2. Contact 3 Een onderzoek naar de doelmatigheid van de inzet van de Physician Assistant in de functie van zaalarts

INHOUDSOPGAVE 1. Het onderzoeksteam

2

2. Contact

3

Een onderzoek naar de doelmatigheid van de inzet 4 van de Physician Assistant in de functie van zaalarts 4. Verwachtingen van uw afdeling 8 3. Onderzoeksopzet

5. Logistiek patiëntenvragenlijsten 6.

9

Studiehandboek

Contact: M.Timmermans

T: 06 83549208

E: [email protected]

INHOUDSOPGAVE 1. Contact

2

2. Het onderzoeksteam

3

3. Inleiding

4

4. Onderzoeksopzet

5

5. Ethische overwegingen

8

6. Verwachtingen van uw afdeling

9

7. Procedure patiëntvragenlijsten

11

8. Tegemoetkomingen aan uw afdeling

14

1

1. CONTACT Drs. Marijke Timmermans Functie: Promovenda Tel: 06 83549208 E-mail: [email protected] Aanwezig: Di, woe, do, vr

Drs. Bianca Meijne Functie: Onderzoeksmedewerker Tel: 024 3610589 E-mail: [email protected] Aanwezig: Woe, do, vr

Drs. Irma Maassen Functie: Onderzoeksmedewerker Tel: 024 3615287 E-mail: [email protected] Aanwezig: Ma, di, woe

Radboudumc Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) 114 IQ healthcare Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Projectwebsite: www.worthy-assistants.nl

2

2. HET ONDERZOEKSTEAM Het onderzoek wordt uitgevoerd door Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) van het Radboudumc. Het onderzoeksteam bestaat uit:      

Drs. M. Timmermans, promovenda Drs. B. Meijne, onderzoeksmedewerker Drs. I. Maassen, onderzoeksmedewerker Dr. M. Laurant, co-promotor, projectleider Dr. A. van Vught, co-promotor, docent PA opleiding Hogeschool Arnhem en Nijmegen Prof. dr. M. Wensing, promotor, hoogleraar Implementation Science

Daarnaast zijn de volgende personen betrokken als adviseur:  Dr. C. Postma, internist Radboudumc  Prof. dr. T. Wobbes, chirurg, emeritaat  W. van Unen, PA cardiologie VieCuri Ziekenhuis en bestuurslid Nederlandse Associatie Physician Assistants)  Prof. Dr. E. van Leeuwen, hoogleraar medische ethiek, Radboudumc  Dr. E. Adang, senior HTA expert, Radboudumc  Drs. G. van den Brink, directeur Radboud Zorgacademie en opleidingscoördinator Master Physician Assistant, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen  Drs. D. Cohen, opleidingsmanager Master Physician Assistant, Hogeschool Utrecht  Drs. I. van der Velden, manager Master Physician Assistant, Hogeschool van Rotterdam  Drs. A. Verstallen, programmamanager Master Physician Assistant, Hanze Hogeschool Groningen  H. Springer, teamleider Master Physician Assistant, Hogeschool Inholland Amsterdam

3

3. INLEIDING De druk op de gezondheidszorg neemt toe. Zowel het aantal zorgvragen als de kosten zijn enorm gestegen. In toenemende mate is er aandacht voor het beheersbaar houden van de gezondheidszorg, met behoud van kwaliteit en toegankelijkheid. Het herinrichten van de zorg en taakherschikking speelt hierin een belangrijk rol. Studies uit de Verenigde Staten tonen aan dat Physician Assistants (PAs) bijdragen aan een beter toegankelijke, doelmatige en kwalitatief goede gezondheidszorg. Sinds 2001 worden ook in Nederland PAs opgeleid. Momenteel is het aantal werkzame PAs (inclusief in opleiding) ongeveer 900. Het aantal opleidingsplaatsen voor PAs en verpleegkundig specialisten wordt de komende twee jaar opgehoogd van 400 naar 700 plaatsen. In Nederland is er echter nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de effecten van de inzet van PAs in de gezondheidszorg. Dit was voor ons de aanleiding om binnen dit thema een onderzoek op te zetten, waarvoor reeds subsidie is toegekend door het Doelmatigheidsprogramma van ZonMW. In het onderzoek richten we ons op de gediplomeerde PAs die in de functie van zaalarts werkzaam zijn. Doel Het doel van de studie is te onderzoeken wat het effect van de inzet van PAs in de functie van zaalarts is op de doelmatigheid, kwaliteit en veiligheid van zorg. De centrale hypothese is dat de inzet van PAs als zaalarts in vergelijking met de huidige zorg (arts -assistenten als zaalarts) resulteert in een kostenbesparing, met ten minste behoud van kwaliteit en veiligheid van zorg en vergelijkbare klinische uitkomsten.

4

4. ONDERZOEKSOPZET Onderzoeksdesign In een gecontroleerde multicenter studie worden afdelingen waar PAs (veelal naast artsen) werkzaam zijn in de functie van zaalarts (interventieafdelingen) vergeleken met afdelingen waar artsen de zaalartsfunctie vervullen (usual care, controleafdelingen). Om een goede vergelijking te kunnen maken worden de afdelingen gematched op zowel type ziekenhuis (universitair en niet-universitair) als medisch specialisme. Onderzoekspopulatie Het onderzoek richt zich op patiënten die zijn opgenomen op de ziekenhuisafdeling. Naast de patiënten worden ook alle PAs, arts-assistenten en medisch specialisten en een steekproef van ongeveer tien verpleegkundigen van de ziekenhuisafdeling betrokken in dit onderzoek. Inclusiecriteria op afdelingsniveau:  Interventieafdelingen: Ziekenhuisafdelingen waar een PA ten minste 50% van de beschikbare zaalartsuren per werkweek vervult. De PA heeft een geaccrediteerde opleiding gevolgd.  Controleafdelingen: Afdelingen waar een arts-assistent of medisch specialist de zaalartsfunctie vervult. Exclusiecriteria op afdelingsniveau:  Ziekenhuisafdelingen met alleen PAs in opleiding  Ziekenhuisafdelingen waar een verpleegkundig specialist (voorheen nurse practitioner) de zaalartsfunctie vervult  Intensive care, psychiatrie en kindergeneeskunde Inclusiecriteria op patiëntniveau:  Patiënten die voor een eerste keer worden opgenomen  Heropnames (indien nog niet eerder benaderd voor dit onderzoek)  Overname van een andere verpleegafdeling  Overname van een Intensive Care Unit Exclusiecriteria op patiëntniveau:  Onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal  Terminaal zieke patiënten  Leeftijd < 18 jaar  Dagopnames: patiënten met een te verwachten opnameduur van <24 uur Ook de zieke en cognitief beperkte patiënten mogen worden geïncludeerd. Een mantelzorger kan worden gevraagd om de vragenlijsten in te vullen.

Aantal afdelingen en patiënten Om de hypothese te kunnen toetsen hebben we een steekproefberekening uitgevoerd. Hieruit blijkt dat in totaal 40 ziekenhuisafdelingen met elk 100 patiënten nodig zijn om de effecten op de primaire uitkomstmaat (ligduur) te kunnen vaststellen.

5

Uitkomstmaten Patiëntniveau:  Ligduur: Ligduur is de primaire uitkomstmaat van dit onderzoek  Kwaliteit van de geleverde zaalartszorg: Er zijn een aantal generieke indicatoren opgesteld voor het meten van de kwaliteit van zaalartszorg. Voorbeelden zijn heropname, transfer naar een Intensive Care Unit, pijnbeleving, aanhoudende koorts, het optreden van infecties en de snelheid van overdracht na ontslag  Ervaren kwaliteit van leven  Patiëntervaringen: Vragen richten zich op de ervaren communicatie en continuïteit en het vertrouwen in de zorgverlener die de zaalartsfunctie vervult  Zorggebruik: Het aantal aangevraagde diagnostische- en laboratoriumonderzoeken en medicatievoorschriften, het aantal keer dat er een beroep wordt gedaan op andere medische specialismen of ondersteunende diensten  Kosten: De kostprijs per patiënt wordt onder andere gebaseerd op de ligduur, het zorggebruik, en het salaris van de artsen en PAs in de functie van zaalarts Zorgverlenerniveau:  Werkbeleving: De samenwerking met andere zorgverleners, de werktevredenheid en ervaren werkstress  Voor- en nadelen van een PA in de functie van zaalarts Afdelingsniveau:  Continuïteit van zorg: Het aantal personen dat de zaalartsfunctie vervult en de wisselingen hierin  Afdelingskenmerken: medisch specialisme, aantal bedden, bedbezetting, fte medisch specialisten, fte arts-assistenten, fte PAs, fte verpleegkundigen

Dataverzameling Gegevens worden voornamelijk verzameld uit patiëntendossiers, vragenlijsten en interviews. Patiëntvragenlijst Patiënten vullen drie keer een vragenlijst in: bij opname, bij ontslag en één maand na ontslag. In deze vragenlijsten wordt gevraagd naar demografische factoren, de ervaren kwaliteit van leven, de ervaringen met de zaalartszorg en het zorggebruik na ontslag. Het invullen van deze vragenlijsten duurt respectievelijk ongeveer 10, 15 en 10 minuten. Zorgverlenervragenlijst De zorgverleners worden gevraagd om één digitale vragenlijst in te vullen, waarin vragen worden gesteld over de achtergrondkenmerken, taken en verantwoordelijkheden en werkbeleving. Vragenlijst afdelingshoofd Het afdelingshoofd vult twee keer een korte vragenlijst in: aan het begin en aan het einde van de periode van dataverzameling. De vragen gaan over fte ingezet personeel en over bedbezetting.

6

Interviews Voor meer diepgang wordt bij een steekproef van zorgverleners een semi-gestructureerd (groeps)interview afgenomen. Hierin worden de ervaringen van verschillende zorgverleners met de PA in de functie van zaalarts geëxploreerd. Werkroosters Gedurende vier maanden wordt één week per maand het aantal rotaties in de zaalartszorg gemeten. Deze meting zal plaatsvinden tijdens week 3, 7, 11 en 15 vanaf de start van de dataverzameling. Patiëntendossiers De opnameduur, de indicatoren over kwaliteit van de geleverde zaalartszorg en het zorggebruik van patiënten worden geëxtraheerd uit patiëntendossiers. Dit gebeurt uiteraard alleen na formele toestemming van de patiënt via een getekend informed consent. Het dossieronderzoek wordt uitgevoerd door het onderzoeksteam van IQ healthcare.

Tijdspad Het onderzoek is op 1 januari 2012 gestart met de voorbereiding. In april 2013 starten de eerste vier afdelingen met de dataverzameling. De laatste vier afdelingen worden naar verwachting in december 2013 ingesloten. Het aantal maanden dat een afdeling wordt gevolgd is afhankelijk van de inclusie van patiënten. Naar verwachting moeten circa 200 patiënten worden benaderd, zodat 100 patiënten instemmen met deelname. Patiënten worden tot één maand na ontslag gevolgd. De totale looptijd van het onderzoek is vier jaar.

7

5. ETHISCHE OVERWEGINGEN De Worthy Assistants studie evalueert gebruikelijke ziekenhuiszorg; de PAs zijn reeds werkzaam in de functie van zaalarts. Er vindt geen interventie of een anderzijds voor de patiënt belastende activiteit plaats. Om deze reden is het onderzoek door de Commissie Mensgebonden Onderzoek (CMO) van regio Arnhem- Nijmegen beoordeeld als niet-WMO plichtig (zie bijlage 1). Wettelijk gezien is het daarom niet noodzakelijk om ‘Worthy Assistants’ te laten beoordelen door een lokale toetsingscommissie. Mocht beoordeling door de lokale toetsingscommissie van uw ziekenhuis desondanks toch gewenst zijn, dan vernemen wij dat graag. Na mondelinge toezegging door een ziekenhuisafdeling, wordt zowel de Raad van Bestuur als de lokale toetsingscommissie middels een brief door het onderzoeksteam van IQ healthcare op de hoogte gebracht van deelname aan deze studie. In dit onderzoek hanteren we de Gedragscode Gezondheidsonderzoek, met inachtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Persoonsgegevens die tijdens deze studie worden verzameld worden strikt gescheiden van de antwoorden op de vragen in de vragenlijsten en van de medische gegevens die we uit medisch dossiers halen. Alle gegevens worden volledig anoniem verwerkt: voor studiedocumentatie worden enkel codenummers gebruikt. Uiteraard worden patiëntgegevens enkel verzameld na schriftelijke toestemming van de patiënt via een getekend informed consent.

8

6. VERWACHTINGEN VAN DE AFDELING Contactpersoon We vragen een contactpersoon aan te stellen, welke naar verwachting gemiddeld twee uur per maand aan dit onderzoek zal besteden. Deze contactpersoon is het aanspreekpunt voor ons onderzoeksteam en:  Coördineert de logistiek rondom het vragenlijstonderzoek bij 100 patiënten  Faciliteert toegang tot de patiëntendossiers van 100 patiënten die hiervoor een informed consent hebben getekend, of geeft aan bij het onderzoeksteam hoe dit geregeld kan worden. Het dossieronderzoek zal na een introductie door ons zelf worden uitgevoerd  Coördineert in week 3, 7, 11 en 15 na start van de dataverzameling de meting naar continuïteit van zorg. Hiervoor wordt een format aangeleverd door het onderzoeksteam, waarin door de betreffende zaalartsen (alleen dagdiensten) wordt ingevuld wanneer en op welke tijden zij werkzaamheden verrichten voor de ziekenhuisafdeling (bijlage 2).  Levert de e-mailadressen aan ten behoeve van de online vragenlijst voor zorgverleners, of verwijst door naar iemand die dit aan kan leveren. Dit betreft: o Alle medisch specialisten o Alle artsen en/of Physician Assistants die primair in de functie van zaalarts werkzaam zijn op de geïncludeerde afdeling, of die deel uitmaken van een roulatieschema. Een zorgverlener die op dat moment nog niet in de functie van zaalarts heeft gewerkt, hoeft niet te worden gevraagd. o Een steekproef van 10 verpleegkundigen. Hierbij gaat het om de eerste 10 verpleegkundigen die in week 3 na start dataverzameling op het werkrooster staan ingedeeld met een dagdienst. o Het hoofd van zorg Verpleegkundigen en/of zaalartsen  Het includeren van 100 patiënten bij opname en het verzamelen van de bijbehorende ondertekende informed consents voor deelname (bijlage 3)  Het verzorgen van de logistiek rondom de patiëntvragenlijsten (bijlage 4). Dat wil zeggen het uitreiken en innemen van een vragenlijst bij opname en het uitreiken en innemen van een vragenlijst bij ontslag. De verzending van de vragenlijst die de patiënt na ontslag ontvangt verzorgen wij zelf De procedure voor het uitreiken en innemen van vragenlijsten is toegelicht in hoofdstuk 7 Alle PAs, arts-assistenten en medisch specialisten en tien verpleegkundigen  Invullen van een vragenlijst over de werkbeleving en ervaringen met de zaalartszorg. Het invullen van deze vragenlijst duurt gemiddeld 15 minuten  Op interventieafdelingen wordt bij een steekproef een semi-gestructureerd (groeps) interview afgenomen. Individuele interviews duren ongeveer 45 minuten per interview; een groepsinterview duurt ongeveer 1½ à 2 uur. Afdelingshoofd  Bij aanvang en afronding van het onderzoek een korte vragenlijst invullen over onder andere de bedbezetting. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer tien minuten

9

Tijdspad dataverzameling op afdelingsniveau Inclusie 100 patiënten Getekend Informed consent

maand 1

maand 2

Na inclusie van 100 pat: Dossieronderzoek

#

maand 4 – 6

maand 3

t3 Bij start dataverzameling: Vragenlijst hoofd van zorg

Wk 3: Meting 1 continuïteit

Na inclusie 100 patiënten: Vragenlijst hoofd van zorg

Wk 7: Meting 2 continuïteit

Na ongeveer 4 weken: Zorgverlenervragenlijsten

Wk 11: Meting 3 continuïteit

Wk 15 Meting 4 continuïteit

Na inclusie 100 pat of na ongeveer 4mnd: Kwalitatief onderzoek (interventieafdelingen)

# De inclusie van 100 patiënten duurt vermoedelijk vier tot zes maanden, maar is afhankelijk van de bedbezetting en de bereidheid van patiënten tot deelname. De inclusieperiode duurt maximaal één jaar.

10

7. PROCEDURE PATIËNTVRAGENLIJSTEN Van elke patiënt worden gegevens verzameld middels drie vragenlijsten en dossieronderzoek. Gegevens worden anoniem verwerkt, wat wil zeggen dat de vragenlijsten geen gegevens mogen bevatten waardoor de betreffende patiënt traceerbaar is. Voor ons als onderzoekers is het desondanks wel belangrijk dat duidelijk is welke vragenlijsten door één patiënt zijn ingevuld, zodat de vragenlijsten aan elkaar gekoppeld kunnen worden. Om de anonimiteit te waarborgen en gegevens toch aan elkaar te kunnen koppelen krijgt iedere patiënt een uniek codenummer. Dit codenummer staat ook genoteerd op het pakketje (zie onderstaand) en op elk daarin toegevoegd document in de rechterbovenhoek. De naw-gegevens van de patiënt worden altijd apart opgeslagen en worden niet opgenomen in het data-bestand. Elke patiënt vult in het ziekenhuis twee vragenlijsten en één informed consent in. Het onderzoeksteam geeft de contactpersoon van het onderzoek pakketjes waarin de benodigde formulieren per patiënt zijn gebundeld. Elk pakketje bestaat uit:  Deel 1: Opname o Informatie over het onderzoek o Informed consent o Vragenlijst 1: opname o 2 antwoordenvelop  Deel 2: Ontslag o Vragenlijst 2: ontslag o 1 antwoordenvelop

Concreet stappenplan voor elke opgenomen patiënt: Stap 1: Bij opname van een patiënt (geen dagopnames)  Overhandig kort na opname (bijv. tijdens het opnamegesprek) deel 1 van het pakketje: de brief met onderzoeksinformatie, informed consent, vragenlijst 1 en twee antwoordenveloppen. Dit kan aselect voor elke opgenomen patiënt, exclusief de dagopnames.  Deel 2 van het pakketje (vragenlijst 2 met antwoordenvelop) toevoegen aan het fysieke dossier van de patiënt.  Indien een patiënt deelneemt aan het onderzoek: getekend informed consent en vragenlijst 1 innemen. Plak op de informed consent de patiëntensticker van de patiënt in het daarvoor aangegeven kader.  Plak op de lijst met codenummers (bijlage 5) de patiëntensticker achter het codenummer dat ook op het pakketje van de patiënt staat. N.b.: het is ook mogelijk om de patiëntenstickers te plakken alvorens de patiënt wordt benaderd.  Leg de informed consent en de ingevulde vragenlijst 1 in de daarvoor bestemde verzameldoos.  Indien een patiënt uiteindelijk toch niet deelneemt aan het onderzoek: hele pakketje innemen en weggooien

11

Stap 2: Bij ontslag van een geïncludeerde patiënt  Bij ontslag deel 2 van het pakketje uitreiken: vragenlijst 2 + bijbehorende antwoordenvelop. Met ontslag bedoelen we het moment dat de patiënt de deelnemende ziekenhuisafdeling verlaat: dit is dus niet per definitie het moment dat een patiënt naar huis gaat.  Voor het verhogen van de respons vult de patiënt vragenlijst 2 bij voorkeur in het ziekenhuis in. Neem de vragenlijst indien mogelijk vóór het ontslag nog in en leg deze in de verzameldoos. Indien de patiënt de vragenlijst thuis invult kan hij/zij deze kosteloos terugsturen naar afdeling IQ healthcare via de bijgevoegde retourenvelop.  Indien een patiënt alsnog besluit om niet meer deel te nemen, of dit is om medische redenen niet meer mogelijk: Lege vragenlijst innemen en weggooien. Kruis op de lijst met codenummers aan dat de betreffende patiënt afziet van deelname. Let op: Deze vragenlijst mag niet meer gebruikt worden voor een andere patiënt omdat het betreffende codenummer dan niet meer uniek is! De contactpersoon:  Stuurt eenmaal per week alle ingevulde informed consents en vragenlijsten terug naar afdeling IQ healthcare via bijgeleverde A4 antwoordenveloppen.

12

Schematisch overzicht logistiek patiëntvragenlijsten Onderzoekspakket per patiënt Deel 1: Opname  Informatie over het onderzoek  Informed consent  Vragenlijst 1: opname  2 antwoordenveloppen Deel 2: Ontslag  Vragenlijst 2: ontslag  1 antwoordenvelop

Let op: Elk pakket heeft een eigen ID-code. Deze code staat bovenin elk document weergegeven, en is na tekenen van het informed consent uniek voor de betreffende patiënt. Dit waarborgt dat wij de anonimiteit van de patiënt kunnen waarborgen en toch de gegevens die bij elkaar horen kunnen koppelen. Het is daarom belangrijk dat de juiste formulieren aan de juiste patiënt worden gegeven

Stap 1. Bij opname van een patiënt (géen dagopnames): 1. Deel 1 ‘opname’ (onderzoeksinformatie, informed consent, vragenlijst 1, en 2 antwoordenveloppen) uitreiken 2. Het resterende pakket (deel 2) toevoegen aan het fysieke dossier van de patiënt a. Indien deelname: getekend informed consent en vragenlijst 1 innemen. Plak een patiëntensticker:  Op het informed consent  Achter het juiste codenummer op de lijst met codenummers Leg de informed consent en de vragenlijst daarna in de daarvoor bestemde verzameldoos b. Indien geen deelname: Hele pakketje innemen en verwijderen

Stap 2. Bij ontslag van een geïncludeerde patiënt: 1. Deel 2 ‘ontslag’ (vragenlijst 2 en antwoordenvelop) uit het fysieke dossier uitreiken aan de reeds geïncludeerde patiënt

2. a. Bij voorkeur in laten vullen in het ziekenhuis en innemen vóór ontslag. De ingevulde vragenlijst in de daarvoor bestemde verzameldoos leggen. Indien de patiënt de vragenlijst thuis invult kan hij/zij deze terugsturen via de bijgevoegde retourenvelop b. Indien een patiënt afziet van deelname, of indien een patiënt i.v.m. medische redenen niet meer kan deelnemen: Lege vragenlijst innemen en weggooien. Op de lijst met codenummers aankruisen dat de patiënt afziet van deelname. Let op: Deze lege vragenlijst mag niet meer gebruikt worden voor een andere patiënt omdat het betreffende codenummer dan niet meer uniek is! De contactpersoon: Stuurt 1x per week de ingevulde informed consents en de vragenlijsten afzonderlijk van elkaar via bijgeleverde antwoordenveloppen naar afdeling IQ healthcare

13

8. TEGEMOETKOMINGEN AAN DE AFDELING  Ongeveer vier tot zes maanden na afronding van de dataverzameling ontvangt u een rapport waarin we de bevindingen van uw afdeling beschrijven naar aanleiding van de resultaten uit de patiëntmetingen, de medewerkers vragenlijsten en de interviews. Na afronding van de studie ontvangt u tevens een eindrapport waarin de uitkomsten van de studie zijn beschreven. Hiermee kunt u de resultaten van uw afdeling in een breder perspectief plaatsen.  U levert door uw deelname een belangrijke bijdrage aan het maatschappelijke debat over taakherschikking  De deelnemende afdeling ontvangt na volledige afronding van het onderzoek een geringe financiële tegemoetkoming van €250,-

14