Software-update voor röntgenbussen. Tbc-bestrijding in Nederland anno De nurse practitioner in de tbc-bestrijding NR

Software-update voor röntgenbussen Tbc-bestrijding in Nederland anno 2010 De nurse practitioner in de tbc-bestrijding

NR.

2

JAARGANG 106

●

2010

Bij de voorpagina: Op 16 juni kwamen alle röntgenunit-bussen in Utrecht bij elkaar voor een update van de software. Fotografie: Merel Linthorst.

Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen.

Redactieraad - mevrouw Y. Irving, doktersassistente tbc-bestrijding, GGD Gelre-IJssel - mevrouw M.F. van Manen, stafmedewerker deskundigheidsbevordering, KNCV Tuberculosefonds - de heer M. Verhagen, arts tbcbestrijding, GGD Noord- en MiddenLimburg - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - de heer G. de Vries (hoofdredacteur), hoofd unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds

Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: 06 - 134 130 64 Mail: [email protected]

Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen

Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: [email protected] www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 106 / nr. 2 / 2010

NR. 2

12

Prioriteiten in tbc-onderzoek 2011-2015 KNCV Tuberculosefonds hield op 8 april 2010 een bijeenkomst voor professionals werkend in de tbc-bestrijding in Nederland om te komen tot een gemeenschappelijke prioritering voor de researchagenda.

14

Ervaringen van een outreach nurse in Oeganda Conny Burdo werkt in Kitgum, Noord-Oeganda in een tbc/hivproject van Artsen zonder Grenzen als ‘outreach nurse’.

16

Tuberculose, bestaat dat nog? Marijke de Vries schreef voor de Groene Amsterdammer een groot artikel over tuberculose bij gelegenheid van Wereld Stop Tuberculose-dag. Een uitgebreide samenvatting.

2 3 7 8 10 11 11 19 20 20 21 22 24 25

Redactioneel Tbc-bestrijding in Nederland anno 2010 Diagnose in beeld: longafwijking na levertransplantatie De nurse practitioner in de tbc-bestrijding Aanmelden voor Petra Meerburgprijs Software-update voor röntgenbussen In memoriam Doorlopende agenda De vuvuzela en tuberculose Berichten Onderzoeksnieuws Tuberculose in Nederland Uit de media Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.nl (ga op de site naar Professionals en dan naar Publicaties). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator T. Hesp: [email protected] Eerstvolgende deadline: 11 oktober 2010

1

REDACTIONEEL

Reactie op WRR-rapport

O

Op het moment dat ik dit redactioneel schrijf is Nederland volledig in de ban van het Wereldkampioenschap voetbal. Ook in deze Tegen de Tuberculose aandacht voor de vuvuzela. Er zijn echter meer zaken die aandacht verdienen, zoals de prioriteit voor ontwikkelingssamenwerking binnen het nieuw te vormen kabinet en de financiering van de mondiale activiteiten van KNCV Tuberculosefonds. In het vorige nummer informeerde ik u over het rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Het WRR-rapport ‘Minder pretentie, meer ambitie’ doet aanbevelingen voor de toekomstige richting en inrichting van het Nederlandse beleid voor ontwikkelingssamenwerking (OS). KNCV Tuberculosefonds heeft op een vijftal punten zijn visie gegeven op het Nederlandse OS-beleid en internationale samenwerking is geëxpliciteerd. Hieronder volgt een beperkte reactie. Het uitgebreide commentaar is via de website van KNCV te benaderen. KNCV vindt dat in het WRR-rapport gezondheid onvoldoende onderkend wordt als een cruciale productiefactor die voorafgaat aan ontwikkeling. De aard van medische ontwikkelingshulp wordt door de WRR misleidend gekenschetst als niet (of slechts beperkt) bijdragend aan structurele ontwikkeling. OS in de gezondheidssector is al lang niet meer primair gericht op directe dienstverlening. Capaciteitsopbouw en institutionele ontwikkeling staan al jaren centraal bij de Nederlandse inzet, zeker via het maatschappelijk middenveld.

2

De interventiestrategie van KNCV Tuberculosefonds is gericht op het versterken van beleid, management en capaciteitsopbouw van de lokale uitvoerende partijen. KNCV Tuberculosefonds steunt de aanbeveling om Nederlandse OS-inspanningen te richten op die gebieden waar Nederlandse expertise de meeste meerwaarde heeft. De grensoverschrijdende problematiek van tuberculose is een dergelijk gebied: de bestrijding van tuberculose is mede door het besmettelijke karakter, de vervlechting met de hiv/aids-epidemie en de toenemende resistentieproblematiek een klassiek voorbeeld van een mondiaal publiek goed. Nederland neemt een wereldwijd leidende positie in op dit terrein. KNCV Tuberculosefonds doet dit met zeer tastbare resultaten en met mondiale impact. Hoewel wij het verminderen van het aantal landen met brede Nederlandse betrokkenheid in principe onderschrijven, is er in vele landen maatwerk vereist om vanuit mondiaal perspectief dit mondiale publieke goed te verwezenlijken. KNCV Tuberculosefonds is het eens met de WRR-doelstelling om ontwikkelingshulp te professionaliseren en zet zich hiervoor ook in. KNCV Tuberculosefonds staat echter sceptisch tegenover het idee om de meest diepgaande expertise exclusief binnen een Nederlands overheidsorgaan te ontwikkelen. OS-expertise is in Nederland namelijk al diepgaand geworteld bij non-gouvernementele organisaties (ngo’s), bedrijven en particulieren. Het WRR-rapport doet onvoldoende recht aan de rol van de ngo-sector en gaat

P. Gondrie directeur KNCV Tuberculosefonds

voorbij aan de specifieke kenmerken van het werk van ngo’s zoals KNCV Tuberculosefonds. Juist het samenspel tussen het ambtelijk apparaat en de ngo-deskundigen wordt door buitenlandse deskundigen gezien als een karakteristiek element dat een hefboomwerking tot gevolg heeft tussen beleid, ‘advocacy’ en uitvoeringskracht. We zijn benieuwd hoe de komende regering het rapport van de WRR in haar beleid zal verwerken. Naast de discussie over ontwikkelingssamenwerking in algemene zin spelen op dit moment ook financieringsaanvragen van KNCV Tuberculosefonds bij de Nederlandse en Amerikaanse overheid. De hiermee gemoeide gelden zijn essentieel voor continuering van onze mondiale activiteiten. Onze aanvraag bij DGIS in het kader van MFS II (met een beperkte voorstelbeschrijving) is in een eerste ronde afgewezen vanwege het niet voldoen aan één drempelcriterium. Wij zijn hiertegen in beroep gegaan en zullen begin augustus horen of dit beroep wordt gehonoreerd en wij alsnog toegelaten worden tot de tweede ronde (met een volledig uitgewerkt voorstel). Samen met internationale partners hebben we een voorstel ingediend bij USAID, de Amerikaanse overheidsorganisatie voor ontwikkelingssamenwerking. Ook voor dit voorstel hopen we de eerste helft van augustus uitsluitsel te krijgen. We zullen u in het volgend nummer van Tegen de Tuberculose informeren over de uitkomst van deze subsidieaanvragen.

Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 2, 2010

J. Doosje GGD Nederland G. de Vries KNCV Tuberculosefonds namens de stuurgroep tbc-regionalisering

Tbc-bestrijding in Nederland anno 2010

D

De kern van de tuberculosebestrijding ligt in een intensieve samenwerking tussen kliniek, laboratorium en openbare gezondheidszorg, zowel op lokaal, regionaal als landelijk niveau, waarbij er verticale verbindingen zijn tussen lokaal, regionaal en centraal (1). In dit artikel worden kerngegevens van de regionale openbare gezondheidszorg (OGZ) weergegeven. De overzichten geven regio’s de mogelijkheid om

Volgens artikel 6 van de Wet publieke gezondheid draagt het college van burgemeester en wethouders zorg voor de uitvoering van de algemene infectieziektebestrijding, waaronder in ieder geval valt: het nemen van algemene preventieve maatregelen op dit gebied (lid 1a) en het bestrijden van tuberculose, inclusief bron- en contactopsporing (lid 1b) (2). Voor de uitvoering van deze taken draagt het college zorg voor de instelling en instandhouding van een gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) (artikel 14, lid 1). Op 1 januari 2010 waren er 431 gemeenten (3) en 28 GGD’en in Nederland (zie figuur 1).

Regionale organisatie In het kader van een versterking van de infrastructuur van de infectieziektebestrijding (VISI) en vanwege onder andere een afname van het aantal patiënten werkt de tbc-bestrijding de laatste vijf jaar steeds meer in regionaal verband samen. Daarbij is gekozen voor een structuur van regio’s met een ‘backoffice’ voor regionale taken zoals ‘surveillance’, onderzoek en deskundigheidsbevordering, en per regio verschillende ‘frontoffices’ voor cliëntgebonden activiteiten. Er zijn 7 regio’s, 8 backoffices (Zuid-Holland heeft er twee) en 37 frontoffices (zie figuur 2 en tabel 1).

hun situatie te vergelijken met andere regio’s (‘benchmark’).

Figuur 1 Gemeentelijke gezondheidsdiensten


Figuur 2 Regio’s tbc-bestrijding

3

LANDSCHAPSSCHETS TBC-BESTRIJDING NEDERLAND ANNO 2010

Tabel 1. Overzicht regio’s, aantal GGD’en, backoffices en frontoffices tbc-bestrijding op 1 januari 2010 Regio Noord Oost

1 2

Aantal GGD’en 3 6

Backoffice Groningen Enschede

Utrecht Noord-Holland / Flevoland

2 6

Utrecht Amsterdam

Zuid-Holland BO Den Haag Zuid-Holland BO Rotterdam Zuidwest-Nederland Zuidoost-Nederland

2 3 3 3

Den Haag Rotterdam Tilburg Venlo

Frontoffices1,2 Assen, Groningen, Leeuwarden Almelo, Apeldoorn, Arnhem, Deventer, Doetinchem, Ede, Enschede, Harderwijk, Nijmegen, Tiel, Zwolle Amersfoort, Utrecht Alkmaar, Amsterdam, Bussum, Hoofddorp, Lelystad, Zaandam Delft, Den Haag Dordrecht, Gouda, Leiden, Rotterdam Breda, Den Bosch, Goes, Roosendaal, Tilburg Eindhoven, Heerlen, Roermond, Venlo

In het overzicht zijn frontoffices weergegeven met minimaal een röntgenfaciliteit (mobiele unit of een vast apparaat). Cursief gedrukt: locaties anders dan de hoofdvestiging van de GGD.

Tbc-afdelingen van GGD’en werken intensief samen met specialisten in ziekenhuizen, zoals longartsen, infectiologen, kinderartsen en ziekenhuishygiënisten, en met de microbiologische laboratoria. Op lokaal en regionaal niveau zijn verder onder andere arbodiensten, de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) en het Centraal orgaan Opvang Asielzoekers (COA) partners in de tbcbestrijding. Op landelijk niveau bestaan twee centra (sanatoria) voor specialistische klinische zorg aan tbc-patiënten: Beatrixoord (UMC Groningen) en Dekkerswald (Universitair Centrum voor Chronische Ziekten, UMC Radboud). Ze hebben

respectievelijk 20 en 12 bedden voor tbc-patiënten. Het mycobacteriologisch referentielaboratorium van het RIVM verricht gevoeligheidsbepalingen en DNA-typeringen van alle M. tuberculosis-isolaten in Nederland. Landelijk zijn KNCV Tuberculosefonds, het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM en GGD Nederland betrokken bij coördinatie, surveillance, onderzoek en ondersteuning in de tbcbestrijding. Personeel De tbc-bestrijding bij GGD’en wordt uitgevoerd door artsen, sociaal verpleegkundigen en medisch-techni-

sche medewerkers (MTM’ers) (zie tabel 2). Tbc-artsen bij GGD’en zijn longarts (8) of arts maatschappij en gezondheid met profielregistratie tbc-bestrijding (23), sociaal verpleegkundigen zijn meestal HBO-V opgeleid en MTM’ers hebben vaak een doktersassistentdiploma. In Nederland waren op 1 januari 2010 242 personen werkzaam in de uitvoering van de tbc-bestrijding bij GGD’en. Daarnaast is er ook nog ondersteunend personeel, zoals officemanagers, automatiseringsondersteuners, coördinatoren en teamleiders, maar deze formatie is niet opgenomen in het overzicht.

Tabel 2. Overzicht van formatie in fte en aantal medewerkers tbc-afdelingen GGD’en op 1 januari 2010 Regio Noord Oost Utrecht Noord-Holland / Flevoland Zuid-Holland BO Den Haag Zuid-Holland BO Rotterdam Zuidwest-Nederland Zuidoost-Nederland Nederland

Artsen 2,7 (3) 3,9 (5) 3,1 (4) 1 3,7 (4) 3,3 (4) 1 4,7 (6) 3,0 (4) 1 2,6 (3) 27 (31)

Sociaal verpleegkundigen 5,1 (6) 9,1 (15) 2,7 (3) 8,4 (14) 6,1 (7) 6,8 (9) 4,8 (6) 4,3 (8) 47,3 (68)

Medisch-technische medewerkers 10,8 (14) 18,4 (24) 6,9 (9) 18,0 (26) 11,7 (15) 15,6 (21) 10,9 (16) 9,5 (16) 101,8 (141)

Totaal 18,6 (23) 31,4 (44) 12,7 (16) 30,1 (44) 21,1 (26) 27,1 (36) 18,7 (26) 16,4 (27) 176,1 (242)

fte = fulltime-equivalent 1

Eén arts werkt in drie verschillende regio’s.

4


Tabel 3. Overzicht gemelde tbc-patiënten, tbc-incidentie en gemelde latente tbc-infecties (LTBI) en het aantal preventieve behandelingen in 2009 Regio Noord Oost Utrecht Noord-Holland / Flevoland Zuid-Holland BO Den Haag Zuid-Holland BO Rotterdam Zuidwest-Nederland Zuidoost-Nederland Nederland

Inwonertal1 1.711.594 3.131.366 1.215.891 3.043.865 1.012.782 2.480.316 2.087.072 1.848.817 16.531.703

Tbc-patiënten2 1.134 1.154 1.73 1.257 1.107 1.234 1.106 1. 95 1.160

Tbc-incidentie 7,8 4,9 6,0 8,4 10,5 9,4 5,1 5,1 7,0

LTBI3 1.132 1.298 1.192 1.235 1. 79 1.293 1.150 1.180 1.559

Preventieve behandelingen4 99 2005 110 224 71 206 131 138 1.179

1

Inwonertal gebaseerd op het gemiddelde van de inwoners op peildata 1 januari 2009 en 1 januari 2010 (bron: www.cbs.nl). Bron: OSIRIS-NTR (exclusief zes meldingen met een M. bovis BCG). 3 Bron: OSIRIS-LTBI. 4 Bron: informatie via regiovertegenwoordigers tbc-stuurgroep. 5 Schatting op basis van OSIRIS-NTR. 2

aantallen (tuberculose en LTBI’s) op. Mogelijk worden hierin alle patiënten in zorg betrokken.

Patiënten Tabel 3 geeft een overzicht van onder andere het aantal gemelde tbc-patiënten en de tbc-incidentie per regio. De tbc-incidentie is hoger in regio’s met een grote stad in het werkgebied. Latente tbc-infecties (LTBI) worden in de OGZ voornamelijk vastgesteld bij bron- en contactonderzoek. De verhouding tussen het aantal tbc-patiënten en het aantal personen met een LTBI is derhalve een redelijke indicator om regio’s te vergelijken. LTBI is echter geen meldingsplichtige ziekte en sommige GGD’en melden alleen infecties die medicamenteus behandeld worden. Regio’s gaven zelf circa 10-15 procent hogere patiënten-

Verrichtingen De afdelingen tbc-bestrijding van de GGD’en voeren een aantal verrichtingen uit om tuberculose en LTBI actief op te sporen. Het röntgenologisch onderzoek van de longen richt zich vooral op bepaalde risicogroepen waar het voorkomen van tuberculose verhoogd is (meer dan 50 per 100.000), zoals recente immigranten en asielzoekers, gedetineerden en in sommige steden daklozen en drugsgebruikers. Het doel van het röntgenonderzoek is om tuberculose vroeg-

tijdig vast te stellen en te behandelen. De tuberculinehuidtesten (THT) en ‘interferon-gamma release assays’ (IGRA) worden vooral gebruikt in bron- en contactonderzoek en bij tbconderzoek van contactgroepen. Deze laatste groep bestaat uit personen die beroepsmatig een verhoogd risico hebben op tuberculose, zoals bepaalde gezondheidswerkers in ziekenhuizen, en medewerkers van andere instellingen die intensief contact hebben met eerdergenoemde risicogroepen. Het doel van THT- en IGRAonderzoek is om recente LTBI’s vast te stellen en te behandelen. Daarnaast vaccineert de GGD kinderen van ouders die afkomstig zijn uit

Tabel 4. Overzicht verrichtingen tbc-afdelingen GGD’en 2009 Regio GGD Noord Oost Utrecht Noord-Holland / Flevoland Zuid-Holland BO Den Haag Zuid-Holland BO Rotterdam Zuidwest-Nederland

13.465 12.965 9.578 19.024 8.422 14.068 8.065

Zuidoost-Nederland Nederland

7.570 97.492

1

Röntgenfoto’s COA 1e MRU screening 2 DJI 4 10.444 4.382 295 3.941 2653 3.383 635 9.958 123 999 46 8.592 395 5.924 146 11.315

1.893 39.072

THT’s

IGRA’s

BCG’s

Totaal 28.291 16.301 13.226 29.617 9.433 22.706 14.384

. 4.287 . 9.040 . 4.713 . 6.374 2.3521 . 6.402 . 3.884

102 530 110 204 615 316 161

1.311 1.412 1.397 3.613 1.417 2.567 1.419

9.583 143.541

. 5.668 42.720

305 2.343

772 13.908

Afkortingen: BCG = Bacille Calmette Guérin (vaccinatie); COA = Centraal orgaan Opvang Asielzoekers; DJI = Dienst Justitiële Inrichtingen; IGRA = Interferon-Gamma Release Assay; MRU = Mobiele Röntgen Unit; THT = Tuberculinehuidtest 1 3 4 Aantal voor de GGD ‘Delft’ is geschat Correctie via regiovertegenwoordigers tbc-stuurBron: GGD Nederland 2 Bron: GGD Flevoland groep (geen opgave bij GGD Flevoland)


5

LANDSCHAPSSCHETS TBC-BESTRIJDING NEDERLAND ANNO 2010

een endemisch land voor tuberculose met het BCG-vaccin. Deze vaccinatie wordt in beperkte mate ook gegeven aan mensen die langdurig in tbc-endemische landen gaan verblijven. Het aantal verrichtingen verschilt per regio (zie tabel 4 op de vorige pagina) en is naast het inwonertal onder andere afhankelijk van het aantal DJI- en COA-instellingen in de regio, het aantal grote bron- en contactonderzoeken gedurende een jaar en de uitvoering van het landelijk beleid. De GGD Den Haag voert bijvoorbeeld de IGRA-testen geheel uit volgens de ‘Plaatsbepaling’ (4,5), wat tot uitdrukking komt in het hogere aantal IGRA-testen. Benchmark De overzichten geven regio’s de mogelijkheid om hun situatie te vergelijken met andere regio’s (benchmark), waarbij ook factoren meegenomen moeten worden als geografische spreiding van de bevolking. De benchmark kan ook verricht

worden met andere landen, waar tbc-bestrijding op een geheel andere manier wordt uitgevoerd. Beroepsverenigingen kunnen met deze gegevens beoordelen of de gestelde veldnormen behaald worden. Tbc-bestrijdingsactiviteiten kunnen onderhevig zijn aan fluctuaties of sterk beïnvloed worden door een groot contactonderzoek. Zover ons bekend was er geen grote explosie in 2009. Kerngegevens zijn ook in voorgaande jaren verzameld, maar worden hier niet weergegeven omdat de kwaliteit van de gegevens niet op dezelfde wijze gewaarborgd kan worden. De ruwe gegevens kunnen wel bij de auteurs worden opgevraagd. Wij bevelen aan om trends de komende jaren te blijven volgen en bijvoorbeeld elke drie tot vijf jaar te publiceren.

Literatuur 1. Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015, Op weg naar eliminatie. 2008, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag. 2. www.overheid.nl. 3. www.cbs.nl. 4. Plaatsbepaling van de Interferon Gamma Release Assays bij de diagnostiek van tuberculose. IGRA-werkgroep Commissie Praktische Tuberculosebestrijding. Oktober 2007. 5. Oudshoorn N. Pilotproject. Toepassen van Interferongamma testen (QuantiFERON-TB Gold in Tube®) in de algemene praktijk van de tuberculosebestrijding. Afstudeeronderzoek opleiding Arts Maatschappij en Gezondheid. 2008, NSPOH, Amsterdam.

De stuurgroep tbc-regionalisering bestaat uit:

6

Regio

Stuurgroep vertegenwoordiger

Noord

T. Klimp

Oost

J. Roorda

Utrecht

A. van der Putten

Noord-Holland / Flevoland

C. Morée

Zuid-Holland BO Den Haag

A. van Bellen

Zuid-Holland BO Rotterdam

V. Wieërs

Zuidwest-Nederland

J. van de Sande

Zuidoost-Nederland

M. Verhagen

GGD Flevoland (o.a. DJI contract)

H. Fortuin en R. Jonker

KNCV Tuberculosefonds

G. de Vries

GGD Nederland

J. Doosje, M. Linthorst


DIAGNOSE IN BEELD

Diffuse longafwijking na levertransplantatie

R. Cornelissen L.M. van den Toorn M. Bakker Allen longarts, Erasmus MC, Rotterdam

M

Met ingang van dit nummer introduceren we de vaste rubriek 'Diagnose in beeld'. Met dit keer aandacht voor het 'tree-in-bud' aspect. Een 42-jarige mannelijke patiënt werd op de afdeling maag-, darm- en leverziekten opgenomen met koorts. De man was geboren in Indonesië en woonde sinds zes jaar in Nederland. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een chronische hepatitis B-infectie; 17 maanden eerder werd een levertransplantatie verricht wegens een acuut leverfalen. Bij de huidige opname bleek hij sinds een maand te hoesten met productie van wit sputum zonder bloed. Patiënt gebruikte verschillende immuunsuppressieve middelen om transplantaatafstoting te voorkomen. De röntgenopname van de thorax liet bij opname een diffuus reticulonodulair beeld apicaal in beide longen zien. Een aanvullende CT-scan (zie foto) vertoonde aan beide kanten in de longen diffuus verspreide centrilobulaire noduli met het zogenoemde tree-in-bud aspect. Aanvullend werd hierop een bronchoscopie met broncho-alveolair lavage verricht om een infectieuze oorzaak van de gevonden afwijkingen aan te tonen dan wel uit te sluiten. De auraminekleuring was negatief, maar de kweek werd na 11 dagen positief voor M. tuberculosis, waarmee de diagnose tuberculose was gesteld. Centrilobulaire nodulen die het treein-bud aspect vertonen, worden


CT thorax met diffuus verspreid zones met centrilobulaire noduli met het zogenoemde tree-in-bud aspect.

veroorzaakt door opvulling van de bronchioli met pus, mucus of verkazend materiaal, of ontstoken bronchuswanden (1). Differentiaal diagnostisch kan worden gedacht aan aspiratie, infectieuze bronchiolitis (bijvoorbeeld in het kader van een pneumonie), diffuse panbronchiolitis (bijvoorbeeld in het kader van een organiserende pneumonie) of (atypische) tuberculose (1). Het tree-inbud-aspect bij tuberculose wordt vooral gevonden bij een actief worden van een al langer bestaande infectie. De unieke DNA-fingerprint bevestigde dat deze patiënt zeer waar-

schijnlijk al meer dan zes jaar geïnfecteerd was. Achteraf kan gesteld worden dat de tuberculinehuidtest vóór de levertransplantatie foutnegatief was. Bekend is dat de mantouxtest geen 100 procent sensitiviteit biedt, zeker niet in het geval van gestoorde immuniteit.

Literatuur 1. Stark P. High resolution computed tomography of the lungs. UpToDate. Rose, BD (Ed). Waltham, MA, 2007.

7

S. Koster sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding GGD Rotterdam-Rijnmond A. Drost verpleegkundige, onderwijskundig adviseur

De nurse practitioner in de tbc-bestrijding

N

Na een masteropleiding Advanced Nursing Practice kan de nurse practitioner (NP) zich laten registreren als verpleegkundig specialist. Binnen de tbc-bestrijding wordt gedacht en gesproken over de mogelijke inzet van een NP. Een overzicht van de achtergronden en de discussie.

Het verpleegkundig beroep is al meer dan honderd jaar in ontwikkeling. De verpleegster-met-een-roeping uit de tijd van Florence Nightingale is uitgegroeid tot verpleegkundige met een zelfstandige professie. Een eigen tuchtraad, registratie volgens de wet BIG en een eigen kwaliteitsregister zijn hier duidelijke tekenen van. De post-hbo-opleiding tot Master of Advanced Nursing Practice (M ANP) leidt de verpleegkundige op tot specialist in het eigen werkveld. De nurse practitioner (NP) kan zich sinds maart 2009 in Nederland laten registreren als verpleegkundig specialist. Het is een zelfstandige beroepsgroep binnen de wet BIG, artikel 14. In ziekenhuizen is de NP al enige tijd werkzaam in Nederland. Afgestudeerden van de masteropleiding werken daarnaast ook in gezondheidscentra, jeugdgezondheidszorg en ambulancezorg. Hart van Brabant is de eerste GGD die sinds september 2009 een NP in dienst heeft. Nieuw zijn verpleegkundigen die worden opgeleid tot NP in de verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg. NP als verpleegkundig specialist De NP heeft een zelfstandige bevoegdheid voor het indiceren van voorbehouden handelingen binnen haar (of zijn) eigen specifieke werkveld, mits strikt geprotocolleerd en onder supervisie van een arts.

8

Het Verpleegkundige Beroepsstructuur en OpleidingsContinuüm (VBOC, ingesteld door het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg) rapporteerde in 2009 over de toekomstige behoefte aan verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen (1), waarbij het deelgebied Infectieziekten expliciet werd genoemd. Zo omschrijft zij de verpleegkundig specialist (NP) als ‘een verpleegkundige die, op basis van een masteropleiding en ervaring op expertniveau, wordt ingezet voor een omschreven groep patiënten. Als verpleegkundig leider vervullen verpleegkundig specialisten een voortrekkersrol in de innovatie van het beroep en de zorg, onderbouwd door (implementatie van) onderzoek. Zij leveren een bijdrage aan de deskundigheidsbevordering, van eigen en andere disciplines, en aan de kwaliteit van de zorg.’ (Zie ook het kader ‘Argumenten voor de inzet van verpleegkundig specialisten’.) Competentieprofiel SVtbc Ook de sociaal verpleegkundige tbcbestrijding (SVtbc) beschikt, naast de algemene verpleegkundige competenties (2), over specifieke competenties (3) om bekwaam haar werk te kunnen doen. De SVtbc coördineert en regisseert de begeleiding van de patiënt en zijn directe leefomgeving, veelal in


nauwe samenwerking met andere professionals. Door deze intensieve betrokkenheid bij een maandenlange curatieve behandeling vormt de SVtbc een uitzondering binnen de groep sociaal verpleegkundigen (4). Hierbij zal de SVtbc zich continu bewust moeten zijn van een spanningsveld, tussen (ongevraagde) bemoeizorg en de zelfverantwoordelijkheid van de patiënt. Een goede vertrouwensrelatie met de patiënt is essentieel om daarmee om te gaan. De uitdaging voor de SVtbc is verder om de communicatie en samenwerking met en tussen ketenpartners gedurende de hele behandeling te activeren en te ondersteunen. Daarnaast heeft de SVtbc een belangrijke regisseurstaak in het (opzetten, uitvoeren en evalueren van het) contactonderzoek. De integrale individuele en collectieve zorg komt alleen tot stand door deskundig inhoudelijk inzicht en goede communicatieve vaardigheden. Verdiepen en verbreden Een kenmerk van de NP is dat zij een brugfunctie bekleedt tussen verschillende disciplines, wat ook al kenmerkend is voor het werk van de SVtbc. De opleiding tot NP biedt mogelijkheden om deze deskundigheid en competentie te verdiepen. (Zie ook de tabel en het kader ‘Opleiding NP’.) Een verbredende opleiding kan verder bijdragen aan het opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek op verpleegkundig gebied en aan het ontwikkelen van 'evidence based' protocollen. Daarnaast is momenteel discussie gaande over een organisatorische herstructurering van de tbc-bestrijding in Nederland. Verschuiving van taken van artsen naar de NP’s kan een bijdrage leveren in het waarborgen van de kwaliteit van


Tabel. Rollen, taakgebieden en competenties NP

Rollen

Taakgebieden

Competenties

Specialist

Advanced Nursing Practice

Medebehandelaar

Medisch handelen

Regisseur Adviseur Professional

Coördinatie Organisatie Beroep

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Zorgverlenen Begeleiden Onderzoeken Vernieuwen Diagnosticeren Behandelen Regisseren Deskundigheid bevorderen Inhoudelijk leidinggeven Zelfsturend leren

Het getuigschrift van de tweejarige post-hbo-masteropleiding Advanced Nurse Practitioner (M ANP) wordt erkend binnen Europa en de Verenigde Staten. De competenties zijn nauwkeurig uitgewerkt in het ‘Algemeen Competentieprofiel en Specifieke Deelprofielen Verpleegkundig Specialist’. Deze tabel geeft een overzicht van rollen, taakgebieden en competenties NP zoals deze in de studiegids van de Hogeschool Rotterdam zijn omschreven.

zorg en behandeling van de tbcpatiënt. Discussie inzet NP Bij de GGD Rotterdam-Rijnmond is vorig jaar een discussie gestart of een pilot kan worden uitgevoerd waarbij een NP wordt opgeleid. In oktober 2009 resulteerde dat in een intern symposium voor alle sociaal verpleegkundigen van GGD Rotterdam-Rijnmond. Duidelijk werd dat het management voor een dergelijke pilot belangrijke randvoorwaarden moet creëren voor een lerende omgeving. Verder dient de pilot volledig ondersteund te worden door een arts, werkzaam op Opleiding NP Het ministerie van VWS subsidieert de masteropleiding volledig voor de instelling waar de student NP werkt. De opleiding NP is onderverdeeld in ‘verpleegkunde’, ‘beleid/onderzoek’ en ‘medisch handelen’. Gedurende de sterk praktijkgerichte opleiding zijn er stageweken, om de algemeen praktisch-klinische vaardigheden van het specifieke werkveld aan te leren. Daarnaast is er een buitenlandse stage, zodat er internatio-

dezelfde afdeling in de rol van geneeskundig leermeester. Ook vraagt het een grote bereidheid van de overige artsen en verpleegkundigen binnen het team om de mogelijkheden te onderzoeken en het proces actief te ondersteunen. De uitkomst van oriënterende gesprekken is dat er binnen GGD Rotterdam-Rijnmond voorlopig geen pilot gestart zal worden. Tijdens de landelijke nascholingsdagen voor de SVtbc werd in april 2010 via een stellingenspel argumenten voor en tegen invoering van de NP besproken. De belangrijkste argumenten vóór zijn dat de opleiding de SVtbc als professional

naal kennis opgedaan en uitgewisseld kan worden. De opleiding geeft veel aandacht aan het doen van praktisch wetenschappelijk onderzoek, het werken met evidence based begeleidingsplannen en het leren uitdragen van deze kennis op nationaal en internationaal niveau, bijvoorbeeld middels het presenteren van wetenschappelijke posters tijdens congressen, het geven van presentaties en het schrijven van artikelen.

9

de mogelijkheid biedt tot loopbaanontwikkeling, met verdieping van het vak en verrijking van competenties. Belangrijke tegenargumenten komen erop neer dat de SVtbc al op een goed niveau werkt en dat het geneeskundig terrein tot nu toe voorbehouden is aan artsen. Conclusie De toekomst ligt in een geïntegreerde en professionele tbc-bestrijding bij lage incidentie. Daarbij is de zoektocht naar een rol voor de NP actueel. In ieder geval is duidelijk geworden dat er vraag bestaat naar verdere professionalisering van de SVtbc. Belangrijk aspect in de uitvoering van geïntegreerde zorg binnen het traject van regionalisering is het coördineren van werkzaamheden in een groter werkgebied. Daarbij is er vraag naar capaciteiten op het gebied van verpleegkundig onderzoek en meer evidence based werken. Het betreft dan de kwaliteit van sociaal-verpleegkundige interventies, zoals de begeleiding van tbc-patiënten en personen die preventief behandeld worden. Het is

ook van belang voor patiënten met een resistente tuberculose en de daaraan gekoppelde intensieve begeleiding tijdens een lang behandeltraject. Vooralsnog is het klimaat niet optimaal gebleken om een pilot te starten met verschuiving van een beperkt aantal medische taken naar een NP. Meer discussie op landelijk niveau zou hier in de toekomst ruimte voor kunnen bieden.

Literatuur 1. Vulto M, Vianen G. Toekomstige behoefte verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen. VBOC, 2009. 2. Pool A, Pool C, Veltman F, Vogel S. Met het oog op de toekomst. 2005. 4. Mast J. Competentiebeschrijvingen voor sociaal verpleegkundigen, werkzaam in de Tuberculosebestrijding. Werkdokument 2004 NIZW/Zorg en professionals. 5. Beroepsdeelprofiel van sociaal verpleegkundigen, eerste deel: het competentieprofiel. Mei 2003, GGD Nederland, LVSV.

Argumenten voor de inzet van verpleegkundig specialisten In het rapport ‘Toekomstige be- ten met hun contextgerichte blik hoefte verpleegkundig specialisten meer mogelijkheden dan artsen bij somatische aandoeningen’ wor- hebben om de vragen van patiënden de volgende argumenten ge- ten te horen, moeten zij de leiding nemen in het bevorderen van noemd: ‘Door de combinatie van medische vraagsturing en het verbeteren van en verpleegkundige specialistische de kwaliteit van zorg en leven. expertise op masterniveau vervullen Er is behoefte aan meer patiënt- of verpleegkundig specialisten een doelgroepgebonden onderzoek en brugfunctie tussen artsen en ver- wetenschappelijke onderbouwing pleegkundigen. Tegelijkertijd kun- van het verpleegkundig handelen nen zij een gelijkwaardige gespreks- (evidence based). Samen met verpartner voor de arts zijn en een vast plegingswetenschappers kunnen verpleegkundig specialisten hieraan aanspreekpunt voor de patiënt. Omdat verpleegkundig specialis- een belangrijke bijdrage leveren.’

10

Aanmelden voor Petra Meerburgprijs Verpleegkundigen die een uitzonderlijke prestatie hebben geleverd op het gebied van de infectieziektenbestrijding, van belang voor de volksgezondheid in Nederland dan wel in Vlaanderen, kunnen dit jaar weer meedingen naar de Petra Meerburgprijs. Petra Meerburg zette zich vele jaren in als sociaal verpleegkundige en manager op het gebied van de infectieziektenbestrijding in Amsterdam en in Nederland. Tijdens het symposium ter ere van haar 25-jarig ambtsjubileum is de Petra Meerburgprijs ingesteld door de Stichting Sarphati. De prijs, een bedrag van 2.500 euro, zal voor de vijfde maal worden uitgereikt op 8 februari 2011 tijdens het V&VN lustrumcongres. Kandidaten kunnen zich aanmelden/aangemeld worden tot 15 december 2010. Voor nadere informatie en een aanmeldformulier kun je contact opnemen met Ton Oomen, bestuurslid V&VN Verpleegkundigen openbare Gezondheidszorg en secretaris Petra Meerburgprijs. p.a. Postbus 1 3720 BA Bilthoven 030 2747000 [email protected]


Software-update voor röntgenbussen Op 16 juni kwamen alle röntgenunit-bussen in Utrecht bij elkaar voor een update van de software (voor de geïnteresseerden: TUBIS12), zodat alle mobiele röntgenunits in Nederland zoveel mogelijk gestandaardiseerd zijn. Sinds 1994 screenen GGD-medewerkers gedetineerden die nieuw in een penitentiaire inrichting komen op tuberculose. Dit screenen gebeurt in bussen met ingebouwde röntgenapparatuur, die wekelijks op een vast tijdstip naar de betreffende locaties toe komen. Jaarlijks screenen de GGD’en ongeveer 84 procent van de nieuwe gedetineerden in ongeveer 50 penitentiaire inrichtingen.

De mobiele röntgenunits worden ook ingezet voor screening van asielzoekers in opvangcentra en ter ver-

vanging van de vaste röntgenapparatuur bij een aantal tbc-afdelingen van GGD'en.

Fotografie: Merel Linthorst

In memoriam

In memoriam

Teun Mellema

Rosé Peeters

Teun Mellema, die op 12 april 2010 op 81-jarige leeftijd overleed, is waarschijnlijk een van de laatste longartsen die tuberculose in Nederland hebben zien teruglopen van een volksziekte tot een laagincidente infectieziekte.

Op 28 juli jl. bereikte ons het verdrietige bericht dat Rosé Peeters tijdens haar werk door een noodlottig ongeval is overleden. Ze is 56 jaar geworden.

Tijdens zijn opleiding tot longarts werkte hij onder andere in sanatorium Berg en Bosch in Bilthoven. Zijn loopbaan begon bij het tbc-bureau in Den Haag. Vanaf 1972 tot aan zijn officiële afscheid in 1990 vervulde hij als tbc-arts diverse functies in de provincie Noord-Brabant. Ook na zijn pensionering bleef hij zich, onder andere als vervangend arts, inzetten voor de bestrijding van een ziekte die hem na aan het hart lag. Men deed nooit tevergeefs een beroep op zijn kennis of medewerking. Hij heeft meerdere bestuurlijke functies bekleed en was een actief lid van de VvAwT, de CPT en diverse werkgroepen. In Teun Mellema verliezen we een deskundige, bevlogen en zeer collegiale arts tbc-bestrijding.

Rosé werkte bijna dertig jaar als sociaal verpleegkundige bij de GGD Hart voor Brabant en de regio Zuidwest-Nederland. Zij deed dat met oprechte aandacht en zorg voor de patiënten en voor haar collega’s in het team van de tbc-bestrijding. Met haar betrokken maar kritische blik leverde zij ook een zeer gewaardeerde inbreng in de landelijke ontwikkelingen. Het abrupte verlies van een toegewijde collega heeft ons geschokt. Wij herinneren ons Rosé als een warme en oprechte persoonlijkheid en gaan haar open en kritische blik zeker missen.


11

C.G.M. Erkens unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds W.E. Meijer-Veldman tuberculosearts, GGD Brabant Zuidoost S. Verver unit Onderzoek, KNCV Tuberculosefonds

Prioriteiten in tbc-onderzoek 2011-2015

K

KNCV Tuberculosefonds hield op 8 april 2010 een bijeenkomst

voor onderzoekers, klinische behandelaars, beleidsmakers en andere professionals werkend in de tbc-bestrijding in Nederland. Doel was te komen tot een gemeenschappelijke prioritering voor de researchagenda voor fundamenteel, epidemiologisch en operationeel onderzoek in de tbc-bestrijding in Nederland voor de periode 2011-2015. Daarnaast wilde de bijeenkomst bijdragen aan het identificeren van mogelijke onderzoekspartners en financieringsmogelijkheden voor onderzoek.

In 2006 vond voor het eerst een landelijk overleg plaats om tbc-onderzoeksprioriteiten voor een langere periode vast te stellen. In de huidige bijeenkomst werd teruggekeken en geconcludeerd dat de researchagenda 2006-2010 nuttig en succesvol is geweest. Bijna alle onderzoeksprioriteiten uit 2006 hebben geleid tot onderzoek, het aantal publicaties is per jaar sterk gestegen, en 51 van de 76 publicaties (67%) over tuberculose uit 2006-2010 hadden een relatie met de researchagenda. Veel onderzoek werd uitgevoerd in het kader van promotietrajecten: over non-tuberculeuze mycobacteriën (NTM), IGRA-diagnostiek en tbc-bestrijding. Wat betreft kosteneffectiviteitsonderzoek, een belangrijke prioriteit in 2006, zijn er nog beperkte resultaten, maar een groot ZonMwgefinancierd onderzoek loopt nog. Ook internationale samenwerkingsprojecten (lage-prevalentielanden) komen van de grond. Een volledige lijst van de 76 publicaties en 12 promoties over tbc-onderwerpen is beschikbaar via de website van de KNCV. Het belangrijkste onderdeel van de bijeenkomst was een discussie in werkgroepen over drie thema’s, namelijk: 1) Patiënt- en ziektegeoriënteerd onderzoek; 2) Epidemiologie en preventie en 3) Organisatie van de

12

tbc-bestrijding. Iedere deelnemer was van tevoren gevraagd een tot twee onderzoeksvragen in te brengen. De goede opkomst (41 deelnemers) en respons op deze vraag maakte dat de tijd beperkt was om alle ideeën voldoende te bespreken. Van de uitkomsten van de werkgroepen is een compleet verslag rondgestuurd aan diverse betrokkenen en beschikbaar via KNCV Tuberculosefonds. Hieronder volgt een selectie van een aantal onderzoeksvragen. Werkgroep Patiënt- en ziektegeoriënteerd onderzoek • Klinisch: onderzoek gericht op verkorting van de behandeling van latente en actieve tuberculose met nieuwe ‘compounds’ (PK PD); onderzoek naar de farmacokinetiek en farmacodynamiek van tweedelijnsmiddelen bij de behandeling van MDR/XDR/ NTM; bij in sanatoria opgenomen patiënten zoeken naar oorzaken en risicofactoren voor falen/succes van de behandeling bij zowel normaal gevoelige als MDR/ XDR-tbc. • Laboratorium: retrospectief onderzoek naar een mogelijk risicoprofiel om te kunnen differentiëren bij wie wel en wie niet PCR sneltest met GeneXpert® zinvol is. • Verpleegkundig: inventarisatie knelpunten en toepassingen bij


DOT (directly observed therapy). Bij een aantal DOT-doelgroepen wordt DOT niet 100 procent toegepast, waarom is dat? Zijn de criteria voor DOT voldoende gevalideerd? • Overig: vervolgen van tbcpatiënten en kijken wat er gebeurt tijdens en na de behandeling (vergelijk cohortonderzoek hiv-patiënten) met biologische immuunparameters zoals IGRA. Werkgroep Epidemiologie en preventie De belangstelling voor deze discussiegroep was vanuit de zaal het grootst. De tijd was te kort om de prioriteit, relevantie en de haalbaarheid van alle vragen met elkaar te bediscussiëren. De volgende vragen kregen de meeste aandacht. • Behoefte aan een ‘evidence based’ risicogroepdefinitie op basis van kosteneffectiviteitafwegingen in relatie tot de mogelijkheden tot interventie (zoals röntgenscreening, of opsporen en preventief behandelen van een latente tuberculoseinfectie (LTBI). • Kosteneffectiviteitanalyse van screenen en (preventief) behandelen van risicogroepen voor tuberculose met behulp van modellering en scenarioanalyse. • Haalbaarheid van preventie en effectiviteit van diagnose en behandeling van LTBI onder asielzoekers/migranten uit hoog endemisch gebied, bijvoorbeeld als pilot onder Somaliërs. • Verbeteren van vroege opsporing en behandeling van tuberculose bij immuungecompromitteerden, in het bijzonder patiënten die TNF-alfaremmers gebruiken. • Wat is de toegevoegde waarde van de snelle typeringsmethode VNTR op het bron- en contactonderzoek?


Werkgroep Organisatie van de tbcbestrijding De ideeën die door de deelnemers van de groep werden genoemd, waren vooral gericht op de noodzaak van reorganisatie van de tbcbestrijding ter verbetering van de (kosten)efficiëntie en behoud van expertise en de toegankelijkheid van de zorg. Onderzoeksprioriteiten waren grotendeels in te delen in drie groepen. Als eerste onderzoek naar nieuwe organisatiemodellen voor de tbc-bestrijding (in de vorm van pilotprojecten of implementatie onderzoek) die moeten leiden tot een betere kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt (vormen van zorgcoördinatie / ketenzorg zoals ook wordt gebruikt bij chronische ziekten) en verbeterde en efficiëntere samenwerking van ‘public health’ en curatie, waardoor expertise geconcentreerd en behouden blijft. Ook werd onderzoek naar best-practicemodellen in andere laagprevalente landen genoemd. Een tweede groep van onderzoek was gericht op ontbrekende kennis van zaken om de kwaliteit te waarborgen: wat zijn kwaliteitsnormen voor deskundigheid van professionals, voor laboratoriumdiagnostiek en voor toegankelijkheid van zorg? De derde groep was onderzoek naar de rol/toegevoegde waarde van nieuwe media in het verbeteren van deskundigheid en de toegankelijkheid van zorg en het bevorderen van de therapietrouw. Inleidend aan de werkgroepen was aangegeven dat bepaalde onderzoeksvraagstukken vooral samen met Europese partners in de tbc-bestrijding (EU-landen, het European Center of Disease Control (ECDC), TBNET) in andere laagprevalente landen kunnen worden onderzocht.

Ook financieringsmogelijkheden kwamen eerder die ochtend al aan de orde. Als potentiële financiers werden genoemd: • KNCV Tuberculosefonds, ZonMw, RIVM en GGD’en. • EU (afdeling SANCO, research en asiel) en ECDC voor grotere internationale samenwerkingsprojecten. • Kleinere fondsen te vinden via www.fondsenboek.nl en www.subsidietotaal.nl. • TBNET, een informeel samenwerkingsverband van clinici, voor combineren van patiëntgegevens voor onderzoek waarbij patiënten uit meerdere landen nodig zijn. TBNET heeft geen of slechts beperkt eigen fondsen beschikbaar voor onderzoek. In een paneldiscussie gaven tot slot enkele tbc-experts hun visie op bovengenoemde onderzoeksideeën en hun persoonlijke top 3 van onderzoeksprioriteiten. De voorzitter sloot de discussie af met de opmerking dat de STOP TB partnership/WHO ook bezig is researchagenda’s te stroomlijnen, en kosten van deze agenda’s in kaart te brengen. Er moet worden gekeken of het realistisch is voor Nederland om een kostenplaatje van onze onderzoeksagenda te maken, en hiermee de ‘calls’ van financieringsorganisaties te beïnvloeden.

v

13

C.C.A. Burdo outreach nurse, Artsen zonder Grenzen

Ervaringen van een outreach nurse in Oeganda

C

Conny Burdo werkte ruim acht jaar als sociaal verpleegkundige bij de GGD Rotterdam-Rijnmond en vertrok in maart 2010 naar Kitgum in het noorden van Oeganda om daar in een tbc/hiv-project van Artsen zonder Grenzen (AzG) te werken. Als ‘outreach nurse’ heeft ze de supervisie over een twintigtal ‘outreach’ workers, die de gemeenschap bewust maken van ziektes als tuberculose en aids. Ze verhaalt over de situatie, in het bijzonder over een 13-jarige jongen met een

Fotografie: Conny Burdo

werveltuberculose die maar niet over wil gaan.

14

Mijn taak als ‘outreach nurse’ in dit project is veelomvattend. Zo superviseer ik onder andere 21 ‘outreach workers’, die geen medische achtergrond hebben. Zij moeten mensen in de dorpen en gemeenschappen bewust maken van ziektes zoals tuberculose en aids. Ze gaan per fiets of te voet op stap, rijden kilometers per dag over moeilijk begaanbare wegen en geven voorlichting in diverse dorpen. Ook screenen ze mensen met een checklist op symptomen die kunnen wijzen op tuberculose en verwijzen ze naar een van de zeven klinieken. De klinieken zijn van het ministerie van Volksgezondheid, maar houden zich nog maar beperkt bezig met tbc/hiv. Enkele dagen per week bezoekt AzG de klinieken met

een mobiel team om onder andere de van tuberculose verdachte mensen te onderzoeken. AzG heeft daarnaast ook een monitorfunctie, levert medicijnen aan de klinieken en springt in bij ‘outbreaks’. Een van de klinieken, Madi Opei, heeft ook een aantal verpleegbedden en draait bijna volledig op personeel van AzG, omdat er vrijwel geen overheidspersoneel is. De verpleegkundigen en counselors van de mobiele teams vallen ook onder mijn verantwoordelijkheid. Werveltuberculose Ik reis veel tussen de klinieken heen en weer en ben veel in de dorpen samen met de outreach workers. Tijdens deze bezoeken heb ik intensief


contact met de bevolking. De lokale taal is Luo en er moet dus altijd iemand mee die voor me tolkt. Onlangs was ik bij John (niet zijn echte naam), een jongen van 13 jaar die al 8 maanden behandeld wordt voor een werveltuberculose. De behandeling slaat echter niet aan. Hij weegt nog maar 20 kilo, heeft veel pijn en houdt veel vocht vast in zijn buik. Hij loopt al maanden niet meer en ligt de hele dag in de tukul, een rond hutje met een rieten dak. De situatie waarin John en zijn familie zich bevinden, greep mij aan. Na overleg met de arts besloten we om John op te laten nemen in het missieziekenhuis in Kitgum. Ze kunnen daar meer onderzoek doen dan in de klinieken waar AzG werkt. Op een ochtend vertrek ik, uiteraard met de outreach worker, opnieuw naar dit dorp, pijnstilling op zak en een brancard in de auto. Ik geef John de pijnmedicatie en wacht tot het inwerkt. Samen met zijn oma tillen we hem van de grond, op de brancard en vervolgens in de jeep en gaan op pad. Het is een rit van circa anderhalf uur, over zandwegen met hier en daar wat gaten in de weg. Ik hou John goed in de gaten. Dat doen ook zijn moeder, broertje en zusje, die meegaan, nee: mee moeten, want zonder ‘caretaker’ word je niet opgenomen in het ziekenhuis. Het is inmiddels vier weken later. John ligt nog steeds in het ziekenhuis. De röntgenfoto liet verwoeste ruggenwervels zien en hij mag van de artsen absoluut niet meer vervoerd worden in verband met het gevaar op een dwarslaesie. Hij is verder ernstig ondervoed en heeft decubitus. Zijn moeder, broertje en zusje zijn ook nog steeds bij hem. AzG geeft wekelijks een voedselrantsoen voor John, en stiekem een beetje meer voor zijn familie. Vorige week kreeg zijn broertje een koortsstuip door malaria, een ziekte die hier ook veel voorkomt.


Het beetje geld dat ze hadden, is opgegaan aan medicijnen om de malaria te behandelen. Zijn moeder vraagt me geregeld wanneer ze weer naar huis kunnen. Ze heeft nog twee andere kinderen thuis en ze moet ook weer op het land werken om de oogst veilig te stellen. Ik weet het antwoord niet. John is opnieuw begonnen met een tbc-behandeling, nu met streptomycine-injecties toegevoegd aan de eerdere behandeling. Of hij met deze behandeling geneest, weet ik niet. Mijn ervaring in de korte tijd dat ik hier ben, is dat mensen de dood accepteren als deze komt. Desondanks houden ze vol. De moeder wijkt niet van zijn zijde, lijkt een en al positiviteit en straalt kracht uit. Ik weet van wie John dat heeft. Overleven Ik vind het bijzonder om met eigen ogen te zien hoe mensen leven/overleven en te beseffen dat ze uren moeten lopen om bij een kliniek te komen, waar ze vervolgens de molen ingaan om tuberculose en hiv uit te sluiten of, zoals zo vaak, een of beide ziektes aangetoond worden. Ondanks

Fotografie: Conny Burdo

de ziektes en andere noden is er ook een heel ander beeld van Oeganda dat me raakt. De kracht die uitgaat van een vriendelijk volk dat een verschrikkelijke tijd achter de rug heeft. De kinderen die blijven lachen en stralen, die de toekomst zijn en die opgroeien bij een generatie die getraumatiseerd is, en die al heel goed weten hoe je bijvoorbeeld hiv kunt voorkomen. Ik voel me bevoorrecht om dit mee te maken. In mijn ogen valt het niet te vergelijken met de Nederlandse tbcbestrijding. Het leven en de gezondheidszorg zijn hier compleet verschillend. Ik doe ook hier wat ik kan, vanuit een visie dat een ieder recht heeft op gezondheidszorg, op aandacht, op menselijkheid, waar ook ter wereld. En het zijn soms, maar juist, de heel kleine dingen die het verschil maken.

Het district Kitgum In het gebied waar Conny Burdo werkt, heerste jarenlang een strijd met de rebellen van het Verzetsleger van de Heer (LRA, Lord’s Resistance Army). Het LRA bediende zich van een ‘strategie’ waarbij kinderen ontvoerd werden die vervolgens als kindsoldaat moesten vechten. Sinds de wapenstilstand van 2006 is het relatief rustig in Oeganda. Het LRA heeft zijn activiteiten verplaatst naar Zuid-Soedan, Centraal Afrikaanse Republiek en de Democratische Republiek Congo. De gezondheidsstructuur in het noorden van Oeganda verkeert na de jarenlange oorlog nu in een opbouwfase. Artsen zonder Grenzen ondersteunt in het Kitgum-project vooral de bestrijding van tuberculose en aids. Beide ziektes komen ook in dit deel van Afrika veel voor. In april waren er 36 patiënten met tuberculose vastgesteld en van de 800 mensen die getest werd op hiv waren er 65 seropositief. In totaal zijn er nu ruim 200 patiënten onder behandeling voor tuberculose, waarvan 4 met een MDR-tbc. Dat is veel voor de populatie van circa 87.000 in het district Kitgum.

15

M. de Vries freelance journalist

Tuberculose, bestaat dat nog?

O

Op 24 maart was het Wereldtuberculosedag. In de afgelopen decennia is het aantal tbc-patiënten in Nederland gestaag teruggedrongen, maar daarmee is ook de expertise gedaald. Door mondialisering en toenemende migratiestromen blijft de bestrijding van tuberculose ook in Nederland nodig.

Vrijdagochtend 10.05 uur. In Amsterdam-West laat een Marokkaanse vrouw sociaal verpleegkundige Trudy Verhoek van de Amsterdamse GGD binnen. De echtgenoot, die vermoedelijk lijdt aan buiktuberculose, richt zich op van de bank. Hij kijkt moeilijk. Hij heeft veel buikpijn, zegt hij, en is misselijk sinds hij de antibiotica tegen tuberculose slikt. Meneer heeft nog nauwelijks gegeten vandaag: na inname van alle pillen had hij geen zin meer in ontbijt. Verhoek haalt een potje met gekleurde pillen te voorschijn, spreidt ze voor zich uit op tafel en wijst een grote rode pil aan: die mag hij ook innemen ná zijn ontbijt ‘s ochtends, dan wordt hij misschien minder misselijk. De vier gele tabletten kunnen dan bijvoorbeeld na de lunch en de twee soorten witte pillen ‘s avonds – zolang hij dezelfde soort maar tegelijk inneemt. Meneer knikt. Verhoek twijfelt of hij haar wel begrepen heeft en laat hem de instructie nog eens navertellen. Ondertussen schrijft ze een briefje voor de oudste zoon, die niet thuis is, en belooft volgende week terug te komen, zodat een van de kinderen kan tolken. “Maar als het niet goed gaat, moet u eerder bellen of uw kinderen vragen dat te doen,” benadrukt Verhoek. Dodelijke volksziekte In Nederland houden de GGD’en zich bezig met de bestrijding van tuberculose. De ziekte was tot halverwege de vorige eeuw een (dodelijke) volksziekte. In de negentiende eeuw werd de ‘tering’ vaak verbeeld

16

als een ‘romantische’ ziekte, waaraan jonge mannen en vrouwen stierven. Ook veel kunstenaars en schrijvers – zoals Franz Kafka en George Orwell – stierven aan tuberculose. Toch maakte de ziekte vooral onder armen veel slachtoffers; een kwart van de bevolking stierf aan de gevolgen ervan. Met de ontdekking van medicatie in de jaren veertig van de vorige eeuw daalde het aantal tbc-patiënten in Nederland sterk. In 1968 werden nog 24,9 mensen per 100.000 inwoners ziek, in 2008 was dit gedaald tot 6,1. De ziekte beperkte zich tot jaarlijks zo’n duizend patiënten, die voor een steeds groter deel uit de zogenoemde ‘hoogrisicogroep’ van illegalen, verslaafden, psychiatrisch patiënten en daklozen bestond. Een groep die over het algemeen een lage weerstand heeft en daardoor meer vatbaar is voor infectieziekten. In 2009 is het aantal gevallen van tuberculose in Nederland echter weer gestegen. Er werden 1160 gevallen geconstateerd, 16 procent meer dan in 2008, zo blijkt uit de meest recente cijfers van KNCV Tuberculosefonds. Jaarlijks sterven zo’n 20 personen aan de gevolgen van de ziekte. In Nederland komt nog steeds relatief weinig tuberculose voor, stelt tbc-arts Richard van Altena. Niettemin blijft het van belang de ziekte te monitoren en effectief te bestrijden. Zolang tuberculose wereldwijd niet substantieel vermindert en steeds grotere groepen mensen de wereld over reizen,


zal de ziekte zich verspreiden. “Het is onmogelijk om tuberculose buiten de deur te houden.” Uit het buitenland Dat blijkt ook uit de cijfers. Momenteel is zo’n tweederde van de huidige tbc-patiënten in Nederland uit het buitenland afkomstig. De patiënten komen vaak uit Oost-Europese en Afrikaanse landen, waar tuberculose vaker voorkomt en minder effectief wordt bestreden. Onder de autochtone Nederlandse bevolking is de incidentie 1,7 per 100.000 inwoners, ten opzichte van 41,7 onder eerste generatie migranten. Onder Somaliërs in Nederland komt het vaakst tuberculose voor: 1021 gevallen per 100.000 mensen. Zij maakten in 2008 15 procent uit van het totaal. Vanwege het grote risico op besmetting van anderen bij long-tbc – de meest voorkomende vorm – worden immigranten van buiten de Europese Unie (met uitzondering van Suriname, VS, Canada, Japan en Oceanië) op vraag van de IND verplicht gescreend door de GGD’en. Met de uitbreiding van de EU worden migranten uit een aantal Oost-Europese landen, waar verhoudingsgewijs ook veel tuberculose voorkomt, echter niet meer gecontroleerd. “Dat zou gevolgen kunnen hebben voor de effectiviteit van tbcbestrijding,” zegt Van Altena, maar dit zal de komende jaren moeten blijken. Zo’n screening zegt bovendien niet alles. Vaak ontwikkelen patiënten die een besmetting oplopen niet onmiddellijk tuberculose. Slechts 10 procent van de infecties leidt tot ziekte en die ziekte openbaart zich vaak pas jaren na een besmetting, waardoor nog lange tijd later uitlopers van een besmettingshaard te traceren zijn. Dat bevestigt Verhoek. “We zien de laatste tijd meer Marokkaanse


mannen van rond de zestig met tuberculose. Zij zijn hier als gastarbeider heen gekomen en hebben in Marokko – waar tuberculose vaker voorkomt – ooit een tbc-besmetting opgelopen. Nu ze ouder worden en hun weerstand vermindert, openbaart de ziekte zich vaker.” Dat geldt overigens ook – zij het in mindere mate – voor Nederlandse ouderen. Veel van hen hebben in de jaren dertig of veertig van de vorige eeuw een besmetting opgelopen, die nu soms actief wordt. Late herkenning De Amsterdamse GGD begeleidde vorig jaar 145 tbc-patiënten, vertelt Verhoek onderweg naar het volgende huisbezoek. Ze is al 18 jaar sociaal verpleegkundige op de tbcafdeling. Met vier collega’s houdt ze de behandeling van tbc-patiënten in de regio in de gaten. Bij de GGD kunnen mensen bovendien terecht met vragen, klachten en voor onderzoek op infectie als er in hun naaste omgeving besmettelijke tuberculose is gevonden. Verhoek ziet inderdaad veel immigranten, daklozen en verslaafden passeren. Maar dat betekent niet dat tuberculose zich tot deze groepen beperkt. “Als long-tbc niet wordt herkend en behandeld, kan een patiënt in korte tijd veel mensen besmetten. Daardoor komen wij soms jaren later een patiënt tegen die vermoedelijk in de buurt was tijdens een explosie.” Dat dit soms paniek oplevert wanneer een nieuw geval van tuberculose opduikt op een school of kantoor begrijpt ze wel, al is dat vaak niet nodig. “Kleine kinderen lopen weliswaar een extra risico omdat zij bij een tbc-infectie in korte tijd hersenvliesontsteking kunnen ontwikkelen. Maar daarom doen wij na diagnose altijd een uitgebreid

contactonderzoek en volgen wij de behandeling op de voet, zodat risico’s worden beperkt.” Bij de diagnose gaat het wel eens mis. Dat gebeurde ook de patiënte van het tweede huisbezoek. De Marokkaanse vrouw van halverwege de veertig raakte een aantal maanden geleden in ademnood op haar werk. Pas na vier maanden werd de diagnose gesteld: ze heeft zogeheten pericard-tuberculose, tuberculose van het hartzakje, dat daardoor deels verkalkt is en waarvoor ze geopereerd moet worden. “Een late herkenning van tuberculose gebeurt geregeld,” merkt Verhoek op. “Door de gestage daling van het aantal tbc-patiënten de afgelopen decennia is de expertise onder artsen ook afgenomen. Toen ik hier begon in 1992 hadden we 350 patiënten per jaar, nu is dat minder dan de helft.”Een dergelijke late herkenning kan niet alleen gevolgen hebben voor de omgeving, beschadigde lichaamsdelen kunnen niet altijd worden hersteld. Resistenties Een bijkomend probleem is dat door de slechtere behandelingen in veel landen resistenties zijn ontstaan en dat de ziekte daardoor moeilijker te behandelen is. Bovendien zijn niet alle tbc-patiënten therapietrouw, volgens Verhoek. “Je ziet dat mensen de eerste paar weken trouw hun medicatie slikken. Daarna wordt het voor sommigen lastiger: de patiënt voelt zich veel beter en ziet minder noodzaak om medicatie te blijven nemen. Maar een behandeling duurt tenminste zes maanden, dan pas zijn alle bacteriën gedood. Als iemand eerder stopt met de medicatie kan de tuberculose weer de kop op steken. Bovendien loopt de omgeving opnieuw het gevaar besmet te worden.”

17

T U B E R C U L O S E , B E S TA AT D AT N O G ?

Behandelcentrum Beatrixoord in het Groningse Haren. (Fotografie: Beatrixoord)

Patiënten van wie wordt ingeschat dat het risico groot is dat ze niet in staat blijken hun medicatie goed in te nemen of die geen vaste woonof verblijfplaats hebben, moeten medicatie slikken onder toezicht. De patiënt haalt dan dagelijks zijn dosis medicatie bij de plaatselijke apotheek of komt naar de GGD. Daarnaast zijn er nog twee behandelcentra voor tuberculose, Dekkerswald in het Gelderse Groesbeek en Beatrixoord in het Groningse Haren. In de eerste helft van de vorige eeuw was het heel normaal om in een sanatorium te herstellen van tuberculose. Maar met de ontwikkeling van betere medicijnen vanaf de jaren veertig werden ze in toenemende mate gesloten. Beatrixoord, dat in 1960 werd gebouwd, kreeg hier ook mee te maken. Van het gebouw werd maar één verdieping in gebruik genomen,

18

de rest van het complex werd ingericht als revalidatiecentrum. Tegenwoordig verblijft ongeveer 20 procent van alle tbc-patiënten tijdens de behandeling (tijdelijk) in een van deze centra. In de praktijk komt dat neer op de ‘moeilijke gevallen’, vertelt verpleegkundig consulent Tineke Berends in Beatrixoord. “Kort samengevat zijn dat psychiatrische patiënten, illegalen, asielzoekers, (ex-)gedetineerden en daklozen.” Ook worden patiënten met een heftig ziektebeeld, die veel medische zorg nodig hebben, opgenomen. Nog twintig bedden Momenteel wordt in Beatrixoord nog maar één afdeling met twintig bedden gebruikt voor tbc-patiënten. “Wij zijn inmiddels de vreemde eend in de bijt,” zegt een van de verpleegsters. De meeste patiënten liggen op een vierpersoonskamer. De verple-

ging moet soms puzzelen, welke leeftijden, culturen en nationaliteiten leg je bij elkaar. Mannen en vrouwen liggen sowieso op aparte kamers. Licht ontvlambare patiënten krijgen bij voorkeur een kamer apart. “Maar het is continu opletten. Er heerst onder bepaalde patiënten een soort rangorde en omdat ze de hele dag niets te doen hebben, zitten ze elkaar regelmatig te jennen. Maar wij zeggen altijd: wij zijn de professional. Ze maken met ons de kachel niet aan,” zegt Berends. De afdeling bestaat uit een lange gang, met witte muren en geel linoleum op de vloer. Het ruikt er steriel en soms een beetje zurig. Hier en daar hebben de patiënten muurschilderingen gemaakt: aquaria met vissen. Halverwege de gang zit een paar schuifdeuren met daarop een rood-wit bord met ‘besmettingsgevaar’. Hier liggen patiënten die


de afdeling nog niet zelfstandig mogen verlaten, omdat zij nog besmettelijk zijn. Dat betekent niet dat ze allemaal opgesloten op hun eigen kamer liggen. In de plafonds zitten uv-lampen die bacteriën uit de lucht ‘flitsen’, en wie na de eerste week heeft geleerd netjes te hoesten, mag van zijn kamer. Patiënten die dit niet kunnen of die zich hier niet aan houden, liggen op een van de twee kamers die alleen toegankelijk zijn via een sluis waarbij bezoekers een mondkapje op moeten doen; eventueel met bewaking voor de deur. De verpleging is dubbel in haar oordeel over de patiënten. Ja, het zijn mensen met een vlekje, tegelijkertijd

spreekt men liefdevol over de mensen. De baby van een van de patiëntes wordt door de afdeling vertroeteld en naast de personeelskamer hangt een fotocollage van het afgelopen kerstdiner. “Sociale contacten zijn erg belangrijk voor de mensen die hier soms zes maanden tot een jaar liggen. Dat is geen pretje.” Veel patiënten blijken na een succesvolle behandeling bovendien erg attent. “Ze sturen kaartjes met kerst of bezorgen bloemen. Dat zou je niet direct verwachten van de doelgroep.” Toch zien sommige patiënten de behandeling van hun tuberculose niet als prioriteit. Berends: “Ze hebben vaak andere problemen, zijn verslaafd

of hebben schulden. We maken wel eens de afspraak met een patiënt dat als hij goed meewerkt met de behandeling, wij daarna een plek regelen waar hij kan afkicken van zijn verslaving. Over het algemeen kun je zo goede deals sluiten.” Want dat is nodig, benadrukt Berends. Zo lang tuberculose niet uit te bannen is, moet de vinger aan de pols gehouden worden. Dat beaamt Verhoek van de GGD. “We zijn bang dat we er nog wel even aan vast zitten.”

Dit is een ingekorte versie van een artikel dat eerder verscheen op de site van de Groene Amsterdammer.

DOORLOPENDE AGENDA

21-24 september 2010 TB Second Global Forum on TB Vaccines

23 maart 2011 Bijscholingsdag Medisch-technische Medewerkers

Locatie: Tallinn, Estland Informatie: www.tbvaccine2010.org

Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad, Utrecht Informatie: secretariaat unit Nationaal: 070-4167222

11-15 november 2010 41th Union World Conference on Lung Health Organisatie: IUATLD Locatie: Berlijn, Duitsland Informatie: www.theunion.org

14-15 januari 2011 Studiedagen VvAwT

14-15 april 2011 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen V&VN Organisatie: werkgroep nascholing verpleegkundigen tbc-bestrijding, commissie tbc Locatie: Conferentiehotel ISVW, Leusden Informatie: Tineke Berends, telefoonnr. 050-5338377

Organisatie: VvAwT Informatie: [email protected]


19

Y. Irving-Schrader doktersassistente tbc-bestrijding, GGD Gelre-IJssel

De vuvuzela en tuberculose

Fotografie: ManoAfrica

De oranjekoorts is al weer afgenomen. Een flink aantal naar ZuidAfrika afgereisde Nederlanders is inmiddels weer terug. Al bij de eerste wedstrijd waren wij Nederlanders behoorlijk ontdaan van het geluid van de vuvuzela. Het was alsof er een zwerm wespen in je huis zat of alsof je naar formule 1-races zat te kijken. Kranten stonden er bol van en het haalde regelmatig het Journaal. In de stadions

werden vuvuzela’s langer dan een meter verboden. Die maken blijkbaar nog meer lawaai. Maar een Zuid-Afrikaan is geen Zuid-Afrikaan zonder vuvuzela. Ze bleken meesters in het blazen op die toeter, een gewoonte die zich overigens al snel verspreidde onder de internationale voetbalfans. Het Oranjelegioen had zich vast wel laten inenten tegen de meest voor-

komende ziekten en zal ook een reisapotheek bij zich hebben gehad tegen de meest voorkomende kwalen. Volgens de CPT (Commissie Praktische Tuberculosebestrijding) en LCR (Landelijk Centrum Reizigersadvisering) was er volgens de huidige richtlijn voor voetbalsupporters geen verhoogd risico waarvoor speciale tbc-reisadviezen nodig waren. Maar hebben we met ons allen het gevaar van de vuvuzela misschien toch onderschat? In Zuid-Afrika heeft bijna 1 op de 100 mensen tuberculose. Zal de vuvuzela een rol spelen in het verder verspreiden van deze ziekte? Hoeveel risico loop je in een overvol stadion waar vuvuzela’s bacteriën de lucht in sproeien? Niemand zal het antwoord op dit moment echt kunnen geven. Maar bij het zien van onbegrepen positieve mantoux- of IGRA-reacties in de toekomst moeten we misschien wel een vraag toevoegen: ‘Bent u in 2010 naar het wereldkampioenschap voetbal in Zuid-Afrika geweest?’

BERICHTEN

Arnhem/Ede Sinds april 2010 is mevr. Miek van Geelen werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van Hulpverlening Gelderland Midden.

20

Rotterdam Sinds 1 juni 2010 is mevr. Janine van den Brink werkzaam bij de afdeling tbc-bestrijding van GGD RotterdamRijnmond en in opleiding tot arts Maatschappij en Gezondheid, profiel tbc-bestrijding.


ONDERZOEKSNIEUWS

Recent tbc-gerelateerd onderzoek Nieuws over recent aan tuberculose gerelateerd onderzoek wordt regelmatig gepubliceerd op www.kncvtbc.nl. Hieronder een zeker niet volledige greep uit de berichten van de laatste maanden.

Betrekken van privépraktijken Het betrekken van privépraktijken bij het diagnosticeren van tuberculose is een manier om meer gevallen van de ziekte op te sporen. In Indonesië is een test gedaan met het doorverwijzen van een patiënt met een mogelijke tuberculose door privépraktijken naar openbare gezondheidscentra; tegelijk zijn de kosten per geïdentificeerde sputumpositieve tbc-patiënt berekend. Van de 1064 doorverwezen patiënten kwam 57,5 procent nooit naar het gezondheidscentrum. Van hen die wel kwamen, was 61,8 procent sputumpositief. De kosten van het identificeren van één patiënt zijn geschat op ongeveer 351 dollar. Dat is onder de drempel van 448 dollar die als acceptabel wordt beschouwd door het nationale tbc-bestrijdingsprogramma in Indonesië. Dat betekent dat het betrekken van privépraktijken bij het bestrijden van tuberculose mogelijk een kosteneffectieve strategie is. Mahendradhata Y, Probandari A, Ahmad RA, Utarini A, Trisnantoro L, Lindholm L, Van der Werf MJ, Kimerling M, Boelaert M, Johns B, Van der Stuyft P. The incremental costeffectiveness of engaging private practitioners to refer tuberculosis suspects to DOTS services in Jogjakarta, Indonesia. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(6):1131-9.

Afname patiënten Nederland 1995-2005 Het aantal tbc-patiënten in Nederland nam af in de periode 19952005 als gevolg van een dalende incidentie van bronpatiënten en doordat het aantal vervolggevallen


per bronpatiënt laag bleef: gemiddeld 0,24. De afname van bronpatiënten was sterker voor in Nederland dan voor buiten Nederland geboren patiënten en is te verklaren door het dalende vóórkomen van latente tbc-infectie in de bevolking. Borgdorff MW, Van den Hof S, Kremer K, Verhagen L, Kalisvaart N, Erkens C, Van Soolingen D. Progress towards tuberculosis elimination: secular trend, immigration and transmission. Eur Respir J 2009; [Epub ahead of print]

Slechte uitkomst vier jaar na behandeling Vier jaar na een standaardbehandeling werden patiënten in China met multiresistente tuberculose opnieuw opgezocht. Velen van hen werden opnieuw met tuberculose gediagnosticeerd of waren overleden. Genezing op basis van sputummicroscopie was een slechte voorspeller van langetermijnuitkomsten. De resultaten laten de noodzaak zien van adequate diagnostiek en behandeling van multiresistente tuberculose. He GX, Xie YG, Wang LX, Borgdorff MW, Van der Werf MJ, Fan JH, Yan XL, Li FB, Zhang XZ, Zhao YL, Van den Hof S. Follow-up of patients with multidrug resistant tuberculosis four years after standardized first-line drug treatment. PLoS One 2010 May 24;5(5):e10799. Ankeiler Nederlands

Prevalentie Kenia stabiel Voor het derde nationale tuberculine-onderzoek in Kenia ondergingen 94.711 schoolkinderen tussen september 2004 en juli 2007 een tuberculinehuidtest (THT). Het vóórkomen van een tbc-infectie werd geschat op 10,2 met een corresponderend jaarlijks risico van

tbc-infectie van 1,1 procent. De resultaten van dit onderzoek zijn vergelijkbaar met die van 1994-1996 en hoger dan die van 1986-1990. De BCG-dekking was vergelijkbaar met het onderzoek in 1994-1996 en hoger dan in het onderzoek van 1986-1990. We kunnen dus concluderen dat het niveau van tbc-besmetting in Kenia het laatste decennium hetzelfde is gebleven. Dat betekent dat de het tbc-bestrijdingsprogramma volstaat om het niveau gelijk te houden, maar niet om de prevalentie te verminderen. Kwamanga D, Chakaya J, Sitienei J, Kalisvaart N, L'Herminez R, Van der Werf MJ. Tuberculosis transmission in Kenya: results of the third National Tuberculin Survey. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(6):695-700.

Therapieobservatie in Tanzania Het nieuwe eerstelijns regime voor tbc-behandeling in Tanzania is veranderd en omvat nu zes maanden rifampicine. Hierdoor was een nieuwe manier van therapieobservatie noodzakelijk. Tanzania heeft de mogelijkheid geïntroduceerd om tbc-medicatie thuis in te nemen onder begeleiding van een zelf aangewezen ondersteuner. Patiënten die thuis medicatie gebruiken met de hulp van een ondersteuner bereiken vergelijkbare behandelresultaten met patiënten die onder observatie staan in een kliniek. Egwaga S, Mkopi A, Range N, Haag-Arbenz V, Baraka A, Grewal P, Cobelens F, Mshinda H, Lwilla F, Van Leth F. Patient-centred tuberculosis treatment delivery under programmatic conditions in Tanzania: a cohort study. BMC Med 2009;7:80.

21

TUBERCULOSE IN NEDERLAND

Kwartaalrapportage II/2010

Aantal tbc-patiënten weer op niveau 2008 NTR kwartaalrapportage II/2010 Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2010 t/m 30 juni 2010, vergeleken met dezelfde periode in 2008 en 2009 (NTR/KNCV/NK/peildatum 01-07-2010) 2008

2009

n

%

n

49% 42% 9% 0%

646 303 289 54 0

In het eerste halfjaar van 2010 werden 526 patiënten met actieve tuberculose gemeld aan

2010* %

n

47% 45% 8% 0%

526 235 196 57 38

%

Gerapporteerde patiënten

periode in 2009. Het aantal patiënten is hiermee

Totaal 519 Pulmonaal 254 Extrapulmonaal 219 Pulmonaal en extrapulmonaal 46 Onbekend/nog niet ingevuld** 0

45% 37% 11% 7%

10% 12% 7% 24% 29% 15% 3%

90 78 36 153 178 75 36

14% 12% 6% 24% 28% 12% 6%

33 78 30 128 151 69 37

6% 15% 6% 24% 29% 13% 7%

Geboorteland Nederland Niet-Nederland Onbekend/nog niet ingevuld

167 351 1

32% 68% 0%

172 469 5

27% 73% 1%

124 307 95

24% 58% 18%

Behorend tot één of meerdere risicogroepen Nee/Onbekend/Niet ingevuld 269 Ja 250

52% 48%

310 336

48% 52%

320 206

61% 39%

Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens (bron: 01072010) ** Regio's op basis van de postcode van de tbc-patiënt

Figuur 1. Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, 2006-2009, Nederland 1200 2010*

1000

2009

weer op hetzelfde niveau als in het eerste halfjaar van 2008. Een daling heeft vooral plaatsgevonden in de regio Noord (Groningen, Friesland en Drenthe) waar in het tweede kwartaal van 2009

Regio** Groningen+Friesland+Drenthe 51 Overijssel+Gelderland 62 Utrecht 38 Noord-Holland+Flevoland 126 Zuid-Holland 149 Zeeland+Noord-Brabant 77 Limburg 16

1100

het NTR. Dit is 19 procent minder dan in dezelfde

juist een toename was.

Ook in de regio Noord Holland/Flevoland en in de regio Zuid-Holland vond een daling van het aantal patiënten plaats in vergelijking met dezelfde periode in 2009. In de overige regio’s bleef het aantal patiënten nagenoeg stabiel. De daling in de eerste helft van 2010 in de regio Noord wordt naar verwachting veroorzaakt door een lager aantal asielzoekers met tuberculose. In 2009 kwamen meer asielzoekers uit Somalië dan voorgaande jaren Nederland binnen (bron: CBS). De toename van het aantal tbc-meldingen in het eerste kwartaal van 2009 in de regio Noord, waar het aanmeldcentrum voor asielzoekers Ter Apel is gevestigd, werd hierdoor veroorzaakt. In mei 2009 werd bovendien de categoriale bescherming voor asielzoekers uit Centraal- en Zuid-Somalië beëindigd.

2008

900

2007

Zoals te zien in figuur 2 daalde de instroom van Somaliërs in de laatste helft van 2009. Somaliërs vormen op 1 april 2010 nog steeds de grootste groep binnen het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (6.320 = 28%).

800 700 600 500 400 300 200 100

N 0

jan

febr

mrt

apr

mei

juni

juli

aug

sept

okt

nov

dec

Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens

22


C.G.M. Erkens, arts, consulent tbc-bestrijding E. Slump, consulent surveillance H. Schimmel, medewerker datamanagement Allen KNCV Tuberculosefonds, Den Haag Figuur 2: Aantal asielaanvragen in Nederland per kwartaal, 2008 en 2009

1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

x 1.000

I

II

III

IV

I

II

2008 Bron: IND, CBS

III

IV

2009 Irak

Somalië

20 09

99 6 19 97 -2 00 0 20 01 -2 00 4 20 05 -2 00 8

ET

B

19

93

-1

20 09

PT B

19 93 -1 99 6 19 97 -2 00 0 20 01 -2 00 4 20 05 -2 00 8

Het percentage patiënten bij wie de diagnose met een Trends in kweekbevestiging van de diagnose In 2009 zijn 1.160 tbc-patiënten gemeld aan de NTR. Het kweek bevestigd wordt, is in de afgelopen tien jaar vooral bij Laboratorium voor Mycobacteriologie ontving 765 (66%) extrapulmonale tuberculose gedaald (zie figuur 3). In 2009 M. Tuberculosis complex-isolaten. Daarnaast werden er is zowel het aantal als het percentage patiënten met extranog 174 tbc-patiënten gemeld bij wie wel een kweek ver- pulmonale tuberculose bij wie geen kweek werd verricht richt is maar de uitslag negatief was, 120 bij wie geen of de uitslag onbekend is, gestegen. kweek verricht is en 101 (9%) bij wie onbekend is of er gekweekt is of de uitslag van de kweek onbekend is. In 2008 was het percentage kweekbevestigde patiënten nog 73 %. Het percentage patiënten met pulmonale tuberculose met een kweekbevestiging verschilt niet veel tussen etnische groepen (autochtoon Figuur 3: Percentage kweekbevestiging van pulmonaire en extrapulmonaire tuberculose (PTB en ETB) 1993-2009 (76%), eerste generatie allochtoon (75%) g g en tweede generatie allochtoon (80%). In 90% 80% het geval van extrapulmonale tuberculose 70% werd in 2009 bij 46 procent van de autocht60% onen, bij 58 procent van de eerste generatie 50% immigranten en bij 23 procent van de 40% tweede generatie allochtonen de diagnose 30% 20% bevestigd met een positieve kweek. In deze 10% laatste groep wordt vaker geen kweek ver0% richt: het betreft veelal kinderen met primotuberculose, die bij contactonderzoek worden gevonden. Kweek positief Kweek negatief Kweek niet verricht Kweekuitslag onbekend of onbekend of gekweekt is


23

UIT DE MEDIA

M. Saris freelance journalist

De rentree van tbc

K

KNCV Tuberculosefonds slaagt erin de aandacht voor tuberculose in de Nederlandse kranten onver-

Toch ziet hij ook reden voor optimisme: zijn organisatie redt dagelijks ruim 3500 levens en in totaal zijn naar schatting 5 miljoen mensen nog in leven dankzij hun programma’s.

minderd hoog te houden. Vrijwel alle landelijke en ook grote en kleine regionale kranten plaatsten de afgelopen maanden artikelen over dit onderwerp, in veel gevallen met als aanleiding een actie of persbericht van het fonds. Maar ook los daarvan staat tuberculose weer op het netvlies. 24 maart was het Wereld Stop Tuberculose-dag. Dat leidde tot veel publicaties over tuberculose, mede gebaseerd op het persbericht dat KNCV Tuberculosefonds verstuurde over de zorg die de WHO uitte over de groei van multiresistente tuberculose. In alle landelijke dagbladen en in veel regionale bladen is hierover een artikel verschenen. De Nederlandse kranten berichtten vooral over de toename van multiresistente tuberculose in Nederland, terwijl het persbericht heel duidelijk ook internationaal instak. In Spits stond een voor hun begrippen lang artikel van Annette Karimi waarin de bedreiging van de EU door dodelijke tuberculose centraal stond. Karimi citeert Christoph Benn van het Global Fund tegen aids, tuberculose en malaria, die zegt dat tegen de multiresistente tbc-vormen die ook in Rusland en Oost-Europa volop voorkomen ‘geen medicijn is opgewassen’.

24

Versnippering riskant Een persbericht naar aanleiding van de Wolfheze-conferentie door KNCV Tuberculosefonds werd opgepakt door het Nederlands Dagblad onder de kop ‘Versnipperde aanpak tbc in Europa riskant’. De gevaren van een versnipperde aanpak komen duidelijk aan bod. Mensen met tuberculose die naar Europa verhuizen of hier asiel zoeken zijn niet verzekerd van een continue zorg, bijvoorbeeld doordat hulpverleners worden gehinderd door onduidelijkheid over de dekking van kosten, door juridische obstakels en door gebrek aan informatie-uitwisseling over de grenzen heen. Grote risico’s in de wereld anno 2010 waarin veel mensen internationaal verkassen en waar multiresistente tuberculose steeds verder oprukt. De tbc-experts namens wie het persbericht is verstuurd stellen dat het hoognodig is dat er meer coördinatie komt tussen de verschillende landen en een registratiesysteem van tbc-diensten in andere landen waarnaar medische hulpverleners kunnen doorverwijzen. Andere Tijden liet de actuele aanleidingen voor wat ze waren en kwam in mei met een uitzending die helemaal in het teken stond van ‘de rentree van tbc’. Diverse programmagidsen en dagbladen plaatsten er aankondigingen van.

Zoals de Veronicagids, die schreef dat het erop leek ‘dat de tering de tering had gekregen, maar de laatste jaren neemt de ziekte weer hand over hand toe, door resistentie van de mycobacterium tuberculosis voor antibiotica’ en uitnodigde tot kijken met de uitsmijter: ‘Andere tijden laat de angst voor TBC herleven’. De VPRO-gids pakt iets groter en genuanceerder uit met een artikel waarin Peter Faber als ‘ex-teringlijer’ en Peter Gondrie namens KNCV Tuberculosefonds aan het woord komen.

Kort nieuws • Ciska Wijmenga van het UMC Groningen heeft samen met haar team ontdekt dat het menselijk lichaam van de Middeleeuwse westerse mens zich tegen infectieziekten als de pest en tuberculose wapende met genen die te maken hebben met de autoimmuunziekte coeliakie. Vermoedelijk daardoor komt deze ziekte in onze contreien nu meer voor (onder meer Dagblad van het Noorden) • Het Global Fund tegen aids, tuberculose en malaria heeft meer dan 300 miljoen dollar aan gezondheidshulp voor Zambia in de koelkast gezet wegens vrees voor corruptie. Nederland en Zweden bevroren vorig jaar ook al 33 miljoen dollar aan hulp nadat 5 miljoen dollar verdwenen was (persbureau Reuters).


VA N D E PA R K S T R A AT

onschatbare waarde zijn in de cruciale fase waarin de internationale tbc-bestrijding zich de komende jaren bevindt.” Benefietvoorstelling Peter Faber Op 1 juli vond in theater het Zonnehuis in Amsterdam een benefietvoorstelling plaats van Peter Faber, ambassadeur voor de Stop TBCcampagne. De voorstelling ‘Caveman’ werd vertoond aan donateurs en relaties van Stop TBC om hen te bedanken voor hun steun en betrokkenheid. De voorstelling, die gaat over de verschillen tussen man en vrouw, werd enthousiast ontvangen.

PERSONALIA Jaarverslag 2009 verschenen In 2009 werden in de ruim 45 landen waar we werken in totaal 4.551.880 tbc-patiënten opgespoord. Dat is naar schatting 80 procent van alle nieuwe patiënten wereldwijd met een besmettelijke vorm van tuberculose. Van hen is 87 procent genezen.

Dit en meer kunt u lezen in het jaarverslag 2009 dat onlangs is verschenen. Het jaarverslag kunt u downloaden via www.tuberculose.nl (Actueel, Publicaties) of opvragen via telefoonnummer 070-4167220 en e-mail [email protected].

Bureau KNCV Tuberculosefonds In- en uitdiensttredingen vanaf 1 juni t/m 31 augustus 2010 Unit Internationaal Per 21 juni is Abdul Hamid Salim, arts consultent tbc-bestrijding, in dienst getreden bij de unit Internationaal. Gunta Dravniece is vanaf 7 augustus werkzaam bij de unit Internationaal als arts consulent tbc-bestrijding. Herbenoeming mevrouw Boonstra KNCV Tuberculosefonds is zeer verheugd te kunnen melden dat tijdens de Algemene Vergadering, gehouden op 26 mei, mevrouw drs. Dina Boonstra, directeur Bedrijfsondersteuning Lentis (voorheen GGZ Groningen) bij acclamatie is herbenoemd als lid van de raad van toezicht. Mevrouw Boonstra begon in 2006 in de RvT en zal nu haar tweede termijn van vier jaar starten, aftredend volgens rooster in 2013.

De Lotto doneert ruim 400.000 euro Directeur Gerdy Schippers van KNCV Tuberculosefonds nam onlangs een cheque van De Lotto in ontvangst voor een bedrag van 412.414 euro uit de afdracht van 2009. De overhandiging vond plaats in het


Huis voor de Gezondheid in Amersfoort door Rieneke van de Laar, manager goede doelen bij De Lotto. De Lotto draagt ieder jaar de totale netto-opbrengst af aan 19 goede doelen op het gebied van

sport, cultuur, maatschappelijk welzijn en volksgezondheid. De gezondheidsfondsen houden zich vooral bezig met wetenschappelijk onderzoek, ondersteuning van patiëntenbelangen en voorlichting.

25

VA N D E PA R K S T R A AT

Prinses Margriet beschermvrouwe KNCV Tuberculosefonds Hare Koninklijke Hoogheid Prinses Margriet der Nederlanden is beschermvrouwe geworden van KNCV Tuberculosefonds, zo liet de Rijksvoorlichtingsdienst op 14 juli 2010 weten. Hiermee is een historische band opnieuw vormgegeven, 100 jaar nadat Koningin Emma haar naam gaf aan de Emma-bloemactiviteiten. Algemeen Directeur van KNCV Tuberculosefonds Peter Gondrie zegt hierover: “Wij zijn bijzonder trots en vereerd dat Prinses Margriet onze beschermvrouwe wil zijn en ons wil steunen in de strijd tegen tuberculose en armoede. Haar persoonlijke interesse voor onze missie zal van

U kunt mij genezen Geef nu giro 130 n e z e n e g n a k Iedereen Stop TBC is een initiatief van KNCV Tuberculosefonds

www.stoptbc.nl

Software-update voor röntgenbussen. Tbc-bestrijding in Nederland anno De nurse practitioner in de tbc-bestrijding NR

Recommend Documents