Rollen voor de nurse practitioner

| Yvonne ten Hoeve, Marrig Knip, Marjolein Offenbeek, Petrie Roodbol

Naar een adequate positionering van NP’ers in zorgprocessen

Rollen voor de nurse practitioner Vanuit de opvatting dat taakherschikking ook kan betekenen dat bepaalde taken zowel tot het ene als het andere beroepsdomein behoren, beschrijven de auteurs mogelijk geschikte rollen voor nurse practitioners.

De vraag of de Nederlandse zorg moet investeren in nurse practitioners en physician assistants is inmiddels achterhaald, gezien de groeiende opleidingscapaciteit en het ondersteunende overheidsbeleid. Maar ondertussen is het nog niet helder in welke rollen deze vervolgberoepen toegevoegde waarde hebben (MOBG, 2005). Daar moet de komende vijf jaar duidelijkheid in komen door evaluaties van lokale implementatietrajecten. Hier presenteren we een organisatiekundige typologie van mogelijk geschikte rollen voor nurse practitioners, die aanknopingspunten biedt om hen te positioneren ten opzichte van andere zorgverleners.

Toegevoegde waarde Ter inleiding van de typologie staan we eerst stil bij de toegevoegde waarde die de nurse practitioner (NP) kan hebben. De competenties van NP’ers overlappen met die van verpleegkundigen en artsen. Die overlap wordt

Samenvatting Onderzocht werd in welke rollen nurse practitioners (NP) organisatiekundig gezien het beste tot hun recht komen. De toegevoegde waarde van de nurse practitioner is gelegen in competenties

vanuit het oogpunt van een duidelijke afbakening van beroepsdomeinen soms als onwenselijk afgeschilderd. Voor de patiënt is echter alleen het waarborgen van professionele competenties van belang, dat wil zeggen dat het eigenlijk gaat om de grenzen van een professioneel domein en niet om de grenzen tussen verschillende domeinen. Elkaar uitsluitende begrenzingen kunnen gaten in de zorg veroorzaken en onderling onbegrip (zie figuur 1-A). Duidelijk begrensde competenties kunnen daarentegen uitstekend samengaan met overlap (zie figuur 1-B). Deze overlap kan bijdragen aan continuïteit en flexibiliteit en daarmee aan een patiëntgerichte organisatie van de zorg. De NP onderscheidt zich van de arts door de holistische benadering die de verpleegkundige eigen is. Bovendien heeft de NP advanced nursing competenties: zorgverlening op expertniveau, consulentschap, deskundigheidsbevordering, onderzoek en verpleegkundig leiderschap (Van Reenen e.a., 2005). Ten slotte hebben NP’ers veelal praktijkervaring met de patiëntenstroom waarbij zij worden ingezet en raken zij daarin door on-the-job training verder gespecialiseerd. Deze patiëntgerichte specialisatie begrenst wel de inzetbaarheid van de NP binnen het medisch domein.

Zorg op maat door substitutie De overlap met de competenties van artsen maakt substitutie van taken mogelijk. Daardoor kan de in sommige zorgdomeinen schaarse of dure artsencapaciteit doelmatiger worden ingezet. Qua personeelskosten is een NP goedkoper dan een medisch specialist, maar lang niet altijd goedkoper dan een artsassistent. Bovendien moet worden gekeken naar verschillen in opleidings-, aanstellingsen coördinatiekosten, waaronder de benodigde supervisie. De inzetbaarheid van artsassistenten zal groter zijn in termen van werktijden, werkplekken en patiëntenstromen, de NP daarentegen is op meer duurzame basis inzetbaar en meer gespecialiseerd in bepaalde patiëntenstromen. In zijn algemeenheid kan niet worden gezegd dat NP’ers minder of meer middelen, zoals aanvullend onderzoek, inzetten dan artsen. Integratie van careen cure-georiënteerde taken binnen een functie Gezien de competenties van de NP behoort ook substitutie van verpleegkundige taken tot de mogelijkheden. Het combineren van verpleegkundige en medische handelingen binnen één functie kan bijdragen aan de kwaliteit van de organisatie en van de bejegening (minder verschillende gezichten, minder afstemming en minder wachttijd voor de patiënt en andere zorgverleners). Ook de holistische benadering van de verpleegkundige kan de kwaliteit van de bejegening verhogen.

die overlappen met die van artsen en verpleegkundigen, in de holistische bena-

Figuur 1. Twee manieren van denken over domeinen

en in praktijkervaring met en specialisatie in een patiëntenstroom Hierdoor kan met behulp van substitutie en integratie van careen cure-georiënteerde taken binnen een functie zorg op maat worden geleverd. Deze toegevoegde waarde maakt

"vlÓb l¬£v¨ AvÐ»vvå¨l l¬£v¨

ook dat NP’ers multidisciplinaire zorg kunnen coördineren, een bijdrage kunnen leveren aan mixed skill opleiden en dat de zorg verantwoord wordt geroutiniseerd.

TvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2006 nr. 2

ÀÚÐv¨òv¨ÚÜåÓÓv¨Úl¬£v¨v¨ÖÚ ìJJÐÚ¬¬ÐÜÚlvÚ#.Æ

7î»v¨Úò¬Ðb¬£»vÜv¨ÜvÓ

åÐvÚëÓÀÚ JÐv

dering, de advanced nursing competenties

#.

#ëvJåÚ¬»vl¨

ÀÚÐv¨òv¨ÚëJ¨Úl¬£v¨v¨

| 31

Tabel 1. Typen zorginhoud en NP rollen Analyseerbaar-

Variatie in zorgin-

Analyseerbaarheid en voorspelbaarheid van de lichamelijke zorg, informatie-uitwisseling,

heid en voor-

houd; bijvoorbeeld

psychosociale begeleiding

spelbaaheid

door lange behandel-

medische

duur

Hoog

Laag op een of meer aspecten en verweven met medische

behandeling

behandeling A. Routinezorg, specifiek aspect

B. Mixed zorg, waarbij een vorm van ketenzorg nodig is en sprake is van impact op het dagelijks functioneren.

Hoog

Weinig variatie

Preoperatieve screening (asa 1 en 2)

Zoals patiënten die bij ontslag nog ADL-afhankelijk

Acute Pijn Service (post-operatieve

zijn.

pijnbestrijding) Case manager voor het vervangen van totale knie of heup bij Eventueel physician assistant

orthopedie

A. Gevarieerde routinezorg

B. Chronische of anderszins langdurige mixed zorg voor een specifieke patiëntencategorie, waarbij de

Zaalpractitioner chirurgische afdeling

diagnose is gesteld. In medische zin gaat het niet

voor routine-ingrepen bij patiënten

(primair) om genezen, maar om het monitoren van de

met lage co-morbiditeit

ziekte en symptoombestrijding.

Fast-track spoedopvang kleine traumatologie

Combi medisch en verpleegkundig polispreekuur voor een

Behandeling kleine traumatologie

patiëntengroep met reuma; hartfalen- en preventiepoli; case

(fracturen en wondletsels) op een poli

manager MS-patiënten nadat de diagnose is gesteld; consulent op de aidspoli voor stabiele patiënten; behandeling & begelei-

Veel variatie

Eventueel physician assistant

ding (kinder)brandwonden

n.v.t.

C. Non-routinezorg voor specifieke categorie

Weinig variatie

De NP coördineert voor een beperkte, specifieke patiëntencategorie non-routinezorg die gericht is op genezing en waarbij verschillende disciplines en specialismen betrokken zijn. Case manager multidisciplinaire zorg; op een poli mammacare, poli en dagbehandeling hema/oncologie; begeleiding en monitoren van stabiele patiënten na een long- of harttransplantatie; case manager kinderoncologie D. Non-routinezorg gericht op aspect Hierbij richt de NP zich niet op de ziekte zelf, maar op bepaalde gevolgen van ziektes voor de individuele patiënt die veelal specifieke expertise en multidisciplinaire inbreng vereisen.

Laag Veel variatie

Eventueel physician assistant bijvoorbeeld op afdeling Pathologie of Radio-

Case manager op specifiek aspect van zorg en consulent voor

diagnostiek

collega’s in een breed toepasbare, smalle expertrol. Weaning case manager op IC; case manager en behandelaar van chronische wonden

Coördinatie van multidisciplinaire zorg Door hun multidisciplinaire achtergrond zouden NP’ers bij uitstek geschikt moeten zijn voor het overleggen met, en het overzien van de inbreng

32 |

van verschillende disciplines. Zo kunnen zij als case manager het zorgproces van een patiëntengroep waarin zij zich hebben gespecialiseerd (deels) overnemen, andere hulpverleners daarbij

inschakelen en het behandelbeleid in de gaten houden. Zij kunnen bijdragen aan zowel de verpleegkundige als de medische dossiervoering en daarmee continuïteit van zorg bewerkstelligen.


Bijdrage aan mixed skill opleiden In het nieuwe competentieprofiel van artsen is plaats ingeruimd voor sociaal-communicatieve competenties (CanMeds2000). In die zin vindt niet alleen een beweging plaats van verpleegkundigen richting het medisch domein, maar wil men toekomstige artsen scholen in competenties waar verpleegkundigen van oudsher hoog op scoren. In interviews gaven artsen regelmatig aan informeel veel te hebben geleerd van ervaren verpleegkundigen. Wanneer overlap (zie figuur 1) expliciet wordt erkend, is het legitiem dat artsen en verpleegkundigen structureel bijdragen aan elkaars opleiding. Hun advanced skills en basiskennis van het medisch domein maken NP’ers geschikt om competenties over te dragen aan artsen. Routiniseren van de zorg Waar evidence based medicine mogelijk is, kan de zorg verantwoord worden geroutiniseerd. Het gebruik van standaarden en protocollen draagt bij aan een efficiënte werkwijze. Indirect stimuleren NP’ers deze ontwikkeling, omdat standaarden en protocollen het hen mogelijk maken semi-autonoom te functioneren binnen het medisch domein. NP’ers blijken dikwijls zelf actief te werken aan het ontwikkelen van protocollen.

Geschikte typen zorginhoud Per type zorginhoud (Knip, 2005) bespreken we in welke rol de NP daaraan een bijdrage lijkt te kunnen leveren in termen van kwaliteit, continuïteit en doelmatigheid van zorg. Een duurzame inzet van de beroepsgroep is bovendien mede afhankelijk van de aantrekkelijkheid van deze rollen. Niet alleen dienen weinig uitdagende fuikfuncties te worden voorkomen, ook bestaat het risico dat belendende, al bestaande, functies worden uitgehold. Om vast te stellen bij welke typen zorginhoud deze toegevoegde waarde kan worden gerealiseerd maken we een analytisch onderscheid in de volgende typen (zie ook tabel 1): A. Routinezorg die relatief kort-cyclisch van aard is, veelal acute zorg. Hierbij kan een gradueel onderscheid worden gemaakt in de mate van gevarieerdheid. Naarmate de zorgbehoefte van patiënten meer variatie vertoont is de functie uitdagender, maar bij een te heterogene patiëntencategorie in termen van medische zorgbehoefte, lijkt inzet van de NP niet verantwoord.


B. Care-georiënteerde zorg waarbij de medische behandeling routine is, terwijl een goede informatie-uitwisseling met, en psychosociale begeleiding van de patiënt van kritiek belang en non-routine zijn. Enerzijds betreft het hier langdurige, veelal chronische, zorg voor een bepaalde patiëntencategorie, waarbij genezing niet mogelijk is. De medische zorg is hoofdzakelijk gericht op symptoombestrijding. Anderzijds gaat het om op genezing gerichte routinezorg waarbij de afstemming in de keten maatwerk vereist en nauwe interactie met de patiënt. C. Bij ambachtelijke zorg gaat het enerzijds om een beperkte, specifieke patiëntenstroom waarvoor een duidelijke medische diagnose is gesteld. Het zorgen genezingstraject is hier in zekere mate onvoorspelbaar. De onvoorspelbaarheid kan te maken hebben met onzekere of onvoorziene reacties op de behandeling, met het ziekteverloop en met complicaties. D. Non-routinezorg voor een gevarieerde patiëntenstroom die wordt gekenmerkt door onvoorspelbare trajecten en waarbij het ook lastig is te analyseren welke zorg en behandeling nodig zijn. Substitutie van artsen in het behandelingsproces zal hier nauwelijks aan de orde zijn. Meestal zullen ook de gevolgen van de ziekte zorg behoeven. Waar deze op de gevolgen gerichte zorg zowel een medische als een verpleegkundige component heeft, zien we dat NP’ers hierin wel een rol krijgen. De informatie-uitwisseling met en begeleiding van de

patiënt dient hier uit maatwerk te bestaan. Bij elk van de onderscheiden typen geven we voorbeelden van NP-rollen die we in ziekenhuizen tegenkwamen (zie tabel 1). De beoordeling van de geschiktheid van deze rollen is gebaseerd op theoretische veronderstellingen1 en tot nu toe beschikbare data2. Nadere uitwerking en toetsing van de rollen is nodig, evenals onderzoek in andere sectoren. Bij de beoordeling van de geschiktheid van de rollen moeten we voorzichtig te werk gaan. Allereerst is het onderscheid tussen de typen zorginhoud gradueel van aard (zie voorbeeld C op p. 36). Ten tweede is het mogelijk dat elders voor een vergelijkbare patiëntencategorie de zorg anders is georganiseerd en de NP-rol een andere inhoud heeft. Ten derde kan een NP-functie uit meer rollen zijn opgebouwd. De geschiktheid van een rolcombinatie zal afhangen van de aantrekkelijkheid van de ontstane functie, de benuttingsgraad van de rollen, de werkafhankelijkheden tussen de rollen, de mate waarin deze rollen om dezelfde competenties vragen, en logistieke overwegingen. Routinezorg-concept (A) Bij deze patiëntenstromen zijn de behandeling, informatievoorziening, begeleiding en lichamelijke zorg analyseerbaar en voorspelbaar. Het betreft substitutie van relatief kortcyclische taken. Dit veronderstelt een adequaat mechanisme voor patiënttoewijzing en

| 33

een mogelijkheid tot doorverwijzen dan wel aanvragen van supervisie of consult wanneer zich uitzonderingen voordoen. Patiëntenstromen die een grote variatie kennen (dagbehandeling, open spreekuur) lijken minder geschikt, omdat de NP daarvoor de brede medische basis mist.

De toegevoegde waarde van de NP kan - afhankelijk van de uitgangssituatie en de doorgevoerde veranderingen in de organisatie van het zorgproces - op een aantal van de bovengenoemde termen worden gerealiseerd. Kwaliteit van zorg kan worden gewaarborgd doordat het gaat om routine medische zorg waarbij

Voorbeeld A: Behandeling van kleine traumatologie op de Spoedeisende hulp (SEH) De NP werkt op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH), waar hij patiënten met kleine traumatologie (fracturen, wondletsels) zelfstandig behandelt. Hoofddoelstelling was patiënten met een klein trauma sneller te helpen. De kleine traumatologie maakt ca. 70 procent uit van de patiëntenpopulatie op deze SEH. Arts-assistenten hebben hun eigen taken en verantwoordelijkheden, zij zien ook patiënten met ernstiger letsel. Arts-assistenten zijn niet de hele dag op de SEH, maar staan ook veel op de OK en hebben hun eigen poliklinisch spreekuur bij Heelkunde, Neurologie of Interne Geneeskunde. De zorgvraag komt in het kort neer op geruststelling, het uitsluiten van iets ernstigs en snelle behandeling. Bij binnenkomst wordt de patiënt door de verpleegkundige getrieerd en toegewezen aan de NP of de arts-assistent. Het aantal patiënten per dag varieert sterk en is niet voorspelbaar. De NP zet de boel in gang, laat foto maken, bloed prikken, doet anamnese, lichamelijk onderzoek. Hij overlegt altijd met de specialist of de arts-assistent en foto’s worden gezamenlijk bekeken. De functie NP heeft vooral een goede uitwerking op de doorstroom op de SEH. In principe kan de NP de hele kleine traumatologie afhandelen. Dit voorkomt wachttijden en agressiviteit op de SEH. Naast het werk op de SEH coördineert de NP de zorg rond de geriatrische patiënt met een trauma met als doelstelling ketenbewaking rond de geriatrische patiënt met een trauma. De NP houdt zich bezig met de verkeerde-bed-problematiek van deze patiënten.

Voorbeeld B: Brandwondenzorg bij kinderen De NP is werkzaam op een brandwondencentrum, zowel in een klinische als poliklinische setting. Brandwondenpatiënten hebben vooral veel behoefte aan uitleg over littekenontwikkeling en verzorging daarvan. Op de polikliniek doen de arts-assistenten het eerste consult. De NP doet voornamelijk de vervolgcontacten. Ze heeft daar haar eigen spreekuren voor en ziet dan voornamelijk ouders met kinderen die brandwonden hebben. Ze combineert de verpleegkundige, medische en psychologische zorg in één gesprek. Ze kijkt naar de medische kant (o.a. littekenuitrijping, genezingsproces), de psychosociale kant (o.a. traumaverwerking, toekomstverwachtingen) en de verpleegkundige kant. Één keer in de week heeft ze samen met de medisch specialist een spreekuur. In de kliniek heeft ze oudergesprekken met ouders van opgenomen kinderen. Deze gesprekken, die ze heeft overgenomen van de klinisch psycholoog, zijn voornamelijk gericht op traumaverwerking en toekomstverwachtingen. De NP ziet met name kinderen en beperkt zich tot patiënten die maximaal over 10 procent van hun lichaam brandwonden hebben. De grotere verbrandingen en de patiënten die op de IC liggen worden behandeld door de medisch specialist en de klinisch psycholoog. Doelstelling van het inzetten van een NP was het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, niet zozeer het overnemen van artsentaken. Meerwaarde van de functie is vooral de integratieve rol, door de combinatie van de medische, de verpleegkundige en de psychosociale zorg. Voorheen had de patiënt te maken met drie verschillende professionals, nu met één behandelaar. De werkzaamheden van de NP overstijgen die van de verpleegkundig consulent. De nadruk ligt op de kwaliteit en integratie van de zorg.

34 |

het ontwikkelen van standaarden en protocollen mogelijk is. Op grond van de ‘advanced skills’ mag men bovendien uitgaan van een reflectieve practitioner die de eigen grenzen aangeeft en zich door middel van supervisie en bijscholing blijft ontwikkelen. Het integratieve karakter van de functie, de vaste aanstelling van NP’ers voor een patiëntenstroom en hun voorspelbare aanwezigheid op een locatie, kunnen de kwaliteit van de bejegening en de organisatie van de zorg verhogen. Voor zover de NP de patiënt integraal behandelt in een semi-autonome positie met cure- en caretaken, vermindert de behoefte aan afstemming. De te verwerken informatie wordt minder door de toepassing van standaardisatie van kennis, resultaatafspraken, protocollen en standaarden. De coördinatiekosten gaan omlaag en de inzet van materiaal en andere middelen, zoals het aanvragen van extra aanvullend onderzoek en foto’s, kan grotendeels worden gestandaardiseerd. De mate van substitutie van de verpleegkundige taken staat ter discussie: uitholling van het werk van verpleegkundigen moet worden voorkomen. Soms kan de verpleegkundige functie voor een patiëntenstroom echter in zijn geheel worden geïntegreerd in de NPfunctie. Wanneer deze integratie van de careen cure-taken binnen de functie niet doelmatig is, kan ook aan het inzetten van een physician assistant (PA) worden gedacht die dan voornamelijk binnen het medisch domein functioneert. De rollen met een routinematige zorginhoud worden regelmatig gecombineerd met projectmatige taken ten behoeve van het optimaliseren van de zorgorganisatie, hetgeen tot verhoging van kwaliteit dan wel reductie van kosten kan leiden. Voor de NP vormen de semi-autonome positie en de eventuele rol in de optimalisatie van de zorgorganisatie de uitdaging. Wanneer na verloop van tijd de optimaliserende rol wegvalt en kort-cyclisch ‘productie draaien’ resteert, kan de arbeidstevredenheid verminderen. Onderwijs- en onderzoekstaken, maar ook een relatief gevarieerd patiëntendomein, kunnen dit voorkomen. Eventueel kunnen verschillende rollen in de directe zorg worden gecombineerd, bijvoorbeeld ‘Acute pijn service’ op verpleegeenheden met ‘Preoperatieve screening’. Per situatie kan worden ingeschat of de rolcombinatie geen afbreuk doet aan de continuiteit van zorg.


Care-georiënteerde, mixed zorg (B) Ook hier gaat het om zorg waarbij weliswaar de medische component uit routinezorg bestaat, maar tegelijkertijd een goede informatie-uitwisseling met en psychosociale begeleiding van de patiënt van kritiek belang en juist non-routine is. Dit is meestal het geval bij patiëntengroepen die langdurige, veelal chronische, care-georiënteerde zorg behoeven. Het kan om kortdurende, acute zorg gaan wanneer de continuïteit over fasen heen extra aandacht vraagt. De kwaliteit van zorg kan worden gewaarborgd doordat het gaat om routine medische zorg waarvoor standaarden en protocollen kunnen worden ontwikkeld. Het integratieve karakter kan de kwaliteit van de bejegening en van de organisatie van de zorg verhogen. Het vastleggen en gebruik van informatie bij de cure-georiënteerde taken gebeurt efficiënter door protocollen, dossiergebruik en standaardisatie van kennis. Bij de care-georiënteerde taken ligt de nadruk behalve op standaardisatie van kennis op het inbouwen van speling waardoor ruimte ontstaat om met uitzonderingen bij individuele patiënten om te gaan. Het gaat hier om substitutie van relatief lang-cyclische taken. Afhankelijk van het zorgvolume is kostenreductie mogelijk voor zover taken van de medisch specialist worden overgenomen, maar waarschijnlijk gaat het vooral om het dichten van ‘gaten in de zorg’ en het verhogen van de bestaande kwaliteit tegen vergelijkbare kosten. Hier ontstaan aantrekkelijke, semi-autonome rollen voor NP’ers die geïntegreerde zorg willen leveren met de nadruk op care. Non-routinezorg voor een specifieke categorie (C) Bij deze zorg is substitutie van artsen slechts in beperkte mate mogelijk en daardoor ligt de nadruk op coördinerende en innoverende rollen, zoals die van case manager voor een specifieke patiëntencategorie. In hoeverre de medische competenties van de NP hier een meerwaarde hebben moet in de toekomst blijken. Wanneer de NP een rol heeft in het behandelingsproces is er waarschijnlijk een sterkere basis voor een rol als case manager. De kwaliteit van de bejegening en van de organisatie van de zorg kunnen worden verhoogd. Wanneer de grotere continuïteit tot minder fouten en korter wachten leidt, kan indirect wellicht de medische kwaliteit wor-


den vergroot. De toegevoegde waarde lijkt enerzijds te bestaan uit het vergroten van de mogelijkheid tot coördinatie in het zorgproces doordat de NP kan optreden als case manager of als dagelijks leider van een multidisciplinair team, een verbindingspositie tussen afdelingen, locaties of instellingen kan hebben, en meer integratief dossiergebruik kan bewerkstelligen. Anderzijds kan de NP hier mogelijk bijdragen aan het verminderen van de hoeveelheid informatie die moet worden vastgelegd en uitgewisseld, doordat de kennis verder wordt gestandaardiseerd (specialisatie op de specifieke patiëntenstroom, protocolontwikkeling), speling wordt ingebouwd door de overlappende competenties, en de NP vanuit een coördinerende rol kan bijdragen aan een betere logistieke organisatie van het zorgproces. De duurzaamheid van de functie zal afhangen van de betrokkenheid van de NP bij het medische domein. Wanneer deze betrokkenheid wordt gewaardeerd en kan worden benut, kan de rol veel

ontwikkelingsmogelijkheden bieden, die dan echter sterk aan de persoon zijn gebonden. Non-routinezorg gericht op specifieke gevolgen voor een gevarieerde patiëntenstroom (D) Ook hier is substitutie van artsen nauwelijks mogelijk. Er zijn echter gevallen waarbij wel van enige substitutie sprake is doordat de NP een smalle, breed toepasbare expertrol heeft in een duidelijk onderscheidbaar, relatief op zichzelf staand onderdeel van de zorg (zie voorbeeld D op p. 36). Het gaat dan om de zorg die zich richt op bepaalde gevolgen van de ziekte en niet om het genezen van de ziekte zelf. Als expert op dit onderdeel kan de NP dan een coördinerende, educatieve, innoverende en/of onderzoeksrol in zich verenigen. De kwaliteit van de bejegening en van de organisatie van de zorg kan worden verhoogd, evenals – op het betreffende onderdeel – de medische kwaliteit. De NP kan in deze rol bewerkstelligen dat nieuwe ont-

| 35

wikkelingen in dit onderdeel van de zorg eerder worden opgepikt. Er zal sprake zijn van beperkte substitutie en, afhankelijk van de uitgangssituatie, verminderde coördinatiekosten. Doordat de NP procesverantwoordelijkheid krijgt voor (een herkenbaar onderdeel in) de zorg, bijvoorbeeld de behandeling van chronische wonden, is er meer overzicht. Tegelijk wordt

gespecialiseerde kennis opgebouwd die patiëntgericht is. De duurzaamheid van de functie zal enerzijds afhangen van de inbedding in de zorgorganisatie en anderzijds van de vraag of het expertisegebied van de NP inderdaad aan ontwikkeling onderhevig is. Komt er op dat gebied steeds nieuwe kennis en technologie beschikbaar, die vertaald moeten worden naar en ingebracht in de

Voorbeeld C: Geïntegreerde behandeling en follow-up bij hematologie/oncologie De NP werkt op de dagbehandeling en de polikliniek van de hematologie/oncologie. Er zijn twee groepen patiënten op de afdeling hematologie/oncologie (waarbij de eerste groep duidelijk onder type C valt). De eerste groep zijn de patiënten die een actieve behandeling nodig hebben met follow-up vanuit de kliniek. Bij deze groep zijn de verpleegkundige, de specialist, de arts-assistent en de NP betrokken. De primaire doelstelling is de patiënten zo lang mogelijk thuis te laten zijn, dat wil zeggen opname in het ziekenhuis te voorkomen. Mensen komen voor dagbehandeling of een poliklinische afspraak en zien sinds de komst van de NP steeds dezelfde persoon. Voorheen werd de hematoloog of de arts-assistent van de interne bij de patiënt geroepen. De NP ziet op de dagbehandeling patiënten die voor een controleafspraak komen, ze bespreekt bloeduitslagen en aan de hand daarvan wordt bepaald of de patiënt een volgende chemokuur kan ondergaan. Indien dat het geval is maakt de NP een afspraak voor een beenmergpunctie en ook alvast een afspraak op de afdeling waar de patiënten een aantal dagen achter elkaar voor hun kuur komen. De meerwaarde is het meest duidelijk voor de patiënt: die wordt zo lang mogelijk buiten het ziekenhuis gehouden. De tweede groep bestaat uit patiënten in de laatste fase van hun leven, die vaak vanuit een poliklinische setting komen. De patiënt heeft niet veel contact meer met de specialist, maar voornamelijk nog met de NP en de verpleegkundige. Het merendeel van deze patiënten heeft behoefte aan iemand die adequaat optreedt en die iets doet met hun verdriet en hun angsten. De NP heeft door haar opleiding een theoretische basis gekregen om het werk dat ze als verpleegkundig specialist deed beter te doen.

Voorbeeld D: Case manager voor weaning van patiënten op de IC De NP is werkzaam op een afdeling Intensive Care, waar hij zich voornamelijk bezighoudt met patiënten die in een pre-ontwenningsfase zitten na een complexe beademingsperiode. Het afbouwen van de beademing is een proces dat ‘weaning’ genoemd wordt. De arts-assistenten werken op het hele terrein van de IC als zaalartsen. De NP komt in beeld wanneer er problemen zijn bij de ontwenning. Hij neemt dan als case manager het zorgproces over, schakelt andere hulpverleners in en houdt het behandelbeleid in de gaten. Door de komst van de NP wordt er multidisciplinair gewerkt. De functie van NP is hier primair bedoeld om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door directe zorgverlening aan een bepaalde groep patiënten. Het gaat om patiënten die in een pre-ontwenningsfase zitten na een complexe beademingsperiode. Bij hen levert de ontwenning vaak problemen op en de NP wordt dan ingeschakeld om te zorgen dat er een behandelplan komt. De zorgvraag kenmerkt zich door behoefte aan informatie en ondersteuning. Patiënten hebben ook hulp nodig bij het ophoesten, doorademen, schoonhouden van de luchtwegen, slikken, eten, mobiliseren. De doelstelling van de functie is het verbeteren van de kwaliteit van zorg door directe zorgverlening aan een bepaalde groep patiënten. De NP functioneert niet als ‘zaalarts’, maar als expert verpleegkundige. Door het feit dat hij op een beperkt gebied wordt opgeleid kan hij als expert functioneren zowel naar patiënten als naar artsen en verpleegkundigen. De nadruk ligt op kwaliteit van de behandeling, het doen van medische handelingen en case management.

36 |

zorgorganisatie? Zo ja, dan lijkt het een duurzame rol die veel ontwikkelingsmogelijkheden biedt, door de verregaande specialisatie echter sterk aan de persoon is gebonden.

Discussie Op grond van bovenstaande visie op de toegevoegde waarde van de NP zou men kunnen concluderen dat de auteurs wel de zin zien van substitutie, maar niet van taakherschikking: het ‘structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen’ (RVZ, 2002). Bij taakherschikking lijkt immers niet het creeren van overlap centraal te staan, maar het overhevelen van taken uit het ene naar het andere beroepsdomein. Taakherschikking kan echter ook worden opgevat als het beslissen dat bepaalde taken voortaan niet alleen tot het ene, maar ook tot het andere beroepsdomein behoren. Dan maakt taakherschikking een flexibeler inzetbaarheid van beroepen mogelijk. Het mechanisch en in elkaar uitsluitende termen denken over beroepsdomeinen past ons inziens niet bij de dynamiek in en complexiteit van de hedendaagse zorg. Deze vraagt om flexibele organisatievormen waarin leren wordt gestimuleerd in termen van opleiden, onderzoek, kwaliteitsverbetering en innovatie. Waar de gevraagde zorg een routinematig karakter heeft, kan ter wille van kwaliteitsborging en kostenbeheersing worden gestandaardiseerd, maar tegelijk moet het mogelijk zijn te blijven leren. Het past bij deze gedachte dat een aantal NP’ers aangeeft dat ze, naarmate hun functie zich verder ontwikkelt, in sommige opzichten juist afhankelijker worden van de medische supervisor. Dat wil zeggen dat de samenwerking en de supervisie intensiever worden, daar waar men zich op elkaars terrein begeeft en van of met elkaar leert. Bij NP-rollen gaat het in beperkte mate om substitutie en vaak vooral om innovatie en het dichten van ‘gaten’ in de zorg. Dit kan de kwaliteit en continuïteit verhogen, maar tegelijkertijd tot hogere kosten leiden. Door het opvullen van ‘gaten’ in de bestaande organisatie met NP’ers kan een steviger, maar ook duurdere lappendeken aan hulpverleners ontstaan. Het kan de moeite waard zijn de bestaande taakverdeling tussen betrokken hulpverleners in het zorgproces opnieuw te bekijken. Misschien kan men als team door onderlinge taakverschuiving op een meer


doelmatige wijze tot een verbeterde organisatie van het zorgproces komen, al dan niet met behulp van een NP-functie. Het onderscheid in typen zorginhoud is analytisch van aard en in de praktijk kunnen mengvormen optreden, zoals in Voorbeeld C. Het is een denkmodel aan de hand waarvan we kunnen beargumenteren welke NP-rollen passen bij welke zorginhoud. De rolcombinaties die wij tegenkwamen en die door betrokkenen als succesvol werden gezien, kunnen we in dit model plaatsen. De genoemde rollen zijn een momentopname en bieden een basis voor discussie en onderzoek. In hoeverre toegevoegde waarde kan worden gerealiseerd, is uiteindelijk afhankelijk van welke rollen en veranderingen de betrokkenen in de praktijk als wenselijk en haalbaar zien. De historisch gegroeide verhoudingen tussen betrokken beroepsgroepen zijn weerbarstig (Roodbol, 2005). In het debat spelen naast inhoudelijke argumenten, wetgeving en financiering, ook emoties en belangen een grote rol. Wat betekent deze typologie voor de profilering van de NP ten opzichte van de PA? De veronderstelling is dat een NP geschikter is in die situaties waar a) de psychosociale begeleiding van en informatie-uitwisseling met patiënten en andere zorgverleners non-routine is en/of b) de integratie van verpleegkundige en medische taken binnen een functie mogelijk en wenselijk is. Eerder werd voorgesteld de PA binnen het medisch en de NP binnen het verpleegkundig domein te positioneren (Grunveld en Derks, 2003), of beiden binnen het medisch domein onder te brengen (NVNP, 2004). Het gevaar dreigt dan dat bestaande structuren, die niet altijd de meest effectieve zijn, worden bevestigd en de ontstane overlap in competenties niet optimaal wordt benut. Wanneer we kijken naar de functies waar de eerste PA’ers binnen het UMCG op worden ingezet, valt het op dat dit rollen zijn waar de toepassing van medische kennis en/of het opereren centraal staan3. Het zijn relatief minder patiëntgerichte rollen. Bij de NP-rollen gaat het, in al hun diversiteit, steeds om directe zorg, waarbij de patiënt als persoon centraal staat. Ook routinezorg vereist een patiëntgerichte benadering. Hoewel de gemiddelde NP daarvoor op grond van de verpleegkundige achtergrond meer gekwalificeerd lijkt dan de gemiddelde PA, is dit uiteindelijk afhankelijk van de individuele kwalificaties. ■


Nawoord Dit artikel is gebaseerd onderzoek voor VWS (Offenbeek e.a., 2003), het proefschrift van Marrig Knip (2005) en lopend best practice onderzoek van het UMCG.

Offenbeek, M.A.G. van en M. Knip. The Organizational and Performance Effects of Nurse Practitioners Roles. Journal of Advanced Nursing, 2004, nr. 6, p. 672-681. Reenen, H. van, Wierdsma, J., Schram, K. en J. Schellekens. Een verpleegkundige functie om trots op te zijn!

Drs. Y. ten Hoeve is stafmedewerker van het Wenckebach Instituut, Universitair Medisch Centrum Groningen. Dr. M. Knip is onderzoeker bij de Faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Dr. M.A.G. Offenbeek is UD, Research on Healthcare, International Business & Management, bij de Faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Dr. P.F. Roodbol is Hoofd Algemene en Patiëntenzorgopleidingen bij het Wenckebach Instituut, Universitair Medisch Centrum Groningen.

TvZ, 2005, nr. 2, p. 22-23. Roodbol, P.F. Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen. Onderzoek naar taakherschikking tussen verpleging en artsen. Proefschrift Bedrijfskunde. Rijksuniversiteit Groningen, 2005. RVZ. Taakherschikking in de gezondheidszorg. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Zoetermeer, 2002. Ven, A.H. van de, en D.L. Ferry. Measuring and assessing organization. Wiley, New York, 1980.

Correspondentieadres: Yvonne ten Hoeve, Wenckebach Instituut, UMCG, Postbus 30.0001, 9700 RB Groningen. E-mail: [email protected].

Vervolg van p. 21 Noten

Literatuur behorende bij: Delirium: indicator van

1 Het model is gebaseerd op algemene inzichten uit

falende ziekenhuiszorg voor ouderen (Opinie)

de structurele contingentietheorie, onder andere Van der Ven & Ferry (1980) en Galbraith, J.R. (1976). 2 Offenbeek e.a., 2003; Roodbol, 2005; Offenbeek en Knip, 2004; individuele interviews Ten Hoeve. 3 Interne gesprekken en documentatie UMCG.

Inouye, S. & P. Charpentier. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. Journal of American Medical Association 275, 1996, nr. 11, p. 852-857.

Literatuur CanMeds2000 - Skills for the New Millennium Report of the Societal Needs Working Group The Royal College

Schuurmans, M.J. Early Recognition of Delirium. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2001. Inouye, S., Schlesinger, M. & T. Lyndon, Delirium:

of Physicians and Surgeons of Canada’s Canadian

A symptom of how hospital care is failing older

Medical Education Directions for Specialists 2000 Pro-

persons and a window to improve quality of hospital

ject – Sept. 1996; http://rcpsc.medical.org/publicati-

care. The American Journal of Medicine 106, 1999,

ons, geraadpleegd 20 juli 2005. Galbraith, J.R. Het ontwerpen van complexe organisaties. Samsom, Alphen aan den Rijn, 1976. Grunveld, J.E. en M. Derks. Nieuwe professionals in het medisch domein; een verkenning ten behoeve van het Capaciteitsorgaan Medische en tandheelkundige Vervolgopleidingen. Prismant, Utrecht, 2003. MOBG Stuurgroep. Advies aanpak positionering nurse practitioner en physician assistant. Brief aan de minis-

p. 656-573. Inspectie voor de Gezondheidszorg. De oudere patiënt met een delirium in het ziekenhuis: verwardheid nog onvoldoende onderkend. Den Haag, oktober 2005. (www.igz.nl) Kalisvaart, C. Primary prevention of delirium in the elderly. Proefschrift, Universiteit van Amsterdam, 19-12-2005. Schuurmans, M.J. Preventie van complicaties van

ter van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 3 mei

ziekenhuisopname bij oude patiënten. In: Jongerden,

2005.

I., Y. Heijnen-Kaales. State-of-the-Art Studie Verpleging

Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners.

en Verzorging. LEVV, Utrecht, 2003.

Jaarverslag 2004. Knip, M. Werken met Nurse Practitioners; effecten van functiedifferentiatie op de grens van care en cure. Proefschrift Bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen, 2005. Offenbeek, M.A.G. van, Hoeve, Y. ten, Knip, M. en P.F. Roodbol. Effecten van Nurse Practitioners op de organisatie en effectiviteit van de zorg. Onderzoeksrapport voor het Ministerie van VWS, UMCG-RuG, Groningen, 2003.

| 37

Rollen voor de nurse practitioner

Recommend Documents