Praktijkervaring met taakherschikking

Praktijkervaring met taakherschikking

Effecten van de Nurse Practitioner bij de cardiologie

Groningen, augustus 2007

Wenckebach Instituut Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. Yvonne ten Hoeve Dr. Petrie F. Roodbol

Inhoudsopgave Samenvatting Aanbevelingen

1.

Aanleiding en doelstelling van het onderzoek

1

2.

Vraagstelling

2

3.

Onderzoeksmethode

3

4.

Resultaten per deelvraag

6

4.1.

Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken?

6

4.1.1. Aard van de taken

6

4.1.2. Omvang van de taken

11

4.2.

Deelvraag 2: leidt de inzet van NP’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency?

13

4.2.1. Kwaliteit van zorg

13

4.2.2. Uitkomsten van de zorg

14

4.3.

Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking?

18

5.

Conclusies en aanbevelingen m.b.t. de hartfalenpoli

20

6

De NP op de dyspnoepoli en de dagbehandeling

22

6.1

De NP op de dyspnoepoli

22

6.2

De NP op de dagbehandeling

26

6.3

Conclusies en aanbevelingen m.b.t. de dyspnoepoli en de dagbehandeling

29

Referenties

31

Bijlage 1

Verklaring van de begrippen

32

Bijlage 2

Beschrijving van de cases

33

Samenvatting Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg waaruit blijkt dat NP’s en PA’s in meer of mindere mate bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional bij de cardiologie en om te bestuderen in welke rollen deze “vervolgberoepen” (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van cardiologische patiënten en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen?

Het betreft een best practice onderzoek met een benchmark benadering. De gegevensverzameling heeft plaatsgevonden van november 2005 tot en met april 2006 in zes verschillende ziekenhuizen. Per case zijn minimaal vier en maximaal zeven interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP.

Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? Vier NP’s zijn ingezet bij hartfalenpatiënten, 1 NP doet de triage op de dyspnoepoli, 1 NP werkt op de dagbehandeling en ziet patiënt na PTCA procedure. Op de hartfalenpoli’s zijn grote overeenkomsten in taken die door de NP’s worden uitgevoerd. Uit het onderzoek blijkt dat de NP’s een belangrijke patiëntengroep met bijbehorende taken van de medisch

specialist en de arts-assistenten hebben overgenomen. Door de inzet van de NP is de werklast van de artsen afgenomen, ze hebben meer tijd voor andere patiënten. Op de dyspnoepoli doet de NP de triage van patiënten die door de huisarts worden verwezen met benauwdheidklachten. Voordeel voor de artsen is dat ze de patiënt kant-en-klaar krijgen aangeleverd en er gericht wordt verwezen naar de cardioloog resp. de longarts. Bij de dagbehandeling combineert de NP medische en verpleegkundige taken, die voorheen door de arts-assistenten en de verpleegkundige werden gedaan. De assistenten hebben meer tijd voor polipatiënten en de afdeling.

Deelvraag 2: leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? Uit de studie blijkt dat in de verschillende zorgtrajecten de inzet van de NP heeft geleid tot een aanzienlijke kwaliteitsverbetering voor de patiënt. Voornamelijk op het gebied van de informatievoorziening is de meerwaarde groot. Bijkomend effect is dat in de meeste gevallen de lengte van de wachtlijsten, en de opname- en behandelduur korter zijn geworden.

Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Uit de interviews komt naar voren dat de meeste betrokkenen positief zijn over het werken met NP’s Ook blijkt dat de nieuwe professional voordelen oplevert voor de patiënt, de organisatie en de staf. Meest genoemde factoren om de implementatie van de nieuwe functie succesvol te laten verlopen zijn: bereidwilligheid van de organisatie, een afgebakende patiëntengroep, goede positionering en visie bij het management. Persoonlijkheidskenmerken van de nieuwe professional en de transparantie van de functie werken volgens betrokkenen in belangrijke mate mee aan een goede positionering. Meest genoemde valkuilen zijn: onduidelijke grenzen, onduidelijke medische verantwoordelijkheden, onvoldoende ondersteuning en onvoldoende uitdaging.

Aanbevelingen Scholing en supervisie Door drie van de vier NP’s werkzaam bij de hartfalenpoli wordt aangegeven dat er te weinig structurele scholing en supervisie is. Er is vooral behoefte aan scholing op het gebied van medicatie, aangezien de theoretische opleiding hier te weinig aandacht aan besteedt. De NP’s werkzaam bij de dyspnoepoli en de dagbehandeling waren ten tijde van de interviews nog in opleiding en werden nog intensief begeleid door de leermeester. Hun werkzaamheden werden dagelijks gesuperviseerd.

Positionering Vooral verpleegkundigen en onafhankelijke artsen (niet betrokken bij de opleiding) geven aan dat niet altijd duidelijk is wat de positie is van de NP. Ook de meerwaarde ten opzichte van de hartfalenverpleegkundige is niet altijd helder. Voor de NP’s zelf is het nog vaak zoeken naar hun positie; enerzijds verwachten de artsen dat ze binnen het medisch domein functioneren, anderzijds wordt verwacht dat ze hun verpleegkundige competenties blijven benutten. Een correcte beeldvorming en daarbij behorend verwachtingspatroon kunnen door een duidelijke visie vanuit het management ondersteund worden. Mogelijkheid tot samenwerking, werkverdeling en intervisie. Ten tijde van het onderzoek waren op de hartfalenpoli bij 2 van de 4 cases meerdere NP’s werkzaam. In de 2 andere cases werkte de NP in min of meerdere mate samen met de hartfalenverpleegkundige. Zowel op de dyspnoepoli als op de dagbehandeling werkt één NP. Door de eenmansfunctie nemen de NP’s een kwetsbare positie in, zonder mogelijkheid tot intervisie met een collega die dezelfde werkzaamheden verricht.

Afspraken over tijdwinst van de artsen. In de onderzochte cases wordt door de medisch specialisten en arts-assistenten gemeld dat de NP’s zorgen voor minder werkdruk op de polikliniek en de afdeling. Het is echter niet duidelijk wat de artsen met de vrijgekomen tijd doen. Zolang hier geen afspraken over worden gemaakt blijft het lastig om kwantitatief te meten wat de effecten van de inzet van nieuwe professionals zijn ten aanzien van tijdswinst en kosten.

1.

Aanleiding en doelstelling van het onderzoek

Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg (Van Offenbeek et al, 2003; Roodbol, 2005; Knip, 2005; Bruurs et al, 2005; Kenbeek et al, 2006). Hieruit blijkt dat NP’s en PA’s inderdaad bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Door het houden van eigen zelfstandige spreekuren waarin care, zoals het geven van meer en verbeterde voorlichting, wordt gecombineerd met cure, o.a. het doen van een aantal medische verrichtingen, is de zorg voor bepaalde patiëntengroepen aanzienlijk verbeterd. Ook zijn er, mede met de komst van de nieuwe professionals, verbetertrajecten gestart gericht op logistieke knelpunten, wachttijden en wachtlijsten, opname- en behandelduur en doorstroomtijden. Hierbij moet opgemerkt worden dat ook andere projecten hier aan hebben bijgedragen, zoals de projecten “Werken zonder wachtlijst”en “Sneller Beter”. Hierdoor is niet altijd duidelijk waardoor in een bepaalde werksetting op specifieke onderdelen nu beter wordt gepresteerd dan voorheen. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Ligt de oorzaak bij de omgeving, bij de patiëntencategorie, bij het volume? Met welke factoren moet een organisatie rekenen houden om de functie tot een succes te maken en wat levert dit dan op en voor wie? Met andere woorden wat zijn zogenaamde goede voorbeelden (good practices) en kunnen we hieruit een best practice (Skyrme, 2002) aanwijzen? Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van de Nurse Practitioner bij de cardiologie. De nadruk van deze studie ligt op de inzet van NP’s bij de hartfalenpoli; aanvullend worden in paragraaf 6 de rollen van de NP bij de dyspnoepolikliniek en op de dagbehandeling cardiologie beschreven en welke effecten de inzet van NP’s heeft op de kwaliteit en de continuïteit van de zorg. Aangezien de inzet van een PA (nog) minimaal is bij de genoemde zorgtrajecten, zijn alleen NP’s meegenomen in dit onderzoek. Door antwoord te geven op een drietal deelvragen wordt een uitspraak gedaan over de best mogelijke werkwijze binnen dit specifieke zorgtraject, waarbij we ons mede baseren op de geldende en gehanteerde richtlijnen. In bijlage 1 wordt een verklaring van de gebruikte begrippen gegeven.

-1-

2.

Vraagstelling

Van de Westerse bevolking heeft 1-2 % hartfalen (CBO, 2002). Hartfalen wordt gedefinieerd als “een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekort schietende pompfunctie van het hart” en wordt in het algemeen beschouwd als een chronische aandoening waarbij perioden van verslechtering (decompensatie) kunnen optreden. Hartfalen wordt bovendien gekarakteriseerd door een hoge sterfte en morbiditeit. Het is essentieel, om patiënten met hartfalen goed op medicatie in te stellen en duidelijke voorlichting te geven over leefregels op het gebied van voeding, activiteiten en probleem signalering. Therapieontrouw kan leiden tot een verminderde effectiviteit van een behandeling of tot bijwerkingen. Uit onderzoek is gebleken dat het zelfzorggedrag van patiënten ten gevolge van extra voorlichting en begeleiding verbetert (CBO, 2002). Patiënten met hartfalen hebben baat bij een intensieve medische en psychosociale begeleiding door een multidisciplinair team van hulpverleners. Veel ziekenhuizen in Nederland beschikken tegenwoordig over een hartfalenpolikliniek om de (na)zorg aan hartfalenpatiënten te optimaliseren. De cardioloog verwijst de patiënt nadat de diagnose hartfalen is gesteld. Op de hartfalenpolikliniek zijn diverse hulpverleners betrokken bij de nazorg aan deze patiëntengroep, waarbij eveneens een belangrijke rol is weggelegd voor de gespecialiseerd verpleegkundige. Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen (CBO, 2002) zijn de kerncomponenten van de nazorg: optimale medische behandeling (volgens de richtlijnen), vroege nazorg na ontslag uit het ziekenhuis, snelle signalering van achteruitgang van de toestand, laagdrempelige toegang tot een hulpverlener, patiëntenvoorlichting en instructie, en coördinatie van zorg. In toenemende mate worden binnen dit zorgtraject Nurse Practitioners ingezet. Interessant is om te kijken in welke rollen dit “vervolgberoep” (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde heeft bij de behandeling van cardiologie patiënten en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen?

Tijdens de dataverzameling is eveneens aan betrokkenen gevraagd of de introductie van een NP in de zorgpraktijk leidt tot lagere kosten van de zorg. Hier zijn echter nauwelijks kwantitatieve gegevens

-2-

over bekend en bovendien werd opgemerkt dat kostenreductie niet een primaire doelstelling was.1 In dit onderzoek gaan we dan ook niet verder in op het kostenaspect.

Onderzoeksmodel

Richtlijnen, projecten

Zorgproces

Organisatie

Substitutie Efficiency Kwaliteit

Patiënt NP

Staf

3.

Onderzoeksmethode

Het best practice onderzoek werd uitgevoerd met een benchmark benadering. Onder een best practice wordt verstaan: the most effective way of achieving a specific objective (Skyrme, 2002). Dit betekent dat men het erover eens is dat dit de best mogelijke werkwijze is, gebaseerd op gedetailleerde benchmarking en analyses. Onder benchmarking wordt meestal verstaan het verzamelen van resultaten van verschillende personen, teams of organisaties om deze vervolgens te vergelijken. In deze studie gaat het er vooral om boven tafel te krijgen hoe het komt dat in bepaalde ziekenhuizen betere resultaten worden behaald met de inzet van NP’s dan in andere. Per casus wordt getracht te analyseren in welke rol de NP een aantoonbare bijdrage lijkt te leveren in termen van substitutie, efficiency en kwaliteit. Om te bepalen welke case bestempeld kan worden als de best mogelijke werkwijze worden de uitkomsten van de deelvragen beoordeeld aan de hand van de volgende criteria: 1. Er is sprake van overname van artsentaken. 2. De richtlijnen zijn geïmplementeerd. 3. De inzet van de NP levert voordelen voor de patiënt (kwaliteit), de organisatie (efficiency) en de staf (substitutie).

1 De faculteit Bedrijfskunde van de RUG heeft samen met het UMCG een onderzoek uitgevoerd naar kosteneffecten van de inzet van nieuwe professionals. Dit onderzoek is in augustus 2007 afgerond en vond plaats in opdracht van het CBOG en het Capaciteitsorgaan.

-3-

De verkregen uitkomsten van de kernvariabelen van de verschillende cases worden met elkaar vergeleken en op basis daarvan wordt getracht de deelnemende ziekenhuizen praktische aanknopingspunten aan te reiken om verbeterpunten en/of doelmatigheidswinsten te realiseren.

Onderzoeksgroep De gegevensverzameling met betrekking tot de hartfalenpoli heeft plaatsgevonden van december 2005 tot en met april 2006 in vier verschillende ziekenhuizen. Cases hartfalen Case 1

NP hartfalen bij een universitair medisch centrum Werkzaam op de hartfalenpoli. NP hartfalen bij een topklinisch ziekenhuis Werkzaam op de hartfalenpoli en op zaal. NP hartfalen bij een algemeen ziekenhuis Werkzaam op de hartfalenpoli en op zaal. NP hartfalen bij een topklinisch ziekenhuis Werkzaam op de hartfalenpoli en op zaal (in ontwikkeling).

Case 2 Case 3 Case 4

Ten tijde van de interviews was de bezetting als volgt: In case 1 werken 3 NP’s (1 gediplomeerd, 2 in opleiding) In case 2 werkt 1 NP (gediplomeerd) In case 3 werken 4 NP’s (2 gediplomeerd, 2 in opleiding) In case 4 werkt 1 NP (gediplomeerd)

Per case zijn drie tot vijf interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP. Er is sprake van datatriangulatie, dat wil zeggen dat dezelfde vragen zijn gesteld aan steeds een andere zorgprofessional, die vanuit een eigen invalshoek de inzet van de NP heeft omschreven.

Tabel 1 Aantal geïnterviewden in de vier cases (totaal 17) Aantal

NP

Case 1 Case 2 Case 3 Case 4

1 1 1 1

Medisch Specialist 1 1 1

Manager/teamleider/ Verpleegkundig hoofd 1 1 1 1

(Gespec). Verpl. 1 1 1 1

Artsassistent 1 1

-4-

Onderzoeksgegevens De volgende onderzoeksgegevens zijn verzameld: ▪ Substitutie en taakherschikking Het gaat hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken die door de nieuwe professional worden overgenomen (waaruit bestaan de werkzaamheden van de nieuwe professional en bij welke patiëntencategorieën) en de omvang van deze taken (formatieplaatsen en omvang ingezette uren, het aantal behandelde patiënten). ▪ Kwaliteit van zorg Onderscheid wordt gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van zorg wordt gemeten aan de hand van de volgende indicatoren: aard en omvang van scholing, daarmee samenhangende klinische ervaring met patiënten populaties en/of de handelingen, aantal bij supervisie betrokken artsen en het niveau en de frequentie van de supervisie. Daarnaast zijn gegevens verzameld over het al dan niet aanwezig zijn van richtlijnen en protocollen ter sturing van additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van zorg worden beschreven in termen van logistieke knelpunten, continuïteit van zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur, en patiënttevredenheid. Bovendien is per case aan betrokkenen gevraagd wat de doelstelling van de inzet van de NP was en wat de behaalde resultaten zijn. ▪ Case-specifieke indicatoren Naast de uitkomsten t.a.v. de kwaliteit van de zorg is betrokkenen gevraagd naar hun oordeel over het werken met een NP, waarbij ook belangrijke succes- en faalfactoren bij de implementatie van deze nieuwe functies werden genoemd.

-5-

4.

Resultaten per deelvraag

In dit hoofdstuk worden de drie deelvragen beantwoord. De resultaten zijn gebaseerd op de verzamelde onderzoeksgegevens en worden getoetst aan de best practice criteria: is er sprake van substitutie, zijn de richtlijnen geïmplementeerd en levert de inzet van de nieuwe professional voordelen op voor de patiënt, de organisatie en de staf? 4.1.

Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken?

De mate waarin substitutie van artsentaken verantwoord en haalbaar is is onder meer afhankelijk van een aantal kenmerken van de organisatie-eenheid waarbinnen de inzet van nieuwe functies plaatsvindt. Bovendien gaat het hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken van de nieuwe professional: waaruit bestaan de werkzaamheden en bij welke patiëntencategorieën wordt hij of zij ingezet, en de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten.

4.1.1.

Aard van de taken

Voor patiënten met hartfalen is het belangrijk om zich goed aan leefregels te houden, o.a. met betrekking tot vochtinname, roken en alcoholgebruik, lichaamsbeweging, en gebruik van drugs. Patiënten dienen te worden geïnstrueerd over symptoomherkenning en over de te ondernemen acties bij toename van symptomen (Mosterd et al, 2004). Continuïteit en coördinatie in de zorg zijn hierbij van groot belang. Nurse Practitioners (en gespecialiseerd verpleegkundigen) kunnen een belangrijke rol spelen in de (na)zorg van patiënten met hartfalen. In de onderzochte cases hebben de NP’s naast hun taken op de hartfalenpoli ook in meer of mindere mate bemoeienis met patiënten op de verpleegafdeling. In deze studie ligt de focus voornamelijk op hun werkzaamheden op de polikliniek. De NP’s werken, met uitzondering van de NP in case 1, op de hartfalenpoli samen met de medisch specialist (cardioloog) en de hartfalen verpleegkundige. De NP van case 1 werkt op de polikliniek met en onder supervisie van de arts-assistent. Hieronder volgt een korte beschrijving van de cases; zie voor een uitgebreidere beschrijving bijlage 2. In case 1 komen alle patiënten voor een intakegesprek bij de NP; een belangrijk onderdeel van de intake is het goed instellen op medicatie. De NP heeft een zelfstandig spreekuur; zijn belangrijkste taken zijn het afnemen van de anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, afnemen ECG, doen van aanvullende controles, aanvullende onderzoeken aanvragen, screening voor een biventriculaire pacemaker. Een biventriculaire pacemaker is een betrekkelijk nieuwe therapeutische optie voor patiënten met ernstig hartfalen. Om te beoordelen of de patiënt baat zal hebben bij therapie, probeert de cardioloog de pacemaker eerst uit op de patiënt; dit heet tijdelijk pacen en is vergelijkbaar met een uitgebreide hartkatheterisatie. Tijdens deze uitprobeersessie blijkt zo’n 30% geen baat te hebben bij de pacemaker. De NP doet nu een eerste screening voor het tijdelijk pacen. Hij verricht een medisch-verpleegkundige anamnese en classificeert de patiënt in een zogeheten nyha-klasse die aangeeft onder welke omstandigheden hij klachten heeft. Verder maakt hij een ecg die hij vervolgens ook zelf beoordeelt. Hij verricht lichamelijk onderzoek, neemt bloed af, behandelt een vragenlijst naar de kwaliteit van leven en doet een looptest. Op grond van zijn bevindingen wordt door de specialisten beoordeeld of de patiënt wel of niet geselecteerd wordt. Ongeveer de helft van de patiënten die op deze wijze worden gescreend zijn afgewezen voor het tijdelijk pacen. Deze werkwijze voorkomt onnodige operaties.

-6-

Alle werkzaamheden van de NP verlopen volgens protocol. Bij complexe patiënten wordt de arts ingeschakeld. De patiënten komen afwisselend bij de NP en de arts-assistent. Het grootste deel van zijn werk bestaat uit voorlichting geven en informatie verstrekking. De NP mag zelf geen medicatie voorschrijven, het door hem voorgestelde medicatiebeleid wordt met de specialist of de Aios besproken. Ook het bijstellen van de medicatie verloopt in overleg met de arts. De NP werkt naast zijn werkzaamheden op de hartfalenpoli 2 dagen per week op de CCU en de Eerste Harthulp als CCU verpleegkundige. De NP in case 2 werkt twee dagen per week op de hartfalenpoli, en twee dagen per week op de afdeling, waar ze betrokken is bij hartfalen patiënten die een PCI hebben ondergaan. Op de polikliniek heeft ze een eigen zelfstandig spreekuur, waarin ze het medische en het verpleegkundige deel integreert; ze is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Als zij er niet is gaan ze naar de hartfalen verpleegkundigen. De NP ziet zichzelf als case manager van de (multidisciplinaire) hartfalenpoli en ze is verantwoordelijk voor het signaleren van knelpunten en voor het leveren van een goede kwaliteit van zorg. Van de klasse III en IV patiënten komt 90% bij de NP. De NP neemt een aantal taken van de arts over en is vast aanspreekpunt voor de patiënt. Haar takenpakket bestaat uit het afnemen van de medische en verpleegkundige anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, aanvragen en beoordelen van aanvullend onderzoek, opstellen en uitvoeren van het behandelplan, (medicatie)beleid aanpassen. Bovendien geeft ze gezondheidsvoorlichting, vraagt indien nodig consulten aan bij andere specialisten en verwijst patiënt door naar paramedici. Ze schrijft bovendien haar eigen brieven. Op de afdeling ziet de NP 90-95% van alle hartfalen patiënten; haar werk is identiek aan dat van de Anios, maar alleen binnen de groep hartfalen patiënten. Een essentieel verschil is dat de Anios als zaalarts verantwoordelijk is voor alle opgenomen patiënten. De NP heeft geen zaalartsfunctie, ze ondersteunt de Anios op zaal. Op de afdeling worden dagelijks 7-10 PCI patiënten opgenomen. Deze patiënten moeten worden gestatust, krijgen lichamelijk onderzoek, eventueel aanvullend onderzoek en er wordt een ECG gemaakt. De NP schrijft ook ontslagbrieven over deze (PCI) patiënten. De NP van case 3 heeft haar werkzaamheden als hartfalenverpleegkundige op de poli uitgebreid met klinische patiënten, daar had ze voorheen geen bemoeienis mee. Er zijn 2 afdelingen cardiologie; de NP’s (1,5 fte) zijn verantwoordelijk voor een afdeling met 16 bedden. Op de andere afdeling (24 bedden) werken de A(n)ios Als patiënten stabiel zijn en van de hartbewaking komen gaan ze revalideren op de afdeling. Daar komen ze onder de zorg van de NP. Het gaat om een kleine specialistische patiëntengroep, die heel geprotocolleerd behandeld wordt. Ze kent de patiënten vaak al van de poli cardiologie, ze is bekend met de voorgeschiedenis. Klinisch is de NP de vervanger van de zaalarts, ze begeleidt het hele traject. Ze loopt 2 x per week visite samen met de cardioloog. Ze doet geen consulten en behandelt geen spoedpatiënten. De NP heeft patiëntgebonden taken zowel op zaal als op de hartfalenpoli: opnemen en begeleiden van patiënten, afnemen van de anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, aanvragen van aanvullend onderzoek, voorschrijven van medicatie (recepten worden getekend door de arts), schrijven van ontslagbrieven, regelen van de ontslagprocedure. Zorgen voor de continuïteit is een belangrijk aspect van de functie. De NP speelt ook een grote rol bij kwaliteitsprojecten; er is een MDO gestart, daarin heeft zij het initiatief genomen. Samen met het afdelingshoofd is ze verantwoordelijk voor het transmurale ketenproject. De NP van case 4 werkt op de hartfalenpoli samen met de hartfalen verpleegkundige. Nadat de diagnose hartfalen is gesteld door de cardioloog worden patiënten doorverwezen naar de hartfalenpoli. De NP en de hartfalen verpleegkundige hebben elk een eigen spreekuur. De spreekuren van de NP en de hartfalen verpleegkundige verschillen onderling niet veel. De NP doet een aantal extra zaken die ze in de opleiding heeft geleerd: uitgebreid lichamelijk onderzoek, luisteren naar hart en longen, klinisch redeneren. Er is veel overlap tussen wat de NP en de hartfalen verpleegkundige doet, alhoewel de “zwaardere” patiënten vaak door de NP worden behandeld. Tijdens haar spreekuur geeft de NP voorlichting over leefregels, ze doet lichamelijk onderzoek, neemt de anamnese af, vraagt aanvullend onderzoek aan en stelt patiënt op medicatie in. Ze wijst patiënten op zaken/signalen waar ze op moeten letten (b.v. plotselinge gewichtstoename, vochtophoping, kortademigheid) en geeft psychosociale begeleiding. Patiënten krijgen telefonisch advies of kunnen, indien mogelijk, dezelfde of anders de volgende dag nog op haar spreekuur komen. Ze kijkt wat de oorzaak van de klacht is en stelt eventueel de medicatie bij Op de afdeling zet de NP zich in bij de opgenomen hartfalen patiënten, zij zorgt voor vervolgafspraken op de hartfalenpoli en draagt zo zorg voor een stuk continuïteit van zorg. Twee keer per week lopen de NP en de medisch specialist samen visite op de afdeling bij de hartfalen patiënten. Op de afdeling werken arts-assistenten en PA’s als zaalarts.

-7-

Uit de beschrijvingen blijkt dat de taken van de NP’s op de verschillende hartfalenpoli’s gelijk zijn; hun werkzaamheden op de afdeling lopen uiteen van het statussen tot het zelfstandig opnemen en begeleiden van patiënten.

In case 1 wordt de hartfalenpoli gerund door de NP’s (1 gediplomeerd, 2 in opleiding); de Aios werkt voornamelijk op zaal en dient als achterwacht op de poli voor de supervisie van de dagelijkse werkzaamheden. De belangrijkste doelstelling van de inzet van de NP was het opzetten en draaien van de hartfalenpoli om de zorg voor hartfalenpatiënten te verbeteren. Voorheen kwamen de patiënten op het “gewone” cardiologie spreekuur van de Aios en de cardiologen. Sinds het bestaan van de hartfalenpoli worden patiënten intensiever begeleid, waardoor onder andere achteruitgang in de gezondheidssituatie eerder wordt gesignaleerd. De werkzaamheden van de NP bestaan voor een deel uit substitutie van artsentaken, voor een deel uit nieuwe taken, zoals de screening voor de biventriculaire pacemaker. In case 2 werkt de NP op de hartfalenpoli samen met de cardioloog en de hartfalenverpleegkundigen. Ze is verantwoordelijk voor het signaleren van knelpunten en voor het leveren van een goede kwaliteit van zorg. Op de verpleegafdeling werkt de NP samen met de zaalartsen (arts-assistenten); ze ziet hier 90-95% van alle opgenomen hartfalenpatiënten. Door de hartfalenpoli en de inzet van de NP is de kwaliteit van leven en verlenging van de levensduur bij hartfalen patiënten verbeterd. De werkzaamheden van de NP bestaan voor een deel uit substitutie van artsentaken, voor een deel uit nieuwe taken, zoals het managen van de hartfalenpoli en het geven van optimale gezondheidsvoorlichting. In case 3 werkt de NP zowel op de hartfalenpoli als op de verpleegafdeling. Ze werkt als vervanger van de zaalarts en begeleidt patiënt gedurende het hele traject. Haar werkzaamheden worden gesuperviseerd door de cardiologen, met de A(n)ios zijn intervisie momenten. Door de inzet van de NP is de organisatie en continuïteit van de zorg verbeterd. De opnames zijn eerder geregeld en de opnameduur is korter geworden. Doordat patiënten eerder aan de bel trekken kan eerder worden ingegrepen en worden opnames voorkomen. De werkzaamheden van de NP bestaan voor een deel uit substitutie van artsentaken en voor een deel uit nieuwe taken, zoals het combineren van verpleegkundige en medische zorg en het vervullen van een brugfunctie tussen de specialist en de verpleging. In case 4 wordt de hartfalenpoli gerund door de NP en een hartfalenverpleegkundige. Zij hebben elk een eigen spreekuur, de “zwaardere” patiënten gaan naar de NP. De werkzaamheden van de NP worden gesuperviseerd door de cardioloog. Op de afdeling werkt de NP samen met de zaalartsen (artsassistenten en PA’s); ze wordt ingezet bij de opgenomen hartfalenpatiënten. Door de hartfalenpoli en de inzet van de NP worden patiënten beter voorgelicht en begeleid. De bereikbaarheid is verhoogd en door de (telefonische) consulten zijn er minder (her)opnames.

-8-

De werkzaamheden van de NP bestaan voor een deel uit substitutie van artsentaken en voor een deel uit nieuwe taken, zoals het combineren van medisch en verpleegkundig handelen.

Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste taken van de NP’s in de vier cases. Tabel 2 Overzicht van de aard van de taken Taken van de nieuwe professional

Case 1

Case 2

Case 3

Case 4

Voorlichting geven en informatie verstrekken Doen van lichamelijk onderzoek Doen van aanvullende controles Aanvragen van aanvullend onderzoek Beoordelen labuitslagen/foto’s/ecg’s Afnemen van de medische anamnese Houden van een zelfstandig spreekuur Telefonische consulten Patiënt op medicatie instellen/medicatie controle Begeleiden van patiënten (leefregels) Signaleren van problemen Vast aanspreekpunt zijn Stimuleren van het leerklimaat Doen van kwaliteitsprojecten Visite lopen Ontslagbrieven schrijven Statussen, opnemen en/of begeleiden van patiënten op zaal

x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x

Bij twee cases heeft de onderzoeker een patiëntenspreekuur bijgewoond. Een korte samenvatting van beide spreekuren geeft een aanvullend beeld van de werkzaamheden van de beide NP’s. Case 1 Patiënt komt binnen met zijn echtgenote. NP legt uit wie hij is, wat hij doet en wat zijn bevoegdheden zijn als NP. Hij neemt de procedure door met patiënt en zijn echtgenote. NP vraagt wat de arts tot nu toe heeft verteld over de pacemaker, hij legt uit wat de reden van hartfalen is en wat de pacemaker doet. Ook de werking van het hart wordt uitgelegd, de grootte van de pacemaker en de procedure van de operatie. Hij vraagt naderhand of alles voor patiënt duidelijk is. (Alle gegevens worden op één ochtend verzameld, pas daarna valt het besluit of patiënt geschikt is voor de pacemaker. Zo ja, dan gaat hij door voor de proefpace. Belangrijk criterium is dat patiënt er baat bij heeft). De NP neemt samen met de patiënt en echtgenote de medische voorgeschiedenis door. Patiënt heeft 2 x een hartinfarct gehad, is geopereerd en heeft een nieuwe hartklep gekregen. Hij vraagt hoe het is gegaan na de operatie. Patiënt is, tegen de verwachting in, niet echt opgeknapt. De medicatie wordt doorgenomen, de doseringen worden gecheckt. Deze bevindingen worden in het dossier genoteerd. Van enkele medicijnen is niet helemaal duidelijk welke dosering door patiënt wordt gebruikt, de NP zegt dat hij daar in de loop van de middag nog over belt. De NP geeft uitleg over bepaalde overgevoeligheid voor medicatie en wijst patiënt erop dat hij moet stoppen met roken; ook om van zijn hoest af te komen. Hij vraagt of patiënt zich kan herinneren op welk moment na de operatie het slechter ging. Of het langzaam minder is geworden of snel. Wat kan patiënt nog en wat doet hij op een dag? Hoe ging hij na de operatie de trap op en was hij benauwd? Hoe veel tijd had hij nodig om bij te komen? De klachten worden uitgevraagd: wat voelt u in uw benen? Hoe gaat het na het douchen en aankleden? Wat is uw voornaamste klacht, vermoeidheid of benauwdheid? Komt u nog buiten, hoe ver kunt u nog lopen? Waar ziet u tegenop? Heeft u pijn in de benen, etalagebenen? Hoe is het met het evenwicht en wanneer is dat slechter geworden? Hoe is het met het gewicht, de eetlust en hartkloppingen? Stoppen met roken wordt nogmaals besproken. Vervolgens verricht de NP lichamelijk onderzoek: opnemen van bloeddruk en pols, luisteren naar hart en longen, buik, liezen, voeten, enkels. Hij vraagt wanneer patiënt voor het laatst bij de longarts was (de

-9-

longen piepen). Hij neemt enkele buisjes bloed af en brengt ze meteen weg. Hij haalt het ECG apparaat en sluit patiënt aan. De NP vraagt de arts in consult om ook even naar de longen te luisteren en naar de ECG te kijken. Hij neemt vervolgens samen met patiënt en echtgenote de door hen ingevulde vragenlijst door. Hij legt uit hoe de lijst correct ingevuld moet worden. Tot slot wordt een looptest afgenomen. De NP neemt patiënt mee in de rolstoel, want de test wordt op een andere verdieping afgenomen. Er worden 2 pylonen uitgezet, vervolgens legt de NP aan patiënt uit wat de bedoeling is. Hij moet 6 minuten rondjes lopen, achter zijn rollator, in eigen tempo, van pylon naar pylon. De NP heeft de stopwatch erbij, om te kijken hoeveel meter patiënt loopt in de afgesproken tijd. Na afloop brengt hij patiënt en echtgenote naar de wachtkamer en haalt koffie voor ze. Hij belt vervolgens de arts. De bevindingen worden met de arts doorgenomen. De NP vertelt dat hij een afwijkend geluid heeft gesignaleerd bij onderzoek van de buik. Hij doet verslag van de quality of life vragenlijst en de looptest. Hij haalt patiënt uit de wachtkamer, de arts overlegt met patiënt en doet lichamelijk onderzoek, de NP luistert mee. Patiënt mag naar huis, de NP belooft hem vanmiddag nog te bellen over de medicatie. Case 4 Patiënt vraagt waar “zuster A” is (de hartfalen verpleegkundige). De NP legt uit dat A afwezig is, wat haar functie is en wat de bedoeling is van dit gesprek. Ze vertelt wat de hartfalenpoli inhoudt, de bereikbaarheid en dat de NP en de hartfalen verpleegkundige de poli samen runnen. Ze wijst patiënt op zaken/signalen waar hij op moet letten en dat afwijkingen zo snel mogelijk moeten worden gemeld. Zij zijn het centrale aanspreekpunt voor alles wat met zijn ziekte te maken heeft en zijn altijd bereikbaar tijdens kantooruren; daarbuiten kan hij de huisartsenpost bellen of de ambulancedienst. Patiënt springt in zijn verhaal van de hak op de tak. De NP blijft rustig uitleggen hoe ze bereikt kan worden en neemt samen met hem het hartfalenboekje door. Ze zegt ook dat de echo nog moet worden gemaakt en het nog niet helemaal duidelijk is wat de oorzaak van zijn klachten is. Ze legt uit dat hartfalen betekent dat de pompfunctie van het hart verslechterd is. Patiënt woont alleen, heeft al lang klachten van verkoudheid en benauwdheid. De NP geeft nogmaals uitleg over hartfalen en de oorzaak van vermoeidheid bij inspanning. Ze vraagt of het duidelijk is wat hartfalen is. Voorlopig wordt patiënt behandeld met medicijnen. Naast de behandeling met medicijnen zijn er ook een aantal tips die ze geeft: natrium beperkt dieet, geen zout, bewust kijken wat hij eet, maximaal aantal liters vocht, kruidenlijst. Ze vraagt hoe het gaat met trap lopen, de huishouding, koken en zegt dat het mogelijk is om hulp in de huishouding te krijgen. Ze zegt ook dat patiënt zich dagelijks moet wegen om te kijken of hij vocht vasthoudt. Als hij 2 kilo per week aankomt moet hij aan de bel trekken. Ze geeft adviezen over bewegen, wandelen en fietsen. Ze geeft informatie mee over de hartstichting. Vervolgens wordt de medicatie doorgenomen die patiënt momenteel gebruikt. De NP vraagt naar de tijdstippen waarop de diverse medicijnen worden ingenomen en noteert alles in het dossier. Patiënt wordt verteld dat hij zelf een dagboekje moet bijhouden. Vervolgens doet ze lichamelijk onderzoek: luisteren hart en longen, inspectie buik, benen, bloeddruk. Ze neemt de uitslag van het bloedonderzoek door. Na afloop overlegt ze met de cardioloog, hij tekent het recept voor medicatie. De NP maakt een kaartje voor de patiënt met daarop alle medicatie die gebruikt wordt, met de tijdstippen erbij. Ze vult de status verder in en maakt een nieuwe afspraak voor de hartfalenpoli.

In case 4 is het spreekuur van de NP vrijwel identiek aan het spreekuur van de hartfalen verpleegkundige. Het verschil zit hem vooral in het doen van lichamelijk onderzoek en het interpreteren van de klachten van patiënt. Doordat ze nauw samenwerken is het mogelijk om elkaars patiënten over te nemen; bijkomend voordeel voor de hartfalen verpleegkundige is dat ze kan “meeliften”op de bredere medische kennis van de NP.

- 10 -

4.1.2. Omvang van de taken Bij de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten is gekeken naar het percentage van de aanstelling van de NP. Voor alle cases geldt dat het aantal te behandelen patiënten niet vooraf is afgesproken, dit zal bij enkelen in de toekomst wel het geval zijn. De enige afspraak die vrijwel overal geldt is dat hartfalen patiënten (vrijwel) allemaal naar de NP’s worden verwezen. De tijd die de NP heeft per patiënt is o.a. afhankelijk van het soort contact (nieuw of follow up) en de handelingen die tijdens het spreekuur worden verricht. Tabel 3 Omvang van de taken

Case

Aanstelling (fte/uren)

Aantal patiënten

Aandeel totaal

Case 1

Aanstelling van 36 uur waarvan 20 uur voor de hartfalenpoli en 16 uur op de CCU en Eerste Harthulp Aanstelling van 36 uur, waarvan 2 dagen voor de hartfalenpoli en 2 dagen voor zaal; de rest is voor onderzoek. Er werken 2 gediplomeerde NP’s, samen 1,5 fte.

In 2005 zijn 135 patiënten behandeld

Alle patiënten op de hartfalenpoli, worden behandeld door de NP’s (1 gediplomeerd, 2 i.o.)

Op de hartfalenpoli heeft de NP een bestand van 75 patiënten. Op de afdeling 7 – 10 PCI procedures per dag

Van de klasse III en IV komt 90% bij de NP. Op de afdeling ziet ze 90-95% van alle hartfalen patiënten.

De NP’s zijn verantwoordelijk voor 16 bedden Het aantal poliklinische patiënten is niet bekend. Jaarlijks ziet de NP samen met de hartfalenverpleegkundige 120-130 nieuwe patiënten

In totaal zijn er 40 bedden. De arts-assistenten zijn verantwoordelijk voor 24 bedden, de NP’s voor 16 bedden. Alle patiënt op de hartfalenpoli worden behandeld door de NP (0,9 fte) en de hartfalen verpleegkundige (0,6 fte)

Case 2

Case 3

Case 4

Aanstelling van 32 uur voor de hartfalenpoli

Met het opzetten van de hartfalenpoli en de daarmee gepaard gaande inzet van NP’s is een taakverschuiving opgetreden van de medisch specialist naar de NP. Voorheen werden hartfalenpatiënten op de polikliniek begeleid door de cardiologen en de arts-assistenten. Dankzij de hartfalenpoli heeft de medisch specialist meer tijd voor andere cardiologische problematiek. De doorverwijzing naar de hartfalenpoli verloopt echter nog niet overal optimaal. Enerzijds wordt dit veroorzaakt door de wisseling van arts-assistenten die onvoldoende op de hoogte zijn van het beleid ten aanzien van hartfalen patiënten, anderzijds willen sommige cardiologen graag hun “eigen”patiënten blijven zien.

“Elke stafarts heeft ook hartfalen patiënten; de bedoeling is dat deze patiënten zoveel mogelijk worden doorverwezen naar de poli, maar dat gebeurt nog niet altijd” (verpleegkundig manager). “De cardiologen vinden het ook vaak leuk om deze patiënten zelf te behandelen. Maar het doorverwijzen begint op gang te komen, ze ontdooien”(Nurse Practitioner). “Het is nog steeds niet duidelijk wat de NP wel of niet mag doen; dat is de essentie waar de artsen mee worstelen” (medisch specialist).

- 11 -

“De cardiologen moeten de patiënten verwijzen, maar ze denken er niet altijd aan” (verpleegkundig hoofd). “Sommige cardiologen hebben de neiging om patiënten bij zich te houden i.p.v. te verwijzen naar de NP; dat is best lastig” (Nurse Practitioner). “Veel cardiologen sturen hun patiënten niet door, daarmee doen ze zichzelf en de patiënt tekort”(manager). “De cardiologen zijn nog terughoudend met het verwijzen van patiënten. Ze denken er niet aan of houden de patiënten voor zichzelf. Enkelen houden ook graag een dikke vinger in de pap” (Nurse Practitioner).

- 12 -

4.2.

Deelvraag 2 : Leidt de inzet van NP’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency?

Hier wordt onderscheid gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van de zorg is gemeten aan de hand van de aard en de omvang van de scholing, het niveau en de frequentie van de supervisie, en het gebruik van richtlijnen en protocollen ter sturing van de additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van de zorg worden beschreven in termen van organisatie van de zorg, continuïteit van de zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur en patiënttevredenheid.

4.2.1.

Kwaliteit van zorg

Scholing en supervisie Door 6 van de 17 geïnterviewden (tabel 6) werd gezegd dat structurele scholing en supervisie voorwaarde is voor het welslagen van de functie. Door 7 van de 17 werd eveneens steun en investering van de leermeester/supervisor belangrijk geacht. De NP wordt gezien als een functie die in ontwikkeling is en voortdurende scholing en supervisie nodig heeft. Bij onvoldoende begeleiding van de medisch specialist wordt gevreesd dat de nieuwe functionaris teveel oneigenlijke taken en bevoegdheden overneemt en grenzen worden overschreden. In 3 van de 4 cases is geen sprake van structurele scholing voor de NP’s; de scholing die ze krijgen moeten ze over het algemeen zelf initiëren. Er is in alle gevallen wel een vast budget voor het bezoeken van symposia en congressen. Op de werkplek wordt scholing meestal gegeven tijdens de overdracht, de spreekuren of de medische visite. Door 2 NP’s wordt aangegeven dat ze behoefte hebben aan meer scholing, met name op het gebied van farmacologie. Dat de functie een investering vraagt van de medisch specialist is voor alle betrokkenen duidelijk; hoe die investering in de praktijk daadwerkelijk vorm krijgt is nog vaak een kwestie van zoeken naar de best werkbare methode. Ook ten aanzien van de supervisie blijkt uit de interviews dat er veel ad hoc gebeurt, meestal op verzoek van de NP of de PA. De supervisie bedraagt gemiddeld een half uur per dag.

Implementatie van richtlijnen en protocollen. Er wordt in alle cases gewerkt volgens landelijke richtlijnen en protocollen (CBO). Bovendien worden eigen protocollen gemaakt, meestal in overleg met de cardioloog of de (hartfalen)verpleegkundigen, o.a. met betrekking tot medicatiegebruik (case 1), multidisciplinair werken (case 2), de postoperatieve zorg (case 3) en het opzetten van een dyspnoepoli (case 4).

- 13 -

Volgens de CBO richtlijn Chronisch hartfalen (2002) zijn kerncomponenten van de (na)zorg op de hartfalenpoli: optimale medische behandeling volgens de richtlijnen, vroege nazorg na ontslag uit het ziekenhuis, snelle signalering van achteruitgang van de toestand, laagdrempelige toegang tot een hulpverlener, patiëntenvoorlichting en instructie, en coördinatie van zorg. De CBO richtlijn is geschreven als een ondersteuning voor de zorgverleners van alle volwassen patiënten met chronisch hartfalen (Mosterd et al, 2004). Naast diagnostiek en therapie wordt aandacht besteed aan leefregels, begeleiding en organisatie van de zorg. De NP kan een belangrijke rol spelen bij het adviseren over en begeleiden van: •

de beperking van natriuminname

•

de beperking van vochtinname

•

de (dagelijkse) gewichtscontrole

•

het stoppen met roken, drugs en overmatig alcoholgebruik

•

het stimuleren van lichaamsbeweging

•

het instrueren over symptoomherkenning.

In alle 4 onderzochte cases staat het geven van voorlichting over leefregels centraal tijdens de spreekuren van de NP’s (tabel 2). Bovendien is een belangrijke toegevoegde waarde de (telefonische) bereikbaarheid van de NP’s, waardoor patiënten bij problemen onmiddellijk geholpen kunnen worden. Door deze laagdrempelige toegang wordt een eventuele achteruitgang van de gezondheidstoestand snel gesignaleerd en worden heropnames voorkomen.

4.2.2.

Uitkomsten van de zorg

Doelstelling en behaalde resultaten Aan betrokkenen is gevraagd wat volgens hen de doelstelling was van de nieuwe functie en of de verwachte resultaten waren behaald. Tabel 4 geeft in een schema weer welke doelstellingen in de vier cases het meest worden genoemd. Tabel 4 Meest genoemde doelstellingen in de 4 cases Doelstelling Kwaliteit van zorg Continuïteit van zorg Hartfalenpoli opzetten/ optimaliseren Heropnames voorkomen Ontlasten van de arts Innovatie

Cases 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 1, 2, 4 1, 2, 4 1, 4 3, 4

Zoals eerder vermeld zijn de belangrijkste doelstellingen om te gaan werken met een NP het bieden van kwaliteit en continuïteit van zorg door het opzetten of optimaliseren van de hartfalenpoli, met als belangrijk resultaat het voorkomen van heropnames. In 2 van de cases werd het ontlasten van de artsen

- 14 -

genoemd als doelstelling, terwijl dit in de overige cases nadrukkelijk niet het geval was. Het verkorten van wachtlijsten, wachttijden, opname- en behandelduur was nergens een primaire doelstelling. In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de ervaren uitkomsten op de organisatie en continuïteit van de zorg, de lengte van de wachtlijsten en wachttijden, de opname- en behandelduur en de patiënttevredenheid. Tabel 5 Behaalde resultaten Organisatie van de zorg Case 1 (n=4) Case 2 (n=5) Case 3 (n=4) Case 4 (n=4)

Beter geworden 4 1 4 4

Gelijk gebleven

Weet niet

3

1

Continuïteit van de zorg Case 1 (n=4) Case 2 (n=5) Case 3 (n=4) Case 4 (n=4)

Beter geworden 4 4 4 3

Gelijk gebleven

Weet niet

1

Lengte wachtlijsten Case 1 (n=4) Case 2 (n=5) Case 3 (n=4) Case 4 (n=4)

Korter geworden 3 1 2 2

Gelijk gebleven 1 2 1 2

Lengte wachttijden Case 1 (n=4) Case 2 (n=5) Case 3 (n=4) Case 4 (n=4)

Korter geworden 3 1 1 2

Gelijk gebleven 1 2 1 2

Opnameduur Case 1 (n=4) Case 2 (n=5) Case 3 (n=4) Case 4 (n=4)

Korter geworden 3 3 3 2

Gelijk gebleven 1 2 1 2

Weet niet

Behandelduur Case 1 (n=4) Case 2 (n=5) Case 3 (n=4) Case 4 (n=4)

Korter geworden 3 4 3 2

Gelijk gebleven 1 1 1 2

Weet niet

Patiënttevredenheid Case 1 (n=4) Case 2 (n=5) Case 3 (n=4) Case 4 (n=4)

Beter geworden 3 5 4

Gelijk gebleven

Weet niet 1

1

Weet niet 2 1

Weet niet 2 1

4

- 15 -

Doelstellingen en behaalde resultaten per casus In case 1 zijn de belangrijkste genoemde doelstellingen: bieden van kwaliteit en continuïteit van zorg, het opzetten en optimaliseren van de hartfalenpoli, het voorkomen van heropnames en het ontlasten van de artsen. Behaalde resultaten zijn er voornamelijk op het gebied van de organisatie en continuïteit van de zorg. Het hoofddoel van de poli is gehaald, door de hartfalenpoli worden patiënten beter begeleid, is de documentatie beter geworden en wordt achteruitgang van patiënten sneller gesignaleerd. Door de screening is de wachtlijst voor het Tijdelijk Biventriculair Stimulatie Protocol verkort en daardoor ook voor de definitieve implantatie. Bovendien is het aantal heropnames afgenomen en is de totale opname- en behandelduur volgens de meeste betrokkenen korter geworden. De patiënttevredenheid is toegenomen, hier is onderzoek naar gedaan. De doorverwijzing van de cardiologen moet nog verbeterd worden. Wat ook nog gerealiseerd gaat worden is vorm geven aan het MDO (erbij zitten en signaleren) en het hebben van dagbehandelingsbedden (voornamelijk om patiënten te ontwateren).

In case 2 zijn de belangrijkste genoemde doelstellingen: bieden van kwaliteit en continuïteit van zorg, onder andere door het ontwikkelen van een zorgketen en een klinisch zorgpad, het opzetten en optimaliseren van de hartfalenpoli en het voorkomen van heropnames. Behaalde resultaten zijn er voornamelijk op het gebied van de continuïteit van de zorg. Zowel op de poli als de afdeling is de NP de spil tussen artsen en verpleegkundigen en vervult ze een belangrijke brugfunctie. De kwaliteit van leven en verlenging van de levensduur bij hartfalen patiënten is verbeterd. De NP heeft meer tijd voor de patiënt dan de arts, ze kan uitgebreider stilstaan bij problemen m.b.t. vochtophoping, dieet, therapietrouw. Er zijn minder heropnames doordat patiënten eerder aan de bel trekken en ze beter op medicatie worden ingesteld. Volgens de meeste betrokkenen is bovendien de behandelduur korter geworden. De patiënttevredenheid is volgens alle betrokkenen verbeterd; op de poli door de extra tijd en aandacht, op zaal doordat Anios door de inzet van de NP meer tijd hebben voor hun patiënten.

In case 3 zijn de belangrijkste genoemde doelstellingen: bieden van kwaliteit en continuïteit van zorg. Mede uit het oogpunt van innovatie. Behaalde resultaten zijn er voornamelijk op het gebied van de organisatie en continuïteit van de zorg Volgens de meeste betrokkenen zijn de opnames eerder geregeld en is de opnameduur korter geworden; er zijn minder lange liggers dan voorheen. De patiënten melden zich eerder bij de NP dan voorheen bij de arts, waardoor sneller ingegrepen kan worden en opnames worden voorkomen. Uit onderzoek is ook gebleken dat voorlichting en informatie beter zijn geworden, de patiënttevredenheid is volgens alle geïnterviewden beter geworden.

- 16 -

Op transmuraal gebied kan de NP ook een belangrijke rol vervullen; patiënten verkeren soms in een heel slechte conditie, waardoor ze niet naar de poli kunnen komen. De NP zou een brugfunctie kunnen vervullen tussen de specialist en de geriater, intra- en extramuraal. Dit traject wordt nu opgepakt. Wat de medisch specialist nog wenst is een preventiepoli (een lifestyle poli) met NP’s.

In case 4 zijn de belangrijkste genoemde doelstellingen: bieden van kwaliteit en continuïteit van zorg, het optimaliseren van de hartfalenpoli, het voorkomen van heropnames, het ontlasten van de artsen en het doorvoeren van innovatie projecten. Behaalde resultaten zijn er voornamelijk op het gebied van de organisatie en continuïteit van de zorg. De NP is gemakkelijk bereikbaar voor patiënten; als het probleem niet telefonisch kan worden verholpen (want dat is het eerste streven) kunnen ze meestal meteen bij de hartfalenpoli terecht. Er zijn beduidend minder (her)opnames door telefonische consultaties en poli contacten. Uitslagen van echo’s en foto’s zijn ook eerder beschikbaar. Door de stages op andere afdelingen is ze beter op de hoogte van andere ziektebeelden, waardoor ze zichzelf bovendien zichtbaarder maakt in de organisatie. Er is ook sprake van een snellere doorstroom van patiënten, dingen worden sneller opgepakt. Het doorverwijzen van patiënten naar de hartfalenpoli verloopt nog niet altijd vlekkeloos, mede door de wisseling van assistenten. Daarbij komt ook nog dat sommige cardiologen graag de hartfalen patiënten zelf behandelen.

Voor alle cases geldt dat belangrijke kwaliteitswinst wordt behaald door het bestaan van de hartfalenpoli. Het is echter voor een aantal betrokkenen niet duidelijk wat de meerwaarde is van de NP ten opzichte van de hartfalenverpleegkundige. In case 4, bijvoorbeeld, zijn de taken van beide functionarissen vrijwel identiek. Op de verpleegafdeling is de meerwaarde van de NP zichtbaarder, aangezien hier medische taken worden overgenomen van de arts-assistenten; taken die voorheen niet door de hartfalen verpleegkundige werden uitgevoerd.

- 17 -

4.3

Deelvraag 3: Hoe ervaren patiënten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking?

Per case is aan betrokkenen gevraagd naar hun ervaring met en oordeel over het werken met een NP. Bovendien is gevraagd naar succesfactoren en valkuilen waarmee rekening gehouden moet worden bij de implementatie van deze nieuwe functie.

Oordeel betrokkenen Voor alle cases geldt dat de meeste betrokkenen positief zijn over het werken met de NP. Met name de superviserend specialisten zijn enthousiast over de functie. Andere cardiologen en onafhankelijke artsen zijn terughoudender, ze zien nog niet wat de meerwaarde van de NP is. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door de onbekendheid met de functie. Arts-assistenten en verpleegkundigen ervaren de NP als een gemakkelijk aanspreekpunt. Aios zeggen door de inzet van de NP op zaal meer tijd te hebben voor hun patiënten; de werkzaamheden worden verdeeld, waardoor hun werkdruk ook lager wordt. Door verpleegkundigen wordt vooral de continuïteit die door de NP wordt geboden als prettig ervaren. Het beleid wordt eerder met hen gecommuniceerd, waardoor sneller actie kan worden ondernomen. De NP is over het algemeen beter bereikbaar dan de A(n)ios of de cardioloog. Voor enkele verpleegkundigen geldt echter eveneens dat nog niet helemaal duidelijk is wat de functie inhoudt. Ook één van de managers geeft aan nog verdeeld te zijn over de functie, de toegevoegde waarde is nog niet helemaal helder. De NP’s zelf zijn zich bewust van het feit dat niet iedereen een goed beeld heeft van hun rol op de hartfalenpoli, maar doorgaans voelen ze zich wel gewaardeerd door hun omgeving. Ter illustratie worden enkele uitspraken van betrokkenen weergegeven over hun ervaring met de NP of de PA. “De hartfalenpoli kun je niet alleen met assistenten opzetten, daar heb je een verpleegkundige bij nodig. De hartfalenpoli zou niet kunnen draaien zonder NP” (Aios). “Sommige artsen zijn terughoudend, ook omdat ze niet kunnen wennen aan een verpleegkundige met medische kennis”(medisch specialist). “Artsen willen vaak alleen met een andere arts overleggen, niet met een NP” (manager). “De patiënten uiten zich sneller naar de NP toe, met name over verdriet en verlies. De dokter is diagnose gericht; de NP en de verpleegkundige zijn patiënt gericht” (verpleegkundige). “Acceptatie heeft ook te maken met de manier waarop de NP zich profileert. Op elk hoofd dat boven het maaiveld uitsteekt wordt geschoten” (manager). “De NP is een gemakkelijk aanspreekpunt voor artsen en verpleegkundigen”(AIOS). “Ik ben erg verdeeld over de functie en zie de meerwaarde op de hartfalenpoli nog niet”(manager). “Veel collega’s vragen zich af wat de NP de hele dag doet; ze zit veel op haar kantoor, ze is niet zo zichtbaar (verpleegkundige). “Het oordeel van artsen is verschillend. De manager moet er veel tijd en energie in stoppen om de artsen te overtuigen van het nut van de NP” (verpleegkundige leidinggevende). “Andere artsen zijn wel tevreden, maar ze vinden de functie nog te weinig zichtbaar. Het is niet zo dat alle artsen de meerwaarde van de functie zien. Ik heb wel het gevoel dat ik gewaardeerd word”(Nurse Practitioner). “De NP ‘doet’ de hartfalenpoli, ze draagt de patiënten als het ware bij zich” (manager).

- 18 -

Succes- en faalfactoren Betrokkenen noemden tijdens de interviews een aantal factoren waaraan volgens hen moet worden voldaan om de nieuwe functie succesvol te implementeren. De meest genoemde succes- en faalfactoren worden genoemd in tabel 6. Tabel 6 Meest genoemde succes- en faalfactoren (n = 17 geïnterviewden) Meest genoemde succesfactoren Bereidwilligheid organisatie en specialisten Kwaliteiten/ persoonlijkheid van de NP Steun en investering van de leermeester Goede scholing en supervisie Visie bij het management Duidelijke, volwaardige functie Duidelijke bevoegdheden Betrokkenheid van het team Goede introductie van de functie Eigen werkruimte Het hebben van een verbeterproject

Aantal keren 11 10 7 6 6 4 3 3 2 2 2

Meest genoemde faalfactoren Onduidelijke grenzen Onduidelijke med. verantwoordelijkheden Als teveel te snel wordt overgedragen Gebrek aan supervisie Onvoldoende uitdaging en ontwikkeling Onvoldoende doorverwijzing van patiënten Solistische functie

Aantal keren 9 7 4 4 4 2 2

Uit bovenstaande inventarisatie blijkt dat vooral de bereidwilligheid van de organisatie en de medisch specialisten als belangrijk wordt ervaren. Deze bereidwilligheid wordt voor een groot deel bepaald door het beeld dat men heeft van de NP. Als niet duidelijk is wat wordt beoogd met de nieuwe functionaris en wat de toegevoegde waarde is blijft acceptatie achterwege. Een goede introductie en positionering lijken van essentieel belang te zijn. Persoonlijkheidskenmerken van de nieuwe professional en de transparantie van de functie werken volgens betrokkenen in belangrijke mate mee aan een goede positionering. In eerder onderzoeken kwamen deze factoren eveneens naar voren (Van Offenbeek et al, 2003; Kenbeek et al, 2006).

- 19 -

5. Conclusies en aanbevelingen m.b.t. de hartfalenpoli In deze studie is onderzocht in hoeverre er door de inzet van NP’s sprake is van substitutie en herschikking van artsentaken en of die inzet leidt tot verhoogde kwaliteit en efficiency. Bovendien is informatie verzameld over de factoren die een bijdrage leveren aan of een belemmering zijn voor een succesvolle implementatie van de nieuwe functie.

Substitutie en herschikking van artsentaken In alle cases hebben de NP’s een groot deel van de (na)zorg en behandeling van hartfalenpatiënten overgenomen van de cardiologen. De taken die de verschillende NP’s doen op de hartfalenpoli komen in grote lijnen overeen. Ze hebben een eigen zelfstandig polispreekuur, verrichten lichamelijk onderzoek, nemen de anamnese af, stellen patiënten in op medicatie en geven voorlichting over leefregels. Door de inzet van NP’s hebben cardiologen meer tijd voor (nieuwe) cardiologische patiënten. De NP’s die ook op de verpleegafdeling werkzaam zijn nemen de groep hartfalen patiënten over van de arts-assistenten; de assistenten geven aan dat ze hierdoor meer tijd hebben gekregen voor hun overige patiënten. Gezien de omvang van de werkzaamheden die in de onderzochte cases worden overgenomen door de NP’s kan geconcludeerd worden dat hier sprake is van herschikking van een patiëntengroep van de medisch specialist (poliklinisch) en de arts-assistenten (klinisch) naar de NP.

Kwaliteit en efficiency Door de hartfalenpoli en de inzet van NP’s is een aanzienlijke verbetering opgetreden in het zorgtraject van de hartfalenpatiënt. Voornamelijk op het gebied van informatievoorziening aan patiënt en de kwaliteit en continuïteit van de zorg is de meerwaarde groot. Bijkomend positief effect is in enkele gevallen dat de wachtlijsten, en de opname- en behandelduur korter zijn geworden.

Oordeel van betrokkenen, succesfactoren en valkuilen Uit de interviews blijkt dat de meeste betrokkenen positief zijn over het werken met de NP. Medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen ervaren de NP als een gemakkelijk aanspreekpunt. Aios hebben door de inzet van de NP op zaal meer tijd voor hun patiënten; de werkzaamheden worden verdeeld, waardoor hun werkdruk lager wordt. Dit enthousiasme wordt echter overschaduwd door het feit dat geïnterviewden geen eenduidig beeld hebben van de meerwaarde van de NP ten opzichte van de hartfalenverpleegkundige. De onbekendheid met de functie is hier debet aan.

- 20 -

In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de uitkomsten in termen van de best practice criteria: wat levert het op voor de patiënt, de organisatie en de staf. Tabel 7 Uitkomsten in termen van best practice Case 1

Case 2

Case 3

Case 4

Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, alle diagnostiek in één dagdeel, verbeterde voorlichting over leefregels, betere bereikbaarheid, beter op medicatie ingesteld, achteruitgang wordt sneller gesignaleerd, meer kwaliteit en continuïteit van zorg, Voordeel voor de organisatie: verbeterde documentatie, minder (her)opnames en operaties, wachtlijsten voor de screening van 2 naar 0 maanden Voordeel voor de arts: meer tijd voor de afdeling en cardiologie poli Implementatie van richtlijnen: landelijke richtlijnen worden gehanteerd, eigen protocollen op gebied van medicatie Verbeterpunten: doorverwijzing van de cardiologen, dagbehandelingsbedden, deelname aan MDO, structurele scholing Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, verbeterde voorlichting over leefregels, betere bereikbaarheid, kwaliteit van leven is verbeterd, langere levensduur, meer continuïteit van zorg, na OK sneller naar huis, achteruitgang wordt sneller gesignaleerd Voordeel voor de organisatie: kortere wachtlijsten, meer plek voor PTCA patiënten, kortere ligduur, minder heropnames Voordeel voor de arts: meer tijd voor andere patiënten (zowel poli als afdeling) Implementatie van richtlijnen: landelijke richtlijnen worden gehanteerd, eigen protocollen worden gemaakt Verbeterpunten: zichtbaarheid van de functie, solitaire functie Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, verbeterde voorlichting over leefregels, meer continuïteit, kwaliteitsgesprekken, persoonlijkere contacten Voordeel voor de organisatie: minder (her)opnames, kortere wachtlijsten, kortere opnameduur, Voordeel voor de arts: meer tijd voor de patiënten Implementatie van richtlijnen: : landelijke richtlijnen worden gehanteerd, eigen protocollen (m.n. voor de postoperatieve zorg) Verbeterpunten: uitbreiding naar het transmurale werkgebied, preventiepoli, meer scholing en supervisie op de werkvloer Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, verbeterde voorlichting over leefregels, meer kwaliteit en continuïteit van zorg, uitslagen zijn eerder bekend, achteruitgang wordt sneller gesignaleerd Voordeel voor de organisatie: doorstroom is sneller, kortere wachtlijsten, minder (her)opnames Voordeel voor de arts: meer tijd voor andere cardiologische patiënten Implementatie van richtlijnen: landelijke richtlijnen worden gehanteerd, eigen protocollen gemaakt Verbeterpunten: doorverwijzing van de cardiologen, zichtbaarheid van de functie, meer scholing op de werkvloer (medicatie)

Op basis van de uitkomsten kan geconcludeerd worden dat voor de hartfalenpatiënt alle cases kunnen worden aangemerkt als goede voorbeelden, in die zin dat de hartfalenpoli en de rol van de Nurse Practitioner hierin heeft geleid tot een aanzienlijke kwaliteitsverbetering. Het is niet helder wat het de artsen oplevert; zowel medisch specialisten als arts-assistenten geven aan meer tijd te hebben, maar het is onduidelijk wat zij met deze extra tijd doen.

- 21 -

Aanbevelingen

1.

Scholing en supervisie

In 3 van de 4 cases wordt aangegeven dat er te weinig structurele scholing en supervisie is. Er is vooral behoefte aan scholing op het gebied van medicatie, aangezien de theoretische opleiding hier te weinig aandacht aan besteedt.

2

Positionering

Ontevredenheid over de nieuwe professionals komt vaak voort uit onbekendheid met de functie. Vooral verpleegkundigen en onafhankelijke artsen (niet betrokken bij de opleiding) geven aan dat niet altijd duidelijk is wat de positie is van de NP. Ook de meerwaarde ten opzichte van de hartfalenverpleegkundige is niet altijd helder. Voor de NP’s zelf is het nog vaak zoeken naar hun positie; enerzijds verwachten de artsen dat ze binnen het medisch domein functioneren, anderzijds wordt verwacht dat ze hun verpleegkundige competenties blijven benutten. Een correcte beeldvorming en daarbij behorend verwachtingspatroon kunnen door een duidelijke visie vanuit het management ondersteund worden.

3.

Mogelijkheid tot werkverdeling en intervisie

Ten tijde van het onderzoek waren bij 2 van de 4 cases meerdere NP’s werkzaam. In de 2 andere cases werkte de NP op de hartfalenpoli in min of meerdere mate samen met de hartfalenverpleegkundige. Op de afdeling vervullen ze een solitaire functie. De NP van case 2 gaf aan dat ze pas goede kwaliteit van zorg kan bieden als de werkzaamheden gedeeld kunnen worden met een collega NP. Door de eenmansfunctie nemen de NP’s een kwetsbare positie in, zonder mogelijkheid tot intervisie met een collega die dezelfde werkzaamheden verricht.

4.

Afspraken over tijdwinst van de artsen.

In de onderzochte cases wordt door de medisch specialisten en arts-assistenten gemeld dat de NP’s zorgen voor minder werkdruk op de polikliniek en de afdeling. Het is echter niet duidelijk wat de artsen met de vrijgekomen tijd doen. Zolang hier geen afspraken over worden gemaakt blijft het lastig om kwantitatief te meten wat de effecten van de inzet van nieuwe professionals zijn ten aanzien van tijdswinst en kosten.

- 22 -

6.

De inzet van NP’s op de dyspnoepolikliniek en de dagbehandeling (lounge) cardiologie

6.1

De inzet van de NP op de dyspnoepoli

Hartfalen en COPD zijn de belangrijkste oorzaken van chronische dyspnoe. Dyspnoe (kortademigheid) is de subjectieve gewaarwording van een bemoeilijkte ademhaling of tekort aan lucht (Van der Spoel et al, 2006). Voor de huisarts is het niet altijd mogelijk om de onderliggende oorzaak van de klachten te achterhalen. In verschillende ziekenhuizen in Nederland is inmiddels een dyspnoepoli opgericht, waar meestal binnen één dag een diagnose gesteld kan worden. Er wordt multidisciplinair gewerkt, de lijn tussen de cardioloog en de longarts is kort, en de huisarts kan snel op de hoogte worden gesteld van het (gezamenlijke) beleid.

6.1.1

Aard en omvang van de taken, substitutie van artsentaken

De gegevensverzameling met betrekking tot de dyspnoepoli vond plaats in maart 2006. Er zijn 3 interviews afgenomen, respectievelijk met de NP, de medisch specialist en de zorgmanager. De NP heeft een aanstelling van 24 uur verdeeld over 4 dagen. Ze werkt 2 dagen voor de dyspnoepoli en ziet gemiddeld 10 patiënten per week. Hieronder staat een korte samenvatting van de werkzaamheden van de NP; bijlage 2 geeft een uitgebreide beschrijving van de casus. De NP werkt op de dyspnoepoli van een topklinisch ziekenhuis. Patiënten worden verwezen door de huisarts die naar aanleiding van klachten van de patiënt graag nadere informatie wil over de functie van hart en longen. Klachten van vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning, nachtelijk hoesten en/of vocht in de benen zijn niet erg specifiek en kunnen wijzen op verschillende oorzaken. De patiënt komt voor onderzoeken (bloed, echo, ECG, X-thorax, spirometrie) naar het ziekenhuis; na deze onderzoeken volgt een gesprek bij de NP. Ze ziet de patiënt ’s ochtends zelfstandig: ze neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek en legt uit wat er allemaal gaat gebeuren op de dag van de onderzoeken. Op basis van de uitslagen stelt de NP de voorlopige diagnose, bespreekt patiënt voor met de cardioloog of de longarts die superviseert. Samen met de specialist ziet ze de patiënt ’s middags terug. Afhankelijk van de gestelde diagnose doet de longarts, de cardioloog of de NP het woord. Als duidelijk is wat het probleem is, hartfalen of longfalen, wordt de patiënt overgenomen door de betreffende specialist. De specialist is eindverantwoordelijk voor de patiënten. De essentie van het werk van de NP bestaat uit de organisatie van het spreekuur en zelfstandig poli draaien van kwalitatief hoog niveau. Alle patiënten die naar de dyspnoepoli worden verwezen komen eerst bij de NP. Tijdens het spreekuur geeft ze voornamelijk voorlichting en uitleg over de hele procedure. De NP doet de triage van de patiënten die door de huisarts worden verwezen. Patiënten met specifieke klachten verwijst ze door, b.v. naar de hoestpoli.

Voorheen kwamen de patiënten bij de cardioloog en/of de longarts; nu doet de NP de triage waardoor patiënten gerichter naar een specialisme worden verwezen. De specialist is eindverantwoordelijk. Tijdens haar spreekuur wordt de NP ondersteund door een gastvrouw, die de patiënten ontvangt en naar de verschillende onderzoeksafdelingen brengt. De belangrijkste doelstelling van de dyspnoepoli was het bieden van continuïteit en kwaliteit van zorg. Een ander uitgangspunt was het verwijsgedrag van huisartsen in kaart te brengen. Case finding in de huisartsenpraktijk is niet altijd duidelijk en de verwijzing van patiënten met benauwdheidklachten verliep niet altijd goed.

- 23 -

De werkzaamheden van de NP bestaan voor een groot deel uit substitutie van artsentaken, voor een deel uit nieuwe taken, zoals het in kaart brengen van verwijsgedrag van huisartsen. Belangrijkste taken van de NP op de dyspnoepoli: •

Voorlichting geven en informatie verstrekken

•

Doen van lichamelijk onderzoek

•

Doen van aanvullende controles

•

Aanvragen van aanvullend onderzoek

•

Beoordelen labuitslagen/foto’s/ecg’s

•

Afnemen van de medische anamnese

•

Houden van een zelfstandig spreekuur

•

Telefonische consulten

•

Stimuleren van het leerklimaat

De NP heeft een aanstelling van 24 uur verdeeld over 4 dagen. Ten tijde van de interviews zag ze 3 patiënten per 14 dagen op de dyspnoepoli; op jaarbasis komt dit neer op ca. 60 nieuwe patiënten. Het poliklinisch werk is niet haar kerntaak, ze is nog veel tijd kwijt met het positioneren van zichzelf in de nieuwe rol. De NP heeft de triage van patiënten met benauwdheidklachten overgenomen van de cardioloog en de longarts. Ten aanzien van deze patiënten groep is sprake van substitutie van artsentaken.

6.1.2

Kwaliteit van zorg en uitkomsten van de zorg

Scholing en supervisie De NP is nog in opleiding en er is sprake van intensieve begeleiding van de cardioloog en de longarts. Elk spreekuur wordt gesuperviseerd, er is voortdurend training-on-the-job. Bij afwezigheid van de specialisten worden één van de arts-assistenten geraadpleegd, maar dit komt zelden voor. Na afronding van de opleiding wordt een ziekenhuisbreed scholingsprogramma opgezet voor alle NP’s. Één van de leermeesters gaf aan het lastig te vinden om een NP op te leiden.

Implementatie van richtlijnen en protocollen De manager en de medisch specialist zijn niet op de hoogte van de gehanteerde protocollen. De NP zelf zegt niet te werken met protocollen, maar dat ze veel doet uit eigen gevoel.

Doelstelling en behaalde resultaten Aan betrokkenen is gevraagd wat volgens hen de doelstelling was van de nieuwe functie en of de verwachte resultaten waren behaald. De meest genoemde doelstellingen waren: leveren van kwaliteit

- 24 -

en continuïteit van zorg, verbeterde informatieverstrekking en service aan patiënt en verwijzers, taakherschikking. Behaalde resultaten zijn er vooral op het gebied van continuïteit en kwaliteit van de zorg. De verwijzing van huisartsen is verbeterd en de patiënt krijgt in één dag te horen wat de oorzaak van de klachten is. De meerwaarde ligt voornamelijk in de extra tijd die de NP heeft voor de medische anamnese, het lichamelijk onderzoek en de aanvullende verpleegkundige anamnese. Ze vindt het zelf jammer dat ze haar patiënten maar één keer ziet; nadat de uiteindelijke diagnose is gesteld komen ze in behandeling bij de cardioloog of de longarts en verdwijnt zij uit beeld.

6.1.3

Oordeel van betrokkenen, succes- en faalfactoren

Zowel de medisch specialist als de manager zijn tevreden over de NP. Ze runt de dyspnoepoli en is discussiepartner voor de artsen. Bovendien vervult ze een brugfunctie tussen artsen en verpleging. De NP zelf geeft aan dat de positionering van haar functie nog veel tijd in beslag neemt. Ook het werken voor twee maatschappen met verschillende systemen en secretariaten is lastig. Ze voelt zich wel gewaardeerd door de artsen, maar als verpleegkundige zit ze toch in een andere rol. Huisartsen reageren heel wisselend, sommigen willen hun patiënten alleen naar een arts verwijzen.

Meest genoemde succesfactoren zijn: •

Visie bij het management

•

Een gerichte taakomschrijving en een juist vakgebied

•

Draagvlak binnen de setting en de maatschappen; het team moet er achter staan

•

Afgebakende, beperkte patiëntengroep

•

Transparantie/ kwaliteit aantonen

•

Geduld en persoonlijke ambitie van de NP

•

Niet te brede functie

•

Financiering

Meest genoemde faalfactoren/valkuilen zijn: •

Onvoldoende uitdaging

•

Onvoldoende ondersteuning

•

Onvoldoende medewerking van de artsen

•

Slechte financiering

- 25 -

6.2

De inzet van de NP op de dagbehandeling

Patiënten die gedotterd worden of een hartcatheterisatie ondergaan moeten na deze procedure een aantal uren rust houden alvorens ze naar huis kunnen. In de meeste gevallen verblijven ze één nacht op de afdeling. Wanneer het dotteren gebeurt via de polsslagader in plaats van de lies is de kans op nabloeding kleiner en is de patiënt ook meteen weer mobiel. Hierdoor is een klinische opname voor een dotterbehandeling niet altijd meer noodzakelijk en kan de procedure in dagbehandeling worden uitgevoerd.

6.2.1

Aard en omvang van de taken, substitutie van artsentaken

De gegevensverzameling met betrekking tot de dagbehandeling heeft plaatsgevonden in februari 2006. Er zijn 5 interviews afgenomen met de NP, de medisch specialist, de arts-assistent, de leidinggevende en de verpleegkundige. De NP heeft een aanstelling van 36 uur, dagelijks worden er 8-10 patiënten op de dagbehandeling behandeld. Hieronder staat een korte samenvatting van de werkzaamheden van de NP; bijlage 2 geeft een uitgebreide beschrijving van de casus.

De NP werkt op de dagbehandeling (lounge) van een topklinisch ziekenhuis. Op de dagbehandeling worden patiënten na een PTCA (dotter) behandeling of catheterisatie-procedure een aantal uren ter observatie opgenomen. De behandeling duurt ongeveer 1-1,5 uur, waarna de patiënt nog 5-6 uur aanwezig is op de dagbehandeling. De NP is de hele tijd dat patiënt op de dagbehandeling verblijft aanwezig en beschikbaar. Hij vertelt o.a. of de procedure gelukt is, doet het medisch-verpleegkundig begeleidingsgesprek en geeft uitleg over het medicijngebruik. Hij signaleert voorkomende problemen waardoor tijdig kan worden ingegrepen. Bovendien doet de NP de laatste check en bepaalt of en wanneer patiënten na de procedure naar huis kunnen. Bij patiënten die voor een dotterbehandeling of een catheterisatie komen zijn goede begeleiding en voorlichting erg belangrijk. De NP is toegerust voor deze taken, hij beschikt over dezelfde expertise als de assistenten, maar hij heeft meer tijd voor de patiënt. De assistenten zijn niet alleen werkzaam op de lounge, zij werken ook op de afdeling en de poli, doen fietstesten en gaan naar andere afdelingen. De NP behandelt/begeleidt op dit moment alleen nog patiënten met coronair lijden (PTCA en catheterisatie), bij klepgebreken komt de arts-assistent in beeld. De assistent is er ook om op terug te vallen bij twijfel over medicatie. Gecompliceerde patiënten gaan niet naar de dagbehandeling maar naar de afdeling, daar heeft de NP geen bemoeienis mee. Het werk van de NP bestaat uit een combinatie van care en cure. Belangrijkste taken zijn het begeleiden van de patiënten na de PTCA of catheterisatie procedure, het signaleren van problemen, geven van voorlichting, het doen van de laatste check voor patiënt naar huis mag. Hij controleert de medicatie, doet lichamelijk onderzoek en schrijft ontslagbrieven. Indien nodig schrijft hij een consult of vraagt een echo aan. Hij doet alles wat de assistent voorheen deed, hij kan 85 - 90% van het werk overnemen. De NP heeft een verpleegkundige achtergrond, waardoor hij ook gemakkelijk in te schakelen is door de verpleging. De verpleegkundige doet alle directe zorg, drukverbanden aanleggen, mitella’s, etc.

Traditioneel werden deze patiënten door de arts-assistenten opgenomen en gecontroleerd voordat ze met ontslag gingen. Met de komst van de NP verdwijnen de arts-assistenten op de dagbehandeling, hij neemt ca. 90% van hun taken over. Voor de komst van de NP had patiënt ook veel contact met de verpleegkundigen die een groot deel van de informatievoorziening voor hun rekening namen. Nadeel was dat de patiënt de grote hoeveelheid informatie voorheen van verschillende mensen kreeg; nu doet de NP het hele verhaal.

- 26 -

De werkzaamheden van de NP bestaan voor een groot deel uit substitutie van artsentaken, voor een deel uit nieuwe taken, zoals het combineren van het verpleegkundig en medisch ontslaggesprek.

Belangrijkste taken van de NP op de dagbehandeling: •

begeleiden van patiënten na PTCA behandeling

•

medicatie controleren/uitleg geven over medicijngebruik

•

doen van lichamelijk onderzoek

•

signaleren van problemen

•

aanvullende onderzoeken en consulten aanvragen

•

labuitslagen controleren

•

voorlichting geven

•

bespreken van de vervolgbehandeling

•

voeren van het ontslaggesprek

•

ontslagbrieven schrijven, verslaglegging

De NP heeft een aanstelling van 36 uur op de dagbehandeling. Op de dagbehandeling is plaats voor 15 patiënten, de hele patiëntenstroom die op de dagbehandeling komt is voor de NP. Het zorgproces is zo ingericht dat de arts-assistenten het werk bij afwezigheid van de NP kunnen overnemen. Naast zijn werk op de dagbehandeling geeft de NP leiding aan verpleegkundigen en heeft hij organisatorische taken.

6.2.2

Kwaliteit van zorg en uitkomsten van de zorg

Scholing en supervisie Ten tijde van het onderzoek was de NP nog in opleiding en was er voortdurend training-on-the-job van de leermeester/supervisor. De NP kan bovendien deelnemen aan de scholing van de arts-assistenten en hij zit bij het ochtendrapport. Voor supervisie van de dagelijkse werkzaamheden zijn alle aanwezige artsen beschikbaar. Hier zijn geen vaste momenten voor afgesproken, de NP neemt meestal het initiatief hiertoe.

Implementatie van richtlijnen en protocollen Protocollen voor catheterisatie en dotterbehandelingen worden door iedereen gebruikt. Op de lounge worden andere protocollen gehanteerd, die door de NP en de cardioloog worden gemaakt, met name gericht op medicatie gebruik. De NP heeft ook een belangrijke rol bij het aanpassen van bestaande protocollen.

- 27 -

Doelstelling en behaalde resultaten Aan betrokkenen is gevraagd wat volgens hen de doelstelling was van de nieuwe functie en of de verwachte resultaten waren behaald. De meest genoemde doelstellingen waren: het oprichten van een dagbehandelingcentrum, verbeteren van de kwaliteit van zorg, geven van goede informatie aan patiënt, innovatie, ontlasten van de artsen, bieden van continuïteit en een carrièrestap voor de verpleging. Behaalde resultaten zijn er vooral op het gebied van de organisatie en continuïteit van de zorg. De NP is altijd aanwezig op de dagbehandeling, hij houdt voortdurend de vinger aan de pols en doet alle begeleidingsgesprekken. Bovendien zijn door de inzet van de NP opname- en behandelduur korter geworden, patiënten kunnen eerder naar huis. De opnameduur is verkort van een paar dagen naar 1 dag. De NP ziet de patiënt sneller na de PTCA procedure, hij kan ook eerder ingrijpen. Voor de patiënt is een belangrijke verbetering opgetreden in de (na)zorg en de informatievoorziening. Voorheen werd geen goed ontslaggesprek gevoerd, aangezien de artsen er onvoldoende tijd voor hadden.

6.2.3

Oordeel van betrokkenen, succes- en faalfactoren

Vooral de medisch specialist, de arts-assistenten en de manager zijn enthousiast over de functie, de NP zelf geeft aan dat nog moet blijken of er sprake is van toegevoegde waarde. Waarschijnlijk kan zijn werk ook door een PA of een gespecialiseerde verpleegkundige worden gedaan. Dit moet nog blijken. Het zorgproces is zo ingericht dat de assistenten het werk bij afwezigheid over kunnen nemen van de NP; de arts-assistenten zijn echter vaak nieuw en hebben minder ervaring met deze patiëntengroep, de NP beschikt over meer expertise. Voor de assistenten is dit bovendien niet de meest boeiende patiëntengroep, ze worden breder opgeleid in diagnostiek en farmacologie. Door de inzet van de NP is de werkdruk van de assistenten afgenomen en ze geven aan het leuk te vinden om met de NP samen te werken, ook om kennis over te dragen. Voor de verpleegkundigen betekent de komst van de NP een behoorlijke omslag, een groot deel van hun werkzaamheden op de dagbehandeling worden nu door de NP gedaan. Ze ervaren dat enigszins als “het verdwijnen van het zout in de pap”. Aan de andere kant wordt het als prettig ervaren dat er veel afstemming met de NP mogelijk is en dat sneller ad hoc kan worden overlegd. Voorheen moest de verpleging voor afstemming en overleg op zoek naar een arts.

Meest genoemde succesfactoren zijn: •

De NP moet de coördinatie kunnen doen, moet kunnen organiseren, overstijgend kunnen denken

•

De NP moet een clinical expert zijn, ook op medisch gebied

•

De NP moet gemakkelijk kunnen manoeuvreren tussen mensen van verschillende disciplines

•

De toegevoegde waarde van de NP moet duidelijk zijn, transparantie van de functie

•

De functie moet voldoende uitdaging blijven bieden - 28 -

•

Een afgebakende, duidelijk omschreven patiënten groep

•

Afgebakende taken, niet alleen taken van de artsen laten overnemen

•

Medewerking van de hele organisatie

•

Visie: wat wil de organisatie bereiken met de NP

Meest genoemde faalfactoren/valkuilen zijn: •

Als taken en verantwoordelijkheden onduidelijk zijn, onduidelijke grenzen

•

Ontbreken van feed back van de artsen

•

Als niemand verantwoordelijk durft te zijn

•

Als de NP versloft in werk wat ook door de verpleegkundig specialist kan worden gedaan

•

Als NP alles zelf gaat oplossen, teveel autonoom gaat werken

•

Als je als NP denkt dat je alles kunt

•

Als de verpleegkundige zelfstandig dingen blijft doen die de NP zou moeten doen.

•

Juridische aspecten: als de organisatie niet voldoende bewust is van de gevolgen van het werken met een nieuwe functionaris.

6.3 Conclusie en aanbevelingen m.b.t. de dyspnoepoli en de dagbehandeling Zowel bij de dyspnoepoli als de dagbehandeling is onderzocht in hoeverre er door de inzet van NP’s sprake is van substitutie en herschikking van artsentaken en of die inzet leidt tot verhoogde kwaliteit en efficiency. Aanvullend is informatie verzameld over de factoren die een bijdrage leveren aan of een belemmering zijn voor een succesvolle implementatie van de nieuwe functie. In beide cases hebben de NP’s een groot deel van de behandeling van een goed omschreven patiëntengroep overgenomen van de medisch specialist, resp. de arts-assistent. Door de inzet van NP’s is de werkdruk van de artsen afgenomen. Gezien de omvang van de werkzaamheden die worden overgenomen door de NP’s kan geconcludeerd worden dat er sprake is van herschikking van een patiëntengroep van de medisch specialist (dyspnoepoli) en de arts-assistenten (dagbehandeling) naar de NP’s. Door de inzet van NP’s is bovendien een aanzienlijke verbetering opgetreden in het zorgtraject van de patiënt. Vooral op het gebied van informatie voorziening en de kwaliteit en continuïteit van de zorg is de meerwaarde groot. Voor de NP op de dyspnoepoli geldt dat ze nog veel tijd besteedt aan de positionering van de functie; ook op de dagbehandeling is nog niet duidelijk wat de meerwaarde is van de NP ten opzichte van een gespecialiseerd verpleegkundige. In tabel 8 wordt een overzicht gegeven van de uitkomsten in termen van de best practice criteria:wat levert het op voor de patiënt, de organisatie en de staf.

- 29 -

Tabel 8 Uitkomsten in termen van best practice Case 5 Dyspnoepoli

Case 6 Dagbehandeling

Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, alle diagnostiek in een dag, verbeterde voorlichting, betere bereikbaarheid, meer kwaliteit van zorg, meer tijd Voordeel voor de organisatie: meer continuïteit, beter verwijsgedrag door de huisarts, brugfunctie Voordeel voor de arts: patiënten worden na triage doorverwezen naar juist specialisme Implementatie van richtlijnen: niet bekend Verbeterpunten: positionering, verschillende maatschappen Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, verbeterde voorlichting, na PTCA sneller naar huis, achteruitgang wordt sneller gesignaleerd, goed ontslaggesprek Voordeel voor de organisatie: opname- en behandelduur zijn korter geworden Voordeel voor de arts: meer tijd voor andere patiënten (zowel poli als afdeling) Voordeel voor de verpleging: meer afstemming mogelijk Implementatie van richtlijnen: bestaande protocollen en eigen protocollen voor de dagbehandeling Verbeterpunten: positionering, meerwaarde aantonen, afstemming met verpleegkundigen over taken

Aanbevelingen Aanbevelingen zijn er voor beide cases voornamelijk op het gebied van positionering. Voor verpleegkundigen en (onafhankelijke) artsen is niet altijd duidelijk wat de positie is van de NP. Ook de meerwaarde ten opzichte van de gespecialiseerd verpleegkundige is niet altijd helder. Voor de NP’s zelf is het nog vaak zoeken naar hun positie; enerzijds verwachten de artsen dat ze binnen het medisch domein functioneren, anderzijds wordt verwacht dat ze hun verpleegkundige competenties blijven benutten. Ook voor deze 2 cases geldt dat een correcte beeldvorming en daarbij behorend verwachtingspatroon door een duidelijke visie vanuit het management ondersteund kunnen worden.

- 30 -

Referenties 1) Bruurs, M.J.H., G.T.J.W. van den Brink, G. Spenkelink-Schut, E.M. Verboom en R.S.G. Holdrinet (2005). Het ijs is gebroken; eerste ervaringen met de Physician Assistant stemmen hoopvol. Medisch Contact, 60, nr. 10, p. 443-446.

2) Kenbeek J. en J. Rademakers (2006). Overeenkomsten en verschillen in taken, verantwoordelijkheden en competenties van Nurse Practitioners en Physician Assistants in ziekenhuizen, nu en in de toekomst. Rapport ten behoeve van de stuurgroep MOBG. Utrecht: UMC Consult i.s.m. Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding UMC Utrecht.

3) Knip, M. (2005). Werken met Nurse Practitioners: effecten van functiedifferentiatie op de grens van care en cure. Rijksuniversiteit Groningen: Bedrijfskunde (dissertatie

4) Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Nederlandse Hartstichting, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (2002). Multidisciplinaire richtlijn ‘Chronisch hartfalen’. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications.

5) Mosterd, W.L. en P.F.W.M. Rosier (2004). Richtlijn ‘Chronisch hartfalen’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 27 maart, 148 (13).

6) Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol, en M. Knip (2003). Effecten van Nurse Practitioners op de organisatie en effectiviteit van de zorg. Rapport ten behoeve van het ministerie van VWS. Groningen: UMCG/RuG. 7) Roodbol, P.F. (2005). Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen. Rijksuniversiteit Groningen: Bedrijfskunde (dissertatie)

8) Roodbol, P.F. (2006). Wat mag ik mij voorstellen bij een Nurse Practitioner? Nederlands Tijdschrift voor Nurse Practitioners, nr. 1, p. 9-12.

9) Skyrme David J. (2002). Best practices in best practices. David J Skyrme Associates.

10) Spoel, T.I.G. van der, M.J.M. Cramer, J.C. Kelder, E.A. van de Graaf, O.P. van der Spoel en A.M.M. Bauwens (2006). Dyspnoepoli; multidisciplinaire aanpak van onbegrepen chronische kortademigheid. Hart Bulletin, jaargang 37, nr. 4, augustus 2006.

- 31 -

Bijlage 1 •

Verklaring van de begrippen

Nurse Practitioner: een verpleegkundige die door aanvullende scholing en ervaring zelfstandig bevoegd is om bij een geselecteerde groep patiënten op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend diagnostisch onderzoek, de medische diagnose te stellen en de daarbij behorende non-invasieve behandeling uit te voeren, inclusief het voorschrijven van medicatie en het doorverwijzen naar andere hulpverleners. De Nurse Practitioner richt zich daarbij op het zelfmanagement van de patiënt (Roodbol, 2006).

•

Physician Assistant: een verpleegkundige, paramedicus of andere werker in de gezondheidszorg (operatieassistent of anesthesiemedewerker) die door aanvullende scholing taken van de arts over kan nemen. De PA werkt binnen het medisch domein en ondersteunt de arts door zelfstandig en structureel een aantal medische taken onder supervisie te verrichten.

•

Substitutie: bij substitutie van taken gaat het om het verhogen van de arbeidsproductiviteit, meer patiënten behandelen en het verkorten van de wachtlijsten.

•

Taakherschikking: bij taakherschikking wordt gekeken naar een structurele herverdeling van taken waarbij het gaat om kwaliteitsverbetering, meer continuïteit, een logistiek efficiënter zorgproces en een verbeterde voorlichting en begeleiding.

•

Kwaliteitsindicatoren: in dit onderzoek maken we onderscheid tussen de kwaliteit van de zorg (aard en omvang van de scholing, niveau en frequentie van de supervisie, richtlijnen en protocollen) en de uitkomsten van de zorg (logistieke knelpunten, continuïteit van de zorg, lengte van wachttijden en wachtlijsten, opname- en behandelduur, patiënttevredenheid, oordeel betrokkenen).

•

Good Practice of goed voorbeeld is iets dat aantoonbaar de resultaten voor de organisatie, de staf of de patiënt verbeterd heeft.

•

Best Practice: the most effective way of achieving a specific objective (Skyrme, 2002). De kern is de werkwijze; de beste manier veronderstelt criteria aan de hand waarvan wordt nagegaan in hoeverre de best practice bijdraagt aan de gestelde doelen. Er moet bovendien altijd rekening worden gehouden met de context waarin de best practice tot stand is gekomen.

- 32 -

Bijlage 2

Beschrijving van de cases

Case 1 De NP is werkzaam bij de hartfalenpoli van een Universitair Medisch Centrum. Hij heeft een fulltime aanstelling van 36 uur, waarvan hij 20 uur voor de hartfalenpoli werkt en 16 op de CCU en Eerste Harthulp als CCU verpleegkundige. Na de diagnose hartfalen wordt de patiënt door de cardioloog naar de NP op de hartfalenpoli doorverwezen. In 2004 werden 122 patiënten verwezen, in 2005 zijn er 135 patiënten behandeld op de Hartfalenpolikliniek De polikliniek hartfalen wordt gerund door 3 NP’s (1 gediplomeerd, 2 in opleiding). Er is 1 vaste medische supervisor en 1 vaste Aios. De Aios, die voornamelijk op zaal werkt, dient als achterwacht op de poli en superviseert de dagelijkse werkzaamheden. De hartfalenpoli bestaat sinds 2003, voorheen kwamen de patiënten op de “gewone” poli cardiologie van de specialisten en de Aios. Elke stafarts heeft zelf ook hartfalenpatiënten in behandeling. De bedoeling is dat zij deze patiënten zoveel mogelijk doorverwijzen. Op de hartfalenpoli komen patiënten voor een intakegesprek bij de NP; een belangrijk onderdeel van de intake is het goed instellen op medicatie. De NP mag zelf geen medicatie voorschrijven, het door hem voorgestelde medicatiebeleid wordt met de specialist of de Aios besproken. Ook het bijstellen van de medicatie verloopt in overleg met de arts. De NP heeft een zelfstandig spreekuur; zijn belangrijkste taken zijn het afnemen van de anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, afnemen ECG, doen van aanvullende controles, aanvullende onderzoeken aanvragen, doen van looptesten en screening voor een biventriculaire pacemaker. Om te beoordelen of de patiënt baat zal hebben bij therapie wordt de pacemaker door de cardioloog eerst uitgeprobeerd op de patiënt, alvorens hij definitief wordt ingebracht (tijdelijk pacen). Tijdens deze uitprobeersessie blijkt 30% geen baat te hebben bij een pacemaker. De NP doet nu een eerste screening voor het tijdelijk pacen. Op grond van zijn bevindingen wordt door de specialisten beoordeeld of de patiënt wel of niet geselecteerd wordt. Ongeveer de helft van de patiënten die op deze wijze worden gescreend zijn afgewezen voor het tijdelijk pacen. Deze werkwijze voorkomt onnodige operaties. Alle werkzaamheden verlopen volgens protocol. Bij complexe patiënten wordt de arts ingeschakeld. De patiënten komen afwisselend bij de NP en de arts-assistent. Het grootste deel van zijn werk bestaat uit voorlichting en informatie verstrekking. Er is geen structurele scholing voor NP’s. Er zijn scholingsmomenten bij de overdracht, de NP’s zitten niet bij het onderwijs van de Aios. De NP heeft training-on-the-job gekregen van een vaste leermeester, hij is nu zelf nauw betrokken bij de opleiding van de nieuwe NP’s op de hartfalenpoli. Supervisie gebeurt door 1 stafarts en 1 Aios. Bij acute gevallen wordt de arts van de 1e hart hulp ingeschakeld voor supervisie. Er is altijd iemand aanwezig, waardoor de continuïteit van de supervisie

- 33 -

wordt gewaarborgd. Patiënten worden elke dag voorbesproken en nabesproken De supervisie neemt dagelijks ca. een ½ uur in beslag. De belangrijkste doelstelling van de inzet van de NP was het opzetten en draaien van de hartfalenpoli, en daardoor het verbeteren van de zorg voor patiënten met hartfalen. Ontlasting van de artsen was ook aan de orde. Voor de NP zelf was het carrièreperspectief een overweging, het meer zijn dan alleen CCU verpleegkundige. Het hoofddoel van de poli is gehaald, door de hartfalenpoli worden patiënten beter begeleid. Vroeger kwamen patiënten op de 1e hart hulp of ze ontspoorden, nu wordt de NP gebeld. De documentatie is beter geworden en achteruitgang van patiënten wordt nu sneller gesignaleerd. Door de screening is de wachtlijst voor het Tijdelijk Biventriculair Stimulatie Protocol verkort en daardoor ook voor de definitieve implantatie. Het aantal heropnames is afgenomen. Met name voor patiënten die voor de screening voor Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT) komen is de kwaliteit van de zorg verbeterd, ze krijgen nu gedurende één dagdeel alle diagnostiek. De doelstellingen zijn grotendeels gehaald, maar de hartfalenpoli functioneert nog niet optimaal, o.a. de doorverwijzing van de cardiologen moet nog verbeterd worden. Wat ook nog moet gebeuren is vorm geven aan het MDO (erbij zitten en signaleren) en het hebben van dagbehandelingsbedden (voornamelijk om patiënten te ontwateren). De patiënttevredenheid is toegenomen, hier is onderzoek naar gedaan. Uit de interviews blijkt dat betrokkenen grotendeels positief zijn over de NP (Anios, verpleegkundige, manager). De medisch specialist is matig positief over de functie, want de NP is geen arts, waardoor hij op een andere manier moet overleggen. De andere artsen zijn positief, hoewel de cardiologen nog terughoudend zijn met het verwijzen van patiënten.

Case 2 De NP is werkzaam bij de hartfalenpoli van een topklinisch ziekenhuis. Ze heeft een fulltime aanstelling (36 uur). Ze werkt 2 dagen per week op de poli, en 2 dagen per week op de afdeling, waar ze betrokken is bij hartfalen patiënten die een PCI hebben ondergaan. Op de hartfalenpoli heeft ze een bestand van ca. 75 patiënten, die 1 x per 3 á 4 weken op haar spreekuur komen.; op de afdeling worden dagelijks 7-10 PCI procedures uitgevoerd. Bovendien heeft ze 1 dag per week voor het doen van medisch- en verpleegkundig onderzoek De NP heeft een eigen zelfstandig spreekuur, waarin ze het medische en het verpleegkundige deel integreert; ze is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Als zij er niet is gaan ze naar de hartfalen verpleegkundigen. De NP ziet zichzelf als case manager van de (multidisciplinaire) hartfalenpoli en ze is verantwoordelijk voor het signaleren van knelpunten en voor het leveren van een goede kwaliteit van zorg. Van de klasse III en IV patiënten komt 90% bij de NP. De klasse I en II patiënten worden door de thuiszorg behandeld. Met de thuiszorgverpleegkundige is er eens per twee weken een overlegmoment over deze patiënten.

- 34 -

De NP neemt een aantal taken van de arts over en is vast aanspreekpunt voor de patiënt. Haar takenpakket bestaat uit het afnemen van de medische en verpleegkundige anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, aanvragen en beoordelen van aanvullend onderzoek, opstellen en uitvoeren van het behandelplan, (medicatie)beleid aanpassen. Bovendien geeft ze gezondheidsvoorlichting, vraagt indien nodig consulten aan bij andere specialisten en verwijst patiënt door naar paramedici. Ze schrijft bovendien haar eigen (ontslag)brieven. De hartfalen verpleegkundige heeft contact met de thuiszorg, geeft gezondheidsvoorlichting, meet de bloeddruk, gewicht, nierfuncties en doet de administratie. Er werken 4 hartfalen verpleegkundigen op de poli en de afdeling, ze rouleren. De cardioloog is de achterwacht, de contacten met de huisarts lopen ook via de cardioloog. Op de afdeling werken arts-assistenten als zaalarts. De NP is ook op de afdeling werkzaam, waar ze 90-95% van alle hartfalen patiënten ziet. Op de afdeling doet de NP wat de Anios doen, maar alleen binnen de groep hartfalen patiënten. Een essentieel verschil is dat de Anios de zaalarts is en verantwoordelijk voor alle opgenomen patiënten. De NP heeft geen zaalartsfunctie, ze ondersteunt de Anios op zaal. Op de afdeling worden dagelijks 7-10 PCI (dotter) patiënten opgenomen. Deze patiënten moeten worden gestatust, krijgen lichamelijk onderzoek, eventueel aanvullend onderzoek en beoordelen ervan, en er wordt een ECG gemaakt. Het is de laatste check voor de operatie, soms worden er nog extra problemen uitgevangen. Dit werk doet de NP 2 dagen per week. Ze schrijft ook ontslagbrieven over deze (PCI)patiënten. Het specifieke scholingsprogramma voor de artsen geldt ook voor de NP, elke woensdag van 17.00 – 18.00 uur is er les voor alle disciplines: arts-assistenten, co-assistenten, NP’s en PA’s van het hele ziekenhuis. De NP gaat naar hartfalen symposia en bovendien wordt scholing ontwikkeld voor alle NP’s op het gebied van farmacologie. Bij haar spreekuren is geen arts aanwezig, maar er is wel altijd ruimte voor supervisie, o.a. met betrekking tot medicatie. Alle cardiologen zijn in principe bereikbaar voor supervisie, maar meestal krijgt ze supervisie van 1 vaste cardioloog en 1 Anios. Het doel van de hartfalenpoli luidde: voorkomen en/of verkorten van ziekenhuisopnames, optimaliseren van zorg, kwaliteitsverbetering van zorg, verbeteren van ziekte inzicht van patiënt en familie, opzetten van een multidisciplinaire hartfalenpoli, het ontwikkelen van een zorgketen en een klinisch zorgpad. Belangrijkste doelstelling voor de inzet van de NP was de kwaliteit van de zorg verbeteren, zowel op de afdeling als de polikliniek. De NP heeft meer tijd voor de patiënt dan de arts, ze kan uitgebreider stilstaan bij problemen m.b.t. vochtophoping, dieet, therapietrouw. De kwaliteit van leven en verlenging van de levensduur bij hartfalen patiënten is verbeterd. Er zijn minder heropnames doordat patiënten eerder aan de bel trekken en ze beter op medicatie worden ingesteld. De kwaliteit is over het geheel verhoogd; het hele team is naar een hoger plan getild. Zowel op de poli als de afdeling is ze de spil tussen artsen en verpleegkundigen, ze vervult een belangrijke brugfunctie

- 35 -

Betrokkenen zijn heel tevreden over de manier waarop de hartfalenpoli functioneert. De NP is een gemakkelijk aanspreekpunt voor artsen en verpleegkundigen. De medisch specialist is positief over het werken met de NP, onafhankelijke artsen zijn matig enthousiast, dit komt voornamelijk door de onbekendheid met de functie. Anios hebben door de inzet van de NP op zaal meer tijd voor hun patiënten. De verpleegkundigen vinden het prettig dat de NP meteen om 08.00 uur begint met het regelen van ontslag van patiënten die naar huis mogen. Voor enkele verpleegkundigen geldt dat nog niet helemaal duidelijk is wat de functie inhoudt.

Case 3 De NP is werkzaam bij de hartfalenpoli van een algemeen ziekenhuis. Haar werkzaamheden als hartfalenverpleegkundige op de poli is uitgebreid met klinische patiënten, daar had ze voorheen geen bemoeienis mee. Er zijn 2 afdelingen cardiologie; de NP’s (1,5 fte) zijn verantwoordelijk voor een afdeling met 16 bedden. Op de andere afdeling (24 bedden) werken de A(n)ios. Er werken in totaal 2 gediplomeerde NP’s en 2 NP’s in opleiding Als patiënten stabiel zijn en van de hartbewaking komen gaan ze revalideren op de afdeling. Daar komen ze onder de zorg van de NP. Het gaat om een kleine specialistische patiëntengroep, die heel geprotocolleerd behandeld wordt. Ze kent de patiënten vaak al van de poli cardiologie, ze is bekend met de voorgeschiedenis. Klinisch is de NP de vervanger van de zaalarts, ze begeleidt het hele traject. Ze loopt 2 x per week visite samen met de cardioloog. Ze doet geen consulten en behandelt geen spoedpatiënten. Complexe patiënten gaan naar de afdeling waar de A(n)ios werken. De assistenten werken alleen klinisch, ze hebben geen bemoeienis met de hartfalenpoli. De NP heeft patiëntgebonden taken zowel op zaal als op de hartfalenpoli: opnemen en begeleiden van patiënten, afnemen van de anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, aanvragen van aanvullend onderzoek, voorschrijven van medicatie (recepten worden getekend door de arts), schrijven van ontslagbrieven, regelen van de ontslagprocedure. Zorgen voor de continuïteit is een belangrijk aspect van de functie. De NP speelt ook een grote rol bij kwaliteitsprojecten; er is een MDO gestart, daarin heeft zij het initiatief genomen. Samen met het afdelingshoofd is ze verantwoordelijk voor het transmurale ketenproject. Er zijn veel nieuwe initiatieven en er gebeurt veel op het gebied van innovatie. Er is geen gestructureerde scholing in het ziekenhuis; de NP’s kunnen scholing van de assistenten bijwonen. Elke maandag is er een werklunch waar de cardiologen, de assistenten en de NP’s bij zitten. Tijdens de vrijdagslunch worden alle afdelingen doorgenomen, er is veel bedsite teaching. De NP geeft aan behoefte te hebben aan meer scholing op de werkvloer. Ze neemt deel aan een aantal jaarlijkse symposia; ze gaat ook met de cardioloog naar congressen. De nieuwe NP’s worden door haar geschoold,, dat is voor alle partijen een belangrijk leermoment. Supervisie wordt gegeven door alle 6 cardiologen en gebeurt meestal ad hoc of tijdens de visites 2 x per week. Met de A(n)ios zijn er intervisie momenten.

- 36 -

Belangrijkste doelstelling was het verbeteren van de kwaliteit en continuïteit van zorg; bovendien bood de functie een carrièrestap voor de verpleegkundige. Het ontlasten van de artsen was niet het uitgangspunt. Betrokkenen zijn het er over eens dat de organisatie en de continuïteit van de zorg beter zijn geworden door de inzet van de NP. De opnames zijn eerder geregeld en de opnameduur is korter geworden. De patiënten melden zich eerder bij de NP dan voorheen bij de arts, waardoor eerder ingegrepen kan worden en opnames worden voorkomen. Er zijn ook minder lange liggers dan voorheen. Patiënten zien een bekend gezicht en bouwen een relatie op met de NP, ze biedt een stuk continuïteit en kwaliteit. Uit onderzoek is ook gebleken dat voorlichting en informatie beter zijn geworden. Vakinhoudelijk gaat het om leveren van medische zorg. De NP doet alles in één en levert daardoor een stuk kwaliteit. Op transmuraal gebied kan de NP ook een belangrijke rol vervullen Soms verkeren patiënten in een heel slechte conditie, waardoor ze niet naar de poli kunnen komen. De NP kan een brug slaan tussen de specialist en de geriater, intra- en extramuraal. Dit traject wordt nu opgepakt. Wat de medisch specialist nog wenst is een preventiepoli, een lifestyle poli met NP’s Betrokkenen zijn unaniem positief over de NP. De cardiologen zijn heel blij met de hartfalenpoli. Onafhankelijke artsen zijn matig tevreden, onder meer door onwetendheid m.b.t. de functie. De verpleegkundigen vinden de continuïteit die door de NP wordt geboden heel prettig, ze vinden het een kwalitatieve verbetering dat het beleid nu sneller wordt gecommuniceerd, waardoor sneller actie kan worden ondernomen. Ze zien geen kwalitatief onderscheid tussen werken met assistenten en NP’s. De medisch specialist zegt liever visite te lopen met de NP dan met de assistent. De NP zelf vindt het jammer dat het medisch deel zoveel aandacht krijgt.

Case 4 De NP werkt op de hartfalenpoli van een topklinisch ziekenhuis. Ze heeft een aanstelling van 32 uur (0,9 fte) en ze werkt samen met de hartfalen verpleegkundige (0,6 fte). Nadat de diagnose hartfalen is gesteld door de cardioloog worden patiënten doorverwezen naar de hartfalenpoli. De NP en de hartfalen verpleegkundige hebben elk een eigen spreekuur en zien jaarlijks 120 tot 130 nieuwe patiënten. De spreekuren van de NP en de hartfalen verpleegkundige verschillen onderling niet veel. De NP doet een aantal extra zaken die ze in de opleiding heeft geleerd: uitgebreid lichamelijk onderzoek, luisteren naar hart en longen, klinisch redeneren. Er is veel overlap tussen wat de NP en de hartfalen verpleegkundige doet, alhoewel de “zwaardere” patiënten vaak door de NP worden behandeld. Ze geeft voorlichting over leefstijl (dieet, roken, vochtinname, zout gebruik, gewicht, beweging), doet lichamelijk onderzoek, neemt de anamnese af, vraagt aanvullend onderzoek aan (laboratorium, echo’s en röntgenonderzoek) en stelt patiënt op medicatie in. Ze wijst patiënten op zaken/signalen waar ze op moeten letten (b.v. plotselinge gewichtstoename, vochtophoping, kortademigheid) en geeft

- 37 -

psychosociale begeleiding. Patiënten krijgen telefonisch advies of kunnen, indien mogelijk, dezelfde of anders de volgende dag nog op haar spreekuur komen. Ze kijkt wat de oorzaak van de klacht is en stelt eventueel de medicatie bij Op de afdeling zet de NP zich in bij de opgenomen hartfalen patiënten, zij zorgt voor vervolgafspraken op de hartfalenpoli en draagt zo zorg voor een stuk continuïteit van zorg. Twee keer per week loopt ze mee met de visite. Op de afdeling werken arts-assistenten en PA’s als zaalarts. Bovendien ligt er een plan voor het opstarten van een dyspnoepoli waar de NP een belangrijke rol in gaat vervullen en waar nieuwe patiënten door haar gezien zullen gaan worden. Op maandag- en donderdagochtend lopen de NP en de medisch specialist samen visite op de afdeling bij de hartfalen patiënten. Dit zijn vaste scholingsmomenten. De NP geeft aan meer behoefte te hebben aan scholing op het gebied van medicatie. Er is een vast budget voor scholing: congressen en symposia. Tijdens de polispreekuren is er ruimte voor supervisie, er is dagelijks overleg met de cardioloog. Supervisie wordt gegeven door twee vaste cardiologen. Belangrijkste doelstelling van de hartfalenpoli was het verhogen van de kwaliteit van leven (ook door een betere bereikbaarheid van de hartfalenpoli) en het voorkomen van heropnames. Ook het bieden van continuïteit was een belangrijk doel. Het voordeel van de NP is dat ze een stuk continuïteit kan bieden, aangezien ze alleen hartfalen patiënten behandelt. Het is een beperkt traject, maar binnen dit gebied beschikt ze over veel kennis.Ze is gemakkelijk bereikbaar voor patiënten; als het probleem niet telefonisch kan worden verholpen (want dat is het eerste streven) kunnen ze meestal meteen bij de hartfalenpoli terecht. Er zijn beduidend minder (her)opnames door telefonische consultaties en poli contacten. Uitslagen van echo’s en foto’s zijn ook eerder beschikbaar. Door de stages op andere afdelingen is de NP beter op de hoogte van andere ziektebeelden, waardoor ze zichzelf zichtbaarder maakt. Er is ook sprake van een snellere doorstroom van patiënten, dingen worden sneller opgepakt. Bovendien doet de NP veel aan onderzoek (kwaliteitsprojecten, scholingsvragen signaleren), waardoor het vak naar een hoger niveau wordt getild. Het doorverwijzen van patiënten naar de hartfalenpoli verloopt nog niet altijd vlekkeloos. Wisseling van assistenten is hier mede debet aan. Daarbij komt ook nog dat sommige cardiologen graag de hartfalen patiënten zelf behandelen. De meeste cardiologen zijn tevreden over de inzet van de NP, met name de leermeester is erg positief. Aanvankelijk waren er weerstanden bij andere artsen, b.v. bij het invullen en ondertekenen van de consultformulieren, maar het gaat steeds beter. Case 5 De NP werkt op de dyspnoepoli van een topklinisch ziekenhuis. Ze heeft een aanstelling van 24 uur, verdeeld over 4 dagen. Momenteel ziet ze 3 patiënten per 14 dagen op de dyspnoepoli, ca. 60 nieuwe

- 38 -

patiënten op jaarbasis. Patiënten worden verwezen door de huisarts die naar aanleiding van klachten van de patiënt graag nadere informatie wil over de functie van hart en longen. Klachten van vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning, nachtelijk hoesten en/of vocht in de benen zijn niet erg specifiek en kunnen wijzen op verschillende oorzaken. De patiënt komt voor onderzoeken (bloed, echo, ECG, X-thorax, spirometrie) naar het ziekenhuis; na deze onderzoeken volgt een gesprek bij de NP. Ze ziet de patiënt ’s ochtends zelfstandig: ze neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek en legt uit wat er allemaal gaat gebeuren op de dag van de onderzoeken. Op basis van de uitslagen stelt de NP de voorlopige diagnose, bespreekt patiënt voor met de cardioloog of de longarts die superviseert. Samen met de specialist ziet ze de patiënt ’s middags terug. Afhankelijk van de gestelde diagnose doet de longarts, de cardioloog of de NP het woord. Als duidelijk is wat het probleem is, hartfalen of longfalen, wordt de patiënt overgenomen door de betreffende specialist. De specialist is eindverantwoordelijk voor de patiënten. De essentie van het werk van de NP bestaat uit de organisatie van het spreekuur en zelfstandig poli draaien van kwalitatief hoog niveau. Alle patiënten die naar de dyspnoepoli worden verwezen komen eerst bij de NP. Tijdens het spreekuur geeft ze voornamelijk voorlichting en uitleg over de hele procedure. De NP doet de triage van de patiënten die door de huisarts worden verwezen. Patiënten met specifieke klachten verwijst ze door, b.v. naar de hoestpoli. De NP is nog in opleiding en krijgt momenteel intensieve begeleiding van de cardioloog en de longarts. Er is voortdurend sprake van training on the job. Als de opleiding afgerond is wordt een scholingsprogramma opgezet samen met andere NP’s in het ziekenhuis. Supervisie wordt gegeven door een vaste cardioloog en een vaste longarts. Bij afwezigheid van de specialist wordt een assistent geraadpleegd, maar dat komt zelden voor. Elk polispreekuur wordt gesuperviseerd. Het doel van de dyspnoe poli is om in één dag zicht te krijgen in de oorzaak van de klachten. Om die oorzaken duidelijk te krijgen is een uitgebreid programma samengesteld waarin een aantal onderzoeken en gesprekken zijn gepland. De dyspnoe poli is met name opgezet om het verwijsgedrag van huisartsen in kaart te brengen en te verbeteren en het bieden van continuïteit en kwaliteit. Case finding in de huisartsenpraktijk is niet altijd duidelijk. De verwijzing van patiënten met benauwdheidklachten loopt niet goed; patiënten zitten in een grijs gebied, de huisarts weet niet wat de oorzaak van de klachten is. De NP is bovendien ingezet om het dreigende artsentekort op te vangen. Een belangrijk resultaat is dat de wachtlijsten voor verwijzende huisartsen zijn verdwenen. Het is echter nog niet duidelijk wat de uiteindelijke opbrengst is. Voorheen kwam patiënt bij de cardioloog en de longarts, de NP doet nu de triage waardoor patiënt gerichter naar een specialisme wordt verwezen. De meerwaarde ligt in het bijzonder in de extra tijd die de NP heeft voor het afnemen van de anamnese, het doen van lichamelijk onderzoek en het geven van aanvullende verpleegkundige

- 39 -

informatie en aandacht. Binnen het medisch domein is de NP een discussie partner, ze vervult een brugfunctie tussen artsen en verpleegkundigen. De organisatie is echter nogal omslachtig, omdat de NP werkt voor 2 maatschappen met verschillende systemen en secretariaten, en verschillende dossiers. Betrokkenen zijn wisselend enthousiast over het werken met ene NP. Huisartsen reageren nogal verschillend, willen soms alleen verwijzen naar de arts. Maar dit gaat steeds beter, nu de functie duidelijke wordt. De manager van de afdeling zorgontwikkeling is heel positief, verpleegkundigen zien niet altijd de meerwaarde van de functie. De NP is veel tijd kwijt met het positioneren van zichzelf in de nieuwe rol, voornamelijk naar de artsen toe. Case 6 De NP werkt op de dagbehandeling (lounge) van een topklinisch ziekenhuis. De NP heeft een aanstelling van 36 uur, dagelijks worden er 8-10 patiënten op de dagbehandeling behandeld. Op de dagbehandeling worden patiënten na een PTCA (dotter) behandeling of catheterisatieprocedure een aantal uren ter observatie opgenomen. De behandeling duurt ongeveer 1-1,5 uur, waarna de patiënt nog 5-6 uur aanwezig is op de dagbehandeling. De NP is de hele tijd dat patiënt op de dagbehandeling verblijft aanwezig en beschikbaar. Hij vertelt o.a. of de procedure gelukt is, doet het medisch-verpleegkundig begeleidingsgesprek en geeft uitleg over het medicijngebruik. Hij signaleert voorkomende problemen waardoor tijdig kan worden ingegrepen. Bovendien doet de NP de laatste check en bepaalt of en wanneer patiënten na de procedure naar huis kunnen. Bij patiënten die voor een dotterbehandeling of een catheterisatie komen zijn goede begeleiding en voorlichting erg belangrijk. De NP is goed toegerust voor deze taken, hij beschikt over dezelfde expertise als de assistenten, maar hij heeft meer tijd voor de patiënt. De assistenten zijn niet alleen werkzaam op de lounge, zij werken ook op de afdeling en de poli, doen fietstesten en gaan naar andere afdelingen. De NP behandelt/begeleidt op dit moment alleen nog patiënten met coronair lijden (PTCA en catheterisatie), bij klepgebreken komt de arts-assistent in beeld. De assistent is er ook om op terug te vallen bij twijfel over medicatie. Gecompliceerde patiënten gaan niet naar de dagbehandeling maar naar de afdeling, daar heeft de NP geen bemoeienis mee. Het werk van de NP bestaat uit een combinatie van care en cure. Belangrijkste taken zijn het begeleiden van de patiënten na de PTCA of catheterisatie procedure, het signaleren van problemen, geven van voorlichting, het doen van de laatste check voor patiënt naar huis mag. Hij controleert de medicatie, doet lichamelijk onderzoek en schrijft ontslagbrieven. Indien nodig schrijft hij een consult of vraagt een echo aan. Hij doet alles wat de assistent voorheen deed, hij kan 85 - 90% van het werk overnemen. De NP heeft een verpleegkundige achtergrond, waardoor hij ook gemakkelijk in te schakelen is door de verpleging. De verpleegkundige doet alle directe zorg, drukverbanden aanleggen, mitella’s, etc.

- 40 -

De NP heeft de opleiding nog niet afgerond en krijgt scholing van de leermeester (training on the job). Hier zijn geen vaste momenten voor afgesproken. De NP is welkom bij de scholing van de arts-assistenten en hij zit bij het ochtendrapport. Alle artsen (medisch specialist en ag(n)io’s) zijn in principe beschikbaar om zonodig zijn dagelijkse werkzaamheden te superviseren. De NP neemt zelf het initiatief hiertoe. Bij de directe behandeling van de patiënt en over de behandeling krijgt hij supervisie van de medisch specialist; bij problemen die ad hoc optreden, b.v. over medicatie, superviseert de arts-assistent. De bedoeling was om een nieuw dagbehandelingscentrum op te richten. Een belangrijke doelstelling hierbij was het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Een goede laatste check bieden voor ze naar huis gaan. Een andere doelstelling was het ontlasten van de artsen en onvrede bij de assistenten weghalen. Er was geen continuïteit in de zorg, deze patiëntengroep gold voorheen als sluitpost. Visie op hoe de functie er in de toekomst uit gaat zien moet nog verder ontwikkeld worden. Door de inzet van de NP zijn de organisatie en de continuïteit van de zorg beter geworden; de NP is continu aanwezig op de dagbehandeling. Patiënten gaan nu sneller naar huis, vroeger was de opnametijd een paar dagen, nu 1 dag. Er zijn geen wachtlijsten meer; maar dit heeft niet alleen met de komst van de NP te maken. Ander beleid en landelijke ontwikkelingen zijn hierop van invloed geweest. De patiënt heeft veel behoefte aan informatie, die werd voorheen door verschillende mensen gegeven. De NP doet nu het hele verhaal en geeft de patiënt meer duidelijkheid. Het zorgproces is zo ingericht dat de assistent het bij afwezigheid van de NP kan overnemen. Alles loopt gestructureerder dan voorheen. Voorheen kreeg de patiënt geen goed ontslaggesprek, aangezien de artsen er te weinig tijd voor hadden. Door de inzet van de NP is de werkdruk van de arts-assistenten afgenomen. De NP wil nog een telefonisch spreekuur organiseren om de toegankelijkheid nog groter te maken. Hij kent de eventueel optredende complicaties, de symptomatologie is meestal hetzelfde. Alle betrokkenen zijn enthousiast over de functie. In het bijzonder de arts-assistenten zien de voordelen van het werken met een NP, ook om kennis over te dragen. Als de verpleegkundigen ad hoc iets moeten overleggen dan doen ze dat nu met de NP, in plaats van dat ze op zoek moeten naar een arts. Ze vinden het prettig dat er nu meer afstemming mogelijk is, maar er is ook het een en ander veranderd ten aanzien van hun rol bij deze patiëntengroep. Een aantal taken die de verpleegkundigen voorheen deden, doet de NP nu zelf. De verpleging vindt dat op deze manier voor hen wel een beetje het zout in de pap is verdwenen.

- 41 -