‘Golden Hours’ Regionaal IC symposium Jolanda Zandee IC verpleegkundige Circulation Practitioner Ikazia Ziekenhuis Rotterdam
6-11-2010
1
10 bedden 7 beademingen 2 non-invasief 2 CVVHD
Intensive Care Ikazia Ziekenhuis
6-11-2010
2
‘Golden Hour’ 1e en laatste uur van de dag dat de zon schijnt (wikipedia)
6-11-2010
3
Golden Hour 1
6-11-2010
4
Schotland 2010 JZ
Golden Hour
Overgenomen in de medische wereld Traumatologie: 1e uur na ongeval Ernstige sepsis: 1e 6 uur na ontstaan Tijdsdruk! – let op de klok 6-11-2010
5
Golden Hour bij sepsis • Definities ernstige sepsis • Belang Golden Hours • Wat doen in Golden Hours en waarom? • Resultaten (inter) nationaal en eigen ziekenhuis 6-11-2010
6
Wat is sepsis? Sepsis: gegeneraliseerde ontstekingsreactie (SIRS) veroorzaakt door infectie
..diep septisch..
Ernstige sepsis: sepsis + orgaandisfunctie en hypoperfusie Septische shock: sepsisgeïnduceerde hypotensie ondanks volumeresuscitatie
6-11-2010
..diep in shock..
7
Orgaandisfunctie • ALI PaO2:FiO2 < 300 mmHg of ARDS < 200mmHg • Thrombocytopenie (<100) of daling van 50%
• Lactaatacidose • Acute nierinsufficiëntie: < 0,5 ml/kg (ideaal gewicht)/uur gedurende twee uur • Shock: systole < 90 mmHg of MAP < 65 mmHg gedurende 1 uur of daling systole < 40 mmHg • Hepatogeen 6-11-2010
8
(inter)nationale campagnes • November 2001: Rivers, Early Goal-Directed Therapy • December 2005: Surviving Sepsis Campaign in Nederland • Juni 2007:
ministerie VWS Voorkom schade, werk veilig
• September 2009: VMS programma: behandeling van ernstige sepsis en lijnsepsis 6-11-2010
9
‘Golden
hours’
• In korte tijd van infectie tot massale septische shock met MOF -> cytokinen
• Overlevingskans daalt • Mortaliteit stijgt 7% per uur
door het (nog) niet geven van AB (Kumar 2006) • Multiple Orgaan Falen gerelateerd aan hogere mortaliteit, langere ligduur, meer complicaties en langere beademingsduur (Vincent 2006) 6-11-2010
12
Belang • Belangrijkste doodsoorzaak op de IC • Sterfte in Nederland 3500 per jaar • 13 000 patiënten ernstige sepsis per jaar • Incidentie stijgt wereldwijd 1-2% / jaar • Moeilijk te herkennen -> late behandeling (AMI, CVA) 6-11-2010
13
Inhoud
6-11-2010
14
Doelstelling VMS ernstige sepsis (2009) ‘Voor december 2012 heeft door het toepassen van de resuscitatie- en managementbundel landelijk een relatieve reductie van 15% plaatsgevonden van: – ziekenhuissterfte aan ernstige sepsis – sterfte aan ernstige sepsis binnen 30 dagen na diagnose ernstige sepsis’
6-11-2010
15
Interventie bundelelementen • Gericht op vroege diagnostiek en behandeling • Bundels • Toepassing van bewezen interventies • Twee bundels: de resuscitatiebundel(1e 6uur) en de managementbundel (1e 24 uur)
6-11-2010
16
Registratie • 3 vragen beantwoorden bij binnenkomst op
IC/SEH:
Is er sprake van een nieuwe infectie? Is er sprake van 2 of meer SIRS criteria? Is er sprake van orgaandysfunctie? • 3 x ja -> start sepsisprotocol(BAL VVV/PANG) 6-11-2010
17
Resuscitatiebundel (BALVVV) B: Kweken voor antibiotica A: Antibiotica (Kumar 2006) L: Lactaatmeting V: ScVO2 meting V: Vulling V: Vasopressoren 6-11-2010
18
Bloedkweken Stelling Bloedkweken mag je gerust tegelijkertijd afnemen
6-11-2010
19
Bloedkweken • Aeroob + anaeroob, 2x met tussenpoos • Bij instabiele patiënt, zelfde moment op verschillende plaatsen
• Antibioticum absorberende korrels
6-11-2010
20
Antibiotica, ieder uur telt Kumar 2006 • Retrospectieve studie 2154 patiënten • AB gegeven in het eerste uur van hypotensie: 79,9% overleving • Ieder uur vertraging is geassocieerd met 7,7% daling in overleving • Maar 50% van patiënten met septische shock ontving AB binnen de eerste 6 uur 6-11-2010
21
Lactaat Hypoxie leidt tot anaerobe verbranding -> lactaatvorming Lactaat meten bij binnenkomst en vervolgen tot normalisatie
6-11-2010
22
Doelstelling
6-11-2010
23
Lactaatgerichte therapie • Doel: daling van het lactaat > 20% per 2 uur (1e 8 uur van IC opname) • Lactaatgerichte groep werd beter gevuld en kreeg vasodilatators • Inotropie kon eerder gestopt worden, beademingsduur korter, ICU ontslag eerder 6-11-2010
24
ScVO₂ meting
Stelling veneuze saturatiemeting is het meest betrouwbaar uit het distale lumen van de centrale lijn
6-11-2010
25
ScVO₂ meting • ScVO₂ (r.a.) SVO₂ (p.a. Schwan Ganz) • Beoordelen orgaanperfusie • Continue/intermitterend • Veneuze katheter boven diafragma! (geen femoraliskatheter) 6-11-2010
26
Vulling • Vullen (systole < 90 mmHg/MAP < 65 mmHg of lactaat > 4 mmol/L) • 1 ltr crystalloïden /0,5 ltr colloïden Doel CVD > 8-12 mmHg
6-11-2010
27
Centraal veneuze druk Stelling CVD meten is ouderwets
6-11-2010
28
Centraal veneuze druk • Review Marik 2008 CVD slechte voorspeller fluid responsiveness (60%)
invloed PEEP op intrathoracale drukken? hoogte CVD zegt niets over de vullingsstatus
• Betere voorspellers fluid responsiveness Slagvolumevariatie – beperkte populatie
Passive leg raising test Cardiac index
6-11-2010
29
6-11-2010
30
normal heart
Stroke volume
preload-dependence
failing heart
.
preload-independence
Ventricular preload
Passive Leg Raising
Cardiac index tijdens PLR goede voorspeller van hypovolemie Fluidchallenge bij toename SV/CI > 12%
6-11-2010
32
6-11-2010
33
Vasopressoren • Indien niet meer fluid responsive: start vasopressor tot MAP > 65 mmHg • Bij Cardiac Index < 2,5 l/min/m² start inotropie
6-11-2010
34
Managementbundel (PANG) P: Protectieve beademing A: Activated Proteine C N: Normoglycemie (4,0 – 8,3) G: Glucocorticoiden NB
6-11-2010
steroïden alleen bij noradrenaline resistente shock, glucoseregulatie niet te strikt
35
Registratie en uitkomsten Ikazia Vanaf 1 oktober 2009 start registratie in Mediscore (stichting NICE)
6-11-2010
36
Procesindicatoren toepassing bundelelementen % patiënten op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast Aantal patiënten op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast X 100%
Alle patiënten opgenomen op de IC met ernstige sepsis
6-11-2010
37
…% patiënten opgenomen op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast
tenminste 2 bloedkweken 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4e kwartaal 2009
6-11-2010
1e kwartaal 2010
38
2e kwartaal 2010
3e kwartaal 2010
breedspectrum AB < 1 uur 100%
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4e kwartaal 2009
6-11-2010
1e kwartaal 2010
39
2e kwartaal 2010
3e kwartaal 2010
lactaatmeting 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0% 4e kwartaal 2009
6-11-2010
1e kwartaal 2010
40
2e kwartaal 2010
3e kwartaal 2010
ScVO₂ 60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 4e kwartaal 2009
6-11-2010
1e kwartaal 2010
41
2e kwartaal 2010
3e kwartaal 2010
Meta-analyse sepsis bundels 2010 • 2005-2008 gegevens verzameld ziekenhuizen • 165 zhs, 15000 patiënten • Bundel compliance toegenomen van 10,9% tot 31,3% • Mortaliteit gedaald van 37% naar30,8% • Vooral sneller AB gestart CCM 2010, Barochia et al 6-11-2010
42
Voorbeeld bundel compliance 3e kwartaal Ikazia 2010 B
A
L
Ve
Vu
Va
P
Act
N
G
totaal
1
ja
ja
ja
nee
ja
nvt
nee
nee
nee
ja
nee
2
nee
ja
ja
ja
ja
ja
nee
nee
nee
ja
nee
3
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nvt
nvt
ja
ja
ja
4
ja
ja
ja
nee
nvt
nvt
nvt
nvt
nee
nvt
nee
5
nee
ja
ja
nee
nvt
nvt
nvt
nvt
ja
ja
nee
6
ja
ja
ja
nee
ja
ja
nvt
nvt
nvt
nvt
nee
7
ja
nee
ja
nee
ja
nvt
nvt
nvt
ja
nvt
nee
8
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nvt
nvt
ja
nvt
ja
9
ja
ja
ja
nee
ja
nvt
nee
ja
ja
nvt
nee
10
ja
ja
ja
nee
ja
ja
ja
nvt
ja
ja
nee
11
ja
ja
ja
ja
ja
nvt
nvt
nvt
ja
nvt
ja
interventie
82%
6-11-2010
91%
100%
36%
43
100%
100%
25%
43%
100%
27%
Take home message
6-11-2010
44
Herkennen…
Herkennen…
6-11-2010
46
Stel prioriteiten
Flowchart (1e e6 uur op IC) Flowchart (1 6 uur op IC) • Centraal veneuze druk (CVD) • Centraal veneuze druk (CVD)
8 – 12 mmHg (onbeademd), 12-15 mmHg (beademd) 8 – 12 mmHg (onbeademd), 12-15 mmHg (beademd)
• Mean arterial pressure (MAP) ? 65 mmHg • Mean arterial pressure (MAP) ? 65 mmHg • Centraal veneuze saturatie(SCVO?) ? 70% • Centraal veneuze saturatie(SCVO?) ? 70% • Urineproduktie (UP) ? 0,5 ml/kg/uur • Urineproduktie (UP) ? 0,5 ml/kg/uur 2-11-2010
48
2-11-2010
6-11-2010
48
47
6-11-2010
48
Dank voor jullie aandacht! E:
[email protected]
6-11-2010
49
Literatuur Ministerie van VWS e.a. Veiligheidsprogramma ‘voorkom schade, werk veilig’ in de Nederlands ziekenhuizen, juni 2007 2. Rivers. E. Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N.Engl.J.Med 2001; 345: 1368-77 3. Rivers. E. Early Goal Directed Therapy in severe sepsis and septic shock: a contemporary review of the literature, Current Opinion in Anesthesiology 2008 4. Dellinger, R.P, Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. 5. Nguyen HB, implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality, Crit Care Med 2007 35: 1105-1112 6. Shorr AF, Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: can we improve outcomes and lower costs? Crit. Care Med. 2007 35: 1257-1262 7. Pinsky, Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICU, CHEST 2007, 132 2020-2029 8. Flavia R. Machado et al, Controversies of surviving sepsis campaign bundles: should we use them? Shock, Vol. 30 supplement 1, pp 34-40, Oct. 2008 9. Marik, P et al, Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares, Chest. 2008 Jul;134(1):172-8 10. Maizel et al, Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising, ICM 2007 Jul;33 (7):1133 11. Perel A., Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines - does one size fit all? Crit Care. Sep 2008 3;12(5):223. 12. Compton et al, Performance of a minimally invasive uncalibrated cardiac output monitoring system(FloTrac/Vigileo) in haemodynamically unstable patients, BJA Feb 2008 6-11-2010 50 1.
