De psychologie van PDS
Sandra van Dulmen
Stelt u zich eens voor…. U heeft al maandenlang geregeld hevige buikpijn. Op het moment dat u zich daarvoor voor de derde keer in korte tijd ziek moet melden is de maat vol. U gaat zich steeds meer ongerust maken en besluit uw huisarts te consulteren. De huisarts gaat serieus op uw klachten in, onderzoekt u uitgebreid, laat uw bloed nakijken maar....kan niets afwijkends vinden. Hoe reageert u?
Presentatie PDS • • • • • • • • •
Inleiding Psychologische antecedenten Psychologische gevolgen Video-observatie en bespreking, casus 1 PAUZE Video-observatie en bespreking, casus 2 Verklaringsmodellen Therapeutische (on)mogelijkheden Discussie
Verschillende benamingen • • • •
PDS IBS Spastisch colon Functionele buikklachten → etiket
Kenmerken • • • • • • •
Diagnose per exclusionem Geen somatische afwijking Geen effectieve somatische behandeling Reële klachten Signaalfunctie Gezond/ziek-lichaam/geest: beperkingen Niet psychogeen; psychologische factoren spelen wel een rol bij persisteren van klachten • A-specifieke klacht
Ernst • Chronisch – diagnose bij klachten > 6 mnd. – spontane remissie niet te verwachten
• Slecht beloop – 35-57% v/d klachten na 2 - 7 jaar onveranderd/verergerd – leren omgaan met klachten
Diagnose • Ruime definitie – Somatisch onverklaarde buikpijn (gerelateerd aan) defecatieklachten
• Restrictieve definitie – Rome II criteria (1992) • >3 maanden continue of terugkerende buikpijn die afneemt na defecatie of geassocieerd is met de consistentie of frequentie van de stoelgang
– Manning criteria (1978) • + opgezette buik, slijm bij ontlasting
– Diarree of obstipatie op de voorgrond
Prevalentie • Algemene bevolking 3-22% • 1 op de 3 patiënten naar huisarts • 16% verwezen naar medisch specialist – hoge medische consumptie, veel medicatie voorschriften, veel (beeldvormende) medische diagnostiek – 1e-lijnspatiënten zijn, vergeleken met 2e-lijns, jonger, vaker vrouw en hebben minder ernstige (alarm)symptomen (Van der Horst et al, 1998; Oberndorff-Klein Woolthuis et al, 2004)
• 5-15% GGZ
Hulp zoeken • Geen verschil in ervaren ernst van klachten • Wel verschil in ervaren ongerustheid en preoccupatie en omgaan met lichamelijke klachten (cognities, emoties en gedrag) • Hulpzoekgedrag meer bepaald door lagere kwaliteit van leven, minder door pijn (Williams et al, 2006)
→ aandacht voor factoren die tot hulpzoeken hebben geleid
Sekse en cultuurverschillen • • • •
Prevalentie m : v = 1 : 2 Typische PDS-patiënt is een jonge vrouw Cultuurverschillen Mannen eerder verwezen dan vrouwen, verwezen vrouwen ernstiger klachten • Verschil in klachtpresentatie → aandacht voor sekse- en cultuurverschillen
Behandeltraject – Eerste lijn (huisarts) – Tweede lijn (medisch specialist: internist, gynaecoloog, uroloog) – Derde lijn (psychotherapeut)
Verwezen patiënt Hogere scores op: – – – – – – –
Intensiteit/frequentie Belemmeringen/vermijding Werkverzuim/artsbezoek Nevenklachten Veel somatische attributies Weinig psychologische attributies Moeilijk gerust te stellen → verwijzing bevordert somatische fixatie
Psychologische factoren aangrijpingspunten voor therapie Antecedenten • • • •
opvoeding traumatische ervaring medische/therapeutische voorgeschiedenis attitudes t.a.v. ziekte en gezondheid
Samenhangende factoren • attributies • catastroferen • angst
Consequenten • • • •
stigma vermijdingsgedrag, beperkingen secundaire ziektewinst medische consumptie
Antecedenten
– Opvoeding – Traumatische ervaring – Medische/therapeutische voorgeschiedenis – Attitudes t.a.v. ziekte en gezondheid
Opvoeding • Klaaggedrag levert aandacht/warmte op • Klaaggedrag ontslaat van onplezierige verantwoordelijkheden • Aangeleerde misvattingen over lichamelijk functioneren → ervaren voordelen van ziekterol
Traumatische ervaring • Scheiding • Overlijden • Incest
Voorgeschiedenis • Medisch • Therapeutisch • Invloed van sociaal netwerk en media
Attitudes • Preoccupatie met lichaam: lichamelijke symptomen verontrustend en moeilijk te negeren • Hypochondrisch: angst voor ernstige ziekte • Ziektefobie: arts heeft diagnose mis → ziektegedrag: veelvuldig artsbezoek, verwijzing
Samenhangende factoren
– Attributies (somatisch, psychologisch) – Catastroferen – Angst Kwaliteit van leven van PDS patiënten hangt vooral samen met niet-gastrointestinale klachten, dus aandacht voor die factoren belangrijker dan voor somatische en klinische factoren (specifieke klachten, duur, leeftijd) (Brennan et al, 2004)
Perspectieven en ervaringen • • • • •
Patiënten én arts vinden buikpijn en opgezette buik de meest lastige klachten Patiënten zien voedselintolerantie als oorzakelijke voedingsfactor; artsen een tekort aan vezelrijk voedsel Patiënten willen vooral geruststelling en medicatie; artsen geven vaker dieetadviezen en counseling (Bijkerk et al, 2003) Gering effect meeste medicijnen zoals middelen tegen krampen, antidepressiva en vezelpreparaten (Quartero et al, 2005) Toch krijgt 1/3 18 maanden na diagnose nog steeds medicijnen voorgeschreven (Van den Heuvel-Janssen et al 2006)
Patiënten en artsen verschillen in kijk op diagnostische en (dieet)interventies
Onderzoeksopzet • Polikliniek interne geneeskunde van het UMC St.Radboud, Nijmegen • 134 patiënten met buikklachten (89% PDS) • 13 internisten, 10 in opleiding, 3 gevestigd • Vragenlijsten – bij patiënten voor en na elk consult en bij follow-up – bij internisten na elk consult
Psychologische attributies % patiënten
% artsen
inschatting arts
De buikpijn heeft te maken met mijn gejaagd en druk leven
15
14
De buikpijn komt door spanningen of problemen
12
25
over
Ik ben bang dat ik misschien kanker heb
10
29
over
Somatische attributies % patiënten
% artsen
inschatting arts
De buikpijn komt omdat er iets met mijn darmen, mijn maag, mijn gal- of mijn urinewegen niet in orde is
64
85
over
De buikpijn komt omdat ik mijn ontlasting niet kwijt kan
16
17
Actieve verwachtingen % patiënten
% artsen
inschatting arts
Ik verwacht dat de arts mij advies geeft over wat ik zelf aan mijn klachten kan doen
74
41
onder
Ik verwacht dat de arts ook emotionele problemen met mij doorspreekt
24
9
onder
Passieve verwachtingen % patiënten
% artsen
inschatting arts
Ik verwacht dat de arts een lichamelijke oorzaak vindt voor mijn klachten
65
46
onder
Ik verwacht dat de arts iets aan mijn klachten doet (bijv. medicijnen voorschrijven)
55
40
Psychologische variabelen % patiënten
% artsen
inschatting arts
Catastroferen
43
61
over
Self-efficacy
35
53
over
Gedragsvariabelen % patiënten
% artsen
Vermijdingsgedrag
68
63
Belemmeringen in dagelijkse activiteiten
43
24
inschatting arts
onder
Beloop buikklachten • 6 maanden na eerste polikliniekbezoek – 6% – 51% – 31% – 12%
verslechterd onveranderd verbeterd verdwenen
Factoren gerelateerd aan ernst en medische consumptie • • • •
toestandsangst angst voor kanker somatiseren catastroferen
Angst • Houdt klachten in stand • Depressie niet, bepaalt wel reactie op klachten • Exploreren angst
Consequenten • • • • •
Stigma Vermijdingsgedrag, beperkingen Secundaire ziektewinst Verzuim Medische consumptie
Beperkingen • Sociaal • Sexueel • Werk
Video-observatie Casus 1: vrouw met buikklachten Subgroepen 1. Verbaal gedrag 2. Non-verbaal gedrag 3. Cognities 4. Emoties 5. Somatische factoren 6. Psychosociale factoren
PAUZE
Video-observatie Casus 2: man met buikklachten Subgroepen 1. Verbaal gedrag 2. Non-verbaal gedrag 3. Cognities 4. Emoties 5. Somatische factoren 6. Psychosociale factoren
Somatische gezondheidszorg – – – – – –
medicatie diagnostisch onderzoek uitleg klachten effectief geruststellen misvattingen bespreken en corrigeren klachtpresentatie: slechts 10% van attributies door patiënt expliciet verwoord, de rest afgezwakt
→ herkennen van klachtgerelateerde dimensies in (non)verbaal gedrag (klachtrapportage) en samenhangende psychosociale factoren
GGZ • Buikpijn teken van angst (rugpijn verdriet, nekpijn agressie) • Buikpijn gerelateerd aan cognities, angst, gedrag (betekenis/beleving van klachten) • Somatisatie • Buikpijn vaak geassocieerd met psychisch trauma, bijv. incest • Buikpijn en secundaire ziektewinst • Psychiatrische aandoening (beïnvloedt effect van therapie)
Verklaringsmodellen Stress-coping → vaardigheden vergroten Ongerustheid → angstreductie Controleverlies → self-efficacy, vertrouwen Pijn heeft afweerfunctie → symptoom van onbewust innerlijk conflict, aandacht voor pijn i.p.v. conflict • Conditioneren → extinctie • Negatieve verwachtingen → cognitief herstructureren • • • •
→ (normale) lichamelijke sensatie - conditionering anticipatie op pijn - etiket – klacht
Therapie • Holistisch model → interactie soma, omstandigheden en psyche → systematische individuele klachtanalyse ter analyse van (niet-)organische klachtdimensies (cognities, emoties en ziektegedrag) → doorbreek vicieuze cirkel
GGZ • • • •
Individuele psychotherapie Groepspsychotherapie Zelfhulpgroepen Hypnotherapie
Cognitieve gedragstherapie Aandachtspunten – Cognitieve gevolgen (preoccupatie en selectieve aandacht) – Emotionele gevolgen (angst voor kanker) – Gedragsmatige gevolgen (vermijdingsgedrag) – Lichamelijke gevolgen (conditieverlies door inactiviteit) – Sociale gevolgen (werk, gezin, sociale contacten) → doel: negatieve gevolgen van PDS verminderen
Cognitieve gedragstherapie Methodieken • Voorlichting over rol van cognities, emoties, gedrag en omgeving in relatie tot buikklachten • Corrigeren onjuiste en disfunctionele opvattingen • Huiswerk; veranderen van cognities en gedrag, dagboek bijhouden • Ontspanningsoefeningen
Discussiepunten 1.
PDS bestaat niet, het label wordt bepaald door de context en/of het medisch specialisme, voor een internist heeft iemand met onverklaarde buikklachten PDS, voor een gynaecoloog premenstrueel syndroom, voor de cardioloog atypische pijn op de borst
2.
De behandeling van een patiënt met PDS is een taak van een psycholoog. De therapie moet zich namelijk richten op het beïnvloeden van psychologische factoren (uitlokkende factoren) en niet op het geven van pijnmedicatie (symptoom-bestrijding)
3.
PDS is een uiting van chronisch klaaggedrag
4.
Het verdient aanbeveling te blijven zoeken naar somatische afwijkingen en medicamenteuze behandelingen voor PDS
Literatuur Dulmen AM van, Fennis JFM, Mokkink HGA, Velden HGM van der, Bleijenberg G. Doctors' perception of patients' cognitions and complaints in irritable bowel syndrome at an outpatient clinic. J Psychosom Res 1994; 38: 581-590. Dulmen AM van, Fennis JFM, Mokkink HGA, Velden HGM van der, Bleijenberg G. Doctor-dependent changes in complaint-related cognitions and anxiety during medical consultations in functional abdominal complaints. Psychol Med 1995; 25: 1011-1018. Dulmen AM van, Fennis JFM, Mokkink HGA, Bleijenberg G. The relationship between complaint-related cognitions in referred patients with irritable bowel syndrome and subsequent health care seeking behaviour in primary care. Fam Pract 1996;13:12-17. Dulmen AM van, Fennis JFM, Bleijenberg G. Cognitive-behavioural group therapy for irritable bowel syndrome: effects and long-term follow-up. Psychosom Med 1996; 58: 501-514. Dulmen AM van, Fennis JFM, Mokkink HGA, Velden HGM van der, Bleijenberg G. Persisting improvement in complaint-related cognitions initiated during medical consul-tations in functional abdominal complaints. Psychol Med 1997; 27: 725-729. Horst HE van der, Dulmen AM van, Schellevis FG, Eijk van JThM, Fennis JFM, Bleijenberg G. Do patients with irritable bowel syndrome in primary care really differ from outpatients with irritable bowel syndrome? Gut 1997; 41: 669-674. Dulmen AM van, Fennis JFM, Bleijenberg G. Towards effective reassurance in irritable bowel syndrome; the importance of attending to patients' complaint-related cognitions. Psychol Hlth & Med 1998; 3: 405-416. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Stalman WA, Knottnerus JA, Hoes AW, Muris JW. Irritable bowel syndrome in primary care: the patients' and doctors' views on symptoms, etiology and management.Can J Gastroenterol 2003; 17: 363-368. Oberndorff-Klein Woolthuis AH, Brummer RJ, de Wit NJ, Muris JW, Stockbrugger RW. Irritable bowel syndrome in general practice: an overview. Scand J Gastroenterol Suppl. 2004; 241: 17-22. Brennan M, Spiegel R, Gralnek IM, Bolus R, Chang L, Dulai GS, Mayer EA,Naliboff B. Clinical Determinants of Health-Related Quality of Life in Patients With Irritable Bowel Syndrome. Arch Intern Med 2004; 164: 1773-1780. Quartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, Rubin G, Wit N de. Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005; Apr 18: CD003460. Heuvel-Janssen HAM van den, Borghouts JAJ, Muris JWM, Koes BW, Bouter LM, Knottnerus JA. Chronic non-specific abdominal complaints in general practice: a prospective study on management, patient health status and course of complaints. BMC Family Practice 2006, 7:12 Williams RE, Black CL, Kim H-Y, Andrews EB, Mangel AW, Buda JJ, Cook SF. Determinants of healthcare-seeking behaviour among subjects with irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006; 23: 1667.
Meer informatie?
[email protected]
