Praktijkervaring met taakherschikking
Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de Orthopedie
Groningen, september 2007
Wenckebach Instituut Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. Yvonne ten Hoeve Dr. Petrie F. Roodbol
Inhoudsopgave Samenvatting Aanbevelingen
1.
Aanleiding en doelstelling van het onderzoek
1
2.
Vraagstelling
2
3.
Onderzoeksmethode
3
4.
Resultaten per deelvraag
6
4.1.
Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken?
6
4.1.1. Aard van de taken
6
4.1.2. Omvang van de taken
10
4.2.
Deelvraag 2: leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency?
12
4.2.1. Kwaliteit van zorg
12
4.2.2. Uitkomsten van de zorg
13
4.3.
Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking?
17
5.
Conclusies
19
6.
Aanbevelingen
22
Referenties
23
Bijlage 1
Verklaring van de begrippen
24
Bijlage 2
Beschrijving van de cases
25
Samenvatting Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg waaruit naar voren komt dat NP’s en PA’s in meer of mindere mate bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional bij de orthopedie en om te bestuderen in welke rollen deze “vervolgberoepen” (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van orthopedische patiënten en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen?
Het betreft een best practice onderzoek met een benchmark benadering. De gegevensverzameling heeft plaatsgevonden van november 2005 tot en met april 2006 in zes verschillende ziekenhuizen. Per case zijn minimaal vier en maximaal zeven interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP of de PA.
Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? Voor alle NP’s geldt dat zij een groot deel van de routinezaken van de orthopeden hebben overgenomen. Bij nieuwe patiënten doen ze een belangrijk deel van de voorlichting, controle patiënten komen bij de N’s op het spreekuur, de arts wordt alleen ingeschakeld indien zij dit nodig achten. Deze taakovername levert de medisch specialisten veel tijd op. Gezien de omvang van de werkzaamheden
die worden overgenomen kan geconcludeerd worden dat sprake is van een herschikking van taken van de medisch specialist naar de NP’s. De PA’s zorgen voornamelijk voor productieverhoging op de OK. Hun werkzaamheden vertonen veel overlap met de taken van de arts-assistenten. Zij nemen (nog) geen taken over van de orthopeden.
Deelvraag 2: leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? Uit de studie blijkt dat door de inzet van de NP’s een aanzienlijke verbetering opgetreden is in het zorgtraject van de orthopedische patiënt. Voornamelijk op het gebied van de informatievoorziening aan patiënt en de organisatie en continuïteit van de zorg is de meerwaarde groot. De patiënttevredenheid is erg hoog, hier is in 3 van de 4 cases onderzoek naar gedaan. Bovendien is de organisatie van de zorg (in 4 cases) en de continuïteit van de zorg (in 3 cases) beter geworden, mede doordat de NP’s verantwoordelijk zijn voor de hele ketenzorg. Bijkomend effect is dat de wachtlijsten en de opnameduur korter zijn geworden, o.a. doordat er sneller wordt overgeplaatst naar verpleeghuizen. De PA’s zorgen voor meer productie op de OK en verkorting van de wachtlijst voor operatie.
Deelvraag 3: hoe ervaren medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Uit de interviews blijkt dat de superviserend specialisten unaniem positief zijn. Voor onafhankelijke orthopeden geldt dat sommigen nog erg sceptisch zijn over de functie van NP of PA. Arts-assistenten op zaal zijn positief over het werken met NP’s die over veel expertise beschikken ten aanzien van de totale heup- en kniepatiënt. Met de werkzaamheden van de PA is er nog veel overlap en is er afstemming nodig over hun taken en samenwerking op de OK en op zaal. Voor de verpleegkundigen zijn de NP’s in het algemeen laagdrempeliger dan de arts, ze hebben bovendien meer oog voor de verpleegkundige kant. Voor enkelen geldt echter dat het nog niet helemaal duidelijk is wat ze van de NP’s mogen verwachten. Ook bij het management is niet altijd helder welke positie de nieuwe professional precies inneemt. Om de functie van NP of PA een kans van slagen te bieden is visie van het management en draagvlak van alle betrokkenen noodzakelijk. Ook is een duidelijke positionering voorwaarde om de functie goed neer te zetten.
Aanbevelingen
Positionering Ontevredenheid en een sceptische houding ten aanzien van de nieuwe professional komt vaak voort uit onbekendheid met de functie. Onafhankelijke artsen en fysiotherapeuten zien de NP niet altijd als een functionaris die mede verantwoordelijk is voor het behandelproces van de patiënt. Ook verpleegkundigen geven aan dat het niet altijd duidelijk is wat de positie is van de NP. Voor de NP’s zelf is het nog vaak zoeken naar hun positie; enerzijds verwachten de artsen dat ze binnen het medisch domein functioneren, anderzijds wordt verwacht dat ze hun verpleegkundige competenties blijven benutten. Voor de PA’s geldt dat afstemming met de taken van de arts-assistenten enige aandacht behoeft. Een correcte beeldvorming en daarbij behorend verwachtingspatroon kunnen door een duidelijke visie vanuit het management ondersteund worden.
Kwetsbaarheid van de functie en mogelijkheid tot samenwerking, werkverdeling en intervisie. In 2 van de 4 cases heeft de NP een solitaire positie, waardoor het niet mogelijk is haar werkzaamheden over te dragen. Met het oog op continuïteit, kwaliteitsverbetering en innovatie is het aan te bevelen om met meer dan één NP te werken. De functie wordt hierdoor minder kwetsbaar en bovendien wordt de mogelijkheid geboden voor intervisie met collega’s die dezelfde werkzaamheden verrichten.
Afspraken over tijdwinst van de artsen. In de onderzochte cases wordt door de medisch specialisten gemeld dat de NP zorgt voor minder werkdruk op de afdeling, waardoor zij meer tijd hebben voor nieuwe patiënten. Het is echter niet altijd duidelijk wat de artsen met de vrijgekomen tijd doen. Zolang hier geen afspraken over worden gemaakt, blijft het lastig om kwantitatief te meten wat de effecten van de inzet van nieuwe professionals zijn ten aanzien van tijdswinst en kosten.
1.
Aanleiding en doelstelling van het onderzoek
Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg (Roodbol, 2005; Knip, 2005; Van Offenbeek et al, 2003; Bruurs et al, 2005; Kenbeek et al, 2006). Hieruit blijkt dat NP’s en PA’s inderdaad bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Door het houden van eigen zelfstandige spreekuren waarin care, zoals het geven van meer en verbeterde voorlichting, wordt gecombineerd met cure, o.a. het doen van een aantal medische verrichtingen, is de zorg voor bepaalde patiëntengroepen aanzienlijk verbeterd. Ook zijn er, mede met de komst van de nieuwe professionals, verbetertrajecten gestart gericht op logistieke knelpunten, wachttijden en wachtlijsten, opname- en behandelduur en doorstroomtijden. Hierbij moet opgemerkt worden dat ook andere projecten hier aan hebben bijgedragen, zoals de projecten “Werken zonder wachtlijst”en “Sneller Beter”. Hierdoor is niet altijd duidelijk waardoor in een bepaalde werksetting op specifieke onderdelen nu beter wordt gepresteerd dan voorheen. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Ligt de oorzaak bij de omgeving, bij de patiëntencategorie, bij het volume? Met welke factoren moet een organisatie rekenen houden om de functie tot een succes te maken en wat levert dit dan op en voor wie? Met andere woorden wat zijn zogenaamde goede voorbeelden (good practices) en kunnen we hieruit een best practice (Skyrme, 2002) aanwijzen? Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional binnen het zorgtraject van de orthopedie. Door antwoord te geven op een drietal deelvragen wordt een uitspraak gedaan over de best mogelijke werkwijze binnen dit specifieke zorgtraject, waarbij we ons mede baseren op de geldende en gehanteerde richtlijnen. In bijlage 1 wordt een verklaring van de gebruikte begrippen gegeven.
1
2.
Vraagstelling
Orthopedie is een chirurgisch specialisme en houdt zich bezig met de operatieve en niet operatieve behandeling van aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat. Één van de gevolgen van de vergrijzing in Nederland is dat er steeds meer mensen last hebben van bijvoorbeeld een versleten heup of knie. Deze mensen ondervinden chronische gewrichtsklachten door slijtage van het kraakbeen in het gewricht, ook wel artrose genoemd. Jaarlijks ondergaan in Nederland ca. 40.000 mensen een heupof knievervangende operatie. De heup- of knievervangende operatie heeft tot doel de pijnklachten te verminderen, de zelfredzaamheid van deze mensen te herstellen en ze weer hun dagelijkse activiteiten en werkzaamheden te laten hervatten. Nieuw in de aanpak van de behandeling van deze patiëntencategorie is dat deze mensen vóór en tijdens de opname in het ziekenhuis als een groep worden benaderd. Deze benadering maakt deel uit van het zogenaamde Joint Care programma. In het Joint Care programma vinden meerdere gewrichtsvervangende operaties plaats op één dag van de week (www.jointcare.nl). Hierdoor wordt een groep patiënten gevormd die ver vóór de operatie gezamenlijk kan worden voorbereid. De aandoening, de behandeling ervan, de nazorg en verwachtingen daarover, krijgen continu de aandacht van alle zorgverleners. De gewrichtsvervangende operatie wordt uitgevoerd volgens de nieuwste technieken waardoor bijvoorbeeld de wond zo klein mogelijk wordt gehouden. Daags na de operatie zijn de patiënten alweer op de been. De groep verblijft overdag niet in bed maar in een huiskamer in comfortabele kleding, in speciale stoelen. De dynamiek die ontstaat in een groep mensen die dezelfde diagnose hebben en daar tegelijkertijd aan behandeld worden, draagt bij aan een voorspoedig herstel. In steeds meer ziekenhuizen in Nederland worden Nurse Practitioner ingezet bij de behandeling en begeleiding van totale heup en totale knie patiënten, al dan niet in een Joint care Programma. Ook Physician Assistants zijn in opkomst bij de orthopedie. Interessant is om te kijken in welke rollen deze “vervolgberoepen” (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van orthopedische patiënten en waar dat dan uit blijkt.
De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1.
In hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken?
2.
Leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency?
3.
Hoe ervaren medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen?
Tijdens de dataverzameling is eveneens aan betrokkenen gevraagd of de introductie van een NP of een PA in de zorgpraktijk leidt tot lagere kosten van de zorg. Hier zijn echter nauwelijks kwantitatieve
2
gegevens over bekend en bovendien werd opgemerkt dat kostenreductie niet een primaire doelstelling was.1 In dit onderzoek gaan we dan ook niet verder in op het kostenaspect.
Onderzoeksmodel
Richtlijnen, projecten
Zorg verl. proces
Organisatie
Substitutie Efficiency Kwaliteit
Patiënt NP-PA
Staf
3.
Onderzoeksmethode
Het best practice onderzoek werd uitgevoerd met een benchmark benadering. Onder een best practice wordt verstaan: the most effective way of achieving a specific objective (Skyrme, 2002). Dit betekent dat men het erover eens is dat dit de best mogelijke werkwijze is, gebaseerd op gedetailleerde benchmarking en analyses. Onder benchmarking wordt meestal verstaan het verzamelen van resultaten van verschillende personen, teams of organisaties om deze vervolgens te vergelijken. In deze studie gaat het er vooral om boven tafel te krijgen hoe het komt dat in bepaalde ziekenhuizen betere resultaten worden behaald met de inzet van NP’s en/of PA’s dan in andere. Per casus wordt getracht te analyseren in welke rol de NP/PA een aantoonbare bijdrage lijkt te leveren in termen van substitutie, efficiency en kwaliteit. Hierbij wordt ook gekeken naar wat men beoogde bij de aanstelling van een NP of PA (totale zorgverlening, coördinatie, werken met protocollen en klinische paden) en of die doelstelling inderdaad is gehaald. Om te bepalen welke case bestempeld kan worden als de best mogelijke werkwijze worden de uitkomsten van de deelvragen beoordeeld aan de hand van de volgende criteria: 1. Er is sprake van overname van artsentaken. 2. Het joint care programma is vormgegeven en er is sprake van ketenzorg. 3. De inzet van de nieuwe professional levert voordelen voor de patiënt (kwaliteit), de organisatie (efficiency) en de staf (substitutie).
1 De faculteit Bedrijfskunde van de RUG heeft samen met het UMCG een onderzoek uitgevoerd naar kosteneffecten van de inzet van nieuwe professionals. Dit onderzoek is in augustus 2007 afgerond en vond plaats in opdracht van het CBOG en het Capaciteitsorgaan.
3
De verkregen uitkomsten van de kernvariabelen van de verschillende cases worden met elkaar vergeleken en op basis daarvan wordt getracht de deelnemende ziekenhuizen praktische aanknopingspunten aan te reiken om verbeterpunten en/of doelmatigheidswinsten te realiseren.
Onderzoeksgroep De gegevensverzameling met betrekking tot de orthopedie heeft plaatsgevonden in vier verschillende ziekenhuizen. Het betreft twee afdelingen waar alleen met NP’s wordt gewerkt en twee afdelingen waar zowel met een NP als PA wordt gewerkt. In case 3 is tegelijkertijd gestart met een NP, een PA en een Verpleegkundig Specialist (VS). In deze studie ligt de nadruk op de werkzaamheden van de NP en de PA.
Cases orthopedie Case 1
NP bij de orthopedie van een algemeen ziekenhuis Werkzaam op de poli en de afdeling (joint care) NP bij de orthopedie van een algemeen ziekenhuis Werkzaam op de poli; loopt visites op de verpleegafdeling NP en PA bij de orthopedie van een algemeen ziekenhuis NP is werkzaam op de poli; PA staat vnl. op de OK NP en PA bij de orthopedie van een Universitair Medisch Centrum NP werkzaam op de poli en de afdeling (joint care); PA vnl. op de OK
Case 2 Case 3 Case 4
Ten tijde van de interviews was de bezetting als volgt: In case 1 werken 2 NP’s (1 gediplomeerd, 1 i.o.). In case 2 werkt 1 NP (gediplomeerd). In case 3 werken 1 NP (gediplomeerd), 1 PA (i.o.) en 1 VS (i.o.) In case 4 werken 3 NP’s (gediplomeerd) en 2PA’s (i.o.)
Per case zijn vier á vijf interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers/leidinggevende en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP of de PA. Er is sprake van datatriangulatie, dat wil zeggen dat dezelfde vragen zijn gesteld aan steeds een andere zorgprofessional, die vanuit een eigen invalshoek de inzet van de NP/PA heeft omschreven. Tabel 1 Aantal geïnterviewden in de vier cases (totaal 17) Aantal
NP
PA
Medisch Specialist
Manager/ leidinggevende
(Gespec). Verpl.
Case 1 1 1 2 Case 2 1 1 2 Case 3 1 1 1 1 1 Case 4 2* 1 1 1 * Dit gesprek vond plaats tijdens één interview met twee functionarissen
4
Onderzoeksgegevens De volgende onderzoeksgegevens zijn verzameld: ▪ Substitutie en taakherschikking Het gaat hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken die door de nieuwe professional worden overgenomen (waaruit bestaan de werkzaamheden van de nieuwe professional en bij welke patiëntencategorieën) en de omvang van deze taken (formatieplaatsen en omvang ingezette uren, het aantal behandelde patiënten). ▪ Kwaliteit van zorg Onderscheid wordt gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van zorg wordt gemeten aan de hand van de aard en omvang van de scholing en het niveau en de frequentie van de supervisie. Daarnaast zijn gegevens verzameld over het al dan niet aanwezig zijn van richtlijnen en protocollen ter sturing van additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van zorg worden beschreven in termen van logistieke knelpunten, continuïteit van zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur, en patiënttevredenheid. Bovendien is per case aan betrokkenen gevraagd wat de doelstelling van de inzet van de NP/PA was en wat de behaalde resultaten zijn. ▪ Case-specifieke indicatoren Naast de uitkomsten t.a.v. de kwaliteit van de zorg is betrokkenen gevraagd naar hun oordeel over het werken met een NP/PA, waarbij ook belangrijke succes- en faalfactoren bij de implementatie van deze nieuwe functies werden genoemd.
5
4.
Resultaten per deelvraag
In dit hoofdstuk worden de drie deelvragen beantwoord. De resultaten zijn gebaseerd op de verzamelde onderzoeksgegevens en worden getoetst aan de best practice criteria: is er sprake van substitutie, zijn de richtlijnen geïmplementeerd, en levert de inzet van de nieuwe professional voordelen op voor de patiënt, de organisatie en de staf?
4.1.
Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken?
De mate waarin substitutie van artsentaken verantwoord en haalbaar is is onder meer afhankelijk van een aantal kenmerken van de organisatie-eenheid waarbinnen de inzet van nieuwe functies plaatsvindt. Bovendien gaat het hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken van de nieuwe professional: waaruit bestaan de werkzaamheden en bij welke patiëntencategorieën wordt hij of zij ingezet, en de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten.
4.1.1. Aard van de taken Patiënten die voor een heup- of knieprothese operatie komen hebben veel behoefte aan een goede informatievoorziening over de operatie en de gevolgen van de operatie. Het ontbreekt de medisch specialisten meestal aan tijd om in deze behoefte te voorzien. De NP’s zijn in de onderzochte cases met name aangesteld om deze patiëntengroep te begeleiden en de ketenzorg vorm te geven en te coördineren. De NP’s werken voornamelijk op de polikliniek, waar ze een eigen zelfstandig spreekuur hebben. In drie van de vier cases zien de NP’s ook patiënten op de afdeling, ook in het kader van het joint care programma. De PA’s van case 3 en 4 worden voornamelijk ingezet op de OK; tijdens hun opleiding lopen ze eveneens stage op de polikliniek en de afdeling. Hieronder volgt een korte beschrijving van de cases; zie voor een uitgebreidere beschrijving bijlage 2.
In Case 1 wordt de NP ingezet bij patiënten die in aanmerking komen voor een totale heup of totale knie operatie. Ze werkt 3 dagen per week en ziet zowel nieuwe als controle patiënten. Nieuwe patiënten worden door de orthopeed doorverwezen naar haar spreekuur voor uitleg over de operatie en voor verder pre-operatief onderzoek. Ze neemt de medische en verpleegkundige anamnese af, doet lichamelijk onderzoek, controleert de medicatie en bespreekt met patiënt wat de gevolgen van de operatie zijn. Na de operatie begeleidt ze op de afdeling de patiënten die meedoen aan het joint care project. Zes weken na ontslag komen patiënten op haar controle spreekuur voor o.a. wondbehandeling en medicatie controle. De NP werkt nauw samen met de orthopedisch chirurgen, er zijn geen arts-assistenten werkzaam bij de orthopedie. Ze vervult een regiefunctie en is verantwoordelijk voor de ketenzorg. Eén dag in de week besteedt ze aan kwaliteitsprojecten en het verzorgen van presentaties en klinische lessen. Ze neemt een groot deel van de taken van de orthopeed over; op het gebied van de informatievoorziening gebeurt nu veel waar artsen voorheen geen tijd voor hadden. De NP speelt eveneens een grote rol bij de organisatie van de zorg en de planning van de OK.
6
De NP van case 2 heeft 5 dagdelen per week een eigen zelfstandig spreekuur; ze ziet zowel nieuwe als controle patiënten. Het zijn voornamelijk patiënten die voor een totale heup- of knieoperatie komen. Ze neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek, geeft voorlichting en begeleiding, en doet de wondverzorging bij controle patiënten. Ze vervult een coördinerende rol op de polikliniek en verzorgt het contact met de verpleeghuizen. De NP werkt nauw samen met de orthopeden, er zijn geen arts-assistenten werkzaam op de polikliniek. Naast haar werkzaamheden op de poli loopt ze visite op de afdeling, samen met de specialist, de arts-assistent en de verpleging, voornamelijk om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen. Eén dagdeel per week besteedt ze aan innovatie- en kwaliteitsprojecten, o.a. het maken van klinische paden. De NP neemt veel routinezaken van de orthopeden over; ze ziet alle controle patiënten waardoor de orthopeden meer tijd hebben voor nieuwe patiënten. Ze speelt bovendien een grote rol bij de organisatie van het zorgproces. In case 3 is tegelijkertijd gestart met drie nieuwe functies: de NP, de PA en de VS (verpleegkundig specialist). De NP werkt 3 dagen op de poli, waar ze een eigen zelfstandig spreekuur heeft. Ze ziet nieuwe en controle patiënten, voornamelijk mensen die komen voor een totale heup- of knie operatie. Ze neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek en schrijft, onder supervisie, medicatie voor. Eén dag per week besteedt ze aan kwaliteitsprojecten en het maken van protocollen en voorlichtingsmateriaal. Op de afdeling loopt ze visites samen met de arts-assistenten. De NP heeft een aantal geprotocolleerde handelingen overgenomen van de specialisten en ze verzorgt een groot deel van de voorlichting. Ze onderhoudt bovendien de contacten met de verpleeghuizen. De PA assisteert voornamelijk op de OK bij het openen en sluiten van heupen en knieën en het checken van het instrumentarium. De bedoeling is dat de PA in de toekomst zelfstandig kleine operaties uitvoert, en deze patiënten ook terugziet op zijn eigen polispreekuur. Momenteel woont hij de spreekuren van de NP bij. De VS heeft een eigen verpleegkundige spreekuur; haar belangrijkste taken bestaan uit voorlichting geven over de ingreep, de complicaties en de periode na de ingreep. Haar belangrijkste aandachtsgebied is de thuissituatie van de patiënt. Zij is eveneens projectleider van het Joint Progress programma en is aanspreekpunt en coördinator van het transmuraal orthopedie project (in samenwerking met huisartsen). Er is veel overlap te zien in de taken van de NP en de VS. In Case 4 zijn de NP’s voornamelijk werkzaam op de polikliniek, waar ze een eigen zelfstandig spreekuur hebben; ze zien zowel nieuwe patiënten als controle patiënten, voornamelijk mensen die voor totale heup of knie operatie komen. Ze zien eveneens nieuwe patiënten op de artrose poli. Tijdens hun spreekuren nemen ze de medische anamnese af, verrichten lichamelijk onderzoek, vragen eventueel aanvullend onderzoek aan, verwijzen patiënten, indien nodig, naar andere specialismen, geven voorlichting en regelen de nazorg. Bij de prothesiologie doen ze de intake, bespreken de thuissituatie en regelen de nazorg. Op de verpleegafdeling lopen ze visite en zijn ze verantwoordelijk voor het joint care programma. Na ontslag komen patiënten voor controles bij de NP’s. Ze zijn bovendien consulent voor de verpleeghuizen; ze coördineren de hele ketenzorg. Een deel van hun tijd besteden ze aan het deelnemen aan en initiëren van wetenschappelijk onderzoek. De PA’s werken vooral op de OK. Gedurende de opleiding werken ze ook op de afdeling om patiënten te leren kennen en te zien wat het effect is van hetgeen op de OK gebeurt. Op de poli loopt de PA mee met de artsassistenten en de NP’s. De bedoeling is dat de PA’s in de toekomst worden ingezet als (logistiek) coördinator op de OK, met name voor de planning en de aansturing van het hele proces.
In case 1 heeft de NP een regiefunctie ten aanzien van de patiënten die komen voor een totale heup- of knie operatie. Nieuwe patiënten worden verwezen door de orthopeed; de NP geeft extra informatie over de operatie, na de OK coördineert ze het joint care programma en na ontslag komen patiënten bij haar voor controle. De NP is voornamelijk ingezet om de informatievoorziening aan patiënt te verbeteren, waardoor ze optimaal zijn voorbereid op de operatie. Ze doet een aantal dingen waar de orthopeden niet (meer) aan toekomen. Ze speelt bovendien een belangrijke rol in de afstemming van behandeling en beleid en is centraal aanspreekpunt voor organisatie en patiënt.
7
De werkzaamheden van de NP bestaan voor een deel uit substitutie van taken van de medisch specialist, voor een deel uit nieuwe taken, zoals het in kaart brengen van patiëntenbestanden, waardoor meer inzicht kan worden gegeven in OK- en poliprogramma’s. In case 2 is de belangrijkste taak van de NP het houden van polispreekuren. Nieuwe prothese patiënten gaan eerst naar de orthopeed, daarna naar de NP. Tijdens haar spreekuren neemt ze alle tijd om patiënten goed voor te bereiden op de OK. Ze kijkt bovendien welke patiënten in aanmerking komen voor het klinisch pad. Patiënten doen niet mee aan een joint care programma; er is gekozen voor een individuele revalidatie van totale heup en knie patiënten aan de hand van een klinisch pad. De NP doet de voorlichting en begeleiding. Tijdens de opname loopt ze visite op de afdeling en verzorgt het contact met de verpleeghuizen over het nazorgtraject. Na ontslag komen alle controle patiënten bij de NP. De werkzaamheden van de NP bestaan voornamelijk uit substitutie van taken van de specialist, ze ziet de meeste controle patiënten op de poli. Voor een deel doet ze nieuwe taken, zoals innovatie- en kwaliteitsprojecten, en het maken van klinische paden. Ze is bovendien expert op het gebied van de wondverzorging. In case 3 heeft de NP een groot deel van de zorg rondom de patiënten die komen voor een totale heup of knie operatie overgenomen van de orthopeden. Ze heeft een zelfstandig spreekuur, indien nodig wordt de specialist geconsulteerd. Op de afdeling verzorgt ze de postoperatieve begeleiding van de totale heup- en kniepatiënten. De contacten met de verpleeghuizen lopen via de NP, bovendien heeft ze een wondenpoli. De werkzaamheden van de NP bestaan voor een deel uit substitutie van de arts door het overnemen van een groot deel van de geprotocolleerde handelingen. Voor een deel doet ze nieuwe taken, zoals het geven van uitgebreide preoperatieve voorlichting en het begeleiden van de groepspoli voor totale heup en knie patiënten. Er is veel overlap tussen de taken van de NP en de taken van de verpleegkundig specialist, die o.a. verantwoordelijk is voor het Joint Progress programma en het transmuraal orthopedie project. De PA assisteert voornamelijk op de OK bij het openen en sluiten van heupen en knieën. De functie van PA is nog in ontwikkeling, maar er is momenteel nog veel overlap met de taken van de Anios. In case 4 hebben de NP’s een zelfstandig spreekuur, waarin ze patiënten zien die voor een totale heup of knie prothese komen. Ze zien zowel nieuwe als controle patiënten. De NP’s verzorgen een belangrijk deel van de voorlichting en begeleiden de patiënt tijdens opname en het nazorgtraject. Op de afdeling zijn de NP’s verantwoordelijk voor het joint care programma. Tijdens de opname checken ze of het nazorgtraject goed geregeld is, ze lopen mee met de visite en kijken of het herstel goed verloopt. Ze zijn tevens consulent voor verpleeghuizen. Na ontslag komen alle controle patiënten bij de NP’s. Ze zijn verantwoordelijk voor het hele ketenbeheer, doen de registratie van complicaties en infecties en het databeheer.
8
De PA’s werken 2 dagen per week op de OK en lopen de rest van de week stages op de poli en de afdeling. De bedoeling is dat ze een centrale sturende rol gaan vervullen op de OK.
Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste taken van de NP’s en de PA’s in de vier cases.
Tabel 2 Overzicht van de aard van de taken Taken van de nieuwe professional
Case 1
Case 2
Houden van medisch en verpleegkundig spreekuur Afnemen medische anamnese Doen van lichamelijk onderzoek Voorlichting geven Begeleiden van totale heup/knie patiënten/ketenzorg Kwaliteitsprojecten/protocollen/klinische paden Wondbehandeling Patiënten zien op de afdeling Assisteren op de OK * De PA’s hebben spreekuur samen met de NP
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Case 3 NP x x x x x x x
Case 4 NP x x x x x x x x
Case 3 PA x*
x
Case 4 PA x* x x
x x
Bij één case heeft de onderzoeker een dag meegelopen met de NP. Hieronder volgt een korte samenvatting van de belangrijkste werkzaamheden van die dag.
Controle spreekuur Patiënt komt voor postoperatieve controle 6 weken na de operatie. De NP leest de brief van de fysiotherapeut en vraagt vervolgens aan patiënt hoe het gaat, of ze goed kan lopen met de krukken en hoe het staat met de pijn. Ze geeft adviezen over looptechniek en ze doet voor hoe sokken en schoenen aangetrokken moeten worden. Ze vraagt of patiënte een verhoogd toilet heeft en een goede stoel. Ze geeft adviezen m.b.t. autorijden en fietsen. De NP zoekt de laboratorium uitslagen op en adviseert patiënte om in overleg met de huisarts te stoppen met staalpillen. Tenslotte vraagt ze of patiënte voldoende antwoord heeft gehad op haar vragen. Vervolgens helpt ze patiënte met uitkleden voor het doen van lichamelijk onderzoek. Ze let eerst op de houding van patiënt, vervolgens inspecteert ze de heup en de wond, de voeten en de benen. Ze vraagt of ze de benen wil bewegen en aan te geven waar de pijngrens ligt. Ze zegt dat ze tevreden is en helpt patiënte bij het aankleden. Ze vraagt of patiënte tevreden is over het traject. De NP noteert haar bevindingen in de status. Naar de verpleegafdeling Op de afdeling doet de NP de laatste check bij patiënten die naar huis mogen. Ze overlegt met de afdelingsverpleegkundige over een patiënte. Ze vindt het niet vertrouwd dat ze naar huis gaat. De fysiotherapeut komt erbij en spreekt ook zijn zorgen uit. Ze overleggen over de problemen die er nu zijn en die ze nog verwachten. De NP zegt het deze middag te zullen bespreken in het MDO. De fysiotherapeut vraagt bij wie hij moet zijn met zijn opmerkingen en vragen: bij de verpleegkundige of de NP? De NP zegt dat het goed is om met de afdelingsverpleegkundige te overleggen, de informatie komt dan vanzelf bij haar terecht. Naar de huiskamer Hier zitten de patiënten die meedoen aan het Joint Care programma. De NP overlegt met alle patiënten gezamenlijk. Informeert hoe het gaat, geeft uitleg over het traject, over bloed- en vochtverlies na de operatie. Ze overlegt met de arts van één van de patiënten over de mogelijkheid om thuiszorg in te schakelen. Elke patiënt heeft een kaartje waarop de afspraak voor de gezamenlijke controle staat genoteerd. De NP legt deze kaartjes op de nachtkastjes van de patiënten. MDO op de afdeling revalidatie Aanwezig zijn de fysiotherapeut, de revalidatie arts (verpleeghuisarts), de HAIO en de NP. De NP brengt haar eigen patiënten in. Ze bespreekt het probleemgeval van die ochtend op de afdeling en spreekt haar zorgen uit.
9
Vraagt of het mogelijk is dat er thuiszorg wordt ingeschakeld bij de patiënt. Men is het hier over eens en later die middag maakt de NP afspraken met de thuiszorg. Nieuwe patiënt Patiënt is boos en heeft veel klachten over de procedure totnogtoe. Hij wil weten hoe laat op de dag hij wordt geopereerd. De NP legt uit dat de planning gebaseerd is op medische indicatie; de medische achtergrond gaat voor de keuze van de patiënt. Ze controleert vervolgens de medicatie. Patiënt geeft aan er geen zin meer in te hebben. Hij raakt steeds meer geëmotioneerd. De NP zegt voortdurend dat ze de vertaling moeten blijven maken naar de operatie zelf. Patiënt vertelt zijn levensverhaal, zijn boosheid slaat om in verdriet. De NP luistert aandachtig, maar komt weer terug op de operatie en dat hij goed voorbereid naar de OK moet. Ze vraagt wat hij allemaal nog kan en of er hulp in huis is. Ze krijgt langzamerhand een beeld van zijn mobiliteit en legt uit dat het belangrijk is dat hij na de operatie goed revalideert. Ze bespreekt de mogelijkheden van een verhoogd bed, wc en stoel. Tenslotte bespreekt ze de consequenties en gevolgen van de operatie. Patiënt verlaat de spreekkamer van de NP een stuk rustiger dan hij binnen kwam.
4.1.2. Omvang van de taken Bij de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten is gekeken naar het percentage van de aanstelling dat de NP of de PA werkzaam is. De PA’s van case 3 en 4 6 waren ten tijde van het onderzoek nog in opleiding en waren slechts beperkt inzetbaar, waardoor het in deze cases moeilijk is om de mate van substitutie te bepalen. Tabel 3 Case Case 1 NP
Case 2 NP
Case 3 NP Case 3 PA
Case 4 NP
Case 4 PA
Overzicht van de omvang van de taken (cijfers over het jaar 2005) Aanstelling (fte) Polikliniek Afdeling De NP heeft een Ze heeft 2 dagdelen 300 opnames per jaar, alle aanstelling van 0,55 fte, polispreekuur; in 2005 had patiënten worden tijdens verdeeld over 3 dagen ze ca. 900 policontacten de opname 2 x bezocht door de NP De NP heeft een Ze heeft 5 dagdelen Ze heeft geen eigen aanstelling van 0,78 fte, polispreekuur; in 2005 had patiënten op de afdeling; verdeeld over 4 dagen. ze ca. 2000 policontacten ze loopt elke dag mee met de visite De NP heeft een Ze werkt 3 dagen op de Ze heeft geen eigen aanstelling van 1,0 fte; poli; ze ziet ca. 50 patiënten patiënten op de afdeling verdeeld over 5 dagen per week De PA heeft een Samen met de NP 1 x per De PA heeft geen taken aanstelling van 1,0 fte, week polispreekuur op de afdeling verdeeld over 4 dagen (1 dag college) De NP’s hebben een Per jaar hebben ze ca. 1250 Er zijn gem. 3 patiënten aanstelling van 1,0 en policontacten per week voor het joint 0,75 fte., verdeeld over care programma = ca. 140 4 en 3 dagen. per jaar De PA’s hebben een Ze lopen stage op de Ze lopen stage op de aanstelling van 1,0 fte, polikliniek afdeling verdeeld over 4 dagen.
OK De NP heeft geen taken op de OK
De NP heeft geen taken op de OK
De NP heeft geen taken op de OK De PA staat vnl. op de OK (ca. 3,5 – 4 dagen per week) De NP’s hebben geen taken op de OK
De PA’s werken 2 dagen per week op de OK
Voor alle NP’s geldt dat zij een groot deel van de routinezaken van de orthopeden hebben overgenomen. Nieuwe patiënten gaan eerst naar de orthopeed, daarna komen ze bij de NP op het spreekuur voor uitgebreide voorlichting over de operatie. Dit scheelt de medisch specialisten veel tijd.
10
Tijdens de opname begeleiden de NP’s patiënten op de afdeling, na ontslag komen de controle patiënten bij hen. Ook deze taakovername levert de medisch specialisten veel tijd op. Dit heeft in 2 cases (2 en 3) geleid tot meer nieuwe patiënten, in de andere 2 cases is echter nog niet duidelijk wat de artsen met deze vrijgekomen tijd doen.. De PA’s zorgen voornamelijk voor productieverhoging op de OK. De werkzaamheden van de PA’s vertonen op de OK overlap met de arts-assistenten. In de toekomst, wanneer PA’s eigen spreekuren gaan draaien, zal er ook meer overlap kunnen komen met de taken van de NP’s. In case 3 werkt de NP eveneens nauw samen met de verpleegkundig specialist, ook daar is sprake van overlap van taken. Het is in alle gevallen nog onduidelijk of dit voor- of nadelig is voor de patiënt.
11
4.2.
Deelvraag 2 : Leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency?
Hier wordt onderscheid gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van de zorg is gemeten aan de hand van de aard en de omvang van de scholing, het niveau en de frequentie van de supervisie, en het gebruik van richtlijnen en protocollen ter sturing van de additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van de zorg worden beschreven in termen van organisatie van de zorg, continuïteit van de zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur en patiënttevredenheid.
4.2.1.
Kwaliteit van zorg
Scholing en supervisie Door 5 van de 17 geïnterviewden (tabel 6) werd gezegd dat structurele, goede scholing voorwaarde is voor het welslagen van de functie. De NP en PA worden gezien als functies die in ontwikkeling zijn en voortdurende scholing en supervisie nodig hebben. Bij onvoldoende begeleiding van de medisch specialist wordt gevreesd dat de nieuwe functionaris teveel oneigenlijke taken en bevoegdheden overneemt en grenzen worden overschreden. In alle cases kan de NP/PA deelnemen aan congressen en symposia, daar is budget voor beschikbaar gesteld. Uit de interviews blijkt dat de medisch specialisten voldoende tijd inruimen voor het geven van scholing. In case 3 en 4 is er bovendien sprake van een gezamenlijk scholingsprogramma/ onderwijs voor de NP’s en de PA’s. Supervisie van de NP’s vindt in alle gevallen voornamelijk plaats tijdens de spreekuren. Ze hebben een vaste leermeester, maar krijgen doorgaans supervisie van alle orthopeden. Nieuwe patiënten worden altijd gesuperviseerd door de medisch specialist, bij controle patiënten vragen de NP’s een specialist in consult als ze dat nodig achten. Bovendien is er in alle gevallen ruimte voor ad hoc supervisie. De frequentie van de supervisie loopt uiteen van ca. 15 minuten tot 1 uur per dag. De werkzaamheden van de PA’s op de OK worden voortdurend gesuperviseerd door de medisch specialist.
Implementatie van richtlijnen, protocollen en Klinische Paden In alle cases maken de NP’s en de PA’s gebruik van de bestaande protocollen, zoals ze gelden voor arts-assistenten op de poli, de OK en de afdeling. Bovendien hebben de NP’s klinische paden ontwikkeld of eigen protocollen en richtlijnen gemaakt, bijvoorbeeld ten aanzien van de totale heup-
12
en kniepatiënten. Protocollen die specifiek gericht zijn op hun taken en werkzaamheden zijn overal nog in de maak. De PA’s hebben (nog) geen specifieke taak bij het maken van protocollen.
4.2.2.
Uitkomsten van de zorg
Aan betrokkenen is gevraagd wat volgens hen de doelstelling was van de nieuwe functie en of de verwachte resultaten waren behaald. Hierbij moet worden opgemerkt dat er bij de PA’s in case 3 en 4 nog geen duidelijke resultaten zichtbaar waren ten tijde van de interviews, aangezien ze nog in opleiding waren en slechts beperkt werden ingezet. Tabel 4 geeft in een schema weer welke doelstellingen in de vier cases het meest worden genoemd. Tabel 4 Meest genoemde doelstellingen in de 4 cases Doelstelling Efficiency van de zorg Kwaliteit van zorg Verbeterde informatievoorziening Ontlasten van de artsen Taakherschikking Productieverhoging Combineren van care en cure Joint care vormgeven Brugfunctie vervullen Carrièrestap Bieden van assistentie op de OK
Cases NP 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 1, 2, 3 2, 3 2 1, 4 1, 4 1, 4 3, 4
Cases PA 4
3 3 3
3, 4
De belangrijkste doelstellingen om te gaan werken met NP’s zijn het waarborgen van de efficiency en de kwaliteit van de zorg, het geven van optimale informatie aan patiënt en het ontlasten van de artsen. Genoemde doelstellingen om met PA’s te gaan werken zijn efficiency van de zorg, productie verhoging en het ontlasten van de artsen door taakherschikking op de OK. In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de ervaren uitkomsten per case op de organisatie en continuïteit van de zorg, de lengte van wachtlijsten en wachttijden, de opname- en behandelduur en de patiënttevredenheid. Daarna wordt per case weegegeven wat de doelstellingen waren om te gaan werken met een NP of PA en wat de behaalde resultaten zijn.
13
Tabel 5
Behaalde resultaten (volgens de 17 geïnterviewden)
Organisatie van de zorg Case 1 (n=4)* Case 2 (n=4) Case 3 (n=5) Case 4 (n=4)
Beter geworden 4 4 4 3
1 1
Continuïteit van de zorg Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=5) Case 4 (n=4)
4 4 3 3
2 1
Lengte wachtlijsten en wachttijden Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=5) Case 4 (n=4)
4 2 4 3
1 1
Opname- en behandelduur Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=5) Case 4 (n=4)
2 3
Patiënttevredenheid Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=5) Case 4 (n=4)
4 3 3 4
3
Gelijk gebleven
Weet niet
2
1 2 1 1
2 2
1 2
n = aantal geïnterviewden per casus.
Doelstellingen en behaalde resultaten per casus In case 1 (NP) zijn de belangrijkste genoemde doelstellingen: bieden van kwaliteit en efficiency, ontlasten van de artsen, verbeterde informatievoorziening, combineren van care en cure, het joint care traject vormgeven en een brugfunctie vervullen. Behaalde resultaten zijn er vooral op het gebied de organisatie en de continuïteit van de zorg. De informatievoorziening aan patiënten is beter geworden, waardoor ze beter voorbereid naar de OK gaan. Ze doet een aantal dingen waar de orthopeden niet (meer) aan toekomen. Er is een efficiëntere indeling op de OK, de NP vervult hier een centrale sturende rol in, in het bijzonder t.a.v. het inzichtelijk maken van de benodigde operaties. Ook in het nazorgtraject is een kwaliteitsslag gemaakt. Bijkomend effect is dat met name het Joint Care programma zorgt voor kortere wachtlijsten en een kortere opname- en behandelduur. De wachtlijsten zijn gedaald van 8 naar gemiddeld 2 maanden. De patiënttevredenheid is hoog, hier is uitgebreid onderzoek naar gedaan. De NP heeft een duidelijke regiefunctie; ze is de schakel tussen arts en verpleegkundige, tussen patiënt en organisatie en tussen organisatie en werkvloer.
14
In case 2 (NP) zijn de belangrijkste genoemde doelstellingen: het ontlasten van de specialisten door taakherschikking, verbetering van de kwaliteit van zorg, geven van verbeterde voorlichting, efficiency van de zorg en productieverhoging. Behaalde resultaten: de inzet van de NP vertaalt zich met name naar verhoogde productie. Doordat de NP alle controle patiënten ziet, hebben de specialisten meer tijd om nieuwe patiënten te zien. De patiëntengroep groeit, de productie is verhoogd, er komen per dag 4 nieuwe patiënten bij de specialist (880 nieuwe patiënten per jaar). Er is meer continuïteit van zorg en de organisatie van het zorgproces verloopt gestructureerder. Door het klinisch pad gaan patiënten bovendien sneller naar huis. Aangezien de NP meer tijd heeft voor haar patiënten is de kwaliteit van de zorg sterk verbeterd, waardoor de patiënttevredenheid hoog is. In een onderzoek is gericht gevraagd naar de tevredenheid over de functie van NP.
In case 3 (NP) zijn de belangrijkste genoemde doelstellingen om te gaan werken met een NP: bieden van kwaliteit en efficiency van de zorg, het ontlasten van de artsen, verbeterde informatievoorziening, taakherschikking en het bieden van een carrièrestap. Behaalde resultaten: de organisatie van de zorg is beter geworden, de wachtlijsten zijn korter geworden (van 6 naar 2 weken) en de artsen hebben meer tijd gekregen. Het aantal nieuwe patiënten is toegenomen (ca. 2000 nieuwe patiënten per jaar), patiënten worden sneller gezien en sneller geopereerd. Het nazorgtraject is eveneens verbeterd, de NP belt de patiënt thuis op. De kwaliteit van de zorg is in zijn totaliteit beter geworden door het feit dat de NP meer tijd heeft voor de patiënten en ze beter bereikbaar is. De patiënten zijn tevreden over de bejegening en de tijd die de NP heeft voor uitleg en voorlichting. De NP vervult een brugfunctie tussen de afdeling en de polikliniek, en tussen artsen en de verpleging. Case 3 PA: de belangrijkste genoemde doelstellingen om te gaan werken met een PA zijn: het ontlasten van de artsen, productieverhoging en taakovername van de orthopeden op de OK. Behaalde resultaten: het aantal nieuwe protheses is gestegen en de wachtlijst voor operaties is teruggebracht van 3-5 maanden naar 2 maanden.
In case 4 (NP) zijn de belangrijkste genoemde doelstellingen om te gaan werken met NP’s: verbetering van kwaliteit en efficiency van de zorg, verbeterde informatievoorziening, het combineren van care en cure, joint care programma vormgeven, brugfunctie vervullen en het bieden van een carrièrestap. Behaalde resultaten: door de inzet van de NP’s: met name de kwaliteit van de zorg is verbeterd, evenals de organisatie en de continuïteit op de polikliniek. Ze hebben het overzicht van begin tot eind van de behandeling. De wachtlijst is bijna verdwenen en de overplaatsing naar verpleeghuizen verloopt beter. Belangrijkste winst is de patiënttevredenheid, daar is onderzoek naar gedaan.
15
Case 4 PA: belangrijkste genoemde doelstelling om te gaan werken met PA’s was het hele proces op de OK in kaart brengen en aansturen. Ten tijde van de interviews was de functie nog in ontwikkeling en waren er nog geen uitkomsten t.a.v. de resultaten.
Voor alle NP’s geldt dat de belangrijkste kwaliteitswinst wordt behaald door de verbeterde informatievoorziening aan de patiënten die komen voor een totale heup- of totale knieprothese. De patiënttevredenheid is hierdoor erg hoog, dit is in 3 van de 4 cases onderzocht. Bovendien is de organisatie van de zorg (in alle 4 cases) en de continuïteit van de zorg (in 3 cases) beter geworden, mede doordat de NP’s verantwoordelijk zijn voor de hele ketenzorg. Bijkomend effect is dat de wachtlijsten korter zijn geworden. De PA’s zorgen voor meer productie op de OK en verkorting van de wachtlijst voor operatie.
“Patiënten zijn heel tevreden, ze kunnen altijd terugvallen op de NP” (medisch specialist) “De NP komt tegemoet aan vraaggestuurde zorg” (manager) “De patiënttevredenheid wordt steeds gemeten, dat is de essentie van succes” (medisch specialist)
16
Deelvraag 3: Hoe ervaren managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking?
Per case is aan betrokkenen gevraagd naar hun ervaring met en oordeel over het werken met een NP of PA. Bovendien is gevraagd naar succesfactoren en valkuilen waarmee rekening gehouden moet worden bij de implementatie van deze nieuwe functies.
Oordeel betrokkenen Voor alle cases geldt dat de superviserend specialisten unaniem positief zijn. Voor onafhankelijke orthopeden geldt dat er nog enkele weerstanden zijn te overwinnen, sommigen zijn nog erg sceptisch over de functie van NP of PA. Arts-assistenten op zaal ervaren de NP als een gemakkelijk aanspreekpunt en iemand die veel ervaring heeft met deze patiëntengroep en die zowel over medische als verpleegkundige expertise beschikt. Met de PA is het nog zoeken naar een goede afstemming van taken op de OK en op zaal. De NP’s werken voornamelijk op de poli, waar ze niet samenwerken met de verpleegkundigen. Op de afdeling vervullen ze geen zaalartsfunctie, waardoor hun rol minder zichtbaar is. Voor de verpleegkundigen zijn de NP’s in het algemeen wel laagdrempeliger dan de arts, maar voor enkelen geldt eveneens dat het nog niet helemaal duidelijk is wat ze van de NP’s mogen verwachten.
Enkele uitspraken van betrokkenen over hun ervaring met de NP of de PA: “Artsen moesten heel erg wennen, maar ze willen nu allemaal ondersteund worden door een NP. Ze heeft het goede voorbeeld gegeven. Ze weet waar ze voor staat.”(manager) “Behalve opereren doen de NP’s alles, ze weten veel van de benodigde zorg en het ontstaan van de ziekte, ze gaan meer de diepte in. De arts-assistenten zijn minder specifiek, ze zijn breder opgeleid” (medisch specialist) “De doelstelling is voor 200% gehaald, ik zou zo weer iemand opleiden” (medisch specialist) “Orthopeden laten met plezier zaken aan haar over” (manager)
Voor de artsen is over het algemeen wel duidelijk wat de taken van de NP’s zijn en wat ze van hen kunnen verwachten. Door managers en (gespecialiseerd) verpleegkundigen worden soms kanttekeningen geplaatst bij de positionering van de NP’s. Enerzijds is men er beducht voor dat de functie te medisch wordt neergezet, anderzijds vindt men dat ze zich op medisch gebied nog meer zouden moeten ontwikkelen. Voor de NP’s zelf wordt de positionering en transparantie van de functie ook als lastig ervaren.
“We hadden verwacht dat de meerwaarde van de NP groter zou zijn op de afdeling. Het levert ons niet zoveel op, we moeten nog steeds veel zelf doen. Aan de andere kant moet ze ons ook niet teveel uit handen nemen” (verpleegkundige) “Nadeel is dat de functie van NP nog teveel gekoppeld is aan het verpleegkundig beroep (de joint care zuster)” (nurse practitioner) “De NP’s worden erg gewaardeerd, ook al is hun plaats niet altijd helder” (manager)
17
“De NP en de PA hebben hier gemeenschappelijke taken, samen moeten ze proberen het vorm te geven. Er is geen domeinstrijd”(medisch specialist) “De NP werkt teveel binnen het medisch domein; ze is wel toegankelijk, maar te weinig zichtbaar” (verpleegkundige) “Je zult als NP nooit echt bij de artsen horen, het domein denken is sterk. Het blijft een aparte groep”(manager) “We worden erg gewaardeerd om wat we doen, ook al is onze plaats niet altijd helder” (nurse practitioner) “De NP moet nog verder opschuiven in het medisch domein. De orthopeden staan er positief tegenover, maar het medische stuk moet nog verder worden ontwikkeld” (manager)
Succes- en faalfactoren Betrokkenen noemden tijdens de interviews een aantal factoren waaraan moet worden voldaan om de nieuwe functie succesvol te implementeren. De meest genoemde succes- en faalfactoren worden genoemd in tabel 6. Tabel 6 Meest genoemde succes- en faalfactoren (n = 17 geïnterviewden) Meest genoemde succesfactoren Persoonlijkheidskenmerken van de NP/PA, sociale competenties, communicatieve vaardigheden, motivatie Ondersteuning van de artsen
Aantal keren 12
10
Visie/goed plan/taakomschrijving: wat beoog je met de inzet van een NP/PA Draagvlak bij het management Goede introductie en positionering
10
Betrokkenheid van het team Voldoende scholing/supervisie en betrokkenheid van de leermeester Zichtbaarheid functie/meerwaarde aantonen; laten zien wat je doet Goede randvoorwaarden/financiën
5 5
9 6
Meest genoemde faalfactoren Onduidelijke grenzen, slechte taakafbakening Als de NP het iedereen naar de zin wil maken Misbruik van de functie/overbelasting van de NP of PA Onzichtbaarheid van de functie Gebrek aan visie bij het management over wat wordt beoogd met de nieuwe functie Te weinig feed-back van de leermeester Onduidelijke patiënten groep
Aantal keren 9
6 5 5 4
3 3
5 4
Uit bovenstaande inventarisatie blijkt dat vooral persoonlijkheidskenmerken van de nieuwe functionaris, ondersteuning van de artsen, visie en draagvlak van het management door de meeste betrokkenen als belangrijk worden ervaren. Het niet stellen van duidelijke grenzen wordt gezien als een belangrijke valkuil: wanneer er onvoldoende controle is op de uitvoering van de taken, de bevoegdheden niet goed geregeld zijn en er geen duidelijkheid is over de functie bestaat het gevaar dat in het bijzonder de NP oneigenlijke taken gaat doen (of opgedragen krijgt). Een goede positionering draagt eveneens bij aan het welslagen van de functie. In eerdere onderzoeken kwamen deze factoren eveneens naar voren (Van Offenbeek et al, 2003; Kenbeek et al, 2006).
18
5.
Conclusies
In deze studie is onderzocht in hoeverre er door de inzet van een NP of PA sprake is van substitutie en herschikking van artsentaken en of die inzet leidt tot verhoogde kwaliteit en efficiency. Bovendien is informatie verzameld over de factoren die een bijdrage leveren aan of een belemmering zijn voor een succesvolle implementatie van de nieuwe functie.
Substitutie en herschikking van artsentaken Voor alle NP’s geldt dat zij een groot deel van de routinezaken van de orthopeden hebben overgenomen. Bij nieuwe patiënten doen ze een belangrijk deel van de voorlichting, controle patiënten komen bij de NP’s op het spreekuur, de arts wordt alleen ingeschakeld indien zij dit nodig achten. Deze taakovername levert de medisch specialisten veel tijd op. Gezien de omvang van de werkzaamheden die worden overgenomen kan geconcludeerd worden dat sprake is van een herschikking van taken van de medisch specialist naar de NP’s. De PA’s zorgen voornamelijk voor productieverhoging op de OK. Hun werkzaamheden vertonen veel overlap met de taken van de arts-assistenten. Zij nemen (nog) geen taken over van de orthopeden.
Kwaliteit en efficiency: doelstellingen gehaald? Door de inzet van de NP’s is een aanzienlijke verbetering opgetreden in het zorgtraject van de orthopedische patiënt. Voornamelijk op het gebied van de informatievoorziening aan patiënt en de organisatie en continuïteit van de zorg is de meerwaarde groot. De patiënttevredenheid is erg hoog, hier is in 3 van de 4 cases onderzoek naar gedaan. Bovendien is de organisatie van de zorg (in 4 cases) en de continuïteit van de zorg (in 3 cases) beter geworden, mede doordat de NP’s verantwoordelijk zijn voor de hele ketenzorg. De NP’s in case 1 en case 4 zijn verantwoordelijk voor het joint care programma. Ze begeleiden de totale heup en totale knie patiënten gedurende het hele traject. In case 2 is geen sprake van joint care maar is gekozen voor een individuele revalidatie van totale heup en knie patiënten aan de hand van een klinisch pad. De NP doet de voorlichting en de begeleiding van deze patiëntengroep. Bijkomend effect is dat de wachtlijsten en de opnameduur korter zijn geworden, o.a. doordat er sneller wordt overgeplaatst naar verpleeghuizen. De PA’s zorgen voor meer productie op de OK en verkorting van de wachtlijst voor operatie.
Oordeel van betrokkenen, succesfactoren en valkuilen Uit de interviews blijkt dat de superviserend specialisten unaniem positief zijn. Voor onafhankelijke orthopeden geldt dat sommigen nog erg sceptisch zijn over de functie van NP of PA. Arts-assistenten op zaal zijn positief over het werken met NP’s die over veel expertise beschikken ten aanzien van de totale heup- en kniepatiënt. Met de werkzaamheden van de PA is er nog veel overlap en is er afstemming nodig over hun taken en samenwerking op de OK en op zaal.
19
Voor de verpleegkundigen zijn de NP’s in het algemeen laagdrempeliger dan de arts, ze hebben bovendien meer oog voor de verpleegkundige kant. Voor enkelen geldt echter dat het nog niet helemaal duidelijk is wat ze van de NP’s mogen verwachten. Ook bij het management is niet altijd helder welke positie de nieuwe professional precies inneemt. Om de functie van NP of PA een kans van slagen te bieden is visie van het management en draagvlak van alle betrokkenen noodzakelijk. Ook is een duidelijke positionering voorwaarde om de functie goed neer te zetten.
Tabel 7 geeft een overzicht in termen van best practice: er is sprake van substitutie, er is sprake van ketenzorg en de functie levert voordelen op voor de patiënt, de organisatie en de staf.
Tabel 7 Uitkomsten in termen van best practice
Case 1 NP
Case 2 NP
Case 3 NP + PA
Case 4 NP + PA
Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, verbeterde voorlichting, beter voorbereid voor de OK, ketenzorg, meer tijd en aandacht Voordeel voor de organisatie: de organisatie en continuïteit zijn verbeterd, efficiëntere indeling op de OK, kortere wachtlijsten en kortere opname- en behandelduur door joint care, regiefunctie Voordeel voor de specialist: meer tijd door taakherschikking naar de NP, die de voorlichting doet bij nieuwe patiënten en alle controle patiënten heeft overgenomen Aandachtspunten: positionering en transparantie waardoor bredere acceptatie Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, verbeterde voorlichting, klinisch pad, meer tijd en aandacht Voordeel voor de organisatie: productieverhoging (meer nieuwe patiënten en meer protheses); meer continuïteit, verbeterde organisatie, kortere wachtlijsten, kortere opnameduur door klinisch pad Voordeel voor de specialist: meer tijd door taakherschikking naar de NP, die de voorlichting doet bij nieuwe patiënten en alle controle patiënten heeft overgenomen Aandachtspunten: positionering Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, verbeterde voorlichting, verbeterd natraject, meer tijd en aandacht Voordeel voor de organisatie: de organisatie van de zorg is verbeterd, kortere wachtlijsten voor poli (NP) en OK (PA), productieverhoging, brugfunctie Voordeel voor de specialist: meer tijd door taakherschikking naar de NP, die de voorlichting doet bij nieuwe patiënten en alle controle patiënten heeft overgenomen; meer assistentie op de OK door de PA Aandachtspunten: positionering en afstemming over taken Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, verbeterde voorlichting en informatievoorziening, Voordeel voor de organisatie: verbeterde organisatie en continuïteit van zorg, kortere wachtlijsten, kortere opname door joint care, brugfunctie Voordeel voor de specialist: meer tijd door taakherschikking naar de NP, die de voorlichting doet bij nieuwe patiënten en alle controle patiënten heeft overgenomen; meer assistentie op de OK door de PA’s Aandachtspunten: positionering en transparantie, waardoor bredere acceptatie
Op basis van de uitkomsten kunnen de cases 1, 2 en 4 cases worden aangemerkt als Goede Voorbeelden, in de betekenis dat de inzet van de nieuwe professional heeft geleid tot een aanzienlijke kwaliteitsverbetering voor de orthopedische patiënt. Voor de artsen betekent het dat ze meer tijd hebben voor nieuwe patiënten en minder werkdruk ervaren.
20
In case 3 is eveneens sprake van kwaliteitsverbetering voor de patiënt, maar door het gelijktijdig starten met drie nieuwe functionarissen is sprake onduidelijke taakverdeling en fragmentatie van de zorg. Het joint progress programma wordt hier niet begeleid door de NP, maar door de verpleegkundig specialist. Haar werkzaamheden richten zich op de thuissituatie van de patiënt en ze regelt het nazorg traject. De NP ziet tijdens haar spreekuur de controle patiënten en ze doet de wondbehandeling. Het is niet helemaal duidelijk hoe hun taken zijn verdeeld. Door meerdere betrokkenen werd opgemerkt dat er t.a.v. de NP en de verpleegkundige specialist gestreefd wordt naar gelijkwaardige functies, opdat ze elkaar bij afwezigheid kunnen vervangen. Dit komt de positionering echter niet ten goed. De NP en de PA geven zelf ook aan dat het neerzetten van hun functie veel tijd en energie kost en dat de beoogde doelstellingen nog niet helemaal zijn gehaald. De effecten van de PA’s waren ten tijde van het onderzoek nog niet duidelijk, aangezien ze nog in opleiding waren en voornamelijk op de OK stonden om te assisteren bij operaties.
21
6.
Aanbevelingen
Om als Best Practice te worden aangemerkt moet volgens ons echter nog aan de volgende criteria worden voldaan:
1.
Positionering
Ontevredenheid en een sceptische houding ten aanzien van de nieuwe professional komt vaak voort uit onbekendheid met de functie. Onafhankelijke artsen en fysiotherapeuten zien de NP niet altijd als een functionaris die mede verantwoordelijk is voor het behandelproces van de patiënt. Ook verpleegkundigen geven aan dat het niet altijd duidelijk is wat de positie is van de NP. Voor de NP’s zelf is het nog vaak zoeken naar hun positie; enerzijds verwachten de artsen dat ze binnen het medisch domein functioneren, anderzijds wordt verwacht dat ze hun verpleegkundige competenties blijven benutten. Voor de PA’s geldt dat afstemming met de taken van de arts-assistenten enige aandacht behoeft. Een correcte beeldvorming en daarbij behorend verwachtingspatroon kunnen door een duidelijke visie vanuit het management ondersteund worden.
2.
Kwetsbaarheid van de functie en mogelijkheid tot samenwerking, werkverdeling en intervisie.
In case 2 heeft de NP een solitaire positie, in case 3 werkt de NP nauw samen met de verpleegkundig specialist, maar voor volledige vervanging van haar werkzaamheden zou een tweede NP een betere optie zijn. Met het oog op continuïteit, kwaliteitsverbetering en innovatie is het aan te bevelen om met meer dan een NP te werken. De functie wordt hierdoor minder kwetsbaar en bovendien wordt de mogelijkheid geboden voor intervisie met collega’s die dezelfde werkzaamheden verrichten.
3.
Afspraken over tijdwinst van de artsen.
In de onderzochte cases wordt door de medisch specialisten gemeld dat de NP zorgt voor minder werkdruk op de afdeling, waardoor zij meer tijd hebben voor nieuwe patiënten. In case 2 en 3 is gemeten dat het aantal nieuwe patiënten is toegenomen (resp. 880 en 2000), het is echter niet altijd duidelijk wat de artsen met de vrijgekomen tijd doen. Zolang hier geen afspraken over worden gemaakt, blijft het lastig om kwantitatief te meten wat de effecten van de inzet van nieuwe professionals zijn ten aanzien van tijdswinst en kosten. .
22
Referenties
Bruurs, M.J.H., G.T.J.W. van den Brink, G. Spenkelink-Schut, E.M. Verboom, R.S.G. Holdrinet (2005). Het ijs is gebroken; eerste ervaringen met de Physician Assistant stemmen hoopvol. Medisch Contact, 60, nr. 10, p. 443-446.
Kenbeek J. en J. Rademakers (2006). Overeenkomsten en verschillen in taken, verantwoordelijkheden en competenties van Nurse Practitioners en Physician Assistants in ziekenhuizen, nu en in de toekomst. Rapport ten behoeve van de stuurgroep MOBG. Utrecht: UMC Consult i.s.m. Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding UMC Utrecht.
Knip, M. (2005). Werken met Nurse Practitioners: effecten van functiedifferentiatie op de grens van care en cure. Rijksuniversiteit Groningen: Bedrijfskunde (dissertatie)
Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip (2003). Effecten van Nurse Practitioners op de organisatie en effectiviteit van de zorg. Rapport ten behoeve van het ministerie van VWS. Groningen: UMCG/RuG.
Roodbol, P.F. (2005). Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen. Rijksuniversiteit Groningen: Bedrijfskunde (dissertatie)
Roodbol, P.F. (2006). Wat mag ik mij voorstellen bij een Nurse Practitioner? Nederlands Tijdschrift voor Nurse Practitioners, nr. 1, p. 9-12.
Skyrme David J. (2002). Best practices in best practices. David J Skyrme Associates. www.jointcare.nl
23
Bijlage 1 •
Verklaring van de begrippen
Nurse Practitioner: een verpleegkundige die door aanvullende scholing en ervaring zelfstandig bevoegd is om bij een geselecteerde groep patiënten op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend diagnostisch onderzoek, de medische diagnose te stellen en de daarbij behorende non-invasieve behandeling uit te voeren, inclusief het voorschrijven van medicatie en het doorverwijzen naar andere hulpverleners. De Nurse Practitioner richt zich daarbij op het zelfmanagement van de patiënt (Roodbol, 2006).
•
Physician Assistant: een verpleegkundige, paramedicus of andere werker in de gezondheidszorg (operatieassistent of anesthesiemedewerker) die door aanvullende scholing taken van de arts over kan nemen. De PA werkt binnen het medisch domein en ondersteunt de arts door zelfstandig en structureel een aantal medische taken onder supervisie te verrichten.
•
Substitutie: bij substitutie van taken gaat het om het verhogen van de arbeidsproductiviteit, meer patiënten behandelen en het verkorten van de wachtlijsten.
•
Taakherschikking: bij taakherschikking wordt gekeken naar een structurele herverdeling van taken waarbij het gaat om kwaliteitsverbetering, meer continuïteit, een logistiek efficiënter zorgproces en een verbeterde voorlichting en begeleiding.
•
Kwaliteitsindicatoren: in dit onderzoek maken we onderscheid tussen de kwaliteit van de zorg (aard en omvang van de scholing, niveau en frequentie van de supervisie, richtlijnen en protocollen) en de uitkomsten van de zorg (logistieke knelpunten, continuïteit van de zorg, lengte van wachttijden en wachtlijsten, opname- en behandelduur, patiënttevredenheid, oordeel betrokkenen).
•
Good Practice of goed voorbeeld is iets dat aantoonbaar de resultaten voor de organisatie, de staf of de patiënt verbeterd heeft.
•
Best Practice: the most effective way of achieving a specific objective (Skyrme, 2002). De kern is de werkwijze; de beste manier veronderstelt criteria aan de hand waarvan wordt nagegaan in hoeverre de best practice bijdraagt aan de gestelde doelen. Er moet bovendien altijd rekening worden gehouden met de context waarin de best practice tot stand is gekomen.
24
Bijlage 2
Beschrijving van de cases
Case 1 De NP is werkzaam bij de orthopedie van een algemeen ziekenhuis. Ze heeft een aanstelling van 0,55 fte verdeeld over 3 dagen. Één dag voor het doen van intakes, één dag voor postoperatieve controles en één dag voor het verzorgen van presentaties, klinische lessen en kwaliteitsprojecten. Bovendien loopt ze tijdens de “patientenzorgdagen” visite bij de revalidatie afdeling en de verpleegafdeling. Ze heeft ca. 900 policontacten per jaar en op de afdeling ziet ze ca. 600 patiënten op jaarbasis. De NP werkt samen met een NP in opleiding (0,55 fte) en de (3) orthopedisch chirurgen. Er zijn geen A(n)ios werkzaam bij de orthopedie. Ze heeft een zelfstandig (geïntegreerd medisch en verpleegkundig) spreekuur, waarin ze voorlichting geeft, lichamelijk onderzoek verricht en patiënten begeleidt die voor totale heup of totale knie operatie komen. Nieuwe patiënten worden eerst gezien door de orthopeed, daarna gaan ze naar de NP voor preoperatief onderzoek en verdere uitleg over de consequenties en gevolgen van de operatie. Ze is verantwoordelijk voor het joint care programma en ziet de patiënten die daaraan meedoen na de operatie op de revalidatie afdeling. Op de verpleegafdeling doet ze eveneens de laatste check bij patiënten die naar huis mogen. Patiënten komen 6 weken na ontslag voor controle bij de NP; ze verricht lichamelijk onderzoek, beoordeelt de wond, checkt de medicatie, stelt die zonodig bij en ze bepaalt het verdere beleid. Na 3 maanden komt patiënt bij de orthopeed; er wordt dan een controle foto gemaakt en het verloop van het herstel wordt besproken. Voor een deel neemt de NP taken over van de orthopeed, voor een deel zijn het nieuwe taken. Ze doet veel wat voorheen, door tijdgebrek bij de artsen, niet gebeurde, in het bijzonder op het gebied van informatieverstrekking. De NP is het centrale aanspreekpunt voor patiënt en organisatie, ze verenigt alle rollen in één functie. Ze vervult een regiefunctie en is de schakel tussen arts en verpleegkundige, tussen patiënt en organisatie en tussen organisatie en werkvloer. Ze heeft bovendien patiëntenbestanden in kaart gebracht, waardoor meer inzicht kan worden gegeven in OK programma’s en poli programma’s. Voor scholing heeft de NP een eigen budget, dat ze vrij kan besteden. De orthopeden betrekken haar bovendien bij ontwikkelingen op orthopedisch gebied, nemen haar mee naar congressen en verschaffen haar literatuur. Ze heeft één vaste leermeester, maar alle orthopeden zijn beschikbaar voor het superviseren van de dagelijkse werkzaamheden. Er zijn geen vaste supervisie momenten afgesproken, maar ze heeft regelmatig evaluatie gesprekken met de medisch specialist. De primaire doelstelling was niet om taken van artsen over te nemen, maar om een stuk kwaliteitsbeleid neer te zetten. Door de toename van de wachtlijsten en de wetgeving rondom kwaliteitsbeleid ontstond een vraag naar verbetering van doelmatigheid en klantgerichtheid. Om dit te bereiken voor de orthopedische prothese patiënten is door de organisatie gekozen voor het Joint Care programma. Realisatie hiervan moest leiden tot verkorting van de opnameduur, afstemming van zorg
25
op de behoefte van patiënten en een doelmatiger inzet van de zorgcapaciteit. Vanuit dit kwaliteitsstandpunt is eveneens besloten om met een Nurse Practitioner te gaan werken op de afdeling orthopedie. De functie van NP is voornamelijk gericht op kwaliteitsbeleid, informatie verbetering, verbeterde bejegening van de patiënt en trajectverbetering. Men is het erover eens dat de doelstelling is gehaald. Met name het joint care programma zorgt voor kortere wachtlijsten en een korter verblijf op de afdeling. De NP zorgt voor een goede informatie voorziening, waardoor patiënten beter zijn voorbereid op de operatie. Er is bovendien sprake van een efficiëntere indeling van de OK, de NP vervult ook hier een centrale sturende rol. De organisatie en de continuïteit zijn verbeterd, evenals de planning van de nazorg en de doorstroom. De wachtlijsten zijn gedaald van 8 naar gemiddeld 2 maanden. Uit onderzoek blijkt dat de patiënttevredenheid is toegenomen. Betrokkenen geven aan positief te zijn over de functie. De NP wordt erg gewaardeerd om wat ze doet ook al is haar plaats niet altijd voor iedereen helder. Zo moet ze bijvoorbeeld nog een stuk goodwill kweken bij de andere artsen en fysiotherapeuten.
Case 2 De NP is werkzaam op de poli orthopedie van een algemeen ziekenhuis. Ze heeft 5 dagdelen per week een eigen, zelfstandig, spreekuur waar ze zowel nieuwe als controle patiënten ziet; alle prothese patiënten komen bij haar. De nieuwe patiënten gaan eerst naar de orthopeed, daarna naar de NP. De NP heeft praktisch elke dag spreekuur, op jaarbasis ziet ze ongeveer 2000 patiënten op de polikliniek. Het zijn voornamelijk patiënten die in aanmerking komen voor een heup- of knieprothese of voor een kop-hals operatie. De NP heeft een aanstelling van 0,78 fte verdeeld over 4 dagen. Het werk van de NP bestaat voornamelijk uit substitutie van de medisch specialist, van wie ze de routinezaken overneemt. Tijdens haar polispreekuur neemt ze de (medische) anamnese af, verricht lichamelijk onderzoek, geeft voorlichting en begeleiding, bepaalt de diagnostiek, zet de nazorg in gang en doet de wondverzorging (spoelen van de wonden). Ze is expert op het gebied van de behandeling van lekkende wonden. De NP vervult een coördinerende rol op de polikliniek, ze verzorgt het contact met de verpleeghuizen en ze is aanspreekpunt voor de verpleegafdeling. Op de poli werken geen artsassistenten, de NP krijgt alleen met ze te maken tijdens de visites op de verpleegafdeling, waar ze een zaalartsfunctie hebben. Het voordeel van het meelopen tijdens de visites is dat ze de patiënt kent wanneer hij na de operatie bij haar op het spreekuur komt. Ze is dan op de hoogte van wat er is gebeurd en of er eventuele complicaties zijn geweest. Alle controle patiënten komen 6 weken na de operatie bij haar. Naast de directe patiëntenzorg besteedt ze een dagdeel per week aan innovatie- en kwaliteitsprojecten, o.a. het maken van klinische paden. Haar afstudeerproject ging over klinische paden. Ten tijde van de interviews ging de NP 1 x per maand naar Leuven voor de expert opleiding klinische paden; een opleiding van 1 jaar. Verder woont ze congressen en symposia bij, ze heeft alle ruimte voor
26
het volgen van scholing. Supervisie krijgt ze voornamelijk tijdens de polispreekuren. Er zijn geen vaste momenten voor afgesproken, maar alle orthopeden zijn altijd voor supervisie beschikbaar. En als er problemen zijn m.b.t. medicatie schakelt ze soms een Anios in. De reden om met een NP te gaan werken op de afdeling orthopedie was met name het ontlasten van de specialisten door het overnemen van routinematige taken. Hierdoor kunnen de specialisten efficiënter worden ingezet en de productie worden verhoogd, waardoor uiteindelijk de wachtlijsten worden verkort. Ook een verbetering van de kwaliteit van zorg was een belangrijke doelstelling: de NP heeft meer tijd voor de patiënt en geeft daardoor betere voorlichting en meer service. Belangrijke nevendoelstelling was: professionals datgene laten doen wat ze goed kunnen. Mensen zo efficiënt mogelijk inzetten in het zorgproces. De inzet van de NP vertaalt zich hier naar nieuwe patiënten. Zij ziet alle controle patiënten, waardoor er per dag 4 nieuwe patiënten bij de specialist op het spreekuur komen. De patiëntengroep groeit, de productie is verhoogd. Er is door de inzet van de NP geen verpleegkundige of dokter minder, maar er zijn wel meer eerste consulten geregistreerd. De organisatie van het zorgproces is gestructureerder geworden. Alles verloopt sneller: kortere behandelduur, patiënten gaan eerder naar huis. Uit onderzoek blijkt dat de patiënttevredenheid m.b.t. het functioneren van NP erg hoog is, met name door de verbeterde voorlichting en communicatie. Alle betrokkenen zeggen positief te zijn over de functie.
Case 3 Bij de afdeling orthopedie van dit algemene ziekenhuis is tegelijkertijd gestart met een drietal nieuwe functionarissen: de Nurse Practitioner (NP), de Verpleegkundig Specialist (VS) en de Physician Assistant (PA). Ze zijn met verschillende doelstellingen ingezet, maar met de intentie om zoveel mogelijk samen te werken om een optimale patiëntenzorg te bieden. De Nurse Practitioner werkt 36 uur; waarvan 3 dagen op de polikliniek. De overige tijd besteedt ze o.a. aan het maken van protocollen en voorlichtingsmateriaal, scholing en het doen van kwaliteitsprojecten. Tijdens haar (zelfstandige) polispreekuren ziet ze per keer 15-20 patiënten. Ze neemt de anamnese af, doet lichamelijk onderzoek en schrijft, onder supervisie, medicatie voor. Ze ziet 50% van de poliklinische patiënten, in principe alleen (oudere) patiënten die voor totale heup of totale knieprothese komen. Ingewikkelde revisies en second opinions komen altijd bij de specialist. De NP heeft bovendien een eigen wondenpoli en een telefonisch spreekuur. Bij de groepspoli voor totale heup en knie patiënten speelt de NP een belangrijke rol. De bedoeling van een groepspoli is dat patiënten elkaar “opvoeden”, stimuleren en over de streep trekken als het moeilijk wordt. Op de afdeling loopt de NP visites met de arts-assistenten voor de postoperatieve begeleiding van haar patiënten. De NP heeft een aantal geprotocolleerde handelingen overgenomen van de artsen; bovendien verzorgt ze een groot deel van de voorlichting. Ze vervult een brugfunctie tussen afdeling en polikliniek, en
27
tussen artsen en verpleging. Een belangrijk onderdeel van haar werk is bovendien het intensieve overleg met verpleeghuizen, o.a over de verzorging van patiënten met wondproblemen. Er is voor de NP geen specifieke bijscholing gericht op ziektebeelden, maar alle scholingsactiviteiten van de arts-assistenten zijn in principe voor haar toegankelijk. Training on the job gebeurt meestal tussendoor. Met betrekking tot opleiding en ontwikkeling krijgt ze ca.1 uur supervisie per week. Verder niet structureel, maar er zijn altijd 2 orthopeden beschikbaar voor supervisie. De specialist beoordeelt altijd de foto en geeft bij elke patiënt supervisie. Tijdens de spreekuren is ook tijd voor feedback, niet alleen over patiënten, maar ook inhoudelijk. De belangrijke redenen om te gaan experimenteren met nieuwe functies waren een verwacht tekort aan arts-assistenten en het ontlasten van de specialisten. De artsen wilden een aantal taken herschikken richting NP, o.a. om meer ruimte te creëren in hun agenda, om meer patiënten te zien en de kwaliteit van zorg te verhogen. Uitgangspunt was dat de NP geprotocolleerde zorg zou overnemen bij zowel controle patiënten als nieuwe patiënten. De doelstellingen zijn nog niet helemaal gehaald, maar de NP neemt de orthopeden al wel veel werk uit handen. Doordat ze veel geprotocolleerde handelingen overneemt, heeft de arts meer tijd voor o.a. het zien van nieuwe patiënten. In 2005 zijn 2000 meer nieuwe patiënten gezien dan in 2004. Vooral het nazorgtraject is verbeterd, patiënt gaat eerder naar huis met goede nazorg van de NP. Ook de kwaliteit van zorg is verhoogd. Door de klinische lessen die de NP geeft is de kennis over de orthopedische patiënt toegenomen. Uit de interviews blijkt dat alle betrokkenen positief zijn over het werken met de NP, vooral de artsen zijn enthousiast. De arts-assistenten op de afdeling en vinden het erg prettig dat er een professional aanwezig is die zowel het verpleegkundige als het medische deel kent. Voor de verpleegkundigen is de NP laagdrempeliger dan de arts, omdat ze meer oog heeft voor de verpleegkundige kant. Patiënten zijn tevreden over de bejegening en de tijd die de NP heeft voor voorlichting. Bij de nacontroles krijgen ze ook meer tijd en aandacht. De Verpleegkundig Specialist heeft als belangrijkste aandachtsgebied de thuissituatie van patiënt en de herstelperiode na de operatie. Bovendien is zij projectleider van het Joint Progress programma. Ze heeft een eigen verpleegkundig spreekuur en een gezamenlijk spreekuur met de orthopedisch chirurg. Tijdens haar spreekuur bestaat de belangrijkste taak van de VS uit het geven van voorlichting over de ingreep, de complicaties en de periode na de ingreep. Ze schrijft eventueel zelf een consult uit voor de cardioloog e.d. Één doel van het verpleegkundig spreekuur is om nog vóór de opname knelpunten in de opvang na ontslag uit het ziekenhuis op te lossen. Indien nazorg nodig is wordt door de VS een indicatieadvies gegeven, welke door het Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ) wordt overgenomen. De VS is eveneens aanspreekpunt en coördinator van het samen met huisartsen opgerichte Transmuraal Orthopedie Project (TOP). Hiervoor onderhoudt zij contacten met patiënt, verpleegkundigen en alle betrokken instanties (CIZ, bureau zorgtoewijzing, thuiszorg, verpleeg- en
28
verzorgingshuizen). Bovendien heeft de VS het programma voor de voorlichtingsmiddag aan heup- en kniepatiënten opgezet en de folders voor de Totale heup en knie ontwikkeld. De Physician Assistant is gepositioneerd op de OK, voornamelijk voor het openen en sluiten van heupen en knieën en het checken van het instrumentarium. Het aantal patiënten met slijtageklachten neemt toe en bovendien worden totale knie- en heupoperaties bij steeds jongere patiënten verricht. De duur van de operatie is ook steeds korter (½ tot 1 uur). De PA is nog in opleiding, hij gaat 1 dag per week naar college; bovendien werkt hij ook voor de traumatologie. De PA is vooral ingezet om productie te draaien op de OK en de poli. In de toekomst is het de bedoeling dat hij zelfstandig kleine operaties uitvoert, b.v. het corrigeren van hamertenen, en voor zijn “eigen” patiënten een pre- en postoperatieve poli draait. Hij woont momenteel de spreekuren van de NP bij om poliklinische ervaring op te doen. Andersom leert de NP van hem veel van de anatomische kant van patiënten. Op deze manier wordt het gemakkelijker om elkaar in de toekomst bij de spreekuren te vervangen en samen onderzoek te doen. De PA is nog in opleiding en krijgt dagelijks training on the job. Er is voortdurend supervisie op de OK van alle 5 orthopeden. De PA is vooral aangesteld vanuit een praktisch probleem: toename van de vergrijzing en artrose. Hij wordt voornamelijk opgeleid om routine taken van de specialisten over te nemen, specifiek op de OK. Mede door de inzet van de PA stijgt het aantal nieuwe protheses gestaag. De wachtlijst voor operaties is teruggebracht van 3- 5 maanden naar 60 dagen. Alle betrokkenen zijn positief over het werken met de PA. Vooral de orthopeden zijn erg enthousiast. Met de arts-assistenten is er nog veel overlap op de OK; ze staan elkaar daar wel eens in de weg.
Case 4 De Nurse Practitioners zijn werkzaam bij de orthopedie van een Universitair Medisch Centrum. Er werken 2 NP’s (1,0 + 0,75 fte) voornamelijk voor de heup en kniepatiënten; samen zien ze ca. 1250 controle patiënten per jaar. Daarnaast zien ze nieuwe heup- en kniepatiënten en patiënten op de artrose poli. Per 1 maart 2006 doen ze op de dagbehandeling ook controles van onderste extremiteiten. Op de polikliniek werken ze in een cluster van 3 personen: NP, Aios en staflid. Voorafgaand aan het polispreekuur worden de patiënten besproken, ook om te bepalen of ze vallen binnen de doelgroep van de joint-care. Aanvankelijk werden de NP’s voornamelijk ingezet voor de care kant, nu doen ze een combinatie van care en cure. Tot hun belangrijkste taken behoren het afnemen van de medische anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, aanvragen van aanvullend onderzoek, eventueel doorverwijzen naar andere specialismen, beleid bepalen, voorlichting geven, consulten aanvragen. Bij de prothesiologie doen de NP’s de intake, bespreken de thuissituatie en regelen de nazorg. Belangrijk aspect van hun werkzaamheden is de coördinatie van de ketenzorg (joint care) en het deelnemen aan (wetenschappelijk) onderzoek en initiëren van onderzoek.
29
Op de verpleegafdeling, waar de Aios als zaalarts werken, zijn de NP’s betrokken bij het joint care programma; in het kader van dit programma zien ze gemiddeld 3 patiënten per week, ca. 140 per jaar. Ze lopen mee met de visite, checken of het nazorgtraject goed geregeld is, kijken of alles goed verloopt, doen de registratie van complicaties en infecties en zijn verantwoordelijk voor het databeheer. Na ontslag komen patiënten voor controles bij de NP’s. Ze hebben bovendien een telefonisch spreekuur en zijn consulent voor verpleeghuizen. Een derde NP, met aandachtsgebied de diabetische voet, neemt bij afwezigheid hun spreekuur waar en loopt de visites De NP´s hebben na de opleiding veel bijscholing gehad, nu geven ze zelf aan als ze ergens behoefte aan hebben. Voor elk nieuw stuk wat er bij komt worden ze bijgeschoold, hier hebben ze ook een actief aandeel in. Er is één supervisor (specialist) per cluster, per dag verschillend. Bij elk spreekuur van de NP is supervisie mogelijk. ’s Ochtends en ’s middags is er een supervisie moment voor artsen, NP’s en PA’s op de afdeling. De doelstelling om te gaan werken met NP´s was voornamelijk verbetering van kwaliteit van zorg in de hele keten. Iemand inzetten met een brede helikopterview, verantwoordelijk voor het hele ketenbeheer. De NP als de schakel tussen arts en verpleging, tussen poli en afdeling. Ze zijn niet ingezet als vervanger van de arts. Met name t.a.v. van de kwaliteit is de zorg verbeterd. Op de polikliniek zorgen de NP’s voor continuïteit; ze zijn op vaste dagen aanwezig en patiënten worden altijd door dezelfde NP gezien. De wachtlijst is bijna verdwenen en overplaatsing naar verpleeghuizen verloopt beter. De winst is voornamelijk de patiënttevredenheid, dat blijkt uit een ziekenhuisbreed onderzoek. Stafleden zijn enthousiast over de NP. De verpleegkundigen hadden verwacht dat de meerwaarde van de NP groter zou zijn op de afdeling. Ze vinden de rol van NP bovendien te weinig zichtbaar. Ze hadden ook verwacht dat de NP’s de verpleging naar een hoger level zouden tillen. Dat is nog niet gebeurd. De Physician Assistants zijn nog in opleiding en werken 2 dagen op de OK en ze lopen 3 dagen stage op de afdeling om patiënten te leren kennen, te zien wat het effect is van wat er op de OK gebeurt, en om inzicht te krijgen in de mogelijke complicaties na de operatie. De functie is nog in ontwikkeling, maar de bedoeling is dat de PA’s een belangrijke rol gaan spelen bij het voorkomen van infecties, door als coördinator de kwaliteit op de OK te bewaken. Ze zijn verantwoordelijk voor het steriel werken op de OK en de aanlevering van prothesemateriaal. Om efficiënt gebruik te kunnen maken van de ruimte en tijd op de OK is kennis van materiaal, operaties en anesthesie nodig. De PA’s kijken naar de soort ingreep, de patiënteigenschappen en de doktersvariatie. Ook t.a.v. voorraadbeheer spelen de PA’s een belangrijke rol; tijdens de stages gaan de PA’s naar de industrie om te leren hoe logistieke processen lopen. De PA’s volgen onderwijs samen met co-assistenten, arts-assistenten. Er is contact met de geneeskunde opleiding om een stuk anatomie, lichamelijk onderzoek van de extremiteiten, basiscursus
30
opereren te volgen. Samen met de NP’s leren de PA’s heupen en knieën beoordelen. Betreffende deze patiëntencategorie is er overlap tussen NP’s en PA’s. De PA’s werken op de OK voortdurend onder supervisie van de medisch specialist. ’s Ochtends en ’s middags is er een supervisie moment voor artsen, PA’s en NP’s op de afdeling.
31
