BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN

BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

LK, IR, ID, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, CP

ID DESA └─┴─┴─┘5 └─┴─┴─┘

Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah atau (b) Sekretaris Desa/Lurah atau (c) Kepala Urusan. Nama Desa/Kelurahan:

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas

Editor

Supervisor

__________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘

HASIL KUNJUNGAN Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

Tanggal

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007

Jam Mulai / Jam Selesai

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘: └─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

Hasil Kunjungan

1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan



HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor

Pengamatan oleh Supervisor

Pemeriksaan oleh Editor

1. Ya

1.

Ya

1.

Dientri,tanpa kesalahan

3. Tidak

3.

Tidak

3.

Dientri dan dikoreksi

BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.

Halaman 1 dari 16

LK. LOKASI LK01

PROVINSI

31. DKI JAKARTA 32. JAWA BARAT 35. JAWA TIMUR

53. NUSA TENGGARA TIMUR 71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO

LK02

KABUPATEN/KOTA

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┘

LK03

KECAMATAN

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK04

DESA/KELURAHAN

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK05

DAERAH

1. PERKOTAAN

3. PERDESAAN

LK06

STATUS PEMERINTAHAN

1. Kelurahan

3. Desa

LK09

Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan

________________________________________________________________________________________________________

LK10

Telepon/Handphone

LK11

KOORDINAT LOKASI

LK13

KELURAHAN/DESA TERPILIH UNTUK SAMPEL BIDAN

KODE: └─┴─┘

________________________________________________________________________________________________________ A.

Telepon

└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

W. TIDAK BERLAKU

B.

Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

a.

LINTANG:

└S/N ┘└─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘METER DPL

b.

BUJUR:

└E┘└─┴─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

d. AKURASI: └─┴─┘METER

1.

YA

3. TIDAK

PENGANTAR Kami dari .................... sedang melakukan studi tentang pelayanan kesehatan dan pendidikan d i kecamatan ini. Desa/Kelurahan Ibu/Bapak/Sdr/i terpilih sebagai responden untuk studi ini. Kami memohon kesediaan Ibu/Bapak/Sdr/i meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan yang akan kami ajukan. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu/Bapak/Sdr/i berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Boleh kami memulai wawancara sekarang? IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01

Nama responden

____________________________________________________________________________

IR02

Jabatan

1. Kepala Desa/Lurah 2. Sekretaris Desa/Lurah


3. Kepala urusan 95. Lainnya, _________________________

Halaman 2 dari 16

ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID01

Berapa jumlah penduduk?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘orang

ID02

Berapa jumlah KK (keluarga)?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘KK

ID03

Berapa persentase keluarga pertanian?

└─┴─┴─┘%

ID04

Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘keluarga

ID05

Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Desa/Kelurahan ini

a. __________________________________ b. __________________________________

└─┴─┴─┘%

c. __________________________________

└─┴─┴─┘%

ID06

└─┴─┴─┘%

Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan ini yang memeluk agama […]? a. Islam

└─┴─┴─┘%

b. Protestan

└─┴─┴─┘%

c. Katolik

└─┴─┴─┘%

d. Hindu

└─┴─┴─┘%

e. Budha

└─┴─┴─┘%

f. Lain-lain

└─┴─┴─┘%

ID07

Apakah sumber penghasilan utama penduduk Desa/Kelurahan ini?

1. 2. 3. 4. 5.

ID08

Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?

1. Ya

ID09

Berapa keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘keluarga

ID10

Apakah di Desa/Kelurahan ini ada yang mengkoordinasikan pembagian kartu Askeskin?

ID11

6. 7. 8. 9. 95.

Perdagangan Angkutan Lembaga keuangan Jasa Lainnya, _________________________

3.

Tidak  ID10

1. Ya

3.

Tidak  ID12

Berapa KK yang menerima Kartu Askeskin?

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘KK

8.

TIDAK TAHU

ID12

Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir?

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘(Bulan/Tahun) 6. TIDAK BERLAKU  DN01

8.

TIDAK TAHU  DN01

ID13

Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut?

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘KK

8.

TIDAK TAHU


Pertanian Pertambangan dan Penggalian Industri Pengolahan Listrik, gas dan air minum Konstruksi

Halaman 3 dari 16

DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN DN01

Berapa jumlah dusun/lingkungan/RW di Desa/Kelurahan ini?

1. └─┴─┘

6.

TIDAK BERLAKU  SEKSI PD

PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, BARU TANYAKAN DN04-DN07 PER BARIS DARI DUSUN PERTAMA SAMPAI TERAKHIR. KEMUDIAN LENGKAPI DN08. DN02

DN03

No. Urut

Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan (Dusun/Lingkungan/RW)

DN04 Berapa jumlah KK yang ada di […]?

DN05 Berapa menit jalan kaki dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurahan?

DN06 Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan?

DN07 Berapa jumlah posyandu yang masih aktif kegiatannya di [...]?

DN08 Sebutkan wilayah mulai dari yang termiskin sampai ke terkaya TULISKAN NO URUT BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN

01

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

02

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

03

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

04

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

05

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

06

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

07

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

08

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

09

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

10

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

11

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

12

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

13

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

14

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

15

_____________________________

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘km

└─┴─┘

└─┴─┘

(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH WILAYAH LEBIH DARI 15)


Halaman 4 dari 16

PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN Pemilihan Kepala Desa PD01

PEWAWANCARA PERIKSA LK06 (STATUS PEMERINTAHAN)

1. KELURAHAN  PD12

3.

DESA

PD02

Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Pilkades) terakhir di desa ini?

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘(Bulan/Tahun)

8.

TIDAK TAHU

PD03

Berapa orang calon Kepala Desa yang ikut pada Pilkades tersebut?

└─┴─┘orang

PD04

Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘orang

PD05

Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya?

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)

8.

TIDAK TAHU

Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA SEKARANG PD06

PD07

No.

Nama

01

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

02

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

03

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

04

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

05

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

06

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

07

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

08

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

09

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

10

________________________________________

└─┴─┘.└─┴─┴─┘

______________________________

└─┴─┘

1. L

3. P

95

Calon lain

└─┴─┘.└─┴─┴─┘


PD08 Jumlah suara […] ?

PD09 [...] berasal dari Dusun/Lingkungan/ RW mana?

PD10 NO. URUT DUSUN/LINGKUNGAN/RW

PD11 Jenis kelamin [...]?

Halaman 5 dari 16

Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD) / Dewan Kelurahan (DK) 3.

Tidak  SEKSI FKS

1. └─┴─┘ kali

8.

TIDAK TAHU

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘(Bulan/Tahun)

8.

TIDAK TAHU

PD12

Apakah di Desa/Kelurahan ini ada BPD/DK?

1. Ya

PD13

Berapa jumlah anggota BPD/DK di Desa/Kelurahan ini?


PD14

Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK di Desa/Kelurahan ini dalam 3 bulan terakhir?

PD15

Kapan pertemuan terakhir BPD/DK dilaksanakan?

FKS. PELAYANAN KESEHATAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FKS01

Sebutkan 3 masalah utama pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir

FKS1TYPE Sarana Kesehatan

FKS02

a. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ FKS03

FKS04

Apakah di Desa/Kelurahan ini ada […]?

Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama?

a. Puskesmas

1.

Ya 

3.

Tidak

1.

Ya

3.

Tidak

└─┴─┴─┘menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

b. Puskesmas Pembantu

1.

Ya 

3.

Tidak

1.

Ya

3.

Tidak


└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

c. Polindes/Bidan Desa

1.

Ya 

3.

Tidak


└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

d. Klinik Kesehatan Swasta

1.

Ya 

3.

Tidak


└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

e. Rumah Sakit Pemerintah

1.

Ya 

3.

Tidak


└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

f. Rumah Sakit Swasta

1.

Ya 

3.

Tidak


└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

g. Apotik

1.

Ya 

3.

Tidak


└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

h. Toko Obat

1.

Ya 

3.

Tidak


└─┴─┴─┘,└─┴─┘km


Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?

FKS05 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] terdekat?

Halaman 6 dari 16

Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan ini FKS2TYPE

FKS06

FKS07

Tenaga Kesehatan

Berapa orang jumlah […] yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut)

Berapa orang jumlah […] yang tinggal di Desa/Kelurahan ini?

a. Dokter Pria



b. Dokter Wanita



c. Total Dokter



d. Perawat/Mantri Kesehatan



e. Bidan Desa



f. Bidan



g. Dukun Bayi



FKS08

Sebutkan nama dan alamat praktik bidan desa yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini

1. Nama : ________________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________________ 6. TIDAK ADA BIDAN DESA YANG MEMBERIKAN PELAYANAN DI DESA/KELURAHAN INI

FKS09

Sebutkan nama dan alamat praktik bidan swasta yang memberikan pelayanan di Desa/Kelurahan ini

a. Nama Alamat b. Nama Alamat c. Nama Alamat d. Nama

: ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________

Alamat e. Nama Alamat f. Nama Alamat

: ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________


Halaman 7 dari 16

FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FPD01

Sebutkan 3 masalah utama pelayanan pendidikan, baik negeri maupun swasta, di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir

a. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

FPDTYPE

FPD02

FPD03

Sarana Pendidikan

Negeri

Swasta

a. TK (Taman Kanak-Kanak)

└─┴─┘

└─┴─┘

b. SD – SD induk

└─┴─┘

└─┴─┘

c. Madrasah Ibtidaiyah

└─┴─┘

└─┴─┘

d. SD dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas

└─┴─┘

└─┴─┘

e. SMP – SMP induk

└─┴─┘

└─┴─┘

f. Madrasah Tsanawiyah

└─┴─┘

└─┴─┘

g. SMP dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas

└─┴─┘

└─┴─┘

h. SMP terbuka

└─┴─┘

└─┴─┘

i.

SMP satu atap

└─┴─┘

└─┴─┘

j.

SMA dan sederajat

└─┴─┘

└─┴─┘

k. Madrasah Aliyah

└─┴─┘

└─┴─┘

l.

└─┴─┘

Pendidikan informal (Paket A, Paket B)

v. Lainnya (seperti Pesantren, dsb.) JUMLAH FPD02(b-k) + FDP03 (b-k)


└─┴─┘

└─┴─┘ └─┴─┘

Halaman 8 dari 16

Berikut kami ingin menanyakan informasi lebih rinci mengenai SD dan SMP yang ada di Desa/Kelurahan ini FPD04 No.

FPD05

FPD06

Nama sekolah / sarana pendidikan (mulai dari tingkat SD)

FPD07

Jenis [...]?

FPD08

Jenis pengelolaan [...]?

Di wilayah mana […] berada? / No. Urut Dusun (DN2)

01

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

02

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

03

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

04

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

05

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

06

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

07

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

08

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

09

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

10

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

11

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

12

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

13

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

14

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

15

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

16

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

17

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

18

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

19

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

20

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Negeri

3.

Swasta

______________________________ └─┴─┘

(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH SEKOLAH LEBIH DARI 20) FPD05 1. SD – SD induk 2. Madrasah Ibtidaiyah BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA.

3. SD – sekolah jauh atau tambahan kelas 4. SMP – SMP induk

5. Madrasah Tsanawiyah 6. SMP – sekolah jauh atau tambahan kelas

7. SMP Terbuka 8. SMP Satu Atap Halaman 9 dari 16

AS. AIR DAN SANITASI AS1TYPE

AS01

AS02

Sumber Air

Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan ini menggunakan […] untuk minum/masak?

Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?

a. Air ledeng (PAM)

1. Ya

3.

Tidak

1. Ya

3.

Tidak

b. Sumur pompa

1. Ya

3.

Tidak

1. Ya

3.

Tidak

c. Sumur

1. Ya

3.

Tidak

1. Ya

3.

Tidak

d. Air hujan

1. Ya

3.

Tidak

1. Ya

3.

Tidak

e. Danau

1. Ya

3.

Tidak

1. Ya

3.

Tidak

f. Sumber mata air

1. Ya

3.

Tidak

1. Ya

3.

Tidak

g. Air sungai/kali

1. Ya

3.

Tidak

1. Ya

3.

Tidak

h. Air mineral/Aqua

1. Ya

3.

Tidak

v. Lainnya, _______________________________________

1. Ya

3.

Tidak

1. Ya

3.

Tidak

AS03

Apakah penduduk Desa/Kelurahan ini membuang air besar di [...]? a. Jamban sendiri dengan septik tank

1. Ya

3.

Tidak

b. Jamban sendiri tanpa septik tank

1. Ya

3.

Tidak

c. Jamban bersama

1. Ya

3.

Tidak

d. Jamban umum (MCK= Mandi, Cuci, Kakus)

1. Ya

3.

Tidak

e. Sungai / kali / parit / selokan

1. Ya

3.

Tidak

f. Kebun / sawah

1. Ya

3.

Tidak

v. Lainnya, _________________________________________________________

1. Ya

3.

Tidak

AS04

Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Desa/Kelurahan ini?

1. 2. 3. 4.

5. Di sungai / kali / parit / selokan 6. Kebun / sawah 95. Lainnya, _________________________

AS05

Apakah ada sistem saluran air limbah/got di Desa/Kelurahan ini ?

1. Ya

3.

Tidak  AS08

AS06

Pada tahun berapa pertama kali terdapat sistem saluran air limbah/got di Desa/Kelurahan ini?

1. └─┴─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

AS07

Berapa persen rumah tangga di Desa/Kelurahan ini memanfaatkan sistem saluran air limbah/got ?

└─┴─┴─┘persen  AS09


Jamban sendiri dengan septik tank Jamban sendiri tanpa septik tank Jamban bersama Jamban umum (MCK)

Halaman 10 dari 16

AS08

AS09

AS10

Kemana saja rumah tangga di Desa/Kelurahan ini membuang air li mbah rumah tangga?

A. Lubang pembuangan air B. Dibuang ke sungai/danau/laut

C. V.

Dibuang begitu saja ke samping/ belakang rumah Lainnya, _________________________

Apakah penduduk Desa/Kelurahan ini mengelola sampah dengan cara [...]? a. Diangkut petugas

1. Ya

3.

Tidak

b. Dibakar

1. Ya

3.

Tidak

c. Dibuang ke sungai/kali

1. Ya

3.

Tidak

d. Dibuang ke pekarangan rumah/kebun, dibiarkan

1. Ya

3.

Tidak

e. Dibuang ke lubang dan ditimbun

1. Ya

3.

Tidak

v. Lainnya, _________________________________________________________

1. Ya

3.

Tidak

Dari cara pengelolaan sampah tersebut, mana yang paling umum dilakukan oleh penduduk Desa/Kelurahan ini?

1. Diangkut petugas 2. Dibakar 3. Dibuang ke sungai/kali

4.


Dibuang di pekarangan rumah/di kebun, dibiarkan 5. Dibuang ke lubang dan ditimbun 95. Lainnya, _________________________

Halaman 11 dari 16

TR. TRANSPORTASI TRTYPE

TR01 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […]?

a. Pasar terdekat

b. Ibu Kota Kecamatan

c. Ibu Kota Kabupaten/Kota

d. Ibu Kota Kabupaten/Kota terdekat


TR02

TR03

TR04

Jenis transportasi umum apa yang bisa digunakan masyarakat ke [...]? A. Sepeda B. Sepeda motor C. Angkutan umum roda 3 D. Angkutan umum roda 4 E. Perahu tidak bermotor F. Perahu motor tempel/kapal motor G. Delman/dokar/cidomo

Jenis transportasi umum apa yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 1. Sepeda 2. Sepeda motor 3. Angkutan umum roda 3 4. Angkutan umum roda 4 5. Perahu tidak bermotor 6. Perahu motor tempel/kapal motor 7. Delman/dokar/cidomo

Berapa waktu untuk satu kali perjalanan ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?

H. Jalan kaki V. Lainnya, ____________

8. Jalan kaki 95. Lainnya, ____________

TR05 Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ?

└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

A B C D E F G H V, ____________ _____

1 2 3 4 5 6 7 8 95, ___________ ____


Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

A B C D E F G H V, ____________ _____

1 2 3 4 5 6 7 8 95, ___________ ____


Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

A B C D E F G H V, ____________ _____

1 2 3 4 5 6 7 8 95, ___________ ____


Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘,└─┴─┘km

A B C D E F G H V, ____________ _____

1 2 3 4 5 6 7 8 95, ___________ ____


Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Halaman 12 dari 16

GE. GANGGUAN EKONOMI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Desa/Kelurahan ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir. GETYPE

GE01

GE02

Jenis Gangguan Ekonomi

Apakah ada rumah tangga di Desa/Kelurahan ini yang pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?

Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)

a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya

1. Ya

3.

Tidak 

1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

b. Gagal panen, karena _____________________________

1. Ya

3.

Tidak 


c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk

1. Ya

3.

Tidak 


MI. MEDIA INFORMASI MI01

Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan ini (tanpa antena parabola/TV kabel)? a. TVRI

1. Ya

3.

Tidak

b. Trans TV

1. Ya

3.

Tidak

c. TPI

1. Ya

3.

Tidak

d. RCTI

1. Ya

3.

Tidak

e. SCTV

1. Ya

3.

Tidak

f. Indosiar

1. Ya

3.

Tidak

g. Trans 7

1. Ya

3.

Tidak

h. Global TV

1. Ya

3.

Tidak

i. ANTV

1. Ya

3.

Tidak

j. Lativi

1. Ya

3.

Tidak

k. Metro TV

1. Ya

3.

Tidak

l. TV lokal/daerah

1. Ya

3.

Tidak

m. TV luar negeri

1. Ya

3.

Tidak


Halaman 13 dari 16

MI02

Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, kuat

2.

Ada, lemah

3.

Tidak ada

MI03

Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan ini?

1. Ya

3.

Tidak

MI04

Ada berapa stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas di Desa/ Kelurahan ini?

1. └─┴─┘ stasiun

8.

TIDAK TAHU

MI05

Apakah ada telepon umum koin / kartu yang masih aktif di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ unit

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

MI06

Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ unit

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

MI07

Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ unit

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

Mi08

Apakah ada Kantor Pos / Pos Pembantu / Rumah Pos di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada

3.

Tidak ada

MI09

Jarak ke Kantor Pos terdekat?

1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘km

8.

TIDAK TAHU

MI10

Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb?

1. Ada

3.

Tidak ada

PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DESA Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Desa/Kelurahan ini. PMD01 Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?

A. B. C. D. E. F.

Kepala desa Kepala dusun Ketua RT Musyawarah desa Musyawarah dusun Musyawarah RT

G. Setiap rumah tangga memutuskan sendiri H. Tokoh agama I. Tokoh masyarakat lainnya V. Lainnya, _________________________

PMD02 Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga?

A. B. C. D. E. F.


G. Setiap rumah tangga memutuskan sendiri H. Tokoh agama I. Tokoh masyarakat lainnya V. Lainnya, _________________________

PMD03 Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?

A. B. C. D. E.

Mengganti di lain waktu Menyumbang barang/konsumsi Mewakilkan dengan orang lain Mengupah orang lain untuk menggantikan Membayar dengan denda

F.


Dilarang menggunakan hasil pembangunan V. Lainnya, _________________________ W. TIDAK ADA KETENTUAN/SANKSI

Halaman 14 dari 16

PMD04 Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?

A. B. C. D. E. F.


G. Setiap rumah tangga memutuskan sendiri H. Tokoh agama I. Tokoh masyarakat lainnya V. Lainnya, _________________________ W. TIDAK ADA

KE. KEGIATAN EKONOMI KE01

Berapa upah harian buruh laki-laki pada […] di Desa/Kelurahan ini?

KE02

Apakah selama bekerja di […], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau rokok?

KE03

Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut?

KE04

Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di […]?


1. Ya

Bulan ini (saat wawancara)

Bulan Agustus 2006

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

3.

Tidak  KE04

1. Ya

3.

Tidak  KE04

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘

└─┴─┘jam

└─┴─┘jam

Halaman 15 dari 16

CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01

BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?

1. 2. 3. 4.

CP02

ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?

1. ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA

CP03

UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT?

1. PAHAM 2. KURANG PAHAM

CP04

PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

CP05

PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

____________________________________________________________________________

SEKSI

NO


INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA

5. 6. 7. 8.

MADURA SASAK MANDARIN MANADO

9. 10. 11. 95.

3. 6.

GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________

TIDAK PAHAM TIDAK BERLAKU

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ CATATAN PEWAWANCARA

Halaman 16 dari 16

BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

Recommend Documents