Beademen. Sandra de Boer van Kammen Ventilation Practitioner Refereeravond HAGA

Beademen Sandra de Boer – van Kammen Ventilation Practitioner

[email protected] Refereeravond HAGA 17-06-2014

Programma  VILI  Resultaten onderzoeken VP’ers Erasmus MC  Hoe goed te beademen  Curves  NAVA

 Vragen?

2

Ventilator Associated Lung Injury  Beademing geeft complicaties, waaronder ventilator induced lung injury (VILI) (Prost de N, 1998, Dreyfuss D, 2011).  Grootte teugvolumes belangrijke factor longschade (Determan R, 2010, Gajic O, 2004)

VALI ontstaat door:  Barotrauma  Volutrauma  Biotrauma  Atelectrauma

Bron: www.cmaj.ca

3

Onderzoeken VP’ers Erasmus MC  Levensreddend maar longbeschadigend? Onderzoek naar het ontstaan van complicaties bij langdurig gecontroleerde beademing bij patiënten met ernstig en/of traumatisch hersenletsel en gezonde longen.  Sandra de Boer

 De longen voorbij… Beademingsinstellingen tijdens veno-veneuze extra-corporele membraan oxygenatie  Diana Meeder 4

 Move Forward Mobiliseren aan de vv-ECMO

 Janne Felter  Pressure Swing:

Een aanvulling of overbodig bij de beoordeling van patiënten comfort?  Karen van Burgh

5

Pressure Swing  Is het verschil tussen de gemeten piekdruk in de trachea eind inspiratoir en de gemeten druk eind expiratoir.

6

Resultaten  Bij geen gebruik hulpademhalingsspieren toch 1/3 grote pressure swings.  Ook grote pressure swings bij goede bloedgas  Grote pressure swings ≥15 lijden tot VILI (Amato)  Meer asynchronie bij RASS -2 dan RASS 1 en 0. Zware sedatie geeft

meer asynchronie dan lichte sedatie (Vaschetto)

7

Resultaten

21%

geen afwijkingen op X-thorax

afwijkingen op X-thorax

79%

De patiënten zijn verdeeld in 2 groepen: met afwijkingen op de X-thorax en zonder afwijkingen op de X-thorax.

8

Resultaten  Grootte teugvolumes belangrijke factor longschade (Determan R, Gajic O) Bereik : 5.1 ml – 13,5 ml/kg/ibw. 90 80 70

%

60 50 40 30 20 10 0

Afwijkingen op X-thorax > 8, % > 10, %

79 32

Geen afwijkingen op Xthorax 80 0

9

 Onderzoek Karen:  41,5% boven de 8 ml/kg/PBW

 Primair pulmonale groep 36,8% boven de 8 ml/kg/PBW  Secundair pulmonale groep 44,1% boven de 8 ml/kg/PBW

10

Conclusie  Bij een groot deel van de patiënten met ernstig en/of traumatisch hersenletsel en gezonde longen bij opname op de IC volwassenen in het Erasmus MC die langer dan 168 uur gecontroleerd beademd worden ontstaat longschade en/of VAP.  De beademingsduur, verblijfsduur op de IC en in het ziekenhuis neemt toe.  Mogelijke factoren zijn: Vochtbalans, Peak-inspiratoire drukken en teugvolumes > 10 ml/kg/IBW. 11

Hoe beademen  Streef zo snel mogelijk naar supportbeademing  Voorkom hyperoxie  Teugvolumes van 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht  PEEP < 15 cmH2O  Goede bloedgas is niet genoeg

 Kijk naar de patiënt  Kijk naar curves

12

Auto-PEEP

13

Auto-PEEP

Gedactief. Bij auto-PEEP moeten de ademspieren eerst de druk-gradiënt mond-alveoli tot nul terugbrengen voordat de inspiratieflow kan beginnen

14

Auto-PEEP bij PSV  observationeel onderzoek  22 opeenvolgende patiënten beademd met PSV op IC-V 2 en 3.  Auto-PEEP gedetecteerd bij 7 patiënten (31%)

 Auto-PEEP treedt op bij  -korte expiratietijd ( ademfrequentie > 20 /min)  -hoge compliantie en/of hoge luchtwegweerstand

15

Asynchronie  Onderzoek op ICV Erasmus MC:  Dagelijkse observatie van alle patiënten aan de beademing op unit 2 en 3

 40 patiënten : 6 x asynchronie (15%)  Totaal aantal observaties no=143 Asynchronie = 19 (13%)  Géén relatie met sedatie

 Géén relatie met beademingsduur  Meeste asynchronie bij ernstig COPD.

16

Asynchronie bij PSV

17

NAVA= Neurally Adjusted Ventilatory Assist  1991 ontwikkelt door Sinderby, vanaf 2005 in praktijk  Vorm van pressure support waarbij het elektrische signaal van het diafragma wordt gebruikt voor de inspiratoire trigger, de hoogte en de duur van de inspiratoire ondersteuning.  Edi Sensor = sensor (‘ECG electrodes’) verwerkt in een maagsonde

 Edi = Elektrische activiteit diafragma ( uitgedrukt in μV)  Edi piek is de maximale elektrische activiteit  NAVA-niveau: inspiratoire druk ondersteuning uitgedrukt als versterkingsfactor van het Edi-piek (in cmH2O/V) 18

NAVA

19

NAVA

20

NAVA

21

NAVA

22

Voordelen NAVA  Synchroon en proportioneel  Betere slaapkwaliteit met NAVA, Delisle et al, Annals of Intensive care 2011  Longsparende ademhaling ≈ 6 ml/ kg/ibw, Brander et al, Intensive Care Med 2009

 Hulp bij bepalen van beste PEEP, Passath et al, Chest 2010  Verbetering Non Invasieve Ventilatie met NAVA  Geen auto-PEEP

 Fysiologisch  Bij patiënten met ALI gunstig effect ventilatie dependent longregionen  Weanen

23

Weanen NAVA 1. Patiënt weaned zichzelf bij gelijkblijvend NAVA niveau: dalend Edi signaal en gelijkblijvend of toenemend Vt. Ademspierpomp wordt beter! 2. NAVA niveau wordt met stapjes teruggedraaid onder geleide van het Edi signaal. Als het Edi signaal niet stijgt en het Vt gelijk blijft of stijgt kan weer een stapje worden teruggegaan. 3. Patiënt met NAVA die nog zieke longen heeft, ademt snel. Kleine teugen, hoge frequentie. Fysiologisch! 24

Samenvatting  Beademen kan VILI veroorzaken.  Teugvolumes is belangrijke factor ontstaan VILI  Curves bekijken geeft inzicht in auto-PEEP

 Asynchronie komt vaker voor  Nieuwe beademingsvormen zoals NAVA toekomst?

25

Vragen?

26