FPD08
Jenis pengelolaan [...]?
Di wilayah mana […] berada? / No. Urut Dusun (DN2)
01
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
02
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
03
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
04
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
05
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
06
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
07
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
08
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
09
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
10
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
11
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
12
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
13
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
14
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
15
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
16
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
17
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
18
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
19
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
20
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Negeri
3.
Swasta
______________________________ └─┴─┘
(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH SEKOLAH LEBIH DARI 20) FPD05 1. SD – SD induk 2. Madrasah Ibtidaiyah BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
3. SD – sekolah jauh atau tambahan kelas 4. SMP – SMP induk
5. Madrasah Tsanawiyah 6. SMP – sekolah jauh atau tambahan kelas
7. SMP Terbuka 8. SMP Satu Atap Halaman 9 dari 16
AS. AIR DAN SANITASI AS1TYPE
AS01
AS02
Sumber Air
Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan ini menggunakan […] untuk minum/masak?
Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?
a. Air ledeng (PAM)
1. Ya
3.
Tidak
1. Ya
3.
Tidak
b. Sumur pompa
1. Ya
3.
Tidak
1. Ya
3.
Tidak
c. Sumur
1. Ya
3.
Tidak
1. Ya
3.
Tidak
d. Air hujan
1. Ya
3.
Tidak
1. Ya
3.
Tidak
e. Danau
1. Ya
3.
Tidak
1. Ya
3.
Tidak
f. Sumber mata air
1. Ya
3.
Tidak
1. Ya
3.
Tidak
g. Air sungai/kali
1. Ya
3.
Tidak
1. Ya
3.
Tidak
h. Air mineral/Aqua
1. Ya
3.
Tidak
v. Lainnya, _______________________________________
1. Ya
3.
Tidak
1. Ya
3.
Tidak
AS03
Apakah penduduk Desa/Kelurahan ini membuang air besar di [...]? a. Jamban sendiri dengan septik tank
1. Ya
3.
Tidak
b. Jamban sendiri tanpa septik tank
1. Ya
3.
Tidak
c. Jamban bersama
1. Ya
3.
Tidak
d. Jamban umum (MCK= Mandi, Cuci, Kakus)
1. Ya
3.
Tidak
e. Sungai / kali / parit / selokan
1. Ya
3.
Tidak
f. Kebun / sawah
1. Ya
3.
Tidak
v. Lainnya, _________________________________________________________
1. Ya
3.
Tidak
AS04
Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Desa/Kelurahan ini?
1. 2. 3. 4.
5. Di sungai / kali / parit / selokan 6. Kebun / sawah 95. Lainnya, _________________________
AS05
Apakah ada sistem saluran air limbah/got di Desa/Kelurahan ini ?
1. Ya
3.
Tidak AS08
AS06
Pada tahun berapa pertama kali terdapat sistem saluran air limbah/got di Desa/Kelurahan ini?
1. └─┴─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
AS07
Berapa persen rumah tangga di Desa/Kelurahan ini memanfaatkan sistem saluran air limbah/got ?
└─┴─┴─┘persen AS09
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Jamban sendiri dengan septik tank Jamban sendiri tanpa septik tank Jamban bersama Jamban umum (MCK)
Halaman 10 dari 16
AS08
AS09
AS10
Kemana saja rumah tangga di Desa/Kelurahan ini membuang air li mbah rumah tangga?
A. Lubang pembuangan air B. Dibuang ke sungai/danau/laut
C. V.
Dibuang begitu saja ke samping/ belakang rumah Lainnya, _________________________
Apakah penduduk Desa/Kelurahan ini mengelola sampah dengan cara [...]? a. Diangkut petugas
1. Ya
3.
Tidak
b. Dibakar
1. Ya
3.
Tidak
c. Dibuang ke sungai/kali
1. Ya
3.
Tidak
d. Dibuang ke pekarangan rumah/kebun, dibiarkan
1. Ya
3.
Tidak
e. Dibuang ke lubang dan ditimbun
1. Ya
3.
Tidak
v. Lainnya, _________________________________________________________
1. Ya
3.
Tidak
Dari cara pengelolaan sampah tersebut, mana yang paling umum dilakukan oleh penduduk Desa/Kelurahan ini?
1. Diangkut petugas 2. Dibakar 3. Dibuang ke sungai/kali
4.
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Dibuang di pekarangan rumah/di kebun, dibiarkan 5. Dibuang ke lubang dan ditimbun 95. Lainnya, _________________________
Halaman 11 dari 16
TR. TRANSPORTASI TRTYPE
TR01 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […]?
a. Pasar terdekat
b. Ibu Kota Kecamatan
c. Ibu Kota Kabupaten/Kota
d. Ibu Kota Kabupaten/Kota terdekat
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
TR02
TR03
TR04
Jenis transportasi umum apa yang bisa digunakan masyarakat ke [...]? A. Sepeda B. Sepeda motor C. Angkutan umum roda 3 D. Angkutan umum roda 4 E. Perahu tidak bermotor F. Perahu motor tempel/kapal motor G. Delman/dokar/cidomo
Jenis transportasi umum apa yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 1. Sepeda 2. Sepeda motor 3. Angkutan umum roda 3 4. Angkutan umum roda 4 5. Perahu tidak bermotor 6. Perahu motor tempel/kapal motor 7. Delman/dokar/cidomo
Berapa waktu untuk satu kali perjalanan ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
H. Jalan kaki V. Lainnya, ____________
8. Jalan kaki 95. Lainnya, ____________
TR05 Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
A B C D E F G H V, ____________ _____
1 2 3 4 5 6 7 8 95, ___________ ____
└─┴─┴─┘menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
A B C D E F G H V, ____________ _____
1 2 3 4 5 6 7 8 95, ___________ ____
└─┴─┴─┘menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
A B C D E F G H V, ____________ _____
1 2 3 4 5 6 7 8 95, ___________ ____
└─┴─┴─┘menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘km
A B C D E F G H V, ____________ _____
1 2 3 4 5 6 7 8 95, ___________ ____
└─┴─┴─┘menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Halaman 12 dari 16
GE. GANGGUAN EKONOMI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Desa/Kelurahan ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir. GETYPE
GE01
GE02
Jenis Gangguan Ekonomi
Apakah ada rumah tangga di Desa/Kelurahan ini yang pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?
Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)
a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya
1. Ya
3.
Tidak
1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
b. Gagal panen, karena _____________________________
1. Ya
3.
Tidak
1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk
1. Ya
3.
Tidak
1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
MI. MEDIA INFORMASI MI01
Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan ini (tanpa antena parabola/TV kabel)? a. TVRI
1. Ya
3.
Tidak
b. Trans TV
1. Ya
3.
Tidak
c. TPI
1. Ya
3.
Tidak
d. RCTI
1. Ya
3.
Tidak
e. SCTV
1. Ya
3.
Tidak
f. Indosiar
1. Ya
3.
Tidak
g. Trans 7
1. Ya
3.
Tidak
h. Global TV
1. Ya
3.
Tidak
i. ANTV
1. Ya
3.
Tidak
j. Lativi
1. Ya
3.
Tidak
k. Metro TV
1. Ya
3.
Tidak
l. TV lokal/daerah
1. Ya
3.
Tidak
m. TV luar negeri
1. Ya
3.
Tidak
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Halaman 13 dari 16
MI02
Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan ini?
1. Ada, kuat
2.
Ada, lemah
3.
Tidak ada
MI03
Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan ini?
1. Ya
3.
Tidak
MI04
Ada berapa stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas di Desa/ Kelurahan ini?
1. └─┴─┘ stasiun
8.
TIDAK TAHU
MI05
Apakah ada telepon umum koin / kartu yang masih aktif di Desa/Kelurahan ini?
1. Ada, └─┴─┘ unit
3.
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
MI06
Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan ini?
1. Ada, └─┴─┘ unit
3.
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
MI07
Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan ini?
1. Ada, └─┴─┘ unit
3.
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
Mi08
Apakah ada Kantor Pos / Pos Pembantu / Rumah Pos di Desa/Kelurahan ini?
1. Ada
3.
Tidak ada
MI09
Jarak ke Kantor Pos terdekat?
1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘km
8.
TIDAK TAHU
MI10
Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb?
1. Ada
3.
Tidak ada
PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DESA Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Desa/Kelurahan ini. PMD01 Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?
A. B. C. D. E. F.
Kepala desa Kepala dusun Ketua RT Musyawarah desa Musyawarah dusun Musyawarah RT
G. Setiap rumah tangga memutuskan sendiri H. Tokoh agama I. Tokoh masyarakat lainnya V. Lainnya, _________________________
PMD02 Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga?
A. B. C. D. E. F.
Kepala desa Kepala dusun Ketua RT Musyawarah desa Musyawarah dusun Musyawarah RT
G. Setiap rumah tangga memutuskan sendiri H. Tokoh agama I. Tokoh masyarakat lainnya V. Lainnya, _________________________
PMD03 Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?
A. B. C. D. E.
Mengganti di lain waktu Menyumbang barang/konsumsi Mewakilkan dengan orang lain Mengupah orang lain untuk menggantikan Membayar dengan denda
F.
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
Dilarang menggunakan hasil pembangunan V. Lainnya, _________________________ W. TIDAK ADA KETENTUAN/SANKSI
Halaman 14 dari 16
PMD04 Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?
A. B. C. D. E. F.
Kepala desa Kepala dusun Ketua RT Musyawarah desa Musyawarah dusun Musyawarah RT
G. Setiap rumah tangga memutuskan sendiri H. Tokoh agama I. Tokoh masyarakat lainnya V. Lainnya, _________________________ W. TIDAK ADA
KE. KEGIATAN EKONOMI KE01
Berapa upah harian buruh laki-laki pada […] di Desa/Kelurahan ini?
KE02
Apakah selama bekerja di […], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau rokok?
KE03
Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut?
KE04
Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di […]?
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
1. Ya
Bulan ini (saat wawancara)
Bulan Agustus 2006
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
3.
Tidak KE04
1. Ya
3.
Tidak KE04
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┘jam
└─┴─┘jam
Halaman 15 dari 16
CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
1. 2. 3. 4.
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA
CP03
UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT?
1. PAHAM 2. KURANG PAHAM
CP04
PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
CP05
PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
____________________________________________________________________________
SEKSI
NO
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
5. 6. 7. 8.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
9. 10. 11. 95.
3. 6.
GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________
TIDAK PAHAM TIDAK BERLAKU
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 16 dari 16