Corinna Karsten Kinder IC Ventilation Practitioner i.o. 10 Oktober Even balloneren.?

Even balloneren…………. ?

Corinna Karsten Kinder IC Ventilation Practitioner i.o. 10 Oktober 2012

Inhoud Presentatie  Leiden en het LUMC  Probleemstelling, Vraagstelling, Doelstelling  Balloneren en beademingsballonnen  Anatomie bij kinderen  Methode en onderzoek  Aanbevelingen  Rol van de Ventilation Practitioner  Literatuurverwijzing Corinna Karsten

Even balloneren.... ?

2

Leiden

Corinna Karsten


3

Het LUMC Academisch ziekenhuis met topklinische zorg en 7000 medewerkers. Niveau 3 IC centrum met 39 bedden: 3 IC unit’s voor volwassenen met 24 bedden 1 MC unit voor volwassenen met 6 bedden 1 Kinder IC met 9 bedden

Corinna Karsten


4

De Kinder IC

Olivier Spek,Architecten

9 bedden

Kinderen tussen 0-16 jaar

Grootste specialisme is cardiochirurgie Corinna Karsten


5

De Kinder IC

Beademingsmachines: 7 EVITA XL/Dräger 2 Babylog VN 500/Dräger Corinna Karsten


6

Aantal opnames naar beademingsduur (dagen) per jaar

2009 Alle opnames

401

411

89

82

< 3 dagen beademd

171

192

3 - 5 dagen beademd

61

63

6-7 dagen beademd

26

17

>7 dagen beademd

54

57

totaal(N) niet beademd

Corinna Karsten

2010


7

Probleemstelling Het balloneren wordt door alle verpleegkundigen, bij kinderen aan de beademing die endotracheaal uitgezogen worden, uitgevoerd. Het is niet duidelijk hoeveel maximale peakdrukken, handmatig met een beademingsballon, tijdens het bronchiaal toilet bij de kinderen gegenereerd worden.

Google Afbeeldingen; Probleemstelling

Corinna Karsten


8

Vraagstelling In welke mate wijken de inspiratoire peakdrukken tijdens het balloneren met een beademingsballon af van die van de beademingsinstelling?

Google Afbeeldingen; Vraagstelling

Corinna Karsten


9

Doelstelling Doel van het onderzoek is om inzicht te krijgen welke inspiratoire peakdrukken manueel met een beademingsballon gegenereerd worden, en deze te vergelijken met de ingestelde inspiratiedrukken van de beademingmachine.

Google Afbeeldingen;Doelstelling

Corinna Karsten


10

Balloneren of……..  “even bijblazen”  “even op de ballon nemen”  “even openblazen”  manuele hyperinflatie  handmatig beademen  ondersteunen of overnemen van de ademhaling met behulp van een ballon bij een geïntubeerde patiënt Protocol V&VN

Google Afbeeldingen; Vraagstelling

Corinna Karsten


11

Doel van het balloneren  openen van niet aan de ventilatie deelnemende longvelden  mobiliseren van secreet naar de centrale luchtwegen  pré-oxygeneren  deponeren van medicatie  voorkomen van: desaturatie atelectase/de-recruteren Protocol V&VN

Corinna Karsten


12

……en welke beademingsballon ?

AMBU SPUR II

Neonataal gebruik < 10 kg

Pediatrisch gebruik < 30 kg

Volwassenen > 30 Kg

Slag volume: Een hand

150 ml

450 ml

800 ml

Drukbegrenzer van 40 cmH2O * Volume beademingsballon

ja

ja

nee

220 ml

635 ml

1475 ml

Expiratoire weerstand

2,0 cm H2O bij 50 l/min



Volume reservoir

300 ml (zak)

2600 ml

2600 ml

* Er kan een hoger te leveren drukniveau worden bereikt door de drukbegrenzer te negeren; Gebruiksaanwijzing AMBU SPUR II

Corinna Karsten


13

De beademingsballonnen 3 maten beademingballonnen (beleid LUMC)  Neonatenballon (< 7 kg)  Kinderballon (7 kg – 35 kg)  Volwassenballon (> 35 kg) Beademingballonnen hebben geen manometer en geen PEEP ventiel. Balloneren wordt naar eigen inzicht uitgevoerd (niet uniform). Corinna Karsten


14

De anatomie bij kinderen Kans op barotrauma door te hoge peakdrukken is bij kinderen groter dan bij volwassene vanwege de afwijkende anatomie.

Handboek verpleegkundige procedures in spoedeisende situaties - Pagina 124

 Trachea is trechtervormig  Luchtwegdiameter is kleiner, waardoor meer weerstand  Aantal alveoli stijgt tijdens groeiproces, na 8 jaar neemt de grote van de alveoli en luchtwegen toe  Longen blijven tot volwassen leeftijd groeien  Thoraxwand is makkelijk compliant Erasmus MC; Belangrijke verschillen Luchtwegen Kinderen- Volwassenen

Corinna Karsten


15

Het onderzoek en de methode Prospectieve observationele studie gedurende 3 maanden (1 maart 2012 - 1 juni 2012) Toestemming van Medisch Ethische Commissie (MEC) MEC: Evaluatie van een standaard handeling Geen informed consent nodig

Corinna Karsten


16

Wat zijn de criteria ? Inclusiecriteria: alle beademde kinderen, van 0-16 jaar, die tijdens het BT met een self-inflating beademingsballon geballoneerd werden Exclusiecriteria:  kinderen aan de HFO  kinderen die met NO beademd worden  kinderen aan de ECMO  balloneren met het Jackson-Reese Set  beademing met PEEP > 6 cmH2O Corinna Karsten


17

Het onderzoek: de PRvCK 100 De Pressure Recorder van Corinna Karsten registreert een maximale inspiratoire druk van 100 cmH2O

Corinna Karsten


18

Het onderzoek: de PRvCK 100  registratie van inspiratoire peakdrukken >10 tot 100 cmH2O; nauwkeurigheid: +/- 1 cmH2O  gekalibreerd/gevalideerd  250 datapunten per handeling  tijdens het balloneren zijn de inspiratoire peakdrukken voor uitvoerder niet zichtbaar  opgeslagen data worden via computer uitgelezen

Corinna Karsten


19

Model van het onderzoek

Corinna Karsten


20

De PRvCK 100 in actie

Corinna Karsten


21

De observatielijst Gewicht en leeftijd patiënt

Maat beademingsballon

Onderzoeksnummer

Ziektebeeld patiënt Tube gecuffed/ongecuffed

Beademingsinstelling voor begin BT Beademingswaarden voor en na BT: SpO2 Tidal volume (Vt) Resistance (R) Compliance (C)

Corinna Karsten


22

De observatielijst

Corinna Karsten


23

Statistiek  Alle data zijn geanalyseerd door middel van een gepaarde T toets.  Uitkomsten worden weergegeven als het gemiddelde met standaard deviatie.  Statistische berekening uitgevoerd met SPSS 20 voor Windows.

Corinna Karsten


24

Resultaten 45 kinderen Verdeling in 2 subgroepen Groep 1: kinderen van 0-7kg (n = 30) Groep 2: kinderen van 7-35kg (n =15) Geen kinderen in groep 3 (>35kg) 138 metingen tijdens het balloneren uitgevoerd met 4395 meetpunten

Corinna Karsten


25

Gemiddelde inspiratoire peakdruk aan beademingstoestel en tijdens balloneren Groep

Gewicht

Leeftijd

Pmax (PIP) Pmax aan tijdens beademings- balloneren machine

Aantal metingen

Kg (SD)

Maanden (SD)

Druk in cmH2O (SD)

Druk in cmH2O (SD)

Druk in cmH2O (SD)

Totaal 138

6,28 (3,33)

8,15 (13,7)

16,5 (3,4)

32,4 (6,0)

15,9 (6,2)

< 0,001

Groep 1: 90

4,35 (1,36)

2,76 (2,44)

17 (3,6)

33,1 (6,4)

16,1 (6,3)

< 0,001

Groep 2: 48

9,90 (2,87)

18,25 (19,46)

15,5 (2,6)

31,2 (5,1)

15,7 (6,0)

< 0,001

Corinna Karsten


26

Verschil

p- waarde

Metingen voor en na BT waarbij patiënten handmatige beademingsondersteuning kregen (gemiddelde waarden) Meting

Aantal metingen

Waarde voor balloneren en (SD)

Waarde na balloneren en (SD)

p-waarde

138

90,5 (11,2)

92 (9,6)

0.008

Tidal volume (Vt) 138 in ml

49,6 (36,3)

51,1 (38,4)

0.436

Resistance (R) in cm H2O/L/sec.

133

96.0 (68,5)

73,1 (40,4)

< 0.001

Compliance (C) in ml/cmH2O

133

6,32 (9,31)

6,35 (9,44)

0.962

Totale populatie

SpO2 in %

Corinna Karsten


27

Metingen voor en na BT waarbij patiënten handmatige beademingsondersteuning kregen (gemiddelde waarden) Meting Totale populatie

Aantal metingen


Waarde na p-waarde balloneren en (SD)

Groep 1 (0-7 kg)

90

SpO2 in %

90

90,1 (11,3)

92,8 (8,5)

< 0.001

Tidal volume (Vt) in ml 90

32,5 (17,5)

32,6 (14,6)

0.878

Resistance (R) in cmH2O/L/sec.

90

110,6 (71,4)

85,4 (39,3)

< 0.001


90

3,61 (6,58)

3,46 (6,25)

0.532

Corinna Karsten


28

Metingen voor en na BT waarbij patiënten handmatige beademingsondersteuning kregen (gemiddelde waarden) Meting

Aantal metingen

Totale populatie


Waarde na balloneren en (SD)

p-waarde

Groep 2 (7-35 kg)

48

SpO2 in %

48

91,3 (11,2)

90,5 (11,3)

0.380

Tidal volume (Vt) in ml

48

81,7 (40,6)

85,6 (44,9)

0.440

Resistance (R) in cmH2O/L/sec.

43

65,7 (50,7)

47,5 (29,7)

0.035


43

11,5 (11,49)

12,4 (11,91)

0.830

Corinna Karsten


29

Resultaten De gemeten inspiratoire peakdrukken tijdens balloneren, in de gehele groep, varieerden van 11 tot 100 cmH2O. De grootste groep waren kinderen na cardiochirurgische operaties. Complicaties zoals pneumothorax zijn niet waargenomen. Hypotensie bij hoge manuele beademingsdrukken zijn kortdurend gesignaleerd maar niet administratief vastgelegd is.

Corinna Karsten


30

Resultaten De self-inflating beademingsballon is voorzien van een drukbegrenzer van 40 cmH2O maar tijdens het onderzoek zijn 13% van alle inspiratoire peakdrukken > 40 cmH2O gegenereerd (564/ 4395 =13%).

564; 13%

PIP<40 PIP>40

3831; 87%

Bennet et al, Resuscitation, 2005

Corinna Karsten


31

Gemiddelde inspiratoire peakdrukken manueel versus ventilator

Corinna Karsten


32

Wat zegt de literatuur ?  Self-inflating beademingsballonnen geven variabele drukken, garanderen geen PEEP en er kan geen verlengde inflatie gegeven worden.

O'Donnell et al; Biol.Neonate 2003; O'Donnell et al; Acta Paediatr. 2004

 Significant hoe de beademingsballon gebruikt wordt (aantal vingers, handen).

Bassani et al; Respir. Care 2012

 Verschillen onder professionals van het geven van

peakdrukken en soort beademingsballonnen.

Bassani et al; Respir.Care 2011

 Krachtverschil (vrouwen-mannen) van het geven van

peakdrukken.

Corinna Karsten

Turki et al; Respir.Care 2005


33

Wat zegt de literatuur ?  Het gebruik van de self-inflating beademingsballon kan een hoog risico op longschade vormen, en voor chronische longlijden tijdens groei zorgen.  Risico op barotrauma vanwege hoge ademwegdruk.  Excessive Tidal Volume veroorzaken alveolaire en parenchymale longschade door overrekking, triggering van de ontstekingscascade en als consequentie: schade van het longepitheel. Bassani et al, NICU, Journal de Pediatria 2009

Corinna Karsten


34

Conclusie 1. Tijdens het balloneren was de gemiddelde inspiratoire peakdruk in de gehele groep hoog met 32,4 cmH2O. 2. De SpO2 liet na het balloneren in groep 1 (<7kg) een toename zien van 2,7 % terwijl de SpO2 in groep 2 (>7kg) niet significant toenam. 3. De maximale inspiratoire peakdruk met de self-inflating beademingsballon is niet afhankelijk van het gewicht van de patiënt en soort beademingsballon. Corinna Karsten


35

Inspiratoire peakdrukken manueel versus ventilator

Lijn van identieke druk Corinna Karsten


36

Conclusie 4. Met een self-inflating beademingsballon worden, ondanks drukbegrenzer, geregeld inspiratoire peakdrukken van > 40 cmH2O gegenereerd; bij indrukken van de drukbegrenzer zelf tot 100 cmH2O. 5. Tijdens het handmatige balloneren worden de inspiratoire peakdrukken niet constant toegediend.

Corinna Karsten


37

Handmatige beademingsdrukken individuele patiënt tijdens BT

Inspiratoire druk in cm H 2O

60

50

40

30 20

10

0 1

6

11

16

21

26

Volgorde van handmatig opgelegde beademingslagen

Corinna Karsten


38

31

36

Aanbevelingen 1. Balloneren met een self-inflating beademingsballon moet voorzien zijn van een manometer (en PEEPventiel ). 2. Het verpleegkundige team scholen voor meer deskundigheid, vaardigheid en uniformiteit in omgang met de beademingsballon. Google Afbeeldingen; Beademingsballon

Synchronisatie van de ademhaling van een wakker kind en balloneren blijft erg moeilijk. Corinna Karsten


39

Aanbeveling 3. Patiënten van een gesloten uitzuigsysteem voorzien;

beademingsdrukken voor en na BT via beademingsmachine regelen.

Google Afbeeldingen ; Beademingsmachine en gesloten uitzuigsysteem

Corinna Karsten


40

De rol van de Ventilation Practitioner Innovatie

Research

Bed-site teaching

Samenwerken met afdelingen buiten de IC

Protocollen schrijven en herzien

Scholing

Aanspreekpersoon/vraagbak voor verpleegkundigen en intensivisten Google Afbeeldingen; Ventilatie

Corinna Karsten


41

Naar aanleiding van dit onderzoek

Further investigation is required.

Google Afbeeldingen; Research

Corinna Karsten


42

Met dank aan • Alle verpleegkundigen van de afdeling Kinder IC • Klinische Technologie van het LUMC • P.P. Roeleveld, Kinderarts Intensivist • Rob de Wilde, Research verpleegkundige

Google Afbeeldingen; Bedankt

Corinna Karsten


43

References 1. Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N.Engl.J.Med. 1963; 269: 991-6. 2. Hedenstierna G, Rothen HU. Atelectasis formation during anesthesia: causes and measures to prevent it. J.Clin.Monit.Comput. 2000; 16: 329-35. 3. Gattinoni L, Chiumello D, Russo R. Reduced tidal volumes and lung protective ventilatory strategies: where do we go from here? Curr.Opin.Crit Care 2002; 8: 45-50. 4. de Prost N, Ricard JD, Saumon G, Dreyfuss D. Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications. Ann.Intensive Care 2011; 1: 28. 5. O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Resuscitation of premature infants: what are we doing wrong and can we do better? Biol.Neonate 2003; 84: 76-82. 6. Bassani MA, Mezzacappa FF, Coppo MR, Marba ST. Peak pressure and tidal volume are affected by how the neonatal self-inflating bag is handled. J.Pediatr.(Rio J.) 2009; 85: 217-22. 7. O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Positive pressure ventilation at neonatal resuscitation: review of equipment and international survey of practice. Acta Paediatr. 2004; 93: 583-8. 8. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP. Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493.

Corinna Karsten


44

References 9. Roehr CC, Kelm M, Fischer HS, Buhrer C, Schmalisch G, Proquitte H. Manual ventilation devices in neonatal resuscitation:tidal volume and positive pressure-provision. Resuscitation 2010; 81: 205. 10. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49: 299-305. 11. Bassani MA, Filho FM, Carvalho Coppo MR, Martins Marba ST. An evaluation of peak inspiratory pressure, tidal volume, and ventilatory frequency during ventilation with a neonatal self-inflating bag resuscitator. Respir.Care 2012; 57: 525-30. 12. Bennett S, Finer NN, Rich W, Vaucher Y. A comparison of three neonatal resuscitation devices. Resuscitation 2005; 67: 113-8. 13. Mohammed Turki MD; Michael P.Young MD; Scott S. Wagers and Jason HT Bates PhD DSc. Peak Pressures during Manual Ventilation. Respir.Care 2005;50(3):340-344 14. I. Spaans; P.Machielse; K. van Weststrate. Handboek verpleegkundige procedures in spoedeisende situaties - Pagina 124

Corinna Karsten


45

Corinna Karsten


46

Corinna Karsten Kinder IC Ventilation Practitioner i.o. 10 Oktober Even balloneren.?

Recommend Documents