BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN ID DESA

BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

LK, IR, ID, PG, PPK, PAP, DN, FKS, FPD, GE, MI, PMD, KE, CP

└─┴─┴─┘ 5 └─┴─┴─┘

EA

QX

DESA

Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah atau (b) Sekretaris Desa/Lurah atau (c) Kepala Urusan. COV1. Nama Desa/Kelurahan:

_____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

COV3. STATUS DESA/KELURAHAN UNTUK SAMPLING RUMAH TANGGA:

1. SAMPLING RUMAH TANGGA PANEL

3. SAMPLING RUMAH TANGGA BARU

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Nama dan Kode Petugas

Enumerator

Editor

Supervisor

__________________________└─┴─┴─┴─┘

__________________________└─┴─┴─┴─┘

__________________________└─┴─┴─┴─┘

Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

HASIL KUNJUNGAN Tanggal

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008

Jam Mulai / Jam Selesai

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

Hasil Kunjungan

1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan



HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. Ya 3. Tidak

BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA

Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.

Ya Tidak

Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.

Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi

Halaman 1 dari 18

LK. LOKASI LK01

PROPINSI

32. JAWA BARAT 35. JAWA TIMUR 53. NUSA TENGGARA TIMUR

71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO

LK02

KABUPATEN/KOTA

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┘

LK03

KECAMATAN

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK04

DESA/KELURAHAN

______________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK05

DAERAH

1. PERKOTAAN

3. PERDESAAN

LK06

STATUS PEMERINTAHAN

1. Kelurahan

3. Desa

LK14

STATUS KECAMATAN DALAM PROGRAM PNPM

1. PNPM MANDIRI-PPK

KODE: └─┴─┘

2. PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS 3. BUKAN LOKASI PNPM

LK09

Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan

________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

LK10

LK11

Telepon/Handphone

KOORDINAT LOKASI

A.

Telepon

B.

Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nama : _____________________________________________

W.

TIDAK BERLAKU

a.

LINTANG:

└S/N┘└─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL

b.

BUJUR :

└E┘└─┴─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

d. AKURASI: └─┴─┘ METER

└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01

Nama responden

____________________________________________________________________________

IR02

Jabatan

1. Kepala Desa/Lurah 2. Sekretaris Desa/Lurah


3. Kepala urusan 95. Lainnya, _________________________

Halaman 2 dari 18

KATA PENGANTAR UNTUK DESA/KELURAHAN Ibu/Bapak/Sdr. Perkenalkan nama saya _____________________. Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Penelitian Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada. Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Pendidikan dan Kesehatan tahun 2008. Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang akses masyarakat dan ketersediaan fasilitas pendidikan dan kesehatan di Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami mohon izin untuk melakukan pengumpulan data tentang desa/kelurahan ini. Desa/kelurahan ini terpilih secara random. Wawancara ini tidak wajib. Kalaupun Ibu/Bapak/Sdr memberikan izin, Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya tidak wajib untuk menjawab atau memberikan data untuk semua pertanyaan dari kami. Kami menjamin untuk menjaga kerahasiaan data desa/kelurahan yang Ibu/Bapak/Sdr berikan dan hanya menggunakannya untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya. Pengumpulan data desa/kelurahan ini akan memakan waktu kurang lebih dua jam. Dari wawancara ini, setahu kami, desa/kelurahan ataupun sumber informasi tidak akan menerima resiko atau keuntungan apapun. Namun, data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan akan sangat berguna untuk informasi tentang pelayanan Kesehatan dan Pendidikan di Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Sdr dapat memahami penjelasan kami? Jika Ya, bolehkah kami memulai wawancara? Jika nanti Ibu/Bapak/Sdr merasa tidak diperlakukan dengan sopan atau adil, atau Ibu/Bapak/Sdr memiliki pertanyaan, Ibu/Bapak/Sdr dapat menghubungi: ………. Pusat Penelitian Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada Jl……………………. IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai

__________________________ (Nama Responden)

Izin Lisan:

1. Ya

3. Tidak

CAP

TANDA TANGAN PEWAWANCARA Saya menyatakan, responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara

_________________________________________ Tanda Tangan Pewawancara


Tanggal ________________

ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID01

Berapa jumlah penduduk?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ orang

ID02

Berapa jumlah KK (keluarga)?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK

ID03

Berapa persentase keluarga pertanian?

└─┴─┴─┘%

ID04

Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga

ID05

Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Desa/Kelurahan ini

a. __________________________________

└─┴─┴─┘ %

b. __________________________________

└─┴─┴─┘ %

c. __________________________________

└─┴─┴─┘ %

ID06

Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan ini yang memeluk agama […]? a. Islam

└─┴─┴─┘ %

b. Protestan

└─┴─┴─┘ %

c. Katolik

└─┴─┴─┘ %

d. Hindu

└─┴─┴─┘ %

e. Budha

└─┴─┴─┘ %

f. Lain-lain

└─┴─┴─┘ %

ID07

Apakah sumber penghasilan utama penduduk Desa/Kelurahan ini?

1. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan 2. Pertambangan dan Penggalian 3. Industri Pengolahan 4. Listrik, Gas, dan Air 5. Konstruksi Bangunan

6. 7. 8. 9. 95.

Perdagangan, Akomodasi Transportasi Lembaga keuangan Jasa Lainnya, _________________________

ID08

Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?

1. Ya

3.

Tidak  SEKSI PG

ID09

Berapa keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga


Halaman 4 dari 18

PG PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS PG01

PEWAWANCARA PERIKSA: KECAMATAN INI ADALAH :

1. KECAMATAN PNPM MANDIRI-PPK SEKSI PPK 2. KECAMATAN PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS 3. TIDAK ADA PNPM MANDIRI-PPK ATAU PNPM GENERASI  SEKSI PAP

PG02

Apakah Ibu/ Bapak pernah mendengar kegiatan/ program bernama PNPM Generasi?

1. Ya

3.

PG03

Kalau boleh kami tahu, pesan-pesan apa saja yang disosialisasikan oleh PNPM Generasi? (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN)

A. B. C. D.

GENERASI SEHAT CERDAS PNPM SEHAT PNPM CERDAS WAJIB SEKOLAH/BELAJAR UNTUK ANAK USIA 6-15 TAHUN E. KESEHATAN DAN PERAWATAN KEHAMILAN IBU HAMIL F. PERAWATAN BAYI DAN BALITA

G. H. I. J. K. L.

PG04

Apa kegiatan yang didanai oleh PNPM GENERASI Tahap 1 di desa ini bulan Agustus 2007- April 2008? (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN)

A. SARANA PRASARANA KESEHATAN B. BAHAN UNTUK KEGIATAN POSYANDU C. INSENTIF KADER POSYANDU D. TRANSPORTASI IBU/ANAK KE PELAYANAN KESEHATAN E. TRANSPORTASI TENAGA KESEHATAN F. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN G. SARANA PRASANA PENDIDIKAN H. BEASISWA

I. J. K. L. M. N. O. P.

PGTYPE Jenis Pertemuan

PG05

PG05a

Apakah ada aparat desa ini yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Generasi Tahap 1?

Apakah I/B/S menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Generasi Tahap 1?

Tidak  SEKSI PAP

PERSALINAN OLEH BIDAN/DOKTER PERAWATAN NIFAS DIBANTU BIDAN IMUNISASI PENIMBANGAN BALITA GIZI BALITA TINGKAT KEHADIRAN ATAU KEAKTIFAN ANAK BERSEKOLAH V. LAINNYA, ______________________ SERAGAM/TAS/SEPATU TRANSPORTASI SISWA KE SEKOLAH SEPEDA JALAN/JEMBATAN SARANA AIR BERSIH IRIGASI MCK/SANITASI MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF Q. SIMPAN PINJAM PEREMPUAN V. LAINNYA, _______________________ PG06

PG07

Jika ya, berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?

Apakah I/B/S ikut bicara pada waktu rapat / pertemuan tersebut?

a RT/ RW / Dusun

1. Ya

3.

Tidak 

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3. Tidak

b Desa

1. Ya

3.

Tidak 

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3. Tidak

c. Kecamatan

1. Ya

3.

Tidak 

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3. Tidak

d. Lainnya, _________________

1. Ya

3.

Tidak 

1.

Ya

3.

Tidak 

1. Ya

3. Tidak


└─┴─┴─┘ kali

Halaman 5 dari 18

PG08

Apakah I/B/S merasa bahwa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan adalah keputusan yang adil?

1. Sangat adil 2. Lumayan Adil

3. 4.

Agak kurang adil Sangat kurang adil

PG09

Apakah I/B/S merasa bahwa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan mewakili keperluan masyarakat di desa ini?

1. Sangat mewakili keperluan masyarakat 2. Mewakili keperluan masyarakat 3. Kurang mewakili keperluan masyarakat

4. 8.

Sangat kurang mewakili keperluan masyarakat TIDAK TAHU

1. Sangat puas 2. Puas

3. 8.

Tidak puas TIDAK TAHU

PG10

Apakah I/B/S puas dengan pelaksanaan program PNPM Generasi di desa ini?

 SEKSI PAP

PPK PNPM MANDIRI/PPK PPK01

Apakah di desa ini ada kegiatan yang didanai oleh PNPM MANDIRI-PPK pada bulan Agustus 2007- April 2008?

PPK02 Apa kegiatan di desa ini yang didanai olehh PNPM MANDIRI-PPK di desa pada bulan Agustus 2007- April 2008? (JAWABAN JANGAN DIBACAKAN)

1. Ya

3.

Tidak  SEKSI PAP

A. B. C. D.

I. J. K. L. M. N. O. P. Q. V.

SERAGAM/TAS/SEPATU TRANSPORTASI SISWA KE SEKOLAH SEPEDA JALAN/JEMBATAN SARANA AIR BERSIH IRIGASI MCK/SANITASI MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF SIMPAN PINJAM PEREMPUAN LAINNYA, _______________________

E. F. G. H.

SARANA PRASARANA KESEHATAN MATERI KEGIATAN POSYANDU INSENTIF KADER POSYANDU TRANSPORTASI IBU/ANAK KE PELAYANAN KESEHATAN TRANSPORTASI TENAGA KESEHATAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN SARANA PRASANA PENDIDIKAN BEASISWA

PPK03

Apakah I/B/S merasa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan adalah keputusan yang adil?

1. Sangat adil 2. Lumayan Adil

3. 4.

Agak kurang adil Sangat kurang adil

PPK04

Apakah I/B/S merasa bahwa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan mewakili keperluan masyarakat di desa ini?

1. Sangat mewakili keperluan masyarakat 2. Lumayan mewakili keperluan masyarakat 3. Agak kurang mewakili keperluan Masyarakat

4. 8.

Sangat kurang mewakili keperluan masyarakat TIDAK TAHU

1. Sangat puas 2. Puas

3. 8.

Tidak puas TIDAK TAHU

PPK05

Apakah I/B/S puas dengan pelaksanaan program PNPM di desa ini?


Halaman 6 dari 18

PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan di desa ini selama 24 bulan terakhir.

PAP01

Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan di desa ini [...]? a.

Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti BOS, beasiswa, DBEP (Decentralized Basic Education Project), managemen berbasis sekolah, Pelajaran Aktif, Kreatif, Efektif yang Menyenangkan (PAKEM), Peran Serta Masyarakat (PSM).

1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP

3. Tidak

b.

Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN, Gerakan Sayang Ibu, Desa Siaga .


3. Tidak

c.

Program yang menberikan langsung tunai seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan Langsung Tunai, Program Keluarga Harapan (PKH).


3. Tidak

d.

Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan, WSSLIC, PANSISMAS.


3. Tidak

e.

Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa.


3. Tidak

f.

Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PKPS-BBM, P2MPD.


3. Tidak

g.

Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) – Mandiri Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas, Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK).


3. Tidak

h.

Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA.


3. Tidak

j.

Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO.


3. Tidak

k.

Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan.


3. Tidak

v.

Lainnya


3. Tidak


Halaman 7 dari 18

PAP02 No

PAP03

PAP05A

PAP06

PAP07

Berapa total nilai bantuan/anggaran tahunan dari program […]

Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]?

Apakah program […] masih berlangsung?

Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun)

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

Nama Program

PAP04

PAP05

Dalam sektor apa program [...] diselenggarakan?

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08.

Kode Untuk PAP03 1. Kartu Sehat 2. ASKESKIN 3. RASKIN 4. Operasi Pasar Beras 5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 6. PKPS BBM – SLT/BLT 2005-2006 7. PKPS BBM – SLT/BLT 2008 8. Program Keluarga Harapan 9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA

8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas 11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD 15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSSLIC 95. Lainnya

8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU


Kode Untuk PAP04 1. Subsidi Tunai 2. Kesehatan 3. Pendidikan 4. Pemberdayaan masyarakat 5. Kredit Mikro 6. Komoditas tersubsidi 7. Air Bersih 95. Lainnya ______

Halaman 8 dari 18

PAP02 No

PAP03 Nama Program

PAP04

PAP05

Dalam sektor apa program [...] diselenggarakan?

PAP06

PAP07 Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun)

Berapa total nilai bantuan/anggaran tahunan dari program […]

Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]?

Apakah program […] masih berlangsung?

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘

1. Ya  3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘

_________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________

1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

09 10 11 12 13 14 15 16

Kode Untuk PAP03 1. Kartu Sehat 2. ASKESKIN 3. RASKIN 4. Operasi Pasar Beras 5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng

6. 7. 8. 9.

PAP05A

PKPS BBM – SLT/BLT 2005-2006 PKPS BBM – SLT/BLT 2008 Program Keluarga Harapan PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM


10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 95.

8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

PNPM Generasi Sehat dan Cerdas P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus) PKPS-BBM P2MPD Gerakan Sayang Ibu Desa Siaga WSSLIC Lainnya

8. TIDAK TAHU


8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

Kode Untuk PAP04 1. Subsidi Tunai 2. Kesehatan 3. Pendidikan 4. Pemberdayaan masyarakat 5. Kredit Mikro 6. Komoditas tersubsidi 7. Air Bersih 8. Padat Karya 95. Lainnya ______

Halaman 9 dari 18

PAP08

Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir?

1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 6. TIDAK BERLAKU  PAP12 8. TIDAK TAHU  PAP12

PAP09

Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut?

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK

8.

TIDAK TAHU

PAP10

Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima RASKIN yang terakhir kali?

1. └─┴─┘ Kg

8.

TIDAK TAHU

PAP11

Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh rumah tangga yang terakhir kali?

1. Rp.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ /Kg

8.

TIDAK TAHU

PAP12

Apakah Program Keluarga Harapan sudah dimulai di desa ini?

1.

3.

Tidak  SEKSI DN

PAP13

Sampai saat ini sudah berapa kali bantuan PKH diberikan?

1. └─┴─┘Kali

8.

TIDAK TAHU


Ya

Halaman 10 dari 18

DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN DN01

Berapa jumlah dusun/lingkungan/RW di Desa/Kelurahan ini?

└─┴─┘

DN01a

Apakah ada perubahan jumlah dusun/lingkungan/RW/RT di desa/Kelurahan ini selama 12 bulan terakhir?

1. Ya

3.

Tidak

DN01b

Apakah ada pemekaran wilayah di desa/kelurahan ini selama 12 bulan terakhir?

1. Ya

3.

Tidak

1. Dusun/Lingkungan

2. RW

3. RT

PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, BARU TANYAKAN DN04-DN07 PER BARIS DARI DUSUN PERTAMA SAMPAI TERAKHIR. KEMUDIAN LENGKAPI DN08. DN02

DN03

DN03a

DN03b

DN04

No. Urut

Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan (Dusun/Lingkungan/RW/RT)

Jumlah RW di [...]? (ISI “TB” JIKA DN03 ADALAH RW)

Jumlah RT di [...]? (ISI “TB” JIKA DN03 ADALAH RT)

01

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

02

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

03

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

04

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

05

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

06

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

07

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

08

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

09

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

10

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

11

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

12

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

13

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

14

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

15

____________________________________

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘,└─┴─┘ km

└─┴─┘

└─┴─┘

Berapa jumlah KK yang ada di […]?

DN05 Berapa menit jalan kaki dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurah an?

DN06 Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan?

DN07 Berapa jumlah posyandu yang masih aktif kegiatannya di [...]?

DN08 Sebutkan wilayah mulai dari yang termiskin sampai ke terkaya TULISKAN NO URUT BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN

(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH WILAYAH LEBIH DARI 15) BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA

Halaman 11 dari 18

FKS. PELAYANAN KESEHATAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FKS01a Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius! (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN, CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) 01. 02.

FASILITAS KESEHATAN TIDAK ADA/JAUH OBAT/PERALATAN MEDIS/SARANA-

09. KESADARAN MASYARAKAT TENTANG KESEHATAN MASIH KURANG

03.

TENAGA KESEHATAN ATAU MEDIS MASIH KURANG

04. 05. 06. 07. 08.

b. └─┴─┘ _________________________________________________________________

KESEHATAN

GIZI RENDAH MASIH ADA WABAH PENYAKIT BIAYA BEROBAT MAHAL ASKESKIN/KARTU SEHAT TIDAK DIBAGI SECARA MERATA/ADA YANG SALAH TARGET POSYANDU MASIH KURANG

FKS1TYPE Sarana Kesehatan

a. └─┴─┘ _________________________________________________________________

10. FASILITAS AIR BERSIH MASIH KURANG 11. MASALAH TRANSPORTASI KE FASILITAS

PRASARANA TIDAK MEMADAI

12. KESEJAHTERAAN KADER POSYANDU

c. └─┴─┘ _________________________________________________________________

MASIH RENDAH

13 ALOKASI DANA KESEHATAN MASIH RENDAH

14. 95. 96. 98.

FASILITAS SANITASI MASIH KURANG LAINNYA,___________________ TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU

FKS02

FKS03

FKS04

Apakah di Desa/Kelurahan ini ada […]?

Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama?

a. Puskesmas

1.

Ya 

3.

Tidak

1.

Ya

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

b. Puskesmas Pembantu

1.

Ya 

3.

Tidak

1.

Ya

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

c. Polindes/Bidan Desa

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

d. Klinik Kesehatan Swasta

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

e. Rumah Sakit Pemerintah

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

f. Rumah Sakit Swasta

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

g. Apotik

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

h. Toko Obat

1.

Ya 

3.

Tidak

└─┴─┴─┘ menit

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km


Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?

FKS05 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] terdekat?

Halaman 12 dari 18

FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FPD00

Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan pendidikan tingkat Sekolah Dasar di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius! (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) )

01. FASILITAS PENDIDIKAN KURANG/TIDAK ADA/JAUH 02. SARANA PRASARANA SEKOLAH TIDAK MEMADAI

03. 04. 05. 06.

TENAGA PENGAJAR KURANG BANYAK KUALITAS PENGAJAR RENDAH BIAYA PENDIDIKAN MAHAL KESADARAN MASYARAKAT TENTANG PENDIDIKAN RENDAH

07. ABSENSI KEHADIRAN SISWA RENDAH FPD01

RENDAH

11. MASALAH DROP OUT 12. MASALAH TINGGAL KELAS (TIDAK NAIK KELAS) 95. LAINNYA,__________________________ 96. TIDAK BERLAKU 98. TIDAK TAHU

Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan pendidikan tingkat Sekolah Menengah Pertama di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius! (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) ) )

01. FASILITAS PENDIDIKAN KURANG/TIDAK ADA/JAUH 02. SARANA PRASARANA SEKOLAH TIDAK MEMADAI

03. 04. 05. 06.

08. DANA BOS/BEASISWA KURANG 09. MASALAH TRANSPORTASI 10. ABSENSI KEHADIRAN TENAGA PENGAJAR

TENAGA PENGAJAR KURANG BANYAK KUALITAS PENGAJAR RENDAH BIAYA PENDIDIKAN MAHAL KESADARAN MASYARAKAT TENTANG PENDIDIKAN RENDAH

07. ABSENSI KEHADIRAN SISWA RENDAH


08. DANA BOS/BEASISWA KURANG 09. MASALAH TRANSPORTASI 10. ABSENSI KEHADIRAN TENAGA PENGAJAR RENDAH

11. MASALAH DROP OUT 12. MASALAH TINGGAL KELAS (TIDAK NAIK KELAS) 95. LAINNYA,__________________________ 96. TIDAK BERLAKU 98. TIDAK TAHU

a. └─┴─┘ _________________________________________________________________ b. └─┴─┘ _________________________________________________________________ c. └─┴─┘ _________________________________________________________________

a. └─┴─┘ _________________________________________________________________ b. └─┴─┘ _________________________________________________________________ c. └─┴─┘ _________________________________________________________________

Halaman 13 dari 18

Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FPDTYPE

FPD02

FPD03

Sarana Pendidikan

Negeri

Swasta

a. TK (Taman Kanak-Kanak)

└─┴─┘

└─┴─┘

b. SD – SD induk

└─┴─┘

└─┴─┘

c. Madrasah Ibtidaiyah

└─┴─┘

└─┴─┘

d. SD dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas

└─┴─┘

└─┴─┘

e. SMP – SMP induk

└─┴─┘

└─┴─┘

f. Madrasah Tsanawiyah

└─┴─┘

└─┴─┘

g. SMP dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas

└─┴─┘

└─┴─┘

h. SMP terbuka

└─┴─┘

└─┴─┘

i.

SMP satu atap

└─┴─┘

└─┴─┘

j.

SMA dan sederajat

└─┴─┘

└─┴─┘

k. Madrasah Aliyah

└─┴─┘

└─┴─┘

l.

└─┴─┘

Pendidikan informal (Paket A, Paket B)

v. Lainnya (seperti Pesantren, dsb.)

└─┴─┘

JUMLAH FPD02(b-k) + FPD03 (b-k)

└─┴─┘ └─┴─┘

Berikut kami ingin mendaftar sekolah dasar atau madrasah ibtidaiyah yang terletak di Desa/Kelurahan ini FPD04

FPD05

FPD06

NO

NAMA SEKOLAH DASAR/SETINGKAT

ALAMAT


Halaman 14 dari 18

GE. GANGGUAN EKONOMI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Desa/Kelurahan ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir. GETYPE

GE01

Jenis Gangguan Ekonomi

Apakah sebagian besar penduduk di Desa/Kelurahan ini yang pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?

Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)

1. Ya

3.

Tidak 

1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

b1. Cuaca/perubahan musim/musim (kemarau, hujan, banjir, angin, dll)

1. Ya

3.

Tidak 


b2. Hama

1. Ya

3.

Tidak 


b. Lainnya _____________________________

1. Ya

3.

Tidak 


c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk

1. Ya

3.

Tidak 


a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya

GE02

Gagal panen, karena :

MI. MEDIA INFORMASI MI02

Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, kuat

MI03

Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan ini?

1. Ya

3.

Tidak

MI04

Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas di Desa/ Kelurahan ini?

1. └─┴─┘ stasiun

8.

TIDAK TAHU

MI05

Apakah ada telepon umum koin / kartu yang masih aktif di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ unit

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

MI06

Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ wartel

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

MI07

Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada, └─┴─┘ warnet

3.

Tidak ada

8.

TIDAK TAHU

Mi08

Apakah ada Kantor Pos / Pos Pembantu / Rumah Pos di Desa/Kelurahan ini?

1. Ada

3.

Tidak ada

MI09

Jarak ke Kantor Pos terdekat?

1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

8.

TIDAK TAHU

MI10

Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb?

1. Ada

3.

Tidak ada


2.

Ada, lemah

3.

Tidak ada

Halaman 15 dari 18

PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DESA Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Desa/Kelurahan ini. PMD01

Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?

A. B. C. D. E. F. G.

Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri

H. I. J. K. L. M. N.

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________

PMD02

Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga?

A. B. C. D. E. F. G.


H. I. J. K. L. M. N.

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________

PMD03

Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?

A. B. C. D. E. F.

Mengganti di lain waktu Menyumbang barang/konsumsi Mewakilkan dengan orang lain Mengupah orang lain untuk menggantikan Membayar dengan denda Dilarang menggunakan hasil Pembangunan

PMD04

Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?

A. B. C. D. E. F. G.



H. I. J. K. L. M. N.

H. I. J. K. V. W.

Ditegur/dimarahi/dinasehati Diancam tidak mendapat bantuan Urusan administrasi dipersulit Sanksi moral/digunjingkan Lainnya, _________________________ TIDAK ADA KETENTUAN/ SANKSI

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program W. /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________ TIDAK BERLAKU

Halaman 16 dari 18

KE. KEGIATAN EKONOMI Bulan ini (saat wawancara) KE01

Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan ini?

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

KE02

Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau rokok?

1. Ya

KE03

Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut?

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘

KE04

Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]?

└─┴─┘ jam


3.

Tidak  KE04

Halaman 17 dari 18

CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01

BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?

1. 2. 3. 4.

CP02

ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?

1. ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA

CP03

UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT?

1. PAHAM 2. KURANG PAHAM

CP04

PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

CP05

PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

SEKSI

NO


INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA

5. 6. 7. 8.

MADURA SASAK MANDARIN MANADO

9. 10. 11. 95.

3. 6.

GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________

TIDAK PAHAM TIDAK BERLAKU

CATATAN PEWAWANCARA

Halaman 18 dari 18

BUKU 2 KARAKTERISTIK DESA

Recommend Documents