Praktijkervaring met taakherschikking. Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de mammapathologie

Praktijkervaring met taakherschikking

Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de mammapathologie

Groningen, mei 2007

Wenckebach Instituut Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. Yvonne ten Hoeve Dr. Petrie.F. Roodbol

1

Inhoudsopgave Samenvatting Aanbevelingen

1.

Aanleiding en doelstelling van het onderzoek

1

2.

Vraagstelling

2

3.

Onderzoeksmethode

3

4.

Resultaten per deelvraag

6

4.1.

Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken?

6

4.1.1. Aard van de taken

6

4.1.2. Omvang van de taken

11

4.2.

Deelvraag 2: leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency?

15

4.2.1. Kwaliteit van zorg

15

4.2.2. Uitkomsten van de zorg

16

4.3.

5.

Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking?

19

Conclusie en aanbevelingen

22

Referenties

26

Bijlage 1

Verklaring van de begrippen

27

Bijlage 2

Beschrijving van de cases

28

2

Samenvatting Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg waaruit naar voren komt dat NP’s en PA’s in meer of mindere mate bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional binnen het zorgtraject van de mammapathologie en om te bestuderen in welke rollen deze “vervolgberoepen” (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van vrouwen met borstkanker en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen?

Het betreft een best practice onderzoek met een benchmark benadering. De gegevensverzameling heeft plaatsgevonden van november 2005 tot en met april 2006 in vijf verschillende ziekenhuizen (4 NP’s en 1 PA). Per case zijn vier á vijf interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP of de PA.

Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? Drie NP’s zijn werkzaam in het chirurgisch diagnose en follow-up traject; één NP en de PA werken bij de medische oncologie en zien patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie of hormonale therapie. Binnen de verschillende zorgtrajecten waren er grote overeenkomsten in taken die

3

door de NP/PA werden uitgevoerd. Ook zijn er geen opvallende verschillen gezien tussen de werkzaamheden van de NP en de PA. Uit het onderzoek blijkt dat zowel de NP’s als de PA een belangrijke patiëntengroep met bijbehorende taken van de medisch specialist hebben overgenomen. Door de inzet van een NP of PA is de werklast van de medisch specialisten afgenomen, ze zien minder nieuwe patiënten en patiënten in de follow-up, hebben meer tijd voor het doen van second opinions en medisch moeilijke problematiek. Artsen geven aan ook meer tijd te hebben voor hun patiënten.

Deelvraag 2: leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? Uit de studie blijkt dat door de inzet van de NP’s en de PA een aanzienlijke verbetering opgetreden is in het zorgtraject voor de borstkankerpatiënt; voornamelijk op het gebied van de informatievoorziening en de kwaliteit en continuïteit van de zorg is de meerwaarde groot. In de meeste cases is sprake van een ervaren verbetering van de organisatie en de continuïteit van de zorg. Bovendien zijn volgens een groot deel van de betrokkenen de lengte van de wachtlijsten en wachttijden korter geworden door de inzet van de nieuwe professional.

Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Uit de interviews blijkt dat betrokkenen (unaniem) positief zijn over het werken met een NP of PA. Ook blijkt dat de nieuwe professional voordelen oplevert voor de patiënt, voor de organisatie en voor de staf. Meest genoemde factoren om de implementatie van de nieuwe functie succesvol te laten verlopen zijn: bereidwilligheid van de organisatie en specialisten, het hebben van een goed omschreven, volwaardige functie met duidelijke bevoegdheden, het hebben van een duidelijke patiëntengroep, de kwaliteiten, competenties en persoonlijkheid van de NP/PA, steun en investering van de leermeester, betrokkenheid van het team en het vertrouwen in de deskundigheid van de NP/PA. Meest genoemde valkuilen zijn: onduidelijke grenzen, gebrek aan visie bij de organisatie, teveel te snel willen overdragen aan de NP/PA, onduidelijke medische verantwoordelijkheden en gebrek aan supervisie.

4

Aanbevelingen Opheffen van grenzen De patiënt kan erbij gebaat zijn om gedurende het hele traject door één NP/PA behandeld en begeleid te worden. De NP/PA kan een leidende rol spelen bij het herontwerpen van het zorgproces; met behulp van bijvoorbeeld Business Process Redesign kunnen grenzen tussen verschillende zorgtrajecten en specialismen (in dit geval het chirurgisch en het internistisch traject) worden opgeheven. De organisatie moet daartoe de randvoorwaarden bieden.

Integratie in plaats van fragmentatie In alle cases krijgt patiënt te maken met meerdere behandelaars op het gebied van voorlichting en psychosociale zorg. Na het gesprek met de NP of de PA heeft patiënt een gesprek met de mammacare verpleegkundige of de oncologie verpleegkundige, soms met allebei. Meerdere behandelaars bij één patiënt vraagt om meer overleg en afstemming. Afgezien van de tijd dat dat kost, kan ook de kans op fouten door communicatiestoornissen worden vergroot.

Mogelijkheid tot werkverdeling en intervisie Ten tijde van het onderzoek werkten bij slechts 2 cases meerdere NP’s/PA’s binnen het specifieke zorgtraject. De andere drie hadden een éénmansfunctie, waardoor ze een kwetsbare positie innemen en er geen mogelijkheid is tot intervisie met een collega die dezelfde werkzaamheden verricht. Ook vervanging tijdens afwezigheid is een probleem.

Afspraken over tijdwinst van de artsen Het is niet duidelijk wat de artsen met de vrijgekomen tijd doen. Zolang hier geen afspraken over worden gemaakt, blijft het lastig om kwantitatief te meten wat de effecten zijn ten aanzien van tijdswinst en kosten door de inzet van nieuwe professionals.

Dossiervoering Door het gebruik van gescheiden medische en verpleegkundige dossiers is de kans op fouten groter dan wanneer één patiëntendossier gebruikt zou worden. Een elektronisch dossier zou een oplossing kunnen bieden.

5

1.

Aanleiding en doelstelling van het onderzoek

Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg (Van Offenbeek et al, 2003; Roodbol, 2005; Knip, 2005; Bruurs et al, 2005; Kenbeek et al, 2006). Hieruit komt naar voren dat NP’s en PA’s inderdaad bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Door het houden van eigen zelfstandige spreekuren waarin care, zoals het geven van meer en verbeterde voorlichting, wordt gecombineerd met cure, o.a. het doen van een aantal medische verrichtingen, is de zorg voor bepaalde patiëntengroepen aanzienlijk verbeterd. Ook zijn er, mede met de komst van de nieuwe professionals, verbetertrajecten gestart gericht op logistieke knelpunten, wachttijden en wachtlijsten, opname- en behandelduur en doorstroomtijden. Hierbij moet opgemerkt worden dat ook andere projecten hier aan hebben bijgedragen, zoals de projecten “Werken zonder wachtlijst”en “Sneller Beter”. Hierdoor is niet altijd duidelijk waardoor in een bepaalde werksetting op specifieke onderdelen nu beter wordt gepresteerd dan voorheen. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Ligt de oorzaak bij de omgeving, bij de patiëntencategorie, bij het volume? Met welke factoren moet een organisatie rekenen houden om de functie tot een succes te maken en wat levert dit dan op en voor wie? Met andere woorden wat zijn zogenaamde goede voorbeelden (good practices) en kunnen we hieruit een best practice (Skyrme, 2002) aanwijzen? Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional binnen het zorgtraject van de mammapathologie. Door antwoord te geven op een drietal deelvragen wordt een uitspraak gedaan over de best mogelijke werkwijze binnen dit specifieke zorgtraject, waarbij we ons mede baseren op de geldende en gehanteerde richtlijnen. In bijlage 1 wordt een verklaring van de gebruikte begrippen gegeven.

6

2.

Vraagstelling

In Nederland is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In 2005 waren er 12.580 nieuwe gevallen van borstkanker (12.500 vrouwen en 80 mannen) (Visser O. en K.J. van Noord, 2005). De kans op het krijgen van een mammacarcinoom is bij een vrouw ongeveer 10%. Door vroegdetectie, vooral in het kader van bevolkingsonderzoek en adjuvante behandeling in aansluiting op chirurgie, is de prognose de laatste jaren verbeterd (NABON, 2002). Door de invoering van het bevolkingsonderzoek op borstkanker kunnen beginstadia worden opgespoord en is een betere behandeling mogelijk. Borstkankerpatiënten kenmerken zich door hun grote behoefte aan voorlichting en begeleiding, zaken waar de arts door de hoge werkdruk meestal onvoldoende tijd voor heeft. De vraag naar nieuwe professionals die deze zorg wel kunnen leveren is groot (Van Offenbeek et al, 2003). Naast patiëntkenmerken is eveneens gebleken dat de medisch specialist en het ziekenhuis een belangrijke invloed hebben op de toepassing van best practice in de borstkankerzorg (IKN). Veel ziekenhuizen beschikken tegenwoordig over een mammapoli, waar verschillende specialisten samenwerken: de chirurg, de radioloog, de patholoog, de radiotherapeut, de medisch oncoloog, de mammacare verpleegkundige en de oncologie verpleegkundige. Steeds vaker worden binnen dit zorgtraject nieuwe professionals zoals de Nurse Practitioner en de Physician Assistant ingezet. Interessant is om te kijken in welke rollen deze “vervolgberoepen” (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van vrouwen met borstkanker en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen?

Tijdens de dataverzameling is eveneens aan betrokkenen gevraagd of de introductie van een NP of een PA in de zorgpraktijk leidt tot lagere kosten van de zorg. Hier zijn echter nauwelijks kwantitatieve gegevens over bekend en bovendien werd opgemerkt dat kostenreductie niet een primaire doelstelling was.1 In dit onderzoek gaan we dan ook niet verder in op het kostenaspect.

1

De faculteit Bedrijfskunde van de RUG voert samen met het UMCG een onderzoek uit naar kosteneffecten van de inzet van nieuwe professionals. Dit onderzoek wordt in juli 2007 afgerond en vindt plaats in opdracht van het CBOGG en het Capaciteitsorgaan.

7

Onderzoeksmodel

Richtlijnen, projecten

Zorg verl. proces

Organisatie

Substitutie Efficiency Kwaliteit

Patiënt NP-PA

Staf

3.

Onderzoeksmethode

Het best practice onderzoek werd uitgevoerd met een benchmark benadering. Onder een best practice wordt verstaan: the most effective way of achieving a specific objective (Skyrme, 2002). Dit betekent dat men het erover eens is dat dit de best mogelijke werkwijze is, gebaseerd op gedetailleerde benchmarking en analyses. Onder benchmarking wordt meestal verstaan het verzamelen van resultaten van verschillende personen, teams of organisaties om deze vervolgens te vergelijken. In deze studie gaat het er vooral om boven tafel te krijgen hoe het komt dat in bepaalde ziekenhuizen betere resultaten worden behaald met de inzet van NP’s en/of PA’s dan in andere. Per casus wordt getracht te analyseren in welke rol de NP/PA een aantoonbare bijdrage lijkt te leveren in termen van substitutie, efficiency en kwaliteit. Om te bepalen welke case bestempeld kan worden als de best mogelijke werkwijze worden de uitkomsten van de deelvragen beoordeeld aan de hand van de volgende criteria: 1. Er is sprake van substitutie van artsentaken. 2. Richtlijnen zijn geïmplementeerd. 3. De inzet van de nieuwe professional levert voordelen voor de patiënt (kwaliteit), de organisatie (efficiency) en de staf (substitutie).

De verkregen uitkomsten van de kernvariabelen van de verschillende cases worden met elkaar vergeleken en op basis daarvan wordt getracht de deelnemende ziekenhuizen praktische aanknopingspunten aan te reiken om verbeterpunten en/of doelmatigheidswinsten te realiseren.

8

Onderzoeksgroep De gegevensverzameling met betrekking tot de mammapathologie heeft plaatsgevonden van november 2005 tot en met april 2006 in vijf verschillende ziekenhuizen. Het betreft vier NP’s en één PA. Cases mammapathologie Case 1

NP bij de chirurgie in een universitair medisch centrum Chirurgische diagnostiek en follow-up NP bij de chirurgie van een topklinisch ziekenhuis Chirurgische diagnostiek en follow-up NP bij de chirurgie van een algemeen ziekenhuis Chirurgische diagnostiek en follow-up NP bij de medische oncologie van een topklinisch ziekenhuis Adjuvante chemotherapie en hormonale therapie PA bij de medische oncologie van een algemeen ziekenhuis Adjuvante chemotherapie en hormonale therapie

Case 2 Case 3 Case 4 Case 5

Per case zijn vier á vijf interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP of de PA. Er is sprake van datatriangulatie, dat wil zeggen dat dezelfde vragen zijn gesteld aan steeds een andere zorgprofessional, die vanuit een eigen invalshoek de inzet van de NP/PA heeft omschreven.

Tabel 1 Aantal geïnterviewden in de vijf cases

Aantal

NP

PA

4

1

Medisch Specialist 5

Manager 5

(Gespec). Verpl. 6*

Totaal 21

* In één case is met 2 gespecialiseerd verpleegkundigen gesproken, vandaar dit afwijkende getal. Drie NP’s zijn werkzaam in het chirurgisch diagnose en follow-up traject (case 1, 2 en 3). Ze zien zowel nieuwe patiënten als patiënten in de chirurgische follow up. Nieuwe patiënten worden verwezen door de huisarts, meestal nadat bij het bevolkingsonderzoek een afwijking in één van de borsten is geconstateerd. Eén NP en de PA (case 4 en 5) zien patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie of hormonale therapie. Het voortraject van deze patiëntengroep ligt in de onderzochte cases bij de chirurg en de mammacare verpleegkundige.

Onderzoeksgegevens De volgende onderzoeksgegevens zijn verzameld: ▪ Substitutie en taakherschikking Het gaat hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken die door de nieuwe professional worden overgenomen (waaruit bestaan de werkzaamheden van de nieuwe professional en bij welke

9

patiëntencategorieën) en de omvang van deze taken (formatieplaatsen en omvang ingezette uren, het aantal behandelde patiënten). ▪ Kwaliteit van zorg Onderscheid wordt gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van zorg wordt gemeten aan de hand van de volgende indicatoren: aard en omvang van scholing, daarmee samenhangende klinische ervaring met patiënten populaties en/of de handelingen, aantal bij supervisie betrokken artsen en het niveau en de frequentie van de supervisie. Daarnaast zijn gegevens verzameld over het al dan niet aanwezig zijn van richtlijnen en protocollen ter sturing van additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van zorg worden beschreven in termen van logistieke knelpunten, continuïteit van zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur, en patiënttevredenheid. Bovendien is per case aan betrokkenen gevraagd wat de doelstelling van de inzet van de NP/PA was en wat de behaalde resultaten zijn. ▪ Case-specifieke indicatoren Naast de uitkomsten t.a.v. de kwaliteit van de zorg is betrokkenen gevraagd naar hun oordeel over het werken met een NP/PA, waarbij ook belangrijke succes- en faalfactoren bij de implementatie van deze nieuwe functies werden genoemd.

10

4.

Resultaten per deelvraag

In dit hoofdstuk worden de drie deelvragen beantwoord. De resultaten zijn gebaseerd op de verzamelde onderzoeksgegevens en worden getoetst aan de best practice criteria: is er sprake van substitutie, zijn de richtlijnen geïmplementeerd en levert de inzet van de nieuwe professional voordelen op voor de patiënt, de organisatie en de staf?

4.1.

Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP’s en PA’s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken?

De mate waarin substitutie van artsentaken verantwoord en haalbaar is is onder meer afhankelijk van een aantal kenmerken van de organisatie-eenheid waarbinnen de inzet van nieuwe functies plaatsvindt. Bovendien gaat het hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken van de nieuwe professional: waaruit bestaan de werkzaamheden en bij welke patiëntencategorieën wordt hij of zij ingezet, en de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten.

4.1.1. Aard van de taken De NP’s werken voornamelijk op de polikliniek; incidenteel hebben ze bemoeienis met de borstkankerpatiënten die na de operatie op zaal liggen. In deze studie ligt de focus op hun werkzaamheden op de polikliniek. De PA is zowel werkzaam op de polikliniek als op de dagbehandeling. De NP’s en de PA werken vooral samen met de medisch specialist (chirurg of internist) en de gespecialiseerd verpleegkundigen (mammacare verpleegkundige of oncologie verpleegkundige). Volgens 10 van de 21 geïnterviewden (1 NP, 3 medisch specialisten, 3 managers en 3 gespecialiseerd verpleegkundigen) zijn arts-assistenten (Aios en Anios) eveneens betrokken bij de behandeling van borstkankerpatiënten. Opvallend is echter dat geen arts-assistent is geïnterviewd, aangezien zowel de NP’s als de PA meldden dat er nauwelijks met assistenten wordt samengewerkt en zij geen zicht hebben op hun werkzaamheden. Na observaties en verdere interviews bleek dat arts-assistenten voornamelijk op de afdeling als zaalarts bemoeienis hebben met deze patiënte categorie. Op de polikliniek chirurgie zien ze in het kader van hun opleiding wel borstkankerpatiënten, maar het volume is veel kleiner. Ze worden binnen de chirurgie breder opgeleid dan de NP’s, die specifiek voor deze patiëntengroep worden ingezet. De NP is degene die de grote “bulk” borstkankerpatiënten voor zijn/haar rekening neemt en hierbij nauw samenwerkt met de chirurg. Ook bij de medische oncologie zien we dat de NP en de PA vrijwel alleen samenwerkt met de internist/oncoloog. Tabel 2 geeft een overzicht van de werkzaamheden van de NP’s en de PA.

11

Tabel 2 Overzicht van werkzaamheden Taken van de nieuwe professional Zien van nieuwe patiënten Patiënten zien in de follow –up Zelfstandig (medisch en verpleegkundig ) spreekuur houden Afnemen van de medische anamnese Doen van lichamelijk onderzoek Aanvragen van aanvullend onderzoek Indicatie stellen Opstellen behandelplan Geven van psychosociale begeleiding Samenwerking met medisch specialist Samenwerking met gespecialiseerd verpleegkundige Voeren van slecht nieuws gesprekken Behandelen van meerdere patiëntengroepen

Case 1 NP x x x x x x x x * x x * x

Case 2 NP x x x x x x x x x x x x

Case 3 NP x x x x x x x x x x x x

Case 4 NP x x x x x x x x x x x n.v.t. x

Case 5 PA x x x x x x x x ** x x n.v.t. x

* In case 1 doet de arts-assistent de slecht nieuws gesprekken en de mammacare verpleegkundige de psychosociale begeleiding na het slecht nieuws gesprek **In case 5 geeft de PA veel support aan patiënt, maar de oncologie verpleegkundige geeft voorlichting rondom de kuren

Inzet van de NP’s in het chirurgisch diagnose en follow-up traject Er zijn veel overeenkomsten te zien bij de drie NP’s die werkzaam zijn in het chirurgisch traject. Ze zien (bijna) alle nieuwe patiënten met een borstafwijking en doen het voorwerk voor de diagnostiek. Hieronder volgt een korte beschrijving van de cases; zie voor een uitgebreidere beschrijving bijlage 2.

In case 1 ziet de NP nieuwe patiënten tijdens het ochtendspreekuur, hij doet lichamelijk onderzoek, neemt de medische anamnese af en zorgt ervoor dat alle benodigde aanvullende onderzoeken plaatsvinden. Aan het eind van de ochtend zijn alle uitslagen bekend. Het verdere beleid voor deze patiënten wordt ’s middags tijdens de voorbespreking van het middagspreekuur bepaald; hierbij zijn de NP, de chirurg en de arts-assistenten aanwezig. Tijdens deze voorbespreking vindt ook de verdeling (triage) plaats van de patiënten tussen chirurg, assistent en NP. Zij doen het middagspreekuur gezamenlijk. De spreekuren van de assistent en de NP zijn vergelijkbaar, met als enig verschil dat de arts-assistenten de slecht-nieuws-gesprekken doen, omdat ze dat moeten leren in het kader van hun opleiding. De gespecialiseerd verpleegkundige doet de psychosociale opvang na het slechtnieuws-gesprek en neemt de verpleegkundige anamnese af. Als patiënten in aanmerking komen voor (adjuvante) chemotherapie of radiotherapie worden ze doorverwezen naar de internist resp. radiotherapeut. Tijdens deze behandelingen heeft de NP geen bemoeienis met patiënt. Na afloop van alle behandelingen (radiotherapie en evt. chemotherapie), wordt patiënt tenminste gedurende 5 jaar teruggezien in de chirurgische follow up. Het eerste consult na de primaire behandeling wordt gedaan door de assistent of de chirurg, daarna komt patiënt alleen nog bij de NP. De belangrijkste taken van de NP bestaan uit het afnemen van de medische anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, diagnostiek, case management, planning van de OK en faciliteren van de multidisciplinaire werkgroep. Op de afdeling fungeren de arts-assistenten als zaalarts voor alle opgenomen patiënten; de NP heeft daar alleen bemoeienis met de opgenomen borstkankerpatiënten. Hij superviseert/coacht de zaalartsen, aangezien de klinische ervaring van met name jonge assistenten bij deze patiëntengroep nog niet zo groot is. De NP is ook werkzaam voor 2 andere patiëntengroepen binnen de chirurgische oncologie.

12

In case 2 heeft patiënt het eerste contact met de NP. Ze heeft een belangrijk aandeel in het diagnostisch traject en ze bereidt het preoperatieve deel voor. Ze neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek en vraagt aanvullend onderzoek aan. Vervolgens bespreekt ze de uitslagen met de arts en doet ze een behandelvoorstel. De chirurg krijgt de patiënt als kant-en-klaar pakketje aangeleverd door de NP. Twee á drie dagen na het onderzoek komt patiënt bij de NP terug voor de uitslag. Ook voor slecht nieuws gesprekken komen patiënten bij de NP, de chirurg schuift later aan. De NP zet het vervolgtraject in gang en bespreekt dat met de patiënt. Het werk van de NP bestaat uit een mix van verpleegkundige en medische taken, o.a. het uitvragen en in kaart brengen van patiënten en het geven van psychosociale begeleiding. Op het moment dat patiënt ingeschreven is voor de OK komt de mammacare verpleegkundige in beeld. Ze heeft een aanvullende rol en geeft uitleg over de opname op de afdeling. Indien een patiënt (neo) adjuvante chemotherapie krijgt, wordt ze doorverwezen naar de internist-oncoloog. Tussen de kuren in ziet de NP de patiënten niet. Tenzij er vragen zijn rondom de komende operatie of als ze iets niet vertrouwt. Krijgt een patiënt adjuvante chemotherapie dan wordt zij postoperatief doorverwezen naar de internist -oncoloog, ook tijdens deze kuren ziet de NP de patiënten niet. Is de patiënt klaar met de chemotherapie dan nemen de chirurg en de NP de behandeling weer over. Ze blijven minimaal 5 jaar in behandeling met uitloop tot ongeveer 10 jaar. Na de operatie komt patiënt voor de 1e controle bij de chirurg. Ze komen in de follow-up ook bij de NP, maar het natraject is nog niet helemaal duidelijk vorm gegeven. Het wordt wenselijk gevonden dat de NP in het natraject bij maligne patiënten een grotere rol gaat spelen. Bij benigne pathologie heeft de NP een belangrijke rol in het natraject, deze patiënten komen alleen bij haar, ze zien geen specialist, tenzij de patiënt dit graag wil. De arts-assistenten staan voornamelijk op de OK en zijn op de afdeling bij het postoperatieve traject betrokken. Op de mammapoli spelen ze een relatief kleine rol. De NP is alleen werkzaam voor de mammapathologie.

In case 3 ziet de NP op de polikliniek nieuwe patiënten met een borstafwijking. Ze neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek en vraagt aanvullend onderzoek aan. Ze verzamelt de resultaten van de onderzoeken, overlegt met de radioloog (en eventueel de patholoog) en koppelt deze gegevens terug naar de chirurg. Afhankelijk van het soort diagnostiek is de uitslag na één uur of na drie dagen bekend. Na overleg met de chirurg wordt het behandelbeleid met de patiënt besproken. Bij maligniteit vertelt de chirurg samen met de NP het behandelbeleid aan de patiënt. Bij goedaardige afwijkingen ziet de patiënt alleen de NP, ze zien geen specialist. De NP overlegt wel met de chirurg. Gedurende het gehele zorgtraject is de NP het vaste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners. Daarnaast geeft zij basale psychosociale begeleiding en ondersteuning aan patiënten en verwijst patiënt door naar andere disciplines. Indien nodig schrijft ze recepten voor. Tijdens het verblijf op de verpleegafdeling krijgt patiënt te maken et de mammacare verpleegkundigen. De NP heeft nauwelijks bemoeienis met de patiënt tijdens de opname. Een week na de operatie krijgt de patiënt de PA uitslag en het nabehandelingadvies van de chirurg en/of NP te horen. De nazorg, de wondcontroles en seroompuncties worden meestal door de NP verricht. Wanneer patiënt een chemokuur moet ondergaan wordt ze overgedragen aan de internist-oncoloog en de oncologie verpleegkundige. De NP ziet enkele patiënten nog voor seroompuncties of lymfoedeem tijdens de kuren. Ze blijft op de achtergrond in beeld. Na afloop van bestraling en/of chemokuren komt patiënt voor de eerste follow-up controle op de poli chirurgie bij de chirurg of de NP. De follow-up controles zijn gedurende 5 jaar. Op deze locatie werkt de NP op de polikliniek niet of nauwelijks samen met de arts-assistenten. Als ze in de toekomst volgens plan visite gaat lopen op zaal krijgt ze wel met de zaalartsen (assistenten) te maken. De NP is alleen werkzaam voor de mammapathologie.

In case 1 is de NP het vaste aanspreekpunt van de patiënt. Na het eerste follow-up contact na de operatie met de chirurg of de arts-assistent, komt de patiënt alleen nog maar bij de NP. Hij is de vaste behandelaar. De taken van de NP liggen voornamelijk op het medisch vlak, hij verricht geen verpleegkundige handelingen; de psychosociale opvang na het slechtnieuws gesprek gebeurt door de mammacare verpleegkundige. Tijdens de chemotherapie is de NP uit beeld.

13

In case 2 is de NP vast aanspreekpunt voor de patiënt, ze bespreekt de uitslag en doet eveneens de slecht nieuws gesprekken (samen met de chirurg). Ze integreert verpleegkundige en medische handelingen in haar spreekuur. De mammacare verpleegkundige komt in beeld wanneer patiënt wordt aangemeld voor OK en zij begeleidt patiënt tijdens de opname. Tijdens opname en chemotherapie is de NP uit beeld. Bij benigne pathologie heeft de NP een belangrijke rol in het natraject. Patiënten komen alleen bij haar, ze zien geen specialist. Het is een grote groep, ca. 80%, die voorheen werden terug verwezen naar de huisarts. In het follow-up traject van patiënten met maligniteit moet de rol van de NP nog beter worden vorm gegeven. In case 3 is de NP vast aanspreekpunt voor de patiënt, ze bespreekt de uitslag met de patiënt en heeft een belangrijk aandeel in de follow-up. Ze integreert verpleegkundige en medische handelingen in haar spreekuur. Daarnaast geeft ze basale psychosociale begeleiding en ondersteuning. Op de poli zijn geen mammacare verpleegkundigen werkzaam. Bij benigniteit ziet de patiënt alleen de NP. In de follow-up ziet ze de patiënt om en om met de chirurg. Tabel 3 Overeenkomsten en verschillen in schema NP chirurgische oncologie Activiteit Patiëntengroep

Overeenkomsten De NP’s zien (een groot deel van de) nieuwe patiënten en patiënten in de chirurgische follow-up.

Verschillen De NP van case 1 ziet patiënten ook tijdens opname en behandelt meerdere patiëntengroepen. De NP’s in case 2 en 3 zien alleen borstkankerpatiënten. In case 2 is de rol van de NP bij de follow-up nog niet goed vorm gegeven.

Taken

Afnemen van de medische anamnese, verrichten van lichamelijk onderzoek, aanvragen aanvullende diagnostische onderzoeken, stellen van de indicatie, opstellen van het (voorlopige) behandelplan. De NP’s hebben een eigen zelfstandig spreekuur op de polikliniek. Ze zijn vast aanspreekpunt voor de patiënt.

De NP van case 1 doet eveneens de planning voor de OK. Op de poli doen de arts-assistenten de slecht nieuws gesprekken; de mammacare verpleegkundigen doen de psychosociale opvang na een slecht nieuws gesprek. In case 2 en 3 doen de NP’s de slecht nieuws gesprekken, samen met de chirurg.

Traject

Indien patiënt in aanmerking komt voor De NP van case 3 blijft op de achtergrond in adjuvante chemotherapie vindt overdracht beeld voor telefonische vragen van patiënt. plaats naar de internist. De NP is uit beeld tijdens dit traject.

Samenwerking

De NP’s werken op de poli voornamelijk samen met de chirurg.

Klinische ervaring De NP’s hebben veel ervaring met borstkankerpatiënten

In case 1 werken ook arts-assistenten en mammacare verpleegkundigen op de poli. In case 2 en 3 werken de arts-assistenten voornamelijk als zaalarts of op de OK. Er werken geen mammacare verpleegkundigen op de poli. De NP’s van case 1 en case 3 zijn afgestudeerd. De NP in case 2 is nog bezig met de opleiding.

14

Inzet van de NP en de PA bij de medische oncologie. De NP van case 4 en de PA van case 5 worden ingezet bij patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie of hormonale therapie. Zij hebben geen rol in het chirurgisch diagnostisch traject. Hieronder volgt een korte beschrijving van de cases; zie voor een uitgebreidere beschrijving bijlage 2. De NP van case 4 komt in beeld na de operatie en eventuele bestraling. Ze coördineert de, veelal poliklinische, zorg en behandeling vanaf de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie tot aan de follow-up na de laatste chemotherapiebehandeling. De meeste nieuwe patiënten komen bij de NP, ze doet de intake, stelt de indicatie en stelt het behandelplan op. Dit wordt besproken met de patiënt en de internist. Vervolgens plant ze de kuur in (de oncologie verpleegkundige dient de kuur toe). De controlepatiënten komen tijdens de chemotherapie bij de NP i.p.v. bij de internist. De internist ziet de patiënt gezamenlijk met de NP voor aanvang en na afronden van de chemotherapie, indien gewenst vaker. Het eerste consult is vooral medisch van aard, daarna is het een combinatie van medische en verpleegkundige handelingen. De informatiebehoefte bij deze patiënten groep is erg groot. Een deel van haar werkzaamheden bestaat uit deskundigheidsbevordering en kwaliteitszorg; het bijhouden van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van adjuvante systemische therapie, kennisoverdracht, richtlijn ontwikkeling en implementatie, participatie in werkgroepen etc. Naast deze patiëntengroep is de NP werkzaam voor 2 andere patiënten groepen binnen de hematologie.

De PA in case 5 wordt ingezet bij patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante hormonale therapie en adjuvante chemotherapie. Ze ziet de patiënten alternerend met de oncoloog. Bij nieuwe patiënten stelt ze een differentiaal diagnose op en zet de benodigde diagnostiek in gang. Daarnaast ziet ze patiënten in de follow up voor hormonale therapie. De PA doet de begeleiding van de hormonale therapieën en geeft daarbij een belangrijk stuk support aan de patiënt. De oncologie verpleegkundige op de poli geeft voorlichting rondom de kuren en het verwerkingsproces en zorgvragen. Daarnaast is ze meer gericht op de psychosociale begeleiding van de patiënt. De oncologie verpleegkundige op de dagbehandeling dient de cytostatica toe en begeleidt patiënt tijdens de kuur, ook tijdens het spreekuur van de PA. In het kader van taakherschikking is het een uitgebouwde functie geworden waarin medische handelingen van gemiddeld complex niveau worden overgenomen van de artsen: afnemen van de anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, diagnostiek, opstellen van een differentiaal diagnose voorstellen van een behandelplan. In de nabije toekomst wordt de PA ook bij een andere patiënten groep ingezet. Daarnaast wordt ze ingezet voor het schrijven van beleidsstukken en protocollen en het uitvoeren en ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek.

In case 4 coördineert de NP de zorg en behandeling vanaf de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie tot aan de follow-up na de laatste chemotherapiebehandeling. Alle controlepatiënten komen bij haar. De internist/oncoloog ziet de patiënt samen met de NP bij aanvang van de kuur en na de afronding van de behandeling. Ze is vast aanspreekpunt voor de patiënt en besteedt een groot deel van haar tijd aan het geven van begeleiding en voorlichting over de kuur. De NP plant de kuur in, de oncologie verpleegkundige dient de kuur toe. De NP is voornamelijk ingezet om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, voornamelijk door het geven van goede voorlichting. Ze integreert medische en verpleegkundige handelingen. In case 5 is de PA voornamelijk ingezet om medische handelingen van gemiddeld complex niveau over te nemen van de specialist. Tevens zorgt ze voor extra kwaliteit omdat ze meer tijd heeft voor de patiënt. Ze doet geen verpleegkundige handelingen; de oncologie verpleegkundige op de poli geeft voorlichting rondom de kuren en heeft een belangrijk aandeel in de psychosociale begeleiding. De 15

oncologie verpleegkundige op de dagbehandeling dient de kuur toe en bewaakt het infuus tijdens het spreekuur van de PA. Tabel 4 Overeenkomsten en verschillen in schema NP medische oncologie Activiteit Patiëntengroep

Overeenkomsten De NP en de PA zien (een groot deel van de) patiënten die worden verwezen voor adjuvante chemotherapie. Ze zien nieuwe patiënten en patiënten in de follow-up.

Verschillen De NP werkt ook voor 2 andere patiëntengroepen binnen de hematologie.

Taken

Afnemen van de medische anamnese, verrichten van lichamelijk onderzoek, aanvragen aanvullende diagnostische onderzoeken, stellen van de indicatie, opstellen van het (voorlopige) behandelplan, inplannen van de kuur. Ze hebben een eigen zelfstandig spreekuur op de polikliniek. Ze zijn vast aanspreekpunt voor de patiënt.

De NP combineert medische met verpleegkundige handelingen.

Traject

Het voortraject ligt bij de chirurg en de mammacare verpleegkundige.

Samenwerking

De NP en de PA werken voornamelijk samen met de internist/oncoloog en de oncologie verpleegkundige. Er is geen arts-assistent betrokken bij deze patiëntengroep.

Klinische ervaring De NP en de PA hebben ervaring met de oncologie.

De PA stelt de differentiaal diagnose en zet de nodige diagnostiek in gang; ze doet geen verpleegkundige voorlichting. De PA werkt ook op de dagbehandeling waar ze patiënten ziet tijdens het toedienen van de kuur.

De oncologie verpleegkundige op de poli geeft voorlichting over de kuur en doet de psychosociale begeleiding. De oncologie verpleegkundige op de dagbehandeling dient de cytostatica toe en begeleidt patiënt tijdens het spreekuur van de PA en/of de internist. De NP heeft veel ervaring met deze specifieke patiënten groep. De PA heeft geen ervaring met deze patiëntengroep, wel met de oncologie. De NP is afgestudeerd, de PA is nog in opleiding.

4.1.2. Omvang van de taken Bij de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten is gekeken naar het percentage van de aanstelling dat de NP of de PA daadwerkelijk werkzaam is voor de mammapathologie. Voor twee van de NP’s geldt dat zij naast deze patiëntengroep nog één of meer andere patiëntengroepen behandelen. De PA was ten tijde van het onderzoek nog in opleiding en was twee dagen werkzaam voor de mammapathologie; een uitbreiding naar drie dagen lag in het verschiet en ook haar werkveld zou zich uitbreiden met een andere patiëntengroep. De rol is nog niet helemaal uitgekristalliseerd, waardoor het in deze casus moeilijk is om de mate van substitutie te bepalen.

16

Voor alle cases geldt dat het aantal te behandelen patiënten niet vooraf is afgesproken, dit zal bij enkelen in de toekomst wel het geval zijn. De enige afspraak die vrijwel overal geldt is dat nieuwe patiënten allemaal of grotendeels eerst naar de NP of de PA gaan. De tijd die de NP of PA heeft per patiënt is o.a. afhankelijk van het soort contact (nieuw of follow up) en de handelingen die tijdens het spreekuur worden verricht. Tabel 5 Omvang van de taken

Case

Aanstelling (fte/uren)

Aantal patiënten

Aandeel totaal

Case 1 NP

Aanstelling van 36 uur waarvan 18 uur voor mammapathologie

Gem. 20 borstkankerpatiënten per week

De NP ziet 5 van de 10 nieuwe en 15 van de 45 follow-up patiënten die wekelijks op de poli komen*

Case 2 NP

Aanstelling van 36 uur voor mammapathologie

Gem. 55-60 patiënten per week Alle nieuwe patiënten (16 – 20 9 dagdelen spreekuur per week) komen (eerst) bij de NP. Ze ziet ca. 50% van de follow-up patiënten

Case 3 NP

Aanstelling van 36 uur voor mamma pathologie

Min. 40 patiënten per week 7 dagdelen spreekuur

Case 4 NP

Aanstelling van 36 uur, waarvan 14 uur voor mammapathologie

Gem. 6-7 borstkankerpatiënten Ze ziet 80-85 % van het totaal (8per week; 2 dagdelen spreekuur 9) aantal patiënten dat wekelijks voor adjuvante therapie komt

Case 5 PA

Aanstelling van 36 uur, waarvan 16 uur voor mammapathologie

Gemiddeld 10 patiënten per week; ze is 2 dagen werkzaam

10 van de 12 nieuwe patiënten en 50% van de follow-up per week**

Nog niet uitgekristalliseerd

* Er werken twee NP’s bij de mammapathologie; samen zien zij alle nieuwe patiënten (10 per week) en 30 van de 45 follow-up patiënten. ** Dit betekent 50% van de geplande follow-up patiënten; daarnaast ziet de NP “eigen” patiënten die komen voor wondcontrole, een 2e gesprek of een uitslag gesprek.

Samenvatting Voor zowel de NP’s als de PA geldt dat zij een belangrijke patiëntengroep met bijbehorende taken van de medisch specialist hebben overgenomen. Bij de behandeling van borstkankerpatiënten op de polikliniek zijn arts-assistenten in mindere mate betrokken; zij werken voornamelijk op de OK of de afdeling. Medisch specialisten en andere zorgverleners geven aan dat bij deze patiëntengroep de NP/PA over meer expertise beschikt dan de assistenten. Hun klinische ervaring wordt hoger geschat. Assistenten worden breed opgeleid binnen de chirurgie of de interne geneeskunde en hebben slechts deels te maken met borstkankerpatiënten. Juist voor deze groep is de inzet van een professional wenselijk.

17

“Als ik nu een eigen mammapoli zou opzetten, dan zou ik dat alleen met NP’s doen, daar heb ik geen arts assistent bij nodig” (medisch specialist). “De zaalarts is meestal een assistent die net begonnen is met de opleiding, dus heeft niet veel klinische ervaring t.a.v. deze patiëntengroep” (medisch specialist). “De assistenten zien weinig borstkankerpatiënten. Ze lopen een stageweek bij de chirurg en werken zowel op de afdeling als de OK. Ze spelen een relatief kleine rol op de mammapoli” (NP). “De arts-assistent is meer medisch geschoold, heeft een bult bagage en kennis. Het is dan ook lastig om dit op het juiste moment uit de tas te halen. De NP is gerichter, heeft een andere focus op deze patiënten” (verpleegkundige).

In het diagnostisch traject zien de NP’s alle nieuwe patiënten, bij benigniteit (ca. 80%) ziet de patiënt geen medisch specialist (tenzij dit uitdrukkelijk wordt gewenst). De NP bespreekt de uitslagen met de specialist en coördineert het vervolgtraject. Ook de NP werkzaam bij de medische oncologie neemt het grootste deel van de patiënten voor haar rekening (80-85%). De tijd die de NP of PA heeft per patiënt is o.a. afhankelijk van het soort contact (nieuw of follow-up) en de handelingen die tijdens het spreekuur worden verricht. In alle cases komt naar voren dat de consulten van de NP/PA langer duren dan die van de medisch specialist. Zo heeft de PA bijvoorbeeld 45 minuten voor een nieuwe patiënt en 20 minuten voor een follow up contact. Dat is veel meer dan tijd die de internist heeft (max. 10 minuten). De taken die de NP’s en de PA doen binnen hun specifieke zorgtraject komen in grote lijnen overeen. Ook zijn er weinig verschillen geconstateerd tussen de taken van de NP en de PA bij de medische oncologie, hoewel de domeindiscussie hier wel wordt gevoerd. De PA kiest er dan ook bewust voor om geen verpleegkundige handelingen te verrichten, de NP kiest voor een combinatie van care en cure. Op de vraag of door de organisatie of de staf bewust is gekozen voor de functie van NP of PA moest menigeen het antwoord schuldig blijven. Voor een aantal betrokkenen is het onderscheid ook niet duidelijk, zoals blijkt uit de volgende uitspraken. “Van het ziekenhuis was het geen bewuste keuze, er was geen visie. Ik zou eerder kiezen voor een NP, vanwege de brugfunctie tussen medisch en verpleegkundig handelen” (manager). “Het werk zou hier door een NP of een PA gedaan kunnen worden, ik zie geen verschil” (medisch specialist). “Het is mij niet duidelijk wat het verschil is tussen NP en PA” (medisch specialist). “Er werken hier NP’s die dezelfde activiteiten doen als de PA’s , maar ze werken binnen verschillende domeinen. Van mij hoeven die schotten er niet te zijn. Het verschil tussen NP en PA is niet helder. Ook de specialisten hebben veel moeite om de verschillen waar te nemen” (manager).

Anderen focussen sterk op het deel farmacologie in de opleiding en onderscheiden de functies naar de benodigde en gewenste cure en care. Bovendien wordt de verpleegkundige vooropleiding belangrijk gevonden bij de behandeling van borstkankerpatiënten.

18

“Het gaat om de verhouding care en cure; deze patiëntengroep is gebaat bij meer care. Vandaar dat is gekozen voor de functie van NP. Anders ga je teveel op de stoel van de arts zitten (manager). “De opleiding tot NP is goed, maar het is jammer dat een stuk farmacologie ontbreekt. De PA wordt op medisch gebied op een hoger niveau opgeleid, ook t.a.v. het signaleren van complicaties. Het pluis/niet pluis gevoel is belangrijk bij deze patiëntengroep” (medisch specialist). “De NP werkt voor een duidelijk omschreven gebied. Er was behoefte aan iemand met een verpleegkundige achtergrond om ook een stuk psychosociale zorg te kunnen bieden” (medisch specialist). “De NP beweegt zich hier binnen het medisch domein, maar ze heeft meer oog voor de psychosociale problematiek dan de artsen” (afdelingshoofd). “Onze NP werkt als agio, maar de kwaliteit van de zorg gaat veel verder. Ze staat garant voor continuïteit van de zorg” (medisch specialist).

Een overweging om voor een PA in plaats van een NP te kiezen zou kunnen zijn dat laatstgenoemde medisch minder geschoold is waardoor complicaties die zich voordoen op een ander medisch gebied eerder aan de aandacht zouden kunnen ontsnappen. Tijdens het bijwonen van het spreekuur van de NP en de PA zijn echter geen verschillen geconstateerd t.a.v. het doen van medische handelingen. De NP heeft een eigen zelfstandig spreekuur, ze stuurt patiënten door naar de oncologie verpleegkundigen voor verdere uitleg over de kuur. Bij nieuwe patiënten en patiënten die voor de laatste kuur komen wordt de internist erbij geroepen. Controle patiënten ziet ze zelfstandig. De PA ziet nieuwe patiënten op de poli, ze kijkt of er in de wachtkamer bij de oncoloog borstkankerpatiënten zitten. Na overleg met de verpleegkundige neemt ze patiënt mee naar haar kamer. Een verschil is dat de PA de meeste patiënten ziet op de dagbehandeling tijdens het toedienen van de kuur. Ze wordt hierbij geassisteerd door de oncologie verpleegkundigen. Beiden besteden evenveel aandacht aan de medische aspecten, de NP neemt meer tijd voor de psychosociale kant.

Door de inzet van een NP of PA is de werklast van de medisch specialisten fors afgenomen, ze zien minder nieuwe patiënten en patiënten in de follow-up, hebben daardoor meer tijd voor het doen van second opinions en voor medisch moeilijke problematiek. Artsen geven aan tijdens de spreekuren ook meer tijd te hebben voor hun patiënten. Gezien het grote aantal patiënten dat wordt overgedragen kan geconcludeerd worden dat er in de onderzochte cases sprake is van (gedeeltelijke) herschikking van een patiëntengroep van de medisch specialist naar de NP/PA.

19

4.2.

Deelvraag 2 : Leidt de inzet van NP’s en PA’s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency?

Hier wordt onderscheid gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van de zorg is gemeten aan de hand van de aard en de omvang van de scholing, het niveau en de frequentie van de supervisie, en het gebruik van richtlijnen en protocollen ter sturing van de additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van de zorg worden beschreven in termen van organisatie van de zorg, continuïteit van de zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur en patiënttevredenheid.

4.2.1.

Kwaliteit van zorg

Scholing en supervisie Bij de succes- en faalfactoren (zie deelvraag 3, tabel 8) wordt door 14 van de 21 geïnterviewden (verdeeld over de 5 cases) genoemd dat goede scholing en supervisie essentieel is voor het welslagen van de functie. De NP en PA worden gezien als functies die in ontwikkeling zijn en voortdurende scholing en supervisie behoeven. Bij onvoldoende begeleiding van de medisch specialist wordt gevreesd dat de nieuwe functionaris teveel oneigenlijke taken en bevoegdheden overneemt en grenzen worden overschreden. Uit de interviews blijkt dat er ten aanzien van scholing en supervisie onderling geen grote verschillen bestaan. Nergens is sprake van structurele scholing voor de NP/PA, maar het is wel mogelijk om deel te nemen aan scholing voor arts-assistenten en symposia of congressen te bezoeken. De NP’s/PA zelf geven aan dat er voldoende ruimte is voor het volgen van scholing en voor eigen professionalisering, maar dat ze hun behoefte wel kenbaar moeten maken. (“Als NP zit je niet in de mailing betreffende symposia voor artsen, daar moet je zelf aan werken”). Supervisie vindt in alle gevallen voornamelijk plaats tijdens de spreekuren, de overdracht en de bespreking van de brieven. Dat de functie een investering vraagt van de medisch specialist is voor alle betrokkenen duidelijk; hoe die investering ten aanzien van scholing en supervisie in de praktijk daadwerkelijk vorm krijgt is nog vaak een kwestie van zoeken naar de best werkbare methode. Er gebeurt nu veel ad hoc, meestal op verzoek van de NP of de PA.

Implementatie van richtlijnen en protocollen. Er wordt in alle cases gewerkt volgens landelijke richtlijnen en protocollen (CBO en Nabon). De meeste NP’s en de PA maken (en beheren) bovendien lokale protocollen. In meer of mindere mate behoort dit tot het vaste takenpakket van de NP/PA.

20

De landelijke doorbraaknormen zijn: 1. 90% van de verwijzingen dient binnen 5 werkdagen gezien te worden 2. 90% van de patiënten dient de uitslag benigne of maligne binnen 5 werkdagen te krijgen 3. 90% van de patiënten die een therapeutische operatie moet ondergaan moet binnen 3 weken nadat zij hiervan op de hoogte zijn gesteld te worden geopereerd.

In enkele gevallen wordt (nog) niet voldaan aan deze richtlijnen: • Toegangstijd tot de mammapoli In case 3 is de toegangstijd gedaald van 21 naar 9 dagen, maar ligt nog steeds boven de norm van 5 werkdagen. • Toegangstijd tot een operatie In case 2 ligt de tijd tussen het stellen van de diagnose en de operatie nog boven de norm van 3 weken. • In case 1 en 3 is sprake van eendagsdiagnostiek; in case 2 krijgt patiënt na 2-3 werkdagen uitslag van de onderzoeken (dit valt wel binnen de doorbraaknorm).

4.2.2.

Uitkomsten van de zorg

Doelstelling en behaalde resultaten Aan betrokkenen is gevraagd wat volgens hen de doelstelling was van de nieuwe functie en of de verwachte resultaten waren behaald. Hierbij moet worden opgemerkt dat er bij de PA nog geen duidelijke resultaten zichtbaar waren ten tijde van de interviews, aangezien ze nog in opleiding was en slechts enkele dagdelen werd ingezet. Tabel 6 geeft in een schema weer welke doelstellingen in de vijf cases het meest worden genoemd. In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de ervaren uitkomsten op de organisatie en continuïteit van de zorg, de lengte van de wachtlijsten en wachttijden, de opname- en behandelduur en de patiënttevredenheid. Tabel 6 Meest genoemde doelstellingen (n = 21 geïnterviewden in 5 cases) Doelstelling

Cases

Kwaliteit van zorg Ontlasten van de arts Continuïteit van zorg Vast aanspreekpunt Informatieverstrekking/service aan patiënt Coördinatie Innovatie Taakherschikking Carrière Reductie wachtlijsten en wachttijden Verbeterde service aan verwijzers Snelle diagnostiek

1,2,3,4,5 2,3,4,5 1,3,4 1,2,4 3,4,5 1,2,4 4,5 4,5 1,4 2 2 2

Totaal aantal keren genoemd 10 10 6 5 4 3 6 6 5 2 2 2

21

Tabel 7 Behaalde resultaten Organisatie van de zorg Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=4) Case 4 (n=5) Case 5 (n=4)

Beter geworden 4 4 4 5

Continuïteit van de zorg Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=4) Case 4 (n=5) Case 5 (n=4)

Beter geworden 4 4 4 5

Lengte wachtlijsten Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=4) Case 4 (n=5) Case 5 (n=4)

Korter geworden 4 4 3 3

Lengte wachttijden Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=4) Case 4 (n=5) Case 5 (n=4)

Korter geworden 4 4 3 3

Opnameduur Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=4) Case 4 (n=5) Case 5 (n=4)

Korter geworden 3 2 1

Behandelduur Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=4) Case 4 (n=5) Case 5 (n=4)

Korter geworden 2 3 1

Patiënttevredenheid Case 1 (n=4) Case 2 (n=4) Case 3 (n=4) Case 4 (n=5) Case 5 (n=4)

Beter geworden 1 3 3 4

Gelijk gebleven

Weet niet

1

3

Gelijk gebleven

Weet niet

1

3

Gelijk gebleven

Weet niet

1 2 1

3

Gelijk gebleven

Weet niet

1 2 1

3

Gelijk gebleven 1 2 3 5 1 Gelijk gebleven 2 1 3 5 1 Gelijk gebleven 2 1

Weet niet

3 Weet niet

3 Weet niet 1 1

1 1

3

22

Men is het erover eens dat het ontlasten van de artsen, de verbetering van de kwaliteit en de continuïteit van de zorg belangrijke doelstellingen zijn bij de implementatie van een nieuwe professional. In alle gevallen worden deze doelstellingen ook in meer of mindere mate behaald. De artsen noemen dat ze o.a. meer tijd hebben voor ingewikkelde patiënten, voor second opinions en voor supervisie aan arts-assistenten. In welke mate deze tijd ook daadwerkelijk ten goede komt aan de patiënt is niet onderzocht. Een verhoogde kwaliteit van zorg beoogt men te bereiken door de nieuwe functionaris als vast aanspreekpunt in te zetten met als bijkomend resultaat een verbeterde informatieverstrekking en service voor de patiënt. Een niet gepland en voorzien positief effect van de inzet van de NP/PA is de verkorting van de lengte van wachtlijsten en wachttijden. Alleen in case 2 wordt genoemd dat dit een doelstelling was bij de invoering van de functie, bij de overige cases is het iets waar niet op was ingezet.

Samenvatting In de cases 1 t/m 4 is sprake van een ervaren verbetering van de organisatie en de continuïteit van de zorg. Bovendien zijn volgens de meeste betrokkenen de lengte van de wachtlijsten en wachttijden korter geworden. Over de lengte van de opname- en behandelduur en de invloed van de NP/PA op de patiënttevredenheid was men minder eensgezind. Aangezien de rol van de PA in case 5 nog niet goed was uitgekristalliseerd konden geïnterviewden in de meeste gevallen geen uitspraken doen over de behaalde resultaten.

23

4.3.

Deelvraag 3: Hoe ervaren patiënten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking?

Per case is aan betrokkenen gevraagd naar hun ervaring met en oordeel over het werken met een NP of PA. Bovendien is gevraagd naar succesfactoren en valkuilen waarmee rekening gehouden moet worden bij de implementatie van deze nieuwe functies.

Oordeel betrokkenen Case 1: uit de interviews blijkt dat de betrokkenen unaniem positief zijn over het werken met de NP. Er wordt gewerkt in een multidisciplinair team waarin de rol van de NP goed is neergezet en door iedereen wordt geaccepteerd. Voor de artsen betekent dit onder meer dat zij meer tijd hebben voor het doen van second opinions. De chirurgen zien de laatste jaren haast geen follow up patiënten meer. De NP is het vaste aanspreekpunt voor de patiënt. De verpleging is erg tevreden over de inzet van de NP’s zijn, ze zien de NP als een goede spil tussen de poli en de kliniek. Wat zij met name waarderen is het disciplineoverstijgend werken van de NP. De patiënttevredenheid is over het geheel genomen hoog. Case 2: de betrokkenen zijn unaniem positief over de functie. Voor de specialist betekent het voornamelijk winst; zonder NP zouden ze het niet redden op de poli. Voor de chirurgen biedt deze opzet veel voordelen; de NP is de centrale persoon op de polikliniek en is de leidraad voor de patiënt. De functie is vrijwel volledig geaccepteerd. Er is een duidelijke routing ontstaan. De NP is de spin in het web, ze heeft een duidelijke positie. Er is meer structuur op de polikliniek, dat levert tijd op en trekt patiënten aan. Case 3: het oordeel van de betrokkenen over het werken met de NP is unaniem positief. Ze doet datgene waar voorheen geen of te weinig tijd voor was. De kwaliteit en de continuïteit van de zorg zijn verbeterd. De NP vermindert de werklast van de chirurg doordat ze de diagnostische fase opstart en een deel van de follow-up overneemt, waardoor meer tijd vrijkomt voor de chirurg. Patiënten met problemen of vragen kunnen tussendoor bij de NP komen, ze bespreken zaken gemakkelijker met de NP (laagdrempelig contact) dan met de arts. Er is meer continuïteit en vertrouwen, de NP geeft een stuk extra service. Case 4: het oordeel van betrokkenen over de NP is unaniem positief, het levert de internist veel tijdwinst op. De NP is de vaste persoon die zorgt voor meer continuïteit en bereikbaarheid en goede voorlichting aan de patiënt. Patiënten zijn heel tevreden en vragen regelmatig naar de NP (“Mag ik die dokter zonder diploma’s?” (manager)). Voor de patiënten is duidelijk dat ze meer doet dan een verpleegkundige. Door de komst van de NP is de voorlichting beter geworden en de doorstroom verloopt sneller.

24

Case 5: de betrokkenen zijn unaniem positief over de ontwikkeling van de functie. Binnen de maatschap is duidelijk waar de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de PA liggen. De patiënten vinden het contact met de PA eveneens uitstekend. De zorgmanager is erg tevreden over de ontwikkeling van de functie. De PA heeft kwalitatief en logistiek een toegevoegde waarde.

Ter illustratie worden enkele uitspraken van betrokkenen weergegeven over hun ervaring met de NP of de PA. “Patiënten hechten veel waarde aan de inzet van de NP. Die gedrevenheid zie je niet bij de agio’s” (manager). “Het is voornamelijk winst; zonder NP zouden we het niet redden op de poli” (medisch specialist). “De NP doet duidelijk andere taken dan de verpleegkundige, ze loopt ook in een doktersjas. Maar er wordt wel van haar verwacht dat ze haar eigen spullen opruimt” (verpleegkundige). “De NP beweegt zich hier binnen het medisch domein, maar ze heeft meer oog voor de psychosociale problematiek dan de artsen” (afdelingshoofd). “Onze NP werkt als agio, maar de kwaliteit van de zorg gaat veel verder. Ze staat garant voor continuïteit van de zorg” (medisch specialist). “De arts-assistent geniet minder vertrouwen dan de NP; als hij zegt dat patiënt niet meer terug hoeft te komen kun je erop rekenen dat ik haar een week later op mijn spreekuur zie. Wanneer de NP dit beslist dan geloven ze haar (medisch specialist). “Patiënten nemen meer tijd en ruimte bij de PA dan bij de specialist. Ze durven artsen niet met alle vragen lastig te vallen” (manager).

Ook voor patiënten heeft de functie een toegevoegde waarde. Een fragment uit een gesprek met een patiënt over haar ervaring met de NP. “Tijdens de chemokuur had ik voornamelijk contact met de NP, af en toe met de specialist. De NP is veel persoonlijker, ze heeft de informatie paraat. Maar ik kan het niet helemaal goed vergelijken, omdat ik de arts niet zoveel gezien heb. Waarschijnlijk had de arts mij dezelfde informatie gegeven. De mammacareverpleegkundige is meer gericht op je er doorheen te slepen, meer morele steun. De NP doet meer, ik kan met alle vragen bij haar komen, ze zet het proces in gang, is laagdrempelig en heeft alles in de gaten. Dat heeft ook met de persoon te maken, ze is erg daadkrachtig. Wat de NP is volgens mij? Iemand die de boel in de gaten houdt, regelmatig controleert, communiceert met de arts, signaleert. Iemand die een hoop taken waarneemt. Het is eerder een mini dokter dan een super zuster. Een betere benaming is: duizendpoot, intermediair. Alle vragen kunnen aan haar gesteld worden. De toegevoegde waarde van de NP is laagdrempeligheid, voor alle vragen bereikbaar. Artsen zijn communicatief minder goed. De NP kan duidelijker overbrengen en communiceren met anderen. De continuïteit is een belangrijke factor. Ze beschikt over medische kennis en wekt vertrouwen. Als de NP het niet vertrouwt dan belt ze de arts, dat is goed. Ik heb nooit de behoefte gehad om de arts te spreken i.p.v. de NP. Dat heeft ook met de persoon te maken. Ik ben erg positief over de functie.”

Succes- en faalfactoren Betrokkenen noemden tijdens de interviews een aantal factoren waaraan moet worden voldaan om de nieuwe functie succesvol te implementeren. De meest genoemde succes- en faalfactoren worden genoemd in tabel 8.

25

Tabel 8 Meest genoemde succes- en faalfactoren (n = 21 geïnterviewden) Meest genoemde succesfactoren Goede scholing en supervisie Bereidwilligheid organisatie en specialisten Duidelijke, volwaardige functie Duidelijke bevoegdheden Duidelijke patiëntengroep Kwaliteiten/ persoonlijkheid van de NP/PA Steun en investering van de leermeester Betrokkenheid van het team Vertrouwen in deskundigheid van NP/PA Werkervaring binnen het specialisme Vast aanspreekpunt zijn Geld Investering van betrokkenen Taakdelegatie van artsen

Aantal keren 14 9 9 6 6 6 6 5 5 4 3 3 3 2

Meest genoemde faalfactoren Onduidelijke grenzen Teveel te snel willen overdragen Gebrek aan visie bij de organisatie Gebrek aan supervisie Onduidelijke med. verantwoordelijkheid Verpleegkundige taken blijven doen Solistische functie Onduidelijke financiering Onvoldoende uitdaging/ontwikkeling Manusje van alles worden Fragmentatie van de zorg Wet BIG is belemmering

Aantal keren 14 6 6 5 5 4 4 4 3 3 1 1

Uit bovenstaande inventarisatie blijkt dat vooral het krijgen van voldoende scholing en supervisie en het stellen van grenzen als belangrijk wordt ervaren. Wanneer er onvoldoende controle is op de uitvoering van de taken en wanneer de bevoegdheden niet goed geregeld zijn en er geen duidelijkheid is over de functie bestaat het gevaar dat de NP/PA oneigenlijke taken gaat doen (of opgedragen krijgt). Ook draagvlak en bereidwilligheid van de organisatie en de specialisten werken volgens betrokkenen mee aan een goede inbedding van de functie. In eerdere onderzoeken kwamen deze factoren eveneens naar voren (Van Offenbeek et al, 2003; Kenbeek et al, 2006).

26

5.

Conclusie en aanbevelingen

In deze studie is onderzocht in hoeverre er door de inzet van een NP of PA sprake is van substitutie en herschikking van artsentaken en of die inzet leidt tot verhoogde kwaliteit en efficiency. Bovendien is informatie verzameld over de factoren die een bijdrage leveren aan of een belemmering zijn voor een succesvolle implementatie van de nieuwe functie.

Substitutie en herschikking van artsentaken Zowel voor de chirurg als de internist geldt dat de NP/PA een groot deel van de borstkankerpatiënten heeft overgenomen. De taken die de NP’s en de PA doen binnen hun specifieke zorgtraject komen in grote lijnen overeen. Ze hebben allemaal een eigen zelfstandig polispreekuur, verrichten medische taken en doen voorbehouden handelingen. Door de inzet van een NP of PA is de werklast van de medisch specialisten fors afgenomen, ze zien minder nieuwe patiënten en patiënten in de follow-up. Dit levert tijdwinst op. Het is echter nog niet duidelijk wat met de vrijgekomen tijd wordt gedaan. Gezien het grote aantal patiënten dat in de onderzochte cases wordt overgedragen kan geconcludeerd worden dat er in alle gevallen sprake is van (gedeeltelijke) herschikking van een patiëntengroep van de medisch specialist naar de NP of de PA.

Kwaliteit en efficiency Door de inzet van de NP’s en de PA is een aanzienlijke verbetering opgetreden in het zorgtraject van de mammapathologie. Voornamelijk op het gebied van de informatievoorziening aan patiënt en de kwaliteit en continuïteit van de zorg is de meerwaarde groot. Voor de artsen betekent de inzet van de nieuwe professional voornamelijk een verminderde werkdruk. Bijkomend positief effect is dat wachtlijsten en wachttijden korter zijn geworden, evenals, in enkele gevallen, de opname- en behandelduur.

Succesfactoren en valkuilen Uit de interviews komt naar voren dat betrokkenen unaniem positief zijn over de functie. De NP of PA kan continuïteit en kwaliteit van zorg bieden voor deze patiëntengroep. Om de functie goed in te kunnen bedden in de organisatie is draagvlak van alle betrokkenen noodzakelijk. Ook vindt men structurele supervisie en scholing een voorwaarde voor het welslagen van de functie.

In tabel 9 wordt een overzicht gegeven van de uitkomsten in termen van de best practice criteria: er is sprake van substitutie, richtlijnen zijn geïmplementeerd en de functie levert voordelen op voor de patiënt, de organisatie en de staf.

27

Tabel 9 Uitkomsten in termen van best practice Case 1

Case 2

Case 3

Case 4

Case 5

Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, eendagsdiagnostiek, kortere wachtlijsten en wachttijden. De patiënttevredenheid is niet veranderd, die was al hoog. Voordeel voor de organisatie: verbeterde organisatie, kortere wachtlijsten en wachttijden, verkorting opnameduur met 40%; efficiëntere planning OK, betere sturing op instroom, minder arts-assistenten nodig. Voordeel voor de arts: nauwelijks follow-up contacten, meer tijd voor medisch moeilijke problematiek, second opinions en supervisie. Implementatie van richtlijnen: eendagsdiagnostiek, efficiëntere planning voor de OK, verbeterde voorlichting. Verbeterpunten: case management. Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, kortere wachtlijsten en wachttijden (gehalveerd), kortere behandelduur bij benigniteit; patiënttevredenheid is toegenomen, gecombineerde afspraken bij verschillende behandelaars. Voordeel voor de organisatie: verbeterde organisatie, wachtlijst is teruggebracht van 7 naar 2 werkdagen, wachttijden zijn gehalveerd, kortere behandelduur bij benigniteit. Voordeel voor de arts: meer tijd, minder werkdruk door ontlasten van de poli. Implementatie van richtlijnen: geen eendagsdiagnostiek, tijd tussen diagnose en operatie voldoet niet aan de norm, voorlichting is verbeterd. Verbeterpunten: inzet in het natraject, eendagsdiagnostiek, verkorten van de tijd tussen diagnosestelling en operatie. Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, meer tijd, kortere wachtlijsten en wachttijden, eendagsdiagnostiek, patiënttevredenheid is toegenomen, gecombineerde afspraken bij verschillende behandelaars. Voordeel voor de organisatie: verbeterde organisatie, poli is beter gestructureerd, kortere wachtlijsten (van 21 naar 9 dagen) en wachttijden, kennisoverdracht. Voordeel voor de arts: minder werklast, minder nieuwe patiënten, minder follow-up. Implementatie van richtlijnen: eendagsdiagnostiek, operatie binnen 2 weken na diagnose, verbeterde voorlichting. Verbeterpunten: de toegangstijd tot de poli voldoet niet aan de norm Voordeel voor de patiënt: vast aanspreekpunt, meer continuïteit, verbeterde voorlichting, patiënt is na de OK eerder aan de beurt voor adjuvante therapie. Voordeel voor de organisatie: verbeterde organisatie, snellere doorstroom, signaleren van hiaten in de zorg, kennisoverdracht. Voordeel voor de arts: veel tijdwinst, minder werkdruk. Implementatie van richtlijnen: patiënt is na de OK eerder aan de beurt voor adjuvante therapie, verbeterde voorlichting. Verbeterpunten: nacontroles door de NP. Voordeel voor de patiënt: meer tijd, verbeterde voorlichting, meer support. Voordeel voor de organisatie: nog niet uitgekristalliseerd. Voordeel voor de arts: overname deel van de patiëntengroep, minder werkdruk. Implementatie van richtlijnen: nog niet helder. Verbeterpunten: nog niet helder.

Op basis van de uitkomsten kunnen de cases 1t/m 4 aangemerkt worden als Good Practices, in de betekenis dat de inzet van de nieuwe professional heeft geleid tot een verbetering van het zorgtraject voor de patiënt, voor de organisatie en voor de artsen. Voor de PA in case 5 is duidelijk dat patiënt gebaat is bij de extra tijd en de verbeterde voorlichting en dat de artsen een verminderde werkdruk ervaren. Ten tijde van de dataverzameling was het nog te vroeg om iets te kunnen zeggen over de uitkomsten voor de organisatie.

28

Aanbevelingen Om als Best Practice te worden aangemerkt moet volgens ons echter nog aan de volgende criteria worden voldaan: 1.

Opheffen van grenzen. Wanneer de patiënt in aanmerking komt voor chemotherapie wordt ze door de chirurg/NP overgedragen aan de internist/NP/PA. De patiënt is gedurende dit traject uit beeld van de chirurgie. De internist/NP/PA krijgt patiënt overgedragen en is nauwelijks betrokken bij het voortraject. De patiënt kan erbij gebaat zijn om gedurende het hele traject door één NP/PA behandeld en begeleid te worden. De NP/PA kan een leidende rol spelen bij het herontwerpen van het zorgproces; met behulp van bijvoorbeeld Business Process Redesign kunnen grenzen tussen verschillende zorgtrajecten en specialismen worden opgeheven. De organisatie moet daartoe de randvoorwaarden bieden.

2.

Integratie in plaats van fragmentatie. In alle cases krijgt patiënt te maken met meerdere behandelaars op het gebied van voorlichting en psychosociale zorg. Na het gesprek met de NP of de PA heeft patiënt een gesprek met de mammacare verpleegkundige of de oncologie verpleegkundige, soms met allebei. Vermeld wordt dat dit voornamelijk gebeurt om voor iedereen het werk leuk te houden. De vraag is of patiënt hierbij gebaat is en hoe efficiënt deze manier van werken is. De kracht van met name de NP is dat medische en verpleegkundige handelingen in één spreekuur gecombineerd kunnen worden, zodat patiënt één vast aanspreekpunt heeft. Zodra de NP de verpleegkundige taken overdraagt aan een (gespecialiseerd) verpleegkundige wordt hieraan voorbij gegaan. De PA wordt ingezet binnen het medisch domein en verricht tijdens het spreekuur voornamelijk medische handelingen. De oncologie verpleegkundige is tijdens het spreekuur van de PA aanwezig om het infuus in de gaten te houden. Ook hier zou een efficiëntieslag gemaakt kunnen worden. Bovendien vraagt meerdere betrokken behandelaars bij één patiënt om overleg en afstemming. Afgezien van de tijd dat dat kost, wordt ook de kans op fouten hierdoor groter.

3.

Mogelijkheid tot werkverdeling en intervisie. Ten tijde van het onderzoek werkten bij slechts 2 cases (1 en 2) meerdere NP’s/PA’s binnen het specifieke zorgtraject. De andere drie hadden een éénmansfunctie, waardoor ze een kwetsbare positie innemen en er geen mogelijkheid is tot intervisie met een collega die dezelfde werkzaamheden verricht. Ook vervanging tijdens afwezigheid is een probleem.

4.

Afspraken over tijdwinst van de artsen. In de onderzochte cases werd door de medisch specialisten unaniem gemeld dat de NP/PA zorgt voor minder werkdruk op de polikliniek, waardoor zij meer tijd hebben voor ingewikkelde problematiek. Het is echter niet duidelijk wat de artsen met de vrijgekomen tijd doen. Zolang hier geen afspraken over worden gemaakt, blijft het lastig om kwantitatief te

29

meten wat de effecten van de inzet van nieuwe professionals zijn ten aanzien van tijdswinst en kosten. 5.

Dossiervoering. Door het gebruiken van gescheiden medische en verpleegkundige dossiers is de kans op fouten groter dan wanneer één patiëntendossier gebruikt zou worden. Een elektronisch dossier zou een oplossing kunnen bieden. In een aantal ziekenhuizen wordt hier al mee gewerkt, de invoering gaat echter minder snel dan wenselijk is.

30

Referenties Bruurs, M.J.H., G.T.J.W. van den Brink, G. Spenkelink-Schut, E.M. Verboom, R.S.G. Holdrinet (2005). Het ijs is gebroken; eerste ervaringen met de Physician Assistant stemmen hoopvol. Medisch Contact, 60, nr. 10, p. 443-446.

Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (2003). Richtlijnen IKN voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio. Groningen: Medische Adviesraad IKN.

Kenbeek J. en J. Rademakers (2006). Overeenkomsten en verschillen in taken, verantwoordelijkheden en competenties van Nurse Practitioners en Physician Assistants in ziekenhuizen, nu en in de toekomst. Rapport ten behoeve van de stuurgroep MOBG. Utrecht: UMC Consult i.s.m. Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding UMC Utrecht.

Knip, M. (2005). Werken met Nurse Practitioners: effecten van functiedifferentiatie op de grens van care en cure. Rijksuniversiteit Groningen: Bedrijfskunde (dissertatie)

Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON) (2002). Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom.

Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip (2003). Effecten van Nurse Practitioners op de organisatie en effectiviteit van de zorg. Rapport ten behoeve van het ministerie van VWS. Groningen: UMCG/RuG.

Roodbol, P.F. (2005). Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen. Rijksuniversiteit Groningen: Bedrijfskunde (dissertatie)

Roodbol, P.F. (2006). Wat mag ik mij voorstellen bij een Nurse Practitioner? Nederlands Tijdschrift voor Nurse Practitioners, nr. 1, p. 9-12.

Skyrme David J. (2002). Best practices in best practices. David J Skyrme Associates.

Visser, O. en K.J. van Noord (2005). Feiten + fabels over kanker in Nederland. Vereniging van integrale kankercentra.

31

Bijlage 1 •

Verklaring van de begrippen

Nurse Practitioner: een verpleegkundige die door aanvullende scholing en ervaring zelfstandig bevoegd is om bij een geselecteerde groep patiënten op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend diagnostisch onderzoek, de medische diagnose te stellen en de daarbij behorende non-invasieve behandeling uit te voeren, inclusief het voorschrijven van medicatie en het doorverwijzen naar andere hulpverleners. De Nurse Practitioner richt zich daarbij op het zelfmanagement van de patiënt (Roodbol, 2006).

•

Physician Assistant: een verpleegkundige, paramedicus of andere werker in de gezondheidszorg (operatieassistent of anesthesiemedewerker) die door aanvullende scholing taken van de arts over kan nemen. De PA werkt binnen het medisch domein en ondersteunt de arts door zelfstandig en structureel een aantal medische taken onder supervisie te verrichten.

•

Substitutie: bij substitutie van taken gaat het om het verhogen van de arbeidsproductiviteit, meer patiënten behandelen en het verkorten van de wachtlijsten.

•

Taakherschikking: bij taakherschikking wordt gekeken naar een structurele herverdeling van taken waarbij het gaat om kwaliteitsverbetering, meer continuïteit, een logistiek efficiënter zorgproces en een verbeterde voorlichting en begeleiding.

•

Kwaliteitsindicatoren: in dit onderzoek maken we onderscheid tussen de kwaliteit van de zorg (aard en omvang van de scholing, niveau en frequentie van de supervisie, richtlijnen en protocollen) en de uitkomsten van de zorg (logistieke knelpunten, continuïteit van de zorg, lengte van wachttijden en wachtlijsten, opname- en behandelduur, patiënttevredenheid, oordeel betrokkenen).

•

Good Practice of goed voorbeeld is iets dat aantoonbaar de resultaten voor de organisatie, de staf of de patiënt verbeterd heeft.

•

Best Practice: the most effective way of achieving a specific objective (Skyrme, 2002). De kern is de werkwijze; de beste manier veronderstelt criteria aan de hand waarvan wordt nagegaan in hoeverre de best practice bijdraagt aan de gestelde doelen. Er moet bovendien altijd rekening worden gehouden met de context waarin de best practice tot stand is gekomen.

32

Bijlage 2

Beschrijving van de cases

Case 1 De NP is werkzaam bij de chirurgische oncologie van een Universitair Medisch Centrum. Hij heeft een fulltime aanstelling, waarvan hij 50% besteedt aan de mammapathologie. De meeste patiënten worden verwezen door de huisarts of via het bevolkingsonderzoek. Per week ziet de NP 15-20 patiënten; hij heeft gemiddeld 850 patiëntencontacten op jaarbasis. Samen met zijn collega NP nemen ze tweederde van de polipatiënten voor hun rekening. De NP werkt nauw samen met de oncologisch chirurgen, de AIOS, een collega NP, gespecialiseerd verpleegkundigen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en medisch maatschappelijk werkenden. Voor de komst van de NP’s werd de poli gedraaid door de chirurg met 2 arts-assistenten, nu door de chirurg met 1 arts-assistent en 2 NP’s. De NP is voornamelijk ingezet om de continuïteit en de toegankelijkheid van de zorg te verbeteren. Alle nieuwe borstkankerpatiënten worden gezien door de NP, dat is zo afgesproken met de specialist. Hij doet al het voorwerk voor de eendagsdiagnostiek, zoals lichamelijk onderzoek, afnemen van de medische anamnese en aanvragen van aanvullend onderzoek. Het verdere beleid voor deze patiënten wordt ’s middags tijdens de voorbespreking van het middagspreekuur bepaald; dan vindt ook de verdeling (triage) plaats van de patiënten tussen chirurg, assistent en NP. De spreekuren van de assistent en de NP zijn vergelijkbaar, met als enig verschil dat de arts-assistenten de slecht-nieuwsgesprekken doen, omdat ze dat moeten leren in het kader van hun opleiding. De gespecialiseerd verpleegkundige doet de psychosociale opvang na het slecht-nieuws-gesprek en neemt de verpleegkundige anamnese af. Als patiënten in aanmerking komen voor (adjuvante) chemotherapie of radiotherapie worden ze doorverwezen naar de internist resp. radiotherapeut. Tijdens deze behandelingen heeft de NP geen bemoeienis met patiënt. Na afloop van alle behandelingen (chemo en radiotherapie), wordt patiënt minstens gedurende 5 jaar teruggezien in de chirurgische follow up. Het eerste consult na de primaire behandeling wordt gedaan door de assistent of de chirurg, daarna komt patiënt alleen nog bij de NP. De belangrijkste taken van de NP bestaan uit het doen van lichamelijk onderzoek, het afnemen van de medische anamnese, diagnostiek, case management, planning van de OK en faciliteren van de multidisciplinaire werkgroep. Op de afdeling fungeren de arts-assistenten als zaalarts voor alle opgenomen patiënten; de NP heeft daar alleen bemoeienis met de borstkankerpatiënten. Hij superviseert/coacht de zaalartsen, aangezien de klinische ervaring van met name jonge assistenten bij deze patiëntengroep niet zo groot is. De NP krijgt 4 x per week scholing samen met de arts-assistenten. Verder zijn er scholingsmomenten tijdens de patiëntenbespreking, de voorbereiding van de poli en de visites. De NP

33

heeft meer ervaring met borstkankerpatiënten dan de gemiddelde arts-assistent, waardoor minder supervisie nodig is. Supervisie wordt gegeven door de oncologisch chirurgen, niet door de artsassistenten. De NP is met name ingezet voor het doen van de eendagsdiagnostiek en om de continuïteit van zorg te garanderen. Andere doelstellingen waren het bieden van carrièreperspectief voor verpleegkundigen, het reduceren van de werklast van de artsen en het bieden van kwaliteit van zorg. Deze doelstellingen zijn voor een belangrijk deel bereikt; de chirurgen zien haast geen follow up patiënten meer, waardoor zij meer tijd hebben voor ingewikkelde problematiek, second opinions en supervisie van de assistenten. De coördinatie van zorg is de belangrijkste en grootste winst, de NP is vast aanspreekpunt voor de patiënt. Door de komst van de NP loopt de poli meer gestroomlijnd, waardoor de wachttijden korter zijn geworden. De planning voor de OK gebeurt ook efficiënter, er wordt beter gestuurd op de instroom. De wachtlijsten zijn terug gebracht, de opnameduur is met meer dan 40% afgenomen (dat is gemeten). De patiënttevredenheid was al hoog en is niet veranderd door de komst van de NP. Wat nog enige aandacht behoeft is de ontwikkeling tot case manager. Uit de interviews blijkt dat de betrokkenen (medisch specialisten, verpleegkundigen) unaniem positief zijn over het werken met Nurse Practitioners.

Case 2 De NP is werkzaam bij de afdeling chirurgie van een topklinisch ziekenhuis. Ze heeft een fulltime aanstelling voor de mammacare. Ze heeft wekelijks 9 dagdelen spreekuur, per spreekuur ziet ze ca. 12 patiënten. Ze heeft 16-20 nieuwe patiënten per week. De NP werkt nauw samen met de oncologisch chirurg, de radioloog, de radiotherapeut, de internist, de patholoog, de a(n)ios en de gespecialiseerd verpleegkundigen. De arts-assistenten staan voornamelijk op de OK en zijn bij het postoperatieve traject betrokken. Ze spelen een relatief kleine rol op de mammapoli. Voor de komst van de NP werd de patiënt naar de chirurg verwezen. Na de diagnose ging patiënt vervolgens naar huis, kwam voor de operatie terug in het ziekenhuis en ging vervolgens weer naar huis. Nu verwijst de huisarts de patiënt en is het eerste contact met de NP. Ze heeft een belangrijk aandeel in het diagnostisch traject en ze bereidt het preoperatieve deel voor. Ze vraagt aanvullend onderzoek aan en vervolgens bespreekt ze de uitslagen met de arts en doet ze een behandelvoorstel. De chirurg krijgt de patiënt als kant en klaar pakketje aangeleverd door de NP. Twee á drie dagen na het onderzoek komt patiënt bij de NP terug voor de uitslag. Ook voor slecht nieuws gesprekken komen patiënten bij de NP, de chirurg schuift later aan. Ze doet ook het PA gesprek, de specialist komt er later bij voor het medisch inhoudelijke stuk. De NP zet het vervolgtraject in gang; ze heeft tijd om met patiënten alle stappen te doorlopen en te bespreken.

34

Op het moment dat patiënt ingeschreven is voor de OK komt de mammacare verpleegkundige in beeld. Zij doet alleen het verpleegkundige deel, geen diagnostiek. Ze heeft een aanvullende rol en geeft uitleg over de opname op de afdeling. Post operatief deelt de chirurg de PA uitslag mee. Na ontslag komt patiënt voor de 1e controle bij de chirurg. Ze komen in de follow-up ook bij de NP, maar het natraject is nog niet helemaal duidelijk vorm gegeven. De medisch specialist wil graag dat de NP in het natraject bij maligne patiënten een grotere rol gaat spelen. De NP heeft standaard een half uur voor elk gesprek; ze doet lichamelijk onderzoek en geeft psychosociale begeleiding. Indien een patiënt neo adjuvante chemotherapie krijgt, wordt ze doorverwezen naar de internistoncoloog en de NP daar. Tussen de kuren in ziet de NP de patiënten niet. Tenzij ze vragen hebben rondom de komende operatie of als ze iets hebben gevoeld wat ze niet vertrouwen. Daarna volgt de operatie en komen ze bij haar terug in de follow up. Komt een patiënt in aanmerking voor adjuvante chemotherapie dan wordt zij postoperatief doorverwezen naar de internist -oncoloog, ook tijdens deze kuren ziet de NP de patiënten niet. Is de patiënt klaar met de chemotherapie dan nemen de chirurg en de NP de behandeling weer over. Ze blijven minimaal 5 jaar in behandeling met uit loop tot ongeveer 10 jaar. Bij benigne pathologie heeft de NP een belangrijke rol in het natraject, deze patiënten komen alleen bij haar, ze zien geen specialist, tenzij de patiënt dit graag wil. Het is een belangrijke groep, ca. 80% van de patiënten. Een deel ging voorheen terug naar de huisarts. Het werk van de NP bestaat uit een mix van verpleegkundige en medische taken, o.a. het uitvragen en in kaart brengen van patiënten. Door deze mix kan ze de patiënt optimaal begeleiden en voorlichten t.a.v. diagnostiek en behandeling. Ze kan de problemen voor patiënt naar het normale vertalen, visualiseren. De NP werkt als een arts-assistent, als verlengde arm van de chirurg. Er is 1 x per week een ziekenhuisbreed scholingsmoment voor NP’s, PA’s, arts-assistenten en co-assistenten. Verder loopt de NP stages en bezoekt symposia, daar is budget voor en het wordt ook belangrijk gevonden. De oncologisch chirurgen geven de supervisie, incidenteel de Aios, als hij/zij poli meedraait. Tijdens de spreekuren is supervisie altijd mogelijk; verder elke donderdagochtend tijdens het MDMO (multi disciplinair mamma overleg), waar pre- en post operatieve borstkankerpatiënten worden besproken. De NP geeft meestal zelf aan wanneer ze supervisie nodig heeft. De primaire doelstelling was kwaliteitsverbetering voor de patiënt met borstkanker: snelle diagnostiek, verlagen van toegangstijden en wachttijden voor röntgen, en snellere uitslagen. Bovendien was het verbeteren van de verwijzing naar de poli een belangrijke doelstelling, vooral door het bieden van meer service aan en beter contact met huisartsen. Een ander doel was het ontlasten van de artsen en het opzetten van een gestructureerde poli, waarbij de NP aanspreekpunt is voor de patiënten en specialisten. Bijkomend effect hiervan is dat artsen meer tijd hebben gekregen, doordat de NP de artsen op de poli ontlast.

35

De beoogde doelstelling is bereikt, de NP is vast aanspreekpunt voor de patiënt. De wachtlijst is van 5-7 werkdagen teruggebracht naar 2 werkdagen. De wachttijd is gehalveerd en de kwaliteit van de zorg is drastisch verbeterd. Twee werkdagen na de onderzoeken is de uitslag bekend. De behandelduur van met name de goedaardige afwijkingen is korter geworden. Er zijn nog wel enkele verbeterpunten, zoals het verkorten van de tijd tussen diagnosestelling en operatie. De NP zorgt ervoor dat er gecombineerde afspraken worden gemaakt, b.v. bij de chirurg en de radiologie. Ook afspraken met de pathologie lopen gestructureerder. Er is een duidelijke routing ontstaan. De NP is de spin in het web, ze heeft een duidelijke positie. Alle betrokkenen (medisch specialist, manager en gespecialiseerd verpleegkundige) zijn unaniem positief over de functie. Volgens de specialist is het voornamelijk winst; zonder NP zouden ze het niet redden op de poli. Bij de pathologen is er nog enige weerstand, maar andere artsen zijn tevreden.

Case 3 De NP is werkzaam bij de afdeling chirurgie van een algemeen ziekenhuis. Ze heeft een fulltime aanstelling voor de mammacare. Per week heeft ze 7 dagdelen een zelfstandig polispreekuur, waarin ze wekelijks minimaal 40 patiënten ziet (nieuw en follow up). Elke week ziet ze 10 van de 12 nieuwe borstkankerpatiënten. In 2005 zag ze in totaal 370 nieuwe patiënten. De NP werkt nauw samen met de chirurg, de radioloog, de patholoog en de (gespecialiseerd) verpleegkundigen. De mammacare verpleegkundige gaan binnenkort op de polikliniek werken en verpleegkundige taken (begeleiding en informatievoorziening) van de NP overnemen. Thans werken de mammacare verpleegkundigen enkel in de kliniek, zij geven o.a. de prothese voorlichting en de informatie over drains (wanneer patiënt met een drain naar huis gaat). Op deze locatie heeft de NP op de polikliniek weinig te maken met de arts-assistenten. Bij het visite lopen op zaal krijgt ze wel met de zaalartsen (assistenten) te maken. De NP ziet nieuwe patiënten met een borstafwijking op de polikliniek, ze neemt de medische anamnese af, verricht lichamelijk onderzoek, vraagt aanvullende diagnostische onderzoeken aan, verzamelt de resultaten, heeft multidisciplinair overleg en koppelt deze gegevens terug naar de chirurg. Ze coördineert het diagnostische proces, waarbij in een tijdbestek van één dag de diagnostiek van een afwijking in de mamma afgerond wordt, zodat de uitslag en de behandeling zo spoedig mogelijk met de patiënt besproken kunnen worden. Afhankelijk van het soort diagnostiek is de uitslag bekend na een uur of na drie dagen. Na overleg met de chirurg wordt het behandelbeleid met de patiënt besproken. Bij maligniteit (één op de vijf is maligne) vertelt de chirurg samen met de NP het behandelbeleid aan de patiënt. Bij goedaardige afwijkingen ziet de patiënt alleen de NP. Gedurende het gehele zorgtraject is zij het vaste aanspreekpunt voor de patiënt en de diverse disciplines.

36

Een week na de operatie krijgt de patiënt de PA uitslag en het nabehandelingadvies van de chirurg en/of NP te horen. De nazorg, de wondcontroles en seroompuncties worden meestal door de NP verricht. Wanneer patiënt een chemokuur moet ondergaan wordt ze overgedragen aan de internist-oncoloog en de oncologie verpleegkundige. De NP ziet sommigen nog voor de seroompuncties of lymfoedeem tijdens de kuren. Ze blijft op de achtergrond in beeld. Na afloop van bestraling en/of chemokuren komt patiënt voor de eerste follow-up controle op de poli chirurgie bij de chirurg of de NP. De follow-up controles zijn gedurende 5 jaar. De NP heeft gemiddeld 15 minuten per patiënt en kan eventueel de tijd uitbreiden tot 30 minuten per patiënt, de chirurg heeft 10 minuten. Indien nodig schrijft ze recepten voor. Daarnaast geeft zij basale psychosociale begeleiding en ondersteuning aan patiënten en verwijst patiënt door naar andere disciplines. Ze is vooral betrokken bij de diagnostiek, de gevolgen van de OK en de follow-up controles. In haar werk heeft ze een belangrijk stuk diagnostiek van de artsen overgenomen. De scholing die ze volgt (bezoek symposia, congressen e.d.) wordt betaald door het ziekenhuis of door de maatschap. Ze zit altijd bij de gemeenschappelijke multidisciplinaire patiëntenbespreking, zowel preoperatief als postoperatief, dit zijn ook belangrijke scholingsmomenten. De NP heeft één vaste leermeester, elke week wordt er geëvalueerd. Ze draait haar spreekuren samen met de chirurgen; zij zijn altijd voor supervisie bereikbaar. Daar zijn geen vaste overleg momenten afgesproken. Belangrijke doelstelling was het verhogen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en het ontlasten van de artsen. De NP is voornamelijk ingezet vanwege de grote werkdruk bij de chirurgen en de weinige tijd voor begeleiding van patiënten. Artsen missen de structurele verpleegkundige, ook daar is de NP voor ingezet. De doelstelling is gevoelsmatig gehaald. Ze doet datgene waar voorheen geen of te weinig tijd voor was. De kwaliteit en de continuïteit zijn verbeterd. De werklast van de chirurg is verminderd, doordat de NP de diagnostische fase opstart en een deel van de follow-up overneemt waardoor meer tijd vrijkomt voor de chirurg. Patiënten met problemen of vragen kunnen tussendoor bij haar komen. De patiënt bespreekt zaken gemakkelijker met de NP (laagdrempelig contact) dan met de arts, er is meer continuïteit en vertrouwen, en ze geeft een stuk extra service. Winstpunt is ook dat patiënten gemakkelijk terugvallen op degene die ze het eerste hebben gezien. Bovendien is de mammapoli beter gestructureerd en georganiseerd en voldoet beter aan de Nabon richtlijnen. De wachtlijsten en wachttijden zijn korter geworden, het is gemakkelijker om patiënten ertussen te plaatsen bij haar spreekuur. Ook door het project “Werken zonder wachtlijst”. Dit liep parallel aan de komst van de NP. De wachtlijst ligt net iets boven de norm en is nu 9 dagen; vroeger was er een wachtlijst van 21 dagen. Patiënten werden er wel tussen geplaatst, maar ze kregen niet standaard sneldiagnostiek. De klinische wachtlijst is weggewerkt, binnen twee weken kan worden geopereerd. Het oordeel van de betrokkenen over het werken met de NP (medisch specialist, teamleider en gespecialiseerd verpleegkundige) is unaniem positief.

37

Case 4 De NP is werkzaam bij het (sub)specialisme hematologie/oncologie van een Topklinisch ziekenhuis. Ze werkt 36 uur per week, waarvan 14 uur voor de mammacare; naast deze patiëntengroep is ze ook nog werkzaam voor twee andere patiëntengroepen. Patiënten met borstkanker worden naar haar verwezen na indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie. Ze ziet 80-85% van deze patiënten, de rest komt bij de internist. In 2004 heeft de NP 54 nieuwe patiënten gezien (nieuw in de betekenis van nieuw voor adjuvante chemotherapie). Het totale aantal poli bezoeken bedroeg 228. Ze werkt nauw samen met de internist-oncologen, gespecialiseerd verpleegkundigen (chirurgie en oncologie) en doktersassistentes. Er is geen arts-assistent betrokken bij de uitleg over chemotherapie. De NP komt in beeld na de operatie en eventuele bestraling. Ze coördineert de, veelal poliklinische, zorg en behandeling vanaf de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie tot aan de follow-up na de laatste chemotherapiebehandeling. Ze heeft 2 dagdelen een eigen poliklinisch spreekuur. De meeste nieuwe patiënten komen bij haar, ze doet de intake, stelt de indicatie en stelt het behandelplan op. Dit wordt besproken met de patiënt en de internist. Vervolgens plant ze de kuur in (de oncologie verpleegkundige dient de kuur toe). De controlepatiënten komen tijdens de chemotherapie bij de NP i.p.v. bij de internist. De internist ziet de patiënt (samen met de NP) alleen voor aanvang en na afronden van de chemotherapie, indien gewenst vaker. Het eerste consult is heel medisch gericht, daarna is het een combinatie van medisch en verpleegkundig handelen. Er is sprake van zowel overname van taken van de internist als het doen van een aantal extra taken. Medisch gezien is de complexiteit laag, maar het vergt veel tijd om goede voorlichting te geven; de informatiebehoefte is groot. Een deel van haar werkzaamheden bestaat uit deskundigheidsbevordering en kwaliteitszorg; het bijhouden van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van adjuvante systemische therapie, kennisoverdracht, richtlijn ontwikkeling en implementatie, participatie in werkgroepen etc. De NP heeft incidenteel scholing samen met de arts-assistenten, ze bezoekt zowel symposia voor artsen als voor verpleegkundigen en ze heeft zitting in de regionale tumorwerkgroep mammacarcinoom. Nascholing moet ze meestal zelf regelen, er zijn financiële middelen van de vakgroep om scholing te volgen. Ze doet veel aan literatuurstudie, daarbij wordt ze geholpen door de artsen. Als NP zit je niet in de mailing betreffende symposia en congressen voor artsen, daar moet ze zelf actief in optreden. Supervisie voor deze patiëntengroep wordt gegeven door twee internisten die de poli gelijktijdig met de NP draaien. Er zijn drie vaste supervisie momenten: bij nieuwe patiënten, bij de laatste controle na de chemokuur en de supervisie van de brieven. Er is 1 x per week een half uur overleg met de internist-oncoloog over alle patiënten; ook vakinhoudelijk over literatuur, afstemming en beleid.

38

Het is de eigen ambitie van de NP geweest om de opleiding te gaan volgen. Bovendien was sprake van toenemende werkdruk bij de specialisten, voor de internisten was het niet meer te doen om de zorg te bieden die nodig was. Er is ingezet op kwaliteit van zorg, met name door het geven van goede informatie aan de patiënt. Een belangrijke doelstelling was het signaleren van hiaten in de zorg en zorgen voor een stuk continuïteit. De doelstellingen zijn hier gehaald. De NP levert de internist veel tijdwinst op, er is meer continuïteit en de patiënten worden beter voorgelicht. Ze is vast aanspreekpunt en voor de patiënten is eveneens duidelijk dat ze meer doet en kan dan een verpleegkundige. Door de komst van de NP is de voorlichting beter geworden en de doorstroom verloopt sneller. Het terugdringen van wachtlijsten en wachttijden was hier niet het uitgangspunt, maar patiënten die meteen na de OK met de kuur moeten beginnen zijn nu wel eerder aan de beurt. Er is een belangrijke kwaliteitsslag gemaakt. Protocollen worden beter bijgehouden en de NP vervult een brugfunctie t.a.v. de communicatie tussen artsen en verpleegkundigen. Wat nog moet worden gerealiseerd is het doen van nacontroles door de NP. Op het moment dat de chemo klaar is worden de patiënten gezien door de NP en de arts. Na 3 maanden zou de controle ook door de NP moeten gebeuren. Dat behoeft nog enige scholing en afstemming met andere specialisten. Tijdens de opleiding moet de begeleidend specialist veel tijd investeren, maar men vindt dat het zich uiteindelijk terug betaalt. Het oordeel van de medisch specialist, de manager en de gespecialiseerd verpleegkundigen over de NP is unaniem positief. Het oordeel van onafhankelijke artsen is wisselend; over het algemeen zijn ze positief, maar sommige artsen zijn nog kritisch t.a.v. de functie (niet t.a.v. de persoon).

Case 5 De PA is werkzaam bij de medische oncologie van een algemeen ziekenhuis. Momenteel werkt ze twee dagen per week. En ziet ze 10 patiënten. Binnenkort gaat ze 3 dagen per week werken en zal het aantal patiënten toenemen. De PA werkt nauw samen met de oncologen en de gespecialiseerd verpleegkundigen. Er zijn geen arts-assistenten betrokken bij deze patiëntengroep. De PA wordt momenteel alleen ingezet bij patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante hormonale therapie en adjuvante chemotherapie. Ze ziet de patiënten alternerend met de oncoloog. Op dit moment draait de PA nog geen eigen productie, ze doet het allemaal voor de oncologen. Ze ziet zichzelf als “arts-assistent / basisarts “. De PA heeft een verpleegkundige achtergrond aangevuld met specialisaties en management, maar komt niet uit de mammacare; ze heeft geen specifieke ervaring met deze patiëntengroep, wel met de oncologische geneeskunde. Ze is ingezet om routinehandelingen van de specialist over te nemen. Ze ziet nieuwe patiënten, stelt een differentiaal diagnose op en zet de nodige diagnostiek in gang. De specialist kan daardoor beter en sneller een diagnose stellen. Daarnaast ziet ze patiënten in de follow up voor hormonale therapie.

39

De patiënten blijven voor de rest van hun leven onder controle, er zijn veel follow up contacten. De PA doet de begeleiding van de hormonale therapieën; ze geeft daarbij een belangrijk stuk support aan de patiënt. De oncologie verpleegkundige op de poli geeft voorlichting rondom de kuren en het verwerkingsproces en zorgvragen. Daarnaast is ze meer gericht op de psychosociale begeleiding van de patiënt. De oncologie verpleegkundige op de dagbehandeling dient de cytostatica toe en begeleidt patiënt tijdens de kuur. Ook tijdens het spreekuur van de PA zit de oncologie verpleegkundige erbij voor de kuur. De oncologie verpleegkundigen assisteren de PA op dezelfde manier als de oncologen. In het kader van taakherschikking is het een uitgebouwde functie geworden waarin medische handelingen van gemiddeld complex niveau worden overgenomen van de artsen: afnemen van de anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, diagnostiek, opstellen van een differentiaal diagnose voorstellen van een behandelplan. De PA werkt gericht op ziekte en behandeling, voornamelijk om de oncologen te ontlasten. De PA wordt breed opgeleid, ook t.a.v. het signaleren van complicaties, het pluis/niet pluis gevoel is belangrijk bij deze patiëntengroep. Straks gaat ze ook patiënten van de gastro enterologie zien, die komen nu nog bij de chirurg. Daarnaast wordt de PA ingezet om beleidsstukken en protocollen te schrijven en het uitvoeren en ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek. De PA is nog met de opleiding bezig en loopt veel stages in het ziekenhuis en andere ziekenhuizen in de regio. Ze neemt deel aan het onderwijs voor arts-assistenten en ze zit bij de patiëntenbesprekingen, de röntgenbesprekingen en overdrachtsmomenten. Verder woont ze voor haar interessante en relevante symposia bij. De eerste maanden kreeg ze alleen scholing en supervisie van de leermeester, nu van alle oncologen. Bij elk spreekuur is een arts in de buurt voor supervisie. Ze ziet soms patiënten samen met de oncoloog. Ze krijgt wel veel supervisie en geeft zelf ook aan wanneer ze iets wil weten of overleg wil.Er is met de oncologen een duidelijke meester-gezel relatie. Ze moet zelf aangeven hoe ver ze is en wat ze kan. Het is nog duidelijk een groeimodel; het gaat steeds een stapje verder. De oncoloog zag de meerwaarde van de functie en heeft delen van de zorg overgedragen. Op den duur gaat ze een eigen chemo poli draaien. Momenteel gaan de gemetastaseerde patiënten nog naar de internist/ oncoloog, in de toekomst gaan zij ook naar de PA. Doelstelling was taakherschikking van de oncologen, het overnemen van een patiëntengroep. De zorgvraag en de complexiteit nemen toe, maar van de artsen wordt verwacht dat ze dezelfde productie blijven draaien. Het lukte niet meer om de productie afspraken te halen met de bestaande artsen. De PA neemt een aantal patiënten over en zorgt voor extra kwaliteit, omdat ze meer tijd heeft voor de patiënten Daarnaast wordt de PA ingezet voor het doen van wetenschappelijk onderzoek Bovendien was het hier belangrijk om de ontwikkelingen in Nederland te volgen, waar deze functie ondersteunend kan zijn in het zorgproces, zowel logistiek als inhoudelijk.

40

Het is nog niet helder of de beoogde doelstellingen zijn gehaald. De PA is nog met de opleiding bezig en werkt nog maar een paar dagdelen. Het is nog te vroeg om iets te zeggen over de behaalde resultaten. Er zijn ook nog veel vragen bij de medisch staf over wat een PA mag doen t.a.v. aanvragen van diagnostiek en voorschrijven van medicatie. Voor de leermeester is het veel intensiever om een PA op te leiden dan een arts-assistent, maar de indruk bestaat dat de PA zich vanzelf terug verdient. De specialist kan door de inzet van de PA beter en sneller een diagnose stellen. Dit werkt kosten efficiënt: de duurste personen hebben de minste tijd nodig. De betrokkenen zijn positief over de ontwikkeling van de functie. Bij de verpleegkundigen en de assistenten waren er aanvankelijk weerstanden; dit kwam met name door de onduidelijkheid over de functie. Binnen de maatschap is nu wel duidelijk wat de PA doet en gaat doen. De patiënten vinden het contact met de PA geen probleem zolang ze goed geïnformeerd zijn over de functie.

41