BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN ID DESA

BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

LK, IR, ID, PG, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, AD, CP

└─┴─┴─┘ 5 └─┴─┴─┘

EA

QX

DESA

Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah atau (b) Sekretaris Desa/Lurah atau (c) Kepala Urusan. COV1. Nama Desa/Kelurahan:

_____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

1. SAMPLING RUMAH TANGGA PANEL 2. SAMPLING RUMAH TANGGA BARU 3. SAMPLING RUMAH TANGGA PANEL + BARU

COV3. STATUS DESA/KELURAHAN UNTUK SAMPLING RUMAH TANGGA:

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Nama dan Kode Petugas

Enumerator

Editor

Supervisor

__________________________└─┴─┴─┴─┘

__________________________└─┴─┴─┴─┘

__________________________└─┴─┴─┴─┘

Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

HASIL KUNJUNGAN Tanggal

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009

Jam Mulai / Jam Selesai

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

Hasil Kunjungan

1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan



HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. Ya 3. Tidak

BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA

Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.

Ya Tidak

Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.

Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi

Halaman 1 dari 28

LK. LOKASI LK01

PROPINSI

31. DKI JAKARTA 32. JAWA BARAT 35. JAWA TIMUR

53. NUSA TENGGARA TIMUR 71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO

LK02

KABUPATEN/KOTA

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┘

LK03

KECAMATAN

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK04

DESA/KELURAHAN

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK05

DAERAH

1. PERKOTAAN

3. PERDESAAN

LK06

STATUS PEMERINTAHAN

1. Kelurahan

3. Desa

LK09

Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan

________________________________________________________________________________________________________

LK10

Telepon/Handphone

KODE: └─┴─┘

________________________________________________________________________________________________________

LK11

KOORDINAT LOKASI

A.

Telepon

B.

Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nama : _____________________________________________

W.

TIDAK BERLAKU

a.

LINTANG:

└S/N┘└─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL

b.

BUJUR :

└E┘└─┴─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

d. AKURASI: └─┴─┘ METER

└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

I


Halaman 2 dari 28

KATA PENGANTAR UNTUK DESA/KELURAHAN Ibu/Bapak/Sdr. Perkenalkan nama saya _____________________. Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada. Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Pendidikan dan Kesehatan tahun 2009. Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang akses masyarakat dan ketersediaan fasilitas pendidikan dan kesehatan di Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami mohon izin untuk melakukan pengumpulan data tentang desa/kelurahan ini. Desa/kelurahan ini terpilih secara random. Wawancara ini tidak wajib. Kalaupun Ibu/Bapak/Sdr memberikan izin, Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya tidak wajib untuk menjawab atau memberikan data untuk semua pertanyaan dari kami. Kami menjamin untuk menjaga kerahasiaan data desa/kelurahan yang Ibu/Bapak/Sdr berikan dan hanya menggunakannya untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya. Pengumpulan data desa/kelurahan ini akan memakan waktu kurang lebih dua jam. Dari wawancara ini, setahu kami, desa/kelurahan ataupun sumber informasi tidak akan menerima resiko atau keuntungan apapun. Data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan akan sangat berguna untuk informasi tentang pelayanan Kesehatan dan Pendidikan di Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Sdr dapat memahami penjelasan kami? Jika Ya, bolehkah kami memulai wawancara? Jika nanti Ibu/Bapak/Sdr merasa tidak diperlakukan dengan sopan atau adil, atau Ibu/Bapak/Sdr memiliki pertanyaan, Ibu/Bapak/Sdr dapat menghubungi: ………. Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada Jl……………………. IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai

__________________________ (Nama Responden)

Izin Lisan:

1. Ya

3. Tidak

CAP

TANDA TANGAN PEWAWANCARA Saya menyatakan, responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara

_________________________________________ Tanda Tangan Pewawancara

Tanggal ________________

BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA Halaman 3 dari 28

IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01

Nama responden

IR02

Jabatan

____________________________________________________________________________ 1. Kepala Desa/Lurah 3. Kepala urusan 2. Sekretaris Desa/Lurah 95. Lainnya, ______________

Berikut ini kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Desa IR03

Berapa umur I/B kepala desa/Lurah?

1. └─┴─┘

8.

IR04

Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh I/B Kepala desa/Lurah?

1. Tidak lulus SD

6. D4/S1

2. SD/MI

7. S2/S3

3. SMP/MTs/sederajat

8. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU

4. SMA/MA/sederajat 5. D1/D2/D3 IR04a

Kapan I/B diangkat menjadi kepala desa/lurah di desa ini?

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN

IR04b

Kapan pertama kali I/B menjadi kepala desa/lurah?

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN

TIDAK TAHU

ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID01

Berapa jumlah penduduk?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ orang

ID02

Berapa jumlah KK (keluarga)?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK

ID03

Berapa persentase keluarga pertanian?

└─┴─┴─┘%

ID04

Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga

ID05

Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Desa/Kelurahan ini

a. __________________________________

└─┴─┴─┘ %

b. __________________________________

└─┴─┴─┘ %

c. __________________________________

└─┴─┴─┘ %

ID06

Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan ini yang memeluk agama […]? a. Islam

└─┴─┴─┘ %

b. Protestan

└─┴─┴─┘ %

c. Katolik

└─┴─┴─┘ %

d. Hindu

└─┴─┴─┘ %

e. Budha

└─┴─┴─┘ %

f. Lain-lain

└─┴─┴─┘ %


Halaman 4 dari 28

ID07

Apakah sumber penghasilan utama penduduk Desa/Kelurahan ini?

1. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan 2. Pertambangan dan Penggalian 3. Industri Pengolahan 4. Listrik, Gas, dan Air 5. Konstruksi Bangunan

6. 7. 8. 9. 95.

Perdagangan, Akomodasi Transportasi Lembaga keuangan Jasa Lainnya, _________________________

ID08

Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?

1. Ya

3.

Tidak  ID10

ID09

Berapa keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga

ID10

Berapa jumlah laki-laki/perempuan/total yang pindah/masuk ke desa ini dari desa/kecamatan/kabupaten/propinsi lain selama 12 bulan terakhir?

a. └─┘.└─┴─┴─┘ laki-laki b. └─┘.└─┴─┴─┘ perempuan c. └─┘.└─┴─┴─┘ total

ID11

Berapa jumlah laki-laki/perempuan/total yang pindah/keluar ke desa/kecamatan/kabupaten/propinsi lain selama 12 bulan terakhir?

a. └─┘.└─┴─┴─┘ laki-laki b. └─┘.└─┴─┴─┘ perempuan c. └─┘.└─┴─┴─┘ total


Halaman 5 dari 28

PG PROGRAM PENGEMBANGAN MASYARAKAT Berikut ini, kami akan menanyakan tentang pertemuan masyarakat yang membicarakan tentang pendidikan di desa atau kecamatan ini. Pertemuan yang akan kami tanyakan ini adalah pertemuan yang diadakan pada bulan Agustus 2008 – April 2009 PG1TYPE. Jenis Pertemuan

PG01. Apakah ada aparat desa/kelurahan ini yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk membicarakan tentang pelayanan pendidikan di desa atau kecamatan ini selama bulan Agustus 2008 – April 2009?

PG02. Apakah I/B/S menghadiri rapat/ pertemuan/ musyawarah tersebut?

PG03. Berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?

a. RT/ RW / Dusun

1. Ya 3.Tidak 

1. Ya 3.Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

b. Desa

1. Ya 3.Tidak 

1. Ya 3.Tidak 

c. Kecamatan

1. Ya 3.Tidak 

d. Sekolah v. Lainnya, _______________

PG04. Berapa kali dari pertemuan yang I/B/S hadiri tersebut, dikunjungi oleh pihak sekolah/dinas pendidikan?

PG06. Apakah rapat / pertemuan / musyawarah tersebut mendiskusikan tentang a. Kualitas Pendidikan?

b.

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak 

1. Ya 3.Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak 

1. Ya 3.Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak


Mata pelajaran?

c.

Kehadiran anak sekolah?

d. Kehadiran guru di sekolah?

Halaman 6 dari 28

PG2TYPE. Jenis Pertemuan

PG08. Apakah ada aparat desa/kelurahan yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk membicarakan tentang pelayanan kesehatan di desa atau kecamatan ini selama bulan Agustus 2008 – April 2009?

PG09. Apakah I/B/S menghadiri rapat/ pertemuan/ musyawarah tersebut?

a. Posyandu

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

b. RT/ RW / Dusun selain di posyandu

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

c. Polindes

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

d. Desa selain di Polindes

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

e. Puskesmas

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

f. Kecamatan selain di Puskesmas

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

v. Lainnya, _________________

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 


PG10. Berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?

PG11. Berapa kali dari pertemuan yang I/B/S hadiri tersebut, dikunjungi oleh pihak puskesmas/ penyelenggara pelayanan kesehatan (Dokter/Bidan Swasta/Bidan Desa)/Dinas Kesehatan?

PG13. Apakah rapat / pertemuan / musyawarah tersebut mendiskusikan tentang a. Kualitas kesehatan desa atau kecamatan ini?

b.Akses ke pemberi pelayanan kesehatan?

c. Keuangan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

└─┴─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

Halaman 7 dari 28

PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan di desa ini selama 24 bulan terakhir.

PAP01

Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan di desa ini [...]? a.

Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti BOS, beasiswa, DBEP (Decentralized Basic Education Project), managemen berbasis sekolah, Pelajaran Aktif, Kreatif, Efektif yang Menyenangkan (PAKEM), Peran Serta Masyarakat (PSM).

1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03

3. Tidak

b.

Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN/JAMKESMAS, Gerakan Sayang Ibu, Desa Siaga .


3. Tidak

c.

Program yang menberikan langsung tunai seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan Langsung Tunai, Program Keluarga Harapan (PKH).


3. Tidak

d.

Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan, WSSLIC, PANSIMAS.


3. Tidak

e.

Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa.


3. Tidak

f.

Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PKPS-BBM, P2MPD.


3. Tidak

g.

Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) – Mandiri Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas, Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK).


3. Tidak

h.

Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA.


3. Tidak

j.

Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO.


3. Tidak

k.

Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan.


3. Tidak

v.

Lainnya


3. Tidak


Halaman 8 dari 28

PAP02 No

PAP03 Nama Program

PAP04 Dalam sektor apa program [...] diselenggarakan?

PAP05 Berapa total nilai bantuan/anggaran tahunan dari program […]

PAP05A Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]?

PAP06a Kapan program [...] dimulai?

PAP06

PAP07

Apakah program […] masih berlangsung?

Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun) 1. └─┴─┴─┴─┘

________________└─┴─┘ └─┴─┘__________

1. └─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 3. Tidak 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

________________└─┴─┘ └─┴─┘__________

1. └─┴─┴─┴─┘ 1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

________________└─┴─┘ └─┴─┘__________


1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

________________└─┴─┘ └─┴─┘__________


1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

________________└─┴─┘ └─┴─┘__________


________________└─┴─┘ └─┴─┘__________


1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

________________└─┴─┘ └─┴─┘__________


1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

________________└─┴─┘ └─┴─┘__________


1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08.

Kode Untuk PAP03 1. Kartu Sehat 2. ASKESKIN/JAMKESMAS 3. RASKIN 4. Operasi Pasar Beras 5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 6. PKPS BBM – SLT/BLT 2009 7. PKPS BBM – SLT/BLT 2008 8. Program Keluarga Harapan 9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM


10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas 11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD 15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSSLIC 95. Lainnya

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

Kode Untuk PAP04 1. Subsidi Tunai 2. Kesehatan 3. Pendidikan 4. Pemberdayaan masyarakat 5. Kredit Mikro 6. Komoditas tersubsidi 7. Air Bersih 8. Padat Karya 95. Lainnya ______

Halaman 9 dari 28

PAP02 No

09 10 11 12 13 14 15 16

PAP03 Nama Program

PAP04 Dalam sektor apa program [...] diselenggarakan?

PAP06a

PAP06

PAP07

Kapan program [...] dimulai?

Apakah program […] masih berlangsung?

Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun)

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ________________└─┴─┘ └─┴─┘__________ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ________________└─┴─┘ └─┴─┘__________ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ________________└─┴─┘ └─┴─┘__________ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ________________└─┴─┘ └─┴─┘__________ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ________________└─┴─┘ └─┴─┘__________ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ________________└─┴─┘ └─┴─┘__________ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ________________└─┴─┘ └─┴─┘__________ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ________________└─┴─┘ └─┴─┘__________ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

Goreng

PKPS BBM – SLT/BLT 2009 PKPS BBM – SLT/BLT 2008 Program Keluarga Harapan PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM


Berapa total nilai bantuan/anggaran tahunan dari program […]

PAP05A Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]?

Kode Untuk PAP03 1. Kartu Sehat 2. ASKESKIN/JAMKESMAS 3. RASKIN 4. Operasi Pasar Beras 5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak 6. 7. 8. 9.

PAP05

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 95.

8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

PNPM Generasi Sehat dan Cerdas P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus) PKPS-BBM P2MPD Gerakan Sayang Ibu Desa Siaga WSSLIC Lainnya

Kode Untuk PAP04 1. Subsidi Tunai 2. Kesehatan 3. Pendidikan 4. Pemberdayaan masyarakat 5. Kredit Mikro 6. Komoditas tersubsidi 7. Air Bersih 8. Padat Karya 95. Lainnya ______

Halaman 10 dari 28

PAP08

Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir?

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 6. TIDAK BERLAKU  PAP12 8. TIDAK TAHU  PAP12

PAP09

Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut?

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK

8.

TIDAK TAHU

PAP10

Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima RASKIN yang terakhir kali?

1. └─┴─┘ Kg

8.

TIDAK TAHU

PAP11

Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh rumah tangga yang terakhir kali?

1. Rp.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ /Kg

8.

TIDAK TAHU

PAP12

Apakah Program Keluarga Harapan sudah dimulai di desa ini?

1.

3.

Tidak  PAP14

PAP13

Sampai saat ini sudah berapa kali bantuan PKH diberikan?

1. └─┴─┘Kali

8.

TIDAK TAHU

Pernahkah warga menyampaikan pengaduan masalah pada pemerintah desa mengenai program-program pengentasan kemiskinan yang ada di desa/kelurahan ini?

1.

Ya, pernah

3.

Tidak  SEKSI DN

Penetapan penerima manfaat Pembagian bantuan Pelayanan penyelenggara

V.

Lainnya, _________________________

Mengenai apa saja pengaduan masyarakat tersebut?

A. B. C.

Apa saja tindakan yang dilakukan dalam menangani pengaduan tersebut?

A. B. C. V.

Musyawarah dengan masyarakat Memverifikasi pengaduan Memfasilitasi permasalahan dengan pihak yang berwenang Lainnya, _______________________________________________________________

Ya

Complaint Handling PAP14

PAP15

PAP16


Halaman 11 dari 28

DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN DN01

Berapa jumlah dusun/lingkungan/RW di Desa/Kelurahan ini?

└─┴─┘

DN01a

Apakah ada perubahan jumlah dusun/lingkungan/RW/RT di desa/Kelurahan ini selama 12 bulan terakhir?

1. Ya

3.

Tidak

DN01b

Apakah ada pemekaran wilayah di desa/kelurahan ini selama 12 bulan terakhir?

1. Ya

3.

Tidak

1. Dusun/Lingkungan

2. RW

3. RT

PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, BARU TANYAKAN DN04-DN07 PER BARIS DARI DUSUN PERTAMA SAMPAI TERAKHIR. KEMUDIAN LENGKAPI DN08. DN02

DN03

DN03a

DN03b

DN04

No. Urut

Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan (Dusun/Lingkungan/RW/RT)

Jumlah RW di [...]? (ISI “TB” JIKA DN03 ADALAH RW)

Jumlah RT di [...]? (ISI “TB” JIKA DN03 ADALAH RT)

01

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

02

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

03

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

04

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

05

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

06

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

07

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

08

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

09

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

10

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

11

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

12

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

13

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

14

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

15

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

Berapa jumlah KK yang ada di […]?

DN05 Berapa menit jalan kaki dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurah an?

DN06 Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan?

DN07 Berapa jumlah posyandu yang masih aktif kegiatannya di [...]?

DN08 Sebutkan wilayah mulai dari yang termiskin sampai ke terkaya TULISKAN NO URUT BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN

(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH WILAYAH LEBIH DARI 15) BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA

Halaman 12 dari 28

PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN Pemilihan Kepala Desa PD01

PEWAWANCARA PERIKSA LK06 (STATUS PEMERINTAHAN)

1. KELURAHAN  PD12

3.

DESA

PD02

Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Pilkades) terakhir di desa ini?

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)

8.

TIDAK TAHU

PD03

Berapa orang calon Kepala Desa yang ikut pada Pilkades tersebut?

└─┴─┘ orang

PD04

Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ orang

PD05

Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya?

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)

8.

TIDAK TAHU

Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA SEKARANG PD06

PD07

PD08

No.

Nama

01

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

02

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

03

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

04

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

05

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

06

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

07

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

08

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

09

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

10

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

95

Calon lain

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

Jumlah suara […] ?

PD09 [...] berasal dari Dusun/Lingkungan/ RW mana?

PD11a

Apakah pada daftar calon kepala desa di atas (PD07), terdapat nama Kepala desa yang menjabat pada masa sebelum/saat pilkades atau kepala desa incumbent?

1. Ya . 3. TIDAK PD12

PD11b

TULISKAN NOMOR URUT DARI KEPALA DESA INCUMBENT TERSEBUT? (PETUNJUK PEWAWANCARA: ISI DENGAN NO URUT PD06)

└─┴─┘


PD10 NO. URUT DUSUN/LINGKUNGAN/RW (DN02)

7. 8.

PD11 Jenis kelamin [...]?

MENOLAK MENJAWAB  PD12 TIDAK TAHU  PD12

Halaman 13 dari 28

Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD) / Dewan Kelurahan (DK) PD12

Apakah di Desa/Kelurahan ini ada BPD/DK?

1. Ya

PD13

Berapa jumlah anggota BPD/DK di Desa/Kelurahan ini?


PD14

Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK di Desa/Kelurahan ini dalam 3 bulan terakhir?

PD15

Kapan pertemuan terakhir BPD/DK dilaksanakan?

PD1TYPE

PD16 Secara keseluruhan, menurut I/B/S bagaimana pelayanan […] di desa/kelurahan saat ini dibandingkan dengan 2 tahun lalu?

1. └─┴─┘ kali

8.

TIDAK TAHU

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)

8.

TIDAK TAHU

Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan dukungan pemerintah Kabupaten/Kota terhadap pelayanan […] di Kabupaten/Kota ini?

1. Pelayanan kesehatan

Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU  TIDAK TAHU 

1. 2. 3. 4.

Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas

2. Pelayanan pendidikan

1. 2 3. 6. 8.

Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU  TIDAK TAHU 

1. 2. 3. 4.


Di dalam 1 tahun terakhir, apakah warga desa/kelurahan ini pernah menyampaikan keluhan/protes/usul/saran dari masyarakat kepada Bupati/Walikota terkait dengan kebijakan yang dikeluarkan oleh pemerintah?


Tidak  PD16

PD17

1. 2 3. 6. 8.

PD20

3.

6. 8.

6. 8.

TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU


1. └─┴─┘kali

PD18

PD19

Apakah I/B/S menyampaikan kritik, keluhan atau saran yang berkaitan dengan pelayanan [...] di Kabupaten/Kota dalam 2 tahun terakhir?

Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan tindak lanjut dari penanganan kritik, keluhan dan saran tersebut?

1. Ya

1. Ya

3. Tidak 

3. Tidak 

8.

1. 2. 3. 4.


6. 8.


1. 2. 3. 4.


6. 8.


Tidak

Halaman 14 dari 28

PD2TYPE

PD21

PD22

PD23

PD24

Dalam 1 tahun terakhir, apakah aparat pemerintah Desa/Kelurahan mengundang […] untuk berdialog dengan warga atau Pemerintah Desa/Kelurahan ini

Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada [...] yang mendatangi ke Desa/Kelurahan untuk berdialog dengan warga atau aparat pemerintah Desa/Kelurahan ini?

Dalam 1 tahun terakhir, apakah aparat pemerintah Desa/Kelurahan mengundang untuk rapat bersama […]?

Dalam 1 tahun terakhir apakah ada aparat pemerintah Desa/Kelurahan yang mendatangi ke kantor […] untuk rapat bersama?

a. Anggota DPR-D Kab/Kota

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

b. Anggota DPR-D Propinsi

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

c. Anggota DPR-RI

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

d. Bupati/Walikota

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

e. Staf Bupati / Walikota/SKPD

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

1. Ya

3.Tidak

PD25

Dalam 1 tahun terakhir, adakah partai politik yang mengadakan kegiatan sosial, pendidikan politik, pelatihan, dan kegiatan sejenis yang di Desa/Kelurahan ini?

PD26

Jika ya, partai mana saja yang mengadakan kegiatan di Desa/Kelurahan ini? [PILIHAN JAWABAN TIDAK DIBACAKAN]

1. Ya A K

3. Tidak  PD27 B L

C M

D N

8. TIDAK TAHU  PD27 E O

F P

G Q

H R

I S

J V_______

PD27

Kapan terakhir kali pemungutan suara untuk Pilkada (Bupati/Walikota) diadakan di Desa/Kelurahan ini?

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ Bulan/Tahun

PD28

Sebutkan jumlah pemilih laki-laki dan perempuan di Desa/Kelurahan ini pada Pilkada terakhir tersebut!

a.

Laki-laki

b.

Perempuan : └─┴─┴─┘ Orang

c.

Total

PD29

Sebutkan tiga nama calon bupati yang mendapatkan suara terbanyak di Desa/Kelurahan ini pada Pilkada terakhir tersebut!

6. TIDAK BERLAKU  PD30

: └─┴─┴─┘ Orang

: └─┴─┴─┘ Orang

1. _____________________________________ └─┴─┴─┘ % 2. _____________________________________ └─┴─┴─┘ % 3. _____________________________________ └─┴─┴─┘ %

KODE PD26: A. DEMOKRAT B. GOLKAR C. PDI-PERJUANGAN D. KEADILAN SEJAHTERA (PKS) E. AMANAT NASIONAL (PAN) BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA

F. PERSATUAN PEMBANGUNAN (PPP) G. KEBANGKITAN BANGSA (PKB) H. GERAKAN INDONESIA RAYA (GERINDRA) I. HATI NURANI RAKYAT (HANURA) J. BULAN BINTANG (PBB)

K. L.

KARYA PEDULI BANGSA (PKPB) KEBANGKITAN NASIONAL ULAMA (PKNU) M. DAMAI SEJAHTERA (PDS) N. PEDULI RAKYAT NASIONAL (PDRN) O. BINTANG REFORMASI (PBR)

P. DEMOKRASI PENBAHARUAN (PDP) Q. KEADILAN PERSATUAN (PKPI) R. PENGUSAHADAN PEKERJA INDONESIA (PPI) S. BARISAN NASIONAL V. LAINNYA,___________ Halaman 15 dari 28

PD30

PD31

PD32

Sebutkan jumlah pemilih laki-laki dan perempuan di Desa/Keluraha ini yang menggunakan hak pilihnya dalam pemilihan legislatif 2009 yang baru lalu?

Sebutkan 3 nama partai dan persentasi suara yang mendapatkan suara terbanyak pada pemilihan DPR-RI 2009 di Desa/Kelurahan ini! (TULISKAN KODE SETIAP PARTAI DI KOLOM SEBELAH KANAN) Sebutkan jumlah pemilih laki-laki dan perempuan, yang memberikan suara pada pemilihan presiden dan wakil 2009 pada putaran pertama

a.

Laki-laki

b.

Perempuan : └─┴─┴─┘ Orang

c.

Total

Sebutkan pencapaian jumlah suara dari setiap calon presiden dan wakil 2009 di Desa/Kelurahan ini pada putaran pertama!

: └─┴─┴─┘ Orang

1. _____________________________________ └─┴─┴─┘ %

└─┘

2. _____________________________________ └─┴─┴─┘ %

└─┘

3. _____________________________________ └─┴─┴─┘ %

└─┘

a. Laki-laki

: └─┴─┴─┘ Orang

b. Perempuan : └─┴─┴─┘ Orang c. Total

PD33

: └─┴─┴─┘ Orang

: └─┴─┴─┘ Orang

1. Megawati dan Prabowo

2. Susilo Bambang Yudhoyono dan Budiono :└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Orang 3. Jusuf Kalla dan Wiranto


:└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Orang

:└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Orang

Halaman 16 dari 28

FKS. PELAYANAN KESEHATAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FKS01a Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius! (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN, CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) 01. 02.

FASILITAS KESEHATAN TIDAK ADA/JAUH OBAT/PERALATAN MEDIS/SARANA-

09. KESADARAN MASYARAKAT TENTANG KESEHATAN MASIH KURANG

03.

TENAGA KESEHATAN ATAU MEDIS MASIH KURANG

04. 05. 06. 07. 08.

b. └─┴─┘ _________________________________________________________________

KESEHATAN

GIZI RENDAH MASIH ADA WABAH PENYAKIT BIAYA BEROBAT MAHAL ASKESKIN/KARTU SEHAT TIDAK DIBAGI SECARA MERATA/ADA YANG SALAH TARGET POSYANDU MASIH KURANG

FKS1TYPE Sarana Kesehatan

a. └─┴─┘ _________________________________________________________________

10. FASILITAS AIR BERSIH MASIH KURANG 11. MASALAH TRANSPORTASI KE FASILITAS

PRASARANA TIDAK MEMADAI

12. KESEJAHTERAAN KADER POSYANDU

c. └─┴─┘ _________________________________________________________________

MASIH RENDAH

13 ALOKASI DANA KESEHATAN MASIH RENDAH

14. 95. 96. 98.

FASILITAS SANITASI MASIH KURANG LAINNYA,___________________ TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU

FKS02

FKS03

FKS04

Apakah di Desa/Kelurahan ini ada […]?

Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama?

a. Puskesmas

1.

Ya 

3.

Tidak

1.

Ya

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

b. Puskesmas Pembantu

1.

Ya 

3.

Tidak

1.

Ya

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

c. Polindes/Bidan Desa

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

d. Klinik Kesehatan Swasta

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

e. Rumah Sakit Pemerintah

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

f. Rumah Sakit Swasta

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

g. Apotik

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

h. Toko Obat

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km


Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?

FKS05 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] terdekat?

Halaman 17 dari 28

Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan ini FKS2TYPE

FKS06

FKS07

Tenaga Kesehatan

Berapa orang jumlah […] yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut)

Berapa orang jumlah […] yang tinggal di Desa/Kelurahan ini?

a. Dokter Pria



b. Dokter Wanita



c. Total Dokter



d. Perawat/Mantri Kesehatan



e. Bidan Desa



f. Bidan



g. Dukun Bayi



FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FPD00

Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan pendidikan tingkat Sekolah Dasar di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius! (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) )

01. FASILITAS PENDIDIKAN KURANG/TIDAK ADA/JAUH 02. SARANA PRASARANA SEKOLAH TIDAK MEMADAI

03. 04. 05. 06.

TENAGA PENGAJAR KURANG BANYAK KUALITAS PENGAJAR RENDAH BIAYA PENDIDIKAN MAHAL KESADARAN MASYARAKAT TENTANG PENDIDIKAN RENDAH

07. ABSENSI KEHADIRAN SISWA RENDAH


08. DANA BOS/BEASISWA KURANG 09. MASALAH TRANSPORTASI 10. ABSENSI KEHADIRAN TENAGA PENGAJAR RENDAH

11. MASALAH DROP OUT 12. MASALAH TINGGAL KELAS (TIDAK NAIK KELAS) 95. LAINNYA,__________________________ 96. TIDAK BERLAKU 98. TIDAK TAHU

a. └─┴─┘ _________________________________________________________________ b. └─┴─┘ _________________________________________________________________ c. └─┴─┘ _________________________________________________________________

Halaman 18 dari 28

FPD01

Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan pendidikan tingkat Sekolah Menengah Pertama di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius! (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) ) )

01. FASILITAS PENDIDIKAN KURANG/TIDAK ADA/JAUH 02. SARANA PRASARANA SEKOLAH TIDAK MEMADAI

03. 04. 05. 06.

08. DANA BOS/BEASISWA KURANG 09. MASALAH TRANSPORTASI 10. ABSENSI KEHADIRAN TENAGA PENGAJAR

b. └─┴─┘ _________________________________________________________________

RENDAH

TENAGA PENGAJAR KURANG BANYAK KUALITAS PENGAJAR RENDAH BIAYA PENDIDIKAN MAHAL KESADARAN MASYARAKAT TENTANG PENDIDIKAN RENDAH

07. ABSENSI KEHADIRAN SISWA RENDAH

a. └─┴─┘ _________________________________________________________________

11. MASALAH DROP OUT 12. MASALAH TINGGAL KELAS (TIDAK NAIK KELAS) 95. LAINNYA,__________________________ 96. TIDAK BERLAKU 98. TIDAK TAHU

c. └─┴─┘ _________________________________________________________________

Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FPDTYPE. Sarana Pendidikan

FPD02. Negeri

FPD03. Swasta

a. TK (Taman Kanak-Kanak)

└─┴─┘

└─┴─┘

b. SD – SD induk

└─┴─┘

└─┴─┘

c. Madrasah Ibtidaiyah

└─┴─┘

└─┴─┘

d. SD dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas

└─┴─┘

└─┴─┘

e. SMP – SMP induk

└─┴─┘

└─┴─┘

f. Madrasah Tsanawiyah

└─┴─┘

└─┴─┘

g. SMP dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas

└─┴─┘

└─┴─┘

h. SMP terbuka

└─┴─┘

└─┴─┘

i.

SMP satu atap

└─┴─┘

└─┴─┘

j.

SMA dan sederajat

└─┴─┘

└─┴─┘

k. Madrasah Aliyah

└─┴─┘

└─┴─┘

l.

└─┴─┘

Pendidikan informal (Paket A, Paket B)

m. Pendidikan informal (Paket C)

└─┴─┘

v. Lainnya (seperti Pesantren, dsb.)

└─┴─┘

JUMLAH FPD02(b-k) + FPD03 (b-k) BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA

└─┴─┘ └─┴─┘

Halaman 19 dari 28

Berikut kami ingin menanyakan informasi lebih rinci mengenai SD/MI yang ada di Desa/Kelurahan ini FPD04 No.

FPD05 Nama sekolah

FPD06

FPD07

Jenis [...]? 1. SD Induk 2. Madrasah Ibtidaiyah 3. SD – sekolah jauh atau kelas filial

FPD08

Jenis pengelolaan [...]?

Di wilayah mana […] berada? / No. Urut Dusun (DN02)

01

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

02

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

03

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

04

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

05

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

06

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

07

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

08

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

09

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

10

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

11

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

12

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

13

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

1114

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

1

2

3

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘


Halaman 20 dari 28

AS. AIR DAN SANITASI AS1TYPE

AS01

AS02

Sumber Air

Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan ini menggunakan […] untuk minum/masak?

Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?

a. Air ledeng (PAM)

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

1. Ya

3.

Tidak

b. Sumur pompa

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

1. Ya

3.

Tidak

c. Sumur

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

1. Ya

3.

Tidak

d. Air hujan

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

1. Ya

3.

Tidak

e. Danau

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

1. Ya

3.

Tidak

f. Sumber mata air

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

1. Ya

3.

Tidak

g. Air sungai/kali

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

1. Ya

3.

Tidak

h. Air mineral/Aqua

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

v. Lainnya, _______________________________________

1. Ya

3. Tidak

6.

TB 

1. Ya

3.

Tidak

AS03

Apakah penduduk Desa/Kelurahan ini membuang air besar di [...]? a. Jamban sendiri dengan septik tank

1. Ya

3.

Tidak

b. Jamban sendiri tanpa septik tank

1. Ya

3.

Tidak

c. Jamban bersama

1. Ya

3.

Tidak

d. Jamban umum (MCK= Mandi, Cuci, Kakus)

1. Ya

3.

Tidak

e. Sungai / kali / parit / selokan

1. Ya

3.

Tidak

f. Kebun / sawah

1. Ya

3.

Tidak

v. Lainnya, _________________________________________________________

1. Ya

3.

Tidak

AS04

Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Desa/Kelurahan ini?

1. 2. 3. 4.

5. Di sungai / kali / parit / selokan 6. Kebun / sawah 95. Lainnya, _________________________

AS05

Apakah ada sistem saluran air limbah/got di Desa/Kelurahan ini ?

1. Ya

3.

Tidak  AS08

AS06

Pada tahun berapa pertama kali terdapat sistem saluran air limbah/got di Desa/Kelurahan ini?

1. └─┴─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU


Jamban sendiri dengan septik tank Jamban sendiri tanpa septik tank Jamban bersama Jamban umum (MCK)

Halaman 21 dari 28

AS07

Berapa persen rumah tangga di Desa/Kelurahan ini memanfaatkan sistem saluran air limbah/got ?

└─┴─┴─┘ persen

AS08

Kemana saja rumah tangga di Desa/Kelurahan ini membuang air limbah rumah tangga selain sistem saluran air limbah/got?

A. Lubang pembuangan air B. Dibuang ke sungai/danau/laut

C. Dibuang begitu saja ke samping/ belakang rumah V. Lainnya, _________________________

AS09

Apakah penduduk Desa/Kelurahan ini mengelola sampah dengan cara [...]? a. Diangkut petugas

1. Ya

3.

Tidak

b. Dibakar

1. Ya

3.

Tidak

c. Dibuang ke sungai/kali

1. Ya

3.

Tidak

d. Dibuang ke pekarangan rumah/kebun, dibiarkan

1. Ya

3.

Tidak

e. Dibuang ke lubang dan ditimbun

1. Ya

3.

Tidak

v. Lainnya, _________________________________________________________

1. Ya

3.

Tidak

Dari cara pengelolaan sampah tersebut, mana yang paling umum dilakukan oleh penduduk Desa/Kelurahan ini?

1. Diangkut petugas 2. Dibakar 3. Dibuang ke sungai/kali

4.

AS10


Dibuang di pekarangan rumah/di kebun, dibiarkan 5. Dibuang ke lubang dan ditimbun 95. Lainnya, _________________________

Halaman 22 dari 28

TR. TRANSPORTASI TRTYPE

TR01 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […]?

a. Pasar terdekat

b. Ibu Kota Kecamatan

c. Ibu Kota Kabupaten/Kota

d. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain yang terdekat

TR02 Apa jenis transportasi yang umum digunakan masyarakat ke [...]? A. Sepeda B. Sepeda motor C. Angkutan umum roda 3 D. Angkutan umum roda 4 E. Perahu tidak bermotor F. Perahu motor tempel/kapal motor G. Delman/dokar/cidomo H. Jalan kaki V. Lainnya, ____________

TR03 Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 1. Sepeda 2. Sepeda motor 3. Angkutan umum roda 3 4. Angkutan umum roda 4 5. Perahu tidak bermotor 6. Perahu motor tempel/kapal motor 7. Delman/dokar/cidomo 8. Jalan kaki 95. Lainnya, ____________

TR04

TR05

Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?

Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ?

└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km

A B C D E F G H V. ____________ _____

1 2 3 4 5 6 7 8 95. ___________ ____

└─┴─┴─┘ menit

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km

A B C D E F G H V. ____________ _____

1 2 3 4 5 6 7 8 95. ___________ ____

└─┴─┴─┘ menit

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km

A B C D E F G H V. ____________ _____

1 2 3 4 5 6 7 8 95. ___________ ____

└─┴─┴─┘ menit

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km

A B C D E F G H V. ____________ _____

1 2 3 4 5 6 7 8 95. ___________ ____

└─┴─┴─┘ menit

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘


Halaman 23 dari 28

GE. GANGGUAN EKONOMI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Desa/Kelurahan ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir. GETYPE

GE01

Jenis Gangguan Ekonomi

Apakah sebagian besar penduduk di Desa/Kelurahan ini yang pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?

Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)

1. Ya

3.

Tidak 

1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

b1. Cuaca/perubahan musim/musim (kemarau, hujan, banjir, angin, dll)

1. Ya

3.

Tidak 


b2. Hama

1. Ya

3.

Tidak 


b. Lainnya _____________________________

1. Ya

3.

Tidak 


c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk

1. Ya

3.

Tidak 


a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya

GE02

Gagal panen, karena :


Halaman 24 dari 28

MI. MEDIA INFORMASI MI01

Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan ini (tanpa antena parabola/TV kabel)? a. TVRI

1. Ya

3.

Tidak

b. Trans TV

1. Ya

3.

Tidak

c. TPI

1. Ya

3.

Tidak

d. RCTI

1. Ya

3.

Tidak

e. SCTV

1. Ya

3.

Tidak

f. Indosiar

1. Ya

3.

Tidak

g. Trans 7

1. Ya

3.

Tidak

h. Global TV

1. Ya

3.

Tidak

i. ANTV

1. Ya

3.

Tidak

j. TV One

1. Ya

3.

Tidak

k. Metro TV

1. Ya

3.

Tidak

l. TV lokal/daerah

1. Ya

3.

Tidak

m. TV luar negeri

1. Ya

3.

Tidak

MI02

Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, kuat

MI03

Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan ini?

1. Ya

3.

Tidak

MI04

Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas di Desa/ Kelurahan ini?

1. └─┴─┘ stasiun

8.

TIDAK TAHU

MI05

Apakah ada telepon umum koin / kartu yang masih aktif di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ unit

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

MI06

Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ wartel

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

MI07

Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ warnet

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

Mi08

Apakah ada Kantor Pos / Pos Pembantu / Rumah Pos di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada

3.

Tidak ada

MI09

Jarak ke Kantor Pos terdekat?

1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

8.

TIDAK TAHU

MI10

Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb?

1. Ada

3.

Tidak ada


2.

Ada, lemah

3.

Tidak ada

Halaman 25 dari 28

PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DESA Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Desa/Kelurahan ini. PMD01

Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?

A. B. C. D. E. F. G.

Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri

H. I. J. K. L. M. N.

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________

PMD02

Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga?

A. B. C. D. E. F. G.


H. I. J. K. L. M. N.

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________

PMD03

Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?

A. B. C. D. E. F.

Mengganti di lain waktu Menyumbang barang/konsumsi Mewakilkan dengan orang lain Mengupah orang lain untuk menggantikan Membayar dengan denda Dilarang menggunakan hasil Pembangunan

PMD04

Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?

A. B. C. D. E. F. G.



H. I. J. K. L. M. N.

H. I. J. K. V. W.

Ditegur/dimarahi/dinasehati Diancam tidak mendapat bantuan Urusan administrasi dipersulit Sanksi moral/digunjingkan Lainnya, _________________________ TIDAK ADA KETENTUAN/ SANKSI

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program W. /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________ TIDAK BERLAKU

Halaman 26 dari 28

KE. KEGIATAN EKONOMI KE01

Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan ini?

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

KE02

Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau rokok?

1. Ya

KE03

Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut?

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘

KE04

Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]?

└─┴─┘ jam

3.

Tidak  KE04

AD. ANGGARAN DESA PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DESA TAHUN ANGGARAN 2008 AD1.

Keuangan a.

Sisa tahun anggaran 2007

b.

Penerimaan

c.

Pengeluaran Anggaran Rutin

d.

Pengeluaran anggaran pembangunan


Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Halaman 27 dari 28

CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01

BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?

1. 2. 3. 4.

CP02

ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?

1. ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA

CP03

UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT?

1. PAHAM 2. KURANG PAHAM

CP04

PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

CP05

PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

SEKSI

NO


INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA

5. 6. 7. 8.

MADURA SASAK MANDARIN MANADO

9. 10. 11. 95.

3. 6.

GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________

TIDAK PAHAM TIDAK BERLAKU

CATATAN PEWAWANCARA

Halaman 28 dari 28

BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

Recommend Documents